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1.加工預り証 兼 請求書 兼 引換証
お預り日  : ※ご予約、到着予定日も含む
納期予定  : ※後述日程を記載
1.お取引方法 ※お引受・ご納品双方チェック必須
お引受: 店頭 配送
ご納品: 店頭 配送
2.ご希望の分割重量 ※チェック必須
50gバーのみ
100gバーのみ
50gバーと100gバー
500gバーと100gバー
500gバーと50gバー
3.お客様情報:身分証と一致したもの
お名前フルネーム :
フリガナ :
連絡先電話番号 :
住所 :郵便番号 :
 都道府県 :
 市区町村 :
 番地以下 :
生年月日:西暦 :
ご連絡メールアドレス :
ご提出ご身分証 : ☐ 免許証 ☐ 保険証 ☐ 住基カード
☐ パスポート ☐ 外国人登録証明書
☐ 会社謄本 ☐ その他
※後述の提出URLからアップロード頂くかコピーをお引き渡しください。
金融機関情報 銀行名(正式名称)  :
支店名(支店番号可) :
※ご本人名義のみ  口座番号 :
3.お支払い方法 ※チェック必須
現金(振込)振込先:三井住友銀行 東池袋支店(671) 普通8560967 ラウンジデザイナーズ(カ
クレジットカード※現署名終了後に決済URLをメールにて送付致します
売却立替え ※ご納品時に変更も可能
加工品を12本売却して加工費を相殺する方法です。
差額は店頭でお手渡しor送金/配送は送金。
★精錬分割加工費(税込)(※1)
素材
分割g
納期
単価(1g)
500g預かり
1000g預かり
100g
通常3週間
181.5
90,750
181,500
50g
通常4週間
220
110,000
220,000
金(※2)
100g
通常1週間
362
181,000
362,000
プラチナ
100g(※3)
通常4週間
308
154,000
308,000
15001000g以外の特注バーは100g毎5,500円(税込)のバーチャージ
2:"即分割”は100gのみ
3:プラチナは100gのみ
確認:
税率 :10
消費税額等 :            円
ご請求金額(税込) :            円
4.ご依頼品明細
ご依頼品ブランド/形状
シリアルNo
重量(g)
枚数
g
g
g
g
g
g
g
g
g
g
g
g
g
g
g
5.ご納品ブランド明細(最大10件)
ご納品ブランド
重量(g)
枚数
g
g
g
g
g
g
g
g
g
g
合計重量
g
6.ご確認事項
加工費合計は店頭納品時に、配送なら納品前のお支払いとなります。
預かり後のキャンセル・変更不可。
10点以上は別途ご依頼ください。
納品後の返品不可。
納品物の受取は申込者ご本人様及びご身分証のご住所のみ。
2.地金取引の確認書について
相続・譲渡・購入地金の取得経緯を提示する『地金お取引時確認書』を頂戴したく存じます。
▼何故必要なのか
2015年以降、金の延べ棒を空路・密輸しようとして税関で見つかった件数が急増しており、金にかかる消費税を脱税した金額は20166月迄の1年間で2.3億円、2019年は摘発件数1,347件で過去最高の15億円余りと目を覆う程でございます。また憤りを隠せないのは、これらは我々の税金を無限ループで毟り取るスキームの上で成り立っている由々しき事態でございます。
参照元:「ストップ金密輸」緊急対策 : 税関 Japan Customs
これにより経済産業省より「犯罪収益移転防止法に関する履行調査」というものが定期調査の対象となり、特に金地金取引にて前述の様なケースを想定した取引が必要となりました。従いまして正規ルートにて入手されたお客様には大変ご足労をお掛け致しますが、後述の書面への記載・押印のご協力をお願い致します。
▼必要書類
次項の『地金取引時確認書』
公的機関発行のご身分証の表、裏面
第三者機関の発行する証書・書類(伝票・領収書・地金商の保証書等)
▼提出方法
店頭:直接お引き渡し 若しくは https://forms.gle/65mjnwesuPAzV1Ve6 よりアップロード
宅配