Fabiana Ottoni Batista
Priscilla Strucchi
Bernardo de Paula Acar
Lays Stefanie Silva Abreu
Vanessa Vaz de Mello Larivoir
Nó verdadeiro de cordão umbilical em parto vaginal: relato de caso
True Umbilical Cord Knot in Vaginal Delivery: Case Report
Fabiana Ottoni Batista1; Priscilla Strucchi2; Bernardo de Paula Acar3; Lays Stefanie Silva Abreu4; Vanessa Vaz de Mello Larivoir5; Plínio Santos Ramos6
O entrelaçamento de cordão umbilical é uma condição rara, porém está relacionado a elevada morbidade e mortalidade fetal. Há poucas evidências na literatura que versam sobre o tema. Neste artigo, descrevemos um caso de nó de cordão umbilical e os aspectos relacionados em parto vaginal por meio de uma breve revisão de literatura.
Palavras-chave: Obstetrícia; Cordão Umbilical; Recém-Nascido
O nó de cordão umbilical verdadeiro é relativamente raro e sua prevalência varia de 0,3 % a 2,1%1. Pode ser definido como o entrelaçamento de um segmento do cordão umbilical em decorrência dos movimentos fetais, sendo que, na maioria dos casos, ocorrem sem qualquer significado clínico, o que dificulta o diagnóstico intra-útero2,3.
Acredita-se que o nó de cordão seja formado entre a 9ª e 12ª semanas de gestação, pois é nesse período em que há um maior volume de líquido amniótico e uma maior circulação fetal3. Há quem defenda que o verdadeiro nó de cordão é formado intra-parto, o que não contribuiria para uma investigação durante o pré natal para o diagnóstico de tal fato2,4. Por outro lado, existem fatores que aumentam a predisposição a esse evento5.
A taxa de mortalidade fetal pré-parto aumenta de 4 a 10 vezes em tais fetos em comparação com a população obstétrica normal, o que torna o diagnóstico pré-natal do nó de cordão extremamente importante3,6.
Tendo em vista a baixa prevalência e as possíveis complicações provenientes deste achado clínico, este trabalho teve por objetivo relatar o caso de um nó verdadeiro de cordão umbilical.
Primigesta, 19 anos, 39 semanas de gestação, admitida em Hospital e Maternidade filantrópico. A paciente realizou as 10 consultas de pré-natal aonde foram de risco habitual que transcorreu sem intercorrências e com exames complementares normais. A paciente realizou quatro exames de ultrassonografia sem a identificação da presença do entrelaçamento do cordão umbilical. Na admissão apresentava dilatação cervical de 5 cm, apagamento do colo 90%, bolsa íntegra, feto em apresentação -3 De Lee, 144 batimentos cardíacos fetais, dinâmica uterina 3/30"/10'. O trabalho de parto foi acompanhado através do partograma onde todos os parâmetros do mesmo foram avaliados não havendo evidências, aos exames, de sofrimento fetal e ou asfixia. Evoluiu, ao final de 4 horas, para parto vaginal sem intercorrências com epsiotomia médio lateral e identificação por visualização direta de cordão umbilical longo e nó verdadeiro no terço mediano sem comprometimento do fluxo no cordão.
Recém-nascido vivo, masculino, assistido pela pediatra na sala de parto, ativo e reativo, com presença de tônus preservado, líquido amniótico claro e sem grumos, frequência respiratória adequada, 3.045Kg, apgar 9/10, encaminhado para os procedimentos de rotina e aos cuidados gerais. No primeiro dia de puerpério foram efetuados exames físicos e clínicos de ambos os pacientes sem alterações. Recém-nascido em aleitamento materno exclusivo, ativo e reativo, tônus preservado, sinais vitais avaliados e regulares conforme o esperado para idade, reflexos presentes, funções fisiológicas excretoras preservadas, avaliação dos testes de triagem seguindo as orientações atuais do Sistema Único de Saúde (SUS). A conduta foi alta hospitalar após realização dos procedimentos de rotina e orientações. Os voluntários do estudo assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, autorizando a utilização dos dados apresentados anteriormente, em adendo o mesmo foi previamente submetido e aprovado pelo comitê de ética em pesquisa institucional de acordo com a resolução 466/12 do conselho nacional de saúde e de acordo com a resolução de Helsinque.
O nó verdadeiro de cordão é uma alteração rara com poucos estudos na literatura, a pesquisa foi realizada com o termo ("trueknot umbilical cord" OR "umbilical cordtrueknot") e encontramos 57 artigos versando sobre o assunto no Medline, o que justifica o interesse pelo caso.
Existem fatores que aumentam sua predisposição, que incluem feto do sexo masculino, cordão umbilical longo, gravidez prolongada, polidrâmnio, amniocentese, fetos de tamanhos pequenos, gêmeos monoaminióticos, diabetes mellitus gestacional, hipertensão crônica, anemia, multiparidade, abortos anteriores, idade materna avançada, obesidade e gravidez prolongada1,3,5.
Neste caso, foram encontrados os fatores de risco descritos na literatura; como a presença de cordão umbilical longo e recém-nascido do sexo masculino, o qual não apresentou alterações clínicas5,7,8. Os estudos apontam que, na maioria dos casos, os nós de cordão estão frouxos na fase intrauterina ou são formados durante o parto e, portanto, não causam problemas perinatais significativos2,4. A preocupação principal, no entanto, é a possibilidade de nó apertado durante a fase fetal que pode gerar alterações no fluxo sanguíneo umbilical e como consequência promover a interrupção da circulação, o que pode levar a asfixia e morte fetal intrauterina, principalmente no momento do trabalho de parto3,4.
Na literatura encontramos relatos da importância do método complementar, ultrassonografia (USG) obstétrica, para diagnóstico do nó verdadeiro de cordão, o que tornou possível que o mesmo seja realizado ainda durante o pré-natal9,10. Porém, ainda existem limitações no diagnóstico antenatal dessa condição, incluindo pré-natal inadequado, seja por falta de profissionais capacitados e treinados para interpretar os dados sugestivos do quadro ou ausência de método em 2 dimensões (2D), 3 dimensões (3D) e Doppler colorido; impossibilidade de visualização de todo cordão umbilical dentro do útero; e a ausência de aspecto ultrassonográfico característico de um verdadeiro nó de cordão2,11,12,13. No entanto, alguns dados obtidos através da USG podem sugerir possibilidade do entrelaçamento do cordão umbilical, como polidrâmnio e cordão umbilical longo2,4, haja vista que este último foi observado no presente caso aqui descrito. Diante do que foi exposto, sugerimos aprimoramento das técnicas ultrassonográficas pelos profissionais que lidam com gestantes e capacitação para melhor visualização dos sinais sugestivos desta condição.
Pelo elevado risco de complicações e raridade dessa condição, existem poucas evidências na literatura sobre a conduta obstétrica no momento do parto, sendo que a escolha da via cesárea pode ser considerada se o diagnóstico de um verdadeiro nó de cordão é feito, e o parto vaginal não deve ser encorajado devido aos possíveis riscos para o binômio materno-fetal2. Porém, essa indicação ainda é muito controversa na literatura e podemos encontrar obstetras que encaram essa condição de forma diferente2. No presente caso a decisão pelo parto vaginal se deu pelas condições favoráveis e devido ao desconhecimento da ocorrência do nó de cordão.
O entrelaçamento do cordão umbilical em decorrência dos movimentos fetais pode ocorrer sem alterações clínicas, o que dificulta o diagnóstico intra-útero4. A importância do caso se dá pela gravidade das complicações geradas, mesmo raras, levando o recém-nascido ao óbito14,15,16. No caso relatado, recém-nascido apresentou-se em bom estado geral, sinais vitais adequados e sem alterações até o momento da alta hospitalar.
O nó verdadeiro de cordão caracteriza-se pela presença de um laço em uma parte do seguimento do cordão umbilical que, em sua maioria, ocorre sem qualquer significado clínico, como no caso apresentado neste relato, porém podem gerar complicações graves como diminuição do fluxo sanguíneo umbilical, asfixia e até mesmo óbito fetal intrauterino. Entretanto, cabe ressaltar que na maioria das vezes o nó é desconhecido até o momento do parto, o que pode contribuir sobremaneira para complicações intrauterinas.
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1. Acadêmica de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora - SUPREMA - MG, Brasil (2016) - Acadêmica
2. Acadêmica de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora - SUPREMA - MG, Brasil (2016) - Acadêmica
3. Médico Graduado na Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora - SUPREMA - MG, Brasil - Médico
4. Acadêmica de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora - SUPREMA - MG, Brasil (2016) - Acadêmica
5. Acadêmica de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora - SUPREMA - MG, Brasil (2016) - Acadêmica
6. Doutor em Ciências do Exercício e do Esporte - UGF. Pós-doutoramento na Universidade de Brasília (UNB) - Professor da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora - SUPREMA - MG, Brasi
Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora Plínio Santos Ramos
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Instituição: Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora - SUPREMA -MG, Brasil Hospital e Maternidade Therezinha de Jesus - Juiz de Fora -MG, Brasil
Batista FO, Strucchi P, Acar BP, Abreu LSS, Larivoir VVM, Ramos PS. Nó verdadeiro de cordão umbilical em parto vaginal: relato de caso. .2016;4(4):1-3