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Atualmente, a fertilização in vitro (FIV) é a técnica de reprodução assistida mais realizada no mundo, devido, principalmente, às suas altas taxas de sucesso e às suas indicações. A FIV prepara tanto os gametas femininos – os óvulos –, como os masculinos – os espermatozoides – para que a fecundação e posterior gravidez possam acontecer.
A FIV é um procedimento de alta complexidade em que a fertilização dos óvulos pelos espermatozoides é realizada fora do corpo da mulher, em um laboratório de embriologia e que requer a utilização de instrumentos específicos, como o micromanipulador de gametas e microscópios especiais, e pode ser realizada de duas formas. Na FIV tradicional, os espermatozoides selecionados são colocados na placa de cultura onde estão os óvulos para que ocorra a fecundação. Na FIV com injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), técnica que representa uma evolução da FIV tradicional, o espermatozoide é injetado dentro do óvulo.
A FIV difere da inseminação intrauterina (IIU) principalmente na etapa da fertilização. Enquanto na IA a fecundação é feita naturalmente, dentro do corpo da mulher, na FIV a fecundação é feita em laboratório, para posterior implantação do embrião no mesmo útero de onde o óvulo foi retirado por punção (veja a tabela mostrando as principais diferenças entre os métodos).
Os gametas a serem utilizados na técnica não precisam ser, necessariamente, do casal que gerará o filho. Em alguns casos, tanto o óvulo como os espermatozoides podem ter sido doados.
Indicações da FIV
A FIV é indicada para os casos mais graves de distúrbios de fertilidade, pois é um procedimento mais caro e complexo do que outras técnicas de reprodução assistida.
Antes de indicar a FIV, o médico avalia o casal e investiga a fundo as causas da infertilidade, buscando fazer um diagnóstico. Nesse processo de avaliação, o médico pode observar hábitos de vida ou doenças que prejudicam a fertilidade. As doenças devem ser tratadas e os hábitos de vida, transformados a fim de melhorar a fertilidade e a qualidade de vida do casal. Exemplos de doença são os miomas e os pólipos.
Antes da indicação da FIV, outros métodos podem ser utilizados como tentativa de conseguir a gravidez: tratamento medicamentoso, mudança de hábitos de vida, relação sexual programada e a inseminação intrauterina. Se esses métodos não derem resultados, indica-se a FIV. Em outros casos, não adianta fazer nem a RSP nem a IIU, devendo a FIV ser diretamente indicada.
Assim, a FIV é indicada para homens:
Com baixa concentração ou qualidade (motilidade e morfologia) de espermatozoides no ejaculado;
Com azoospermia. A azoospermia é classificada em obstrutiva e não obstrutiva. A azoospermia obstrutiva pode ocorrer em casos de infecções que obstruíram as vias ejaculatórias, em homens vasectomizados ou com malformações nas vias ejaculatórias (exemplo: agenesia de ductos deferentes); azoospermias não obstrutivas são aquelas em que os testículos não produzem corretamente os espermatozoides, como em casos de orquite em homens que tiveram caxumba. Tanto em casos obstrutivos como nos não obstrutivos podemos cirurgicamente obter espermatozoides de maneira mais simples ou mesmo envolvendo procedimentos microcirúrgicos testiculares.
A FIV é indicada para mulheres inférteis:
Com idade acima de 35 anos;
Com baixa reserva ovariana;
Com obstrução distorção das tubas uterinas por qualquer causa (por alguma infecção, por laqueadura ou por endometriose).
A FIV também pode ser indicada em casos de infertilidade sem causa aparente (ISCA) e histórico de doença genética relacionada à infertilidade. Alguns casais também podem procurar a FIV por não terem conseguido sucesso em outros tratamentos mais simples, como IIU, relação sexual programada, entre outros.
A FIV é dividida em seis etapas, sendo a última, o congelamento de embriões, facultativa, pois depende da quantidade de embriões remanescentes da técnica.
Etapa 1: estimulação ovariana
O primeiro passo da FIV é estimular, com a administração de hormônios, a produção de folículos que contenham óvulos, o que aumenta as chances de fecundação. O hormônio e a posologia variam conforme as características da paciente.
A estimulação ovariana tem o objetivo de aumentar o número de óvulos viáveis para a fecundação e, assim, o de embriões. Cada paciente reage de uma forma aos hormônios, portanto o desenvolvimento dos folículos é acompanhado por ultrassonografia seriadas e por exames de dosagem hormonal por cerca de 10 a 12 dias.
A estimulação ovariana termina quando os folículos dominantes atingem o tamanho adequado, cerca de 18 mm.
Etapa 2: aspiração folicular
A deflagração da ovulação, que ocorre exatamente da mesma forma que a ovulação natural, é feita por medicações (hCG ou agonistas do GnRH), que é aplicado na paciente por injeção assim que os folículos atingem o tamanho ideal. Depois de 34h é feita a punção dos óvulos, procedimento que dura cerca de 15-30 minutos e incomoda, portanto é feito sob sedação endovenosa. O médico faz a aspiração do líquido dos folículos mediante uma agulha fina e envia o líquido folicular para análise microscópica, para que os embriologistas identifiquem e separem os óvulos (oócitos).
Etapa 3: fecundação dos óvulos
Os espermatozoides para a fecundação são coletados por masturbação, por procedimentos cirúrgicos ou em bancos de sêmen. São então selecionados e preparados, habitualmente no mesmo dia da punção folicular. Naqueles casais em que o companheiro não pode estar presente no dia da aspiração folicular, podemos deixar sua amostra seminal congelada ou resfriada, para ser utilizada no dia da aspiração folicular.
Nessa etapa, já precisa estar definida a técnica que será utilizada, se a FIV tradicional, em que os espermatozoides são colocados na placa de cultivo em que estão os óvulos para que os fecundem, ou a que utiliza a Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI) para introduzir os gametas masculinos no óvulo ou variantes dessa. Salientamos que a ICSI e IMSI são procedimentos mais invasivos aos oócitos e por isso não deveriam ser utilizados indiscriminadamente. Existem indicações precisas para a ICSI. No dia seguinte, verifica-se se houve a fecundação.
Etapa 4: cultivo dos embriões em laboratório
O cultivo dos embriões começa no acompanhamento diário dos óvulos fecundados e termina quando eles são transferidos para o útero para que a gravidez continue a partir dali dentro do corpo da mulher. Esse período de cultivo embrionário em laboratório dura de 2 a 6 dias.
Essa etapa é importante porque, assim como acontece naturalmente em muitos ciclos em que a mulher ovula e ocorre concepção natural, o embrião pode parar de se desenvolver em decorrência de problemas na divisão celular. Por ser o desenvolvimento da vida um processo complexo, que depende de muitas variáveis, qualquer tipo de problema pode representar o insucesso da concepção.
Essa etapa gera muita expectativa e potenciais frustrações ao casal se eles não estiverem bem informados. É importante que estejam informados de que nem todo folículo tem óvulos; que nem todos os óvulos são óvulos maduros e que podem ser fertilizados (aproximadamente 80% dos óvulos costumam ser maduros); que nem todo óvulo maduro se transformará em embrião após um dia (aproximadamente 80% dos óvulos fertilizarão); e que nem todo embrião fertilizado no primeiro dia de cultivo conseguirá se desenvolver a ponto de chegar no 5o dia de evolução (estágio de blastocisto). Sabemos que aproximadamente 30% a 40% dos embriões fertilizados atingirão o estágio de blastocisto.
Os embriões que se desenvolvem passam por uma avaliação e seleção para futura transferência ao útero.
Etapa 5: transferência dos embriões
Depois que os melhores embriões foram selecionados, eles podem ser transferidos para o útero mediante um cateter guiado por ultrassom. O melhor momento para a transferência embrionária depende do histórico do paciente e do desenvolvimento embrionário.
O CFM determina a quantidade de embriões que pode ser transferida ao útero materno de acordo com a idade.
Mulheres com até 35 anos podem receber no máximo 2 embriões;
Mulheres com idades entre 36 a 39 anos podem receber no máximo 3 embriões;
Mulheres com idade acima de 40 anos podem receber no máximo 4 embriões.
Esse procedimento não requer anestesia e pode ser feito em ambulatório.
Etapa 6: congelamento embrionário
Todos os embriões viáveis excedentes (que não foram transferidos) devem ser criopreservados.
Isso é possível porque todo o processo de fertilização proporciona a fecundação de uma quantidade elevada de óvulos e nem todos são utilizados.
Esses embriões congelados podem ser utilizados no futuro, principalmente para evitar uma nova estimulação ovariana em caso de o casal precisar passar por nova FIV.
Em algumas situações, optamos por criopreservar eletivamente todos os embriões formados naquele ciclo de FIV. Essa estratégia deve ser utilizada para maximizar os resultados da FIV e sua segurança. Em nosso serviço, indicamos a criopreservação eletiva de todos os embriões em situações como elevada produção de folículos (mais que 15 folículos no dia da aspiração folicular), em pacientes com níveis hormonais elevados e em pacientes com falhas de tratamentos anteriores.
Técnicas de apoio à FIV
A FIV é um procedimento de alta complexidade que demanda uma série de avaliações do casal. Quanto mais profunda for essa avaliação, maiores serão as chances de êxito.
Algumas técnicas auxiliam o médico na hora de avaliar o casal e determinar o melhor tratamento.
Assisted hatching: técnica na qual podemos afinar a membrana que envolve o embrião (zona pelúcida), com o objetivo de facilitar os mecanismos de implantação embrionária;
Time–lapsed: trata-se de uma incubadora acoplada a uma microcâmera que faz fotografias do embrião em determinados intervalos de tempo – com esse tipo de tecnologia, podemos evitar que os embriões sejam retirados de cultivo;
PGS (Screening Genético Pré-implantacional): teste genético que rastreia possíveis doenças cromossômicas;
PGD (Diagnóstico Genético Pré-Implantacional): teste genético do embrião feito antes da implantação que detecta doenças hereditárias;
Ovodoação: pode ser uma técnica necessária, caso a mulher, por exemplo, não tenha mais reserva ovariana;
Injúria endometrial: alguns estudos demonstraram que pacientes com falhas de tratamentos de FIV podem beneficiar-se de no mês anterior à realização da implantação embrionária realizar uma "biópsia" ou injúria do endométrio. Esse procedimento mudaria o padrão de produção de substâncias imunologicamente ativas no endométrio, aumentando as chances de sucesso;
ERA (Endometrial Receptivity Array): teste que identifica o período de receptividade endometrial.
Esses e outros procedimentos podem ajudar um grupo seleto de pacientes e por isso apresentam indicações precisas, não necessitando ser utilizadas indiscriminadamente por todos os casai inférteis.
Possíveis complicações da FIV
Há duas principais consequências da FIV: a síndrome de hiperestimulação ovariana (SHO) e gestações múltiplas.
A síndrome de hiperestimulação ovariana pode ser desencadeada pela estimulação ovariana. Ela instala-se e permanece intensa naquelas mulheres que têm muitos óvulos e engravidam após a FIV. Por isso muitos casais congelam todos os embriões já no primeiro ciclo de FIV, o que praticamente anula as chances da SHO e paralelamente maximiza as chances de gravidez. Os sintomas da síndrome podem ser dor leve na região do abdômen, náuseas, vômitos e diarreia, que podem se estender por algum tempo caso a gravidez se confirme, já que os níveis de hCG se mantêm altos durante a gravidez.
Como na FIV existe a possibilidade de implantação de mais de um embrião, pode ocorrer a gestação múltipla, que tem muitos riscos, como o parto prematuro, a limitação do desenvolvimento dos fetos, pré-eclâmpsia, entre outras complicações.
Outras complicações citadas e extremamente raras são acidentes de punção, em que a paciente pode ter sangramento do local da punção dos ovários e infecções pélvicas após a punção ovariana.
Taxas de sucesso da FIV
O sucesso da FIV varia de acordo com o casal, mas ficam em torno de 30% a 60%, muito acima, inclusive, das chances de uma gestação natural. A idade da mulher, como em todas as outras técnicas, é preponderante para o sucesso da técnica.