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1
2.12k
En todo momento<SPLIT>, nuestra paciente negó la presencia de dolor lumbar<SPLIT>.
Se procedió a la retirada del catéter epidural solicitándose un estudio de imagen con RM de columna lumbar en el que se evidenciaron fracturas vertebrales L1<SPLIT>, L2 y L4 y protrusión discal L3-L4 que condicionaba compromiso radicular (<SPLIT>más marcado en el lado derecho<SPLIT>) e importante estenosis del canal lumbar<SPLIT>, agravada por un hematoma epidural de pequeño tamaño a dicho nivel<SPLIT>.
Se inició tratamiento con dexametasona 4 mg<SPLIT>/<SPLIT>6 h<SPLIT>, y se procedió a su traslado al servicio de neurocirugía para su valoración<SPLIT>.
Durante su ingreso en el servicio de neurocirugía se realizó electromiografía<SPLIT>, objetivándose una afectación del sistema nervioso periférico que podría corresponderse con una polineuropatía mixta<SPLIT>.
Con todos estos datos<SPLIT>, se consideró que la clínica de la paciente era el resultado de una conjunción de múltiples patologías<SPLIT>, desestimándose la intervención quirúrgica dado que no se beneficiaría de dicho tratamiento<SPLIT>.
Finalmente<SPLIT>, la paciente fue trasladada al servicio de cirugía vascular para completar el tratamiento quirúrgico<SPLIT>.
La amputación supracondílea del miembro inferior derecho se realizó bajo anestesia general con mascarilla laríngea i-gel<SPLIT>™ (<SPLIT>Intersurgical Ltd.<SPLIT>,<SPLIT>Wokingham<SPLIT>, England<SPLIT>) número 4<SPLIT>.
La inducción de la anestesia se realizó mediante la administración intravenosa de fentanilo 2 µg<SPLIT>/<SPLIT>kg y propofol 2 mg<SPLIT>/<SPLIT>kg<SPLIT>.
El mantenimiento de la misma se realizó con sevofluorano 2 % en una mezcla de oxígeno - aire con un flujo de gas fresco de 2 l<SPLIT>/<SPLIT>min<SPLIT>.
La administración adicional de fentanilo durante el procedimiento quirúrgico se realizó según parámetros clínicos<SPLIT>, cifras de tensión arterial y frecuencia cardiaca<SPLIT>.
Se realizó una monitorización estándar de la paciente constatándose estabilidad hemodinámica durante toda la cirugía<SPLIT>.
Al finalizar el procedimiento quirúrgico se retiró la mascarilla laríngea cuando la paciente estuvo completamente despierta<SPLIT>.
Fue trasladada a la Unidad de Recuperación Postanestésica donde permaneció durante 2 horas<SPLIT>.
Su evolución fue favorable<SPLIT>.
Acude a nuestra consulta un varón de 39 años<SPLIT>, sin antecedentes personales de interés salvo hipotiroidismo subclínico<SPLIT>, remitido desde Atención Primaria para valoración de coloración violácea en falange distal del segundo<SPLIT>, tercer y cuarto dedo de ambas manos de 15 días de evolución<SPLIT>, además de sensación de frialdad en las zonas referidas<SPLIT>; las lesiones eran persistentes tanto en ambientes cálidos como en ambientes fríos<SPLIT>, y no se objetivaban episodios de palidez previa ni rubor<SPLIT>.
No se encontraron antecedentes familiares de interés<SPLIT>.
El paciente no estaba tomando ninguna medicación vasoconstrictora<SPLIT>.
A la exploración física se objetivó coloración violácea y frialdad en extremos distales de ambas manos de forma bastante simétrica<SPLIT>, siendo dichos cambios más notorios en segundo<SPLIT>, tercer y cuarto dedo<SPLIT>.
Los pulsos distales se hallaban conservados<SPLIT>, y no existían otras zonas anatómicas afectas<SPLIT>.
En este momento no se objetivó esclerodactilia<SPLIT>, cicatrices puntiformes ni otros hallazgos significativos que sugirieran esclerodermia<SPLIT>.
La exploración cardiopulmonar no reveló ninguna anomalía<SPLIT>.
Se realizaron varias pruebas complementarias<SPLIT>, analíticas y de imagen<SPLIT>.
Hemograma<SPLIT>, electrolitos<SPLIT>, coagulación<SPLIT>, función hepática<SPLIT>, función renal<SPLIT>, gasometría arterial<SPLIT>, análisis de orina<SPLIT>, velocidad de sedimentación globular<SPLIT>, niveles de complemento<SPLIT>, inmunoglobulinas<SPLIT>, crioaglutininas<SPLIT>, crioglobulinas y marcadores tumorales fueron normales<SPLIT>.
Un estudio de función tiroidea objetivó hipotiroidismo subclínico<SPLIT>, con anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa normales<SPLIT>.
Las serologías de VHB<SPLIT>, VHC<SPLIT>, VIH y sífilis resultaron negativas<SPLIT>.
El estudio inmunológico reveló ANA positivos a título 1/2560 con patrón nucleolar y anticuerpos antiDNA<SPLIT>, ENA<SPLIT>, anticardiolipina<SPLIT>, scl70<SPLIT>, anticentrómero y factor reumatoide negativos<SPLIT>.
El TC torácico fue rigurosamente normal<SPLIT>.
Dos meses después el paciente comenzó a presentar esclerodactilia y cicatrices puntiformes en pulpejos de dedos e induración de piel preesternal y región laterocervical de forma simétrica<SPLIT>.
Se inició tratamiento con pentoxifilina<SPLIT>, corticoides orales en pauta descendente y azatioprina<SPLIT>, con buen control de su patología<SPLIT>.
Varón<SPLIT>, de 67 años<SPLIT>, con agudeza visual de 0,6 y 0,5 con cataratas nucleares grado 3 en ambos ojos<SPLIT>.
El ojo izquierdo mostraba un pterigión nasal grado I y diversas lesiones con forma de islotes corneales epiteliales con distribución semicircular inferior<SPLIT>, no afectando al eje visual<SPLIT>.
No presentaba signos inflamatorios en el segmento anterior y el resto de la exploración es normal<SPLIT>.
Se instauró tratamiento con Mitomicina-C 0,02% preoperatorio (<SPLIT>1<SPLIT>)<SPLIT>, con reducción de la lesión a 1/3 de su tamaño<SPLIT>.
Se realizó intervención de cataratas en ambos ojos mediante técnica MICS<SPLIT>, exéresis del pterigión del ojo izquierdo y exéresis de la lesión corneal<SPLIT>, remitiéndose a estudio anatomopatológico<SPLIT>, el cual informa<SPLIT>: epitelio conjuntival con focos de atipia leve de las células de la capa basal<SPLIT>, llegando a ocupar la atipia<SPLIT>, a nivel del limbo<SPLIT>, hasta 2/3 del espesor total<SPLIT>, observándose escaso pleomorfismo<SPLIT>.
Degeneración elastótica actínica del corión y escaso infiltrado inflamatorio crónico linfocitario subepitelial<SPLIT>.
A los 6 meses se evidenció la presencia de islotes aislados recidivantes<SPLIT>, tratándose nuevamente con Mitomicina-C<SPLIT>, regresando la lesión<SPLIT>, no evidenciándose nuevas recidivas en su seguimiento durante 1 año<SPLIT>.
Se trataba de un varón heterosexual de 30 años de edad<SPLIT>, con antecedentes personales de bajo rendimiento escolar y patrón de crianza tipo sobreprotector<SPLIT>.
Relación de pareja estable desde hacía varios años y una hija<SPLIT>.
En el momento de la exploración se encontraba pendiente de juicio por dos agresiones sexuales<SPLIT>, entre las cuales mediaba una semana de diferencia<SPLIT>, habiéndose empleado en ambas un instrumento intimidatorio (<SPLIT>navaja<SPLIT>) y presentando la segunda de las víctimas lesiones como consecuencia de la resistencia que opuso (<SPLIT>luxación de hombro<SPLIT>)<SPLIT>.
Carecía de antecedentes penales<SPLIT>.
Hechos imputados En relación a estos<SPLIT>, narra la introducción en su coche<SPLIT>, bajo intimidación con arma blanca<SPLIT>, de una desconocida “<SPLIT>que le gustó<SPLIT>”<SPLIT>, a la que realizó tocamientos y le dio un beso tras convencerle la misma de que no fuese más allá por el bien de su hija<SPLIT>; la dejó en la puerta de su casa<SPLIT>, con amenazas de poder localizarla en caso de contar lo sucedido<SPLIT>.
Tras aproximadamente una semana<SPLIT>, volvió a repetir la misma secuencia<SPLIT>, si bien en esta ocasión la víctima intentó huir del coche<SPLIT>, provocándose lesiones al ser sujetada por el peritado<SPLIT>.
Ambas agresiones sexuales coinciden con un período de deterioro de la relación de pareja que mantenía<SPLIT>, y en la segunda de ellas existía el antecedente claro de frustración relacionada con el incumplimiento de las expectativas de mantener una relación sexual con una desconocida con la que mantenía relación telefónica<SPLIT>, y hacia la que el peritado albergaba sentimientos de incipiente enamoramiento<SPLIT>.
Hallazgos relevantes en la esfera psicosexual Destacó la existencia de un bajo nivel de activación sexual<SPLIT>, así como una alta frecuencia en la práctica de distintas actividades sexuales (<SPLIT>coito y masturbación<SPLIT>)<SPLIT>.
El peritado presentó diversas conductas sexuales desviadas<SPLIT>, que se iniciaron con prácticas con escasa interacción con las víctimas (<SPLIT>voyeurismo con masturbación<SPLIT>)<SPLIT>, produciéndose paulatinamente un incremento de la interacción<SPLIT>, tanto de tipo verbal (<SPLIT>piropos de carácter obsceno<SPLIT>) como físico (<SPLIT>tocamientos sin posibilidad de respuesta por parte de las víctimas<SPLIT>)<SPLIT>, hasta llegar a los hechos que se le imputaron<SPLIT>.
Consumidor habitual de pornografía y ocasional de prostitución<SPLIT>.
Hallazgos psicopatológicos No se encontraron alteraciones significativas en el eje I. Dado que mientras estuvo en prisión y previamente al reconocimiento médico forense se le realizó un diagnóstico de retraso mental ligero por parte del psicólogo de una organización no gubernamental<SPLIT>, se derivó a la psicóloga forense para apoyar la presunción diagnóstica de inteligencia límite con pruebas psicométricas<SPLIT>, que no resultaron válidas en lo que respecta al cálculo del coeficiente intelectual (<SPLIT>CI<SPLIT>) por la escasa colaboración del peritado (<SPLIT>presentó conductas metasimulativas según el informe psicológico forense<SPLIT>)<SPLIT>, llegándose a la conclusión diagnóstica de inteligencia límite en base a las habilidades adaptativas del mismo<SPLIT>, tras exploración clínica y aplicación de la Escala de Intensidad de Apoyos<SPLIT>.
En lo que respecta al eje II<SPLIT>, el interno mostró rasgos típicos del constructo del trastorno límite de personalidad<SPLIT>: verbalizó cogniciones relacionadas con el temor al abandono por parte de su pareja<SPLIT>, habiendo desarrollado estrategias burdas para evitar dicho abandono<SPLIT>, tales como la prohibición a su pareja del uso del coche para evitar el abandono<SPLIT>, o la restricción al acceso a las cuentas familiares<SPLIT>; manifestó sentimientos de baja autoestima<SPLIT>, identificando el origen de la misma en el rechazo de su pareja a nivel sexual<SPLIT>, pero también en la percepción de acciones por parte de esta dirigidas a su minusvaloración ante otras personas<SPLIT>; a la par<SPLIT>, mostró una autoimagen inestable<SPLIT>, que oscilaba entre sentimientos de elevada autovalía y sentimientos de inferioridad<SPLIT>; escaso entorno social<SPLIT>, con relaciones interpersonales alternantes entre la idealización y la devaluación<SPLIT>.
Elevada impulsividad manifestada en distintas áreas de su vida privada<SPLIT>, así como importante reactividad del estado de ánimo<SPLIT>.
Además<SPLIT>, el interno verbalizó distorsiones cognitivas dirigidas a la minimización del uso de la violencia contra su pareja y las víctimas<SPLIT>, llegando incluso a culpar a su pareja de los hechos imputados debido al rechazo de esta a nivel sexual<SPLIT>, y a la segunda víctima de sus lesiones por haberse resistido a la actividad sexual intentando huir<SPLIT>; manifestó otras distorsiones cognitivas acerca de las mujeres y su papel en la sociedad (<SPLIT>rol femenino relacionado únicamente con el cuidado del hogar y los hijos<SPLIT>, sin participación activa en las decisiones derivadas de la convivencia en pareja<SPLIT>)<SPLIT>, así como sobre la sexualidad (<SPLIT>justificación de la actividad sexual con su pareja con mediación de violencia ante la ausencia de persistencia de esta en la negativa a mantener relaciones sexuales<SPLIT>)<SPLIT>.
El análisis funcional de las conductas sexuales narradas<SPLIT>, así como de las agresiones sexuales<SPLIT>, mostró una asociación consistente entre la práctica de estas y sentimientos de frustración sexual y las cogniciones asociadas a esta (<SPLIT>sentimientos de escasa autovalía y pensamientos relacionados con el abandono<SPLIT>)<SPLIT>.
Mujer de 80 años con HTA<SPLIT>, IRC e hipotiroidismo<SPLIT>.
Ingresada en Geriatría por deterioro cognitivo<SPLIT>, desarrolló un abdomen agudo con shock séptico<SPLIT>.
En TC-abdominal se observó líquido libre y engrosamiento de pared colónica<SPLIT>.
Intervenida de urgencias<SPLIT>, se practicó colectomía total con ileostomía terminal por colitis isquémica y esplenectomía por sangrado intraoperatorio<SPLIT>.
El postoperatorio evolucionó favorablemente con resolución del shock<SPLIT>.
Toleró nutrición enteral (<SPLIT>NE<SPLIT>)<SPLIT>, funcionando bien la ileostomía<SPLIT>.
El 8º día postoperatorio ante la apariencia de drenaje hemático abdominal se realizó TC<SPLIT>, objetivando hematoma del lecho quirúrgico<SPLIT>.
Posteriormente el drenaje tuvo aspecto lechoso<SPLIT>, con débito mayor de 1.000 cc<SPLIT>/<SPLIT>d<SPLIT>.
Al analizarlo tenía<SPLIT>: TG 166 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl (<SPLIT>en sangre<SPLIT>: TG 42<SPLIT>, albúmina 1,8<SPLIT>)<SPLIT>, glucosa 100 mg<SPLIT>/<SPLIT>dL<SPLIT>, proteínas 0,83 g<SPLIT>/<SPLIT>dl<SPLIT>, amilasa 133<SPLIT>, células 145 (<SPLIT>PMN 65%<SPLIT>, M 32%<SPLIT>)<SPLIT>, cultivo bacteriológico negativo<SPLIT>, confirmándose la presencia de FL<SPLIT>.
Se instauró NPT y somatostatina 3 mg<SPLIT>/<SPLIT>12 h i.v. El débito del drenaje disminuyó progresivamente (<SPLIT>BQ<SPLIT>: TG 3 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl<SPLIT>, proteínas 2,2 g<SPLIT>/<SPLIT>dl<SPLIT>)<SPLIT>, cediendo a los 5 días<SPLIT>.
Por ello no se juzgó necesario realizar linfogammagrafía<SPLIT>.
Se añadió NE baja en grasas y rica en ácidos grasos de cadena media (<SPLIT>AGCM<SPLIT>) e hiperproteica<SPLIT>, con buena tolerancia<SPLIT>.
Varón de 57 años<SPLIT>, antecedentes sin interés y fumador 10-20 cigarrillos<SPLIT>/<SPLIT>día<SPLIT>.
El paciente presentó hepatitis crónica C genotipo 1<SPLIT>a<SPLIT>/<SPLIT>1<SPLIT>c<SPLIT>, carga viral 1.662.178 Ul<SPLIT>/<SPLIT>ml y un grado de fibrosis F2-F3 (<SPLIT>Fibroscan 9,9 Kilopascales<SPLIT>) con un polimorfismo del IL-28 CT<SPLIT>.
Se decidió iniciar su primer tratamiento para hepatitis C con RBV 400<SPLIT>mg<SPLIT>/<SPLIT>12<SPLIT>h<SPLIT>, P-INF alfa 2<SPLIT>a 180<SPLIT>mcg<SPLIT>/<SPLIT>semana y Telaprevir 750<SPLIT>mg<SPLIT>/<SPLIT>8<SPLIT>h (<SPLIT>en comidas<SPLIT>)<SPLIT>.
Al inicio del tratamiento el paciente presentó una hemoglobina (<SPLIT>Hb<SPLIT>) de 157 g<SPLIT>/<SPLIT>L<SPLIT>, recuento de neutrófilos 4,2x109 no<SPLIT>/<SPLIT>L y 1 58x109 no<SPLIT>/<SPLIT>L plaquetas<SPLIT>.
Las enzimas hepáticas se encontraban ligeramente aumentadas<SPLIT>, GPT 114 UI<SPLIT>/<SPLIT>L<SPLIT>, ALAT 115 UI<SPLIT>/<SPLIT>L y ASAT 80 UI<SPLIT>/<SPLIT>L. En la semana 4 el paciente presentó carga viral indetectable<SPLIT>, Hb de 136 g<SPLIT>/<SPLIT>L<SPLIT>, recuento de neutrófilos 2,0 x 109 no<SPLIT>/<SPLIT>L y plaquetas 110 x 109 no<SPLIT>/<SPLIT>L. Refirió molestias anorectales<SPLIT>, concretamente hemorroides y prurito anal<SPLIT>, ligera ansiedad que mejoró con Lorazepam y leve prurito por el cuerpo que mejoró con el uso de cremas emolientes<SPLIT>.
En la semana 8 de tratamiento ingresó en el hospital por dolor epigástrico que se volvió más intenso e irradió a ambos hipocondrios durante las últimas 36<SPLIT>h<SPLIT>.
No presentaba fiebre<SPLIT>, escalofríos<SPLIT>, náuseas<SPLIT>, vómitos ni coluria<SPLIT>.
Se le realizó analítica de la cual destacaba una amilasa de 1888 UI<SPLIT>/<SPLIT>L<SPLIT>, Hb 107 g<SPLIT>/<SPLIT>L<SPLIT>, recuento de neutrófilos 2,7 x 109 no<SPLIT>/<SPLIT>Ly plaquetas 97x109 no<SPLIT>/<SPLIT>L. Se instauró dieta absoluta (<SPLIT>excepto para la toma de Telaprevir<SPLIT>, con leche entera<SPLIT>) y medidas analgésicas y antieméticas<SPLIT>.
El paciente evolucionó favorablemente y recibió el alta tras una semana de ingreso con una amilasa de 173 UI<SPLIT>/<SPLIT>L. Al día siguiente ingresó nuevamente por dolor epigástrico intenso irradiado a ambos hipocondrios y una amilasa de 3406<SPLIT>UI<SPLIT>/<SPLIT>L. Se diagnosticó pancreatitis aguda<SPLIT>.
Dado el curso recidivante (<SPLIT>dos ingresos<SPLIT>) se suspendió Telaprevir (<SPLIT>semana 9 de tratamiento<SPLIT>) ante la posibilidad de que fuera la causa y continuó con RBV y P-INF<SPLIT>.
El paciente recibió el alta cinco días después con una amilasa de 365 UI<SPLIT>/<SPLIT>L. En la semana 12 tras el inicio de tratamiento<SPLIT>, la carga viral fue indetectable<SPLIT>, Hb 109 g<SPLIT>/<SPLIT>L<SPLIT>, recuento de neutrófilos 1,1 x109 no<SPLIT>/<SPLIT>L y plaquetas 1 58x109 no<SPLIT>/<SPLIT>L. Continuará el tratamiento sin Telaprevir hasta la semana 24<SPLIT>.
Varón de 53 años<SPLIT>, jubilado<SPLIT>, que vive en área rural<SPLIT>.
Fue diagnosticado hace 10 años de enfermedad inflamatoria intestinal<SPLIT>, que se controla únicamente con dosis altas de esteroides<SPLIT>.
Dos años antes había ingresado en Unidad de Vigilancia Intensiva por sepsis de origen intestinal con fracaso multiorgánico<SPLIT>; desde entonces está en hemodiálisis periódica al no haber recuperación funcional<SPLIT>.
La biopsia renal mostraba nefropatía tubulointersticial<SPLIT>.
Desde un mes antes del ingreso presenta lesiones cutáneas<SPLIT>, eritematosas<SPLIT>, sobre zonas induradas<SPLIT>, pruriginosas y dolorosas<SPLIT>, en dorso del pie derecho y cara interna de los muslos<SPLIT>, con mala respuesta al tratamiento antibiótico (<SPLIT>iniciado de forma empírica por sospecha de celulitis<SPLIT>)<SPLIT>, que fueron evolucionando hacia la descamación y posterior ulceración<SPLIT>.
Se realizó biopsia cutánea que es informada como criptococosis<SPLIT>.
Al examen directo con tinta china y tinción de Gram se observan abundantes levaduras esféricas<SPLIT>, de gran tamaño<SPLIT>, con gemación marcada y encapsuladas<SPLIT>.
El cultivo da hongo levaduriforme<SPLIT>, ureasa positivo<SPLIT>, compatible con criptococo neoformans<SPLIT>, variedad neoformans<SPLIT>.
Criptolátex en suero positivo 1/2048<SPLIT>.
Se descartó afectación pulmonar y neurológica por tomografía axial computarizada y punción lumbar<SPLIT>.
Iniciamos tratamiento con voriconazol 200 mg<SPLIT>/<SPLIT>12 horas<SPLIT>, presentando al cabo de 10 días una llamativa alteración de los test hepáticos (<SPLIT>bilirrubina total<SPLIT>: 9,59 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl<SPLIT>; directa<SPLIT>: 9,41 mg<SPLIT>/<SPLIT>dl<SPLIT>; transaminasa glutámico-oxalacética [<SPLIT>TGO<SPLIT>] 176 U<SPLIT>/<SPLIT>l<SPLIT>; transaminasa glutámico-pirúvica [<SPLIT>TGP<SPLIT>]<SPLIT>: 226 U<SPLIT>/<SPLIT>l<SPLIT>) que obligó a su sustitución por anfotericina B a dosis de 100 mg<SPLIT>/<SPLIT>día<SPLIT>.
Además de esto<SPLIT>, se disminuyó la dosis de prednisona<SPLIT>.
Con ello<SPLIT>, al cabo de 2 semanas presentaba una notable mejoría de las lesiones con casi total desaparición de las ulceraciones y normalización de los test hepáticos<SPLIT>.
Varón de 65 años de edad con antecedentes de dos sesiones de terapia fotodinámica con Verteporfin (<SPLIT>TFD<SPLIT>) y propuesto para una tercera acude para valoración<SPLIT>.
Su agudeza visual actual es de 0,7 en ojo derecho (<SPLIT>OD<SPLIT>)<SPLIT>.
Se trata de un ojo único ya que el ojo izquierdo (<SPLIT>OI<SPLIT>) está en ptisis bulbi debido a un antecedente traumático ocurrido en su niñez<SPLIT>.
El paciente no refiere cambios desde el inicio del cuadro y tampoco había notado variación de su agudeza visual antes de haberle realizado las sesiones de TFD<SPLIT>.
La imagen funduscópica revela una lesión viteliforme sobreelevada en área foveal con drusas duras en el polo posterior<SPLIT>.
En la angiografía fluoresceínica (<SPLIT>AGF<SPLIT>) se aprecia una hiperfluorescencia en anillo progresiva e intensa en tiempos tardíos con una zona central hipofluorescente<SPLIT>.
En la angiografía con verde de indocianina (<SPLIT>AVI<SPLIT>) no se aprecian alteraciones de interés<SPLIT>.
En la OCT se observa la presencia de una estructura cuneiforme de reflectividad media-alta entre el epitelio pigmentado y la retina neurosensorial con un desprendimiento de la retina neurosensorial bordeando la lesión<SPLIT>.
Se le realizó un electrooculograma siendo su resultado dentro de los límites de la normalidad<SPLIT>.
El paciente es diagnosticado de DFVA y se decide realizar controles periódicos<SPLIT>.
En los controles de los 3<SPLIT>, 6 y 12 meses los resultados de las pruebas no muestran variación respecto a la primera visita y su agudeza visual permanece estable<SPLIT>.
En el control de los 24 meses su agudeza visual es de 0.02<SPLIT>.
En el fondo de ojo no se observa la lesión viteliforme sino una lesión redondeada anaranjada en el área foveal<SPLIT>.