Datasets:
minhquy1624
/
CPT_data3

Dataset card Data Studio Files Community
1
text
stringlengths
1
174k
Bên cạnh đó, mức giá thành của nệm ghế vải cũng khá rẻ và phù hợp với nhiều đối tượng khách hàng.
Nệm vải mang đến sự trẻ trung cho các ghế gỗ Bọc ghế nệm da – lựa chọn của sự sang trọng Có lẽ đa số người mua đều sẽ lựa chọn chất liệu bọc ghế nệm từ da.
Chất liệu da tổng hợp mang đến rất nhiều lợi ích cho việc làm mới chiếc ghế của bạn.
Thứ nhất, đây là chất liệu có độ bền cao, nếu bảo quản tốt bạn có thể sử dụng hàng chục năm.
Bên cạnh đó, nhiều người muốn lựa chọn loại bọc ghế nệm này bởi sự sang trọng, cổ điển và lịch sự mà nó mang lại.
Trên thị trường cũng có rất nhiều kiểu dáng đa dạng khác nhau nên rất dễ để chọn được một sản phẩm ưng ý.
Tuy nhiên các mẫu bọc ghế da thường có giá thành đắt hơn so với các sản phẩm khác nên đây cũng là một trong những yếu tố mà người mua nên cân nhắc.
Bọc ghế gỗ – sản phẩm chuyên dành cho ghế xe ô tô Bọc nệm ghế được làm từ gỗ hoặc tre đã xuất hiện khá lâu trên thị trường.
Sản phẩm này được yêu thích là bởi độ bền, giá rẻ và có lợi cho sức khỏe.
Các hạt gỗ trên nệm không chỉ mang đến cảm giác mát mẻ mà còn giúp người sử dụng lưu thông tuần hoàn máu rất tốt.
Nệm ghế này được khuyến khích sử dụng bởi các chuyên gia về y tế cũng bởi công dụng này.
Chất liệu da mang đến sự sang trọng Bên cạnh đó, cũng có nhiều người không thích sử dụng bọc nệm ghế gỗ bởi nó không mang lại sự êm ái như bọc ghế vải hay sự sang trọng như bọc ghế da.
Các sản phẩm này hiện nay trên thị trường cũng không thực sự phổ biến do nhu cầu đã giảm đáng kể so với thời gian mới ra mắt.
Tuy nhiên, tại một số cơ sở bọc nệm ghế chuyên nghiệp vẫn cung cấp những sản phẩm tốt với mẫu mã đa dạng, có tính thẩm mỹ cao nhưng nó lại có giá thành cao hơn hẳn những sản phẩm thông thường.
Bọc nệm ghế theo thiết kế sẵn – dịch vụ mới của thị trường Không nhiều địa chỉ bọc nệm ghế có thể làm được điều này bởi độ khó của dịch vụ này.
Để có thể sản xuất một mẫu bọc ghế theo thiết kế riêng của khách hàng đòi hỏi một đội ngũ nhân viên chuyên nghiệp và máy móc sản xuất với công nghệ cao để có thể biến sản phẩm trên lý thuyết thành hiện thực.
Bọc ghế mang đến sự êm ái khi sử dụng Loại hình này cũng chưa thực sự phổ biến do khách hàng không có nhiều nhu cầu và giá thành của sản phẩm cũng khá cao.
Thêm vào đó, do việc bọc ghế đang được rất nhiều người lựa chọn nên các nhà sản xuất bọc ghế cũng đưa ra rất nhiều sản phẩm.
Sự đa dạng của sản phẩm từ mẫu mã đến giá thành cũng đã giúp người tiêu dùng dễ dàng lựa chọn được sản phẩm ưng ý rồi.
Có rất nhiều người tìm đến bọc nệm ghế vì giá thành rẻ, mẫu mã đẹp mà lại có độ bền cao.
Nhưng làm thế nào để chọn được một cơ sở bọc ghê uy tín để giữa rất nhiều cái tên thì thật sự không phải dễ dàng.
Chúng tôi xin được giới thiệu Sofa Ngọc Sơn, một trong những showroom nổi tiếng nhất tại Hà Nội.
Đây là nơi không chỉ sản xuất theo yêu cầu của khách hàng, cung cấp nhiều sản phẩm đa dạng với giá thành phải chăng mà còn đảm bảo được chất lượng dịch vụ bởi đội ngũ nhân viên chuyên nghiệp.
Dưới đây chúng tôi xin cung cấp thông tin liên lạc về Sofa Ngọc Sơn để quý khách có thể tìm hiểu thêm về sản phẩm bọc nệm ghế này.
5 lĩnh vực chính cần tập trung đào tạo trong xây dựng nhà máy điện hạt nhân - Infonet Thiết kế và xây dựng nhà máy điện hạt nhân, điều hành, bảo dưỡng và sửa chữa nhà máy điện hạt nhân...
là một trong những lĩnh vực quan trọng cần được tập trung đào tạo để xây dựng nhà máy điện hạt nhân.
Thiết kế và xây dựng nhà máy điện hạt nhân: Hiểu về quá trình thiết kế, các hệ thống, những yêu cầu bắt buộc [kèm theo], đánh giá công nghệ, thiết kế; Hiểu về thiết kế, xây dựng, thử nghiệm, giám sát chất lượng.
Điều hành, bảo dưỡng và sửa chữa nhà máy điện hạt nhân: Hiểu về cách thức điều khiển và vận hành nhà máy (bao gồm cả điều khiển và kiểm tra, yếu tố con người); Pháp quy, kiểm tra, bảo dưỡng (bao gồm cả đánh giá không phá hủy), quá trình lão hóa vật liệu, thiết bị, cấu trúc.
An toàn hạt nhân: Hiểu về thiết kế an toàn, các giới hạn của nó; Hiểu về các phương pháp phân tích an toàn, những giới hạn của nó; Hiểu về quản lý sự cố, ứng phó tình trạng khẩn cấp.
Nhiên liệu và chu trình nhiên liệu: Hiểu về các loại vật liệu và nhiên liệu hạt nhân; Hiểu về tối ưu thay đảo nhiên liệu; Hiểu về chu trình nhiên liệu hạt nhân, bao gồm cả các nhiệm vụ về an toàn hạt nhân và không phổ biến vũ khí hạt nhân.
Kinh tế điện hạt nhân: Hiểu về tính kinh tế của điện hạt nhân, tính kinh tế của năng lượng, các hệ quả kinh tế, chu trình nhiên liệu, vòng đời nhà máy điện hạt nhân, phân tích rủi ro...
Từ khóa: đào tạo xây dựng điện hạt nhân nhà máy điện hạt nhân
Khi chuyển sang ăn dặm, trẻ sẽ ăn sữa ít đi nên mẹ cần bổ sung vào thực đơn của trẻ đầy đủ các chất dinh dưỡng như sắt, protein, chất béo… Ban đầu, mẹ nên tập cho trẻ làm quen với thức ăn mềm (dạng bột), sau đó chuyển sang thức ăn cứng hơn một chút (dạng cháo).
Dần dần, khi trẻ đã hình thành phản xạ nhai gặm khi ăn, mẹ có thể cho trẻ ăn bánh bích quy, trái cây hoặc những món mà bé thích.
Ưu điểm của các loại tã bỉm chất lượng cao được nhiều mẹ ưa chuộng là phải có bề mặt mềm mịn, thấm hút vượt trội, tránh không cho chất lỏng tràn ra 2 bên khiến cho làn da trẻ bị kích ứng.
Khả năng thấm hút tốt sẽ giúp màng đáy của bỉm thoáng khí, giúp cho da bé được hô hấp tự nhiên, tránh xuất hiện các mầm bệnh như nấm, virus, vi trùng… Loại tã bỉm có lưng co giãn mềm mại giúp bé thoải mái vận động cũng là một ưu điểm mà mẹ cần cân nhắc khi lựa chọn tã bỉm cho con.
Mỗi bé bắt đầu tập đi tại một thời điểm và trẻ sẽ chỉ sẵn sàng đi khi các cơ bắp ở tay, chân vững chắc, bé có thể tự đứng lên ngồi xuống… Để giúp trẻ tập đi, ban đầu mẹ có thể cho con đi chân đất trên sàn nhà để giữ thăng bằng tốt hơn.
Khi trẻ đi vững hơn mới cho trẻ đi giày đế bằng.
Trong giai đoạn này các bạn chỉ nên hỗ trợ trẻ tập đi chứ không nên gượng ép trẻ.
Nếu tập đi cho trẻ không đúng cách có thể ảnh hưởng đến sức khỏe sự phát triển tự nhiên của trẻ.
Trẻ say nắng: chậm xử lý, dễ tử vong | Phụ nữ ngày nay Trong dân gian có nhiều kinh nghiệm chữa cảm nắng, say nắng tốt.
Bạn có thể sử dụng một trong những bài thuốc đơn giản sau: Bài 1: Bí xanh một miếng khoảng 150g, gọt vỏ, ép lấy nước, cho thêm vài hạt muối, chia 2 – 3 lần cho người bệnh uống.
Những bài thuốc chữa say nắng, cảm nắng dân gian có hiệu quả tốt với trường hợp nhẹ.
Trường hợp nặng, cần được khẩn trương đưa tới bệnh viện để cấp cứu kịp thời, tránh mất nước, mất muối, trụy tim và rối loạn thần kinh… Từ khóa: trẻ say nắng
"CON LỢN" HOÀNG THANH TRÚC - TIẾNG NÓI THẾ HỆ TRẺ Home / CHÍNH LUẬN / "CON LỢN" HOÀNG THANH TRÚC tiengnoitre tháng 2 13, 2014 CHÍNH LUẬN Các cụ nhà ta thường có câu "con không chê cha mẹ khó, chó không chê chủ nghèo".
Có thể nhiều bạn lại hỏi tôi là năm nay năm con ngựa mà lại nói chuyện liên quan đến chó, nhưng quả thực từ khi xã hội loài người hình thành và phát triển, từ Đông sang Tây, từ Âu sang Á cho đến nay thì hình ảnh con chó luôn gắn với cuộc sống của con người như là một người bạn trung thành, là người bảo vệ dù cho khi bạn là người giàu sang phú quý hay rơi vào cảnh cơ hàn, thậm chí khi bị hắt hủi hay xua đuổi thì con chó vẫn thể hiện tình yêu thương với chủ của mình (nói đến đây lại thấy nhớ và thương con Vàng của Lão Hạc).
Thân phận con chó dù nhỏ bé là vậy nhưng nó vẫn khẳng định giá trị của nó bằng sự trung thành tuyệt đối với người chủ của nó, ấy vậy mà trong bối cảnh hiện nay, có những kẻ sinh ra là phận con người, thậm chí được học hành tử tế lại có những hành động không bằng một con vật, đó là những kẻ như Hoàng Thanh Trúc (Danlambao) - sinh ra là con dân đất Việt, mang trong mình dòng máu của người Việt Nam nhưng lại đang hàng ngày hàng giờ nhắm mắt, khua môi múa mõ theo luận điệu bầy đàn của chúng để nói xuyên tạc, nói xấu dân tộc, đất nước mình.
Trên trang http://danlambaovn.blogspot.com, "con lợn" Hoàng Thanh Trúc đã thể hiện sự ngu dốt của mình bằng cái tít của bài viết Một nhà nước "tê liệt" thần kinh "xấu hổ", trong khi bản thân nó lại thể hiện sự trơ trẽn, không biết xấu hổ khi nói xấu về dân tộc và Nhà nước mình (chính mày mới là người tê liệt thần kinh xấu hổ "con lợn" Hoàng Thanh Trúc ơi).
Thử hỏi là người Việt Nam chân chính và dư luận tiến bộ trên thế giới chắc sẽ khó quên sự kiện vào ngày 12 tháng 11 năm 2013 vừa qua, Việt Nam đã được bầu vào Hội Đồng Nhân Quyền của Liên Hiệp Quốc với kết quả bầu cử cao nhất (184/192 phiếu) và trong phiên họp của Hội Đồng Nhân Quyền vừa qua, nhóm làm việc về cơ chế Rà soát định kỳ phổ quát (UPR) của Hội đồng Nhân quyền Liên Hiệp Quốc đã thông qua báo cáo quốc gia trong khuôn khổ UPR chu kỳ II tại Hội đồng Nhân quyền Liên Hiệp Quốc của Việt Nam với sự nhất trí cao, trong đó đánh giá cao những tiến bộ của Việt Nam đã đạt được trong lĩnh vực kinh tế - xã hội, từng bước giảm tỉ lệ các hộ nghèo, tỉ lệ nhập học các trường tiểu học và trung học cao, các kế hoạch hành động quốc gia cho trẻ em (2012-2020) và bảo vệ trẻ em (2011-2015), ký kết công ước chống tra tấn...Những thành tựu này đâu phải quốc gia nào cũng có thể đạt được trong bối cảnh khó khăn như Việt Nam, ấy vậy mà "con lợn" Hoàng Thanh Trúc cố tình nhắm mắt không thấy, mà nó chỉ gào thét lại những luận điệu của một bộ phận tự nhận mình là các nhà "rân" chủ để mưu cầu cho những lợi ích về chính trị xấu xa, bẩn thỉu của bọn chúng.
Hoàng Thanh Trúc ơi, mày nên nhớ là dư luận tiến bộ thế giới không mù, không điếc như mày nghĩ đâu, vì để được thông qua báo cáo nhân quyền hàng năm của một quốc gia tại Hội Đồng Nhân Quyền của Liên Hiệp Quốc đâu phải là thích nói gì thì nói (mày biết rõ điều này mà) còn không nhớ thì đọc lại nhé: Các tài liệu làm cơ sở cho kiểm điểm được chấp nhận là: 1) Thông tin do Nhà nước đến phiên kiểm điểm cung cấp, có thể dưới dạng một "báo cáo quốc gia".
2) Thông tin từ các báo cáo của các cá nhân, chuyên gia độc lập và các nhóm làm việc về nhân quyền, tức là các thủ tục đặc biệt được mời tham dự từ các Ủy Ban công ước nhân quyền và các thiết chế khác của LHQ.
3) Thông tin từ các bên liên quan khác, bao gồm các cơ quan nhân quyền quốc gia và các tổ chức thiện nguyện phi chính phủ vì mục tiêu nhân quyền trên khắp thế giới .
Do đó, tốt hơn hết là mày dừng lại cái hành động ngu ngốc của mình khi quay lưng lại với dân tộc, với đất nước mình, vì khi con cái đã chê cha mẹ mình nghèo khó rồi làm những trò phản phúc như mày thì đúng là mày không bằng con vật./.
"CON LỢN" HOÀNG THANH TRÚC Reviewed by tiengnoitre on tháng 2 13, 2014 Rating: 5 Đúng là con lợn Hoàng Thanh Trúc bây giờ coi như không bằng con chó.
Chả hiểu nó nói đất nước ta tê liệt thần kinh xấu hổ mà nó không nhìn lại nó.
Nó bôi xấu quê hương của nó, bôi xấu đất nước mà máu của đang chảy trong người.
Kẻ tê liệt thần kinh xấu hổ là nó chứ không phải ai khác.
Thật xấu hổ thay cho môt con người, cũng được sinh ra như bao người khác thế nhưng lại không có nhận thức.
Nguyen Manh Cuong 23:43 15 tháng 2, 2014 Gán hình ảnh những con lợn với gương mặt và phần lương tâm của Hoàng Thanh Trúc thì quả xứng đáng với những việc làm của hắn.
sinh ra hắn chắc là nỗi nhục lớn nhất mà cha mẹ hắn phải chịu đựng.
có một người con như vậy chắc cha mẹ hắn tự trách mình thật nhiều.
không biết phần lương tâm, lương tri của hắn đã để đi đâu mà hắn có thể làm những việc như vậy?
có khi nào bản chất con người của hắn đã tiêu biến thay vào đó là suy nghĩ của những con rận, cắn xé lương tâm hắn.
Đình Nam Vũ 22:53 26 tháng 2, 2014 Hoàng Thanh Trúc - được tác giả ví với một con lợn.
Hài hước, châm biếm, không thiếu thâm thúy với một kẻ như ả?
Một kẻ bất chấp lương tâm đạo đức, thậm chí nói xấu chính quê hương mình mà không biết hai từ tủi hổ, xấu xa không kể đâu hết là lại nhân danh nhà dân chủ, nhân danh công lý cơ đấy.
Nam Hoàng 22:57 26 tháng 2, 2014 Con người mà bị ví như con vật không biết nghĩ thì đúng là không gì nhục hơn.
Nhưng ở trường hợp này nó đúng với Hoàng Thanh Trúc.
Có lẽ phải như vậy may ra mới đúng với Trúc, một kẻ chê bai cha mẹ mình, gạt bỏ quê hương làm lợi cho bản thân bằng những luận điệu không thể ngửi nổi, chấp nhận làm tay sai cho bọn phá hoại.
Biết khi nào những kẻ như Trúc mới nhận ra sai lầm đây.
Lượt xem: 35691 Xem phim Lượt xem : 14376 1 Nenokkadine - Số 1 - 2014 Lượt xem : 21547 Lượt xem : 21444 Train De Vie - Chuyến Tàu Định Mệnh - 1998 Lượt xem : 24491 Lượt xem : 22355 Full Strike - Ranh Giới Tội Phạm - 2015 Lượt xem : 17037 Diễn viên: Mahesh Babu , Kriti Sanon , Nasser Gautham là một ngôi sao nhạc rock nổi tiếng.
Cha mẹ anh đã bị sát hại và anh quyết trả thù cho cha mẹ mình.
Nhưng anh lại bị mắc căn bệnh rối loạn tâm lý.
Liệu Gautham có vượt qua chướng ngại… Đạo diễn: Radu Mihaileanu Diễn viên: Lionel Abelanski Rufus Clément Harari Phim bắt đầu bằng hình ảnh 1 người đàn ông chạy xuyên rừng về gọi 1 giáo sỹ, rồi lăn đùng ra giữa sân quay cuồng điên loạn, tiếp theo là cảnh đoàn người ngày càng đông vừa… Diễn viên: Ronald Cheng , Ekin Cheng , Josie Ho Phim nói về một nhà vô địch cầu lông tại HongKong đã bị trực xuất bởi tính nóng nảy của bản thân, kể từ đó cô không bao giờ muốn dính dáng gì đến môn cầu lông…
Nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ các phẫu thuật tiêu hóa tại khoa ngoại, bệnh viện bạch mai 28 Nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ các phẫu thuật tiêu hóa tại khoa Ngoại, bệnh viện Bạch MaiNghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ các phẫu thuật tiêu hóa tại khoa Ngoại, bệnh viện Bạch MaiNghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ các phẫu thuật tiêu hóa tại khoa Ngoại, bệnh viện Bạch MaiNghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ các phẫu thuật tiêu hóa tại khoa Ngoại, bệnh viện Bạch MaiNghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ các phẫu thuật tiêu hóa tại khoa Ngoại, bệnh viện Bạch Mai BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y - PHẠM VĂN TÂN NGHIÊN CỨU NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ CÁC PHẪU THUẬT TIÊU HÓA TẠI KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62 72 01 25 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGUYỄN NGỌC BÍCH PGS.TS VŨ HUY NÙNG Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận án cấp trường vào hồi ngày tháng năm 2016 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Thư viện Học viện Quân y DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Phạm Văn Tân, Nguyễn Ngọc Bích, Vũ Huy Nùng (2015), "Liên quan nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa với số yếu tố phẫu thuật khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai", Tạp chí Y học Việt Nam tháng 09- số 1/2015, Hà Nội, tr.1-4 Phạm Văn Tân, Nguyễn Ngọc Bích, Vũ Huy Nùng (2015), "Thực trạng đề kháng kháng sinh số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai", Tạp chí Y học Việt Nam tháng 09- số 1/2015, Hà Nội, tr.41-46 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ vấn đề quan tâm không nước phát triển mà vấn đề ưu tiên hàng đầu nước phát triển Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ vi khuẩn, vi rút, nấm ký sinh trùng; nguyên nhân vi khuẩn phổ biến Việc xâm nhập, phát triển gây bệnh nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ phụ thuộc vào nhóm yếu tố nguy sau: yếu tố môi trường, yếu tố phẫu thuật, yếu tố bệnh nhân yếu tố vi khuẩn Trong phẫu thuật ngoại khoa, phẫu thuật tiêu hóa có nguy nhiễm khuẩn vết mổ cao can thiệp vào đường tiêu hóa tăng nguy phơi nhiễm với vi khuẩn Bệnh viện Bạch Mai bệnh viện đa khoa lớn Việt Nam Nghiên cứu năm 2008 Nguyễn Quốc Anh bệnh viện Bạch Mai cho tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ngoại khoa 4,2% Thực tế cho thấy, tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa ý tới Câu hỏi đặt tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai nào?
Yếu tố nguy ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ này?
Kết điều trị nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa sao?
Đó lý tiến hành đề tài với mục tiêu: Xác định nguyên nhân số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa khoa Ngoại, bệnh viện Bạch Mai, năm 2011 - 2013 Đánh giá kết điều trị nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa khoa Ngoại, bệnh viện Bạch Mai, năm 2011 - 2013 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Luận án cho biết tỷ lệ số đặc điểm vi khuẩn nhiễm khuẩn vết mổ tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện đa khoa lớn Việt Nam: tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 3,6%; tỷ lệ nuôi cấy, phân lập vi khuẩn 64,4%; đa số tác nhân vi khuẩn Gram âm, chủ yếu E.coli; kháng sinh đồ cho thấy tỷ lệ kháng kháng sinh cao, E.coli kháng Ampicillin, số Cephalosporin, Quinolon; Pseudomonas aeruginosa kháng hầu hết kháng sinh kể nhóm Carbapenem; Klebsiella pneumoniae kháng hầu hết kháng sinh, nhậy cảm với nhóm Carbapenem Luận án cho biết số yếu tốt nguy gây nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa: tiền sử phẫu thuật hệ tiêu hóa; phẫu thuật từ 02 tạng trở lên; phẫu thuật nhiễm; phẫu thuật bẩn; thời gian phẫu thuật > 120 phút; phẫu thuật ruột non; phẫu thuật ruột thừa biến chứng ruột thừa; phẫu thuật gan, mật, tụy Luận án cho biết kinh nghiệm điều trị kết điều trị nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa: kháng sinh sử dụng nhiều phẫu thuật tiêu hóa nhóm bệnh nhân nghiên cứu Cephalosporin Metronidazol, phần nhiều kết hợp 2- kháng sinh; 100% bệnh nhân sử dụng kháng sinh điều trị có hiệu khỏi nhiễm khuẩn vết mổ CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án có 130 trang, bao gồm: Đặt vấn đề 02 trang; Chương Tổng quan: 40 trang; Chương Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 12 trang; Chương Kết nghiên cứu: 32 trang; Chương Bàn luận: 37 trang; Kết luận: 02 trang, Khuyến nghị: 01 trang Kết luận án trình bày 51 bảng 04 biểu Luận án sử dụng 106 tài liệu tham khảo có 39 tiếng Việt 67 tiếng Anh CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.3 Một số vi sinh vật gây nhiễm khuẩn vết mổ tình hình kháng thuốc 1.3.1 Một số vi sinh vật gây nhiễm khuẩn vết mổ Có nhiều loại vi sinh vật gây NKVM, bao gồm: vi khuẩn, vi rút, nấm ký sinh trùng Một số loại vi khuẩn chủ yếu gây nên NKVM là: Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Enterobacter cloacae, - trực khuẩn Gram âm họ vi khuẩn đường ruột); Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh); Klebsiella (Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oytoca ); Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng); loại vi khuẩn khác nấm 1.3.2 Tình hình kháng kháng sinh 1.3.2.2 Tình hình kháng kháng sinh Kháng kháng sinh trở thành vấn đề mang tính toàn cầu Tốc độ phát minh kháng sinh có dấu hiệu tụt lùi so với phát triển bất thường vi sinh vật, kéo theo gia tăng tất yếu kháng kháng sinh nguy không kháng sinh để điều trị nhiễm khuẩn tương lai Tại Việt Nam, điều kiện khí hậu thuận lợi cho phát triển vi sinh vật với việc thực biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn quản lý sử dụng kháng sinh chưa hiệu nên đề kháng kháng sinh chí có dấu hiệu trầm trọng hơn; đòi hỏi có hành động cấp thiết thời gian tới 1.4 Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ Có nhóm yếu tố liên quan NKVM gồm: bệnh nhân, môi trường, phẫu thuật tác nhân gây bệnh Các nhóm yếu tố đan xen, tác động qua lại làm gia tăng nguy NKVM 1.4.1 Yếu tố bệnh nhân Đặc điểm bệnh nhân đóng vai trò quan trọng tình trạng NKVM phẫu thuật Đó yếu tố như: tuổi; béo phì/suy dinh dưỡng; mắc nhiễm khuẩn; đa chấn thương; nghiện thuốc lá; thời gian nằm viện trước mổ dài; bệnh tiểu đường, ung thư; suy giảm miễn dịch tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật (bệnh nặng) 1.4.2 Yếu tố phẫu thuật Các yếu tố phẫu thuật có liên quan đến NKVM bao gồm: thời gian mổ kéo dài; chất liệu ngoại lai, dị vật/dẫn lưu vị trí mổ; kỹ thuật mổ; hình thức phẫu thuật; loại phẫu thuật; số lượng phẫu thuật; tình trạng máu phẫu thuật; khoảng chết 1.4.3 Yếu tố vi sinh vật Khả gây bệnh vi sinh vật phụ thuộc vào yếu tố độc lực, số lượng khả bám dính vi sinh vật vào vật chủ Thông qua chọn lọc trao đổi di truyền thúc đẩy chủng vi khuẩn đa kháng kháng sinh tồn phát triển, trở thành chủng vi khuẩn lưu trú bệnh viện 1.4.4 Yếu tố môi trường 1.5 Dự phòng điều trị nhiễm khuẩn vết mổ 1.5.2 Điều trị nhiễm khuẩn vết mổ 1.5.2.1 Dùng kháng sinh phối hợp theo kháng sinh đồ Khi có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân phải tìm nguyên nhân (và cấy mủ, nước tiểu, dịch tiết, máu để tìm vi trùng hiếu khí kỵ khí, đồng thời cho khánh sinh mạnh, tạm thời dựa vào nhóm vi khuẩn tìm thấy nhuộm Gram, đợi kết nuôi cấy kháng sinh đồ Khi có kết kháng sinh đồ sử dụng kháng sinh phối hợp theo kháng sinh đồ 1.5.2.2 Nâng cao thể trạng 1.5.2.3 Sử dụng thuốc chống viêm 1.5.2.4 Cắt ngắt quãng, rửa vết mổ, thay băng 1.5.2.5 Sử dụng công nghệ lưới polyesteramid CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2011 - 2013 + Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhân đáp ứng điều kiện sau: phẫu thuật tiêu hóa khoa Ngoại, Bệnh viện Bạch Mai thời gian nghiên cứu; mổ mở mổ mở mổ nội soi hỗ trợ; hồ sơ đủ tiêu chuẩn nghiên cứu đồng ý tham gia nghiên cứu + Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa từ trước chuyển đến bệnh viện Bạch Mai tiếp tục điều trị/phẫu thuật; sau mổ không điều trị khoa Ngoại; phẫu thuật rò hậu môn, trĩ, thoát vị bẹn 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 01/01/2011- 31/12/2013 khoa Ngoại, Bệnh viện Bạch Mai 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu có phân tích 2.3.2 Mẫu phương pháp chọn mẫu Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện: chọn toàn bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn thời gian nghiên cứu từ 01/01/2011 - 31/12/2013 2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu Các bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa, đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu tiến hành: Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, lấy mẫu xét nghiệm vi sinh nhằm xác định NKVM nguyên nhân NKVM có nhiễm khuẩn Thông tin thu thập vào bệnh án nghiên cứu Bệnh nhân xác định NKVM tiến hành điều trị NKVM; làm kháng sinh đồ thu thập thông tin vào bệnh án nghiên cứu 2.5 Chỉ số nghiên cứu 2.5.3 Các số nhiễm khuẩn vết mổ + Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ + Phân loại NKVM theo: (i) Mức độ (Nông, sâu, quan/tổ chức); (ii) Theo thời gian nghiên cứu; (iii) Theo loại phẫu thuật (Sạch, - nhiễm, nhiễm, bẩn); (iii) Theo quan phẫu thuật + Nguyên nhân gây NKVM: (i) số lượng nguyên nhân (ii) loại nguyên nhân gây NKVM + Đặc điểm kháng kháng sinh vi sinh vật gây NKVM 2.5.4 Các số yếu tố nguy gây nhiễm khuẩn vết mổ + Nhóm số thuộc yếu tố bệnh nhân: (i) tuổi, (ii) giới, (iii) BMI, (iv) Bệnh kèm theo, (v) Thời gian nằm viện trước mổ, (vi) Tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật + Nhóm số thuộc yếu tố phẫu thuật: (i) Tiền sử phẫu thuật cũ, (ii) Thời gian phẫu thuật, (iii), Hình thức phẫu thuật; (iv) Loại phẫu thuật (v) Cơ quan phẫu thuật 2.5.5 Các số điều trị nhiễm khuẩn vết mổ + Đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị NKVM: (i) Loại kháng sinh, (ii) Số kháng sinh, (iii) Sử dụng kháng sinh phù hợp với kết kháng sinh đồ; biện pháp điều trị NKVM: (i) Toàn thân, (ii) Tại chỗ; thời gian nằm viện: tính thời gian nằm khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai; kết điều trị NKVM 2.6 Tiêu chuẩn, kỹ thuật đánh giá số nghiên cứu 2.6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ Việc chẩn đoán NKVM tiến hành theo hướng dẫn Bộ Y tế Việt Nam Trung tâm kiểm soát phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) NKVM bao gồm NKVM nông, NKVM sâu NKVM quan 2.8 Khống chế sai số phân tích số liệu 2.8.2 Nhập xử lý liệu Dữ liệu sau thu thập mã hóa nhập liệu Excel, xử lý theo thuật toán thống kê y học phần mềm SPSS 16.0 2.9 Đạo đức nghiên cứu + Nghiên cứu đảm bảo áp dụng biện pháp không ảnh hưởng tới chất lượng điều trị bệnh viện, sức khỏe, quyền lợi kinh tế bệnh nhân Nội dung nghiên cứu thông qua Hội đồng Khoa học Y đức Học viện Quân Y Bệnh viện Bạch Mai Mọi bệnh nhân tham gia nghiên cứu giải thích mục đích, nội dung nghiên cứu tình nguyện tham gia nghiên cứu Nghiên cứu tuân thủ quy trình hợp tác quốc tế vận chuyển bệnh phẩm Bộ Y tế quy định 11 Pseudomonas aeruginosa đề kháng β-lactam - Monobactam với tỉ lệ 60,0%; kháng kháng sinh β-lactam - Cephalosporin hệ 3, từ 40 - 50,0%; kháng kháng sinh thuộc nhóm Aminoglycoside mức 40,0% Ciprofloxacin với tỉ lệ 60,0% + Sự kháng kháng sinh Klebsiella pneumoniae 100% Klebsiella pneumonia nhạy cảm với kháng sinh nhóm βlactam - Carbapenems Klebsiella pneumonia kháng kháng sinh Ceftazidime với tỉ lệ 25%; Kháng kháng sinh Amoxicillin + A.clavulanic mức 50%; Kháng kháng sinh Tobramycin mức 66,7% Cotrimoxazol mức 75% + Tổng hợp tỉ lệ kháng kháng sinh vi khuẩn gây NKVM phẫu thuật tiêu hóa chủ yếu: vi khuẩn gây NKVM chủ yếu kháng kháng sinh Gentamycin; có 04 loại vi khuẩn kháng kháng sinh Ampicillin, Ceftazidime, Tobramycin Ampicillin Cephalothine có tỉ lệ bị kháng kháng sinh cao 3.2.4 Các yếu tố liên quan nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa Bảng 3.24 Liên quan bệnh kèm theo với nhiễm khuẩn vết mổ Bệnh kèm theo Có bệnh kèm theo phẫu thuật tiêu hóa Không NKVM NKVM Tổng n (%) n (%) 35 (5,3) 626 (94,7) 661 OR (95%CI) 1,73 (1,14 - 2,62) 69 2131 2200 (3,1) (96,9) Tỉ lệ NKVM bệnh nhân có bệnh kèm theo (5,3%) cao Không bệnh kèm theo nhóm bệnh nhân bệnh kèm theo (3,1%); khác biệt có ý nghĩa thống kê với tỉ số chênh OR = 1,73 (95%CI: 1,14 - 2,62) 12 Bảng 3.25 Liên quan thời gian nằm viện trước mổ với nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa Không NKVM OR Thời gian NKVM Tổng n (%) (95%CI) n (%) 10 497 0,48 > ngày 507 (2,0) (98,0) (0,25 - 0,94) 94 2260 ≤ ngày 2354 (4,0) (96,0) Bệnh nhân có thời gian nằm viện trước mổ > ngày có nguy mắc NKVM thấp 0,48 lần so với bệnh nhân có thời gian nằm viện trước mổ ≤ ngày, với 95%CI: 0,25 - 0,94 Bảng 3.27 Liên quan số SENIC với nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa NKVM n (%) Không NKVM n (%) - điểm 88 (8,8) điểm 16 (0,9) Chỉ số SENIC Tổng OR (95%CI) 910 (91,2) 998 11,16 (6,52 19,13) 1847 (99,1) 1863 Bệnh nhân có SENIC từ - có nguy mắc NKVM cao 11,16 lần so với nhóm bệnh nhân có số SENIC điểm; khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI: 6,52 - 19,13; p < 0,05 13 Bảng 3.28 Liên quan tiền sử phẫu thuật với nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa Không Tiền sử NKVM OR NKVM Tổng phẫu thuật n (%) (95%CI) n (%) Không có 68 2086 2154 tiền sử phẫu thuật (3,2) (96,8) Có tiền sử 136 1,35 142 phẫu thuật khác (4,2) (95,8) (0,58 - 3,17) Có tiền sử 30 535 1,72 565 phẫu thuật tiêu hóa (5,3) (94,7) (1,11 - 2,67) Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật tiêu hóa có tỉ lệ mắc NKVM 5,3%, cao bệnh nhân tiền sử phẫu thuật (3,2%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với tỉ số chênh OR = 1,72 (95%CI: 1,11 - 2,67; p < 0,05) Bảng 3.29 Liên quan hình thức phẫu thuật với nhiễm khuẩn Hình thức PT Mổ cấp cứu Mổ phiên vết mổ phẫu thuật tiêu hóa Không NKVM NKVM Tổng n (%) n (%) 64 854 918 (7,0) (93,0) 40 1903 (2,1) (97,9) 1943 OR (95%CI) 3,57 (2,38 - 5,34) Nguy mắc NKVM bệnh nhân mổ cấp cứu cao gấp 3,57 lần bệnh nhân mổ phiên (95%CI: 2,38 - 5,34; p < 0,05) Bảng 3.30 Liên quan đường phẫu thuật với nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa 14 Đường PT Khác Trắng NKVM Không NKVM n (%) n (%) 22 313 (6,6) (93,4) 82 2444 (3,2) (96,8) OR Tổng 335 (95%CI) 2,10 (1,29 - 3,40) 2526 Tỉ lệ mắc NKVM bệnh nhân phẫu thuật theo đường khác 6,6%, cao bệnh nhân phẫu thuật theo trắng (3,2%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Bảng 3.31 Liên quan loại phẫu thuật với nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa Phân loại NKVM Không NKVM phẫu thuật n (%) n (%) Sạch, Sạch - 28 2103 (1,3) (98,7) 25 366 (6,4) (93,6) 51 288 (15,0) (85,0) nhiễm Nhiễm Bẩn Tổng OR (95%CI) 2131 391 339 5,13 (2,96 - 8,90) 13,3 (8,25 - 21,43) Nguy mắc NKVM bệnh nhân phẫu thuật Nhiễm Bẩn cao có ý nghĩa thống kê với phẫu thuật Sạch, nhiễm * Liên quan quan phẫu thuật với NKVM phẫu thuật tiêu hóa Tỉ lệ NKVM bệnh nhân phẫu thuật ruột thừa biến chứng ruột thừa 10,7%, ruột non 4,2% gan, mật, tụy 4,4% Tỉ lệ NKVM bệnh nhân phẫu thuật tạng cao có ý nghĩa thống kê so với phẫu thuật dày- tá tràng, với p < 0,05 15 * Liên quan số lượng tạng phẫu thuật với nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa Tỉ lệ NKVM bệnh nhân PT liên quan đến từ tạng trở lên (9,2%) cao tỉ lệ NKVM bệnh nhân PT liên quan đến tạng (3,5%) Sự khác biệt có có ý nghĩa thống kê với tỉ số chênh OR = 2,80 (95%CI: 1,06 - 6,94) Bảng 3.34 Liên quan thời gian phẫu thuật với nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa Thời gian NKVM phẫu thuật n (%) < 60 phút > 120 phút Không NKVM Tổng n (%) 389 (2,3) (97,7) 22 266 (7,6) (92,4) 398 288 OR (95%CI) 3,58 (1,62 - 7,89) Nguy mắc NKVM nhóm bệnh nhân có thời gian phẫu thuật > 120 phút cao 3,58 lần so với nhóm bệnh nhân có thời gian phẫu thuật < 60 phút (95%CI: 1,62 - 7,89; p < 0,05) * Liên quan số lượng bạch cầu trước phẫu thuật với NKVM phẫu thuật tiêu hóa Nhóm bệnh nhân có tỉ lệ bạch cầu cao 10 nghìn/mm3 trước phẫu thuật có tỉ lệ mắc NKVM gấp 3,12 lần nhóm bệnh nhân có tỷ lệ bạch cầu bình thường trước phẫu thuật Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với tỉ số chênh OR 3,12; CI 95% (1,94- 5,03) * Mô hình hồi quy đa biến yếu tố liên quan nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa 16 Bảng 3.37 Mô hình hồi quy đa biến của yếu tố liên quan nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa Yếu tố liên quan OR (95%CI) p Có bệnh kèm theo 1,55 (0,98 – 2,44) > 0,05 Thời gian trước mổ > ngày 0,66 (0,31 – 1,42) > 0,05 Chỉ số SENIC ≥ 1,84 (0,62 – 5,49) > 0,05 Tiền sử phẫu thuật khác 1,06 (0,42 – 2,64) > 0,05 Tiền sử phẫu thuật hệ tiêu hóa 2,46 (1,46 – 4,16) < 0,05 Mổ cấp cứu 0,49 (0,24 – 1,01) > 0,05 0,60 (0,32 - 1,14) > 0,05 Liên quan từ tạng trở lên 4,75 (1,59 - 14,21) < 0,05 Phẫu thuật Nhiễm 4,44 (1,53 – 12,93) < 0,05 Phẫu thuật Bẩn 13,20 (4,57- 38,11) < 0,05 Phẫu thuật 60 – 120 phút 1,81 (0,86 – 3,80) > 0,05 Phẫu thuật > 120 phút 5,90 (2,0 – 17,43) < 0,05 PT ruột non 2,80 (1,11 - 7,05) < 0,05 PT ruột thừa 4,96 (2,22 - 11,06) < 0,05 PT đại tràng 0,85 (0,28 - 2,58) > 0,05 PT trực tràng 0,36 (0,05 - 2,89) > 0,05 3,47 (1,67 - 7,20) < 0,05 1,41 (0,85 - 2,34) > 0,05 1,18 (0,29 - 4,77) > 0,05 Phẫu thuật đường trắng PT gan, mật, tuỵ Bạch cầu > 10 nghìn/mm Bạch cầu < nghìn/mm 3 Qua phân tích đa biến số yếu tố nguy NKVM cho thấy: tiền sử phẫu thuật hệ tiêu hóa; phẫu thuật từ 02 tạng trở lên; phẫu 17 thuật Nhiễm; phẫu thuật Bẩn; thời gian phẫu thuật > 120 phút; phẫu thuật ruột non; phẫu thuật ruột thừa; phẫu thuật gan, mật, tụy thực yếu tố nguy gây NKVM có ý nghĩa thống kê 3.3 Đánh giá điều trị nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa 3.3.1 Sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa + Số lượng kháng sinh sử dụng điều trị nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa Sau phẫu thuật, 100% bệnh nhân sử dụng kháng sinh Phần lớn (34,6%) bệnh nhân sử dụng 03 loại kháng sinh; tỉ lệ bệnh nhân sử dụng 04 loại kháng sinh (25,2%) + Các loại kháng sinh sử dụng trước có kết kháng sinh đồ Trước có kết kháng sinh đồ, phần lớn (76,9%) bệnh nhân sử dụng kháng sinh Metronidazol sau phẫu thuật tiêu hóa Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh Amikacin 42,3%; Cefoperazol + Sulbactam 35,2% Ceftriaxone 30,8% Bảng 3.40 Đặc điểm sử dụng kháng sinh so sánh với kháng sinh đồ Đặc điểm Số lượng Tỉ lệ % Dùng phù hợp với kết KSĐ 40 59,7 Dùng không phù hợp với kết KSĐ 27 40,3 67 100,0 Tổng So sánh với kết kháng sinh đồ thấy 59,7% bệnh nhân dùng kháng sinh phù hợp với kết kháng sinh đồ; tỉ lệ bệnh nhân thêm/thay kháng sinh sử dụng chưa phù hợp với kết kháng sinh đồ là 40,3% + Các loại kháng sinh sử dụng điều trị nhiễm khuẩn vết mổ 18 phẫu thuật tiêu hóa sau có kết kháng sinh đồ (n = 104) Sau có kết kháng sinh đồ, tỉ lệ bệnh nhân sử dụng Metronidazol 35,6%; Amikacin 23,1% Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng Fosmicin Meropenem chiếm 9,6% Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng Vancomycin Imipenem, Cilastatin chiếm 5,8% 3.3.2 Các biện pháp phối hợp điều trị nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa Sau phẫu thuật, 100% bệnh nhân áp dụng biện pháp nâng cao thể trạng Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc chống viêm, giảm phù nề kết hợp chiếm 68,3% Toàn (100,0%) bệnh nhân thay băng để điều trị NKVM chỗ Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng công nghệ lưới Polyesteramid 16,3% Tỉ lệ bệnh nhân cắt cách quãng 41,3% tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật lại chiếm 0,95% 3.3.3 Kết điều trị nhiễm khuẩn vết mổ + Thời gian nằm viện điều trị sau mổ bệnh nhân NKVM phẫu thuật tiêu hóa: thời gian nằm viện trung bình 18,65 ± 11,22 ngày + Kết điều trị nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa: toàn (100,0%) bệnh nhân khỏi nhiễm khuẩn vết mổ sau điều trị CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.2 Nguyên nhân số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa 4.2.1 Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa Qua nghiên cứu 2861 bệnh nhân phẫu thuật hệ tiêu hóa cho thấy tỉ lệ NKVM chiếm 3,6% Kết tương đương với nghiên cứu Phạm Thúy Trinh cs (2010) khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đại học Y Dược Hồ Chí Minh cho tỉ lệ NKVM chung 3% 19 Kết bảng 3.8 cho thấy 60,6% bệnh nhân bị NKVM nông, tỉ lệ NKVM sâu 38,4% có 1,0% bệnh nhân bị NKVM quan, khoang phẫu thuật Tỉ lệ NKVM loại phẫu thuật nhiễm 1,4%; tỉ lệ NKVM loại phẫu thuật nhiễm 6,4% tỉ lệ NKVM phẫu thuật bẩn 15,0% Tỉ lệ NKVM cao phẫu thuật ruột thừa 10,7% Tỉ lệ NKVM phẫu thuật gan, mật, tụy 4,4%; phẫu thuật ruột non 4,2%; phẫu thuật đại tràng 1,3% 4.2.2 Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa Trong tổng số mẫu mủ vết mổ nuôi cấy tìm tác nhân gây bệnh tỉ lệ mẫu phân lập vi khuẩn (dương tính) 64,4% (Bảng 3.11) Kết tương đương với kết Nguyễn Quốc Anh (2008) với tỉ lệ mẫu phân lập vi khuẩn chiếm 63,9% Phần lớn nhóm tác nhân gây bệnh thuộc nhóm vi khuẩn Gram âm (83,3%); tỉ lệ tác nhân gây bệnh thuộc nhóm vi khuẩn Gram dương chiếm 15,3% So sánh với nghiên cứu trước cho kết tỉ lệ vi khuẩn Gram âm gây NKVM lớn vi khuẩn Gram dương Kết phù hợp với kết nghiên cứu Trần Đỗ Hùng cs (2013) Bệnh viện đa khoa Cần Thơ với phần lớn nhóm tác nhân gây NKVM vi khuẩn Gram âm (71,9%); tỉ lệ nhóm tác nhân gây NKVM vi khuẩn Gram dương chiếm 28,1% Vi khuẩn gây NKVM chiếm tỉ lệ lớn Escherichia coli (61,1%); Pseudomonas aeruginosa (6,9%) Klebsiella pneumonia (5,6%) NKVM Enterobacter cloacae; Enterococcus spp Streptococcus group B chiếm tỉ lệ 4,2% Các vi khuẩn lại chiếm tỉ lệ 1,4% (Bảng 3.13) So sánh với kết nghiên cứu trước Nguyễn Quốc Anh (2008) cho tỉ lệ Escherichia coli chiếm tỉ lệ 39,6%; Klebsiella pneumonia 16,7%; Pseudomonas aeruginosa 20 10,4%; Staphylococcus aureus 9,4% 4.2.3 Đặc điểm kháng kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa Kết nghiên cứu (Bảng 3.14) cho thấy tỉ lệ kháng kháng sinh, đa kháng Escherichia coli cao Escherichia coli kháng kháng sinh Ampicillin 88,6% Piperacillin 80,0% Kháng kháng sinh với nhóm β-lactam - Cephalosporin từ 23,3% - 60,0%; kháng kháng sinh Amoxicillin + A.clavulanic 44,4%; kháng kháng sinh Gentamycin 27,3%; kháng kháng sinh nhóm Fluoroquinolon khoảng 30% kháng kháng sinh Cotrimoxazol 80,9% Nghiên cứu cho thấy Pseudomonas aeruginosa kháng kháng sinh β-lactam- Monobactam với tỉ lệ 60,0%; kháng kháng sinh βlactam - Cephalosporin hệ 3, từ 40- 50,0%; kháng kháng sinh thuộc nhóm Aminoglycoside mức 40,0% kháng Ciprofloxacine với tỉ lệ 60,0% (Bảng 3.15) Điều đáng ý tỉ lệ kháng kháng sinh ngày tăng Kết nghiên cứu cho thấy tỉ lệ kháng kháng sinh Klebsiella pneumonia sau: Klebsiella pneumonia kháng kháng sinh Cephalothine với tỉ lệ 100%; Ceftazidime Ceftriaxone với tỉ lệ 25,0%; kháng kháng sinh Amoxicillin + A.clavulanic mức 50,0%; kháng kháng sinh Tobramycin mức 66,7% Cotrimoxazol mức 75,0% Klebsiella pneumonia nhạy cảm với kháng sinh β-lactam – Carbapenems; Piperacillin + Tazobactam; Cefoperazol + Sulbactam; Amikacine Levoflocacin (Bảng 3.16) 4.2.4 Các yếu tố liên quan nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa Qua phân tích đơn biến cho thấy 14 yếu tố nguy gây NKVM bao gồm: có bệnh kèm theo, thời gian trước mổ > ngày, số SENIC ≥ 2; có tiền sử phẫu thuật tiêu hóa; hình thức phẫu thuật mổ 21 cấp cứu; đường PT đường trắng giữa; phẫu thuật liên quan đến nhiều tạng; phẫu thuật vết mổ nhiễm + bẩn; phẫu thuật ruột non; phẫu thuật ruột thừa biến chứng ruột thừa; phẫu thuật gan, mật, tụy; số lượng bạch cầu trước phẫu thuật > 10 nghìn/mm3 thời gian phẫu thuật > 120 phút Tuy nhiên sau phân tích hồi qui đa biến (bảng 3.37) cho thấy có 08 yếu tố: tiền sử phẫu thuật hệ tiêu hóa (OR = 2,46; 95% CI: 1,46 – 4,16); phẫu thuật từ 02 tạng trở lên (OR = 4,75; 95% CI: 1,59 - 14,21); phẫu thuật Nhiễm (OR = 4,44; 95% CI: 1,53 – 12,93); phẫu thuật Bẩn (OR = 13,20; 95% CI: 4,57 – 38,11); thời gian phẫu thuật > 120 phút (OR = 5,90; 95% CI: 2,0 – 17,43; p < 0,05); phẫu thuật ruột non (OR= 2,80; 95% CI: 1,11 7,05); phẫu thuật ruột thừa (OR= 4,96; 95% CI: 2,22 - 11,06); phẫu thuật gan, mật, tụy (OR= 3,47; 95% CI: 1,67 - 7,20) thực yếu tố nguy gây NKVM có ý nghĩa thống kê 4.3 Đánh giá điều trị nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa 4.3.1 Các phương pháp điều trị nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa 4.3.1.1 Sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa Trong nghiên cứu cho thấy 100% bệnh nhân sau phẫu thuật sử dụng kháng sinh toàn thân (bảng 3.38) Kết tương đương với nghiên cứu Hoàng Hoa Hải cs (2001), 99,7% bệnh nhân sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật Sau phẫu thuật phần lớn (34,6%) bệnh nhân sử dụng 03 loại kháng sinh; tỉ lệ bệnh nhân sử dụng 04 loại kháng sinh với 25,2% tỉ lệ dùng 02 loại kháng sinh 14,4% Kết kháng sinh đồ cho thấy có 59,7% bệnh nhân điều trị kháng sinh phù 22 hợp với kết kháng sinh đồ, điều cho thấy kinh nghiệm điều trị bác sỹ bệnh viện Bạch Mai tốt Tuy nhiên cần phải kể đến lý thứ hai, việc sử dụng kháng sinh tràn lan, sử dụng kháng sinh hoạt phổ rộng Sau có kết kháng sinh đồ, tỉ lệ bệnh nhân sử dụng Metronidazol 35,6%; Amikacin 23,1% Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng Fosmicin Meropenem chiếm 9,6% Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng Vancomycin Imipenem, Cilastatin chiếm 5,8% 4.3.2 Kết điều trị nhiễm khuẩn vết mổ Nghiên cứu cho thấy thời gian nằm viện trung bình bệnh nhân NKVM 18,65 ± 11,22 ngày (bảng 3.43) 100,0% bệnh nhân điều trị khỏi nhiễm khuẩn vết mổ viện với tình trạng ổn định lâm sàng cận lâm sàng KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 2861 bệnh nhân phẫu thuật hệ tiêu hóa rút số kết luận sau: Tỉ lệ, nguyên nhân số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa khoa Ngoại, bệnh viện Bạch Mai, năm 2011 - 2013 + Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa khoa Ngoại, Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2011 - 2013 3,6%, đó: - NKVM nông 60,6%, nhiễm khuẩn vết mổ sâu 38,5%; - Nhiễm khuẩn vết mổ loại phẫu thuật - nhiễm 26,9%; loại phẫu thuật nhiễm 24,0%; loại phẫu thuật bẩn 49,0% + Tỉ lệ mẫu nuôi cấy phân lập vi khuẩn 64,4%, đó: 23 - Mẫu có loại tác nhân gây NKVM 92,5%; có tác nhân 7,5% - Nhiễm khuẩn vết mổ vi khuẩn gram âm 83,3%; gram dương 15,3% nấm men 1,4% + Nhiễm khuẩn vết mổ Escherichia coli chiếm 61,1% Escherichia coli kháng kháng sinh với nhiều loại kháng sinh nhất: Ampicillin 88,6%; Piperacillin 80,0% Methicillin 50,0%; với nhóm β-lactam - Cephalosporin 23,4% - 60,0%; Fluoroquinolon > 30,0% với Cotrimoxazol 80,9% + Nhiễm khuẩn vết mổ Pseudomonas aeruginosa 6,9% Pseudomonas aeruginosa kháng kháng sinh nhóm β-lactam Monobactam 60,0%; nhóm β-lactam - Cephalosporin hệ 3, từ 40 - 50,0% + NKVM Klebsiella pneumonia 5,6%; Enterobacter cloacae; Enterococcus spp Streptococcus group B chiếm 4,2% + Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa: tiền sử phẫu thuật hệ tiêu hóa; phẫu thuật từ 02 tạng trở lên; phẫu thuật nhiễm; phẫu thuật bẩn; thời gian phẫu thuật > 120 phút; phẫu thuật ruột non; phẫu thuật ruột thừa biến chứng ruột thừa; phẫu thuật gan, mật, tụy Kết điều trị nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa khoa Ngoi, bệnh viện Bạch Mai năm 2011 - 2013 + 100% bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ tiêu hóa điều trị khỏi nhiễm khuẩn vết mổ + 100% bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ tiêu hóa thay băng, sử dụng kháng sinh nâng cao thể trạng Tỉ lệ cắt cách quãng 41,3%; phẫu thuật lại 0,95%; 16,3% bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ sử dụng Polyesteramid 24 + Có 59,7% bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ điều trị kháng sinh phù hợp với kết kháng sinh đồ + 51,0% bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ có thời gian điều trị từ 10 - 19 ngày; thời gian điều trị trung bình 18,65 ± 11,22 ngày KHUYẾN NGHỊ + Cần chủ động khám phát hiện, điều trị sớm NKVM cho bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa mà có tiền sử phẫu thuật tiêu hóa, bệnh nhân thuộc loại phẫu thuật Nhiễm Bẩn; phẫu thuật kéo dài 120 phút + Cần tiến hành làm kháng sinh đồ bệnh nhân có biểu sớm NKVM có nguy cao mắc NKVM phẫu thuật tiêu hóa Khi chưa có kết kháng sinh đồ tiến hành sử dụng kháng sinh có phổ điều trị dành cho vi khuẩn gram âm, như: Metronidazol) + Hạn chế sử dụng kháng sinh nhóm β-lactam - Pelicillins; nhóm Aminoglycoside vài kháng sinh nhóm β-lactam Cephalosporin cho bệnh nhân NKVM sau phẫu thuật tiêu hóa; như: Gentamycin, Ampicillin, Ceftazidime, Tobramycin) 25 [...]...
đến nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa: tiền sử phẫu thuật hệ tiêu hóa; phẫu thuật từ 02 tạng trở lên; phẫu thuật nhiễm; phẫu thuật bẩn; thời gian phẫu thuật > 120 phút; phẫu thuật ruột non; phẫu thuật ruột thừa và biến chứng ruột thừa; phẫu thuật gan, mật, tụy 2 Kết quả điều trị nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa tại khoa Ngoi, bệnh viện Bạch Mai năm 2011 - 2013 + 100% bệnh nhân bị nhiễm khuẩn.
..
khỏi nhiễm khuẩn vết mổ và ra viện với tình trạng ổn định về lâm sàng và cận lâm sàng KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 2861 bệnh nhân phẫu thuật hệ tiêu hóa chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 1 Tỉ lệ, nguyên nhân và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa tại khoa Ngoại, bệnh viện Bạch Mai, năm 2011 - 2013 + Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa tại khoa Ngoại, Bệnh viện Bạch.
..
(100,0%) bệnh nhân khỏi nhiễm khuẩn vết mổ sau điều trị CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.2 Nguyên nhân và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa 4.2.1 Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa Qua nghiên cứu 2861 bệnh nhân phẫu thuật hệ tiêu hóa cho thấy tỉ lệ NKVM chiếm 3,6% Kết quả tương đương với nghiên cứu của Phạm Thúy Trinh và cs (2010) tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đại...
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian 3 năm (2011-2013), có 2861 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Vậy cỡ mẫu của chúng tôi là 2861 bệnh nhân 3.2 Nguyên nhân và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa 3.2.1 Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa Hầu hết (96,4%) bệnh nhân không bị NKVM; tỉ lệ bệnh nhân bị NKVM...
điều trị nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa 4.3.1 Các phương pháp điều trị nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa 4.3.1.1 Sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 100% bệnh nhân sau phẫu thuật đều được sử dụng kháng sinh toàn thân (bảng 3.38) Kết quả tương đương với nghiên cứu của Hoàng Hoa Hải và cs (2001), 99,7% bệnh nhân...
điều trị nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa 3.3.1 Sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa + Số lượng kháng sinh được sử dụng điều trị nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa Sau phẫu thuật, 100% bệnh nhân đều được sử dụng kháng sinh Phần lớn (34,6%) bệnh nhân sử dụng 03 loại kháng sinh; tiếp theo là tỉ lệ bệnh nhân sử dụng 04 loại kháng sinh (25,2%) + Các loại...
NKVM phẫu thuật tiêu hóa theo mức độ: trong tổng số bệnh nhân bị NKVM, phần lớn (60,6%) là NKVM nông + Tỷ lệ NKVM phẫu thuật tiêu hóa theo loại phẫu thuật: Tỉ lệ NKVM tăng dần theo mức độ bẩn của loại phẫu thuật: tỉ lệ NKVM ở phẫu thuật bẩn chiếm 15,0%; phẫu thuật nhiễm là 6,4% và ở phẫu thuật sạch - nhiễm là 1,4% + Tỷ lệ NKVM phẫu thuật tiêu hóa theo cơ quan phẫu thuật: NKVM chiếm cao nhất ở phẫu thuật.
..
vết mổ tiêu hóa đã được điều trị khỏi nhiễm khuẩn vết mổ + 100% bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ tiêu hóa đã được thay băng, sử dụng kháng sinh và nâng cao thể trạng Tỉ lệ cắt chỉ cách quãng 41,3%; phẫu thuật lại 0,95%; 16,3% bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ được sử dụng Polyesteramid 24 + Có 59,7% bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ đã được điều trị kháng sinh phù hợp với kết quả kháng sinh đồ + 51,0% bệnh.
..
NKVM tại chỗ Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng công nghệ lưới Polyesteramid là 16,3% Tỉ lệ bệnh nhân được cắt chỉ cách quãng là 41,3% và tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật lại chiếm 0,95% 3.3.3 Kết quả điều trị nhiễm khuẩn vết mổ + Thời gian nằm viện điều trị sau mổ của bệnh nhân NKVM phẫu thuật tiêu hóa: thời gian nằm viện trung bình là 18,65 ± 11,22 ngày + Kết quả điều trị nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa: ...
quan phẫu thuật với NKVM phẫu thuật tiêu hóa Tỉ lệ NKVM ở bệnh nhân phẫu thuật ruột thừa và biến chứng của ruột thừa là 10,7%, ruột non là 4,2% và gan, mật, tụy là 4,4% Tỉ lệ NKVM ở bệnh nhân phẫu thuật các tạng trên đều cao hơn có ý nghĩa thống kê so với phẫu thuật dạ dày- tá tràng, với p < 0,05 15 * Liên quan giữa số lượng tạng phẫu thuật với nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa Tỉ lệ NKVM ở bệnh Xem thêm: Nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ các phẫu thuật tiêu hóa tại khoa ngoại, bệnh viện bạch mai, Nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ các phẫu thuật tiêu hóa tại khoa ngoại, bệnh viện bạch mai, Nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ các phẫu thuật tiêu hóa tại khoa ngoại, bệnh viện bạch mai 92 5 0 Ảnh hưởng của đô thị hoá đến việc làm của nông dân tỉnh Vĩnh Phúc (LA tiến sĩ) 183 4 0 Các nhân tố ảnh hưởng đến quyết định lựa chọn trung tâm du lịch suối khoáng nóng tháp bà nha trang của du khách 122 8 0 Các yếu tố ảnh hưởng đến ý định sử dụng vật liệu xây dựng không nung trên địa bàn thành phố nha trang, tỉnh khánh hòa 136 7 0 Các nhân tố ảnh hưởng đến lòng trung thành của khách hàng sử dụng dịch vụ FTTH của VNPT trên địa bàn thị xã ninh hòa 116 6 0 Các nhân tố ảnh hưởng đến sự gắn bó của người lao động đối với công ty TNHH MTV nông lâm nghiệp kiên giang 102 6 0 Xây dựng phương pháp tính toán thời gian chậm tác dụng của hệ thống phanh dẫn động thuỷ khí trên ô tô tải cỡ lớn 102 7 0 Xây dựng phương pháp đo kích thước lớn trong chế tạo tàu thủy 81 5 0 Mục lục Trong tổng số các mẫu mủ vết mổ được nuôi cấy tìm tác nhân gây bệnh thì tỉ lệ mẫu phân lập được vi khuẩn (dương tính) là 64,4% (Bảng 3.11).
Kết quả tương đương với kết quả của Nguyễn Quốc Anh (2008) với tỉ lệ mẫu phân lập được vi khuẩn chiếm 63,9%.
Phần lớn nhóm tác nhân gây bệnh thuộc nhóm vi khuẩn Gram âm (83,3%); tỉ lệ tác nhân gây bệnh thuộc nhóm vi khuẩn Gram dương chiếm 15,3%.
So sánh với nghiên cứu trước cũng cho kết quả tỉ lệ vi khuẩn Gram âm gây NKVM lớn hơn vi khuẩn Gram dương.
Kết quả của chúng tôi khá phù hợp với kết quả nghiên cứu của Trần Đỗ Hùng và cs (2013) tại Bệnh viện đa khoa Cần Thơ với phần lớn nhóm tác nhân gây NKVM là vi khuẩn Gram âm (71,9%); tỉ lệ nhóm tác nhân gây NKVM là vi khuẩn Gram dương chiếm 28,1%.Xem thêm 166 371 1 Nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ các phẫu thuật tiêu hóa tại khoa ngoại, bệnh viện bạch mai 167 204 2 Nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ các phẫu thuật tiêu hóa tại khoa ngoại, bệnh viện bạch mai (TT) Nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ các phẫu thuật tiêu hóa tại khoa ngoại, bệnh viện bạch mai (TT) 28 187 0 Nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ các phẫu thuật tiêu hóa tại khoa Ngoại, bệnh viện Bạch Mai 153 347 0 Nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ các phẫu thuật tiêu hóa tại khoa Ngoại, bệnh viện Bạch Mai 154 127 0 Nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ các phẫu thuật tiêu hóa tại khoa ngoại, bệnh viện bạch mai 167 155 0 Nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ các phẫu thuật tiêu hóa tại khoa ngoại, bệnh viện bạch mai 28 144 0 ĐÁNH GIÁ kết QUẢ CHĂM sóc NHIỄM TRÙNG vết mổ mở SAU PHẪU THUẬT TIÊU hóa tại KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN đại học y hà nội ĐÁNH GIÁ kết QUẢ CHĂM sóc NHIỄM TRÙNG vết mổ mở SAU PHẪU THUẬT TIÊU hóa tại KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN đại học y hà nội 63 266 2 Thực trạng dinh dưỡng của bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng – đường tiêu hóa tại khoa Ngoại, bệnh viện Bạch Mai Thực trạng dinh dưỡng của bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng – đường tiêu hóa tại khoa Ngoại, bệnh viện Bạch Mai 88 522 1 tình trạng dinh dưỡng và chế độ nuôi dưỡng người bệnh phẫu thuật đường tiêu hóa tại khoa ngoại bệnh viện bạch mai tình trạng dinh dưỡng và chế độ nuôi dưỡng người bệnh phẫu thuật đường tiêu hóa tại khoa ngoại bệnh viện bạch mai 97 267 8 Bước đầu sử dụng cefotaxim (claforan) dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật sọ não tại khoa ngoại, bệnh viện đại học y hà nội Bước đầu sử dụng cefotaxim (claforan) dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật sọ não tại khoa ngoại, bệnh viện đại học y hà nội 95 155 0 Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật nội soi viêm khớp nhiễm khuẩn tại khoa ngoại bệnh viện bạch mai Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật nội soi viêm khớp nhiễm khuẩn tại khoa ngoại bệnh viện bạch mai 62 183 0 Nghiên cứu chẩn đoán và thái độ xử trí sỏi niệu quản hai bên tại khoa ngoại bệnh viện bạch mai Nghiên cứu chẩn đoán và thái độ xử trí sỏi niệu quản hai bên tại khoa ngoại bệnh viện bạch mai 65 630 3 Hiệu quả dinh dưỡng toàn diện cho bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng – tiêu hóa mở có chuẩn bị tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai năm 2013 Hiệu quả dinh dưỡng toàn diện cho bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng – tiêu hóa mở có chuẩn bị tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai năm 2013 135 342 3 Luận án tiến sĩ Hiệu quả dinh dưỡng toàn diện cho bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng – tiêu hóa mở có chuẩn bị tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai năm 2013 Luận án tiến sĩ Hiệu quả dinh dưỡng toàn diện cho bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng – tiêu hóa mở có chuẩn bị tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai năm 2013 135 260 3 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật tiết niệu tại khoa ngoại bệnh viện đống đa hà nội năm 2004 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật tiết niệu tại khoa ngoại bệnh viện đống đa hà nội năm 2004 51 106 0 CHẾ độ DINH DƯỠNG BỆNH NHÂN TRƯỚC và SAU PHẪU THUẬT ỐNG TIÊU hóa có CHUẨN bị tại KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2016 CHẾ độ DINH DƯỠNG BỆNH NHÂN TRƯỚC và SAU PHẪU THUẬT ỐNG TIÊU hóa có CHUẨN bị tại KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2016 66 93 0 Hiệu quả dinh dưỡng toàn diện cho bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng – tiêu hóa mở có chuẩn bị tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai năm 2013 135 86 0 NHẬN xét kết QUẢ ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT nội SOI TRONG điều TRỊ VIÊM PHÚC mạc RUỘT THỪA tại KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI 4 170 5 NGHIÊN cứu NHIỄM KHUẨN vết mổ tại các KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN TỈNH NINH BÌNH năm 2010 NGHIÊN cứu NHIỄM KHUẨN vết mổ tại các KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN TỈNH NINH BÌNH năm 2010 3 694 8 Từ khóa liên quan kiến thức thái đô kỹ năng sử dụng ors của các bà mẹ có con tiêu chảy cấp tại khoa nhi bệnh viện bạch mai bệnh học của nhiễm khuẩn vết mổ và cơ sở của phương pháp kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật một số quy định trong phẫu thuật phòng ngừa nhiễm khuẩn vêt mổ tình hình nhiễm khuẩn vết mổ nhiem khuan vet mo de tai nghien ve nhiem trung vet mo hạ tầng kĩ thuật cntt tại trung tâm gdtx hiệu lực quản lí chuyên môn tại trung tâm gdtx quản lí việc sử dụng gadhtc có ứng dụng cntt ứng dụng cntt trong quản lí để hỗ trợ và khuyến khích học tập ứng dụng cntt để thiết kế kế hoạch dạy học nội dung ứng dụng cntt trong dạy học cơ sở lí luận của việc quản lí ứng dụng công nghệ thông tin trong dạy học tại các trung tâm giáo dục thường xuyên phản biện 1 pgs ts đặng thành hưng quá trình chuyển biến xã hội ngành công nghiệp tiểu thủ công nghiệp xây dựng
20:33 - 25/09/2019 Tai nạn giao thông Bentley Continental GT bản giới hạn hàng hiếm tại Việt Nam đeo biển Sài thành Diện kiến xe thể thao mui trần hạng sang Bentley Continental GT Mulliner Convertible hoàn toàn mới Vào tối ngày 24 tháng 9 năm 2019, tại một ngã tư không có tín hiệu đèn giao thông ở Thẩm Dương, Liêu Ninh, Trung Quốc đã xảy ra vụ va chạm giao thông giữa chiếc xe Roewe, một thương hiệu xe được tạo ra bởi nhà sản xuất ô tô Trung Quốc SAIC Motor vào năm 2006 với một chiếc Coupe siêu sang Bentley Continental GT V8 S màu trắng.
Xe Trung Quốc Roewe va chạm với Bentley Continental GT V8 S, thiệt hại gần 1 tỷ đồng.
Video: Pear Vụ tai nạn này làm dàn áo bên hông đầu xe của chiếc Bentley Continental GT V8 S rách toạc ra hư hỏng khá nghiêm trọng.
Chi phí sửa chữa ước tính vào khoảng 300.000 nhân dân tệ, tương đương 977 triệu đồng.