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1
2.12k
Entre los hallazgos autópsicos se constatan dos orificios en cuero cabelludo (<SPLIT>frontal y parietal derechos<SPLIT>) y un único orificio de entrada óseo en hueso parietal derecho sin orificio de salida óseo<SPLIT>.
El orificio de entrada cutáneo<SPLIT>, sin tatuaje ni ahumamiento<SPLIT>, es catalogado como "<SPLIT>lejano<SPLIT>" o a "<SPLIT>larga distancia<SPLIT>"<SPLIT>.
Rebatido el cuero cabelludo<SPLIT>, se observa orificio de entrada óseo en región parietal derecha<SPLIT>, alargado<SPLIT>, comprobándose biselado externo limitado a la zona más posterior del orificio<SPLIT>, con trazo de fractura<SPLIT>.
Se recupera un fragmento del proyectil en región occipital derecha<SPLIT>, deformado<SPLIT>, de plomo desnudo<SPLIT>, calibre.38<SPLIT>, con un sector de su superficie "<SPLIT>en espejo<SPLIT>"<SPLIT>.
El resto del proyectil produce un orificio de salida cutáneo en región parietal derecha<SPLIT>, casi superpuesto al orificio de entrada óseo<SPLIT>.
El examen histológico confirma la naturaleza de los orificios cutáneos<SPLIT>.
Varón de 52 años con adenocarcinoma de la unión esófagogástrica tratado con quimioterapia<SPLIT>.
Posteriormente se realizó gastrectomía total ampliada a esófago y radioquimioterapia postcirugía<SPLIT>.
Durante este proceso mantuvo buen estado nutricional con modificaciones dietéticas y el uso de suplementos<SPLIT>.
Trascurridos unos meses desde la finalización del tratamiento presentó pérdida ponderal grave y muy rápida con un índice de masa corporal (<SPLIT>IMC<SPLIT>) de 14,5 kg<SPLIT>/<SPLIT>m2<SPLIT>.
Se descartó recidiva tumoral y se colocó SNY para NE (<SPLIT>permitiéndose ingesta oral ad libitum<SPLIT>)<SPLIT>, que se mantuvo en domicilio hasta que el paciente alcanzó un IMC de 19 kg<SPLIT>/<SPLIT>m2 e ingesta oral adecuada<SPLIT>.
A los dos meses de retirar la sonda presentó una nueva caída ponderal<SPLIT>, diagnosticándose de esofagitis<SPLIT>/<SPLIT>yeyunitis rádica crónica<SPLIT>.
Tras realizar yeyunostomía se reinició NE con recuperación ponderal progresiva<SPLIT>.
Actualmente el paciente tiene un IMC de 24 kg<SPLIT>/<SPLIT>m2 y está en fase de retirada de NED<SPLIT>.
En la tabla I pueden verse las complicaciones surgidas con los catéteres de yeyunostomía<SPLIT>, la forma en que se solventaron dichas complicaciones<SPLIT>, así como el tiempo de permanencia de los mismos y el motivo de finalización del SNE<SPLIT>.
Varón de 48 años de edad<SPLIT>, diabético de larga evolución<SPLIT>, mal controlado<SPLIT>, que se presenta en el Servicio de Urgencias de nuestro hospital con un cuadro de 5 días de evolución caracterizado por dolor<SPLIT>, edema y aumento de temperatura en párpado superior e inferior izquierdos<SPLIT>, según relata secundarios a trauma contuso que condicionó una dermoabrasión de poca trascendencia inicialmente<SPLIT>.
A su ingreso<SPLIT>, es valorado por Oftalmología y diagnosticado de un cuadro de celulitis preseptal<SPLIT>.
A las 8 horas de su ingreso desarrolla una escara necrótica en el tejido involucrado<SPLIT>.
Durante el primer día de internamiento se le practicó aseo quirúrgico y desbridamiento de la totalidad del tejido necrótico<SPLIT>.
Se envía material a cultivo bacteriológico<SPLIT>, identificando Streptococo Pyogenes<SPLIT>.
De acuerdo a dicho resultado<SPLIT>, el paciente fue valorado por Infectología y se inició tratamiento con Meropenem<SPLIT>, Vancomicina<SPLIT>, Clindamicina y Anfotericina<SPLIT>.
Durante el segundo día de internamiento fue sometido a valoración por parte de la Clínica de Heridas del Servicio de Dermatología y se inició tratamiento con terapia de presión negativa<SPLIT>, a 125 mmHg de forma contínua<SPLIT>, con el objetivo de controlar el exudado<SPLIT>, favorecer la granulación y disminuir el espacio muerto<SPLIT>.
Esta terapia fue suspendida 3 días después (<SPLIT>al quinto día de internamiento<SPLIT>) por progresión del eritema hacia la porción palpebral contralateral<SPLIT>.
El paciente continuó a cargo de Oftalmología y Dermatología<SPLIT>, siendo tratado con curas a base de solución fisiológica e isodine y cubierto con parches de alginato<SPLIT>, procedimiento mediante el cual se logró controlar el proceso infeccioso<SPLIT>.
A los 15 días de internamiento<SPLIT>, fue valorado por Cirugía Plástica y Reconstructiva<SPLIT>, objetivando la pérdida cutánea de la totalidad del párpado superior<SPLIT>, pérdida parcial de músculo orbicular y elevador (<SPLIT>este último se encontraba desinsertado<SPLIT>)<SPLIT>, buen tejido de granulación y pérdidas focales de conjuntiva<SPLIT>.
Un mes después de la valoración inicial<SPLIT>, el paciente fue intervenido quirúrgicamente realizándose desbridamiento del tejido de granulación hasta lograr el cierre palpebral parcial<SPLIT>, identificando placa tarsal íntegra<SPLIT>.
Realizamos colgajos locales para cerrar defectos en conjuntiva<SPLIT>, cantotomía lateral<SPLIT>, injerto de espesor total en canto medial y colgajo frontal músculocutaneo derecho que fijamos al remanente súpero-externo del músculo orbicular del párpado<SPLIT>.
Cuatro semanas después<SPLIT>, llevamos a cabo la sección del pedículo y el adelgazamiento del colgajo frontal<SPLIT>, viendo que el paciente presentaba movimiento palpebral dependiente de la miorrafia del frontal con el remanente del orbicular del párpado<SPLIT>.
El paciente persistió con un mayor volumen y eversión del párpado reconstruido<SPLIT>, por lo que 2 meses después realizamos un nuevo adelgazamiento del colgajo y corregimos el lagoftalmos mediante cantopexia lateral<SPLIT>, liberando el ligamento palpebral y reinsertándolo en el reborde orbitario<SPLIT>.
Tras 2 años de evolución<SPLIT>, presenta cobertura del globo ocular con cierre y apertura palpebral completos<SPLIT>, sin repercusión visual<SPLIT>.
No ha requerido nuevo tratamiento quirúrgico<SPLIT>.
Varón de 69 años<SPLIT>, bebedor y fumador severo<SPLIT>, operado en 1985 de un carcinoma epidermoide de suelo de boca y lengua realizándose una hemimandibulectomía con disección radical del cuello izquierdo<SPLIT>.
En 1996 se procedió a la reconstrucción con injerto libre de cresta iliaca y barra de titanio<SPLIT>.
En 1999 fue sometido a una laringuectomía total suprahioidea por un nuevo carcinoma epidermoide de laringe con metástasis supraclavicular izquierda (<SPLIT>T4N1M0<SPLIT>)<SPLIT>.
El cierre del faringostoma se realizó usando un colgajo dermo-platismo-fascial de Herrmann<SPLIT>.
Posteriormente recibió tratamiento radioterápico con cobalto-60 sobre el lecho quirúrgico y las cadenas cervicales supraclaviculares bilaterales<SPLIT>.
En julio de 2006 presentó una recidiva de su carcinoma de cavidad oral<SPLIT>, tratada quirúrgicamente con resección del muñón de base de lengua y reconstrucción con colgajo miocutáneo pectoral izquierdo<SPLIT>.
En noviembre de 2006 ingresó por la aparición de disfagia<SPLIT>, que le condicionaba una incapacidad total para la alimentación oral y provocó secundariamente una desnutrición severa<SPLIT>.
Se intentó reiteradamente la colocación una sonda nasogástrica<SPLIT>, sin éxito<SPLIT>.
Se realizó una nasofibroscopia en la que se objetivó una estenosis faringoesofágica infranqueable de aspecto benigno<SPLIT>.
Se solicitó entonces una endoscopia oral que demostró una zona estenótica de aspecto fibroso en la unión faringoesofágica<SPLIT>, asociada a un importante crecimiento piloso en la faringe por inversión de la piel en la cirugía previa<SPLIT>, pero sin datos de recidiva tumoral local<SPLIT>.
La estenosis esofágica resultó infranqueable al endoscopio<SPLIT>, por lo que se procedió a la colocación de una gastrostomía quirúrgica según técnica de Witzel<SPLIT>.
Actualmente el paciente mantiene un adecuado estado nutricional y no existen datos de nueva recidiva tumoral<SPLIT>.
Paciente de 60 años que acude a Urgencias porque<SPLIT>, según refiere la familia<SPLIT>, al despertar<SPLIT>, tras 15 horas de sueño<SPLIT>, presenta un cuadro de desorientación<SPLIT>, dificultad en la articulación del lenguaje<SPLIT>, con emisión y comprensión conservadas<SPLIT>, visión borrosa y visión doble vertical<SPLIT>.
No ha presentado pérdida de conciencia<SPLIT>, palpitaciones<SPLIT>, dolor torácico ni fiebre<SPLIT>.
Entre sus antecedentes destaca que se trata de un paciente exfumador desde hace 15 años<SPLIT>, hipertenso en tratamiento con enalapril y dislipémico en tratamiento con simvastatina<SPLIT>.
A la exploración se evidencia paresia del IV par craneal del ojo derecho<SPLIT>, así como afectación incompleta del III par bilateral y VI par derecho de predominio inferior manifestada en forma de diplopía binocular vertical<SPLIT>.
El resto de los pares craneales son normales<SPLIT>.
Tampoco se evidencia déficit motor ni sensitivo asociados<SPLIT>, Romberg negativo<SPLIT>, no dismetrías y no signos meníngeos<SPLIT>.
Se evidencia alteración de la marcha con tendencia a la lateropulsión hacia la derecha<SPLIT>.
Además del protocolo básico de urgencias<SPLIT>, hemograma<SPLIT>, bioquímica<SPLIT>, estudio de coagulación<SPLIT>, radiografía simple de tórax y electrocardiograma que fueron normales<SPLIT>, se le realiza tomografía computerizada (<SPLIT>TC<SPLIT>) craneal de 64 canales antes del ingreso en el Servicio de Neurología<SPLIT>, que se informa como exploración sin aparentes hallazgos patológicos<SPLIT>.
Durante el ingreso persiste la diplopia que se corrige con oclusión monocular alternante<SPLIT>, persistiendo la inestabilidad y el trastorno de la marcha<SPLIT>.
Al tercer día del ingreso se completa estudio con RM encefálica con resonancia Philips de 1,5 T<SPLIT>, con el resultado de microinfartos solitarios en sustancia blanca profunda<SPLIT>, así como lesiones isquémicas agudas de localización paramedial en ambos tálamos y mesencéfalo anterior<SPLIT>, compatibles con obstrucción de la arteria de Percheron3<SPLIT>.
Resultan especialmente útiles para observar estas lesiones las secuencias Flair y el uso de la Difusión<SPLIT>.
Consultado el caso con el Servicio de cardiología y<SPLIT>, ante el origen embólico del cuadro<SPLIT>, se decidió iniciar anticogulación oral con Dabigatran por elevado riesgo de recurrencia<SPLIT>.
La evolución de la paciente fue favorable y<SPLIT>, con el tratamiento rehabilitador se consiguió autonomía de la marcha<SPLIT>, presentó mejoría progresiva de la diplopía<SPLIT>.
Varón de 79 años de edad diagnosticado de enfermedad de VHL hacía 20<SPLIT>, cuando<SPLIT>, en una revisión oftalmológica<SPLIT>, se hallaron hemangiomas capilares en ambos ojos (<SPLIT>AO<SPLIT>)<SPLIT>.
Tiene siete hijos de los cuales<SPLIT>, tres de ellos y una nieta están afectos de la enfermedad<SPLIT>.
Como afectación sistémica de la enfermedad solo presenta quistes renales<SPLIT>.
En la actualidad presenta una prótesis en su ojo derecho (<SPLIT>OD<SPLIT>) por antiguo desprendimiento de retina (<SPLIT>DR<SPLIT>) traccional<SPLIT>, y en el ojo izquierdo (<SPLIT>OI<SPLIT>) presenta una agudeza visual (<SPLIT>AV<SPLIT>) de 0,3 con hemangiomas fotocoagulados nasales y otro de mayor tamaño inferior<SPLIT>, junto con una membrana epirretiniana en polo posterior que altera la anatomía macular normal<SPLIT>, compatible con la la línea hiperreflectiva superior mostrada en la tomografía de coherencia óptica (<SPLIT>OCT<SPLIT>)<SPLIT>.
La membrana apareció después de una vitrectomía realizada hace 2 años tras presentar el paciente una hemorragia vítrea grado III y un DR traccional inferior<SPLIT>.
Tras la vitrectomía<SPLIT>, persistía la hemorragia vítrea por lo que se trató con una inyección intravítrea de anti-VEGF (<SPLIT>bevacizumab<SPLIT>) resolviéndose la misma<SPLIT>.
Una mujer de 50 años<SPLIT>, de raza caucásica<SPLIT>, con IRC secundaria a poliquistosis renal<SPLIT>, inició hemodiálisis en 1987<SPLIT>, recibiendo su primer trasplante renal de donante cadáver en 1988<SPLIT>.
Como complicaciones del trasplante presentó un rechazo agudo tratado con choques de esteroides<SPLIT>, globulina antitimocítica (<SPLIT>ATG<SPLIT>) y anticuerpo monoclonal anti CD3 (<SPLIT>OKT3<SPLIT>)<SPLIT>, retornando a hemodiálisis en junio de 2009 tras pérdida del injerto renal por nefropatía crónica<SPLIT>.
Se diagnosticó una hepatitis «<SPLIT>no-A<SPLIT>, no-B<SPLIT>» en 1987 en relación con politransfusión de hemoderivados<SPLIT>, confirmándose posteriormente RNA-VHC positivo (<SPLIT>genotipo 1<SPLIT>a<SPLIT>)<SPLIT>.
En noviembre de 2009<SPLIT>, cinco meses después del retorno a diálisis<SPLIT>, se inició tratamiento con IFN pegilado α2a<SPLIT>, 135 μg semanales<SPLIT>, y RBV 200 mg cada 48 horas<SPLIT>, con soporte de eritropoyetina oscilante durante todo el tratamiento<SPLIT>.
En febrero de 2010<SPLIT>, comenzó con fiebre y hematuria<SPLIT>, por lo que se disminuyó la dosis del tratamiento antiviral y se realizó embolización del injerto renal ante la sospecha de rechazo agudo del injerto no funcionante<SPLIT>.
Se reanudó el tratamiento con IFN y RBV a la dosis inicial<SPLIT>, que hubo de ser suspendido en la semana 40 por la aparición de un eritema exudativo multiforme sin respuesta a tratamiento corticoideo<SPLIT>.
La paciente presentó una respuesta viral rápida con carga indetectable en la cuarta semana de tratamiento y RVS posterior<SPLIT>.
En julio de 2011<SPLIT>, recibió su segundo trasplante renal de donante cadáver<SPLIT>.
Actualmente mantiene función renal normal y carga viral negativa<SPLIT>.
Mujer de 60 años diagnosticada de neoplasia gástrica antral estenosante<SPLIT>.
Se realizó una gastrectomía subtotal con reconstrucción en Y de Roux<SPLIT>.
En el día +7 la paciente se deterioró de forma brusca con aparición de datos de peritonitis<SPLIT>, por lo que se sometió a laparotomía urgente<SPLIT>, observándose necrosis de curvatura menor gástrica y de cara anterior de esófago distal<SPLIT>.
Se practicó transección y cierre de esófago abdominal y muñón gástrico<SPLIT>, exclusión esofágica con esofagostomía cervical y se colocó yeyunostomía de alimentación<SPLIT>, iniciándose NE en el día +1<SPLIT>.
La paciente fue dada de alta con NED por yeyunostomía<SPLIT>.
A los tres meses reingresó para reconstruir el tránsito digestivo<SPLIT>, previa realización de colonoscopia y tomografía axial computerizada en las que no se objetivaron datos sugestivos de recidiva tumoral<SPLIT>.
Durante la cirugía se observaron múltiples micronódulos a nivel de colon transverso y en la región correspondiente al epiplon gastrohepático<SPLIT>, con anatomía patológica intraoperatoria compatible con células en anillo de sello<SPLIT>, por lo que se suspendió la reconstrucción y se mantuvo NED por yeyunostomía de forma indefinida<SPLIT>.
Paciente varón de 64 años de edad que acudió al Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Central de Asturias por presentar un carcinoma de células escamosas que afectaba al borde lingual<SPLIT>, la pared lateral orofaríngea<SPLIT>, el área amigdalar y el hemipaladar blando izquierdos<SPLIT>.
Presentaba asimismo grandes adenopatías metastásicas en los ejes vasculares y en las regiones submaxilares de ambos lados del cuello<SPLIT>.
En un primer tiempo quirúrgico se realizó la resección del tumor<SPLIT>, un vaciamiento cervical radical clásico izquierdo y una reconstrucción del defecto con un colgajo microvascularizado fasciocutáneo anterolateral de muslo<SPLIT>.
Tres semanas más tarde se procedió a realizar un vaciamiento cervical radical clásico derecho<SPLIT>.
Dada la magnitud de la cirugía y en previsión de posibles complicaciones postoperatorias<SPLIT>, en la primera intervención se practicó también una traqueotomía reglada electiva<SPLIT>, empleando el colgajo de Björk como modo de apertura de la tráquea<SPLIT>.
La traqueotomía se mantuvo hasta varios días después de la segunda intervención<SPLIT>, produciéndose un cierre espontáneo del traqueostoma tras decanular al paciente y liberar la unión del colgajo traqueal a la piel<SPLIT>.
Posteriormente el paciente recibió tratamiento radioterápico complementario sobre la cavidad oral<SPLIT>, la orofarínge y los niveles ganglionares cervicales I al VI<SPLIT>.
En una TC cervicotorácica de control<SPLIT>, solicitado 4 meses tras la cirugía<SPLIT>, se apreció la existencia de una pequeña masa compatible con proceso neoplásico en el lóbulo medio pulmonar derecho<SPLIT>, motivo por el que fue remitido al Servicio de Neumología<SPLIT>.
Se realizó entonces una broncoscopia<SPLIT>, en la cual se observó un hilo de sutura en la luz de la tráquea<SPLIT>, de color negro<SPLIT>, de unos 2,5 cm de longitud<SPLIT>, insertado por uno de sus extremos en la pared traqueal anterior<SPLIT>.
Se intentó retirar<SPLIT>, pero al comprobar que estaba fijado firmemente<SPLIT>, y para evitar posibles desgarros en la pared de la tráquea<SPLIT>, se optó por no hacerlo<SPLIT>.
Finalmente<SPLIT>, la masa pulmonar resultó ser de naturaleza inflamatoria y se resolvió espontáneamente<SPLIT>.
En relación con el hilo de sutura traqueal<SPLIT>, la única sintomatología referida por el paciente era<SPLIT>, ocasionalmente<SPLIT>, sensación de cuerpo extraño<SPLIT>, sin llegar a producir tos ni disnea<SPLIT>.
Paciente de seis años de edad que consulta por cuadro de dolor abdominal periumbilical de 12 horas de evolución acompañado de vómitos y una deposición líquida<SPLIT>.
Presenta febrícula<SPLIT>, intensa palidez cutánea y malestar general<SPLIT>.
La exploración evidencia un abdomen distendido y doloroso a la palpación<SPLIT>, con defensa más intensa en fosa ilíaca derecha<SPLIT>.
Con sospecha de apendicitis aguda se realiza hemograma y bioquímica de urgencias dentro de la normalidad<SPLIT>.
En la radiografía de abdomen se observa marcada dilatación de asas de intestino delgado en hemiabdomen izquierdo y escaso gas derecho<SPLIT>, hallazgos compatibles con íleo reflejo<SPLIT>.
La ecografía muestra gran distensión del marco cólico derecho con contenido líquido que desplaza el resto de asas de delgado hacia la izquierda y presencia de una pequeña cantidad de líquido libre interasas y en espacio de Morrison<SPLIT>, en relación con probable suboclusión u oclusión intestinal aunque sin lograr determinar su posible causa<SPLIT>.
En laparotomía se observa la presencia de una gran malformación linfática ileal que ocupa prácticamente la totalidad de la cavidad abdominal<SPLIT>, múltiples quistes de moderado tamaño (<SPLIT>5 cm de diámetro<SPLIT>) y un quiste de mayores dimensiones (<SPLIT>15-20 cm de diámetro<SPLIT>)<SPLIT>.
Las asas del íleon adyacente a la malformación presentan cierto grado de volvulación y moderada afectación isquémica que revierte completamente tras la devolvulación<SPLIT>.
Se realiza resección ileal<SPLIT>, incluyendo completamente la malformación<SPLIT>, con anastomosis término-terminal<SPLIT>.
La anatomía patológica confirma el diagnóstico de linfagioma quístico mesentérico al observar una masa quística de aproximadamente 17 cm de diámetro<SPLIT>, de superficie externa lisa con dibujo vascular en la pared que corresponde a una única cavidad<SPLIT>, multiseptada<SPLIT>, rellena de un líquido amarillo turbio ligeramente espeso<SPLIT>.