https://doi.org/10.1590/S0365-05962006000100011
Dermatite flagelada induzida pela bleomicina*
IEspecializando em Dermatologia pela Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói (RJ), Brasil
IIResidente em Dermatologia pela Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói (RJ), Brasil
IIIProfessor-adjunto de Dermatologia da Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói (RJ), Brasil
Palavras-chave: Bleomicina; Doença de Hodgkin; Quimioterapia
A bleomicina é antibiótico com propriedade citotóxica antineoplásica. Tem sido utilizada no tratamento de uma variedade de tumores incluindo linfoma de Hodgkin, carcinoma testicular e carcinoma de células escamosas da cabeça e pescoço. Inúmeras reações inespecíficas associadas ao uso da bleomicina são descritas e incluem estomatite, alopecia, fibrose pulmonar, fenômeno de Raynaud, deformidades ungueais, úlceras palmoplantares, lesões bolhosas, esclerodermia, placas verrucosas hiperceratósicas e nódulos inflamatórios.1,2 No entanto, uma hiperpigmentação linear da pele que ocorre durante o uso da bleomicina, descrita pela primeira vez por Moulin et al.1 em 1971 e denominada dermatite flagelada, é considerada específica dessa droga.
O artigo descreve dois casos de dermatite flagelada induzida pela bleomicina em pacientes tratados para linfoma de Hodgkin, revê a literatura e discute as características clínicas e os possíveis mecanismos patogênicos envolvidos
Paciente do sexo masculino, 18 anos, branco, apresentava queixa de prurido e lesões acastanhadas no tronco, braços e pescoço, com início há três meses, que surgiam nas áreas previamente atritadas pelo ato de coçar. O paciente estava em tratamento para linfoma de Hodgkin, no quarto ciclo de doxorrubicina, bleomicina, vinblastina e dacarbazina. Ao exame dermatológico apresentava máculas hipercrômicas, de disposição linear, com aspecto flagelado, distribuídas no tronco, pescoço e membros superiores (Figura 1). Foi prescrito hidroxizine, havendo desaparecimento do prurido. Não houve surgimento de novas lesões apesar da continuidade do uso da bleomicina.
Paciente do sexo masculino, 49 anos, pardo, compareceu à consulta devido a quadro de alopecia areata. Ao exame, apresentava máculas hipercrômicas, de disposição linear, com aspecto flagelado sobre os ombros, parte superior do dorso e região costal (Figura 2). As lesões haviam surgido durante quimioterapia realizada oito anos antes da consulta para tratamento de linfoma de Hodgkin (ciclos de doxorrubicina, bleomicina, vinblastina e prednisona), com remissão completa da doença.
A bleomicina é um polipeptídeo derivado do Streptomyces verticillus, descoberta no Japão em 1965 por Umezawa.1-3Tem sido usada como quimioterápico antineoplásico em diferentes tipos de tumores porque inibe a incorporação da timina ao DNA, causando a fragmentação do DNA em frações menores.1,2A bleomicina distribui-se por todo o corpo e é inativada por uma enzima hidrolase capaz de clivar um grupo amônia da sua molécula.1,4Essa enzima não existe no pulmão e na pele, e por isso a bleomicina não é inativada nesses órgãos. Desse modo há uma concentração aumentada da droga na pele e nos pulmões, explicando a toxicidade cutânea e pulmonar que se observa com o uso dessa droga.4
A dermatite flagelada induzida pela bleomicina, também chamada de eritema flagelado, ocorre primariamente na parte superior do tronco e nos membros superiores. Geralmente é pruriginosa, podendo ter a aparência de hiperpigmentação pós-inflamatória desde o início ou iniciar como lesões eritematosas, urticariformes que evoluem para hiperpigmentação residual.2-5 A ocorrência é variável, sendo descrita em percentual que varia de 8% a 66% dos casos nos diferentes estudos, parecendo haver susceptibilidade individual.6 As lesões, que surgem desde poucas horas até nove semanas após a exposição à droga, ocorrem com doses variadas nos casos relatados, entre 15mg e 285mg.2 Normalmente, a dermatite flagelada é desencadeada pela administração endovenosa e, menos comumente, intramuscular. É também relatada a ocorrência após administração intrapleural de bleomicina com doses de 30mg e 60mg.4,7
Os mecanismos patogênicos envolvidos na formação das lesões são controversos. Várias teorias são propostas incluindo o aumento da estimulação dos melanócitos por secreção hormonal adrenocorticotrópica e oncotaxia inflamatória.2,7,8 No entanto, o mecanismo mais discutido seria a indução das lesões pelo prurido. Acredita-se que as lesões lineares sejam produzidas pelo ato de coçar.2,4,6,9 Uma resposta dermográfica à pressão do ato de coçar resultaria em acúmulo local da droga pelo extravasamento de bleomicina através dos vasos dilatados. Encontram-se na literatura relatos e evidências que suportam essa teoria,10 mas outros autores têm fracassado na tentativa de reproduzir essas lesões por meio desse mecanismo.4,6
Várias são as alterações histopatológicas descritas na dermatite flagelada: hiperceratose, paraceratose, acantose, espongiose, degeneração da camada basal, infiltrado inflamatório linfo-histiocitário na derme, melanófagos na derme papilar e vasculite linfocítica sem alteração epidérmica.3-5 Há um número normal de melanócitos, mas à microscopia eletrônica observa-se número aumentado de melanossomas nos ceratinócitos, formando densos anéis perinucleares.2,7
A pigmentação pode persistir por longo tempo,3,4 como visto no caso número 2. Não foi descrita nenhuma forma de tratamento na bibliografia consultada.
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