30/01/2018 - Os avanços da neurocirurgia
Médico do CopaStar e diretor do Instituto Estadual do Cérebro Paulo Niemeyer
A neurocirurgia moderna teve início na década de 1970, quando foram incorporadas novas tecnologias, como a tomografia computadorizada, o microscópio cirúrgico, a radioscopia com arco em C, as primeiras unidades de terapia intensiva, as primeiras dosagens hormonais por radioimunoensaio, entre outras.
A tomografia computadorizada foi o exame que permitiu, pela primeira vez, a visualização do cérebro.¹ Apenas como curiosidade, a empresa inglesa que a desenvolveu chamava-se EMI, que era a gravadora dos Beatles.² Ela investiu seu lucro na área médica e mudou a medicina. Seu engenheiro principal, Godfrey Hounsfield, foi agraciado a seguir, em 1979, com o prêmio Nobel de Medicina pela contribuição.³
O microscópio cirúrgico melhorou o resultado das cirurgias, com maior precisão e iluminação, além de abrir novos horizontes, como a descoberta dos microadenomas hipofisários e a compressão vascular dos nervos cranianos, na nevralgia do trigêmeo e no espasmo hemifacial.
As unidades de terapia intensiva deram segurança aos pós-operatórios, que eram realizados em quartos, e criaram uma nova especialidade médica, os intensivistas, abrindo caminho para os transplantes de órgãos ao criarem um novo status neurológico, a morte cerebral.
Todo esse progresso, que tanto impressionou na época, não parou por aí. Quando visitamos ou trabalhamos em hospitais de primeira linha, como o CopaStar, no Rio de Janeiro, ficamos surpresos de ver uma ressonância magnética dentro da sala de cirurgia. Quantas vezes tivemos a impressão de ter removido por completo um tumor cerebral, e o exame de controle, no dia seguinte, evidenciar um resíduo (às vezes maior que o aceitável)? Podendo realizar o exame de ressonância com o paciente ainda de cabeça aberta, evitamos os resíduos passíveis de remoção. Esse problema não existe mais. Infelizmente, é uma tecnologia cara e disponível em apenas um ou dois hospitais do país.
Ainda na área da Oncologia, o neuronavegador trouxe maior precisão no planejamento e na abordagem das lesões, além de ter reduzido muito o tamanho das craniotomias. O aparelho permite ao neurocirurgião o planejamento da melhor abordagem, melhor angulação e customização da abertura do crânio de acordo com a necessidade. É de grande auxílio na localização dos tumores profundos, especialmente das pequenas metástases subcorticais. O neuronavegador funciona integrado à ressonância perioperatória e é recalibrado automaticamente a cada exame, orientando na localização dos resíduos não visualizados.
A endoscopia não causou na neurocirurgia o mesmo impacto que causou na cirurgia abdominal, mas modernizou e melhorou os resultados na cirurgia de tumores hipofisários por via nasal e abriu um novo campo para os tumores de base do crânio, alguns também podendo ser operados agora por via nasal.
Na área neurovascular, o microscópio cirúrgico Pentero, além de todas as qualidades ópticas, permite a realização perioperatória de angiografia cerebral por injeção venosa de indocianina verde. O cirurgião pode assim assegurar, durante a cirurgia, a boa obstrução dos aneurismas e a permeabilidade dos vasos arteriais relacionados, evitando lesões isquêmicas.
A monitorização perioperatória por imagens é um dos grandes progressos da neurocirurgia nesta década e encontra-se disponível na sala neurocirúrgica do CopaStar. Contamos com um grupo de neurovascular para decidir em cada caso qual aneurisma deve ser operado ou tratado pelo método endovascular, para embolização ou colocação de stents, ou ambos.
A neurocirurgia funcional é uma das subespecialidades da neurocirurgia com maiores promessas. É a especialidade, como diz o nome, que interfere nas funções cerebrais. A técnica chama-se Estimulação Cerebral Profunda, que, por meio de eletrodos colocados em núcleos específicos, estimulam ou inibem o funcionamento desses núcleos. As indicações mais frequentes são para os pacientes com movimentos involuntários e para doença de Parkinson. Para sua realização, é utilizado um equipamento chamado arco esterotáxico, que é fixado no crânio do paciente para intrução do eletrodo. Dispomos agora de um arco compatível com ressonância magnética, possibilitando a visualização e localização precisa desses núcleos cerebrais profundos de 2-3 mm.
A cirurgia funcional começa a ser utilizada para tratamento de algumas formas de epilepsia, distúrbios alimentares, como obesidade mórbida e anorexia nervosa, e até mesmo experimentalmente para melhorar a memória em pacientes com doença de Alzheimer.
A cirurgia da epilepsia também progrediu muito com toda essa tecnologia e, atualmente, beneficia até 1/3 dos pacientes com crises epilépticas de difícil controle medicamentoso. Já está prevista a instalação de um centro de epilepsia no CopaStar, para seleção e tratamento desses pacientes.
1. GAWLER, J. et al. Computerized axial tomography: the normal EMI scan. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC492127/>. Acesso em: 15 jan. 2018.
2. ROSOFF, M. How the Beatles funded the CT scan. Disponível em: <https://www.cnet.com/news/how-the-beatles-funded-the-ct-scan/>. Acesso em: 15 jan. 2018.
3. NOBEL PRIZE. Godfrey N. Hounsfield – Biographical. Disponível em: <https://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1979/hounsfield-bio.html>. Acesso em: 15 jan. 2018.