Influência da posição prona na oxigenação, frequência respiratória e na força muscular nos recém-nascidos pré-termo em desmame da ventilação mecânica
OBJETIVO: Verificar a influência do posicionamento do recém-nascido prematuro sobre a força da musculatura respiratória, oxigenação e frequência respiratória.
MÉTODOS: Estudo transversal com amostra pareada de recém-nascidos com idade gestacional inferior a 34 semanas, intubados, em processo final de desmame de ventilação mecânica. Foram excluídos aqueles com malformações, síndromes genéticas, doenças neuromusculares, traqueostomizados e em pós-operatório de cirurgias abdominais ou torácicas. As medidas de pressão inspiratória máxima foram aferidas utilizando-se manovacuômetro digital; a frequência respiratória através da observação das incursões respiratórias das crianças em um minuto e a saturação de oxigênio por oxímetro, nas posturas prona e supino. Os testes estatísticos aplicados foram Kruskal-Wallis, o teste t de Student e o coeficiente de correlação de Pearson, sendo significante p<0,05.
RESULTADOS: Foram estudadas 45 crianças com síndrome do desconforto respiratório. A idade gestacional média foi de 30,4 semanas e o peso médio ao nascer de 1522g. Os valores de saturação de oxigênio foram mais elevados (p<0,001) e os de pressão inspiratória máxima mais baixos (p<0,001) na posição prona. Os valores de frequência respiratória foram semelhantes nas duas posições estudadas (p=0,072).
CONCLUSÕES: Observaram-se menores valores de pressão inspiratória além de aumento da saturação de oxigênio na posição prona quando comparada à supino. Em relação à frequência respiratória, não foi observada variação entre as posturas prona e supino.
Palavras-chave: postura; prematuro; oxigenação.
A postura prona tem sido relacionada à maior oxigenação em função do aumento significativo da movimentação da caixa torácica nessa posição(1) e do melhor sincronismo entre tórax e abdome pelo fato de a incursão e a porcentagem do encurtamento diafragmático serem mais elevadas na postura prona em relação à supina(2). Alguns estudos apontam o aumento do volume corrente como responsável pela maior oxigenação em prono(3,4), assim como o aumento da capacidade residual funcional(5), da relação ventilação-perfusão(6-7) e do recrutamento alveolar(8) nessa posição.
Em prematuros, a postura pode afetar os mecanismos respiratórios, levando a alterações nas trocas gasosas. Alguns estudos sobre o posicionamento de recém-nascidos pré-termo, com ou sem doença pulmonar, atestam melhora significativa da oxigenação na postura prona em relação à postura supina(9,10). A postura prona também está relacionada à melhora no padrão do sono(11,12), menor variação na frequência cardíaca(11,12), menor frequência de apneia central e mista(13,14), menor frequência de bradicardia e episódios de queda de saturação durante os períodos de apneia(13), além de se relacionar à frequência respiratória (FR) mais alta(15). A variação da FR, entretanto, não foi relatada em outros estudos(16,17).
Na tentativa de explicar a melhora da oxigenação na postura prona em crianças, algumas pesquisas foram realizadas(3,5-9). Baseando-se nesses trabalhos, pode-se inferir que o diafragma atue como o principal músculo na respiração em prematuros e que os músculos expiratórios sejam responsáveis por gerar mais força na postura prona. Entretanto, Dimitriou et al(18)afirmaram que as medidas da pressão inspiratória máxima (PImáx) foram maiores na postura supina quando comparadas às da postura prona, sugerindo que a maior oxigenação na postura prona não se deve à maior força diafragmática nessa posição. Assim, os efeitos do posicionamento sobre os mecanismos respiratórios responsáveis pela melhora na oxigenação na posição prona ainda não foram completamente elucidados. A população de crianças prematuras dos estudos anteriores variou em relação à idade gestacional, presença ou não de comprometimento respiratório, técnica utilizada e parâmetros de função pulmonar quantificados.
Nesse contexto, o objetivo do presente estudo foi investigar e comparar a influência das posturas prona e supina na oxigenação, FR e força da musculatura respiratória em recém-nascidos pré-termo.
Trata-se de um estudo transversal, com amostra pareada, sendo cada criança seu próprio controle. Foram avaliadas 45 crianças com idade gestacional igual ou inferior a 34 semanas, em processo de desmame de ventilação mecânica, no período de junho de 2006 a agosto de 2007. Todas as crianças admitidas tiveram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado pelos pais para participarem do estudo, e o protocolo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais. Crianças com malformações, síndromes genéticas ou doenças neuromusculares e as traqueostomizadas ou que estavam em pós-operatório de cirurgias abdominais ou torácicas foram excluídas do estudo.
As medidas da PImáx, FR e saturação de oxigênio (SatO2) foram obtidas quando a criança apresentava respiração espontânea com mais de 30 incursões respiratórias por minuto (irpm) e quadro clínico estável. A avaliação foi feita quando as crianças haviam recebido dieta há, no mínimo, uma hora, após duas horas da interrupção da sedação, e não se mostravam irritadas ou chorosas durante as medidas. Para o estudo, os pacientes estavam sob monitorização cardíaca, monitorização contínua não invasiva da pressão arterial (PNI), saturimetria com monitor Dixtal® e tiveram a temperatura corporal estabilizada na faixa de 36–37ºC em incubadoras. Nenhuma criança usou corticoterapia ou broncodilatador antes da aferição dos dados respiratórios. Os dados foram colhidos no período máximo de duas horas antes da extubação.
Cada criança foi avaliada apenas uma vez, momento em que os seguintes dados clínicos foram coletados: peso ao nascer, idade gestacional, Apgar, sexo, data de nascimento, tipo de parto, uso de aminofilina e/ou corticoide pela criança, uso de corticoide pela mãe, data da intubação, tempo de ventilação mecânica, uso de suporte ventilatório – pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) – no período pós-extubação, peso à extubação e ocorrência de displasia broncopulmonar. Logo após, as medidas de PImáx, FR e SatO2 foram feitas em prono e supino, sendo as posturas escolhidas aleatoriamente, optando-se por iniciar a avaliação com a postura em que a criança se encontrava naquele momento.
O recém-nascido foi posicionado em postura prona sobre um rolete colocado longitudinalmente ao seu corpo, o qual manteve a caixa torácica e o abdome estabilizados. Dessa forma, o abdome permaneceu restrito durante as incursões respiratórias. A cabeça foi posicionada para o lado direito, os membros superiores permaneceram em abdução a 90º e rotação externa de ombros e flexão a 90º de cotovelos. A posição supina foi assumida com a cabeça na linha média, com os membros superiores aduzidos ao lado do tórax, ficando os membros inferiores levemente flexionados (30–40º) nos quadris e joelhos. Tanto para a posição prona quanto para a supina, o leito estava elevado em 15º.
Antes da medida de PImáx, SatO2 e FR, foram realizados higiene brônquica e posicionamento adequado do bebê, aguardando-se 15 minutos para que o paciente se acalmasse. As medidas de FR, SatO2 e PImáx foram então aferidas nessa sequência. Logo após, foi feita a mudança postural aguardando-se 15 minutos para estabilização, sendo então obtidas novas medidas de FR, SatO2 e PImáx. As medidas foram coletadas por um mesmo examinador, de forma aleatória em relação ao posicionamento.
Os valores da PImáx foram aferidos usando-se um manovacuômetro digital MDV 300 (Globalmed®) conectado a uma válvula unidirecional que permitiu a expiração, mas não a inspiração. Essa válvula foi conectada ao tubo endotraqueal. As medidas de PImáx foram efetuadas a partir de oclusão do aparelho durante 20 segundos ou no máximo dez ciclos respiratórios espontâneos da criança, sem haver queda de saturação abaixo de 85% ou redução de frequência cardíaca abaixo de 90bpm(19,20). Foram feitas três séries de oclusões com intervalo de cinco minutos entre elas(21,22). O maior valor de pressão inspiratória encontrado foi eleito Pimáx.
As medidas de saturação foram coletadas com o oxímetro (Dixtal®). O sensor do saturímetro foi fixado no pé esquerdo da criança. A FR foi medida a partir da observação da ocorrência de incursões respiratórias das crianças em um minuto.
Como não foram encontrados dados sobre a proporção de crianças que apresentam alteração da Pimáx em posição prona e supina quando em desmame de ventilação mecânica na literatura, realizou-se um estudo piloto com dez recém-nascidos pré-termo, seguindo-se a metodologia da presente pesquisa. Verificou-se neste estudo, que 90% das crianças apresentavam alterações da Pimáx na mudança da posição prona para a supina ou vice-versa, ou seja, a primeira medida de PImáx se alterou quando a criança foi mudada da posição inicial. A partir desses achados, o cálculo amostral foi feito no programa Epi-Info 6. Para o cálculo de amostra a ser incluída no estudo, foram considerados: poder do estudo de 80% e nível de significância de 5%. Considerou-se a proporção do nível de expostos (posição prona) e não expostos (posição supina) de 9:10, ou seja, a frequência de alteração de PImáx em prona foi de 90% e na postura supino de 100%. Usando-se esses parâmetros, a amostra calculada foi de 34 crianças.
A comparação entre variáveis contínuas foi feita por teste de Kruskal-Wallis, calculado pelo Epi-Info. Na comparação de valores do mesmo paciente na posição supina e posição prona, foi utilizado o teste t de Student. Na comparação entre duas variáveis contínuas, aplicou-se o coeficiente de correlação de Pearson. Considerou-se significante p<0,05.
Foram avaliadas 45 crianças prematuras nascidas com idade gestacional média de 30,4 semanas (26–34 semanas) e peso ao nascimento de 1522g (700–2590g). Dessas, 23 (51%) eram do sexo masculino e 25 (56%) nasceram de parto normal. Em relação às mães, 24 (53%) receberam corticoterapia para maturação pulmonar do feto antes do parto. Das 45 crianças estudadas, 36 (80%) usaram surfactante.
Nos 45 recém-nascidos estudados, a média da FR foi de 57irpm e 53,6irpm nas posições supina e prona, respectivamente (p=0,072). A SatO2 em supino foi de 93,5%, enquanto em prono foi de 96,8% (p<0,001). A PImáx foi de 53,4cmH2O em supino e de 43,9cmH2O em prono (p<0,001) (Tabela 1).
Das 45 crianças prematuras estudadas, 25 (56%) apresentaram PImáx em supino maior que a média de PImáx evidenciada no estudo, ou seja, 53cmH2O. Dessas, 14 (56%) tinham idade pós-concepção maior ou igual a 33 semanas.
Pode-se observar nas Tabelas 2 e 3 que não há correlação entre a variação da PImáx e a da FR com nenhuma das características clínicas analisadas: sexo, tipo de parto, uso de surfactante pela criança, uso de corticoide pela mãe, uso de suporte ventilatório (CPAP) no período pós-extubação, necessidade de reintubação, ocorrência de displasia broncopulmonar, idade gestacional, peso ao nascer, peso à extubação, Apgar 5º minuto, tempo de ventilação mecânica. Entretanto, os pacientes que usaram surfactante tiveram maior variação na saturação de oxigênio do que os que não usaram (p=0,008).
O presente estudo mostrou aumento de SatO2 em 87% dos pacientes na posição prona, dado este confirmado pela literatura atual, que indica que essa posição melhora a oxigenação em crianças respirando espontaneamente(9,16,23,24) e em crianças sob ventilação mecânica(25). Essa melhora na SatO2 não se relacionou a nenhuma outra variável do estudo, exceto ao uso de surfactante, sugerindo, portanto, um fator causal intrínseco tal como alterações fisiológicas e mecânicas do aparelho respiratório causadas por mudanças posturais ou pelo uso do surfactante.
A melhor oxigenação em prono poderia sugerir maior eficácia do diafragma durante sua contração, gerando mais força, melhorando a ventilação e, assim, otimizando as trocas gasosas. Estudos anteriores mostram que a postura prona aumenta o volume corrente(3,4), aumenta a capacidade residual funcional(5) e leva à estabilização da caixa torácica com mais sincronia entre tórax e abdome(1). No entanto, também já foi demonstrado que a PImáx é menor na postura prona quando comparada à postura supina(18). Este trabalho também mostrou que a PImáx foi menor em prono em comparação à postura supina (p<0,0001). A razão dessa diminuição de força da musculatura inspiratória na postura prona pode ser devida à alteração na relação comprimento-tensão do diafragma, ocorrida com a mudança postural(2).
Em relação à frequência respiratória, os dados encontrados são similares aos da literatura que constataram que o posicionamento em prono ou supino não influencia a FR(10,16,17).
Este trabalho foi realizado na postura prona e supina com elevação da cabeceira a 15º, o que pode ter levado a resultados diferentes de outros registrados. Foram destacadas diferenças entre a postura prona com cabeceira a 15º e a postura supina e cabeceira a 0º(26). Dimitriou et al(18) informaram diferença na PImáx e SatO2 quando compararam a postura prona com cabeceira a 0º com a postura supina com cabeceira a 0º e 45º, sendo a PImáx maior em supino com cabeceira a 0º e 45º e a SatO2 maior em prono e em supino com cabeceira a 45º. Além disso, o posicionamento da cabeça também pode afetar o mecanismo respiratório. A flexão excessiva do pescoço em recém-nascidos, principalmente no pré-termo, pode levar à obstrução das vias aéreas e causar apneia(27). Dimitriou et al(18) comentam não haver diferença significante entre as posições supino com cabeça na linha média e supino com cabeça para direita. Neste estudo, foi usada a postura prona com cabeça para a direita e postura supina com cabeça na linha média.
O tempo em que as crianças permanecem em cada posição também pode interferir nos resultados. Alguns autores relatam efeitos da posição prona em curto prazo, isto é, de dois a 20 minutos(5,10). Outros demonstram mais benefícios da posição prona quando a permanência nessa for maior, entre 30 minutos e 48 horas(15,19).
A postura prona, nesta investigação, foi realizada com apoio abdominal, isto é, com restrição abdominal. O apoio abdominal na posição prona tem sido descrito tanto em adultos quanto em crianças. Entretanto, Wagaman et al(28), avaliando recém-nascidos intubados, compararam a posição prona com abdome restrito e livre e concluíram não existir diferença significativa entre as duas posições quanto aos parâmetros avaliados.
A técnica de aferição das medidas de PImáx também pode influir nos resultados. Este também é um assunto controverso na literatura, pois as medidas de PImáx não são padronizadas para crianças abaixo de cinco anos de idade. No tocante aos testes de músculos respiratórios, especificamente as medidas de PImáx, a American Thoracic Society/European Respiratory Society (ATS/ERS)(29) recomenda, no item medida de função muscular na Unidade de Terapia Intensiva, que se pode medir a PImáx de pacientes dependentes de ventilação mecânica por meio de válvula unidirecional, na qual a inspiração é bloqueada, fazendo com que o paciente alcance o volume residual do pulmão. Assim, a pressão inspiratória medida pode ser a máxima. O maior valor de PImáx gerada geralmente ocorre após 15–20 esforços ou após 15–20 segundos de oclusão. A PImáx foi medida, aqui, com válvula unidirecional conectada ao tubo endotraqueal, o que permite que a criança inspire, mas não expire, aumentando, assim, seu volume pulmonar até próximo da capacidade pulmonar total. Alguns pesquisadores descrevem essa técnica em neonato pré-termo(15,18). A oclusão para a medida de PImáx foi realizada por um período de 20 segundos, com uma série de três oclusões, como já relatado(19,20). Os procedimentos adotados para a medida da Pimáx, o tempo e metodologia utilizados para obtenção da medida de SatO2 e da FR também podem ter influenciado nos resultados obtidos.
Em conclusão, observaram-se menores valores de pressão inspiratória na posição prona em relação à posição supino, além de aumento da saturação de oxigênio. A frequência respiratória não apresentou variação na postura prona quando comparada à supina. Porém, novos estudos são necessários para que essa posição seja incorporada à rotina de cuidados com recém-nascidos pré-termo.