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1
2.12k
Exploraciones complementarias<SPLIT>.
Los primeros análisis muestran<SPLIT>, entre otras cosas<SPLIT>, pancitopenia con neutropenia de 830<SPLIT>/<SPLIT>ul<SPLIT>.
Se efectuaban exámenes virológicos (<SPLIT>negativos<SPLIT>) y hemocultivos seriados<SPLIT>.
Una TAC de cráneo no mostraba lesiones focales agudas ni signos de ipertensión cerebral<SPLIT>.
El paciente se trata con terapia de sostén<SPLIT>, factores de crecimiento granulocitario<SPLIT>, antimicóticos y antibióticos de amplio espectro de acción<SPLIT>, con remisión del cuadro hematológico y resolución de la fiebre<SPLIT>.
Por el persistir de la cefalea y la aparición sucesiva de signos meníngeos se efectuaba una punción lumbar diagnóstica<SPLIT>.
El análisis microscópico del LCR muestra un incremento del número total de células<SPLIT>, constituidas por un gran número de neutrófilos<SPLIT>, megacariocitos y células mieloides con maduración intermedia<SPLIT>; cuadro representativo de una población medular<SPLIT>.
El análisis citológico inmunohistoquímico se presentaba compatible con metaplasia mieloide<SPLIT>: factor VIII y mieloperoxidasa positivos en los elementos morfológicamente compatibles<SPLIT>.
El análisis repetido del LCR en comparación con la sangre periférica y el hecho que ninguna raquicéntesis fuera traumática o de difícil ejecución excluye la contaminación<SPLIT>.
Mientras tanto resulta positivo el hemocultivo a Sterotrophomonas maltophilia sensible al tratamiento antibiótico en acto<SPLIT>.
Dos semanas después del ingreso las condiciones neurológicas del paciente empeoran<SPLIT>, entra en coma cerebral y fallece<SPLIT>.
Paciente de 64 años<SPLIT>, alérgico a penicilina y con recambio valvular aórtico por endocarditis que consultó por aparición de masa peneana de crecimiento progresivo en las últimas semanas<SPLIT>.
A la exploración física destacaba una formación excrecente y abigarrada en glande<SPLIT>, que deformaba meato<SPLIT>, con áreas ulceradas cubiertas de fibrina<SPLIT>.
Se palpaban adenopatías fijas y duras en ambas regiones inguinales<SPLIT>.
La radiografía de tórax y el TAC abdomino-pélvico confirmaron la presencia de adenopatías pulmonares e inguinales de gran tamaño<SPLIT>.
Con el diagnóstico de neoplasia de pene<SPLIT>, se practicó penectomía parcial con margen de seguridad<SPLIT>.
La anatomía patológica demostró que se trataba de un sarcoma pleomórfico de pene con diferenciación osteosarcomatosa y márgenes libres de afectación<SPLIT>.
Se decidió tratamiento con dos líneas de quimioterapia consistente en adriamicina e ifosfamida pero no hubo respuesta<SPLIT>.
Ingresó de nuevo con recidiva local sangrante de gran tamaño y crecimiento rápido que provocaba obstrucción de meato con insuficiencia renal aguda<SPLIT>.
Se colocó sonda de cistostomía y se instauró tratamiento con sueroterapia<SPLIT>, mejorando la función renal<SPLIT>, pero con empeoramiento progresivo del estado general hasta que falleció a los 6 meses del diagnóstico<SPLIT>.
Mujer<SPLIT>, de 18 años de edad<SPLIT>, remitida de urgencias por el servicio de Medicina Interna por referir visión borrosa en ambos ojos de 5 días de evolución<SPLIT>.
Como únicos antecedentes refiere hipotiroidismo a tratamiento con levotiroxina 100 microgramos<SPLIT>/<SPLIT>día<SPLIT>, y cefaleas para las que se ha prescrito recientemente tratamiento con nadolol 40 mgrs<SPLIT>/<SPLIT>noches<SPLIT>, y topiramato 25 mgrs en las mañanas<SPLIT>.
Aporta un estudio analítico reciente<SPLIT>, previo al tratamiento<SPLIT>, dentro de la normalidad<SPLIT>.
Su historial clínico oftalmológico recogía una agudeza visual previa<SPLIT>, 6 meses antes<SPLIT>, de unidad (<SPLIT>10/10<SPLIT>) ambos ojos con una corrección de +0,50 esfera -0,75 cilindro a 100<SPLIT>o en ojo derecho y +0,75 esfera -0,75 cilindro a 75<SPLIT>o en ojo izquierdo<SPLIT>.
Se realizó nuevo estudio refractivo que determina un cambio miópico en ambos ojos con -4,25 esfera -0,50 cilindro a 110<SPLIT>o en ojo derecho y -3,75 esfera -1,00 cilindro a 60<SPLIT>o en ojo izquierdo<SPLIT>, corrección con la que alcanzaba agudeza visual igual a 0,6 (<SPLIT>6/10<SPLIT>) en ojo derecho y 0,7 (<SPLIT>7/10<SPLIT>) en ojo izquierdo<SPLIT>.
El estudio biomicroscópico mostraba leve hiperemia y congestión conjuntival en ambos ojos<SPLIT>, cámaras anteriores estrechas con signo de eclipse positivo y córneas y cristalinos transparentes<SPLIT>, sin signos inflamatorios ni seclusión<SPLIT>.
Pupilas isocóricas y normorreactivas<SPLIT>.
Motilidad ocular normal<SPLIT>.
La presión intraocular medida con tonómetro de aplanación era de 32 mmHg en el ojo derecho y 29 mmHg en el ojo izquierdo<SPLIT>.
Exploración de papilas y polo posterior dentro de la normalidad<SPLIT>.
Bajo la sospecha de cierre angular agudo se inició tratamiento oral con inhibidores de la anhidrasa carbónica (<SPLIT>acetazolamida 250 mgrs<SPLIT>)<SPLIT>, ½ cp cada 8 horas<SPLIT>, y tópico con bimatoprost y maleato de timolol en colirio<SPLIT>, con suspensión de las medicaciones de reciente introducción (<SPLIT>nadolol y topiramato<SPLIT>)<SPLIT>.
A las 24 horas mostraba tensiones de 23 mmHg en ambos ojos<SPLIT>, y 13 mmHg en ojo derecho y 12 mmHg en ojo izquierdo a las 48 horas<SPLIT>, con normalización de profundidad de la cámara anterior<SPLIT>, por lo que se redujo el tratamiento con acetazolamida progresivamente a las 48 horas<SPLIT>, tercer y cuarto día hasta supresión total y el tratamiento tópico se retiró a los 7 días<SPLIT>, manteniendo en controles posteriores tensiones normales de 17-18 mmHg en ambos ojos a las 3<SPLIT>, 6 y 12 semanas<SPLIT>, sin tratamiento<SPLIT>.
La visión se normalizó totalmente a las 72 horas<SPLIT>, con agudeza visual igual a la unidad en ambos ojos y refracción similar a la previa al episodio<SPLIT>.
Se realizó diagnóstico final de miopización e hipertensión ocular por cierre angular agudo secundarios al tratamiento con topiramato<SPLIT>, lo cual fue comunicado a la paciente<SPLIT>, familia y servicio de Medicina Interna como prescriptor del fármaco<SPLIT>.
Paciente masculino de 14 años<SPLIT>, residente en la ciudad de Medellín<SPLIT>, previamente asintomático quien es remitido al servicio de urología del Hospital Pablo Tobón Uribe con un diagnóstico de masa testicular izquierda<SPLIT>.
El paciente se palpó incidentalmente una masa testicular<SPLIT>, indolora<SPLIT>, en área escrotal izquierda<SPLIT>, sin notar crecimiento de ésta con el tiempo<SPLIT>, no relacionada con trauma local ni asociada a otros síntomas<SPLIT>.
Consultó inicialmente al médico de su localidad y le ordenaron un estudio ecográfico el cual demostró en el saco escrotal izquierdo dos imágenes redondeadas<SPLIT>, bien definidas de tamaño<SPLIT>, forma y ecogenicidad similar<SPLIT>, con medidas en promedio 9 x 11 mm<SPLIT>, que presentaban además un patrón doppler similar<SPLIT>.
Dicho estudio descartó lesiones en el epidídimo<SPLIT>.
Con este resultado sugieren descartar masa testicular o testículo supernumerario y lo remiten al médico internista<SPLIT>, quien le ordena una resonancia nuclear magnética (<SPLIT>RNM<SPLIT>)<SPLIT>, la cual reportó presencia de tres estructuras bien definidas de aspecto ovalado en saco escrotal<SPLIT>, compatibles con dos testículos y uno adicional (<SPLIT>ver Fig. 2<SPLIT>)<SPLIT>, sin masas ni adenopatías<SPLIT>.
Por estos hallazgos lo remiten a urología<SPLIT>.
Paciente con antecedentes personales negativos<SPLIT>.
Al examen físico se encontró al paciente en buenas condiciones generales<SPLIT>, con signos vitales dentro de los parámetros normales para la edad y un adecuado desarrollo pondoestural<SPLIT>; en el abdomen no presentaba masas palpables ni hernias<SPLIT>, y tampoco tenía adenopatías inguinales<SPLIT>.
En genitales externos<SPLIT>, se observó el pene normal<SPLIT>, y se palpan dos testículos sanos y además una masa esférica adenomatosa<SPLIT>, localizada en área superior (<SPLIT>proximal<SPLIT>) del hemiescroto izquierdo<SPLIT>, móvil no dolorosa<SPLIT>, fácilmente separable con los dedos<SPLIT>, sin presencia de nodulaciones ni signos de inflamación local<SPLIT>.
Por la historia clínica<SPLIT>, los estudios complementarios y los hallazgos al examen físico se hace una impresión diagnóstica de masa paratesticular o PQ<SPLIT>.
Con éste enfoque clínico y previa revisión del tema se decide llevar a cirugía para exploración y resección de dicha lesión<SPLIT>, previo consentimiento informado del paciente y su familia<SPLIT>.
Bajo anestesia general se realiza una incisión escrotal transversa<SPLIT>, con posterior disección por planos hasta la albugínea del lado izquierdo<SPLIT>, observando la presencia de dos estructuras de igual tamaño<SPLIT>, aspecto y consistencia compatibles con testículos<SPLIT>, estando unidos por un epidídimo común y cada uno con un paquete vascular<SPLIT>, donde solo uno<SPLIT>, el de ubicación caudal<SPLIT>, presentaba una estructura compatible con conducto deferente<SPLIT>, en este mismo se apreció un apéndice testicular<SPLIT>, lo que nos llevó a pensar que correspondía en su origen embriológico al polo superior testicular<SPLIT>, mientras que en el otro<SPLIT>, de localización proximal o superior<SPLIT>, se observó tenía un paquete venoso muy dilatado y único<SPLIT>.
Se realizó sección<SPLIT>, ligadura con hemostasia exhaustiva y corte de este último<SPLIT>; se obtie-ne una estructura redondeada color carmelita<SPLIT>, de consistencia firme<SPLIT>, de aproximadamente 1,2 cm en su diámetro mayor<SPLIT>, la cual se envía para estudio anatomopatológico<SPLIT>.
Luego se realiza bolsillo en espacio subdartos donde se aloja el testículo sano y es fijado con material de sutura orgánico absorbible (<SPLIT>poliglactina<SPLIT>) Vicryl<SPLIT>® 4-0 (<SPLIT>Ethicon<SPLIT>, Johnson & Johnson<SPLIT>)<SPLIT>.
Se realiza un cierre por planos y se procede a un bloqueo del nervio ilioinguinal del lado izquierdo<SPLIT>.
Se da de alta en su postoperatorio inmediato y evoluciona satisfactoriamente<SPLIT>, sin presentar complicaciones<SPLIT>.
Para el informe de patología se procesan dos fragmentos y en los cortes histológicos se reporta un testículo normal<SPLIT>.
Sin neoplasia intratubular seminal<SPLIT>.
Paciente de 23 años diagnosticada de enfermedad de Crohn de localización ileal<SPLIT>.
Inicialmente presenta un patrón inflamatorio que evolucionó a estenosante (<SPLIT>crisis suboclusivas ocasionales<SPLIT>) y posteriormente a perforante<SPLIT>, desembocando en una perforación abdominal con peritonitis fecaloidea que motivó 3 intervenciones quirúrgicas durante una estancia en el extranjero<SPLIT>.
Debido a las numerosas complicaciones postoperatorias<SPLIT>, síndrome de intestino corto y fístula enteroentérica y enterocutánea<SPLIT>, es trasladada a nuestro centro hospitalario<SPLIT>.
Al ingreso presenta febrícula<SPLIT>, infección de la herida con dehiscencia cutánea y desnutrición severa<SPLIT>.
Es portadora de una ileostomía de protección<SPLIT>, fistulización dirigida a nivel de anastomosis ileo-cólica con sonda Petzer y drenajes abdominales<SPLIT>.
Desde el ingreso se inicia Nutrición Parenteral Total (<SPLIT>NPT<SPLIT>) instaurando los aportes gradualmente<SPLIT>.
Durante todo el periodo se realiza un seguimiento por parte de la Sección de Nutrición del Servicio de Farmacia<SPLIT>.
La NPT se elabora diariamente ajustando los aportes según los parámetros bioquímicos y su evolución clínica<SPLIT>.
Tras 7 días<SPLIT>, desarrolla un cuadro de colestasis<SPLIT>, por lo que se decide reducir y posteriormente eliminar el aporte de lípidos en la NPT<SPLIT>.
El día 68 se retira la NPT por inicio de tolerancia oral<SPLIT>, siendo reintroducida a los 5 días por persistencia de fístula enterocutánea que ocasiona un cuadro de fiebre<SPLIT>, dolor abdominal y pérdida de peso importante<SPLIT>.
Tras retirada de drenajes y de sonda Petzer e introducción de tratamiento con Infliximab<SPLIT>, el día 85 recibe el alta hospitalaria<SPLIT>, continuando con la NPT en su domicilio hasta recuperación de su estado nutricional necesario para someterse a una intervención de reconstrucción intestinal<SPLIT>.
Es seguida ambulatoriamente por la Unidad de Hospitalización a Domicilio (<SPLIT>HADO<SPLIT>) y la Sección de Nutrición Parenteral del Servicio de Farmacia<SPLIT>.
La NPT se elabora diariamente en el Servicio de Farmacia<SPLIT>, y personal de la Unidad de HADO se encarga de su administración<SPLIT>, del mantenimiento de la vía de infusión y del seguimiento clínico de la paciente<SPLIT>.
Así mismo<SPLIT>, la paciente y su familia recibieron instrucciones para el manejo del equipo de administración<SPLIT>.
Esto permitió que a pesar de las limitaciones intrínsecas<SPLIT>, la paciente pudiese adaptar la administración de la NPT a su actividad diaria<SPLIT>.
Además<SPLIT>, todas las semanas se realizó una bioquímica general<SPLIT>, cuyos resultados nos han permitido realizar un seguimiento de la paciente y modificar los aportes según sus necesidades<SPLIT>.
Durante este periodo<SPLIT>, el aporte diario (<SPLIT>media ± desviación estándar<SPLIT>) de macronutrientes fue de 12,2 ± 0,62 g de nitrógeno y 1.400 ± 71 kcal no proteicas<SPLIT>.
Respecto a los micronutrientes los aportes medios fueron<SPLIT>: sodio 92 ± 14,2 mEq<SPLIT>, cloro 82,6 ± 14,6 mEq potasio 100 ± 36,4 mEq<SPLIT>, fósforo 10,6 ± 1,3 mEq<SPLIT>, calcio 7 ± 0,03<SPLIT>mEq<SPLIT>, magnesio 11,7 ± 0,06 mEq y zinc 3 mg<SPLIT>.
Una vez a la semana se incorporan en la mezcla oligoelementos (<SPLIT>Mn<SPLIT>, Cr<SPLIT>, Cu<SPLIT>, Se<SPLIT>)<SPLIT>.
En cuanto a la evolución de los parámetros bioquímicos (<SPLIT>media ± desviación estándar<SPLIT>)<SPLIT>: glucosa 95 ± 15,1 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl (<SPLIT>rango 70-100<SPLIT>)<SPLIT>, urea 56 ± 25,1 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl (<SPLIT>rango 10-50<SPLIT>)<SPLIT>, creatinina 1 ± 0,18 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl (<SPLIT>rango 0,6-1,2<SPLIT>)<SPLIT>, natremia 136 ± 1,7 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl (<SPLIT>rango 135-145<SPLIT>)<SPLIT>, cloremia 94 ± 5,5<SPLIT>mg<SPLIT>/<SPLIT>dl (<SPLIT>rango 96-110<SPLIT>)<SPLIT>, potasemia 3 ± 0,47 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl (<SPLIT>rango 3,5-5,1<SPLIT>)<SPLIT>, albúmina 4 ± 0,3 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl (<SPLIT>rango 3,55,2<SPLIT>)<SPLIT>, proteínas totales 7 ± 2,9 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl (<SPLIT>rango 6,2-8,3<SPLIT>)<SPLIT>, fosfatemia 4 ± 0,57 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl (<SPLIT>rango 2,6-4,5<SPLIT>)<SPLIT>, calcemia 10 ± 0,43 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl (<SPLIT>rango 8,4-10,4<SPLIT>)<SPLIT>, magnesemia 2 ± 0,49 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl (<SPLIT>rango 1,6-2,5<SPLIT>)<SPLIT>, GOT 70 ± 27,7 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl (<SPLIT>rango 4-37<SPLIT>)<SPLIT>, GPT 150 ± 89,4 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl (<SPLIT>rango 10-50<SPLIT>)<SPLIT>, fosfatasa alcalina 291 ± 163,5 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl (<SPLIT>rango 80-300<SPLIT>)<SPLIT>.
Tras 7 meses y medio en su domicilio con NPT<SPLIT>, la paciente con un IMC = 18,63 y una prealbúmina de 32,9 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl (<SPLIT>rango 20-40<SPLIT>)<SPLIT>, es sometida a una reconstrucción de intestino<SPLIT>, evolucionando favorablemente y suspendiendo la NPT a los 9 días<SPLIT>.
Varón de 33 años diagnosticado de SK y con antecedentes de sinusitis bilateral<SPLIT>, bronquiectasias y desprendimiento retina de ojo derecho que consulta por aumento del tamaño testicular e induración<SPLIT>.
El paciente no refiere otra clínica acompañante salvo dolor lumbar que se le irradia a testículo izquierdo<SPLIT>.
A la exploración se evidencia un aumento del volumen testicular<SPLIT>, indoloro y de consistencia pétrea sugestivo de neoplasia<SPLIT>.
No se palpan adenopatías<SPLIT>.
En la ecografía se observan signos compatibles con tumor testicular tipo seminoma sin ganglios locorregionales<SPLIT>.
En la Rx de tórax se observa situs inversus<SPLIT>, evidenciado por el apex de la silueta cardiaca y la cámara de gases gástrica a la dcha y alguna imagen cicatricial con probables bronquiectasias en lóbulo inferior izquierdo<SPLIT>.
En la analítica se determina LDH<SPLIT>: 340 (<SPLIT>230-460<SPLIT>)<SPLIT>; GOT<SPLIT>: 44 (<SPLIT>2-37<SPLIT>)<SPLIT>; GPT<SPLIT>: 44 (<SPLIT>2-40<SPLIT>)<SPLIT>.
Marcadores tumorales<SPLIT>: a-fetoproteína<SPLIT>: 1.1 ng<SPLIT>/<SPLIT>ml (<SPLIT>1-7<SPLIT>) y b-HCG <<SPLIT>5.0 mUI<SPLIT>/<SPLIT>ml<SPLIT>.
Se realiza orquiectomía inguinal bajo raquianestesia a nivel L3-L4 con bupivacaína hiperbárica y se coloca prótesis testicular<SPLIT>.
El resultado anatomopatológico fue de seminoma clásico de 2.5 cms de diámetro que afecta a la albugínea (<SPLIT>sin sobrepasarla<SPLIT>) y respeta el epidídimo<SPLIT>, la rete testis<SPLIT>, el cordón espermático y los bordes quirúrgicos<SPLIT>.
No se evidencia invasión vascular<SPLIT>.
Neoplasia germinal intratubular<SPLIT>.
Fibrosis e hialinización tubular de testículo no tumoral<SPLIT>.
Con el diagnóstico de seminoma grado I sin criterios de mal pronóstico y de acuerdo con el Servicio de Oncología se decidió no aplicar tratamiento adicional<SPLIT>, observando tras un año de seguimiento normalidad bioquímica de los parámetros tumorales y siendo la exploración física así como las pruebas por imágenes negativas<SPLIT>.
Tras la orquiectomía se realizaron 2 espermiogramas con el resultado en ambos de azooospermia<SPLIT>.
Varón de 30 años de edad<SPLIT>, que un mes antes de su ingreso presentó un cuadro de tos<SPLIT>, cefalea y disnea de esfuerzo progresiva<SPLIT>.
Dos semanas más tarde el paciente presentó expectoración mucopurulenta y fiebre de 38<SPLIT>ºC<SPLIT>.
Acudió a su médico quién le indicó tratamiento con amoxicilina y posteriormente moxifloxacino y bromuro de tiotropio<SPLIT>.
Consultó a urgencias al presentar disnea de reposo<SPLIT>, intenso dolor retroesternal y palpitaciones<SPLIT>.
No era fumador y tenía antecedentes de asma bronquial<SPLIT>, que trataba con salbutamol inhalado<SPLIT>.
A la exploración física presentaba T.<SPLIT>A<SPLIT>: 110/70 mmHg<SPLIT>, 37,5<SPLIT>º C<SPLIT>, estaba consciente<SPLIT>, taquipneico<SPLIT>, sudoroso<SPLIT>, no presentaba ingurgitación yugular<SPLIT>.
En la auscultación pulmonar se objetivaban crepitantes bilaterales difusos y en la auscultación cardiaca tonos rítmicos<SPLIT>, rápidos sin soplos ni extratonos<SPLIT>.
El abdomen era blando depresible y no presentaba organomegalias<SPLIT>.
En las extremidades no había edemas y los pulsos periféricos estaban conservados<SPLIT>.
En cuanto a las pruebas de laboratorio mostraban 18.500 leucocitos con desviación izquierda<SPLIT>, hemoglobina de 16,3 gramos<SPLIT>/<SPLIT>dl<SPLIT>, 474.000 plaquetas<SPLIT>, actividad de protrombina del 73%<SPLIT>.
Dímero D 920 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl<SPLIT>.
Gasometría arterial basal<SPLIT>: pH 7,53<SPLIT>, pO2 47 mmHg<SPLIT>, pCO2 23 mmHg<SPLIT>, CO3H 19,2 mmol<SPLIT>/<SPLIT>l<SPLIT>.