De etiologia desconhecida, a endometriose é uma doença inflamatória crônica e dolorosa, caracterizada pelo crescimento de tecido semelhante ao do endométrio fora da cavidade uterina, mais comumente em locais como ovários, ligamentos que sustentam o útero e as tubas uterinas, o que pode provocar infertilidade.
Entretanto, também pode atingir outras regiões da pelve e do abdômen e, em casos mais raros, as membranas que revestem os pulmões ou o coração.
À medida que esse tecido ectópico se desenvolve, progressivamente ocasiona um processo inflamatório e diferentes sintomas. Eles se manifestam de acordo com a localização, quantidade, profundidade e grau de comprometimento dos órgãos atingidos.
Esses elementos irão ao mesmo tempo definir a classificação da doença e orientar o tratamento. Porém, em alguns casos, a endometriose pode ser assintomática, dificultando o diagnóstico precoce.
Este texto aborda as características da endometriose, diagnóstico e tratamentos indicados para cada caso. Apesar de ela ser definida como crônica, é possível controlar os sintomas e aumentar as chances de uma gravidez bem-sucedida.
O que pode provocar a endometriose?
Embora a endometriose tenha sido descrita pela primeira vez ainda no século XIX, até hoje as causas que provocam o desenvolvimento do tecido ectópico ainda são desconhecidas. Entre as teorias que surgiram, a mais aceita ainda é a proposta pelo ginecologista americano John Albertson Sampson em 1927.
Conhecida como 'teoria da implantação de Sampson', ela sugere que pedaços do tecido endometrial, normalmente eliminados durante a menstruação, voltam pelas tubas uterinas e se implantam em outras regiões, em um processo chamado menstruação reversa.
Alguns estudos mais recentes, entretanto, embasados no número expressivo de registros da doença em parentes de primeiro grau das mulheres portadoras, sugerem, ainda, que a hereditariedade pode ser um fator motivador.
Além disso, alguns fatores também podem provocar riscos para o desenvolvimento da endometriose:
Tiveram o primeiro filho após os 30 anos de idade;
Têm ciclos menstruais curtos (menos de 27 dias) ou abundantes e de longa duração;
Condições clínicas que impeçam a saída do fluxo menstrual;
A endometriose está ainda entre as causas que registram os percentuais mais expressivos de infertilidade.
Classificação e sintomas da endometriose
As diretrizes para classificação da endometriose recomendadas pela Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM) são as mais aceitas internacionalmente. Consideram a localização, quantidade e profundidade do tecido endometrial ectópico, grau de comprometimento dos órgãos, presença e número de endometriomas ovarianos. Os tipos são: peritoneal superficial, ovariana cística (endometrioma) e infiltrativa profunda.
Os endometriomas ovarianos, também chamados 'cistos de chocolate' por conterem um fluido marrom, são um subtipo da doença.
A endometriose também é classificada em quatro tipos diferentes, mínima (estágio I), leve (estágio II), moderada (estágio III) ou grave (estágio IV).
Características: classificada nos estágios I e II, apresenta lesões pequenas, planas e rasas (até 5 mm de profundidade) localizadas principalmente no peritônio, membrana que recobre a superfície interna da cavidade pélvica. Não invade outras regiões.
Sintomas: assim como o tecido endometrial normal que reveste a cavidade uterina, o tecido ectópico reage aos mesmos hormônios produzidos pelos ovários e, consequentemente, também pode sangrar durante a menstruação, provocando cólicas e/ou dores intensas, inclusive antes do ciclo menstrual.
Características: classificada no estágio III, caracteriza-se pela presença de endometriomas ovarianos, que podem apresentar tamanhos distintos. Os endometriomas se desenvolvem na superfície do ovário e podem se tornar graves, exigindo tratamento imediato.
Sintomas: ao romper ou vazar, os endometriomas podem provocar uma dor abdominal súbita e aguda.
Características: classificada no estágio IV, caracteriza-se por profundidade mínima de 5 mm no peritônio, afetando os espaços subjacentes a ele.
Sintomas: quando as lesões estão localizadas no intestino grosso ou na bexiga, provocam inchaço abdominal, dor durante a evacuação e ao urinar, diarreia ou constipação, micção frequente e sangramento retal durante o período de menstruação. Também é comum a presença de sangue na urina.
Em 2014, a Sociedade Mundial de Endometriose determinou também diretrizes complementares para avaliação de todas as mulheres que forem se submeter à cirurgia.
Além da classificação completa da ASRM, também deverão ser classificadas pelo Enzian-Score, instrumento que determina a severidade e envolvimento de outros órgãos quando a endometriose é infiltrativa, e avaliadas pelo sistema EFI (do inglês endometriosis fertility index), que considera os fatores relacionados à infertilidade, incluindo desde o histórico da paciente (idade, tentativas de gravidez) até a presença de massa anexial (MA).
O primeiro passo para diagnosticar as pacientes com suspeitas clínicas é a realização de um exame físico para detectar se há alteração do volume dos ovários e outros sinais sugestivos de endometriose profunda infiltrativa, tais como nodulações palpáveis no fórnice vaginal posterior ou septo retovaginal, espessamento dos ligamentos uterossacros ou lesões violáceas na vagina.
Caso a suspeita seja confirmada, deverão ser realizados exames de imagem, tais como ultrassonografia transvaginal ou abdominal e ressonância magnética pélvica, que poderão determinar a localização das lesões.
De acordo com a localização das lesões, o tratamento poderá ser cirúrgico ou farmacológico para controle dos sintomas. Em casos menos severos, quando a endometriose é classificada nos estágios I e II, é indicado o tratamento hormonal e analgésico. No entanto, a duração máxima para utilização desses medicamentos é de 12 meses.
Se não houver melhora após esse período, deverá ser realizada, então, a videolaparoscopia para a retirada cirúrgica completa dos focos da doença. A técnica conta com o auxílio de uma endocâmera introduzida via abdômen e promove a retirada do tecido endometrial ectópico sem afetar os órgãos envolvidos.
É ainda recomendada para mulheres em que as adesões localizadas no abdômen ou pelve causem sintomas intensos, se houver presença de endometriomas ou o tecido endometrial ectópico bloquear as tubas uterinas.
Uma boa parte das mulheres consegue engravidar naturalmente após a remoção do tecido. Quando isso não acontece, é possível recorrer a técnicas de reprodução assistida (TRA).
A inseminação artificial (IA) ou intrauterina (IIU) com indução da ovulação é um tratamento eficaz para os casos de endometriose mínima ou leve, ou endometriose peritoneal (superficial).
Já a FIV (fertilização in vitro) é recomendada para os casos de endometriose de terceiro ou quarto grau, em que há comprometimento tubário, ou endometriose ovariana (endometrioma) e infiltrativa profunda.
Quando a mulher não planeja engravidar e não há alívio dos sintomas, a histerectomia pode ser uma alternativa. A cirurgia prevê a remoção parcial ou total do útero ou mesmo dos ovários, uma vez que são eles que produzem estrogênio, hormônio responsável por provocar o crescimento do tecido endometrial.
Um especialista deverá ser consultado quando os sintomas clínicos indicarem a possibilidade de endometriose. É importante ficar atenta a qualquer sinal, uma vez que o diagnóstico precoce contribui significativamente para o sucesso do tratamento.
Além da endometriose, a adenomiose, condição em que o tecido endometrial ectópico em vez de se desenvolver fora da cavidade uterina cresce no miométrio (camada muscular intermediária do útero), também pode resultar em períodos menstruais dolorosos e com maior intensidade de fluxo menstrual.