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术后辅助治疗 肝癌术后辅助治疗是指肝癌手术切除后为预防肿瘤复发而采取的治疗措施，以达到长期无瘤生存的目的。 治疗方案 对于具有高危复发风险的患者，术后 TACE 或调强放射治疗，具有减少复发、延长生存的效果。 对于合并微血管侵犯的患者，术后采用 FOLFOX 方案的 HAIC 治疗，能够改善患者的无复发生存率。 在肝癌术后靶向药物和免疫检查点抑制剂辅助治疗方面，IMbrave050 研究表明，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗作为术后辅助治疗，可以显著降低疾病复发、远处转移或死亡风险。 其他 肝癌根治性手术后使用槐耳颗粒或 α-干扰素，有助于抑制肝癌复发，延长患者生存时间。
新辅助治疗 新辅助治疗是目前交界可切除胰腺癌病人首选的治疗方式。部分交界可切除胰腺癌病人可从新辅助治疗中获益。 体能状态良好的交界可切除胰腺癌病人，建议开展术前新辅助治疗；术后经 MDT 评估后再决定是否追加辅助化疗。辅助化疗方案参考对新辅助化疗的反应或临床研究结论，新辅助治疗常用方案见下表 9，推荐根据病人的体能状态尽可能选择首选方案。 经新辅助治疗后仍无法手术切除的病人，依据晚期胰腺癌的化疗原则继续化疗。 表 9 胰腺癌新辅助治疗常用方案及用药 方案具体用药可调整用药方案FOLFIRINOX（首选方案）每周期 d1，静脉注射奥沙利铂 85 mg/m²，伊立替康 180 mg/m²，亚叶酸钙 400 mg/m²，5-FU400 mg/m²，之后 46 小时持续静脉输注 5-FU 2400 mg/m²，每 2 周重复每周期 d1，静脉注射奥沙利铂 68 mg/m²，伊立替康 135 mg/m²，亚叶酸钙 400 mg/m²，46 小时持续静脉输注 5-FU2400 mg/m²，每 2 周重复GEM 十白蛋白结合型紫杉醇（首选方案）每周期的 d1、d8 和 d15，给予白蛋白结合型紫杉醇 125 mg/m²；GEM 1000 mg/m²，每 4 周重复 1 次每周期的 d1 和 d8，给予白蛋白结合型紫杉醇 125 mg/m²，GEM 1000 mg/m²，每 3 周重复 1 次GEM+替吉奥每周期 d1 和 d8，给予静脉注射 GEM1000 mg/m²；d1-d14，口服替吉奥 60-100 mg/d，BID，每 3 周重复每周期 d1 和 d8，给子静脉注射 GEM1000 mg/m²：d1-d14，口服替吉奥 40-60 mg/d，BID，每 3 周重复FOLFIRINOX+放疗奥沙利铂 85 mg/m静脉输注 2 h，d1伊立替康 180 mg/m静脉输注超过 30~90 min，d1 亚叶酸钙 400 mg/m静脉输注 2 h，d15-FU 400 mg/m静推 d1，然后 2400 mg/m，持续静脉输注 46 h 每 2 周重复短程放化疗：5Gy/fx5 次，总量 25Gy或长程放疗：总量 1.8Gy/fx28 次，总量 50.4Gy+卡培他滨 1650 mg/（m·d）或 5-FU 225 mg（m·d）持续静脉输注，d1~5奥沙利铂 85 mg/m静脉输注 2 h，d1伊立替康 135 mg/m静脉输注超过 30~90 min，d1亚叶酸钙 400 mg/m静脉输注 2 h，d15-FU 2 400 mg/m持续静脉输注 46 h每 2 周重复短程放疗：5Gy/fx5 次，总量 25Gy或长程放化疗：1.8Gy/fx28 次，总量 50.4Gy+卡培他滨 1650 mg/（m·d）或 5-FU 225 mg/（m·d 持续静脉输注，d1~5GEM每周期的 d1、d8 和 d15，给子 GEM 1000 mg/m²，每 4 周重复 1 次每周期的 d1 和 d8，给予 GEM 1000 mg/m²，每 3 周重复 1 次GEM 为基础的新辅助放化疗方案GEM 1000 mg/m静脉输注超过 30 min，d1、d8、d15，每 4 周重复或 GEM1000 mg/m静脉输注超过 30 min，d1、d8，每 3 周重复放疗：2.4Gy/fx15 次，总量 36Gy 全屏查看表格
三、发病机制 谵妄的病理机制尚不完全清楚。有研究证据支持神经递质失平衡假说：多种病理生理因素导致神经递质绝对和/或相对水平发生改变，造成脑功能活动异常，引发一系列临床症状，包括胆碱功能降低、多巴胺的过度活动以及γ氨基丁酸和5-羟色胺等神经递质水平变化。其他特定病因所致的谵妄与中毒、应激等因素有关。
外科手术 1、可采用外科手术矫正功能受限的关节，提高生活质量。常用的手术包括滑膜切除术、人工关节置换术、关节囊切开/剥离术、腕管松解术等。 2、需注意的是手术并不能根治 RA，术后仍需 DMARDs 治疗。随着 RA 早期治疗、达标治疗策略的推进及越来越多 DMARDs 的出现，需要外科手术治疗的患者已明显减少。
量化评估 使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应重点评估24h内患者最严重、最轻微以及通常情况下的疼痛程度。根据患者的实际情况选用评估量表： 1、视觉模拟评分量表（visual analogue scale，VAS），见图1； 图1 视觉模拟评分量表 ![图片预览]( 2、数字评分量表（numeric rating scale，NRS），见图2； 图2 数字评分量表 ![图片预览]( 3、语言评分量表（verbal rating scale，VRS） 根据患者对疼痛的主诉，将疼痛分为轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。 （1）轻度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受干扰。 （2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰。 （3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需服用镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴自主神经功能紊乱或被动体位。
一般表现 休克的特征为氧输送减少和或氧消耗增加或氧利用不足，导致细胞和组织缺氧，是一种循环衰竭危及生命的疾病，最常见的表现为低血压\[收缩压低于 90 mmHg 或平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）低于 65 mmHg\]、心动过速、呼吸急促、意识不清或精神状态异常、寒冷、四肢湿冷、皮肤花斑、少尿、代谢性酸中毒和高乳酸血症。
并发症 1、长期高尿酸血症患者还可出现肾脏损害，包括慢性尿酸盐肾病、肾结石等。 2、痛风石性物质的持续沉积，造成骨侵蚀，进而发展为慢性痛风性关节病。
AFP-L3 检测在 PLC 随访中的应用意义 1、血清 AFP-L3%高水平往往和肿瘤倍增时间短、高侵袭性和预后较差相关。 2、伴有低水平 AFP 但 AFP-L3%阳性的恶性肝癌患者，其临床病理学特征上常常表现为分化更低且预后更差。 3、AFP-L3 检测还可作为肝癌复发及预测肝癌预后的指标。 （1）在肝癌根治术后，当 AFP 转阴时，AFP-L3%随之降低； （2）但若 AFP-L3%变化不明显，则提示有残瘤或转移灶存在； （3）有研究表明，AFP-L3%>5%的肝癌患者的复发率远远高于 AFP-L3%<5％的患者。
耐药率 MRSA 的发病率和耐药率主要为医院相关性感染的资料。目前我国 CA-MRSA 的流行情况及耐药率尚不清楚，CA-MRSA 肺炎的相关资料就更为缺乏，到目前为止，虽临床上常有疑似病例报告，但尚无确诊者。在全球 CA-MRSA 相关感染流行范围不断扩大的趋势下，预期我国 CA-MRSA 感染者也会逐步增多，这方面尚需要更多的临床研究。 我国 2008 年 Mohnarin 细菌耐药监测结果显示，MRSA 分离株对庆大霉素、克林霉素、大环内酯类和喹诺酮类等抗菌药物的耐药率基本均在 80% 左右，对复方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑/甲氧苄啶）和利福平的耐药率均低于 50%，尚未发现对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药或中介的分离株。 中国 2010 年 CHINET 监测资料显示 MRSA 分离株对头孢菌素（头孢唑啉和头孢呋辛）、庆大霉素、喹诺酮类（左氧氟沙星和环丙沙星）、克林霉素及大环内酯类（红霉素）的耐药率为 73.4%～87.9%，而且利福平的耐药率也超过了 50%（58.0%），只有复方磺胺甲噁唑（20.9%）和磷霉素（29.5%）的耐药性较低；没有发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺的耐药菌株。 我国 HAP 临床调查结果显示，金葡菌分离株对头孢菌素（头孢西丁、头孢曲松和头孢吡肟）、庆大霉素、喹诺酮类（左氧氟沙星和莫西沙星）及大环内酯类（红霉素）的耐药率为 63.3%～97.8%，利福平的耐药率超过了 60%（65.3%），而克林霉素 100% 耐药，只有复方磺胺甲噁唑（8.2%）和米诺环素（12.2%）的耐药性较低；也没有发现对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺和替加环素耐药的菌株。
[血流动力学监测](https://drugs.dxy.cn/pc/clinicalDecision/0vMxHqCQZMEP6dtZa6oUJQ==#%E6%B2%BB%E7%96%97) 无创性血流动力学监测包括生物阻抗法、连续多普勒心输出量监测（ultrasonic cardiac output monitors，USCOM）等，可获得部分心血管功能参数。 有创性监测包括中心静脉压（central venous pressure，CVP）、动脉内血压、肺动脉导管（Swan-ganz）、脉搏波指示连续心排量（pulse index continuous cardiac output，PiCCO）等。血流动力学状态持续不稳定、病情严重且治疗效果不理想、心功能恶化机制不明的患者可尽早使用有创血流动力学监测 CVP 是临床评价心功能与血流动力学的主要指标之一，但受总容量、胸腔内压、腹内压及血管张力等多因素的影响，可不作为常规监测。 肺动脉导管、PiCCO 监测能够获得较为全面、准确的血流动力学参数，评价心脏前负荷与容量状况、肺水肿、心脏收缩功能等，适用于血流动力学状态持续不稳定、病情严重且治疗效果不理想、心功能恶化机制不明危重患者的诊治，其缺点是对机体有一定损伤，操作不当会引起并发症。应根据患者的病情与治疗的需要权衡利弊，选择实施具体的监测方法。
疫苗接种等所致继发性血小板减少 多见于儿童疫苗接种后，类似于感染所致的免疫性血小板减少。对于近期疫苗接种后出现的血小板减少，通常默认为疫苗接种继发性血小板减少，临床表现与 ITP 无异，不做进一步鉴别性检查。
病因 高钾血症可能是由于钾的摄入增加，钾的排泄减少，或钾从细胞内转移到细胞外造成的。最常见的原因是钾的排泄减少。钾的过量摄入或细胞外转移是非常罕见的。通常，几种因素会共同作用。 1、钾摄入量增加 仅仅因为钾的过量摄入引起高钾血症是非常罕见的，因为肾脏排泄和细胞内转移的机制非常有效。一般来说，钾的过量摄入会加重肾脏排泄障碍或钾由细胞内转移到细胞外的个体的高钾血症。 （1）钾过量摄入包括: 1）高钾低钠饮食 2）过度补钾——钾摄取的量必须很大才能成为高钾血症的唯一原因，但对于肾脏排泄功能受损的患者来说，即使摄入少量钾也会产生高钾血症 3）静脉输注高浓度钾（如全肠外营养配方） 4）食用盐替代品——一些“无盐”或“低盐”替代品每克盐含有大约10-12 mmol钾，过量食入可能是危险的，特别是对肾功能减退的情况下 5）青霉素G治疗 6）输血红细胞储存2-3周时风险最高） 7）心肌停搏液-含有20- 30mmol /L的氯化钾 2、钾排泄量减少 几乎所有出现持续性高钾血症的患者都存在肾脏排泄钾功能障碍。轻度肾功能衰竭一般不会导致静息性高钾血症，因为肾脏和胃肠道存在代偿机制。然而，一旦肾小球GFR低于15- 20ml /min，即使在没有过度钾负荷的情况下，也会发生显著的高钾血症。肾单位的减少干扰了正常的钾平衡。 其他机制，如药物作用或肾小管性酸中毒，即使在肾功能正常或轻度下降的个体中也可减少肾脏钾排泄并导致高钾血症。钾排泄减少的另外两个原因是远端钠输送减少和肾小管流量减少。 （1）减少钾排泄的药物包括：保钾利尿剂如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利）、非甾体抗炎药、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、环孢霉素或他克莫司、扑热息痛、复方磺胺甲恶唑、肝素钠、酮康唑、甲吡酮、中药； （2）可导致IV型肾小管酸中毒并导致高钾血症的疾病包括：糖尿病、镰状细胞病、下尿路梗阻、肾上腺功能不全、由自身免疫性疾病、结核病或酶缺乏导致的原发性Addison综合征、遗传性疾病。 3、钾离子向细胞外转移 就像钾摄入过量一样，钾向细胞外转移很少是引起高钾血症的唯一原因，因为肾脏排泄的机制是非常有效的。然而，无法向细胞内运输钾会加重肾排泄障碍患者的高钾血症。 （1）将钾转移到细胞外的因素包括以下几点：代谢性酸中毒、β受体阻滞剂、急性肾小管坏死、电烧伤、热烧伤、细胞去极化、头部外伤、洋地黄中毒、氟化物中毒、环孢霉素、甲氨蝶呤、丙泊酚输注综合征、横纹肌溶解征、肿瘤溶解综合征、琥珀酰胆碱 （2）渗透压增高可通过以下两种机制导致高钾血症： 1）细胞内水分的丢失，导致细胞内钾离子浓度的升高，有利于钾离子向外转移 2）当水从细胞中丢失时，携同钾离子一起转移至细胞外 3）高渗性最常见的原因是高血糖。其他高渗性情况包括高钠血症、高渗性甘露醇和高渗性造影剂的使用。 4）醛固酮缺乏是引起高钾血症的一个原因，这在一定程度上是有争议的。有证据表明，长期缺乏醛固酮会阻碍细胞对钾的摄取。 5）蟾蜍毒液是东南亚地区的传统中药和民间药，其结构和生物活性与洋地黄相似。它们通过与Na+-K+ -ATPase的α亚基结合，抑制钾的重吸收，从而导致高钾血症。 6）蟾蜍毒液是由干燥的分泌物配制而成，通常来自亚洲蟾蜍。除了作为中药的一种成分，蟾蜍毒液也出现在传说中的壮阳药中。地高辛Fab片段已被用来治疗蟾蜍毒液中毒。 4、遗传性疾病 可导致高钾血症的遗传性疾病包括: （1）伴有纤维黏连蛋白沉积的肾小球病变（GFND） GFND是一种遗传异质性常染色体显性遗传疾病，表现为蛋白尿、高血压、IV型肾小管酸中毒。它最终会导致终末期肾衰竭。 1）1型GFND定位于1q32号染色体，但该基因目前尚不清楚。 2）2型GFND是由位于2q34号染色体上的FN1基因突变引起的。 （2）类固醇代谢紊乱和盐皮质激素受体缺乏 经典的21-羟化酶缺乏和醛固酮合成酶缺乏导致的低醛固酮血症会引起高钾血症。11-β羟化酶缺乏、3-β羟类固醇脱氢酶缺乏、17α -羟化酶/17，20-裂解酶缺乏通常不是高钾血症的特征。 （3）先天性低醛固酮血症 先天性醛固酮减少症是由CYP11B2基因突变引起的，CYP11B2基因编码II型皮质酮甲基氧化酶，是一种常染色体隐性遗传性疾病。患有这种疾病的患者减少了对醛固酮的消耗。他们的血清中18-羟皮质酮与醛固酮的比例会升高。 （4）假性低醛固酮血症 1）I型假性低醛固酮血症（PHAI）可由上皮钠通道3个编码亚基（SCNN1A、SCNN1G或SCNN1B）中的1个失活突变引起。PHAI是一种常染色体隐性遗传疾病。由于远端小管钠的重吸收受损，导致钾分泌受损。 PHAI往往在新生儿期最严重，导致盐消耗和呼吸道感染。汗液、粪便和唾液中的钠含量都很高。有时这种疾病会被误认为是囊性纤维化。 2）另一种形式的PHAI是由NR3C2基因突变引起的，并以常染色体显性方式遗传。这种疾病的患者可能在新生儿期出现肾性盐耗和高钾性酸中毒，类似于常染色体隐性遗传。这种类型的PHAI患者通常随着年龄的增长症状逐渐改善，成年后通常无症状。 3）Gordon综合征，或假性低醛固酮增多症II型（PHAII），以高钾血症和高血压为特征，是由几个基因突变引起的。已知与PHAII相关的5个基因位点: ① PHA2A已被定位到染色体1q31-q42，但目前尚无已知基因 ② PHA2B是由染色体17q21上的WNK4基因突变引起的 ③ PHA2C是由染色体12p13上的WNK1基因突变引起的 ④ PHA2D是由染色体5q31上KLHL3基因突变引起的 ⑤ PHA2E是由染色体2q36上的CUL3基因突变引起的 引起这种疾病的基因编码远端小管的蛋白激酶，它调节肾单位的离子运输。WNK4似乎在通过跨细胞和细胞旁途径调节钠、钾和氯的运输方面有多种作用。 有趣的是，WNK1突变产生的PHAII明显比WNK4或KLHL3突变产生的PHAII严重，而CUL3突变产生的PHAII则更为严重。 所有形式的PHII通常对噻嗪类利尿剂治疗有反应。 （5）氯平衡失调 孤立性高氯血症是由CA12基因突变引起的，并以常染色体隐性遗传方式遗传。这种疾病会导致汗液中盐的过度消耗，从而导致严重的低钠血症和高钾血症。 （6）肾炎 肾炎这种疾病以肾脏增大、肝炎性门脉纤维化和终末期肾脏疾病（ESRD）为特征。这种疾病的婴儿型患者一般在2岁前达到ESRD。青少年型患者达到ESRD的平均年龄为13岁。其他类型的病人有不同的疾病发展史。最终，这种疾病会导致进行性间质纤维化和肾小管病变。常规实验室检查显示肌酐和血钾升高。 （7）高钾性周期性瘫痪（HYPP） HYPP由SCN4A基因突变引起，以常染色体显性方式遗传。在发作期间（可通过给钾诱发），患者会感到全身虚弱无力，血清钾升高。此外，HYPP患者也可出现肌强直，这不是低钾性周期性瘫痪（HOKPP）的典型特征。许多涉及肌强直或肌无力的类似疾病与HYPP具有等位基因。 （8）伴有纤维黏连蛋白沉积的肾小球病 5、糖尿病 （1）糖尿病患者是高钾血症的独特高危人群，他们在钾代谢的各方面都存在缺陷。 典型的糖尿病健康饮食通常是高钾低钠。糖尿病患者常有潜在的肾脏疾病，常发展为低肾素性低醛固酮血症（即肾素水平下降导致的醛固酮减少），从而减少肾脏钾的排泄。 （2）许多糖尿病患者采用ACE抑制剂或ARB治疗高血压或糖尿病肾病，这加重了钾的排泄障碍。最后，糖尿病患者存在胰岛素缺乏或胰岛素抵抗，限制了钾向细胞内转移的能力。
肺结核病 该病可有慢性咳嗽、喘憋等哮喘类似症状，但其发病无明显季节性。患者常有结核病接触史，以及发热、乏力、盗汗、消瘦等结核中毒症状，肺部少有阳性体征或哮鸣音。影像学检查可见好发于上叶的肺部浸润性病灶或结节状空洞样改变等，有助于鉴别。痰细菌学检查发现结核分枝杆菌可确诊，但痰检阴性的肺结核病也不少见。
再感染、复查核酸阳性 1、COVID-19 患者康复后可能再感染。 2、复查核酸阳性与样本采集和处理、病毒载量、检测灵敏度和特异度等因素有关，复查核酸阳性者具有传染性的证据不足。
一、临床特征 1、谵妄的临床特点是起病急。核心症状是注意障碍和意识障碍，表现为广泛的认知过程受损，并可伴有复杂多变的异常精神行为症状。 （1）注意障碍和意识障碍 患者的注意指向、集中、维持、转换困难，检查时可以发现注意涣散或注意唤起困难，并伴有不同程度的意识改变。 （2）认知损害 患者不能辨识周围环境、时间、人物甚至自我；记忆损害因谵妄程度不同而存在差异，即刻和短时记忆与注意损害关系较为密切；可以出现包括命名性失语、言语错乱、理解力受损、书写和找词困难等语言障碍，极端病例中可出现言语不连贯。 （3）其他精神行为症状 1）谵妄患者可有大量生动逼真、形象鲜明的错觉及幻觉，以幻视为主；妄想呈片段性、多变、不系统，被害妄想多见，可与幻觉等症状有关联；部分患者有接触性离题、病理性赘述等思维联想异常；情绪稳定性差，可有焦虑、淡漠、愤怒、烦躁不安、恐惧、激越等多种情绪反应，情绪转换没有明显关联性，不能自控；伴有紧张、兴奋、冲动等行为反应，震颤谵妄的患者可有震颤。部分患者错觉及幻觉不突出，表现为行为抑制、茫然淡漠、主动活动减少。 2）睡眠-觉醒周期紊乱在谵妄患者中非常常见，表现为白天打盹、夜间不眠，甚至24小时睡眠-觉醒周期瓦解。 2、表现类型 （1）活动过度型：通常表现为活动水平增高，兴奋，丧失对行为的控制，警觉性增高，言语量多，幻觉妄想多见。 （2）活动减少型：通常表现为活动水平降低，反应迟缓、淡漠，言语量少，嗜睡，此类型容易被忽视，预后较差。 （3）混合型：是以上两种类型交替出现或混合表现。
不可手术ⅢA、ⅢB、ⅢC 期非小细胞肺癌的治疗 放疗联合化疗的综合治疗是不可手术局晚期 NSCLC 的标准治疗方式。 适用人群 一般状态好 \[美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）功能状态（performance status，PS）评分 0~1\] 的患者推荐同期放化疗；而对一般状态较差（PS=2）、合并严重疾病等无法耐受同步放化疗者，可行序贯化放疗或单纯放疗/ 化疗或根据情况予个体化治疗及支持治疗。 表 7 美国东部肿瘤协作组功能状态评分原则 评分（分）状态0活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异1能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动2能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动3生活仅能部分自理，日间 50% 以上时间卧床或坐轮椅4卧床不起，生活不能自理5死亡 全屏查看表格 根治性放化疗 放疗 技术选择 尽量采用先进放疗技术，如 PET-CT 分期、4D-CT 定位、调强放疗、图像引导放疗和呼吸运动控制等；最低要求是采用基于 CT 模拟定位的三维适形放疗；推荐常规剂量分割方式，超分割或加速超分割放疗的相关临床研究表明，缩短总治疗时间能显著改善长期生存，但这类放疗技术引起放疗并发症的可能性更高，其临床实用性受到一定限制，目前只能在一些选择性患者中开展。 剂量选择 靶区剂量 60-66 Gy/30-33 次/6-7 周，进一步增加放疗总剂量并不能提高疗效。关于放疗靶区，对于接受过诱导化疗患者，仅照射化疗后的残留原发灶和受累淋巴结区域，即诱导化疗后的放射野为诱导后的残余病灶，淋巴结仍为诱导前的区域。 化疗 方案选择 目前仍首选 EP 方案，非鳞癌患者可选择培美曲塞联合顺铂，顺铂的放疗增敏效果可能优于卡铂。 同步放化疗的化疗方案： EP：顺铂 50 mg/m，d1、d8、d29、d36；依托泊苷 50 mg/m，d1~5，d29~33； PC：卡铂 AUC 2，紫杉醇 45~50 mg/m，每周； AP：顺铂 75 mg/m，d1；培美曲塞 500 mg/m，d1，每 3 周重复（非鳞癌）； AC：卡铂 AUC 5，d1；培美曲塞 500 mg/m，d1，每 3 周重复（非鳞癌）； DP：顺铂 20 mg/m，多西他赛 20 mg/m。 序贯放化疗的化疗方案 参照 IV 期驱动基因阴性患者 NSCLC。 免疫治疗 PACIFIC 研究及 GEMSTONE-301 研究表明免疫检查点抑制剂（度伐利尤单抗/舒格利单抗）用于同步/序贯化放疗后的巩固治疗，可显著改善患者生存。免疫巩固疗程推荐 1 年，PD-L1 表达并非强制检测（欧洲要求 PDL1 表达阳性的患者，美国没有要求）。 其他 多个随机对照Ⅱ/ Ⅲ期研究显示诱导化疗、巩固化疗和巩固靶向治疗均未能进一步提高接受同步放化疗患者的疗效，目前应用诱导化疗+同步放化疗模式常见于肿瘤较大无法满足目标和风险器官（OAR）剂量限制或远处转移概率极大如高分级多站 N3 患者，或是怀疑某部位转移而无法病理证实。
预后 由于 CRC 筛查项目的实施、诊断技术的发展以及治疗水平的提高，在过去 10 多年间，我国 CRC 的生存率呈逐渐上升趋势。然而，我国 CRC 5 年生存率仍低于欧洲和美国，也低于亚洲的日本和韩国。 2012~2015 年的相对生存率为 56.9%，比 2003~2005 年提高了 10% 左右。 城市地区和农村地区 2012~2015 年结直肠癌 5 年相对生存率分别为 59.3% 和 52.6%；上海市和浙江省嘉善县等长江中下游地区是我国结直肠癌高发地区，其结直肠癌生存率也呈逐渐升高趋势；上海市结直肠癌患者 5 年相对生存率为 70.9%，接近发达国家水平，浙江省嘉善县结直肠癌 5 年相对生存率也由 1993 年 的 31.82% 上升至 2012 年的 56.61%。 CRC 生存率与其临床分期密切相关，Ⅰ期患者 5 年生存率可以达到 90% 以上，而Ⅳ期患者则降至 14%。早期患者诊断率偏低是导致中国 CRC 患者生存率落后的主要原因。就Ⅰ期和Ⅱ期 CRC 患者占比而言，中美两国已持平，然而中国Ⅰ期患者占比仅 15.2%，低于美国（24.1%）。
严重程度分级 1、目前尚无公认最为适合的分级系统，现存的分级系统有些仅针对某特定诱因。WAO 原有针对过敏原免疫治疗全身反应的严重度分级标准，后被修订为适用于任何触发因素（表 5），此分级系统的 ３～５级符合严重过敏反应定义，而 １、２级归为非严重过敏反应。 2、儿科领域可涉及某些特殊症状，如流涎或神经系统症状。 3、需意识到症状严重度分级是潜在可变化的。 表 5 世界过敏组织全身过敏反应分级系统 ![图片预览](
[膜性肾病](https://drugs.dxy.cn/pc/clinicalDecision/Er8n3A7GJ5viVUmtxNxqAg==#%E6%B2%BB%E7%96%97) 治疗流程如图 9 所示。 图 9 原发性 MN 的治疗流程图 ![图片预览]( 注：该流程图适用于伴发肾病综合征的原发性 MN 成人患者。对于未伴发肾病综合征的 MN 患者，保守治疗应为首选疗法，必要时可以给予免疫抑制剂 伴发肾病综合征的 MN 患者可以采用以下任意一种疗法作为初始治疗 单纯保守治疗 包括辅助治疗、支持治疗、生活方式指导、饮食调整。 如果患者经过 6 个月的保守治疗后仍未达到完全缓解或为 I 型非完全缓解，可以考虑转用皮质类固醇单药治疗或皮质类固醇与免疫抑制剂联合治疗。 皮质类固醇单药治疗 泼尼松龙 - 用法用量：片剂/口服。用于伴发肾病综合征的膜性肾病，成人剂量为每天 0.6-0.8 mg/kg，持续 4 周。 根据既往研究，就肾病型 MN 而言，皮质类固醇单药治疗的缓解效果并不优于支持治疗（CQ4）。但是，一些针对日本患者的回顾性观察性研究表明，皮质类固醇单药治疗比支持治疗更为有效。 皮质类固醇与免疫抑制剂联合治疗 就皮质类固醇与免疫抑制剂联合治疗而言，一些研究表明环磷酰胺、咪唑立宾或促肾上腺皮质激素（ACTH）的缓解效果优于保守治疗。但一项系统综述表明，就肾病型 MN 而言，皮质类固醇与环孢素联合治疗的缓解效果并不优于保守治疗（CQ 4）。 环磷酰胺 - 用法用量：片剂/口服。用于伴发肾病综合征的膜性肾病，与皮质类固醇联合用药，成人剂量为每天 50-100 mg。 咪唑立宾 - 用法用量：片剂/口服。用于伴发肾病综合征的膜性肾病，与皮质类固醇联合用药，成人剂量为每天 150 mg。 促肾上腺皮质激素 地塞米松 - 用法用量：片剂/口服。成人常用剂量为开始剂量为一次 0.75-3.00 mg，一日 2-4 次。维持量约一日 0.75 mg，视病情而定。 在日本，环孢素通常被用作一线治疗。 多方面的证据表明，皮质类固醇与环孢素联合治疗肾病型 MN 比皮质类固醇单药治疗更为有效。 环孢素 - 用法用量：胶囊/口服。用于伴发肾病综合征的膜性肾病，与泼尼松龙联合用药，成人剂量为每天 1.5–3.0 mg/kg。 难治性 MN 如果患者经过 4 周的皮质类固醇单药治疗后仍未达到完全缓解或为 I 型非完全缓解 ，则应考虑其他疗法。 截至 2020 年，日本尚未批准利妥昔单抗用于治疗 MN 成人患者。但是，也有报道显示利妥昔单抗对肾病型 MN 有效。应注意的是，根据目前的系统分析，就肾病型 MN 成人患者而言，利妥昔单抗的 12 个月缓解效果并不优于保守治疗，而且截至 2020 年，相关报道数量有限（CQ4）。
[分离性遗忘](https://drugs.dxy.cn/pc/clinicalDecision/uukPlpF6WvqAx6plsplsz5MqCpQ==#%E9%89%B4%E5%88%AB%E8%AF%8A%E6%96%AD) 分离性遗忘多与心理因素有关，又称心因性遗忘，是因为意识与记忆隔开，但脑中的记忆痕迹并未破坏，只是沉入潜意识的一种精神疾病。分离性遗忘的特征是逆行性遗忘，表现三种，一种是广泛性遗忘，将有生以来所有的传记性信息均丧失；第二种是局限性遗忘，遗忘仅限于创伤性事件本身，轻型局限性遗忘仅能回忆创伤性事件的片段；第三种是系统性遗忘，是对特定种类的信息遗忘。但该病无顺行性遗忘，无一般性知识的遗忘，无脑损害证据。童年创伤、情绪应激等可作为发病诱因。分离性遗忘与柯萨可夫综合征基础病因不同，虽同样可表现为遗忘，但分离性遗忘无一般知识的遗忘，而柯萨可夫综合征多为全面性遗忘，可进行鉴别。
病因 感冒常见致病原主要有鼻病毒（rhinovirus，RV）、冠状病毒、流感和副流感病毒等。呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）、腺病毒、人偏肺病毒（human metapneumovirus，hMPV）、肠道病毒和肺炎支原体、肺炎衣原体感染也可以导致感冒样症状。聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）检测方法的出现，大大增加了临床样本中病毒的检出率。 鼻病毒 在所有年龄组中，鼻病毒始终都是最常见的病因，见表 1。每年，鼻病毒约占所有呼吸道感染病因的 30%–50%，但在秋季这样的发病高峰季节，鼻病毒感染在上呼吸道感染病例中的占比高达 80%，在较不常见的情况下引起下呼吸道感染（lower respiratory tract infection，LRTIs）。 鼻病毒是小核糖核酸病毒科（picornaviridae）的一种小型无包膜阳性（有义）链 RNA 病毒。已经鉴定出 100 多种不同的血清型，根据对特定受体的特异性，将其分为 3 个主要组：细胞间粘附分子-1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）、低密度脂蛋白（LDL）受体和唾液蛋白细胞受体。它们的结构是二十面体衣壳，含四种病毒蛋白五聚体有 12 个。病毒附着涉及深裂。与细胞受体的附着可以被特异性抗体阻断。 鼻病毒仅在有限的温度范围（33-35°C）内有效生长，并且不能耐受酸性环境。因此，由于胃的酸性环境以及下呼吸道和胃肠道的温度升高，很少在鼻咽外发现鼻病毒。 在 7%-18% 上呼吸道感染的成人患者中可以检出冠状病毒。副流感病毒、RSV、腺病毒和肠道病毒在引起普通感冒相关综合征的病因中所占比例均较小，但是在由这些病毒所引起的疾病中还会出现提示这些病毒感染的其他典型表现。 表 1 普通感冒的病毒病因 病毒每年病例比例估计值鼻病毒30%-50%冠状病毒10%-15%流感病毒5%-15%RSV5%副流感病毒5%腺病毒＜5%肠道病毒＜5%偏肺病毒未知未知20%-30% 虽然已有复杂先进的诊断方法，但仍有约 20%-30% 的感冒尚无证实的病毒病因，可能归因于临床样本采集、运输和分析中使用的方法不当，也可能由尚未确定的病原体引起。如 2001 年在呼吸道感染幼儿患者中发现的人偏肺病毒。但血清学研究结果表明该病毒已在人类中流行了至少 50 年，到 5 岁时，几乎所有荷兰儿童均被感染过。其他国家的报告表明，人偏肺病毒呈全球性分布。 在约 5% 的感冒患者中同时发现了两种或两种以上病毒。然而，双重病毒感染的发生率与诊断方法的数量成比例增加，尚不清楚所有病例是否真的代表同时感染两种病毒。例如，PCR 阳性结果不需要存在活病毒，并且在临床症状消退后很长时间内可以在患者中检测到病毒基因组物质。 吸烟使呼吸道感染的风险增加约 50％。 年龄较小或年龄较大的人处于较高的风险中，可能是因为免疫力下降。 接触被感染的接触者会增加感染的风险。 用受污染的手指或物体触摸结膜或鼻子会增加感染的风险。 拥挤导致传播增加（例如日托环境）。 男性的患病风险可能略高，但这种增加可能微不足道。 母乳喂养对普通感冒发生率的影响很小。 包括解剖、代谢、遗传和免疫疾病（例如气管食管瘘、先天性心脏病、囊性纤维化或免疫缺陷）在内的潜在慢性医学疾病会增加感染的风险和严重程度。 外出工作的女性相较于居家的女性更少出现感冒，这可能是由于居家的女性与儿童接触的机会更多。 日托机构是儿童罹患呼吸道感染的另一个主要风险因素，感冒的发病频次会随着人群中儿童数量的增加而增长。然而，若在学龄前频繁罹患感冒，则可以降低在校期间普通感冒的发病频次。 一些遗传因素也可能影响个体对呼吸道感染的易感性，但这些潜在机制在很大程度上仍未明确。 心理应激以剂量依赖性的方式与普通感冒的易感性相关。 高强度体能训练会增加呼吸道感染的风险。
病因诊断 表 1 分布性休克的病因诊断 分类病因临床表现辅助检查严重感染感染病史发热、寒颤白细胞、CRP、PCT 增高过敏性过敏原接触病史皮 疹、低血压/神经源性强烈的神经刺激（如创伤、剧烈疼痛）头晕、面色苍白、胸闷、心悸、呼吸困难，肌力下降/中毒毒素接触史瞳孔改变、呼吸有特殊气味毒理检测：毒素水平增加酮症酸中毒糖尿病史胃肠道症状、酸中毒、血糖大幅升高，血尿酮体阳性、 深大呼吸和酮臭味pH＜7.35，HCO3＜22 mmoL/L甲减危象甲减病史黏液性水肿、昏迷、低体温血清 T3、T4 降低和或 TSH 增高创伤或出血创伤病史腹痛、面色苍白、活动性失血超声或 CT 见肝脾破裂或腹腔积液，腹腔穿刺抽出血性液体 展开 表 2 低血容量性的病因诊断 病因临床表现辅助检查热射病头晕、乏力、恶心、呕吐，严重者会出现高热、昏迷、抽搐急性胃肠炎、肿瘤化疗、消化道梗阻严重呕吐、腹泻血电解质异常 表 3 心源性休克的病因诊断 病因临床表现辅助检查恶性心律失常心悸、气促、胸闷ECG 相应改变心机病变胸闷、气短、心慌ECG、心脏超声相应改变心脏瓣膜病活动之后出现心悸、心搏加快，心脏杂音ECG、心脏超声相应改变 表 4 梗阻性休克的病因诊断 病因临床表现辅助检查张力性气胸极度呼吸困难、端坐呼吸、发绀可有皮下气肿、气胸体征胸部 X 线：胸腔大量积气，肺可完全萎陷气管和心影偏移至健侧肺栓塞呼吸困难、胸痛、咯血、惊恐、咳嗽Ｄ 二聚体升高、ECG：V1~V2 导联的 T 波倒置和 ST 段压低、CTA 肺通气血流比降低心包填塞胸痛、呼吸困难、晕厥、奇脉ECG：低电压、心脏超声：心包积液
药物选择 经验性用药 临床上可以按金葡菌感染的来源（社区还是医院）和本地区近期药敏资料来选择抗菌药物。 社区获得性肺炎考虑可能为金葡菌所致时，选用阿莫西林克拉维酸钾或氨苄西林/舒巴坦或二代头孢菌素；若效果不好，在进一步进行病原学诊断相关检查时试用可考虑换用糖肽类抗生素治疗。 住院患者若怀疑医院获得性金葡菌肺炎，首选糖肽类抗生素治疗。在经验治疗过程中，应尽各种可能获得病原菌，并根据其药敏情况及时修改治疗方案。 已知病原用药 培养获得并确认病原菌为金葡菌时，应根据其药敏结果选药。治疗应依据痰培养及药物敏感试验的结果选用抗生素。分离出的金葡菌应进行凝固酶、β-内酰胺酶的检测。药敏试验除常用药物外，还要包括甲氧西林和万古霉素，以便临床参考。常规药敏试验对氨苄西林、头孢唑啉和阿米卡星耐药的金葡菌，基本可确定为 MRSA。 青霉素敏感株 首选大剂量青霉素治疗，过敏者可以使用大环内酯类、林可霉素类、半合成四环素类、复方磺胺甲噁唑分散片（sulfamethoxazole complex，Smzco）或二代头孢菌素。 甲氧西林敏感菌株（MSSA） 静脉注射 β-内酰胺是治疗 CA-MSSA 的一线治疗方法。 青霉素 推荐抗青霉素酶的青霉素，可选用苯唑西林、萘夫西林或氯唑西林等；如苯唑西林或萘夫西林 2 g，静脉注射，每 4～6 小时 1 次。 头孢菌素 常用的为头孢孟多 2 g，静脉注射，每 4～6 小时 1 次，头孢呋辛 750 mg，静脉注射，每 6~8 小时 1 次。第三代头孢菌素对金葡菌几乎无效。 林可霉素 600 mg，静脉注射每 6~8 小时 1 次对 90%~95% 菌株有效，阿米卡星和磷霉素对部分患者有效。 甲氧西林耐药菌株（MRSA） 概述 一般认为对甲氧西林耐药的菌株，对所有 β-内酰胺抗生素均耐药。推荐静脉应用糖肽类抗生素，如万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺治疗，并根据药敏结果加用磷霉素、SMZco、利福平等。近年来的荟萃分析结果显示，利奈唑胺、万古霉素和替考拉宁治疗 MRSA 肺炎，包括临床治愈率、微生物清除率、总病死率和肾损伤等方面均无明显差异。 万古霉素和利奈唑胺的疗效相似，应根据患者耐受性、抗生素过敏史、肾功能、药物相互作用以及是否具备静脉用药条件等情况进行选择。近期一项比较万古霉素和利奈唑胺治疗 HAP 和 HCAP 的随机对照临床研究结果显示，在万古霉素按照血清浓度调整剂量的情况下，治疗随访结束时完成方案人群中利奈唑胺的临床疗效要优于万古霉素（57.6%，46.6%，P=0.042），但 60 d 时的全因死亡率两组类似（利奈唑胺 15.7%，万古霉素 17.0%）。治疗结果亚组分析\[如按不同年龄、是否有机械通气、是否合并菌血症、急性生理学与慢性健康状态评分 II（APACHE II）\]评分的高低、肺炎的类型、是否合并 MRSA 感染等\]的最终评价也显示，利奈唑胺平均优于万古霉素约 6%～15%，但差异没有统计学意义；而万古霉素肾功能损害的发生率更高（7.3%，3.7%）。 若患者出现血细胞减少或正在服用选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs），则应首选万古霉素。 如果患者有万古霉素或利奈唑胺的禁忌证，可以选用头孢洛林（国内未上市）。 HA-MRSA 肺炎 建议静脉注射万古霉素或利奈唑胺作为一线治疗方案（推荐等级：弱）。 不建议使用达托霉素治疗 HA-MRSA 肺炎，因为该药物可被肺表面活性物质灭活（推荐等级：强）。 在治疗 HA-MRSA 肺炎时，头孢吡普的疗效是否优于标准治疗药物，目前尚无建议。 我国 HAP 临床调查结果显示，MRSA 对克林霉素的耐药率高达 100%，故不建议用于 HA-MRSA 肺炎的治疗。 CA-MRSA 肺炎 推荐万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺治疗，还可以根据病情选择林可酰胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类以及复方新诺明等抗菌药物。
梗阻性休克 1、适当给予静脉注射晶体液。 2、如果休克持续存在，早期开始应用血管升压药，首选去甲肾上腺素，如果休克难以纠正，可加用血管加压素。继续静脉输液，但应密切监测。 3、急性心包填塞需要进行心包穿刺引流。 - 用法用量：注射剂/静脉滴注。用于休克，成人常用剂量为（0.1 ~2.0）μg/（kg·min）。
糖皮质激素 糖皮质激素是无相对禁忌证的 ITP 患者初始治疗的基石。 常用的方案 脉冲式大剂量地塞米松（high-dose dexamethasone，HD-DXM）。 地塞米松 - 该药为肾上腺皮质激素类药，其抗炎、抗过敏、抗休克作用比泼尼松更显著，而对水钠潴留和促进排钾作用很轻，对垂体-肾上腺抑制作用较强。具有抗炎作用和免疫抑制作用。 - 用法用量：片剂/口服。用于原发性免疫性血小板减少症，成人剂量为 40 mg/d，共 4 天，最多 3 个周期。短程大剂量地塞米松治疗方法为 40 mg/d，共 4 天，若在 6 个月内血小板计数再次降至 20\*10/L 一下，则可重复一次，然后泼尼松 15 mg/d 维持，并逐渐减量。 - 注意事项：禁用于高血压、血栓症、胃与十二指肠溃疡、精神病、电解质代谢异常、心肌梗塞、内脏手术、青光眼等患者，以及对肾上腺皮质激素类药物有过敏史患者。慎用于结核病、急性细菌性或病毒性感染患者、糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不良、甲状腺功能低下患者、运动员。孕妇及哺乳期妇女慎用。本品与巴比妥类、苯妥因、利福平同服，本品代谢促进作用减弱。与水杨酸类药合用，增加其毒性。可减弱抗凝血剂、口服降糖药作用，应调整剂量。与利尿剂（保钾利尿剂除外）合用可引起低血钾症，应注意用量。主要的不良反应为并发感染。本品较大剂量易引起糖尿病、消化道溃疡和类柯兴综合征症状，对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用较强。长期服药后，停药前应逐渐减量。 泼尼松 - 该药为肾上腺皮质激素类药，具有抗炎、抗过敏、抗风湿、免疫抑制作用。 - 用法用量：片剂/口服。用于原发性免疫性血小板减少症，成人剂量为 1 mg/kg/d，共 2 周，不超过 80 mg/d，逐渐减量，最终到 6-8 周时停止用药。儿童剂量为 2-4 mg/kg，最大剂量 120 mg 联用 5-7 天。 - 注意事项：禁用于高血压、血栓症、胃与十二指肠溃疡、精神病、电解质代谢异常、心肌梗死、内脏手术、青光眼等患者，以及对肾上腺皮质激素类药物有过敏史患者，真菌和病毒感染者。慎用于糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不良、甲状腺功能低下患者、运动员。孕妇及哺乳期妇女慎用。非甾体消炎镇痛药可加强其致溃疡作用。本品可增强对乙酰氨基酚的肝毒性。与两性霉素 B 或碳酸酐酶抑制剂合用，可加重低钾血症，长期与碳酸酐酶抑制剂合用，易发生低血钙和骨质疏松。主要的不良反应为并发感染。本品较大剂量易引起糖尿病、消化道溃疡和类柯兴综合征症状，对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用较强。结核病、急性细菌性或病毒性感染患者应用时，必须给予适当的抗感染治疗。长期服药后，停药时应逐渐减量。 患者的初始缓解率为 60-80%。约 20-40% 的患者在停用糖皮质激素后可维持缓解 。 考虑到不良反应，不建议延长糖皮质激素的疗程。尽管有研究报告 HD-DXM 可诱导出比泼尼松更高的持续缓解率（sustained response rate，SRR），但大多数随机临床试验（randomized clinical trials，RCTs）和荟萃分析未发现 HD-DXM 和泼尼松在 6 个月或更长时间的 SRR 有任何差异。 与泼尼松相比，HD-DXM 可以更快诱导缓解，并且其安全性似乎更高（类固醇相关的合并症的发病率更低）；但是，泼尼松是被长期使用的（≥8 周），而 HD-DXM 可能导致高龄患者和有精神疾病史的患者发生神经精神并发症，因此在这类患者中应避免使用 HD-DXM，更倾向于短期使用泼尼松（例如，4 周）然后更快地逐渐减量。 糖皮质激素依赖的定义 指需要 5 mg/d 以上泼尼松或频繁间断应用糖皮质激素维持血小板≥30×10 /L 或避免出血。
高血压合并脑卒中 降压治疗对于老年脑卒中患者至关重要，合理降低血压有助于减少再发脑卒中的风险，但血压降至过低或波动增大可能影响脑血流灌注。因此，降压药物的种类和剂量以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中特点和患者个体情况三方面的因素。治疗的推荐意见详见表 14。 表 14 老年高血压合并脑卒中的降压治疗推荐 ![图片预览]( 注：TIA 为短暂性脑缺血发作。
儿童 ID 和 IDA 的预防 1、早产儿和低出生体重儿：提倡母乳喂养。纯母乳喂养者应从 2 周龄开始补铁，剂量 2~4 mg·kg-1·d-1 元素铁（最大 15 mg/d），直至 12 月龄。不能母乳喂养的婴儿应采用铁强化配方乳，一般无需额外补铁；1 岁以内不宜采用单纯牛乳喂养。 2、足月儿：母乳喂养足月儿，4 个月开始补充铁剂，剂量 1~2 mg·kg-1·d-1 元素铁（最大 15 mg/d），至能够摄入足量富含铁的辅食。未采用母乳喂养、母乳喂养后改为混合部分母乳喂养或人工喂养婴儿，应采用铁强化配方乳（铁含量 6~12 mg/L），并及时添加富含铁的食物。 3、幼儿：纠正厌食和偏食等不良习惯；鼓励进食蔬菜和水果，促进肠道铁吸收；尽量采用铁强化配方乳，不建议单纯牛乳喂养。 4、青春期：往往由于偏食厌食和月经增多等原因易于发生 ID 甚至 IDA；注重青春期心理健康和咨询，加强营养，合理搭配饮食；鼓励进食蔬菜水果等，促进铁的吸收。一般无需额外补充铁剂，对拟诊为 ID 或 IDA 的青春期女性患者，可口服补充铁剂，剂量 65~130 mg/d 元素铁。 5、筛查：Hb 是筛查儿童 IDA 最简单易行的指标，现广泛采用。根据我国现阶段的社会经济现状，建议仅对 ID 的高危儿童进行筛查，包括：早产儿、低出生体重儿，出生后 4~6 个月仍纯母乳喂养、人工喂养婴儿及单纯牛乳喂养婴儿。早产儿和低出生体重儿建议在生后 3~6 个月检测 Hb，其他儿童 9~12 个月时检查 Hb。具有 ID 高危因素的幼儿，建议每年检查 1 次 Hb。青春期，尤其是女孩应常规定期进行 Hb 检测。
建议 我们建议临床医生评估原发性高甘油三酯血症患者的血脂异常和心血管疾病家族史，以评估遗传原因和之后的心血管风险（1/QQEE）。 1、血清甘油三酯是否与动脉硬化有因果关系仍有待阐明，它们可能促进血管疾病的确切机制也有待阐明。导致这种不确定性因素的原因为富含甘油三酯脂蛋白的复杂代谢，且在低HDL胆固醇水平和小而致密LDL颗粒的情况下，异常甘油三酯浓度经常出现在与心血管疾病风险增加相关的疾病中，如2型糖尿病、代谢综合征和家族性高甘油三酯血症。在某些情况下，血清甘油三酯水平升高可能是CVD的标志物而不是致病因素。 2、在一般人群中进行的几项荟萃分析显示，甘油三酯对CVD有一定程度且独立的影响。一项基于西方人群的前瞻性研究（包括46,413例男性和10,864例女性）的荟萃分析显示，甘油三酯每升高1mmol/l（88.5mg/dL），男性CVD的总体相对风险为1.32，女性为1.76。调整HDL胆固醇和其他心血管风险因素可降低甘油三酯的相对风险，但仍有显著性差异（分别为1.14和1.37）。近期一份基于人群队列的两项巢式病例对照比较报告\[Reykjavik研究和欧洲癌症前瞻性调查研究（EPIC）-Norfolk\]纳入了44,237例主要为欧洲血统的西方中年男性和女性，包括3,582例冠心病病例。在Reykjavik研究中，患者的空腹甘油三酯水平为105±70mg/dL（1.19±0.79mmol/L）vs.对照组91±55mg/dL（1.03±0.62mmol/L）。EPIC-Norfolk研究中的相应水平分别为195±107mg/dL（2.20±1.21mmol/L）和168±104mg/dL（1.90±1.17mmol/L）。比较顶部与底部三分位数的个体，Reykjavik研究中CVD的校正比值比为1.76（95%CI，1.39–2.21），EPIC-Norfolk研究中为1.57（95%CI，1.10–2.24）。在EPIC-Norfolk研究中，HDL胆固醇校正减弱了该效应，比值比为1.31（95%CI，1.06-1.62）。此外，一项在西方人群中进行的前瞻性研究的荟萃分析更新提供了超过10,000例冠心病病例的汇总信息（涉及260,000多名参与者），该研究比较顶部和底部甘油三酯三分位数的校正比值比为1.72（95%CI，1.56-1.90）。这些结果与基于亚洲和太平洋人群的其他非重叠性荟萃分析报告相似，但这些人群的绝对风险低得多。后一项荟萃分析比较甘油三酯水平最高与最低五分位数的患者，校正几个确定的风险因素后计算冠心病的相对风险为1.80（95%CI，1.49-2.19）。 3、第三项大型前瞻性队列研究MELANY在13953名健康男性士兵中进行，平均年龄为26-45岁。在多变量校正后包括年龄、体重指数、HDL胆甾醇、体力活动、空腹血糖、平均动脉血压、吸烟，甘油三酯水平最高五分位数的男性与最低五分位数相比冠心病的风险比为4.05（95%CI，2.68–8.61）（P=0.001）。除了空腹甘油三酯水平，甘油三酯水平的变化强烈预测冠心病的发生。此外，新兴风险因素协作组（ERFC）进行了一项收集了112个心血管风险因素的前瞻性研究，共涉及中心数据库中有个体数据记录的120万参与者。该协作组最近基于这些前瞻性研究中的68项风险因素评估了主要脂质和载脂蛋白与血管风险的相关性，涉及300,000多名具有相关脂质特征和常规风险因素的参与者。校正非脂质因素后，甘油三酯冠心病的风险比为1.37（95%CI，1.31–1.42），但校正HDL胆固醇和非HDL胆固醇后，风险比降低至0.99（95%CI，0.94–1.05）。 4、甘油三酯水平和CVD之间可能存在非线性关系，如乳糜微粒血症综合征患者并不总是表现为早发CVD。这可能是由于FHTG患者人群中早发CVD风险没有增加。极大的富含甘油三酯的脂蛋白可能相当于未代谢的乳糜微粒，由于太大而不能渗入动脉壁故不会导致动脉粥样硬化。虽然目前存在大量严重高甘油三酯血症的动物尤其是转基因小鼠，但这些动物仅早期出现病变。相比之下，富含甘油三酯的脂蛋白的代谢产物具有致动脉粥样硬化作用是确定的。Zilversmit首先提出动脉粥样硬化的发生部分是由于动脉壁LpL局部产生的乳糜微粒残余物浸润动脉。多种通过饮食或基因操作构建的动物模型证实，乳糜微粒残余物具有致动脉粥样硬化作用。在人类动脉粥样硬化斑块中也发现了乳糜微粒残余物。与含有全长apoB-100的VLDL和LDL不同，乳糜微粒含有截短的apoBapoB-48。以apoB-48作为VLDL和LDL中唯一类型的apoB构建小鼠模型时，apoB-48脂蛋白具有明显地致动脉粥样硬化作用。虽然动脉粥样硬化的病理特征是在细胞内和斑块内细胞外均存在胆固醇而非甘油三酯，但富含甘油三酯脂蛋白的脂解也会产生脂肪酸、溶血卵磷脂和其他反应性脂质。体外研究表明这些脂质和一些实验中甘油三酯的脂解参与炎症、粘附分子表达和促进凝血地过程。此外，体外研究表明脂解导致血管通透性增加，进而导致更大的LDL浸润。然而，由于缺乏明确的人体数据显示降低甘油三酯可降低CVD，工作组将高甘油三酯血症视为某些个体风险的标志物。
诊断 1、临床评估 应对抽动障碍患者进行全面的评估，包括抽动的性质、形式、强度、病程及其对家庭、学校、社交等社会功能的影响。 （1）抽动症状评估 除了详细的病史采集和精神检查外，常用耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）进行抽动症状及其严重程度的评估，包括运动抽动与发声抽动，对每一类抽动的数量、频度、强度、复杂性及对正常活动或行为的干扰程度进行评估。 （2）其他共存症状或共病的评估 除了详细的病史采集和精神检查外，也常使用其他相关量表对共存的症状或共患的疾病进行评定，如Achenbach儿童行为量表、SNAP-Ⅳ量表等。 2、诊断要点 应综合病史、精神检查及评估等结果，并结合抽动障碍的诊断标准对患者做出诊断。目前尚无ICD-11正式中文版本可供临床诊断使用，故可结合DSM-5诊断标准对患者进行诊断。诊断要点如下： （1）短暂性抽动障碍 1）单一或多种运动和（或）发声抽动。 2）自第一次抽动发生起持续少于1年。 3）起病于18岁之前。 4）不能归因于某种物质的生理效应或其他躯体疾病。 5）从不符合Tourette综合征和持续性（慢性）运动或发声抽动障碍诊断标准。 （2）持续性（慢性）运动或发声抽动障碍 1）单一或多种运动或发声抽动持续存在于疾病的病程中，但并非运动和发声抽动两者都存在。 2）自第一次抽动发生起总病程超过1年。 3）起病于18岁之前。 4）不能归因于某种物质的生理效应或其他躯体疾病。 5）从不符合Tourette综合征的诊断标准。 （3）Tourette综合征 1）在疾病的某个时间内存在多种运动和一个或更多的发声抽动，尽管目前不一定同时存在。 2）自第一次抽动发生起总病程超过1年。 3）起病于18岁之前。 4）不能归因于某种物质的生理效应或其他躯体疾病。
外用激素 1、应遵循外用激素治疗原则。 2、炎症性皮肤病如特应性皮炎、银屑病等引起的瘙痒，外用激素是重要的选择。 3、通常对非肥厚性皮损或薄嫩部位皮损选择弱中效激素，包括地奈德、丙酸氟替卡松、丁酸氢化可的松或丁酸氯倍他松等乳膏；对局限的肥厚性皮损可选择中强效激素包括糠酸莫米松、丙酸倍他米松、卤米松等；对于非炎症性皮肤病或系统性疾病导致的瘙痒继发形成的皮肤苔藓化及痒疹也可选择中强效激素，以减轻皮肤瘙痒敏化对慢性瘙痒进程的促进作用。 4、为避免长期使用激素对皮肤屏障的影响及激素吸收对全身的影响，主张外用激素疗程控制在 2-4 周内。 （1）弱中效激素 ① 地奈德 用法用量：乳膏剂/外用。用于皮肤瘙痒的治疗，成人剂量为 2~4 次/日，均匀涂搽于患处。 注意事项：孕妇、哺乳期妇女慎用。在部分患者中外用皮质激素的系统吸收可导致下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA）功能可逆性的抑制，Cushing’s 综合征、高血糖和糖尿。如果出现局部刺激症状，应停药并采取相应的治疗措施，若同时存在感染性皮肤病，则应停用皮质激素至感染被完全控制。 ② 氟替卡松 用法用量：乳膏剂/外用。用于各种皮质激素可缓解的炎症性和瘙痒性皮肤病，成人剂量为 2 次/日涂于患处。儿童应用本品时，若治疗 7~14 天未改善症状，则应停药并进行重新评估。若症状得到控制（通常于 7~14 天内），则需减少用药频率至最小有效剂量及最短用药时间。建议连续使用不长于 4 周。 注意事项：孕妇、1 岁以下婴儿禁用，哺乳期妇女慎用。最常见的不良反应有皮肤感染、感染性湿疹、病毒疣、单纯疱疹、脓疱疮、特异性皮炎、湿疹恶化、红斑、烧灼感、刺痛、皮肤刺激、毛囊炎、水疱、手指麻痹和皮肤干燥；长期和大量使用皮质激素可引起局部皮肤萎缩，表现为皮肤变薄、出现萎缩纹、毛细血管扩张、多毛及色素减退；长期大量或大面积应用皮质激素，可通过全身吸收而出现肾上腺皮质功能亢进。 ③ 丁酸氢化可的松 用法用量：乳膏剂/外用。用于过敏性皮炎、脂溢性皮炎、过敏性湿疹及苔蘇样瘙痒症等，成人剂量为 2 次/日，均匀地涂于患处。 注意事项：麻疹、水痘、化脓性皮肤病及皮肤损伤禁用，孕妇及哺乳期妇女慎用。儿童尽可能减少用量。长期使用可引起皮肤痤疮样改变，色素脱失或沉着。 ④ 丁酸氯倍他松 用法用量：乳膏/外用。用于短期治疗和控制湿疹和皮炎，包括特应性湿疹、原发刺激性和过敏性皮炎，成年及 12 岁以上儿童剂量：2 次/日，最长使用达 7 天。 注意事项：破损皮肤或病毒性皮肤病（如：单纯性疱疹、水痘）、真菌性皮肤病（如：念珠菌病、癣）及细菌性皮肤病（如：脓包病）患者、痤疮患者禁用。由于封包情况下可能增加所有局部外用糖皮质激素的全身吸收，故可能在婴儿及儿童中引起肾上腺功能抑制。慎于其他糖皮质激素类外用药合用，合用这些药物可能会增加不良反应的发生率。 （2）中强效激素 ① 莫米松 用法用量：乳膏剂/外用。用于对皮质激素有效的皮肤病，成人剂量为 1 次/日，涂于患处。 注意事项：妊娠及哺乳期妇女慎用。少见局部感觉异常、瘙痒和皮肤萎缩。不得用于皮肤破溃处。 ② 丙酸倍他米松 本品为人工合成的长效糖皮质激素，通过抗炎、止痒、收缩血管发挥治疗激素敏感性皮肤病的作用。 用法用量：乳膏剂/外用。用于缓解激素敏感性皮肤病出现的炎症和瘙痒症状，13 岁及以上儿童和成人剂量：均匀涂本品一薄层于患处，1～2 次/日，每周总量不超过 45 g。 注意事项：12 岁及以下儿童禁用，12 岁以上儿童慎用。肝药酶诱导剂如苯巴比妥、苯妥因钠等可使本品的代谢加快。常见的局部不良反应为皮肤萎缩，毛细血管扩张和刺痛（发生率 0.4%）；一些患者外用肾上腺皮质激素透皮吸收后可产生可逆性下丘脑-垂体-肾上腺皮质（HPA）轴抑制，表现为柯兴氏综合症，高血糖和糖尿。大量使用高效外用皮质激素后应定期检查 HPA 轴功能，常用方法有尿游离皮质醇测定、ACTH 兴奋试验等。若出现 HPA 轴抑制，则应停药观察或者减少用药次数，或者换用疗效较低的品种。 ③ 卤米松 用法用量：乳膏剂/外用。用于对皮质激素治疗有效的非感染性炎症性皮肤病，如脂溢性皮炎、接触性皮炎和寻常型银屑病等，成人剂量 1~2 次/日。 注意事项：细菌、病毒、真菌和梅毒性皮肤病变，皮肤结核病，玫瑰痤疮，口周皮炎，寻常痤疮患者禁用。孕妇、哺乳期妇女慎用。儿童不宜长期使用。如有严重的刺激性、过敏症状应停药。
定义 晚期乳腺癌包括局部晚期和复发或转移性（Ⅳ 期）乳腺癌。 局部晚期乳腺癌通常包括可行根治性手术的部分 ⅡＢ（T3N0M0）期和 ⅢＡ期原发性乳腺癌以及难以行根治性手术的累及皮肤、胸壁或广泛淋巴结受累的 ⅢＢ、ⅢＣ 期乳腺癌。本篇内容只涉及 IV 期乳腺癌，其他内容可见「[激素受体阳性、HER2阴性的浸润性乳腺癌](
定义 病毒性肺炎为由病毒侵犯肺实质而造成的肺部炎症，常由上呼吸道病毒感染向下蔓延发展而引起，亦可由体内潜伏病毒复发或各种原因如输血、器官移植等引起病毒血症进而导致肺部病毒感染。急性病毒性呼吸道疾病属人类最常见的疾病，占急性疾病的 50% 以上。多为儿童，成人相对少见。 根据病原体毒性、患者年龄和患者的共病情况，病毒性肺炎可从轻度和自限性疾病发展为危及生命的疾病。特别是在免疫功能低下患者中，病毒性肺炎可导致呼吸衰竭、严重的低氧血症和其他肺部病变。
物理治疗 光疗 作用机制：光线通过与视网膜神经节细胞相互作用，影响下丘脑控制昼夜节律的视交叉上核以及抑制松果体分泌褪黑素，同时激活下丘脑·垂体-肾上腺轴促进皮质醇分泌，从而达到抑制睡眠、促进觉醒的功能。因此早晨的光照有利于形成稳定的昼夜节律，而傍晚的光照因推迟褪黑素的分泌将延迟入睡时间。 适应症：光照疗法适用于入睡困难的患者，有利于患者缩短入睡。 实施方式：推荐在上午暴露在 2500~10000 lux 光照强度下。一般每天光照 30~45 分钟为宜，应当短于 2 小时。光照治疗应在医生指导下进行。 疗效：荟萃分析表明光照治疗对 CID 有效，而且对失眠的疗效大于其他睡眠障碍，甚至优于对昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍的作用。 不良反应：光照治疗可能的不良反应包括头痛、恶心、口干和眼疲劳，对已有视网膜病变及使用光敏感药的人可造成危险，也可能诱发轻度躁狂。 经颅电刺激治疗（transcranial electrical stimulation，TES） 目前有两种主要的经颅电刺激（cranial electrical stimulation，CES）技术，即经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）和经颅交流电刺激（transcranial alternating current stimulation，tACS）。两者均表现出一定的改变睡眠结构的功效。CES 通过调节大脑神经细胞电活动的同步化和去同步化，从而调节大脑皮质的兴奋性和改变脑内神经递质释放。 根据近 10 年内 TES 治疗失眠的 13 项临床研究情况分析发现：在刺激方案方面，多根据国际 10-20 系统，阳极电极主要置于前额（包括 F3、F4、FP1、FP2），阴极电极置于耳后乳突或对侧眶上区。tDCS 的电流强度多为 2 mA，tACS 的强度为 77.5 Hz、15 mA，治疗时间为 20~60 min。多项研究表明主观评估指标 PSQI 评分均有改善，但客观评估指标的改善效果仍存在争议。TES 的治疗效果受电极极性、电极放置位置、电流密度、电流波形、电流强度及刺激时间等多种因素影响。 重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS） 基于电磁感应与电磁转换原理，用刺激线圈瞬变电流产生的磁场穿透颅骨，产生感应电流刺激神经元引发一系列生理、生化反应，从而改变刺激部位及与其存在功能连接部位神经元兴奋性的一种治疗方法。 临床推荐 rTMS 低频 1 Hz 刺激双侧背外侧前额叶和顶枕区域治疗睡眠障碍。 其治疗效果由刺激强度、刺激频率、传输的脉冲数、线圈的位置和类型及持续时间等多个因素决定。
正常阴离子间隙代谢性酸中毒 1、高氯血症型代谢性酸中毒可进一步分为血清K水平升高或正常和血清K水平降低相关疾病（表1）。高钾高氯性酸中毒可能是由于给予代谢为盐酸的物质（例如，含阳离子氨基酸的全胃肠外营养液）所致。然而，更常见的原因是以肾小管酸和钾排泄受损为特征的疾病，这些疾病包括CKD、醛固酮缺乏状态（如肾上腺功能不全和低肾素性醛固酮减少症）、肾小管对醛固酮的抵抗、1型假性醛固酮减少症（由于上皮Na通道或盐皮质激素受体突变）、和2型假性醛固酮减少症（与远端Na和Cl转运增加或ROMK活性受损的Gordon综合征）。 2、几种药物也可通过不同机制产生高钾高氯性酸中毒。例如，螺内酯阻断醛固酮、阿米洛利、甲氧苄氨嘧啶和戊双脒的作用，减少Na+在集合管的重吸收，前列腺素抑制剂可引起低肾素性醛固酮减少症。 3、高氯代谢性酸中毒伴低钾血症最常由腹泻引起。虽然它可发生在小肠或大肠疾病中，但酸碱和电解质紊乱通常以小肠腹泻最严重。腹泻时出现严重的容量不足，伴随高磷血症、血清白蛋白浓度升高和乳酸积累，血清阴离子间隙会增加。虽然不太常见，但胰瘘或小肠瘘也可产生高氯性代谢性酸中毒。 4、近端RTA由遗传性或获得性近端碳酸氢盐转运障碍所致。虽然这种疾病可能表现为HCO3重吸收单一缺陷，但是更常见的是其他近端小管转运蛋白缺陷，导致磷酸盐尿、氨基酸尿和糖尿（范可尼综合征）。已知孤立性碳酸氢盐重吸收受损的遗传原因包括SlC4A4功能缺陷和CA II缺陷。表现为的遗传性疾病包括威尔逊病、胱氨酸病和果糖不耐受。产生该综合征的获得性疾病包括多发性骨髓瘤和肾移植排斥。给予碳酸酐酶（carbonic anhydrase，CA）抑制剂可导致尿碳酸氢盐消耗和轻度代谢性酸中毒。 5、远端RTA可能由AE1或H+-ATP酶的遗传缺陷导致。H\-ATP酶遗传缺陷患者也可能出现听力受损，这表明了内耳中质子泵的重要性。远端RTA的获得性原因包括系统性红斑狼疮、干燥综合征、原发性胆汁性肝硬化和其他高丙种球蛋白血症、肾移植排斥、暴露于某些毒素和其它损伤集合管为特征的疾病。已经有1例远端RTA婴儿并被推测存在H/K\-ATP酶泵缺陷的病例被报告了，但缺乏泵缺陷的证据。 6、输尿管乙状结肠吻合术或输尿管回肠吻合术后观察到高氯性酸中毒。前一种方法更常见酸中毒，因为其涉及更大的肠表面积，并且通过时间更慢。输尿管回肠吻合术后出现高氯性酸中毒提示导管阻塞。 7、当尿阴离子排泄超过碳酸氢盐的生成速率时，有机酸酸中毒患者也可发生高氯血症。例如，甲苯中毒（马尿酸蓄积所致）是典型地高氯性酸中毒，因为肾脏马尿酸排泄非常高。约20%～30%的糖尿病酮症酸中毒患者就诊时也有高氯血症，或在给予氯化物后发生。此外，部分D-乳酸酸中毒患者可表现高氯血症。
咳嗽变异性哮喘 大多数患者 ICS 或 ICS+LABA 治疗有效，治疗时间在 8 周以上（证据等级：B）；部分患者停药后可以复发，需要长期治疗。 LTRA 治疗有效（证据等级：C）。 很少需要口服激素治疗，对于气道炎症严重的 CVA 或 ICS 治疗效果不佳时，可以考虑升级或加用白三烯受体拮抗剂治疗，或短期使用中低剂量口服激素治疗。
危险因素 OA 好发于膝、髋、手等关节。根据危险因素早期识别 OA 高危人群，针对可改变的危险因素进行早期干预有助于延缓 OA 发病和疾病进展。骨关节炎的危险因素和高危人群主要包括以下几种： 1、存在以下一项或多项危险因素者为 OA 高危人群：年龄在 40 岁及以上、女性、肥胖或超重、有创伤史（推荐强度：强推荐，证据等级：B）。 2、膝关节 OA 的高危人群还包括存在膝关节周围肌肉萎缩、长期从事负重劳动等特殊职业、家族中有 OA 患者、位于高风险地区或肠道菌群紊乱等危险因素者（推荐强度：弱推荐，证据等级：C）。 3、髋关节 OA 的高危人群还包括存在髋臼发育不良、股骨颈凸轮样畸形、长期从事负重劳动等特殊职业或家族中有 OA 患者等危险因素者（推荐强度：强推荐，证据等级：C）。 4、手部 OA 的高危人群还包括存在长期从事特殊手部劳动、处于围绝经期、家族中有 OA 患者或肠道菌群紊乱等危险因素者（推荐强度：弱推荐，证据等级：C）。
亚急性咳嗽 亚急性咳嗽患者的管理流程见图 10。 图 10 15 岁及以上亚急性咳嗽（咳嗽持续 3~8 周）患者的管理流程 ![图片预览]( 始终关注对警示征象的筛查，以此作为线索判断有无潜在危及生命的状况，以及既往史中是否存在可能会诱发咳嗽的线索，如环境因素与职业因素。如果患者来自 TB 流行区或是患者属于 TB 高危人群，那么即使胸片结果正常，也应始终警惕患者存在 TB 的可能性。切记在治疗前后对患者咳嗽的严重程度或患者的生活质量进行常规评估，并在患者首次就诊后常规随访 4~6 周。Dx=诊断；exam=检查；TB=结核病，UACS=上气道咳嗽综合征；GERD=胃食管反流病；NAEB=非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎；QoL=生活质量；AECB=慢性支气管炎急性发作。 感染后咳嗽 常为自限性，多能自行缓解，但也有部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。病毒感染后咳嗽不必使用抗菌药物治疗。咳嗽症状明显者可短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂（如复方甲氧那明）。 复方甲氧那明 - 为氨茶碱复方制剂，作用同氨茶碱等有关成分，具有镇咳、平喘和抗过敏作用。 - 用法用量：胶囊剂（甲氧那明 12.5 mg+氯苯那敏 2 mg/粒）/口服。用于咳嗽，成人剂量为 2 粒，3 次/d，疗程 7～14 d。 - 注意事项：冠心病、高血压、青光眼、排尿困难者、孕妇等慎用；常见不良反应：皮疹、恶心、呕吐、食欲减退、头晕、排尿困难等。 迁延性感染性咳嗽 临床上有少部分患者因迁延性感染导致亚急性咳嗽，感染因素依旧存在，可能需要抗感染治疗，建议考虑此部分患者转诊至专科医院，明确其感染征象及实验室依据后再行针对性抗感染治疗。 慢性咳嗽的亚急性阶段 可遵循慢性咳嗽诊治流程进行处理。
皮下结节 1、对于疾病活动性为中到高度的皮下结节患者，有条件推荐使用甲氨蝶呤，而不是其他 DMARD。 2、对于服用甲氨蝶呤并伴有进行性皮下结节的患者，有条件推荐改用非甲氨蝶呤 DMARD，而不是继续服用甲氨喋呤。
妊娠相关血小板减少 妊娠急性脂肪肝，母亲和胎儿的死亡率都很高，分别在 7%-18%和 9%-23%之间。
维生素 B12 缺乏的治疗 人体维生素 B12 每日需要量为 2.4 mg。充分补充 B12 后，巨幼红细胞性贫血消退，神经系统症状消退或改善；由于多数患者存在吸收不良，需要肠外或高剂量口服补充治疗。 1、维生素 B12 （1）维生素 B12 注射剂在美国称为氰钴维生素，欧洲称为羟钴胺，推荐的 B12 给药方案有所不同，约 10%的注射剂量可留存在体内，具体取决于所使用剂量。 - 本品参与体内甲基转换及叶酸代谢；还促使甲基丙二酸转变为琥珀酸，参与三羧酸循环。 - 用法用量：注射剂/肌内注射。用于维生素 B12 缺乏，重度异常的成人患者需要每周多次给予 B12 1000 μg，持续 1-2 周，此后每周给药一次，临床改善后每月给药一次。 - 注意事项：氨基水杨酸、氯霉素可减弱本品的作用；可致过敏反应，甚至过敏性休克，不宜滥用。治疗巨幼红细胞性贫血，在起始 48 小时，宜查血钾，以防止低钾血症。 2、高剂量口服治疗 （1）研究表明，高剂量口服（每日 2000 μg B12）和非口服治疗同样有效，血液学和神经系统缓解效果均极佳。 （2）给药频率低于每日一次的疗效需在长期研究中进一步评估。必须告知患者口服与非口服治疗的优缺点，而且无论采用哪种治疗方法，恶性贫血或吸收不良患者需终生治疗。 3、特殊情况 （1）建议全胃切除术后使用 B12，部分胃切除术后虽无需 B12 治疗，但应密切随访患者是否出现 B12 缺乏或贫血的任何表现，因为胃切除术后缺铁可能掩盖巨幼变。 （2）盲袢综合征贫血可在口服广谱抗菌药治疗一周后开始非口服 B12 治疗。手术矫正解剖结构病变也可治愈盲袢综合征。 （3）鱼类绦虫治疗包括单次口服 50 mg/kg 氯硝柳胺或 5-10 mg/kg 吡喹酮，随后开始 B12 治疗。 4、疗效评估 （1）血液学缓解迅速，1 周内网织红细胞计数增加，骨髓巨幼红细胞改变迅速改善，治疗 36-48 小时内恢复正常，但异常巨幼粒细胞形态可持续 1-2 周。中性粒细胞减少和血小板减少往往在一周内缓解。贫血在 6-8 周内完全恢复。 （2）神经系统病变疗效取决于治疗开始前神经系统异常的严重程度和持续时间。 （3）恶性贫血或由吸收不良引起的所有 B12 缺乏症需要终生维持治疗。如在临床恢复后停止维生素 B12 治疗，神经系统症状常在 6 个月内复发，巨幼红细胞性贫血在 1 至数年内复发。 （4）治疗巨幼红细胞性贫血时必须评估血清叶酸和 B12 水平，因为叶酸单药治疗可能部分缓解 B12 缺乏引起的血液学异常，但可能导致进行性和灾难性的神经系统异常。
用药前教育 在开始药物治疗前，应首先为患者提供哮喘教育和基本技能培训。 在选择了正确的药物类别后，吸入器的选择取决于哪些吸入器可用于该药物，且患者在经过训练后可正确使用。 在药物治疗期间，应经常检查患者的吸入器技术，提供吸入器技能培训，这对保证治疗的有效性至关重要。 哮喘自我管理培训应包括症状和/或 PEF 的自我监测，书面哮喘行动计划和定期医疗审查等方面的内容，以控制症状并将病情恶化风险降至最低。 有一种或多种恶化危险因素的患者开具含有 ICS 的药物处方，最好来自第 1 路径的选项，即按需使用 ICS-福莫特罗进行缓解治疗，并安排较低风险患者更频繁的复查；识别并解决可改变的风险因素，如吸烟、肺功能低下或 SABA 过度使用等并考虑非药物策略和干预措施。
病理生理 成年人体内的维生素 B12 储备总量为 3-5 mg，而推荐的每日摄入量为 2.4 μg。B12 的天然食物来源仅限于动物源性食品。因此，B12 是一种常常严重摄入不足的微量营养素，特别是对于素食者或严格的素食主义人群而言。如果不是通过肠肝循环的重吸收从而有效避免了胆汁中 B12 的流失，在严格素食主义者中，B12 缺乏引起的症状会更加频繁地出现。 有使 B12 具有生物利用度的复杂机制，即在肠道转运过程中避免 B12 的流失，继而吸收并留存住这些微量维生素以供细胞摄取（图 1）。值得注意的是，B12 是人体中仅有的两种生化反应所需的辅因子，B12 缺乏影响大，临床表现多样。造成其多样化表现的几个可能原因可按类别分为遗传变异及获得性合并症。 由于摄入不足或吸收不良，从饮食中获取的维生素不足，导致体内的 B12 储备耗尽，最终使 B12 处于缺乏状态。当 B12 的缺乏程度达到一定阈值时，B12 的供应就不足以支持需要这种维生素的生化途径，从而导致细胞功能受损，并最终破坏细胞结构的完整性。 在携带涉及细胞内 B12 同化和加工先天性缺陷的个体中，并不存在对 B12 依赖途径的任何潜在干扰，其代谢是否正常似乎是取决于是否存在影响 B12 吸收的正常生理轴，这是 B12 缺乏严重程度的主要决定因素，也是会否导致巨幼细胞贫血、脱髓鞘性神经系统疾病或两者兼而有之的决定因素。生理轴需要胃部完好无损以生成内因子，还需要在回肠末端具有 B 12-内因子复合物的功能性 cubam 受体。 B12 和叶酸因其在一碳代谢中的协同作用而密切相关，故而在缺乏这两种维生素中的任何一种时，很难区分由此所致的血液系统并发症是由 B12 缺乏还是由叶酸缺乏引起的。两者引起并发症的原因均是 DNA 合成受损，导致细胞周期的 S 期延长，并引起细胞成熟停滞。这与 DNA 复制叉迁移时的延迟以及后随链合成的 DNA 片段退火有关。巨幼细胞中 DNA 复制的延迟是由于脱氧尿苷向脱氧胸苷的叶酸依赖性转化失败所致。累积的脱氧尿苷三磷酸（deoxyuridine triphosphate，dUTP）通过混杂的 DNA 聚合酶代替脱氧胸苷三磷酸（deoxythymidine triphosphate，dTTP）被掺入 DNA 中。DNA 中 U-A 错配时切除修复的正常过程由于 dTTP 的持续缺乏而失败。缺陷 DNA 修复的重复迭代最终导致 DNA 链断裂、核碎裂及细胞凋亡。
原发性 ITP 儿童 ITP 常在疫苗接种或者病毒性疾病后急性起病，90%的都可自发缓解。虽然多为重度血小板减少，但常于几周到 6 个月内自发缓解。成人 ITP 多为慢性隐袭性起病，很少自发缓解。25%的成人 ITP 是无意在常规全血计数检查中发现的。表 8 表 8 儿童与成人 ITP 的临床特征 儿童成人发病发病高峰年龄2-415-40性别（女:男）相等1.2~1.7临床表现起病急（多&lt;1 周）隐袭（多&gt;2 个月）出血症状紫癜（&lt;10%有严重出血）紫癜（典型患者出血不重）血小板计数常&lt;20 x 10/L常&lt;20 x 10/L病程自发缓解83%2%慢性病程24%43%对切脾的反应71%66%最终的完全缓解率89%64%发病率与死亡率颅内出血&lt;1%3%出血导致的死亡&lt;1%4%慢性难治性疾病导致的死亡2%5% 全屏查看表格
外科手术患者合并 ID/IDA 的治疗 1、择期手术术前 ID/IDA 病因治疗：积极治疗慢性出血性疾病，加强营养支持，纠正营养不良；停用或替代非选择性非甾体抗炎镇痛药；综合措施治疗慢性感染性疾病，控制感染，利于 ID/IDA 的治疗。 2、择期手术术前 ID/IDA 的治疗：门诊筛查、明确诊断 ID/IDA 的患者应尽早启动静脉补充铁剂或口服铁剂，中重度贫血或手术失血量大者应首选静脉铁剂，达到手术条件时再行手术。 3、创伤外科患者 ID/IDA 的治疗：创伤外科患者或手术后出血引起的急性贫血应按《临床输血技术规范》中的规定：Hb>100 g/L 一般不必输血；Hb<70 g/L 需要输血；Hb 70~100 g/L 应根据患者情况决定是否输血。同时尽早启动静脉铁剂治疗。
围手术期高血压的处理 围手术期高血压是指从确定手术治疗到与手术有关治疗基本结束期间 SBP≥140 mmHg 和（或）DBP≥90 mmHg，或血压升高幅度大于基础血压的 30%。约 25% 非心脏大手术和 80% 心脏手术患者出现围手术期高血压；同时应警惕术中低血压的发生。因此，围手术期血压控制的目的是保证重要器官血液灌注，维护心脏功能，减少围手术期并发症。 老年高血压患者多并发靶器官损害及合并多种基础疾病，围手术期心血管不良事件风险高。对于择期手术患者，宜行衰弱、CVD 危险因素和靶器官损害评估，优化血压管理，保证重要脏器血液灌注，减少围手术期并发症。血压控制目标应<150/90 mmHg；若合并糖尿病或 CKD 且耐受良好，可进一步降至<140/90 mmHg。应避免老年高血压患者围手术期血压大幅度波动，建议将血压波动幅度控制在基础血压的 10% 以内。 术前血压<180/110 mmHg 的轻中度高血压不影响手术进行；术前收缩压≥180 和/或舒张压≥110 mmHg 的高血压患者，建议推迟择期手术，积极降压直至血压控制；对危及生命的紧急情况，无论血压多高，均建议急诊手术以抢救生命，若合并威胁生命的靶器官损害及状态，应及时采取措施改善重要脏器功能。 降压方案 详见表 26。 术前服用 CCB，围手术期可继续维持使用。 术前长期使用 β 受体阻滞剂者，围手术期不宜中断使用，尤其合并冠心病时； 术前未使用 β 受体阻滞剂者，围手术期不建议常规启用 。 正在服用 ACEI 或 ARB 不合并心力衰竭的高血压患者，建议术前 24 h 暂停使用，术后可尽快重启使用。 围手术期高血压以尽快控制血压为宗旨，推荐选用起效迅速、作用时间短的静脉降压药物，包括硝普钠、乌拉地尔、尼卡地平、艾司洛尔、拉贝洛尔及酚妥拉明等。 表 26 围手术期老年高血压管理推荐 ![图片预览]( 注：CKD 为慢性肾脏病；ACEI 为血管紧张素转换酶抑制药；ARB 为血管紧张素受体阻滞药。
DME 的治疗 DME 常用治疗方法包括玻璃体腔注射抗 VEGF 药物、激光光凝以及激素治疗等。抗 VEGF 药物在改善 CI-DME 患者视力方面优于单纯激光光凝治疗，成为一线治疗方案。大量临床研究证实抗 VEGF 药物治疗对 CI-DME 的疗效均优于单纯激光治疗，激素可作为二线治疗和联合治疗。激光（改良激光或者阈值下微脉冲激光）可用于 CSME 治疗。
肿瘤远处转移所致表现 肺癌可转移至任何器官系统，并使累及部位出现相应的症状和体征。最常见的是中枢神经系统转移而出现的头痛、恶心、呕吐等症状。骨转移通常表现为较为剧烈且不断进展的疼痛。淋巴结转移以锁骨上窝淋巴结多见。
血糖自我监测 SMBG 是患者了解自己血糖控制状态和提高自我血糖管理水平的必要措施，已有患者能自行操作的单点血糖或 CGM。血糖监测以三餐前（空腹）、餐后 2 h 及晚睡前的 7 点血糖为标准模式，结合并记录每餐摄入食物和餐后运动情况，分析血糖变化影响因素并修正不利于血糖控制的生活习惯。 自我血糖监测的不同模式 根据血糖控制情况和患者自我管理能力的提高，7 点血糖可以根据治疗对血糖监测的需求采取多种组合（表 17）。 早、晚餐前血糖简单反映全天的基础血糖（模式 1）； 三餐前和睡前血糖是比较全面反映全天的基础血糖（模式 2），与 HbA1c 相关性最好； 7 点血糖能代表患者全天基础血糖和PG的变化情况（模式 3）； CGM 能精确显示 24 h 血糖的变化情况（模式 6）。 表 17 糖尿病患者自我血糖监测的不同模式及检测意义 模式监测模式分类血糖监测时点选择检测意义模式 1基点血糖监测早、晚餐前观察一天血糖的两个基点，可为平常血糖监测模式，尤其每天 2 次注射胰岛素的患者模式 2常用血糖监测点三餐前+晚睡前观察全天血糖的基线水平，有无低血糖风险模式 3全天血糖监测点三餐前+三餐后 2 h+晚睡前了解不同治疗状态下全天血糖变化情况模式 4可选择的监测点非同日轮换进行不同餐前和餐后 2 h 的配对血糖监测了解不同餐次的饮食与降糖药的因果关系模式 5必要时增加的点凌晨 2-3 点，或特殊需要时了解凌晨有无低血糖，特殊情况时血糖变化详细模式 6特殊情况选用24 h 动态血糖监测（CGM）了蟹血糖变化情况，用于血糖波动大、急症救治时，常规血糖检测对调整治疗有难度的患者 全屏查看表格 模式选择 新诊断或从未进行 SMBG 的糖尿病患者，若有条件则首选模式 3 或 6，以测定调整饮食和降糖药物过程中全天的血糖变化情况；也可选模式 2，待基础血糖降至理想水平（6.5 mmol/L 以下）再关注 PG。 血糖控制稳定的患者可酌情选择模式 4，即隔 1~2d 轮换进行不同餐前和餐后 2 h 的配对血糖监测。如果餐后 2 h 血糖较餐前增幅>5 mmol/L，首先要调整的是主食量和进餐方式，再调整或辅用侧重降低 PG的药物。 有夜间低血糖嫌疑者还可增加夜间 3：00 左右的血糖测定（模式 5），不推荐没有餐前血糖作对照的单点 PG 测定。 血糖控制相对稳定的患者可选择模式 1，每周 1~2d 观察可能的血糖变化，以便发现问题及时调整治疗。模式 1 也适合自己操作有困难的老年患者到社区医疗站进行血糖监测。 病情变化或合并急性、重症疾病时，根据病情和医疗条件选择模式 2、3、6，便于及时观察血糖变化和调整治疗。 SMBG 过程中需告知患者的注意事项： 建议在首次使用任一款血糖仪之初，有计划地在静脉测定血糖同时用自己的血糖仪测定血糖以做比较，了解大概的差值。 学习不同“点血糖”和“7 点血糖”的控制标准，通过记录自我测定的血糖数值可以计算全天血糖在目标范围内（3.9~10.0 mmol/L）时间是否>70%），了解自己血糖控制水平。 根据患者血糖控制水平，需要 3~6 个月到医院测定 HbA1c（有条件者加测糖白蛋白），了解总体血糖控制情况，并与医生交流，调整降糖治疗方案。
全身疾病相关性头晕 1、部分贫血、低血糖、甲状腺功能低下或亢进、严重的心肌梗死或心律失常、心力衰竭、体液电解质或 酸碱度紊乱、眼肌麻痹和屈光不正等疾患可能导致头晕，应重视全身相关疾病的病史采集、全面的体格检查和必要的辅助检查。 2、一些特殊疾病需注意鉴别： （1）直立性低血压：患者在直立位时收缩压和（或）舒张压下降超过20mmHg和（或）10mmHg（1mmHg＝0.133kPa），临床表现为将要摔倒的不稳感，可能伴随黑矇或视物模糊、恶心出汗等，但患者的意识并未丧失，症状多持续数秒到数十秒，极少超过数分钟，有时也称为晕厥前。病因多为降压药过量、血容量不足或自主神经功能障碍，也可为心脏器质性疾患，可由空腹或饱食后的运动所诱发。患者出现上述表现或疑诊本病时，应行三位血压监测、直立倾斜试验及必要的心脏检查。应对因治疗，如应纠正降压药的过量或血容量不足，自主神经功能障碍者应予病因治疗，必要时可 使用糖皮质激素或盐酸米多君等；避免诱因，如空腹或饱食后的过量运动；心脏疾患应转诊至专科。  （2）药源性眩晕（drug-induced vertigo，DIV）：一些药物可能会导致眩晕或头晕，主要见于部分抗癫痫药、降压药、抗精神病性药物、前庭抑制剂、氨基糖 甙类抗生素以及部分抗肿瘤药物等。DIV发生的机制多与前庭系统受损或体位性低血压相关83-84。多数DIV在用药后不久发生，症状的出现与药物的使用常呈锁时关系，如降压药物、抗精神病类药物、前庭抑制剂或卡马西平、左旋多巴等；部分DIV发生在突然停药后，如帕罗西汀和舍曲林等；少数DIV发生在长期用药后，如苯妥英钠和氨基糖甙类等。多数DIV在停药后症状可逐渐缓解。  （3）视性眩晕（visual vertigo）：有报道视性眩晕在眩晕/头晕疾病谱中的占比为4.5%，女性多于男性。临床表现为： 1）常有前庭病变史； 2）症状发生于非特定的活动着的视觉场景中，如患者处于车流或涌动的人群中或电影屏幕前。 发病机制推测为视觉信息与前庭信号在中枢整合过程中发生冲 突。视性眩晕可合并PPPD。应予病因治疗、视觉脱敏及适当的心理干预。 （4）晕动病（motion sickness）：指乘车船等交通工具时出现的恶心呕吐、出冷汗、脸色苍白、困乏、头痛、气味敏感、无食欲以及血压不稳等一系列自主神经功能紊乱的表现。发病机制不明，一般认为与视觉、前庭觉和本体觉在中枢的整合冲突有关。儿童、女性和偏头痛患者更易罹患本病。控制晕动病发作的药物多为前庭抑制剂。患者乘车船时，应靠窗而坐，避免环顾周围环境，脱敏性适应包括渐进性暴露于诱发环境及渐进性的驾车训练等。 
其他 HbM 对氰化物和叠氮化物离子的反应性不同。这一特性可能有利于鉴定受影响的亚基，因为α链变异体中的铁-酚盐键强于β链变异体。明确鉴定变异体需使用脱氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA）分析。过去几年中，在 DNA 水平分析珠蛋白链的编码序列变得比试图确定 Hb 的性质更容易。因氧亲和力降低而引起发绀的血红蛋白可通过测定血液的氧解离曲线来检测，确定 2,3-二磷酸甘油酸（2,3-bisphosphoglycerate，2,3-BPG）水平正常，或通过估计 Hb 的氧解离曲线来检测，Hb 在适当缓冲液中经大量透析被 2,3-BPG 除去。许多氧亲和力降低的 Hb 会变得不稳定，并在异丙醇或热稳定性试验中沉淀。
β 受体阻滞剂 β 受体阻滞剂通过降低心肌需氧量、改善缺血阈值和阻止不良心肌重塑发挥临床作用。然而，β 受体阻滞剂治疗获益的最有力数据是左心室收缩功能障碍的患者，对于无左心室收缩功能障碍的患者，其治疗效果尚不明确。因此，在确定患者使用 β 受体阻滞剂治疗的适应证时，应考虑其既往有无心肌梗死、左心室收缩功能障碍。 对于 LVEF≤40% 的患者，不论其既往有无心肌梗死，均建议使用 β 受体阻滞剂治疗（推荐等级：1，证据等级：A）。 对于 LVEF<50% 的患者，建议优先使用缓释琥珀酸美托洛尔、卡维地洛或比索洛尔并滴定至目标剂量，而非其他 β 受体阻滞剂（推荐等级：1，证据等级：A）。 对于因既往心肌梗死而开始接受 β-受体阻滞剂治疗的患者，如果没有心绞痛病史或目前 LVEF≤50%、心绞痛、心律失常或未控制的高血压，需重新评估长期（>1 年）使用 β-受体阻滞剂治疗以减少心血管不良事件风险（推荐等级：2b，证据等级：B）。 对于既往无心肌梗死且未出现 LVEF≤50% 的患者，在无 β 受体阻滞剂治疗适应证的情况下，使用 β 受体阻滞剂对减少 MACE 无帮助（推荐等级：3，证据等级：A）。 适应症：只要无禁忌证，β 受体阻滞剂应作为 CCS 患者的初始治疗药物。 药理作用：β 受体阻滞剂通过抑制心脏 β 肾上腺素能受体，减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压以减少心肌耗氧量，还可通过延长舒张期以增加缺血心肌灌注，因而可以减少心绞痛发作和提高运动耐量。 注意事项：应用 β 受体阻滞剂治疗期间心率宜控制在 55-60 次/min。 剂量：β 受体阻滞剂常用药物剂量及注意事项详见表 5。 表 5 β 受体阻滞剂常用药物剂量及注意事项 类型药物用法用量注意事项选择性 β1 受体阻滞剂酒石酸美托洛尔片剂/口服。用于稳定型冠心病。成人剂量：25-100 mg，2 次/日。禁用于心源性休克；病态窦房结综合征；II、III 度房室传导阻滞；不稳定的、失代偿性心力衰竭患者（肺水肿、低灌注或低血压），持续地或间歇地接受 β 受体激动剂正变力性治疗的患者；有症状的心动过缓或低血压；心率＜45 次/分、P-Q 间期&gt;0.24 秒或收缩压＜100 mmHg 的怀疑急性心肌梗死的患者；伴有坏疽危险的严重外周血管疾病患者。使用 β 受体阻滞剂治疗的患者不应静脉给予维拉帕米。本品应避免与下列药物合用：巴比妥类药物、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮、Ⅰ类抗心律失常药物、NSAID、苯海拉明、地尔硫卓、肾上腺素、苯丙醇胺、奎尼丁、可乐定、利福平。常见不良反应有：疲劳、头痛、头晕、肢端发冷、心动过缓、心悸、腹痛、恶心、呕吐、腹泻和便秘。琥珀酸美托洛尔缓释片/口服。用于稳定型冠心病。成人剂量：47.5-190 mg，1 次/日。禁用于心源性休克；病态窦房结综合征；II、III 度房室传导阻滞；不稳定的、失代偿性心力衰竭患者（肺水肿、低灌注或低血压），持续地或间歇地接受 β 受体激动剂正变力性治疗的患者；有症状的心动过缓或低血压；心率＜45 次/分、P-Q 间期&gt;0.24 秒或收缩压＜100 mmHg 的怀疑急性心肌梗死的患者；伴有坏疽危险的严重外周血管疾病患者。使用 β 受体阻滞剂治疗的患者不应静脉给予维拉帕米。本品应避免与下列药物合用：巴比妥类药物、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮、Ⅰ类抗心律失常药物、NSAID、苯海拉明、地尔硫卓、肾上腺素、苯丙醇胺、奎尼丁、可乐定、利福平。常见不良反应有：头晕、头痛、肢端发冷、心动过缓、心悸、运动时呼吸短促、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、便秘。比索洛尔片剂/口服。用于稳定型冠心病。成人剂量：5-10 mg，1 次/日。禁用于急性心力衰竭或处于心力衰竭失代偿期需用静注正性肌力药物治疗的患者；心源性休克者；二度或三度房室传导阻滞者（未安装心脏起搏器）；病窦综合征患者；窦房阻滞者；引起症状的心动过缓者（有症状的心动过缓）；有症状的低血压；严重支气管哮喘；严重的外周动脉闭塞疾病和雷诺氏综合征患者；未经治疗的嗜铬细胞瘤患者；代谢性酸中毒患者。不建议哺乳期妇女及儿童使用。不推荐与钙拮抗剂（如维拉帕米、地尔硫卓）、中枢降压药物（如可乐定、甲基多巴、莫索尼定等）合用。常见不良反应有：头晕、头痛、心动过缓、既有心力衰竭恶化、肢端发冷或麻木、低血压、主诉胃肠道病症（如恶心、呕吐、腹泻、便秘）、衰弱、疲劳。α、β 受体阻滞剂阿罗洛尔片剂/口服。用于稳定型冠心病。成人剂量：5-10 mg，2 次/日。禁用于高度心动过缓（明显窦性心动过缓）、房室传导阻滞（Ⅱ，Ⅲ度）、窦房传导阻滞、病态窦房结综合征的病人（有可能导致上述症状恶化）；糖尿病酮症、代谢性酸中毒的病人（有可能增强酸中毒对心肌收缩力的抑制）；有可能出现支气管哮喘、支气管痉挛的病人（有可能收缩支气管，诱发支气管哮喘甚至恶化）；心源性休克的病人（有可能抑制心功能，导致症状恶化）；肺动脉高压所致右心衰竭的病人（有可能抑制心功能，导致症状恶化）；充血性心力衰竭的病人（有可能抑制心功能，导致症状恶化）；未治疗的嗜铬细胞瘤病人。下列患者慎重给药：有充血性心力衰竭可能的病人、特发性低血糖症、控制不充分的糖尿病、低血压、心动过缓、严重肝、肾功能障碍的病人、老年患者、外周循环障碍的病人等。不得用于孕妇或有怀孕可能的妇女；在服药期间应避免授乳。与有抑制交感神经作用的药物合用应减少本品剂量，慎重给药。与钙拮抗剂合用有可能相互增强作用。与非类固醇类解热镇痛药合用有可能减弱本品的降压作用。主要不良反应有心动过缓、眼花、眩晕感、无力、不适。严重不良反应有心力衰竭、房室传导阻滞、窦房传导阻滞、病窦综合征、心动过缓。手术前 48 小时内不宜给药。卡维地洛片剂/口服。用于稳定型冠心病。成人剂量：25-50 mg，1 或 2 次/日。禁用于纽约心脏病协会分级为Ⅳ级的失代偿性心力衰竭，需使用静脉正性肌力药的病人；哮喘病人；伴有支气管痉挛的慢性阻塞性肺疾病（COPD）的病人；有肝功能异常表现的病人；Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞的病人；严重心动过缓（心率＜50 次/分）的病人；源性休克的病人；病窦综合症（包括窦房阻滞）的病人；严重低血压（收缩压＜85 mmHg）的病人。治疗期间不提倡母乳喂养。严禁静脉联合使用钙拮抗剂。 展开
三叉神经炎 因头面部炎症、代谢病变，如糖尿病、中毒等累及三叉神经，引起的三叉神经炎症反应，表现为受累侧三叉神经分布区的持续性疼痛；多数为一侧起病，少数可两侧同时起病。神经系统检查可发现受累侧三叉神经分布区感觉减退，有时运动支也被累及。
健康宣教 大部分化疗患者和家属对 CINV 认识不足，故健康教育尤其重要。健康宣教是预防恶心呕吐的重要环节。既要使患者充分认识预防性止吐的重要性，配合药物的规范使用，也要使患者认识到恶心呕吐并非难以避免，消除患者对抗肿瘤治疗的抵触畏难心理。 病房除了建立抗肿瘤药物所致恶心呕吐相关规范化管理流程外，通过一对一和集体面对面指导、宣教栏、宣教视频、宣教手册、宣教处方等多种形式给予患者和家属教育指导。 家属同步健康教育，提高家属对化疗患者的护理能力，家属的心理疏导以减轻家属压力及缓解焦虑情绪，鼓励家属多给予患者生活及情感上的关心和支持。
筛查 所有孕妇在首次产前检查时（最好在妊娠 12 周以内）检查外周血血常规，每 8~12 周重复检查血常规。有条件者可检测血清铁蛋白。如果发现贫血，应进一步检查以确定其根本病因，还应监测女性在治疗后的反应。通过纠正妊娠期和分娩前的贫血，可优化妊娠期患者的血液管理，从而将妊娠期重度失血的风险降至最低。
筛查方式 房颤筛查方式包括心电模式与非心电模式，前者包括普通心电图、动态心电图、手持式或可穿戴式心电记录仪以及心脏置入式电子装置等，后者包括脉搏触诊、光容积脉搏波描记和使用有房颤识别功能的电子血压计等。脉搏触诊、血压计测量、非 12 导联心电图和移动设备检测房颤的敏感性相似，其中脉搏触诊的特异性较低，但由于简单易行，仍然是房颤检测的实用手段。非心电模式检测到可疑房颤时，须另行心电监测方可确诊。
具有镇静作用的抗精神病药物 喹硫平常用于治疗难治性失眠。 目前还没有针对这些药物的失眠（伴或不伴合并症）的随机对照临床研究。因此，目前的科学证据不推荐短期或长期使用抗精神病药物（包括喹硫平）治疗无合并症的失眠。除非患者有明显精神症状，否则不建议使用此类药物治疗失眠。
定义 肾性贫血是指各种肾脏疾病导致红细胞生成素（erythropoietin，EPO）绝对或相对生成不足，以及尿毒症毒素影响红细胞生成及其寿命而发生的贫血。肾脏疾病合并的炎症反应、继发性甲状旁腺功能亢进等可加重肾性贫血的进展；并且，肾脏疾病患者也可合并营养不良性贫血、溶血性贫血、出血性贫血、地中海贫血、再生障碍性贫血以及血液系统肿瘤等疾病导致的贫血。因此，贫血是肾脏疾病患者常见的临床表现，既是肾脏疾病重要的并发症，也是常见的合并疾病。贫血影响肾脏疾病患者的生活质量，增加肾脏疾病进展、发生终末期肾脏病、心血管事件及死亡的风险。
疾病史和家族史 结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、结直肠腺瘤、克罗恩病（Crohn′s disease）、血吸虫病等，应详细询问患者相关病史。 遗传性结直肠癌发病率约占结直肠癌总体发病率的 6% 左右，应详细询问患者相关家族史：遗传性非息肉病性结直肠癌 \[如林奇综合征（Lynch syndrome，LS）\]、家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）、黑斑息肉综合征、幼年性息肉病等。
治疗原则 紧急情况下，不能确定缺乏原因时，必须同时给予叶酸和 B12 补充剂，但最理想的应该是在采集血清样本后给药。
病理生理学 目前对病毒性疾病的病理生理学和发病机理尚不完全了解。
正常血小板数目 1、正常人血小板计数（正常人群中 2.5-97.5 百分位数之间的数值）为（150-400）x 10/L；通常血小板计数低于 150 x 10/L 时为血小板减少。 2、在早期妊娠后，胎儿的血小板计数可达正常成人水平（>150 x 10/L），并可在妊娠期间维持。
OA 疼痛管理措施 1、对 OA 疼痛患者开展健康教育，内容包括疼痛相关医学知识与患者自我管理等（推荐等级：强推荐；证据等级：C）。 虽然对 OA 疼痛的直接缓解作用可能不大，但健康教育与自我管理安全且成本低，同时可以让患者正确了解疼痛、提高治疗依从性，有助于缓解疼痛、改善功能和降低致残率。 2、对肥胖的 OA 疼痛患者控制体重，包括饮食管理、调整生活方式等（推荐等级：强推荐；证据等级：A）。 超重\[RR=2.45，95%CI（1.88，3.20）\]和肥胖\[RR=4.55，95%CI（2.90，7.13）\]是膝关节 OA 公认的发病危险因素。例如，身体质量指数（body mass index，BMI）每增加 5 kg/m^（2），膝关节 OA 的风险增加 35%。多部 OA 临床实践指南推荐体重管理作为髋、膝关节 OA 的核心治疗方案，尤其是欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheumatism，EULAR） 发布的 OA 疼痛管理指南和国际骨关节炎研究学会（Osteoarthritis Research Society International，OARSI）发布的 OA 非手术治疗指南均强推荐对肥胖的 OA 患者进行体重管理，以利于缓解疼痛和改善功能。 3、运动治疗可以有效缓解 OA 疼痛、改善关节功能，包括有氧运动、肌力训练及关节活动训练等（推荐等级：强推荐；证据等级：A）。 （1）EULAR 发布的 OA 疼痛管理指南和 OARSI 发布的 OA 非手术治疗指南均强推荐运动治疗用于管理 OA 疼痛。 （2）2019 年欧洲骨质疏松、骨关节炎及肌肉骨骼疾病临床与经济学会（The European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis，Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases，ESCEO）发布的膝关节 OA 临床管理路径也推荐运动治疗为 OA 的核心干预措施。力量训练和有氧运动有利于缓解膝关节 OA 疼痛，建议运动频率为每周三次，持续 8～11 周或 12～15 周。 4、物理治疗可有效缓解膝关节 OA 疼痛症状，包括脉冲超声疗法和干扰电流电刺激疗法等（推荐等级：强推荐；证据等级：B）。 2014 年一项发表在 OARSI 官方期刊的网状 Meta 分析结果显示，脉冲超声疗法可有效缓解膝关节 OA 患者疼痛症状并显著改善膝关节功能，且任何一种超声疗法均无明显副作用。2019 年 OARSI 的 OA 非手术治疗指南已开始条件性推荐超声疗法治疗 OA。2014 年英国国家卫生与临床优化研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）的 OA 指南推荐经皮电刺激疗法作为核心治疗手段的补充疗法用于缓解 OA 疼痛。2015 年另一项发表在 OARSI 官方期刊的网状 Meta 分析进一步发现，多种经皮电刺激疗法中干扰电流电刺激疗法对缓解膝关节 OA 疼痛症状效果最佳。 5、外用 NSAIDs 可作为膝关节 OA 疼痛的首选治疗药物，尤其适用于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱的患者（推荐等级：强推荐；证据等级：B）。 （1）与口服 NSAIDs 相比，外用 NSAIDs 治疗 OA 疼痛的有效性相近，而胃肠道不良事件显著降低，但也可能出现局部皮肤轻度不良反应。 （2）与安慰剂相比，外用 NSAIDs 缓解疼痛明显，功能改善更优。尤其是长期使用时，与口服 NSAIDs 相比，外用 NSAIDs 可降低 36%的心血管事件风险。 （3）由于其可靠的有效性和较高的安全性，2019 年 OARSI 发布的非手术治疗骨关节炎指南强烈推荐膝关节 OA 患者外用 NSAIDs，尤其适用于合并有胃肠道疾病和（或）心血管疾病以及年老虚弱的患者。 （4）2019 年美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）发布的指南强烈推荐膝关节 OA 患者外用 NSAIDs，条件性推荐手 OA 患者外用 NSAIDs。 （5）在外用药物剂型选择方面，外用软膏只有 10%～20%的药物能透过皮肤进入体内，而经皮贴剂可以通过添加促渗剂的方式提高生物利用度，同时还具有更好的患者依从性。 （6）有研究显示口服双氯芬酸联合外用双氯芬酸并没有增加系统性不良事件的风险。 （7）《骨关节炎诊疗指南（2018 年版）》建议外用 NSAIDs 优先于口服 NSAIDs，疗效不佳时，中重度疼痛可以外用联合口服 NSAIDs。 （8）具体药物用法用量及注意事项： 1）双氯芬酸钠 - 本品为非甾体抗炎镇痛药。 - 用法用量：凝胶/外用。用于缓解肌肉、软组织和关节的轻至中度疼痛时，成人应根据痛处面积大小，使用本品适量，轻轻揉搓，使本品渗透皮肤，3-4 次/日。 - 注意事项：对本品及其他非甾体类抗炎药过敏者禁用；对丙二醇过敏者禁用；应避免长期大面积使用；不得用于破损皮肤或感染性创口；避免接触眼睛和其他黏膜（如口、鼻等）。 2）氟比洛芬 - 用法用量：凝胶贴膏/外用。用于骨关节炎症阵痛时，成人剂量为 2 次/日，贴于患处。 - 注意事项：有阿司匹林哮喘（非甾体抗炎药等诱发的哮喘）或其过敏史的患者；勿应用于受损的皮肤及粘膜；勿应用于皮疹部位。 6、OA 疼痛症状持续存在或中重度疼痛患者可以口服 NSAIDs，包括非选择性 NSAIDs 和选择性 COX 2 抑制剂，但需警惕胃肠道和心血管不良事件（推荐等级：强推荐；证据等级：B）。 （1）有研究比较常规剂量的双氯芬酸、萘普生、布洛芬以及罗非昔布、塞来昔布和依托考昔等治疗膝、髋关节 OA 时，发现口服双氯芬酸 150 mg/d 和依托考昔 60 mg/d 对疼痛缓解和功能改善的效果最佳；双氯芬酸 150 mg/d 相比塞来昔布 200 mg/d、萘普生 1000 mg/d、布洛芬 2400 mg/d 更有效，而与依托考昔 60 mg/d 疗效相当。 （2）另外一项研究发现口服 NSAIDs 与阿片类药物的镇痛效果相当。 （3）2019 年 OARSI 发布的非手术治疗 OA 指南有条件地推荐无合并症及有广泛性疼痛和（或）抑郁的膝关节、髋关节和多关节 OA 患者使用口服 NSAIDs。 （4）但口服 NSAIDs 的胃肠道和心血管不良事件发生率较高，临床决策时应考虑个体化，充分评估风险与获益，并注意监测用药安全。 （5）胃肠道反应风险高的患者如需口服 NSAIDs，建议使用选择性 COX 2 抑制剂或非选择性 NSAIDs 联合质子泵抑制剂。而心血管风险较高的患者及身体虚弱的患者，不建议将口服 NSAIDs 作为首选药物。 （6）具体药物用法用量及注意事项： 1）双氯芬酸 - 用法用量：缓释片/口服。用于缓解类风湿关节炎、骨关节炎，脊柱关节病、风湿性关节炎等各种慢性关节炎的急性发作期或持续性的关节肿痛症状时，成人常用剂量为 75 mg/d；最大剂量为 150 mg/d，150 mg/d 对疼痛缓解和功能改善的效果最佳。 - 注意事项：对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者对本品可有交叉过敏反应，应慎用；消化道反应为最常见的不良反应；大剂量应用有骨髓抑制和肝功损害。 2）萘普生 - 用法用量：片剂/口服。用于止痛时，成人常用剂量为第一次 0.5 g， 以后一次 0.25 g，必要时每 6～8 小时 1 次。口服 60 mg/d 对疼痛缓解和功能改善的效果最佳。 - 注意事项：对阿司匹林过敏者禁止使用；孕妇及哺乳期妇女不宜应用；有凝血机制或血小板功能障碍时、哮喘、心功能不全或高血压、肝和肾功能不全，活动性胃肠出血或活动性消化道溃疡或消化道溃疡史及老年人慎用。 3）布洛芬 - 本品具有镇痛、抗炎、解热作用。 - 用法用量：缓释胶囊/口服。用于缓解轻至中度疼痛时，成人剂量为每次 0.3 g，2 次/日（早晚各一次）。 - 注意事项：对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者对本品可有交叉过敏反应，应慎用；消化道反应为最常见的不良反应，大剂量应用有骨髓抑制和肝功损害。 4）罗非昔布 - 用法用量：片剂/口服。用于骨关节炎症状和体征的短期和长期治疗时，成人常用剂量为起始剂量 12.5 mg/d。一些患者剂量增加至 25 mg/d，可取得更好的疗效。最大推荐剂量为 25 mg/d。 - 注意事项：妊娠后期禁用；晚期肾脏疾病患者不建议使用本品治疗；严重脱水患者须慎重使用本品；既往有缺血性心脏病史的患者要慎重用药；曾因水杨酸盐或非特异性环氧化酶抑制剂而导致急性哮喘发作、荨麻疹或鼻炎的患者应慎用本品。 5）塞来昔布 - 本品为选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂。 - 用法用量：胶囊剂/口服。用于缓解骨关节炎的症状和体征时，成人推荐剂量为每次 200 mg， 1 次/日或每次 100 mg， 2 次/日，中度肝功能损害患者（Child-PughB 级）剂量应减少大约 50%。 - 注意事项：对磺胺过敏者禁用；孕妇及哺乳妇女、有心肌梗死史或脑卒中史者、重度肝损害者禁用；支气管哮喘病史者、过敏性鼻炎、荨麻疹病史者慎用；氟康唑能抑制其代谢而使其血药浓度增高约 1 倍；本品适用于有消化道出血的高风险者及对传统 NSAIDs 疗效不满意或不耐受者，用时应采用最低有效剂量；不良反应包括胃肠道反应和心血管系统（心绞痛、冠状动脉病变、心肌梗死等）反应；服用本品时不能停服因防治心血管病所需服用的小剂量阿司匹林（80~150 mg/d），但两者同服会增加胃肠道不良反应；本品的心血管事件发生率与服药疗程及剂量呈正相关；本品长期服用导致心血管事件（心肌梗死、脑卒中、周围血管栓塞）的风险性较不服药者高。 6）依托考昔 - 本品是选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂。 依托考昔用于骨关节炎急性期和慢性期的症状和体征治疗时的用法用量 剂型/给药途径用药人群用法用量片剂/口服成人推荐剂量为 30 mg/d。对于症状不能充分缓解的病人，可以增加至 60 mg/d。肝功能不全患者轻度（Child−Pugh 评分 5−6）患者，不应超过 60 mg/d。中度（Child−Pugh 评分 7−9）患者，不应超过每隔一日 60 mg，考虑 30 mg/d。 - 注意事项：消化道溃疡和出血患者、服用阿司匹林或其他非甾体抗炎药后诱发哮喘、荨麻疹或过敏反应的患者、充血性心衰、缺血性心脏病、近期进行过冠状动脉旁路手术或血管成形术的患者禁用；孕妇及哺乳期妇女禁用；选择性环氧化酶-2 抑制剂的心血管危险性会随剂量增加和使用时间延长而增加，所以应尽可能缩短时间和使用每日最低有效剂量。 7、不推荐阿片类药物（含曲马多）作为缓解 OA 患者疼痛的一线药物（推荐等级：不推荐；证据等级：B）。 （1）在有效性方面，阿片类药物缓解疼痛和改善功能作用与安慰剂对照优越性有限。 （2）在安全性方面，口服阿片类药物（速效或缓释剂型）可能会增加胃肠道不良事件以及中枢神经系统不良事件发生的风险。 （3）也有研究发现阿片类药物与 NSAIDs 药物缓解疼痛的效果无显著差异，但具有一定的成瘾性和不良反应。 （4）2019 年 OARSI 发布的非手术治疗骨关节炎指南强烈反对 OA 疼痛管理中应用口服或外用阿片类药物。最新的一项研究发现，在 50 岁及以上 OA 人群中，初期给予曲马多镇痛会增加患者的全因死亡率、心肌梗死以及髋部骨折发生的风险。因此，不推荐将阿片类药物包括曲马多作为 OA 疼痛管理的一线药物。 8、长期、慢性、顽固性全身广泛性疼痛或伴有抑郁的 OA 疼痛患者可以使用度洛西汀（推荐等级：弱推荐；证据等级：B）。 与塞来昔布、萘普生、布洛芬等治疗 OA 常用的 NSAIDs 药物相比，度洛西汀在改善 OA 患者 WOMAC 评分方面无显著性差异。在缓解膝关节 OA 疼痛及改善功能方面，度洛西汀组优于安慰剂组，但度洛西汀组的不良事件发生率更高。因此使用度洛西汀时应考虑安全性问题，主要用于特定患者即长期、慢性、顽固性疼痛或伴有抑郁的患者。 度洛西汀 - 用法用量：胶囊/口服。用于慢性肌肉骨骼疼痛时，成人常用剂量为 60 mg/d。起始剂量为 30 mg/d，连续 1 周给药，使患者适应药物治疗后增加至 60 mg/d。 - 注意事项：未经治疗的窄角型青光眼患者应避免使用度洛西汀；既往有躁狂史的患者慎用度洛西汀；度洛西汀通常不用于有大量饮酒和慢性肝病和肝硬化患者的治疗；度洛西汀通常不应该使用于终末期肾病或严重肾脏损害的患者（肾小球滤过率 ＜ 30 mL/分）；哺乳期妇女应慎用本品；既往有癫痫发作史的患者慎用度洛西汀；在胃排空减慢的患者（如某些糖尿病患者）中使用度洛西汀时需谨慎；患者合并使用度洛西汀和非甾体类抗炎药、阿司匹林或其它影响凝血功能药物时，需要关注出血的危险；应避免度洛西汀合并使用强 CYP 1 A 2 抑制剂；度洛西汀与主要由 CYP 2 D 6 代谢并且治疗指数窄的药物合并使用时要慎重，这些药物包括三环类抗抑郁药（TCA）（包括去甲替林、阿米替林和丙咪嗪），吩噻嗪和 1 C 类抗心律失常药（如普罗帕酮、氟卡胺）；停药时建议尽可能的逐渐减药，而不是骤停药物。 9、重度疼痛或经治疗后疼痛无缓解甚至持续加重的 OA 患者，可以关节腔内注射糖皮质激素以短期缓解疼痛，但不宜多次注射（推荐等级：强推荐；证据等级：B）。 与注射安慰剂相比，关节腔注射糖皮质激素可以短期缓解疼痛、改善功能，但对中长期疼痛和功能改善无显著作用。2019 年 OARSI 的 OA 非手术治疗指南弱推荐使用关节腔注射糖皮质激素治疗膝关节 OA。一项随机对照试验证实，关节腔反复注射糖皮质激素可加速膝关节 OA 患者膝软骨量的丢失。另一项发表在 OARSI 官方期刊的真实世界研究进一步发现，关节腔注射糖皮质激素特别是反复注射可显著加速膝关节 OA 的影像学进展。因此建议同一关节不宜反复注射，注射间隔不应短于 4～6 个月。 （1）氢化可的松 - 本品原为天然糖皮质激素，抗炎作用为可的松的 1.25 倍，具有免疫抑制作用、抗毒作用、抗休克等，也有一定程度的盐皮质激素活性，具有留水、留钠及排钾作用。 - 用法用量：注射剂/肌内注射/静脉滴注。成人常用量为肌肉注射 20~40 mg/d，静脉滴注一次 100 mg，1 次/日。临用前加 25 倍的氯化钠注射液或 5% 葡萄糖注射液 500 mL 稀释后静脉滴注，同时加用维生素 C 0.5~1 g。 - 注意事项：严重的精神病和癫痫、消化性溃疡病、新近胃肠吻合手术、骨折、创伤修复期、肾上腺皮质功能亢进症、高血压、糖尿病、孕妇、抗菌药物不能控制的真菌感染、水痘、麻疹，较重的骨质疏松症等禁用；长期使用可引起以下不良反应：医源性库欣综合征面容和体态、易出血倾向、痤疮、月经紊乱、肱骨或股骨头缺血性坏死、骨质疏松及骨折、低血钾综合征、胰腺炎、消化性溃疡或穿孔；儿童生长受到抑制、青光眼、白内障、良性颅内压升高综合征、糖耐量减退和糖尿病加重，也有患者出现精神症状：欣快感、激动、定向力障碍，也可表现为抑制，精神症状尤易发生于患慢性消耗性疾病及既往有过精神不正常者；停药时应逐渐减量，不宜骤停，以免复发或出现肾上腺皮质功能不足症状。 （2）复方倍他米松 - 用法用量：注射剂（每 1 mL 含二丙酸倍他米松 5 mg 和倍他米松磷酸钠 2 mg）/关节内注射。用于骨关节炎治疗时，成人剂量为 1 至 2 mL。 - 注意事项：禁用于全身真菌感染的患者，以及对本品过敏或对皮质类固醇类激素过敏的患者，禁用于特发性血小板减少性紫癜患者；局部或全身感染者、结核病、癌症患者慎用；有可能出现皮质类固醇激素引起的各种不良反应，如肌肉骨骼、胃肠道、皮肤、神经系统、内分泌系统的异常和水电解质紊乱等。 10、轻中度疼痛或经治疗无缓解甚至持续加重的 OA 患者，可以关节腔内注射透明质酸（推荐等级：强推荐；证据等级：B）。 （1）目前对关节腔内注射透明质酸，不同 OA 指南的推荐方向和强度存在差异。如 AAOS 指南不推荐关节腔内注射透明质酸，2014 年 OARSI 指南认为推荐方向和强度不确定，但 2019 年更新的 OARSI 指南已变更为弱推荐，而 ACR 指南则弱反对。 （2）一项治疗膝关节 OA 的对比研究发现，关节腔内注射透明质酸镇痛效果优于关节腔注射生理盐水，功能改善优于关节腔注射激素或生理盐水，晨僵改善也优于关节腔注射生理盐水。还有研究发现，与注射生理盐水相比，关节腔内透明质酸注射可以改善 4～26 周疼痛及功能，未增加不良事件的发生率。 （3）关节腔内注射透明质酸在一定程度上会减少 NSAIDs 的使用剂量和副作用，可能是一种有效的干预措施。另有学者认为关节腔注射透明质酸改善疼痛、功能和晨僵的效果不确定。与注射生理盐水相比，透明质酸并没有增加不良事件的风险，具有较高的安全性。在经济学评价方面，关节腔内注射透明质酸可延缓关节置换手术的时间，降低医疗费用。 玻璃酸钠 - 用法用量：注射剂/关节腔注射。用于骨关节炎治疗时，成人剂量为 1 支/次（2.5 mL:25 mg），1 次/周，连续 5 次注入膝关节腔。 - 注意事项：以下情况慎用：肝损害或有肝损害病史的患者, AST、ALT 异常的患者、给药关节部有皮肤疾患或感染的患者\[因本品注入关节内\]；哺乳妇女使用本品期间，应避免哺乳。 11、需要长期给药的 OA 慢性疼痛患者可以口服双醋瑞因镇痛（推荐等级：强推荐；证据等级：C）。 ESCEO 推荐双醋瑞因作为 OA 治疗的一线药物。有研究发现双醋瑞因从 2 周起改善 OA 症状，镇痛效果与 NSAIDs 相当。双醋瑞因具有心血管保护作用且无心血管事件风险，可以抑制白细胞介素-1 的促动脉粥样硬化作用。 双醋瑞因 - 双醋瑞因是白细胞介素-1 抑制剂，通过抑制其产生和活性以及后续的作用，抑制软骨降解、促进软骨合成并抑制滑膜炎症，能有效减轻 OA 疼痛，改善关节功能，还可能延缓 OA 病程进展。 - 用法用量：胶囊剂/口服。用于髋、膝关节的骨关节炎治疗时，成人剂量为 1～2 次/日，1 粒/次（50 mg/粒），餐后服用，建议在治疗的首 4 周，1 粒/日，患者对药物适应后，剂量便应增加至 2 次/日。 - 注意事项：有蒽醌衍生物过敏史的患者禁用；炎性肠病患者（溃疡性结肠炎、克罗恩病）禁用，肠梗阻或假性梗阻的患者禁用，腹痛原因不明的患者禁用；患有罕见的遗传性半乳糖不耐受症，原发性肠乳糖酶缺乏或葡萄糖-半乳糖吸收不良的患者不应使用本品；对原患有肝脏疾病史的患者限制使用双醋瑞因；双醋瑞因应避免和泻药同时服用。 12、不推荐氨基葡萄糖或硫酸软骨素用于 OA 患者镇痛（推荐等级：不推荐；证据等级：C）。 在治疗膝和髋关节 OA 的有效性方面，氨基葡萄糖对疼痛或功能缓解的效果并不比安慰剂好。但与安慰剂相比，氨基葡萄糖并没有增加不良事件的发生率。未见有硫酸软骨素治疗 OA 疼痛有效证据的文献发表。 13、可以合理应用针灸和中药等干预控制 OA 疼痛（推荐等级：弱推荐；证据等级：D）。 在 OA 疼痛管理中，针灸的有效性尚存争议。有研究证实针灸仅仅可以短期缓解膝关节 OA 疼痛，在缓解髋关节 OA 疼痛方面效果不明显。当然，也应该注意到针灸治疗具有很好的安全性。现有关于中药在 OA 疼痛管理中的研究证据有限。尽管有原始研究报道其有效性，但由于受干预措施异质性、研究设计等因素的影响，目前尚无高质量的证据。 14、因持续性疼痛或多关节疼痛而长期服药的 OA 患者，尤其是伴有心血管或胃肠道疾病时，需要监测治疗的有效性和患者的安全性（推荐等级：强推荐；证据等级：D）。 正在接受疼痛管理的 OA 患者，多因持续性疼痛需要长期服药，长期用药的安全性问题需要被关注。NICE 指南建议，对症状性 OA 患者，服药期间需要定期随访和监测患者的症状、功能和生活质量，尤其是那些持续性关节疼痛、多关节疼痛以及存在心血管或胃肠道合并症而持续规律用药的患者。我国《骨关节炎诊疗指南（2018 年版）》也指出，OA 患者需关注潜在内科疾病风险，用药 3 个月后根据病情应进行相应的化验和检查。
HIF-PHI 的治疗 Hb 靶目标 HIF-PHI 治疗的 Hb 靶目标参考 ESAs，维持 Hb≥110 g/L，但不超过 130 g/L（推荐及证据等级：2，未分级）。应依据患者年龄、透析方式、基础疾病、生理需求及并发症情况个体化调整 Hb 靶目标。
福他替尼 福他替尼（Fostamatinib，国内未上市）是一种口服脾酪氨酸激酶（spleen tyrosine kinase，Syk）抑制剂，被批准用于既往至少经历一种治疗方案失败的 ITP 患者。它阻断由活化 FcγRs 和 B 细胞受体（cell receptors，BCRs）启动的下游信号转导，从而改善自身抗体介导的血小板吞噬作用。 在持续性/慢性 ITP 患者种进行的 III 期 RCT 中，使用福他替尼治疗的患者的总缓解率（治疗 12 周内血小板计数≥50×10/L）为 43%，中位 TTR 为 15 天。18% 的使用福他替尼治疗的患者可实现稳定的缓解（在第 14-24 周期间进行的每两周一次共 6 次随访中，至少 4 次随访的血小板计数≥50×10/L）。一项长期随访研究表明，接受福他替尼维持治疗中位时间≥28 个月的患者的持续缓解率为 44% 。 用法用量：起始剂量为 100 mg，每日 2 次，对于疗效不佳的患者可上调剂量至 150 mg，每日 2 次。 注意事项：最常见的不良事件包括腹泻、高血压、恶心和转氨酶升高，通常为轻度至中度的，在约 30% 的患者中可观察到。
流行病学 流行病学调查显示，5%～20%的学龄儿童曾有短暂性抽动障碍病史，一般症状较为局限，程度较轻，对日常生活影响小，病程小于1年，能自行缓解。慢性抽动障碍的患病率为1%～2%，病程大于1年，通常在青少年后期症状缓解，也有部分患者成年期残留慢性运动或发声抽动。Tourette综合征在总人群中的患病率为0.5%～1%，是抽动障碍中最为严重的类型，常严重影响患者的心理健康和学业等社会功能，给家庭和社会带来沉重负担。
临床表现 1、肾病综合征的主要症状是水肿、胸腔积液以及液体容量负荷过重所致的腹水。 （1）水肿的程度 水肿的程度由轻至指压后 2 分钟不恢复可定为 1-4 级。 （2）水肿再充实时间（edema refill time，ERT） 拇指压迫内踝 10 秒后记录皮肤凹陷重新恢复的时间（秒）。 （3）水肿的范围 1）水肿与重力相关，主要表现为下肢、卧位时腰骶部及外阴部位。根据范围分级：1 级仅于踝部； 2 级小腿中部；3 级膝部；4 级大腿及以上部位。 2）水肿严重时可引起胸腔积液、腹腔积液、心包积液、颈部皮下水肿及纵隔积液以致呼吸困难。 ①因肺间质中压力较低，当左心室充盈压稍上升，即可呈现明显的肺水肿表现。 ②如肾病综合征患者出现一侧下肢与体位无关的固定性水肿时应疑及下肢深静脉血栓形成。 ③如下肢肿较轻而有顽固、严重的腹水时应怀疑肝静脉血栓形成。 ④因隔肌的裂孔位置偏右及静脉、淋巴反流等因素，可于严重腹水同时出现右侧胸腔积液。 2、出现大量蛋白尿时，泡沫尿为其突出表现，而当发生严重的低白蛋白血症时，则会出现尿量减少。 3、根据原发病的不同，有些肾病综合征起病较急，而有些则起病较缓。 4、感染或过敏症状也有可能引发肾病综合征。
临床表现 1、分期 根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。 （1）急性期是指发病14d以内； （2）亚急性期是指发病15~30d； （3）发病30d以后进人慢性期； （4）早期DVT包括急性期和亚急性期。 2、表现 （1）急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。 （2）发病1~2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。 （3）血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性。 1）Homans征：患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛，为阳性。 2）Neuhof征：压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。 （4）严重的下肢DVT 1）患者可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况，由于髂股静脉及其属支血栓阻塞，静脉回流严重受阻,组织张力极高，导致下肢动脉受压和痉挛，肢体缺血。 2）临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。 3）如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。 （5）静脉血栓一旦脱落，可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。 （6）慢性期可发展为PTS，一般是指急性下肢DVT 6个月后，出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现，包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等，严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。 （7）在诊断为下肢DVT的最初2年内，即使经过规范的抗凝治疗，仍有约20%~55%的患者发展为PTS，其中5% ~10%的患者发展为严重的PTS，从而严重影响患者的生活质量。
伴急性左室衰竭 1、国内指南 对于伴左心室衰竭和/或肺水肿的高血压急症，首要目的为减轻容量过多、心力衰竭以及改善肺水肿，血压一般需降低 10%-15%。 （1）立即降压（1 小时内），减轻心脏前、后负荷（ I C ） （2）急性左心室功能不全伴肺水肿的患者一般应接受袢利尿剂治疗。通常加用便于逐步调整剂量的血管扩张剂（如硝普钠、硝酸甘油）以降低心脏后负荷。 （3）应避免使用增加心脏做功（如肼屈嗪）或急剧降低心脏收缩力（如拉贝洛尔或其他β受体阻滞剂）的药物。 2、国外指南 （1）一线治疗 一线治疗药物为硝酸甘油或氯维地平。 （2）二线治疗 二线治疗药物为硝普钠（为动静脉强力扩张药物，可降低后负荷及前负荷）。 如果患者尚未使用袢利尿剂，则应开始使用（例如呋塞米）。 3、药物选择 可选药物：硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、利尿剂等（ I,C ）。 （1）呋塞米 用法用量：注射剂/静脉注射。用于治疗高血压危象，成人起始剂量为 40~80 mg，伴急性左心衰竭或急性肾功能衰竭可酌情增加用量。 （2）硝普钠 用法用量：注射剂/静脉滴注。用于高血压急症，成人推荐剂量为开始以 10 μg/min 静脉滴注，逐渐增加剂量以达到降压作用，一般临床常用最大剂量为 200 μg/min。 （3）硝酸甘油 用法用量：注射剂/静脉滴注。用于高血压急症，成人剂量为开始时以 5~10 μg/min 速度静脉滴注。降压起效迅速，停药后数分钟作用消失，可用至 100~200 μg/min。 （4）乌拉地尔 用法用量：注射剂/静脉注射、静脉泵入。用于高血压急症伴急性缺血性卒中时，成人推荐剂量为：可 12.5 mg 稀释后静脉注射，通常 5 分钟内起效，10~15 分钟后效果不明显可重复应用，必要时还可加大剂量至 25 mg 静脉注射；也可静脉泵连续输注，乌拉地尔 100 mg 稀释至 50 ml（静脉滴注最大药物浓度为 4 mg/ml），推荐初始速度为 2 mg/min，依据降压需要调整速度。
AFP-L3 与 PLC 病因学的相关性 具有 HBV 感染背景的 PLC 具有更高的 AFP 水平及 AFP-L3%阳性率。我国 80%以上的 PLC 与 HBV 感染有关。 1、上海市东方肝胆外科医院单中心近 5 年万余例的临床数据统计分析显示，病理明确诊断为 PLC 的患者其乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）阳性率高达 85%以上。丙型肝炎感染标志物阳性则不足 5%。 2、进一步分析显示，HBV 感染相关 PLC 患者 AFP 及 AFP-L3%阳性率分别为 62%、45%，明显高于非 HBV 感染相关 PLC 患者（40%、28%）。表明有 HBV 感染背景的 PLC 患者具有更高的 AFP 水平及 AFP-L3%阳性率，同时提示 AFP 及 AFP-L3%也更适合于 HBV 感染人群的筛查和辅助诊断、随访。
咯血 咯血是支扩（尤其是结核性支扩）最常见的并发症，常由于气道炎症反应加剧和（或）血管畸形引起。 如果咯血量在 24 h 内少于 10 mL，可使用适当的口服抗菌药物及止血药物治疗，个别中成药可能也有一定作用。如果临床恶化，应尽快安排入院治疗。 血凝酶 - 本品具有类凝血酶和类凝血激酶两种活性，具有凝血和止血作用。 - 用法用量：注射剂/静脉注射、肌内注射或局部用药。用于出血，成人剂量：1~2 KU/次。 - 注意事项：有血栓或栓塞史者禁用，孕妇慎用。用药期间注意监测出凝血时间。 卡络磺钠 - 本品为肾上腺素氧化产物肾上腺色素的缩氨脲水杨酸钠盐；可增强毛细血管对损伤的抵抗力，降低毛细血管的通透性，使断裂的毛细血管回缩而止血；不影响凝血过程。 - 用法用量：注射剂/静脉滴注或肌内注射。用于出血，成人剂量：肌内注射：5~10 mg/次，2~3 次/日；静脉滴注：60~80 mg/次。 - 注意事项：对水杨酸盐过敏者禁用；有癫痫及精神病史者慎用。本品可降低抗癫痫药物和氟哌啶醇等抗精神病药物的疗效。 一次咯血量超过 100 mL 或 24 h 咯血量超过 500 mL 为大咯血。大咯血是支扩致命的并发症，严重时可导致窒息。大咯血时应注意大咯血窒息的识别，如患者出现突然两眼凝视、表情呆滞，甚至神志不清等高度提示发生窒息可能。 在处理上首先应保证气道通畅，改善氧合状态，稳定血流动力学状态，嘱其患侧卧位休息。鼓励患者将血痰咳出。 频繁剧烈咳嗽后发生咯血者，考虑咳嗽可能为咯血原因时可给予可待因。禁用吗啡等强力中枢性镇咳药，以免抑制咳嗽反射，从而导致血块堵塞气道造成窒息。 可待因 - 用法用量：片剂/口服。用于剧烈咳嗽，成人剂量：15~30 mg，2~3 次/d。 - 注意事项：多痰患者禁用；12 岁以下儿童禁用；孕妇慎用，哺乳期妇女禁用；已知为 CYP 2 D 6 超快代谢者禁用；下列情况应慎用：支气管哮喘；急腹症，在诊断未明确时，可能因掩盖真相造成误诊；胆结石，可引起胆管痉挛；原因不明的腹泻，可使肠道蠕动减弱、减轻腹泻症状而误诊；颅脑外伤或颅内病变，本品可引起瞳孔变小，模糊临床体征；前列腺肥大病因本品易引起尿潴留而加重病情。与抗胆碱药合用加重便秘或尿潴留，与美沙酮或吗啡类药物合用加重中枢性呼吸抑制作用；与肌松药合用呼吸抑制更为显著。常见不良反应有心理变态或幻想，呼吸微弱、缓慢或不规则，心率或快或慢、异常，长期使用引起依赖性，表现为鸡皮疙瘩、食欲减退、腹泻、牙痛、恶心呕吐、流涕、寒颤、打喷嚏、打呵欠、睡眠障碍、胃痉挛、多汗、衰弱无力、心率增速、情绪激动或原因不明的发热。重复给药可产生耐药性，久用有成瘾性；服药期间不得驾驶机、车、船、从事高空作业、机械作业及操作精密仪器。 安慰患者消除紧张焦虑情绪，必要时给予小剂量镇静剂，如地西泮 2.5 mg（2~3 次/d），或 5~10 mg 肌肉注射，心肺功能不全或全身衰竭咳嗽无力者禁用。 地西泮 - 用法用量：注射剂/静脉给药/肌肉注射。用于紧张焦虑，成人剂量：2.5 mg（2~3 次/d），或 5~10 mg 肌肉注射。 - 注意事项：心肺功能不全或全身衰竭，咳嗽无力者禁用。本品与苯妥英钠合用时可减慢后者的代谢，血药浓度增加。常见的不良反应为嗜睡、头昏、乏力等；大剂量可有共济失调、震颤；有成瘾性；长期应用后停药可能发生撤药症状，表现为激动或抑郁，精神病恶化，甚至惊厥。静脉注射宜慢，可引起心脏停搏和呼吸抑制。静脉注射过快可导致呼吸暂停、低血压、心动过缓或心跳停止。 出现窒息时采取头低足高 45° 的俯卧位，在口腔插入撬口器后用手取出患者口咽部血块，轻拍健侧背部促进气管内的血液排出。若采取上述措施无效时，并出现咯血阻塞气道可能时，应进行气管插管，必要时行气管切开。 大咯血时药物治疗首选垂体后叶素，垂体后叶素止血效果较好，但容易引起或加重内脏缺血，因此冠心病、心力衰竭、孕妇及高血压患者慎用。在垂体后叶素禁忌或无效时，可使用酚妥拉明。除了上述两种药物外，常联合使用其他止血药物，如凝血酶、卡络磺钠、巴曲酶、蝮蛇凝血酶、肾上腺色腙片、氨甲环酸、酚磺乙胺、氨甲苯酸。 垂体后叶素 - 用法用量：注射剂/肌肉注射、静脉滴注。用于咯血，成人剂量：通常以 5～10 U 垂体后叶素加入到 25% 葡萄糖溶液 20～40 mL，缓慢静脉注射，继之以 10～20 U 的垂体后叶素加入到 5% 的葡萄糖溶液 250～500 mL 中，缓慢静脉滴注，直至咯血停止后 1～2 d 后停用。 - 注意事项：高血压、冠心病、心力衰竭者禁用；孕妇慎用。不良反应：用药后可引起血压升高、尿量减少、尿急；若出现心悸、胸闷、出汗、面色苍白、腹痛、荨麻疹、支气管哮喘和过敏性休克等，应立即停药。静脉滴注时应注意滴速，一般为每分钟 20 滴。滴速过快或静脉推注均易引起腹痛或腹泻。给药时应注意患者的血压。 酚妥拉明 - 本品为 α 受体阻断剂，有血管舒张作用。 - 用法用量：注射剂/静脉点滴。用于咯血，成人剂量：10～20 mg 酚妥拉明加入 5% 的葡萄糖溶液 250～500 mL 中静脉点滴，每天 1 次，连用 5～7 d。 - 注意事项：低血压、肾功能不全、消化性溃疡患者慎用。禁与铁剂配伍。可出现体位性低血压、心律失常、心绞痛等，必要时减量或停药。 巴曲酶 - 用法用量：注射剂/静脉滴注。成人常用剂量：每日用量 1 kU～2 kU。 - 注意事项：对下列患者禁用：具有出血史者、手术后不久者、正在使用具有抗凝作用及抑制血小板功能药物（如阿司匹林）者、正在使用抗纤溶性药物者、重度肝或肾功能障碍及其他如乳头肌断裂、心室间隔穿孔、心源性休克、多器官功能障碍综合征者。对下列患者慎用：有药物过敏史者、有消化道溃疡史者、患有脑血管病后遗症者、70 岁以上高龄患者。妊娠、哺乳期妇女应避免使用本品。不良反应主要表现为：注射部位出血、创面出血、粪便隐血，有发热、头痛、头晕、头胀、耳鸣、胸痛等中枢、周围神经症状；恶心、呕吐等消化道反应、皮疹等过敏反应。 蝮蛇凝血酶 - 用法用量：注射剂/静脉或肌肉注射、局部使用。用于出血，成人剂量：1.0~2.0 KU/日，紧急情况下，马上静脉注射 1.0 KU，同时肌肉注射 1.0 KU。 - 注意事项：有血栓病史者禁用。孕期未超过三个月的妇女不宜使用。不能与无水乙醇、乙氧乙醇直接混合注射；结合钙成分的物质减弱本品疗效。 肾上腺色腙 - 用法用量：片剂/口服。用于咯血，成人剂量：口服，2.5~5.0 mg/次，3 次/日。 - 注意事项：对水杨酸过敏者禁用，有癫痫史及精神病史的患者慎用。抗组胺药、抗胆碱药可影响本品的止血效果，合并用药需加大本品剂量。不良反应有恶心、呕吐、头晕、耳鸣、视力减退。 氨甲环酸 - 本品为抗纤维蛋白溶酶药，能竞争性阻滞纤溶酶原在纤维蛋白上的吸附，从而防止其激活，保护纤维蛋白不被纤溶酶降解和溶解，达到止血效果。 氨甲环酸（用于出血）用法用量 剂型/规格用药人群用法用量片剂/口服成人1~2 g/d，分 2~4 次口服。注射剂/静脉注射、静脉滴注0.25~0.5 g/次，3~4 次/日。肾功能减退者需根据血清肌酐水平调整剂量。 - 注意事项：药物过量可致颅内血栓形成和出血，对于有血栓形成倾向者（如急性心肌梗死）宜慎用。本品不单独用于弥散性血管内凝血所致的继发性纤溶性出血，以防进一步血栓形成。 酚磺乙胺 - 用法用量：注射剂/肌内注射、静脉注射或静脉滴注。用于出血，成人剂量：肌肉注射，酚磺乙胺 0.25～0.50 g/次，2 次/日；静脉滴注：将 0.25 g 的酚磺乙胺加入到 25% 葡萄糖溶液 40 mL 中静脉注射，1～2 次/日，或酚磺乙胺 1～2 g 加入到 5% 葡萄糖溶液 500 mL 中静脉滴注，1 次/日。 - 注意事项：本品可与维生素 K 注射液混合使用，但不可与氨基已酸注射液混合使用。不良反应有恶心、头痛、皮疹、暂时性低血压。 氨甲苯酸 - 用法用量：注射剂/静脉注射或静脉滴注。用于出血，成人剂量：静脉注射：可将 100～200 mg 的氨甲苯酸加入到 25% 葡萄糖溶液 20～40 mL，缓慢静脉注射，1～2 次/日；静脉滴注：将 200 mg 的氨甲苯酸加入到 5% 葡萄糖溶液 250 mL 中静脉滴注，1～2 次/日。 - 注意事项：有血栓形成倾向者（如急性心肌梗死）宜慎用；血友病或肾盂实质病变发生大量血尿时要慎用。如与其他凝血因子（如因子Ⅸ）等合用，应警惕血栓形成。一般认为在凝血因子使用后 8 小时再用本品较为妥善；与青霉素、尿激酶等溶栓剂有配伍禁忌；口服避孕药、雌激素或凝血酶原复合物与本品合用有增加血栓形成的风险。本品一般不单独用于弥散性血管内凝血所致的继发性纤溶性出血，以防进一步血栓形成，影响脏器功能，特别是急性肾功能衰竭。 如果大咯血反复发作，建议首选支气管动脉栓塞治疗。目前支气管动脉栓塞术较为成熟，而且简单易行，安全性高，疗效佳，可以处理大部分的支扩合并咯血。支气管动脉栓塞治疗失败时，可考虑支气管镜下止血或手术切除患病肺叶。
胰高糖素样肽-1 受体激动剂 作用机制 GLP-1RA 可有效降低血糖，能部分恢复胰岛 β 细胞功能，降低体重，改善血脂谱及降低血压。GLP-1RA 通过激活 GLP-1 受体以葡萄糖浓度依赖的方式刺激胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌，同时增加肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取，抑制肝脏葡萄糖的生成而发挥降糖作用，并可抑制胃排空，抑制食欲。GLP‑1RA 可降低空腹和 PG，并有降低体重、血压和 TG 的作用，更适用于胰岛素抵抗、腹型肥胖的糖尿病患者。GLP-1 受体广泛分布于胰岛细胞、胃肠道、肺、脑、肾脏、下丘脑、心血管系统、肝脏、脂肪细胞和骨骼肌等。 临床疗效 目前国内上市的 GLP‑1RA 为艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、贝那鲁肽、度拉糖肽（周制剂）和司美格鲁肽（周制剂），均需皮下注射，司美格鲁肽已有口服剂型。相关多项大型临床研均能观察到不同程度地降低心脑血管事件。利拉鲁肽的后期研究不仅降低 MACE 的风险，也降低肾脏事件风险达 22%。对合并心肾病变或需要减体重的糖尿病患者，GLP‑1RA 可为优先选择的注射类降糖药。 不良反应 GLP-1RA 的主要不良反应为轻-中度的胃肠道反应，包括腹泻、恶心、腹胀、呕吐等。这些不良反应多见于治疗初期，随着使用时间延长，不良反应逐渐减轻。因有延迟胃排空的作用，存在胃肠功能异常尤其是有胃轻瘫的患者不宜选用该类药物。肾功能不全时药物需要减量，有胰腺炎和甲状腺 C 细胞肿瘤的患者忌用。 具体药物用法用量及注意事项 我国上市的 GLP-1RA 依据药代动力学分为短效的贝那鲁肽、艾塞那肽、利司那肽和长效的利拉鲁肽、艾塞那肽周制剂、度拉糖肽和洛塞那肽，用法、用量和适应证见表 9。根据其分子结构的特点 GLP-1RA 可分为两类：与人 GLP-1 氨基酸序列同源性较低，基于美洲蜥蜴唾液多肽 Exendin-4 结构合成的如艾塞那肽、利司那肽和洛塞那肽；与人 GLP-1 氨基酸序列同源性较高，基于人 GLP-1 结构，通过少数氨基酸残基替换、加工修饰得到的，如利拉鲁肽、贝那鲁肽、度拉糖肽等（贝那鲁肽为天然人 GLP-1）。 表 9 中国获批的 GLP-1RA 用于治疗 T2DM 的用法、用量和适应证 药物名称用法用量适应证注意事项单药治疗联合二甲双胍联合磺脲类联合二甲双胍和磺脲类联合胰岛素降低 T2DM 合并 CVD 患者的 MACE艾塞那肽5~10 μg，2 次/d，早、晚餐前 60 min 内皮下注射-√√√--该药不是胰岛素的代替物，不应用于 1 型糖尿病患者或糖尿病酮症酸中毒的治疗。不推荐肾终末期疾病患者或严重肾功能损伤（肌酐清除率＜30 mL/min）患者使用该药。该药与磺脲类、噻唑烷二酮类联用时可能发生低血糖的风险，可考虑减少磺脲类和噻唑烷二酮类剂量。该药治疗可能会减少食欲、食量和体重，但不需要修改给药方案。如果怀疑发生急性胰腺炎，应停用该药和其他可疑药物。利拉鲁肽0.6~1.8 mg，1 次/d，任意时间皮下注射-√√--√1 型糖尿病患者或糖尿病酮症酸中毒患者禁用。有甲状腺髓样癌（MTC）既往史或家族史患者以及 2 型多发性内分泌肿瘤综合征患者（MEN 禁用）。纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级为Ⅳ级的充血性心力衰竭患者、炎症性肠病和糖尿病性胃轻瘫患者慎用。妊娠期、哺乳期妇女禁用。既往有甲状腺疾病的患者应慎用该药。接受该药联合磺脲类药物治疗的患者发生低血糖的风险可能增加。常见不良反应：感染与侵染：鼻咽炎、支气管炎、低血糖、厌食、食欲下降、头痛、头晕、恶心、腹泻、呕吐、消化不良、上腹痛、便秘、胃炎、肠胃胀气、腹胀、胃食管反流、腹部不适、牙痛、皮疹等。患者发生了急性胰腺炎，不应再使用该药进行治疗。贝那鲁肽0.1~0.2 mg，3 次/d，餐前 5 min 皮下注射-√----1 型糖尿病患者或糖尿病酮症酸中毒患者禁用。有甲状腺髓样癌（MTC）既往史或家族史患者以 2 型多发性内分泌肿瘤综合征患者（MEN 禁用）。炎症性肠病和糖尿病性胃轻瘫患者慎用。国外同类产品大样本临床研究中主要的不良反应为恶心、腹泻、呕吐、低血糖、厌食等。此外，还有少数急性胰腺炎及甲状腺相关的不良事件报道。利司那肽10~20 μg，1 次/d，任何一餐前 60 min 内皮下注射-√√√√-重度肾功能损害或终末期肾病患者中不建议使用。重度胃肠疾病患者不推荐使用。有胰腺炎病史的患者应慎用。哺乳期、妊娠期妇女禁用。儿童以及 18 岁以下青少年不推荐使用。十分常见不良反应：低血糖（与磺脲类和/或基础胰岛素联合治疗时）、头痛、恶心、呕吐、腹泻；常见不良反应：流行性感冒、上呼吸道感染、膀胱炎、病毒感染、低血糖（与二甲双胍单药联合治疗时）、食欲减退、头晕、嗜睡、视力模糊、心悸、口咽疼痛、腹胀、消化不良、胃食管反流、背痛、注射部位瘙痒。艾塞那肽微球2 mg，1 次/周，任意时间皮下注射-√√√--有甲状腺髓样癌（MTC）个人或家族史患者或有多发性内分泌腺瘤病 2 型（MEN 2）患者禁用注射用艾塞那肽微球。哺乳妊娠妇女应权衡使用。与磺脲类药物联用时会增加低血糖的风险，因此可能需调整磺脲类药物的剂量。艾塞那肽（注射用艾塞那肽微球和艾塞那肽注射液）最常见的不良反应主要与胃肠道相关（恶心、呕吐、腹泻和便秘）。度拉糖肽0.75~1.5 mg，1 次/周，任意时间皮下注射√√√√-尚待审批该药禁用于有甲状腺髓样癌（MTC）个人既往病史或家族病史的患者或者 2 型多发性内分泌腺瘤综合征（MEN 的患者。度拉糖肽不得用于 1 型糖尿病患者或糖尿病酮症酸中毒的治疗。不推荐重度胃肠道疾病患者使用。妊娠期、哺乳期不推荐使用度拉糖肽。常见不良反应：低血糖、恶心、腹泻、呕吐、腹痛、食欲减退、消化不良、便秘、肠胃胀气、腹胀、胃食管反流性疾病、打嗝、窦性心动过速、一度房室传导阻滞（AVB）、脂肪酶淀粉酶升高等。聚乙二醇洛塞那肽0.1~0.2 mg，1 次/周，任意时间皮下注射√√----禁用于甲状腺髓样癌、甲状腺髓样癌家族史或有多发性内分泌肿瘤综合征 2 型（MEN-2）的患者。不建议在哺乳妊娠妇女中使用。不建议 18 岁以下的儿童使用。主要的不良反应为胃肠道不良反应，这与胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂的药理作用机制有关。胃肠道不良反应主要为：恶心、呕吐、腹泻等，但发生率均较低，而且多为一过性，严重程度多为轻中度，无重度不良反应。临床试验中，有低血糖事件发生，但是发生率较低。司美格鲁肽起始剂量为 0.25 mg 每周一次。4 周后，应增至 0.5 mg 每周一次。在以 0.5 mg 每周一次治疗至少 4 周后，剂量可增至 1 mg 每周一次，以便进一步改善血糖控制水平。本品 0.25 mg 并非维持剂量。不推荐每周剂量超过 1 mg。-√√√-√甲状腺髓样癌（MTC）个人既往病史或家族病史，或 2 型多发性内分泌肿瘤综合征患者（MEN 2）患者禁用。哺乳期、妊娠期妇女禁用。尚无本品在纽约心脏病学会（NYHA）分级 IV 级的充血性心力衰竭患者中的使用经验，因此不推荐此类患者使用本品。不良反应为胃肠系统疾病，包括恶心（十分常见）、腹泻（十分常见）和呕吐（常见）。通常，这些反应的严重程度为轻度或中度且持续时间较短。不得用于 1 型糖尿病患者或用于治疗糖尿病酮症酸中毒。本品并非胰岛素的替代品。 全屏查看表格 注：GLP-1RA 为胰高糖素样肽-1 受体激动剂；T2DM 为 2 型糖尿病；CVD 为心血管疾病；MACE 为主要不良心血管事件；数据来源于药品说明书；a 建议在每天或每周相对固定的时间注射；b 具有降低 T2DM 合并 CVD 或多种心血管危险因素患者发生 MACE 风险的证据；“√”为有适应证；“-”为无适应证
电生理检查 电生理检查对鉴别 NP 的病因有重要的意义，常用的电生理检查包括神经传导功能、F 波和 H 反射、定量感觉检查、皮肤交感反应等。临床上可以联合多种神经电生理检查手段提高 NP 病因检出率，如王晓丹等证实联合采用 QST 和 SSR 可以明显提高糖尿病性周围神经病电生理检查的敏感度和特异度。 神经传导功能检查 通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经，常规记录的项目包括感觉神经传导速度（sensory nerve conduction velocity，SCV）、运动神经传导速度（motor nerve conduction velocity，MCV）、感觉神经动作电位（sensory nerve action potential，SNAP）和复合肌肉动作电位（compound muscle action potential，CMAP）等。神经传导功能检测的是最快传导的纤维，即 Aα 纤维。而 Aδ 纤维和 C 纤维直径小，传导速度慢，神经传导功能检查不能反映出它们的问题。F 波和 H 反射异常提示近端神经纤维即神经根的异常。 定量感觉检查（quantitative sensory testing，QST） 包括定量温度觉检查（quantitative temperature testing，QTT）、定量振动觉检查（quantitative vibration testing，QVT）和感觉趋势阈值（current perception thresholds，CPTS）。QVT 主要反映 Aβ 大有髓纤维的功能，QTT 和 CPTS 反应小纤维神经功能。其缺点是受主观感受影响。 皮肤交感反应（skin sympathic response，SSR） 是人体接受刺激后诱发汗腺同步活动出现的皮肤反射性电位，是交感神经传出纤维的冲动所致。主要检测小纤维特别是 C 类无髓纤维的电生理特点，是客观评价自主神经系统功能的检测方法之一。影响 SSR 测定的因素有皮肤温度、年龄、刺激强度和适应性等。
增加富含铁食物的摄入 所有人群，特别是儿童、孕妇、乳母均应摄入富含铁食物和铁吸收利用较高的食物，主要是动物性食品。动物的红肉、肝脏、血等食品提供的铁为血红素铁，吸收率可达到 10%以上，显著高于植物来源的铁盐，其吸收率通常<5%。
影响食欲的其他激素 1、瘦素是由白色脂肪细胞分泌的一种肽激素，直接与大脑沟通，激活POMC神经元，减少AgRP神经元对POMC神经元的抑制作用，抑制食欲。 2、胰岛素是葡萄糖代谢的主要调节因子，也是一种饱腹感激素，通过增强瘦素对下丘脑的食欲抑制信号和阻碍饥饿素刺激来间接实现抑制食欲。
短暂性全面遗忘症 短暂性全面性遗忘为一组临床综合征，其特征是近期逆行性和顺行性记忆的短暂丧失，但保留即刻记忆、远程记忆、视空间能力、注意力和语言能力，症状在 24 小时内消失。诊断标准有： 目击者在场，发病过程从目击者处获得，且发作时表现为明显的顺行性遗忘； 认知障碍仅限于遗忘，没有意识丧失及个人身份的缺失； 发作期间及发作后无伴随的局灶性神经功能缺损症状； 通常 24 小时内缓解； 需排除近期头部外伤及癫痫。 短暂性全面性遗忘的认知障碍表现为顺行性遗忘，而柯萨可夫综合征除顺行性遗忘外主要表现为错构。另外，短暂性全面性遗忘症状在 24 小时内消失，而柯萨可夫综合征持续时间长，可进行鉴别。
红细胞破坏过多性贫血/溶血性贫血（hemolytic anemia，HA） 由于红细胞破坏过多，超过骨髓造血代偿能力，临床上具有溶血和贫血的表现，即溶血性贫血。由于先天性遗传性因素或后天获得性因素所致。后者又分为免疫性与非免疫性溶血性贫血两类。
危险因素 大量的流行病学研究表明，肺癌发生的主要危险因素包括以下因素。
一、随访 自发缓解的结节病复发很少（约8%），但激素治疗缓解的结节病的复发率高达37%~74%，且复发多在激素停用后2~6个月，3年后复发罕见。因此： 1、在开始治疗后的4~6周随访1次，结节病治疗好转后每3~6个月复查一次，停药后可每6个月随访1次，随访至少3年。 2、对于4期结节病患者以及有心脏、中枢神经系统等重要肺外组织/脏器受累的严重结节病患者，建议长期随访。
不典型哮喘 咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA） 是指以咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气促等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任何一条（见表 1），除外其他疾病所引起的咳嗽，且按哮喘治疗有效。 国内外多项研究结果显示，CVA 是成人慢性咳嗽的常见病因，国内多中心调查结果显示其占慢性咳嗽病因的三分之一。 表 1 诊断可变气流受限的客观检查及判断标准 检查名称判断标准支气管舒张试验阳性①吸入支气管舒张剂后，FEV1 增加&gt;12%，且 FEV1 绝对值增加&gt;200 ml；或②抗炎治疗 4 周后与基线值比较 FEV1 增加&gt;12%，且 FEV1 绝对值增加&gt;200 ml（除外呼吸道感染）。支气管激发试验阳性；一般应用的吸入激发剂为乙酰甲胆碱或组胺&nbsp;通常以吸入激发剂后 FEV1 下降≥20%，判断为阳性，提示存在气道高反应性。呼气流量峰值（peak expiratory flow，PEF）变异率增加①平均每日昼夜变异率（至少连续 7 d 每日 PEF 昼夜变异率之和/总天数 7）&gt;10%，或②PEF 周变异率{2 周内最高 PEF 值-最低 PEF 值）/（2 周内最高 PEF 值+最低 PEF）×1/2］×100%｝&gt;20%。 胸闷变异性哮喘（chest tightness variant asthma，CTVA） 胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、气促等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的胸闷。 隐匿性哮喘 指无反复发作喘息、气促、胸闷或咳嗽的表现，但长期存在气道反应性增高者。随访发现有 14%~58% 的无症状气道反应性增高者可发展为有症状的哮喘。 阿司匹林加重的呼吸系统疾病（AERD） 以前称为阿司匹林诱导的哮喘或阿司匹林性哮喘（aspirin induced asthma，AIA）。目前国际上倾向于称之为非甾体抗炎药（NSAID）加重性呼吸系统疾病（N-ERD）。妊娠期尤其妊娠后期使用治疗剂量的阿司匹林可提高后代儿童期哮喘的发生风险。 该型哮喘的临床表现和病程己得到充分证实。患者病初表现为鼻塞和嗅觉丧失，然后发展为慢性鼻窦炎伴鼻息肉，鼻息肉术后可迅速复发。随后出现哮喘和对阿司匹林或 NSAID 的超敏反应。通常在服用相关药物几分钟到 1-2 小时内就会发生急性哮喘发作。且常伴有鼻漏、鼻塞、结膜刺激和头颈部猩红热样皮疹，有时可能发展为严重的支气管痉挛、休克、意识丧失和呼吸停止等。 其他药物诱发的哮喘（drug‑induced asthma，DIA） 常见的药物包括降压药、β 受体阻滞剂、抗胆碱药、抗生素和某些生物制剂。患者的哮喘发作与用药密切相关。 围月经性哮喘（月经期哮喘） 大约 20% 的女性在经前期哮喘可加重。这些女性往往年龄较大，哮喘较严重，体重指数较高，哮喘持续时间较长，发生 N-ERD 的可能性更大，并发痛经、经前综合征、月经周期缩短和月经出血时间延长者也更常见。
不同靶器官受损的高血压急症降压幅度及速度不同 1、如为合并急性冠脉综合征、急性左心衰，需要尽快将血压降至可以改善心脏供血、降低心肌氧耗量、改善心功能的水平。 2、如为合并主动脉夹层，应该迅速降压至维持组织脏器基本灌注的最低血压水平，一般需要联合使用降压药， 并要重视足量 β 受体阻滞剂的使用，如不适用（如气道阻力增加），可考虑改用非二氢吡啶类 CCB。
阿片类物质依赖 对阿片类物质具有强烈的渴求以及相关行为失控； 使用剂量越来越大，产生耐受性； 减少或者停止使用会出现戒断症状，再次使用同类物质可缓解。
生理学 咳嗽反射弧由咳嗽外周感受器、迷走传入神经、咳嗽高级中枢、传出神经及效应器（膈肌、喉、胸部和腹肌群等）构成。咳嗽感受器、传入神经以及高级中枢的任一环节受到影响，都有可能导致咳嗽的发生。以迷走神经为传入通路的不自主咳嗽反射和经大脑皮层启动的自主咳嗽（如咳嗽冲动）参与了咳嗽的发生发展（见图 1）。咳嗽的冲动或感觉是当气道内的咳嗽感受器受到刺激时，在咳嗽发生之前产生的一种感觉。 咳嗽的传入神经分支由一组起源于结状神经节和颈静脉神经节的假单极神经元的异源性迷走传入神经感觉纤维组成。在这些纤维中，结状神经节的 Aδ 纤维（一种低阈值、快速传导的机械拉伸受体）形成了所谓的“咳嗽受体”。颈静脉神经节的 C 纤维会对更多样的化学、炎症和伤害性刺激（即化学伤害感受器）做出反应而激活，但传导速度较慢。 颈静脉神经节和结状神经节的神经元向孤束核（即结状神经节）和三叉旁核（即颈静脉神经节）投射上行感觉纤维，孤束核和三叉旁核都控制着咳嗽反射的效应器分支。 咳嗽神经回路超出了简单的脑桥延髓反射弧，它包含了一个神经元网络，该网络也广泛分布在整个脑皮层下和皮层中。研究描述了皮层和皮层下脑的离散性反应，这些反应解释了气道刺激感、咳嗽冲动和自主咳嗽。 图 1 咳嗽发生的机制 ![图片预览](
呼吸系统表现 呼吸系统症状和体征包括呼吸短促、低音调的呼吸困难（喘息）音或高音调的呼吸困难（哮鸣）音。低音调的呼吸困难音通常由下气道肌肉痉挛（支气管肌肉）所引起。高音调的呼吸困难音是由于上气道肿胀，导致呼吸通道变窄。同时，声音嘶哑、吞咽痛或咳嗽也可能出现。
炎症因子和氧化应激 房颤时心房肌组织存在炎性细胞浸润，血清炎性因子水平升高。心房肌组织中存在明显的氧化应激损伤改变。 心房心肌中存在炎性细胞。心脏手术切除的心房组织的形态学研究以及监测房颤患者血清炎性细胞因子水平的临床研究提示了炎症和心肌炎性浸润的作用。尽管观察到血浆中炎症标志物水平升高和房颤之间的关联，但炎症是一种全身性现象还是反映房颤中活跃的炎症过程的局部现象目前仍不清楚。也还不知道炎性细胞是否是由导致房颤的因素引起的组织损伤的局部反应标志，或者它们是否由于直接的细胞毒性或前纤维化作用或由于可能促进心律失常发生释放的细胞因子的间接作用而积极参与房颤的维持。
H5N1 禽流感病毒的预防 目前正在研制 H5N1 禽流感疫苗，并已在家禽中进行了疫苗接种（全病毒灭活疫苗、重组鸡痘病毒疫苗和重组新城疫病毒疫苗）。
静脉补液 严重过敏反应中可出现大量液体转移，对于所有存在直立性低血压、低血压或对肾上腺素反应不完全的患者，都应该用生理盐水来进行大容量液体复苏，血压正常的患者应接受生理盐水以维持静脉通路，以防病况恶化。 氯化钠 用法用量：注射液/静脉输注。用于补液，推荐迅速给予 1-2 L 9 g/L（等张）盐水，成人最初 5-10 min 内予 5-10 mL/kg，儿童予 10 mL/kg。 注意事项：下列情况慎用：水肿性疾病、急性肾功能衰竭少尿期、子痫前期；老年人和小儿补液量和速度应严格控制；低血钾、高血压。治疗期间应随时检查血清钠、钾、氯浓度，血液酸碱平衡指标，肾功能、血压及心肺功能。
炎症介质 1、趋化因子和受体 趋化因子是负责激活白细胞（如 T/B 淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞）的细胞因子，与过敏性炎症有关。目前，人们普遍认为个别趋化因子及其受体在 AR 发病中起重要作用。细胞因子和趋化因子通过趋化因子受体发挥重要作用。其中 CCR3 是最重要的 Eotaxin 受体，与 CCL11、CCL24、CCL26 和 RANTES 配位以激活嗜酸性粒细胞释放颗粒。CCR4 和 CCR8 等其他受体在嗜酸性粒细胞、MC 和嗜碱性粒细胞上表达，也与 AR 相关。因此，这个趋化因子和趋化因子受体亚群通过放大 AR 中的 Th2 细胞反应在调节免疫反应方面发挥潜在的重要作用。 2、鼻呼出气一氧化氮（nitric oxide，NO）和气体递质 （1）NO：是人们发现的首个气体递质。越来越多的证据表明，常年性 AR 和季节性过敏性鼻炎（seasonal allergic rhinitis，SAR）患者的 NO 产生增多，AR 患者 NO 的局部浓度的增加往往会导致 Th2 细胞合成的白细胞介素（包括 IL-4、IL-5 和 IL-10）的增多，从而促进 IgE 的分泌和嗜酸性粒细胞的积累。NO 还会增加水肿和血浆渗出物，并导致上皮层的剥落和脱落。 （2）一氧化碳（carbon monoxide，CO）和硫化氢（hydrogen sulfide，H2S）：也是气体递质，参与治疗过敏引起的气道炎症。呼出气 CO 被认为是哮喘发展中可能的气体递质，在 AR 患者的鼻粘膜中产生，但其在 AR 发展中的作用尚不清楚。 3、P 物质（substance P，SP） SP 是一种神经肽神经递质，属于速激肽家族，可由鼻粘膜中的 C 神经纤维释放。SP 在鼻腔上皮、腺体和血管组织中有多种促炎和促分泌作用，进而在神经源性炎症中起重要作用。SP 刺激鼻粘膜会诱导组胺的释放，从而影响鼻部的生理和病理生理状况，特别是在过敏性炎症过程中（图 9）。 图 9 C 纤维上过敏原刺激可能会通过轴突反射导致 SP 释放 ![图片预览](
病理检查 活检标本或细胞学标本的评估 依据 2021 年版 WHO 分类进行准确诊断，同时尽可能保留足够标本进行分子生物学和免疫治疗相关检测（推荐证据：1 类）。 治疗后疾病进展患者再次活检时，在明确组织类型前提下，推荐根据诊治需求做相应的分子病理检测（推荐证据：2A 类）。 应争取明确组织亚型，对于细胞学标本，尽可能同时制作细胞蜡块（推荐证据：2B 类）。 手术切除标本的评估 手术切除标本可用于明确肿瘤的性质和组织类型、肿瘤分期、分子病理检测和预后相关信息，包括肿瘤大小、周围组织侵犯情况、手术切缘及淋巴结转移等（推荐证据：2A 类）。 对可疑胸膜侵犯标本，应使用弹力纤维特殊染色进一步证实； 原位腺癌、微小浸润腺癌、大细胞癌、腺鳞状细胞癌、类癌和不典型类癌等，不能在小活检标本、术中冰冻标本中完成，需经手术切除肿瘤全部或充分取材后方可明确诊断。 NSCLC 新辅助治疗后手术切除标本的评估 NSCLC 采用新辅助治疗后，病理学评估能够较准确反映临床疗效，是新辅助治疗后疗效评估的重要方法。采用半定量评估方法综合评估所有带瘤床切片瘤床内的主要成分百分比可明确患者的病理缓解程度，推荐评估3种主要成分，包括残存活肿瘤细胞、坏死和间质（间质主要为纤维组织和炎性病变），3种成分之和为百分之百。主要病理缓解（major pathologic response，MPR）是指新辅助治疗后肿瘤床内的残存活肿瘤细胞的百分比≤10%，无论淋巴结内有无活肿瘤细胞残存；病理完全缓解是指新辅助治疗后瘤床内和淋巴结内均无残存活肿瘤细胞。目前，对于淋巴结病理反应评估的临床意义尚不明确。
[肺动脉高压](https://drugs.dxy.cn/pc/clinicalDecision/vqY6KPwNiNMS1RKekd8sYw==#%E6%B2%BB%E7%96%97) 部分支扩患者可合并肺动脉高压，一旦出现肺动脉高压则意味预后不良。长期氧疗适用于合并低氧血症的患者。目前没有太多的证据推荐靶向药物可用于治疗此类肺动脉高压。
肝癌病理学诊断术语 原发性肝癌统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，主要包括 HCC、ICC 和 cHCC-CCA。 HCC 指肝细胞发生的恶性肿瘤。不推荐使用“肝细胞肝癌”或“肝细胞性肝癌”的病理学诊断名称。 ICC 指肝内胆管树衬覆上皮细胞发生的恶性肿瘤，以腺癌最多见。组织学上可以分为： 大胆管型：起源于肝小叶隔胆管以上至邻近肝门区之间较大的胆管，腺管口径大而不规则； 小胆管型：起源于肝小叶隔胆管及其以下的小胆管或细胆管，腺管口径小而较规则，或可呈管腔闭合的实性细条索状。 cHCC-CCA 指在同一个肿瘤结节内同时出现 HCC 和 ICC 两种组织成分，不包括碰撞癌。建议在 cHCC-CCA 病理学诊断时对两种肿瘤成分的比例状况加以标注，以供临床评估肿瘤生物学特性和制定诊疗方案时参考。
发热待查（肿瘤性） 文献评审 2023-01-19·最新修订 2023-01-19 - 邵宜审核专家 肿瘤内科 天津医科大学总医院
诊室血压测量 诊室血压测量是指由医护人员在医院环境下按照血压测量规范进行的血压测量，是目前评估血压水平以及观察降压疗效的常用方法。 老年人除进行常规的诊室血压测量以外，在必要的情况下，还应进行以下血压测量： 双上肢血压测量 对首诊的老年高血压患者，或怀疑有一侧锁骨上动脉或上肢动脉狭窄的患者，应进行双上肢血压测量，选择较高一侧上肢的血压进行高血压诊断和长期管理。 四肢血压测量 对有外周动脉疾病风险，尤其是下肢动脉阻塞性病变的老年患者，推荐利用自动测量设备进行同步四肢血压测量。 卧立位血压测量 对首诊的老年患者，尤其是高龄老年人，合并帕金森病等引起压力感受器反射功能下降的患者，及可能过度降压治疗的患者，推荐进行卧立位血压测量。通常在从卧位转为站立位 1 和 3 min 测量血压，收缩压下降≥20 mmHg，或舒张压下降≥10 mmHg，定义为直立性低血压。
常规评估 医护人员应主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛程度，并进行相应的病历记录。对于有疼痛症状的患者，应将疼痛评估列入护理常规监测并记录。疼痛评估应区分与肿瘤急症相关和无关的疼痛，前者如病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻或穿孔等导致的疼痛。
二、辅助检查 巨幼红细胞性贫血的初始检测包括检测血浆或血清维生素B12和叶酸水平以及红细胞叶酸水平。 1、外周血涂片 血涂片改变包括椭圆形大红细胞性贫血、红细胞大小不均、异形红细胞、白细胞减少伴多分叶核多形核细胞和血小板减少。 2、骨髓穿刺液涂片 胞核与胞浆发育不同步导致的无效造血在骨髓穿刺液涂片的Wright-Giemsa染色中最为明显。 （1）巨幼红细胞前体细胞大于正常细胞，胞核大、不成熟，染色质为颗粒状。细胞分化初始阶段，染色质的缓慢凝聚导致开放性筛样泡状核。后续阶段的巨幼红细胞前体细胞，相对于胞核，胞浆较多。 （2）粒细胞前体细胞也存在核-浆发育不同步，称为巨晚幼粒细胞和巨杆状核粒细胞，出现特征性的马蹄形胞核和开放性染色质。 （3）巨核细胞发育也受到影响，表现为异常增大的多分叶核、巨幼性巨核细胞，缺乏胞浆颗粒。 3、B12的检测 （1）B12水平低于200 pg/mL提示B12缺乏。以下两种情况可能会混淆结论： 1）没有B12缺乏，但检测水平却较低，原因是血浆内缺乏B12的主要结合蛋白haptocorrin； 2）B12水平假性正常，这种情况见于血液循环中内因子抗体水平过高的恶性贫血患者，因为内因子抗体可与多数B12检测时所使用的内因子结合剂相互作用。 （2）B12检测结果为临界水平（200-400 ng/L）时，应进一步检测B12缺乏时会增加的代谢物。 1）一般认为，甲基丙二酸（methylmalonic acid，MMA）水平升高对于区分B12缺乏具有高度敏感性和特异性，MMA水平未升高时强烈提示B12正常。存在B12缺乏时，维生素B12治疗后MMA水平会降低。肾衰竭患者的MMA可升高（300-700 nmol/L），且B12治疗无效。 2）B12缺乏也会导致血浆同型半胱氨酸水平升高，但并非B12缺乏的特异性指标，因为叶酸缺乏也可导致同型半胱氨酸水平升高。 3）血液循环中与B12转运蛋白转钴胺素（而不是与haptocorrin）结合的B12占比能更可靠地说明功能性B12状态，因为转钴胺素负责维生素的细胞转运和摄取。 4）然而，单一指标评估B12状态均存在一些不足，因此倾向于联合使用至少2种分析，如总B12水平联合转钴胺素或MMA。 5）最近，人群研究使用联合指标（cB12）评估B12状态，cB12=log10\[（全反钴氨素·B12）/（MMA·总半胱氨酸）\]，可成功识别B12缺乏。然而，这种方法有待在疑似B12缺陷引起的巨幼红细胞性贫血患者中进行验证。B12缺乏患者由于叶酸以甲基叶酸存在，所以血清叶酸水平经常升高。由于巨幼红细胞贫血往往存在明显血管外溶血，包括红系前体细胞髓内破坏，血清胆红素和乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）水平往往升高。 4、叶酸的检测 （1）疑似叶酸缺乏时，初始检测发现血浆或血清叶酸水平低于4 mg/L提示叶酸缺乏。 （2）偶尔，临界水平叶酸（4-8 mg/L）可能与高血浆同型半胱氨酸水平相关，这时仍然符合叶酸缺乏导致的骨髓巨幼变。 （3）相反，同型半胱氨酸水平正常时，临界血清叶酸水平不视为缺乏。血清总同型半胱氨酸水平升高对叶酸缺乏诊断的特异性较低，因为维生素B12缺乏、经典同型半胱氨酸尿症、甲状腺功能减退和肾衰竭时，同型半胱氨酸水平也增加。 （4）虽然叶酸缺乏时也会出现红细胞叶酸水平降低，但也不具有特异性，也可见于B12缺乏。因此，应将红细胞叶酸检测和血清或血浆B12和叶酸检测联合。检测红细胞叶酸水平的主要优势是，这一指标不受近期膳食叶酸摄入的影响，可反映3-4个月的平均叶酸状态，因为正常红细胞寿命也为3-4个月。然而，红细胞叶酸水平不能可靠地区分叶酸和B12缺乏，也不能检测急性发生的巨幼红细胞性贫血。 5、恶性贫血的辅助检查 （1）血液循环中的抗内因子I抗体对诊断恶性贫血具有高度特异性，但敏感性较差，仅60%恶性贫血患者为阳性。 （2）慢性萎缩性胃炎与恶性贫血相关，可经内镜活检、空腹血清胃泌素水平升高和血清胃蛋白酶原I水平降低诊断。
初诊患者的评估 问诊 应详细询问患者的临床信息，如年龄、糖尿病及其并发症的症状、既往史、个人史、家族史。 既往史应包括患者过去体重变化的情况，是否有高血压、血脂异常、冠心病、脑血管病变、周围血管病变、脂肪肝、自身免疫病、肿瘤、睡眠呼吸暂停综合征及治疗情况。 个人史包括吸烟、饮酒、饮食等情况。 家族史包括一级亲属是否患糖尿病及治疗情况，是否有高血压、血脂异常、冠心病、脑血管病变、周围血管病变、脂肪肝、自身免疫病、肿瘤等疾病。 还应了解患者的文化、工作、经济及宗教信仰情况，这些信息有助于制订个体化的综合控制目标和治疗方案。 体格检查 应常规测量血压、心率、身高、体重、腰围、臀围，并计算 BMI 和腰臀比。 对肥胖的糖尿病患者（尤其是青少年），应检查是否存在黑棘皮病。 T2DM 患者在诊断时即可出现并发症，还应检查视力、神经系统（如踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）、足背动脉搏动、下肢和足部皮肤。 3、辅助检查 详细内容见上文。
家族史 一级亲属被诊断为肺癌的个体患肺癌的风险明显升高。有肺癌家族史的人群可能存在可遗传的肺癌易感位点。
实验室检查 1、铁缺乏症和缺铁性贫血的检验项目及分类，见图 2。 图2 铁缺乏症和缺铁性贫血的检验项目及分类 ![图片预览]( 2、血常规 红细胞呈现小细胞低色素性贫血，MCV 及平均血红蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）降低；红细胞分布宽度（red cell distribution width，RDW）升高；白细胞正常；部分患者血小板增高。 3、骨髓铁染色 骨髓铁染色是评估巨噬细胞及有核红细胞铁储存量的一种可靠方法，目前普遍认为骨髓铁染色是评估铁含量的金标准，其优点是有较好的特异度，缺点是有创检查。 4、血清铁蛋白（serum ferritin，SF） （1）是肝脏产生的急性期蛋白，反映人体内储存铁含量的重要指标，其水平受炎症状态、慢性疾病等因素影响而上升，WHO 推荐以血清（浆）铁蛋白作为判断 ID 的指标，机体血清（浆）铁蛋白减少表征贮存铁水平下降，且给出了不同年龄诊断 IDA 的 SF 标准（表 2），推荐将其作为我国确诊 IDA 的标准。 （2）ID 为贮存铁已被完全耗竭的状态，可以肯定小于此界值的人群为 ID，但是此界值保证了指标的特异性，敏感性却较低。血清铁蛋白水平（<14 µg/L）是用于鉴别 ID 最敏感和特异性的指标，可准确反映铁储存下降；心力衰竭伴 IDA 时，铁蛋白水平<300 µg/L。 表2 WHO 建议的不同年龄段人群诊断 IDA 的血清铁蛋白标准（μg/L） ![图片预览]( （3）转铁蛋白（transferrin，TRF） TRF 是肝脏产生的特异性糖蛋白，每个 TRF 可结合两个 Fe ，TRF 的浓度与铁的需求成正比，但是会受炎症影响而降低。转铁蛋白合成增加，转铁蛋白饱和度下降（<15％），慢性病贫血（anemia of chronic disease，ACD）患者转铁蛋白饱和度正常或者略低，一般大于 15%；铁蛋白水平升高，主要是因为巨噬细胞内铁释放障碍，血清可溶性转铁蛋白受体水平在缺铁时增加；ACD 合并 IDA 时，转铁蛋白饱和度下降，铁蛋白水平定义为<100 µg/L；在 IRIDA 中，转铁蛋白饱和度很低，但是血清铁蛋白水平正常或在正常低水平。 （4）可溶性转铁蛋白受体（Soluble Transferrin Receptor，sTfR） sTfR 是组织受体的一种裂解形式，水平增高提示机体处于 ID 的早期阶段，储存铁开始消耗。其水平虽然不受炎症的影响，但缺乏特异性。在红系增生旺盛，如溶血性疾病和镰状细胞性贫血时，水平会增高，并且检测方法尚未正式标准化。 （5）血清 sTfR 水平与 SF 对数的比值（sTfR/log SF） 又称铁蛋白指数，若比值>2，考虑铁缺乏。缺点：可及性差，具有检测能力的实验室少。 5、血清铁浓度 单独血清铁浓度不能评价机体内铁的水平，必须结合其他指标进行分析，如结合 TRF 计算 TRF 饱和度（transferrin saturation，TSAT），评价铁含量。 6、总铁结合力（total iron binding capacity，TIBC） 铁结合能力是用以检测外周血中 TRF 含量，不饱和铁和血清铁的总和代表 TIBC，ID/IDA 时上升。 7、TSAT 指血清铁与 TRF 结合能力的比值，即血清铁除以 TIBC，ID/IDA 时降低。 8、网织红细胞血红蛋白含量（reticulocytehemoglobin content，Chr） Chr<29 pg 提示存在 ID，尤其适合伴随炎症的个体。降低提示存在铁利用障碍；缺点：并不是所有的实验室均可以检测。 9、红细胞游离原卟啉（free erythrocyteprotoporphyrin，FEP） 缺铁时，红细胞大量原卟啉不能与铁结合成血红蛋白，以游离形式积聚在红细胞内。 10、锌原卟啉（Zinc protoporphyrin，ZPP） ZPP 被认为是铁状态的敏感指标，受血红蛋白浓度、铅中毒及卟啉合成过多的影响，单纯 IDA 时其敏感性不如 SF，缺乏特异性。 11、铁调素浓度 铁调素是调控铁浓度重要的激素，但其水平受炎症因子的影响，且受检测方法的限制不能广泛开展，并且阈值也需要标准化。
临床管理 代谢性酸中毒是由于HCO3损失或强酸的净增加引起的。如果可行，消除或控制基础病因显然是治疗所有类型代谢性酸中毒的重中之重。治疗类型的决定也取决于疾病的持续时间和严重程度。
rhTPO 联合利妥昔单抗 rhTPO 联合利妥昔单抗的方案对糖皮质激素无效或复发患者总有效率为 79.2％，中位起效时间为 7 d，6 个月持续反应率为 67.2％（A 级推荐，Ⅰb 级证据）。 治疗方案 rhTPO 的用法用量：注射剂/皮下注射。用于原发性免疫性血小板减少症，成人剂量为 300 U/kg/d×14 d。利妥昔单抗的用法用量：注射剂/静脉滴注。用于原发性免疫性血小板减少症，成人剂量为 100 mg，1 周/次，共 4 次。
癌症 1、胃癌 80％的早期胃癌无症状，部分病人可有消化不良症状。进展期胃癌最常见的症状是体重减轻和上腹痛，另有贫血、食欲缺乏、厌食、乏力等。胃镜及黏膜组织活检可以确诊。 临床表现因病变部位不同而异。右半结肠腹痛、进行性贫血、腹块、腹泻常见，可无肉眼血便但大便隐血试验呈阳性。直肠癌和左半结肠癌血便常见，有时可表现为痢疾样腹泻，伴里急后重感。结肠镜及黏膜组织活检可以确诊。 起病缓慢，早期症状不明显，常因进行性消瘦和食欲不振就诊。多发生在肝硬化基础上，中晚期可表现为肝区疼痛、乏力、腹胀、发热、黄疸等。AFP、B超、CT等检查可确诊。 可出现顽固性上腹痛，食欲减退和进行性体重减轻。腹痛于仰卧位时出现或加重，而前倾坐位或俯卧位可减轻或缓解，是胰体癌的特征症状。黄疸和可触及的胆囊肿大是胰头癌的主要体征。 早期症状右上腹痛，随后可出现阻塞性黄疸、食欲不振、体重明显减轻和上腹部肿块。 晚期患者由于肿瘤毒素以及感染、疼痛所致食欲减退，可表现消瘦或恶病质。当癌组织发生腹部转移，可转移至肝脏、胰腺、胃肠道，表现为食欲减退、肝区疼痛或腹痛、黄疸、肝大、腹腔积液及胰腺炎症状。