Plano de saúde é condenado a fornecer Zytiga - Elton Fernandes - SP
Plano de saúde é condenado a fornecer Zytiga
Justiça decide que plano de saúde deve custear o medicamento Zytiga (Abiraterona) aos pacientes
Confira acima o Advogado especialista em ação contra planos de saúde explicando como obter, por meio da Justiça, o medicamento Zytiga
O medicamento Zityga é normalmente indicado em bula para o tratamento de pacientes com câncer de próstata metastático de alto risco, com diagnóstico recente, não tratados anteriormente com hormônios ou pacientes que estavam em tratamento hormonal por não mais que três meses e continuam respondendo à terapia hormonal.
Contudo, a critério do médico de confiança do paciente o remédio Zytiga poderá ser prescrito para outras patologias, ainda que não conste em bula, afinal, o médico é aquele que detém maior conhecimento sobre o tratamento, cura ou prevenção do paciente. A isto damos o nome de "tratamento off label", que é aquele tratamento que tem evidência científica, que foi indicado pelo médico, mas que não consta da bula oficial do medicamento e, mesmo assim haverá obrigação do plano de saúde custear o tratamento.
Qual plano de saúde deve custear o medicamento Zytiga?
Todo plano de saúde deve custear o remédio Zytiga, fazendo exceção à exclusão óbvia de que os planos exclusivamente odontológicos são os únicos que não estarão obrigado a custear. Todo plano com cobertura Ambulatorial ou Hospitalar deve custear este medicamento pouco importando o tipo de contrato que o paciente possua (se básico, se especial, se executivo) ou mesmo independentemente do tipo de contratação (planos individuais ou familiares, coletivos por adesão ou coletivo empresarial).
Qualquer médico pode prescrever o Zytiga para mim ou apenas os médicos credenciados ao plano de saúde?
Qualquer médico pode fazer a prescrição do remédio, pouco importando se o médico é credenciado ou não. Tal como o médico não credenciado tem direito de prescrever exames, também possui direito de indicar tratamentos.
Como a Justiça tem entendido sobre o direito de pacientes ao Zytiga?
A Justiça tem condenado os mais diversos planos de saúde a fornecer o medicamento Zityga - Abiraterona, já aprovado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), mas ainda ausente no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde) para alguns casos ou quando o paciente não preenche alguns critérios, o que faz com que as operadoras se neguem a fornecer o medicamento.
Muitos pacientes que tem procurado a Justiça para obrigar o plano de saúde a fornecer o remédio e a lei confere aos pacientes o amparo a tal direito.
Mas se a lei ampara meu direito ao Zytiga, porque o plano de saúde insiste em negar o tratamento?
O plano de saúde entende que só deve pagar estritamente aquilo que a ANS determina e na forma como a ANS determina. A ótica do plano de saúde é tentar economizar a qualquer custo, mesmo que isto implique ilegalmente em risco à vida ou à saúde do paciente.
Entretanto, o advogado especialista em ação contra planos de saúde Dr. Elton Fernandes, explica que a negativa do medicamento é ilegal e abusiva, até mesmo antes do registro do medicamento na Anvisa e afirma que o medicamento Zityga – Abiraterona deve ser fornecido pelo plano de saúde ainda que não conste no rol de procedimentos da ANS, pois havendo cobertura para a doença não existe possibilidade de negar cobertura ao medicamento necessário ao tratamento do paciente.
Há decisões da Justiça sobre o medicamento Zytiga?
Sim, já existem dezenas de decisões da Justiça condenando os planos de saúde a fornecer o Zytiga quando houver indicação médica. Confira abaixo algumas decisões que garantiram esse direito aos pacientes:
VALOR DA CAUSA – Plano de saúde – Obrigação de fazer - Pretensão ao custeio de medicamento quimioterápico por tempo indeterminado – Impossibilidade de aferição do benefício econômico pretendido – Necessidade de observância do art. 292, §2º, do Código de Processo Civil – Valor da causa que deve corresponder ao valor da prestação anual do medicamento – Manutenção do valor da causa fixado na petição inicial – Recurso desprovido. CERCEAMENTO DE DEFESA - Inocorrência - Desnecessidade de outros elementos para o convencimento do magistrado – Nulidade afastada. PLANO DE SAÚDE – Recusa de medicamento quimioterápico por tempo indeterminado – Negativa de cobertura do procedimento, sob a alegação de que o contrato foi celebrado pelas partes antes da Lei nº 9656/98 – Descabimento – Súmula 100, do TJSP – Aplicação do CDC e da Lei n. 9.656/98 aos contratos anteriores à sua vigência – Recusa abusiva do medicamento "abiraterona 250 mg" – Inteligência das Súmulas 95 e 102, TJSP – Sentença mantida – Recurso desprovido.
SEGURO. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULAS CONTRATUAIS. EXCLUSÃO DE TRATAMENTO DE QUE NECESSITA O AUTOR. INADMISSIBILIDADE. CLÁUSULAS LIMITATIVAS ADMITIDAS SOMENTE QUANDO CLARAS. DÚVIDA QUE DEVE SER INTERPRETADA A FAVOR DO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DOS ARTS. 46 E 47 DO CDC. CASO, ADEMAIS, EM QUE EXISTENTE SÚMULA DESTA CORTE A REPUTAR ILÍCITA A NEGATIVA NAS HIPÓTESES EM DISCUSSÃO (SÚMULA Nº. 95 DO TJSP). DECISÃO DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO DE APELAÇÃO IMPROVIDO.
Quais documentos eu preciso ter em mãos para buscar na Justiça o fornecimento do medicamento Zytiga?
É preciso ter em mãos um bom relatório médico especificando e detalhando a necessidade desse medicamento, além de ter a negativa do plano de saúde em custeá-lo. Há obrigação por parte do plano de saúde em fornecer este documento negando por escrito. Com isto em mãos, auxiliado por um advogado especialista em Direito à Saúde, o paciente poderá ingressar na Justiça para buscar que uma decisão judicial lhe garanta rapidamente acesso ao medicamento Zytiga.
Mas não irá demorar muito a análise da Justiça para que eu possa ter acesso ao medicamento Zytiga?
Este tipo de ação judicial é elaborada com pedido de tutela de urgência. A tutela de urgência está prevista no Código de Processo Civil como uma medida para antecipar um direito visando atender uma urgência e é popularmente conhecida como liminar.
Normalmente a Justiça analisa o pedido de liminar em até 48 horas, em média, podendo variar um pouco de acordo com a cidade e estado do paciente. Esta decisão pode garantir desde logo o fornecimento do medicamento, de forma que não haja atraso no tratamento. Sendo deferida a liminar o paciente deve receber o medicamento do plano de saúde no prazo estipulado pela Justiça.
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