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1
2.12k
En el primer tiempo quirúrgico se colocaron dos clavos paralelos en situación proximal y dos en posición distal al sitio elegido en la diáfisis de ambos huesos para realizar la osteotomía<SPLIT>, dejando únicamente la cortical posterior y con un margen entre los clavos proximales y distales de 3 cm<SPLIT>.
Se hizo una osteotomia circular incompleta que abarcó 300 grados de la circunferencia y se dejó el resto de la cortical íntegra<SPLIT>.
El postoperatorio cursó sin complicaciones<SPLIT>.
Al cuarto día de postoperatorio iniciamos la fase de distracción a razón de 2<SPLIT>mm<SPLIT>.
por día durante los primeros 15 días y posteriormente a 1 mm por día durante 45 días hasta lograr una elongación total de 7.5 cm<SPLIT>.
en un tiempo de 60 días<SPLIT>.
La longitud total lograda para el radio fue de 13.3 cm<SPLIT>.
y la del cúbito de 10.5 cm<SPLIT>.
A las 4 semanas de haber finalizado la distracción observamos radiológicamente una adecuada formación ósea longitudinal<SPLIT>.
Sin embargo<SPLIT>, dejamos el distractor hasta completar 8 semanas después de detener la distracción<SPLIT>, tiempo en el cual comprobamos que existía una excelente estructura ósea en la brecha<SPLIT>.
El segundo tiempo quirúrgico se realizó en ese momento para retirar el distractor y para efectuar la centralización de la mano sobre la epífisis radial distal<SPLIT>.
Para facilitar este procedimiento fue necesario hacer una resección diafisiaria en el radio<SPLIT>.
La nueva fijación ósea se realizó con clavos de Kischner<SPLIT>.
No fue necesario realizar ninguna osteotomía en el cúbito porque su elongación fue en dirección de la tracción de los vectores y no observamos ninguna desviación<SPLIT>.
La evolución postoperatoria fue satisfactoria<SPLIT>, con edema discreto de la mano que cedió al poco tiempo<SPLIT>; el paciente recuperó la movilidad de los dedos y no sufrió alteración de la sensibilidad<SPLIT>.
Seis meses después de haber finalizado el procedimiento del antebrazo<SPLIT>, colocamos el distractor en la diáfisis del húmero con el mismo procedimiento técnico descrito previamente<SPLIT>, aunque es de importancia señalar los puntos de riesgo anatómico de los nervios y vasos para realizar la técnica de forma meticulosa y evitar una lesión de estas estructuras<SPLIT>.
En la corticotomía semicircular<SPLIT>, preservamos la porción posterior del periostio para salvar el nervio radial<SPLIT>; los clavos se colocaron de forma paralela<SPLIT>, dos proximales y dos distales<SPLIT>, con un margen entre ellos de 3 cm para realizar la corticotomía<SPLIT>.
Cuatro días después<SPLIT>, iniciamos el proceso de elongación a razón de 1 mm por día<SPLIT>, hasta lograr una ganancia de 6 cm<SPLIT>.
Decidimos sobrecorregir dicho hueso para equilibrarlo con el crecimiento del brazo contralateral<SPLIT>.
Al finalizar el procedimiento<SPLIT>, dejamos el distractor durante 8 semanas<SPLIT>, tiempo en el cual comprobamos mediante radiología la adecuada cicatrización ósea de la brecha creada para el crecimiento longitudinal humeral<SPLIT>.
Finalmente<SPLIT>, a las 8 semanas de haber finalizado la distracción humeral<SPLIT>, tiempo elegido para retirar el distracto<SPLIT>, realizamos la artrodesis del codo dejando dicha articulación en posición funcional<SPLIT>.
Se trata de un varón de 81 años con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento<SPLIT>, hernia inguinal intervenida 20 años antes e hiperplasia benigna de próstata<SPLIT>.
Tres días antes de su fallecimiento presentó dolor en el epigastrio<SPLIT>, por el que consultó a su médico de cabecera y el electrocardiograma se informó como normal<SPLIT>.
El dolor mejoró<SPLIT>, pero a pesar de ello presentó un cuadro de náuseas y síncope<SPLIT>, por el que fue atendido por el servicio de emergencias médicas<SPLIT>, quienes únicamente pudieron acreditar la muerte<SPLIT>.
Durante la autopsia se evidenció una cicatriz de laparotomía media supraumbilical de la que no constaba el motivo en sus antecedentes patológicos<SPLIT>, ya que la única intervención documentada era como consecuencia de una hernia inguinal<SPLIT>.
La causa de la muerte en este caso fue un hemopericardio secundario a rotura de infarto transmural en la pared libre del ventrículo izquierdo y aterosclerosis coronaria grave de los tres vasos<SPLIT>.
Un hallazgo de autopsia que llamó nuestra atención fue la presencia de cambios en la morfología externa del estómago<SPLIT>, de aspecto hiperémico<SPLIT>, retráctil<SPLIT>, con nódulos diseminados y amarillentos<SPLIT>.
Al corte estos nódulos presentaban un contenido negro y filoso que recordaba pepitas de fruta<SPLIT>.
El estudio histológico llevado a cabo determinó que se trataba de una fibrosis cicatricial evolucionada y calcificada en relación con restos de material de sutura (<SPLIT>seda<SPLIT>)<SPLIT>.
Varón de 83 años con enfermedad de Alzheimer avanzada<SPLIT>, diabético insulinodependiente de 35 años de evolución<SPLIT>, que acudió a nuestro servicio de urgencias por presentar cuadro de dolor ocular en ojo derecho de 2 días de evolución<SPLIT>.
No se pudo objetivar la AV por falta de colaboración<SPLIT>.
La evaluación del segmento anterior determinó una lesión ulcerativa corneal de 2,5<SPLIT>mm de diámetro con un poro endotelial perforante central de aproximadamente 1<SPLIT>mm<SPLIT>, sin proceso infeccioso o inflamatorio concomitante<SPLIT>.
El paciente no presentaba antecedentes traumáticos<SPLIT>.
Con el diagnóstico de perforación corneal no traumática estéril a filiar<SPLIT>, se procedió al cierre urgente de la lesión<SPLIT>.
Bajo anestesia tópica y en quirófano para facilitar la colaboración<SPLIT>, se preparó un parche de Tachosil<SPLIT>® que se corto de tal manera que superara los bordes de la ulceración<SPLIT>, para un completo recubrimiento<SPLIT>.
Tras hidratación con suero fisiológico durante 5 segundos<SPLIT>, se aplicó inmediatamente con la parte activa (<SPLIT>parte amarilla<SPLIT>) sobre el defecto corneal<SPLIT>, presionando y amoldando suavemente la esponja durante 3 minutos con una pinza<SPLIT>, hasta asegurarnos de que quedaba firmemente unida a la lesión<SPLIT>.
Sin retirar el exceso de material se ocluyo el ojo<SPLIT>.
Al destapar<SPLIT>, tras unas 36 horas de oclusión<SPLIT>, se observo que no quedaban restos de la esponja en la zona de aplicación y sí un material fibrinoide que ocluía el poro endotelial perforante<SPLIT>.
No se encontraron restos de esponja desplazados ni en los fondos de saco conjuntivales<SPLIT>.
Se aplicó por seguridad una lente terapeútica y se comenzó con tratamiento tópico antibiótico<SPLIT>, ciclopéjico y medroxiprogesterona<SPLIT>.
A las 72 horas de la aplicación<SPLIT>, persistía un adelgazamiento corneal sobre la zona de perforación<SPLIT>, con cierre total y buena profundidad de cámara anterior<SPLIT>.
Los posteriores controles a la semana y al mes confirmaron el cierre corneal total pudiendo retirar la lente terapéutica y el tratamiento médico descrito<SPLIT>.
Se trata de varón de 68 años de edad remitido desde su ambulatorio por presentar uropatía obstructiva bilateral<SPLIT>, en urografía intravenosa<SPLIT>, realizada para el estudio de cuadro de hematuria<SPLIT>.
Como antecedentes presentaba dislipemia<SPLIT>, hiperplasia benigna de próstata<SPLIT>, infarto agudo de miocardio<SPLIT>, diabetes mellitus no insulino dependiente<SPLIT>.
Refería tres episodios de hematuria en diciembre de 2001<SPLIT>, agosto de 2002 y enero del 2003 autolimitados<SPLIT>, asintomáticos y sin coágulos<SPLIT>.
A la exploración física se observaba paciente con buen estado general<SPLIT>, abdomen globuloso<SPLIT>, blando<SPLIT>, depresible<SPLIT>, sin masas ni megalias<SPLIT>, no doloroso a la palpación<SPLIT>.
Tacto rectal se palpaba próstata compatible con hiperplasia benigna grado III<SPLIT>/<SPLIT>IV<SPLIT>.
Pruebas Analíticas Complementarias Hemograma<SPLIT>: Parámetros dentro de los límites de la normalidad<SPLIT>.
Bioquímica de sangre<SPLIT>: glucosa 145 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl<SPLIT>.
El resto de parámetros estaba dentro de los límites de la normalidad<SPLIT>.
PSA 9,09 PSAl 1,43 índice 15,73<SPLIT>.
Estudio sistemático de orina<SPLIT>: PH6,5<SPLIT>, densidad 1.016<SPLIT>, negativo para proteínas<SPLIT>, cuerpos cetónicos<SPLIT>, bilirrubina<SPLIT>, nitritos<SPLIT>, urobilinógeno y leucocitos<SPLIT>, 0,50 g<SPLIT>/<SPLIT>l de glucosa y 50 µl de sangre<SPLIT>.
Sedimento de orina<SPLIT>: 1-2 hematíes por campo<SPLIT>.
Citología benigna (<SPLIT>negativa para malignidad<SPLIT>)<SPLIT>.
Técnicas de Imagen Radiografía simple de abdomen<SPLIT>: Calcificaciones en pelvis menor de posible origen vascular<SPLIT>.
Buena distribución de gas intestinal<SPLIT>.
Líneas del psoas visibles<SPLIT>.
UIV<SPLIT>: Riñones de tamaño<SPLIT>, forma y localización dentro de los límites de la normalidad<SPLIT>.
Eliminación renoureteral bilateral y simétrica con dilatación del colector renal izquierdo<SPLIT>, tercio superior-medio de uréter izquierdo con imagen de disminución del calibre a nivel de región pélvica que puede estar en relación con cálculo radiotransparente<SPLIT>.
Colector renal derecho no muestra alteración observándose<SPLIT>, a nivel del uréter pelviano<SPLIT>, defecto de replección en posible relación con cálculo radiotransparente o coágulo<SPLIT>.
En la cistografía se observa vejiga irregular<SPLIT>, sugestiva de trabeculaciones con marcada impronta prostática<SPLIT>.
Pielografía percutánea izquierda<SPLIT>: Hidronefrosis con paso de contraste hasta vejiga<SPLIT>, observándose defecto de replección a nivel de uréter pelviano<SPLIT>, a unos 5 cm de vejiga<SPLIT>.
TAC abdómino-pélvico<SPLIT>: Moderada hidronefrosis bilateral (<SPLIT>26 cm la pelvis renal derecha y aproximadamente 29 cm la izquierda<SPLIT>, en el eje transversal<SPLIT>)<SPLIT>.
En ambos uréteres distales<SPLIT>, aproximadamente a 5 cm de distancia de la vejiga urinaria<SPLIT>, se observa contenido intraureteral<SPLIT>, de densidad de partes blandas<SPLIT>, sugestivo de urotelioma bilateral<SPLIT>, ocupando prácticamente toda la luz de los uréteres<SPLIT>, aunque sin ocluirlos totalmente<SPLIT>, y ocupando una longitud aproximada de 2 cm<SPLIT>.
Resto de estructuras abdomino-pélvicas no se observan alteraciones aparentes<SPLIT>.
RM pélvica<SPLIT>: Dilatación de riñón izquierdo sin poder identificar causa exacta de la estenosis<SPLIT>.
Tratamiento Mediante laparotomía media transperitoneal se exponen trayectos ureterales desde zona lumbar hasta yuxtavesical objetivándose dos masas intraureterales<SPLIT>, móviles<SPLIT>, de aproximadamente 2 cm de longitud<SPLIT>, con tejidos periureterales de aspecto normal<SPLIT>.
Se decide ureterotomía bilateral longitudinal apreciando dos neoformaciones papilares de base de implantación pediculada decidiéndose su extirpación<SPLIT>.
Colocación de pig-tail y cierre de uretrotomia<SPLIT>.
Anatomía Patológica Descripción macroscópica<SPLIT>: Fragmento irregular<SPLIT>, blanco-rosado de 3x2,5x1,2 cm el izquierdo y 3x2,5x1,2 cm el derecho<SPLIT>.
Al corte se reconoce eje central en ambos<SPLIT>.
Descripción microscópica<SPLIT>: Los tumores de ambos uréteres presentan un aspecto similar<SPLIT>.
Corresponden a carcinoma urotelial papilar<SPLIT>, de bajo grado citológico<SPLIT>, con ejes conectivo-vasculares tapizados por múltiples hileras de urotelio con leve pleomorfismo y excepcionales mitosis<SPLIT>.
Ambos presentan eje centrado músculo-vascular<SPLIT>, libre de infiltración tumoral<SPLIT>, aunque en zonas el tumor contacta con el músculo aparentemente sin corion subyacente<SPLIT>.
La base de resección con signos de fulguración<SPLIT>, libre<SPLIT>.
A nivel del tumor izquierdo en uno de sus bordes<SPLIT>, existe proliferación papilar<SPLIT>, mientras en el opuesto se conserva urotelio sin displasia significativa<SPLIT>.
En la del derecho parecen libres ambos bordes<SPLIT>, aunque en uno de ellos existe resto de tumor papilar fulgurado adosado<SPLIT>.
Diagnóstico Final Carcinoma urotelial papilar G1 estadio de difícil valoración<SPLIT>, probablemente T1<SPLIT>.
Evolución Clínica El paciente es dado de alta tras 14 días de ingreso<SPLIT>, durante el cual presentó cuadro febril secundario a neumonía basal derecha que respondió satisfactoriamente al tratamiento antibiótico<SPLIT>.
También presentó cuadro de ileo paralítico que se recuperó tras la aplicación de medidas conservadoras<SPLIT>.
Acudió 10 días después para retirada de pig-tail sin presentar ninguna complicación<SPLIT>.
En su primera revisión tras la cirugía<SPLIT>, tres meses después<SPLIT>, el paciente se encuentra asintomático desde el punto de vista urológico presentando urografía intravenosa normal<SPLIT>.
Paciente de 6 años de edad y sexo femenino con diagnóstico de extrofia de cloaca intervenida quirúrgicamente en varias ocasiones en diferentes Instituciones<SPLIT>; en el momento de la consulta presenta múltiples fístulas y cicatrices en la pared abdominal con importante déficit de tejido abdominal ántero-superior<SPLIT>.
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Debido al fracaso previo en la creación de un reservorio vesical se programa la reconstrucción operando en equipo con el Servicio de Urología Infantil<SPLIT>.
1<SPLIT>er Tiempo quirúrgico<SPLIT>: Consistió en la colocación de 2 expansores rectangulares de 1000<SPLIT>cc. y 15,2<SPLIT>cm<SPLIT>.
de largo x 7<SPLIT>, 3<SPLIT>cm de ancho con válvula remota (<SPLIT>Silimed<SPLIT>®<SPLIT>) por debajo del tejido célulo-graso abdominal y por encima de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor en posición subcostal y lateral<SPLIT>.
Se infiltraron entre 50 a 100<SPLIT>cc de suero fisiológico con intervalos de 1 semana a 20 días<SPLIT>, según tolerancia de la paciente<SPLIT>, hasta llegar a un volumen de 1150<SPLIT>cc. 2<SPLIT>do Tiempo quirúrgico<SPLIT>: Finalizada la expansión se realiza la extracción de los expansores y la reconstrucción del reservorio urinario ileocecal<SPLIT>, tras lo cual se reconstruyó el defecto abdominal levantando y entrecruzando dos colgajos de oblicuo mayor<SPLIT>, con eje de rotación en costales inferiores que fueron cubiertos con los tejidos fascio<SPLIT>- cutáneos expandidos<SPLIT>.
La paciente evolucionó favorablemente sin complicaciones<SPLIT>.
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Paciente de 67 años de edad<SPLIT>, hipertensa sin antecedentes de ulcus gastroduodenal<SPLIT>, ni ingesta de fármacos gastrolesivos<SPLIT>, que consultó en área de urgencias por melenas y cansancio progresivo de unas dos semanas de evolución<SPLIT>.
En la analítica destacaba la presencia de unas cifras de Hb de 9,8<SPLIT>, con palidez a la exploración física<SPLIT>, normotensa y aceptable estado general con tacto rectal negativo<SPLIT>.
Se le practicó una endoscopia alta en donde se evidenció una lesión submucosa en fundus gástrico de gran tamaño excavada en su centro por una ulceración de fondo fibrinoso sin signos de sangrado activo actual ni reciente<SPLIT>.
Se interpretó como lesión submucosa gástrica ulcerada muy probablemente leiomiomatosa responsable del sangrado digestivo<SPLIT>.
Se le aplicó una ecoendoscopia radial que confirmó la naturaleza submucosa de dicha lesión<SPLIT>, dependiente de la cuarta capa de la pared gástrica (<SPLIT>muscularis propia<SPLIT>)<SPLIT>, hipoecogénica<SPLIT>, homogénea<SPLIT>, con bordes delimitados y de 4,6 x 3,4 cm de diámetro máximo<SPLIT>.
Su borde en la cara de la luz gástrica presentaba una excavación secundaria a una úlcera de unos 2 cm de tamaño<SPLIT>.
No se observaron adenopatías perilesionales ni en tronco celiaco<SPLIT>.
Se hizo el diagnóstico ecoendoscópico de tumor gástrico submucoso estromal (<SPLIT>tumor GIST<SPLIT>) de probable estirpe muscular<SPLIT>.
Con dicho diagnóstico y debido a los criterios ecoendoscópicos de tamaño (<SPLIT>mayor de 4 cm<SPLIT>) y complicación hemorrágica se sometió a tratamiento quirúrgico electivo mediante la resección y enucleación de la lesión<SPLIT>.
El estudio histológico de la pieza resecada dio como resultado un schwannoma gástrico<SPLIT>.