Disfunção do nó sinusal: como diagnosticar e tratar? - PEBMED
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O manejo das bradicardias e da disfunção do nó sinusal (DNS) gera muitas dúvidas e divergências entre clínicos e até mesmo entre cardiologistas. Ao contrário do que acontece com os bloqueios atrioventriculares, o manejo da DNS é pouco discutido entre os especialistas. Na tentativa de uniformizar o atendimento às bradicardias e difundir as recomendações mais atuais, foram publicadas em novembro de 2018 as novas diretrizes norte-americanas sobre o assunto.
A DNS mais frequentemente se desenvolve com o envelhecimento e a fibrose progressiva do tecido atrial e do nó sinusal, podendo ser agravada se houver a associação de alguma cardiopatia estrutural. É característica nó sinusal sofrer constante influência do sistema nervoso autônomo, com predomínio do parassimpático em repouso e da estimulação simpática sob qualquer situação de estresse.
Nessas diretrizes, a DNS é definida como a presença de alterações eletrocardiográficas que sugerem anormalidade na formação e/ou condução do impulso elétrico desde o nó sinusal até a completa despolarização dos átrios, quando então o impulso atinge o nó atrioventricular (AV). Desse modo, ficou definido que a forma clássica de apresentação da DNS compreende a presença de bradicardia com frequência cardíaca (FC) menor que 50bpm e/ou uma pausa sinusal >3 segundos. Porém, outras formas de apresentação podem ocorrer, conforme tabela abaixo:
Achado eletrocardiográfico Definição
Bradicardia atrial ectópica Despolarização atrial atribuível a um ritmo atrial diferente do sinusal com FC <50 bpm.
Bloqueio sinoatrial Evidência de bloqueio da condução entre o nó sinusal e tecido atrial adjacente com múltiplas manifestações eletrocardiográficas que mesclam pausas sinusais e ritmo atrial ectópico intermitente.
Pausa sinusal Intervalo maior que 3 segundos até a próxima despolarização sinusal.
Síndrome Taqui-bradi Qualquer dos três achados acima alternando-se com períodos de taquicardia atrial, flutter atrial ou fibrilação atrial. A taquicardia pode estar associada à supressão de automaticidade do nó sinusal e termina com uma pausa sinusal de duração variável.
Incompetência cronotrópica Incapacidade do coração de aumentar sua FC de acordo com a demanda. Em muitos estudos, é definida como a falha em atingir 80% da reserva de FC esperada durante o exercício.
Ritmo juncional ou escape ventricular com dissociação isorrítmica A despolarização atrial (sinusal ou ectópica) é mais lenta que a despolarização ventricular (do NAV, do feixe de His ou ventricular).
Já a doença do nó sinusal, diferentemente da DNS, é classicamente definida como a situação em que se constata uma relação direta entre as alterações elétricas típicas da DNS e os sintomas do paciente. As queixas mais comumente atribuídas à doença do nó sinusal são tontura, fadiga intensa, confusão mental, pré-síncope e síncope.
Como em toda investigação, é importante que se faça uma anamnese e exame físico detalhados, incluindo:
Relato completo com a data de início, a frequência, a duração e a gravidade dos sintomas;
Relação com possíveis gatilhos como uso de medicações (Tabela 2), estresse emocional ou físico, alguma posição corporal ou atitude específica;
Fatores de risco cardiovasculares, especialmente apneia do sono e história familiar de morte súbita;
Avaliação física completa do aparelho cardiovascular, incluindo ausculta de sopro carotídeo.
Alopáticos Fitoterápicos
Betabloqueadores orais Ginseng
Colírios betabloqueadores para glaucoma Valeriana
Bloqueadores dos canais de cálcio Acônito
Amiodarona Alcaçuz
Propafenona Agripalma
Digoxina Jasmim-da-noite
Clonidina Digitalis
Ivabradina Strophantus
Lítio, opioides e antidepressivos tricíclicos
O próximo passo é a análise do eletrocardiograma (ECG) em busca dos achados relatados na tabela acima. Algumas vezes, o paciente pode apresentar-se inicialmente com um ECG normal, sendo nesses casos, necessária a extensão da investigação com métodos eletrocardiográficos auxiliares e com mais tempo de duração. No Brasil, o mais comum é a utilização do Holter de 24 horas para gravação do ritmo do paciente.
Mas ainda temos a opção do monitor de eventos externo ou implantável como dispositivos que podem gravar o ritmo, a depender do caso, por um período de sete dias ou de até três anos. Em casos de suspeita de incompetência cronotrópica, é fundamental acrescentar um teste ergométrico durante a investigação. Cabe enfatizar que os pacientes devem ser orientados a relatar ou informar o momento exato dos sintomas durante a monitorização contínua para que se possa fazer a correlação direta entre as alterações do traçado e os sintomas.
Uma vez que se consiga uma correlação positiva entre traçados eletrocardiográficos e sintomas e então se estabeleça a doença do nó sinusal, é necessária a exclusão de causas reversíveis. Se for constatada uma causa reversível, deve-se aplicar uma conduta específica para a causa, por exemplo, a suspensão de medicamentos cronotrópicos negativos ou o tratamento da apneia do sono. Se não for identificada uma causa reversível, deve-se pesquisar doença cardíaca estrutural com exames de imagem, como por exemplo, o ecocardiograma. Se identificada uma cardiopatia específica, preconiza-se o tratamento direcionado a ela.
Em casos em que a bradicardia acontece de forma aguda e com instabilidade hemodinâmica, a utilização de atropina (classe IIa) pode aumentar a FC e estabilizar o quadro clínico. Em casos raros, pode ser necessária a instalação de marca-passo provisório até definição do tratamento.
Leia mais: Diretriz de bradicardia dá novas orientações sobre bloqueios AV e de ramo
Nos casos de doença do nó sinusal em que, mesmo após toda a avaliação e tratamento específico das comorbidades, o quadro clínico se mantém e a correlação clínico-eletrocardiográfica é claramente positiva, a recomendação é o implante de marca-passo definitivo (classe I). Se a correlação for incerta, pode-se fazer o teste terapêutico com teofilina oral (classe IIb). Se o teste for positivo, ou seja, o paciente apresentar melhora dos sintomas, preconiza-se o implante de marca-passo.
Por outro lado, se o teste for negativo, ou seja, o paciente não apresentar melhora dos sintomas, o indicado é apenas observação clínica e acompanhamento. Nos casos em que o paciente se recusar ao implante de marca-passo ou não tiver condições clínicas para o procedimento, a conduta é o uso crônico de teofilina oral em dose terapêutica (200-400 mg por dia) (classe IIb). Por fim, os pacientes com DNS assintomáticos requerem apenas observação e seguimento clínico regular, sendo o implante de marca-passo não recomendado (classe III).
Vale aqui ressaltar que entre os pacientes candidatos ao implante de marca-passo definitivo, a escolha do modo de operação (unicameral ou bicameral) vai depender das comorbidades e da integridade da condução AV, dando-se sempre preferência a menor estimulação ventricular possível, a fim de se evitar deterioração da função ventricular.
O diagnóstico da doença do nó sinusal pode ser difícil e pode haver demora na definição do seu tratamento definitivo, aumentando a morbidade e as repercussões clínicas. No intuito de se evitar tais desfechos, o clínico e o cardiologista devem buscar sempre correlacionar as queixas do paciente com possíveis alterações eletrocardiográficas típicas dessa enfermidade.
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