text
stringlengths 27
175k
| title_parent
stringlengths 3
374
| cid
stringlengths 20
20
| date
stringlengths 10
10
| etat
stringclasses 1
value | id
stringlengths 20
20
| intOrdre
stringlengths 1
10
| modId
stringlengths 20
20
⌀ | modTitle
stringlengths 14
128
⌀ | num
stringlengths 1
54
| file_name
stringclasses 9
values | __index_level_0__
int64 0
13.2k
|
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Les dépens d'une décision de la section des assurances sociales d'une chambre disciplinaire de première instance ou de la section des assurances sociales d'un conseil régional ou central d'une section D, G ou H de l'ordre des pharmaciens ou d'une ordonnance de leur président prise en application des articles L. 145-9, L. 145-9-2 et R. 145-20 devenue définitive ou réformée par la section des assurances sociales du conseil national de l'ordre intéressé sur la charge des dépens sont recouvrés par le conseil régional ou central concerné pour l'ordre des pharmaciens et par les conseils régionaux ou interrégionaux pour les autres ordres. Les dépens d'une décision de la section des assurances sociales du conseil national sont recouvrés par le conseil national. Les décisions et ordonnances définitives de condamnation constituent le titre exécutoire de recouvrement des dépens. Lorsque, pour recouvrer les dépens, le conseil régional, interrégional ou central ou le conseil national de l'ordre doit mettre en œuvre les voies d'exécution de droit commun, les frais déboursés à cet effet s'ajoutent aux dépens. | Paragraphe 6 : Frais et dépens
| LEGIARTI000027628352 | 2013-06-28 | VIGUEUR | LEGIARTI000027628352 | 1610612735 | JORFTEXT000027618323 | Décret n°2013-547
du 26 juin 2013 - art. 3 | R145-53 | Code de la sécurité sociale | 2,544 |
Un même magistrat peut être désigné, en qualité de titulaire ou de suppléant, pour présider plusieurs sections des assurances sociales des chambres disciplinaires de première instance des ordres intéressés ou plusieurs sections des assurances sociales des conseils régionaux et centraux des sections D, G et H de l'ordre des pharmaciens. Les assesseurs représentant les organismes d'assurance maladie peuvent être désignés, en qualité de titulaire ou de suppléant, pour siéger dans plusieurs sections des assurances sociales des chambres disciplinaires de première instance des ordres intéressés ou plusieurs sections des assurances sociales des conseils régionaux et centraux des sections D, G et H de l'ordre des pharmaciens, sous réserve des incompatibilités prévues aux articles R. 145-4, R. 145-5, R. 145-6, R. 145-6-1, R. 145-7 et R. 145-10. Un décret fixe, dans les conditions prévues par l'article 4 du décret n° 48-1108 du 10 juillet 1948, le montant des indemnités et frais alloués aux présidents des sections des assurances sociales des chambres disciplinaires de première instance des ordres intéressés et des sections des assurances sociales des conseils régionaux et centraux des sections D, G et H de l'ordre des pharmaciens. Les frais de déplacement des présidents sont remboursés dans les conditions prévues par la réglementation applicable aux fonctionnaires de l'Etat. | Paragraphe 7 : Dispositions diverses
| LEGIARTI000027628356 | 2013-06-28 | VIGUEUR | LEGIARTI000027628356 | 1073741823 | JORFTEXT000027618323 | Décret n°2013-547
du 26 juin 2013 - art. 3 | R145-54 | Code de la sécurité sociale | 2,545 |
Les membres des sections des assurances sociales des chambres disciplinaires de première instance de l'ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes, des masseurs-kinésithérapeutes, des infirmiers et des pédicures-podologues et des sections des assurances sociales des conseils régionaux ou centraux des sections D, G et H de l'ordre des pharmaciens ainsi que des sections des assurances sociales des conseils nationaux des ordres concernés sont astreints au secret professionnel dans les conditions prévues à l'article 226-13 du code pénal. | Paragraphe 7 : Dispositions diverses
| LEGIARTI000027628360 | 2013-06-28 | VIGUEUR | LEGIARTI000027628360 | 1879048191 | JORFTEXT000027618323 | Décret n°2013-547
du 26 juin 2013 - art. 3 | R145-56 | Code de la sécurité sociale | 2,546 |
La procédure suivie devant les sections des assurances sociales des chambres disciplinaires de première instance ou devant les sections des assurances sociales des conseils régionaux ou centraux des sections D, G et H de l'ordre des pharmaciens est également applicable devant la section des assurances sociales des conseils nationaux, sous réserve des dispositions ci-après. | Sous-section 5 : Voies de recours
| LEGIARTI000027628790 | 2013-06-28 | VIGUEUR | LEGIARTI000027628790 | 1073741823 | JORFTEXT000027618323 | Décret n°2013-547
du 26 juin 2013 - art. 3 | R145-57 | Code de la sécurité sociale | 2,547 |
L'appel contre les décisions rendues par les sections des assurances sociales des chambres disciplinaires de première instance des ordres intéressés ou les sections des assurances sociales des conseils régionaux ou centraux des sections D, G et H de l'ordre des pharmaciens est formé devant la section des assurances sociales du conseil national de l'ordre intéressé. Il a un effet suspensif. Peuvent faire appel, outre les parties intéressées, les organismes d'assurance maladie, les directeurs généraux des agences régionales de santé, le ministre chargé de la sécurité sociale, le ministre chargé de la santé et le ministre chargé de l'agriculture. | Sous-paragraphe 1 : Dispositions générales relatives à l'appel
| LEGIARTI000027628796 | 2013-06-28 | VIGUEUR | LEGIARTI000027628796 | 1073741823 | JORFTEXT000027618323 | Décret n°2013-547
du 26 juin 2013 - art. 3 | R145-58 | Code de la sécurité sociale | 2,548 |
Le délai d'appel est de deux mois à compter de la notification de la décision. L'auteur d'une requête ne contenant l'exposé d'aucun moyen ne peut la régulariser par le dépôt d'un mémoire exposant un ou plusieurs moyens que jusqu'à l'expiration du délai de recours. | Sous-paragraphe 1 : Dispositions générales relatives à l'appel
| LEGIARTI000027628798 | 2013-06-28 | VIGUEUR | LEGIARTI000027628798 | 1610612735 | JORFTEXT000027618323 | Décret n°2013-547
du 26 juin 2013 - art. 3 | R145-59 | Code de la sécurité sociale | 2,549 |
L'appel doit être déposé ou adressé par lettre recommandée avec demande d'avis de réception au secrétariat de la section des assurances sociales du conseil national de l'ordre concerné. Dès réception de la requête d'appel, le secrétariat avertit tous les destinataires de la décision attaquée de l'enregistrement de l'appel et de son effet suspensif. Il en avise également la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance ou la section des assurances sociales du conseil régional ou central des sections D, G et H de l'ordre des pharmaciens qui a rendu la décision qui lui transmet dans les huit jours le dossier de l'affaire. Toutefois, si, dès réception de l'appel, le président statue par voie d'ordonnance en application des dispositions des articles L. 145-9, L. 145-9-2 et R. 145-20 du présent code, les destinataires de la décision attaquée reçoivent notification de cette ordonnance sans avoir à être informés au préalable de l'appel. Si le caractère suspensif de l'appel a eu un effet sur la période d'exécution de la sanction prononcée dans la décision de première instance, le président fixe, par la même ordonnance, de nouvelles dates pour cette exécution. | Sous-paragraphe 1 : Dispositions générales relatives à l'appel
| LEGIARTI000027628800 | 2013-06-28 | VIGUEUR | LEGIARTI000027628800 | 1879048191 | JORFTEXT000027618323 | Décret n°2013-547
du 26 juin 2013 - art. 3 | R145-60 | Code de la sécurité sociale | 2,550 |
Le ministre chargé de la sécurité sociale, le ministre chargé de la santé et le ministre chargé de l'agriculture peuvent, dans l'intérêt de la loi, faire appel, sans condition de délai, des décisions rendues par les sections des assurances sociales des chambres disciplinaires de première instance de l'ordre des médecins, de l'ordre des chirurgiens-dentistes, de l'ordre des sages-femmes, de l'ordre des pédicures-podologues, de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes et de l'ordre des infirmiers ou par les sections des assurances sociales des conseils régionaux ou des conseils centraux des sections D, G et H de l'ordre des pharmaciens. | Sous-paragraphe 2 : Appel dans l'intérêt de la loi | LEGIARTI000027628804 | 2013-06-28 | VIGUEUR | LEGIARTI000027628804 | 1073741823 | JORFTEXT000027618323 | Décret n°2013-547
du 26 juin 2013 - art. 3 | R145-61 | Code de la sécurité sociale | 2,551 |
La décision de la section des assurances sociales du conseil national ou l'ordonnance du président de cette chambre prise en application des articles L. 145-9, L. 145-9-2 et R. 145-20 devient définitive le jour où le professionnel en reçoit notification. Si la notification est retournée non réclamée au secrétariat, elle devient définitive à la date de présentation du pli à l'adresse du professionnel. Si la notification est retournée avec la mention " n'habite pas à l'adresse indiquée ”, elle devient définitive à la date du cachet de la poste. Si la notification est faite directement par huissier, elle devient définitive à dater de cette signification. | Paragraphe 2 : Notification de la décision
| LEGIARTI000027628808 | 2013-06-28 | VIGUEUR | LEGIARTI000027628808 | 1073741823 | JORFTEXT000027618323 | Décret n°2013-547
du 26 juin 2013 - art. 3 | R145-62 | Code de la sécurité sociale | 2,552 |
La notification de la décision de la section des assurances sociales du conseil national ou de l'ordonnance de son président indique qu'un recours en cassation peut être formé devant le Conseil d'Etat par le ministère d'un avocat au Conseil d'Etat et à la Cour de cassation dans le délai de deux mois à compter de la réception de ladite notification. Dans le cas où le pourvoi a pour effet de suspendre l'exécution de la décision, la notification le précise. Dans le cas contraire, la notification indique que le pourvoi n'a pas d'effet suspensif et rappelle que le sursis à exécution peut être demandé au Conseil d'Etat dans les conditions définies aux articles R. 821-5 et R. 821-5-1 du code de justice administrative. | Paragraphe 2 : Notification de la décision
| LEGIARTI000027628810 | 2013-06-28 | VIGUEUR | LEGIARTI000027628810 | 1610612735 | JORFTEXT000027618323 | Décret n°2013-547
du 26 juin 2013 - art. 3 | R145-63 | Code de la sécurité sociale | 2,553 |
Le médecin, le chirurgien-dentiste, la sage-femme, le pharmacien ou l'auxiliaire médical qui, mis en cause devant la section des assurances sociales du conseil national de l'ordre, n'a pas produit de défense écrite en la forme régulière est admis à former opposition à la décision rendue par défaut. | Paragraphe 3 : Opposition
| LEGIARTI000027628814 | 2013-06-28 | VIGUEUR | LEGIARTI000027628814 | 1073741823 | JORFTEXT000027618323 | Décret n°2013-547
du 26 juin 2013 - art. 3 | R145-64 | Code de la sécurité sociale | 2,554 |
Lorsque la décision de la section des assurances sociales du conseil national de l'ordre intéressé est susceptible d'opposition, la notification adressée au professionnel de santé mis en cause mentionne que l'opposition peut être formée dans un délai de cinq jours. L'introduction de l'opposition suit les règles relatives à l'introduction de l'instance d'appel. Les dispositions des articles R. 145-15 à R. 145-18, R. 145-21 à R. 145-49, R. 145-52, R. 145-53 et R. 145-56 sont également applicables. La décision qui admet l'opposition remet, s'il y a lieu, les parties dans le même état où elles étaient auparavant. Les jugements et ordonnances des sections des assurances sociales des chambres disciplinaires de première instance de l'ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes, des masseurs-kinésithérapeutes, des pédicures-podologues et des infirmiers et des sections des assurances sociales des conseils régionaux ou des conseils centraux des sections D, G et H de l'ordre des pharmaciens ne sont pas susceptibles d'opposition. | Paragraphe 3 : Opposition
| LEGIARTI000027628816 | 2013-06-28 | VIGUEUR | LEGIARTI000027628816 | 1610612735 | JORFTEXT000027618323 | Décret n°2013-547
du 26 juin 2013 - art. 3 | R145-65 | Code de la sécurité sociale | 2,555 |
Les dispositions de l'article R. 833-1 du code de justice administrative sont applicables devant les sections des assurances sociales des conseils nationaux des ordres. | Paragraphe 4 : Recours en rectification d'erreur matérielle
| LEGIARTI000027628820 | 2013-06-28 | VIGUEUR | LEGIARTI000027628820 | 1073741823 | JORFTEXT000027618323 | Décret n°2013-547
du 26 juin 2013 - art. 3 | R145-66 | Code de la sécurité sociale | 2,556 |
La révision d'une décision définitive de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance ou de la section des assurances sociales des conseils régionaux ou centraux d'une section D, G et H de l'ordre des pharmaciens ou du conseil national de l'ordre intéressé portant interdiction temporaire avec ou sans sursis du droit de donner des soins ou de servir des prestations s'il s'agit d'un pharmacien peut être demandée par le professionnel de santé objet de la sanction : 1° S'il a été condamné sur pièces fausses ou sur le témoignage écrit ou oral d'une personne poursuivie et condamnée postérieurement pour faux témoignage contre le professionnel ; 2° S'il a été condamné faute d'avoir produit une pièce décisive qui était retenue par la partie adverse ; 3° Si, après le prononcé de la décision, un fait vient à se produire ou à se révéler ou lorsque des pièces, inconnues lors des débats, sont produites, de nature à établir l'innocence du professionnel de santé. | Paragraphe 5 : Recours en révision
| LEGIARTI000027628824 | 2013-06-28 | VIGUEUR | LEGIARTI000027628824 | 1073741823 | JORFTEXT000027618323 | Décret n°2013-547
du 26 juin 2013 - art. 3 | R145-67 | Code de la sécurité sociale | 2,557 |
Le recours doit être présenté devant la section des assurances sociales qui a rendu la décision dont la révision est demandée dans le délai de deux mois à compter du jour où le professionnel de santé a eu connaissance de la cause de révision qu'il invoque, dans les mêmes formes que celles dans lesquelles devait être introduite la requête initiale. Ce recours n'a pas d'effet suspensif. Lorsque le recours en révision est recevable, la section déclare la décision attaquée nulle et non avenue et statue à nouveau sur la requête initiale. Les dispositions des articles R. 145-15 à R. 145-43 et R. 145-45 à R. 145-68 sont applicables. Les décisions statuant sur le recours en révision ne sont pas susceptibles d'opposition. Elles peuvent faire l'objet d'un recours en cassation devant le Conseil d'Etat. Lorsqu'il a été statué sur un premier recours en révision, un second recours contre la même décision n'est pas recevable. | Paragraphe 5 : Recours en révision
| LEGIARTI000027628826 | 2013-06-28 | VIGUEUR | LEGIARTI000027628826 | 1610612735 | JORFTEXT000027618323 | Décret n°2013-547
du 26 juin 2013 - art. 3 | R145-68 | Code de la sécurité sociale | 2,558 |
La section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l'organe de l'ordre des médecins de Nouvelle-Calédonie comprend, outre son président, quatre assesseurs. Deux assesseurs représentent l'organe de l'ordre des médecins. Ils sont désignés par le président de la chambre disciplinaire de première instance de l'organe de l'ordre des médecins de la Nouvelle-Calédonie, et choisis en son sein. Deux assesseurs représentent l'organisme d'assurance maladie de Nouvelle-Calédonie. Ils sont nommés par le président du tribunal administratif de Nouméa sur proposition du médecin-conseil de la caisse locale de sécurité sociale responsable du contrôle médical. | Chapitre 6 : Dispositions applicables à la Nouvelle-Calédonie et à la Polynésie française | LEGIARTI000027629470 | 2013-06-28 | VIGUEUR | LEGIARTI000027629470 | 1073741823 | JORFTEXT000027618323 | Décret n°2013-547
du 26 juin 2013 - art. 4 | R146-1 | Code de la sécurité sociale | 2,559 |
La section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l'ordre des médecins de Polynésie française comprend, outre son président, quatre assesseurs. Deux assesseurs représentent l'ordre des médecins. Ils sont désignés par le président de la chambre disciplinaire de première instance de l'ordre des médecins de la Polynésie française et choisis en son sein. Deux assesseurs représentent les organismes d'assurance maladie de la Polynésie française. Ils sont nommés par le président du tribunal administratif de Papeete, sur proposition du médecin-conseil de la caisse locale de sécurité sociale responsable du contrôle médical. | Chapitre 6 : Dispositions applicables à la Nouvelle-Calédonie et à la Polynésie française | LEGIARTI000027629472 | 2013-06-28 | VIGUEUR | LEGIARTI000027629472 | 1610612735 | JORFTEXT000027618323 | Décret n°2013-547
du 26 juin 2013 - art. 4 | R146-2 | Code de la sécurité sociale | 2,560 |
La section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l'ordre des chirurgiens-dentistes de Nouvelle-Calédonie comprend, outre son président, quatre assesseurs. Deux assesseurs représentent l'organe de l'ordre des chirurgiens-dentistes. Ils sont désignés par le président de la chambre disciplinaire de première instance de l'organe de l'ordre des chirurgiens-dentistes de Nouvelle-Calédonie et choisis en son sein. Deux assesseurs représentent l'organisme d'assurance maladie. Ils sont nommés par le président du tribunal administratif de Nouméa sur proposition du médecin-conseil de la caisse locale de sécurité sociale responsable du contrôle médical. | Chapitre 6 : Dispositions applicables à la Nouvelle-Calédonie et à la Polynésie française | LEGIARTI000027629474 | 2013-06-28 | VIGUEUR | LEGIARTI000027629474 | 1879048191 | JORFTEXT000027618323 | Décret n°2013-547
du 26 juin 2013 - art. 4 | R146-3 | Code de la sécurité sociale | 2,561 |
La section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l'ordre des chirurgiens-dentistes de la Polynésie française comprend, outre son président, quatre assesseurs. Deux assesseurs représentent l'ordre des chirurgiens-dentistes. Ils sont désignés par le président de la chambre disciplinaire de première instance de l'ordre des chirurgiens-dentistes de la Polynésie française et choisis en son sein. Deux assesseurs représentent les organismes d'assurance maladie. Ils sont nommés par le président du tribunal administratif de Papeete sur proposition du médecin-conseil de la caisse locale de sécurité sociale responsable du contrôle médical. | Chapitre 6 : Dispositions applicables à la Nouvelle-Calédonie et à la Polynésie française | LEGIARTI000027629476 | 2013-06-28 | VIGUEUR | LEGIARTI000027629476 | 2013265919 | JORFTEXT000027618323 | Décret n°2013-547
du 26 juin 2013 - art. 4 | R146-4 | Code de la sécurité sociale | 2,562 |
Pour chaque assesseur titulaire représentant les différentes catégories professionnelles de médecins et de chirurgiens-dentistes et les organismes d'assurance maladie, quatre assesseurs suppléants sont nommés dans les mêmes conditions que les assesseurs titulaires. | Chapitre 6 : Dispositions applicables à la Nouvelle-Calédonie et à la Polynésie française | LEGIARTI000027629478 | 2013-06-28 | VIGUEUR | LEGIARTI000027629478 | 2080374783 | JORFTEXT000027618323 | Décret n°2013-547
du 26 juin 2013 - art. 4 | R146-5 | Code de la sécurité sociale | 2,563 |
Les sections des assurances sociales des chambres disciplinaires de première instance de l'ordre des médecins et de l'ordre des chirurgiens-dentistes de la Polynésie française et de la Nouvelle-Calédonie peuvent être saisies soit par les organismes de sécurité sociale, soit par les syndicats de médecins ou de chirurgiens-dentistes, soit par l'organe de l'ordre de la Nouvelle-Calédonie ou celui de la Polynésie française. Ces sections peuvent également être saisies par le représentant de l'Etat dans le territoire, les médecins-conseils chefs ou responsables du service du contrôle médical placé auprès de l'organisme de sécurité sociale, le président du gouvernement de la Nouvelle-Calédonie ou le président de la Polynésie française. A réception de la plainte, le secrétariat de la section en informe le conseil au tableau duquel le professionnel de santé est inscrit. | Chapitre 6 : Dispositions applicables à la Nouvelle-Calédonie et à la Polynésie française | LEGIARTI000027629480 | 2013-06-28 | VIGUEUR | LEGIARTI000027629480 | 2113929215 | JORFTEXT000027618323 | Décret n°2013-547
du 26 juin 2013 - art. 4 | R146-6 | Code de la sécurité sociale | 2,564 |
Peuvent faire appel des décisions rendues par les sections des assurances sociales des chambres disciplinaires de première instance des ordres professionnels considérés de la Polynésie française ou de la Nouvelle-Calédonie, outre les parties intéressées, les organismes de sécurité sociale, le représentant de l'Etat dans le territoire, le président du gouvernement de la Nouvelle-Calédonie ou le président de la Polynésie française, le ministre chargé de la sécurité sociale, le ministre chargé de la santé et le ministre chargé de l'agriculture. | Chapitre 6 : Dispositions applicables à la Nouvelle-Calédonie et à la Polynésie française | LEGIARTI000027629482 | 2013-06-28 | VIGUEUR | LEGIARTI000027629482 | 2130706431 | JORFTEXT000027618323 | Décret n°2013-547
du 26 juin 2013 - art. 4 | R146-7 | Code de la sécurité sociale | 2,565 |
I. ― Les articles R. 145-13 à R. 145-68, à l'exception de l'article R. 145-15, de l'article R. 145-23, du deuxième alinéa de l'article R. 145-58 et du dernier alinéa de l'article R. 145-19, sont applicables à la Nouvelle-Calédonie et à la Polynésie française, pour ce qui concerne les sections des assurances sociales des ordres des médecins et des chirurgiens-dentistes, sous réserve des adaptations suivantes :
1° La référence aux conseils départementaux, aux conseils régionaux ou interrégionaux des ordres professionnels est remplacée par la référence à l'organe de l'ordre de la Nouvelle-Calédonie ou à celui de la Polynésie française ;
2° La référence aux articles L. 145-1, L. 145-2, L. 145-3 et L. 145-9 est remplacée successivement par la référence aux articles L. 146-1, L. 146-2, L. 146-4 (I) et L. 146-9 ;
3° Aux articles R. 145-45 et R. 145-48, la référence au directeur général de l'agence régionale de santé est remplacée par les références au haut-commissaire de la République en Nouvelle-Calédonie ou en Polynésie française et au président du gouvernement de la Nouvelle-Calédonie ou au président de la Polynésie française ;
4° A l'article R. 145-49, la référence au recteur de l'académie est remplacée par la référence au vice-recteur de Nouvelle-Calédonie ou de la Polynésie française ;
5° (Abrogé)
6° Pour l'application de l'article R. 145-65, la référence à l'article R. 145-15 est remplacée par la référence à l'article R. 146-6 ;
7° Pour l'application de l'article R. 145-68, la référence à l'article R. 145-15 est remplacée par la référence à l'article R. 146-6 et la référence à l'article R. 145-58 par la référence à l'article R. 146-7.
II. ― Les délais prévus aux articles R. 145-13 à R. 145-68 sont décomptés conformément aux dispositions des articles 640 à 647 du code de procédure civile de la Nouvelle-Calédonie et aux dispositions des articles 24 à 29 du code de procédure civile de la Polynésie française.
Toutefois, lorsqu'il est fait appel de la décision rendue par une section des assurances sociales d'une chambre disciplinaire de première instance, les délais sont augmentés conformément à l'article 643 du nouveau code de procédure civile. | Chapitre 6 : Dispositions applicables à la Nouvelle-Calédonie et à la Polynésie française | LEGIARTI000027629484 | 2019-07-07 | VIGUEUR | LEGIARTI000038790510 | 2139095039 | JORFTEXT000038731196 | Décret n°2019-718 du 5 juillet 2019 - art. 9 | R146-8 | Code de la sécurité sociale | 2,566 |
I.-Sous réserve des dispositions du II et des alinéas suivants, l'organisme local d'assurance maladie compétent pour mener la procédure et prononcer la pénalité financière mentionnées à l'article L. 114-17-1 est celui qui a ou aurait supporté l'indu ou le préjudice résultant des abus, fautes ou fraudes en cause.
En l'absence d'indu ou de préjudice ou, le cas échéant, par dérogation à l'alinéa précédent, l'organisme compétent est celui :
1° Dans lequel les contrôles, la procédure de mise sous accord préalable en application de l'article L. 162-1-15 ou la bonne gestion des services ou du contrôle médical ont été affectés ou empêchés ;
2° Dans le ressort duquel exerce, à titre principal, le professionnel qui a récidivé après deux périodes de mise sous accord préalable telle que prévue à l'article L. 162-1-15 ;
3° Dans le ressort duquel exerce, à titre principal, le professionnel visé au 8° du II de l'article L. 114-17-1 ;
4° Auquel est affilié l'assuré pour lequel l'employeur n'a pas respecté les obligations mentionnées aux 1° à 4° de l'article R. 147-7 ;
5° Auquel est rattaché le bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide médicale de l'Etat ou de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé pour des faits mentionnés aux 3° et 4° du II de l'article L. 114-17-1 ;
6° Dans le ressort duquel exerce, à titre principal, le professionnel mentionné à l'article L. 162-1-14-1.
II.-Lorsque des faits de même nature, commis par l'une des personnes mentionnées au premier alinéa du VI de l'article L. 114-17-1, ont causé un préjudice à plusieurs organismes locaux d'assurance maladie, les organismes compétents conformément aux règles énoncées au I peuvent mandater l'un d'entre eux pour mener l'ensemble de la procédure.
Le mandat, établi individuellement par chacun des organismes mandant ou collectivement, précise les faits incriminés et l'identité de la personne en cause.
Lorsqu'il est fait usage de cette possibilité de mandat, le directeur de l'organisme mandaté saisit la commission compétente à son égard de l'ensemble des faits, sans distinction.
L'organisme mandaté prononce la pénalité, recouvre et conserve la totalité de son montant au titre de ses frais de gestion, sauf mention contraire dans le ou les mandats.
III.-La délégation de constitution et de gestion prévue au second alinéa du VI de l'article L. 114-17-1 donne lieu à l'établissement d'une convention approuvée par les conseils ou conseils d'administration des organismes concernés et conforme à une convention type établie par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. La convention précise notamment quelles formations de la commission sont concernées, sa durée, ainsi que les modalités d'indemnisation de l'organisme assurant la gestion de la ou des commissions déléguées. Lorsqu'il est fait usage de cette possibilité de délégation, la commission mentionnée à l'article R. 147-3 devient, à l'égard de l'organisme compétent en vertu des règles définies au I, la commission délégataire, le reste de la procédure étant inchangé.
Sauf mention contraire dans la convention :
1° La reconduction de la convention est tacite ;
2° La commission délégataire est constituée des mêmes membres que la commission de l'organisme qui la met en place et en assure la gestion. Elle se confond alors avec cette dernière sans qu'il soit nécessaire de procéder aux nominations prévues à l'article R. 147-3.
Tout organisme d'assurance maladie peut recourir à cette délégation dès lors que l'organisme assurant la gestion de la commission délégataire a son siège situé dans la même région administrative. Cet organisme ne peut, tant qu'il est soumis à la convention susmentionnée, déléguer à son tour la gestion de la ou des formations concernées de la commission.
IV.-La caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles compétente pour mener la procédure et prononcer la pénalité financière lorsque sont commis les faits mentionnés au 5° de l'article R. 147-7 est celle qui est compétente pour fixer le taux des cotisations accidents du travail et maladies professionnelles conformément aux décrets pris pour l'application des articles L. 215-1 et L. 242-5 du présent code ainsi que de l'article L. 751-11 du code rural et de la pêche maritime. | Sous-section 1 : Dispositions communes | LEGIARTI000006747314 | 2020-10-04 | VIGUEUR | LEGIARTI000042399324 | 357913941 | JORFTEXT000042393603 | Décret n°2020-1215 du 2 octobre 2020 - art. 2 | R147-1 | Code de la sécurité sociale | 2,567 |
I.-Lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière mentionnée à l'articleL. 114-17-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l'engagement de la procédure mentionnée à l'article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu'à l'issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.
Lorsque la procédure de sanction est engagée à l'encontre d'un établissement de santé ou d'un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie en informe simultanément le directeur général de l'agence régionale de santé.
A l'issue du délai d'un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :
1° Soit décider d'abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;
2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l'article L. 114-17-1. L'avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l'article L. 114-17-1 ;
3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l'article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s'ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l'audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu'elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d'être entendue par la commission.
Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l'identification d'une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical.
II.-Après que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d'être appliquée.
La commission doit adresser son avis au directeur de l'organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu'à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d'une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu'un complément d'information est nécessaire. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé rendu.
Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix.
III.-A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :
1° Soit décider d'abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleur délais ;
2° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d'un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie d'une demande d'avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.
Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.
Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en informe la personne en cause dans les meilleurs délais.
Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est favorable, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d'un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d'information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.
Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l'existence d'un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l'intéressé.
A défaut de paiement dans ce délai, la mise en demeure prévue au septième alinéa du IV de l'article L. 114-17-1 est adressée, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle comporte les précisions relatives aux sommes réclamées mentionnées à l'alinéa précédent, les voies et délais de recours ainsi que l'existence d'un nouveau délai d'un mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle indique en outre l'existence et le montant de la majoration de 10 % prévue au même septième alinéa, appliquée en l'absence de paiement dans ce délai.
Les dispositions du III et du IV de l'article R. 133-9-1 du présent code et des articles R. 725-8 à R. 725-10 du code rural et de la pêche maritime sont applicables pour le recouvrement des pénalités non acquittées mentionnées à l'article L. 114-17-1.
IV.-Lorsque l'un des courriers mentionnés au premier alinéas du I, et aux troisième et cinquième alinéas du III est présenté par un agent assermenté mentionné à l'article L. 114-10 et refusé par la personne en cause, cet agent assermenté dépose, si cela est possible, le courrier dans la boîte à lettres de la personne et consigne les faits dans un procès-verbal. Le courrier est réputé réceptionné à la date d'établissement du procès-verbal. | Sous-section 1 : Dispositions communes | LEGIARTI000006747315 | 2015-12-31 | VIGUEUR | LEGIARTI000031828689 | 715827882 | JORFTEXT000031740633 | Décret n°2015-1865 du 30 décembre 2015 - art. 10 | R147-2 | Code de la sécurité sociale | 2,568 |
I.-La commission mentionnée à l'article L. 114-17-1 constituée au sein de l'organisme local d'assurance maladie compétent pour prononcer la pénalité est composée de cinq membres issus du conseil de cet organisme et désignés par lui en tenant compte de la répartition des sièges entre les différentes catégories représentées en son sein.
Le conseil de l'organisme local nomme cinq représentants de chaque profession de santé, des fournisseurs et autres prestataires de service, des centres de santé, des laboratoires de biologie médicale, sur proposition de l'instance paritaire prévue par la convention nationale mentionnée aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14, L. 322-5, L. 322-5-2, L. 162-16-1, L. 162-32-1 et L. 165-6 au niveau départemental, ou à défaut au niveau régional :
En l'absence d'instance paritaire conventionnelle, les représentants des professions de santé, des laboratoires de biologie médicale, des centres de santé, des fournisseurs et des autres prestataires de services sont proposés par les organisations syndicales représentatives. Les sièges de représentants sont attribués aux organisations syndicales en fonction de leurs effectifs établis par la dernière enquête de représentativité mentionnée à l'article L. 162-33. A défaut de proposition dans le mois qui suit la demande adressée aux organisations syndicales représentatives par le conseil de l'organisme, le préfet arrête les noms de ces représentants.
Le conseil de l'organisme local tel que défini à l'article R. 147-1 nomme cinq représentants des établissements de santé après avis du directeur général de l'agence régionale de santé parmi les représentants dans la région des organisations nationales représentatives des établissements publics de santé et des établissements de santé privés mentionnés aux b, c et d de l'article L. 162-22-6 sur proposition des organisations nationales représentatives de ces établissements.
Le conseil de l'organisme local défini à l'article R. 147-1 nomme cinq représentants des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes mentionnés à l'article L. 342-1 du code de l'action sociale et des familles, après avis du directeur général de l'agence régionale de santé parmi les représentants dans la région des organisations nationales représentatives desdits établissements sur proposition de ces organisations.
Les membres de la commission sont nommés pour la durée du mandat du conseil.
Ne peuvent être membres d'une commission, pour une durée de cinq ans, ni le demeurer, les personnes ayant fait l'objet d'une condamnation par une juridiction pénale ou ordinale, du prononcé d'une sanction conventionnelle ou d'une pénalité devenues définitives.
Le président de la commission est élu par ses membres. Les représentants des professionnels de santé, des établissements de santé, des centres de santé, des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, des laboratoires de biologie médicale, des fournisseurs et des autres prestataires de services prennent part à l'élection du président de la formation de la commission à laquelle ils participent.
Les membres de la commission ne peuvent siéger lorsqu'ils ont un intérêt personnel ou direct à l'affaire qui est examinée ou lorsqu'ils font l'objet d'une plainte déposée par un organisme d'assurance maladie, d'une action devant une juridiction ordinale à l'initiative d'un organisme d'assurance maladie, d'une procédure conventionnelle, d'une pénalité ou d'une mise sous accord préalable prévue aux articles L. 162-1-15 et L. 162-1-17.
Des suppléants en nombre égal au nombre de titulaires sont désignés dans les mêmes conditions que ceux-ci. Ils siègent lorsque les membres titulaires dont ils sont les suppléants sont empêchés ou intéressés par une affaire.
Le remplacement d'un membre de la commission, en cas de cessation de fonctions au cours du mandat, s'effectue dans les mêmes conditions que sa nomination et pour la durée du mandat qui reste à courir.
La commission ne peut donner son avis que si sont au moins présents :
-trois de ses membres, lorsqu'elle siège sans la présence de représentants des professionnels de santé ou des établissements de santé ou des centres de santé ou des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, ou des fournisseurs, ou des autres prestataires de services, ou des laboratoires de biologie médicale ;
-six de ses membres, lorsque ces représentants y participent.
Les membres de la commission sont soumis au secret des délibérations.
II.-La commission mentionnée à l'article L. 114-17-1 constituée au sein de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles compétente pour prononcer la pénalité est composée de deux représentants des assurés sociaux et de deux représentants des employeurs issus du conseil de cette caisse et désignés par les membres mentionnés aux deuxième et troisième alinéas de l'article L. 215-2 du présent code ou aux 2° et 3° de l'article L. 723-15 du code rural et de la pêche maritime.
Les dispositions de l'article R. 114-12, à l'exception de son premier alinéa, sont applicables à cette commission. | Sous-section 1 : Dispositions communes | LEGIARTI000006747316 | 2023-04-28 | VIGUEUR | LEGIARTI000047502968 | 1073741823 | JORFTEXT000047501520 | Décret n°2023-314 du 26 avril 2023 - art. 1 | R147-3 | Code de la sécurité sociale | 2,569 |
I.-Sous réserve de dispositions particulières prévues aux sous-sections suivantes ainsi qu'à la section 2 du présent chapitre, les pénalités financières se cumulent entre elles. Toutefois, sous la même réserve, lorsqu'un même fait ou un même comportement peut relever simultanément de plusieurs des cas mentionnés au présent chapitre, seule la pénalité la plus élevée est encourue.
II.-Les sommes prises en compte pour le calcul des pénalités sont les sommes indûment présentées au remboursement ou indûment prises en charge par un organisme d'assurance maladie ainsi que, le cas échéant, par l'un des organismes mentionnés à l'article L. 861-4 ou par l'Etat, s'agissant des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé ou de l'aide médicale de l'Etat.L'organisme d'assurance maladie prononce la pénalité et en conserve le montant.
III.-Les taux, plafonds et montants maximaux de pénalités précisés au présent chapitre sont doublés pour des faits identiques ayant déjà fait l'objet d'une pénalité ou d'un avertissement notifié par un directeur d'organisme local d'assurance maladie quel qu'il soit au cours des trois années précédant la date de la notification des faits reprochés, mentionnée au premier alinéa de l'article R. 147-2. | Sous-section 1 : Dispositions communes | LEGIARTI000006747320 | 2009-08-21 | VIGUEUR | LEGIARTI000020986944 | 1789569705 | JORFTEXT000020985563 | Décret n°2009-982
du 20 août 2009 - art. 1 | R147-5 | Code de la sécurité sociale | 2,570 |
Peuvent faire l'objet d'une pénalité les personnes mentionnées au 1° du I de l'article L. 114-17-1 :
1° Qui, dans le but d'obtenir, de faire obtenir ou de majorer un droit aux prestations d'assurance maladie, d'invalidité, d'accident de travail, de maternité, de maladie professionnelle ou de décès ou un droit à la protection complémentaire en matière de santé, ou à l'aide médicale de l'Etat :
a) Fournissent de fausses déclarations relatives à l'état civil, la résidence, la qualité d'assuré ou d'ayant droit ou les ressources ;
b) Omettent de déclarer la modification d'une ou plusieurs de ces mêmes déclarations ;
c) Procèdent à de fausses déclarations sur le lieu ou les circonstances d'un accident du travail ou de trajet, que ces déclarations soient portées par l'employeur sur la déclaration prévue au premier alinéa de l'article L. 441-2, ou qu'elles soient inscrites directement par la victime sur la déclaration prévue au second alinéa de ce texte. Les dispositions du présent c sont également applicables aux déclarations mentionnées aux articles L. 751-26 et L. 752-24 du code rural et de la pêche maritime.
Lorsque ces faits conduisent simultanément à l'attribution ou au maintien injustifié de droits à l'assurance maladie et à la protection complémentaire en matière de santé, il ne peut être engagé qu'une seule procédure au titre de l'article R. 147-2 ;
2° Qui dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage injustifié :
a) Procèdent à la falsification, y compris par surcharge, à la duplication, au prêt ou à l'emprunt, de tout document conditionnant la prise en charge d'un acte, produit ou prestation, ou à l'utilisation de documents volés de même nature ;
b) Abusent de leur qualité d'assuré social, de victime d'un accident du travail, d'un accident de trajet, d'une maladie professionnelle ou de bénéficiaire de l'aide médicale de l'Etat pour obtenir des produits de santé sans lien avec leur état de santé ;
c) Se font rembourser une prestation alors qu'ils font l'objet d'un refus de prise en charge au titre de l'article L. 315-2 ;
d) Obtiennent la suppression de la participation prévue aux 3° et 4° de l'article L. 160-14 par le non-respect du protocole prévu à l'article L. 324-1 ;
e) Ne respectent pas le caractère personnel de la carte mentionnée à l'article R. 161-33-1 et les obligations qui en découlent, prévues notamment aux articles R. 161-33-2, R. 161-33-3 et R. 161-33-10 ;
f) Ne respectent pas, pour bénéficier d'indemnités journalières, la condition prévue à l'article L. 321-1 et au 2° de l'article L. 431-1 du présent code ainsi qu'aux premiers alinéas des articles L. 732-4 et L. 752-5 du code rural et de la pêche maritime d'être dans l'incapacité de continuer ou de reprendre son travail sous réserve des dispositions de l'article L. 323-3 et du troisième alinéa de l'article L. 433-1 ;
3° Ayant empêché ou tenté d'empêcher l'exercice des activités de contrôle d'un organisme d'assurance maladie par le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information, ou à une convocation, émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, dès lors que la demande est nécessaire à l'exercice du contrôle ou de l'enquête tels que prévus aux articles L. 315-1 et L. 114-9 à L. 114-21. | Sous-section 2 : Les pénalités financières prononcées à l'égard des bénéficiaires | LEGIARTI000006747321 | 2022-12-30 | VIGUEUR | LEGIARTI000046844912 | 1073741823 | JORFTEXT000046837569 | Décret n°2022-1719 du 28 décembre 2022 - art. 1 | R147-6 | Code de la sécurité sociale | 2,571 |
La pénalité prononcée au titre de l'article R. 147-6 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à :
1° 50 % des sommes définies au II de l'article R. 147-5, pour les cas prévus au 2° de l'article R. 147-6. Ce montant ne peut excéder le plafond mensuel de la sécurité sociale ;
2° Une fois le plafond mensuel lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 1° de l'article R. 147-6 ;
3° La moitié du plafond mensuel lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 3° de l'article R. 147-6. Cette pénalité est prononcée sans préjudice de celles éventuellement dues au titre des faits dont la personne en cause tentait d'empêcher le contrôle. | Sous-section 2 : Les pénalités financières prononcées à l'égard des bénéficiaires | LEGIARTI000020986354 | 2009-08-21 | VIGUEUR | LEGIARTI000020986999 | 1610612735 | JORFTEXT000020985563 | Décret n°2009-982
du 20 août 2009 - art. 2 | R147-6-1 | Code de la sécurité sociale | 2,572 |
Peuvent faire l'objet d'une pénalité les employeurs :
1° Qui portent des indications erronées sur les attestations mentionnées aux articles R. 323-10 et R. 441-4, ayant pour conséquence la majoration du montant des indemnités journalières servies. Ces dispositions sont également applicables aux employeurs des salariés mentionnés à l'article L. 722-20 du code rural et de la pêche maritime.
2° Dont la responsabilité a été reconnue dans le bénéfice irrégulier par un assuré d'indemnités journalières ;
3° Qui n'ont pas procédé à la déclaration d'accident du travail prévue à l'article L. 441-2 du présent code, selon les modalités prévues aux articles R. 441-1, R. 441-3 et R. 441-4, ou à l'article L. 751-26 du code rural et de la pêche maritime ;
4° Qui n'ont pas respecté l'obligation de remise de la feuille d'accident prévue à l'article L. 441-5 du présent code ou à l'article L. 751-27 du code rural et de la pêche maritime ;
5° Qui ont procédé à de fausses déclarations sur la déclaration d'accident du travail prévue au premier alinéa de l'article L. 441-2 du présent code ou à l'article L. 751-26 du code rural et de la pêche maritime ayant pour objet ou pour effet de minorer le montant des cotisations dues au titre des accidents et des maladies professionnelles en application de l'article L. 241-5 du présent code ou de l'article L. 751-10 du code rural et de la pêche maritime. | Sous-section 3 : Les pénalités financières prononcées à l'égard des employeurs | LEGIARTI000006747323 | 2015-06-13 | VIGUEUR | LEGIARTI000030730458 | 1073741823 | JORFTEXT000030716046 | DÉCRET n°2015-653 du 10 juin 2015 - art. 3 | R147-7 | Code de la sécurité sociale | 2,573 |
La pénalité prononcée au titre de l'article R. 147-7 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à :
1° 50 % des sommes définies au II de l'article R. 147-5, dans les cas prévus aux 1° et 2° de l'article R. 147-7 ;
2° Une fois le plafond mensuel de sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 3° de l'article R. 147-7 ;
3° Une fois le plafond mensuel de sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 4° de l'article R. 147-7. | Sous-section 3 : Les pénalités financières prononcées à l'égard des employeurs | LEGIARTI000020986384 | 2009-08-21 | VIGUEUR | LEGIARTI000020986988 | 1610612735 | JORFTEXT000020985563 | Décret n°2009-982
du 20 août 2009 - art. 2 | R147-7-1 | Code de la sécurité sociale | 2,574 |
Peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :
1° Ayant obtenu ou tenté d'obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d'une somme ou le bénéfice d'un avantage injustifié en ayant :
a) Présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés ;
b) Procédé au détournement de l'usage d'une des cartes mentionnées aux articles R. 161-33-1 et R. 161-52;
2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :
a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l'article L. 322-5, y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique ;
b) Non-respect, de manière répétée, de l'obligation prévue par les 1°, 2° et 3° de l'article L. 162-4, étendu par l'article L. 162-8, de mentionner le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu'ils prescrivent en dehors des indications ouvrant droit à prise en charge ;
c) Non-respect, de manière répétée, des obligations prévues à l'article L. 162-4-2, pour le prescripteur, de mentionner le nom du pharmacien chargé de délivrer les soins ou traitements susceptibles de faire l'objet de mésusage, d'un usage détourné ou abusif et, pour le pharmacien, de ne procéder à la délivrance que si son nom est mentionné sur la prescription s'agissant des soins ou traitement en cause ;
d) Non-respect, de manière répétée, de l'obligation faite au pharmacien par l'article R. 162-20-6, reprenant l'article R. 5123-3 du code de la santé publique, de délivrer le conditionnement le plus économique compatible avec les mentions figurant sur l'ordonnance ;
e) Facturation abusive d'actes ou de délivrances présentée comme relevant du livre IV alors que ces actes ou délivrances sont sans lien avec un accident du travail, un accident de trajet ou une maladie professionnelle ;
f) Non-respect, de manière répétée, de l'obligation de conformité des prescriptions avec le protocole mentionné à l'article L. 324-1 ;
g) Non-respect du mode de transport prescrit en application des articles L. 322-5 et R. 322-10-1 ou des modalités de facturation des frais de transport mentionnés aux articles R. 322-10-2 à R. 322-10-7 ;
h) Facturation par une entreprise de transports sanitaires terrestres réalisés avec des moyens en véhicules et en personnels non conformes aux dispositions des articles R. 6312-14 et R. 6312-10 du code de la santé publique ;
i) Facturation par une entreprise de taxi à l'assurance maladie de transports réalisés sans être titulaire d'une autorisation de stationnement sur la voie publique ou d'une carte professionnelle en cours de validité ;
j) Abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article L. 315-1 ;
3° Ayant empêché ou tenté d'empêcher l'exercice des activités de contrôle d'un organisme d'assurance maladie par le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, dès lors que la demande est nécessaire à l'exercice du contrôle, de l'enquête ou de la mise sous accord préalable prévus aux articles L. 315-1, L. 114-9 à L. 114-21 et L. 162-1-15. Il en va de même lorsqu'il aura été établi qu'une ou plusieurs méconnaissances des formalités administratives liées aux délais d'envoi des documents ouvrant droit à prise en charge prévus à la sous-section 4 de la section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier a ou a eu pour objet de limiter les possibilités de contrôle de l'organisme d'assurance maladie ;
4° N'ayant pas respecté, de manière répétée, les formalités administratives suivantes :
a) Les formalités prévues à la sous-section 4 de la section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier relatives aux modalités de présentation des documents auxquels sont subordonnées la constatation des soins et l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie, lorsqu'ils ne relèvent pas du cas mentionné à la dernière phrase du 3° ;
b) L'obligation prévue au 4° de l'article L. 162-4 étendu par l'article L. 162-8 de mentionner le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu'ils prescrivent en application de l'article L. 160-8 ;
c) L'obligation de faire figurer sur la feuille d'accident prévue à l'article L. 441-5 du présent code ou aux articles L. 751-27 et L. 752-24 du code rural et de la pêche maritime les actes accomplis au titre du livre IV du présent code ou du titre V du livre VII du code rural et de la pêche maritime ;
d) L'obligation prévue à l'article L. 162-4-1 de mentionner, sur les documents produits en application de l'article L. 161-33 et destinés au service du contrôle médical, les éléments d'ordre médical justifiant les arrêts de travail, y compris les heures de sortie, et les transports qu'ils prescrivent ;
e) L'obligation prévue à l'article R. 5132-13 du code de la santé publique d'apposer sur l'ordonnance les mentions relatives aux délivrances des médicaments relevant des listes I et II et des médicaments stupéfiants ;
5° Pour lesquels l'organisme aura constaté, après deux périodes de mise sous accord préalable telles que définies à l'article L. 162-1-15, un niveau de prescriptions ou de réalisations du même acte, produit ou prestation ou groupe d'actes, produits ou prestations, ou un montant de remboursement, significativement supérieur à la moyenne constatée, pour une activité comparable, pour les professionnels de santé exerçant la même profession dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d'assurance maladie.
Si, après une nouvelle période de mise sous accord préalable suivant la pénalité prononcée au titre de l'alinéa précédent, il est constaté un niveau de prescription ou de réalisation du même acte, produit ou prestation ou groupe d'actes, produits ou prestations, ou un montant de remboursement, à nouveau significativement supérieur à la moyenne constatée, pour une activité comparable, pour les professionnels de santé exerçant la même profession dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d'assurance maladie, les faits sont considérés réalisés en état de récidive telle que prévue à l'article R. 147-5 ;
6° Pour lesquels il aura été constaté, dans les conditions prévues à l'article R. 148-6, que l'objectif de réduction des prescriptions, des réalisations ou des montants de remboursement prévu à l'article L. 162-1-15 n'a pas été atteint. | Sous-section 4 : Les pénalités financières prononcées à l'égard des professionnels de santé, fournisseurs et prestataires de services, et laboratoires de biologie médicale | LEGIARTI000006747324 | 2022-12-30 | VIGUEUR | LEGIARTI000046844852 | 1073741823 | JORFTEXT000046837569 | Décret n°2022-1719 du 28 décembre 2022 - art. 1 | R147-8 | Code de la sécurité sociale | 2,575 |
I.-La pénalité prononcée au titre du 1° au 5° de l'article R. 147-8 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à :
1° 50 % des sommes définies au II de l'article R. 147-5, pour les faits relevant des 1° et 2° de l'article R. 147-8 ;
2° Une fois le plafond mensuel de la sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 3° de l'article R. 147-8 susvisé ; cette pénalité est prononcée sans préjudice de celles éventuellement dues au titre des faits dont la personne en cause tentait d'empêcher le contrôle ;
3° La moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 4° de l'article R. 147-8 ;
4° Deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale pour les faits mentionnés au 5° de l'article R. 147-8 ou quatre fois ce même plafond si le niveau de prescriptions ou de réalisations du même acte, produit ou prestation ou groupe d'actes, produits ou prestations, ou du montant de remboursement est supérieur de plus du double à la moyenne régionale et pour une activité comparable. Cette sanction n'est pas exclusive d'une nouvelle période de mise sous accord préalable telle que prévue à l'article L. 162-1-15 qui peut être prononcée au cours de la même procédure.
II. - La pénalité prononcée au titre du 6° de l'article R. 147-8 est fixée, en tenant compte de l'importance du niveau de non-réalisation de l'objectif et de tous les éléments relatifs à la pratique du médecin pendant la période concernée, à un maximum de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Cette sanction est infligée indépendamment d'une mise sous accord préalable du praticien qui peut être prononcée pour les mêmes faits.
III.-L'organisme local d'assurance maladie ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent chapitre et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner l'inobservation des mêmes règles. | Sous-section 4 : Les pénalités financières prononcées à l'égard des professionnels de santé, fournisseurs et prestataires de services, et laboratoires de biologie médicale | LEGIARTI000020986408 | 2023-04-28 | VIGUEUR | LEGIARTI000047502961 | 1610612735 | JORFTEXT000047501520 | Décret n°2023-314 du 26 avril 2023 - art. 1 | R147-8-1 | Code de la sécurité sociale | 2,576 |
Peuvent faire l'objet d'une pénalité les établissements de santé :
1° Ayant obtenu ou tenté d'obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d'une somme ou le bénéfice d'un avantage injustifié en cas :
a) De facturation d'actes ou de prestations de soins de suite ou de réadaptation, de psychiatrie ou de soins de longue durée, non réalisés ;
b) De facturation d'un acte, produit ou prestation déjà pris en charge par l'une des dotations mentionnées aux articles L. 174-1, L. 162-22-13 et L. 162-22-19 ou par le forfait annuel prévu à l'article L. 162-22-8 ;
2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement en cas :
a) De manquement aux règles de facturation et de cotation des actes et prestations de soins de suite ou de réadaptation, de psychiatrie ou de soins de longue durée ;
b) D'inobservation des règles de prise en charge mentionnées à l'article L. 162-1-7, sous réserve des dispositions du premier alinéa de l'article L. 162-22-13 ;
3° Ayant empêché ou tenté d'empêcher l'exercice des activités de contrôle d'un organisme d'assurance maladie par le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information, ou à une convocation, émanant d'un organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, dès lors que la demande est nécessaire à l'exercice du contrôle, de l'enquête ou de la mise sous accord préalable prévus aux articles L. 315-1, L. 114-9 à L. 114-21 et L. 162-1-17 ;
4° N'ayant pas respecté les formalités administratives de facturation, notamment les formalités prévues à la section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier relatives aux modalités de présentation des documents auxquels sont subordonnées la constatation des soins et l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie ou n'ayant pas respecté, de manière répétée, l'obligation faite à tout établissement de santé délivrant des médicaments relevant des listes I et II et des médicaments stupéfiants d'apposer sur l'ordonnance les mentions relatives aux délivrances telles que prévues à l'article R. 5132-13 du code de la santé publique. ;
5° Pour les faits mentionnés à l'article R. 147-8 du fait de leurs salariés. | Sous-section 5 : Les pénalités financières prononcées à l'égard des établissements de santé | LEGIARTI000020986420 | 2021-09-30 | VIGUEUR | LEGIARTI000044132041 | 1073741823 | JORFTEXT000044126082 | Décret n°2021-1255 du 29 septembre 2021 - art. 1 | R147-9 | Code de la sécurité sociale | 2,577 |
La pénalité prononcée au titre de l'article R. 147-9 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à :
1° 50 % des sommes définies au II de l'article R. 147-5, pour les faits relevant des 1° et 2° de l'article R. 147-9 ;
2° Deux fois le plafond de la sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 3° de l'article R. 147-9. Cette pénalité est prononcée sans préjudice de celles éventuellement dues au titre des faits dont la personne en cause tentait d'empêcher le contrôle ;
3° Une fois le plafond de la sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 4° de l'article R. 147-9 ;
Pour les faits relevant du 5° de l'article R. 147-9, le montant de la pénalité est calculé selon les modalités définies à l'article R. 147-8-1. | Sous-section 5 : Les pénalités financières prononcées à l'égard des établissements de santé | LEGIARTI000020986423 | 2009-08-21 | VIGUEUR | LEGIARTI000020986976 | 1610612735 | JORFTEXT000020985563 | Décret n°2009-982
du 20 août 2009 - art. 2 | R147-9-1 | Code de la sécurité sociale | 2,578 |
Peuvent faire l'objet d'une pénalité les centres de santé :
1° Ayant obtenu ou tenté d'obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d'une somme ou le bénéfice d'un avantage injustifié en ayant :
a) Présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés ;
b) Procédé au détournement de l'usage d'une des cartes mentionnées aux articles L. 161-31 et L. 161-33 ;
2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes, produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :
a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article L. 315-2 ;
b) Abus constatés dans les conditions prévues à l'article L. 315-1 ;
3° Ayant empêché ou tenté d'empêcher l'exercice des activités de contrôle d'un organisme d'assurance maladie par le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information, ou à une convocation, émanant d'un organisme d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, dès lors que la demande est nécessaire à l'exercice du contrôle, de l'enquête ou de la mise sous accord préalable prévus aux articles L. 315-1, L. 114-9 à L. 114-21 et L. 162-1-17. La pénalité est, le cas échéant, prononcée sans préjudice de celles éventuellement dues au titre des faits dont la personne en cause tentait d'empêcher le contrôle ;
4° N'ayant pas respecté les formalités administratives de facturation, notamment les formalités prévues à la section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier relatives aux modalités de présentation des documents auxquelles sont subordonnées la constatation des soins et l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie ;
5° Pour les faits mentionnés à l'article R. 147-8 du fait de leurs salariés. | Sous-section 5 bis : Pénalités financières prononcées à l'égard des centres de santé | LEGIARTI000047502404 | 2023-04-28 | VIGUEUR | LEGIARTI000047502404 | 1073741823 | JORFTEXT000047501520 | Décret n°2023-314 du 26 avril 2023 - art. 1 | R147-9-2 | Code de la sécurité sociale | 2,579 |
La pénalité prononcée au titre de l'article R. 147-9-2 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à :
1° 50 % des sommes définies au II de l'article R. 147-5, pour les faits relevant des 1° et 2° de l'article R. 147-9-2 ;
2° Deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 3° de l'article R. 147-9-2. Cette pénalité est prononcée sans préjudice de celles éventuellement dues au titre des faits dont la personne en cause tentait d'empêcher le contrôle ;
3° Une fois le plafond mensuel de la sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 4° de l'article R. 147-9-2.
Pour les faits relevant du 5° de l'article R. 147-9-2, le montant de la pénalité est calculé selon les modalités définies à l'article R. 147-8-1. | Sous-section 5 bis : Pénalités financières prononcées à l'égard des centres de santé | LEGIARTI000047502406 | 2023-04-28 | VIGUEUR | LEGIARTI000047502406 | 1610612735 | JORFTEXT000047501520 | Décret n°2023-314 du 26 avril 2023 - art. 1 | R147-9-3 | Code de la sécurité sociale | 2,580 |
Peuvent faire l'objet d'une pénalité les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes :
1° Qui ne respectent pas le caractère forfaitaire de la prise en charge des actes, prestations et produits couverts par le forfait de soins partiel ou global du tarif journalier mentionné à l'article R. 314-167 du code de l'action sociale et des familles, lorsqu'il aura été constaté des facturations individuelles répétées de prestations d'assurance maladie déjà couvertes par les forfaits susmentionnés ;
2° Ayant empêché ou tenté d'empêcher l'exercice des activités de contrôle d'un organisme d'assurance maladie par le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive, à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information, ou à une convocation, émanant d'un organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, dès lors que la demande est nécessaire à l'exercice du contrôle ou de l'enquête tels que prévus aux articles L. 315-1 et L. 114-9 à L. 114-21. Il en va de même en cas de non-respect des dispositions de l'article R. 314-169 du code de l'action sociale et des familles lorsque la liste prévue audit article est expressément réclamée dans le cadre d'un contrôle de l'activité de l'établissement ou des professionnels libéraux qui y interviennent ;
3° N'ayant pas respecté les formalités administratives relatives à :
a) La transmission des éléments prévus à l'article R. 314-169 du code de l'action sociale et des familles, dès lors que ladite transmission n'a pas été effectuée dans un délai de quinze jours après relance par le directeur de l'organisme local concerné et que le manquement ne relève pas du cas mentionné à la dernière phrase du 2 ;
b) L'obligation d'établir la demande de prise en charge prévue à l'article R. 174-15 ;
4° Pour les faits mentionnés à l'article R. 147-8 du fait de leurs salariés. | Sous-section 6 : Les pénalités financières prononcées à l'égard des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes | LEGIARTI000020986440 | 2010-06-09 | VIGUEUR | LEGIARTI000022322772 | 1073741823 | JORFTEXT000022320832 | Décret n°2010-621
du 7 juin 2010 - art. 2 | R147-10 | Code de la sécurité sociale | 2,581 |
La pénalité prononcée au titre de l'article R. 147-10-1 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à :
1° 50 % des sommes définies au II de l'article R. 147-5, pour les cas relevant du 1° de l'article R. 147-10 ;
2° Deux fois le plafond de la sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 2° de l'article R. 147-10. Cette pénalité est prononcée sans préjudice de celles éventuellement dues au titre des faits dont la personne en cause tentait d'empêcher le contrôle ;
3° Une fois le plafond de la sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 3° de l'article R. 147-10.
Pour les faits relevant du 4° de l'article R. 147-10, le montant de la pénalité est calculé selon les modalités définies à l'article R. 147-8-1. | Sous-section 6 : Les pénalités financières prononcées à l'égard des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes | LEGIARTI000020986448 | 2009-08-21 | VIGUEUR | LEGIARTI000020986970 | 1610612735 | JORFTEXT000020985563 | Décret n°2009-982
du 20 août 2009 - art. 2 | R147-10-1 | Code de la sécurité sociale | 2,582 |
Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'articleL. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :
1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;
1° bis Le fait d'avoir, de manière délibérée, porté des mentions inexactes ou omis de faire figurer des revenus ou autres ressources dans un formulaire de déclaration de situation ou de ressources, de demande de droit ou de prestation ;
2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ;
3° L'utilisation par un salarié d'un organisme local d'assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;
4° Le fait d'avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d'une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;
5° Le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.
Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés. | Sous-section 1 : Dispositions communes en cas de fraude | LEGIARTI000020986490 | 2023-04-28 | VIGUEUR | LEGIARTI000047502954 | 805306367 | JORFTEXT000047501520 | Décret n°2023-314 du 26 avril 2023 - art. 1 | R147-11 | Code de la sécurité sociale | 2,583 |
Le montant de la pénalité encourue est porté au double des sommes définies au II de l'article R. 147-5. Si le comportement frauduleux n'a pas généré de tels indus, le montant maximum de la pénalité est égal à quatre fois le plafond de la sécurité sociale. Le plafond prévu au 1° de l'article R. 147-6-1 n'est plus applicable et la pénalité prononcée au titre des faits prévus à la présente section ne peut être inférieure aux montants prévus au 3° du VII de l'articleL. 114-17-1. | Sous-section 1 : Dispositions communes en cas de fraude | LEGIARTI000020986481 | 2015-12-31 | VIGUEUR | LEGIARTI000031828635 | 1073741823 | JORFTEXT000031740633 | Décret n°2015-1865 du 30 décembre 2015 - art. 10 | R147-11-1 | Code de la sécurité sociale | 2,584 |
Le directeur de l'organisme d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, s'il ne requiert pas l'avis de la commission, dispose d'un délai de quinze jours à l'issue du délai d'un mois prévu au premier alinéa du I de l'article R. 147-2 pour effectuer la saisine prévue au 2° du III du même article et poursuivre la procédure prévue au même article.
S'il décide de solliciter l'avis de la commission, le délai de deux mois prévu au deuxième alinéa du II de l'article R. 147-2 est réduit à quinze jours sans qu'un délai supplémentaire puisse être accordé et le directeur dispose d'un délai de quinze jours suivant réception de l'avis pour effectuer la saisine prévue au 2° du III du même article et poursuivre la procédure prévue au même article.
Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou au directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa réception. Si le directeur général ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.
Le délai prévu au III de l'article R. 147-5 est porté à cinq ans. | Sous-section 1 : Dispositions communes en cas de fraude | LEGIARTI000020986484 | 2013-01-05 | VIGUEUR | LEGIARTI000026913555 | 1610612735 | JORFTEXT000026894431 | Décret n°2013-6 du 3 janvier 2013 - art. 3 | R147-11-2 | Code de la sécurité sociale | 2,585 |
Est qualifié de fraude commise en bande organisée, pour l'application de l'article L. 114-17-1, tout fait par lequel deux ou plusieurs acteurs s'entendent pour agir de façon organisée dans le but conscient et commun d'en retirer directement ou indirectement un profit matériel ou financier, un avantage ou un bénéfice au préjudice d'un organisme d'assurance maladie ou d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, respectivement d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat. | Sous-section 2 : La fraude en bande organisée | LEGIARTI000020986528 | 2015-12-31 | VIGUEUR | LEGIARTI000031828627 | 429496729 | JORFTEXT000031740633 | Décret n°2015-1865 du 30 décembre 2015 - art. 10 | R147-12 | Code de la sécurité sociale | 2,586 |
Peut faire l'objet d'une pénalité toute personne dont la responsabilité aura été établie dans la réalisation d'une fraude en bande organisée au sens de l'article R. 147-12 ou qui aura sciemment fourni les moyens de sa réalisation. | Sous-section 2 : La fraude en bande organisée | LEGIARTI000020986525 | 2009-08-21 | VIGUEUR | LEGIARTI000020987030 | 644245093 | JORFTEXT000020985563 | Décret n°2009-982
du 20 août 2009 - art. 3 | R147-12-1 | Code de la sécurité sociale | 2,587 |
Lorsqu'il a connaissance de faits relevant de la présente sous-section et qu'il envisage la mise en œuvre de la procédure des pénalités à ce titre, le directeur de l'organisme local en informe le directeur de l'union prévue à l'article L. 182-2 ou son représentant désigné à cet effet.
Celui-ci recueille les éléments qu'il estime nécessaires et, dans le cas où plusieurs organismes sont concernés par l'activité de la bande organisée, il les informe afin de leur permettre la mise en œuvre des dispositions du II de l'article R. 147-1. | Sous-section 2 : La fraude en bande organisée | LEGIARTI000020986522 | 2009-08-21 | VIGUEUR | LEGIARTI000020987028 | 1288490187 | JORFTEXT000020985563 | Décret n°2009-982
du 20 août 2009 - art. 3 | R147-12-2 | Code de la sécurité sociale | 2,588 |
La pénalité prononcée au titre de l'article R. 147-12-1 est fixée, pour chaque membre de la bande organisée, en fonction de la gravité des faits reprochés et de son degré d'implication dans le fonctionnement ou la mise en place de ladite bande, à un montant maximum égal à 300 % des sommes en cause. Les dispositions de la dernière phrase de l'article R. 147-11-1 et celles de l'article R. 147-11-2 sont applicables. | Sous-section 2 : La fraude en bande organisée | LEGIARTI000020986519 | 2013-01-05 | VIGUEUR | LEGIARTI000026913551 | 1717986916 | JORFTEXT000026894431 | Décret n°2013-6 du 3 janvier 2013 - art. 3 | R147-12-3 | Code de la sécurité sociale | 2,589 |
Peut faire l'objet des sanctions prévues par la présente section, en application de l'article L. 162-1-14-1, tout professionnel de santé qui :
1° Oppose un refus de soins discriminatoire tel que défini aux articles L. 1110-3 et R. 1110-8 du code de la santé publique ;
2° Pratique des dépassements d'honoraires excédant le tact et la mesure. Le respect du tact et de la mesure s'apprécie notamment, dans le cadre du présent article, au regard de la prise en compte dans la fixation des honoraires de la complexité de l'acte réalisé et du temps consacré, du service rendu au patient, de la notoriété du praticien, du pourcentage d'actes avec dépassement ou du montant moyen de dépassement pratiqués, pour une activité comparable, par les professionnels de santé exerçant dans le même département ou dans la même région administrative ;
3° Pratique des dépassements d'honoraires non conformes à la convention dont relève ce professionnel, au I de l'article L. 162-5-13, au dernier alinéa de l'article L. 162-9 ou aux deuxième et troisième alinéas de l'article L. 165-6. | Section 3 : Dispositions particulières concernant l'accès aux soins et à la prévention
| LEGIARTI000020986563 | 2020-10-04 | VIGUEUR | LEGIARTI000042399317 | 1073741823 | JORFTEXT000042393603 | Décret n°2020-1215 du 2 octobre 2020 - art. 2 | R147-13 | Code de la sécurité sociale | 2,590 |
La sanction est prononcée selon la procédure prévue à l'article R. 147-2, après consultation de la commission mentionnée à l'article R. 147-3.
La notification prévue au premier alinéa du I de l'article R. 147-2 précise les sanctions envisagées par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie dont, le cas échéant, l'affichage ou la publication de la sanction éventuelle selon des modalités qu'il indique. L'avis motivé de la commission mentionnée à l'article R. 147-3 porte, dans ce cas, également sur ce point.
Pour les manquements mentionnés aux 2° et 3° de l'article R. 147-13, cette notification indique le nombre et le montant des dépassements reprochés. | Section 3 : Dispositions particulières concernant l'accès aux soins et à la prévention
| LEGIARTI000042395518 | 2020-10-04 | VIGUEUR | LEGIARTI000042395534 | 1610612735 | JORFTEXT000042393603 | Décret n°2020-1215 du 2 octobre 2020 - art. 2 | R147-14 | Code de la sécurité sociale | 2,591 |
I. - Les pratiques mentionnées à l'article R. 147-13 peuvent faire l'objet de pénalités financières :
1° D'un montant maximum égal à deux fois le plafond mensuel de sécurité sociale pour les faits relevant du 1° de cet article ;
2° Egales à deux fois le montant des dépassements facturés pour les faits relevant du 2° et du 3° de ce même article.
II. - En cas de récidive dans un délai de six ans à compter de la notification d'une précédente sanction pour les mêmes faits devenue définitive, pour les pratiques mentionnées au 1° de l'article R. 147-13, et de trois ans, pour les pratiques mentionnées aux 2° et 3° du même article, le professionnel peut en outre faire l'objet des sanctions suivantes :
1° Le retrait du droit à dépassement pour une durée maximum de trois ans, pour les professionnels autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires ;
2° La suspension de la participation au financement des cotisations sociales telle que prévue au 5° de l'article L. 162-14-1 et à l'article L. 645-3 pour une durée maximum de trois ans.
Les durées maximales mentionnées aux 1° et 2° sont portées à six ans en cas de nouvelle récidive durant la période d'application de ces sanctions. | Section 3 : Dispositions particulières concernant l'accès aux soins et à la prévention
| LEGIARTI000042395520 | 2020-10-04 | VIGUEUR | LEGIARTI000042395558 | 1879048191 | JORFTEXT000042393603 | Décret n°2020-1215 du 2 octobre 2020 - art. 2 | R147-15 | Code de la sécurité sociale | 2,592 |
Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut, en complément de l'une des sanctions prévues à l'article R. 147-15, décider de l'affichage de la sanction en zone d'accueil du public de l'organisme local pour une durée comprise entre un et trois mois suivant la notification de la sanction.
En cas de récidive et après épuisement des voies de recours, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut rendre publique cette sanction dans toute publication à diffusion locale, départementale ou régionale.
Les frais engagés par l'organisme pour procéder à la diffusion prévue à l'alinéa précédent sont mis à la charge de l'intéressé sans pouvoir excéder la moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale. Ils sont notifiés sur la base de la facture établie par l'organisme ou l'entreprise éditant le support concerné et recouvrés selon les mêmes modalités que les pénalités financières prévues à l'article L. 114-17-1.
La notification de la sanction prévue au III de l'article R. 147-2 porte mention, s'il y a lieu, de la mesure de publication mentionnée aux deux premiers alinéas du présent article et de ses modalités, et précise que cette mesure est susceptible d'un recours au même titre que la sanction principale. | Section 3 : Dispositions particulières concernant l'accès aux soins et à la prévention
| LEGIARTI000042395522 | 2020-10-04 | VIGUEUR | LEGIARTI000042395574 | 2013265919 | JORFTEXT000042393603 | Décret n°2020-1215 du 2 octobre 2020 - art. 2 | R147-16 | Code de la sécurité sociale | 2,593 |
Lorsqu'il prononce une sanction au titre de la présente section, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie en adresse, s'il y a lieu, copie au conseil territorialement compétent, au sens de l'article R. 1110-9 du code de la santé publique, de l'ordre au tableau duquel est inscrit le professionnel de santé concerné. | Section 3 : Dispositions particulières concernant l'accès aux soins et à la prévention
| LEGIARTI000042395524 | 2020-10-04 | VIGUEUR | LEGIARTI000042395580 | 2080374783 | JORFTEXT000042393603 | Décret n°2020-1215 du 2 octobre 2020 - art. 2 | R147-17 | Code de la sécurité sociale | 2,594 |
Les organismes locaux d'assurance maladie transmettent chaque année avant le 1er mars au directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, lequel en adresse une synthèse au ministre chargé des comptes de la sécurité sociale, un rapport portant sur leur activité de l'année précédente au titre du présent chapitre, de la section 6 du chapitre Ier du titre VI du livre VIII, de l'article R. 863-7 et de l'article 45 du décret n° 54-883 du 2 septembre 1954 modifié. | Section 4 : Bilan | LEGIARTI000042395292 | 2020-10-04 | VIGUEUR | LEGIARTI000042395343 | 1610612735 | JORFTEXT000042393603 | Décret n°2020-1215 du 2 octobre 2020 - art. 2 | R147-18 | Code de la sécurité sociale | 2,595 |
I. ― Lorsque le directeur de l'organisme local d'assurance maladie compétent constate l'une des situations mentionnées au I de l'article L. 162-1-15, il peut mettre en œuvre la procédure de fixation d'un objectif de réduction des prescriptions, des réalisations ou des montants de remboursement ou la procédure de mise sous accord préalable prévues à cet article. Dans ce cas, il notifie au professionnel de santé concerné les faits constatés ou les données chiffrées relatives à sa pratique ainsi que celles relatives à la moyenne servant de base de référence, et l'informe de son droit à être entendu, sur sa demande, ou de présenter ses observations écrites, dans le délai d'un mois. L'audition donne lieu à un procès-verbal signé par l'intéressé. Le professionnel de santé peut se faire assister par la personne de son choix.
II. ― A compter de l'expiration du délai mentionné au I ou du lendemain de l'audition du professionnel de santé si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur peut, dans le délai d'un mois, compte tenu des observations éventuelles du professionnel de santé :
1° Soit abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe l'intéressé dans les meilleurs délais ;
2° Soit proposer au professionnel de santé un objectif de réduction de ses prescriptions ou réalisations prévu au II de l'article L. 162-1-15, dans les conditions précisées à la section 2 du présent chapitre ;
3° Soit poursuivre la procédure de mise sous accord préalable prévue au I de l'article L. 162-1-15, dans les conditions précisées à la section 3 du présent chapitre.
Si le directeur n'a pas statué au terme du délai qui lui est imparti, la procédure est réputée abandonnée. | Section 1 : Dispositions communes
| LEGIARTI000024045197 | 2018-07-28 | VIGUEUR | LEGIARTI000037262091 | 1073741823 | JORFTEXT000037256925 | Décret n°2018-661 du 26 juillet 2018 - art. 1 | R148-1 | Code de la sécurité sociale | 2,596 |
Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie compétent pour mener la procédure prévue au présent chapitre est celui déterminé en application des dispositions de l'article R. 147-1. Le médecin-conseil chef de service compétent est celui de cet organisme ou, s'agissant du régime général, celui qui est placé auprès de cet organisme. Les dispositions du IV de l'article R. 147-2 sont applicables aux notifications prévues au présent chapitre. | Section 1 : Dispositions communes
| LEGIARTI000024045199 | 2011-05-21 | VIGUEUR | LEGIARTI000024045199 | 1610612735 | JORFTEXT000024043201 | Décret n°2011-551
du 19 mai 2011 - art. 1 | R148-2 | Code de la sécurité sociale | 2,597 |
Dans le cas prévu au 2° du II de l'article R. 148-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie notifie au professionnel de santé une proposition conjointe avec le médecin-conseil chef de service compétent.
La proposition notifiée tient compte de la situation constatée ainsi que, le cas échéant, des observations de l'intéressé. Elle mentionne :
1° L'objectif de réduction du nombre des prescriptions ou réalisations, de la durée, du taux ou du montant de remboursement constaté, lequel ne peut être inférieur à la moyenne servant de base de référence, ainsi qu'une période, comprise entre quatre et six mois, impartie à compter de la date de réception de la proposition pour atteindre cet objectif ;
2° Le montant maximum de la pénalité encourue en cas de dépassement de l'objectif ;
3° La possibilité pour l'intéressé de faire connaître, par lettre recommandée avec accusé de réception dans un délai de quinze jours à compter de la notification, son refus de cette proposition ;
4° L'avertissement qu'en cas de refus l'intéressé s'expose à la procédure mentionnée à la section 3 du présent chapitre ;
5° L'avertissement qu'à défaut de réponse de l'intéressé dans le délai imparti au 3° il est réputé avoir accepté cette proposition. | Section 2 : Procédure de fixation d'un objectif des prescriptions ou réalisations
| LEGIARTI000024045204 | 2018-07-28 | VIGUEUR | LEGIARTI000037262087 | 1073741823 | JORFTEXT000037256925 | Décret n°2018-661 du 26 juillet 2018 - art. 1 | R148-3 | Code de la sécurité sociale | 2,598 |
En cas de refus de la proposition mentionnée à l'article R. 148-3, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie poursuit l'instruction de la procédure prévue à la section 3 du présent chapitre. | Section 2 : Procédure de fixation d'un objectif des prescriptions ou réalisations
| LEGIARTI000024045206 | 2011-05-21 | VIGUEUR | LEGIARTI000024045206 | 1610612735 | JORFTEXT000024043201 | Décret n°2011-551
du 19 mai 2011 - art. 1 | R148-4 | Code de la sécurité sociale | 2,599 |
En cas d'acceptation tacite ou expresse de la proposition mentionnée à l'article R. 148-3, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie et le médecin-conseil chef de service compétent désignent un praticien-conseil référent chargé du suivi personnalisé dont les coordonnées sont communiquées à l'intéressé. Ce praticien-conseil effectue, selon une fréquence convenue avec le professionnel de santé et au moins à mi-parcours, un entretien sur l'évolution de sa pratique. Le médecin conseil chef de service compétent établit un bilan de cette évolution qu'il adresse au directeur de l'organisme local d'assurance maladie.
La réalisation de l'objectif est appréciée au regard de l'écart, par rapport à la moyenne servant de base de référence, du nombre, de la durée, du montant de remboursement ou du taux constaté des prescriptions ou réalisations intervenues au cours du délai imparti et pour les 2°, 3° et 5° du I de l'article L. 162-1-15, par rapport au nombre de patients pour lesquels au moins un acte ou une consultation a été facturé. | Section 2 : Procédure de fixation d'un objectif des prescriptions ou réalisations
| LEGIARTI000024045208 | 2018-07-28 | VIGUEUR | LEGIARTI000037262084 | 1879048191 | JORFTEXT000037256925 | Décret n°2018-661 du 26 juillet 2018 - art. 1 | R148-5 | Code de la sécurité sociale | 2,600 |
Au vu des éléments établis par le médecin-conseil chef de service compétent et au plus tard dans les six mois suivant le terme de la période fixée pour réaliser l'objectif, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie notifie au professionnel de santé le bilan détaillé de son objectif de réduction des prescriptions, des réalisations ou des montants de remboursement, précisant s'il a ou non atteint l'objectif fixé et dans quelles proportions.
Si l'objectif n'a pas été atteint, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie informe le professionnel de santé s'il envisage de poursuivre la procédure prévue à l'article L. 114-17-1, en vue de prononcer la pénalité prévue par le 6° de l'article R. 147-8, dans les conditions du chapitre VII du présent titre. Dans ce cas, il informe le professionnel de santé qu'il pourra exercer ses droits de la défense à l'occasion du déroulement de cette procédure. | Section 2 : Procédure de fixation d'un objectif des prescriptions ou réalisations
| LEGIARTI000024045210 | 2018-07-28 | VIGUEUR | LEGIARTI000037262076 | 2013265919 | JORFTEXT000037256925 | Décret n°2018-661 du 26 juillet 2018 - art. 1 | R148-6 | Code de la sécurité sociale | 2,601 |
Dans le cas prévu au 3° du II de l'article R. 148-1, ou dans le cas prévu à l'article R. 148-4, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie saisit la commission mentionnée à l'article R. 147-3 ou déterminée, s'il y a lieu, dans les conditions prévues au III de l'article R. 147-1. Il informe simultanément l'intéressé de son droit à être entendu par cette commission, sur sa demande, ou de présenter ses observations écrites, dans le délai d'un mois. Le professionnel de santé peut se faire assister par la personne de son choix. La commission rend un avis motivé portant sur la nécessité et la durée de la mise sous accord préalable. La commission transmet cet avis, dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine, qui peut, à sa demande, être prorogé d'un mois, au directeur de l'organisme local d'assurance maladie, ainsi qu'au professionnel de santé en cause. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, éventuellement prorogé, l'avis est réputé rendu. | Section 3 : Procédure de mise sous accord préalable
| LEGIARTI000024045214 | 2018-07-28 | VIGUEUR | LEGIARTI000037262097 | 1073741823 | JORFTEXT000037256925 | Décret n°2018-661 du 26 juillet 2018 - art. 1 | R148-7 | Code de la sécurité sociale | 2,602 |
A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur peut : 1° Soit abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe le professionnel de santé dans les meilleurs délais ; 2° Soit décider de poursuivre la procédure. Dans ce cas, il saisit pour avis dans un délai de quinze jours le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. A défaut de saisine dans le délai précité, la procédure est réputée abandonnée. Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant rend un avis dans le délai d'un mois à compter de sa saisine. Si son avis n'est pas rendu dans le délai imparti, il est réputé favorable. | Section 3 : Procédure de mise sous accord préalable
| LEGIARTI000024045216 | 2018-07-28 | VIGUEUR | LEGIARTI000037262095 | 1610612735 | JORFTEXT000037256925 | Décret n°2018-661 du 26 juillet 2018 - art. 1 | R148-8 | Code de la sécurité sociale | 2,603 |
A compter de la réception de l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie décide, dans le délai de quinze jours :
1° Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est défavorable, d'abandonner la procédure. Dans ce cas, il informe de sa décision le professionnel de santé dans les meilleurs délais ;
2° Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est favorable, de subordonner à l'accord préalable du service de contrôle médical compétent les prescriptions ou réalisations du professionnel de santé. Dans ce cas, il notifie au professionnel de santé sa décision motivée, qui précise les prescriptions ou réalisations ou montants de remboursement concernés, la date de début et de fin de la période de mise sous accord préalable ainsi que les modalités de sa mise en œuvre, notamment l'information des patients dans les conditions prévues par l'article L. 1111-3 du code de la santé publique. Il mentionne les délais et voies de recours.
Si le directeur n'a pas statué au terme du délai qui lui est imparti, la procédure est réputée abandonnée. | Section 3 : Procédure de mise sous accord préalable
| LEGIARTI000024045218 | 2018-07-28 | VIGUEUR | LEGIARTI000037262073 | 1879048191 | JORFTEXT000037256925 | Décret n°2018-661 du 26 juillet 2018 - art. 1 | R148-9 | Code de la sécurité sociale | 2,604 |
Les décisions des conseils ou des conseils d'administration mentionnées à l'article L. 151-1 sont immédiatement communiquées au responsable du service mentionné à l'article R. 155-1.
Dans les huit jours, celui-ci prononce l'annulation des décisions qui lui paraissent contraires à la loi. Il peut aussi, dans le même délai, lorsque les éléments soumis à son appréciation nécessitent un complément d'instruction, suspendre l'exécution jusqu'à décision du ministre chargé de la sécurité sociale, qu'il saisit aux fins d'annulation. Le ministre informe la caisse nationale compétente, laquelle lui fait connaître, le cas échéant, son avis. Lorsque la décision ministérielle n'intervient pas dans le délai de quarante jours à compter de la date de suspension de la décision du conseil ou du conseil d'administration par le responsable du service mentionné à l'article R. 155-1, cette décision est exécutoire de plein droit.
Lorsque les décisions lui paraissent de nature à compromettre l'équilibre financier des risques, le responsable du service mentionné à l'article R. 155-1 peut, dans un délai de huit jours, en suspendre l'application. Il notifie cette suspension à la caisse intéressée qui, si elle maintient sa décision, saisit la caisse nationale compétente.
Les délais prévus au présent article sont des délais francs. Lorsque le premier jour d'un de ces délais est un jour férié ou un samedi, le délai ne court qu'à compter du premier jour ouvrable qui suit le jour férié ou le samedi. | Chapitre 1er : Dispositions applicables au régime général, aux régimes spéciaux mentionnés à l'article L. 711-1 et à certains régimes de travailleurs non salariés des professions non agricoles. | LEGIARTI000006748342 | 2009-12-20 | VIGUEUR | LEGIARTI000021508199 | 128847 | JORFTEXT000021496164 | Décret n°2009-1596
du 18 décembre 2009 - art. 8 | R151-1 | Code de la sécurité sociale | 2,605 |
La communication au responsable du service mentionné à l'article R. 155-1 des décisions des conseils ou des conseils d'administration des organismes de sécurité sociale, en application de l'article R. 151-1, doit être accompagnée de tous documents de nature à éclairer le sens et la portée des décisions prises et, notamment, des procès-verbaux des séances du conseil ou du conseil d'administration ou du comité de gestion au cours desquelles lesdites décisions ont été adoptées.
Les délais prévus à l'article R. 151-1 ne courent qu'à dater du jour où la formalité prévue à l'alinéa précédent aura été intégralement remplie. | Chapitre 1er : Dispositions applicables au régime général, aux régimes spéciaux mentionnés à l'article L. 711-1 et à certains régimes de travailleurs non salariés des professions non agricoles. | LEGIARTI000006747325 | 2009-12-20 | VIGUEUR | LEGIARTI000021508238 | 214745 | JORFTEXT000021496164 | Décret n°2009-1596
du 18 décembre 2009 - art. 8 | R151-2 | Code de la sécurité sociale | 2,606 |
Les dispositions de l'article R. 151-1 sont applicables aux décisions prises par le directeur d'un organisme de sécurité sociale agissant par délégation du conseil d'administration ainsi qu'aux décisions qui sont énumérées par décret.
La suspension d'une décision d'un directeur en application du troisième alinéa de l'article R. 151-1 est notifiée au directeur de la caisse intéressée qui, s'il maintient sa décision, saisit le directeur de la caisse nationale. Cette décision demeure suspendue tant que le directeur de la caisse nationale ne l'a pas explicitement confirmée ou infirmée. | Chapitre 1er : Dispositions applicables au régime général, aux régimes spéciaux mentionnés à l'article L. 711-1 et à certains régimes de travailleurs non salariés des professions non agricoles. | LEGIARTI000006747327 | 2014-08-22 | VIGUEUR | LEGIARTI000029389202 | 257694 | JORFTEXT000029387763 | DÉCRET n°2014-934 du 19 août 2014 - art. 2 | R151-3 | Code de la sécurité sociale | 2,607 |
Les pouvoirs de suspension et d'annulation mentionnés aux articles L. 151-1 et R. 151-1 sont exercés dans tous les cas par le responsable du service mentionné à l'article R. 155-1 à l'égard des décisions des conseils d'administration des unions ou des fédérations de caisses de sécurité sociale et d'allocations familiales à circonscription nationale. | Chapitre 1er : Dispositions applicables au régime général, aux régimes spéciaux mentionnés à l'article L. 711-1 et à certains régimes de travailleurs non salariés des professions non agricoles. | LEGIARTI000006747328 | 2009-12-20 | VIGUEUR | LEGIARTI000021508208 | 300643 | JORFTEXT000021496164 | Décret n°2009-1596
du 18 décembre 2009 - art. 8 | R151-4 | Code de la sécurité sociale | 2,608 |
Les décisions des conseils d'administration des unions ou fédérations mentionnées à l'article R. 151-4 doivent être communiquées directement par le responsable du service mentionné à l'article R. 155-1 dans les formes et délais prévus par les articles R. 151-1 et R. 151-2. | Chapitre 1er : Dispositions applicables au régime général, aux régimes spéciaux mentionnés à l'article L. 711-1 et à certains régimes de travailleurs non salariés des professions non agricoles. | LEGIARTI000006747329 | 2009-12-20 | VIGUEUR | LEGIARTI000021508203 | 343592 | JORFTEXT000021496164 | Décret n°2009-1596
du 18 décembre 2009 - art. 8 | R151-5 | Code de la sécurité sociale | 2,609 |
Les décisions des conseils d'administration mentionnés à l'article L. 152-1 sont immédiatement communiquées au responsable du service mentionné à l'article R. 155-1.
Dans les huit jours, celui-ci peut, dans le cas où les décisions lui paraissent contraires à la loi ou de nature à compromettre l'équilibre financier de la caisse, en suspendre l'exécution jusqu'à décision du ministre chargé de la sécurité sociale, qu'il saisit aux fins d'annulation. Lorsque la décision ministérielle n'intervient pas dans le délai de quarante jours à compter de la date de suspension de la décision du conseil d'administration par le responsable du service mentionné à l'article R. 155-1, cette décision est exécutoire de plein droit.
Le responsable du service mentionné à l'article R. 155-1 peut également, dans le délai de huit jours prévu au deuxième alinéa ci-dessus, annuler celles des décisions mentionnées au deuxième alinéa de l'article L. 152-1, qui présentent un caractère individuel.
Par dérogation aux alinéas précédents, les décisions des conseils d'administration de la Caisse nationale d'assurance vieillesse des professions libérales et de la Caisse nationale des barreaux français sont immédiatement communiquées au ministre chargé de la sécurité sociale, qui peut les annuler dans les quarante jours lorsqu'elles lui paraissent contraires à la loi ou de nature à compromettre l'équilibre financier de la caisse.
La communication des décisions au responsable du service mentionné à l'article R. 155-1 ou au ministre chargé de la sécurité sociale doit être accompagnée de tous documents de nature à éclairer le sens et la portée de celles-ci, et, notamment, des procès-verbaux des séances du conseil d'administration ou du comité de gestion au cours desquelles lesdites décisions ont été adoptées. Les délais prévus aux deuxième et quatrième alinéas ne courent qu'à compter du jour où cette formalité aura été intégralement remplie.
Les délais prévus au présent article sont des délais francs. Lorsque le premier jour d'un de ces délais est un jour férié ou un samedi, le délai ne court qu'à compter du premier jour ouvrable qui suit le jour férié ou le samedi. Ces délais sont respectivement portés à un mois et à deux mois en ce qui concerne les divers budgets que les caisses sont tenues d'établir. | Section 2 : Dispositions applicables au régime d'assurance vieillesse des professions libérales et des avocats. | LEGIARTI000006747330 | 2011-02-26 | VIGUEUR | LEGIARTI000023633986 | 42949 | JORFTEXT000023631266 | Décret n°2011-211
du 24 février 2011 - art. 1 | R152-1 | Code de la sécurité sociale | 2,610 |
Les délibérations du conseil d'administration et du comité d'action sanitaire et sociale des organismes de mutualité sociale agricole sont immédiatement communiquées au responsable du service mentionné à l'article R. 155-1.
La communication doit être accompagnée de tout document de nature à éclairer le sens et la portée des décisions prises, notamment en ce qui concerne les délibérations des conseils d'administration et des comités de la protection sociale, les procès-verbaux des séances au cours desquelles les décisions ou les avis ont été adoptés et les décisions des unions, des unions d'économie sociale, des groupements d'intérêt économique et des sociétés civiles immobilières ayant fait l'objet d'une délibération du conseil d'administration en application de l'article R. 723-108 du code rural et de la pêche maritime.
Les délais fixés par l'article R. 152-3 ne courent qu'à dater du jour où ces formalités ont été intégralement remplies. | Section 3 : Dispositions applicables aux régimes mentionnés aux articles 1002 à 1002-4 du code rural. | LEGIARTI000006747334 | 2012-12-07 | VIGUEUR | LEGIARTI000026735655 | 42949 | JORFTEXT000026733685 | Décret n°2012-1362
du 6 décembre 2012 - art. 2 | R152-2 | Code de la sécurité sociale | 2,611 |
Dans les huit jours suivant la communication d'une délibération du conseil d'administration ou du comité d'action sanitaire et sociale, le responsable du service mentionné à l'article R. 155-1 peut, dans le cas où il estime que celle-ci est contraire aux dispositions législatives ou réglementaires ou qu'elle est de nature à compromettre l'équilibre financier de la caisse ou du régime et lorsque les éléments soumis à son appréciation nécessitent un complément d'instruction, en suspendre l'exécution jusqu'à décision du ministre chargé de l'agriculture, qu'il saisit aux fins d'annulation. Si la décision ministérielle n'intervient pas dans un délai de quarante jours à compter de la date de suspension de la délibération du conseil d'administration ou du comité d'action sanitaire et sociale par le responsable du service mentionné à l'article R. 155-1, cette délibération est exécutoire de plein droit.
Dans le délai de huit jours suivant leur communication, le responsable du service mentionné à l'article R. 155-1 peut soit prononcer l'annulation, soit suspendre l'exécution jusqu'à décision ministérielle dans les conditions fixées à l'alinéa précédent des délibérations qui présentent un caractère individuel et qui sont illégales.
Les délais prévus au présent article sont des délais francs. Lorsque le premier jour d'un de ces délais est un jour férié ou un samedi, le délai court du premier jour ouvrable qui suit le jour férié ou le samedi.
Les dispositions du présent article sont applicables aux décisions prises par le directeur d'un organisme de mutualité sociale agricole agissant par délégation du conseil d'administration. | Section 3 : Dispositions applicables aux régimes mentionnés aux articles 1002 à 1002-4 du code rural. | LEGIARTI000006747338 | 2012-12-07 | VIGUEUR | LEGIARTI000026735645 | 85898 | JORFTEXT000026733685 | Décret n°2012-1362
du 6 décembre 2012 - art. 2 | R152-3 | Code de la sécurité sociale | 2,612 |
L'application des dispositions des articles R. 152-2 et R. 152-3 aux délibérations du comité central d'action sanitaire et sociale ainsi qu'aux délibérations des conseils d'administration des associations à compétence nationale et des comités directeurs des groupements d'intérêt économique à compétence nationale relève du ministre chargé de l'agriculture qui dispose d'un délai de vingt jours à compter de la date à laquelle il a été saisi pour se prononcer. En l'absence de réponse dans ce délai, ces délibérations sont exécutoires de plein droit.
Les délibérations du conseil d'administration ou du comité directeur des associations ou groupements d'intérêt économique autres que ceux mentionnés à l'alinéa précédent sont soumises au contrôle du responsable du service mentionné à l'article R. 155-1 et, s'il y a lieu, du ministre chargé de l'agriculture dans les conditions prévues aux articles R. 152-2 et R. 152-3. | Section 3 : Dispositions applicables aux régimes mentionnés aux articles 1002 à 1002-4 du code rural. | LEGIARTI000006747342 | 2012-12-07 | VIGUEUR | LEGIARTI000026735651 | 128847 | JORFTEXT000026733685 | Décret n°2012-1362
du 6 décembre 2012 - art. 2 | R152-4 | Code de la sécurité sociale | 2,613 |
I.-Les délibérations des assemblées générales des caisses départementales et pluridépartementales de mutualité sociale agricole, des associations et des groupements d'intérêt économique dont la compétence est pluridépartementale, régionale ou interrégionale sont exécutoires de plein droit si, à l'issue d'un délai de vingt jours à compter de la date à laquelle il a été saisi, le responsable du service mentionné à l'article R. 155-1 n'a pas fait connaître son opposition.
II.-Les délibérations des assemblées générales, des associations et des groupements d'intérêt économique dont la compétence est nationale sont exécutoires de plein droit si, à l'issue d'un délai de vingt jours à compter de la date à laquelle il a été saisi, le ministre chargé de l'agriculture n'a pas fait connaître son opposition. | Section 3 : Dispositions applicables aux régimes mentionnés aux articles 1002 à 1002-4 du code rural. | LEGIARTI000006747346 | 2012-12-07 | VIGUEUR | LEGIARTI000026735648 | 171796 | JORFTEXT000026733685 | Décret n°2012-1362
du 6 décembre 2012 - art. 2 | R152-5 | Code de la sécurité sociale | 2,614 |
Par dérogation aux dispositions de l'article R. 152-3, les délais pour suspendre et annuler les délibérations des conseils d'administration des caisses de mutualité sociale agricole portant sur des opérations immobilières sont respectivement fixés à un mois et deux mois. Pour les délibérations mentionnées à l'article R. 152-4 et portant sur des opérations immobilières, le délai dans lequel le ministre chargé de l'agriculture doit se prononcer est fixé à deux mois. | Section 3 : Dispositions applicables aux régimes mentionnés aux articles 1002 à 1002-4 du code rural. | LEGIARTI000006747348 | 2004-12-30 | VIGUEUR | LEGIARTI000006747349 | 214745 | JORFTEXT000000240087 | Décret n°2004-1449 du 23 décembre 2004 - art. 1 () JORF 30 décembre 2004 | R152-6 | Code de la sécurité sociale | 2,615 |
Les décisions mentionnées aux articles L. 151-1 et L. 152-1 sont transmises par voie électronique au service mentionné à l'article R. 155-1, au ministre chargé de la sécurité sociale ou au ministre chargé de l'agriculture. | Chapitre 2 bis : Dispositions communes | LEGIARTI000021500493 | 2012-12-07 | VIGUEUR | LEGIARTI000026735641 | 1073741823 | JORFTEXT000026733685 | Décret n°2012-1362
du 6 décembre 2012 - art. 2 | R152-7 | Code de la sécurité sociale | 2,616 |
Les décisions des directeurs des organismes de sécurité sociale prises pour la mise en œuvre des dispositions législatives spéciales prévoyant des thèmes de négociation collective obligatoire sont soumises à l'agrément du ministre chargé de la sécurité sociale et, pour les organismes de mutualité sociale agricole, du ministre chargé de l'agriculture. | Chapitre 2 bis : Dispositions communes | LEGIARTI000029388285 | 2014-08-22 | VIGUEUR | LEGIARTI000029388285 | 1610612735 | JORFTEXT000029387763 | DÉCRET n°2014-934 du 19 août 2014 - art. 2 | R152-8 | Code de la sécurité sociale | 2,617 |
L'autorité compétente de l'Etat mentionnée à l'article L. 153-2 pour approuver les budgets des établissements gérés par les organismes de sécurité sociale est le directeur général de l'agence régionale de santé en ce qui concerne les établissements de santé et les établissements mentionnés aux 8°, 13°, 14° et 15° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles.
L'autorité compétente de l'Etat mentionnée à l'article L. 153-6 est l'autorité chargée du contrôle administratif. | Chapitre 3 : Contrôle des budgets - Contrôles divers | LEGIARTI000006747351 | 2010-04-01 | VIGUEUR | LEGIARTI000022055116 | 128847 | JORFTEXT000022041034 | Décret n°2010-344
du 31 mars 2010 - art. 273 | R153-2 | Code de la sécurité sociale | 2,618 |
Les unions ou fédérations d'organismes de sécurité sociale instituées conformément aux dispositions législatives ou réglementaires en vigueur sont soumises au même régime administratif et financier que les organismes de sécurité sociale du régime dont elles font partie. Les dispositions du présent article sont applicables à tous organismes, à l'exception des organismes d'assurance vieillesse et d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles, la caisse d'assurance vieillesse, invalidité et maladie des cultes et de la caisse des Français de l'étranger. | Chapitre 3 : Contrôle des budgets - Contrôles divers | LEGIARTI000006748346 | 1999-12-29 | VIGUEUR | LEGIARTI000006748348 | 171796 | JORFTEXT000000762210 | Décret 99-1128 1999-12-28 art. 1 17° JORF 29 décembre 1999 | R153-3 | Code de la sécurité sociale | 2,619 |
Pour les organismes mentionnés à l'article L. 153-3, l'autorité compétente de l'Etat est le ministre chargé de l'agriculture. Si la décision ministérielle n'intervient pas dans le délai de deux mois à compter de la date à laquelle le ministre a été saisi, les délibérations sont exécutoires de plein droit. | Chapitre 3 : Contrôle des budgets - Contrôles divers | LEGIARTI000006747353 | 2009-06-25 | VIGUEUR | LEGIARTI000020792021 | 300643 | JORFTEXT000020788341 | Décret n°2009-793
du 23 juin 2009 - art. 3 | R153-4 | Code de la sécurité sociale | 2,620 |
L'autorité compétente de l'Etat mentionnée aux articles L. 153-4 et L. 153-5 est le responsable du service mentionné à l'article R. 155-1. | Chapitre 3 : Contrôle des budgets - Contrôles divers | LEGIARTI000006748349 | 2012-12-07 | VIGUEUR | LEGIARTI000026735637 | 429490 | JORFTEXT000026733685 | Décret n°2012-1362
du 6 décembre 2012 - art. 2 | R153-6 | Code de la sécurité sociale | 2,621 |
Si les budgets de la gestion administrative, de l'action sanitaire et sociale, de la prévention et du contrôle médical d'un organisme de sécurité sociale ou des établissements gérés par celui-ci, bien que régulièrement arrêtés, votés ou délibérés, selon le cas, par le conseil ou le conseil d'administration avant le 1er janvier, ne sont pas en état d'être exécutés au commencement de l'année à laquelle ils se rapportent, les dépenses ordinaires portées au dernier budget continuent à être faites jusqu'à l'entrée en vigueur du nouveau budget, sous réserve des modifications justifiées par l'exécution des engagements autorisés ou des dépenses obligatoires. Ces crédits ne peuvent être employés chaque mois que dans la limite du douzième des crédits annuels. Toutefois, pour les crédits en litige, le ministre ou son représentant territorial peut fixer une proportion mensuelle inférieure. Lorsqu'une suspension ou une annulation prononcée par le ministre ou son représentant territorial ne porte que sur des crédits inscrits à l'un des budgets susmentionnés, les dispositions du présent article ne sont applicables qu'aux crédits faisant l'objet de la suspension ou de l'annulation et jusqu'à ce qu'une nouvelle délibération du conseil d'administration les concernant soit devenue exécutoire. Le présent article a le même champ d'application que les articles L. 153-3 et L. 153-4. | Chapitre 3 : Contrôle des budgets - Contrôles divers | LEGIARTI000006747357 | 2004-10-13 | VIGUEUR | LEGIARTI000006747359 | 515388 | JORFTEXT000000256840 | Décret n°2004-1075 du 12 octobre 2004 - art. 7 () JORF 13 octobre 2004 | R153-7 | Code de la sécurité sociale | 2,622 |
Le contrôle de la Cour des comptes s'exerce dans les conditions fixées au chapitre IV du titre III du livre Ier de la partie réglementaire du code des juridictions financières. | Chapitre 4 : Contrôle de la Cour des comptes. | LEGIARTI000006747362 | 2022-12-23 | VIGUEUR | LEGIARTI000046790585 | 85898 | JORFTEXT000046778725 | Décret n°2022-1605 du 22 décembre 2022 - art. 22 | R154-1 | Code de la sécurité sociale | 2,623 |
Le contrôle des organismes locaux et régionaux de sécurité sociale et des organismes de mutualité sociale agricole ainsi que des instances régionales et des sections professionnelles mentionnées aux articles L. 612-4 et L. 641-5 est assuré par un service à compétence nationale, créé dans les conditions prévues par le décret n° 97-464 du 9 mai 1997 relatif à la création et à l'organisation des services à compétence nationale. | Chapitre 5 : Contrôle relevant d'un service à compétence nationale | LEGIARTI000021499672 | 2019-07-07 | VIGUEUR | LEGIARTI000038790497 | 1073741823 | JORFTEXT000038731196 | Décret n°2019-718 du 5 juillet 2019 - art. 9 | R155-1 | Code de la sécurité sociale | 2,624 |
Le contrôle opéré par le service mentionné à l'article R. 155-1 s'exerce sur pièces et sur place. Les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole sont tenus de fournir aux membres de ces services tous documents et supports d'information utiles à l'exercice de ce contrôle. Un arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de l'agriculture définit les éléments devant être fournis périodiquement. | Chapitre 5 : Contrôle relevant d'un service à compétence nationale | LEGIARTI000021499678 | 2012-12-07 | VIGUEUR | LEGIARTI000026735629 | 1879048191 | JORFTEXT000026733685 | Décret n°2012-1362
du 6 décembre 2012 - art. 2 | R155-3 | Code de la sécurité sociale | 2,625 |
A moins qu'il ne saisisse le ministre chargé de la sécurité sociale ou le ministère public des poursuites à exercer en vertu des articles L. 244-1 à L. 244-4, le responsable du service mentionné à l'article R. 155-1 a la faculté de recourir à la procédure prévue ci-après en vue du recouvrement des sommes dues par l'employeur ou le travailleur indépendant.
Si à l'expiration du délai de quinze jours imparti par l'avertissement ou la mise en demeure, le versement dû n'a pas été intégralement effectué ou si la réclamation introduite dans ce même délai par l'employeur ou le travailleur indépendant n'a pas été admise par le responsable du service mentionné à l'article R. 155-1 et n'a pas été portée par l'employeur ou le travailleur indépendant dans les quinze jours devant la juridiction compétente pour les contestations relatives aux cotisations, l'état des cotisations et contributions sociales mentionnées par l'avertissement ou la mise en demeure est rendu exécutoire par décision du responsable du service mentionné à l'article R. 155-1, remise au directeur départemental ou, le cas échéant, régional des finances publiques du département où se trouve le siège social de l'entreprise ou le cas échéant de son établissement principal ou le domicile du travailleur indépendant, qui assure, par l'intermédiaire du comptable de la direction générale des finances publiques du domicile du débiteur, le recouvrement des sommes ainsi exigibles, y compris les frais afférents, comme en matière de contributions directes.
L'arrêté mentionné à l'article L. 133-4-10 est pris par le ministre chargé du budget.
La procédure sommaire applicable au recouvrement des cotisations, et, éventuellement, des pénalités de retard dues au titre des régimes de protection sociale agricole demeure soumise aux dispositions de l'article L. 725-3 du code rural et de la pêche maritime et aux textes pris pour son application. | Chapitre 5 : Contrôle relevant d'un service à compétence nationale | LEGIARTI000034699645 | 2017-09-27 | VIGUEUR | LEGIARTI000035656783 | 2013265919 | JORFTEXT000035645794 | Décret n°2017-1409 du 25 septembre 2017 - art. 1 | R155-4 | Code de la sécurité sociale | 2,626 |
Les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s'avèrent médicalement nécessaires au cours d'un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse font l'objet, en cas d'avance de frais, d'un remboursement par les caisses d'assurance maladie dans les conditions prévues dans l'Etat de séjour ou, en cas d'accord de l'assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l'assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1. | Sous-section unique : Soins dispensés à l'étranger | LEGIARTI000031795541 | 2015-12-31 | VIGUEUR | LEGIARTI000031795637 | 1073741823 | JORFTEXT000031740633 | Décret n°2015-1865 du 30 décembre 2015 - art. 2 | R160-1 | Code de la sécurité sociale | 2,627 |
I.-Les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :
1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou
2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.
II.-L'autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :
1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;
2° Ces soins sont appropriés à l'état de santé du patient ;
3° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection.
L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l'intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l'institution de l'Etat de résidence. En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée.
Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.
III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l'article R. 160-1.
Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française. | Sous-section unique : Soins dispensés à l'étranger | LEGIARTI000031795824 | 2019-09-19 | VIGUEUR | LEGIARTI000039344532 | 1610612735 | JORFTEXT000039110244 | Décret n°2019-966 du 18 septembre 2019 - art. 8 | R160-2 | Code de la sécurité sociale | 2,628 |
Des conventions passées entre les organismes de sécurité sociale et certains établissements de soins établis dans un Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou la Suisse peuvent, après autorisation conjointe du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé, ou de l'agence régionale de santé compétente, prévoir les conditions de séjour dans ces établissements de malades bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 ou de personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui ne peuvent pas recevoir en France les soins appropriés à leur état, ainsi que les modalités de remboursement des soins dispensés.
Les personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et les personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui bénéficient des conventions mentionnées au premier alinéa sont dispensées, lorsqu'il s'agit de soins hospitaliers, d'autorisation préalable. | Sous-section unique : Soins dispensés à l'étranger | LEGIARTI000031795853 | 2015-12-31 | VIGUEUR | LEGIARTI000031795867 | 1879048191 | JORFTEXT000031740633 | Décret n°2015-1865 du 30 décembre 2015 - art. 2 | R160-3 | Code de la sécurité sociale | 2,629 |
Les frais d'examens de biologie médicale effectués par un laboratoire de biologie médicale établi hors de France sur le territoire d'un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, à partir des échantillons biologiques prélevés en France, sont remboursés, dans les conditions prévues aux articles L. 162-1-7 et L. 162-14-1, dès lors que ce laboratoire satisfait aux conditions prévues par l'article L. 6221-4 du code de la santé publique. | Sous-section unique : Soins dispensés à l'étranger | LEGIARTI000031796047 | 2015-12-31 | VIGUEUR | LEGIARTI000031796047 | 2013265919 | JORFTEXT000031740633 | Décret n°2015-1865 du 30 décembre 2015 - art. 2 | R160-3-1 | Code de la sécurité sociale | 2,630 |
Les caisses d'assurance maladie peuvent procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors d'un Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou la Suisse aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 qui sont tombés malades inopinément, sans que celui-ci puisse excéder le montant du remboursement qui aurait été alloué si les intéressés avaient reçu les soins en France.
Lorsque les personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 ne peuvent recevoir en France les soins appropriés à leur état, les conventions intervenant entre les organismes de sécurité sociale d'une part, et certains établissements de soins à l'étranger d'autre part, peuvent, après autorisation conjointe du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé, prévoir les conditions de séjour des intéressés dans lesdits établissements, ainsi que les modalités de remboursement des soins dispensés.
Indépendamment des cas prévus à l'alinéa ci-dessus, les caisses d'assurance maladie peuvent, à titre exceptionnel, et après avis favorable du contrôle médical, procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors d'un Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou la Suisse à une personne bénéficiaire de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2, lorsque celui-ci aura établi qu'il ne pouvait recevoir sur le territoire français les soins appropriés à son état. Les caisses d'assurance maladie réexaminent la situation en fonction de l'état de santé du patient et de l'offre de soins disponible à la date des soins, en France ou dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse. | Sous-section unique : Soins dispensés à l'étranger | LEGIARTI000031796168 | 2015-12-31 | VIGUEUR | LEGIARTI000031796184 | 2080374783 | JORFTEXT000031740633 | Décret n°2015-1865 du 30 décembre 2015 - art. 2 | R160-4 | Code de la sécurité sociale | 2,631 |
La participation de l'assuré prévue au I de l'article L. 160-13 est fixée par le conseil de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie dans les limites suivantes :
1° De 15 à 25 % pour les frais d'honoraires des praticiens et auxiliaires médicaux afférents aux soins dispensés au cours d'une hospitalisation dans un établissement de santé public ou privé ainsi que les frais d'examens de biologie médicale afférents à des soins dispensés dans les mêmes conditions ;
2° De 15 à 25 % du tarif de responsabilité de la caisse pour les frais d'hospitalisation dans un établissement de santé public ou privé ;
3° De 25 à 35 % pour les frais d'honoraires des praticiens, sauf pour ceux qui sont mentionnés au 1° ci-dessus et au 3° bis ci-dessous ;
3° bis De 35 à 45 % pour les frais d'honoraires des chirurgiens-dentistes et les actes de soins dentaires, à l'exception des actes susceptibles d'être réalisés principalement par des médecins et définis par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ;
4° De 35 à 45 % pour les frais d'honoraires des auxiliaires médicaux, sauf pour ceux qui sont mentionnés au 1° ci-dessus ;
5° De 35 à 45 % pour les frais d'examens de biologie médicale, sauf pour ceux qui sont mentionnés au 1° ci-dessus ;
6° De 70 à 75 % pour les médicaments principalement destinés au traitement des troubles ou affections sans caractère habituel de gravité et pour les médicaments dont le service médical rendu, tel que défini au I de l'article R. 163-3, a été classé comme modéré en application du 6° de l'article R. 163-18, ainsi que pour l'honoraire de dispensation prévu au 7° de l'article L. 162-16-1 et y afférent ;
7° De 85 à 90 % pour les spécialités homéopathiques, dès lors qu'elles sont inscrites sur la liste établie en application du premier alinéa de l'article L. 162-17 et pour les préparations homéopathiques répondant aux conditions définies au 11° de l'article L. 5121-1 du code de la santé publique prises en charge par l'assurance maladie, ainsi que pour l'honoraire de dispensation prévu au 7° de l'article L. 162-16-1 et y afférent ;
8° de 40 à 50 % pour les frais de produits et prestations figurant sur la liste mentionnée à l'article L. 165-1 ;
9° de 45 à 55 % pour les frais de transport prévus au 2° de l'article L. 160-8 ;
10° de 30 à 40 % pour les frais de soins thermaux dispensés dans un établissement thermal ;
11° de 30 à 40 % pour tous les autres frais ;
12° De 15 à 25 % pour les forfaits mentionnés aux 2° uniquement lorsqu'ils assurent le financement des urgences gynécologiques prises en charges au sein des services de gynécologie-obstétrique, 4°, 5°, 6° de l'article R. 162-33-1 ;
13° De 15 à 25 % pour les consultations et les actes facturés en sus des forfaits mentionnés au 12° ;
14° De 80 à 90 % pour les médicaments dont le service médical rendu, tel que défini au I de l'article R. 163-3, a été classé comme faible, dans toutes les indications thérapeutiques, en application du 6° de l'article R. 163-18, ainsi que pour l'honoraire de dispensation prévu au 7° de l'article L. 162-16-1 et y afférent ;
15° De 70 à 75 % pour les allergènes préparés spécialement pour un seul individu définis à l'article L. 4211-6 du code de la santé publique ;
16° De 35 à 45 % pour les honoraires de dispensation prévus au 7° de l'article L. 162-16-1, à l'exception de ceux visés aux 6°, 7° et 14° du présent article, de celui visé à l'article R. 160-7 et de ceux afférents à la dispensation des médicaments dont le service médical rendu a été classé comme important en application du 6° de l'article R. 163-18 ;
17° De 25 à 35 % pour les prestations effectuées par un pharmacien d'officine ou de pharmacie mutualiste ou de secours minière et définies aux 7° bis, 14° et 16° de l'article L. 162-16-1 ;
18° De 35 % à 45 % pour les frais de séances d'accompagnement psychologique mentionnées à l'article L. 162-58 ;
19° De 35 à 45 % pour les frais relatifs aux activités de télésurveillance médicale mentionnées à l'article L. 162-48 ;
20° De 35 à 45 % pour les frais relatifs aux dispositifs médicaux numériques à visée thérapeutique et aux activités de télésurveillance médicale pris en charge au titre de l'article L. 162-1-23.
Dans le cas des préparations magistrales incluant une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques déconditionnées, et dès lors que ce déconditionnement est autorisé conformément aux dispositions de l'article R. 5132-8 du code de la santé publique, le taux de participation de l'assuré est égal au plus faible de ceux applicables à ces spécialités. | Sous-section 1 : Montant de la participation de l'assuré | LEGIARTI000031796188 | 2023-08-01 | VIGUEUR | LEGIARTI000047913149 | 1073741823 | JORFTEXT000047911721 | Décret n°2023-701 du 31 juillet 2023 - art. 1 | R160-5 | Code de la sécurité sociale | 2,632 |
En application du cinquième alinéa de l'article L. 162-5-3, la participation de l'assuré ou de l'ayant droit peut être majorée, pour les actes et consultations réalisés par des médecins, par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, de 37,5 % à 42,5 % du tarif servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie.
Les assurés et leurs ayants droit dont la participation est réduite ou supprimée en application de l'article L. 160-14 supportent cette majoration.
La majoration ne peut dépasser un montant égal au produit de la rémunération applicable aux consultations de cabinet des médecins spécialistes pratiquant des honoraires opposables telle que fixée par le convention nationale mentionnée à l'article L. 162-5 ou le règlement arbitral mentionné à l'article L. 162-14-2 multiplié par le taux retenu par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie en vertu des deux alinéas précédents.
Dans le cas d'une hospitalisation, la participation de l'assuré pour l'ensemble des frais d'honoraires et d'hospitalisation est majorée du montant défini à l'alinéa précédent.
Outre les cas d'exonérations prévus pour l'application du cinquième alinéa de l'article L. 162-5-3, cette majoration n'est pas due lorsque l'assuré ou l'ayant droit est dans l'une des situations suivantes :
1° Lorsqu'il est éloigné de son lieu de résidence habituelle ;
2° Lorsqu'il recourt à un médecin parce qu'il est confronté à une situation non prévue plus de huit heures auparavant pour une affection ou la suspicion d'une affection mettant en jeu la vie du patient ou l'intégrité de son organisme et nécessitant l'intervention rapide du médecin. | Sous-section 1 : Montant de la participation de l'assuré | LEGIARTI000031796265 | 2015-12-31 | VIGUEUR | LEGIARTI000031796275 | 1610612735 | JORFTEXT000031740633 | Décret n°2015-1865 du 30 décembre 2015 - art. 2 | R160-6 | Code de la sécurité sociale | 2,633 |
En application du 22° de l'article L. 160-14, la participation de l'assuré est supprimée pour les frais dus au titre de l'honoraire de dispensation prévu au 7° de l'article L. 162-16-1 pour l'exécution d'une prescription comportant au moins cinq lignes différentes de spécialités pharmaceutiques remboursables et facturées à l'assurance maladie en une seule délivrance. | Sous-section 1 : Montant de la participation de l'assuré | LEGIARTI000031796483 | 2015-12-31 | VIGUEUR | LEGIARTI000031796508 | 1744830463 | JORFTEXT000031740633 | Décret n°2015-1865 du 30 décembre 2015 - art. 2 | R160-7 | Code de la sécurité sociale | 2,634 |
La participation de l'assuré prévue au I de l'article L. 160-13 est supprimée pour certains médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux, figurant sur une liste établie par arrêté conjoint du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de la sécurité sociale, après avis de la commission instituée par l'article R. 163-15 ainsi que pour l'honoraire de dispensation prévu au 7° de l'article L. 162-16-1 afférent à ces médicaments ou à l'ordonnance comportant un ou plusieurs de ces médicaments. Elle est également supprimée pour les frais d'examens de biologie médicale relatifs au dépistage sérologique de l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine et par le virus de l'hépatite C. Il n'y a pas non plus de participation de l'assuré :
1° Pour les médicaments réputés inscrits au titre des 1° et 2° de l'article R. 5126-60 du code de la santé publique ainsi qu'au titre du 4° de ce même article, à l'exception, dans ce dernier cas, des médicaments faisant l'objet d'un cadre de prescription compassionnelle au sens de l'article L. 5121-12-1 du même code ;
2° Pour les médicaments faisant l'objet, dans le cadre d'une rupture de stock, d'un risque de rupture ou d'un arrêt de commercialisation, d'une autorisation d'importation délivrée en application de l'article R. 5121-108 du code de la santé publique, inscrits sur la liste en application du 1° de l'article R. 5126-59 de ce code.
La participation de l'assuré prévue au I de l'article L. 160-13 est également supprimée pour les frais d'examens de dépistage sous réserve que ces examens soient effectués dans le cadre des programmes mentionnés à l'article L. 1411-6 du code de la santé publique.
La participation de l'assuré en ce qui concerne les frais de transport n'est pas due lorsque l'état du bénéficiaire hospitalisé dans un établissement de soins nécessite son transfert vers un autre établissement d'hospitalisation en vue d'un traitement mieux adapté à cet état. Toutefois, cette disposition dérogatoire n'est pas applicable aux transports vers une maison de repos ou de convalescence, présentant les caractéristiques techniques définies à l'article premier de l'annexe XIX du décret n° 56-284 du 9 mars 1956.
La participation de l'assuré est supprimée pour les frais de transport mentionnés au 19° de l'article L. 160-14. | Sous-section 1 : Montant de la participation de l'assuré | LEGIARTI000031796584 | 2021-11-28 | VIGUEUR | LEGIARTI000044381862 | 1811939327 | JORFTEXT000044378143 | Décret n°2021-1531 du 26 novembre 2021 - art. 2 | R160-8 | Code de la sécurité sociale | 2,635 |
Pour les assurés titulaires, au titre d'un avantage de vieillesse, de l'allocation supplémentaire prévue à l'article L. 815-2, dans sa rédaction antérieure à l'entrée en vigueur de l'ordonnance n° 2004-605 du 24 juin 2004 simplifiant le minimum vieillesse ou de l'allocation de solidarité aux personnes âgées instituée par l'article L. 815-1, les taux prévus pour les frais et les médicaments mentionnés aux 4°, 5°, 6° et 7° de l'article R. 160-5 sont limités à 20 % sauf en ce qui concerne les spécialités pharmaceutiques. En matière de frais de de transport, ces assurés sont exonérés de toute participation. | Sous-section 1 : Montant de la participation de l'assuré | LEGIARTI000031796310 | 2015-12-31 | VIGUEUR | LEGIARTI000031796366 | 1879048191 | JORFTEXT000031740633 | Décret n°2015-1865 du 30 décembre 2015 - art. 2 | R160-9 | Code de la sécurité sociale | 2,636 |
Les titulaires d'une pension d'invalidité et les bénéficiaires des articles L. 341-15 et L. 341-16 sont exonérés de la participation prévue au I de l'article L. 160-13 en ce qui concerne les frais engagés pour eux-mêmes.
Les rentiers mentionnés à l'article L. 371-1 sont exonérés de la participation prévue au I de l'article L. 160-13 en ce qui concerne les frais engagés pour eux-mêmes et pour leurs ayants droit.
Les titulaires d'une pension de réversion qui se trouvent atteints entre cinquante-cinq ans et l'âge prévu par l'article L. 351-1-5 et par le IV des articles L. 643-3 et L. 653-2 du présent code, ainsi que par l' article L. 732-18-4 du code rural et de la pêche maritime d'une invalidité permanente satisfaisant aux conditions exigées pour ouvrir droit à une pension d'invalidité sont également exonérés de la participation prévue au I de l'article L. 160-13, en ce qui concerne les frais engagés pour eux-mêmes. | Sous-section 1 : Montant de la participation de l'assuré | LEGIARTI000031796607 | 2023-06-04 | VIGUEUR | LEGIARTI000047633316 | 1946157055 | JORFTEXT000047625502 | Décret n°2023-435 du 3 juin 2023 - art. 6 | R160-10 | Code de la sécurité sociale | 2,637 |
La participation de l'assuré prévue au I de l'article L. 160-13 est supprimée lorsque le malade est dans l'un des cas définis au 3° ou au 4° de l'article L. 160-14, pour les actes, prestations et traitements prévus par le protocole de soins mentionné à l'article L. 324-1.
Le directeur de l'organisme servant les prestations prend la décision prononçant la suppression de cette participation après avis du service du contrôle médical. Elle est valable pour la durée du protocole mentionné à l'article L. 324-1.
A l'expiration de cette période, dans le cas où le malade est toujours atteint d'une ou des affections mentionnées au 3° ou au 4° de l'article L. 160-14, la durée du protocole de soins mentionnée à l'article L. 324-1 peut être prolongée et la décision d'exonération peut être renouvelée dans les mêmes conditions.
A défaut de durée mentionnée sur le protocole, la décision indique sa propre durée.
Lorsqu'un assuré change d'organisme gestionnaire au cours de la période de validité du protocole de soins, ce changement est sans incidence sur la durée pendant laquelle il bénéficie de la suppression de sa participation. | Sous-section 1 : Montant de la participation de l'assuré | LEGIARTI000031796619 | 2016-10-14 | VIGUEUR | LEGIARTI000033240403 | 1979711487 | JORFTEXT000033234535 | Décret n°2016-1362 du 12 octobre 2016 - art. 1 | R160-11 | Code de la sécurité sociale | 2,638 |
L'existence d'une affection donnant droit à la suppression de la participation de l'assuré au titre du 4° de l'article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :
a) Le malade est atteint soit d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l'article L. 322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements. | Sous-section 1 : Montant de la participation de l'assuré | LEGIARTI000031796490 | 2015-12-31 | VIGUEUR | LEGIARTI000031796513 | 2013265919 | JORFTEXT000031740633 | Décret n°2015-1865 du 30 décembre 2015 - art. 2 | R160-12 | Code de la sécurité sociale | 2,639 |
La décision statuant sur la suppression de la participation de l'assuré est notifiée à ce dernier. La notification a lieu par tout moyen donnant date certaine à sa réception toutes les fois qu'il s'agit d'une décision de refus. Dans le cas où le bénéfice de la suppression est demandé par l'assuré, la caisse est tenue de répondre dans le délai d'un mois à compter de la date de réception de la demande. Le défaut de réponse dans ce délai vaut décision de rejet et ouvre droit au recours de l'assuré.
Les contestations relatives à l'application des articles R. 160-11 et R. 160-12 ci-dessus donnent lieu, lorsqu'elles portent sur l'appréciation portée par le médecin conseil, à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre 1er du titre IV du livre Ier. | Sous-section 1 : Montant de la participation de l'assuré | LEGIARTI000031796942 | 2016-10-14 | VIGUEUR | LEGIARTI000033240399 | 2046820351 | JORFTEXT000033234535 | Décret n°2016-1362 du 12 octobre 2016 - art. 1 | R160-13 | Code de la sécurité sociale | 2,640 |
La participation de l'assuré prévue au I de l'article L. 160-13 est supprimée, dans le cas énoncé au 10° de l'article L. 160-14, lorsque ce dernier, ayant été atteint d'une affection figurant sur la liste mentionnée au 3° de cet article, se trouve dans un état de santé qui, au regard des recommandations de la Haute Autorité de santé, ne requiert plus aucun traitement, mais un suivi clinique et paraclinique régulier. | Sous-section 1 : Montant de la participation de l'assuré | LEGIARTI000031796600 | 2015-12-31 | VIGUEUR | LEGIARTI000031796717 | 2080374783 | JORFTEXT000031740633 | Décret n°2015-1865 du 30 décembre 2015 - art. 2 | R160-14 | Code de la sécurité sociale | 2,641 |
Lorsque l'assuré se trouve dans la situation mentionnée à l'article précédent, sa participation est supprimée pour le suivi de l'affection au titre de laquelle il s'était vu reconnaître le bénéfice du 3° de l'article L. 160-14, sur proposition du service du contrôle médical. En l'absence de proposition du service du contrôle médical, le médecin traitant peut établir la demande sur l'ordonnance mentionnée à l'article R. 161-45 et l'adresser au service du contrôle médical de l'organisme local d'assurance maladie. La demande précise l'affection au titre de laquelle l'assuré bénéficiait de l'exonération prévue au 3° de l'article L. 160-14.
Le service médical informe le directeur de l'organisme local servant les prestations qui notifie à l'assuré la décision de suppression de sa participation. En cas de refus, la notification a lieu par tout moyen donnant date certaine à sa réception, toutes les fois qu'il s'agit d'une décision de refus.
Lorsqu'un assuré change d'organisme gestionnaire au cours de la période pendant laquelle il bénéficie de la suppression de sa participation prévue au R. 160-14. ce changement est sans incidence sur la durée pendant laquelle il bénéficie de cette suppression. | Sous-section 1 : Montant de la participation de l'assuré | LEGIARTI000031796949 | 2016-10-14 | VIGUEUR | LEGIARTI000033240395 | 2113929215 | JORFTEXT000033234535 | Décret n°2016-1362 du 12 octobre 2016 - art. 1 | R160-15 | Code de la sécurité sociale | 2,642 |
Pour l'application des 1° et 2° de l'article L. 160-14 ;
I.-La participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul de la prise en charge des frais de santé en cas de maladie est réduite à 24 euros dans les cas suivants :
1. Pour les actes inscrits sur la liste mentionnée à l'article R. 162-52 qui sont affectés soit d'un coefficient égal ou supérieur à 60, soit d'un tarif égal ou supérieur à 120 euros.
2. Pour l'ensemble des frais intervenant au cours d'une hospitalisation dans un établissement de santé, lorsqu'il est effectué un acte thérapeutique ou un acte diagnostique dont la réalisation en établissement de santé est nécessaire à la sécurité des soins, affecté d'un coefficient égal ou supérieur à 60 ou d'un tarif égal ou supérieur à 120 euros.
3. Pour l'ensemble des frais intervenant au cours d'une hospitalisation consécutive à une hospitalisation répondant aux conditions mentionnées au 2 et en lien direct avec elle.
Dans les cas mentionnés aux 2 et 3 ci-dessus, la participation de l'assuré est due au titre des frais d'hospitalisation.
Dans le cas mentionné au 1 ci-dessus, lorsqu'au cours d'une même consultation sont réalisés par un même praticien et pour un même patient plusieurs actes affectés soit d'un coefficient égal du supérieur à 60, soit d'un tarif égal ou supérieur à 120 euros, la participation de l'assuré pour l'ensemble de ces actes est réduite au montant défini au premier alinéa du présent I.
Pour l'application de ces dispositions, les coefficients ou les tarifs des actes peuvent se cumuler lorsque ces actes sont réalisés dans le même temps, par le même praticien et pour le même patient. Les conditions d'application de ces dispositions sont fixées par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. Lorsque le cumul concerne un acte affecté d'un coefficient et un acte affecté d'un tarif, la participation de l'assuré est égale au montant défini au premier alinéa du présent I lorsque le montant en euros résultant de ce cumul est égal ou supérieur à 120 euros.
II.-La participation de l'assuré est supprimée :
1. Pour les actes de radiodiagnostic, d'imagerie par résonance magnétique, de scanographie, de scintigraphie ou de tomographie à émission de positons mentionnés dans la liste des actes et prestations pris en charge ou admis au remboursement par l'assurance maladie prévue à l'article R. 162-52 qui sont affectés soit d'un coefficient égal ou supérieur à 60, soit d'un tarif égal ou supérieur à 120 euros ; cette suppression ne dispense pas du versement du montant de la participation due par l'assuré au titre des autres actes pratiqués à l'occasion de la consultation ou des frais intervenus au cours de l'hospitalisation.
2. Pour les frais de transport d'urgence entre le lieu de prise en charge de la personne et l'établissement de santé, en cas d'hospitalisation mentionnée au 2 du I ainsi que, en cas d'hospitalisation mentionnée au 3, pour les frais de transport entre les deux établissements ou entre l'établissement et le domicile en cas d'hospitalisation à domicile.
Pour l'application des dispositions du 1 ci-dessus, les coefficients ou tarifs de chacun des actes mentionnés ne peuvent être cumulés.
III.-Le tarif ouvrant droit à réduction est revalorisé chaque année conformément à l'évolution du tarif moyen pondéré afférent aux actes de la classification commune des actes médicaux constaté par le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie à la fin de l'année précédente.
IV.-La participation de l'assuré n'est ni réduite ni supprimée pour les frais de prothèses dentaires, d'examens de biologie médicale et d'actes d'anatomo-cyto-pathologie sauf si ces actes sont dispensés dans le cadre d'une hospitalisation prévue aux 2 ou 3 du I ci-dessus.
V.-La participation de l'assuré est supprimée dans les cas suivants :
1. Pour les frais d'acquisition des prothèses oculaires et faciales, des orthoprothèses et des véhicules pour handicapés physiques figurant sur la liste prévue par l'article L. 165-1.
2. Pour les frais afférents à la fourniture du sang humain, du plasma ou de leurs dérivés et de la fourniture du lait humain.
3. Pour l'ensemble des frais intervenant au cours d'une hospitalisation à compter du trente et unième jour d'hospitalisation consécutif. | Sous-section 1 : Montant de la participation de l'assuré | LEGIARTI000031797131 | 2018-12-28 | VIGUEUR | LEGIARTI000037964533 | 2130706431 | JORFTEXT000037864770 | Décret n°2018-1257 du 27 décembre 2018 - art. 2 | R160-16 | Code de la sécurité sociale | 2,643 |
Subsets and Splits
No saved queries yet
Save your SQL queries to embed, download, and access them later. Queries will appear here once saved.