http://dx.doi.org/10.1590/0100-69912016001004
Dário Vianna Birolini1
Samir Rasslan2
Edivaldo Massazo Utiyama3
1. Serviço de Cirurgia de Emergência, Hospital de Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (HCFMUSP), SP, Brasil
2. Disciplina de Cirurgia Geral e Trauma, Hospital de Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (HCFMUSP), SP, Brasil
3. Serviço de Cirurgia Geral Eletiva, Hospital de Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (HCFMUSP), SP, Brasil
Palavras-Chave: Corpos Estranhos; Complicações Pós-Operatórias; Instrumentos Cirúrgicos
A Retenção Inadvertida de Corpos Estranhos (RICE) leva à reoperações em 70% das vezes1, chegando a atingir 80% de morbidade e 35% de mortalidade2,3, além de desencadear custos médicos e jurídicos significantes4,5. Entretanto, a RICE ainda representa um problema sem resolução6.
A sua natureza esporádica (1:1000 a 1:2000)7-9, bem como, o estigma de falha médica com as suas potenciais implicações jurídicas, continuam dificultando o seu entendimento.
Para que se possa avançar no entendimento da sua ocorrência, ao estudar um número maior de casos, este estudo avalia a experiência de cirurgiões com a RICE, analisando algumas de suas características e consequências.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo sob o protocolo 493/11. Trata-se de um estudo observacional transversal, realizado por meio de um inquérito que foi desenvolvido com o auxílio da ferramenta Jotform (www.jotform.com), e enviado pela Internet aos membros de nove sociedades brasileiras relacionadas às especialidades de Urologia, Ginecologia, Obstetrícia, Cirurgia Geral, Oncológica, Torácica, Coloproctologia, Videolaparoscopia, e Cirurgia do Aparelho Digestivo e do Trauma. As respostas foram voluntárias e anônimas.
As sociedades começaram a enviar emails para os seus associados em março de 2012. Os formulários podiam ser preenchidos por um período até de três meses. Como havia superposição de endereços entre os médicos que participam de mais de uma entidade, o site bloqueava as respostas provenientes do mesmo email e ou número de Protocolo de Internet (IP), para evitar a duplicidade de respostas.
Foram excluídos os médicos sem endereço eletrônico, sem título de especialista ou com residência de especialização incompleta. No caso do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC), excluímos também membros que eram especialistas de outras áreas, como Plástica ou Cabeça e Pescoço, por exemplo.
O questionário foi dividido em quatro partes. A primeira, referente à informações relacionadas à experiência do médico, como tempo de formado, número de operações que realiza por mês, e se já havia retirado ou deixado algum CE inadvertidamente. Nos casos em que havia ocorrido RICE, a segunda parte verificou as informações diretamente relacionadas aos CE, como tipo de instrumental, tempo de retenção e manifestações clínicas. Na terceira, investigamos os desencadeantes da RICE, analisando quais foram as intervenções com maior incidência, que fatores teriam aumentado o seu risco, e quais seriam as sugestões para minimizar sua ocorrência. Na última, estudamos como os médicos e os pacientes lidaram, do ponto de vista ético, com a RICE e se houve implicações jurídicas.
Nenhuma das respostas era obrigatória, embora algumas questões só aparecessem caso a anterior fosse respondida afirmativamente. Assim, a porcentagem de cada item foi calculada baseada no número de respostas obtidas para cada pergunta, nem sempre coincidente.
Recebemos 2885 respostas. Desprezamos 13 formulários por preenchimento incompleto ou por estarem duplicados, restando 2872 submissões para análise.
Participaram 1021 cirurgiões (36%), 1613 ginecologistas e obstetras (56%) e 238 urologistas (8%). Em relação ao tempo de formado, 20% tinham menos de dez anos, 27% de 11 a 20, 28% de 21 a 30, e 25% com mais de 30 anos.
Quando questionados se já teriam retirado um CE deixado por outro colega, 46% dos médicos formados a menos de cinco anos respondeu afirmativamente, assim como, 69% dos formados a até dez anos, 74% dos formados até 30 anos e 78% nos com mais de 30 anos. Em média, 73% dos participantes já retiraram algum CE.
Com menos de cinco anos de formado, 36% já teriam deixado algum CE. Esse índice se elevou para 40% no grupo com 11 a 20 anos, e atingiu 51% no grupo com mais de 30 anos de formado. Em média, 43% deixaram algum CE e, destes, 36%, mais de uma vez.
Dos 4547 CE descritos, os têxteis representaram 90% (Tabela 1). A retenção foi diagnosticada no primeiro bimestre de pós-operatório em 42% dos CE, e nos dez meses consecutivos em 36%, totalizando 78% das descobertas, ainda no primeiro ano. Sobraram 14% que foram diagnosticados entre um e cinco anos e 8%, após este período.
Tabela 1 - Distribuição dos corpos estranhos de acordo com a sua natureza.
Quanto ao quadro clínico, 14% dos operados eram assintomáticos, 61% referiam sintomas leves, como desconforto abdominal inespecífico ou massa palpável, e 25% desenvolveram manifestações graves como peritonite, fístula ou obstrução intestinal.
Ao relacionarmos o intervalo de tempo para o diagnóstico do CE com o quadro clínico, verificamos que de dois a seis meses após a operação, 96% apresentavam algum tipo de sintoma, enquanto que, no período com mais de cinco anos, 23% estavam assintomáticos. As manifestações graves apareceram nos primeiros dois meses em 20% e reduziram para, aproximadamente, 11% até o período após cinco anos, quando voltaram a subir para 23%.
Quando analisamos o quadro clínico em relação à natureza do CE, verificamos que a retenção dos têxteis foi mais grave que a de agulhas ou de instrumental cirúrgico (Tabela 2).
Tabela 2 - Manifestações clínicas de acordo com a natureza do corpo estranho.
A maioria das RICE ocorreu em operações a céu aberto (94%) e em caráter eletivo (54%), que os cirurgiões classificaram como habituais (85%), porém complexas (57%).
Das operações em que os cirurgiões deixaram algum CE, discriminamos 115 tipos de procedimentos, sendo cesariana, histerectomia por via abdominal, laparotomia exploradora e colecistectomia, as intervenções mais relacionadas (Tabela 3).
Tabela 3 - Número de RICE por procedimento. Sete tipos mais incidentes.
Quando questionados sobre qual fator isoladamente teria mais contribuído com a RICE, os entrevistados escolheram as situações de urgência/emergência (26%), a não contagem de compressas (25%) e condições inadequadas de trabalho (Tabela 4).
Tabela 4 - Fatores que contribuíram com a ocorrência da RICE.
No grupo dos cirurgiões que já deixou CE, 54% dos doentes não foram informados do ocorrido. Dos operados que tomaram ciência do fato, 26% acabaram processando o médico e/ou a instituição. No grupo dos cirurgiões que não deixou CE, apenas 26% avisariam ao operado, caso ocorresse uma RICE.
A retenção inadvertida de corpos estranhos é grosseiramente subestimada10,11. As dificuldades diagnósticas11,12, suas potenciais repercussões jurídicas1,5, bem como, a dificuldade em relatar e lidar com insucessos13,14, explicam tal fato. Para que pudéssemos colaborar com o conhecimento sobre este tema, optamos por explorá-lo sob o ângulo dos cirurgiões que já deixaram CE. Precisávamos de um instrumento que diminuísse o desconforto inerente ao assunto e que alcançasse um grande número de médicos das principais especialidades envolvidas, preservando o seu anonimato. Como, segundo Scriven et al., a distância proporcionada pela internet facilita a resposta para questões mais sensíveis ou menos socialmente desejáveis14, solicitamos às sociedades brasileiras que enviassem essa pesquisa por email aos seus associados. Desta forma, foram excluídos os cirurgiões que estavam cursando os anos básicos da residência médica, ou com um preparo técnico insuficiente.
Tendo em vista o caráter voluntário desta pesquisa, obtivemos uma amostra por conveniência e, algumas questões como, por exemplo, a porcentagem de cirurgiões que já deixou algum CE ou que já foi processada, devem ser analisadas tendo-se em vista esta limitação. Apesar disto, o método nos permitiu analisar a experiência de 2872 especialistas com 4547 casos de RICE, representando aproximadamente 7% de todos os cirurgiões gerais, urologistas, ginecologistas e obstetras cadastrados pelo Conselho Federal de Medicina no Brasil15. Acreditamos que seja um número expressivo uma vez que Wan et al., na maior revisão de casos publicada desde 1963, relataram 254 casos de compressas retidas16.
Ao analisarmos quando teria acontecido a RICE, verificamos que o grande pico de incidência se deu logo no início da carreira dos cirurgiões. Depois, este número continuou aumentando até atingir, nos formados com mais de 30 anos, metade dos entrevistados. Esses dados sugerem que a RICE seja mais frequente do que imaginamos, e que maior atenção deve ser dada aos médicos em formação, para que aprendam técnicas de prevenção antes que ocorram suas próprias falhas.
Dos 4547 CE relatados, 90% eram têxteis e, destes, as compressas grandes foram as mais frequentes. Tivemos apenas 129 casos de agulhas, superados até pelas 237 pinças cirúrgicas, tão raramente citadas na literatura médica. A medida preventiva de RICE mais difundida é a contagem que, em muitos centros cirúrgicos, não é padronizada ou apenas afere os téxteis17-19. Mesmo nos locais que seguem todas as recomendações da Association of Perioperative Registered Nurses (AORN), as agulhas são os itens que mais comumente têm a sua contagem discrepante20. Então, tendo em vista estes dados, nos perguntamos por que foram os têxteis, e não as agulhas ou as pinças, os objetos mais retidos21.
Esta distribuição vai ao encontro de uma explicação para a maioria das RICE, de que somente ficariam retidos nas operações, os CE que são "intencionalmente soltos" dentro da cavidade e, depois, "esquecidos" pela equipe cirúrgica. Como não soltamos, mesmo que temporariamente, um bisturi, uma pinça anatômica ou um fio agulhado no interior da cavidade, dificilmente encontramos tais instrumentais retidos.
Levando-se em conta os níveis de prevenção que Leavell et al. popularizaram em 196522, a mesma ênfase dada a técnicas para detectar algo inserido na cavidade deveria ser dada para disseminar métodos de não se soltar nada na cavidade. Com o intuito de prevenir o infarto do miocárdio, por exemplo, medidas de prevenção primária para evitar o sedentarismo e o sobrepeso são mais importantes do que adotar medidas de prevenção secundária, ou seja, realizar periodicamente um estudo tomográfico das artérias coronárias. Da mesma forma, deve ser mais eficiente deixar todas as compressas presas aos reparos, colocados fora do abdome, do que conferir a sua contagem ao final dos procedimentos.
Outras medidas primárias também poderiam ser adotadas, como utilizar apenas gazes montadas, ou manter a extremidade da válvula maleável fora da incisão durante o seu fechamento. O mesmo conceito pode ser aplicado quando, por exemplo, um cirurgião exausto e com uma equipe incompleta opta por postergar uma operação complexa que não seja de extrema urgência.
Em relação ao tempo de descoberta do CE, o pico de incidência ocorreu nos dois primeiros meses, como o esperado11,16,23. Poderíamos explicar esses números pelo fato dos pacientes realizarem mais exames de imagem no pós-operatório recente e pela maior tendência, nesta fase, dos têxteis evoluírem para processos exsudativos e sintomáticos7. Nos casos tardios predomina a reação fibrótica, minimizando suas manifestações clínicas24-26. Apesar de termos detectado apenas 8% dos casos após cinco anos da operação inicial, 23% destes desenvolveram complicações graves, justificando a remoção cirúrgica ainda que os pacientes estejam assintomáticos24. Por outro lado, o tipo de CE deve ser levado em consideração. Afinal, o índice de complicações graves dobrou a cada aumento do tamanho do têxtil, sendo 6% para gaze, 12% para compressa pequena e 24% para compressas grandes.
Os cirurgiões brasileiros enfatizaram os mesmos fatores de risco ressaltados nos estudos de Gawande et al.1, Lincourt et al.10 e Stawicki et al.6,27. As laparotomias exploradoras habitualmente contemplam estes fatores, sendo operações de urgência/emergência, frequentes, complexas, com mudanças de planos operatórios, em doentes instáveis, precisando de têxteis para a hemostasia e, muitas vezes, realizadas por equipes cansadas e em ambiente inadequado. Por estes motivos, não nos surpreende a sua presença em nossa relação (20,8%). Entretanto, a maior parte das RICE ocorreu em laparotomias, de realização corriqueira e eletiva, assim como, os dados obtidos por Cima et al.21. Embora todas as 115 intervenções listadas possam compartilhar estas características, houve a presença marcante das operações de cesariana, histerectomia e colecistectomia (40,91%); talvez este fato possa ser explicado pela grande prevalência destas operações: 350.000 cesáreas, 61.000 colecistectomias e quase 45.000 histerectomias, no Brasil, de outubro de 2011 a março de 201228. Entretanto, o fato mais importante, é que, nestas intervenções, as compressas são rotineiramente inseridas em recessos para expor o campo operatório. A sua retirada depende de mecanismos de prevenção secundária, expondo a sua falibilidade29-31. Nestes casos, provavelmente, muitas retenções inadvertidas de corpo estranho poderiam ser evitadas com o simples reparo das compressas. Além dos fatores previamente citados, muitos entrevistados apontaram falhas estruturais e processuais que revelaram um cenário preocupante de trabalho, exercido por boa parte dos cirurgiões brasileiros e do terceiro mundo19.
Alguns estudos importantes sobre a RICE partiram do registro de processos jurídicos1,5. Se esta metodologia fosse aplicada à nossa amostra, estaríamos avaliando apenas 11% dos casos e subestimando a sua ocorrência. Além disso, alegando ser um risco inerente à operação, com possíveis implicações jurídicas e profissionais, 74% dos cirurgiões declararam que não revelariam ao paciente operado a retirada de um CE deixado por outro colega. Portanto, precisaremos quebrar dois paradigmas, se quisermos compreender melhor este fenômeno.
Infelizmente, apesar de todos os avanços, ainda são vigentes as doutrinas do res ipsa loquitor (a coisa fala por si mesma) e do captain-of-the-ship que responsabilizam principalmente o cirurgião32. O foco no esquecimento de um CE precisaria ser mudado para o da segurança em cirurgia. E a RICE deveria ser abordada como uma falha em um sistema e, não, como o produto da negligência ou imperícia de algum profissional específico33,34.
Apesar de nem sempre dispormos da alta tecnologia, há medidas simples e acessíveis que devemos seguir e promover6,35-37. Dentre estas medidas, vale a pena enfatizar a importância da prevenção primária e de um ambiente de trabalho adequado, para que os profissionais atuem de forma digna e mais segura. Apesar de alguns destes resultados não terem se baseado em uma análise estatística de risco, eles sugerem algumas reflexões.
Concluindo, as situações médicas desafiadoras, a omissão de protocolos de segurança e as condições inadequadas de trabalho contribuíram com a RICE. Entretanto, as retenções inadvertidas ocorreram principalmente em operações de rotina, como cesarianas e colecistectomias, principalmente no início da carreira médica, ressaltando, principalmente em países mais pobres, a necessidade de prevenção primária. Os têxteis predominaram, levando à repercussões clínicas e sendo diagnosticados nos primeiros meses de pós-operatório. Os médicos foram processados em 11,3% dos casos de RICE.
Ao Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Sociedade Brasileira de Coloproctologia, Sociedade Brasileira de Vídeocirurgia, Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva, Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica, Sociedade Brasileira de Atendimento Integrado ao Traumatizado, Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica, Sociedade Brasileira de Urologia.
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