Relação entre paciente e terapeuta na Terapia Cognitiva Fenomenológica: além da neutralidade fóbica.
RELAÇÃO ENTRE PACIENTE E TERAPEUTA NA TERAPIA COGNITIVA FENOMENOLÓGICA: ALÉM DA NEUTRALIDADE FÓBICA
Este trabalho tem como objetivo discutir o tema da relação terapêutica. Propomos aqui o termo neutralidade fóbica como uma espécie de crítica à postura adotada por alguns terapeutas em relação à autoexposição. Propõe-se aqui que a pretensa neutralidade científica dentro do ambiente da psicoterapia seja, muitas vezes, um disfarce para uma postura fóbica do terapeuta. Chamamos de postura fóbica a atitude de proteção, às vezes excessiva, que o terapeuta apresenta diante do paciente manipulador. Como alternativa para a neutralidade fóbica, propomos aqui a atitude fenomenológica, aberta ao diálogo e à relação. Numa postura autêntica que se permita mostrar algo de si no contexto terapêutico, o profissional terá condições de apresentar ao paciente uma alternativa ao modo manipulador de se relacionar com o mundo, pois ele perceberá que não precisa manipular para viver uma relação saudável e prazerosa.
Descritores: Relação terapêutica, terapia cognitiva, neutralidade fóbica.
Quando assumimos que a relação que se inicia no consultório seja essencialmente uma relação interpessoal, podemos estabelecer alguns parâmetros para nossa própria segurança. O grande motivador deste trabalho é a minha experiência clínica, a partir de casos clínicos, mas também da convivência com meus colegas psicólogos que trazem à tona, frequentemente, ainda que sem saber, o tema da relação terapêutica.
O primeiro ponto que considero importante diz respeito à questão do termo muito difundido e pouco discutido na clínica psicológica: "relação terapêutica". Cabe definir os parâmetros em que este termo é e não é utilizado no presente trabalho.
Em seguida, venho abordar a questão do modo como a relação entre as pessoas presentes no ambiente terapêutico é conduzida. Para isso, penso que seja necessária alguma exploração da ideia sobre a importância das características individuais dos profissionais. Apenas dos profissionais, sim, pois, dos pacientes não se espera uma postura adequada e formatada. Proponho uma reflexão sobre o que seria mais indicado numa relação terapêutica. Que tipo de atitude o profissional deve assumir? Deve se defender? Evitar o contato? Evitar o conflito? Evitar se expor? Sempre ressaltando que o objetivo não é colocar em uma vitrine os exemplos que tenham dado certo com esta ou aquela abordagem, mas antes, fornecer material para discussões futuras sobre a atitude do terapeuta em seu trabalho.
Inicialmente, proponho uma reflexão sobre o sentido do termo. Quando dizemos que esta ou aquela estratégia, ou atitude, ou técnica é terapêutica, geralmente queremos dizer que seja positiva para o processo; seja reforçando comportamentos e crenças do paciente, seja impondo limites ao seu modo de ser e de estar no mundo.
Por outro lado, entre os autores da Terapia Cognitivo-Comportamental, é comum a utilização do termo de forma simplificada, para representar a relação entre o paciente e o terapeuta. Ora, não se pode, obviamente, saber se a relação entre paciente e terapeuta será terapêutica, no sentido exposto acima. Portanto, o termo relação terapeuta-paciente, ou outro que carregue claramente um caráter descritivo, nos parece mais adequado para evitar a confusão com a ideia de uma relação positiva.
A condução da relação entre terapeuta e paciente é muito mais responsabilidade do terapeuta que do paciente, embora este dado também possa ser discutido. A questão que se nos apresenta está diretamente ligada à forma como o terapeuta vê e estrutura o seu próprio mundo, pois isto será determinante para o modo como ele irá construir a sua forma de trabalhar. Um ponto muito importante é este: podemos construir a nossa forma de trabalhar, mas esta virá totalmente influenciada por nossa forma de ser e de estar no mundo, que alguns como eu acreditam ser construída por nós, mas não somente por nós.
Existem tipos de terapia, e não é absurdo pensar que existam tipos de terapeuta. O quotidiano da procura e dos encaminhamentos ente profissionais está repleto dessa vivência. Poderia este trabalho ser meramente descritivo, nomeando tipos de terapeutas que eu tivesse encontrado em minha prática como psicólogo desde meu início. Realmente seria um trabalho meramente descritivo, caso eu não tivesse construído ao longo dos anos uma opinião baseada em minhas observações sobre o tipo de terapeuta mais próximo de uma atuação essencialmente clínica.
A proposta que aqui se faz é discutir a forma como o terapeuta conduz o processo terapêutico.
A Fenomenologia de Husserl que teve consequências notórias nos trabalhos de Jaspers e Minkowski traz a discussão sobre a essência do trabalho, sobre a importância do modo de lidar com o mundo do terapeuta interferindo diretamente na forma de trabalhar e de conduzir até mesmo a avaliação psicopatológica.
Já as ideias e os trabalhos de Tom Andersen sobre a inclusão do observador (terapeuta) no sistema familiar que era alvo de um tratamento mostram como a relação mais próxima do terapeuta vem sendo um objetivo, ou no mínimo, um objeto de estudo.
A Fenomenologia e a Teoria Sistêmica de Segunda Ordem possuem poucos pontos de intersecção, mas parecem apontar para uma necessidade diferente de encarar o modo como o terapeuta se apresenta e se oferece para os seus pacientes.
Tenho observado e ouvido relatos de caso, onde terapeutas se apresentam como detentores de um saber sobre seus pacientes e sobre como conduzir a terapia. Invariavelmente, tenho a sensação de que a segurança sobre o que fazer seja um objetivo para os terapeutas. Considero que isso seja uma espécie de desvio do caminho clínico. Tal caminho seria naturalmente permeado por dúvidas que a meu ver seriam consequências do lidar com pessoas desconhecidas. No entanto, o que se observa é o medo de que os pacientes possam nos manipular, possam nos tornar menos ou piores profissionais do que somos. Como se a nossa competência dependesse deles.
Para compreendermos esta questão é necessário que essa insegurança ou essa vontade de estar certo sobre o que fazer, numa espécie de disputa de poder com o paciente, já tenha aparecido em nosso caminho. Já fui algumas vezes tomado por um sentimento de incompetência por não estar recebendo um retorno positivo de meu paciente. O melhor caminho para sair da beira desse abismo foi refletir sobre meus objetivos e minhas responsabilidades e sobre como eu estaria conduzindo as coisas. Resultado: percebi que estava tentando ser controlador do processo somente porque o paciente tinha características controladoras. Em outras palavras, estava disputando o poder com ele; estávamos na mesma dimensão relacional.
As Dimensões Relacionais em psicoterapia
Para esclarecer este ponto de forma didática, seria muito simples citar o dito popular "Nem melhor, nem pior. Apenas diferente". Trouxe à baila duas questões importantes que podem gerar alguma discussão. Em primeiro lugar, a ideia de que a terapia possa se apresentar como um campo de batalha, em que os dois lados lutem incessantemente para assumir o controle. Em segundo lugar, a ideia de uma variável importante: a dimensão relacional.
A meu ver, a disputa acontece quando dois elementos, dois seres precisam ou querem disputar o mesmo espaço. Isso só poderia acontecer caso eles dois estivessem na mesma dimensão. No caso de um processo terapêutico, proponho o pensamento voltado à ideia de que haja duas dimensões relacionais. Em uma dimensão, está o paciente, que tem determinados atribuições e objetivos. Em outra dimensão está o terapeuta, com atribuições e objetivos diferentes.
Como se fala aqui de uma relação interpessoal é facultado aos membros do processo a possibilidade de frequentar eventualmente a outra dimensão. Até porque a dimensão relacional precisa de mais de um elemento para que ocorra nela uma relação. Os elementos então estariam o tempo todo circulando pelas duas dimensões, apesar de pertencerem a uma delas apenas.
Na situação expus anteriormente, queria dizer que estávamos disputando o poder na mesma dimensão, o que seria óbvio. A questão que se apresenta é de que não se deve permanecer por muito tempo em uma dimensão apenas. Numa relação, terapeuta e paciente circulam pelas duas dimensões, o que se configura num movimento possibilitador. Cabe ao terapeuta não se colocar o tempo todo na mesma dimensão que o paciente. E a referência ao dito popular se justifica com a noção de que uma dimensão não tem maior ou menor poder que a outra. A terapia não é uma guerra. O comandante pode ser comandado, sem deixar de ser comandante. Por isso, talvez, olhar para a figura do terapeuta como um comandante da terapia não faça muito sentido.
A proposta das dimensões relacionais vem corroborar todo o conjunto de ideias específicas de uma Terapia Cognitiva norteada pela Fenomenologia, ou seja, que considere, entre outras coisas a importância dos afetos do terapeuta para o andamento do processo terapêutico. Quando se encontra em sua dimensão relacional original é que o terapeuta tem condições de fazer uma avaliação. É nesse momento que os afetos vivenciados pelo profissional quando em contato com o paciente na mesma dimensão podem ser olhados de outro ângulo, que não provoque as mesmas afetações. Vale ressaltar que esta postura é completamente diferente de uma postura de neutralidade, que descartamos veementemente como possibilitadora de algum progresso terapêutico. Vale mesmo dizer que a neutralidade não é cientifica quando se trata de psicoterapia, se considerarmos o método fenomenológico proposto por Husserl como norteador do trabalho.
A neutralidade fóbica
Mas o que acontece então com os terapeutas que se cristalizam no discurso e nas análises sobre as relações de poder dentro da psicoterapia? É muito comum que um terapeuta se incomode com uma aproximação maior de seu paciente. A tendência é habitar a dimensão do afastamento. Uma dimensão que nada tem a ver com a dimensão do paciente, mas também está longe de uma dimensão terapêutica.
Novamente com o auxílio da Fenomenologia podemos tentar compreender melhor o que levaria um terapeuta a uma postura de afastamento. Na tentativa sempre difícil de afastar cientificidade e neutralidade, podemos refletir sobre as características de um terapeuta como influentes em sua atitude. O que parece óbvio, e nem sempre o óbvio deve ser descartado, é que o ser humano tende a se afastar daquilo que não compreende ou daquilo que teme.
Foi em uma discussão de caso clínico, onde fui criticado por estar cultivando uma relação com uma paciente que, segundo o meu nobre colega, estaria me manipulando, que comecei a atentar para algumas posturas semelhantes que venho observando no trabalho de outros colegas. É preciso registrar que esse colega conhecia a paciente, pois já vivera uma relação de tensão com ela, como clínico e não tinha uma boa relação com a mesma.
Nessa discussão, a sensação que experimentei foi que ele achasse necessário fugir a todo custo de uma possibilidade de ser manipulado por essa paciente. Eis um dado importante: fugir de uma possibilidade não pode ser bom por dois lados. Por um lado, seria não dar a chance de que a paciente expressasse sua suposta tendência à manipulação, que teria de ser manejada por mim, que era o profissional. Por outro lado, seria uma postura fóbica fugir de algo que não se sabe se vai ser ruim.
A ideia de que a neutralidade científica não possa ser uma postura produtiva em psicoterapia surge a partir da suspeita de que seja uma atitude assumida muito mais para evitar o contato, para manter uma distância segura do risco que representa uma relação com outra pessoa do que para promover o rigor científico que tanto se almeja em Psicologia.
Se o terapeuta usa a neutralidade como desculpa para não se envolver; se essa neutralidade não é coerente com o seu projeto terapêutico, é uma estratégia de fuga ou de evitação. Por essência uma estratégia fóbica, que reflete, quando analisada mais de perto, o medo que o terapeuta, sendo uma pessoa, pode apresentar do contato com o ser humano.
A proposta que aqui se faz não é somente de identificar e criticar uma espécie de postura ou de atitude. Trago para reflexão a ideia de que se possa agir de forma diferente para que o trabalho terapêutico seja um trabalho de maior aproximação com o paciente, pois, em minha experiência clínica tenho visto que quanto maior a aproximação entre os dois elementos do processo, maiores as chances de resultados positivos. Tanto terapeutas quanto pacientes devem se entregar mais para a relação que surge dentro do ambiente terapêutico. Acontece que o paciente não tem a menor obrigação, salvo pelo seu próprio compromisso interno, de se engajar no processo. Costumo dizer que o paciente pode fazer o que quiser. Acho até que deva ser assim, para que o terapeuta possa conhecer a pessoa com quem está lidando. O terapeuta, por outro lado, tem a obrigação de ser um profissional da saúde mental que detém o conhecimento e a habilidade para proporcionar um ambiente tão propício quanto possível para a mudança saudável nos pacientes. É uma responsabilidade sem dúvida muito grande. Só que não nos é facultado fugir dela. Muito menos com o argumento sem sentido de que se deva manter o paciente longe do contato com as emoções do terapeuta.
O que permanece, entretanto, é o desafio de fazer com que essa aproximação aconteça sem que o trabalho terapêutico perca o sentido. O afeto pode e deve ser utilizado em terapia, mas isso deve ser feito com cuidado e com preparo técnico.
Além da Neutralidade Fóbica: um jogo para os fortes
O trabalho terapêutico, como já propus em outros escritos, vai além da aplicação de um conhecimento técnico num determinado numero de encontros de psicoterapia. A forma de se relacionar com o mundo que o terapeuta apresenta será o seu norteador em todos os trabalhos que desempenhar.
Como terapeutas somos reflexos daquilo que nos tornamos como pessoas, antes mesmo de pensar em atuar nesta área. Uma ilusão muito comum e que cobra muito caro, portanto, é a ilusão de que poderemos passar por toda nossa carreira sem sermos afetados por um paciente sequer. A verdadeira arte clínica está nesse tipo de desequilíbrio que uma nova relação nos apresenta. Não é necessário, não é justo e nem é profissional nos afastarmos daquilo que pode nos trazer maior crescimento em nossa área de trabalho.
Por lidarmos com relações interpessoais e intersubjetivas, estaremos sujeitos a qualquer tipo de queda: desde uma pequena implicância com um adolescente rebelde até uma paixão avassaladora por uma paciente encantadora. Cada paciente se apresenta e nos apresenta o seu jeito de levar a vida. Eventualmente, os pacientes se angustiam com a impossibilidade que o seu jeito de se relacionar com o mundo passou a apresentar.
Em outros casos, no entanto, essa angústia não existe. O paciente continua seguindo o seu ritmo e fazendo vínculos à sua maneira, sem perceber que está atrapalhando a sua própria vida ou que está se distanciando de qualquer projeto com um mínimo de maturidade, para continuar flutuando em prazeres ilusórios, que geralmente têm um tempo na vida de todos nós. Acontece que alguns não conseguem conceber uma vida fora desses limites sem limites que os prazeres irresponsáveis nos concedem. Acabam por tentar prolongar uma fase que duraria muito menos tempo. O terapeuta percebe, a família percebe (às vezes), os amigos percebem. O paciente, no entanto, continua jogando o mesmo jogo.
Assim, os pacientes que continuam jogando o mesmo jogo costumam se entregar de forma aparente à relação com sua terapia. Se propõem a refletir, se comprometem com a mudança, mas na verdade, estão geralmente mascarando as suas limitações. Um terapeuta que trabalhe com essas pessoas será constantemente convidado, no nível da intersubjetividade, a participar do jogo que elas construíram para suas vidas.
Caso nos proponhamos a pensar sem ideias pré-concebidas sobre esta questão, cabe a pergunta sobre o que fazer com o convite feito pelo paciente para que participemos de seu jogo. Não há uma resposta que seja certa. Na verdade, de acordo com minha experiência clínica, principalmente no caso de pacientes neuróticos, venho observando ser altamente produtivo para o trabalho clínico aceitar, até certo ponto, o convite intersubjetivo.
Esta é talvez a principal diferença entre uma atitude fenomenológica, aberta à relação com o paciente e uma atitude de neutralidade fóbica. A neutralidade fóbica, em casos como este, se apresentaria provavelmente sob a forma de uma postura prudente, analítica, quase suspicaz. Observo em alguns colegas de profissão o verdadeiro terror de ser enganado por um paciente, o que provavelmente tem alguma significação em suas vidas pessoais.
Não se deixar enganar, seduzir, ludibriar ou manipular pelo paciente passa a ser um objetivo mais forte do que o aquele de ajudar o paciente. Adota-se então a postura distante, que nada tem a ver com uma postura cientificista, que é distante, mas não por ser temerosa. A postura distante de uma neutralidade fóbica é aquela onde todas as energias do profissional estarão voltadas para a tarefa de não ser enganado ou manipulado.
A resposta para esse dilema é menos difícil do que parece. Devemos adotar uma postura de oferecimento para a relação. O terapeuta deve estar pronto para a convivência com o paciente, deve poder circular pelas dimensões relacionais que se constroem no espaço terapêutico. Mais do que isso, deve poder aceitar o convite intersubjetivo sem se deixar manipular. Mas, para isso, deve ser capaz de circular numa dimensão além da neutralidade fóbica. Deve experimentar a sensação de que o paciente o está tentando manipular ou enganar para que dentro de si mesmo surja a possibilidade de manejar essa tentativa e conseguir adotar uma atitude que possa propor uma forma alternativa de se relacionar, que é um dos objetivos básicos de qualquer terapia.
Podemos dizer que a neutralidade fóbica seja uma espécie de dificuldade interna enfrentada pelos terapeutas? Que seja uma forma de trabalhar que adote uma segurança maior? Não há uma resposta. Podemos até mesmo dizer que neutralidade fóbica não existe, posto que seja uma ideia trazida neste trabalho, pelo menos desta maneira, ao que me consta, pela primeira vez.
O que se pode trazer de efetivamente funcional como proposta deste trabalho? A ideia de uma neutralidade fóbica disfarçada de neutralidade científica em alguns casos é uma ideia que traz a necessidade de novas propostas. Para que caminhemos além dessa neutralidade fóbica, devemos estar atentos para que nosso trabalho seja permeado pela autenticidade. O terapeuta deve se mostrar disponível para mostrar o que sente, mostrar que é tão humano quanto o paciente, mais do que apto a aplicar determinada técnica.
Lidar com a psicoterapia como uma relação essencialmente humana pode facilitar a percorrer os caminhos da intersubjetividade de uma forma mais autêntica, o que seria o verdadeiro antídoto para a neutralidade fóbica. Contra o medo, uma atitude destemida, exposta e ao mesmo tempo consciente das limitações necessárias.
Devemos aceitar o convite intersubjetivo sempre, mas nunca podemos sucumbir à manipulação. Quando uma relação é realmente terapêutica, o terapeuta consegue mostrar ao paciente que ele pode não ser manipulador, não tentar combater o terapeuta e ainda assim obter uma qualidade relacional dentro do consultório que será utilizada em todas as outras relações de sua vida.