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影像学诊断
目前国内外诊断支扩最常用的影像学工具是胸部 HRCT，其中扫描层厚≤1 mm 的薄层 CT 对支扩的诊断具有重要的意义，同时还能帮助明确支扩潜在的病因，如 ABPA、PCD 及异物阻塞等。
1、支扩的胸部 HRCT 主要表现：支气管内径与其伴行肺动脉直径比例的变化，正常人左右肺支气管内径与并行肺动脉直径的比例分别是 0.75 和 0.72。
2、支扩的胸部 HRCT 直接征象：
（1）支气管内径/伴行肺动脉直径>1。
（2）从中心到外周，支气管未逐渐变细。
（3）距外周胸膜 1 cm 或接近纵隔胸膜范围内可见支气管影。
3、支扩的胸部 HRCT 间接征象：
（1）支气管壁增厚。
（2）黏液嵌塞。
（3）呼气相 CT 发现“马赛克”征或“气体陷闭”。
4、其他征象：
（1）支气管呈柱状或囊状改变、气管壁增厚（支气管内径<80%外径）、黏液嵌塞、树芽征等。
（2）CT 扫描层面与支气管平行时，扩张的支气管呈“双轨征”或“串珠”状改变。
（3）CT 扫描层面与支气管垂直时，扩张的支气管呈环形或厚壁环形透亮影，与伴行动脉形成“印戒征”。
（4）当多个囊状扩张的支气管彼此相邻时，则表现为“蜂窝”或“卷发”状改变。
5、特殊病因的支扩影像学特征性表现
（1）ABPA 在影像学表现为双上叶为主的中心性支扩伴黏液栓嵌顿。
（2）结核性支扩常发生在结核好发部位， 以上叶为主。
（3）DPB 表现为边缘模糊的小叶中心性结节、树芽征、细支气管扩张、弥漫性分布或基底部分布为主。 |
定义
类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）是一种全身炎症性疾病，通常表现为手足的多关节小关节炎以及部分患者的关节外表现。RA 的发病机制目前尚不明确，基本病理表现为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤及抑郁症等 。 |
替尔泊肽（Tirzepatide）
概述
抑胃肽（gastric inhibitory polypeptide，GIP）是人体中重要的肠促胰岛素激素，在机体摄入碳水化合物或脂肪时由肠道内的 K 细胞合成释放。GIP 的受体广泛存在于心脏、大脑、胰腺、脂肪等组织中。与 GLP-1 不同的是，GIP 在高血糖状态下能够抑制胰高糖素的分泌，而在正常或低血糖状态下促进胰高糖素的分泌，这可以更大程度地避免低血糖事件的发生。
Tirzepatide 是一种同时具有 GIP 和 GLP-1RA 活性的药物，由 39 个氨基酸组成的多肽，由具有生物活性的 N-末端 GIP 序列和艾塞那肽样的 C-末端序列结合而成，同时与司美格鲁肽边链类似的脂肪酸链缀合。这一结构可以促进其与白蛋白结合的过程，从而延长了药物的半衰期。Tirzepatide 的半衰期为 5 d，每周给药 1 次即可，比每日注射 1 次的短效 GLP-1RA 有更好的依从性。Tirzepatide 已经获得美国食品和药品监督管理局的批准用于治疗成人 T2DM 患者。
临床疗效
最新的基于 RCTS 的 meta 分析提示 Tirzepatide 能够降低 HbA1c、FSG、体重，提高 HbA1c 达标率，降低血压和血脂水平，同时不增加低血糖、药物过敏及严重不良反应事件的发生率；Tirzepatide 有良好的安全性及耐受性；相比短效 GLP-1RA，Tirzepatide 每周注射 1 次，患者能具有更好的依从性，有着良好的临床应用前景。
用法用量：注射剂/皮下注射。用于成人 2 型糖尿病的血糖控制，或者适用于在饮食控制和运动基础上，接受二甲双胍或磺脲类药物治疗血糖仍控制不佳的病人，推荐起始剂量为 2.5 mg，每周一次。4 周后，将剂量增加至 5 mg，每周一次，皮下注射。如果需要额外的血糖控制效果，在目前的剂量下至少维持 4 周后，再以 2.5 mg 的剂量递增。最大剂量是 15 mg，每周一次，皮下注射。如有必要，可改变每周给药的日期，但两次给药的间隔应至少为 3 天。
注意事项：具有甲状腺髓样癌（MTC）的个人病史或家族史，或2型多发性内分泌腺瘤综合征（MEN2）患者禁用。仅当潜在获益大于对胎儿的潜在风险时，才能在妊娠期间使用本品。哺乳期妇女应同时考虑母乳喂养对发育和健康的益处，母亲对本品的临床需求，以及本品或母体基础疾病对母乳喂养婴儿可能造成的任何潜在不良影响。起始本品治疗时，应考虑减少联合使用的促胰岛素分泌剂（如磺脲类药物）或胰岛素的剂量，以降低低血糖的风险。严重不良反应有甲状腺C细胞肿瘤风险、胰腺炎、与胰岛素促泌剂或胰岛素联用时的低血糖、超敏反应、急性肾损伤、重度胃肠道疾病、糖尿病视网膜病变并发症、急性胆囊疾病。 |
糖尿病肾病患者肾性贫血的治疗
糖尿病肾病患者发生贫血的风险和危害更大，治疗需要更加积极，详细内容参考「[糖尿病肾病肾性贫血]( |
控制血压
高血压的控制也可以减缓 DR 的进展，一些试验表明控制血压还能减缓 DR 的进展速度并降低玻璃体积血的风险。收缩压降低 10 mmHg 可减少 11% 的光凝或玻璃体出血。
对于大多数高血压患者，美国糖尿病协会推荐经过治疗将收缩压和舒张压分别控制在<140 mmHg 和<90 mmHg。对于发生心血管疾病风险高的患者，可将治疗目标设置得更低，即 130/80 mmHg。
对于糖尿病合并高血压的患者，应使用肾素-血管紧张素系统阻断剂等药物治疗，以延缓 DR 进展。具体内容详见 2 型糖尿病。
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诱发因素
与劳累或情绪激动相关是心绞痛的重要特征。
当负荷增加如走坡路、逆风行走、饱餐后或天气变冷时，心绞痛常被诱发。 |
危险因素
DR 的危险因素包括：糖尿病的病程、血糖水平、胰岛素抵抗、高血压、高血脂、妊娠等。
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碱化尿液
碱化尿液是预防和溶解尿酸性肾结石的主要方法。常用药物为碳酸氢钠和枸橼酸制剂。
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病史
询问对密接者、有近期旅行、持续或近期感染流感史，有助于确定金黄色葡萄球菌肺炎的易感人群。可以通过职业状况和近期住院情况，临床怀疑金黄色葡萄球菌定植，比如医护人员。
询问静脉吸毒史，静脉吸毒导致的三尖瓣心内膜炎会致使肺部出现感染性栓塞并引起金黄色葡萄球菌肺炎。
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病因及危险因素
抑郁障碍发病危险因素涉及生物、心理、社会多方面。目前多数学者认为抑郁障碍表现为多基因遗传方式，但并不遵循孟德尔遗传定律。儿童期的不良经历，具有较为明显的焦虑、强迫、冲动等人格特质的个体易发生抑郁障碍。不利的社会环境对于抑郁障碍的发生有重要影响。此外，躯体疾病特别是慢性中枢神经系统疾病或其他慢性躯体疾病或为抑郁障碍发生的重要危险因素。迄今，围绕抑郁障碍的危险因素、疾病机制的研究较多，但其神经生物学基础和病理学基础尚无最终结论。
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患病率
1、晕厥的人群患病率很高，对于 60 岁以下的一般人群，晕厥的终生患病率为 20%～40%。
（1）美国犹他州流行病学调查发现每年因晕厥就诊的居民为 9.5％，其中 1/10 的患者收住院诊治，而大多数患者可能未就诊，总体估计，普通人群中约有一半人一生中发生过 1 次晕厥。
（2）2012 年 Ruwald等报道的丹麦老年人晕厥的年发病率为 7％，总患病率为 23％，2 年复发率为 30％。
（3）一项针对荷兰人群的研究发现，晕厥的终生累积患病率约为 35%。
（4）我国缺乏大规模的流行病学研究，晕厥的确切发病率不清楚。
2、需要注意的是，由于以下原因一般人群中晕厥的真实发生率很难估计：
（1）晕厥报告不完整和术语差异；一些研究也没有将神经介导性晕厥与许多其他原因引起的一过性意识丧失区分开来。
（2）超过一半的晕厥病例并未就医，多年以后可能就会被遗忘。晕厥患者经常不记得自己曾失去意识，即使在晕厥发作时也是如此。
3、复发性晕厥
据估计，复发性晕厥在一般人群中的发生率为 1/6000。在荷兰的一项研究中，晕厥发作两次的概率为 62%，发作三次的概率为 77%。若要预测晕厥复发情况，最可靠的指标是前一年的晕厥次数。就倾斜试验呈阳性且终生晕厥发作次数≥3 次的患者而言，前一年无病史者在下一年复发的概率为 7%，发作次数6 次的患者，其复发概率为 69%。
4、晕厥占急诊量和住院量的 1%～3%。约 10%的晕厥病例被转诊至各专科。在转诊至神经内科门诊的病例中，晕厥病例约占 4%。
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异常β脂蛋白血症
1、异常β脂蛋白血症也称为III型高脂蛋白血症或残余微粒清除病，部分由APOE基因突变引起，导致肝脏摄取含APOE的脂蛋白受损以及VLDL和IDL向LDL颗粒的转化减少。在没有其他遗传、激素或环境因素的情况下，残余微粒的不足以解释空腹血液中的高脂血症的出现。当apoE缺陷（E2/E2基因型）与引起VLDL过度生成（如FCHL）或LDL受体活性降低（如杂合子FH或甲状腺功能减退症时）的继发性遗传或获得性缺陷同时发生时，就会导致异常β脂蛋白血症。其他罕见的apoE变异如apoE3-Leiden和apoE2（Lys1463Gln）也可引起异常β脂蛋白血症。异常β脂蛋白血症患者的胆固醇和甘油三酯水平均升高。他们很可能发生早发CVD，外周血管疾病的风险增加。临床血脂异常通常不会在男性成年前或女性绝经前发生。可见病理性手掌黄色瘤和掌纹橙色脂质沉积物是病征学的，但并不总是存在。
2、结节性发疹性黄色瘤偶尔见于肘部、臀部和膝部的受压部位。总胆固醇和甘油三酯水平升高至300~1000mg/dL左右的患者，应怀疑是否存在异常β脂蛋白血症。VLDL颗粒富含胆固醇且可通过超速离心法分离从而测定VLDL。证明E2/E2基因型的存在可以有助于该病的确诊。
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非药物治疗
非药物治疗是药物治疗之外非常重要的策略，可帮助患者改善症状控制和/或降低未来风险，但在临床上常常被忽视（表 16）。
表 16 常用非药物干预措施汇总
干预措施告知与推荐建议戒烟和回避二手烟患者每次就诊时，均应强烈鼓励其戒烟并避免接触二手烟，如有可能提供戒烟咨询和计划体能锻炼鼓励患者有规律参加体育活动，以提高健康素质；提供有关常规使用 ICS 预防运动引起的支气管收缩的建议；提供预防突发性运动诱发的支气管收缩建议，如：运动前热身、使用 SABA 或小剂量 ICS-福莫特罗等；有规律的体育锻炼可以改善心肺健康，并对哮喘控制和肺功能有益，但几乎没有证据表明一种体育活动优于另一种避免职业接触询问所有成年发病哮喘患者的工作经历与相关接触情况，尽快发现和消除职业致敏剂，以避免再次接触；必要时，应转诊患者接受专家评估和建议避免诱发哮喘急性发作的药物在使用 NSAID 前，须询问哮喘病史，如果用药后哮喘恶化，应建议其停用；每次就诊须询问患者联合用药史；哮喘通常不需禁用阿司匹林和 NSAID，除非曾有该类药物不良反应病史；可酌情使用口服或眼用 β 受体阻滞剂，但应在专家密切监督下开始治疗；心脏选择性 β 受体阻滞剂对于哮喘患者的急性冠心病事件不是绝对禁忌症，但应权衡相关风险/益处健康饮食鼓励哮喘患者食用富含水果和蔬菜的饮食；如果食品化学品被确定过敏，一般不需要完全避免，提高哮喘控制常会降低其敏感性。脱离室内过敏原和空气污染物如果能够明确引起哮喘发作的过敏原或其他非特异刺激因素，采取环境控制措施，尽可能减少暴露，是防治哮喘最有效的方法；但不建议将避免过敏原作为哮喘防治的普遍策略。因为，单一避免室内过敏原策略对哮喘有益的证据有限；且回避策略往往复杂而昂贵，也无有效验证哪些人可能受益的方法；整治家庭潮湿或霉菌，可减少成人哮喘症状和药物使用，但对室内尘螨和/或宠物过敏患者，回避策略的临床益处证据有限（仅适用于儿童）；鼓励患者使用无污染的取暖和烹饪设备，并尽可能将污染物排放到室外减肥建议将减肥纳入肥胖哮喘患者的治疗计划；对于成年肥胖患者的哮喘症状控制，减重计划加上每周两次的有氧运动和力量训练比单纯减重更有效呼吸训练呼吸训练可能有益于哮喘的症状控制和生活质量改善，但不能降低急性发作风险避免室外污染物对于致敏患者，当花粉和霉菌数量很高时，应关闭门窗，留在室内和使用空调，以减少暴露于室外过敏原应对精神压力如果情绪压力使哮喘加重，放松策略和呼吸练习可能会有所帮助；对有焦虑或抑郁症状的患者可安排心理健康评估
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流行病学
近 40 年来，尽管我国心衰的住院病死率已显著下降，但患病率仍持续上升，对民众健康造成重大危害，并增加了社会卫生经济负担。中国心衰注册登记研究对国内 132 家医院 13687 例心衰患者数据进行分析，心衰患者住院死亡率为 4.1%。国外研究显示，慢性心衰影响全球约 2％的成年人口。心衰的患病率与年龄相关，＜60 岁人群患病率＜2％，而≥75 岁人群可＞10％。此外，由于人口的老龄化和对急性心血管疾病的治疗进展，预计在未来 20 年内，心衰的患病率将增加 25％。 |
临床表现
主要表现为无其他病因的单纯血小板减少（血小板计数<100×10 /L）。许多患者是无症状的或仅表现为轻度的皮肤黏膜出血；然而 5-6% 的患者会发生严重出血。成人 ITP 患者中颅内出血（intracranial hemorrhage，ICH）的发生率为 1.5-1.8%。这部分患者常表现出更为严重的血小板减少和出血症状，如血尿和内脏出血，并且通常有头部创伤史。
ITP 患者的出血表现在一定程度上与血小板计数有关。
血小板数在（20~50）x10 /L 之间，轻度外伤即可引起出血，少数为自发性出血，如瘀斑、瘀点等；
血小板数<20x10 /L 有严重出血的危险。皮肤紫癜、瘀斑、瘀点多见，静脉穿刺点周围可见瘀斑，一般无皮下或关节血肿。可有鼻、牙龈及口腔黏膜出血，口腔血疱见于严重血小板减少，女性月经过多有时是唯一症状泌尿道及胃肠道出血分别表现为血尿及黑类，呕血少见。
儿童新诊断的 ITP 发病前 1~3 周 84% 的患者有急性上呼吸道或其他病毒感染史，部分发生在预防接种之后，起病急，血小板显著减少，可有轻度发热、畏寒，突然发生广泛而严重的皮肤黏膜紫癜，甚至大片瘀斑。黏膜出血多见于鼻腔、齿龈，口腔可有血疱。胃肠道及泌尿道出血并不少见，不到 1% 的患儿发生颅内出血而危及生命。如患者头痛、呕吐，则要警惕颅内出血的可能。
体格检查除出血体征外，脾通常不大。如果存在发热、体重减轻或淋巴结肿大，应考虑是否存在其他疾病。
合并血栓/栓塞的表现
据统计，多数 ITP 患者发生血栓事件的时间在 ITP 诊断后 15～25 个月，少数患者以血栓为首发症状。
发生血栓事件时中位血小板计数为（33～102）×10 /L。62％～70％的血栓事件发生于血小板计数＜50×10 /L、28％～46％发生于血小板计数＜30×10 /L 时。部分患者可表现为出血和血栓并存。
ITP 患者动脉血栓/栓塞多发生于颅脑和心脏，表现为缺血性脑卒中和急性心肌梗死，少见外周动脉栓塞。ITP 合并急性心肌梗死患者中，男性多于女性，65～79 岁高发。高血压、高脂血症及糖尿病是 ITP 发生急性心肌梗死患者最常见的合并症。
静脉血栓/栓塞以下肢深静脉血栓多发，偶见肺栓塞。肠系膜静脉、门静脉血栓主要发生于脾切除术后。
少数患者动静脉血栓/栓塞同时发生。发生心肌梗死、缺血性脑卒中、深静脉血栓或肺栓塞可增加 ITP 患者一年内的死亡风险。 |
NAR 伴嗜酸性粒细胞增多症
NAR 伴嗜酸性粒细胞增多症（nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome，NARES）是一种以嗜酸性粒细胞增多为特征的临床综合征。NARES 患者可能表现出与 AR 患者相似的症状，但前者更为严重，且常伴有嗅觉障碍。过敏原致敏试验和 NPT 呈阴性。鼻分泌物和血液中嗜酸性粒细胞显著增多，使用估计标准显示，鼻分泌物中的嗜酸性粒细胞比颗粒细胞和单核细胞多 20%以上，外周血中的嗜酸性粒细胞多 5%以上。
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流行病学
1、高尿酸血症在不同种族患病率为 2.6%～36%，痛风为 0.03%～15.3%，近年呈现明显上升和年轻化趋势。Meta 分析显示，中国高尿酸血症的总体患病率为 13.3%，痛风为 1.1%，已成为继糖尿病之后又一常见代谢性疾病。
2、在某些人群中，20%-25%的成年男性经单次血清尿酸盐检测可检出高尿酸血症，而女性的患病率更低。
3、所有患者的痛风发病率都会随年龄增加而升高，但男性在 30 岁以后发病率就明显升高，而女性大约要到 50 岁以后发病率才会升高。 |
红细胞生成减少性贫血
红细胞生成主要取决于三大因素：造血细胞、造血调节、造血原料。这些因素中的任何一种发生异常都可能导致红细胞生成减少，进而发生贫血。
造血干/祖细胞异常所致贫血：包括多能造血干细胞、髓系干祖细胞及各期红系细胞。
再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）
AA 的发病与原发和继发的造血干/祖细胞缺陷有关，是一种骨髓造血功能衰竭症。
纯红细胞再生障碍性贫血（pure red cell aplasia，PRCA）
PRCA 是指骨髓红系造血干祖细胞受到不同的病理因子影响发生改变，进而引起的单纯红细胞减少性贫血。
依据病因，该病可分为先天性和后天性两类。先天性 PRCA 即 Diamond-Blackfan 综合征，系遗传所致；后天性 PRCA 包括原发、继发两亚类。
20 世纪 70 年代以来，发现部分原发性 PRCA 病人血清中有自身 EPO 或幼红细胞抗体。
继发性 PRCA 主要有药物相关型、感染相关型（细菌和病毒，如微小病毒 B19、肝炎病毒等）、自身免疫病相关型、淋巴细胞增殖性疾病相关型（如胸腺瘤、淋巴瘤、浆细胞病和淋巴细胞白血病等）、部分髓系恶性克隆性疾病相关型（如白血病前期）以及急性再生障碍危象等。
根据疾病进程和病人年龄，可将 PRCA 分为急性型、慢性幼儿型（先天性）和慢性成人型。
先天性红细胞生成异常性贫血（congenital dyserythropoietic anemia，CDA）
CDA 是一类遗传性红系干祖细胞良性克隆异常所致的、以红系无效造血和形态异常为特征的难治性贫血。根据遗传方式，该病可分为常染色体隐性遗传型和显性遗传型。
造血系统恶性克隆性疾病
包括骨髓增生异常综合征及各类造血系统肿瘤性疾病。这些疾病由于多能造血干细胞或髓系干祖细胞发生了质的异常，高增生、低分化，甚至造血调节也受到影响， 从而使正常成熟红细胞减少而发生贫血。
造血调节异常所致贫血
机制
包括细胞调节和因子调节。
细胞调节如骨髓基质细胞、淋巴细胞的影响和造血细胞本身的凋亡（程序化死亡）；
因子调节如干细胞因子（stem cell factor，SCF）、白细胞介素（interleukin，IL）、粒-单系集落刺激因子（Granular-monophyletic colony stimulating factor，GM-CSF）、粒系集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G-CSF）、红细胞生成素（erythropoietin，EPO）、血小板生成素（thrombopoietin，TPO）、血小板生长因子（Transforming growth factor，TGF）、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）和干扰素（interferon，IFN）等正负调控因子。
具体病因
骨髓基质细胞受损所致贫血
骨髓坏死、骨髓纤维化、骨髓硬化症、大理石病、各种髓外肿瘤性疾病的骨髓转移以及各种感染或非感染性骨髓炎，均可因损伤骨髓基质细胞及造血微环境（也可损伤造血细胞）而影响血细胞生成，导致贫血。
淋巴细胞功能亢进所致贫血
T 细胞功能亢进可通过细胞毒性 T 细胞直接杀伤（穿孔素），和（或）T 细胞因子介导造血细胞凋亡而使造血功能衰竭（AA）。
B 细胞功能亢进可产生抗骨髓细胞自身抗体，进而破坏或抑制造血细胞导致造血功能衰竭（免疫相关性全血细胞减少）。
造血调节因子水平异常所致贫血
肾功能不全、垂体或甲状腺功能减退、肝病等均可因产生 EPO 不足而导致贫血。
肿瘤性疾病或某些病毒感染会诱导机体产生较多的 TNF、IFN、炎症因子等造血负调控因子，故也会抑制造血，导致贫血。
近年发现 hepcidin 是调节饮食中铁吸收和巨噬细胞中铁释放的主要激素，贫血和低氧时其分泌减少，促进红细胞对铁的利用，然而，感染和炎症细胞因子诱导 hepcidin 分泌，使血浆中游离铁浓度减低，导致铁利用障碍。慢性病性贫血（anemia of chronic disease，ACD）即属此类。
造血细胞凋亡亢进所致贫血：有学者提出阵发性睡眠性血红蛋白尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）有“双重发病机制“：一为 PIG-A 基因（phosphotidyl inositol glycan complementation group A）突变，PNH 克隆细胞获得内在抗凋亡特性，异常造血克隆扩增；二为 T 细胞介导的正常造血细胞凋亡。AA 的髓系造血功能衰竭主要是凋亡所致。
造血原料不足或利用障碍所致贫血
是指造血细胞增殖、分化、代谢以及细胞构建必需的物质，如蛋白质、脂类、维生素（叶酸、维生素 B12 等）、微量元素（如铁、铜、锌）等。
叶酸或维生素 B12 缺乏或利用障碍所致贫血
由于各种生理或病理因素导致机体叶酸或维生素 B12 绝对或相对缺乏或利用障碍所引起的巨幼细胞贫血，是临床上常见的贫血之一。
缺铁和铁利用障碍性贫血
这是临床上最常见的贫血。缺铁和铁利用障碍影响血红素合成，故有学者称该类贫血为血红素合成异常性贫血。该类贫血的红细胞形态变小，中央淡染区扩大，属于小细胞低色素性贫血。 |
检查项目
目前全球发布的肺癌筛查指南均推荐采用 LDCT 用于肺癌筛查。国内外多项研究均显示，与胸部 X 线比较，LDCT 可显著提高肺癌的检出率并降低肺癌相关死亡率，具有较高的灵敏度和特异度。本指南推荐采用 LDCT 进行肺癌筛查。
对于可疑的气道病变，建议采用支气管镜进一步检查。对于重度吸烟的患者，条件允许的情况下，可行荧光支气管镜检查。
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症状
关节疼痛和关节活动受限是 OA 最常见的临床症状（推荐强度：强推荐，证据等级：C）。
1、关节疼痛
关节疼痛是 OA 最常见的临床表现，发生率为 36.8%~60.7%；疼痛在各个关节 OA 中均可出现，其中以膝、髋和指间关节最为常见。
（1）初期为轻度或中度间断性隐痛，休息后好转，活动后加重。
（2）重度 OA 可以出现持续性疼痛或夜间痛。
（3）关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤其明显。
2、关节活动受限
关节活动受限常见于髋、膝关节。
（1）患者在疾病中期可出现关节绞锁.
（2）晚期关节活动受限加重，最终导致残疾。
（3）此外，部分患者可出现关节僵硬的症状，多发生于晨起时或较长时间未活动后，表现为关节僵硬及发紧感，活动后可缓解。关节僵硬持续时间一般较短，常为几分钟至十几分钟，极少超过 30 min。
3、压痛和关节畸形
压痛和关节畸形是手部 OA 和膝关节OA 最常见的体征。
（1）关节肿大以指间关节 OA 最为常见且明显，可出现 Heberden 结节和 Bouchard 结节。
（2）膝关节可因骨赘形成或滑膜炎症积液出现关节肿大。
4、骨摩擦音（感）和肌肉萎缩
骨摩擦音（感）和肌肉萎缩常见于膝关节OA。
（1）OA患者由于关节软骨破坏，关节面不平整，所以活动时可以出现骨摩擦音（感），该体征最常见于膝关节OA患者。
（2）中到重度髋、膝关节OA患者也可能出现步态异常。
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HIF-PHI 在特殊人群中的应用
老年患者
65 岁以上患者无需调整起始剂量。
儿童患者
18 岁以下患者中使用罗沙司他的安全性和有效性尚未确立。
肝功能损害患者
轻度肝功能损害（Child‑Pugh A 级）患者无需调整起始剂量；
中度肝功能损害（Child‑Pugh B 级）对罗沙司他的药代动力学和药效学产生影响，但临床意义尚需观察；
重度肝功能损害（Child‑Pugh C 级）患者，罗沙司他的安全性与有效性目前尚无使用经验。
孕妇与哺乳期女性
禁用罗沙司他。
多囊肾患者
人类和啮齿动物的多囊肾可激活 HIF，在动物模型研究中，HIF 通路的激活已被证实能增强多囊肾的囊肿扩张。然而，使用 HIF-PHI 治疗贫血是否会加速囊肿生长尚不清楚。尽管如此，建议在获得充分的安全结果之前，HIF-PHI 不应该用于多囊肾病患者。
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一、临床表现
1.严重高血压或高、低血压反复交替发作；
2.出现心、脑、肾等多器官系统功能障碍,如心肌梗塞、心律失常、心肌病、心源性休克；
3.肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；
4.脑血管意外、脑病、癫痫；
5.麻痹性肠梗阻、肠缺血；
6.肝、肾功能衰竭等；
7.严重者导致休克,最终致呼吸、循环衰竭死亡 |
可手术治疗的患者
手术治疗
术式选择
首选开胸/胸腔镜下或微创技术下（机器人辅助）的解剖性肺切除术；
对于部分中央型肺癌，在手术技术能够保证切缘的情况下，支气管和（或）肺动脉袖式肺叶切除围手术期风险小而疗效优于全肺切除，肺动脉袖式肺叶切除为推荐术式；
胸腔镜下亚肺叶切除，包括解剖学肺段切除或楔形切除。靠近肺外周 1/3 的病灶，推荐行肺楔形切除；病灶如果位于中外 1/3 的肺组织或肺段内，推荐行肺段切除/复合肺段切除/联合亚段切除，以保证足够切缘。相比于楔形切除更推荐解剖性肺段切除。
目前，意向性亚肺叶切除仅适用于以下情况：
患者功能状况无法耐受肺叶切除；
肿瘤直径≤2 cm 的周围型小结节、同时具备以下条件之一：磨玻璃（ground glass opacity，GGO）成分>50%；长期随访肿瘤倍增时间≥400 d；病理为 AIS 或 MIA；
亚肺叶切除要求：应保证切缘≥2 cm 或切缘大于等于病灶直径。拟性亚肺叶切除的病灶，若术中冰冻诊断高级别病理亚型占比＞5% 的浸润性腺癌，推荐肺叶切除术+系统性淋巴结清扫术。
完全切除和不完全切除的标准
完全性切除
切缘阴性，包括支气管、动脉、静脉、支气管周围、肿瘤附近组织。
淋巴结至少 6 组，其中肺内 3 组；纵隔 3 组（必须包括 7 区）。切除的最高淋巴结镜下阴性。
淋巴结无结外侵犯。
不完全性切除
切缘肿瘤残留。
胸腔积液或心包积液癌细胞阳性。
淋巴结结外侵犯。
淋巴结阳性但不能切除。
不确定切除：切缘镜下阴性，但出现下列情况之一者
淋巴结清扫未达要求。
切除的最高纵隔淋巴结阳性。
支气管切缘为原位癌。
胸腔冲洗液细胞学阳性。
术后辅助化疗
IA 期患者不推荐术后辅助化疗。
对于 IB 期患者，NCCN 指南推荐高危人群可考虑术后辅助化疗。高危因素包括：低分化肿瘤（包括肺神经内分泌肿瘤\[不包括分化良好的神经内分泌肿瘤\]）、血管侵犯、楔形切除、内脏胸膜受累和淋巴结状态未知（Nx）。CSCO 不推荐 IB 期患者术后辅助化疗。
不完全切除患者
二次手术±化疗（化疗方案及剂量）或术后三维适形放疗±化疗（详细化疗内容见下文）。
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血清学肿瘤标志物检测
目前美国临床生化委员会和欧洲肿瘤标志物专家组推荐常用的原发性肺癌标志物有：癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA），神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE），细胞角蛋白 19 片段（cytokeratin fragment，CYFRA21-1）和胃泌素释放肽前体（pro-gastrin-releasing peptide，ProGRP），以及鳞状上皮细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCCA）等。
血清肿瘤标志物诊断肺癌的灵敏度和特异度不高，但可用于 NSCLC 的辅助诊断和早期鉴别诊断，同时可帮助监测治疗后动态变化和预后判断。以上肿瘤标志物联合使用，可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。
CEA 在肺腺癌和非神经内分泌大细胞肺癌中升高最为明显，且灵敏度较高。但需注意 CEA 增高还可见于消化道肿瘤和肺间质纤维化等，长期吸烟人群 CEA 水平可能略高于健康人群。
CYFRA21‑1 也是 NSCLC 的敏感指标之一，但在外伤和唾液污染以及肾功能衰竭时可能出现假性升高。
SCCA 对肺鳞状细胞癌有较高的特异度，可用以辅助组织学诊断。
在患者的血清中，CEA、SCC 和 CYFRA 21-1 水平的升高有助于 NSLCL 的诊断。SCC 和 CYFRA 21-1 一般认为其对肺鳞癌有较高的特异性。若将 NSE、CYFRA 21-1、ProGRP、CEA 和 SCC 等指标联合检测，可提高鉴别 SCLC 和 NSCLC 的准确率。
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血乳酸
血乳酸是反映组织缺氧和细胞氧利用障碍的敏感指标。
1、血乳酸>1.5 mmoL/L，脓毒性休克患者 28 天病死率已显著增高。
2、基线乳酸 2~4 mmoL/L、＞4 mmoL/L 的患者 28 天死亡风险分别是＜2 mmoL/L 患者的 3.27 倍和 4.87 倍。
3、而乳酸＞2 mmoL/L 的创伤性休克患者病死率显著升高、住院时间显著延长。 |
病史
对于初诊的老年高血压患者，应全面了解症状和病史，包括以下内容。
病程
患高血压时间、最高血压、降压治疗情况、依从性；
既往史
有无冠心病、心力衰竭、心房颤动（房颤）、脑血管病、肾脏疾病、外周血管疾病、糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、睡眠呼吸暂停综合征、甲状腺功能异常、类风湿关节炎和肿瘤等疾病及治疗情况；
家族史
有无高血压、冠心病、脑卒中、肾脏疾病、糖尿病和血脂异常家族史；
有无提示继发性高血压及靶器官损害的临床表现；
正在服用的药物（特别是影响血压药物）以及曾经发生过的药物不良反应；
生活方式
膳食情况（如脂肪、盐、酒、咖啡等摄入量）、吸烟时间和支数、体力活动量、睡眠习惯及体质量指数变化等；
心理社会因素
包括家庭情况（丧偶、独居等）、生活环境、文化程度、有无精神创伤史及目前的精神心理状态等。 |
前庭周围性病变
前庭周围性病变在眩晕/头晕疾病谱中的占比为44％～65％，其中，良性发作性位置性眩晕（benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV）、前庭神经炎（vestibularneuritis，VN）、梅尼埃病（Ｍénière′sdisease）、突发性聋伴眩晕等相对常见。
1、BPPV
（1）BPPV在眩晕/头晕疾病谱中占17%～30%，是发病率最高的一种前庭疾病，以50～70岁的患者居多，女性是男性的2～3倍，其发病机制主要是椭圆囊斑中的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管。后半规管、水平半规管和前半规管BPPV的发生率分别为80%～85%、10%～15%和5%以下。
（2）BPPV表现为短暂的视物旋转或不稳感，多发生在患者起卧床及翻身的过程中，有时出现在抬头和低头时；位置诱发试验可在70%以上的患者中发现与症状同步发生的眼球震颤，眼震的方向与受累半规管相对应的眼外肌的作用方向相一致。Dix-Hallpike试验用于诊断垂直半规管耳石症，Roll试验用于诊断水平半规管耳石症。不典型BPPV需要与前庭性偏头痛及中枢性位置性眩晕等相鉴别。
2、VN
（1）VN在眩晕/头晕疾病谱中占5%～9%，可能与前驱的病毒感染有关。VN常急性或亚急性起病，剧烈的眩晕常持续1~3d、部分可达1周余；眩晕消失后，多数患者尚有行走不稳感，持续数天到数周；一般无听力障碍。
（2）VN多累及前庭上神经，体检见眼震为水平略带旋转并朝向健侧，甩头试验患侧阳性，闭目难立征及加强试验多向患侧倾倒，冷热试验、vHIT及oVEMP显示患侧前庭功能显著减退。VN需要与少数孤立性中枢性眩晕相鉴别。
（3）部分VN未及时治疗或因单侧前庭功能严重损害，姿势性不稳可迁延不愈，应注意与其他病因导致的慢性头晕相鉴别。除典型的临床表现外，冷热试验具有较大的诊断价值，vHIT和前庭诱发肌源性电位有一定的价值，可酌情选择
3、梅尼埃病
（1）梅尼埃病在眩晕/头晕疾病谱中占4.4%～10%，首次发作多出现在30～60岁，女性为男性的1.3倍，其病理改变主要为膜迷路积水。
（2）确定的梅尼埃病诊断标准为
1）自发性眩晕发作至少2次，持续20min至12h；
2）至少1次纯音测听为低到中频感音性聋；
3）患侧耳聋、耳鸣或耳胀满感呈波动性；
4）排除其他疾病引起的眩晕。
（3）可能的梅尼埃病诊断标准为：
1）眩晕或发作性平衡障碍或空间定位障碍至少2次， 持续20min至24h；
2）患侧耳聋、耳鸣或耳胀满感呈波动性；
3）排除其他疾病引起的前庭功能障碍。
（4）纯音测听是诊断梅尼埃病的重要工具，冷热试验在梅尼埃病的诊断中价值有限。少数梅尼埃病合并偏头痛样发作，而少数前庭性偏头痛可能出现耳蜗症状，应相互鉴别。少数梅尼埃病因单侧前庭功能严重损害、不稳感可迁延不愈而貌似其他病因造成的慢性头晕，应注意鉴别。眩晕发作期可使用前庭抑制剂；预防眩晕复发应采取阶梯性疗法，包括限制食盐的摄入，忌烟酒、咖啡等刺激性食物，口服倍他司汀或利尿剂等，保守治疗无效时可考虑有创性治疗。
4、突发性感音性聋（sudden sensorineural hearing loss ，SSHL）伴眩晕
（1）30%～40%的SSHL患者出现眩晕或头晕发作。
（2）SSHL的诊断标准为：
1）突发的感音性耳聋于72h内达到高峰；
2）与病前或对侧比较，听力图中至少2个连续频段的听力下降≥20dB。
（3）极少数耳蜗出血、桥小脑角肿瘤以及桥臂脑梗死的表现与SSHL类似，有条件者应尽可能进行MRI检查，必要时应将患者转诊至专科。
（4）需要强调的是，伴有眩晕的SSHL应与孤立性中枢性眩晕相鉴别。部分SSHL伴眩晕，因前庭功能严重损害，姿势性不稳可迁延不愈，应注意与其他病因导致的慢性头晕相鉴别。
5、前庭阵发症（vestibular paroxysmia，VP）
（1）VP在眩晕/头晕性疾病谱中占比3%～4%，好发于中年人群，男性稍多于女性，其发病机制与血管袢压迫前庭蜗神经有关。
（2）确诊VP的标准为：
1）至少10次眩晕发作；
2）多数眩晕发作，每次持续时间不超过1min；
3）对于患者个体而言，眩晕发作具有刻板性；
4）卡马西平或奥卡西平试验性治疗有效；
5）难以归咎为其他疾病。
（3）尽管95%～100%的患者存在血管袢压迫前庭蜗神经，但MRI发现约1/4的正常人群也存在血管袢与前庭蜗神经的紧密接触，故影像学的结果必须结合临床。不典型VP需要与BPPV、直立性低血压性头晕、惊恐发作和少数症状持续短暂的前庭性偏头痛相鉴别。VP的诊断应结合病史、试验性治疗和辅助检查 等综合判断，防止漏诊以及诊断的泛化。
6、双侧前庭病（bilateral vestibulo pathy，BVP）
（1）有报道BVP眩晕／头晕疾病谱中占比为4%～7%，继发性和特发性各占一半。
（2）BVP一般隐袭起病，缓慢进展，表现为行走不稳且夜间为著，近半数患者出现振动幻觉；约1/3的患者早期表现为发作性眩晕，数年后出现行走不稳；约1/4的患者合并不同程度的听力障碍。
7、较少见的前庭周围性病变：见表１
表1 较少见的前庭周围性病变的临床表现、辅助检查和治疗措施
疾病临床表现辅助检查治疗措施眩晕耳聋其他耳带状疱疹少数合并眩晕发作可合并耳聋周围面瘫无特征性抗炎及对症迷路炎眩晕可能剧烈，部分患者平衡障碍感音神经性或混合性聋多见于中耳炎后MRI有一定的诊断价值抗炎及对症听神经瘤眩晕发作少见，多为平衡障碍进行性加重无特殊ABR仅作筛选，MRI为诊断金标准手术或保守外淋巴瘘眩晕可呈位置性，可被耳屏压迫或强声诱发外伤、用力或中耳术后突发，感音性聋无特殊VEMP具有一定的价值保守或手术上半规管裂眩晕或不稳，耳屏压迫或强声可诱发多为低频传导性聋，骨导敏感性增高可有外伤史VEMP 联合 СТ 检查手术
注：ABR：听性脑干反应；VEMP：前庭诱发肌源性电位
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GINA 2023 诊断建议
哮喘诊断需依据临床症状、病史和可变性气流受限的证据，并通过支气管舒张试验或其他试验证实（表 5）。
表 5 成人、青少年和 6-11 岁儿童哮喘的诊断标准
1、典型的可变性呼吸道症状史特征支持哮喘诊断的症状或特征打喷嚏、喘息、气短、胸闷和咳嗽●一种以上呼吸道症状（成人单纯咳嗽很少因哮喘引起）●症状随时间推移和病情严重程度而变化●症状通常在夜间或醒来时加重●症状通常由运动、大笑、过敏原、冷空气触发●症状常因病毒感染而出现或加重2、已确认的可变性呼气气流受限特征注意事项、定义、标准1.有记录的肺功能变化过大（以下一项或多项）：变化越大，或过度变化出现的次数越多，诊断就越有把握。如果最初是阴性的，可以在出现症状时或在清晨重复测试。●支气管舒张试验阳性（可逆性）成人：FEV1 增加>12% 且>200 mL（如果增加>15% 和>400 mL，则可信度更高）。儿童：FEV1 增加>12% 预测值。测量使用沙丁按醇 200-400 mcg 或等效物后 10-15 分钟的变化，并与使用前的读数比较。如果测试前停用 BD（SABA 停药>4 小时，每天两次的 LABA 停 24 小时，每天一次的 LABA 停 36 小时），则试验阳性的可能性更大。●2 周内每日两次的 PEF 变化过大成人：日均 PEF 变化率>10%儿童：日均 PEF 变异性>13%●抗炎治疗 4 周后肺功能显著提高成人：含 ICS 治疗 4 周后，FEV1 较基线增加>12% 且>200 mL（或 PEF增加>20%），并能除外呼吸道感染●运动试验阳性成人：FEV1 较基线下降>10% 且>200 mL儿童：FEV1 下降>12% 预测，或 PEF 较基线下降>15%●支气管激发试验阳性（通常仅用于成人）使用标准剂量的乙酰甲胆碱，FEV1 较基线下降≥20%，或用标准的过度换气、高渗盐水或甘露醇激发时≥15%●两次就诊之间肺功能差异过大（特异性好，但敏感性差）成人：两次就诊之间 FEV1 变化>12% 且>200 mL，并能除外呼吸道感染。儿童：儿童：两次就诊之间 FEV1 的差异大于 12% 或 PEF 大于 15%（可以包括呼吸道感染者）。当 FEV1 降低时（如在上述测试期间），确认 FEV1/FVC与正常下限相比也降低（成人通常＞0.75--0.80，儿童＞0.90）以及2 有记录的呼气气流受限在 FEVI 降低时（例如上述试验期间），证实 FEV1/FVC 低于正常下限值（成人正常值>075-0.80，儿童>0.90）
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注：BD=支气管扩张剂（SABA 或速效 LABA），FEV1=1 秒用力呼气量。\*PEF 变化率计算方法可参考表 1。每次 PEF 测量时，要取得 3 个读数，并以其中的最高值为准。☨对于 PEF，每次应使用相同的仪表。BD 反应性可能在严重恶化或病毒感染期间丧失，且气流限制可能随时间推移而变得持续。对于初诊时不存在气流受限可逆性的患者，可视情况安排复检或其它诊断性测试，以尽早确认诊断。
对于已接受含 ICS 治疗者的诊断见表 6
表 6 已经接受含 ICS 治疗患者确认哮喘诊断的步骤
当前状态确认哮喘诊断的步骤可变的呼吸症状和呼气气流受限确认哮喘诊断。评估哮喘控制水平及其含 ICS 治疗方案的合理性可变的呼吸症状，但无可变的呼气气流受限考虑重复肺活量测定。在停用 BD 后或在症状发作期间检测。并检查两次就诊之间的 FEV1 变异性和 BD 反应性。如果仍然正常，需考虑其他诊断。①如果FEV1>70% 预测值：考虑下调含 ICS 治疗，并在 2-4 周内重新评估，然后考虑进行支气管激发试验和复查 BD 反应性。②如果预测 FEV1＜70% 预测值：考虑加强含 ICS 的治疗 3 个月，然后重新评估症状和肺功能。如果没有反应，恢复先前的治疗并转诊患者进一步诊查呼吸道症状少发，肺功能正常且无可变呼气气流受限考虑重复支气管舒张试验：在停用 BD 后或在症状发作期间检测。如果正常，则考虑其它诊断。考虑下调含 ICS 的治疗，下调后，如果：①症状发作和肺功能降低：明确哮喘诊断。上调至先前的控制治疗的最小有效剂量。②如果在最低控制治疗阶梯下症状或肺功能没有变化：考虑停止含 ICS 治疗，并密切监测患者至少 12 个月。气短持续和持续性呼气气流受限考虑上调含 ICS 的治疗 3 个月，然后重新评估症状和肺功能。如果没有反应，则恢复先前的治疗，转诊患者进一步诊查，并考虑哮喘-COPD 重叠可能。
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注意区分哮喘的临床表型
哮喘的临床表型是遗传因素和环境因素相互作用的结果。虽然目前还没有被广泛接受的哮喘表型的定义，但识别哮喘临床表型的一些特征，将有助于预测患者不同的自然病史，选择生物靶向药物治疗或其他治疗方法。不同的哮喘临床表型对治疗的反应有很大的差异，区分哮喘的临床表型有助于对患者进行更有针对性的治疗。
诊断流程
见图 1
图 1 哮喘的诊断流程
1、卧立位试验、倾斜试验和基础自主神经功能检测可协助诊断 OH，症状出现在卧位或坐位突然直立时，收缩压下降≥20 mmHg、舒张压下降≥10 mmHg，或收缩压降至<90 mmHg。
2、除外 OH，POTS 的诊断依据全面询问病史及体格检查，直立状态下的生命体征，12 导联心电图，血常规及甲状腺功能，自主神经功能、超声心动图、倾斜试验及运动负荷试验。动态心电图的诊断价值还不明确。从卧位转为站立位时，心率加快成人≥30 次/min，12~19 岁者≥40 次/min，并持续 30 s 以上。
3、确诊初始直立性低血压，需使用手动血压计进行逐搏测量或快速评估，由于患者血压通常很快就会恢复正常，因此无法使用臂式自动血压计进行测量。此外，由于初始直立性低血压发生在主动站立而非被动站立时，因此倾斜试验的诊断价值有限。
4、儿童标准
（1）POTS
平卧位心率正常，但直立不耐受。与平卧位相比，直立试验或直立倾斜试验的10 min内心率增快> 140 次/min 和/或心率最大值达到标准（6~12岁儿童≥ 130 次/min，13~18岁儿童≥125次/min）；同时收缩压降低幅度<20 mmHg，舒张压降低幅度<10 mmHg。
（2）OH
直立试验或直立倾斜试验的3 min内血压较平卧位持续下降，收缩压下降幅度≥ 20 mmHg，和/或舒张压持续下降幅度≥10 mmHg。
（3）直立性高血压
直立不耐受。在直立试验或直立倾斜试验的3min内血压升高，收缩压增高≥ 20 mmHg和/或舒张压较平卧位增加幅度达到标准（6~12岁增幅≥ 25 mmHg；13~18 岁增幅≥ 20 mmHg）；或者血压最大值达到标准（6~12 岁≥ 130/90 mmHg，13~18 岁>140/90 mmHg）。
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概述
1、糖类抗原是肿瘤细胞表面的抗原或者由肿瘤细胞分泌的糖蛋白陈斌. 肿瘤标记物的临床应用. 国际肿瘤学杂志, 2010，37（04）: 272-275，这是一类单克隆抗体，CA 的命名无规律可循，其中以 CA199 和 CA125 最为著名，CA 后面跟的数字代表的是制造该抗原的肿瘤细胞株的标号，与分子量等无关。
2、CA199 是一种唾液酸化的Ⅰ型乳糖系岩藻五糖，主要分布在胎儿的胰腺、胆囊、肝脏、肠管等脏器，健康成人唾液腺、前列腺、胰腺、乳腺、胃、胆管、胆囊、支气管的上皮细胞存在微量 CA199 表达，目前认为 CA199 是结直肠癌和胰腺癌的肿瘤标志物，其水平上升能够辅助诊断肠癌和胰腺癌，CA199 水平变化有助于监测肿瘤复发，比 B 超、腹部 CT 等影像学诊断早 1-7 个月，CA199 已经被美国 FDA 批准应用于胰腺癌患者血清的定量检测和辅助监测工具。 |
诊室外血压测量
诊室外血压监测更适合老年高血压患者，并且能更真实地反映个体生活状态下的血压状况，预测心血管风险能力优于诊室血压，可鉴别白大衣性高血压和检出隐蔽性高血压。诊室外血压监测，包括家庭血压监测和动态血压监测。
家庭血压监测
又称为自测血压。可用于评估数日、数周、数月、甚至数年的血压控制情况和长时血压变异，有助于提升老年患者血压监测和治疗的依从性，鉴别白大衣性高血压及隐蔽性高血压。
测量方法
使用经过国际标准方案认证合格的上臂式家用自动电子血压计，不推荐腕式血压计和手指血压计，特殊情况如寒冷地区不方便裸露上臂或肥胖人群无合适袖带，可使用经过验证的腕式血压计。不推荐使用水银柱血压计进行家庭血压监测。电子血压计使用期间应定期校准，每年至少 1 次。
监测频率
初始治疗阶段、血压不稳定者或是调整药物治疗方案时建议每天早晨和晚上测量血压（每次测 2～3 遍，取平均值），连续测量 7d，取后 6d 血压计算平均值。
血压控制平稳者，可每周只测 1d 血压；
长期药物治疗患者，建议监测服用前的血压状态，以评估药物疗效。
最好能详细记录每次测量血压的日期、时间以及所有血压读数，而不是只记录平均值，以便医生指导和评价血压监测和控制效果。
精神高度焦虑患者、合并认知障碍、睡眠障碍患者，不建议开展家庭血压监测。
动态血压监测
使用自动血压测量仪器，连续测量个体日常工作和生活状态下的血压水平和血压波动状态。特别是监测夜间睡眠期间的血压，可较好观察降压药物的疗效，可以全面和准确地评估个体血压水平和波动状态，鉴别白大衣高血压和检出隐匿性高血压、诊断单纯性夜间高血压。老年人全天血压波动大，非杓型血压的发生率可高达 69%。
测量方法
使用经过国际标准方案认证合格的动态血压监测仪，并定期校准。
通常白天 20-30 min 测量 1 次，晚上睡眠期间 30 min 测量 1 次。应确保整个 24 h 期间有效血压读数次数≥总监测次数的 70%。
根据夜间血压下降幅度较之于白天血压水平的比例（10%~20%，0~10%，20%），血压昼夜节律可分别定义为杓型、非杓型、反杓型和超杓型。动态血压衍生的其他指标包括 24 h 血压变异性、平滑指数、晨峰现象、血压负荷、动态动脉硬化指数等。
夜间血压监测受睡眠等多种因素影响，有条件最好重复检测以更准确评估。
表 3 诊室血压与诊室外血压测量的高血压诊断标准
肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。常见的诱发因素是感染；其次是消化道出血、电解质和酸碱平衡紊乱、大量放腹水、高蛋白饮食、低血容量、利尿等。临床症状是从认知功能正常、意识完整到昏迷的连续性表现，还可出现认知功能障碍、行为和性格改变、扑翼样震颤等表现。因为长期饮酒是导致肝硬化的主要原因之一，酒精性精神和行为障碍极易误诊为肝性脑病。肝性脑病与肝脏损害程度、血氨升高密切相关，而与断酒时间无明显关系，可与酒精性精神和行为障进行鉴别。 |
血清学肿瘤标志物检测
目前美国临床生化委员会和欧洲肿瘤标志物专家组推荐常用的原发性肺癌标志物有：癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA），神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE），细胞角蛋白 19 片段（cytokeratin fragment，CYFRA21-1）和胃泌素释放肽前体（pro-gastrin-releasing peptide，ProGRP），以及鳞状上皮细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCCA）等。
血清肿瘤标志物诊断肺癌的灵敏度和特异度不高，但可用于 NSCLC 的辅助诊断和早期鉴别诊断，同时可帮助监测治疗后动态变化和预后判断。以上肿瘤标志物联合使用，可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。
CEA 在肺腺癌和非神经内分泌大细胞肺癌中升高最为明显，且灵敏度较高。但需注意 CEA 增高还可见于消化道肿瘤和肺间质纤维化等，长期吸烟人群 CEA 水平可能略高于健康人群。
CYFRA21‑1 也是 NSCLC 的敏感指标之一，但在外伤和唾液污染以及肾功能衰竭时可能出现假性升高。
SCCA 对肺鳞状细胞癌有较高的特异度，可用以辅助组织学诊断。
在患者的血清中，CEA、SCC 和 CYFRA 21-1 水平的升高有助于 NSLCL 的诊断。SCC 和 CYFRA 21-1 一般认为其对肺鳞癌有较高的特异性。若将 NSE、CYFRA 21-1、ProGRP、CEA 和 SCC 等指标联合检测，可提高鉴别 SCLC 和 NSCLC 的准确率。
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适应症
出现记忆力减退、智力减退、幻觉、肌无力、惊厥发作或全身抽搐等神经精神症状，或者长时间骨痛、易发肾结石、指端或口周麻木刺痛同时伴有血清钙、磷水平提示异常时均应检测甲状旁腺素。行甲状腺手术或颈部放疗术后也应筛查甲状旁腺素，及时发现病情变化。 |
遗传性高铁血红蛋白血症
1、酶缺陷
（1）I 型高铁血红蛋白血症
最显著的特征是皮肤黏膜蓝色样变，变化通常很强烈，呈现淡紫色或石板灰色外观。全身（特别是嘴唇、鼻子、脸颊和颊粘膜）蓝色样变非常明显，并且不会因补充氧气而得到改善。该变化从出生就存在，如未治疗会持续存在，且不会有太大的变异。大多数情况下没有其他临床特征，也没有心肺功能损害。一些患者会出现头痛、心动过速和轻度呼吸困难，可能是血氧饱和度降低所致，并可能伴有轻度红细胞增多症。据报道，随着年龄的增长，疲劳和呼吸困难症状可能会变得更加普遍，这可能与心血管功能的恶化有关。
（2）II 型高铁血红蛋白血症
病例报告和小型病例系列研究表明其神经系统特征相当一致。出生后最初几个月的神经系统检查结果通常正常，但到 9 个月时会出现明显异常，几乎总是存在小头畸形。典型的神经系统特征包括轴性肌张力减退、不同程度的肌张力障碍、舞蹈手足徐动症和角弓反张。通常情况下，精神运动技能的发育情况不会优于一岁儿童的预期程度，并且患儿无法学会说话或走路。生长迟缓很常见，伴有进食和吞咽困难。超过 80%的患者会出现斜视，其中相当一部分患者还会出现癫痫发作。神经系统问题通常为非进行性，但预期寿命会缩短，主要是由吞咽困难和呼吸系统并发症所致。患者通常在出生后十年内死亡，但有些患者能活到成年。
2、HbM病
除了皮肤和粘膜颜色改变外，患者没有任何体征和症状。紫绀与酶缺陷症性高铁血红蛋白血症相似，皮肤呈淡紫色。如果存在α珠蛋白 M 变异体，高铁血红蛋白血症从出生开始便持续存在。相比之下，β珠蛋白 M 变异体的临床表现仅在 6-9 月龄时，β链大量取代胎儿γ链后才变得明显，但遗传γ珠蛋白 M 变异体的婴儿在出生时即患有高铁血红蛋白血症，到 6 月龄左右会消退。尽管 Hb 功能受损，但未观察到心肺症状，也无杵状指。HbMSaskatoon 和 HbMHyde Park 患者可能存在溶血性贫血伴黄疸。使用氧化剂药物或化学品可能会加重溶血状态。
3、细胞色素 b5R 缺陷
在细胞色素 b5R 缺陷所致的遗传性高铁血红蛋白血症中，8%-40%的 Hb 以高铁血红蛋白形式存在，血液可能呈巧克力棕色，且可能出现发绀。除发绀外，细胞色素 b5R 缺陷所致的遗传性高铁血红蛋白血症还可能与精神发育迟滞、发育停滞和早期死亡有关。还有研究记录了 1 例病例骨骼异常。 |
预防
首选预防措施为避免接触过敏原。既往发生严重过敏反应者必须接触可疑过敏原时，可考虑提前6～12 h应用糖皮质激素进行预防，糖皮质激素可能降低严重过敏反应的发生率，但不能绝对避免严重过敏反应的发生，因而仍需在预防用药后密切监测，做好救治准备。不推荐对无过敏史人群进行预防用药。 |
鉴别诊断
常见的需要与 ITP 鉴别的疾病见表 6。
表 6 ITP 需要鉴别的疾病
其他诊断临床特征实验室检查假性血小板减少症无血小板减少相关症状（体外现象）由于 EDTA 依赖性凝集素的作用，血涂片上出现血小板聚集急性或慢性感染（HBV/HCV/HIV/EBV/CMV/B19 病毒/寨卡病毒/幽门螺杆菌）高危人群病史、提示性症状或体征进行血清学检查和聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）检测发现病毒感染幽门螺杆菌尿素呼气试验药物诱导的血小板减少（肝素、奎宁、抗生素、NSAIDs 等）药物暴露史药物依赖性抗体检测疫苗相关的血小板减少近期疫苗接种史（<6 周）-结缔组织病（SLE、类风湿性关节炎、抗磷脂综合征等）发热、皮疹、关节痛、口腔溃疡、脱发、流产和血栓栓塞靶向血清学检测（ANAs、抗-dsDNA（double-stranded DNA，dsDNA，双链 DNA）抗体、抗-CCP（cycliccitrullinated peptide，CCP，环瓜胺酸多肽）抗体、APLAs 等）淋巴增殖性疾病（CLL、霍奇金淋巴瘤等）发热、体重减轻、盗汗、淋巴结病、脾肿大淋巴结活检、骨髓检查、影像学检查免疫缺陷综合征（普通变异型免疫缺陷病）年轻、复发性感染、结肠炎、淋巴结病Ig 水平、淋巴细胞 ph、基因检测Evans 综合征溶血和血小板减少库姆斯试验骨髓恶性肿瘤（MDS、白血病等）提示性的症状或体征（发热、脾肿大、出血等）血涂片、骨髓检查AA全血细胞减少血涂片、骨髓检查血栓性微血管病变（血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒症综合征）溶血、神经系统症状、发热、肾损害血涂片（破碎红细胞）、结合珠蛋白、LDH、血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMTS13，von Willebrand factor-cleaving protease）水平DIC突发事件、重度患者、多器官损害凝血试验、血涂片遗传性或先天性疾病（威斯科特-奥尔德里奇综合征、巨血小板综合征、MYH9 相关疾病、IIb 型血管性血友病（von Willebrand disease，vWD）等）年轻发病的血小板减少症、家族史、先天性异常（耳聋、白内障、发育迟缓）血涂片、基因检测
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注：ITP，primary immune thrombocytopenia，原发性免疫性血小板减少症；EDTA，ethylenediaminetetraacetic acid，乙二胺四乙酸；NSAID，nonsteroidal anti-infammatory drug，非甾体抗炎药；SLE，systemic lupus erythematosus，系统性红斑狼疮；ANA，antinuclear antibody，抗核抗体；APLA，anti-phospholipid antibody，抗磷脂抗体；CLL，chronic lymphocytic leukemia，慢性淋巴细胞白血病；MDS，myelodysplastic syndrome，骨髓增生异常综合征；AA，aplastic anemia，再生障碍性贫血；LDH，lactate dehydrogenase，乳酸脱氢酶；DIC，disseminated intravascular coagulopathy，弥散性血管内凝血；ph，phenotype，表型
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药物致吐风险分级
化疗药物诱导的呕吐反应的发生率主要与所使用化疗药物的致吐性相关。目前已有多种针对化疗药物致吐性的分级系统，临床普遍采用的是 4 分级法，该分级将化疗药物按照未进行预防处理时发生急性呕吐的风险比率分为高度、中度、低度和轻微 4 个致吐风险等级，分别对应的急性呕吐发生率为＞90%、30%～90%、10%～30% 和＜10%。表 2 列举了常见化疗药物和组合的致吐风险级别。此外，化疗药物的联合使用和多疗程化疗均有可能增加恶心呕吐的发生风险，当联合使用化疗药物时，致吐风险等级由组合中风险最高的药物决定。（见表 1、表 2）
表 1 成人静脉抗肿瘤药物致吐风险分级
该病可有慢性咳嗽、咳痰、咯血等与支气管扩张症类似症状，但患者常有结核病接触史，可发热、乏力、盗汗、消瘦等毒血症状，无大量脓痰，干、湿啰音多局限于上肺，胸片 / CT 发现肺尖或上肺受累常见，病灶可表现为斑片状浸润影，或结节状空洞样改变等，可与之相鉴别。痰细菌学检查发现结核分枝杆菌可确诊。
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脑保护治疗
长期酗酒的患者脑内存在过氧化物和自由基损伤及明显的神经营养因子水平低下，因此，适当而有效的神经保护治疗有助于改善慢性酒精中毒性脑病的各种症状。
除使用大剂量维生素 C 和补充 B 族维生素如甲钴胺外，还可给予自由基清除剂如依达拉奉，线粒体保护剂如艾地苯醌、辅酶 Q10 等，以及神经营养药物如鼠神经生长因子、奥拉西坦等。其他抗氧化、神经营养治疗慢性 ARBD 的有效性和安全性仍需要进一步验证（推荐等级：2D）。
甲钴胺
- 用法用量：片剂/口服。无相关疾病推荐剂量，可参考用于周围神经病变的剂量，成人剂量为 0.5 mg/次，3 次/日，可根据年龄、症状酌情增减。
- 注意事项：从事汞及其化合物的工作人员，不宜长期大量服用本品。由于老年人机能减退，建议在医生指导下酌情减少用量。不良反应偶有食欲不振、恶心、呕吐、腹泻。
依达拉奉：依达拉奉的抗氧化治疗可减少慢性 ARBD 患者的酒精渴求，并改善认知执行功能、抑郁情绪和睡眠障碍；鼠神经生长因子的神经营养治疗可减少慢性 ARBD 患者的酒精渴求、抑郁情绪和睡眠障碍（推荐等级：1A）。研究发现使用依达拉奉抗氧化治疗、鼠神经生长因子的营养神经治疗可以减少慢性 ARBD 患者对酒精的渴求，改善抑郁情绪和睡眠障碍；依达拉奉还可改善慢性 ARBD 患者的执行功能，包括工作记忆和空间记忆。
- 用法用量：注射剂/静脉滴注。无相关疾病推荐剂量，可参考用于改善急性脑梗塞所致的神经症状的剂量，成人剂量为发病后 24 h 内开始用药，分别于早晚给药 30 mg/次，2 次/日，给药 30 min，用药 14 d。可根据症状相应缩短给药时间。
- 注意事项：严重肾功能障碍的患者禁用。肾功能障碍、脱水患者、感染患者、肝功能障碍患者、心脏疾病患者、重度意识障碍（Japan Coma Scale 100 以上：施加刺激后仍无法唤醒）患者、老年人慎用。妊娠期或有妊娠可能性的女性尽量不使用本品，哺乳期女性在本品用药期间应禁止哺乳。不能与抗痉挛药注射液（地西洋、苯妥英钠等）、坎利酸钾混合，可产生白色浑浊。合用抗生素（头孢唑林钠、盐酸头孢替安、哌拉西林钠等）时应慎重考虑是否可以继续给药，因有致肾功能障碍恶化的风险，合用时应频繁进行肾功能检查予以充分的观察。常见不良反应为肝功能障碍和皮疹。严重不良反应有急性肾功能不全、肾病综合征、重型肝炎、血小板减少、弥散性血管内凝血综合征（DIC）、急性肺损伤、横纹肌溶解、休克、过敏性反应。
艾地苯醌
- 该药物为脑代谢、精神症状改善药，可激活脑线粒体呼吸活性，改善脑缺血的脑能量代谢，改善脑内葡萄糖利用率，使脑内 ATP 产生增加，抑制脑线粒体生成过氧化脂质，抑制脑线粒体膜脂质过氧化作用所致的膜障碍。
- 用法用量：片剂/口服。无相关疾病推荐剂量，可参考用于慢性脑血管病及脑外伤等所引起的脑功能损害的剂量，成人推荐剂量为 30 mg/次，3 次/日，饭后服用。
- 注意事项：孕妇禁用，哺乳期妇女慎用。常见不良反应有过敏反应、皮疹、恶心、食欲不振、腹泻、兴奋、失眠、头晕等。
辅酶 Q10
- 该药物在体内呼吸链中质子移位及电子传递中起重要作用，它是细胞呼吸和细胞代谢的激活剂，也是重要的抗氧化剂和非特异性免疫增强剂。
- 用法用量：胶囊剂/口服。无相关疾病推荐剂量，成人常用剂量为 5 mg/次，3 次/日，饭后服用。
- 注意事项：不良反应可有胃部不适、食欲减退、恶心、腹泻、心悸。
鼠神经生长因子
- 用法用量：注射剂/肌肉注射。成人常用剂量为 30 μg/d，1 次/日，3~6 周为一疗程。
- 注意事项：孕妇、围产期及哺乳期妇女慎用。不良反应有全身性疾病（发热、寒战、胸闷、乏力、外周水肿）及给药部位各种反应（注射部位疼痛、注射部位皮疹、注射部位硬结等）、皮肤及皮下组织类疾病（瘙痒、斑丘疹、荨麻疹、红斑疹等）、神经精神系统疾病（头晕、头痛、局部麻木等）、胃肠系统疾病（恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应）、各种肌肉骨骼及结缔组织疾病（肌肉疼痛等）、免疫系统疾病（过敏样反应、过敏性休克等）。
奥拉西坦
- 该药物为吡拉西坦的类似物，可促进磷酰胆碱和磷酰乙醇胺合成，提高大脑中 ATP/ADP 的比值，使大脑中蛋白质和核酸的合成增加。
- 用法用量：胶囊剂/口服。成人常用剂量为 800 mg/次，2～3 次/日，或遵医嘱。
- 注意事项：严重肾功能损害者禁用。孕妇和哺乳期妇女不应使用。轻、中度肾功能不全者应慎用，必需使用本品时，须减量。不良反应有胃肠系统（口干、恶心、呕吐、胃部不适、腹痛、腹泻、腹胀、便秘等）、皮肤及皮下组织（皮肤瘙痒，红斑疹、斑丘疹、荨麻疹等各种皮疹）、精神类反应（失眠、烦躁、睡眠障碍、兴奋、意识模糊等）、神经系统（头晕、头痛、眩晕、震颤、痫样发作等）、免疫系统（过敏样反应等）、肝胆系统（肝功能异常等）、肾脏及泌尿系统（肾功能异常等）、心脏器官反应（心悸、心律失常等）、呼吸系统（胸闷、呼吸急促等）。出现精神兴奋和睡眠紊乱时，应减量。 |
手术治疗
手术目的
通过切除肿瘤以解除腺瘤对视交叉及鞍区周围组织的压迫及破坏，减少或制止有功能性腺瘤分泌垂体促激素过多所产生的症状，并解除瘤压迫垂体所造成的垂体促激素不足，及相应周围腺体功能低下或萎缩所引起的临床症状。
经蝶窦手术：目前已是治疗垂体瘤的首选方法。
手术指征：①腺瘤向鞍下生长至蝶窦内者最宜用此手术入路；②肿瘤向上轻度生长未影响下丘脑及第三脑室者；③垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏者；④有或无功能性垂体小腺瘤可用此入路做选择性肿瘤切除；⑤垂体卒中；⑥视交叉前固定，肿瘤向交叉后生长，临床常有旁中央暗点；⑦患者全身状况较差，不能耐受开颅手术者；⑧药物抵抗、不耐受药物瘤者；⑨患者个人选择、大腺瘤希望短期内怀孕；⑩需要组织学诊断等。
疗效：据报道术后视力与视野恢复或改善者占 70%左右，对有功能的垂体腺瘤术后内分泌症状有明显好转甚至消失。华山组对＜3.5 cm 垂体瘤的全切除率高达 93%。
经颅手术：方法中最常应用者为经额下入路（硬膜内或硬膜外），少数可用颞侧入路及经额经蝶窦入路。经颅手术优点是手术野显露清楚，尤适用于肿瘤明显向鞍上及鞍外生长者，缺点是手术并发症及病死率较高。
手术指征：①肿瘤向鞍上生长引起视交叉受压，下丘脑及第三脑室受压引起脑积水等症状者。②肿瘤向鞍前生长达到颅前窝额底者。③垂体卒中。④放射治疗效果不满意或有恶化者。⑤有功能性或无功能性腺瘤产生临床垂体功能亢进或减退症状者。以上情况均应采用经额下入路。⑥肿瘤向鞍旁或鞍后生长者宜采用经颞侧入路（鞍后生长者可切开天幕手术）。⑦有人认为巨大肿瘤向上生长影响下丘脑者适用于经额经蝶窦手术以增加全切除的机会及减少手术危险性。
疗效：国内 305 例经手术治疗后，视力恢复正常或进步者占 62.2%，视野恢复或进步者占 58.3%。术后内分泌症状有改善的则为数不多。
手术的目标是要切除肿瘤，尽量不损伤正常垂体的功能。有时，在经过精确的诊断评估后，发现肿瘤为散在分布或无法确定肿瘤位置，可采用垂体半切甚至垂体全切，多见于库欣病患者。
手术的效果很大程度上决定于手术医生的经验和技术。肿瘤的大小、侵袭程度和术前垂体功能也对手术的疗效存在重大影响。手术并发症包括暂时的和永久性并发症。暂时的并发症主要包括脑脊液鼻漏、一过性尿崩症、和 SIADH，发生于大约 20%的患者，其他还包括蛛网膜炎、脑膜炎、术后精神异常、局部血肿、动脉壁损伤、鼻出血、局部脓肿、肺栓塞、发作性睡病等。永久性并发症（不到 10%）有尿崩症、全或部分垂体功能减退、视力受损、SIADH、血管闭塞、CNS 损伤、鼻中隔穿孔等，手术死亡率不到 1%，主要与脑血管、下丘脑直接损伤、术后脑膜炎、脑脊液漏、颅内积气、急性心肺疾病、麻醉相关并发症和癫痫相关。目前，术中多采用内镜、神经导航系统（无框架立体定向设备）帮助提高肿瘤全切概率和手术安全性。 |
按症状分为典型三叉神经痛和非典型三叉神经痛
1、典型三叉神经痛
原发性三叉神经痛多为典型三叉神经痛。
（1）疼痛为阵发性反复发作；
（2）有明确的间歇期且间歇期完全正常；
（3）有“扳机点”和明确的诱发动作；
（4）三叉神经功能正常。
2、非典型三叉神经痛
继发性三叉神经痛多为非典型三叉神经痛。
（1）疼痛时间延长甚至为持续性疼痛，但可有阵发性加重；
（2）无“扳机点”现象；
（3）出现了三叉神经功能减退的表现，如面部麻木、感觉减退、角膜反射迟钝、咀嚼肌无力和萎缩。 |
体征
1、最主要的体征是：双侧鼻黏膜苍白、肿胀，下鼻甲水肿，鼻腔有多量水样分泌物。
2、眼部体征主要为：结膜充血、水肿，有时可见乳头样反应。
3、伴有哮喘、湿疹或特应性皮炎的患者有相应的肺部、皮肤体征。
4、儿童AR患者可出现某些特殊体征：
（1）“变应性敬礼”（allergic salute）：指患儿为缓解鼻痒和使鼻腔通畅而用手掌或手指向上揉鼻的动作；
（2）“变应性暗影”（allergic shiner）：指患儿下眼睑肿胀导致静脉回流障碍而出现的下睑暗影；
（3）“变应性皱褶”（allergic crease）：指患儿经常向上揉搓鼻尖而在外鼻皮肤表面出现的横行皱纹。
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一、预防策略
1、跨学科团队的整体干预过程采取定向指导、治疗认知损害、减少精神药物使用、增加活动、促进睡眠、保持营养以及水电解质平衡、提供视觉及听觉辅助等措施，以及控制谵妄危险因素。
2、建立老年健康咨询，有针对性的健康教育也会减少伴有躯体疾病老年患者谵妄的发生，以及改善谵妄造成的功能损害。 |
铁的吸收
铁的吸收主要在十二指肠完成，肠黏膜上皮细胞的血红素转运蛋白（haemcarrierprotein 1，HCP l）直接将肠腔中的血红素铁转运入肠黏膜上皮细胞，在血红素氧化酶的作用下，血红素的卟啉环被打开而释放出 Fe ；非血红素铁主要以不可溶的 Fe 存在，Fe 首先需要在肠黏膜上皮细胞微绒毛膜上的细胞色素 b 高铁还原酶 1（cytochromebferric reductase 1，Cybrd 1）的作用下还原为 Fe ，才能被二价金属转运蛋白 1（divalentcationic transporter l，DMT‑1）转运入小肠绒毛细胞。
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基础胰岛素
主要作用是控制非餐时的基础血糖水平，包括中效人胰岛素（neutral protamine Hagedorn，NPH）、长效胰岛素（protamine zinc insulin，PZI）和长效/超长效胰岛素类似物。
中效人胰岛素也称中性鱼精蛋白锌胰岛素，由人胰岛素锌晶体与鱼精蛋白结合，在皮下形成结晶，缓慢解离以延长作用时间，由于其吸收变异性较大，作用曲线具有明显的峰值，作用时间相对较短，低血糖发生风险较高，但价格低廉。
长效胰岛素也称精蛋白锌胰岛素，在我国使用较少，作用曲线同样具有明显的峰值。传统的中、长效胰岛素（NPH 和 PZI）为混悬液，注射前需充分混匀，注射到皮下后由于药物吸收不稳定且血药浓度会出现峰值，很难提供相对平稳、接近生理性分泌模式的基础胰岛素水平。
长效/超长效胰岛素类似物能较好地模拟生理性基础胰岛素分泌模式，无明显的血药峰值，外观为透明澄清液体，注射前无需混匀，每日注射 1 次能维持药效≥24 h，且低血糖（尤其夜间低血糖）风险明显低于传统的中、长效胰岛素。
地特胰岛素和甘精胰岛素 U100（胰岛素含量 100 U/ml）均为长效胰岛素类似物。
德谷胰岛素和甘精胰岛素 U300（胰岛素含量 300 U/ml）均为超长效胰岛素类似物。其中作用时间最长者为德谷胰岛素，其半衰期可达 25 h，每日注射 1 次，2~3d 后即可达到临床稳态，之后不再积累且全天（24 h）作用平稳。与甘精胰岛素 U100 相比，德谷胰岛素和甘精胰岛素 U300 的血糖水平变异性更低；德谷胰岛素和甘精胰岛素 U300 在 HbA1c 降幅和低血糖风险方面相似。
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更年期综合征
更年期综合征是女性在绝经前后，因卵巢功能逐渐衰退或丧失，以致雌激素水平下降所引起的一系列以自主神经功能紊乱及代谢障碍为主的症候群。主要有心悸、多汗、发热、焦虑、血压波动等症状。嗜铬细胞瘤与更年期综合征患者都可有心悸、多汗、发热、焦虑、血压波动等表现，但嗜铬细胞瘤患者在发作时多面色苍白而更年期妇女发作时多面色潮红。通过仔细询问病史，特别是月经史，血压高时查血和尿儿茶酚胺及代谢产物水平，血液激素水平等检测有助于鉴别。必要时可借药理试验鉴别。
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未控制、难治性和重度哮喘
哮喘未控制
其包括了以下 1 项或 2 项
症状控制不佳（症状或使用缓解剂频繁、因哮喘限制活动或导致夜间憋醒）；
频繁出现需要 OCS 的急性发作（≥2 次/年），或需要住院的重度急性发作（≥1 次/年）。
难治性哮喘
是指尽管医生开具了中等或大剂量 ICS 加第二种维持药物（通常为 LABA）、或加 OCS 维持治疗的处方，哮喘仍未控制，或者需要大剂量治疗方可维持良好症状控制和降低急性发作风险。但这并不意味着“困难病人”。因为在许多情况下，看似难治的哮喘是因吸入器技术不正确、依从性差、吸烟或合并症等可控因素，或诊断不正确所致。
重度哮喘
是难治性哮喘的一个亚型，这意味着尽管患者完全依从最大优化的大剂量 ICS-LABA 治疗和促成因素的治疗，但哮喘仍未得到控制，或者当大剂量治疗减少时哮喘加重的情况。重度哮喘是一个回顾性诊断。它有时也被称为“严重顽固性哮喘”，是因为其对大剂量吸入疗法相对耐受，但随着生物疗法的出现，“顽固性”一词已不再适用。如果患者的吸入器技术和依从性等促成因素得到解决后，哮喘明显改善，则不属于重度哮喘。据研究，重度哮喘约占所有哮喘的 3.7%。
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特殊人群用药
特殊人群使用临床常用止吐药物的用法用量调整方案参见表 7。
表 7 特殊人群止吐药物用法用量推荐
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注：a：除非特别指出，推荐意见均为 BPS（Unless otherwise noted，recommendations are BPS）；b：除非特别指出，均参考说明书（Unless otherwise noted，refer to the drug insert）；c：患者在接受化疗前应评估肝肾功能悄况，以判断化疗药物是否需要进行剂盐调整或停用，相应止吐药物的使用也需根据药物的代谢动力学特性进行调整；小昂丹司琼在体内主要由肝脏（95%）代谢清除。d：药动学研究显示，单次给予 8 mg 昂丹司琼后，与健康对照组相比轻，度 至中度肝损害患者的 CL 降低 42%~46%，AUC 增加 77%~93%，平均半衰期（t1；2）增加至 11.6 h，而无肝损害患者的平均半衰期为 5.7 h。严重肝功能损害（Child-Pugh>9）的患者，CL 下降 59%，AUC 增加 2~4 倍，半衰期增加至 20 h；e：如果给药方案为 5 mg•d ，共 6 d，则可不必减量（Dose reduction is not necessary if the dosing regimen is 5 mg•d for 6 days）；f：口服阿瑞匹坦或静脉注射福沙匹坦后健，康受试者与轻度和中度肝损害患者（Child Pugh 评分 5~9 分）阿瑞匹坦的药动学无显著差异；g 在肝损害研究中，与健康对照者相比，肝损害的受试者对奥氮平吸收更快，全身暴露更高；h：终末期肾病、血液透析和严重肾功能不全对阿瑞匹坦的药代动力学没有临床意义；i：在严重肾功能损害的受试者中，奥氮平的药动学没有观察到明显的变化；j：一项 III 期临床研究显示在阿瑞匹坦、地塞米松和昂丹司琼的三联方案上加用奥氮平 CO.14 mg•kg ）可更好地控制接受第一周期高度致吐风险化疗方案的儿意患者（5~18 岁）的 CINV，但会增加嗜睡风险。
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血压测量
患者应至少静坐 5 分钟，保持双足在地板上且手臂支撑在与心脏相同的水平上。在检查前 30 分钟内避免摄入咖啡因、吸烟和运动。检查时，应使用尺寸合适的袖带，并且患者的手臂应得到支撑（例如静置于桌上）。袖带气囊应至少围住手臂的 80%，宽度应至少为臂围的 40%。初诊时，应同时记录两个手臂的血压值，并将血压读数较高的手臂作为后续就诊的测量手臂。应在两个或两个以上不同场合进行两次或两次以上的测量，并记录下平均值。
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影像学检查
1、超声心动图和其他影像学技术
（1）超声心动图是诊断结构性心脏病非常重要的技术，在以左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）为基础的危险分层中具有重要作用。超声心动图可明确少见的晕厥原因（如主动脉瓣狭窄、心房黏液瘤、心脏压塞等）。
（2）某些患者（如主动脉夹层和血肿、肺栓塞、心脏肿瘤、心包和心肌疾病、冠状动脉先天畸形）可进行经食管超声心动图、电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）和心脏磁共振检查。
2、神经系统疾病评估及影像学检查：缺乏局灶性神经系统表现或没有头部损伤者，不推荐进行头部磁共振或 CT。
3、脑电图结合倾斜试验
（1）一些实验室将脑电图（electroencephalogram，EEG）与倾斜试验相结合，以评估症状发作期间随血压变化的大脑皮层活动。连续监测脑电图和血流动力学参数对鉴别晕厥、PPS 和癫痫有帮助。在神经介导性晕厥发作期间，EEG 最初表现为背景节律减慢，随后出现高振幅δ波，接着可能进展为符合脑灌注不足特点的低平波幅。
（2）Gastaut 及其同事所说的“慢-平-慢”模式在神经介导性晕厥方面是一个经典的发现，即α节律衰减进展为振幅缓慢增加，随后慢波活动消失，伴平坦波形，其持续时间取决于脑血流中断的时间长短。晕厥恢复的 EEG 顺序与此相反。神经介导性晕厥发作期间的 EEG 记录示例请见图 3。
图 3 神经介导性晕厥发作期间的 EEG
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这是一名 24 岁神经介导性晕厥女性患者的 24 通道 EEG 描记图，包括视频 EEG 监测期间获得的单通道 ECG 描记图，该患者因不明病因的晕厥发作而住院接受评估。注意在惊厥性晕厥临床发作期间，高振幅δ波衰减和混杂肌源性伪影在描记图的最后 2～3 秒逐渐堆积。
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选择食用铁强化食物
在食物种植和加工过程中，通过各种技术方法提高微量营养素水平的技术方法被称为食物强化，通过食物强化生产的食品则称为强化食品。食物强化已成为全球改善 ID 和 IDA 的主要公共卫生措施，例如已有 86 个国家实施了小麦面粉铁和叶酸的强化，显著改善了 ID/IDA 和叶酸缺乏导致的新生儿神经管畸形。我国和东南亚地区则采用铁强化酱油及鱼露改善 ID 和 IDA。铁缺乏风险人群，主要包括女性、儿童和高龄老年人，应选择铁强化食品或多种营养素强化的食品，以预防 ID 和 IDA。
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结直肠癌 TNM 分期
采用国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会（union for international cancer control/American joint committee on cancer，UICC/AJCC）TNM 分期系统（2017 年第 8 版），适用于原发于结肠和直肠的病理类型为腺癌、鳞状细胞癌、高级别神经内分泌癌的肿瘤；不适用阑尾癌。
表 2 AJCC/UICC 结直肠癌 TNM 分期系统（2017 年第八版）
原发肿瘤（tumor，T）直肠癌 T 分期至今尚无统一标准，以下分期源于磁共振（magnetic resonance，MR）影像诊断方案Tx原发肿瘤无法评价T0无原发肿瘤证据Tis原位癌：黏膜内癌（侵犯固有层，未侵透黏膜肌层）T1肿瘤侵犯黏膜下层（肿瘤突破黏膜肌层但未累及固有肌层）T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤侵透固有肌层并侵犯浆膜下层（浆膜覆盖段）或侵犯直肠系膜（无浆膜覆盖段）或内外括约肌间隙；根据肿瘤侵入直肠系膜部分与固有肌层的垂直距离分为：T3a（<1 mm）T3b（1~5 mm）T3c（5~15 mm）T3d（>15 mm）T4肿瘤侵犯脏层腹膜，或侵犯或粘连邻近器官或结构T4a 肿瘤侵透脏层腹膜（包括大体肠管通过肿瘤穿孔和肿瘤通过炎性区域连续浸润脏层腹膜表面）T4b 肿瘤直接侵犯或粘连邻近器官或结构区域淋巴结区域淋巴结受累情况（regional lymph node，N）N区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移N1有 1~3 枚区域淋巴结转移（淋巴结内肿瘤≥0.2 mm），或存在任何数量的肿瘤结节并且所有可辨识的淋巴结无转移N1a 有 1 枚区域淋巴结转移N1b 有 2~3 枚区域淋巴结转移N1c 无区域淋巴结转移，但有肿瘤结节存在于以下部位：浆膜下、肠系膜或无腹膜覆盖的结肠周或直肠周/直肠系膜组织N2有 4 枚或以上区域淋巴结转移N2a 4~6 枚区域淋巴结转移N2b 7 枚或以上区域淋巴结转移远处转移（metastasis，M）M0无远处转移M1转移至 1 个或更多远处部位或器官，或腹膜转移被证实M1a 转移至 1 个部位或器官，无腹膜转移M1b 转移至 2 个或更多部位或器官，无腹膜转移M1c 仅转移至腹膜表面或伴其他部位或器官的转移
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美国癌症联合委员会（American Joint Committeeon Cancer，AJCC）；国际抗癌联盟（Union for Inter-national Cancer Control，UICC）
表 3 AJCC 第 8 版结直肠癌分期系统对应表
期别TNM0TisN0M0ⅠT1N0M0ⅠT2N0M0ⅡAT3N0M0ⅡBT4aN0M0ⅡCT4bN0M0ⅢAT1~2N1/N1cM0ⅢAT1N2aM0ⅢBT3~4aN1/N1cM0ⅢBT2~3N2aM0ⅢBT1~2N2bM0ⅢCT4aN2aM0ⅢCT3~4aN2bM0ⅢCT4bN1~2M0ⅣA任何 T任何 NM1aⅣB任何 T任何 NM1bⅣC任何 T任何 NM1c
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不可手术的患者
即因高龄或严重内科疾病无法耐受手术者，可手术但拒绝手术者
立体定向放射治疗
立体定向放射治疗（stereotactic body radiotherapy，SBRT），也被称为立体定向消融放射治疗（stereotactic ablation radiotherapy，SABR）
疗效显著优于常规分割放疗，与手术相当。要求生物等效剂（BED）>100 Gy，并在 2 周内完成治疗。
对于中央型（主支气管树 2 cm 内或邻近纵隔胸膜）、正常器官难以耐受高剂量放疗（如再程放疗患者等）可适当降低分割剂量、增加分割次数。
对于超中央型肺癌，如邻近或累及主支气管或大血管及照射时计划靶体积（planning target volume，PTV）与食管等危及器官（organ at risk，OAR）重叠等，单次剂量过大（尤其与抗血管生成药物联合使用时）可增加致死性出血等风险，建议降低分次剂量、延长治疗时间。
研究显示，对于不能耐受或者不愿意行手术的无淋巴结转移、早期肺癌患者（吸烟者），采用 SABR 联合纳武利尤单抗可以比单用 SABR 显著降低复发概率。
采用各种先进放疗技术实施立体定向放疗
先进放疗技术：包括 4D-CT 和/或 PET/CT 定位系统、容积旋转调强放射治疗技术（Volumetric Modulated Arc Therapy，VMAT）、影像引导放射治疗（image-guided radiotherapy，IGRT）、呼吸运动控制、质子治疗（proton therapy，PT）等。目前 PT 主要有 2 种主要的治疗方式，被动散射质子治疗（passive scattering proton therapy，PSPT）和调强适形质子治疗（intensity-modulated proton therapy，IMPT）。
消融技术
包括射频消融（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA）和冷冻消融，适用于 IA 期原发性周围型 NSCLC 患者。 |
治疗方案推荐
规范治疗推荐
手术切除、消融治疗、肝移植。
MDT 治疗推荐
CNLC Ⅰa 期肝癌患者手术切除后，不推荐常规的术后辅助治疗。
肿瘤直径≥3 cm 的 CNLC Ⅰa 期肝癌患者行消融治疗时，建议联合 TACE。
二次消融不完全的 CNLC Ⅰa 期肝癌患者，挽救治疗建议：手术切除、肝移植、立体定向放疗（SBRT）。
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常见并发症
继发的细菌重叠感染可能导致呼吸衰竭。
病毒性感染中毒症
宿主对病毒感染反应失调导致的危及生命的器官功能障碍，临床诊断可以根据 SOFA 评分结合病毒感染的病原学证据来做出。
病毒性肺炎可导致患者发生间质纤维化，从而导致残障。
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DR 筛查频率
根据 DR 的严重程度不同，应选择合适的筛查频率，进行规范化的慢性病管理。
无 DR 者至少每 1~2 年复查 1 次。有 DR 者则应增加检查频率：轻度 NPDR 患者每 6~12 个月复查 1 次；中度 NPDR 患者每 3~6 个月复查 1 次；重度 NPDR 患者随访频率应<3 个月；PDR 患者随访频率可考虑 1 个月。
合并有黄斑水肿的患者随访频率应增加：CI-DME 患者每月随访 1 次；NCI-DME 患者每 3 个月随访 1 次。 |
合并危险因素的管理
心血管危险因素、合并症及不良生活方式与房颤发生、发展密切相关，严格管理这些危险因素及合并症是房颤综合管理的重要组成部分。《2023 ACC/AHA/ACCP/HRS 心房颤动诊断和管理指南》将生活方式和危险因素的改变视为房颤治疗的支柱，以预防房颤的发生、进展和不良后果。指南还强调整个疾病连续体的风险管理，并提出规范性建议（表 35）。其中，体重管理、戒烟等在房颤的一级预防和二级预防中均具有重要意义。
表 35 风险因素的管理
风险因素指南建议推荐等级证据等级体重超重或肥胖（BMI>27 kg/m）的房颤患者应减重，且理想目标为至少减重 10%1 级B-R 级运动房颤患者应进行中等到高强度的运动训练，目标是每周运动 210 min，以减少房颤症状和负担，维持窦性心律1 级B-R 级吸烟有房颤病史的患者戒烟，并接受以指南为指导的管理和治疗1 级B-NR 级饮酒房颤患者应尽量减少或消除酒精的摄入，以减少房颤的复发和负担1 级B-R 级高血压对于房颤合并高血压的患者，进行最优的血压控制1 级B-NR 级睡眠筛查睡眠呼吸障碍2b 级B-NR 级
注：BMI：体重指数
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新生儿/儿童
1、在获得性高铁血红蛋白血症中，对于有症状的患者，MetHb 水平达 20%就应接受治疗，无症状患者 MetHb 水平达 30%就应接受治疗。对于有症状或有其他氧输送影响因素（如先天性心脏病、肺病、严重贫血或一氧化碳中毒）的患者，如果 MetHb 水平在 10%至 30%间就应进行治疗。遗传性高铁血红蛋白血症患者对较高 MetHb 水平的耐受性更好，一些患者甚至在 MetHb 水平高达 30%–40%时仍表现为无症状。
2、婴儿期和儿童期高铁血红蛋白血症的管理基于几个因素，包括患者是否有症状、MetHb 的总量、高铁血红蛋白血症的病因和患者的年龄。紫绀发生与否并不取决于 MetHb 百分比，而是由 MetHb 的总量所决定。MetHb 水平＞70%被视为可能致命。目前治疗选择多样，其中最常用的是亚甲基蓝（MB）和抗坏血酸。
（1）亚甲基蓝
- 低浓度时，在还原型辅酶Ⅰ脱氢酶的作用下，本品还原成为还原型亚甲蓝，能将高铁血红蛋白还原为血红蛋白，以治疗亚硝酸盐、氯酸盐、醌类、亚胺醌类、苯胺及硝基苯等引起的高铁血红蛋白症。
- 用法用量：注射剂/静注；片剂/口服。用于新生儿高铁血红蛋白血症，儿童剂量为 1-2 mg/（kg·次），加入 25%G.S.20-40 mL，可根据需要重复使用。
- 注意事项：不良反应包括恶心、呕吐、腹泻、尿液呈蓝色，高浓度刺激尿路、大剂量可全身发蓝，出现红细胞脆性增加、头晕、腹痛、心前区痛、大汗、兴奋、谵妄、神志不清、心电图 T 波倒置。本品不可作皮下注射、肌注、鞘内注射，以免造成损害；静注时剂量过大可引起不良反应；静注需经稀释后，缓慢于 5 min 内注入。
（2）抗坏血酸
- 用法用量：片剂/口服；注射剂/肌内或静脉注射。用于新生儿/儿童高铁血红蛋白血症，小儿常用剂量为口服 50~100 mg/次，3 次/日；肌内 50~100 mg/次，1~2 次/日；静注 200~400 mg/次，1 次/日。
- 注意事项：忌与碱类药物、氧化、还原性药物（如核黄素、含金属离子药物、维生素 K 等）配伍。不良反应包括大剂量可引起腹泻、皮疹、胃酸增多、胃液反流，有时尚见泌尿道结石，静注血管内溶血、凝血、血栓形成。长期用药不宜骤停，否则出现坏血病症状。长期服用可引起铜、锌缺乏症。
3、对于由腹泻和酸中毒导致高铁血红蛋白血症的婴儿，只要高铁血红蛋白水平＜20%，即可通过积极补液和碳酸氢钠治疗来改善并纠正酸中毒。
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Subsets and Splits