ABORDAGEM COGNITIVO - COMPORTAMENTAL NO ATENDIMENTO DE PACIENTES COM HISTÓRIA DE DEPRESSÃO E DÉFICIT EM HABILIDADES SOCIAIS. - PDF
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Martim Delgado Barateiro
1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE FILOSOFIA E CIÊNCIAS HUMANAS DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA RELATÓRIO DE ESTÁGIO NA ÁREA DE PSICOLOGIA CLÍNICA ABORDAGEM COGNITIVO - COMPORTAMENTAL NO ATENDIMENTO DE PACIENTES COM HISTÓRIA DE DEPRESSÃO E DÉFICIT EM HABILIDADES SOCIAIS. LORINE TAVARES 2005
2 I. IDENTIFICAÇÃO ESTAGIÁRIA Nome: Lorine Tavares Matrícula: Assinatura: SUPERVISOR ACADÊMICO Nome: Professor Doutor José Baus CRP: 12 / 270 Assinatura: COORDENADOR DE ESTÁGIOS DO CURSO DE PSICOLOGIA Nome: Professor Edmilson A. Dias Assinatura: 2
3 ÍNDICE II. Apresentação III. Fundamentação Teórica A Terapia Comportamental A Terapia Cognitiva A Terapia Cognitivo-Comportamental IV. Alguns dos conceitos utilizados ao longo das sessões psicoterápicas A Relação Terapêutica Ansiedade Modelo da relação entre pensamentos, estados de humor, comportamentos, reações físicas e ambiente Regras ou Esquemas Crenças Pensamentos Automáticos Contingências de Reforçamento V. Teorias utilizadas para um melhor entendimento dos transtornos observados nos casos atendidos A Adolescência (Para uma melhor avaliação do Caso II E III) Depressão O Modelo Cognitivo da Depressão A Depressão segundo o modelo do Desamparo Aprendido Suicídio: Fatores que levam a induzir essa ação (ver caso III) Fatores sociais de risco de suicídio e sinais de alerta Comportamento Assertivo e Habilidade Social VI. Algumas das técnicas utilizadas nos casos atendidos Técnicas Cognitivas Tarefas de Casa Registro Diário dos Pensamentos Disfuncionais O Método Socrático
4 Testes Comportamentais Planejamento de Atividades Diárias Prescrição de Tarefas Graduadas A Prevenção de Recaídas Treinamento em Habilidades Sociais O Ensaio Comportamental Role-Playing Feedback e Reforçamento O Procedimento de Dessensibilização Sistemática Resolução e Solução de Problemas VII. Método VIII. Descrição e Síntese dos Casos Caso I: C Síntese do Caso ª Sessão ª Sessão ª Sessão ª Sessão ª Sessão ª Sessão ª Sessão ª Sessão ª Sessão ª Sessão ª Sessão ª Sessão ª Sessão ª Sessão ª Sessão Caso II: G Síntese do Caso
5 1ª Sessão ª Sessão ª Sessão ª Sessão ª Sessão Caso III: S Síntese do Caso ª Sessão ª Sessão ª Sessão ª Sessão ª Sessão ª Sessão ª Sessão ª Sessão IX. Descrição dos últimos casos atendidos Caso IV: G.D.B, 1ª Sessão Caso V: M, 1ª Sessão X. Considerações Finais XI. Referências Bibliográficas Anexo (Sessões Transcritas referentes ao caso II: G )
6 II. APRESENTAÇÃO O presente relatório oferece o registro das atividades desenvolvidas em estágio précurricular durante o semestre letivo de , e curricular, referente ao semestre letivo de , em Psicologia Clínica. O estágio refere-se aos atendimentos individuais, prestados pela estagiária, no Serviço de Atendimento Psicológico (SAPSI) da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Supervisões individuais e semanais foram feitas pelo professor encarregado (Professor Doutor José Baús), visando que os casos fossem discutidos e encaminhamentos fossem feitos. Os atendimentos seguiram a abordagem Cognitivo-Comportamental, onde se buscou remover ou modificar sintomas existentes, corrigir padrões de comportamentos desadaptativos e promover o desenvolvimento da personalidade. Importante mencionar que as queixas e demandas dos pacientes costumam agrupar-se no motivo da consulta, onde as queixas geralmente fazem referência àquilo que vai mal e o que se quer eliminar, e as demandas fazem referência àquilo que se quer adquirir, ao positivo. Toda queixa, em geral, engloba uma demanda: uma nova forma de comportar-se ou uma mudança no ambiente, que foi exatamente um dos maiores objetivos dos atendimentos realizados. Conforme CAMINHA et al. (2003) colocam, a terapia cognitivo-comportamental tem vários princípios norteadores, dentre eles, despertar no paciente um senso de cooperação e confiança, e considera, contrariando muitas concepções distorcidas, as emoções e o relacionamento terapêutico como valiosos instrumentos terapêuticos. A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) foi desenvolvida, aprimorada e extensamente difundida na Europa e nos Estados Unidos nos últimos vinte anos. É caracterizada por ser muito bem estruturada, orientada ao momento presente, direcionada à resolução de problemas atuais e à modificação de pensamentos e comportamentos disfuncionais. Achados clínicos conduzidos através de vários estudos muito bem controlados, apóiam a eficácia desta forma de tratamento. Atualmente esta forma de psicoterapia vem se impondo como o principal e mais eficaz tratamento psicológico para os transtornos emocionais. 6
7 III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA Para uma melhor compreensão do método e das técnicas utilizadas nas sessões de psicoterapia realizadas durante todo o estágio, é indispensável que antes, nos reportemos ao embasamento teórico subjacente à Terapia Cognitivo-Comportamental. Para tanto, primeiramente dados gerais sobre a Terapia Comportamental e Terapia Cognitiva, como o histórico, serão levantados, buscando que esclarecimentos referentes ao surgimento da Terapia Cognitivo-Comportamental sejam feitos. Posteriormente, conceitos utilizados no desenrolar dos atendimentos, assim como os transtornos observados e as técnicas utilizadas nos casos atendidos serão explicitadas, para que, ao fim da Fundamentação Teórica, o leitor possa ler as sessões transcritas (em anexo) de um dos casos, e ler as sínteses dos demais, compreendendo o motivo do uso, seus objetivos e suas implicações. A TERAPIA COMPORTAMENTAL A Terapia Comportamental converteu-se em um movimento visível no princípio dos anos 60. É composta por diferentes conceitos teóricos, estratégias e técnicas, tendo seu início sustentado por muitos trabalhos como, por exemplo, os de Pavlov sobre o condicionamento clássico, os de Watson sobre o comportamentalismo, os trabalhos de Thorndike sobre a aprendizagem e, obviamente, os de Skinner sobre o condicionamento operante (CABALLO, 1996). O pressuposto central da Teoria Comportamental é o de que um comportamento disfuncional foi aprendido e que pode ser desencadeado por sinais internos e externos associados a ele. A Terapia Comportamental auxilia o indivíduo a modificar a relação entre a situação que está criando dificuldade e a habitual reação emocional e comportamental que ele tem naquela circunstância, mediante a aprendizagem de uma nova modalidade de reação. A nova aprendizagem é conseguida através de técnicas apropriadas a cada caso. Conforme cita CABALLO (1996, p.11), Kazdin (1978) já havia destacado há mais de uma década que as características mais sobressalentes dos terapeutas comportamentais são: 1) Uma ênfase nos determinantes atuais do comportamento, em vez de nos determinantes históricos; 2) Uma ênfase na mudança do comportamento manifesto como o 7
8 principal critério pelo qual se avalia o tratamento; 3) Especificação do tratamento em termos objetivos, de modo que seja possível a réplica do mesmo; 4) Confiança na investigação básica em Psicologia, com o objetivo de gerar hipóteses gerais sobre o tratamento e as técnicas terapêuticas específicas; 5) Especificidade nas definições e explicações no tratamento e na medição. Contemporaneamente, pode-se dizer que a Terapia Comportamental vai além da sua associação aos termos "estímulo" e "resposta" (E-R), visto que atualmente ela combina procedimentos verbais e de ação, assim como não faz uso de abordagens únicas, e sim, emprega métodos multidimencionais, enfatizando a responsabilidade tanto do terapeuta, como a do paciente. A Terapia Comportamental coloca sua ênfase nos determinantes atuais, embora de maneira alguma descarte os determinantes históricos, refletindo um enfoque de tratamento da disfunção clínica e do comportamento desadaptativo. Ela é um enfoque de solução de problemas, caracterizada por ser válida e confiável, visto que se baseia na ciência e nas investigações de laboratório, e, onde a mescla entre avaliação e intervenção possibilita seu progresso. É aplicável a todas as classes de transtornos de indivíduos, de situações ou lugares, mas não se pode considerar, de maneira alguma, que ela seja tida como um remédio total. (CABALLO, 1996). A TERAPIA COGNITIVA A Cognição é um termo amplo que se refere ao conteúdo dos pensamentos e aos processos envolvidos no ato de pensar. Assim, são aspectos da cognição as maneiras de perceber e processar as informações, os mecanismos e conteúdos de memórias e lembranças, estratégicas e atitudes na resolução de problemas. A Terapia Cognitiva tem suas origens em correntes filosóficas e religiões antigas como o estoicismo grego, taoísmo, budismo que postulavam a influência das idéias sobre as emoções. Assim, a terapia Cognitiva baseia-se no pressuposto teórico de que os afetos e os comportamentos de um indivíduo são determinados em grande medida pelo seu modo de estruturar o mundo. Isto quer dizer que a visão do mundo possuída por uma pessoa, influencia a forma como pensa, sente e age. 8
9 RANGÉ (2001a) atenta para o fato de que, historicamente a Terapia Cognitiva teve como precursora a terapia racional-emotiva de Ellis, mas foi justamente Aaron T. Beck que lhe deu os contornos atuais. Conforme BECK et al. (1997a), nossos pensamentos agem diretamente na forma como nos sentimos e agimos, sendo assim, uma das formas de melhorarmos nosso estado de humor é controlarmos nossos pensamentos, no sentido de que exerçam um efeito realista sobre a forma como nos sentimentos perante a nós mesmos, ao mundo e a nosso futuro (tríade cognitiva). A forma como percebemos e avaliamos os acontecimentos externos e internos a nós, irá determinar a forma como iremos nos sentir e conseqüentemente agir perante esses acontecimentos. Observando e descrevendo as emoções que sentimos, e fazendo uma conexão entre o que sentimos, e o que previamente a esses sentimentos, pensamos, podemos buscar fazer uma avaliação realística de nossos pensamentos, para que assim confrontemos nossos pensamentos distorcidos e sentimentos desagradáveis gratuitos, e os substituímos por pensamentos condizentes com a realidade. A forma de enxergarmos o mundo irá determinar a forma que nos sentimos e agimos. Pensamentos distorcidos devem ser corrigidos e controlados, e pensamentos realistas que acarretam em sentimentos desagradáveis devem ser submetidos a uma busca por solução de problemas. Nossas crenças, principais sistemas de avaliação da tríade cognitiva, e mais profundamente arraigadas e previamente estabelecidas mediante aprendizado, determinam nossos pensamentos automáticos, pensamentos estes a quais não fazemos nenhum tipo de avaliação realista, simplesmente os sentindo quando nos remetemos a algum estímulo que de algum modo faça parte do modelo em que aprendemos previamente e estabelecemos a crença. "Não nos apercebemos dos pensamentos que direcionam nosso comportamento, porque nossas ações tornaram-se rotina. Entretanto, quando decidimos mudar ou aprender um novo comportamento, os pensamentos podem determinar se e como essa mudança ocorrerá" (GREENBERGER & PADESKY, 1999, P.25). As técnicas psicoterápicas da Terapia Cognitiva auxiliam a identificar, avaliar, controlar e a modificar as crenças que comandam a visão de mundo e que podem ser disfuncionais. Crenças são "certezas" que o indivíduo constrói através da experiência e algumas podem condicionar sua vida, como por exemplo: Tenho que ser perfeito; Sou um 9
10 incapaz; O mundo é perigoso. "A forma como compreendemos nossos problemas tem um efeito em como lidamos com eles" (GREENBERGER & PADESKY, 1999, P.13). A Terapia cognitiva, conforme bem coloca RANGÉ (2001a), é uma abordagem ativa, diretiva e estruturada, de prazo limitado, orientada para o problema, caracterizada pela aplicação de uma variedade de procedimentos clínicos como introspecção, insight, teste de realidade e aprendizagem visando aperfeiçoar discriminações e corrigir concepções equivocadas que se supõe basearem comportamentos, sentimentos e atitudes perturbadas. Na terapia cognitiva, terapeuta e paciente, em conjunto, estabelecem os objetivos da terapia, os sintomas-alvo a serem atacados, etc. Ainda para GREENBERGER & PADESKY (1999), o terapeuta cognitivo deve fazer perguntas a respeito de cinco aspectos da vida do paciente: pensamentos (crenças, imagens, lembranças), estados de humor, comportamentos, reações físicas e ambiente (passado e presente), visto que as cinco áreas estão interligadas, onde cada aspecto diferente da vida de uma pessoa influencia todos os outros. Pequenas mudanças em qualquer área podem acarretar mudanças nas demais. A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL (TCC) Psicoterapia cognitivo-comportamental é uma prática de ajuda psicológica que se baseia em uma ciência e uma filosofia do comportamento caracterizada por uma concepção naturalista e determinista do comportamento humano, pela adesão a um empirismo e a uma metodologia experimental como suporte do conhecimento e por uma atitude pragmática quanto aos problemas psicológicos (RANGÉ, 2001a, p.35). A denominada "revolução cognitiva", como coloca CABALLO (1996), iniciada dentre outros, com Mahoney e Beck, constituiu um grande marco na terapia comportamental, o que pode-se dizer por sua vez, que deu início à Terapia Cognitiva Comportamental (TCC), em certo sentido, uma junção entre a Terapia Comportamental e a Terapia Cognitiva. Desde seu surgimento, a TCC evoluiu muito e, atualmente encontra-se como uma das abordagens centrais em diversas áreas de atuação da Psicologia, tendo conquistado sua aceitação e admiração pelas práticas e resultados que produz, e pela singularidade de seu enfoque. 10
11 Basicamente a terapia cognitiva visa a identificação de pensamentos distorcidos, sua averiguação na realidade e a correção dos mesmos com um objetivo de maior magnitude, ou seja, a mudança de crenças disfuncionais que se encontram subjacentes a estes pensamentos distorcidos. Para isto ela utiliza-se de diversas técnicas cognitivas, como a reestruturação cognitiva, distração, parada do pensamento, etc. Já a terapia comportamental faz uso de princípios de aprendizagem, estabelecidos experimentalmente, para enfraquecer e eliminar comportamentos inapropriados e mal-adaptativos. Diversas técnicas comportamentais são utilizadas, tais como, a exposição ao vivo, dessensibilização sistemática, exposição e prevenção de resposta, etc. Utiliza-se a expressão terapia cognitivo-comportamental (TCC), para se designar a junção da terapia cognitiva e da terapia comportamental. Segundo o modelo cognitivo-comportamental, a psicoterapia deverá atuar sobre os pensamentos deflagrados por uma dada situação estimulante, uma vez que tais pensamentos geram os sentimentos e os comportamentos que caracterizam a relação do indivíduo com o ambiente que o cerca. IV ALGUNS DOS CONCEITOS UTILIZADOS AO LONGO DAS SESSÕES PSICOTERÁPICAS A RELAÇÃO TERAPÊUTICA Quando falamos de psicoterapia, implícito está a referência a uma preparação técnica e uma assimilação de conhecimentos teóricos e pessoais, específicos de cada terapeuta e de cada cliente. A partir de tal preparação, terapeuta e cliente estão prontos para, juntos, reconstituírem as vivências do último, bem como reconstruírem cognitiva e emocionalmente a sua história pessoal. Já no que diz respeito aos seus objetivos, esses podem ser organizados da seguinte maneira: 1) ajudar a pessoa que busca psicoterapia a desenvolver um conhecimento abrangente e realista de si mesmo; 2) ajudar o cliente a desenvolver uma congruência ou coerência entre seus sentimentos, crenças e comportamentos; 3) ajudar e incentivar o cliente a enfrentar suas dificuldades, estimulandoo a persistir em seus esforços de enfrentamento; 4) ajudar o cliente a perceber suas alternativas de funcionamento, as quais dependem de uma escolha pessoal. 11
12 Situamos a Relação Terapêutica como o meio onde tais objetivos se realizam, ou seja, ao nos propormos como psicoterapeutas a atingir tais objetivos, estaremos tomando parte de um processo cujo contexto é eminentemente social. E é através do relacionamento com o terapeuta que o cliente pode perceber e experienciar uma oportunidade de poder expressar seus sentimentos, valores e crenças. Genericamente podemos dizer que o terapeuta nesse relacionamento assume diversos papéis, entre os quais podemos citar o de reforçador, o de modelo, além do seu papel pedagógico, o qual, por sua vez, implica num domínio teórico e numa percepção apurada na utilização das diversas técnicas. Mais especificamente, podemos dizer que a Relação Terapêutica tem como suas principais características: a)uma atitude calorosa do terapeuta que facilite a correção de distorções perceptivas e cognitivas do cliente, assim como permita a este último se sentir uma pessoa aceita a despeito de suas dificuldades e, até mesmo, contrária à forma distorcida com que o cliente se percebe; b)uma percepção precisa e, ao mesmo tempo, compreensiva das expectativas e motivações do cliente; c)uma atitude verdadeiramente autêntica do terapeuta, a partir da qual o ele possa transmitir para o cliente uma visão de sua situação, ao mesmo tempo realista, confiável e aceitadora; d)uma cooperação por parte de cliente e terapeuta para que os objetivos que foram estabelecidos possam ser atingidos de forma eficaz; e)estabelecimento de limites claros, firmes e razoáveis de modo a facilitar ao terapeuta o controle da relação e, consequentemente da terapia. CABALLO (1996) coloca que alguns dos fatores que contribuem para o sucesso da terapia estão relacionados às variáveis do paciente: a) A forma com que o paciente percebe o terapeuta, com status, credibilidade, valores similares e com os recursos que o paciente necessita; b) A forma de o paciente ver o terapeuta como confidente, profissional, compreendendo, aceitando e animando-o à independência; c) Momentos na terapia onde a qualidade da voz do paciente caracteriza-se por atividade, energia, expressividade, vivacidade e riqueza das palavras utilizadas; e d) Envolvimento do paciente e sua participação ativa no processo de terapia (gosto por se comunicar, o compromisso para mudar, a confiança no terapeuta, o reconhecimento da responsabilidade de si próprio para realizar a mudança, o prazer de se relacionar com o terapeuta e o reconhecer sentimentos e comportamentos). 12
13 Os bons momentos em terapia, ainda conforme CABALLO (1996) tendem a mostrar: a) Comunicação expressiva, concreta e não excessivamente racional; pacientes falando sobre si mesmos de uma forma pessoal; pacientes com algumas relações fluidas com seus terapeutas; b) Quando os pacientes evidenciam maneiras de ser e atuar, que geralmente são aceitas como sadias, ajustadas ou normais; c) Pacientes que evidenciam ou portam comportamentos que os juizes consideram maduros; d) Comportamento defensivo reduzido; e) Altos níveis de cooperação, coincidência e cumplicidade; e f) Elevada consciência, entendimento, reconhecimento e reexame de constructos superiores de ordem pessoal, relativos à resolução de situações problemáticas e abertos a opções de vida. ANSIEDADE As respostas do organismo à interferência, à frustração e a outras formas de estímulos ameaçadores dependem da maneira pela qual o organismo percebe a situação, o que depende, por sua vez, da experiência adquirida, ou seja, do que ele aprendeu. (LINDGREN & BYRNE, p.259, 1982). O medo pode ser caracterizado como uma emoção intensa provocada por uma situação ameaçadora, percebida como imediata e potencialmente esmagadora. A ansiedade, por sua vez, costuma ser mais difusa, mais vaga e, usualmente, de menor intensidade. Geralmente a ansiedade é desencadeada pela ambigüidade, por situações cujo significado não é claro, onde se torna compreensível o porquê de os conflitos não resolvidos darem origem a um alto grau de ansiedade. Não podemos controlar todas as variáveis. Por essa razão, estamos sempre um pouco incertos e ansiosos a esse respeito (LINDGREN & BYRNE, 1982). O comportamento movido pela ansiedade é, até certo ponto, irracional. Como a situação ameaçadora é por característica ambígua, costumamos ter dificuldades em saber exatamente a que reagir, ou como fazer para resolver o problema (LINDGREN & BYRNE, p.259, 1982). Nesse sentido, os estados ansiosos são considerados contraindicações para a resolução de problemas e para outras formas de aprendizagem de caráter intelectual. 13
14 MODELO DA RELAÇÃO ENTRE PENSAMENTOS, ESTADOS DE HUMOR, COMPORTAMENTOS, REAÇÕES FÍSICAS E AMBIENTE. Conforme já mencionado, GREENBERGER & PADESKY (1999), colocam que o terapeuta cognitivo deve fazer perguntas a respeito dos cinco aspectos da vida do paciente que se encontram interligados: pensamentos, estados de humor, comportamentos, reações físicas e ambiente. Pequenas mudanças em qualquer área podem acarretar mudanças nas demais. A estagiária utilizou demasiadamente esse modelo de relação durante as sessões, na tentativa de fornecer informação necessária para os pacientes sobre seus modos de funcionamento, sobre seus transtornos e sobre a possibilidade de que, ao mudarem um dos aspectos do modelo, estarão mudando todos os demais. Ao perceberem a relação entre, principalmente pensamento e estados de humor (sentimentos), os pacientes se tornam mais receptivos para questionarem seus pensamentos, buscando substituí-los por outros mais adaptativos. AMBIENTE Pensamentos Reações Físicas Humor Comportamento Figura 1.1 Cinco aspectos de suas experiências de vida. Adaptado de Greenberger & Padesky (1999). 14
15 REGRAS OU ESQUEMAS Regras ou esquemas são formados durante o desenvolvimento, através de estruturações feitas progressivamente das interpretações que o indivíduo faz do mundo, orientando, organizando e selecionando novas interpretações, assim como ajudam no estabelecimento de critérios de avaliação de eficácia ou adequação de sua ação no mundo. São utilizadas pelos indivíduos para lidar com situações regulares de maneira a evitar todo o complexo processamento que existe quando uma situação é nova (RANGÉ, 2001a). CRENÇAS Pensamentos automáticos são palavras e imagens que surgem em nossas mentes enquanto fazemos nossas atividades diárias. "Além dos pensamentos automáticos, temos profundas crenças arraigadas que influenciam tanto nossos pensamentos automáticos quanto nossos padrões de comportamento. Essas crenças primárias dizem respeito a nós mesmos, a outras pessoas e à vida geral" (GREENBERGER & PADESKY, p.26, 1999). PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS Pensamentos automáticos, para RANGÉ (2001a), são verbalizações ou imagens encobertas, específicas, reflexas, autônomas e idiossincráticas, que provocam emoções correspondentes. Através dos pensamentos automáticos, podemos vir a descobrir os esquemas que o geraram, e descobrir os tipos de distorções cognitivas que sustentam as patologias com as quais nos defrontamos. CONTINGÊNCIAS DE REFORÇAMENTO Para SKINNER (1975), uma formulação das interações entre um organismo e o seu ambiente deve sempre especificar três coisas: a ocasião na qual ocorreu a resposta, a própria resposta e as conseqüências reforçadoras. As relações entre elas constituem as contingências de reforço. Se um estímulo conspícuo não tiver efeito, não será porque o organismo não o notou, ou porque não foi isolado por algum porteiro central, mas porque o estímulo não teve um papel importante nas contingências que prevaleceram no momento da 15
16 resposta (SKINNER, p.12, 1975). Para o autor, não podemos encarar o ambiente e o comportamento como eventos separados, e sim, devemos entendê-los na sua inter-relação, procurando as contingências de reforço. Quando uma resposta ocorre e é reforçada, aumenta a probabilidade de sua nova ocorrência na presença de estímulos semelhantes (SKINNER, p.28, 1975). V. TEORIAS UTILIZADAS PARA UM MELHOR ENTENDIMENTO DOS TRANSTORNOS OBSERVADOS NOS CASOS ATENDIDOS A ADOLESCÊNCIA (Para uma melhor avaliação do Caso II E III) Há diversas teorias, como bem coloca MUUSS (1966), havendo divergências a respeito do significado, definição, características e padrões futuros da adolescência. Há, porém, concordância no que diz respeito a existência de mudança endocrinológica e do crescimento à ela relacionado, assim como há um crescente interesse pelo sexo, uma mudança substancial corpórea do indivíduo, mudanças na atitude com relação ao papel sexual apropriado, a perspectiva de tempo se expande. Enfim, é um período de transição entre a infância e a fase adulta. Como coloca Kuhlen, citado por MUUSS, p.18, (1966), "a adolescência é o período de ajustamento sexual, social, ideológico e vocacional, e de luta pela emancipação dos pais". Na teoria de Hall, é colocado que na adolescência há uma oscilação entre tendências contraditórias, onde muitas vezes o adolescente passa de uma energia, exaltação e superatividade, a uma indiferença, letargia e desprezo. Ainda, a alegria, as gargalhadas e a euforia, cedem lugar à disforia, depressão e melancolia. Como características desse período estão o egoísmo, a vaidade e presunção, assim como o abatimento, humilhação e timidez. Há um aumento de altruísmo idealista, e o adolescente poderá demonstrar extrema sensibilidade e ternura, sendo que outras vezes demonstrará insensibilidade e crueldade. Contudo, a teoria de Hall dá pouco lugar à influência dos fatores ambientais, colocando a adolescência decorrente principalmente da natureza do processo de desenvolvimento (MUUSS, 1966). 16
17 Para Erikson, citado por MUUSS (1966), a pubescência é caracterizada pela rapidez do crescimento físico, pela maturidade genital e pela consciência sexual. O jovem torna-se preocupado com a maneira pela qual os outros o percebem, em contraste com o que ele sente que é. Para o autor, é nesse período que a identidade dominante e positiva do ego deve ser estabelecida. Ainda, na adolescência o jovem raramente se identifica com seus pais, rebelando-se muitas vezes contra o domínio deles, seu sistema de valores, a intromissão que têm na sua vida particular, visto que o adolescente tem que separar sua identidade da de seus pais. Há uma necessidade desesperada de pertencer a um grupo social, onde o adolescente procurará conforto em sua roda de amigos, estereotipando a si mesmo, seus ideais e seus adversários. Spranger, colocado por MUUSS (1966), diz que o desenvolvimento do adolescente pode dar-se em diferentes padrões ou ritmos, e não sendo uma fase gradual e harmoniosa, ou no oposto, perturbada e cheia de tensão. Ainda, o objeto do amor puro do adolescente é diferente do da sexualidade, onde essa divisão resultará no adiamento da satisfação sexual, desde que o componente emocional estético atue como um inibidor da sexualidade. Os dois aspectos do desenvolvimento sexual se unem ao fim da adolescência. As três áreas nas quais a mudança estrutural da organização da psique pode ser observada são: a descoberta do ego ou de si mesmo, a formação gradual de um plano de vida, e a seleção e integração de um sistema pessoal de valores. Na adolescência, para este autor, há um desafio a todas as idéias até então inquestionáveis, e a todas as relações. Há uma rebeldia contra a tradição, os costumes, a família, a escola e outras instituições sociais. Há um aumento da necessidade de reconhecimento social e relações com outras pessoas. Há a necessidade de fazer experiências com diferentes aspectos do próprio ego, ensaiando e testando sua própria personalidade. Spranger não nega a influência das condições ambientais e sociais. De maneira geral, Lewin, em MUUSS (1966), coloca que na adolescência há timidez e sensibilidade, mas também agressividade, devida à pouca clareza e ao desequilíbrio no espaço-vital do adolescente. O adolescente experimenta um conflito contínuo entre as várias atitudes, valores, ideologias, e estilos de vida, uma vez que está se transferindo do grupo infantil para o adulto. O conflito de valores, atitudes e ideologias resulta em tensões emocionais crescentes. Há uma prontidão no adolescente em assumir 17
18 posições extremas e mudar drasticamente de comportamento; em conseqüência, atitudes e ações radicais e rebeldes são freqüentemente constatadas. Barker coloca que na adolescência, como se trata de uma situação nova e desconhecida, o sujeito responde através da exploração e pelo ensaio-e-erro para alcançar seu objetivo. Erros freqüentes tornarão a pessoa precavida. Este autor coloca que o comportamento dependerá da percepção da situação. Sendo a estrutura perceptiva do adolescente instável, será também o seu comportamento instável e vacilante (MUUSS, 1966). Como Lewin, Gesell considera a adolescência como um período de transição da infância para a idade adulta, onde a tarefa central do adolescente é encontrar-se a si mesmo. Gesell coloca que no jovem de dezesseis anos (caso da primeira paciente atendida e relatada posteriormente aqui no relatório), a autoconsciência, a autodependência, e ajustamento social e pessoal alcançaram agora um importante grau de equilíbrio e integração, onde as emoções são geralmente controladas.nesta fase o jovem é alegre, amigável, expansivo e bem ajustado. Há um sentido de independência baseado na autoconfiança, onde o jovem perde o componente rebelde (MUUSS, 1966). "O pensamento operacional formal capacita o adolescente não somente a conceituar seu pensamento, mas também a conceituar o pensamento de outras pessoas. Essa capacidade, no entanto, é o ponto crucial do egocentrismo do adolescente...embora o adolescente possa então conhecer os pensamentos de outros, não consegue diferenciar entre os objetos para os quais são dirigidos esses pensamentos e os objetos que são o foco de sua própria preocupação...uma vez que não consegue distinguir entre o que os demais estão pensando e as suas próprias preocupações mentais, presume que as outras pessoas estão tão obcecadas com seu comportamento e aparência como ele próprio. O fato de acreditar que os outros estão preocupados com sua aparência e comportamento constitui o egocentrismo do adolescente" (ELKIND, p.70, 1972). "A incapacidade de distinguir entre o que o jovem crê ser atraente e o que os outros admiram é responsável, pelo menos parcialmente, por muito da chateação, do barulho e das roupas avançadinhas do adolescente. É por essa razão que o jovem tantas vezes deixa de compreender por que os adultos desaprovam suas roupas ou seu comportamento" (ELKIND, p.71, 1972). 18
19 A capacidade de construir ideais e de raciocinar sobre proposições contrárias à realidade desempenha também um papel considerável na experiência e no comportamento do adolescente. O motivo é que o jovem pode então conceber famílias, religiões e sociedade ideais e, quando as compara com sua família, religião e sociedade, acha que estas são deficientes. Muito da rebelião adolescente contra a sociedade adulta origina-se, pelo menos em parte, dessa nova capacidade de construir situações ideais (ELKIND, 1972). DEPRESSÃO (Para um melhor entendimento do caso I e III) O MODELO COGNITIVO DA DEPRESSÃO O modelo cognitivo da depressão, conforme coloca RANGÉ (2001b), envolve três pressupostos conceituais: a tríade cognitiva, os esquemas e modos depressogênicos, e os pensamentos automáticos e processamento falho das informações. Com a tríade cognitiva, podemos observar que o paciente deprimido tem uma visão negativa de si mesmo, do mundo à sua volta e do seu futuro. Com os esquemas e modos depressogênicos, vemos que as conceituações sobre as situações do deprimido são distorcidas para conformarem-se aos esquemas disfuncionais predominantes, que por sua vez, seguem um padrão de modo negativo, gerando assim pensamentos negativistas, perseverativos e ruminativos. A organização cognitiva deprimida torna-se autônoma, quase que independente da estimulação externa. A ativação de um modo negativista, por sua vez, gera a ativação de esquemas depressogênicos, que disparam pensamentos automáticos negativos, com erros de interpretação dos fatos, preservando as crenças disfuncionais do paciente na validade de seus conceitos negativistas. Os sintomas da depressão são conseqüências da ativação dos padrões negativistas da tríade, dos esquemas e modos e dos pensamentos automáticos. Algumas das distorções cognitivistas apresentadas pelo paciente deprimido são, conforme relatado por RANGÉ (2001) e BECK (1997a): pensamento dicotômico absolutista, abstração seletiva, inferência arbitrária, hipergeneralização, desqualificação do positivo, erro ocular, raciocínio emocional, rotulação, tirania dos deveria, personalização e leitura mental. 19
20 Segundo Beck (1997a), os esquemas disfuncionais, formados em momento anterior, tornam-se ativados quando a depressão é precipitada, seja por estresse psicológico, desequilíbrio bioquímico, estimulação hipotalâmica, ou outro agente. A DEPRESSÃO SEGUNDO O MODELO DO DESAMPARO APRENDIDO Para os analistas do comportamento, tanto a genética, a história de vida e as contingências atuais podem fazer parte da determinação da depressão. Porém, toma-se principalmente o processo de seleção pelas conseqüências para se fazer uma análise funcional. Analisando o repertório comportamental da pessoa deprimida, podemos observar que este apresenta uma baixa freqüência de respostas, principalmente daquelas que gerariam reforçadores. Por acontecerem mudanças no ambiente, a pessoa pode não receber mais reforçamento para respostas que antes produziam tais reforçamentos. Há cerca de alguns anos atrás, começou-se a realizar estudos em animais (primeiramente cães), com a finalidade primária não de se chegar a um modelo de depressão, porém, tais estudos chegaram a tal modelo: o Desamparo Aprendido, proposto por Seligman, em Descobriu-se que animais que passavam por determinadas experiências, passaram a apresentar sintomas semelhantes aos da depressão em humanos. A diminuição de comportamentos apresentada pelo deprimido, segundo esse modelo, não necessariamente precisa passar antes por uma emissão de tal comportamento e de um não reforçamento. O indivíduo aprende que seus comportamentos não levam a nada, e portanto não os emite. Ele se encontra em desamparo. Percebe que não tem controle sobre seus reforçadores. Ele aprende que seu ambiente mudou, e devido a isso não receberá os reforçadores que antes recebia, logo, deixa de emitir tais comportamentos, mesmo sem ter experimentado a extinção. Emitindo uma gama menor de comportamentos, conseqüentemente terá menos reforçadores. Para maiores detalhes referentes ao desamparo aprendido, vale relatarmos as experiências que foram realizadas com os animais que possibilitaram tais resultados. Existiam três grupos de animais submetidos a duas sessões. Na primeira sessão, o primeiro grupo era submetido a reforçamento negativo (grupo controlável); o segundo grupo recebia simultaneamente os mesmos estímulos aversivos (choques), porém sem ter a possibilidade 20