b'\n_START_ARTICLE_\nArtritis reumatoide\n_START_SECTION_\nTerminolog\xc3\xada\n_START_PARAGRAPH_\nEl t\xc3\xa9rmino artritis procede de la ra\xc3\xadz griega artr-, \xe2\x80\x93articulaci\xc3\xb3n\xe2\x80\x93 y el sufijo -itis \xe2\x80\x93inflamaci\xc3\xb3n\xe2\x80\x93 que designa la inflamaci\xc3\xb3n de una articulaci\xc3\xb3n. Por su parte el t\xc3\xa9rmino reumatoide procede del griego rheuma/rheumatos \xe2\x80\x93flujo, algo que fluye\xe2\x80\x93 y del sufijo -oid \xe2\x80\x93semejante\xe2\x80\x93. Lo que en conjunto se corresponder\xc3\xada con inflamaci\xc3\xb3n articular parecida al reumatismo o a la fiebre reum\xc3\xa1tica._NEWLINE_El t\xc3\xa9rmino artritis reumatoide fue acu\xc3\xb1ado en 1859 por Alfred Baring Garrod, aunque hay que matizar que en esta denominaci\xc3\xb3n inclu\xc3\xada entonces no s\xc3\xb3lo las poliartritis inflamatorias, sino tambi\xc3\xa9n la artrosis poliarticular.\xe2\x80\x8b En 1922 el t\xc3\xa9rmino artritis reumatoide pas\xc3\xb3 a designar s\xc3\xb3lo a las poliartritis inflamatorias, adoptando este nombre el Ministerio de Sanidad brit\xc3\xa1nico como la denominaci\xc3\xb3n oficial, pasando a adoptarlo la American Rheumatism Association en 1941.\xe2\x80\x8b Aunque se han usado otras terminolog\xc3\xadas para referirse a la enfermedad \xe2\x80\x94ver sin\xc3\xb3nimos\xe2\x80\x94, el t\xc3\xa9rmino artritis reumatoide es el que aparece recogido en el nomencl\xc3\xa1tor de las enfermedades reum\xc3\xa1ticas en castellano,\xe2\x80\x8b y que deriva de la terminolog\xc3\xada usada en la literatura inglesa \xe2\x80\x94rheumatoid arthritis\xe2\x80\x94, frente a la terminolog\xc3\xada usada en la literatura francesa \xe2\x80\x94polyarthrite rhumato\xc3\xafde\xe2\x80\x94._NEWLINE_La AR es mucho m\xc3\xa1s frecuente en el sexo femenino que en el masculino y suele aparecer en personas adultas mayores, pero puede iniciarse en cualquier etapa de la vida y afectar a cualquier persona, con independencia de la raza, el sexo y la ocupaci\xc3\xb3n.\n_START_SECTION_\nLa artritis reumatoide en la literatura m\xc3\xa9dica\n_START_PARAGRAPH_\nAlgunos autores piensan que Hip\xc3\xb3crates y otros autores de la antig\xc3\xbcedad como Galeno, Areteo de Capadocia, Escribonio Largo, Sorano de \xc3\x89feso o Miguel Psellos pudieron hacer descripciones de enfermedades semejantes a la artritis reumatoide,\xe2\x80\x8b aunque m\xc3\xa1s bien sus descripciones parecen compatibles con la gota cr\xc3\xb3nica poliarticular.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_Es posible que la artritis reumatoide fuera observada en 1676 por Thomas Sydenham, que mencion\xc3\xb3 una enfermedad articular caracterizada por cronicidad y deformidades en las manos. En 1703 William Musgrave, en el libro "De Arthritide Symptomatica", describi\xc3\xb3 una poliartritis cr\xc3\xb3nica que \xc3\xa9l consideraba distinta de la gota y de la fiebre reum\xc3\xa1tica. Tambi\xc3\xa9n, es posible que William Heberden pudiera haber reconocido la enfermedad a finales del siglo XVIII.\xe2\x80\x8b Sin embargo, para la mayor\xc3\xada de investigadores, la primera descripci\xc3\xb3n convincente de la enfermedad fue hecha en 1800 por Augustin Jacob Landr\xc3\xa9-Beauvais (1772\xe2\x80\x931840), m\xc3\xa9dico del Hospital de la Piti\xc3\xa9-Salp\xc3\xaatri\xc3\xa8re en Par\xc3\xads. Ten\xc3\xada bajo estudio y tratamiento a un grupo de pacientes con dolor articular intenso que no pod\xc3\xada explicarse por otras enfermedades conocidas entonces. Al contrario que la gota afectaba a la gente pobre y mayoritariamente mujeres, cuyo estudio hab\xc3\xada sido ignorado por otros m\xc3\xa9dicos puesto que en vistas de recibir compensaci\xc3\xb3n y reconocimiento por su trabajo prefer\xc3\xadan atender a pacientes m\xc3\xa1s acomodados. La hip\xc3\xb3tesis de Landr\xc3\xa9-Beauvais fue que sufr\xc3\xadan de una enfermedad no descrita que denomin\xc3\xb3 "la goutte asthenique primitive\xe2\x80\x9d \xe2\x80\x94gota ast\xc3\xa9nica primaria\xe2\x80\x94. De acuerdo a la descripci\xc3\xb3n de Landr\xc3\xa9-Beauvais la nueva enfermedad causaba inflamaci\xc3\xb3n permanente de las articulaciones y deformidades, originando tras varios a\xc3\xb1os una discapacidad grave en algunos afectados.\xe2\x80\x8b\xe2\x80\x8b Aunque la relaci\xc3\xb3n con la gota estaba equivocada, su trabajo motiv\xc3\xb3 a otros investigadores a profundizar en el estudio de esta enfermedad._NEWLINE_La artritis reumatoide fue descrita unos a\xc3\xb1os m\xc3\xa1s tarde con claridad por Benjam\xc3\xadn C Brodie en 1819, que puso \xc3\xa9nfasis en su t\xc3\xadpica lenta progresi\xc3\xb3n y se\xc3\xb1al\xc3\xb3 que no s\xc3\xb3lo afectaba a las articulaciones, sino tambi\xc3\xa9n a bolsas y vainas de tendones.\xe2\x80\x8b Los estudios cl\xc3\xadnicos y anat\xc3\xb3micos de Jean-Martin Charcot en 1855 separaron definitivamente la gota de otros reumatismos, que Charcot englob\xc3\xb3 bajo el nombre de \xe2\x80\x9creumatismo cr\xc3\xb3nico deformante\xe2\x80\x9d. Las ilustraciones de la obra de Charcot \xe2\x80\x9cLes Rhumatismes du Veillard\xe2\x80\x9d (1872) ya mostraban claramente las diferencias entre las manos de la artritis reumatoide, los n\xc3\xb3dulos artr\xc3\xb3sicos y los tofos gotosos.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_El siguiente paso en el descubrimiento de la AR fue el trabajo de Alfred Baring Garrod (1819-1907), m\xc3\xa9dico ingl\xc3\xa9s, en la mitad y postrimer\xc3\xadas del siglo XIX. En su obra de 1859 \xe2\x80\x9cTreatise on nature and treatment of gout and rheumatic gout\xe2\x80\x9d, distingui\xc3\xb3 la gota de otras condiciones artr\xc3\xadticas a partir de la determinaci\xc3\xb3n de los niveles de \xc3\xa1cido \xc3\xbarico en la sangre de los pacientes, elevados en la gota, pero normales en estas otras artritis, y denomin\xc3\xb3 a la enfermedad \xe2\x80\x9crheumatoid arthritis\xe2\x80\x9d \xe2\x80\x93artritis reumatoide\xe2\x80\x93, ya como una enfermedad de distinta naturaleza que la gota.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_El test para el factor reumatoide fue desarrollado por primera vez por Eric Waaler en Oslo en 1940 y posteriormente por HM Rose en 1947 en Nueva York, al observar que ciertos sueros reumatoides aglutinaban hemat\xc3\xades de carnero, por lo que la prueba se denominaba con frecuencia "test de Waaler-Rose" y posteriormente \xe2\x80\x9ctest de l\xc3\xa1tex\xe2\x80\x9d, al utilizarse para la aglutinaci\xc3\xb3n part\xc3\xadculas de l\xc3\xa1tex revestidas con gammaglobulina humana.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_En el \xc3\xbaltimo medio siglo se han usado diversos criterios para el diagn\xc3\xb3stico y clasificaci\xc3\xb3n de la artritis, siendo los m\xc3\xa1s aceptados y utilizados los de la American Rheumatism Association de 1958\xe2\x80\x8b y posteriormente los de 1987\xe2\x80\x8b para la diferenciaci\xc3\xb3n y separaci\xc3\xb3n de la artritis reumatoide de otros cuadros articulares inflamatorios, como por ejemplo la artritis psori\xc3\xa1sica.\xe2\x80\x8b As\xc3\xad, fue cambiando el concepto de la enfermedad con los avances en el conocimiento diferenciador de las diversas entidades articulares. Por \xc3\xbaltimo, en 2010 se publicaron unos nuevos criterios conjuntos del American College of Rheumatology (ACR) y la European League Against Rheumatism (EULAR) para permitir un diagn\xc3\xb3stico m\xc3\xa1s precoz de la enfermedad.\xe2\x80\x8b Se puede, por tanto, decir que el concepto y nombre de la artritis reumatoide es relativamente nuevo y que el contenido de esta denominaci\xc3\xb3n ha cambiado mucho durante su corta existencia. Adem\xc3\xa1s, se agrega el concepto de artritis reumatoide temprana si tiene menos de un a\xc3\xb1o de evoluci\xc3\xb3n desde la aparici\xc3\xb3n de los s\xc3\xadntomas y artritis reumatoide muy temprana cuando el diagn\xc3\xb3stico se realiza dentro de los primeros 3 meses de evoluci\xc3\xb3n. Los nuevos t\xc3\xa9rminos hacen hincapi\xc3\xa9 en la utilizaci\xc3\xb3n precoz de medicamentos modificadores de la enfermedad para prevenir las secuelas osteoarticulares dejadas por la artritis reumatoide.\n_START_SECTION_\nLa artritis reumatoide en las artes pl\xc3\xa1sticas\n_START_PARAGRAPH_\nUno de los primeros ejemplos compatibles con artritis reumatoide en la pintura es un cuadro de Justus van Gent mostrando a Federico de Montefeltro que muri\xc3\xb3 en 1482. En su mano izquierda se aprecia tumefacci\xc3\xb3n de las articulaciones metacarpofal\xc3\xa1ngicas. Otras pinturas con im\xc3\xa1genes sugerentes de esta enfermedad son La Tentaci\xc3\xb3n de San Antonio \xe2\x80\x94an\xc3\xb3nimo\xe2\x80\x94, el retrato de Erasmo de Rotterdam por Quinten Metsys, la Sagrada Familia de Giuseppe Maria Crespi, la Familia del Artista, de Jacob Jordaens y algunos retratos de Rembrandt. Notable es el caso de la obra de Rubens, las tres Gracias, en la cual se aprecia la caracter\xc3\xadstica deformaci\xc3\xb3n que la artritis reumatoide produce en la mano de la "Gracia" situada m\xc3\xa1s a la izquierda,\xe2\x80\x8b aunque otros autores piensan que se deben observar con cautela estas representaciones que est\xc3\xa1n sujetas a las convenciones art\xc3\xadsticas y a interpretaciones individuales.\xe2\x80\x8b Menci\xc3\xb3n especial merece el gran pintor franc\xc3\xa9s Augusto Renoir que padeci\xc3\xb3 la enfermedad, lo que no le impidi\xc3\xb3 realizar su extraordinaria obra art\xc3\xadstica.\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nPaleopatolog\xc3\xada\n_START_PARAGRAPH_\nExiste cierta controversia sobre si la artritis reumatoide es una enfermedad nueva, de aparici\xc3\xb3n en los \xc3\xbaltimos siglos \xe2\x80\x94ya que no hay descripciones convincentes de ella anteriores a 1800\xe2\x80\x94, o si ya era una enfermedad existente en la antig\xc3\xbcedad.\xe2\x80\x8b La paleopatolog\xc3\xada ha estudiado en restos \xc3\xb3seos de diversos asentamientos antiguos la existencia de evidencias de artritis reumatoide. Los restos esquel\xc3\xa9ticos de indios de hace 3000-5000 a\xc3\xb1os, encontrados en Alabama, indican la presencia de una poliartritis sim\xc3\xa9trica erosiva, afectando articulaciones peque\xc3\xb1as y grandes, en 6 de 84 esqueletos bien conservados. Hallazgos similares se encontraron en otra poblaci\xc3\xb3n de Kentucky, afectando a 7 de 129 esqueletos.\xe2\x80\x8b\xe2\x80\x8b Las lesiones \xc3\xb3seas observadas son semejantes a las de los esqueletos contempor\xc3\xa1neos con artritis reumatoide, observ\xc3\xa1ndose osteoporosis periarticular y erosiones indistinguibles de las que se observan en la pr\xc3\xa1ctica reumatol\xc3\xb3gica rutinaria.\xe2\x80\x8b Tambi\xc3\xa9n se han encontrado cambios \xc3\xb3seos compatibles con artritis reumatoide en dos esqueletos neol\xc3\xadticos de Gotland, Suecia, aunque la afectaci\xc3\xb3n era asim\xc3\xa9trica y hab\xc3\xada anquilosis articular y periostitis. Por otra parte, un estudio ingl\xc3\xa9s sobre 800 esqueletos de una excavaci\xc3\xb3n arqueol\xc3\xb3gica, encontr\xc3\xb3 lesiones erosivas compatibles con artritis reumatoide s\xc3\xb3lo en un esqueleto.\xe2\x80\x8b Existe controversia entre los expertos sobre el diagn\xc3\xb3stico de artritis reumatoide basado en el estudio de restos esquel\xc3\xa9ticos antiguos, en especial en cuanto a la interpretaci\xc3\xb3n de los defectos corticales \xe2\x80\x94erosiones\xe2\x80\x94, por lo que faltan evidencias claras de la existencia de la enfermedad anteriores a 1800. Aunque es posible que la enfermedad fuera menos frecuente que en la actualidad \xe2\x80\x94entre otras cosas, debido a la baja expectativa de vida, que har\xc3\xada que muy pocos individuos alcanzase la edad de comienzo habitual de la enfermedad\xe2\x80\x94, sin duda la enfermedad existi\xc3\xb3 en la antig\xc3\xbcedad y se diagnostic\xc3\xb3 err\xc3\xb3neamente como una variante de reumatismo, no diferenci\xc3\xa1ndola de otros cuadros articulares hasta este \xc3\xbaltimo medio siglo.\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nEpidemiolog\xc3\xada\n_START_PARAGRAPH_\nLa prevalencia estimada de la artritis reumatoide es alrededor del 1% en las poblaciones de Europa y Norteam\xc3\xa9rica.\xe2\x80\x8b\xe2\x80\x8b\xe2\x80\x8b La enfermedad tiene una distribuci\xc3\xb3n universal, pero los estudios se\xc3\xb1alan unas tasas algo inferiores en las poblaciones asi\xc3\xa1ticas, incluyendo China y Jap\xc3\xb3n, as\xc3\xad como en la poblaci\xc3\xb3n rural africana; por el contrario, algunas poblaciones nativas norteamericanas tienen prevalencias superiores al 5%.\xe2\x80\x8b\xe2\x80\x8b La incidencia es de aproximadamente 40 casos nuevos cada a\xc3\xb1o por cada 100.000 habitantes.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_Las mujeres son afectadas de dos a tres veces m\xc3\xa1s que los hombres,\xe2\x80\x8b probablemente debido a las influencias hormonales.\xe2\x80\x8b El pico de comienzo de la enfermedad es entre los 50 y 75 a\xc3\xb1os, por lo que en las mujeres de m\xc3\xa1s de 65 a\xc3\xb1os la prevalencia puede llegar al 5%.\xe2\x80\x8b El riesgo de desarrollar una artritis reumatoide a lo largo de la vida en los adultos es de 3,6% para las mujeres y de 1,7% para los varones.\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nFactores de riesgo\n_START_PARAGRAPH_\nLa artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune sist\xc3\xa9mica \xe2\x80\x94puede afectar a todo el cuerpo\xe2\x80\x94, aunque tiene una especial predilecci\xc3\xb3n por las articulaciones, cuyas causas no son de todo conocidas, aunque se han identificado algunos posibles factores causales. Probablemente, diversos factores interact\xc3\xbaan en la persona predispuesta gen\xc3\xa9ticamente para iniciar la inflamaci\xc3\xb3n de las articulaciones. Una vez iniciado, el proceso se autoperpet\xc3\xbaa en el tiempo.\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nPatogenia\n_START_PARAGRAPH_\nLa patogenia de la artritis reumatoide puede caracterizarse en tres etapas.\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nPrimera etapa o etapa precl\xc3\xadnica: activaci\xc3\xb3n o cebado inmune\n_START_PARAGRAPH_\nEn la primera etapa, individuos sanos presentan una respuesta inmune frente a factores ambientales, tales como fumar o alteraciones de la flora intestinal, los cuales,  mediante mecanismos de inmunidad adquirida propician la producci\xc3\xb3n de autoanticuerpos.\xe2\x80\x8b\xe2\x80\x8b_NEWLINE_El proceso de producci\xc3\xb3n de autoanticuerpos tarda en promedio de tres a cinco a\xc3\xb1os, y en algunos casos hasta diez a\xc3\xb1os, antes de manifestarse la inflamaci\xc3\xb3n articular. Estos auto anticuerpos son: factor reumatoide, anticuerpos antip\xc3\xa9ptidos c\xc3\xadclicos citrulinados,  anticuerpos contra peptidil arginina deaminasa, anticuerpos contra prote\xc3\xadnas carbamiladas y anticuerpos contra vimentina citrulinada.  Los t\xc3\xadtulos y avidez de estos auto anticuerpos van aumentando gradualmente hasta que se produce un umbral sobre el cual se manifiesta cl\xc3\xadnicamente la enfermedad.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_Un elemento clave en esta fase es la producci\xc3\xb3n de la enzima peptidil arginina deaminasa, que convierte la arginina en citrulina. El aumento de la citrulinizaci\xc3\xb3n no es espec\xc3\xadfico de la artritis reumatoide y ocurre ante cualquier estr\xc3\xa9s ambiental, como en los macr\xc3\xb3fagos de los alv\xc3\xa9olos pulmonares en los fumadores.\xe2\x80\x8b Lo que es \xc3\xbanico en la artritis reumatoide es su propensi\xc3\xb3n a la respuesta inmune hacia los neoep\xc3\xadtopos creados por la citrulinizaci\xc3\xb3n proteica, con la producci\xc3\xb3n de anticuerpos antip\xc3\xa9ptidos c\xc3\xadclicos citrulinados, lo que podr\xc3\xada iniciar el proceso inflamatorio.\xe2\x80\x8b Es poco probable que exista un  \xc3\xbanico ant\xc3\xadgeno reumatoideo; probablemente,  un amplio espectro de ant\xc3\xadgenos espec\xc3\xadficos articulares, como el col\xc3\xa1geno tipo II o ant\xc3\xadgenos citrulinados inespec\xc3\xadficos, como la vimentina, enolasa o fibrin\xc3\xb3geno sean los responsables de desencadenar la respuesta inmune. Como los anticuerpos, los niveles de diversas citocinas aumentan gradualmente en los a\xc3\xb1os anteriores al desarrollo de los s\xc3\xadntomas de la artritis reumatoide.\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nSegunda etapa: inicio del ataque inflamatorio sobre las articulaciones\n_START_PARAGRAPH_\nEn segundo lugar, se produce ya una reacci\xc3\xb3n inflamatoria espec\xc3\xadfica. Esta reacci\xc3\xb3n inflamatoria puede ser ya diagnosticada cl\xc3\xadnicamente con los primeros signos de la enfermedad. Una de las respuestas histopatol\xc3\xb3gicas m\xc3\xa1s precoces en la artritis reumatoide es la generaci\xc3\xb3n de nuevos vasos sangu\xc3\xadneos sinoviales, que se acompa\xc3\xb1a de la aparici\xc3\xb3n de l\xc3\xadquido sinovial en la articulaci\xc3\xb3n y de la migraci\xc3\xb3n de ambos tipos de linfocitos dentro de la membrana sinovial y de leucocitos polimorfonucleares en el l\xc3\xadquido sinovial. A medida que los nuevos vasos se desarrollan, las citocinas producidas en la membrana sinovial en respuesta al factor de necrosis tumoral (TNF) activan las c\xc3\xa9lulas endoteliales para producir mol\xc3\xa9culas de adhesi\xc3\xb3n, facilitando as\xc3\xad la diapedesis y extravasaci\xc3\xb3n de leucocitos en la membrana sinovial. La aparici\xc3\xb3n de una cascada de citocinas proinflamatorias juega un papel clave en el inicio y perpetuaci\xc3\xb3n de la artritis reumatoide, origin\xc3\xa1ndose una proliferaci\xc3\xb3n de l\xc3\xadneas celulares sinoviales, pasando de 1-3 capas de c\xc3\xa9lulas de espesor a 6 o 7 y la formaci\xc3\xb3n del pannus. Las c\xc3\xa9lulas inflamatorias son reclutadas en la sinovial por la acci\xc3\xb3n de la interleuquina (IL)-17A, TNF, IL-1, IL-6, IL-18, factor de crecimiento endotelial vascular, IL-33, HMGB1 y quimiocinas.\xe2\x80\x8b Otras citocinas intervienen en su retenci\xc3\xb3n en la membrana sinovial por inhibici\xc3\xb3n de la apoptosis y de otros mecanismos de la inmunidad innata; y otras intervienen en el proceso proliferativo/destructivo de la sinovitis, que se corresponder\xc3\xada con el tercer paso en que la inflamaci\xc3\xb3n se convierte en un proceso cr\xc3\xb3nico que conduce a la destrucci\xc3\xb3n y remodelaci\xc3\xb3n de los tejidos articulares.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_No hay dudas de que tanto los linfocitos B como los T son esenciales en la enfermedad.\xe2\x80\x8b Las c\xc3\xa9lulas T constituyen m\xc3\xa1s del 50% de las c\xc3\xa9lulas en la sinovial reumatoide, siendo la mayor\xc3\xada de ellos linfocitos T CD4+. S\xc3\xb3lo el 5% de las c\xc3\xa9lulas de la sinovial son linfocitos B o c\xc3\xa9lulas plasm\xc3\xa1ticas.\xe2\x80\x8b Los componentes celulares del l\xc3\xadquido sinovial difieren de los de la sinovial; as\xc3\xad los neutr\xc3\xb3filos no se suelen observar en la membrana sinovial pero son abundantes en el l\xc3\xadquido articular, y hay un predominio de c\xc3\xa9lulas T CD4+ en la membrana sinovial, mientras que los linfocitos CD8+ son las que predominan en el l\xc3\xadquido. Aunque se consideraba a la artritis reumatoide como una enfermedad del tipo celular Th1, caracterizada por aumento de la actividad de TNF, IL-2, INF gamma y IL-12, hoy se piensa que el tipo dominante de c\xc3\xa9lulas T es Th17, siendo sus factores proinflamatorios m\xc3\xa1s importantes las IL-17A y F.\xe2\x80\x8b  El papel preciso de los linfocitos B y de los autoanticuerpos \xe2\x80\x94como el factor reumatoide y los anticuerpos antip\xc3\xa9ptidos citrulinados\xe2\x80\x94 es incierto, aunque complejos de autoanticuerpos pueden iniciar o aumentar la inflamaci\xc3\xb3n articular. El papel de los linfocitos B est\xc3\xa1 apoyado por el efecto terap\xc3\xa9utico de los f\xc3\xa1rmacos biol\xc3\xb3gicos dirigidos contra las c\xc3\xa9lulas B, que no es tan evidente con los f\xc3\xa1rmacos que causan depleci\xc3\xb3n de las c\xc3\xa9lulas T.\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nTercera etapa: inflamaci\xc3\xb3n cr\xc3\xb3nica\n_START_PARAGRAPH_\nUna vez el proceso inflamatorio autoinmune est\xc3\xa1 establecido, la sinovial reumatoide prolifera con la aparici\xc3\xb3n del pannus, produci\xc3\xa9ndose enzimas que degradan el cart\xc3\xadlago y hueso subyacente, originando la destrucci\xc3\xb3n articular.  El pannus reumatoide es un tejido de granulaci\xc3\xb3n formado por c\xc3\xa9lulas sinoviales proliferadas, peque\xc3\xb1os vasos sangu\xc3\xadneos, c\xc3\xa9lulas inflamatorias y prote\xc3\xadnas estructurales, que causa destrucci\xc3\xb3n del tejido articular y la aparici\xc3\xb3n de erosiones en la uni\xc3\xb3n del cart\xc3\xadlago con la sinovial. La sinovial reumatoide activada se convierte as\xc3\xad en un tejido invasivo que puede degradar el cart\xc3\xadlago y el hueso por invasi\xc3\xb3n directa. La destrucci\xc3\xb3n del cart\xc3\xadlago, hueso y tendones en la artritis reumatoide es iniciada principalmente por metaloproteinasas. Igualmente, productos liberados por los neutr\xc3\xb3filos en el l\xc3\xadquido sinovial pueden causar considerable da\xc3\xb1o y potenciar la inflamaci\xc3\xb3n en la sinovial adyacente. La activaci\xc3\xb3n del sistema del complemento y sus interacciones con los inmunocomplejos son importantes en el l\xc3\xadquido sinovial y en la interfase del cart\xc3\xadlago. Otros factores adicionales, incluyendo \xc3\xb3xido n\xc3\xadtrico, neurop\xc3\xa9ptidos y metabolitos del \xc3\xa1cido araquid\xc3\xb3nico tambi\xc3\xa9n pueden contribuir a la patog\xc3\xa9nesis de la artritis reumatoide.\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nCuadro cl\xc3\xadnico\n_START_PARAGRAPH_\nLa artritis reumatoide afecta primariamente las articulaciones, sin embargo tambi\xc3\xa9n puede afectar a otros \xc3\xb3rganos o sistemas hasta en un 25% de pacientes.\xe2\x80\x8b En ocasiones puede ser dif\xc3\xadcil determinar si estos trastornos son una manifestaci\xc3\xb3n m\xc3\xa1s de la enfermedad causada por el propio proceso reumatoide, una enfermedad asociada \xe2\x80\x93comorbilidad\xe2\x80\x93 o si son efectos adversos de la medicaci\xc3\xb3n usada para tratarla \xe2\x80\x93por ejemplo, la fibrosis pulmonar por el metotrexate o la osteoporosis por los corticoides\xe2\x80\x93.\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nArticulaciones\n_START_PARAGRAPH_\nLa artritis o inflamaci\xc3\xb3n de las articulaciones es la manifestaci\xc3\xb3n fundamental de la artritis reumatoide. Las articulaciones afectadas est\xc3\xa1n hinchadas, calientes, dolorosas y r\xc3\xadgidas, en especial al levantarse por la ma\xc3\xb1ana o tras el reposo prolongado. Al principio pueden estar afectadas s\xc3\xb3lo una o varias articulaciones, pero progresivamente se van sumando m\xc3\xa1s articulaciones inflamadas \xe2\x80\x93poliartritis\xe2\x80\x93, siendo las que con m\xc3\xa1s frecuencia se afectan las peque\xc3\xb1as articulaciones de las manos y los pies, aunque tambi\xc3\xa9n es frecuente la afectaci\xc3\xb3n de otras articulaciones m\xc3\xa1s grandes como los codos, los hombros, las rodillas o los tobillos.\xe2\x80\x8b La rigidez matinal es, con frecuencia, un dato destacado de la enfermedad y suele durar m\xc3\xa1s de una hora. Estos datos ayudan a distinguir a la artritis reumatoide de otros problemas no inflamatorios de las articulaciones, como la artrosis u otros tipos de artritis. Las articulaciones se afectan habitualmente de un modo sim\xc3\xa9trico \xe2\x80\x94afectando articulaciones semejantes en ambos lados del cuerpo\xe2\x80\x94.\xe2\x80\x8b A medida que la enfermedad progresa, la inflamaci\xc3\xb3n articular causa erosiones y destrucci\xc3\xb3n de las superficies articulares y da\xc3\xb1os tendinosos. Los dedos de las manos pueden sufrir diversas deformidades dependiendo de qu\xc3\xa9 articulaciones y estructuras son las m\xc3\xa1s lesionadas. Son deformidades t\xc3\xadpicas de la artritis reumatoide evolucionada los dedos en cuello de cisne, la deformidad en r\xc3\xa1faga cubital, la deformidad en boutonniere y el pulgar en Z.\xe2\x80\x8b La inflamaci\xc3\xb3n articular mantenida puede originar da\xc3\xb1os estructurales en las articulaciones, causando deformidad y p\xc3\xa9rdida funcional de la articulaci\xc3\xb3n afectada.\xe2\x80\x8b\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nT\xc3\xa9cnicas de imagen\n_START_PARAGRAPH_\nLa radiograf\xc3\xada convencional es la t\xc3\xa9cnica de imagen est\xc3\xa1ndar de la artritis reumatoide. Los primeros signos radiol\xc3\xb3gicos son la osteoporosis yuxtaarticular y el aumento de partes blandas. Estos cambios se siguen de la disminuci\xc3\xb3n del espacio articular, que corresponde a la p\xc3\xa9rdida de cart\xc3\xadlago articular, y la aparici\xc3\xb3n de erosiones \xc3\xb3seas en las zonas adyacentes al cart\xc3\xadlago articular. El tiempo m\xc3\xadnimo para la detecci\xc3\xb3n de cambios estructurales en las radiograf\xc3\xadas est\xc3\xa1 entre 6 y 12 meses, detect\xc3\xa1ndose erosiones radiol\xc3\xb3gicamente en el 50% de los pacientes en el primer a\xc3\xb1o de la enfermedad.\xe2\x80\x8b En la pr\xc3\xa1ctica cl\xc3\xadnica se utilizan las radiograf\xc3\xadas para el diagn\xc3\xb3stico de la enfermedad, para valorar la gravedad del da\xc3\xb1o articular y para evaluar su progresi\xc3\xb3n. El ultrasonido y la resonancia magn\xc3\xa9tica son t\xc3\xa9cnicas m\xc3\xa1s sensibles que la radiolog\xc3\xada convencional.\n_START_SECTION_\nTratamiento\n_START_PARAGRAPH_\nNo hay cura para la artritis reumatoide, pero los tratamientos actuales pueden mejorar los s\xc3\xadntomas y retrasar el progreso de la enfermedad. Los objetivos del tratamiento son reducir al m\xc3\xadnimo los s\xc3\xadntomas \xe2\x80\x94como el dolor y la inflamaci\xc3\xb3n\xe2\x80\x94, prevenir los da\xc3\xb1os estructurales de las articulaciones \xe2\x80\x94por ejemplo, las erosiones \xc3\xb3seas visibles en rayos X\xe2\x80\x94, y mantener la capacidad funcional del paciente.\xe2\x80\x8b\xe2\x80\x8b  Los estudios en conjunto indican que el tratamiento precoz de la enfermedad con f\xc3\xa1rmacos modificadores de la enfermedad (FAMEs) mejora la evoluci\xc3\xb3n a largo plazo, minimiza la progresi\xc3\xb3n del da\xc3\xb1o estructural y mejora la calidad de vida de los pacientes.\xe2\x80\x8b\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nMedidas generales\n_START_PARAGRAPH_\nEjercicio y reposo: El ejercicio f\xc3\xadsico regular ayuda a mantener el tono y la fuerza muscular, as\xc3\xad como un buen estado f\xc3\xadsico en general. En los per\xc3\xadodos de poca inflamaci\xc3\xb3n es muy recomendable practicar alg\xc3\xban ejercicio f\xc3\xadsico que no sobrecargue las articulaciones afectadas y que no implique saltos o choques. En las fases de mayor actividad de la enfermedad es mejor el reposo.\xe2\x80\x8b El tratamiento con un fisioterapeuta puede ocasionalmente ser necesario._NEWLINE_Dieta: La obesidad supone una carga adicional para las articulaciones de las caderas, de las rodillas y de los pies; por este motivo es recomendable adelgazar o evitar el sobrepeso seg\xc3\xban los casos. La dieta mediterr\xc3\xa1nea t\xc3\xadpica, rica en legumbres, ensaladas, aceite de oliva y pescado, puede ser beneficiosa para la salud general y para disminuir el riesgo cardiovascular.\xe2\x80\x8b _NEWLINE_No fumar: el tabaco aumenta el riesgo de artritis reumatoide y de artritis reumatoide m\xc3\xa1s grave. Es, por tanto, importante dejar de fumar para mejorar el pron\xc3\xb3stico articular y para reducir el riesgo cardiovascular y otras comorbilidades.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_Cuidado regular de la dentadura: la enfermedad periodontal es un factor de riesgo emergente para el desarrollo de la artritis reumatoide.\xe2\x80\x8b\xe2\x80\x8b Por otra parte, la frecuente existencia de un s\xc3\xadndrome de Sj\xc3\xb6gren asociado, con sequedad bucal y el consiguiente deterioro dental, hacen aconsejables las visitas regulares al odont\xc3\xb3logo._NEWLINE_Calzado: el uso de un calzado adecuado y/o de plantillas de descarga puede ser necesario cuando exista afectaci\xc3\xb3n de los pies \xe2\x80\x94tobillos, tarsos o metatatarsofal\xc3\xa1ngicas\xe2\x80\x94._NEWLINE_Dispositivos de ayuda: En ortopedias y tiendas espec\xc3\xadficas se pueden encontrar utensilios que pueden ser de gran ayuda para las tareas dom\xc3\xa9sticas y para mejorar la capacidad funcional cuando existen deformidades articulares y/o dificultades para la realizaci\xc3\xb3n de algunas tareas concretas.\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nTratamiento quir\xc3\xbargico\n_START_PARAGRAPH_\nLas articulaciones gravemente afectadas, en especial la cadera y la rodilla pueden requerir una pr\xc3\xb3tesis articular. Menos frecuentes son las operaciones en manos y pies, que eran m\xc3\xa1s frecuentes hace unas d\xc3\xa9cadas.\xe2\x80\x8b\n_START_SECTION_\nTratamientos alternativos\n_START_PARAGRAPH_\nAunque algunos estudios muestran efectos beneficiosos de una amplia variedad de modalidades terapias complementarias, estos estudios son a menudo de escasa calidad y, en general, faltan ensayos cl\xc3\xadnicos aleatorizados y controlados que permitan sacar conclusiones definitivas. La artritis reumatoide es una enfermedad grave y en ning\xc3\xban caso se aconseja cambiar el tratamiento m\xc3\xa9dico convencional, de eficacia probada, por un producto o una pr\xc3\xa1ctica de utilidad no demostrada.\xe2\x80\x8b No existe una base cient\xc3\xadfica para sugerir que los suplementos a base de hierbas que se anuncian como "naturales" sean m\xc3\xa1s seguros que el uso de medicamentos convencionales, ya que ambos son productos qu\xc3\xadmicos, y algunos productos con la etiqueta de "natural", pueden ser t\xc3\xb3xicos o mortales si se consumen.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_Algunas evidencias apoyan el consumo de los \xc3\xa1cidos grasos omega-3 y \xc3\xa1cido gamma-linol\xc3\xa9nico en la artritis reumatoide.\xe2\x80\x8b El beneficio de los omega-3 parece modesto pero consistente,\xe2\x80\x8b y otro tanto ocurre con la administraci\xc3\xb3n del \xc3\xa1cido gamma-linol\xc3\xa9nico, que puede reducir el dolor, el n\xc3\xbamero de articulaciones dolorosas y la rigidez.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_El tratamiento con Tripterygium wilfordii \xe2\x80\x94"hierba del trueno del dios de la vid"\xe2\x80\x94, parece en alg\xc3\xban estudio ser de eficacia semejante al metotrexato usados ambos en monoterapia y con mejores respuestas con la asociaci\xc3\xb3n de ambos.\xe2\x80\x8b Sin embargo, esta hierba no parece estar exenta de posibles efectos adversos graves.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_La suplementaci\xc3\xb3n con c\xc3\xa1psulas de Lactobacillus casei, como terapia adjunta, puede ayudar a mejorar los s\xc3\xadntomas y los datos de actividad inflamatoria de la enfermedad.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_El yoga parece ejercer efectos beneficiosos sobre los pacientes con artritis.\xe2\x80\x8b Algunas investigaciones encuentran beneficioso un programa de poses tradicionales de yoga modificadas y adaptadas de acuerdo a las limitaciones derivadas de la AR, t\xc3\xa9cnicas de respiraci\xc3\xb3n profunda y t\xc3\xa9cnicas de relajaci\xc3\xb3n, as\xc3\xad como de meditaci\xc3\xb3n; ya que ayudan a disminuir el dolor e inflamaci\xc3\xb3n en las articulaciones.\xe2\x80\x8b_NEWLINE_La dieta sin gluten es beneficiosa en algunos pacientes con artritis reumatoide, aunque las evidencias no son concluyentes. Se ha demostrado que una dieta sin gluten vegana es eficaz en el control de la inflamaci\xc3\xb3n y los s\xc3\xadntomas de la artritis reumatoide.\xe2\x80\x8b Asimismo, tiene un efecto beneficioso sobre la dislipidemia, cuyo riesgo de desarrollo es mayor en estos pacientes en comparaci\xc3\xb3n con la poblaci\xc3\xb3n general, reduciendo los niveles de colesterol total, de colesterol LDL (colesterol "malo") y la relaci\xc3\xb3n LDL/HDL.\xe2\x80\x8b'