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1
2.12k
A partir de entonces la paciente mantiene el tratamiento con etanercept 0,4<SPLIT>mg<SPLIT>/<SPLIT>semana continuando la mejoría sin lesiones cutáneas ni fiebre y permitiendo el descenso de corticoides hasta 4 mg<SPLIT>/<SPLIT>día<SPLIT>.
Mujer de 32 años<SPLIT>.
Refiere estreñimiento ha-bitual<SPLIT>, en aumento durante la última temporada<SPLIT>.
La exploración física resulta anodina salvo el tacto rectal<SPLIT>, en el que se palpa a punta de dedo una protrusión redondeada<SPLIT>, blanda<SPLIT>, y no dolorosa en la cara lateral derecha de la pared rectal<SPLIT>.
Se solicita una ecografía abdominal apreciándose una masa de aspecto quístico y dudosa etiología de localización pararrectal derecha<SPLIT>, de unos 34 mm de diámetro longitudinal<SPLIT>.
Se solicita una RM de pelvis menor para filiar la lesión quística hallada en la ecografía<SPLIT>, que se informa como una formación redondeada (<SPLIT>4,8 x 2,7 cm<SPLIT>)<SPLIT>, bien delimitada<SPLIT>, con una cápsula fina y un contenido que muestra una intensidad de señal homogénea (<SPLIT>tenuamente hipointenso en T2 y con una mayor señal en STIR<SPLIT>) en espacio pararrectal derecho y produciendo compresión sobre el mismo<SPLIT>, pudiendo tratarse de una anomalía congénita<SPLIT>.
La paciente es derivada al servicio de Cirugía General para tratamiento quirúrgico programado con la sospecha de hamartoma quístico retrorrectal (<SPLIT>HQR<SPLIT>)<SPLIT>.
Se extirpa una tumoración de aspecto quístico con paredes finas y varias loculaciones que se introducen entre las fibras musculares del músculo puborrectal-elevador a las que está adherido<SPLIT>.
En el servicio de Anatomía Patológica se reciben dos fragmentos irregulares de tejido de aspecto membranoso<SPLIT>, de coloración parduzca<SPLIT>, que en conjunto miden 3,5 x 3 x 1 cm<SPLIT>.
Microscópicamente se trata de una lesión quística revestida mayoritariamente por epitelio escamoso maduro<SPLIT>, focalmente por epitelio transicional y glandular<SPLIT>, en cuya pared hay fascículos desorganizados de músculo liso y acinos de glándulas mucosas<SPLIT>.
El diagnóstico definitivo es HQR<SPLIT>.
FP<SPLIT>, mujer negra de 22 años de edad<SPLIT>, que consultó en Noviembre de 2000<SPLIT>, por asimetría facial<SPLIT>, dolor y sensación de crepitación a nivel infraorbitario izquierdo<SPLIT>.
Presentaba una tumoración de crecimiento progresivo de hemimaxilar izquierdo de 5 meses de evolución<SPLIT>.
Al examen facial se observó un aumento de volumen en región infraorbitaria izquierda<SPLIT>, que elevaba de forma marcada el párpado inferior<SPLIT>, dificultándole la mirada hacia abajo y a la derecha<SPLIT>.
Presentaba deformación de la pirámide nasal y obstrucción de la narina izquierda por disminución de la permeabilidad producto de la elevación del piso nasal y de la deformación del tabique intersinuso nasal<SPLIT>.
La paciente no presentaba alteraciones oculares<SPLIT>, relataba que sentía crecer a la lesión y que presentaba corrimiento nasal anterior que no fue objetivado<SPLIT>.
El examen bucal mostró<SPLIT>, una oclusión estable y repetible<SPLIT>, caries en pieza 24 y movilidad y desplazamiento de la pieza 22<SPLIT>.
Una gran masa de límites difusos<SPLIT>, cubierta por mucosa sana y eritematosa<SPLIT>, deformaba el vestíbulo látero superior izquierdo y la bóveda palatina<SPLIT>.
A la palpación<SPLIT>, la lesión presentaba zonas crepitantes y otras blandas<SPLIT>, era asintomática y presentaba límites netos<SPLIT>.
La ortopantomografía mostró una masa radiolúcida homogénea unilocular de aproximadamente 5,5 cm de diámetro mayor<SPLIT>, ubicada en una forma correspondiente a una lesión en posición glóbulo maxilar20 desplazando las raíces de las piezas 22 y 23 y con rizólisis de ambas raíces<SPLIT>.
Desplazaba<SPLIT>, además<SPLIT>, el seno maxilar y llegaba hasta el reborde infraorbitario<SPLIT>, de límites netos<SPLIT>, pero no corticalizados<SPLIT>.
En la TC<SPLIT>, en los cortes axiales y coronales se observó<SPLIT>, una masa radiolúcida con trabeculaciones en su interior<SPLIT>, que se extendía desde el reborde alveolar hasta el reborde infraorbitario<SPLIT>, elevando el piso suelo izquierdo y en la parte inferior destruía la pared intersinuso-nasal<SPLIT>, poniéndose en contacto con el tabique nasal<SPLIT>.
Expandía y adelgazaba las corticales y en alguna zona las perforaba<SPLIT>.
Se implementó el protocolo descrito anteriormente para el tratamiento de las LCG<SPLIT>.
Se realizó una serie infiltraciones entre Diciembre de 2000 y Enero de 2001<SPLIT>.
Al finalizar la misma<SPLIT>, la paciente comunicó que estaba embarazada por lo que se suspendió todo tratamiento hasta la finalización del embarazo<SPLIT>.
En octubre de 2001<SPLIT>, casi un mes después del parto<SPLIT>, la paciente regresó<SPLIT>, relataba que ya no sentía más la crepitación<SPLIT>.
Al examen físico se observó una mayor localización de la lesión y a la palpación toda la lesión era de consistencia ósea<SPLIT>.
En la TC<SPLIT>, en los cortes axiales y coronales se observó<SPLIT>, una imagen que<SPLIT>, a diferencia de la lesión en las tomografías iniciales<SPLIT>, era radiopaca con un núcleo central radiolúcido<SPLIT>.
Sus límites no se diferenciaban del hueso sano<SPLIT>.
Frente a estos hallazgos<SPLIT>, 11 meses después del inicio del tratamiento<SPLIT>, se decidió realizar la enucleación quirúrgica<SPLIT>.
Bajo anestesia general y mediante un abordaje bucal se accedió a la lesión<SPLIT>.
Al igual que en el caso 1<SPLIT>, se hallo un aumento de volumen óseo sin límites claros con la estructura ósea normal<SPLIT>.
Se realizó una remodelación quirúrgica de la lesión con fresas<SPLIT>.
Fue necesario remodelar el reborde infraorbitario y la escotadura piriforme<SPLIT>.
Desde el punto de vista clínico y radiográfico<SPLIT>, a 22 meses de seguimiento no hay evidencias de lesión residual o recurrencia<SPLIT>.
No se realizó el tratamiento de conductos de las piezas 22 y 23<SPLIT>, que se encuentran sanas<SPLIT>.
Actualmente<SPLIT>, la paciente se halla en cura clínica 28 meses después del inicio del tratamiento y 17 meses después de la remodelación quirúrgica<SPLIT>.
Varón de 32 años<SPLIT>, sin antecedentes patológicos de interés y sin tratamientos previos<SPLIT>, intervenido por desgarro de hilio esplénico<SPLIT>, mesenterio de la raíz del yeyuno y arteria mesentérica superior (<SPLIT>AMS<SPLIT>) por traumatismo<SPLIT>.
Se realiza resección de colon derecho<SPLIT>, íleon y 2/3 de yeyuno con yeyunostomía y esplenectomía<SPLIT>.
Tras el postoperatorio y sometido a NPT<SPLIT>, se inicia tolerancia oral progresiva con infusiones azucaradas<SPLIT>, caldos desgrasados<SPLIT>, limonada alcalina (<SPLIT>fórmula OMS<SPLIT>) para introducir pequeñas y frecuentes tomas orales de fórmula enteral elemental (<SPLIT>Elemental 0,28 Extra líquido<SPLIT>®<SPLIT>) y 3 tomas de 5 gramos de glutamina (<SPLIT>Adamín G<SPLIT>®<SPLIT>) con la finalidad de estimular el trofismo y adaptación del enterocito<SPLIT>.
A los 6 meses se anastomosan los 12 cm de yeyuno con el colon izquierdo y se practica colecistectomía para evitar ulteriores diarreas coleréticas<SPLIT>.
A partir de este momento el objetivo consiste en mantener un estado nutricional estable<SPLIT>, una diuresis superior al litro<SPLIT>/<SPLIT>día y el control de la diarrea<SPLIT>, valorando los balances diarios y determinando dos veces por semana parámetros hematológicos y bioquímicos<SPLIT>.
Conducta nutricional Se estructura de la siguiente forma<SPLIT>: a<SPLIT>) Nutrición Parenteral<SPLIT>: la NPT se sustituye por 2 litros de Isoplasmar G<SPLIT>® con adición de una ampolla de 10 mEq de potasio<SPLIT>/<SPLIT>litro y el módulo de vitaminas (<SPLIT>Addamel<SPLIT>®<SPLIT>) a días alternos con el módulo de oligoelementos (<SPLIT>Cernevit<SPLIT>®<SPLIT>)<SPLIT>.
b<SPLIT>) Nutrición Enteral oral<SPLIT>: intercalando con tomas de alimentos se mantienen 4-5 tomas de "<SPLIT>Elemental 0,28 Extra Líquido<SPLIT>" y 3 tomas de 5 g de "<SPLIT>Adamín G<SPLIT>®<SPLIT>"<SPLIT>.
c<SPLIT>) Hidratación oral<SPLIT>: se prodiga<SPLIT>, a demanda y entre comidas<SPLIT>, tomar "<SPLIT>limonada alcalina<SPLIT>"<SPLIT>.
d<SPLIT>) Alimentación<SPLIT>: con criterio de progresividad<SPLIT>, que comienza con alimentos de fácil digestibilidad y absorción y con menor estímulo secretor para continuar con los de mayor dificultad<SPLIT>.
De una dieta con Hidratos de Carbono (<SPLIT>HC<SPLIT>) simples y almidones cocinados se pasa a incluir<SPLIT>, en función del ritmo<SPLIT>, volumen y características de las heces<SPLIT>, alimentos proteicos (<SPLIT>lácteos desnatados<SPLIT>, clara de huevo<SPLIT>, pescado y carnes magras<SPLIT>)<SPLIT>, y posteriormente el aceite de adición<SPLIT>, para valorar luego la tolerancia a verduras y legumbres cocidas<SPLIT>.
En todo caso se disponen tomas pequeñas<SPLIT>, frecuentes y de preparación sencilla<SPLIT>.
e<SPLIT>) Medicación<SPLIT>: para disminuir la secreción clorhidropéptica y el estímulo a la secreción de agua y bicarbonato pancreático se asocia omeprazol (<SPLIT>40 mg<SPLIT>/<SPLIT>día<SPLIT>) y para facilitar la digestibilidad de los alimentos naturales y su disponibilidad absortiva se asocian 2 cápsulas de enzimas pancreáticas (<SPLIT>Kreón 10.000<SPLIT>®<SPLIT>) con la toma de alimentos<SPLIT>.
La aparición de distensión abdominal por la fermentación consecutiva al exceso de HC en la primera fase aceleró el paso a una alimentación normal muy fraccionada exenta de fritos<SPLIT>, grasas animales y moderada de HC controlándose la aerocolia<SPLIT>.
A tres meses de la anastomosis yeyunocólica se mantiene estabilidad nutricional<SPLIT>, diuresis y 4-6 deposiciones de consistencia líquido-pastosa<SPLIT>.
Es dado de alta hospitalaria con el tratamiento referido y con un reservorio para fluidoterapia nocturna de 1-2 litros de Isoplasmar G en función de la diuresis<SPLIT>.
Evaluado por la Unidad de trasplante intestinal del Hospital Ramón y Cajal de Madrid y a los 14 meses de iniciada la nutrición enteral<SPLIT>, es desestimada la indicación de trasplante por el buen estado nutricional<SPLIT>.
Se suspende fluidoterapia manteniendo diuresis por encima a 1.200 mL<SPLIT>/<SPLIT>día<SPLIT>, 3-5 deposiciones de consistencia pastosa o conformadas (<SPLIT>según tipo de ingesta<SPLIT>) y parámetros antropométricos y analíticos estables con hipolipemia<SPLIT>.
Destaca la rápida pérdida de 7-8 kg tras la retirada de la fluidoterapia estabilizándose finalmente entre 64 kg<SPLIT>, para una talla de 175 cm y un peso habitual de 70 kg<SPLIT>.
Con autonomía propia mantiene una actividad física moderada<SPLIT>.
Sigue dieta libre en frecuente y pequeñas tomas<SPLIT>, sólo limitada por intolerancias específicas<SPLIT>, e ingiere con frecuencia bebidas mineralizadas<SPLIT>.
Se le ha prescrito<SPLIT>: "<SPLIT>Elemental 0,28 Extra Líquido<SPLIT>" (<SPLIT>800 kcal<SPLIT>/<SPLIT>día<SPLIT>)<SPLIT>, 2 cápsulas de "<SPLIT>Kreón 10.000<SPLIT>®<SPLIT>" con cada toma de alimentos<SPLIT>, 2 comprimidos de "<SPLIT>Supradyn<SPLIT>®<SPLIT>" (<SPLIT>doble de RDA para micronutrientes<SPLIT>) y 1.000 mcg de vitamina B12 im al mes<SPLIT>.
A lo largo de la evolución se detectó una depleción de la vitaminas D<SPLIT>, B12 y ac. Fólico<SPLIT>; que se corrigieron con la correspondiente dosis de choque<SPLIT>.
En las tablas I<SPLIT>, II y III se registran las determinaciones analíticas de nutrientes practicadas durante el periodo entre los 6 meses después de la intervención a la última realizada<SPLIT>, donde se observa un estado nutricional estable y progresivo dentro de la normalidad<SPLIT>.
Niño de ocho años natural y residente en Sierra Leona que consultó al hospital Saint John of God en Sierra Leona por una tumoración en el párpado inferior del ojo izquierdo con un tiempo de evolución de alrededor de un mes<SPLIT>.
El padre refería un antecedente de contacto con hojas de la papaya<SPLIT>.
Durante la exploración presentaba una tumoración dura que ocupaba los dos tercios externos del párpado inferior izquierdo<SPLIT>, con ulceraciones en la superficie cutánea y en la mucosa de dicho párpado<SPLIT>.
También existían adenopatías en ambos lados del cuello<SPLIT>.
El resto de la exploración no presentaba datos relevantes<SPLIT>.
La imposibilidad de realizar cultivos microbiológicos en el terreno obligó a administrar una cobertura antibiótica sistémica y local como primera opción terapéutica por si se trataba de un proceso infeccioso<SPLIT>.
Se administró amoxicilina<SPLIT>/<SPLIT>ácido clavulánico por vía oral<SPLIT>, y tobramicina y aciclovir tópicos<SPLIT>.
Pero el síntoma que más destacaba era la consistencia pétrea de la tumoración<SPLIT>, junto con las adenopatías regionales que sugerían un proceso neoformativo<SPLIT>.
Finalmente<SPLIT>, el contacto con la papaya hizo considerar la posibilidad de que se tratara de una dermatitis de contacto al látex que exudan estos frutos cuando están verdes1<SPLIT>.
Se realizó una biopsia cutánea<SPLIT>, que se envió a un hospital de referencia<SPLIT>.
El estudio anatomopatológico mostró un exudado con fibrina y polinucleares en la zona superficial de la úlcera y un tejido de granulación en las regiones profundas<SPLIT>, donde se identificaron histiocitos con inclusiones intranucleares de tipo herpético y células multinucleadas gigantes con núcleos que conenían cuerpos de inclusión intranucleares<SPLIT>.
El músculo esquelético de la zona más profunda de la biopsia mostraba una reacción inflamatoria focal no específica<SPLIT>.
La tinción de PAS fue negativa<SPLIT>.
El diagnóstico fue<SPLIT>: lesión ulcerada de características compatibles con infección por herpes virus<SPLIT>, acompañada de sobreinfección probablemente bacteriana<SPLIT>.
A las tres semanas<SPLIT>, la tumoración del párpado inferior empezó a disminuir de tamaño<SPLIT>, así como la induración<SPLIT>, al tiempo que cicatrizaron las ulceraciones<SPLIT>.
Al mes y medio<SPLIT>, la reparación era total<SPLIT>.
Se presenta el caso de un varón de 43 años<SPLIT>, con antecedentes de diabetes<SPLIT>, que ingresa por una pancreatitis aguda alitiásica moderada<SPLIT>.
A las dos semanas<SPLIT>, refiere dolor agudo en hemiabdomen izquierdo y náuseas<SPLIT>, sin otros síntomas<SPLIT>.
A la exploración<SPLIT>, se palpa una gran ocupación del hemiabdomen izquierdo sin irritación peritoneal<SPLIT>.
Analítica<SPLIT>: triglicéridos y lipasa elevados<SPLIT>, resto bioquímica<SPLIT>, hemograma y coagulación normal<SPLIT>.
Durante la exploración<SPLIT>, sufre un síncope bajando el hematocrito de 40 al 21%<SPLIT>, requiriendo trasfusión de 6 concentrados de hematíes<SPLIT>, quedando estable<SPLIT>.
Se realiza prueba de imagen<SPLIT>, que informa de pseudoquiste pancreático hemorrágico de 17 x 27 cm de diámetro<SPLIT>.
El paciente ingresa en UCI donde permanece estable<SPLIT>.
Al cabo de una semana<SPLIT>, el paciente es programado para intervención quirúrgica realizando una quisto-yeyunostomía<SPLIT>.
Transcurre un postoperatorio sin incidencias<SPLIT>, siendo dado de alta a la semana de la intervención<SPLIT>.
Varón de 43 años que ingresa en urgencias debido a un súbito dolor lumbar izquierdo<SPLIT>, continuo e incapacitante<SPLIT>, sin posición antiálgica o factores agravantes<SPLIT>, sin irradiación<SPLIT>, con aproximadamente 23 horas de evolución<SPLIT>.
Sin náuseas o vómitos<SPLIT>, sin hematuria macroscópica o molestias en el tracto urinario inferior<SPLIT>.
Ausencia de dolor precordial<SPLIT>.
Hipertensión controlada con verapamilo<SPLIT>.
Refiere un episodio<SPLIT>, interpretado como accidente isquémico transitorio<SPLIT>, aproximadamente ocho semanas antes (<SPLIT>no confirmado<SPLIT>)<SPLIT>.
Sin antecedentes de arritmia cardíaca o valvulopatía<SPLIT>.
Sin otros episodios tromboembólicos anteriores<SPLIT>.
Sin antecedentes conocidos de litiasis urinaria<SPLIT>.
Sin molestias osteoarticulares o respiratorias<SPLIT>.
Niega abuso de cocaína<SPLIT>.
Niega antecedentes de hepatitis B o C. Medicado con 160 mg<SPLIT>/<SPLIT>día de verapamilo<SPLIT>.
En el examen físico se presentó diaforético<SPLIT>, TA 150 / 110 mmHg<SPLIT>, 80 pulsaciones por minuto<SPLIT>, rítmicas y anchas<SPLIT>.
Tª de 37,8 ºC<SPLIT>.
Abdomen doloroso a la palpación profunda en fosa ilíaca y flanco izquierdos<SPLIT>, con defensa<SPLIT>, sin señales de irritación peritoneal<SPLIT>.