b'\n_START_ARTICLE_\nS\xc3\xadndrome de Asherman\n_START_SECTION_\nCausas y caracter\xc3\xadsticas\n_START_PARAGRAPH_\nLa cavidad uterina est\xc3\xa1 revestida por el endometrio. Esta cubierta o forro est\xc3\xa1 compuesta por dos capas, la capa funcional la cual se deshace durante la menstruaci\xc3\xb3n y una capa elemental subyacente la cual es necesaria para la regeneraci\xc3\xb3n de la capa funcional. La capa elemental sufre trauma t\xc3\xadpicamente despu\xc3\xa9s de una dilataci\xc3\xb3n y curetaje (D&C) realizado despu\xc3\xa9s de un aborto, o un nacimiento o por un aborto optativo que puede llevar a la aparici\xc3\xb3n de cicatrices intrauterinas resultando en adherencias que pueden borrar la cavidad a distintos grados. En un caso extremo, la cavidad entera ha sido marcada y obstruida. Incluso con muy pocas cicatrices, el endometrio puede no responder a los estr\xc3\xb3genos y reposar. Frecuentemente, los pacientes experimentan irregularidades menstruales secundarias caracterizadas por cambios en el flujo y duraci\xc3\xb3n del sangrado (amenorrhea, hypomenorrhea o oligomenorrhea)\xe2\x80\x8b y convertirse en est\xc3\xa9ril. Anomal\xc3\xadas menstruales son frecuentes pero no siempre correlacionadas con severidad: adherencias restringidas solo a cuello del \xc3\xbatero o la parte baja del \xc3\xbatero podr\xc3\xada bloquear la menstruaci\xc3\xb3n. Dolor durante la menstruaci\xc3\xb3n y la ovulaci\xc3\xb3n son tambi\xc3\xa9n experimentados en ocasiones y pueden ser atribuidos a obstrucciones._NEWLINE_El s\xc3\xadndrome de Asherman SA, ocurre m\xc3\xa1s frecuentemente despu\xc3\xa9s de un procedimiento de D&C en un \xc3\xbatero recientemente embarazado, seguido de un aborto espont\xc3\xa1neo incompleto o fallido, nacimiento, o una terminaci\xc3\xb3n optativa (aborto) para remover tejidos de concepci\xc3\xb3n retenidos. Como el mismo procedimiento es utilizado en las tres situaciones, SA puede provocar todas las circunstancias que se se\xc3\xb1alan anteriormente. Afecta a mujeres de todas las razas y edades por lo que no existe una predisposici\xc3\xb3n adyacente o bases gen\xc3\xa9ticas para su desarrollo. Seg\xc3\xban un estudio realizado a 1900 pacientes con SA, m\xc3\xa1s del 90% de los casos se registraban despu\xc3\xa9s de un curetaje debido a un embarazo.\xe2\x80\x8b  Dependiendo del grado de severidad, SA puede provocar infertilidad, abortos repetitivos, dolores por la sangre retenida, y futuras complicaciones obst\xc3\xa9tricas\xe2\x80\x8b(ver Prognosis abajo). Existe evidencia que el dejar sin tratamientos, la obstrucci\xc3\xb3n del flujo menstrual como resultado de adherencias, puede provocar endometriosis.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_SA puede tambi\xc3\xa9n ser el resultado de otras cirug\xc3\xadas p\xc3\xa9lvicas, incluyendo ces\xc3\xa1reas,\xe2\x80\x8b\xe2\x80\x8b extracci\xc3\xb3n de tumores de fibrosis (myomectom\xc3\xada) y de otras causas como IUDs, irradiaci\xc3\xb3n p\xc3\xa9lvica, schistosomiasis\xe2\x80\x8b y tuberculosis genital.\xe2\x80\x8b La endometritis cr\xc3\xb3nica de una tuberculosis genital es una causa significativa de una severa AIU en el mundo desarrollado, con frecuencia da como resultado una total obstrucci\xc3\xb3n de la cavidad uterina lo cual es dif\xc3\xadcil de tratar.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_Un estudio encontr\xc3\xb3 una correlaci\xc3\xb3n significativa entre anomal\xc3\xadas M\xc3\xbcllerianas y adherencias intrauterinas.\xe2\x80\x8b Esta correlaci\xc3\xb3n aparente es porque las mujeres con anomal\xc3\xadas uterinas cong\xc3\xa9nitas est\xc3\xa1n predispuestas a abortos,\xe2\x80\x8b\xe2\x80\x8b  y por ende podr\xc3\xadan tener tambi\xc3\xa9n m\xc3\xa1s altos \xc3\xadndices de D&C ejecutados que la poblaci\xc3\xb3n en general, lo que podr\xc3\xada aumentar m\xc3\xa1s el \xc3\xadndice de AIU observados.\xe2\x80\x8b Es tambi\xc3\xa9n posible que mujeres con septate uteri y otras afecciones M\xc3\xbcllerianas tengan un alto riesgo de da\xc3\xb1o endometrial continuo despu\xc3\xa9s de efectuar un D&C debido a su anatom\xc3\xada at\xc3\xadpica, particularmente si el doctor realiza una cirug\xc3\xada sin conocimiento del mismo._NEWLINE_Una forma de SA artificial puede ser inducida quir\xc3\xbargicamente por ablaci\xc3\xb3n endometrial en mujeres con sangrado uterino excesivo, en vez de efectuar una histerectom\xc3\xada.\n_START_SECTION_\nIncidencia\n_START_PARAGRAPH_\nEl S\xc3\xadndrome de Asherman ha sido reportado como consecuencia de 25% de D&C realizados entre 1 y 4 semanas despu\xc3\xa9s del parto,,\xe2\x80\x8b\xe2\x80\x8b\xe2\x80\x8b hasta 30,9% de D&C realizados en casos de p\xc3\xa9rdida del feto por aborto involuntario y 6,4% de dilataciones y legrados realizados en caso de abortos incompletos.\xe2\x80\x8b En otro estudio, el 40% de los pacientes que sufrieron repetidas D&C por causa de retenci\xc3\xb3n de tejidos conservados en el \xc3\xbateroutero despu\xc3\xa9s de un aborto involuntario o placenta retenida manifestaron el S\xc3\xadndrome de Asherman.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_En el caso de p\xc3\xa9rdida por abortos involuntarios, el tiempo que transcurre entre la p\xc3\xa9rdida del feto y el curetaje pueden aumentar la probabilidad de la formaci\xc3\xb3n de adherencias debido a la actividad fibrobl\xc3\xa1stica del tejido remanente.\xe2\x80\x8b\xe2\x80\x8b_NEWLINE_El riesgo del SA tambi\xc3\xa9n aumenta con la cantidad de procedimientos: un estudio estim\xc3\xb3 que el riesgo podr\xc3\xada ser del 16% despu\xc3\xa9s de una D&C y el 32% despu\xc3\xa9s de 3 o m\xc3\xa1s D&C,\xe2\x80\x8b sin embargo un solo curetaje es a menudo causante del s\xc3\xadndrome.\n_START_SECTION_\nPredominio en la Poblaci\xc3\xb3n General\n_START_PARAGRAPH_\nEl predominio verdadero del SA est\xc3\xa1 confuso as\xc3\xad como muchos doctores desconocen los s\xc3\xadntomas o el diagn\xc3\xb3stico. Se estima que hasta el 5% de las D&C causan el SA [citaci\xc3\xb3n necesaria]. Estimaciones m\xc3\xa1s conservadoras pusieron este \xc3\xadndice en el 1% [citaci\xc3\xb3n necesaria], sin embargo, esto parece ser desestimado dado la incidencia de las adherencias intrauterinas siguiendo el curetaje reportado en estudios prospectivos y la cantidad de dilataciones y curetajes realizados anualmente. El aumento de la concienciacion de la condici\xc3\xb3n y su diagn\xc3\xb3stico tambi\xc3\xa9n esper\xc3\xb3 revelar una frecuencia m\xc3\xa1s alta que la divulgada previamente. La condici\xc3\xb3n fue encontrada en 1,5% de las mujeres que demostraron HSG, 18 y entre 5 y el 39% de mujeres con abortos involuntarios repetitivos. 19 20 21.\n_START_SECTION_\nDiagn\xc3\xb3stico\n_START_PARAGRAPH_\nLa historia del acontecimiento del embarazo seguido por la dilataci\xc3\xb3n y el legrado liderizado por la amenorrea secundaria o a la hipomenorrea es com\xc3\xban. La histeroscopia es el est\xc3\xa1ndar de oro para el diagn\xc3\xb3stico. 3 La proyecci\xc3\xb3n de sonohisterograf\xc3\xada o histerosalpingograf\xc3\xada podr\xc3\xada revelar el grado de la formaci\xc3\xb3n de la cicatriz. El ultrasonido no es un m\xc3\xa9todo confiable de diagnosticar el S\xc3\xadndrome de Asherman. Los estudios de la hormona muestran los niveles normales constantes con la funci\xc3\xb3n reproductiva.\n_START_SECTION_\nPrevenci\xc3\xb3n\n_START_PARAGRAPH_\nEl \xc3\xbatero recientemente embarazado es particularmente suave bajo la influencia de hormonas y por lo tanto, susceptible de ser afectado f\xc3\xa1cilmente. D&C (incluyendo dilataci\xc3\xb3n y curetaje, dilataci\xc3\xb3n y curetaje de evacuaci\xc3\xb3n/succi\xc3\xb3n y aspiraci\xc3\xb3n manual) es un procedimiento invasor, haciendo dif\xc3\xadcil de evitar trauma endometrial. Las alternativas m\xc3\xa9dicas de dilataci\xc3\xb3n y curetaje para la evacuaci\xc3\xb3n de la placenta/los productos de la concepci\xc3\xb3n existen incluyendo misoprostol y mifepristona o RU486. Los estudios muestran este m\xc3\xa9todo menos invasor y m\xc3\xa1s barato para ser eficaces, seguro y una alternativa aceptable al tratamiento quir\xc3\xbargico para la mayor\xc3\xada de las mujeres. 29 30 Fue sugerido desde 1993 17 ya que la incidencia de IUA (siglas en ingl\xc3\xa9s de adherencias intrauterinas) pudo ser una evacuaci\xc3\xb3n m\xc3\xa9dica m\xc3\xa1s baja (eg. Misoprostol) del \xc3\xbatero, as\xc3\xad evitando cualquier instrumentaci\xc3\xb3n intrauterina. Hasta ahora, un estudio apoya esta propuesta, demostrando que las mujeres que fueron tratadas por aborto involuntario con misoprostol no desarrollaron adherencias intrauterinas, mientras que el 7.7% de las que fueron sometidas a un D&C s\xc3\xad. 31 La ventaja del misoprostol es que se puede usar para la evacuaci\xc3\xb3n no s\xc3\xb3lo despu\xc3\xa9s de un parto, sino tambi\xc3\xa9n despu\xc3\xa9s de la retenci\xc3\xb3n de placenta o hemorragia despu\xc3\xa9s de un parto._NEWLINE_Por otra parte, el D&C puede realizarse con el apoyo de una ecograf\xc3\xada, mejor que a ciegas. Esto permitir\xc3\xada al cirujano poner fin al raspado de la l\xc3\xadnea del endometrio cuando todas las fibras retenidas han sido sacadas, evitando un da\xc3\xb1o._NEWLINE_La monitorizaci\xc3\xb3n temprana durante el embarazo para identificar el aborto puede prevenir el desarrollo de, o seg\xc3\xban sea el caso, la reaparici\xc3\xb3n de AS (siglas en ingl\xc3\xa9s de Asherman) debido a que cuando m\xc3\xa1s tiempo transcurre entre la muerte fetal y el curetaje, m\xc3\xa1s propensas son las adherencias a producirse. Por lo tanto, la evacuaci\xc3\xb3n inmediata tras la muerte fetal y el curetaje puede prevenir las adherencias intrauterinas._NEWLINE_El uso de la cirug\xc3\xada histerosc\xc3\xb3pica en vez de D&C para remover los productos de la concepci\xc3\xb3n o de la placenta es otra alternativa, aunque podr\xc3\xada ser menos eficaz si el tejido es abundante. Tambi\xc3\xa9n la histeroscopia no es una t\xc3\xa9cnica usada extensamente o rutinariamente._NEWLINE_No hay evidencias que sugieran que el curetaje por succi\xc3\xb3n sea menos propenso a producir adherencias intrauterinas. Un reciente art\xc3\xadculo describe tres casos de mujeres quienes desarrollaron adherencias intrauterinas siguiendo la aspiraci\xc3\xb3n manual._NEWLINE_Historia_NEWLINE_El s\xc3\xadndrome de Asherman fue definido en 1894 por Henry Fritch (Fritch, 1984) y ampliamente estudiado por el ginec\xc3\xb3logo Joseph Asherman en 1948._NEWLINE_Es tambi\xc3\xa9n conocido como el s\xc3\xadndrome de Fritsch \xc3\xb3 el s\xc3\xadndrome Fritsch-Asherman.\n_START_SECTION_\nClasificaci\xc3\xb3n\n_START_PARAGRAPH_\nLos diversos sistemas de clasificaci\xc3\xb3n fueron desarrollados para describir el s\xc3\xadndrome de Asherman (citaciones por a\xc3\xb1adir), algunas teniendo en cuenta el funcionamiento de la cantidad de endometrio residual, el ciclo menstrual, la historia obst\xc3\xa9trica y otros factores piensan juegan un papel en la determinaci\xc3\xb3n de los pron\xc3\xb3sticos. Con el advenimiento de las t\xc3\xa9cnicas que permiten la visualizaci\xc3\xb3n del \xc3\xbatero, los sistemas de clasificaci\xc3\xb3n fueron desarrollados para tener en cuenta la ubicaci\xc3\xb3n y la severidad de adherencias dentro del \xc3\xbatero. Esto es \xc3\xbatil como las casos de adherencias restringidas leves a la cerviz pueden presentar con amenorrea e infertilidad, mostrando que los s\xc3\xadntomas solamente no reflejan necesariamente severidad. Otros pacientes no pueden tener ninguna adherencia sino la amenorrea e infertilidad debido a un endometrio atr\xc3\xb3fico escler\xc3\xb3tico. La \xc3\xbaltima forma tiene el peor pron\xc3\xb3stico.\n_START_SECTION_\nTratamiento\n_START_PARAGRAPH_\nLa fertilidad se puede restaurar con el retiro de adherencias, dependiendo de la severidad del trauma inicial y de otros factores seg\xc3\xban el paciente. Histeroscopia operativa se utiliza para la inspecci\xc3\xb3n visual de la cavidad uterina durante la disecci\xc3\xb3n de la adherencia (adhesiolisis). Sin embargo, histeroscopia puede convertirse todav\xc3\xada en un procedimiento ginecol\xc3\xb3gico rutinario y el solamente 15% de ginec\xc3\xb3logos de los E.E.U.U. realiza en sus cl\xc3\xadnicas la histeroscopia {Isaacson, 2002}. La disecci\xc3\xb3n de la adherencia puede ser t\xc3\xa9cnicamente dif\xc3\xadcil y se debe realizar con cuidado para no crear nuevas cicatrices y no exacerbar m\xc3\xa1s la condici\xc3\xb3n. En casos m\xc3\xa1s severos, las medidas adjuntivas tales como laparoscopia se utilizan en el conjunci\xc3\xb3n con histeroscopia como medida protectora contra la perforaci\xc3\xb3n uterina. Las microtijeras se utilizan generalmente para cortar adherencias. La electrocauterizaci\xc3\xb3n no se recomienda.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_Mientras que IUA vuelven a formarse con frecuencia despu\xc3\xa9s de cirug\xc3\xada, las t\xc3\xa9cnicas se han mejorado para prevenir la repetici\xc3\xb3n de adherencias. Los m\xc3\xa9todos para prevenir la formaci\xc3\xb3n de adherencias incluyen en el uso de las barreras mec\xc3\xa1nicas (cat\xc3\xa9ter de Foley, tubo (stent) especial Globo M\xc3\xa9dico Salino relleno de soluci\xc3\xb3n salina de Cook, DIUC \xe2\x80\x93Dispositivo IntraUterino Contraceptivo) y barreras de gel (Seprafilm, Spraygel, gel autocrosslinked del \xc3\xa1cido hialur\xc3\xb3nico) para mantener las paredes de oposici\xc3\xb3n separadas durante la cura {Tsapanos, 2002}; {Guida, 2004}; {Abbott, 2004}, de tal modo previniendo la reforma de adherencias. La profilaxis de antibi\xc3\xb3ticos es necesaria en presencia de barreras mec\xc3\xa1nicas para reducir el riesgo de posibles infecciones. Un m\xc3\xa9todo farmacol\xc3\xb3gico com\xc3\xban para prevenir la formaci\xc3\xb3n de adherencias es la terapia hormonal secuencial con el estr\xc3\xb3geno seguido por una progestina para estimular crecimiento endometrial y para evitar la oposici\xc3\xb3n de las paredes de la fusi\xc3\xb3n junto {Roge, 1996}. Aunque no ha habido PCA\xe2\x80\x99s comparando la reformaci\xc3\xb3n adherente post-quir\xc3\xbargicas con y sin tratamiento hormonal, y el r\xc3\xa9gimen de dosis ideal o larga duraci\xc3\xb3n de terapia de estr\xc3\xb3geno a\xc3\xban es desconocido. La ausencia de prospective de pruebas de control aleatorias (PCA\xe2\x80\x99s) para comparar m\xc3\xa9todos de tratamientos hace dif\xc3\xadcil el recomendar protocolos de tratamiento \xc3\xb3ptimos. Adem\xc3\xa1s, la severidad y los resultados de diagn\xc3\xb3stico se eval\xc3\xbaan seg\xc3\xban diversos criterios (eg. modelo, tarifa de la reforma de la adherencia, tarifa del concepto, tarifa menstruales del nacimiento). Claramente, se necesitan estudios m\xc3\xa1s comparables en los cuales el resultado reproductivo se puede analizar sistem\xc3\xa1ticamente._NEWLINE_Las pruebas de la continuaci\xc3\xb3n (HSG, histeroscopia o SHG) son necesarias para asegurar que las adherencias no han reformado. La cirug\xc3\xada adicional puede ser necesaria para restaurar una cavidad uterina normal. Seg\xc3\xban un estudio reciente entre 61 pacientes, el \xc3\xadndice total de repetici\xc3\xb3n de la adherencia era 27,9% y en casos severos era de un 41,9%.\xe2\x80\x8b  Otro estudio encontr\xc3\xb3 que la adhesi\xc3\xb3n post-operatoria reocurre casi un 50% de SA (S\xc3\xadndrome de Asherman) y en un 21.6% de casos moderados. IA (Adherencias Intrauterinas) Leve, a diferencia de adhesi\xc3\xb3n severa, aparentemente no se vuelven a formar.\n_START_SECTION_\nPrognosis\n_START_PARAGRAPH_\nLa extensi\xc3\xb3n de la formaci\xc3\xb3n de la adherencia es cr\xc3\xadtica. Las adherencias leves o moderadas pueden ser tratadas con \xc3\xa9xito. Una extirpaci\xc3\xb3n extensa de la cavidad uterina o trompas de Falopio (ostium) al igual que los traumatismos del endometrio o miometrio puede necesitar varias cirug\xc3\xadas y/o terapias hormonales y hasta pueden no tener soluci\xc3\xb3n. Si la cavidad endometrial no tiene ninguna adherencia pero el ostium permanece obliterado, la fecundaci\xc3\xb3n in vitro (FIV) sigue siendo una opci\xc3\xb3n. Si el \xc3\xbatero ha sido da\xc3\xb1ado de forma irreparable, un vientre de alquiler o la adopci\xc3\xb3n pueden ser las \xc3\xbanicas opciones. Las pacientes que han gestado un embarazo incluso despu\xc3\xa9s del tratamiento para adherencias intrauterinas pueden presentar alto riesgo de tener una placentaci\xc3\xb3n anormal incluyendo placenta acreta en donde la placenta invade el \xc3\xbatero de forma m\xc3\xa1s profunda conllevando a complicaciones de separaci\xc3\xb3n placentaria despu\xc3\xa9s del parto.\xe2\x80\x8b Otras complicaciones conocidas son parto prematuro, aborto en el segundo trimestre y desgarre del \xc3\xbatero.\xe2\x80\x8b Tambi\xc3\xa9n pueden desarrollar un cuello uterino deficiente, donde el c\xc3\xa9rvix ya no puede sostener el peso creciente del feto, la presi\xc3\xb3n causa que la placenta se desgarre y la madre sufre un parto prematuro. Cerclaje es una sutura quir\xc3\xbargica que ayuda a sostener el cuello uterino de ser necesario. Se ha dado a conocer que las tasas de embarazo y natalidad se relacionan con la gravedad inicial de las adherencias con un 93, 78 y 57% de embarazos exitosos luego del tratamiento de adherencias leves, moderadas y graves, respectivamente y con un resultado de 81, 66 y 32% de tasa de natalidad respectivamente. La tasa de embarazo general luego de la adhesiolisis fue de un 60% y la tasa de natalidad de un 38% de acuerdo a un estudio.\xe2\x80\x8b La edad es otro factor que contribuye a los resultados de la fertilidad despu\xc3\xa9s del tratamiento de del S\xc3\xadndrome de Asherman. Para mujeres menores de 35 a\xc3\xb1os tratadas por adherencias severas las tasas de embarazo fueron de un 66.6% comparado con un 23.5% en mujeres mayores de 35.'