Manobras para levar a bolsa ileal ao canal anal
Por: Cláudio Coy
O reservatório ileal, proposto por Parks e Nichols1 em 1978, apresenta-se como importante opção para o tratamento de moléstias em que há necessidade de remoção de toda mucosa colorretal, como a retocolite ulcerativa e polipose adenomatosa familial.
A mobilização do íleo para que atinja o canal anal sem tensão, implica na realização de ligaduras de vasos do mesentério que podem comprometer a viabilidade do reservatório. Deve ser lembrado que a isquemia pode ocorrer tanto por deficiência da irrigação arterial, como por dificuldade de retorno venoso. Reservatório isquêmico associa-se com deiscência da anastomose ileoanal, sepse pélvica, perda da bolsa e derivação intestinal definitiva. Cuidados táticos podem minimizar dificuldades encontradas no intra-operatório, assim como complicações pós-operatórias.
1- Preservação da arcada vascular do cólon direito
O alongamento mesenterial tem como objetivos possibilitar que o reservatório atinja o canal anal sem tensão, com manutenção da perfusão arterial e drenagem venosa e constitui-se na parte crítica da cirurgia. Dificuldades técnicas podem surgir em função de mesentério excessivamente curto, tecido adiposo mesenterial espesso ou pelve estreita e profunda.
Por transiluminação identificam-se as artérias ileocecocólica, mesentérica superior e seus ramos distais, para o estudo das arcadas e determinação dos pontos de ligaduras. Góes et al2 propuseram manobra tática que visa suplementar a irrigação arterial do íleo distal por meio da manutenção da arcada marginal da artéria cólica direita e dessa forma diminuir as complicações decorrentes da isquemia. Em cadáveres, evidenciaram ganho médio de 3,6 (2,5-5,0) cm sobre a técnica convencional.
O Grupo de Coloproctologia da UNICAMP, inicia o procedimento pela colectomia direita com preservação da arcada marginal da cólica direita, seguida da mobilização do íleo e ligadura dos ramos terminais da mesentérica superior. Constatando-se que o íleo distal encontra-se viável e que o reservatório atingirá o canal anal sem tensão, prossegue-se com a mobilização do reto e em seguida pela complementação da colectomia.
Se após a confecção da bolsa ileal, evidencia-se que existe tensão no mesentério, a melhor opção é não realizar a anastomose ileoanal. Pode-se então exteriorizar o mesmo na forma de derivação intestinal, e então fazer o abaixamento após alguns meses. Na maioria dos casos, ocorrerá um alongamento mesenterial, que facilitará a descida da bolsa à pelve, muitas vezes de forma surpreendente.
Um dos motivos para mobilizar o reto por último é manter a pelve intacta, impedindo a formação de aderências intestinais e preservando os planos de dissecção. Pode-se também mudar a tática com a realização de anastomose proximais, uma vez que dois a três cm podem fazer a diferença entre a manutenção ou a perda da bolsa, considerando-se as consequências referentes à manutenção de mucosa retal acometida pela doença de base.
Confecção de bolsa ileal é considerada um procedimento de grande porte, tecnicamente difícil, e com elevada morbidade, mesmo em serviços com grandes casuísticas3. O cirurgião deve estar ciente de que este procedimento implica em grande responsabilidade e além de técnica apurada, um arsenal de alternativas devem ser consideradas e eventualmente aplicadas no intra-operatório, mesmo que impliquem no impedimento temporário da realização da anastomose ileoanal.
Abaixo é possível observar figuras que exemplificam a técnica para preservação da arcada do íleo (Acervo da UNICAMP). Notar um desenho de próprio punho feito pelo saudoso Dr. Ricardo Goes.
1- Parks AG, Nicholls RJ Proctocolectomy without ileostomy for ulcerative colitis. Br Med J. 2: 85-88, 1978.
2- Goes RN, Nguyen P, Huang D, Beart RW Jr. Lengthening of the mesentery using the marginal vascular arcade of the right colon as the blood supply to the ileal pouch. Dis Colon Rectum. 38:893-895, 1995
3- Hueting WE, Buskens E, van der Tweel I, Gooszen HG, van Laarhoven CJ Results and complications after ileal pouch anal anastomosis: a meta-analysis of 43 observational studies comprising 9,317 patients. Dig Surg. 22:69-79, 2005.