Médica de família e comunidade. Médica na Coordenação da APS da SMS de Curitiba, PR. Professora do estágio de Medicina de Família e Comunidade (MFC) da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR). Mestranda em Tecnologia da Saúde da PUCPR.
Patrícia Carla Gandin Pereira
Médica de família e comunidade. Professora do Internato em MFC da PUCPR. Mestranda em Saúde e Gestão do Trabalho pela Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI), SC.
Última revisão: 11/04/2013
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Versão resumida do capítulo original, o qual pode ser consultado, na íntegra, em Gusso & Lopes, Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática (2 vols., Porto Alegre: Artmed, 2012). Obra indicada também para consulta a outros temas de Medicina de Família e Comunidade (MFC), pela abrangência e a forma como o conteúdo é abordado, além de reunir importante grupo de autores.<?xml:namespace prefix = o />
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Do que se trata
A osteoporose é definida como a redução da densidade mineral óssea (DMO), tendo como causa a deterioração microarquitetural do tecido ósseo, que leva à fragilidade óssea e consequentemente a um aumento do risco de fratura.1
A prevalência de osteoporose aumenta com a idade, refletindo a diminuição da densidade óssea, principalmente em mulheres. Essa perda óssea acompanha um aumento no risco de fraturas decorrente da maior probabilidade de quedas com a idade mais avançada.
A osteoporose incide em aproximadamente 33% das mulheres e 16% dos homens com mais de 65 anos,2 sendo um importante problema de saúde pública. A cada 100 mulheres, 20 são portadoras de doenças osteoporóticas, com 4,4 milhões de casos e um gasto de mais de 1,3 bilhão de reais/ano.3 Na União Europeia, a osteoporose é responsável por 1.700 fraturas por dia (aproximadamente 650.000 por ano). Estima-se que, em 2025, acometa 2,6 bilhões de pessoas no mundo, com 700.000 mortes por ano ocasionadas por fratura de quadril.4
As fraturas osteoporóticas produzem graves consequências físicas e psicológicas, afetando a qualidade de vida desses indivíduos e de seus cuidadores e familiares. Sabidamente, a fratura prévia é o principal fator de risco para fraturas subsequentes, porém apenas 28% dos idosos com reincidência de fratura recebem tratamento para osteoporose, e, na população idosa geral, após internação por fratura, apenas 11,6% recebem tratamento adequado.2
A osteoporose pode acometer somente um osso, porém, na maior parte das vezes, tem acometimentos múltiplos, sendo os locais mais agredidos a coluna vertebral, o fêmur (em especial o colo) e o quadril. Considera-se a fratura de quadril a mais séria, pois tem uma mortalidade imediata em torno de 12% e um aumento de mortalidade tardia que se aproxima de 20% em 1 ano.1
O que pode ocasionar
A osteoporose pode ocorrer por defeito na absorção de massa óssea e/ou na acelerada perda óssea. Em indivíduos normais, o aumento da massa óssea acontece até os 20 anos de idade. Entre 20 e 40 anos, h· um remodelamento ósseo e, a partir dos 40 anos, acontece uma perda da massa óssea5 de aproximadamente 0,7% ao ano.6 É de suma importância a orientação para adequados h·bitos de vida em todo o ciclo vital, em especial na adolescência, quando ocorre grande aumento da massa óssea.
O esqueleto humano é composto por 80% de osso cortical e 20% de osso trabecular. A formação que é realizada pelos osteoclastos e a reabsorção óssea, desempenhada pelos osteoblastos, são processos contínuos que estão em harmonia. Fisiologicamente, cerca de 10% do esqueleto é remodelado em um ano, prevenindo dessa forma seu dano.7
Em mulheres, a perda de massa óssea é acelerada após a menopausa pela deficiência de estrogênio, que inibe a ação dos osteoclastos, com um período de aproximadamente cinco anos de reabsorção óssea aumentada,5 permanecendo a perda após esse período. Sendo assim, aproximadamente 90% das mulheres com 80 anos apresentarão osteoporose.8 Incide prevalentemente em brancos e asiáticos, seguidos por pardos e negros.7, 8
osteoporose em homem, em 50% dos casos, tem uma causa secundária, sendo as causas mais comuns na atenção primária o abuso de álcool e o uso crônico de glicocorticoide.1,9
A doença pode ser primária ou secundária a uma série de distúrbios (Quadro 202.1). É classificada como primária quando a doença resulta do processo fisiológico de redução da massa óssea, sem outros fatores causais, tendo como causas principais a menopausa e a senilidade,6 como descrito anteriormente.
Quadro 202.1. Principais causas de osteoporose secundária
Doenças endócrinas
Hipogonadismo
Hipertireoidismo
Hiperparatireoidismo
Síndrome de Cushing
Hiperprolactinemia
Diabetes melito
Doenças inflamatórias
Doença inflamatória óssea
Espondilite anquilosante
Artrite reumatoide
Lúpus
Fármacos
Glicocorticoides
Agonista do GnRH
Lítio
Acetato de medroxiprogesterona
Inibidores de bomba de prótons e bloqueadores H2 (alumínio)
Diuréticos de alça
Ciclosporina
Excesso de vitamina A
Levotiroxina
Sedativos
Anticonvulsivantes
Excesso de álcool
Heparina
Doenças gastrintestinais
Má absorção
Doença hepática crônica
Doenças inflamatórias intestinais
Cirurgias do aparelho gastrintestinal
Miscelânea
Mieloma
Homocistinúria
Anorexia nervosa
Atletas de alta performance (amenorreia de atleta)
Infecção por HIV
Insuficiência renal crônica
Mastocitose sistêmica
Imobilização
Dieta pobre em cálcio e vitamina D
Alto consumo de café ou de sal
Baixo peso
Acidose tubular renal
Neoplasia do sistema hematopoiético
Tabagismo
Nutrição parenteral
Depressão
Insuficiência cardíaca congestiva
Escoliose idiopática
Fonte: Colledge e colaboradores,1 National Osteoporosis Foundation.9
O médico de família deve estar atento e convencido da importância do diagnóstico precoce e da prevenção da osteoporose, para que regiões que apresentam maior probabilidade de desenvolvimento da doença sejam identificadas e trabalhadas, estabelecendo-se medidas de promoção e prevenção.10
O que fazer
Anamnese
A osteoporose é uma doença assintomática até que a fratura ocorra. Pode apresentar dor aguda dorsal, cifose, podendo levar a dor crônica, restrição de movimentos e até imobilização total, diminuindo a qualidade de vida das pessoas,1 com importante interferência na sua vida social e na relação familiar. Há evidências de que todas as doenças mediadas pelos osteoclastos sejam dolorosas. A osteoporose talvez seja menos dolorosa, ou a dor possa passar despercebida por ser mais branda. Muitas lombalgias e dorsalgias podem ser de origem osteoporótica, alertando para a importância de se avaliar a possibilidade de osteoporose.11
Durante a anamnese, deve-se pesquisar sobre os fatores de risco de osteoporose, que são principalmente: inatividade física, tabagismo, baixo peso corporal, história de fraturas, uso crônico de glicocorticoides, quedas (incluir demências, alterações visuais e alterações mecânicas), consumo excessivo de álcool, idade avançada e causas secundárias.8, 9, 12 Devem-se pesquisar os fatores expostos no Quadro 202.1 dando especial importância aos fatores de risco incluídos no modelo de avaliação de risco da OMS9, 13 (Quadro 202.2).
Um importante estudo evidenciou que os fatores de risco mais associados a fraturas no Brasil foram: idade, história familiar de fratura, atividade física, tabagismo atual, quedas, qualidade de vida, consumo de alimentos, presença de diabetes melito e uso crônico de benzodiazepínicos.14 Assim, esses fatores podem auxiliar na seleção de indivíduos que deveriam realizar densitometria óssea, distinguindo indivíduos de maior risco para fratura daqueles de menor risco.
Quadro 202.2. Fatores de risco incluídos no modelo de avaliação de risco da OMS
Idade atual, gênero e estatura
Fratura prévia por osteoporose
Artrite reumatoide
osteoporose secundária
História familiar de fratura de quadril
Evidência de osteoporose em densitometria óssea
Baixo índice de massa corporal
Tabagismo
Consumo de álcool (3 ou mais doses/dia)
Uso de glicocorticoide = 5 mg de prednisona por dia por = 3 meses
Fonte: National Osteoporosis Foundation.9
Exame físico
No exame físico, deve-se realizar a medida do peso e da estatura (perda documentada de 2 cm ou perda referida de 4 cm indica suspeita de osteoporose), bem como observar a presença de hipercifose dorsal, protrusão de abdome, outras deformidades esqueléticas e sinais físicos de doenças associadas à osteoporose.8, 15
Exames complementares
Dentre os exames complementares, destacam-se a densitometria óssea e a ultrassonografia (QUS) de calcâneo. Os exames de laboratório (bioquímico, urina e hormônios) são restritos à pesquisa de osteoporose secundária, sendo realizados previamente à introdução da terapêutica medicamentosa. Dentre os exames laboratoriais mais solicitados, estão: cálcio urinário, TSH, eletrólitos, creatinina e 25(OH)D sérico.9
A radiografia simples não é considerada exame diagnóstico, pois, para se evidenciar alteração na densidade óssea, já deve ter ocorrido perda de 30% da massa óssea.8
Densitometria óssea
A utilização da densitometria para todas as mulheres com mais de 50 anos ou menopausadas, como exame de rastreio, não apresenta evidência científica.16 É recomendado, nos seguintes casos:8, 9
Mulheres = 65 anos ou homens = 70 anos (evidência B)8, 9, 12, 15 independentemente de outros fatores.
Mulheres > 50 anos com fatores de risco para fratura (um fator de causa secundária ou dois fatores relacionados ao estilo de vida). Se o exame for normal, repetir a cada cinco anos.
Quando ocorrer fratura em indivíduos > 50 anos, para determinação da gravidade da doença.
Para acompanhamento da eficácia do tratamento a cada dois anos.
Adultos com comorbidades ou em uso crônico de medicamentos que podem estar associados à perda de massa óssea.
Para avaliação da possibilidade de suspensão de terapia de reposição hormonal em mulheres menopausadas.
Para monitoramento de pacientes em uso crônico de corticoide a cada 6 meses no 1º ano e, após, a cada 12 meses, quando a densidade óssea estiver estabilizada.15
Evidência de osteoporose em radiografia simples.1
O diagnóstico de osteoporose pode ser feito em mulheres menopausadas e em homens com idade > 50 anos, se houver um escore-T (comparados à média das pessoas de 20 anos de idade) igual ou inferior a (–2,5) em qualquer um dos seguintes sítios ósseos, mesmo na ausência de história de fratura osteoporótica: fêmur proximal (colo femoral e fêmur total), coluna lombar (L1-L4) e rádio 33% (diáfise do rádio, com predomínio do osso cortical) (ver Tabela 202.1).9, 11
Tabela 202.1. Densitometria óssea – OMS, 1994
Escore-T
Risco de fratura
Categorização de massa óssea
= –1
–
Normal
–1 a – 2,5
Aumentado em 4 vezes
Osteopenia
= – 2,5
Aumentado em 8 vezes
osteoporose
Com mais de uma fratura independentemente da massa óssea
Aumentado em 20 vezes
osteoporose severa
Fonte: Coltran e colaboradores6.
Na densitometria óssea em mulheres na menacme e em homens com menos de 50 anos, deve ser usado o escore-Z (número de desvios-padrão da média de uma população do mesmo sexo e raça do indivíduo). O escore-Z = –2,0 desvios-padrão é definido como “abaixo da faixa esperada para a idade”, e um escore-Z acima de –2,0 desvios-padrão deve ser classificado como “dentro dos limites esperados para a idade”. O termo osteoporose pode ser utilizado, mas o termo “abaixo da faixa esperada para a idade” deve ser preferível, pois indivíduos jovens com baixa densidade óssea não apresentam necessariamente elevado risco para fraturas.15
A osteoporose não pode ser diagnosticada em homens saudáveis com menos de 50 anos ou em mulheres saud·veis com menos de 40 anos, fundamentando-se exclusivamente na densidade óssea. Porém, se existir uma causa secundária definida, o termo osteoporose ou osteopenia podem ser utilizados.9
Ultrassonografia quantitativa (QUS)
O único sítio que pode ser avaliado na QUS é o calcâneo. Esse procedimento est· indicado para avaliação de fratura em mulheres menopausadas e em homens com idade = 65 anos. Porém, não há evidências de que esse exame seja melhor que a densitometria. Deve-se restringir seu uso para casos em que a densitometria não esteja disponível para avaliar probabilidade de fratura associada à clínica do paciente (evidência D).15 Não deve ser utilizado para monitoramento do tratamento.15
Conduta proposta
Tratamento
Não farmacológico
Dieta adequada e exposição solar
A etiologia da osteoporose é multifatorial, sendo que de 38 a 54% da DMO podem ser afetados por fatores relacionados ao estilo de vida.17
Uma adequada ingestão de cálcio, vitamina D e proteína levam à diminuição da remodelação óssea, maior retenção de cálcio, redução da perda óssea relacionada à idade e redução do risco de fraturas,18 além de ser uma forma barata e efetiva de prevenção de osteoporose.
A quantidade recomendada de cálcio elementar é de aproximadamente 1.200 mg/dia. Consumos superiores a 1.500 mg/ dia têm um benefício limitado e podem aumentar o risco de desenvolver pedras nos rins ou doença cardiovascular.10 A média de consumo em uma dieta normal é de aproximadamente 500 a 700 mg/dia (ver estimativa diária na Tabela 202.2). Se não houver possibilidade de complementação na dieta, recomenda-se reposição. Para melhorar a absorção, sugere-se que não seja administrado mais do que 500 mg de c·lcio em cada tomada.8
Tabela 202.2. Estimativa de consumo diário de cálcio na dieta
PASSO 1: Estimativa da ingesta de cálcio vinda de alimentos ricos em cálcio*
Produto
Porções/dia
Ca estimado/porção, em mg
Ca, em mg
Leite (250 mL)
___________
X 300
= __________
Iogurte (170 mL)
___________
X 300
= __________
Queijo (30 g)
___________
X 200
= __________
Sucos e comidas fortificadas
___________
X 80 a 1.000 **
= __________
PASSO 2: Total acima + 250 mg para as fontes de laticínios = total de cálcio na dieta
Ca, em mg
= ________
* Cerca de 75 a 80% do cálcio consumidos na dieta americana é a partir de produtos lácteos.
** O teor de cálcio de alimentos fortificados varia.
Fonte: National Osteoporosis Foundation.9
A Fundação Americana de osteoporose recomenda uma ingestão de 800 a 1.000 unidades internacionais (UI) de vitamina D por dia para adultos de 50 anos ou mais. Estudos mais recentes demonstram que, se houver necessidade, a reposição de cálcio e de vitamina D deve ser feita em associação19 (cerca de 1.200 mg Ca/dia com 800-1.000 UI vitamina D/dia).20
Alguns estudos demonstram uma associação entre baixos níveis de exposição à luz solar e prevalência de fratura de quadril nas pessoas acima de 50 anos.21 Nos países tropicais, há menos chance de deficiência de vitamina D, porém deve-se ficar atento aos pacientes idosos, principalmente os institucionalizados.17
Na atenção primária, é importante ter cautela com as pessoas acamadas, uma vez que recebem, na maioria das vezes, pouco sol e uma dieta inadequada, com provável imobilidade física.
Atividade física
Além de a atividade física regular ser fundamental na prevenção de osteoporose,22 não há dúvidas quanto aos benefícios do exercício para a saúde.
Visto que o pico de massa óssea é atingido entre a adolescência e os 20 anos, encorajar exercícios nessa faixa etária, além de uma ótima prática de socialização, pode prevenir futuros riscos de osteoporose. No idoso, além de prevenir quedas, a prática da atividade física melhora a marcha, aumenta a qualidade de vida,23 além de favorecer a independência.
Exercícios sem carga, como caminhadas, são eficazes no aumento da DMO em mulheres pós-menopausa,24 porém exercícios com carga são mais efetivos no tratamento da osteoporose, pois fortalecem a musculatura, aumentam a agilidade, a força, melhoram a postura e o equilíbrio, além de diminuírem o risco de quedas.9
Atividades físicas leves, como caminhadas, devem ser aconselhadas diariamente, porém atividades com carga leve, com séries de 15 repetições, devem ter intervalo entre sua prática de 24 a 48 horas.17
Prevenção de quedas
As quedas são as principais causas de morte acidental em indivíduos maiores de 65 anos. São mais comuns em mulheres, porém a taxa de mortalidade é maior em homens. Evitar as quedas significa evitar 90% das causas de fratura de quadril.17 Sendo assim, a orientação para mudança nos fatores ambientais é de fundamental importância (Quadro 202.3).
A investigação de distúrbios na visão deve sempre ser realizada,25, 26 assim como alterações da audição, uso de medicamentos com efeitos colaterais que podem afetar o equilíbrio e problemas neurológicos.
Quadro 202.3. Orientação para mudança nos fatores ambientais
Fatores ambientais
Deve haver boa iluminação em todos os ambientes.
O quarto de dormir deve ser o mais próximo possível do banheiro.
Usar piso antiderrapante.
Retirar tapetes, móveis baixos e com cantos pontiagudos, não deixando objetos pequenos no chão.
Instalar tomadas a 1 metro do chão, e não no rodapé.
Deixar os objetos de uso diário facilmente alcançáveis, evitando a necessidade de se abaixar ou de ter que usar bancos ou escadas.
No banheiro, colocar piso antiderrapante, barras de apoio e cadeira estável para facilitar a lavagem dos pés.
Instalar corrimão nas escadas e marcar o final dos degraus com faixa antiderrapante.
Fonte: Radominski e Baracat.17
Tabagismo e etilismo
O risco de fraturas (especialmente de quadril) aumenta tanto em mulheres quanto em homens com o alto consumo semanal de álcool (acima de 21 doses semanais).27
Vários estudos demonstram que o tabagismo diminui a densidade óssea e que a cessação do tabagismo diminui o risco de quedas.26, 28
A Associação Americana de osteoporose incentiva fortemente os programas de cessação de tabagismo e etilismo como adjuvantes no tratamento de osteoporose.9
DICAS
A osteoporose ocorre em 33% das mulheres e 16% dos homens maiores de 65 anos, porém a morbimortalidade decorrente de fratura é maior em homens.
A pesquisa de fatores de risco deve ser sistematizada em consultas na atenção primária.
Os principais fatores de risco são: inatividade física, tabagismo, baixo peso corporal, história de fraturas, uso crônico de glicocorticoides, quedas, consumo excessivo de álcool, idade avançada e causas secundárias.
Estudos brasileiros apontam o diabetes melito e o uso crônico de benzodiazepínico como importante fator de fraturas em pacientes com osteoporose.
A história clínica, o exame físico e a densitometria óssea são as bases para o diagnóstico.
O tratamento não medicamentoso, como dieta adequada, exercício físico regular, prevenção de quedas e exposição apropriada ao sol, são fundamentais no tratamento.
O início do tratamento medicamentoso deve ser criterioso e deve-se levar em conta a custo-efetividade e a disponibilidade da medicação de acordo com a localidade.
Explicar a necessidade da aderência e da continuidade do tratamento para a melhora do quadro clínico é fundamental.
Como o consumo elevado de álcool e de tabaco estão diretamente relacionados à osteoporose, devem ser desencorajados.
A abordagem com equipe multiprofissional é de fundamental importância, principalmente nas orientações sobre atividade física e prevenção de quedas.
Tratamento farmacológico
Mesmo que não se disponha no Brasil de instrumentos validados que associem os fatores de risco com a densitometria óssea para medir o risco absoluto de fraturas osteoporóticas, é aconselhado considerá-los em conjunto antes da escolha do tratamento medicamentoso.20
O tratamento medicamentoso est· indicado para mulheres pós-menopausa e homens = 50 anos que apresentem:
Fratura de vértebra ou de quadril;
Escore-T = –2,5 em fêmur ou coluna após avaliação de causas secundárias;
Baixa massa óssea (Escore-T entre –1,0 e –2,5 no colo do fêmur ou coluna) e uma probabilidade em 10 anos de uma fratura de quadril = 3% ou uma probabilidade em 10 anos de uma fratura relacionada à osteoporose = 20% de acordo com o algoritmo adaptado da OMS, conforme os fatores de risco.9, 13
Os tratamentos para osteoporose devem ter a finalidade de diminuir o risco de fraturas. Para o sucesso do tratamento, é importante levar em conta a disponibilidade da medicação na rede local, o custo, experiências prévias de tratamentos e a própria compreensão do indivíduo sobre a doença e suas consequências.
A Tabela 202.3 mostra os fármacos mais usados para o tratamento de osteoporose. No momento, o medicamento com maior acessibilidade na rede pública e com melhor custo-benefício no Brasil é o alendronato.
Tabela 202.3. Tratamento farmacológico
Grupo medicamentoso
Opções
Dose
Risco
Comentário
Antirreabsortivos
Bifosfonados
Alendronato
10 mg/dia ou 70 mg/sem, VO
Dispepsia, dor abdominal, disfagia
Prevenção de fraturas vertebrais e não vertebrais
Risendronato
5 mg/dia, VO
O alendronato é de fácil acesso à população
Calcitonina
Nasal
200 UI/dia
Náusea, vômito, tontura e rubor facial
Inibe a reabsorção óssea e reduz a reabsorção tubular de cálcio no rim (C)
Pode causar rinite
Terapia de reposição hormonal (TRH)
Estrogênios conjugados
0,3 a 0,625 mg/dia, VO
Tromboembolismo
Reduz o risco de fraturas vertebrais e não vertebrais, incluindo as do colo do fêmur (A)
Aumento no risco de câncer de mama se associados a progestogênios (A)
Observa-se uma diminuição importante da DMO (A) 12 meses após a interrupção do tratamento
Indicada no início do climatério com sintomas vasomotores
Moduladores seletivos de receptores estrogênicos (SERMs)
Raloxifeno
60 mg/dia, VO
Fogachos e tromboembolismo
Promove ganho de massa óssea na coluna lombar e no colo do fêmur, bem como redução de fraturas vertebrais
Quimioprevenção de câncer de mama invasor
Estim. de form. óssea
Paratormônio (PTH)
(1-34)
20 µg/dia, SC
Previne fraturas vertebrais
Fonte: Colledge e colaboradores,1 National Osteoporosis Foundation,9 Radominski e Baracat,17 Cunha e colaboradores.20
Quando encaminhar
O encaminhamento torna-se necessário quando não há efetividade no tratamento ou quando há limitações por uma causa secundária. É importante o médico da atenção primária ter em mente a necessidade de atentar para os primeiros sinais de osteoporose ou a presença de fatores de risco, para que uma porcentagem maior de casos seja diagnosticada precocemente.
Erros mais frequentemente cometidos
Não realizar rastreio clínico com pesquisa de fatores de risco para osteoporose por não dispor de densitometria óssea.
Fazer rastreio de osteoporose com radiografia ou ultrassonografia de calcâneo, pois esses métodos não apresentam evidência científica, acarretando em malefício para a pessoa.
O uso isolado de vitamina D para mulheres após menopausa não apresenta evidência científica.
Não investigar e tratar a pessoa adulta com história de fratura, sendo esta uma prática frequente tanto na atenção secundária, quanto na primária.
Prognóstico e complicações possíveis
Por se tratar de uma doença silenciosa, quando não tem seus fatores causais investigados, representa um risco impactante para fratura, sendo responsável não somente por morte diretamente quanto por imobilização motora, dor crônica, privação social, com impacto significativo na economia e na dinâmica familiar.10, 11
Atividades preventivas e de educação
A prática regular de atividade física, uma dieta adequada e a prevenção de quedas são medidas importantes na prevenção de osteoporose. É indispensável um trabalho com equipe multiprofissional, visando à melhora da qualidade do indivíduo, seja com medicações ou orientações de mudança do estilo de vida que possam beneficiá-lo.
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04/12/2012 - Incontinência urinária no adulto - Patrícia Carla Gandin Pereira
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