Os usuários passaram a ser encaminhados, do hospital e da UPA, para a APS de forma sistematizada, o que reduziu o retorno à UPA, ao menos:
A fim de que os usuários continuem sendo tratados, monitorados e orientados na APS, pois os cuidados, muitas vezes, não se encerram com a alta hospitalar, sobretudo quando se trata de usuários idosos portadores de DCNT.
Categoria 3: O fluxo da contrarreferência e o processo de trabalho das enfermeiras da Atenção Primária à Saúde
A comunicação entre as enfermeiras do hospital, da UPA e da UMS foi mencionada como algo favorável pelas profissionais da APS, as quais passaram a ter mais informações sobre os usuários do seu território, sobretudo daqueles que foram hospitalizados. Nesse sentido, o programa:
Facilita a unidade de saúde manter o radar, já que na maioria das vezes não recebemos a contrarreferência. (E20)
Para a maioria das enfermeiras da APS, o contato via telefone, meio escolhido nesta pesquisa, foi positivo, definido como:
Nessa forma de contato, é inevitável ocorrer problemas de comunicação, tais como: falta de explicação, detalhes, imprecisões e interpretações equivocadas. (E1)
Para melhorar o fluxo da contrarreferência e abreviar os problemas na comunicação entre as profissionais, as enfermeiras da APS forneceram diversas sugestões, como o agendamento da consulta na APS pelo hospital, via sistema informatizado integrado:
Entretanto, ainda não existe um sistema informatizado que integre o hospital e as UMS. Outra sugestão para melhorar o fluxo de contrarreferência foi informar a enfermeira da UMS via e-mail:
Além das sugestões de cunho operacional, para qualificar o fluxo de contrarreferência, foi lembrada pelas enfermeiras da APS a necessidade de sensibilizar os profissionais quanto à relevância da integração entre os vários níveis assistenciais.
Dos 43 usuários contrarreferenciados, 27 (62,8%) possuíam mais de sessenta anos idade, sem significativas diferenças entre sexos. Quatorze (30,2%) eram portadores de diabetes e hipertensão arterial sistêmica, o que vai ao encontro de um dos atuais problemas no campo da saúde em nosso país, o aumento crescente de idosos portadores de DCNT(14). Segundo projeções estatísticas, em 2025 o número de idosos deverá chegar a 32 milhões, e o Brasil passará a ocupar o sexto lugar na ordem de países com esse contingente populacional(15).
No mundo, as doenças crônicas representam 59% do total de óbitos e estima-se que esse número deve se elevar ainda mais devido ao envelhecimento da população, combinando fragilidades fisiológicas, estilo de vida não saudável, diminuição da fecundidade, urbanização acelerada e estresse social(14,16), o que reforça a necessidade de estratégias no campo da enfermagem que impactem positivamente esse importante problema de ordem mundial.
Em relação ao local de onde o paciente foi contrarreferenciado, somente a unidade de urologia do hospital não referenciou ninguém. Quando às demais, houve destaque para a neurologia clínica, que contrarreferenciou quinze usuários (34.9%), seguida da clínica médica masculina e feminina, que contrarreferenciou treze (30,2%), o que se justifica pelos diagnósticos clínicos dos usuários: 28 (65,1%) eram portadores de hipertensão arterial sistêmica. Destes, dezenove (44,2%) haviam sofrido acidente vascular cerebral e a mesma quantidade foi diagnosticada com Diabetes mellitus.
Além da necessidade de monitoramento das DCNT após a alta hospitalar na APS, catorze usuários (32,6%) demandaram cuidados com feridas complexas; treze (30,2%) apresentavam algum tipo de dependência por problema motor; e dez (23,1%) tinham necessidade de cuidados com dispositivos como sondas nasoentéricas ou nasogástricas, cateteres de hemodiálise, sondas vesicais de demora e sondas de gastrostomia. Destaca-se que os resultados acerca do perfil dos usuários não apresentaram transformações, pois vão ao encontro de um primeiro estudo, realizado em 2010 na mesma instituição, que objetivou identificar a demanda e a atuação da “enfermeira de ligação”. Esse estudo demonstrou que os usuários eram portadores de pluripatologias como hipertensão arterial sistêmica, Diabetes mellitus, câncer e doenças gastrointestinais e que a função tematizada oportunizou a aproximação dos diferentes pontos de atenção, contribuindo para o alcance da integralidade do cuidado(10).
A comunicação entre as enfermeiras que atuavam em diferentes serviços apareceu como um ponto positivo desta intervenção, o que é significativo, pois a comunicação constitui um elemento fundamental no cuidado. Qualificá-la é uma estratégia essencial para que se possa assistir o usuário de modo efetivo e com maior eficácia(17), sem que os pacientes e/ou seus familiares precisem se deslocar a diversos serviços de saúde em busca de uma resposta para suas necessidades.
As enfermeiras da APS contribuíram de modo significado, por meio de diversas sugestões, para melhorar o modo de comunicação proposto pelo fluxo de contrarreferência, reforçando mais uma vez a carência de articulação entre os níveis de complexidade. No Brasil, ainda há deficiência e fragilidade na comunicação entre os diferentes pontos de atenção(18). Eventual articulação acontece mais por decisão das equipes de cuidado do que pela existência de um processo estruturado, sistematizado, entre os serviços de saúde dos níveis assistenciais(19).
Nesse sentido, verificou-se a existência de iniciativas por parte de alguns médicos que, preocupados com a continuidade do cuidado de portadores de DCNT, agendavam consultas de retorno após a alta hospitalar, sem passar pelo sistema de regulação. Outra ação envolveu um grupo formado por usuários portadores de uma doença crônica específica e seus familiares, em que alguns destes foram escolhidos para fazer o papel de intermediadores entre os doentes e a equipe especializada(20).
Midwives (parteiras) que participaram de uma pesquisa acerca da transição do cuidado entre a maternidade e outros serviços recomendaram a implantação de um sistema eletrônico, a fim de facilitar o compartilhamento de informações(21). Acredita-se que o ideal seja a implantação de um sistema informatizado integrado, o qual contemple informações claras e precisas sobre os diferentes níveis assistenciais e, ainda, que a comunicação entre as enfermeiras seja por telefone ou e-mail, a fim de favorecer a discussão das necessidades dos usuários, a troca de experiências e a corresponsabilização dos cuidados ao paciente.
A integração entre os serviços é essencial para que ações de cuidado possam ter continuidade, o que precisa ser compreendido e coordenado pela equipe de saúde e viabilizado por meio da efetivação de políticas(22). Por mais que os sistemas logísticos, componentes da estrutura operacional da RAS, apareçam como solução para integrar os serviços(1), favorecendo a continuidade do cuidado, ainda é preciso estudar alternativas pautadas em políticas públicas que favoreçam a articulação entre os serviços e sejam centradas no usuário.
Ao realizarem a contrarreferência, as “enfermeiras de ligação” perceberam a importância de tal atividade, verificada na agilidade em organizar os insumos para promover a continuidade do cuidado ao usuário na APS.
A transição do paciente de um serviço para outro consiste em um ponto de ruptura. Por isso, defende-se a importância de um planejamento de alta realizado pela equipe assistencial. Dentre os profissionais da equipe, a “enfermeira de ligação” tem sido a responsável por desenvolver esse planejamento, devido ao seu maior conhecimento acerca dos cuidados não hospitalares e do processo de integração entre diferentes cenários de saúde(23).
A falta de tempo e de pessoal foi a dificuldade levantada pelas “enfermeiras de ligação”, o que reforça a importância de existir uma enfermeira exclusiva para desempenhar essa função, pois as ações realizadas por esses profissionais têm causado impactos positivos.
Um projeto de intervenção centrado no papel da enfermeira de ligação hospitalar e de um internato de referência teve como objetivo a implantação de um modelo de saúde integrado a pacientes com multimorbidades, baseado na comunicação entre hospital e atenção primária. Comparados a um modelo convencional, os resultados da simulação apontaram a diminuição dos custos em 89% para o grupo de pacientes com menos de oitenta anos e com três ou mais morbidades(24).