1．加工預り証 兼 請求書 兼 引換証
お預り日　　：				 ※ご予約、到着予定日も含む
納期予定　　：				 ※後述日程を記載
1．お取引方法　※お引受･ご納品双方チェック必須
お引受：		店頭		配送
ご納品：		店頭		配送
2．ご希望の分割重量　※チェック必須
50gバーのみ
100gバーのみ
50gバーと100gバー
500gバーと100gバー
500gバーと50gバー
3．お客様情報：身分証と一致したもの
お名前フルネーム		：						
フリガナ				：						
連絡先電話番号			：						
住所	：郵便番号		：						
　都道府県		：						
　市区町村		：						
　番地以下		：						
生年月日：西暦			：						
ご連絡メールアドレス	：						
ご提出ご身分証	：	☐ 免許証		☐ 保険証		☐ 住基カード
☐ パスポート	☐ 外国人登録証明書 
☐ 会社謄本	☐ その他
※後述の提出URLからアップロード頂くかコピーをお引き渡しください。
金融機関情報	銀行名(正式名称)　	：						
				支店名(支店番号可)	：						
※ご本人名義のみ　	口座番号			：						
3．お支払い方法　※チェック必須
現金(振込)振込先：三井住友銀行 東池袋支店(671) 普通8560967 ラウンジデザイナーズ（カ
クレジットカード※現署名終了後に決済URLをメールにて送付致します
売却立替え	※ご納品時に変更も可能
加工品を1〜2本売却して加工費を相殺する方法です。
差額は店頭でお手渡しor送金／配送は送金。
★精錬分割加工費（税込）(※1)
素材
分割g
納期
単価（1g）
500g預かり
1000g預かり
金
100g
通常3週間
181.5円
90,750円
181,500円
金
50g
通常4週間
220円
110,000円
220,000円
金(※2)
100g
通常1週間
362円
181,000円
362,000円
プラチナ
100g(※3)
通常4週間
308円
154,000円
308,000円

※1：500、1000g以外の特注バーは100g毎5,500円(税込)のバーチャージ
※2："即分割”は100gのみ
※3：プラチナは100gのみ
										確認：
税率				：10％
消費税額等		：　　　　　　　　　　　　円
ご請求金額（税込）	：　　　　　　　　　　　　円
4．ご依頼品明細
ご依頼品ブランド/形状
シリアルNo
重量（g）
枚数




g






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5．ご納品ブランド明細（最大10件）
ご納品ブランド
重量（g）
枚数


g




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g




g




g




g




g




g




g


合計重量
g



6．ご確認事項
加工費合計は店頭納品時に、配送なら納品前のお支払いとなります。
預かり後のキャンセル・変更不可。
10点以上は別途ご依頼ください。
納品後の返品不可。
納品物の受取は申込者ご本人様及びご身分証のご住所のみ。
2．地金取引の確認書について
相続・譲渡・購入地金の取得経緯を提示する『地金お取引時確認書』を頂戴したく存じます。
▼何故必要なのか
2015年以降、金の延べ棒を空路・密輸しようとして税関で見つかった件数が急増しており、金にかかる消費税を脱税した金額は2016年6月迄の1年間で2.3億円、2019年は摘発件数1,347件で過去最高の15億円余りと目を覆う程でございます。また憤りを隠せないのは、これらは我々の税金を無限ループで毟り取るスキームの上で成り立っている由々しき事態でございます。


参照元：「ストップ金密輸」緊急対策 : 税関 Japan Customs
これにより経済産業省より｢犯罪収益移転防止法に関する履行調査｣というものが定期調査の対象となり、特に金地金取引にて前述の様なケースを想定した取引が必要となりました。従いまして正規ルートにて入手されたお客様には大変ご足労をお掛け致しますが、後述の書面への記載・押印のご協力をお願い致します。
▼必要書類
次項の『地金取引時確認書』
公的機関発行のご身分証の表、裏面
第三者機関の発行する証書･書類（伝票・領収書・地金商の保証書等）
▼提出方法
店頭：直接お引き渡し　若しくは　https://forms.gle/65mjnwesuPAzV1Ve6 よりアップロード
宅配