Läs också: Nu krigar patienterna för bättre vård

Psykisk ohälsa är idag en av de vanligaste anledningarna till att människor blir sjukskrivna i Sverige, något Dagens ETC rapporterat om tidigare, i en rad artiklar.

Men många som blir sjukskrivna på grund av psykisk ohälsa vittnar också om svårigheter i sina kontakter med vården och Försäkringskassan, bland annat för att handläggare och läkare ibland gör helt olika bedömningar av patientens sjukdomstillstånd.

Detta är utgångspunkten för Maricel Knechtels avhandling som las fram vid sociologiska institutionen på Uppsala universitet i juni.

– Personer med psykiatrisk problematik har hamnat mellan stolarna och det verkar ibland som att det finns en stor skillnad mellan patienters behov och de beslut som fattas av Försäkringskassan. Jag ville undersöka vad detta beror på, säger hon.

Prenumerera på Dagens ETC:s nyhetsbrev

Läkare mer samstämmiga

Avhandlingen är baserad på intervjuer med 18 allmänläkare och 12 handläggare på Försäkringskassan som Maricel Knechtel lät bedöma ett fiktivt patientfall. Hon menar att det blev tydligt att handläggare och läkare delvis hade helt olika utgångspunkter när de gjorde sina bedömningar.

– Läkarna som deltog i min studie var fokuserade på att bygga en relation till patienten och ville i regel få patienten sjukskriven om patienten ville det. De hade också en mer holistisk bild av patienten och menade att rätten till inkomst i form av sjukpenning också var viktig för patientens tillfrisknande. Handläggarna i studien var däremot mer fokuserade på arbetslinjen och att få ner sjuktalen, även om de sällan sa detta rakt ut. Deras bedömningar skiljde sig också mer inom gruppen, medan läkarna var mer samstämmiga i sina bedömningar, säger Maricel Knechtel.

Hon konstaterar att det idag är mycket vanligare idag att Försäkringskassan ifrågasätter läkarnas utlåtande och den diagnos de gett patienten:

– Vilket många läkare irriterar sig på eftersom de menar handläggarna inte har någon medicinsk utbildning eller erfarenhet att stödja sitt ifrågasättande på.

Saknas definitioner

Utifrån sin avhandling pekar Maricel Knechtel ut två huvudsakliga orsaker till att samma patientfall ibland leder till helt olika bedömningar.

– Det kan dels bero på att den situation som många med psykisk ohälsa befinner sig i ofta är alltför komplex för att på ett enkelt sätt kunna placeras in i de kategorier och scheman som primärvården och Försäkringskassan använder. När det saknas entydiga definitioner på centrala begrepp som arbetsförmåga och sjukdom så får både läkare och handläggare stort handlingsutrymme när de fattar beslut som rör den enskilde patienten, säger Maricel Knechtel.

Men även sammanhanget i vilket läkare och handläggare fattar beslut har betydelse, visar avhandlingen.

– Bristande resurser, yrkesspecifika synsätt på den ena gruppens mandat och förutsättningar, och positiva och negativa värderingar om olika patientgrupper styr i viss mån hur enskilda individer kategoriseras och får del av vård- och stödinsatser, säger hon.

Blodprov väger tungt

ST-läkaren i allmänmedicin Roya Hakimnia som jobbar på en vårdcentral i Stockholm känner igen sig i den bild som kommer fram i avhandlingen.

– Som läkare måste jag förhålla mig till det sätt som Försäkringskassan har bestämt att våra utlåtanden ska skrivas på. Deras riktlinjer för att göra bedömningar är baserat på somatisk hälsa, men det funkar inte riktigt på samma sätt när det gäller psykisk ohälsa, säger hon och ger ett exempel.

– När vi gör bedömningar ska vi enligt Försäkringskassan hitta objektiva fynd, som till exempel ett brutet ben eller svullen hand. Men när det gäller psykisk ohälsa finns inte alltid dessa objektiva fynd, jag måste istället lyssna på patienten och om hen säger att hen sover dåligt så litar jag på det och skriver det. Jag kan också använda skattningsskalor, vilket Försäkringskassan uppskattar, berättar Roya Hakimnia.

Hon upplever att det inte alltid finns förståelse hos Försäkringskassan för det komplexa i symptom-beskrivning och självskattning när det gäller patienter med psykisk ohälsa.

– Ett avvikande blodprov väger mycket mer än patientens ord enligt Försäkringskassan, det blir till slut patient-osäkert när reglerna för sjukskrivningarna är så anpassat till somatisk hälsa, säger hon.

Blivit politisk fråga

Enligt Roya Hakimnia har diskussionen om sjukskrivning blivit en politisk fråga som har väldigt lite fokus på det medicinska och patientens behov.

– Som läkare förväntas jag vara sträng och snål för att få ner sjukskrivningarna till varje pris. Det är en svår balansgång där jag måste jonglera mellan patientens behov och Försäkringskassans krav.

På ett sätt kan det därför vara ett lotteri att få sjukskrivning för psykisk ohälsa, för det handlar om hur bra din läkare kan formulera dina symtom till Försäkringskassan och vilken handläggare du får där,säger Roya Hakimnia.