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1
2.12k
A las dos horas tras el ingreso<SPLIT>, presenta una nueva convulsión que cede con la administración de midazolam intravenoso a 0,15 mg<SPLIT>/<SPLIT>kg<SPLIT>, pero sufre una parada respiratoria que precisa ventilación con pieza en T<SPLIT>, por lo que se decide su ingreso en cuidados intensivos para vigilancia y monitorización estrecha<SPLIT>.
A su llegada a cuidados intensivos presenta estado poscrítico<SPLIT>, con Glasgow de 7 y el resto de constantes normales salvo una temperatura axilar en este caso de 38 °C<SPLIT>.
A la exploración neurológica se objetiva una marcada hiperreflexia de miembros inferiores<SPLIT>, con signos meníngeos negativos<SPLIT>.
Se realiza tomografía computarizada (<SPLIT>TC<SPLIT>) craneal urgente<SPLIT>, punción lumbar<SPLIT>, tóxicos en orina y litemia (<SPLIT>por el antecedente materno<SPLIT>)<SPLIT>, con resultados normales<SPLIT>.
Se realiza electroencefalograma (<SPLIT>EEG<SPLIT>) urgente donde se informa como lentificación global la actividad compatible como cuadro de meningoencefalitis<SPLIT>.
Se extrae serología en líquido cefalorraquídeo (<SPLIT>LCR<SPLIT>) para enterovirus y herpes virus<SPLIT>, resultando ambas negativas<SPLIT>.
También se obtienen serologías para múltiples agentes como toxoplasma<SPLIT>, rubeola<SPLIT>, lúes<SPLIT>, herpes simple 1 y 2<SPLIT>, virus varicela-zóster<SPLIT>, Mycoplasma<SPLIT>, adenovirus<SPLIT>, parotiditis<SPLIT>, parvovirus<SPLIT>, sarampión<SPLIT>, Coxsackie<SPLIT>, virus ECHO y Borrelia<SPLIT>, también negativos<SPLIT>.
En las siguientes horas tras el ingreso<SPLIT>, la paciente presenta episodios de agitación con somnolencia y presenta de nuevo dos episodios convulsivos generalizados<SPLIT>, por lo que se inicia levetiracetam de mantenimiento a 40 mg<SPLIT>/<SPLIT>kg<SPLIT>/<SPLIT>día<SPLIT>, previo bolo de 20 mg<SPLIT>/<SPLIT>kg<SPLIT>, junto con aciclovir profiláctico a 60 mg<SPLIT>/<SPLIT>kg<SPLIT>/<SPLIT>día<SPLIT>, pese a la serología negativa<SPLIT>.
Se solicita resonancia magnética (<SPLIT>RM<SPLIT>) cerebral urgente con resultado normal y sin observarse lesiones de sangrado o hiperdensidad<SPLIT>.
Ante el antecedente de mialgias y fiebre de los días previos y la escasa recuperación de la clínica neurológica<SPLIT>, se decide determinar antígenos de influenza A en el exudado nasal<SPLIT>, resultando positivo<SPLIT>, por lo que se inicia tratamiento con oseltamivir 5 mg<SPLIT>/<SPLIT>kg<SPLIT>/<SPLIT>día que se mantuvo un total de cinco días<SPLIT>, suspendiéndose el aciclovir<SPLIT>.
De manera progresiva la paciente presenta mejoría<SPLIT>, pero sufre un nuevo episodio convulsivo y se decide ampliar serología a citomegalovirus (<SPLIT>CMV<SPLIT>)<SPLIT>, virus de Ebstein-Barr (<SPLIT>VEB<SPLIT>)<SPLIT>, herpes e influenza A negativos<SPLIT>, y se repite RM cerebral que persiste normal<SPLIT>.
Se solicitan en LCR bandas oligoclonales que resultan negativas y el estudio de autoinmunidad con anti-ADN<SPLIT>, anti-Ro<SPLIT>, anti-La<SPLIT>, anti-histonas<SPLIT>, anti-Sm<SPLIT>, anti-RNP<SPLIT>, anti-SCL70<SPLIT>, anti-Jo<SPLIT>, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (<SPLIT>ANCA<SPLIT>) negativos<SPLIT>.
Se asocia valproico a dosis de 40 mg<SPLIT>/<SPLIT>kg<SPLIT>/<SPLIT>día<SPLIT>, cediendo por completo las convulsiones<SPLIT>.
La paciente en total presenta cinco episodios convulsivos y al alta se observa una mejoría del EEG<SPLIT>, aunque no normalidad completa<SPLIT>.
Se continúa el tratamiento con valproico 40 mg<SPLIT>/<SPLIT>kg<SPLIT>/<SPLIT>día y levetiracepam 60 mg<SPLIT>/<SPLIT>kg<SPLIT>/<SPLIT>día<SPLIT>.
Actualmente la paciente sigue controles en consultas de Neuropediatría<SPLIT>, ya sin medicación anticomicial y se mantiene asintomática<SPLIT>, con EEG normal en la última visita<SPLIT>.
T. I. es una mujer de 38 años que llegó a nuestra unidad<SPLIT>, derivada desde la unidad de quemados de otro centro hospitalario de Barcelona<SPLIT>, por un cuadro psicótico<SPLIT>.
La paciente sufrió quemaduras tras un incendio en su domicilio que precisaron un mes de ingreso en dicha unidad<SPLIT>.
La paciente no refería antecedentes personales ni familiares de enfermedad mental<SPLIT>.
Asimismo negó consumo de tóxicos<SPLIT>.
Como antecedentes somáticos únicamente destacaban<SPLIT>: parto por cesárea hace cinco meses<SPLIT>, infección de la herida quirúrgica<SPLIT>; y quemaduras de segundo y tercer grado por el mencionado incendio<SPLIT>.
En la psicobiografía de la paciente destacaba que era natural de Casablanca (<SPLIT>Marruecos<SPLIT>) y la sexta de nueve hermanos (<SPLIT>5 varones y 4 mujeres<SPLIT>)<SPLIT>.
Estuvo escolarizada hasta los veinte años con buen rendimiento (<SPLIT>colegio y liceo<SPLIT>, más 2 años de formación complementaria<SPLIT>)<SPLIT>.
El ajuste socio-laboral en su país era correcto (<SPLIT>diversos empleos temporales como azafata<SPLIT>, dependienta<SPLIT>, monitora de deporte<SPLIT>, etc.<SPLIT>)<SPLIT>.
Se casó en su país hace un año y medio por acuerdo familiar (<SPLIT>antes nunca había tenido pareja ni amigos de sexo masculino<SPLIT>) y un mes después se trasladó a vivir a la provincia de Girona (<SPLIT>España<SPLIT>)<SPLIT>, donde residía con su marido<SPLIT>, su cuñado y la mujer de éste<SPLIT>.
Desde su matrimonio la paciente se dedicaba a las tareas del hogar<SPLIT>.
Su primer hijo (<SPLIT>un varón<SPLIT>) nació hace cinco meses en un parto complicado<SPLIT>.
Hace dos meses se produjo un incendio en su domicilio en circunstancias no aclaradas que provocó su entrada en la unidad de quemados de un centro hospitalario<SPLIT>.
Al ingreso en nuestra Unidad la paciente se encontraba vigil<SPLIT>, consciente y desorientada témporo-espacialmente<SPLIT>.
El contacto con la paciente era psicótico<SPLIT>; su discurso era parco<SPLIT>, en voz baja y con tono de voz monótono<SPLIT>.
Refería un delirio de perjuicio y paranoide que no nos especificó<SPLIT>.
Se mostraba desconfiada<SPLIT>.
Refería hipotimia<SPLIT>, distimia de miedo<SPLIT>, así como alucinaciones auditivas en forma de "<SPLIT>ruidos<SPLIT>"<SPLIT>.
En la exploración se evidenció una deficiente memoria de fijación<SPLIT>.
En las sucesivas entrevistas con la paciente (<SPLIT>varias de ellas con ayuda de una traductora<SPLIT>) ésta refirió que hacia los dos meses posteriores al parto inició un trastorno del estado de ánimo que oscilaba entre tristeza o llanto y ánimo elevado<SPLIT>.
Progresivamente apareció un delirio de perjuicio hacia ella y su hijo<SPLIT>, así como alucinaciones auditivas en forma de voces que la criticaban y daban órdenes<SPLIT>.
En relación a dicha clínica psicótica la paciente explicaba angustia y miedo intenso a sufrir daño (<SPLIT>ella o su hijo<SPLIT>) así como su aislamiento voluntario como medida de protección<SPLIT>.
Al explorar las horas previas al incendio<SPLIT>, durante el mismo y en su estancia en la unidad de quemados<SPLIT>, la paciente explicó fluctuación del nivel de conciencia y pérdida de memoria<SPLIT>, por lo que no se pudo descartar la sospecha de un suicidio ampliado en el contexto del cuadro alucinatorio-delirante<SPLIT>.
Durante su estancia en la unidad de agudos se instauró tratamiento farmacológico con Haloperidol hasta 11.5 mg<SPLIT>/<SPLIT>d (<SPLIT>con reducción progresiva de la dosis<SPLIT>)<SPLIT>, Amisulpride (<SPLIT>hasta 800 mg<SPLIT>/<SPLIT>d<SPLIT>) y Clonacepam<SPLIT>.
A las pocas horas del ingreso ya se mostraba vigil<SPLIT>, consciente y orientada<SPLIT>.
Los primeros días la paciente aún permanecía temerosa y suspicaz<SPLIT>, sin salir apenas de su habitación<SPLIT>.
Lentamente fue mejorando el contacto<SPLIT>, el afecto y los síntomas psicóticos<SPLIT>; de forma progresiva desaparecieron las alucinaciones y fue tomando distancia del contenido delirante hasta lograr criticarlo<SPLIT>.
Fue adaptándose poco a poco a la dinámica de la unidad<SPLIT>.
Se consideró clave para el tratamiento y recuperación de la paciente facilitar el contacto temprano y continuado con su hijo y los permisos al hogar familiar<SPLIT>; de hecho<SPLIT>, el contacto materno-filial precoz fue un importante factor que aceleró la recuperación de la paciente<SPLIT>.
Los permisos transcurrieron sin incidencias y la familia colaboró adecuadamente en todo momento<SPLIT>.
Al alta la paciente se mostraba eutímica<SPLIT>, tranquila<SPLIT>, libre de psicopatología psicótica positiva y era capaz de hacerse cargo de su hijo (<SPLIT>aunque persistía el cuadro amnésico secundario al cuadro confusional<SPLIT>)<SPLIT>.
La paciente y su familia plantearon la posibilidad de realizar su convalecencia en Marruecos<SPLIT>, lo que consideramos beneficioso ya que sería atendida por profesionales con su mismo idioma y cultura y contaría con el apoyo de su familia de origen<SPLIT>; pero se destacó la importancia de desplazarse con su hijo para que el traslado fuese realmente terapéutico<SPLIT>.
Paciente de 56 años remitido a nuestro servicio por hallazgo incidental de masa renal de 5 cm de diámetro máximo<SPLIT>, mesorrenal izquierda en la ecografía durante el estudio de cuadro de crisis renoureteral del mismo lado<SPLIT>.
Como único antecedente el paciente padece hiperuricemia<SPLIT>, y no refiere haber presentado episodios de hematuria<SPLIT>.
En el centro donde se diagnosticó se realizó estudio de extensión con radiografía de tórax<SPLIT>, hemograma<SPLIT>, bioquímica y tomografía computerizada abdomino-pélvica<SPLIT>, donde se evidenció trombo tumoral que se extendía por la vena renal hasta la vena cava retrohepática<SPLIT>.
Ante este caso se decidió en el centro emisor<SPLIT>, colocar filtro en vena cava inferior para evitar la progresión y la embolización de dicho trombo<SPLIT>.
Posteriormente el paciente fue remitido a nuestro centro para valorar tratamiento quirúrgico<SPLIT>, ya que el centro emisor carecía de servicio de cirugía cardiaca<SPLIT>.
Para completar estudio realizamos urografías por resonancia magnética (<SPLIT>Uro-RNM<SPLIT>)<SPLIT>, y estudio angiográfico mediante tomografia computerizada (<SPLIT>angio-TC<SPLIT>) con cavografía para valorar con la máxima precisión posible el alcance del trombo y la posible infiltración vascular tumoral<SPLIT>.
En ambas exploraciones se informa de la extensión retrohepática del trombo<SPLIT>, la aparente ausencia de infiltración vascular y de adenopatías<SPLIT>, así como la presencia de filtro metálico inmediatamente por encima del trombo<SPLIT>, responsable de la artefactación de las imágenes<SPLIT>.
Con el diagnóstico de neoformación renal estadio T3bN0M0 con trombo tumoral nivel II<SPLIT>, se decide intervenir<SPLIT>, conjuntamente con el servicio de cirugía cardiaca de nuestro centro<SPLIT>, realizando esternotomía y laparotomía subcostal izquierda y<SPLIT>, previa liberación del ángulo esplénico del colon mediante apertura del retroperitoneo a nivel del mesenterio<SPLIT>, nefrectomía radical izquierda permaneciendo la pieza de nefrectomía anclada por la vena renal trombosada<SPLIT>.
Posteriormente<SPLIT>, y bajo circulación extracorpórea con hipotermia profunda y retroperfusión cerebral<SPLIT>, se procede a la retirada del filtro por cierre del mismo y tracción bajo control fluoroscópico desde su punto de inserción a nivel yugular<SPLIT>, con control por auriculotomía derecha de la posible diseminación a pulmón de pequeños trombos durante la maniobra de retirada<SPLIT>, para realizar acto seguido la resección de la vena renal y su ostium por sospecha de infiltración de los mismos y trombectomía por tracción para reparar posteriormente el defecto con un parche de Goretex<SPLIT>®<SPLIT>, precisando por este motivo el paciente anticoagulación con dicumarínicos durante 3 meses<SPLIT>, hasta la endotelización del injerto sintético<SPLIT>.
La anatomía patológica revela la existencia de adenocarcinoma renal<SPLIT>, grado III de Furhman que infiltra la cápsula renal sin sobrepasarla así como la vena renal<SPLIT>, no encontrándose infiltrada la vena cava (<SPLIT>pT3bNoMo<SPLIT>) con trombo de origen exclusivamente tumoral<SPLIT>.
El paciente sigue en revisiones en nuestras consultas hasta que<SPLIT>, en el TC de control a los 12 meses se evidencia lesión lítica en lámina posterior de la vértebra L2<SPLIT>, tras estudio de extensión con gammagrafía y TC total-body que confirman que se trata de una lesión única<SPLIT>, es remitido al servicio de neurocirugía donde es intervenido realizándose resección de dicha lesión<SPLIT>.
Actualmente<SPLIT>, han transcurrido 20 meses de seguimiento tras la nefretomía<SPLIT>, el paciente se encuentra en revisiones por nuestro servicio y el servicio de oncología médica<SPLIT>, encontrándose asintomático y sin signos de recidiva<SPLIT>.
Paciente de 36 años que ingresa por hemorragia cerebral<SPLIT>, abierta a ventrículos<SPLIT>.
Se descarta evacuación neuroquirúrgica<SPLIT>.
Presenta inicialmente PIC superior a 20<SPLIT>mmHg<SPLIT>; se inicia sedoanalgesia<SPLIT>, relajación y osmóticos<SPLIT>.
A las 72<SPLIT>h inicia deterioro respiratorio progresivo<SPLIT>, atribuido a edema pulmonar neurogénico<SPLIT>.
Tras 48<SPLIT>h con FiO2 de 1 se ensaya DP en el octavo día de ingreso<SPLIT>.
No hay mejoría respiratoria relevante y la PIC se eleva hasta 20<SPLIT>mmHg<SPLIT>.
Al cabo de 12<SPLIT>h se pasa de nuevo a DS<SPLIT>.
Pasadas 12<SPLIT>h más<SPLIT>, se inicia una mejoría respiratoria que permite iniciar un descenso de la FiO2<SPLIT>.
El decimosegundo día<SPLIT>, en coincidencia con un traslado a la sala de TC<SPLIT>, se pierde la monitorización de la PIC y se coloca un nuevo sensor<SPLIT>, que ofrece valores inferiores a 20<SPLIT>mmHg con una PPC superior a 65<SPLIT>mmHg<SPLIT>, que se mantienen similares los días sucesivos<SPLIT>.
Dos días después se deteriora de nuevo respiratoriamente<SPLIT>.
Se coloca precozmente en DP<SPLIT>, lo que permite un descenso de la FiO2 en 3<SPLIT>h<SPLIT>.
Tras 12<SPLIT>h en DP<SPLIT>, se coloca en DS y se mantiene la mejoría<SPLIT>.
No se observa deterioro de la PIC ni de la PPC<SPLIT>.
La evolución posterior es favorable hasta recuperar un nivel de consciencia normal<SPLIT>, con hemiparesia izquierda<SPLIT>.
Paciente mujer de 84 años de edad con antecedentes de HTA<SPLIT>, Hipertiroidismo<SPLIT>, Diabetes Mellitus tipo II y síndrome de ansiedad<SPLIT>.
Remitida a la C. Externa de Urología desde el Servicio de Urgencias por un cuadro de hematuria franca monosintomática de varias semanas de evolución sin otra sintomatología asociada ni alteración del estado general<SPLIT>.
La exploración física puso de manifiesto la presencia de masa palpable a nivel de fosa lumbar derecha<SPLIT>.
El abdomen fue blando y depresible<SPLIT>.
El estudio ecográfico solicitado mostró gran masa sólida heterogénea en polo inferior del riñón derecho siendo el riñón contralateral normal<SPLIT>.
La vejiga presentó ecos internos compatibles con coágulos<SPLIT>.
El estudio cistoscópico resultó anodino<SPLIT>.
Asimismo fueron practicados TAC abdominopélvico<SPLIT>, Rx torax<SPLIT>, bioquímica hemática y hemograma<SPLIT>.
La TC mostró gran masa tumoral derecha de 9x10 cm heterogénea y con zonas hipodensas (<SPLIT>áreas de necrosis<SPLIT>) con distorsión del parénquima renal y su contorno<SPLIT>, localizada en el polo inferior y con valores de atenuación inferiores a los del parénquima sano<SPLIT>.
La vena renal estaba trombosada y existían adenopatías locorregionales retroperitoneales<SPLIT>.
A nivel analítico destacaron la presencia de anemia ferropénica<SPLIT>, aumento de la VSG y normocalcemia<SPLIT>.
Se propone cirugía radical que la paciente y la familia rechazan y como alternativa se acepta embolización selectiva<SPLIT>.
Por punción en la arteria femoral común derecha se realiza arteriografía de aorta abdominal y posteriormente se cateteriza selectivamente la arteria renal derecha con un catéter angiográfico visceral Cobra 2 de 5 Fr<SPLIT>, (<SPLIT>Angiodinamics<SPLIT>®<SPLIT>)<SPLIT>.
A continuación se emboliza la arteria que irriga al tumor con partículas de alcohol de polivinilo (<SPLIT>PVA<SPLIT>) de 355 a 500 micras (<SPLIT>Contour<SPLIT>®<SPLIT>, Boston Scientific<SPLIT>) ocluyendo totalmente el flujo de la misma y sin complicaciones inmediatas<SPLIT>.
Tras 24 horas de hospitalización<SPLIT>, dada la buena evolución de la paciente<SPLIT>, se decide alta hospitalaria en espera de sucesivos controles<SPLIT>.
A las 2 semanas postembolización la paciente consulta por cefalea realizándose TC cerebral que no muestra hallazgos de significación patológica<SPLIT>.
Tras 28 meses de seguimiento no se han vuelto a presentar episodios de hematuria y la única sintomatología destacable es insomnio y algia músculoesquelética<SPLIT>, ambas controladas con tratamiento sintomático<SPLIT>.
Los valores de tensión arterial no se han visto modificados manteniendo cifras aceptables con IECAS y calcio antagonistas<SPLIT>.
Paciente varón de 77 años con múltipes factores cardiopatogénicos<SPLIT>, y como único antecedente urológico una hipertrofia benigna de próstata<SPLIT>.
Es ingresado en el servicio de Medicina Interna para estudio de un cuadro constitucional de 4 meses de evolución con anorexia y pérdida de unos 15 kg de peso<SPLIT>, acompañado de debilidad generalizada y dolor epigástrico cólico de minutos de duración<SPLIT>.
No contaba otra clínica acompañante<SPLIT>.
Se realizó un estudio digestivo (<SPLIT>gastroscopia<SPLIT>, colonoscopia<SPLIT>, ecoendoscopia<SPLIT>) que fue normal<SPLIT>.
La exploración física fue normal<SPLIT>, salvo que presentaba un aumento de tamaño de los genitales<SPLIT>, por lo que se realizó una ecografía<SPLIT>, con el resultado de un hidrocele bilateral<SPLIT>, más marcado en el lado izquierdo<SPLIT>, con desestructuración de morfología multinodular en el teste izquierdo<SPLIT>, que obligaba a descartar proceso maligno subyacente<SPLIT>.
En la exploración<SPLIT>, además de presentar transiluminación positiva bilateral<SPLIT>, se palpaba un nódulo duro de 4 cm localizado en polo superior de teste izquierdo<SPLIT>, sugestivo de masa sólida<SPLIT>.
Las pruebas de imagen a distancia (<SPLIT>TAC<SPLIT>, RNM<SPLIT>) fueron negativos<SPLIT>.
Se solicitaron marcadores tumorales germinales y LDH<SPLIT>, que fueron negativos<SPLIT>.
Se realizó orquiectomía radical inguinal izquierda<SPLIT>.