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血管收缩药 对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，用于应用了正性肌力药物后仍出现心源性休克，或合并显著低血压状态时。可以收缩外周血管并提高血压，但以增加左心室后负荷为代价。这些药物具有正性肌力活性，也有类似于正性肌力药的不良反应。 去甲肾上腺素 剂型和规格：注射液，1 mL：2 mg、2 mL：10 mg。 适应症：用于治疗血容量不足所致的休克、低血压。 用法和用量： 成人常用量：开始以 8-12 μg/min 速度滴注，调整滴速以达到血压升到理想水平；维持量为 2-4 μg/min。必要时可增加剂量，但需注意保持或补足血容量。 儿童常用量：开始按体重以 0.02-0.1 μg·kg·min速度滴注，按需要调节滴速。 药物代谢动力学：静脉给药后起效迅速，停止滴注后作用时效维持 1-2 min，经肝代谢成无活性产物。经肾排泄。 药物相互作用：禁止与含卤素麻醉剂、其他儿茶酚胺药合用；与 β 受体阻滞剂同用，各自的疗效降低；与降压药合用，会减弱降压作用；与洋地黄类、三环类抑郁药合用易致心律失常；与麦角制剂或缩宫素同用，引起严重高血压，心动过缓；与甲状腺激素同用，二者的作用均加强。 禁忌证：可卡因中毒及心动过速患者；对其他拟交感胺类药交叉过敏反应者。 不良反应及处理：药液外漏可引起局部组织坏死，如发现外漏应更换注射部位，进行热敷，并用 α 受体阻滞剂酚妥拉明作局部浸润注射治疗；去甲肾上腺素强烈的血管收缩可以使重要脏器器官血流减少，如肾血流锐减后尿量减少，因此用药期间多饮水，保持尿量；在缺氧、电解质平衡失调、器质性心脏病患者中或过量时，可出现心律失常；过量时可出现严重头痛及高血压、心率缓慢、呕吐、抽搐。 肾上腺素 剂型和规格：注射液，1 mL：1 mg。 适应症：用于应用正性肌力药物后仍出现心源性休克或合并明显低血压状态的治疗。 用法和用量： 常用量：皮下注射，0.25-1 mg/次；极量：皮下注射，1 mg/次。 用于心肺复苏时，首先 1 mg 静脉注射，效果不佳时可每 3-5 分钟重复静脉注射用药，1-2 mg/次，总剂量通常不超过 10 mg。 药物代谢动力学：口服后有明显的首过效应。皮下注射吸收缓慢，6-15 min 起效，作用维持 1-2 h。仅少量原形药物由尿排出。可通过胎盘，不易通过血‑脑屏障。 药物相互作用：α 受体阻滞剂以及各种血管扩张药可对抗肾上腺素的加压作用；与洋地黄、三环类抗抑郁药、全麻药合用，易引起心律失常；与麦角制剂合用，可致严重高血压和组织缺血；与利血平、胍乙啶合用，可致高血压和心动过速；与其他拟交感胺类药物合用，心血管作用加剧；与硝酸酯类、β 受体阻滞剂合用，会互相减弱彼此的作用。 禁忌证：高血压；器质性心脏病；冠状动脉疾病；糖尿病；甲状腺功能亢进；洋地黄中毒；外伤性及出血性休克；心源性哮喘等。 不良反应：心悸、头痛、血压升高、震颤、无力、眩晕、呕吐、四肢发凉；有时可有心律失常，严重者可由于心室颤动而致死；用药局部水肿、充血、炎症。
鼻窦炎 鼻病毒感染鼻黏膜会导致鼻腔改变，导致细菌（例如肺炎链球菌和非包在荚膜内的流感嗜血杆菌菌株）性鼻阻塞和流涕，并引起细菌性鼻窦炎。上颌窦受累最频繁。 据估计，鼻窦炎占感冒并发症的 0.5%–2%，但最近有证据表明，在无明显并发症的感冒期间，鼻窦异常的发生率很高，因此很难确定副鼻窦的变化是否代表实际出现的细菌感染并发症，或者它们是否是普通感冒自然病程中的一部分。
房颤的手术治疗 房颤的手术治疗包括外科治疗、经皮左心耳封堵、外科干预左心耳。文献报道，对于独立的持续性房颤，导管消融疗效欠佳。微创手术消融技术的不断发展使其治疗持续性房颤患者显示出非常好的疗效。
定义 代谢性酸中毒的特征是血清碳酸氢盐（HCO3）浓度的原发性降低、动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）的继发性降低和血液pH值降低。代谢性酸中毒常作为混合性酸碱失衡的一部分发生，尤其是在重症患者中。代谢性酸中毒可分为急性（持续数分钟至数天）和慢性（持续数周至数年）。
合并脂代谢紊乱 高尿酸血症与痛风患者中 67%合并脂代谢紊乱，合并高三酰甘油血症时，调脂药物建议首选非诺贝特，合并高胆固醇血症时，调脂药物建议首选阿托伐他汀钙（2 B）。非诺贝特通过抑制尿酸转运蛋白-1（uricAcid transporters 1， URAT 1），抑制肾近端小管尿酸重吸收，促进肾脏尿酸排泄。阿托伐他汀钙通过促进肾脏尿酸排泄降低血尿酸水平。
其他有助于 NSCLC 诊断和标本获取的辅助检查 痰脱落细胞学检查 其特点是简单、无创，易为患者接受，是肺癌定性诊断简便有效的方法，也可作为肺癌高危人群的筛查手段。但其检查阳性率与痰液标本收集方法、细胞学涂片的制备方法、细胞学家的诊断水平、以及肿瘤的部位和病理类型密切相关。要提高痰检阳性率，须获得气道深部痰液，及时送检，至少送检 3 次以上。尽管该检查的敏感性＜70%，但特异性高。此外，中央型肺癌，特别是有血痰患者的阳性率较高。 胸腔积液细胞学检查 有胸腔积液的病人，可抽液找癌细胞，检出率 40%~90%。多次送检可提高阳性率。 支气管镜检查和超声支气管穿刺活检术 支气管镜检查对于肿瘤的定位诊断和获取组织学诊断具有重要价值。对于中央型肺癌，支气管镜检查可以直接窥及病变，90%-95% 以上患者可通过细胞学刷检和组织学活检获得明确病理诊断。 除了硬质和纤维支气管镜以外，目前已经有多种新型支气管镜和导航技术可用，如电子式、自荧光式、激光共聚焦式支气管镜，以及支气管内超声检查（endobronchial ultrasound，EBUS）和机器人支气管镜等。自荧光支气管镜可分辨出支气管黏膜的原位癌和癌前病变，提高早期诊断的阳性率。 在支气管镜导航方面，已有超声导航、磁导航、虚拟导航或支气管路径规划与导航系统等多种方法，可显著增加对于周围型 NSCLC 检查、活检和诊断的成功率及阳性率。并能对邻近支气管的气道外占位性病变、肺门和纵隔淋巴结进行穿刺活检，用于气道外病变的定性诊断和 NSCLC 的纵隔淋巴结分期诊断。 纵隔镜检查 通过标准和扩大的纵隔镜检查术，可以获取 2R、2 L、4R、4 L、5、6、7、10 区淋巴结，并用于 NSCLC 的定性诊断和区域淋巴结分期诊断。由于该检查需全身麻醉，加之经超声支气管镜和食管镜穿刺活检技术的成熟，纵隔镜检查在肺癌诊断和分期中的应用已明显减少。 胸腔镜或开胸肺活检 对于经影像学发现，且经前述相关检查未能明确诊断的肺部病变，如果临床上高度怀疑肺癌或经短期观察后不能除外肺癌时，胸腔镜甚至开胸肺活检也是可选的定性诊断方法之一，但应根据病人年龄、肺功能状态等仔细权衡利弊后，审慎决定。 其它针吸活检及淋巴结活检方法 经胸壁穿刺肺活检：在 X 线透视、胸部 CT 或超声引导下可进行病灶针吸或切割活检。其创伤小、操作简便，可迅速获得结果，适用于紧贴胸壁或离胸壁较近的肺内病灶。 浅表淋巴结活检：锁骨上或腋窝肿大的浅表淋巴结可做针吸活检，或经手术切除淋巴结活检。同样操作简便，可在门诊进行。 闭式胸膜针刺活检：适用于存在胸膜结节或有胸腔积液病人的标本获取。
肺癌 该病可因肿瘤生长或压迫所致支气管狭窄和通气障碍而引发患者缺氧、喘息和肺部哮鸣音表现，有时需与支气管哮喘相鉴别。但该病好发于 40 岁以上人群，患者常有多年吸烟史，咳嗽、喘息大多是在一定时期内逐渐形成，进行性加重，咳嗽多为刺激性呛咳，可有咳痰或痰中带血。平喘药物治疗无效。影像学检查可见肺部占位性病变、阻塞性肺炎或肺不张、肺门和纵隔淋巴结肿大，以及胸腔积液等表现，痰脱落细胞学、以及支气管镜检查等也有助于诊断。
驱动基因阳性不可手术的 III 期患者 标准治疗是同步放化疗（详见上文）。靶向诱导、巩固治疗的作用并不明确。对一般状态较差（PS=2）的患者，可考虑靶向治疗，方案参考 IV 期驱动基因阳性 NSCLC 方案。
社会心理因素 儿童接触的社会环境也可能促进哮喘的发展和加重。怀孕期间或产后早期的母亲压力与儿童患哮喘的风险增加有关。
病因 1、临床上遇到CYF 21-1异常增高时，排除了测量误差以及人群之间的正常变异外，应当注意排除肝脏、肾脏疾病等对于检测结果的影响，肝功能不良、肾功能不全的患者，CYF 21-1出现了代谢问题也会导致血清浓度异常升高。一般而言，吸烟、饮酒、性别、妊娠以及月经等生理因素不影响CYF 21-1的浓度数值。 2、良性疾病例如肾间质纤维化病变、糖尿病以及慢性肝病患者都会出现CYF 21-1升高，但是一般来说数值不会高出正常高值十倍。 3、导致CYF 21-1明显升高的最常见原因是非小细胞肺癌、食管癌、宫颈癌以及头颈部鳞癌这些恶性肿瘤，尤其是非小细胞肺癌。
性别相关 在一岁以内，男婴呼吸道感染的发病率似乎高于女婴，但这种差异随着年龄增长会出现逆转。一些报告表明，在 3 岁以下儿童中男性占主导地位，而在 3 岁以上儿童中女性占主导地位。在成年人中，男女感染率没有明显差异。
诊断流程 不同原因引起急性循环衰竭 （休克）的病理生理过程不同，早期临床表现也有所不同，所以识别应个体化。诊断主要基于病因、血压、血乳酸水平和组织低灌注临床表现，诊断中还应包括预后评估等，详细流程见下图 1： 图 1 急性循环衰竭 （休克）诊断流程图 ![图片预览]( 组织低灌注临床表现：意识改变、尿量减少、皮肤温度色泽改变或毛细血管充盈时间＞2 s；其他引起低血压的原因：药物（如利尿剂、β 受体阻滞剂等降压药）、体位改变等；非组织缺氧引起乳酸增高的原因：淋巴瘤、癌症、重度急性肝功能衰竭、激素治疗等。
降压治疗后的随访 适当的随访和监测可以评估治疗依从性和治疗反应，有助于血压达标，并发现不良反应和靶器官损害。 启动新药或调药治疗后，需要每月随访评价依从性和治疗反应，直到降压达标。随访内容包括血压值达标情况、是否发生过体位性低血压、是否有药物不良反应、治疗的依从性、生活方式改变情况、是否需要调整降压药物剂量，实验室检查包括电解质、肾功能情况和其他靶器官损害情况。同时服用调脂药物者需定期检测肌酶水平。 启动降压药物治疗后，家庭测量血压的应用、团队照顾以及恰当的远程医疗均有助于改善老年患者的血压达标率。
免疫抑制剂或免疫调节剂 许多免疫抑制剂或免疫调节剂，如硫唑嘌呤、环孢素 A、达那唑、氨苯砜、羟氯喹、霉酚酸酯和长春花碱也可用于治疗 ITP，详见表 7。支持其使用的证据通常来自小型回顾性研究。根据使用的人群和药物，约 30-60% 的 ITP 患者得到缓解。由于疗效较好的新药的出现，这些免疫抑制剂的使用频率较低，通常作为多重治疗失败的患者的挽救治疗。
哮喘的控制现状 哮喘控制的实际状况虽较以前有所进步，但仍不理想。 2012 年欧洲问卷调查结果显示，根据 GINA 当时拟定的标准，分别有 20.1％、34.8％和 45.1％的哮喘患者符合控制、部分控制和未控制，其中，在过去的 12 个月内，曾 OCS 治疗、因哮喘发作急诊就医或住院的患者比例，分别为 44.0％、23.9％和 11.7％。 2008 年，在国内 10 个一线城市三甲医院呼吸专科门诊进行的哮喘患者控制现状调查显示，仅有 28.7％的患者达到哮喘控制。 2012-2013 年，国内对中国 48 家教学医院呼吸专科就诊的 4125 例 17 岁以上哮喘患者进行的调查结果显示，当用哮喘控制测试（asthma control test，ACT）评分方法评估，并以≥20 分为控制，≤19 分为未控制时，达到哮喘控制的比例为 44.9％。 目前尚缺乏我国边远地区和基层医院哮喘患者控制率的调查资料，推测其哮喘控制率更低。 2017 年，针对我国 30 个省市城区门诊哮喘患者控制水平的调查结果显示，我国城区哮喘总体控制率为 28.5％，仍低于发达国家，但其中参与上述 2008 年哮喘控制调查的 10 个城市在本次调查中的哮喘控制率为 39.2％，较 2008 年明显提高。
耐药株的治疗 H5N1 禽流感病毒对奥司他韦已出现耐药性（clade1 和 subclade2.1 的 H274Y 和 N294S 突变株）。这些耐药菌株对扎那米韦保持敏感。 详细内容参照「上文-扎那米韦」 在鸟类中传播的部分病毒（subclade2.3.4）对扎那米韦的敏感性降低，但对金刚烷类（金刚烷胺/金刚乙胺）的敏感性增加。 金刚烷胺 - 该药为抗病毒药。 - 用法用量：片剂/口服。用于抗病毒，成人剂量：一次 200 mg，一日 1 次或一次 100 mg，每 12 小时 1 次；1-9 岁小儿按体重一次 1.5-3 mg/kg，8 小时一次，或一次 2.2-4.4 mg/kg，12 小时一次；9-12 岁小儿，每 12 小时口服 100 mg；12 岁及 12 岁以上，用量同成人。 - 注意事项：有癫痫史、精神病、充血性心力衰竭、肝肾功能不全者慎用。新生儿和 1 岁以下婴儿禁用；本品对胚胎有毒性且能致畸胎，孕妇禁用；可由乳汁排泄，哺乳期妇女应停止哺乳。不良反应有眩晕、失眠和神经质，恶心、呕吐、厌食、口干、便秘。偶见抑郁、焦虑、幻觉、精神错乱、共济失调、头痛，罕见惊厥。少见白细胞减少、中性粒细胞减少。 金刚乙胺 - 该药为抗病毒药，主要对 A 型流感病毒具有活性。该药可能通过抑制病毒颗粒在宿主细胞内脱壳而在病毒复制周期的早期起作用。 - 用法用量：片剂/口服。用于抗病毒，成人及 10 岁以上儿童为每日 0.2 g，可 1 次或分 2 次给药。 - 注意事项：严重肝功能不全者禁用。肾和肝功能不全患者应谨慎使用。孕妇及哺乳期妇女慎用。老人因肾清除率随年老而降低，剂量可能应减至每日 0.1 g 或分 2 次给药。应避免与阿司匹林、西咪替丁同服。不良反应有恶心，呕吐，腹痛，食欲不振，腹泻，神经过敏，失眠，集中力差，头晕，头痛，老年人步态失调，无力，口干等。 对于耐药菌株（特别是 subclades 2.2 和 2.3.4）应考虑联合使用神经氨酸酶抑制剂-金刚烷胺或奥司他韦-利巴韦林，甚至联用神经氨酸酶抑制剂-金刚烷胺-利巴韦林（三联疗法）。 利巴韦林 - 阻碍病毒核酸的合成，具有广谱抗病毒作用。利巴韦林是鸟嘌呤核苷类似物，是目前治疗 RSV 肺炎的唯一有效的抗病毒药物。 利巴韦林用于禽流感的用法用量 剂型/给药途径剂量次数备注片剂/口服0.8~1 g/d3~4/dNA注射剂/静脉注射0.5 g/次2/d每次滴注 20 分钟以上，疗程 3-7 日注射液/雾化给药 60 mg/mL/次，2 h/次，3 次/日面罩给药 - 注意事项：仅用于有心脏病史或心脏病患者，自身免疫性肝病患者，胰腺炎患者。肌酐清除率低于 50 mL/min 的患者不推荐使用本药。活动性结核患者不宜使用。地中海贫血和镰状细胞贫血患者不推荐使用本药。有较强的致畸作用，禁用于孕妇和有可能在近期妊娠的妇女（本药消除很慢，停药 4 周尚不能自体内完全清除）。哺乳期妇女在用药期间需暂停哺乳，乳汁也应丢弃。本品主要的不良反应是溶血性贫血，大剂量应用（包括滴鼻在内）可致心脏损害；有呼吸抑制作用。一般全身不良反应有：疲倦、虚弱、乏力、胸痛、发热、寒战、流感症状、口渴等，长期大量使用，可致可逆性免疫抑制。
内分泌系统 孕妇分娩时，因大出血，贫血可导致垂体缺血坏死而发生希恩综合征。 长期贫血会影响甲状腺、性腺、肾上腺、胰腺的功能，会改变 EPO 和胃肠激素的分泌。 某些自身免疫病不仅可影响造血系统，且可同时累及一个甚至数个内分泌器官，导致激素分泌异常。
合并冠状动脉疾病 1、β受体阻滞剂是一线药物。经证实，β受体阻滞剂对慢性稳定型心绞痛患者、心肌梗死后患者或充血性心力衰竭患者有益，也对接受冠状动脉疾病手术的患者、肥厚型梗阻性心肌病患者有益。 2、在一些临床试验中，已证明血管紧张素转换酶抑制剂可减少心血管事件，但是其他研究并未证明血管紧张素转换酶抑制剂对于稳定型冠状动脉疾病 （CAD） 且左心室功能正常的患者有益。 3、对于强适应证 （compelling indication），例如既往心肌梗死、稳定型心绞痛，β-受体阻滞剂、ACEI 或血管紧张素-II 受体拮抗剂可作为一线治疗。 4、为了进一步控制高血压，可加用其他药物，例如二氢吡啶类钙通道阻滞剂、噻嗪类利尿剂和/或盐皮质激素受体拮抗剂。许多冠心病患者也服用硝酸盐，硝酸盐可起到外源性一氧化氮 （NO） 供体的作用。可观察到收缩压有轻微下降，但是，将硝酸酯类药物作为单独的降压治疗并未获得美国食品药品监督管理局 （FDA） 的批准。
饮食 所有孕妇应给予饮食指导，以最大限度地提高铁摄入和吸收（推荐级别：I-A）。孕妇对铁的生理需求量比月经期高 3 倍，且随妊娠进展增加，妊娠中晚期需要摄入元素铁 30 mg/d。通过饮食指导可增加铁摄入和铁吸收。铁吸收量取决于生理需求量、食物含铁量和生物利用度。多吃富含铁元素的食物，如瘦肉、动物肝脏、海带、黑木耳、豆类等。 孕妇膳食铁吸收率约为 15%（1%~40%）。血红素铁比非血红素铁更容易吸收。膳食铁中 95% 为非血红素铁，含血红素铁的食物有红色肉类、鱼类及禽类等。 牛奶及奶制品可抑制铁吸收。其他抑制铁吸收的食物还包括谷物麸皮、谷物、高精面粉、豆类、坚果、茶、咖啡、可可等。水果、土豆、绿叶蔬菜、菜花、胡萝卜和白菜等含维生素 C 的食物可促进铁吸收，但是最近的研究结果也对维生素 C 在促进口服铁剂吸收方面的作用提出了质疑，因为在服用口服铁剂的患者中，服用或不服用维生素 C 观察到的血红蛋白增加情况相当。
抗生素 感冒早期（3~5 天内）很难通过临床症状鉴别是否合并有细菌感染，且大量临床研究显示抗生素应用不仅不会使患者获益，反而会导致资源浪费、不良反应增加和细菌耐药性增强，因此在普通感冒早期（症状起始 5 天内），反对推荐抗生素治疗，即使有化脓性鼻腔分泌物。 感冒若诱发细菌性 CAP 和慢性结构性肺部疾病急性发作（如 COPD 和支气管扩张急性发作），推荐及时参照相关指南进行诊断和治疗。 若感冒症状持续超过 7~10 天或 5 天后症状不缓解反而加重，且出现以下状况，可考虑并发继发急性细菌性鼻副鼻窦炎，建议根据当地细菌耐药流行病学进行经验性抗感染治疗： 鼻涕或痰液性状和颜色变化。 发热>38 ℃。 症状缓解后又加重。 单侧颌面部疼痛。 CRP 和 PCT 增高。
二、病因 1、巨幼红细胞性贫血的病因 （1）维生素B12或叶酸缺乏 1）在众多导致巨幼红细胞性贫血的原因中最常见的是维生素B12或叶酸缺乏。 2）鉴于目前美国和世界许多其他地区都开展了叶酸强化计划，所以维生素B12缺乏较叶酸缺乏更常见。因此，首先应考虑B12缺乏。 （2）巨幼红细胞性贫血可发生于蛋白质热量营养不良但无B12缺乏的情况下，如恶性营养不良病或营养不良性消瘦。 （3）其他微量营养素缺乏。 （4）获得性DNA合成缺陷，如化疗（图1）。 （5）药物性巨幼红细胞性贫血 1）氨蝶呤和甲氨蝶呤 ①氨蝶呤和甲氨蝶呤与叶酸的结构相似，因此这些药物可通过叶酸载体进入细胞。这些叶酸类似物作为聚谷氨酰合成酶的合适底物，获得聚谷氨酸链，成为二氢叶酸还原酶的强抑制剂，因此会阻断二氢叶酸转化为四氢叶酸。这种一碳代谢抑制会引发核苷酸（特别是胸苷）生物合成减少，从而导致DNA复制严重紊乱。 ②药物毒性常表现为口腔和食管溃疡、腹痛、呕吐和腹泻、大肠和小肠溃疡、脱发、色素沉着和巨幼红细胞性贫血。 2）另一种抗叶酸的化合物是培美曲塞，用于治疗肺癌和间皮瘤，可引起巨幼细胞性贫血。 3）治疗获得性免疫缺陷综合征的齐多夫定（azidothymidine，AZT）是另一种可导致严重巨幼红细胞性贫血副作用的药物。 4）羟基脲有时用于治疗骨髓增殖性疾病，包括慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、特发性血小板增多症以及银屑病、类风湿关节炎和镰状细胞病，其会该药抑制核糖核苷酸转化为脱氧核糖核苷酸，导致骨髓巨幼变。 5）长期使用质子泵抑制剂会抑制胃壁细胞功能，从而降低血清B12水平。 6）甲氧苄啶是微生物的二氢叶酸还原酶抑制剂，对人酶的影响极小。然而，甲氧苄啶确实可诱导发生巨幼细胞变的生化状态，并可导致叶酸缺乏临界状态患者的叶酸水平继续下降。 （6）巨幼红细胞性贫血的其他罕见原因 当叶酸和B12治疗巨幼红细胞性贫血疗效不佳，同时也排除了所有常见和可纠正原因后，应考虑这些导致巨幼红细胞性贫血的少见原因。 1）先天性红细胞生成异常性贫血 这些遗传性发育异常性贫血仅影响红系，导致多核红细胞血症。其分子缺陷是与膜蛋白和神经酰胺相关的多聚乳糖氨基糖的糖基化。 2）难治性巨幼红细胞性贫血 铁粒幼细胞性贫血和骨髓增生异常性疾病可表现为难治性巨幼红细胞性贫血。非典型巨幼变仅发生于红系。偶尔，一些铁粒幼细胞性贫血患者维生素B6（200 mg/d）治疗有效。 3）急性红白血病 这是一种急性髓系白血病，外周血出现明显增大的有核红细胞。骨髓中红系过度增生伴异常空泡化，有多核前体红细胞，原始细胞数量增加。 4）硫胺素反应性巨幼红细胞性贫血 ①硫胺素反应性巨幼红细胞性贫血是一种常染色体隐性遗传病，通常伴有糖尿病和耳聋。 ②目前认为其由硫胺素（维生素B1）转运机制缺陷所致，即转酮醇酶催化受损导致核酸生成减少，从而诱导骨髓中的细胞周期停滞或细胞凋亡。 ③治疗剂量的硫胺素常有效，改善糖尿病，纠正贫血，但晚期感音神经性耳聋不可逆。 2、B12缺乏的病因 （1）一般而言，B12缺乏可分为胃和回肠原因，因为B12吸收正常途径的关键组分包括功能性胃产生的内因子和回肠末端产生的用于与内因子-B12复合物结合的完整的cubilin受体。 （2）B12缺乏有多种原因，严重程度可存在不同（见图1）。 1）吸收受损 ①B12缺乏的最主要原因是恶性贫血，由自身免疫性破坏产生内因子的胃壁细胞引起。 ②恶性贫血是自身免疫性胃炎，见于中老年人群，可导致胃壁细胞破坏和内因子生成障碍，从而引起胃酸缺乏。 ③人类白细胞抗原A2、A3、B7和B12以及A型血可增加恶性贫血易感性。 2）幽门螺杆菌感染 ①幽门螺杆菌感染胃黏膜，并引起胃炎和消化性溃疡非常常见。 ②幽门螺杆菌在恶性贫血发病机制中的作用仍不确定。既往研究表明，恶性贫血患者的幽门螺杆菌感染率非常低。有人提出一个有趣假说，即幽门螺杆菌慢性感染可能触发针对宿主H+/K+-ATP酶蛋白的自身免疫过程。 3）胃切除术综合征 ①任何原因的胃切除以及因病态肥胖接受Roux-en-Y胃旁路手术可导致多种营养缺乏。 ②缺铁性贫血是胃部手术后最常见的贫血；偶可出现B12缺乏所致的巨幼红细胞性贫血。 ③由于缺乏内因子且体内B12储备逐渐耗竭，B12缺乏通常在术后5-6年发生。 ④典型B12缺乏患者的血清铁水平通常较高，但胃切除术后患者血清B12水平低时血清铁水平较低。 ⑤部分胃切除术后可能出现B12缺乏，原因可能是黏膜萎缩或细菌过度生长（通常称为盲袢综合征）。盲袢综合征患者B12吸收不良是肠道细菌定植所致，而细菌生长依靠钴胺素。因此这种原因导致的B12缺乏抗生素治疗有效。 4）胃酸过多 分泌胃泌素的胰腺肿瘤可导致卓-艾氏综合征，刺激胃黏膜分泌大量胃酸，使十二指肠内容物酸化，阻止B12与内因子结合。 5）小肠疾病 回肠末端是B12吸收的最终部位；因此，回肠切除、任何原因引起的回肠炎（炎症性肠病、放疗）、回肠末端淋巴瘤、药物或毒素相关病变或热带口炎性腹泻等肠道疾病可导致B12缺乏症。 6）影响维生素B12吸收的遗传性疾病 ①Imerslund-Graesbeck综合征（Imerslund-Graesbeck，IGS）是一种罕见的遗传性儿科疾病，可导致回肠末端维生素B12吸收不良。IGS往往在6岁前发病，通常导致巨幼红细胞性贫血，并可能伴有不同严重程度的神经系统功能障碍，伴/不伴蛋白尿。这种疾病由2种编码cubilin蛋白的基因（cub或amn）之一发生缺陷所致，该蛋白是内因子-B12复合物的受体组成部分。 ②遗传性内因子缺乏症（Hereditary intrinsic factor deficiency，HIFD）由内因子基因隐性突变以及部分基因缺失所致，该病会导致内因子减少，从而导致B12吸收不良。 ③IGS和HIFD需经基因检测确诊。治疗包括非口服补充维生素B12，应在未确诊时就开始给药。 7）遗传性B12代谢疾病 ①现已发现了B12的细胞内加工及其转化为活性形式途径中多个步骤的多种遗传性钴胺素代谢障碍，并命名为钴胺素突变。有综述已详细描述了这些突变。 ②甲基丙二酸尿症是一种常染色体疾病，由甲基丙二酰辅酶A变位酶完全或部分缺乏引起。患者出生后就可出现嗜睡、呕吐、张力减退、体温过低、呼吸窘迫、酮症酸中毒、高血氨症、中性粒细胞减少症和血小板减少症不伴巨幼红细胞性贫血，出生后4周即可死亡。 8）同型胱氨酸尿症 ①本病缺陷发生在N5-甲基四氢叶酸-同型半胱氨酸甲基转移酶（methyltransferase，MTR；蛋氨酸合成酶），导致甲基钴胺素的生成减少。 ②患者年龄较小时发病，偶尔成年期发病，表现为呕吐、精神发育迟滞、巨幼细胞性贫血、严重同型半胱氨酸尿症和高同型半胱氨酸血症，无甲基丙二酸尿症或甲基丙二酸血症。产前得到诊断且出生后经B12治疗后，通常可正常发育。 9）甲基丙二酸尿症和同型胱氨酸尿症 ①钴胺素分子中钴原子从Co2+还原为Co1+存在缺陷，可导致高同型半胱氨酸血症和甲基丙二酸血症。 ②临床表现包括：从新生儿期至青少年期的嗜睡；婴儿期生长迟滞、神经系统异常；以及年龄较大时的心理异常、进行性痴呆和运动缺陷。约一半患者存在巨幼细胞性贫血，B12治疗有部分疗效。 10）其他原因 ①摄入未烹煮或未煮熟的鱼感染阔节裂头绦虫可导致B12缺乏，因为鱼绦虫和宿主会竞争摄取B12。 ②获得性免疫缺陷综合征患者有时会出现B12吸收不良引起的血清B12水平降低。这种吸收不良可合并胃、肠原因。 ③胰腺疾病患者可能因胰腺功能不全引起吸收不良性B12缺乏。胰腺功能不全患者缺乏胰蛋白酶，该酶对于消化唾液B12结合蛋白haptocorrin、促进B12转递给内因子以进行吸收至关重要。 ④经膳食摄入B12不足在严格素食者和素食者很常见，这可能导致B12减少，但B12真正缺乏并引起巨幼红细胞性贫血非常罕见，即使是不食用牛奶和鸡蛋的严格素食者也很少见。50%-60%的这类患者血清B12水平较低。机体B12储存耗竭过程非常缓慢，因为肝肠途径可有效再吸收胆汁B12。严格素食者可能需要10-20年才会表现出B12缺乏引起的巨幼红细胞性贫血特征。 ⑤B12缺乏可能发生于重度全身营养不良患者。 3、叶酸缺乏的病因 叶酸缺乏最常见的原因是营养缺乏、吸收障碍、丢失和需求增加。 （1）膳食缺乏 1）20世纪90年代中期之前，叶酸缺乏的最常见原因之一是摄入不足。鉴于叶酸强化主粮或谷物的可行性，以及发现并纠正妊娠期间叶酸缺乏可以降低胎儿神经管缺陷风险，许多国家强制要求对膳食进行叶酸强化。 2）过度烹饪会破坏膳食中的叶酸，加重叶酸缺乏。 3）由于叶酸体内储存有限，营养不良者和慢性酗酒者会迅速发生叶酸缺乏。 4）叶酸缺乏的其他原因包括静脉营养和次全胃切除。 5）早产儿在感染、腹泻或溶血性贫血时发生叶酸缺乏的风险增加。 6）接受合成食品的儿童和仅羊奶喂养婴儿也会发生叶酸缺乏。 7）酒精性肝硬化患者发生的巨幼红细胞性贫血通常由叶酸缺乏导致，在大剂量叶酸补充但饮酒量保持不变时发生巨幼改变，说明酒精对叶酸的代谢作用超过了补充叶酸的营养作用。 （2）吸收受损 1）叶酸缺乏可发生于非热带口炎性腹泻或乳糜泻，其由摄入麸质引起近端小肠黏膜慢性炎症所致。患者通常有体重减轻、舌炎、腹泻、脂肪泻、铁缺乏、低钙血症和其他脂溶性维生素缺乏。血清叶酸水平低，导致巨幼红细胞性贫血。 2）热带口炎性腹泻是一种在加勒比海、印度南部、非洲南部和东南亚流行的特发性吸收不良疾病，也可导致叶酸缺乏。叶酸补充联合全身性抗生素治疗可迅速治愈，提示这是一种感染性疾病。 （3）其他肠道缺陷 局部肠炎、小肠手术切除、小肠淋巴瘤或白血病浸润、Whipple病、硬皮病和淀粉样变、糖尿病均可导致叶酸吸收受损。 （4）需要量增加 1）叶酸缺乏是妊娠女性巨幼红细胞性贫血的主要原因之一，主要发生在发展中国家。 2）妊娠期间，由于生长中的胎儿吸收叶酸，叶酸需要量增至5-10倍，血清和红细胞叶酸水平逐渐降低，未补充叶酸的健康女性中也是如此。多胎妊娠、营养不良、感染、并发溶血性贫血或使用抗惊厥药物时，需要量进一步增加。 3）妊娠期间诊断叶酸缺乏存在难度，因为妊娠期间会发生生理性贫血与生理性大红细胞；平均红细胞容积（mean corpuscular volume，MCV）可能增至120 fL。提示早期巨幼红细胞性贫血的多分叶核中性粒细胞在妊娠女性的早期巨幼红细胞性贫血中通常不太明显。 4）叶酸缺乏也会发生于哺乳期，长期哺乳时会加重叶酸缺乏。 5）研究显示，膳食补充叶酸可有效改善叶酸缺乏，从而降低妊娠期间巨幼红细胞性贫血的风险。 （5）细胞转化增加 1）慢性溶血性贫血患者的骨髓细胞转化增加，因此叶酸需要量显著增加。 2）急性溶血发作期间，骨髓数天出现巨幼改变。 3）叶酸缺乏也可发生于慢性剥脱性皮炎，该病患者叶酸损失为5-20 mg/d。 4）银屑病患者在开始甲氨蝶呤治疗前，补充叶酸可以预防甲氨蝶呤引起的叶酸缺乏，而且无损其治疗作用。 5）血液透析期间，叶酸可能随透析液大量流失。 图1 巨幼红细胞性贫血原因 ![图片预览](
炎症性肠病 炎症性肠病包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，与结直肠癌发病风险增高有关；Meta 分析表明，炎症性肠病患者的结直肠癌发病风险是一般人群的 1.7 倍，溃疡性结肠炎患者的结直肠癌发病风险是普通人群的 2.4 倍。
物理康复治疗 多种理疗方法可辅助 RA 患者改善关节疼痛的症状。
补钾治疗 1、钾离子水平为 2.5-3.5 mmol/L 的患者可能只需要口服补钾。口服钾剂最好在饭时或饭后服用。 2、如果钾离子水平低于 2.5 mmol/L，或有严重恶心、呕吐或腹部不适的患者或缺钾较重与不能口服或出现严重心律失常、神经肌肉症状者，可静脉补钾，并需连续心电图监测和连续测量钾离子水平。绝对禁止氯化钾静脉推注，应溶于等渗盐水或 5% 葡萄糖液内静脉滴注，且补液速度一般每小时不超过 1 g 氯化钾，稀释至 30~40 mmol/L。严重者每小时可补 2 g，快速补钾应在心电图监护下进行。钾盐对血管有刺激性，可引起疼痛，一般每 500 ml 液体中可加氯化钾 1.0~1.5 g。 3、补钾量视缺钾严重程度而定，较重时可每天补氯化钾 6~8 g（约 80~100 mmol）。严重缺钾总量可达 800~1000 mmol 或更多，在肾功能良好的情况下，用量多者补钾达 240 mmol/d 或更多。 4、补钾不能操之过急，在控制症状后，可逐步补给，常需 1 周或更长时间才能得到纠正。因为缺钾主要是细胞内缺乏，正常人细胞外液总钾量仅 50~70 mmol（3.5~5.5 mmol/L），而细胞内钾含量为 3000 mmol，故有时需连续补钾数日，血钾才能升到正常范围。在正常情况下，需 15 小时后才能使钾达到细胞内、外平衡，而在细胞功能不全如缺氧、酸中毒、Na\-K\-ATP 酶缺陷、细胞酶失活时，钾的平衡时间显著延长，约需 1 周或更长时间。若此时此种患者过多过快补钾，导致血钾迅速上升，引起高血钾或高钾性心律失常，甚至造成死亡，特别是心力衰竭、重症肝病等患者。因此，除非在严重缺钾时，如严重心律失常、肠麻痹、呼吸肌麻痹，通常补钾都采取缓慢静脉滴注的方法。快速补钾，即使是对严重钾不足的患者，也有一定危险性。通常输入超过 80 mmol/h 即可引起高钾血症的心电图变化或发生完全性传导阻滞。另外，也有当甲亢周期性瘫痪时血清钾过低致呼吸肌麻痹，在静脉补钾的同时，胃肠外给予大剂量普萘洛尔促进细胞内钾离子外移帮助患者度过危险期的成功治疗经验报道。因此，在这种情况下，须作连续动态心电图监护。 5、低钾血症患者如静脉滴注葡萄糖加胰岛素或碳酸氢钠，可加重低钾血症，因而非必要时不宜采用，必须应用时，应同时补钾。 6、长期用利尿剂如塞嗪类治疗高血压者，需注意低钾血症的发生，必要时适当补钾，但长期补钾也有发生高血钾的可能，需定期观察。 7、因小肠经常处于高钾状态可引起小肠狭窄、出血、梗阻等并发症，氯化钾肠溶片不宜长期使用。 8、Graves 病合并低钾血症麻痹应治疗甲状腺功能亢进症，同时补充钾剂。甲亢好转后，低钾血症麻痹亦常缓解至发作停止。周期性瘫痪患者多无全身总体钾丢失，补钾有明确疗效。在纠正酸中毒及脱水后，由于细胞外的钾移入细胞内，也能加重缺钾，应作好相应防治。 9、高血钙伴低钾血症者应除去高血钙原因及排钙，但应用排钙利尿剂及糖皮质激素时，应注意此类药物会加重失钾。对有潴钠、水肿或肾源性失钾者，可用保钾、利钠利尿剂如螺内酯、氨苯蝶啶。 10、对“顽固性”不易纠正的低钾血症者，应考虑合并低血镁，应同时测定血镁或进行试验性治疗，同时补充镁剂。有研究发现，噻嗪类利尿剂所致的低钾血症，经较低剂量的钾镁合剂治疗即可纠正其低钾血症并维持血镁浓度正常。 11、对于肾功能不全的患者，补钾需谨慎，如果患者正在透析或有严重的肾功能不全，还应联系肾脏专家组。 参考文献
失血 CKD 患者长期抽血检查、血液透析患者透析结束后管路残留血液以及消化道出血等，均可加重贫血。
动脉血气 1、动脉血气分析能够反映机体通气、氧合及酸碱平衡状态，有助评价患者的呼吸和循环功能。 2、指标包括 pH 值、PaCO2、PaO2、碱剩余（BE）、标准碳酸氢根（SB）、实际碳酸氢根（AB）、动脉血氧饱和度（SaO2）和阴离子隙（AG）等。 （1）急性循环衰竭 （休克）患者常见代谢性酸中毒及低氧血症。 （2）创伤性休克中碱剩余（BE）水平是评估组织灌注不足引起的酸中毒严重程度及持续时间的间接敏感指标。
高通气综合征 患者可有呼吸深或快、呼吸困难、气短、胸闷、憋气等哮喘类似症状，有时需注意鉴别。但该综合症通常由焦虑或某种应激反应引起，而非哮喘相关的诱因，症状发作也无季节性。患者常有精神紧张、恐惧、心悸、手指麻木、视物模糊等症状，严重者可出现手指，甚至上肢强直、口唇麻木发紧；晕厥；精神紧张等，但肺部无哮鸣音。过度通气试验可激发相关症状等，可资鉴别。
预防痛风发作 痛风患者降尿酸治疗初期，推荐首选小剂量秋水仙（0.5~1 mg/d，至少维持 3~6 个月）碱预防痛风发作（1 A）； 对于肾功能不全患者，建议根据 eGFR 调整秋水仙碱用量（2 B）； 不能耐受秋水仙碱的患者，建议小剂量 NSAID（不超过常规剂量的 50%）或糖皮质激素（强的松≤10 mg/d）预防发作，至少维持 3~6 个月（2 B）； 建议小剂量起始降尿酸药物，缓慢加量，以避免或减少痛风发作（2 B）。
抗骨质疏松症药物的联合和序贯治疗 联合治疗方案 钙剂与维生素 D 作为基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。 不建议联合使用相同作用机制的抗骨质疏松症药物；如果使用降钙素以缓解疼痛，可短期与其他抗骨质疏松症药物联合使用。 阿仑膦酸钠与特立帕肽联合治疗绝经后骨质疏松症患者，并未获得较特立帕肽单药治疗更多获益，不建议这两类药物联合使用。 唑来膦酸与特立帕肽联合治疗 1 年，较单药治疗，显著增加腰椎和髋部骨密度，但鉴于治疗成本与获益，该联合治疗方案建议酌情用于骨折极高风险患者。 地舒单抗与特立帕肽联合治疗 1 年，可增加腰椎和髋部骨密度，髋部骨密度增加尤为显著，但目前缺乏骨折风险降低的证据，鉴于治疗成本与获益以及未知的潜在不良反应，该联合治疗方案建议酌情用于骨折极高风险患者。 表 6 抗骨质疏松症药物联合治疗方案 药物联合推荐阿仑膦酸钠+特立帕肽否唑来膦酸+特立帕肽是（酌情）地舒单抗+特立帕肽是（酌情） 全屏查看表格 序贯治疗方案 以下情况要考虑药物序贯治疗 某些骨吸收抑制剂治疗失效、疗程过长或存在不良反应时； 骨形成促进剂的推荐疗程已到，但患者骨折风险仍高，需后续继续治疗者； 特立帕肽或地舒单抗等短效作用药物停药之后，须维持治疗效果者。 不同作用机制药物的推荐序贯治疗（表 7） 特立帕肽序贯双膦酸盐类药物或地舒单抗治疗，可有效增加骨密度，降低骨折风险，是较为合适的序贯治疗模式。 地舒单抗序贯特立帕肽，腰椎骨密度短期（半年）下降，股骨颈和全髋部骨密度 1 年内持续下降，之后骨密度逐渐增加。鉴于骨密度变化趋势所示，此种序贯模式尚待商榷，可酌情用于骨吸收抑制剂使用时间过长，ONJ 或 AFF 风险较高患者的备选方案；或因骨吸收抑制剂长期使用，已出现 ONJ 或 AFF 且仍处于骨折极高风险患者的替代治疗方案。 双重作用药物罗莫佐单抗序贯双膦酸盐类药物或地舒单抗，可有效维持或提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体和非椎体骨折风险。是较为合适的序贯治疗模式。 特立帕肽联合地舒单抗治疗后，序贯唑来膦酸治疗，可以明显增加股骨颈和全髋部骨密度。考虑治疗的成本与获益，此治疗方案适用于骨折极高风险患者的序贯治疗。 表 7 不同作用机制抗骨质疏松症药物序贯治疗方案 不同机制药物序贯推荐特立帕肽→唑来膦酸是特立帕肽→地舒单抗是罗莫佐单抗→唑来膦酸是罗莫佐单抗→地舒单抗是 相同作用机制药物的推荐序贯治疗（表 8） 口服阿仑膦酸钠序贯唑来膦酸或者地舒单抗治疗，均可有效增加腰椎和全髋部骨密度；地舒单抗增加骨密度作用更明显，但无降低骨折风险的对比数据。此种序贯方式建议酌情用于口服双膦酸盐类药物无法耐受或者效果不佳的高骨折或极高骨折风险患者。 地舒单抗序贯唑来膦酸，此治疗方案适用于地舒单抗不适当停药或者患者主观要求停药时的挽救方案，可极大程度避免因地舒单抗停药导致的骨量快速丢失及骨折风险升高。 表 8 相同作用机制抗骨质疏松症药物序贯治疗方案 相同机制药物序贯推荐阿仑膦酸钠→唑来膦酸是阿仑膦酸钠→地舒单抗是地舒单抗→唑来膦酸是
风险评估 对患者的 CINV 评估需贯穿整个治疗过程。 治疗前的风险评估是为制定预防止吐方案提供理论依据； 治疗中的风险评估要注意区分恶心呕吐的原因是肿瘤疾病进展还是其他治疗用药所致，以避免对患者病情的延误，同时为治疗过程中的止吐方案调整提供理论依据； 治疗后的风险评估是为下一周期的抗肿瘤治疗方案及止吐预防方案的制定提供理论依据。 充分评估高危因素和伴随疾病，重视个体化用药： 除抗肿瘤药物本身的致吐风险以外，化疗药物的剂量、滴速和联合使用方案、患者的自身因素（女性、年龄<50 岁、恶心呕吐史、饮酒史、妊娠呕吐史、焦虑史、晕动史等）、某些特殊病史（患者是否使用阿片类药物、肠梗阻、前庭功能障碍、脑转移、电解质失衡、高血糖、尿毒症、腹腔积液、胰腺炎、肿瘤或化疗引起的胃轻瘫、伴随用药、心理因素）等均会影响恶心呕吐的发生风险。
不良反应 各治疗方法副作用和并发症总结见表 4 表 4 DR 治疗方法的副作用和并发症 治疗副作用/并发症局灶激光光凝术治疗 DME初期可能出现短暂的中心视力下降如果激光灼伤的位置靠近中心凹，特别是大面积或融合灼伤，则会出现旁中心暗点中心凹意外灼伤会导致永久性中心暗点激光斑面积扩大（覆盖多年）脉络膜新生血管和视网膜下纤维化全视网膜光凝术（散射）治疗重度 NPDR 或 PDR黄斑水肿引起短暂性中心视力下降周边视野缩小、暗适应时间延长如果出现新生血管，则会发生玻璃体积血调节能力减弱瞳孔扩大（散瞳）PPV玻璃体积血视网膜撕裂或脱离视力下降感染性眼内炎白内障玻璃体腔注射眼部出血IOP 升高（如皮质类固醇）感染性眼内炎非感染性炎症反应玻璃体腔药物可能引起全身不良反应视网膜牵引力增加白内障 全屏查看表格 DME：糖尿病性黄斑水肿；IOP：眼压；NPDR：非增生性糖尿病视网膜病变；PDR：增生性糖尿病视网膜病变
胎儿-新生儿同种免疫性血小板减少（NAIT） NAIT 是新生儿严重血小板减少和致命性出血的首要病因。NAIT 是由母体产生的针对胎儿继承自父亲的血小板抗原的同种抗体透过胎盘所致。
病因 ARBD 的病因主要与慢性酒精摄入有关，导致多种大脑结构和功能的损害。以下是一些关键因素和机制，它们共同促成了 ARBD 的发展： 酒精的直接毒性：酒精（乙醇）及其代谢产物（如乙醛）对脑细胞具有毒性作用，可以直接损伤神经元和神经胶质细胞。 营养缺乏：长期饮酒可能导致营养吸收不良，特别是硫胺素（维生素 B1）的缺乏，这是导致 Wernicke 脑病的主要原因。硫胺素是细胞代谢过程中必需的辅酶，缺乏时会影响能量产生和神经递质的合成。 肝脏疾病：酒精可导致肝脏疾病，如脂肪肝、肝炎和肝硬化。肝脏功能不全会影响体内毒素的清除，如氨和锰等，这些物质在血液中积累可能对大脑造成额外的损害。 神经炎症：酒精滥用可能引起神经炎症，激活小胶质细胞，产生炎症介质，这可能导致神经细胞损伤和功能障碍。 氧化应激：酒精代谢过程中可能产生活性氧，这些高反应性化学物质可以损伤细胞膜、蛋白质和 DNA，导致氧化应激。 神经递质系统的变化：酒精影响神经递质系统，如增加谷氨酸的释放，这可能导致兴奋性毒性，影响大脑的多个区域。 脑血流和代谢的变化：酒精可能影响脑部的血液供应和代谢，导致脑组织缺氧和营养不足。 遗传易感性：某些遗传变异可能使个体对酒精的神经毒性更敏感，例如影响硫胺素代谢或转运的基因变异。 环境和生活方式因素：包括社会支持的缺乏、童年创伤、压力和其他生活方式因素，这些都可能与酒精滥用和依赖的发展有关。 心理社会因素：包括精神健康问题，如抑郁、焦虑和其他心理疾病，这些情况可能与酒精滥用相互作用，加剧大脑损伤。
定义 维生素 B12 缺乏是引起巨幼细胞贫血的主要原因。Richard Cabot、William Osler 等人敏锐的临床观察，将这种综合征及其相关的典型三联征黄疸、舌炎和脊髓神经病勾勒得更加清晰。维生素 B12 缺乏能够在临床上引发疾病时，通常意味着 B12 已达到严重缺乏的程度，这是由于 B12 在胃或回肠节段的生理性吸收障碍所致，最典型的例子是自身免疫病引起的恶性贫血。
精神疾病 精神患者在焦虑发作时，常伴有过度换气，特别是伴有高血压的患者易与嗜铬细胞瘤混淆，可通过多次收集 24 小时尿液测定儿茶酚胺及其代谢产物与嗜铬细胞瘤进行鉴别。
长期抗菌药物治疗 对于每年急性加重≥3 次的支扩患者，推荐接受长期（≥3 个月）口服小剂量大环内酯类抗菌药物治疗。由于大环内酯类单药治疗会增加 NTM 和铜绿假单胞菌的耐药性，因此，在开始长期抗菌药物治疗前，需明确患者有无活动性 NTM 感染、肝肾功能不全等情况，每月随访评估患者的疗效、毒副作用，定期检测痰培养和药敏试验。阿奇霉素的不良反应发生率可能与剂量有关，建议起始剂量为 250 mg（3 次/周至 1 次/d），然后根据临床疗效和不良事件调整或停药。红霉素一般按照 250 mg（1 次/d）的剂量维持。对于有急性加重高危因素（如免疫缺陷）的支扩患者，长期使用抗菌药物的指征可适当放宽。对于采取了最佳的基础治疗和针对性的病因治疗后仍有急性加重者，或者急性加重对于患者的健康影响较大时，尽管急性加重<3 次/年，也建议给予大环内酯类药物治疗。长期抗菌药物治疗根据使用途径分为口服、吸入和静脉。 长期口服抗菌药物 长期口服阿奇霉素或红霉素、克拉霉素可减少支扩患者痰量和急性加重次数，不良事件无明显增加，但胃肠道不良反应略有增加。 长期小剂量口服大环内酯类药物可作为预防支扩患者反复急性加重（每年≥3 次）的首选治疗，其机制可能是大环内酯类药物具有免疫调节作用。 阿奇霉素 - 本品是大环内酯类抗生素。 - 用法用量：片剂/口服。用于支气管扩张成人剂量：起始剂量为 250 mg（3 次/周至 1 次/d），然后根据临床疗效和不良事件调整或停药。 - 注意事项：肝、肾功能不全者慎用。可减慢三唑仑、卡马西平、环孢霉素、苯妥英钠等药物代谢，必要时进行监测。 红霉素 - 本品为大环内酯类抗生素，抗菌谱与青霉素近似。 - 用法用量：片剂/口服。用于气管扩张成人剂量：一般按照 250 mg（1 次/d）的剂量维持。对于有急性加重高危因素（如免疫缺陷）的支扩患者，长期使用抗菌药物的指征可适当放宽。 - 注意事项：与其他耳毒性药物（呋塞米、氨基糖苷类）联用，可加重耳毒性；本品可干扰茶碱代谢，使茶碱血浓度升高，产生毒性反应。本品可引起室性心律失常、室性心动过速、QT 间期延长，有潜在肝毒性，大剂量及长时间服用可发生。可致耳鸣及听觉减退，注射给药较易引起，本品的注射剂有较强的局部刺激性，可致局部疼痛、静脉炎等，药液的浓度一般小于 0.1%。 克拉霉素 - 本品为大环内酯类抗生素，作用与红霉素相似。 - 用法用量：片剂/口服。用于气管扩张，成人及 12 岁以上儿童，每次 250~500 mg，2 次/日；6 个月至 12 岁儿童，2.5~5 mg/（kg・d），分 2 次服用。可根据实际需要适当增减。 - 注意事项：肝功能损害和中至重度肾功能损害者及妊娠前 3 个月的孕妇慎用。不良反应主要有胃肠道反应、头痛、转氨酶升高；过敏反应（皮疹、荨麻疹及 Stevens-Johnson 症）。 长期吸入抗菌药物 一项Ⅲ期、多中心、随机双盲、安慰剂对照的临床研究在中国探究了雾化吸入抗生素（妥布霉素）治疗伴 PA 感染的支扩患者的疗效，结果表明用药 16 周可显著降低患者气道内 PA 负荷，减少脓痰量，在明显改善患者生活质量的同时药物安全性也较高。 一项研究证明对于非 PA 的革兰阴性菌或金黄色葡萄球菌慢性感染的支扩患者，长期吸入妥布霉素溶液也可以降低有反复感染史的患者的急性加重频率。因此，妥布霉素吸入治疗可能是一种有效的支扩治疗方案。 妥布霉素吸入溶液已经在国内批准上市，用于治疗成人伴肺部假单胞菌感染的支气管扩张症。有关支扩吸入性治疗药物的研发，未来仍需进一步的探索。 妥布霉素 - 妥布霉素是一种由黑暗链霉菌产生的氨基糖苷类抗菌药，主要通过干扰蛋白质合成，导致细胞膜通透性改变，细胞被膜逐渐被破环，最终导致细胞死亡。妥布霉素对包括铜绿假单胞菌在内的革兰阴性菌具有体外抗菌活性。当浓度等于或略高于最低抑菌浓度（MIC）时，在体外具有杀菌活性。 - 用法用量：吸入溶液（5 mL：300 mg）/雾化吸入。用于成人伴肺部铜绿假单胞菌感染的支气管扩张症，推荐剂量为每次一支，每日两次，持续 28 天。 - 注意事项：对氨基糖苷类抗生素或杆菌肽有过敏史者禁用。氨基糖苷类药物可能会对胎儿造成伤害，但吸入途径给药的妥布霉素全身暴露量可以预计很小，应告知孕妇本品对胎儿的潜在危险；哺乳期妇女应权衡利弊使用。18 岁以下儿童患者的安全性和有效性尚未确立。应避免本品与其他具有神经毒性、肾毒性或耳毒性的药物同时和/或序贯使用。不良反应有哮鸣、咯血、咳嗽、胸闷、呼吸困难、发声困难、口咽疼痛、呼吸急促、咽干、头晕等。 长期静脉使用抗菌药物 长期静脉使用抗菌药物有效性和安全性仍不明确，由于担心抗菌药物的滥用和安全性问题，此处不作展开和推荐。
诊断是否存在加重肾性贫血的危险因素 检测全段甲状旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH），评估继发性甲状旁腺功能亢进的程度。 检测 CRP，评估患者的炎症状态。 检测主观综合营养评估（subjective global assessment，SGA）及营养不良炎症评分法（malnutrition inflammation score，MIS）、人体测量及血糖、血脂、血清白蛋白等，透析患者检测标化氮表现率蛋白当量（normalized protein nitrogen appearance，nPNA）、蛋白分解代谢率（protein catabolic rate，PCR）等，评估患者营养状态，明确是否存在营养不良。 接受血液透析和腹膜透析治疗的患者，应检测尿素清除指数（Kt/V）、尿素下降率（urea reduction ratio，URR）等评估透析充分性。 图 1 肾性贫血诊断流程与检测指标 ![图片预览]( 注：Hb 为血红蛋白；Hct 为红细胞比容；MCV 为平均红细胞体积；MCH 为平均红细胞血红蛋白量；MCHC 为平均红细胞血红蛋白浓度；Rtc 为网织红细胞计数；TSAT 为转铁蛋白饱和度；SF 为血清铁蛋白；CRP 为 C 反应蛋白；sTfR 为可溶性转铁蛋白受体；log Ferritin 为铁蛋白对数；CHr 为网织红细胞血红蛋白；URO 为尿胆原；UBIL 为尿胆红素；TBil 为血清总胆红素；DBil 为直接胆红素；IBil 为间接胆红素；LDH 为乳酸脱氢酶；iPTH 为全段甲状旁腺素；SGA 为主观综合营养评估；MIS 为营养不良炎症评分法；nPNA 为标化氮表现率蛋白当量；PCR 为蛋白分解代谢率；Kt/V 为尿素清除指数；URR 为尿素下降率
丁丙诺啡（复方丁丙诺啡）维持治疗 治疗方案 丁丙诺啡（复方丁丙诺啡）维持治疗通常分为诱导期、稳定期和维持期。 诱导期 首次给药应在末次海洛因使用 12 h 后或末次使用美沙酮 24～48 h 后，即海洛因使用者《阿片戒断症状评价量表》评分在 8～10 分，美沙酮使用者阿片戒断症状评价量表评分在 12～14 分。 诱导原则是等待和观察，即无论患者使用海洛因还是美沙酮，均应在患者出现轻中度、可观察到的戒断症状时首次给药。推荐起始剂量为 2～4 mg，观察 1 h 后依戒断症状控制情况可增加 2～4 mg，第 1 天剂量一般不超过 12 mg。 诱导期开始后应尽快调整丁丙诺啡到合适剂量。一旦开始丁丙诺啡治疗，应持续给药，直到患者感觉舒适。 稳定期 稳定期指患者已停止阿片类物质使用，渴求感降低，且没有明显副作用的时期。该期应根据患者对丁丙诺啡的反应调整到最佳维持剂量。第一周末时的最佳剂量应为 12～24 mg/d。 维持期 维持期指患者用药剂量稳定，生活正常，治疗依从性良好和各项功能恢复正常的时期。维持剂量强调个体化用药，应足以维持到下一个预定服药期（如果是 24 h，则开出维持 24 h 的量；如果是 48 h，则开出维持 48 h 的剂量）。 丁丙诺啡维持治疗剂量范围在 8～24 mg/d，最大不超过 32 mg/d（国外），推荐日剂量为 4～16 mg。可每日 1 次用药，也可间隔 1～3 日用药。 禁忌证 对丁丙诺啡或其复方过敏者，严重呼吸功能或肝功能损害者，孕期及哺乳期患者。 药物相互作用 丁丙诺啡与其它药物之间可能存在有严重的相互作用，特别在与苯二氮卓类药物、其它镇静药、阿片类拮抗剂和阿片类激动剂，以及通过细胞色素 P4503A4 酶系统代谢的药物等合用时必须慎重。 漏服及其处理 隔天一次或每周三次服药方案的患者遗漏了某个“服药日”，而在第二天（非服药日）前来服药，应提供更低剂量的丁丙诺啡以求顺利过渡，直到另一个服药日。 错过治疗不足一周的患者在经医生评估，并确定没有阿片类物质、酒精或苯二氮卓类药物急性中毒迹象的，可以继续丁丙诺啡维持治疗。 连续错过一周以上治疗的患者应重新进行诱导。 其它注意事项 颅脑损伤及呼吸抑制病人、老弱患者慎用。丁丙诺啡久用可产生依赖性，戒断症状于停药 3 d 后出现，可持续 15 d 以上。 丁丙诺啡过量反应类似吗啡，在给药后约 3 h 发生，程度比吗啡轻，并不随剂量增加而加重，但持续时间长，需大剂量纳洛酮（10 mg）才能逆转其呼吸抑制作用。
病因和危险因素 病因 大多数孕妇体内的铁储备不足以满足妊娠中晚期急剧增加的铁需求，从而导致妊娠期缺铁性贫血。另外，社会经济萧条和营养状况不佳、反复妊娠和寄生虫感染是部分亚洲女性患 IDA 的主要原因。 危险因素 在所有孕妇中，尤其是曾患过贫血、有月经过多史、胎盘植入、多胎妊娠史、在 1 年内连续妊娠、素食、疟疾流行等高危情况的孕妇，都应警惕妊娠期 IDA 的风险。
一、定义 谵妄（delirium）是由多种原因导致的急性脑病综合征，为一种意识异常状态，认知功能普遍受损，尤其是注意力和定向力受损，通常伴有知觉、思维、记忆、精神运动、情绪和睡眠-觉醒周期的功能紊乱。
分级 根据临床上常用的不良事件通用术语标准（NCI⁃CTCAE）5.0 版标准： 恶心分为 3 级： 1 级：食欲下降，不伴进食习惯改变； 2 级：经口摄食减少不伴有明显体重下降，脱水或营养不良； 3 级：经口摄入能量和水分不足，需要鼻饲、全肠外营养或住院治疗。 呕吐分为 5 级： 1 级：不需要进行干预； 2 级：门诊静脉补液，需要医学干预； 3 级：需要鼻饲、全肠外营养或住院治疗； 4 级：危及生命，需要紧急治疗； 5 级：死亡。
影响因素 临床遇到 SCC 升高的患者，尤其是非癌症高危人群时，首先需要明确该检验结果是否正确，排除实验误差的可能，特别注意排除药物、诊疗操作、其他非肿瘤的疾病状态等对于检测结果的影响。肾脏衰竭、肝脏疾病时，由于 SCC 代谢出现了问题而引起其浓度的异常上升。
病史采集 1、甲状旁腺功能亢进 需追问患者是否有记忆力减退、肌无力、幻觉、骨痛、易发肾结石等病史，是否服用过或正在服用上述药物。 （1）现病史 起病情况与患病的时间（起病时间、发病急缓、原因或诱因）；主要症状的特点；病因与诱因；病情的发展与演变；伴随症状；诊治经过；病程中的一般情况（病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等）。 （2）既往史 是否患有骨质疏松；是否长期严重缺乏钙或维生素 D；是否患有罕见的遗传性疾病（如多发性内分泌腺瘤病）；是否接受过颈部放疗、辐射；是否服用过常用于治疗双相障碍的补钾药物；是否患有慢性肾功能衰竭。 （3）个人史 是否吸烟、大量饮酒。 （4）家族史 亲属是否患有甲状旁腺功能亢进。 （5）月经婚育史 是否绝经。 2、甲状旁腺功能减退 需追问患者是否指端或口周麻木刺痛、惊厥发作或全身抽搐、视力下降、智力减退等症状，结合血钙磷镁、尿钙、尿磷、肾功能可做出诊断。 （1）现病史 起病情况与患病的时间（起病时间、发病急缓、原因或诱因）；主要症状的特点；病因与诱因；病情的发展与演变；伴随症状；诊治经过；病程中的一般情况（病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等）。 （2）既往史 是否曾行甲状腺、甲状旁腺、食管或其他颈部手术，是否曾行颈部放疗、消融等；是否患有自身免疫性疾病（如原发性甲状腺功能减退症、恶性贫血、Addison 病）；是否患有腺体浸润性疾病（如血色素沉着病、肉芽肿、转移性癌）；是否患有终末期肾脏病；是否具有低磷血症、低镁血症病史；是否应用某些药物。 （3）个人史 是否吸烟、大量饮酒；是否在工作中接触粉尘、辐射等。 （4）家族史 亲属是否患有甲状旁腺功能减退、自身免疫性疾病、无症状性低血钙，若有要高度怀疑遗传性甲状旁腺功能减退。 （5）月经婚育史
基底动脉尖综合征 基底动脉尖端分出两对动脉，大脑后动脉和小脑上动脉，供血范围包括中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕叶。临床表现为眼球运动障碍，瞳孔异常，觉醒和行为障碍，伴有记忆力丧失，病灶对侧偏盲或皮质盲，少数患者出现大脑脚幻觉，可没有明显运动和感觉障碍，基底动脉尖综合征常有瞳孔改变，且不累及双侧顶叶皮质。韦尼克脑病几乎不累及颞、枕叶，结合其临床症状及影像累及部位不难鉴别。
[偏头痛](https://drugs.dxy.cn/pc/clinicalDecision/ChQPD03JVJRFCU0DhvaxCQ==#%E9%89%B4%E5%88%AB%E8%AF%8A%E6%96%AD) 偏头痛是一种常见的失能性原发性头痛。有两个主要类型：无先兆偏头痛和有先兆偏头痛。典型头痛表现为单侧、搏动性、中重度头痛，日常体力活动可加重，伴呕吐和/或畏光、畏声。偏头痛发作前数小时或一两天可出现前驱症状，包括疲劳、注意力难以集中、颈部僵硬感、对光/和/或声敏感、恶心、视物模糊、打哈欠和面色苍白。后期症状通常发生在头痛缓解后 48 小时内，包括疲劳、注意力难以集中、颈部僵硬感。与偏头痛相比，三叉神经痛的疼痛时间短，且有诱发疼痛的特定动作（扳机点）。
手术治疗 OA 的外科手术治疗包括关节软骨修复术、关节镜下清理手术、截骨术、关节融合术及人工关节置换术，适用于非手术治疗无效、影响正常生活的患者。手术的目的是减轻或消除患者疼痛症状、改善关节功能和矫正畸形。
治疗选择 手术切除：无明显禁忌证的 CNLC Ⅱa 期肝癌患者均应考虑手术切除，特别是外周型肝癌和（或）肿瘤直径≥5 cm，应作为首选。 TACE：对于不选择手术切除的 CNLC Ⅱa 期肝癌患者，可行 TACE 治疗，当肿瘤最大直径≤7 cm 时，可联合消融治疗。 肝移植：不宜或不选择手术切除，且 TACE 或联合消融治疗效果不佳的 CNLC Ⅱa 期肝癌患者，特别是肝功能 Child-Pugh B 级者，可选择肝移植（详细内容参考上文）。
重度哮喘的评估 明确哮喘诊断 大多数哮喘患者通过典型的病史即可做出诊断，但重度哮喘临床表现更为复杂，往往缺乏典型哮喘的特征性，容易与其他类似哮喘的疾病相混淆。 明确是否属于重度哮喘 重度哮喘的常见特征主要包括以下几点： 症状控制差：ACT 评分≤19 分，或哮喘控制问卷（asthma control questionnale，ACQ）评分＞1.5 分，或符合 GINA 定义的未控制标准（图 3）； 频繁急性发作：前一年有≥2 次需要连续使用全身性激素（每次 3 d 以上）； 严重急性发作：前一年至少 1 次因哮喘急性发作住院、进入 ICU 或需要机械通气； 持续性气流受限：尽管给予充分的 BD 治疗，仍存在持续气流受限（FEV1 占预计值 %<80%，FEV1/FVC<正常值下限）； 高剂量 ICS 或全身性激素（或其他生物制剂）可以维持控制，但只要激素减量，哮喘就会加重。 明确共患疾病和危险因素 重度哮喘多存在影响哮喘控制的共患疾病和危险因素。在评估这些因素之前，首先应当评估患者的依从性和吸入技术。与重度哮喘有关的共患疾病有鼻炎‑鼻窦炎、鼻息肉、声带功能不全（可诱发喉部阻塞）、焦虑和抑郁、或持续接触变应原等。而主动和被动吸烟以及大气污染也是导致哮喘控制不良的重要原因。 区别未控制的哮喘（失控哮喘）和重度哮喘的鉴别 鉴别严重哮喘和失控哮喘的重要性是，后者是症状持续和急性发作的常见原因，且可能更容易改善。所以，在诊断重度哮喘之前，需排除下列最常见问题： 吸入器技术差（见于高达 80% 的社区患者）； 药物依从性差； 共患病如鼻窦炎、胃食管反流、肥胖和阻塞性睡眠呼吸暂停； 在家庭或工作环境中持续接触致敏剂或刺激剂。 图 2 展示了失控哮喘的常见原因及其初始诊断步骤。 图 2 失控哮喘的常见原因及其初始诊断步骤 ![图片预览](
肝素诱导的血小板减少症的发病机制 1、HIT 抗体的发生是非典型的，因为这些抗体通常以 IgG 而不是 lgM 开始，可能在几个月后消失，并且可能不会在肝素再暴露时出现。 2、有研究表明初始抗原暴露涉及与细菌细胞壁结合的 PF4（图 3），并且针对该复合物的抗体可能是重要的抗微生物防御机制。 3、这些抗原复合物以及游离的 PF4-肝素复合物能够被脾边缘 B 细胞识别并随后产生致病性的 HIT 抗体。 图 3 肝素诱导的血小板减少症（HIT）中免疫应答的病因假说 ![图片预览]( A. 在微生物人侵期间，或在含有血小板因子 4 （ PF4 ）和免疫应答细胞的动脉粥样硬化斑块中 HIT 抗原复合物首次暴露假说。在这两种情况下，可溶性 PF4 和带负电荷的分子必须呈递给 B 细胞并产生初始的免疫球蛋白 M（或许低亲和力）的应答。 B. 在暴露于肝素，尤其是普通肝素时，与游离 PF4 形成的复合物被呈递给脾边缘 B 细胞 ，其随后产生高致病性 HIT 抗体，该抗体可高亲和力地结合与表面 GAG 复合物连接的 PF4 。表面 PF4-GAG 复合物与 HIT 抗体的高浓度结合可增强 Fcγ RllA 聚集和随后的血小板活化。 4、图 4 所示的模型表明在血小板和/或持续血小板活化中具有较高 PF4 含量的个体，如患有严重动脉粥样硬化患者、手术后状态或者创伤患者在接收肝素治疗和 HIT 抗体形成后更有可能发展为 HIT。 图 4 肝素在肝素诱导的血小板减少症（HIT）中的作用 ![图片预览]( 左侧描绘了具有 GAG 蛋白表达以及独立 FcyR IIA 受体的静息血小板表面。血小板因子 4 （ PF4）通常由静息血小板释放，特别是在具有潜在炎症和／或动脉粥样硬化的个体中。此外，不同个体血小板 PF4 含量不同，这导致不同个体的表面有不同水平的 PF4 结合。肝素输注导致 HIT 免疫球蛋白 G 形成（图 4 ），但也去除表面结合的 PF4 。如果个体初始的表面 PF4 很少，血小板表面结合的 PF4 将被输注的肝素清除而不会被 HIT 抗体（右上）攻击，HIT 抗体存在于循环中但不发展为 HIT 。如果肝素输注后有明显残留的与表面结合的 PF4 , HIT 抗体将附着于细胞表面并激活血小板（右下），可能导致 HIT。
遗传性 对于被诊断患有胰腺癌的患者，尤其是那些有癌症家族史或年轻患者，可以考虑转诊进行遗传咨询。目前并没有确定定义早发性胰腺癌的具体年龄，尽管 50 岁已被用于先前的家族性胰腺癌研究。如果发现癌症综合征，应为有风险的亲属提供遗传咨询。无论是否存在已知综合征，应告知有可疑家族史的个体采取降低风险的策略，包括戒烟和减轻体重。 胰腺癌被认为在大约 10% 的病例中具有家族性成分，而家族性胰腺癌通常与高风险相关。 对 175 个有胰腺癌家族史的家庭进行的回顾性回顾显示，28% 的家庭存在基因突变。 一项前瞻性研究发现，只有 1 个一级亲属患有胰腺癌会使患胰腺癌的风险增加 4.6 倍，而有 2 个受影响的一级亲属会使患胰腺癌的风险增加约 6.4 倍。 对 1718 名胰腺癌亲属的 9040 名家庭成员的分析表明，早发性胰腺癌家族史（即<50 岁）与胰腺癌风险增加相关，胰腺癌的终生风险随着发病年龄的降低而增加。在大多数情况下，这种遗传易感性的遗传基础尚不清楚，多达 80% 的有胰腺癌家族史的患者没有已知的遗传原因。 对于疑似遗传性癌症综合征的胰腺癌患者，应考虑进行遗传咨询。特别是在接诊新胰腺癌患者时，必须全面了解家族史。特别是，应注意胰腺炎、黑色素瘤以及胰腺癌、结直肠癌、乳腺癌和卵巢癌的家族史。有一种免费的在线胰腺癌风险预测工具，称为 PancPRO，可能有助于确定风险。 最常与致病性种系改变相关的基因：BRCA1、BRCA2、ATM、PALB2、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2、CDKN2A 和 TP53。 STK11 基因的种系突变 该基因突变会导致 Peutz-Jeghers 综合征，此类患者有胃肠道息肉，患结肠直肠癌的风险增加。同时这些人患胰腺癌的风险也很高，据报道增加了 132 倍之多。此外，STK11 在大约 5% 的胰腺癌中发生体细胞突变。 家族性胰腺炎相关性基因 与非遗传性胰腺炎一样，家族性胰腺炎也与胰腺癌风险增加有关。家族性胰腺炎相关基因包括 PRSS1、SPINK1 和 CFTR。据估计，这些人患胰腺癌的风险增加 26 倍至 87 倍。 家族性恶性黑色素瘤综合征 也称为黑色素瘤-胰腺癌综合征或家族性非典型多发性黑色素瘤综合征，是由 CDKN2A（p16INK4a/p14ARF）基因的种系突变引起的。这种综合征与胰腺癌风险增加 20 至 47 倍有关。此外，黑色素瘤-胰腺癌综合征患者可能比一般人群更早出现胰腺癌。 Lynch 综合征 该综合征是最常见的遗传决定结直肠癌易感性形式，由 DNA 错配修复（MMR）基因（MLH1、MSH2、MSH6 或 PMS2）的种系突变引起。据估计，Lynch 综合征患者的胰腺癌风险也会增加 9 至 11 倍。在 96 例胰腺癌患者的样本中，在 MSH6 MMR 基因中发现了 2 个突变。 微卫星不稳定性（MSI） 常作为许多癌症生存的预后因素，尤其是结肠癌，尽管在胰腺癌中很少见。微卫星是编码和非编码 DNA 中的短序列或单核苷酸重复。MSI 是由 DNA MMR 活性的丧失引起的。种系 MMR 基因的突变导致缺乏对任何错误的修复，例如在 DNA 复制过程中引入的不稳定错误，这些错误会缩短或延长微卫星，然后在体细胞中持续存在。可以评估肿瘤样本的微卫星标记物的大小，并将其分类为 MSI 高（MSI-H）、低（MSI-L）和稳定（MSS）。NCCN 专家组建议对局部晚期或转移性胰腺癌患者进行可用肿瘤组织的 MSI 检测和/或 MMR 检测。 BRCA1/2 基因 对未经选择的胰腺癌患者的研究检测到 BRCA1/2 突变的频率为 4%-7%。这些患者罹患胰腺癌的风险增加 2 至 6 倍，发病年龄低于一般人群的平均水平。据报道具有德系犹太人血统的胰腺癌患者 BRCA1/2 突变检测呈阳性的可能性可能更大，该组中检测到的突变患病率在 5.5% 至 19% 之间，其中 BRCA2 突变更常见。
不同类型病毒性肺炎病理改变 流感病毒肺炎的肺组织病理学表现有水肿、局灶性出血和细胞浸润。肺泡上皮脱落和肺泡内出血较为常见。肺泡内无细胞透明膜的存在是流感病毒肺炎的典型表现。 禽流感（H5N1）的典型表现为暴发性、坏死性、弥漫性肺泡损伤，伴有斑片状寡细胞性间质纤维化。H1N1 型病毒肺炎表现为弥漫性肺泡损伤、厚透明膜和成纤维细胞的明显增生。 水痘-带状疱疹病毒肺炎表现为局灶性坏死、实变、单核浸润和核内包涵体。 麻疹病毒肺炎，又称为 Hecht 巨细胞肺炎，其组织学表现为以单核细胞和多核巨细胞为主的间质浸润。 巨细胞病毒性肺炎的组织病理学表现为典型的巨细胞，内含核内和胞浆内包涵体。肺组织病理检查显示间质内单核细胞浸润、肺泡壁增厚、纤维蛋白渗出和出血。在轻度病例中很难检测到含有包涵体的细胞。 HSV 肺炎可引起实质坏死、出血和单核细胞浸润。在支气管镜检查中，可观察到气管炎、支气管炎和典型的点状粘膜病变。HSV 感染的病理表现为多核巨细胞和核内包涵体。 汉坦病毒肺炎的组织病理学显示为间质 T 淋巴细胞浸润和肺水肿，未见明显坏死或多形核白细胞浸润。这一发现与主要由免疫病理机制引起血管通透性增加的发病机制一致。
二、发病机制 1、OA疼痛属慢性疼痛，包括外周感受性疼痛和中枢敏化性疼痛。 2、外周水平的痛觉感受来源于关节组织、外周神经和神经根等，而中枢水平的痛觉感受来源于大脑和脊髓。外周感受性疼痛的主要机制为局部炎症介质的释放，现已证实多种炎症因子如白细胞介素-1等参与了OA的疼痛过程。 3、中枢性疼痛主要机制为中枢敏化。
检测方法 临床上 AFP 的检测方法主要包括酶联免疫法、放射免疫分析法和放射免疫电泳法，放射免疫电泳法是最常用的方法。 目前检测 AFP-L3 的方法主要有：亲和免疫交叉电泳、亲和免疫印迹、凝集素酶联免疫吸附试验（lectin-enzyme-linked immunosorbent assay，lectin-ELISA）、亲和吸附离心法（凝集素捕获微量离心柱法）、微流控免疫荧光检测法等。 1、亲和免疫交叉电泳、亲和免疫印迹法由于操作繁琐，迄今没有在临床广泛使用。 2、lectin-ELISA 由于检测敏感性和重复性仍需进一步优化，目前大多用于科学研究。 3、亲和吸附离心法（凝集素捕获微量离心柱法）是最早获得国家食品药品监督管理总局（China Food and Drug Administration，CFDA）批准在临床上使用的 AFP-L3 检测试剂盒，也是现阶段国内使用最广泛的方法。 4、日本 Wako 公司的全自动微流控免疫荧光法于 2016 年 9 月在我国上市，目前正处于逐步推广阶段。
一般处理 生命体征及相关指标监测 AHF 患者均应监测症状和体征、心率和心律、呼吸频率、血压和 SpO2 的变化；完善心电图，动态检测血浆利钠肽和心肌肌钙蛋白 I/T、肾功能、血乳酸和电解质。严格控制与记录出入液量，条件允许可每日同一时间称体重，反复评估患者的淤血证据与容量状态。 体位 允许患者采取最舒适的体位。急性肺水肿（淤血）患者通常取端坐位，两下肢下垂，保持此体位 10～20 min 后，可使肺血容量降低约 25%。若患者出现组织器官低灌注表现，应取平卧位或休克卧位，并注意保暖。 建立静脉通道 建立静脉通路，若需要应用升压药物，可首选去甲肾上腺素，也可酌情使用多巴胺、间羟胺，维持循环基本稳定；根据患者血压、肺淤血等情况使用血管活性（扩张或收缩）药和（或）利尿剂，维持循环基本稳定。
治疗方案推荐 规范治疗推荐 TACE/HAIC、系统治疗、手术切除、放疗。 MDT 治疗推荐 TACE/HAIC 与其他治疗方法联合应用，如手术切除、放疗和系统治疗等。 系统治疗可作为肝癌合并 PVTT 患者全程治疗的基本方法，并与其他治疗方法如肝切除术、TACE、HAIC、放疗等联用。 提高手术疗效的手段：术前小剂量放疗，对部分 PVTT Ⅲ型患者可实现 PVTT 降期，降低术后复发率；术前和术后行辅助性 TACE，可降低复发率，延长患者生存时间；术后推荐参加临床研究，探索有效的治疗方法。
鼻病毒的预防 预防性药物 鼻内应用干扰素喷雾剂可有效预防鼻病毒感染，但对鼻黏膜造成局部刺激。 通过阻断 ICAM-1 或结合病毒衣壳组分（普可那利）预防鼻病毒感染的研究结果不一致。 疫苗接种 已经生产出针对某些鼻病毒血清型的疫苗，但由于血清型太多及免疫学机制不明，其效果存在争议。 注意清洁卫生 通过洗手、净化环境和防止自我接种可以有效减少病毒的传播。
呼吸困难评估 医学研究理事会（Medical Research Council，MRC）评分和圣乔治呼吸问卷（St. George's Respiratory Questionnaire，SGRQ）评分，既可评估阻塞性肺通气患者的呼吸困难程度，也可用于间质性肺疾病等限制性肺通气障碍患者，在一定程度上较真实地反映患者的肺功能状况及呼吸困难程度，具有较好的临床价值。MRC 评分易操作、安全且相对简单快捷，因此建议尝试性用于 COVID‑19 引起的肺间质病变患者的病情评估。
治疗目的及原则 1、反复和不可预测的发作可能导致伤残，所以神经介导性晕厥的治疗目的是预防复发，避免造成外伤，改善生活质量。 2、低危患者不需住院治疗；反复发作或高危患者需住院检查评估；中危患者需留观 3-24 h，再决定进一步处理措施。
参考文献 文献评审日期：2024-05-30 1\. Hyperphosphataemia in Chronic Kidney Disease: Management of Hyperphosphataemia in Patients with Stage 4 or 5 Chronic Kidney Disease\[J\]. National Institute for Health and Clinical Excellence (UK), 2013. 2\. 北京协和医院《处方手册》第4版 [3\. 药品说明书 -氯化钙注射液（国药集团容生制药有限公司）]( 展开
原发肿瘤局部生长引起的症状 咳嗽：咳嗽是肺癌患者就诊时最常见的症状，50% 以上的肺癌患者在诊断时有咳嗽症状。多为刺激性干咳，或被患者描述为“吸烟性咳嗽”。 咯血：肺癌患者大约有 25%~40% 会出现咯血症状，通常表现为痰中带血丝，大咯血少见。咯血是最具有提示性的肺癌症状。 呼吸困难：引起呼吸困难的机制可能包括诸多方面，如原发肿瘤扩展引起肺泡面积减少、中央型肺癌阻塞或转移淋巴结压迫大气道、肺不张与阻塞性肺炎、肺内淋巴管播散、胸腔积液与心包积液、肺炎等。 发热：肿瘤组织坏死可以引起发热，肿瘤引起的继发性肺炎也可引起发热。 喘鸣：如果肿瘤位于大气道，特别是位于主支气管时，常可引起局限性喘鸣症状。 胸痛：多为隐痛、钝痛或难以描述的痛，可为炎症波及或肿瘤直接侵犯部分胸膜或胸壁引起，一些由肿瘤侵犯所致者还可表现为持续性剧痛。 其他：呼吸道阻塞可引起阻塞性肺炎、肺不张、或肺脓肿等表现。
苏替莫单抗 苏替莫单抗是一种靶向 C1s 的人源化单克隆抗体，已在一项 I 期试验中用于治疗慢性/难治性 ITP 患者。12 例患者中的 5 例（42%）对每两周一次的静脉输注苏替莫单抗（6.5 g 或 7.5 g）有反应，4 例（33.3%）患者实现了 CR。每例完全缓解的患者均可通过延长苏替莫单抗给药维持缓解。中位 TTR 为 2 天。苏替莫单抗的总体耐受性良好，没有患者因药物相关不良事件而中止治疗。 表 7 ITP 的治疗方案 药物剂量达到临床有效的时间总体缓解率缓解持续性副作用初始治疗泼尼松1 mg/kg/d，持续 1-2 周，然后逐渐减量，至 6-8 周时停止，未缓解患者迅速减量1-2 周60–80%30-50% 的患者在停药后维持缓解体重增加、库欣样表现、心境障碍、胃肠毒性、高血糖、失眠、高血压、感染风险增加、神经精神症状HD-DXM40 mg/d，共 4 天，最多 2-4 个周期1-9 天60–80%30-50% 的患者在停药后维持缓解体重增加、胃肠道毒性、高血糖、失眠、高血压、感染风险增加、神经精神症状IVIg0.4 g/kg/d，共 5 天或 1 g/kg/d，共 1-2 天1-4 天达 80%一过性的IgA 缺乏患者会出现头痛、肾功能不全、无菌性脑膜炎、过敏反应抗 RhD50-75 μg/kg4-5 天达 80%一过性的溶血、发热、寒战、肾衰竭具有有力证据的后续治疗艾曲波帕25-75 mg/d2-4 周60–80%40-60% 接受维持治疗，10-30% 在停药后维持缓解头痛、上呼吸道感染、腹泻、肝毒性、血栓栓塞事件、骨髓纤维化阿伐曲泊帕5-40 mg/d1-2 周第 8 天为 65 %，第 28 天为 85 %70–80% 接受维持治疗头痛、关节痛、血栓形成和骨髓纤维化风险增加海曲泊帕2.5-7.5 mg/d15-25 天58.9–64.3%40-50% 接受维持治疗头痛、上呼吸道感染、腹泻、肝毒性、血栓形成和骨髓纤维化风险增加罗米司亭1-10 μg/kg，每周一次1-2 周74-88%40-60% 接受维持治疗头痛、肌肉痛、血栓形成、骨髓纤维化或网硬蛋白升高rhTPO300 U/kg/d1-2 周60-75%-困倦、头晕、高血压、疲乏、皮疹、荨麻疹、腹泻利妥昔单抗375 mg/m2，每周一次，共 4 周100 mg，每周一次，共 4 周第 1 天和第 15 天各 1000 mg1-8 周60-80%40-50%输液相关反应、低丙球蛋白血症、感染和 HBV 再活化风险增加、进行性多灶性白质脑病福他替尼50-150 mg，每日两次1-2 周40–50%18-43% 接受维持治疗腹泻、高血压、恶心、头晕、转氨酶升高证据不太有力的后续治疗硫唑嘌呤1-2 mg/kg/d6-12 周30-60%达四分之一的患者在长期治疗后维持缓解疲乏、转氨酶升高、中性粒细胞减少症、恶性肿瘤风险增加环孢素 A2.5-3 mg/kg/d，滴定至血药浓度 100-200 ng/mL3-4 周50-80%50% 的患者在低剂量维持治疗的情况下维持缓解高血压、肾功能不全、多毛症、牙龈增生、震颤环磷酰胺1-2 mg/kg/d，口服给药，至少 16 周或 IV 给药，0.3–1 g/m，1–3 次，每 2–4 周一次1-16 周24-85%约 50%恶心、呕吐、血尿、中性粒细胞减少症达那唑200 mg，每日 2-4 次3-6 个月30-60%-痤疮、多毛症、高胆固醇血症、闭经、转氨酶升高氨苯砜75-100 mg/d3-4 周30-60%-恶心、皮疹、消化不良、高铁血红蛋白血症、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症性溶血性贫血MMF1.5-2 g/d4-8 周30-60%40%头痛、胃肠道症状、感染和癌症风险增加长春花碱长春新碱：1-2 mg，每周一次，持续 2-3 周 长春碱：10 mg，每周一次，持续 2-3 周5-7 天一过性的。10-75% 的患者缓解-神经病、中性粒细胞减少症、便秘、肝毒性正在研究的新型药物利扎鲁替尼400 mg 每日两次1-10 周（中位时间为 11.5 天）40%-腹泻、恶心、疲乏、感染洛利昔珠单抗从 4 mg/kg 开始，每周一次，可上调至最大 20 mg/kg，每周一次1-2 周35-45%-头痛、腹泻、呕吐、发热、感染Efgartigimod5 mg/kg 或 10 mg/kg，每周一次，共 4 周8-43 天38.5%-皮疹、高血压、呕吐、膀胱炎地西他滨3.5 mg/m/d，共 3 天，用药 3 个周期，两周期之间间隔 4 周2-10 周51%6 个月时的 SR 率为 44%恶心、发热、腹泻、便秘、转氨酶升高手术治疗脾切除术开腹或腹腔镜手术立即75-90%50-70%出血、感染、血栓形成、癌症风险增加 全屏查看表格 注：HD-DXM：大剂量地塞米松；IVIg：免疫球蛋白；rhTPO：重组人血小板生成素；MMF：Mycophenolate mofetil，麦考酚酸酯；HBV：乙型肝炎病毒
风险评估 根据上一周期止吐疗效，动态调整下一周期抗肿瘤治疗时的止吐方案。首先对 CINV 总体发生率（不区分急性或延迟性）进行评估，可采用 Dranitsaris 评分系统及 CINV 风险评估在线工具（ 每周期化疗前评分≥16 分的患者是发生≥2 级 CINV\[（2 级恶心：经口摄食减少不伴明显的体重下降，脱水或营养不良；2 级呕吐：24 h 内 3～5 次和/或需要门诊静脉补液或需要进行医学干预）的高危患者（CINV 风险≥60%） \]。该评分系统灵敏度为 87.4%，特异度仅为 38.4%，但使用该 CINV 风险评分算法（参见表 3）及在线工具（ CINV 管理和后续疗程调整用药。 除化疗相关因素外，患者的个人体质、其他疾病和伴随治疗等也与CINV 的发生显著相关。 患者相关的危险因素包括：女性、年龄小于 50 岁、既往 CINV 病史、晕动症史、孕期伴有呕吐、焦虑、在日常生活中无或低酒精摄入等，同时具有 4～6 种危险因素的患者，即使进行预防性治疗，仍有 76% 会发生 CINV，其风险显著高于不伴有任何高危因素的患者（仅为 20%）。可收集患者相关信息，包括年龄、心理预期、睡眠情况、孕吐史、是否接受铂类或蒽环类药物化疗、是否在家服用非处方止吐药物以及既往化疗是否出现过 CINV 等，尝试利用 Dranitsaris 评分系统 2\]（参见表 3）来个体化预测患者 CINV 的发生风险。 可能导致或者加重肿瘤患者恶心呕吐的其他因素 部分或完全性肠梗阻；前庭功能障碍；脑转移；电解质紊乱：高钙血症、高血糖、低钠血症等；尿毒症；与阿片类药物联合使用；肿瘤、化疗（如长春新碱）或者其他因素如糖尿病引起的胃轻瘫；心理因素：焦虑、预期性恶心/呕吐等。 延迟性 CINV 发生风险可采用决策树模型进行进一步评估 该模型包含了以下变量：吸烟、种族、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、是否焦虑、既往是否发生 CINV、既往化疗次数、合并症数目、性别、饮酒、肿瘤分期、肿瘤类型和化疗期间是否脱水，分别对 HEC、MEC 和 LEC 人群延迟性 CINV 进行风险评估。见图 3-5。 再评估延迟性 CINV 的再评估 由于 CINV 具有主观性，推荐在进行下一周期治疗之前，由患者采用 MASCC 止吐评价工具（MAT）进行自我报告 CINV，并作为下一周期延迟性 CINV 预防方案调整的主要依据。MAT 工具在中国人群中已经被验证为一种有效、可靠及方便的 CINV 评估工具。 表 3 Dranitsaris 评分系统的恶心呕吐风险评分算法 ![图片预览]( 图 3 HEC 的延迟性 CINV 风险评估决策树 ![图片预览]( 图 4 MEC 的延迟性 CINV 风险评估决策树 ![图片预览]( 图 5 LEC 的延迟性 CINV 风险评估决策树 ![图片预览](
冠心病 冠心病患者心绞痛发作时，血压可以突然急剧上升，且可伴有心悸、心动过速，大汗淋漓等交感神经兴奋的症状，心电图可表现为心肌缺血，并可有心律失常。冠心病患者多有冠状动脉粥样硬化病史，服用硝酸甘油等药物后，心绞痛的症状可以缓解。通过病史、临床表现、对硝酸甘油的反应、心脏 B 超、冠脉造影、血及尿儿茶酚胺测定等易于鉴别。
控制目标 CCS 患者的最终治疗目标包括 3 个方面：缓解症状、预防心肌梗死等非致命性事件和提高长期生存率。具体指标的控制目标如下：
治疗原则 癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，应用恰当的止痛治疗手段，及早、持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛和有关治疗带来的心理负担，提高患者生活质量。
药物治疗推荐意见 表 7 高血压药物推荐 推荐内容推荐等级证据级别五大类降压药物，包括 ACEI、ARB、β 受体阻滞剂、CCB 和利尿剂，均可用于降低血压和减少心血管事件ⅠA建议大多数患者采用联合双药起始治疗，推荐方案为RAS抑制剂（ACEI或ARB）联合CCB或利尿剂ⅠA下列患者可考虑单药起始治疗：-＜150/95mmHg的低危1级高血压患者-风险分层很高危的正常高血压高值患者-体弱患者和/或高龄ⅠC起始双药治疗分别增至最大推荐剂量和可耐受剂量后，血压仍不达标，应增至三药治疗，可采用RAS+CCB+利尿剂ⅠA三药治疗分别增至最大推荐剂量和可耐受剂量后，血压仍不达标，建议按照顽固性高血压治疗ⅠA在治疗的任何阶段，都应优选单片复方制剂ⅠB由于增加不良反应风险，如急性肾损伤，不推荐两种RAS抑制剂联用ⅢA 展开 图 3 药物治疗流程 ![图片预览](
IV 期孤立性转移（脑、骨、肾上腺）NSCLC 的治疗 肺部病变为非 N2 且可完全性切除：肺原发病变完全性手术切除+转移灶切除/SRS+系统性全身治疗。 肺部病灶为 T4 或 N2：肺原发病变序贯或同步放化疗+转移灶切除/SRS+系统性全身治疗。
定义 1756 年法国 Nicolas Andri 首先报道了三叉神经痛，指局限在三叉神经支配区内的一种反复发作的短暂性阵发性剧痛。
控制血糖 良好的血糖控制是 DR 的主要预防措施。 合理的血糖控制，可以帮助阻止视网膜病变发生，减缓增生期病变发生进程。强化血糖控制对视网膜病变有益，可以减缓 DR 病变进展。多项研究发现，降低 HbA1c 可减少 DR 的发生发展。控制糖尿病并将糖化血红蛋白水平维持在 6%~7% 的范围内是糖尿病和糖尿病性视网膜病变的最佳治疗目标。如果维持这一水平，那么糖尿病性视网膜病变的进展将大大减少。HbA1c 降低 1% 可使视网膜病变发生的风险降低 31%。 对于患有 T1 DM 或 T2 DM 的成年人，推荐科学血糖控制从而控制 DR 的进展。ACCORD 研究指出了强化血糖控制有引起低血糖、导致心血管事件发生的风险。因此对于有心血管疾病的老年患者，血糖控制的标准可以放宽。建议科学、平稳地控制血糖，重视低血糖事件的发生和致死的风险，是否采取强化血糖控制需要结合内分泌科医生的专业判断。具体内容详见[2 型糖尿病]( 型糖尿病](
实验室检查 初诊房颤患者应行血常规、血电解质、肝肾功能、凝血功能及 D-二聚体、甲状腺功能、B 型脑钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）或 N 端 B 型脑钠肽原（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）及合并疾病的相关实验室检查。 全血细胞计数（complete blood count，CBC） 明确是否存在贫血，感染等情况。 血生化和电解质 明确是否合并电解质紊乱或肾功能衰竭，评估房颤患者抗凝治疗中出血风险以及合理用药。 心肌酶谱 肌酸激酶（creatine Kinase，CK）和/或肌钙蛋白水平，用于调查作为主要事件或继发事件的心肌梗塞。 BNP 或 NT‑proBNP 可预测房颤进展程度和心功能状况；房颤与各种心脏疾病有关，包括缺血性心脏病，瓣膜病和心肌病。因此，在通过心电图确诊房颤后，通常需要对血清心脏生物标志物和 BNP 进行评估，以调查潜在的心脏病。 凝血功能及 D-二聚体水平 评估发生肺栓塞的风险。 甲状腺功能 甲状腺功能亢进是房颤的重要原因之一，无器质性心脏病的年轻患者，尤其是房颤心室率快、药物不易控制者，应怀疑甲状腺功能异常； 地高辛水平 通常认为对于使用房颤快速心室反应（repetitive ventricular response，RVR）的房颤患者，可以安全地给予地高辛用于速率控制，而无需等待实验室值。
病史 儿童期发病的哮喘常有过敏性鼻炎或湿疹病史，或有哮喘、过敏性疾病家族史，但这些特征并无特异性，也非所有哮喘的典型表现。
心因性假性晕厥 1、心因性假性晕厥是一种精神疾病，大多数病例被归类为转换障碍，这不是患者自愿的欺骗行为，而是内在应激源的生理表现。 2、相关特征 （1）患者出现明显的一过性意识丧失，但没有真正地失去意识。女性患病率较男性更高。 （2）神经介导性晕厥发作时，患者眼睛保持睁开，而心因性假性晕厥发作时，患者几乎总是闭上眼睛。 （3）心因性假性晕厥患者明显丧失意识的持续时间通常较长，可持续数分钟。 （4）心因性假性晕厥患者的 EEG 通常表现出正常的后主导α节律，背景波形无抑制。 （5）对于神经介导性晕厥，患者血压和心率下降，而对于心因性假性晕厥，患者血压和心率正常或可能在发作前数分钟内开始升高。 3、心因性发作往往受到暗示的影响，可以通过倾斜试验、直立位血压测量、重复下蹲或精神状态检查来诱发。要确诊心因性假性晕厥，需排除器质性病变，但如果证明发作期间血压、心率和 EEG 均正常，也可以将其纳入诊断范围。表 13 列出了鉴别晕厥和心因性假性晕厥的关键临床特征。 表 13 区分晕厥与心因性假性晕厥 特征神经介导性晕厥心因性假性晕厥前驱症状面色苍白、出汗、打哈欠无眼睛睁眼闭眼肌阵挛频繁罕见活动度跛行跛行，可在阻力下移动无知觉反应持续时间不到 1 分钟通常超过 1 分钟血压下降正常或略微升高EEG背景抑制正常或肌源性伪影增加发作后症状面色苍白、出汗保持半清醒状态 EEG = 脑电图
营养和肠道菌群 1、近年来，研究认为营养在 AR 的发病机制中发挥了作用。几项中外研究已证实 AR 与营养有关。作用机制可能涉及表观遗传调节和免疫生物过程。表观遗传调节（包括 DNA 甲基化、组蛋白修饰和 miRNA）是指通过开启和关闭部分基因组的化学反应，改变基因表达。 2、另一方面，流行病学研究已经注意到生命早期缺乏微生物暴露会增加儿童过敏风险。新生儿出生后，口腔、呼吸道和肠道微生物开始建立。反过来，微生物群落又受一系列环境因素、生命早期局部微生物暴露、分娩方式、饮食、抗菌剂施用、生理因素、精神压力等的影响，体现了微生物多样性动态变化的特点。新生儿肠道微生物组有助于儿童免疫系统发育并发挥作用。生命早期肠道菌群和粘膜免疫系统的相互作用会影响诱导免疫耐受或免疫失衡。 3、生命早期的微生物定植模式可能会影响关键时期的免疫系统发育和作用。不同于成熟细胞，新生儿免疫细胞可学会以一种依赖年龄的方式耐受共生菌。错过了免疫发育的关键“机会之窗”后，成人无法实现肠道免疫完全发育，从而会出现过敏性疾病。
促食欲素受体拮抗剂 作用机制：促食欲素又名下丘脑分泌素，是在下丘脑中产生的与食欲和睡眠觉醒周期节律调节有关的小分子神经肽，具有促醒作用。 关于睡眠维持型失眠的主要药物治疗，莱博雷生和苏沃雷生为一线推荐药物。
五、家庭血压监测 1、对于高血压的初步诊断和长期随访有帮助。 2、美国预防服务工作组 （US Preventive Services Task Force） 建议在 HTN 诊断之前就进行诊室外 BP 测量；ABPM 是首选方法，家庭 BP 监测 （HBPM） 是可接受的替代方法。 3、对于通过 ABPM 监测的 HTN 定义尚未达成普遍共识，但欧洲指导方针建议的日间 ABPM 或家庭 BP 临界值为 135/85 mmHg。 4、美国心脏病学会/美国心脏协会 （ACC/AHA） 也建议进行诊室外血压测量以确诊高血压。ACC/AHA 提供了诊室 BP、家庭 BP、日间 ABPM、夜间 ABPM 和 24 小时 ABPM 的相应血压数值。 （1）例如诊室 BP 测量值 130/80 mmHg，与之对应的家庭 BP 值为 130/80 mmHg、日间 ABPM 值为 130 mmHg、夜间ABPM 值为 110/65 mmHg，以及 24 小时ABPM 值 125/75 mmHg。 （2）通常听诊设备（例如水银、无液血压计）通常对 HBPM 无帮助，因为很少有患者能掌握带此设备的血压测量的所需技能。应改用自动验证的设备。 （3）如果诊室外的血压 （BP） 读数超过临床环境下的读数，则怀疑是隐匿性高血压。对于诊室内 BP 升高 （120-129/<80 mmHg） 但未达到 ACC/AHA 高血压标准的成人患者，应通过 ABPM 或 HBPM 合理筛查隐匿性高血压。 5、门诊自动血压测量 （Automated office blood pressure, AOBP） 是另一个可选的检测方式，其设计目的是更准确地测量血压。 （1）患者单独在一个安静的房间内，坐位，双腿不交叉，背部有支撑，手臂支撑在与心脏相同的水平上，多次测量。在短时间内测量 3 至 6 次（具体取决于所使用的设备），然后计算平均血压。 （2）门诊自动血压测量比用于研究的血压测量约低 5mmHg，比常规门诊血压测量低 10-15mmHg。使用 AOBP 时，高血压定义为 ≥135/85 mmHg。
分类 采用欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology, ESC）的分类方法，依据病理生理特征将晕厥分为：神经介导性晕厥（又称反射性晕厥）、直立性低血压（orthostatic hypotension，OH）（又称直立不耐受综合征）晕厥和心源性晕厥。心源性晕厥又分为心律失常性晕厥和器质性心血管病性晕厥。神经介导性晕厥、OH 引起的晕厥约占急诊科晕厥诊断的三分之一，而心源性晕厥约占急诊科诊断的 10%（表 1）。 表1 晕厥的分类 神经介导的反射性晕厥一、血管迷走性晕厥1、情绪引起：恐惧、疼痛、操作恐血症2、直立体位引起：如仰卧位低血压综合征（下腔静脉综合征）二、情境性晕厥1、突然见血2、咳嗽、打喷嚏3、胃肠道刺激（吞咽排便、腹痛）4、排尿（排尿晕厥）5、运动后6、餐后7、其他（如大笑、操作、举重）三、颈动脉窦性晕厥四、舌咽神经痛性晕厥五、非典型晕厥：没有明显诱发因素和/或表现不典型直立性低血压性晕厥一、原发性自主神经功能不全1、特发性直立性低血压2、多系统萎缩3、伴有自主神经功能障碍的帕金森病4、路易体痴呆二、继发性自主神经功能不全1、糖尿病性周围神经病2、淀粉样变性周围神经病3、尿毒症4、脊髓损伤5、其他原因导致的周围神经病三、药物诱发的直立性低血压酒精、血管扩张药、利尿药、吩噻嗪类、抗抑郁药四、血容量不足出血、腹泻、呕吐、艾迪生病等心源性晕厥一、心律失常性晕厥1、缓慢型心律失常相关性晕厥（1）病态窦房结综合征（2）房室传导系统疾病（3）束支传导阻滞和不明原因的晕厥2、快速型心律失常相关性晕厥（1）阵发性室上性心动过速（2）阵发性室性心动过速（3）遗传性离子通道病二、器质性心脏病所致的晕厥1、心肌梗死2、左心房黏液瘤与左心房巨大血栓3、扩张型心肌病4、主动脉瓣狭窄5、肥厚型心肌病6、先天性心脏病7、肺动脉高压症和肺动脉血栓8、夹层主动脉瘤9、致心律失常性右室心肌病 展开
定义 妊娠期缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）是妊娠期最常见的合并症之一，是造成孕产妇贫血的常见原因。妊娠期 IDA 可导致孕妇乏力、智力下降、泌乳减少、感染和产后抑郁，增加输血、早产、低出生体重儿风险、胎儿发育迟缓、死胎及孕妇贫血性心脏病等的风险，与围产期和新生儿的死亡率升高以及日后患病率升高有关。
介入治疗 介入方法 若见肿瘤供血动脉，优选后灌注化疗。 若未见肿瘤供血动脉，建议胰头、胰颈部肿瘤经胃十二指肠动脉灌注化疗；而胰体尾部肿瘤则根据肿瘤范围、血管造影情况，经腹腔动脉、肠系膜上动脉或脾动脉灌注化疗。 对于伴有肝转移者经肝固有动脉灌注化疗，若造影见肝内转移灶血供丰富，可联合栓塞治疗。 适应证和禁忌证 见表 16 表 16 胰腺癌介入治疗的适应证和禁忌证 适应症禁忌症相对禁忌症绝对禁忌症梗阻性黄疸（胆管引流术或内支架置入术）造影剂轻度过敏肝肾功能严重障碍：总胆红素&gt;51 μmol/L、ALT120 U/L不宜手术或者不愿意手术、接受其他方法治疗或术后复发的病人KPS 评分&lt;70 分或 ECOG 评分&gt;2 分有明显出血倾向者：疑血酶原时间&lt;40% 或血小板&lt;50×10/L控制疼痛、出血等疾病相关症状有出血和凝血功能障碍性疾病不能纠正及有出血倾向者中等或大量腹腔积液、全身多处转移灌注化疗作为特殊形式的新辅助化疗白细胞&lt;4.0×10/L；血小板&lt;80×10/L全身情况衰竭者
运动性支气管收缩（EIB） 常规使用 ICS 进行控制治疗可显着降低 EIB（证据等级：A）。 训练和充分热身可降低 EIB 的发生率和严重程度（证据等级：A）。 运动前使用 SABA、LABA 可预防 EIB（证据等级：A），但常规（每天不止一次）使用可产生耐受性（证据等级：A）。 在运动前按需使用小剂量布地奈德-福莫特罗对缓解 EIB 症状不逊色于常规每日 ICS 加按需 SABA，可用于其预防和症状控制（证据等级：B）。 发作性 EIB 通常表明哮喘控制不佳，在检查并改善吸入器技术和依从性之后，加强控制治疗通常会导致运动相关症状的减少。
动态评估 癌痛动态评估是指持续性、动态地监测、评估癌痛患者的疼痛症状及变化情况，包括疼痛病因、部位、性质、程度变化情况、爆发性疼痛发作情况、疼痛减轻和加重因素，止痛治疗的效果以及不良反应等。动态评估对于药物止痛治疗中的剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当及时记录用药种类、剂量滴定、疼痛程度及病情变化。
饮食治疗 患者常伴胃肠道黏膜水肿及腹水，影响消化吸收。应进易消化、清淡、半流质饮食。 钠盐摄入 水肿时应进低盐饮食。每日摄取钠 2-3 g（90-130 mmol），禁用腌制食品，尽量少用味精及食碱，以保证尿钠排出量在 100 mmol/d 以下。 蛋白质摄入 由于本综合征时呈负氮平衡，表明本征处于蛋白质营养不良状态。分子生物学研究表明本征时肝脏合成白蛋白的功能是增强的。 以 N 代谢研究及分子生物学研究均表明给予受试肾病综合征大鼠高蛋白饮食，蛋白质合成及肝脏白蛋白 mRNA 的表达均增强。因此在肾病综合征的早期、极期，适当给予较高的高质量蛋白质摄入\[1-1.5 g/（kg·d）\]，有助于缓解低蛋白血症及随之引起的一些并发症。 但动物实验及人类肾脏病观察均证实限制蛋白入量可减缓慢性肾功能损害的发展。因此，对于慢性、非极期的肾病综合征应摄入少量、高质量蛋白 0.7-1 g/（kg·d）。至于出现慢性肾功能损害时，则应按相应要求处置。 脂肪摄入 低脂摄入也是本征饮食治疗中应注意的。 饮食中富含可溶性纤维（燕麦、米糠等）也有利于降脂。 多不饱和脂肪酸不能由人体合成，必须由食物供给，饮食中供给丰富的多不饱和脂肪酸（如鱼油）可以补偿花生四烯酸在代谢中的消耗。一组应用鱼油的研究表明可使受试动物血脂下降而且尿蛋白减少，肾小球硬化程度减轻。 微量元素补充 由尿中丢失的铜、锌、铁等元素，可由正常饮食中补充。
诊断原则 在实际临床工作中，一些复杂性、慢性、反复发作性疾病中，血常规的异常指标并不能用单一病因进行解释。 1、如甲状腺功能亢进症患者出现白细胞减少的原因可以是多因素的。首先，大部分原发甲状腺功能亢进症是一种自身免疫性疾病，当累及血液系统时，会出现白细胞减低。其次，在应用治疗甲状腺功能亢进的药物（如咪唑类），可引起药源性的白细胞减少。 2、同一个疾病在不同的病情阶段，血常规也会有不同的表现，比如急性细菌性肺炎时，白细胞和中性粒细胞比例往往同时增高，但如果早期病情未控制，细菌感染严重，也可能出现白细胞和中性粒细胞下降的情况。 3、针对血常规结果异常指标，需要临床医生采集完善的病史和体格检查，进行综合性思维的分析，准确的判断可以获得疾病线索，早期发现问题；而过度简单解读会导致病情延误，甚至造成误诊误治。
一、临床表现 大多数精神分裂症患者初次发病的年龄在青春期至 30 岁之间。起病多较隐袭，急性起病者较少。精神分裂症的临床表现错综复杂， 除意识障碍、智能障碍不常见外，可出现各种精神症状。 1、前驱期症状 （1）在出现典型的精神分裂症症状前，患者常常出现不寻常的行为方式和态度。由于这种变化较缓慢，可能持续几个月甚至数年，或者由于这些变化不明显，未给予特别的关注和干预，多是在回溯病史时才能发现。 （2）据 Yung 和 McGorry 总结，前驱症状的发展形式主要归纳为２种， Huber等又补充第 3 种为 “前哨综合征” 的类型。 1）非特异性变化→特异性的精神病前症状→精神病； 2）特异性变化→对此变化的神经症性反应 （症状）→精神病； 3）前哨综合征，这些前驱症状也可以自动缓解，并不直接发展至精神病。主要的前驱症状按出现频度递减：注意减退、动力和动机下降、精力缺乏、抑郁、睡眠障碍、焦虑、社交退缩、猜疑、角色功能受损和易激惹。 2、精神症状 （1）思维障碍： 精神分裂症的众多症状中，思维障碍是最主要、最本质的症状，往往因此导致患者认知、 情感、 意志和行为等精神活动的不协调与脱离现实，即所谓 “精神分裂”。 1）思维形式障碍：又称联想障碍。 ①主要表现为思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，这是精神分裂症最具有特征性的症状。与精神分裂症患者的交谈多有难以理解和无法深入的感觉。 阅读患者书写的文字材料， 也常不知所云。 在交谈时， 患者说话毫无意义地绕圈子， 经常游移于主题之外， 尤其是在回答医生的问题时， 句句说不到点子上， 但句句似乎又都沾点儿边， 令听者抓不住要点 （思维散漫）。病情严重者， 言语支离破碎， 根本无法交谈 （思维破裂）。 ②有时患者会对事物作一些不必要的、 过度具体化的描述，或是不恰当地运用词句。有的患者使用普通的词句、符号甚至动作来表达某些特殊的、只有患者本人才能理解的意义（病理性象征性思维）。有时患者创造新词或符号，赋予特殊的意义（词语新作）。 ③有时患者逻辑推理荒谬离奇（逻辑倒错性思维）；或者中心思想无法捉摸，缺乏实效的空洞议论（诡辩症）；或者终日沉湎于毫无现实意义的幻想、宏伟计划或理论探讨，不与外界接触（内向性思维）。有时患者脑中出现两种相反的、矛盾对立的观念，无法判断对错，影响行为取舍 （矛盾思维）。 ④有的患者可在无外界因素影响下思维突然出现停顿、空白（思维中断），或同时感到思维被抽走（思维被夺）。有的患者可涌现大量思维并伴有明显的不自主感、强制感（思维云集或强制性思维），有时患者会感到某种不属于自己的，别人或外界强行塞入的思想 （思维插入）。 ⑤慢性患者可表现为语量贫乏，缺乏主动言语，对问题只能在表面上产生反应，缺乏进一步的联想 （思维贫乏）。 2）思维内容障碍：主要是指妄想。 ①精神分裂症的妄想往往荒谬离奇、易于泛化。在疾病的初期，患者对自己的某些明显不合常理的想法可能持将信将疑的态度，但随着疾病的进展，患者逐渐与病态的信念融为一体。妄想的发生可以突然出现，与患者的既往经历、现实处境以及当时的心理活动无关 （原发性妄想）。也可以逐渐形成，或是继发于幻觉、内感性不适和被动体验。 ②最多见的妄想是被害妄想与关系妄想。妄想有时表现为被动体验，这往往是精神分裂症的典型症状。患者丧失了支配感，感到自己的躯体运动、思维活动、情感活动、冲动都是受他人或受外界控制的。被动体验常常会与被害妄想联系起来，或描述为影响妄想 （被控制感）、被洞悉感。其他多见的妄想还有释义妄想、嫉妒或钟情妄想、非血统妄想等等。 （2）感知觉障碍：精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，以言语性幻听最为常见。精神分裂症的幻听内容可以是争论性的或评论性的，也可以是命令性的。幻听有时以思维鸣响的方式表现出来。患者行为常受幻听支配，如与声音长时间对话，或因声音而发怒、大骂、大笑、恐惧，或喃喃自语，或作侧耳倾听，或沉湎于幻听中自语自笑。也可见到其他类型的幻觉：如某患者拒绝进食，因为她看见盘子里装有碎玻璃（幻视）；某患者感到有人拿手术刀切割自己的身体，并有电流烧灼伤口的感觉 （幻触） 等。 （3）情感障碍 1）主要表现为情感迟钝或平淡。情感平淡并不仅仅以表情呆板、缺乏变化为表现，患者同时还有自发动作减少、缺乏肢体语言。在谈话中很少或几乎根本不使用任何辅助表达思想的手势和肢体姿势，讲话时语调单一、缺乏抑扬顿挫，与人交谈时很少有眼神接触，多茫然、低头或东张西望。患者丧失了幽默感及对幽默的反应， 检查者的诙谐很难引起患者会心的微笑。 2）情感淡漠也是常见的情感障碍。 最早涉及较细腻的情感，如对亲人的体贴，对同事的关心、同情等。加重时患者对周围事物的情感反应变得迟钝，对生活、 学习或工作的兴趣减少。随着疾病进一步发展， 患者的情感日益淡漠， 对一切无动于衷，丧失了与周围环境的情感联系。 3）患者的情感反应可表现为与内在思维或外界环境的不协调。有的患者在谈及自己不幸遭遇或妄想内容时，缺乏应有的情感体验， 或表现出不恰当的情感。少数患者出现情感倒错，如获悉亲人病故却表现欣喜。抑郁与焦虑情绪在精神分裂症患者中也并不少见， 有时导致诊断困难。 （4）意志与行为障碍 1）患者的活动减少，缺乏主动性，行为变得孤僻、被动、退缩（意志减退）。患者在坚持工作、完成学业、料理家务方面有很大困难，往往对自己的前途毫不关心、没有任何打算，或者虽有计划，却从不实施。患者可以连坐几个小时而没有任何自发活动，或表现为忽视自己的仪表，不知料理个人卫生。有的患者吃一些不能吃的东西， 如喝尿， 吃粪便、 昆虫、草木 （意向倒错），或伤害自己的身体。有时可出现愚蠢、幼稚的作态行为，或突然的、无目的冲动行为，甚至感到行为不受自己意愿支配。 2）有的患者表现为紧张综合征：因全身肌张力增高而命名，包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态，两者可交替出现，是精神分裂症紧张型的典型表现。木僵时以缄默、随意运动减少或缺失以及精神运动无反应为特征。木僵患者有时可以突然出现冲动行为，即紧张性兴奋。
重度维生素 B12 缺乏的原因 被列为重度的原因通常是由于病程中涉及破坏了 B12 吸收生理途径的某些方面，包括对回肠末端的内因子和 cubam 受体的破坏。如果未被确诊或未经治疗，这些疾病最终都会进展至 B12 耗尽，从而表现出 B12 缺乏的临床特征，即血液学症状或神经系统症状，亦或两者兼而有之。这类 B12 缺乏的典型例子是恶性贫血。这类疾病的缓慢进展反映了自身免疫过程使胃壁细胞无法生成内因子，从而导致体内的 B12 储备无节制耗尽的速率。胃切除术同样使内因子无法生成，但具有手术的突发性。对于回肠疾病与手术切除的情况，病程与之相似。在氧化亚氮使 B12 化学灭活的情况下，根据使用氧化亚氮的频率和持续时间以及 B12 的储备状态，B12 缺乏可能呈突发性或隐匿性。
停止铁剂治疗的指征 铁剂治疗后 Hb 无进一步升高或减少 ESAs 剂量的需求，且排除活动性感染及肿瘤等因素影响，满足以下任何一项铁超载标准应停止铁剂治疗： SF>800 μg/L 和 TSAT>50%（推荐及证据等级：2 C）； 低色素红细胞百分比（HRC%）33 pg/红细胞或 sTfR<1000 μg/L（推荐及证据等级：2 C）。 过度铁剂治疗可引起机体铁代谢正平衡甚至铁超载。文献报道，血液透析患者铁超载发生率 13.0%~37.5%。铁元素沉积在肝脏、脾脏等组织器官可造成不可逆损害。 观察性研究表明，SF 水平相对较高的情况下，持续静脉铁剂治疗可以导致铁超负荷，增加静脉铁剂治疗的不良事件。
急性大面积肺栓塞 1、首先溶栓。适当静脉注射补液可导致低血压的反常恶化；可能是由于重度右心室扩张和间隔弯曲影响左心室充盈所致。 2、肺栓塞可使用抗凝治疗、肺动脉血栓摘除术、腔静脉滤器植入术、溶栓治疗。
宿主防御 防御机制 肺脏宿主防御机制是复杂的，主要包括机械屏障、体液免疫、吞噬细胞、细胞介导的免疫。 机械屏障 鼻毛可过滤直径大于 10 μm 的微粒、粘液纤毛清除功能以及中央气道的锐角分支可帮助 5-10 μm 的微粒在粘膜内形成阻塞。 体液免疫 以黏膜免疫球蛋白 A（immunoglobulin，IgA）、肺泡免疫球蛋白 M（IgM）和免疫球蛋白 G（IgG）为代表。 吞噬细胞 由多形核细胞（Polymorphonuclear cells，PMN）、肺泡、间质和血管内巨噬细胞和呼吸道树突状细胞组成。它们作为抗原呈递细胞，可参与分化决定族抗原（Cluster of Differentiation，CD）8T 细胞的活化和分化。 肺泡巨噬细胞是内化和降解病毒病原体的第一道防御机制，充当抗原呈递细胞和产生调理素的细胞。 呼吸道树突状细胞在病毒暴露后经历成熟、活化和早期迁移，进入到区域淋巴结中。 细胞免疫 是对抗细胞内病毒病原体最重要的防御机制，该免疫与抗体的产生、细胞毒性激活和细胞因子的产生有关。CD8记忆或效应 T 细胞往往主导病毒诱导的炎症因子中的淋巴细胞成分。 实验模型表明，从支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）中所收集的 CD8T 细胞中，在初始反应的高峰期内，有 30~90% 具有病毒特异性。在感染流感病毒的转基因小鼠中进行的研究表明，在病毒感染期间，CD8T 细胞不会在肺中聚集。它们是在与抗原接触后形成的静息记忆细胞，或者是在非呼吸道感染后被急性激活的 T 细胞（在肺部进行早期迁移，并由特定的配体维持）。 病毒感染后，大量的外周 CD8记忆 T 细胞聚集于肺内。 继发性感染可引起淋巴结和肺内 CD8T 细胞的广泛更新。这种更新发生在肺部没有广泛性炎症或大量效应细胞的情况下。呼吸道感染后，大量的 T 细胞进入气道，并可能永久性地改变肺和纵隔淋巴结对淋巴细胞的通透性。
变应性鼻炎 变应性鼻炎（allergic rhinitis，也称过敏性鼻炎）是一种由过敏原刺激引起的鼻黏膜非感染性炎性疾病，常表现为突发性连续喷嚏、鼻痒、鼻塞和大量清涕，无发热，咳嗽较少。多由过敏因素如螨虫、灰尘、动物毛皮、低温等刺激诱发。如脱离诱因，数分钟至 1~2 小时内症状即消失。部分可伴有反复清嗓、打鼾及嗅觉或味觉减退。检查可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多。根据患者的过敏史、症状特点，以及鼻部症状为主等线索，可与普通感冒相鉴别。皮肤过敏试验可明确过敏原。
病理表现 各型综合征可能存在不同程度的病理表现。 最常见出现的病理改变为白质脱髓鞘和灰质萎缩。 白质脱髓鞘的易感部位包括前额叶皮质下、胼胝体、脑桥等，严重的脱髓鞘病变后可继发轴索损伤。 而灰质萎缩主要由于神经元丢失所致，最常发生于额叶上部皮质、小脑和下丘脑，颞叶海马也可受累，引起皮质、小脑萎缩。 WKS 的病理表现还有特征性的上脑干、下丘脑、脑室周围（第三、四脑室和导水管周围）、丘脑核和乳头体病变，可表现为细胞性水肿，血管源性水肿，神经元变性、坏死、缺失，神经纤维的松弛髓鞘结构变性、坏死，星形胶质细胞、少突胶质细胞和毛细血管增生，细胞内水肿和斑点状出血等。 桥脑中央髓鞘溶解的病理特点是桥脑基底部中央处对称性脱髓鞘，从中缝处开始，向两侧发展，髓鞘脱失严重，但神经细胞与轴突仍相对完整，无炎性反应；严重时病灶可扩散至桥脑被盖，并向上波及中脑，但不累及软脑膜下及脑室周围区。 胼胝体变性（Marchiafava‐Bignami 病）的病理特点为胼胝体对称性脱髓鞘、坏死和萎缩，也常累及附近白质和脑桥中央白质。
判断新冠重症和危重症症 1、高危因素 虽然所有年龄段的人都有感染新冠和发生重症的风险，但是以下人员重症风险高，需要特别关注： （1）大于 65 岁，尤其是未全程接种新冠病毒疫苗者； （2）有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病、 糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病以及维持性透析患者； （3）免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态）； （4）肥胖（体质指数≥30）； （5）晚期妊娠和围产期女性； （6）重度吸烟者。 2、预警 （1）成人，有以下指标变化应警惕病情恶化: 1）低氧血症或呼吸窘迫进行性加重； 2）组织氧合指标（如指氧饱和度、氧合指数）恶化或乳 酸进行性升高； 3）外周血淋巴细胞计数进行性降低或炎症因子如白细 胞介素 6（IL-6）、CRP、铁蛋白等进行性上升； 4）D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高； 5）胸部影像学显示肺部病变明显进展。 （2）儿童 1）呼吸频率增快； 2）精神反应差、嗜睡、惊厥； 3）外周血淋巴细胞计数降低和（或）血小板减少； 4）低（高）血糖和（或）乳酸升高； 5）PCT、CRP、铁蛋白等炎症因子明显升高； 6）AST、ALT、CK 明显增高； 7）D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高； 8）头颅影像学有脑水肿等改变或胸部影像学显示肺部病变明显进展； 9）有基础疾病。
预后 应加强抽动障碍的科普教育，促进父母、教师等对该障碍的识别与理解，以获得他们对于治疗的支持和帮助。应加强儿童保健医师和发育儿科医师的培训，以帮助他们甄别抽动症状，并对抽动障碍患儿及时转诊。治疗中要形成患者、家庭、医院、学校、社区多位一体的协调合作，共同改善患者预后。
病情评估 在确诊结节病后，建议全面评价结节病患者的病情，明确结节病患者临床症状的严重程度、受累范围、受累脏器的病情程度等，以全面评价结节病患者的疾病活动性、严重程度，为制定合理的治疗方案、判断预后提供依据；并建议在治疗过程中，密切随诊、动态评价病情程度，以及时判断疗效、指导治疗方案的调整。
免疫组织化学检测 对于小活检标本谨慎使用免疫组织化学染色（immunohistochemistry staining，IHC），以便保留组织用于治疗相关检测。推荐使用 IHC 鉴别原发性肺腺癌与鳞状细胞癌、大细胞癌、转移癌和原发胸膜间皮瘤（特别是胸膜标本）。 当腺癌或鳞状细胞癌分化较差，缺乏可以进行特定诊断的明确形态学标准时，可能需要 IHC 或粘蛋白染色，以确定具体诊断。活检标本中 1 个肺腺癌标志物（TTF-1 或 napsin A）和 1 个鳞状细胞癌标志物（p40 或 p63），如 TTF-1/p40 组合，应足以解决大多数非特指非小细胞癌（NSCC-NOS）病例的分类诊断，以及鳞状细胞癌与腺癌的鉴别问题。事实上，目前所有缺乏鳞状细胞形态学且同时表达 p63 和 TTF-1 的肿瘤均首选分类为腺癌。 对于癌症原发部位不明确患者，推荐使用适当的 ICH 组合，以鉴别原发性肺腺癌与肺转移性癌。 原发性肺腺癌的大多数非粘液腺癌亚型（70%-90%）可见 TTF-1 免疫反应性，而转移性肺腺癌几乎总是 TTF-1 阴性（只有转移性甲状腺恶性肿瘤是个例外，而且这类患者的甲状腺球蛋白和 PAX8 也呈阳性）。但已注意到在其他器官（妇科、胰胆道）肿瘤中 TTF-1 呈阳性的罕见病例。 Napsin A 似乎在 80% 以上的肺腺癌中表达，可能是 TTF-1 的有用辅助标志物。 对于晚期 NSCLC，与驱动基因检测同样重要的是应检测程序性细胞死亡配体1（programmed death ligand-1，PD-L1）的表达情况。
预后 1、合并症发病率与死亡率 （1）由于其系统性和多关节性，风湿性关节炎会对身体功能和健康相关生活质量产生负面影响。RA 对患者预后和医疗支出的影响因其与合并症的密切关联而进一步放大，包括心血管疾病、严重感染、淋巴增生性恶性肿瘤和骨质疏松症导致骨折的高发病率。 （2）除了对身体功能和生活质量产生有害影响外，RA 预示着死亡风险增加，RA 的过度死亡率负担似乎主要由心血管疾病引起。 2、不良结果相关因素 有几个因素与 RA 的不良预后相关。这些结果的定义是生存率降低、残疾增加、相关医疗费用、结构性关节损伤的增加以及全关节置换术的需要。与不良结果相关的一些因素包括： （1）自身抗体（RF 和 ACPA）阳性 （2）存在更大疾病活动的指标： 1）存在环瓜氨酸肽（cyclic citrullinated peptide，CCP）抗体和 CCP 抗体滴度。 2）起病时存在虫蚀样疾病改变。 3）红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）或 C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）升高的幅度。 （3）关节外疾病 （4）疾病持续时间更长 （5）诊断和治疗延迟 （6）HLA-DRB1 共抗原表位 （7）吸烟和酗酒 （8）职业因素和社会经济状况 （9）糜烂性疾病 （10）肥胖 （11）女性 （12）共病，包括抑郁症、创伤后应激障碍和其他疾病 3、RA 患者的预后已经获得显著改善。研究人员推测，通过治疗方案或治疗方式的改变，而使患者的远期预后（如关节置换或死亡率）得到改善，可能需要长达 20 年的时间。
卒中患者的房颤筛查 房颤是不明原因卒中的重要原因。荟萃分析表明，7.7% 的急性缺血性卒中或 TIA 患者可通过首次急诊心电图检查发现房颤，结合多种心电监测手段可在 23.7% 的患者中发现新诊断房颤。延长监测时间，提高监测频率可提高房颤检出率，但最佳监测方式和时程尚不明确。研究发现，间断进行 7~14 d 的长程动态心电监测，每年累计监测超过 28 d，对于房颤负荷的评估可达到与置入式心电监测装置（implantable cardiac monitor，ICM）等效的评估能力，各类人群的房颤筛查推荐见表 36。 表 36 房颤筛查 人群建议推荐等级证据级别一般人群年龄≥65 岁的人群在就医时，可考虑通过脉搏触诊或心电图进行房颤的机会性筛查ⅡbA具有 CIED 的人群年龄≥70 岁的人群，可考虑通过定期或连续心电监测进行房颤的系统性筛查推荐置入 CIED 的患者常规程控时应评估 AHRE 并明确房颤诊断ⅡbⅠAC卒中人群未诊断房颤的急性缺血性卒中或 TIA 患者可考虑在 1 年内完成每 3 个月 1 次，每次至少 7&nbsp;d，累计超过 28&nbsp;d 的心电监测以进行房颤筛查ⅡbC 全屏查看表格 注：房颤为心房颤动；CIED 为心脏置入式电子装置；AHRE 为 心房高频事件；TIA 为短暂性脑缺血发作
药物治疗 普瑞凯希（国内未上市） 建议将普瑞凯希（Pegloticase，聚乙二醇重组尿酸酶制剂）用于难治性痛风的降尿酸治疗（2 B） - 用法用量：注射剂/静脉注射。用于治疗难治性痛风，推荐剂量为 8 mg，每 2 周给药 1 次疗效最好，不良反应最小。 - 注意事项：对于葡萄糖 6 磷酸酶（G-6-pase）缺陷的患者，应避免使用普瑞凯希，以防止增加溶血和高铁血红蛋白血症的发生风险。对于伴有心血管疾病患者应避免使用普瑞凯希，以防加重心衰。不良反应包括：肌肉骨骼疼痛、脸红、红斑、恶心/呕吐、呼吸困难、头疼、血压变化、荨麻疹）发生率为 20%~40%，该现象多发生于抗普瑞凯希抗体滴度高的患者，因此在用药前需给予抗组胺药物和糖皮质激素预防以降低不良反应的发生。 白细胞介素 1 或肿瘤坏死因子α拮抗剂 疼痛反复发作、常规药物无法控制的难治性痛风患者，可考虑使用白细胞介素（interleukin，IL）-1 或肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）拮抗剂（2 C）。ACR 分别于 2011 年、2012 年推荐阿纳白滞素和卡那单抗用于严重的急性痛风性关节炎的治疗。2013 年卡那单抗被欧洲药品管理局批准用于不耐受或常规抗炎镇痛药物存在禁忌的痛风。利纳西普虽然预防痛风有效，但尚未得到国际权威机构的推荐。
健康教育 强调改变生活及工作方式的重要性，使患者树立正确的治疗目标，帮助患者减轻疼痛并改善和维持关节功能。医务人员通过口头或书面形式进行 OA 的知识宣教并帮助患者建立长期监测及评估机制，根据每日活动情况，建议患者改变不良的生活及工作习惯，如避免长时间跑、跳、蹲，同时减少或避免爬楼梯、爬山等。减轻体重不但可以减轻关节疼痛，而且可改善关节功能，特别是 BMI＞28 kg/m 的膝关节 OA 患者，其体重减轻与症状改善之间存在剂量反应关系。
围手术期哮喘 FEV1 降低的 COPD 患者的风险增加。哮喘患者围手术期严重支气管痉挛的发生率较低，但可能危及生命。 哮喘患者的择期手术应在达到良好哮喘控制后进行（证据等级：D）；对于急诊手术，则应充分权衡患者可能存在的气道风险与手术必要性。 所有哮喘患者，围手术期应规律应用维持药物。静脉激素治疗可能更适合于急诊手术患者（证据等级：D）。长期使用大剂量 ICS 或在前 6 个月接受 OCS 超过 2 周的患者应在围手术期使用氢化可的松，以防有肾上腺危象的风险（证据等级：B）。 术中管理 神经肌肉阻滞剂是最常见诱发过敏反应的药物（证据等级：D），如阿曲库铵、米库溴铵等，均可诱导组胺释放效应，而罗库溴铵适用于哮喘患者快速气管插管（证据等级：D）。 罗库溴铵 - 该药是一起效迅速、中时效的非去极化神经肌肉阻滞剂，通过与运动终板处 N 型乙酰胆碱受体竞争性结合产生作用，其作用可被乙酰胆碱酯商抑制剂如新斯的明、依酣氯铵和吡啶斯的明所拮抗。 - 用法用量：注射液/静脉注射。用于全身麻醉辅助，常规又到麻醉期间气管插管，常规麻醉中本品的标准插管剂量为 0.6 mg/kg，60 秒内在几乎所有患者中可提供满意的插管条件。 - 注意事项：妊娠妇女应谨用本品。哺乳妇女中应用本品应权衡利弊。与其他神经肌肉阻滞药物一样，当根据患者的实际体重计算给药剂量时，本品在肥胖患者中可出现药物作用持续时间和自然 恢复时间的延长。如果发生外渗，可伴有局部剌激症状或体征。应立即终止注射或输液，并通过另外的静脉通路重新给药。由于本品可导致呼吸机麻痹，必须对使用此药的患者进行通气支持，直至自主呼吸充分恢复。同时用所有神经肌肉阻滞药物一样，预计插管的可能困难十分重要，特别是将此神经肌肉阻滞药物作用于快速顺序诱导麻醉时。最常发生的不良反应（ADRs）包括注射部位疼痛/反应、生命体征的改变和神经肌肉阻滞作用的延长。 七氟醚（国内未上市）作为吸入性麻醉诱导剂，其耐受性良好且具有支气管舒张作用（证据等级：A）。 5、术后管理 术后良好的镇痛、加强呼吸训练、控制胃食管反流等可能有助于减少哮喘急性发作风险（证据等级：A）。无创正压通气对于气管拔管后持续气道痉挛的哮喘患者可能获益。
特殊人群用药 特殊人群使用临床常用止吐药物的用法用量调整方案参见表 7。 表 7 特殊人群止吐药物用法用量推荐 ![图片预览]( 注：a：除非特别指出，推荐意见均为 BPS（Unless otherwise noted，recommendations are BPS）；b：除非特别指出，均参考说明书（Unless otherwise noted，refer to the drug insert）；c：患者在接受化疗前应评估肝肾功能悄况，以判断化疗药物是否需要进行剂盐调整或停用，相应止吐药物的使用也需根据药物的代谢动力学特性进行调整；小昂丹司琼在体内主要由肝脏（95%）代谢清除。d：药动学研究显示，单次给予 8 mg 昂丹司琼后，与健康对照组相比轻，度 至中度肝损害患者的 CL 降低 42%~46%，AUC 增加 77%~93%，平均半衰期（t1；2）增加至 11.6 h，而无肝损害患者的平均半衰期为 5.7 h。严重肝功能损害（Child-Pugh>9）的患者，CL 下降 59%，AUC 增加 2~4 倍，半衰期增加至 20 h；e：如果给药方案为 5 mg•d ，共 6 d，则可不必减量（Dose reduction is not necessary if the dosing regimen is 5 mg•d for 6 days）；f：口服阿瑞匹坦或静脉注射福沙匹坦后健，康受试者与轻度和中度肝损害患者（Child Pugh 评分 5~9 分）阿瑞匹坦的药动学无显著差异；g 在肝损害研究中，与健康对照者相比，肝损害的受试者对奥氮平吸收更快，全身暴露更高；h：终末期肾病、血液透析和严重肾功能不全对阿瑞匹坦的药代动力学没有临床意义；i：在严重肾功能损害的受试者中，奥氮平的药动学没有观察到明显的变化；j：一项 III 期临床研究显示在阿瑞匹坦、地塞米松和昂丹司琼的三联方案上加用奥氮平 CO.14 mg•kg ）可更好地控制接受第一周期高度致吐风险化疗方案的儿意患者（5~18 岁）的 CINV，但会增加嗜睡风险。
综合治疗 应采取药物治疗、心理治疗及物理治疗相结合的综合治疗方式。药物治疗应尽量遵循单一用药原则，并强调足量、足疗程。心理治疗及物理治疗对抑郁症的效用已有大量临床实证，是治疗方案中不可或缺的部分。