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1
2.12k
La TC al mes postoperatorio evidencia recidiva tumoral a nivel del lecho de la nefrectomía<SPLIT>.
Inicia esquema de quimioterapia con vincristina<SPLIT>, dactinomicina y doxorubicina<SPLIT>.
Presenta durante el curso de la quimioterapia un cuadro de neumonía con deterioro del estado general<SPLIT>, sepsis y meses de la nefrectomía<SPLIT>.
Varón de 44 años<SPLIT>, soltero<SPLIT>, que vive con su madre y que trabaja en un empleo protegido<SPLIT>.
Diagnóstico de Esquizofrenia Residual (<SPLIT>F20.5<SPLIT>, CIE-10<SPLIT>) (<SPLIT>11<SPLIT>) en seguimiento en su Centro de Salud Mental y con tratamiento psicofarmacológico con 400 mg de amisulpi-ride<SPLIT>, 10 mg de olanzapina y 10 mg de diazepam<SPLIT>.
Consumos no diarios pero mantenidos en el tiempo de tramadol<SPLIT>, cannabis<SPLIT>, alcohol y cocaína<SPLIT>.
Como antecedentes somáticos destacar una dificultad en la marcha<SPLIT>, camina con una muleta<SPLIT>, como consecuencia de un politraumatismo tras precipitación en contexto de un episodio psicótico hace 14 años<SPLIT>.
El paciente es hallado por su madre en el domicilio inconsciente sin respuesta a estímulos y sin poder precisar el tiempo que llevaba en ese estado<SPLIT>.
Autointoxicación con una gran cantidad no determinada de tramadol<SPLIT>, benzodiacepinas<SPLIT>, alcohol y cocaína<SPLIT>.
Abordaje en Unidad de Cuidados Intensivos durante 6 días<SPLIT>.
Como complicaciones destacar rabdomiolisis<SPLIT>, insuficiencia renal aguda y proceso neumónico<SPLIT>.
TAC craneal normal<SPLIT>.
Estabilización y traslado a planta de Medicina Interna<SPLIT>, una semana de ingreso<SPLIT>, superación somática del episodio<SPLIT>.
Traslado al Servicio de Psiquiatría<SPLIT>, ingreso voluntario<SPLIT>.
Durante los cinco primeros días de ingreso en la Unidad de Psiquiatría el paciente permanece estable psicopatológicamente<SPLIT>.
No descompensación psicótica<SPLIT>, crítica del episodio que define como "<SPLIT>colocón<SPLIT>" y del que señala no poder recordar los condicionantes concretos pero sí una discusión previa con la madre<SPLIT>.
Adaptado a los ritmos de la Unidad<SPLIT>, participa en actividades de Terapia Ocupacional<SPLIT>.
Eutímico<SPLIT>, dentro de la defectualidad previa<SPLIT>, planes concretos de futuro<SPLIT>, salidas con la familia con adecuada respuesta<SPLIT>, posibilidad de alta y seguimiento en su Centro de Salud Mental<SPLIT>.
Sin embargo<SPLIT>, tras estos primeros días asintomático<SPLIT>, el paciente empieza a presentar de forma progresiva episodios de desorientación temporo-espacial acompañados de marcada bradipsiquia<SPLIT>, ataxia (<SPLIT>de muleta a andador<SPLIT>) y enlentecimiento motor generalizado<SPLIT>.
Fallos mnésicos acompañados por un esfuerzo por recordar<SPLIT>, afasia y apraxia<SPLIT>.
No obstante el paciente se encuentra tranquilo en actitud plácida<SPLIT>.
No angustia<SPLIT>, sueño mantenido<SPLIT>.
Sin modificaciones en el tratamiento psiquiátrico previo<SPLIT>.
Pese a la insistencia de la familia en señalar "<SPLIT>un brote psicótico<SPLIT>" (<SPLIT>...<SPLIT>) el cuadro se enmarca en un deterioro cognitivo de características corticales con llamativa afectación del sistema atencional<SPLIT>, función ejecutiva<SPLIT>, función mnésica y lingüística<SPLIT>.
En el EEG destaca una marcada lenificación y atenuación difusa de ritmo de fondo<SPLIT>.
Tras la valoración por Medicina Interna y Neurología se procede a su traslado al Servicio de Neurología<SPLIT>.
En la RMN craneal inicial se observa cómo supratentorialmente existe un patrón de leucodistrofia difuso de predominio fronto parietal hiperintenso en T2 y con discreto componente de restricción en las secuencias de difusión<SPLIT>.
(<SPLIT>RMN-T2<SPLIT>, imagen 1<SPLIT>; RMN-T2-FLAIR<SPLIT>, imagen 2<SPLIT>)<SPLIT>.
Diez días después<SPLIT>, estableciendo comparación con la RMN anterior se aprecia mayor alteración de señal en las secuencias de difusión con progresión del cuadro en T2 y T2-FLAIR a nivel parieto-occipital bilateral y regresión en T2-FLAIR en polos frontales y temporales<SPLIT>.
Durante los veinte días de ingreso en Neurología no se objetiva clínica infecciosa ni alteración analítica alguna y la determinación de serologías y anticuerpos es normal<SPLIT>.
Se concluye que las alteraciones tanto clínicas como de neuroimagen son compatibles con una Encefalopatía Hipóxica Tardía quedando la duda de la posibilidad de lesiones leucodistróficas previas en sustancia blanca<SPLIT>.
Sin embargo no hay antecedentes familiares de interés y tampoco existe una historia previa que sugiera la presencia de una leucodistrofia<SPLIT>.
Durante su estancia en Neurología el paciente lentamente va mejorando de forma espontánea<SPLIT>, manteniéndose el tratamiento psiquiátrico previo<SPLIT>.
Al ingreso solamente era capaz de andar con un andador necesitando ser dirigido<SPLIT>.
Al alta se desplaza con bastones sin dificultad<SPLIT>, es capaz de echar monedas en la máquina para tomar un café<SPLIT>, ha mejorado de forma muy importante la bradipsiquia y la memoria pero todavía tiene momentos de desorientación<SPLIT>.
Acude diariamente al Servicio de Rehabilitación<SPLIT>.
Un paciente varón de 76 años acude a consulta de oftalmología por presentar dolor<SPLIT>, lagrimeo y secreción en ojo izquierdo (<SPLIT>OI<SPLIT>) asociados a ojo rojo severo de 1 mes de evolución<SPLIT>.
Un mes antes<SPLIT>, en el servicio de ORL le había sido diagnosticado clínicamente un supuesto Pénfigo Vulgar mucoso en garganta y boca pendiente de biopsia<SPLIT>, por el que se encontraba en tratamiento con Prednisona 30 mg al día<SPLIT>.
Entre los antecedentes generales presentaba hipercolesterolemia tratada con torvastatina<SPLIT>.
Al examen oftalmológico se comprobó una agudeza visual (<SPLIT>AV<SPLIT>) de 1,2 en ojo derecho (<SPLIT>OD<SPLIT>) y de 1,0 en OI<SPLIT>.
A la biomicroscopía (<SPLIT>BPA<SPLIT>) se encontró una ampolla grande en sector nasal de la conjuntiva bulbar<SPLIT>, asociada a hiperemia<SPLIT>, que evolucionó a erosión en 24 horas ; el resto del examen era normal en ambos ojos<SPLIT>.
A continuación se decidió efectuar una biopsia conjuntival en la consulta bajo anestesia tópica en la zona lesional<SPLIT>.
Se comenzó en ese momento tratamiento con pomada de gentamicina y colirio de fluorometolona cada 8 horas<SPLIT>.
En la histopatología se encontró una bulla intraepitelial suprabasal mientras que la IF directa demostró depósitos de Inmunoglobulina G (<SPLIT>IgG<SPLIT>) en los espacios intercelulares del epitelio conjuntival<SPLIT>.
Al establecer el diagnóstico de Pénfigo Vulgar<SPLIT>, se elevó la dosis de Prednisona a 60 mg<SPLIT>/<SPLIT>día<SPLIT>, con lo cual se logró una remisión de los síntomas oculares a los dos meses<SPLIT>.
Paciente varón de 37 años de edad en tratamiento psiquiátrico por trastorno psicótico<SPLIT>, esquizofrenia paranoide<SPLIT>, que consulta por disminución de agudeza visual<SPLIT>.
A través de la anamnesis se desvela que en el contexto de un episodio de delirio de interpretación no sistematizado<SPLIT>, esto es<SPLIT>, leyendo un libro de iridología<SPLIT>, el paciente interpretó que con la luz del sol podría cambiar el color del iris de sus ojos<SPLIT>, lo cual no constaba en el texto<SPLIT>.
El paciente se lesionó ambos ojos concentrando los rayos solares con ayuda de una lupa durante varias sesiones consecutivas buscando un fin estético<SPLIT>.
Asimismo se autoinduce unas quemaduras de segundo y tercer grado en la piel de la cara y los brazos para hacer desaparecer unos supuestos quistes<SPLIT>.
Como consecuencia<SPLIT>, las lesiones que presenta en los ojos son las siguientes<SPLIT>: atrofia masiva de iris con destrucción de la función de esfínter<SPLIT>, maculopatía solar<SPLIT>, con abundante líquido subretiniano en el área macular y atrofia coriorretiniana periférica con depósito de pigmento<SPLIT>, lo que equivale a lesiones fotocoagulativas<SPLIT>.
En un período de ocho semanas se resolvieron espontáneamente las lesiones maculares<SPLIT>, aunque la pérdida de agudeza visual ha sido permanente<SPLIT>.
La agudeza visual era 0,5 en el ojo derecho y 0,6 en el ojo izquierdo<SPLIT>.
Tanto las lesiones del iris como de la retina periférica se han mantenido estables<SPLIT>.
Se trata de un niño que ingresa en un centro hospitalario en situación de parada cardiorrespiratoria<SPLIT>, al parecer debido a un disparo por arma de fuego en la orofaringe<SPLIT>, según informan los familiares<SPLIT>, sin que en una primera inspección se aprecien lesiones de esta naturaleza<SPLIT>.
Comunicado al Juzgado<SPLIT>, se procede a la autopsia forense<SPLIT>.
Previamente<SPLIT>, se practica un estudio radiológico de la extremidad craneal y de la columna cervical<SPLIT>, apreciándose la existencia de un cuerpo extraño de densidad metálica alojado en el canal raquídeo a nivel de C2<SPLIT>, compatible con un proyectil de arma de fuego<SPLIT>, así como un fragmento de menor tamaño en C3-C4<SPLIT>.
Examen necrópsico Sujeto varón<SPLIT>, de 11 años de edad<SPLIT>, totalmente desnudo<SPLIT>, con la cara ensangrentada<SPLIT>.
Presenta como signos de actuación médica punturas en ambas muñecas y antebrazo izquierdo y discos adhesivos para registro electrocardiográfico<SPLIT>.
Tras limpiarle la sangre de la cara apreciamos<SPLIT>, en el reborde supero-interno del orifico nasal derecho<SPLIT>, una pequeña excoriación de forma de semilunar con una discreta pérdida de sustancia<SPLIT>.
Se procede en primer lugar a la autopsia de raquis<SPLIT>, separando las cubiertas cutáneas y masas musculares<SPLIT>, sin que se aprecien áreas hemorrágicas<SPLIT>.
Tras seccionar las apófisis transversas y el cráneo<SPLIT>, traccionamos de la médula que se extrae junto con el encéfalo<SPLIT>, apreciándose en el canal vertebral a la altura de la 2<SPLIT>a vértebra dorsal un proyectil de arma de fuego deformado<SPLIT>, que ha interesado la médula<SPLIT>, seccionándola parcialmente<SPLIT>, a 35 mm<SPLIT>.
del bulbo<SPLIT>.
A continuación extraemos el bloque cervical<SPLIT>, observándose una excoriación en la base lingual<SPLIT>, un amplio hematoma retrofaríngeo y el trayecto intraóseo del proyectil<SPLIT>.
El resto de las estructuras y órganos examinados<SPLIT>, sin características<SPLIT>.
Tras las operaciones practicadas se concluye que la muerte obedece a una herida por arma de fuego de proyectil único<SPLIT>, que penetra por un orificio natural<SPLIT>, concretamente el orificio nasal derecho<SPLIT>, produciendo a este nivel una pequeña herida en forma de semiluna con ligera pérdida de sustancia<SPLIT>.
Sigue un trayecto de delante-atrás y ligeramente de arriba-abajo<SPLIT>, perfora el paladar duro<SPLIT>, roza la superficie de la lengua<SPLIT>, cruza el espacio retrofaríngeo y<SPLIT>, tras atravesar el disco intervertebral<SPLIT>, se aloja en la pared anterior del canal raquídeo<SPLIT>, lesionando la médula<SPLIT>.
Los caracteres morfológicos indicaban un disparo a larga distancia<SPLIT>, posiblemente de etiología médico legal de carácter accidental<SPLIT>, extremos que se confirmaron a lo largo de la investigación policial<SPLIT>.
Varón de 75 años<SPLIT>, que había recibido previamente tratamiento complementario intravesical con MMC y BCG<SPLIT>.
Tras recidiva tumoral inició tratamiento con gemcitabina intravesical<SPLIT>.
Durante la primera instilación el paciente presentó quemazón local intensa<SPLIT>, mareo y sudoración profusa (<SPLIT>grado 2<SPLIT>)<SPLIT>5<SPLIT>, que obligaron a detener la administración del tratamiento<SPLIT>.
Aunque presentó hipotensión (<SPLIT>90/60 mmHg<SPLIT>) postinstilación las cifras de tensión se normalizaron (<SPLIT>130/80 mmHg<SPLIT>) a los pocos minutos con medidas posturales<SPLIT>.
La disuria mejoró durante las 24 horas posteriores con tratamiento antiinflamatorio vía oral<SPLIT>.
El urinocultivo fue negativo<SPLIT>.
El tratamiento fue suspendido por decisión del paciente<SPLIT>.
Tras dos semanas inició tratamiento intravesical con MMC con buena tolerancia tras cuatro instilaciones<SPLIT>.
Varón de 42 años<SPLIT>, asintomático<SPLIT>, fue valorado oftalmológicamente para revisión de su diabetes tipo II de 3 años de evolución<SPLIT>.
En la exploración física la agudeza visual corregida fue de 1.0 en ambos ojos<SPLIT>.
El polo anterior estaba dentro de la normalidad y la presión intraocular fue de 16 mmHg en ambos ojos<SPLIT>.
La motilidad intrínseca y extrínseca fue normal<SPLIT>.
La oftalmoscopia indirecta mostró un nervio óptico derecho con atrofia en banda o en «<SPLIT>pajarita<SPLIT>» y papila izquierda que se describió como pálida<SPLIT>; no había signos de retinopatía diabética<SPLIT>.
Se realizó un campo visual (<SPLIT>Humphrey 30-2 test Allergan Humphrey<SPLIT>, San Leandro<SPLIT>, California<SPLIT>, USA<SPLIT>) donde se apreció una hemianopsia homónima derecha<SPLIT>.
Ante la sospecha de lesión ocupante de espacio intracraneal<SPLIT>, se realizó una Tomografía computerizada (<SPLIT>TC<SPLIT>) cerebral en el que se observó una calcificación de 2 cm de diámetro en relación con amígdala y cabeza del hipocampo izquierdo<SPLIT>.
La resonancia magnética cerebral mostró una lesión heterogénea en la cabeza del hipocampo izquierdo<SPLIT>, con calcificación y un área hemorrágica adyacente<SPLIT>.
El test de colores fue normal<SPLIT>.
En la arteriografía cerebral y mapeo vascular prequirúrgico<SPLIT>, el paciente presentó una reacción alérgica al contraste con manifestaciones cutáneas<SPLIT>, que cedió tras el tratamiento con antihistamínicos<SPLIT>.
Se intervino quirúrgicamente mediante craneotomía y se realizó una resección completa de la lesión<SPLIT>.
El estudio anatomopatológico de la misma reveló un subependimoma<SPLIT>.
El diagnóstico definitivo fue de subependimoma de asta temporal de ventrículo lateral izquierdo con afectación de vía retroquiasmática y atrofia óptica en banda izquierda<SPLIT>.
En la última exploración oftalmológica sigue sin cambios<SPLIT>, mantiene la hemianopsia homónima derecha en la campimetría<SPLIT>, los nervios ópticos con el mismo grado de atrofia y el resto de la exploración es normal<SPLIT>.
Presentamos una paciente de 85 años con un angiosarcoma de ciego<SPLIT>.
La paciente ingresó en nuestro hospital con rectorragias<SPLIT>.
Al ingreso presentaba hipotensión y taquicardia y la exploración física mostró palidez mucocutánea y distensión abdominal<SPLIT>.
El tacto rectal mostró sangre roja brillante sin que se identificara ninguna tumoración<SPLIT>.
En la analítica destacaba una hemoglobina de 4,3 g<SPLIT>/<SPLIT>dl por lo que se realizó una endoscopia digestiva baja en la que se identificó una masa rojiza de 1 cm en el ciego con una hemorragia activa y que inicialmente se controló con clips hemostáticos tras la obtención de biopsias<SPLIT>.
Doce horas después la paciente presentó un nuevo episodio de hemorragia digestiva con hipotensión por lo que se practicó una hemicolectomía derecha laparoscópica urgente<SPLIT>.
La paciente fue dada de alta el quinto día del postoperatorio<SPLIT>.
El estudio de extensión realizado tras la cirugía fue negativo<SPLIT>.
En el análisis macroscópico<SPLIT>, el ciego contenía una úlcera exofítica de 2 cm<SPLIT>.
El análisis microscópico mostró múltiples canales vasculares anastomóticos que disecaban las láminas de colágeno y del músculo liso hasta la lámina propia y la muscular propia<SPLIT>.
La inmunohistoquímica demostró gran reactividad de las células tumorales frente a CD31 y vimentina<SPLIT>.