b'\n_START_ARTICLE_\nIntoxicaci\xc3\xb3n por antagonistas del calcio\n_START_SECTION_\nConsideraciones hist\xc3\xb3ricas\n_START_PARAGRAPH_\nEn 1021 Avicena introdujo en El canon de la medicina el uso medicinal de Taxus baccata para fitoterapia, llam\xc3\xb3 "Zarnab" a ese medicamento con base de hierbas y lo utiliz\xc3\xb3 como un remedio card\xc3\xadaco. Ese fue el primer uso conocido de un f\xc3\xa1rmaco bloqueador de los canales del calcio, medicamento que en el mundo occidental no se us\xc3\xb3 en forma amplia hasta la d\xc3\xa9cada de 1960.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_Los antagonistas del calcio se identificaron por primera vez a comienzos de 1964 en el laboratorio del farmac\xc3\xb3logo alem\xc3\xa1n Albrecht Fleckenstein._NEWLINE_\xe2\x80\x8b\xe2\x80\x8b\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nClasificaci\xc3\xb3n\n_START_PARAGRAPH_\nLa intoxicaci\xc3\xb3n con antagonistas del calcio, cuyo diagn\xc3\xb3stico es casi puramente cl\xc3\xadnico (sobre la base de la sintomatolog\xc3\xada, los trastornos detectados en el electrocardiograma y el antecedente de sobredosis del f\xc3\xa1rmaco), puede clasificarse en accidental, sobre todo en ni\xc3\xb1os, en secundaria a una ingesta con intenci\xc3\xb3n suicida o en resultante de un error en la posolog\xc3\xada.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_En otra forma de clasificaci\xc3\xb3n las intoxicaciones por bloqueadores de los canales del calcio pueden dividirse en dos categor\xc3\xadas, a saber, las causadas por los dihidropirid\xc3\xadnicos y las debidas a la ingesta de agentes no dihidropirid\xc3\xadnicos.\xe2\x80\x8b Los primeros, que tuvieron como prototipo el nifedipino y hoy incluyen una cantidad cada vez mayor de agentes (nitrendipino, nisoldipino,\xe2\x80\x8b nimodipino,\xe2\x80\x8b amlodipino, felodipino,\xe2\x80\x8b lacidipino, lercanidipino y manidipino, entre otros), bloquean los canales del calcio de tipo L, en particular en el m\xc3\xbasculo liso vascular, lo que da como resultado la relajaci\xc3\xb3n de ese m\xc3\xbasculo. En niveles terap\xc3\xa9uticos esos f\xc3\xa1rmacos tienen escasa actividad depresora del miocardio y en realidad pueden aumentar el gasto card\xc3\xadaco debido a taquicardia refleja.\xe2\x80\x8b Los no dihidropirid\xc3\xadnicos (entre los que figuran una fenilalquilamina \xe2\x80\x94verapamilo\xe2\x80\x94 y una benzotiazepina \xe2\x80\x94diltiazem\xe2\x80\x94),\xe2\x80\x8b bloquean los canales del calcio de tipo L en el miocardio y el m\xc3\xbasculo liso, lo que genera depresi\xc3\xb3n mioc\xc3\xa1rdica e inhibici\xc3\xb3n de la actividad el\xc3\xa9ctrica.\xe2\x80\x8b No obstante, los dihidropirid\xc3\xadnicos no son espec\xc3\xadficos del m\xc3\xbasculo liso sino selectivos y en concentraciones t\xc3\xb3xicas pueden causar depresi\xc3\xb3n mioc\xc3\xa1rdica y alteraciones de la conducci\xc3\xb3n card\xc3\xadaca. En segundo lugar los antagonistas del calcio, en especial en dosis altas, pueden bloquear los canales del sodio y provocar una prolongaci\xc3\xb3n del complejo QRS, como los antidepresivos tric\xc3\xadclicos.\xe2\x80\x8b Adem\xc3\xa1s de sus efectos sobre el coraz\xc3\xb3n y el m\xc3\xbasculo liso vascular los antagonistas del calcio suelen tener efecto sobre el p\xc3\xa1ncreas. El ingreso del calcio en las c\xc3\xa9lulas beta pancre\xc3\xa1ticas a trav\xc3\xa9s de los canales de tipo L es esencial para la liberaci\xc3\xb3n de insulina de modo que la intoxicaci\xc3\xb3n con esos f\xc3\xa1rmacos a menudo causa hiperglucemia con hipoinsulinemia relativa.\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nMecanismo de acci\xc3\xb3n\n_START_PARAGRAPH_\nEl efecto cl\xc3\xadnico de la intoxicaci\xc3\xb3n por agentes bloqueadores de los canales del calcio se debe al bloqueo de los canales del calcio de tipo L en las c\xc3\xa9lulas mioc\xc3\xa1rdicas, las c\xc3\xa9lulas musculares lisas y las c\xc3\xa9lulas beta pancre\xc3\xa1ticas, lo que provoca bradicardia, retraso en la conducci\xc3\xb3n mioc\xc3\xa1rdica, vasodilataci\xc3\xb3n perif\xc3\xa9rica, hipoinsulinemia con hiperglucemia, acidosis l\xc3\xa1ctica y finalmente shock.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_Dada la farmacocin\xc3\xa9tica de los antagonistas del calcio de liberaci\xc3\xb3n inmediata la acci\xc3\xb3n se inicia entre treinta minutos y tres horas despu\xc3\xa9s de la ingesta del f\xc3\xa1rmaco y tiene una duraci\xc3\xb3n de hasta seis a diez horas. En cambio, en el caso de los agentes de liberaci\xc3\xb3n prolongada el comienzo de la acci\xc3\xb3n se retrasa y los efectos t\xc3\xb3xicos se alargan.\xe2\x80\x8b  La mayor parte de los bloqueadores de los canales del calcio se excretan con pocos cambios en la orina y como se unen con gran afinidad a prote\xc3\xadnas con un volumen de distribuci\xc3\xb3n importante la hemodi\xc3\xa1lisis resulta ineficaz para eliminarlos.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_Cuando el metabolismo es normal los miocitos obtienen su energ\xc3\xada de los \xc3\xa1cidos grasos libres; en cambio, en estado de shock por antagonistas del calcio esas c\xc3\xa9lulas usan la glucosa como fuente de energ\xc3\xada y como la hipoinsulinemia evita la entrada de la glucosa hay disminuci\xc3\xb3n del inotropismo, resistencia vascular sist\xc3\xa9mica y por \xc3\xbaltimo shock refractario a aminas vasoactivas.\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nEpidemiolog\xc3\xada\n_START_PARAGRAPH_\nSeg\xc3\xban los autores de una publicaci\xc3\xb3n ya mencionada en la que se describe el caso de un hombre de treinta y cuatro a\xc3\xb1os con intoxicaci\xc3\xb3n grave por un antagonista del calcio asociada con shock por dilataci\xc3\xb3n refractario,\xe2\x80\x8b en los Estados Unidos el informe anual de 1998 del American Association of Poison Control Center Toxic Exposure Surveillance System (AAPCC\'s TESS) (Sistema de Vigilancia de Exposici\xc3\xb3n a Sustancias T\xc3\xb3xicas de la Asociaci\xc3\xb3n Estadounidense de Centros de Control de Intoxicaciones) comunic\xc3\xb3 sesenta y una muertes atribuibles a agentes bloqueador de los canales del calcio;\xe2\x80\x8b esa cifra representaba el 7,9\xc2\xa0% de todas las muertes informadas y de todos los pacientes intoxicados el 1,7\xc2\xa0% falleci\xc3\xb3. Los medicamentos asociados con esas muertes fueron verapamilo (treinta y cuatro fallecimientos), diltiazem (once fallecimientos), nifedipino (nueve fallecimientos), amlodipino (seis fallecimientos) y un bloqueador de los canales del calcio desconocido en un paciente que muri\xc3\xb3 intoxicado.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_Tambi\xc3\xa9n en los Estados Unidos en 2010 se informaron m\xc3\xa1s de diez mil casos de intoxicaci\xc3\xb3n por bloqueador de los canales del calcio.\xe2\x80\x8b Junto con los Beta bloqueador y la digoxina los antagonistas del calcio se asocian con una de las tasas m\xc3\xa1s altas de muerte en caso de sobredosis. Esos f\xc3\xa1rmacos, que comenzaron a utilizarse en las d\xc3\xa9cadas de 1970 y 1980,\xe2\x80\x8b se hallan entre los pocos medicamentos de los que un solo comprimido puede causar la muerte de un ni\xc3\xb1o.\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nEtiolog\xc3\xada\n_START_PARAGRAPH_\nLos bloqueadores de los canales del calcio, o antagonistas del calcio, se utilizan ampliamente para el tratamiento de numerosos trastornos\xe2\x80\x8b y por ende est\xc3\xa1n presentes en muchos hogares. En los ni\xc3\xb1os peque\xc3\xb1os un comprimido puede causar trastornos graves y tal vez la muerte.\xe2\x80\x8b El tipo de bloqueadores de los canales del calcio que caus\xc3\xb3 el mayor n\xc3\xbamero de muertes en los Estados Unidos en 2010 fue el verapamilo,\xe2\x80\x8b un agente que se cree que genera m\xc3\xa1s problemas card\xc3\xadacos que muchos de los otros.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_En s\xc3\xadntesis, los antagonistas del calcio son f\xc3\xa1rmacos muy utilizados que se indican sobre todo para el tratamiento y la prevenci\xc3\xb3n de la enfermedad coronaria, la hipertensi\xc3\xb3n arterial, la miocardiopat\xc3\xada hipertr\xc3\xb3fica, la enfermedad de Raynaud, el vasospasmo cerebral asociado con hemorragia subaracnoidea, migra\xc3\xb1a y la hipertensi\xc3\xb3n pulmonar idiop\xc3\xa1tica y para suprimir las taquiarritmias supraventriculares.\xe2\x80\x8b Por lo tanto, como su utilizaci\xc3\xb3n es amplia y su margen de seguridad escaso resulta llamativa la poca frecuencia de la intoxicaci\xc3\xb3n, que por otra parte puede ser de extrema gravedad. Adem\xc3\xa1s, los pacientes que deben tomar esos f\xc3\xa1rmacos son m\xc3\xa1s susceptibles a sus efectos t\xc3\xb3xicos a causa de su edad avanzada y sus patolog\xc3\xadas de base, como hipertensi\xc3\xb3n arterial, miocardiopat\xc3\xadas, insuficiencia card\xc3\xadaca, trastornos del ritmo y de la conducci\xc3\xb3n card\xc3\xadaca y consumo de otros f\xc3\xa1rmacos como diur\xc3\xa9ticos o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o IECA.\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nFisiopatolog\xc3\xada\n_START_PARAGRAPH_\nEl shock de las intoxicaciones graves tiene una fisiopatolog\xc3\xada compleja en la que intervienen muchos factores. Hay un componente cardiog\xc3\xa9nico obvio con ca\xc3\xadda del gasto card\xc3\xadaco por depresi\xc3\xb3n contr\xc3\xa1ctil y bradicardia, con bloqueos de la conducci\xc3\xb3n de distinto grado que pueden llegar al bloqueo auriculoventricular completo. Otros hallazgos electrocardiogr\xc3\xa1ficos posibles incluyen bradicardia o taquicardia sinusal, bloqueos de rama, prolongaci\xc3\xb3n del intervalo QT o ritmo de la uni\xc3\xb3n.\xe2\x80\x8b Por otra parte, la intoxicaci\xc3\xb3n por antagonistas del calcio determina una vasodilataci\xc3\xb3n perif\xc3\xa9rica importante que en los casos graves puede generar vasoplej\xc3\xada (shock por vasodilataci\xc3\xb3n) y asemejarse a un verdadero shock distributivo.\xe2\x80\x8b En realidad, para algunos autores las principales manifestaciones hemodin\xc3\xa1micas de la intoxicaci\xc3\xb3n con diltiazem se deben m\xc3\xa1s a la baja resistencia vascular sist\xc3\xa9mica que al compromiso card\xc3\xadaco.\xe2\x80\x8b El resultado es un estado de hipoperfusi\xc3\xb3n tisular generalizada que se manifiesta como acidosis l\xc3\xa1ctica y  disfunci\xc3\xb3n multiorg\xc3\xa1nica. Como en otros tipos de shock, la ineficacia de la perfusi\xc3\xb3n tisular puede deberse no solo a las alteraciones macrohemodin\xc3\xa1micas sino tambi\xc3\xa9n a una disfunci\xc3\xb3n microcirculatoria que compromete la distribuci\xc3\xb3n regional del flujo sangu\xc3\xadneo.\xe2\x80\x8b El edema pulmonar puede ser de origen hidrost\xc3\xa1tico o lesional. Adem\xc3\xa1s, existe la posibilidad de que la administraci\xc3\xb3n de dosis altas de algunos antagonistas del calcio inhiba canales del sodio, lo que podr\xc3\xada contribuir a la formaci\xc3\xb3n del edema pulmonar.\xe2\x80\x8b Otras manifestaciones incluyen alteraciones neurol\xc3\xb3gicas (agitaci\xc3\xb3n, depresi\xc3\xb3n del estado de conciencia, v\xc3\xb3mitos, \xc3\xadleo e infarto intestinal mesent\xc3\xa9rico).\xe2\x80\x8b A nivel metab\xc3\xb3lico es caracter\xc3\xadstica la hipoinsulinemia por bloqueo de los canales del calcio de tipo L pancre\xc3\xa1ticos. El d\xc3\xa9ficit de insulina y la resistencia perif\xc3\xa9rica a su acci\xc3\xb3n son responsables de la hiperglucemia que suele observarse en estos pacientes.\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nAnatom\xc3\xada patol\xc3\xb3gica\n_START_PARAGRAPH_\nSeg\xc3\xban los autores de una publicaci\xc3\xb3n,\xe2\x80\x8b la necropsia de un paciente de setenta y dos a\xc3\xb1os con una intoxicaci\xc3\xb3n hep\xc3\xa1tica y renal fatal despu\xc3\xa9s de haber recibido tratamiento con diltiazem durante tres d\xc3\xadas demostr\xc3\xb3 edema pulmonar, calcificaci\xc3\xb3n coronaria, ausencia de anomal\xc3\xadas hep\xc3\xa1ticas macrosc\xc3\xb3picas y edema renal bilateral. No se realiz\xc3\xb3 el examen histol\xc3\xb3gico.\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nCuadro cl\xc3\xadnico\n_START_PARAGRAPH_\nComo ya se mencion\xc3\xb3, en la mayor\xc3\xada de las personas que han ingerido una dosis demasiado alta de un bloqueador de los canales del calcio se observan bradicardia e hipotensi\xc3\xb3n\xe2\x80\x8b con posible evoluci\xc3\xb3n a asistolia.\xe2\x80\x8b Otros s\xc3\xadntomas factibles incluyen n\xc3\xa1useas y v\xc3\xb3mitos, disminuci\xc3\xb3n del nivel de conciencia y dificultad para respirar.\xe2\x80\x8b Cuando hay sintomatolog\xc3\xada por lo general comienza dentro de las seis horas posteriores a la ingesta oral del medicamento de liberaci\xc3\xb3n inmediata\xe2\x80\x8bmientras que con las f\xc3\xb3rmulas de liberaci\xc3\xb3n extendida los s\xc3\xadntomas pueden aparecer hasta un d\xc3\xada despu\xc3\xa9s.\xe2\x80\x8b Las convulsiones son raras en los adultos y m\xc3\xa1s frecuentes en los ni\xc3\xb1os.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_Seg\xc3\xban los autores de una publicaci\xc3\xb3n en la que se describe un caso de sobredosis de amlodipina en un adolescente\xe2\x80\x8b los s\xc3\xadntomas cardiovasculares de una sobredosis de f\xc3\xa1rmacos bloqueadores de los canales del calcio son hipotensi\xc3\xb3n (debida a vasodilataci\xc3\xb3n perif\xc3\xa9rica), depresi\xc3\xb3n mioc\xc3\xa1rdica y bradicardia y la sobredosis intencional suele ser exacerbada por la ingesti\xc3\xb3n de otros f\xc3\xa1rmacos, como por ejemplo  antidepresivos tric\xc3\xadclicos o betabloqueadores, que potencian la toxicidad de los antagonistas del calcio.\xe2\x80\x8b Seg\xc3\xban esa publicaci\xc3\xb3n la sobredosis de antagonistas del calcio se asocia con un cuadro de hipotensi\xc3\xb3n profunda y refractaria y es posible que sea letal.\xe2\x80\x8b _NEWLINE_En otra publicaci\xc3\xb3n ya mencionada\xe2\x80\x8b se describe la evoluci\xc3\xb3n cl\xc3\xadnica de un paciente de setenta y dos a\xc3\xb1os (exfumador) que se present\xc3\xb3 con antecedentes de tres d\xc3\xadas de dolor tor\xc3\xa1cico despu\xc3\xa9s de diecisiete a\xc3\xb1os con esofagitis y enfermedad coronaria confirmadas. El tratamiento previo hab\xc3\xada incluido nifedipino y dinitrato de isosorbida y al menos dos cursos de ranitidina. No hab\xc3\xada antecedentes de infarto de miocardio documentado pero el paciente hab\xc3\xada estado tomando a diario furosemida (40 mg) y amilorida (5 mg) a causa de un episodio de edema pulmonar que hab\xc3\xada sufrido un a\xc3\xb1o antes.\xe2\x80\x8b La cantidad de alcohol que inger\xc3\xada era m\xc3\xadnima y no ten\xc3\xada antecedentes de alergia. El examen cl\xc3\xadnico era normal, con presi\xc3\xb3n arterial de 130/90 mm Hg, pulso de 80 latidos/minuto y regular y ninguna evidencia de insuficiencia card\xc3\xadaca o cardiomegalia. Los sistemas respiratorio y nervioso no mostraban anomal\xc3\xadas. El borde hep\xc3\xa1tico era suave y sin dolor a la palpaci\xc3\xb3n. El tacto rectal hab\xc3\xada revelado  melena y en el estudio con radiograf\xc3\xada de t\xc3\xb3rax se hab\xc3\xada detectado cardiomegalia.\xe2\x80\x8b El tratamiento indicado consisti\xc3\xb3 en reposo en cama, continuaci\xc3\xb3n de los diur\xc3\xa9ticos y administraci\xc3\xb3n de 30 mg/d\xc3\xada de dinitrato de isosorbida, 15 mg/d\xc3\xada de nifedipino y 300 mg/d\xc3\xada de ranitidina. La melena, que desapareci\xc3\xb3, fue atribuida a la esofagitis; nunca hab\xc3\xada habido hipotensi\xc3\xb3n. Despu\xc3\xa9s de dos d\xc3\xadas de dolor continuo el tratamiento con nifedipino e isosorbida fue sustituido por diltiazem en una dosis de 180 mg/d\xc3\xada que se aument\xc3\xb3 a 360 mg diarios despu\xc3\xa9s de dos d\xc3\xadas.\xe2\x80\x8b A los tres d\xc3\xadas de iniciado el tratamiento con diltiazem el paciente present\xc3\xb3 una  erupci\xc3\xb3n urticariana leve en el tronco y los brazos y dos d\xc3\xadas m\xc3\xa1s tarde desarroll\xc3\xb3 oliguria (200 mL/d\xc3\xada); se suspendi\xc3\xb3 el diltiazem y al d\xc3\xada siguiente el paciente desarroll\xc3\xb3 insuficiencia renal aguda con acidosis (pH de 7,18) e hiperpotasemia (nivel de potasio de 7,0 mmol/L). Se lo trat\xc3\xb3 con calcio, insulina y dextrosa por v\xc3\xada intravenosa y la ecograf\xc3\xada no mostr\xc3\xb3 obstrucci\xc3\xb3n posrenal. Apareci\xc3\xb3 ictericia con evidencias bioqu\xc3\xadmicas de da\xc3\xb1o hep\xc3\xa1tico grave.\xe2\x80\x8b Durante los cinco d\xc3\xadas siguientes se observ\xc3\xb3 una mejor\xc3\xada de la funci\xc3\xb3n renal y hep\xc3\xa1tica y del volumen urinario pero luego el paciente desarroll\xc3\xb3 un edema pulmonar intratable con shock cardiog\xc3\xa9nico fatal.\xe2\x80\x8b _NEWLINE_Los autores de un trabajo\xe2\x80\x8b afirman que la intoxicaci\xc3\xb3n con f\xc3\xa1rmacos inhibidores de los canales del calcio es poco frecuente pero se asocia con tasas de mortalidad del diez por ciento y luego describen el caso de una ni\xc3\xb1a de cinco a\xc3\xb1os que treinta horas despu\xc3\xa9s de la ingesti\xc3\xb3n de cinco tabletas de 240 mg de verapamilo de liberaci\xc3\xb3n extendida y una tableta de bromazepam experiment\xc3\xb3 un shock vasopl\xc3\xa9jico, trastornos de la conducci\xc3\xb3n card\xc3\xadaca y complicaciones metab\xc3\xb3licas. A causa de ese cuadro se la intern\xc3\xb3 en terapia intensiva pedi\xc3\xa1trica, donde fue tratada con epinefrina continua e insulina y se recuper\xc3\xb3 por completo sesenta horas despu\xc3\xa9s de la ingesti\xc3\xb3n.\xe2\x80\x8b Seg\xc3\xban estos autores el caso que describen subraya el peligro de una sobredosis de bloqueadores de los canales del calcio, incrementado por el mecanismo de liberaci\xc3\xb3n extendida: el f\xc3\xa1rmaco reduce la motilidad g\xc3\xa1strica \xe2\x80\x94lo que explica la latencia de los s\xc3\xadntomas\xe2\x80\x94 pero eso tambi\xc3\xa9n aumenta la absorci\xc3\xb3n, lo que induce un c\xc3\xadrculo vicioso. En la intoxicaci\xc3\xb3n con antagonistas del calcio deben tenerse en cuenta esos mecanismos para disminuir la mortalidad por accidentes de ese tipo.\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nDiagn\xc3\xb3stico\n_START_PARAGRAPH_\nEn general no se dispone de un examen de sangre u orina que ayude a diagnosticar la intoxicaci\xc3\xb3n por bloqueadores de los canales del calcio,\xe2\x80\x8b agentes cuya toxicidad puede causar hiperglucemia, trastorno que a menudo es una se\xc3\xb1al del nivel de gravedad de la sobredosis.\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nElectrocardiograma\n_START_PARAGRAPH_\nEntre las diversas anomal\xc3\xadas del electrocardiograma que puede provocar la intoxicaci\xc3\xb3n por antagonistas del calcio la m\xc3\xa1s frecuente consiste en un enlentecimiento del ritmo sinusal.\xe2\x80\x8b Las dem\xc3\xa1s anomal\xc3\xadas incluyen prolongaci\xc3\xb3n del intervalo QT, bloqueo de rama, bloqueo auriculoventricular de primer grado e incluso taquicardia sinusal.\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nDiagn\xc3\xb3stico diferencial\n_START_PARAGRAPH_\nEntre los diagn\xc3\xb3sticos diferenciales es especialmente importante descartar la intoxicaci\xc3\xb3n por betabloqueadores, cuya presentaci\xc3\xb3n cl\xc3\xadnica es similar, al igual que el manejo terap\xc3\xa9utico.\xe2\x80\x8b Sin embargo, es posible que los signos y los s\xc3\xadntomas no permitan distinguir la diferencia entre una intoxicaci\xc3\xb3n causada por betabloqueadores y una sobredosis de bloqueadores de los canales del calcio.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_Seg\xc3\xban los autores de un trabajo sobre el manejo de la intoxicaci\xc3\xb3n por antagonistas del calcio ya mencionado,\xe2\x80\x8b en el diagn\xc3\xb3stico diferencial debe descartarse la intoxicaci\xc3\xb3n con otros f\xc3\xa1rmacos que causan bradicardia y shock, como por ejemplo los betabloqueadores, la amiodarona, la digoxina y otros antiarr\xc3\xadtmicos. Como ya se dijo, las concentraciones plasm\xc3\xa1ticas de los antagonistas del calcio casi nunca se pueden determinar de modo que para establecer el diagn\xc3\xb3stico se recurrir\xc3\xa1 a la sospecha cl\xc3\xadnica ante el cuadro observado y a los antecedentes de la medicaci\xc3\xb3n.\xe2\x80\x8b El QRS normal no es patognom\xc3\xb3nico pero sugiere m\xc3\xa1s la participaci\xc3\xb3n de los antagonistas del calcio que la de la amiodarona, los betabloqueadores u otros f\xc3\xa1rmacos que bloquean los canales del sodio, como por ejemplo los ya mencionados antidepresivos tric\xc3\xadclicos o algunos neurol\xc3\xa9pticos.\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nTratamiento\n_START_PARAGRAPH_\nEl tratamiento m\xc3\xa9dico de un paciente intoxicado con antagonistas del calcio puede ser dif\xc3\xadcil\xe2\x80\x8b porque es posible que las medidas que se utilizan habitualmente para tratar la hipertensi\xc3\xb3n y revertir la bradicardia no determinen una mejor\xc3\xada.\xe2\x80\x8b Los pacientes sin s\xc3\xadntomas ni signos seis horas despu\xc3\xa9s de la ingesta de un agente de liberaci\xc3\xb3n inmediata y veinticuatro horas despu\xc3\xa9s de la ingesti\xc3\xb3n de uno de liberaci\xc3\xb3n extendida no necesitan tratamiento m\xc3\xa9dico adicional.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_Los autores de un estudio publicado en 2013\xe2\x80\x8b informaron que en una serie de pacientes internados por sobredosis de verapamilo o diltiazem la hipotensi\xc3\xb3n fue una manifestaci\xc3\xb3n cl\xc3\xadnica com\xc3\xban que se trat\xc3\xb3 con varios agentes vasopresores y sin terapia eugluc\xc3\xa9mica hiperinsulin\xc3\xa9mica en todos los casos salvo tres.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_La sobredosis de bloqueadores de los canales del calcio puede ser letal.\xe2\x80\x8b Su manifestaci\xc3\xb3n cl\xc3\xadnica m\xc3\xa1s importante consiste en bloqueo card\xc3\xadaco con bradicardia e hipotensi\xc3\xb3n marcadas. El verapamilo y el diltiazem son mucho m\xc3\xa1s peligrosos que los bloqueadores dihidropirid\xc3\xadnicos. El tratamiento de rutina suele incluir l\xc3\xadquidos por v\xc3\xada intravenosa, carb\xc3\xb3n activado, irrigaci\xc3\xb3n intestinal completa y monitoreo prolongado del electrocardiograma.\xe2\x80\x8b Los ant\xc3\xaddotos de los efectos card\xc3\xadacos incluyen calcio, atropina, bicarbonato, insulina, glucag\xc3\xb3n y vasopresores.\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nDesintoxicaci\xc3\xb3n\n_START_PARAGRAPH_\nEntre las medidas terap\xc3\xa9uticas \xc3\xbatiles figuran los intentos de reducir la absorci\xc3\xb3n del f\xc3\xa1rmaco mediante la administraci\xc3\xb3n de carb\xc3\xb3n activado por v\xc3\xada oral si se lo administra poco despu\xc3\xa9s de la ingesti\xc3\xb3n o por irrigaci\xc3\xb3n intestinal total con soluci\xc3\xb3n de polietilenglicol si se ha ingerido una f\xc3\xb3rmula de liberaci\xc3\xb3n extendida. No es recomendable provocar el v\xc3\xb3mito mediante el empleo de medicaciones como el jarabe de ipecacuana.\xe2\x80\x8b Los medicamentos disponibles para tratar los efectos t\xc3\xb3xicos incluyen l\xc3\xadquidos intravenosos, gluconato de calcio, glucag\xc3\xb3n, insulina en altas dosis, vasopresores y emulsi\xc3\xb3n lip\xc3\xaddica.\xe2\x80\x8b\xe2\x80\x8b La oxigenaci\xc3\xb3n por membrana extracorp\xc3\xb3rea tambi\xc3\xa9n puede ser una opci\xc3\xb3n.\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nInsulinoterapia\n_START_PARAGRAPH_\nLa administraci\xc3\xb3n  intravenosa de dosis altas de insulina con glucosa puede ser \xc3\xbatil y representa un tratamiento de primera l\xc3\xadnea en casos de sobredosis.\xe2\x80\x8b\xe2\x80\x8b No obstante, como ese tratamiento puede causar hipoglucemia e hipopotasemia, deben vigilarse estrechamente los niveles sangu\xc3\xadneos de glucosa y potasio.\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nOtros tratamientos\n_START_PARAGRAPH_\nExisten evidencias cl\xc3\xadnicas provisorias y buenas evidencias te\xc3\xb3ricas de los efectos beneficiosos de la emulsi\xc3\xb3n lip\xc3\xaddica en los casos de sobredosis importantes de agonistas del calcio.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_Tambi\xc3\xa9n puede utilizarse azul de metileno para tratar a los pacientes con hipotensi\xc3\xb3n que no responde a otros tratamientos.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_El tratamiento de la intoxicaci\xc3\xb3n por una sobredosis de antagonistas del calcio (p. ej., amlodipina) es fundamentalmente de sost\xc3\xa9n y se basa en la administraci\xc3\xb3n de l\xc3\xadquidos intravenosos y agentes inotr\xc3\xb3picos.\xe2\x80\x8b  Tambi\xc3\xa9n se ha comunicado el uso de terapias experimentales como la administraci\xc3\xb3n de glucag\xc3\xb3n, insulina y levosimend\xc3\xa1n.\xe2\x80\x8b Si el paciente con sobredosis de antagonistas del calcio sigue presentando una hipotensi\xc3\xb3n importante y refractaria a pesar de haber recibido tratamiento convencional o experimental puede estar indicado el sost\xc3\xa9n vital extracorp\xc3\xb3reo (extra-corporeal life support o ECLS).\xe2\x80\x8b Seg\xc3\xban los autores de una publicaci\xc3\xb3n ya mencionada,\xe2\x80\x8b la intoxicaci\xc3\xb3n por bloqueadores de los canales del calcio es cada vez m\xc3\xa1s frecuente en la poblaci\xc3\xb3n general por lo que ser\xc3\xa1 preciso estar preparado para tratar en forma correcta esa urgencia de modo de evitar complicaciones catastr\xc3\xb3ficas para el paciente y posibilitar la recuperaci\xc3\xb3n del estado hemodin\xc3\xa1mico en las primeras veinticuatro horas.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_En un trabajo ya citado\xe2\x80\x8b se sostiene que en el tratamiento de la intoxicaci\xc3\xb3n por antagonistas del calcio lo primero que se debe considerar es la importancia de la gravedad potencial de la intoxicaci\xc3\xb3n. Es posible que el estado del paciente sea bueno antes de que se produzca la absorci\xc3\xb3n digestiva de las formas de liberaci\xc3\xb3n retardada o de ciertos f\xc3\xa1rmacos de absorci\xc3\xb3n m\xc3\xa1s lenta pero si la dosis ingerida equivale a unas cinco dosis terap\xc3\xa9uticas o m\xc3\xa1s es posible que el paciente desarrolle un cuadro cl\xc3\xadnico muy grave.\xe2\x80\x8b Adem\xc3\xa1s, seg\xc3\xban los autores del mismo trabajo hay dos errores habituales que consisten en no tratar la bradicardia con atropina, isoproterenol o un marcapasos externo o interno temporal y en confiar en el estado cl\xc3\xadnico del paciente sin tener en cuenta que puede llegar a complicarse mucho por lo que desde el principio debe recibir una atenci\xc3\xb3n m\xc3\xa1xima.\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nPron\xc3\xb3stico\n_START_PARAGRAPH_\nEl pron\xc3\xb3stico de la intoxicaci\xc3\xb3n con antagonistas del calcio depende de la cantidad y de la f\xc3\xb3rmula del agente ingerido, de la ingesta simult\xc3\xa1nea de otros f\xc3\xa1rmacos, de la edad del paciente, de las enfermedades subyacentes, de los tratamientos espec\xc3\xadficos administrados, del ritmo card\xc3\xadaco inicial, del tiempo transcurrido hasta el comienzo del tratamiento, del tratamiento seleccionado, de si el paciente utiliza un marcapasos y del momento de su colocaci\xc3\xb3n.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_Las complicaciones que pueden presentarse en los pacientes intoxicados con un bloqueador de los canales del calcio incluyen disritmias letales, convulsiones, coma, encefalopat\xc3\xada an\xc3\xb3xica por hipoxia prolongada del sistema nervioso central, \xc3\xadleo, infarto o perforaci\xc3\xb3n intestinal por hipotensi\xc3\xb3n mesent\xc3\xa9rica, edema pulmonar no cardiog\xc3\xa9nico, neumon\xc3\xada por aspiraci\xc3\xb3n y muerte.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_Por \xc3\xbaltimo los antagonistas del calcio, en especial los de f\xc3\xb3rmula de liberaci\xc3\xb3n sostenida, pueden ser letales para los ni\xc3\xb1os peque\xc3\xb1os; se han documentado unos pocos casos de muerte como resultado de la ingesta de un solo comprimido.\xe2\x80\x8b\xe2\x80\x8b\xe2\x80\x8b Por lo tanto, toda vez que un m\xc3\xa9dico o un padre sospeche que un ni\xc3\xb1o ha ingerido un antagonista del calcio se debe iniciar de inmediato un tratamiento agresivo en un hospital bien equipado.\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nPrevenci\xc3\xb3n\n_START_PARAGRAPH_\nLos padres y los abuelos que toman bloqueadores de los canales del calcio deben ser informados acerca de la importancia de que mantengan esos medicamentos fuera del alcance de los ni\xc3\xb1os y en frascos que los ni\xc3\xb1os no puedan abrir. Adem\xc3\xa1s, en todos los hogares se debe tener a mano el n\xc3\xbamero de tel\xc3\xa9fono del centro nacional de control de intoxicaciones correspondiente a la regi\xc3\xb3n para poder usarlo en caso de emergencia.\xe2\x80\x8b'