Protocolo de Tratamento Local e Sistêmico para as Patologias Endodônticas...
Disciplina: Endodontia II
Responsável: Prof. Dr. Janir Alves Soares
Tema: Protocolo de Tratamento Local e Sistêmico para as Patologias Endodônticas Sintomáticas
O tecido pulpar pode experimentar variado quadro de alterações patológicas, contudo, as doenças da polpa são em sua maioria de natureza inflamatória (pulpites). A iniciação e progressão das pulpites depende de particularidades inerentes ao agente agressor e das condições de vida momentânea e pregressa deste tecido. Ademais, deve-se ressaltar as características particulares da polpa dentária em relação à outros tecidos conjuntivos do corpo humano, tais como paredes rígidas (formada por dentina), circulação do tipo terminal (principal aporte sangüíneo entra e sai através do forame) e consequentemente à escassa circulação colateral. Portanto, ao longo da sua existência, a polpa dentária, ou melhor, o complexo pulpo-dentinário, está sob as influências das condições adversas da cavidade bucal, a qual, de sua parte, sofre alterações, traduzindo em variabilidade morfológica, que é o resultado de dois importantíssimos processos: 1) o seu próprio envelhecimento fisiológico associado ou não aos 2) mecanismos de defesa deste tecido. Estes dois eventos são desencadeados por fatores tais: cárie dentária; desgastes dentários; procedimentos operatórios e restauradores; patologia periodontal (bolsa periodontal, retração gengival); tratamento periodontal (raspagem e alisamento radicular); movimentação dentária induzida; traumatismos dentários e outras causas.
Os aspectos morfológicos que podem influenciar a iniciação e propagação das pulpites são: espessura dentinária; diâmetro dos túbulos dentinários, esclerose dentinária; tratos mortos; dentina reacional; volume da cavidade pulpar; celularidade pulpar, fibrose e hialinização; vascularização/inervação pulpar e calcificações distróficas da polpa.
Portanto, percebe-se claramente, que a ação simultânea e cumulativa dos mecanismos de defesa e do envelhecimento pulpar, conduz o tecido pulpar a reagir no sentido de manter a sua vitalidade. Em resposta a tais condições, ocorre:1-aumento da espessura dentinária; 2-diminuição do diâmetro dos túbulos dentinários; 3-redução da eficiência do fluído dentinário, no que refere a quantidade, qualidade e velocidade de fluxo; 4-redução da celularidade, do número de vasos e nervos; e 5-aumento do componente fibroso
1-Alterações pulpares: Classificação clínica e critérios de diagnóstico.
Histologicamente, pode-se verificar os seguintes quadros patológicos:
Não obstante, na clínica endodôntica, o possível diagnóstico das pupites baseia-se principalmente, na interpretação dos achados obtidos mediante anamnese e exame clínico auxiliado pelos testes de sensibilidade pulpar. O exame radiográfico apresenta valor relativo.
1-A polpa está normal, com vitalidade e assintomática ?
2-A polpa está alterada ?
3-Qual a natureza da alteração: Inflamatória, por envelhecimento precoce ou reabsorção interna ?
4- A patologia pulpar é, clinicamente, reversível ou irreversível ?
5-O tratamento conservador está recomendado ?
Pela Sintomatologia:
Dor provocada ou espontânea. Positiva e/ou exacerbada pelos Testes de sensibilidade pulpar: (Térmico: calor/frio; elétrico: pulp test; teste mecânico na dentina exposta).
Pela presença e intensidade da circulação sangüínea:
Avaliada pelo Laser Doppler Fluxométrico.
13.3. Clinicamente:
Pode-se verificar lesões por cárie, restaurações extensas, recidivas por cárie, fraturas de restaurações ou coronárias, exposição dentinária cervical.
Visualização direta da polpa mediante exposição patológica ou terapêutica
Radiograficamente, nota-se: lesões por cárie próximas à cavidade pulpar, preparo cavitário profundo, restaurações sem proteção do complexo dentino-pulpar.
Observação: Nas alterações pulpares por inflamação, as características sintomáticas e os aspectos macroscópicos do tecido pulpar exposto são de substancial valor diagnóstico e prognóstico, conquanto o exame radiográfico seja muito limitado.
Nas alterações pulpares por envelhecimento precoce, os achados clínicos e radiográficos são fundamentais para o diagnóstico e prognóstico.
1.4-Aspectos macroscópicos de normalidade pulpar ou reversibilidade à normalidade, mediante exposição da polpa dentária:
A polpa deve apresentar-se com: Cor rósea pálida, estrutura consistente, resistente ao corte, sangramento abundante, sangue de cor vermelho rutilante.
Prognosticamente, estes aspectos favorecem o tratamento conservador, a exemplo da proteção pulpar direta, curetagem pulpar ou pulpotomia com hidróxido de cálcio.
1.5- Evolução clínica das alterações pulpares inflamatórias
Pela ordem natural dos eventos ocorreria a seguinte evolução patológica:
Hiperemia pulpar  Pulpite reversível  pulpite transicional  pulpite irreversível  Necrose pulpar.
Pulpite Transicional
(tipo, intensidade, freqüência, localização)
Dor provocada, curta duração
Espontânea, moderada, contínua ou intermitente; se provocada a duração é prolongada. Exacerbada pelo frio.
Espontânea, severa, contínua, duradoura, picos pulsáteis, difusa ou localizada, por vezes reflexa. Exacerbada em posição horizontal
Aspectos clínicos teciduais à visualização direta
Cor rósea pálida, sangramento ao toque, abundante, vermelho-rutilante, resistente ao corte, consistente
alguns aspectos teciduais semelhante ao estádio anterior
Sangramento discreto ou ausente, com cor escura ou muito clara. Consistência pastosa, liqüefeita
Resposta à Analgésicos/anti-inflamatórios
Relativa Eficácia
Refratária aos analgésicos
Resposta à Antibióticos
Conservador: proteção pulpar direta ou indireta, curetagem, pulpotomia
Favorável à pulpotomia
1.6-Polpa alterada por envelhecimento precoce:
Dados clínicos: sensibilidade reduzida, desgaste dentário, cárie, restaurações, fraturas, doença periodontal e dados anamnésicos (trauma, tratamento ortodôntico e cirúrgico).
Observação direta do tecido pulpar: reduzido sangramento e aspecto muito consistente.
Aspectos radiográficos: Espessura dentinária aumentada; cavidade pulpar irregular; nódulos pulpares
1.7-Polpa alterada pela reabsorção interna: Ocorre somente em polpas vivas e inflamadas, com história de trauma, cárie, extensos preparos cavitários e/ou traumatismos e uso de aparelhos ortodônticos. Resposta normal aos testes de sensibilidade pulpar.
1.8.-Polpa necrótica: Corresponde a perda parcial ou total da vitalidade do tecido pulpar, o qual pode ou não responder aos testes de sensibilidade pulpar. Portanto, nem sempre polpa assintomática é polpa necrótica. O diagnóstico deve estar fundamentado na ausência de fluxo sangüíneo.
Nota: Nas pulpites com sintomatologia espontânea, o tratamento de urgência consiste em estabelecer via de drenagem do exsudato inflamatório. Assim, pode-se realizar a pulpotomia ou a pulpectomia, seguindo-se na mesma sessão de preparo biomecânico e obturação dos canais radiculares.
Exemplos de possíveis condutas a serem adotadas na clínica endodôntica em função da intensidade da dor e da condição de comunicação entre a cavidade pulpar e a bucal:
Exemplo 1: Sempre que existe dor espontânea, a cavidade pulpar está isolada da bucal, quer seja por dentina ou obstrução da exposição pulpar por alimentos. Assim, frente dor intermitente, sugerindo uma pulpite transicional, o tratamento pode, inicialmente, limitar-se à remoção da causa, restauração temporária e aguardar pela resolução conservadora, por aproximadamente 1 semana.
Exemplo 2: Se a dor for do tipo contínua, deve-se intervir diretamente na polpa, realizando-se a pulpotomia ou pulpectomia, na dependência de ser uma Pulpite sintomática reversível ou irreversível, respectivamente. Após a pulpotomia deve-se aplicar uma bolinha de algodão com corticosteróide (Otosporin) ou com eugenol (remover bem o excesso em gaze), seguido de selamento coronário. O tratamento endodôntico definitivo deve ser realizado o mais breve possível.
Exemplo 3: Se a dor é Provocada e sem exposição pulpar direta, não precisa intervir diretamente na polpa dentária. O procedimento clínico consistirá em remover cáries, trocar restaurações ou proteger a dentina exposta. Ex: hipermia pulpar ou pulpite reversível.
Exemplo 4: Se a dor é provocada e está associada à exposição pulpar direta, torna-se imperativo a intervenção direta na polpa dentária. Esse quadro é típico das pulpites assintomáticas, representadas pela pulpite crônica hiperplásica (pólipo pulpar) e pela pulpite crônica ulcerada (ulcera pulpar)
Na alteração pulpar pelo envelhecimento precoce, orienta-se para a remoção das causas promotoras deste processo. Se houver sintomatologia espontânea associada faz-se o tratamento endodôntico radical, ou seja, a pulpectomia, preparo biomecânico e obturação dos canais radiculares.
A alteração pulpar pela reabsorção interna requer pronto tratamento endodôntico radical.
Periapicopatias agudas de origem endodôntica
Classificação das Periapicopatias
Periapicopatias Inflamatórias:
Pericementite apical (aguda ou crônica)
Relação resumida das condições pulpares e o protocolo de tratamento das mesmas, escrito pelo Professor Dr. Janir Alves Soares da UFVJM