Moreira Jr Editora | RBM Revista Brasileira de Medicina
Home Busca Avançada Normas de Publicação Assinaturas Fale Conosco
Moreira Jr Editora
Proibida a reprodução sem autorização expressa
Considerações sobre os caminhos de construção de uma clínica interdisciplinar
Rogério Carvalho Santos
Médico sanitarista, membro da Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico,
membro da Comissão Nacional de Residência Médica (CNMR) e presidente do Sindicato dos Médicos
de Campinas e Região.
ao descrever, na dissertação do mestrado, o modo como se estruturam e se articulam as atividades didáticas pedagógicas e a prática da medicina ao longo dos seis anos de graduação, conseguimos identificar o ciclo básico, o ensino da semiologia, o ensino das técnicas diagnósticas e terapêuticas e o internato como etapas da formação do médico com funções definidas que se complementam na conformação de um perfil de profissional.
o ciclo básico cumpre, através das disciplinas, a finalidade de promover a compreensão do processo saúde-doença no indivíduo biológico. há uma absoluta hegemonia dos conteúdos biológicos como campo de conhecimento utilizado para explicar, compreender e estruturar a intervenção sobre o processo saúde-doença. disciplinas de outras áreas do conhecimento como as da saúde mental, das ciências sociais e da saúde coletiva, apesar de figurarem no ciclo básico, acabam isoladas, sem interface com as disciplinas de conteúdo biológico.
a semiologia poderia ser definida como instrumental de trabalho que articula a utilização do conhecimento biológico na significação fisiomorfológica do sofrimento e que assegura a reprodutividade da prática médica, funcionando como o instituinte da clínica. apesar da importância da semiologia, ela funciona como um funil, pois não consegue articular os conhecimentos das ciências humanas, da saúde coletiva e da saúde mental incorporados pelos alunos no ciclo básico, na significação psicossocial do sofrimento, portanto, a incorporação destes saberes através da criação de novas disciplinas e/ou da incorporação de técnicas pedagógicas integradoras não é passível da utilização cotidiana pelos alunos, devido a racionalidade biologicista estruturante da linguagem clínica.
a capacitação dos alunos para intervir no processo saúde-doença dos indivíduos é feita através de disciplinas que correspondem às especialidades médicas - modo de organização do trabalho médico no mercado. as mudanças curriculares propostas até hoje foram no sentido de aglutinar e articular os conteúdos das especialidades, atualmente denominadas de especialidades mães ou raízes: clínica médica, pediatria, gineco-obstetrícia e cirurgia geral. em decorrência da força da organização das especialidades no mercado e da sua capacidade de se manterem autônomas, ainda que dentro das especialidades raízes, impedem o sucesso da interdisciplinaridade. na prática, o repasse de conhecimento e o treinamento em serviço ocorrem, respectivamente, centrados nos conhecimentos das técnicas diagnósticas e terapêuticas em uso na especialidade do professor, através de aulas teóricas e de atividades práticas em enfermarias e ambulatórios. "o modelo vingente de formação profissional, em especial na área médica, reforça uma formação clínica na vertente das ciências biomédicas, deslocando o social para a periferia da formação"1 .
os internatos são organizados em estágios nas especialidades básicas (especialidades raízes), clínica médica, cirurgia geral, tocoginecologia, pediatria e, em poucas escolas, medicina preventiva e social. apesar de responsabilizar e ampliar a autonomia dos alunos no serviço, o internato consolida o modo de intervenção no indivíduo biológico delineado ao longo do processo de formação, reforçando, desta maneira, a concepção biologicista de abordagem do processo saúde-doença que se mantém estruturalmente e se reproduz através do modelo flexneriano de ensino médico.
"no caso da saúde, a busca de ações integradas na prestação de serviços ou a associação de docência e serviços, ou a questão da interface entre o biológico e o social passa pelo campo genericamente denominado de relações interdisciplinares. trata-se da tentativa de sair da compartamentalização, que estaria também na pesquisa, procurando dar uma resposta aos problemas de saúde que, regra geral, não são disciplinares. é óbvio que a questão não pode cair numa simplificação de interligar conhecimentos, pois, como assevera piaget, as relações interdisciplinares, virtuais ou já reais, entre as ciências do homem são de índole tal, que devam esclarecer os três problemas: de suas relações com as ciências naturais, de sua epistemologia interna e de seus aportes em relação à epistemologia do sujeito em geral"2 .
a experiência do lapa, de tomar as manifestações diretas dos usuários dos serviços de saúde como elemento que influência no modo de organizar a atenção a saúde, leva em consideração as manifestações subjetivas, as necessidades, como objeto dos serviços de saúde, tornando cada sujeito/pessoa um objeto distinto para os serviços de saúde. assim, enquanto profissionais da saúde, precisamos entender como tais necessidades são construídas e criar mecanismos para satisfazê-las.
esta proposta de organização de serviços de saúde abri uma nova perspectiva de relação dos cidadãos com o serviço público, uma vez que pode ir além do burocrático, do estabelecido. introduz um objeto de trabalho, cujo referencial das ciências naturais positivistas não dá conta e gera um processo de "angústia", decorrente da incapacidade instrumental de lidar com o sofrimento visto do prisma psicossocial.
a solução para a incapacidade instrumental de lidar com o sofrimento psicossocial no dia-a-dia dos serviços de saúde passa por assumir o debate em torno do objeto dos serviços de saúde e das profissões, na perspectiva de definir novo padrão instrumental capaz de contemplar um objeto multifacetado de abordagem somente possível através da interdisciplinaridade.
no entanto, esta interdisciplinaridade vem sob a forma de técnicas pedagógicas, simulando uma "interdisciplinaridade compósita"3 . a incorporação de novas técnicas pedagógicas de forma isolada não é capaz de atender o desafio de transformar o ensino médico, no entanto, associada à redefinição do objeto do trabalho médico e à construção de um novo método de significação do sofrimento, que articule os vários campos de conhecimentos na abordagem das dimensões biopsicossocial do homem, tornar-se-á recurso fundamental à transformação.
a definição de um novo objeto para a medicina pode desencadear mudanças intrínsecas no modo de trabalhar do médico, gerando a criação de inúmeras possibilidades de organização do cuidado à saúde. segundo merhy, o objeto dos serviços de saúde é "a necessidade das pessoas4 ". esta definição é, de certa maneira, corroborada por georges canguilhem, em "o normal e o patológico"5, que constrói o conceito de normal e patológico como sendo uma norma significada socialmente. com isso ele não quer dizer que não exista a doença orgânica, com ou sem as manifestações clínicas. quer dizer que a doença existe para o seu portador quando ele a significa a partir dos conhecimentos que detém e o possibilita aferir a redução da sua normatividade.
seria relegar à redução trabalhar como objeto somente a necessidade referida, mas é possível tomarmos esta como ponto de partida da interação e abordagem do médico com o seu cliente, o que levaria os profissionais de saúde à busca da compreensão do sujeito = indivíduo biológico + indivíduo psíquico + indivíduo social, portador de necessidades, manifestações dos seus desejos e carências. essas necessidades referidas à saúde do cliente de um médico, ou mesmo de um serviço de saúde, são historicamente construídas e se apresentarão todas as vezes que este cliente significar na sua historicidade a redução da sua normatividade.
a organização da prática médica hoje está centrada em "tecnologias duras", definidas por merhy como "um saber- fazer bem estruturado, bem organizado, bem protocolado e normalizável"6 representadas, por exemplo, pelas máquinas, e em "tecnologias leve-duras"7, representadas pela semiologia clínica. a semiologia enquanto instrumental de trabalho que na interação médico paciente/sujeito permite a criatividade, porém restringe à significação biológica as manifestações dos pacientes e define um modo de fazer para os médicos.
o processo de trabalho médico, organizado por procedimentos, associado aos apelos de mercado que impõem necessidades e estabelecem padrões de abordagem dos problemas de saúde e de consumo de serviços, tecnologias e insumos, substitui a cura e o alívio do sofrimento, resultados esperados do ato médico, por resultados intermediários. este modo de fazer da medicina é assumido e reproduzido no treinamento das habilidades e atitudes desenvolvidas na graduação.
a mudança no modo de organizar o trabalho médico, o que sugiro possa acontecer pela ampliação de foco sobre o objeto para as dimensões biopsicossociais através da incorporação de novos recursos semióticos que possibilitem a construção de um novo instrumental de trabalho é fundamental para resolver a crise de eficácia da clínica. quando campos fala que temos que mudar o "modo de fazer da clínica"8 , entendo que ele aposta na ampliação da "superfície de registro e controle"9 da medicina capaz de gerar novos pactos instituintes e produtores de novas subjetividades profissionais. outro pensador, merhy10 , na sua produção mais recente aposta na construção de instrumentos gerenciais capazes de gerar mudanças no modo de organizar o trabalho em saúde. acredito que as mudanças ocorrerão se houver a ampliação das ferramentas de trabalho - entende-se como sendo aquelas decorrentes de outros conhecimentos básicos e não a produção de sofisticação das ferramentas vigentes - instituintes de sujeitos coletivos reprodutres e construtores de novas subjetividades. diz ainda que as técnicas gerenciais podem ampliar a eficiência e até a eficácia, mas não com a radicalidade de um instituinte de novas subjetividades.
delimitar e propor um objeto para a medicina capaz de instituir a produção e ou a incorporação de novas ferramentas de trabalho que gerem mudanças no modo de fazer da clínica, aprofundar a compreensão da semiologia médica como instituinte da medicina nos padrões atuais, identificar ou consolidar novos métodos de abordagem e significação do sofrimento pode siginificar a sistematização e produção de novos saberes neste campo, o que nos permitirá desenvolver um novo campo de produção de conhecimento, bem como dará resposta a várias questões colocadas na ordem do dia como: aumento desenfreado do custo com assistência em decorrência da sofisticação tecnológica, perda da legitimidade social da medicina, substituição do "trabalho vivo"11 pelo "trabalho morto"12 , produção de novos saberes que resignificam as manifestações das pessoas, agora até do ponto de vista molecular etc.
1 nunes, everardo duarte. "a questão da interdisciplinaridade no estudo da saúde coletiva e o papel das ciências sociais".dilemas e desafios das ciências sociais na saúde coletiva. editora hucitec abrasco. são paulo-rio de janeiro, 1995.
2 nunes, everardo duarte. "a questão da interdisciplinaridade no estudo da saúde coletiva e o papel das ciências sociais".dilemas e desafios das ciências sociais na saúde coletiva. editora hucitec abrasco. são paulo-rio de janeiro, 1995.
4 temas abordados em aulas proferidas pelo professor emerson elias merhy no curso de gestão hospitalar, ofertado pelo dmps/fcm/unicamp, no segundo semestre de 1994 e primeiro semestre de 1995.
5 canguilhem, georges. o normal e o patológico. 2ªed. rio de janeiro, forense universitária, 1982.
6 merhy, emerson elias. crise no modo de se produzir saúde: uma discussão do modelo assistencial e o trabalho médico brasil. mimeo. campinas, agosto de 1997.
8 campos, g.w.s. palestra ministrada no congresso brasileiro de médicos residentes, campinas, dezembro de 1997.
9 parodiando deleuze e gattari que nas suas enunciações sobre a "esquizoanálise" adotam esta nomenclatura.
10 merhy, emerson elias. revisitando a teoria do trabalho, em busca da desconstrução da visão neoliberal de "gerenciamento do cuidado": uma tarefa para o movimento sanitário. mimeo. campinas, agosto de 1997.
11 idem.
12 idem.
1. Baremblitt, Gregório. Compêndio de análise institucional e outras correntes: teoria e prática. 3ªed. Rio de Janeiro, Rosa dos Tempos, 1996.
2. Birman, Joel. Enfermidade e loucura sobre a medicina das inter-relações. Rio de Janeiro, Campus, 1980.
3. Campos, Gastão Wagner de Sousa. Reforma da reforma: repensando a saúde. São Paulo, Hucitec, 1992.
4. Canguilhem, Georges. O normal e o patológico. 2ª ed. Rio de Janeiro, Forense Universitária, 1982.
5. Cecílio, Luiz Carlos de Oliveira (Org.). Inventando a mudança na saúde. São Paulo, Hucitec, 1994.
6. Cinaem. "Relatório geral da segunda fase do projeto de avaliação das escolas médicas do Brasil". Brasília, Mimeo, Julho de 1997.
7. Clavreul, Jean. A ordem médica. São Paulo, Brasiliense, 1983.
8. Donângelo, Maria Cecília F. Medicina e Sociedade (o médico e seu mercado de trabalho). São Paulo, Pioneira, 1975.
9. Foucault, Michel. O nascimento da clínica. 4ª ed. Rio de Janeiro, Forense Universitária, 1994.
10. Gonçalves, Ricardo Bruno Mendes. Tecnologia e organização social das práticas de saúde: Características tecnológicas do processo de trabalho da rede Estadual de centros de saúde de São Paulo. São Paulo, Hucitec-Abrasco, 1994.
11. Merhy, Emerson Elias. Crise no modo de se produzir saúde: uma discussão do modelo assistencial e o trabalho médico Brasil. Mimeo. Campinas, agosto de 1997.
12. Merhy, Emerson Elias. Revisitando a teoria do trabalho, em busca da desconstrução da visão neoliberal de "gerenciamento do cuidado" : uma tarefa para o movimento sanitário. Mimeo. Campinas, agosto de 1997.
13. Mynaio, Maria Cecília de Souza. O desafio do conhecimento. Pesquisa qualitativa em saúde. 4ª ed. São Paulo/Rio de Janeiro, Hucitec-Abrasco, 1996.
14. Nunes, Everardo Duarte. "A questão da interdisciplinaridade no estudo da saúde coletiva e o papel das ciências sociais".Dilemas e desafios das ciências sociais na saúde coletiva. Editora Hucitec Abrasco. São Paulo-Rio de Janeiro,1995.
15. Piccini, Roberto Xavier e Santos, Rogério Carvalho. Descrição geral dos currículos e processo de formação médica. Pelotas, Mimeo, março de 1995.
16. Schraiber, Lilia. Educação médica e capitalismo. São Paulo/Rio de Janeiro, Hucitec-Abrasco, 1989.
17. Silva Júnior, Aluísio Gomes. Modelos técnicos assistenciais em saúde: O debate no campo da saúde coletiva. Tese de Doutoramento. Rio de janeiro, ENSP/Fiocruz, março de 1996.