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Dr. Sidney Volk 9 de Fevereiro de 2018
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Analisamos estudo de fevereiro/2018 que lista potenciais sequelas e complicações em bebês acometidos por infecção de Bordetella pertussis.
Olá seguidor PortalPed! Nesta semana, comentamos um artigo da Pediatric Critical Care Medicine de fevereiro de 2018 que nos alerta para uma gama de complicações numa população especial de bebês. Eles foram acometidos por quadro grave de infecção por Bordetella pertussis. Saiba mais logo a seguir, neste artigo da semana comentado.
A coqueluche é uma doença prevalente em todo o mundo e, mesmo com a ampla cobertura vacinal, ainda ocorrem surtos, como em 2014 nos Estados Unidos, quando foram notificados mais de 28 mil casos no intervalo de 1 ano. A forma grave da doença normalmente acomete as crianças menores de 3 meses e está associada a taxas de mortalidade que variam de 5,5 a 14%. Sabe-se que existem fatores de risco associados a essa mortalidade, como a hiperleucocitose e a hipertensão arterial. Sabe-se, também, que existem complicações neurológicas agudas, como sangramento de sistema nervoso central (SNC), convulsões e encefalopatia. Entretanto, pouco se conhece sobre o seguimento a longo prazo dessas crianças e o impacto que a doença pode trazer em seu desenvolvimento.
Berger, John T.; Villalobos, Michele E.; Clark, Amy E.; Holubkov, Richard; Pollack, Murray M. et al
Pediatric Critical Care Medicine: February 2018 – Volume 19 – Issue 2 – p 89–97
Este artigo é liberado somente para assinantes, porém vocês podem acessar o resumo aqui.
O objetivo desse trabalho foi avaliar o desenvolvimento neurológico das crianças acometidas por coqueluche grave no primeiro ano de vida, comparando os status no momento da alta e após um ano da alta hospitalar. Foram considerados casos a serem avaliados apenas quando houve confirmação laboratorial da infecção por Bordetella pertussis (PCR ou cultura) e que apresentaram gravidade suficiente para levá-los à unidade de terapia intensiva, com suporte ventilatório ou não, por ao menos 24 horas.
Este foi um estudo observacional de coorte, prospectivo, multicêntrico, americano, realizado entre 2008 e 2013. Houve financiamento do Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Development e do National Institutes of Health (NIH).
Bordetella pertussis. Imagem: CDC
Foram determinados como elegíveis 242 casos de coqueluche. Destes, 225 tiveram autorização dos pais para inclusão no estudo. Após 1 ano de seguimento, apenas 196 continuaram elegíveis (7 foram excluídos pois tinham mais de 1 ano de vida no quadro agudo, 3 famílias se negaram a continuar o estudo e 19 haviam morrido no intervalo de 1 ano). Desse total, 57% completaram todo o protocolo de avaliação proposto.
Conforme já dito anteriormente, foram considerados apenas os casos graves, admitidos em unidade de terapia intensiva por pelo menos 24 horas. Foi limitada também a idade no momento da internação, incluindo somente os menores de 1 ano de vida, e consideradas apenas as crianças com confirmação laboratorial da doença (por PCR ou cultura).
Os pesquisadores coletaram, por meio dos registros médicos e entrevistas com os médicos e familiares, diversos dados relativos à evolução da doença aguda, como:
antecedente de prematuridade;
ocorrência de apneias;
ocorrência de episódios de bradicardia;
sangramento de sistema nervoso central;
necessidade de oxigenação extracorpórea por membrana (ECMO).
A gravidade da doença foi determinada pelo escore PIM 3 (Pediatric Index of Mortality).
Tanto no momento da alta quanto no seguimento 1 ano após a alta foram avaliados:
modo de alimentação (uso de sonda, gastrostomia ou por via oral);
estado mental/grau de alerta;
Para auxiliar nessa avaliação neurológica do desenvolvimento e padronizar os resultados, foi aplicado o Mullen Scales of Early Learning (MSEL). Tal instrumento foi desenvolvido e validado para avaliação de crianças entre 0 e 68 meses. Ele aborda múltiplos aspectos das funções cognitivas e motoras, incluindo habilidades finas e grosseiras, percepção visual, linguagem corporal e interatividade. É utilizado, inclusive, para seguimento de crianças prematuras e portadoras de cardiopatias congênitas. Os resultados em cada aspecto da escala foram comparado de acordo com padrões de normalidade para cada idade, considerando-se resultado anormal aqueles abaixo de 2 desvios-padrão.
Dos 19 óbitos na população estudada, 17 ocorreram durante o quadro agudo de coqueluche; dos dois restantes, um foi por trauma e um por bronquiolite por vírus sincicial respiratório.
Dos 111 que completaram todos os critérios de inclusão e seguiram até o final do estudo, 2 haviam tido paradas cardíacas, 1 teve sangramento de SNC, 4 apresentaram hipertensão pulmonar e 3 foram submetidos à ECMO durante a internação pela coqueluche. Ainda na descrição desse grupo, os autores do estudo afirmam que 86% tinham menos de 3 meses à época de admissão, 23% eram ex-prematuros e 19% haviam recebido alguma dose da vacinação. Ressaltam, por último, que 60% apresentaram algum episódio de apneia, 69% algum episódio de bradicardia e 35% necessitaram suporte ventilatório.
Na análise estatística, os pesquisadores tomaram o cuidado de demonstrar que não houve, em nenhum aspecto, diferenças demográficas entre o grupo que seguiu até o final do estudo e o grupo dos desistentes.
No momento da alta da UTI, 35% dos pacientes recebiam dieta por algum dispositivo artificial e menos de 5% apresentavam algum tipo de déficit perceptível. Com 1 ano de seguimento, 98% alimentavam-se por via oral, porém uma grande parcela das crianças apresentava diminuição da capacidade de comunicação/interação. Cerca de 4% usavam algum anticonvulsivante na alta da UTI e menos de 1% continuavam medicados após 1 ano.
Na análise baseada no MSEL, a nota média dos aspectos de percepção visual, linguagem e expressão foi significativamente menor do que a normalidade (p <0,001), porém sem déficit motor significativo. A área de maior impacto foi a de desenvolvimento da linguagem. Quando analisada a população com atraso significativo de desenvolvimento, fazendo associações univariadas, percebeu-se como fatores de risco: etnia latina ou hispânica, vacinação prévia contra B. pertussis e idade maior de 3 meses (3–11 meses). Porém, como a taxa de vacinados aumenta conforme a idade, os autores consideraram como fator de risco a idade maior e não a vacinação. Mesmo comparando grupos em análise multivariável – usando, por exemplo, a ocorrência ou não de episódios de bradicardia -, apenas a idade >3 meses e a etnia seguiram como fatores de risco.
No total, 37% das 111 crianças apresentaram ao menos 1 resultado anormal no MSEL e 9% apresentaram 2 ou mais resultados anormais (nas diferentes habilidades testadas). Ocorrência de hipertensão pulmonar, choque, hiperleucocitose e bradicardia não modificaram os escores de neurodesenvolvimento.
Esse nível de alterações é compatível com os níveis documentados em grupos de pacientes menores de 1 ano acometidos por outras patologias, tais como sepse e meningoencefalite.
O presente estudo não estudou as causas e os mecanismos pelos quais essas crianças acometidas pela forma grave da coqueluche apresentaram atraso do neurodesenvolvimento.
O fato de a etnia hispânica ter sido identificada como fator de risco pode ser atribuído ao fato de o MSEL existir somente em inglês e sua aplicação por intérpretes, traduzindo o material, pode ter afetado os resultados. Deve-se considerar também a possibilidade de que esse atraso, especialmente na linguagem, possa estar relacionado ao fato de essas crianças receberem formação bilíngue; já foi demonstrado que pode haver diferença quando comparadas a crianças educadas em apenas 1 língua.
Como limitantes ao estudo, os autores ressaltam: a perda significativa de pacientes para a análise, o fato de eles não terem analisado o uso de medicações com efeito em SNC durante a internação (sedativos, por exemplo) e as diferenças socioeconômicas entre as famílias. Além disso, consideram impossível dissociar os efeitos deletérios da coqueluche dos efeitos deletérios que uma doença grave com manipulação em terapia intensiva podem causar.
A coqueluche é uma doença ainda bastante prevalente em nosso meio e, muitas vezes, é menosprezada, subdiagnosticada e não notificada. Acomete, com especial gravidade, principalmente os lactentes abaixo de 3 meses, ainda com esquema vacinal incompleto. Nessa população, não é infrequente presenciarmos crises de apneia, cianose e bradicardia. O presente estudo nos chama atenção às possíveis sequelas que esse quadro agudo grave pode trazer ao desenvolvimento de nossos pequenos clientes. Alerta-nos para que possamos dar uma atenção especial a esse grupo acometido pela coqueluche grave, avaliando cuidadosamente seu desenvolvimento neurológico, orientando os pais e cuidadores e encaminhando-os aos especialistas o mais precocemente possível, para que as terapias de reabilitação sejam instituídas o quanto antes e o desenvolvimento possa ser o melhor possível.