Saiba como entrar com ação de reembolso contra o plano de saúde - Elton Fernandes - SP
Saiba como entrar com ação de reembolso contra plano de saúde
Saiba como obter reembolso de despesas não cobertas
Seu plano de saúde negou cobertura para algum tipo de procedimento médico e você precisou pagar do próprio bolso? Você sequer teve tempo de acionar seu plano de saúde para buscar a cobertura, tamanha a situação de urgência?
Pois então saiba que é possível mover uma ação de reembolso contra plano de saúde e reaver os valores gastos, obtendo muitas vezes o reembolso total ou parcial das despesas com o plano de saúde.
A indignação de ter que arcar com o custo de um procedimento de saúde tendo uma assistência médica contratada e paga mensalmente é um sentimento que acomete muitos beneficiários dos convênios com frequência. Este tipo de ação judicial é mais comum do que as pessoas imaginam.
Acompanhe este artigo preparado pelo escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde e tire as principais dúvidas sobre o assunto com a explicação do advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde.
Qual meu prazo para mover uma ação contra o plano de saúde para conseguir reembolso?
Embora isto seja polêmico, ideal é que o consumidor nunca deixe passar mais de um ano, mas a maioria das decisões judiciais dão o prazo de até 10 anos para que o consumidor busque o reembolso junto ao plano de saúde, devendo neste prazo acionar a Justiça. Reúna a documentação o mais rápido que puder, especialmente tendo em mãos os relatórios médicos, notas fiscais comprovando os gastos e a recusa do plano de saúde.
Quando é possível mover uma ação de reembolso contra o plano de saúde?
Primeiramente, é preciso entender quando é possível mover uma ação de reembolso contra plano de saúde. Segundo a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), entre 2018 e 2019, o número de reclamações referentes a reembolso de plano de saúde cresceu 46%.
Há um tipo de contrato, chamado de contrato de livre escolha, que prevê o ressarcimento dos valores pagos em tratamentos e procedimentos realizados em prestadores de serviços escolhidos pelo usuário.
O reembolso, contudo, é limitado ao que é estabelecido contratualmente pelas operadoras, podendo ser um percentual ou a totalidade. Por lei, os reembolsos deveriam ser reajustados de acordo com os aumentos concedidos nas mensalidades, mas não é o que ocorre.
Outra previsão de reembolso, conforme a Lei nº 9.656/1998, é referente às "despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras".
De acordo com a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, o ressarcimento deve ser integral no prazo de 30 dias, contado a data de solicitação do reembolso, incluindo despesas de transporte.
E quando o contrato do plano de saúde não prevê o reembolso, o que fazer?
Cabe ação judicial normalmente. Uma ação de reembolso contra plano de saúde geralmente ocorre quando o beneficiário não tem o contrato de livre escolha.
Os motivos mais comuns são relacionados ao pagamento de procedimentos, tratamentos e cirurgias, negados pelo plano sob a justificativa de não constarem no Rol da ANS, por exemplo. Cabe ação judicial para buscar o reembolso mesmo se o procedimento que você pagou estiver fora do rol da ANS.
O advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde, afirma que é possível conseguir na Justiça o reembolso de valores gastos indevidamente por negativas do plano de saúde ou por cobranças indevidas.
"Se você já gastou um valor e quer processar o seu plano de saúde para recuperar aquilo que foi pago, é plenamente possível", explica.
Elton Fernandes lembra que o reembolso do valor integral ainda pode ser acrescido de juros e correção monetária. "Mesmo negando o procedimento, o plano de saúde continua com a sua obrigação em cobrir o tratamento adequado ao paciente e, se caso não o fez, tem o dever de reembolsar o paciente"
É completamente indevida a negativa de cobertura do plano de saúde baseada no fato de o tratamento ou procedimento não estar no rol da ANS, uma lista meramente exemplificativa, que contém o mínimo que uma operadora de saúde deve fornecer ao tratamento de seus segurados.
O especialista alerta que os planos de saúde não podem negar cobertura para procedimentos e tratamentos relacionados a doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), e que tenham registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
"Toda e qualquer doença listada no código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde e, mesmo que não se saiba qual é a doença, a Lei dos Planos de Saúde garante o direito a você de investigação diagnóstica, de fazer uma investigação clínica para entender o seu caso e para que seu médico possa, então, adotar o melhor tratamento", detalha.
Como conseguir o reembolso dos valores gastos que o plano de saúde não pagou?
Procure um advogado especialista em plano de saúde e lute por seu direito.
Em caso de reembolso ocasionado após negativa de cobertura, "reúna a negativa do seu plano de saúde, pegue a prescrição do seu médico e nos procure. Nós poderemos mover também uma ação judicial para recuperar o que você pagou a mais ao longo dos anos", recomenda Elton Fernandes.
Caso a ação de reembolso contra plano de saúde seja sobre reajuste abusivo, "é possível buscar na Justiça, a substituição desses percentuais, quer seja no plano coletivo empresarial, quer seja no plano coletivo por adesão, por aquele que a ANS arbitrou para planos individuais e familiares", afirma o advogado
Uma pesquisa do Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor) de 2018 mostrou que três em cada quatro consumidores que entraram na Justiça, entre 2013 e 2017, questionando o reajuste abusivo de seu plano de saúde coletivo conseguiram suspender o aumento.
O especialista detalha que, para ingressar com o processo contra o aumento, você deve ter a cópia do contrato e o histórico de pagamentos, de preferência desde a adesão do plano. Este histórico pode ser solicitado à operadora de saúde.
E não há prazo para pedir a anulação do reajuste abusivo. O advogado fará o cálculo do valor das mensalidades e dos índices de reajuste que deveriam ser aplicados ao longo do contrato. Com isso, é possível diminuir bastante a mensalidade, caso sejam identificados aumentos abusivos.
E, por consequência, a operadora de saúde pode ser condenada a ressarcir as diferenças. No entanto, a Justiça determina somente o ressarcimento de valores cobrados a mais nos últimos três anos, contados a partir do dia em que você ingressou com a ação judicial.
"É muito importante que você procure sempre um advogado especialista em ação contra plano de saúde, que saiba manejar esses processos nas minúcias desse tipo de contrato, e que consiga entender quais têm sido os posicionamentos da Justiça nesses casos", completa Elton Fernandes.
Se você deseja mover uma ação de reembolso contra plano de saúde, é fundamental contar com o apoio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde que possa auxiliá-lo durante todas as etapas que envolvem o processo.
A equipe jurídica do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui anos de experiência nesse tipo de ação e está preparada para reconhecer as individualidades de cada caso e apresentar as melhores soluções.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos tem obrigação de fornecer o tratamento e podem ser condenados ao reembolso.