The potential of the concept of vulnerability in understanding transmissible diseases
http://dx.doi.org/10.1590/S0080-62342011000800023
Potencialidade do conceito de vulnerabilidade para a compreensão das doenças transmissíveis*
Potencialidad del concepto de vulnerabilidad para la comprensión de las enfermedades contagiosas
Lúcia Yasuko Izumi NichiataI; Maria Rita BertolozziII; Anna Luiza Pinho Lins GryschekIII; Núbia Virginia DÁvila L. de AraújoIV; Maria Clara PadovezeV; Suely Itsuko CiosakVI; Renata Ferreira TakahashiVII
IEnfermeira. Livre-Docente. Professora Associada do Departamento de Enfermagem em Saúde Coletiva da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Pesquisadora CNPq. São Paulo, SP, izumi@usp.br
IIProfessora Doutora do Departamento de Enfermagem em Saúde Coletiva da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil
IIIProfessor Assistente do Departamento de Enfermagem em Saúde Coletiva da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil
IVProfessor Assistente do Departamento de Enfermagem em Saúde Coletiva da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil
VProfessor Assistente do Departamento de Enfermagem em Saúde Coletiva da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil
VIProfessor Assistente do Departamento de Enfermagem em Saúde Coletiva da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil
VIIProfessor Assistente do Departamento de Enfermagem em Saúde Coletiva da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil
Descritores: Vulnerabilidade; Doenças transmissíveis; Saúde pública; Enfermagem em saúde pública
Descriptores: Vulnerabilidad; Enfermedades transmissibles; Salud publica; Enfermería em salud publica
Desde o final da década de 1990, docentes e pesquisadores do Grupo de Pesquisa Vulnerabilidade, adesão e necessidades de saúde, cadastrado no Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), adotaram o conceito de Vulnerabilidade como norteador das suas atividades de ensino, pesquisa e extensão de serviços à comunidade, por entenderem sua potencialidade para a interpretação e intervenção sobre o processo saúde-doença, na perspectiva da determinação social.
A aids e a tuberculose (TB), agravos cujas características estão fortemente radicadas nos aspectos sociais, têm constituído campo fértil para o desenvolvimento de estudos sobre diagnósticos de vulnerabilidade em indivíduos, famílias e grupos sociais, assim como intervenções.
Nos últimos dez anos, mudanças socioeconômico-políticas e ambientais no cenário mundial criaram condições para a disseminação de agentes infecciosos, novos e mesmo os já conhecidos, ultrapassando qualquer tipo de barreira. Tal situação, ainda que lamentável por provocar sofrimento àqueles que adoecem e causar impacto social e econômico, tem sido propícia por possibilitar a aplicação do conceito de vulnerabilidade junto às doenças transmissíveis. Essa afirmação se fundamenta no fato de que, a princípio, todos estão vulneráveis a tais agentes, como ocorreu na recente pandemia causada pelo H1N1.
O risco, conceito central, muito utilizado nos estudos dessas enfermidades, não tem sido suficiente para explicar a sua produção, por reduzi-las aos fatores inerentes aos agentes etiológicos ou às características dos hospedeiros e do meio ambiente, além de se conceber tal processo como relação multifatorial, pautada na lógica linear de causa e efeito(1).
O objetivo deste texto é apresentar a evolução e a contribuição da produção científica do referido Grupo de Pesquisa, relacionada ao conceito de vulnerabilidade e à potencialidade de sua utilização para as doenças transmissíveis. Busca ampliar a compreensão sobre a produção desses agravos, além de possibilitar a proposição de intervenções para o seu enfrentamento que extrapolem o âmbito do indivíduo, mas contemplem a organização do trabalho nos serviços de saúde e a determinação social do processo saúde-doença.
Sobre o Conceito de Vulnerabilidade
O conceito de vulnerabilidade tem suas raízes no campo dos direitos humanos. Origina-se da discussão sobre os direitos de cidadania de grupos sociais considerados vulneráveis, em função da fragilidade na consecução de seus direitos. Passou a ser utilizado mais amplamente nos estudos em saúde, a partir da década de 1990, com a importante contribuição sobre a disseminação da aids em diferentes países do mundo(2). Isto pode ser considerado como um marco de referência, uma ruptura paradigmática em relação ao uso do conceito, pois, até então, era estritamente aplicado em situações de catástrofes.
Pesquisadores(1) fazem importante distinção epistemológica entre o conceito de risco e vulnerabilidade. Tendo adotado este último, têm buscado explicitar os elementos abstratos associados e associáveis aos processos de adoecimento, para planos de elaboração teórica mais concreta e particularizada, nos quais os nexos e as mediações neles presentes constituem o objeto do conhecimento.
Diferentemente dos estudos de risco, as investigações no marco conceitual da vulnerabilidade, conforme apontam os autores, buscam a universalidade e não a reprodutividade ampliada de sua fenomenologia e inferência. O conceito de risco indica probabilidades, enquanto a vulnerabilidade vai além, ao se constituir como indicador da iniquidade e da desigualdade social. Assim, a vulnerabilidade antecede o risco e, ao buscar o entendimento das mediações presentes no processo saúde-doença, promove possibilidades distintas para o seu enfrentamento e atinentes ao cotidiano das pessoas.
Conforme análise, os estudos na perspectiva da vulnerabilidade visam ao isolamento fenomenológico, ou seja, busca-se isolar o fenômeno, associando-se as variáveis dependentes e independentes, através de um controle rigoroso do grau de incerteza acerca do não acaso das associações estabelecidas(1). Dito de outra maneira, os processos que podem levar ao adoecimento e à morte, assim como ao enfrentamento destes, resultam tanto de aspectos individuais como de contextos ou de condições coletivas.
Como conceito eleito para ampliar a compreensão de um agravo e os potenciais de intervenção, a vulnerabilidade busca a síntese dos contextos de uma dada realidade, nas diversas dimensões do fenômeno em estudo. Como ferramenta para a definição de estratégias de prevenção e de promoção à saúde, permite interpretar o fenômeno do ponto de vista de suscetibilidades de indivíduos, famílias e grupo(3). Nessa perspectiva, a intervenção abarca respostas mais potentes envolvendo, sobretudo, o desenvolvimento de processos emancipatórios dos envolvidos, tomando a autonomia como conceito chave(4).
O conceito de vulnerabilidade privilegia o plano do coletivo, como unidade analítica cuja estrutura é marcada por um referencial ético-filosófico que busca a interpretação crítica dos fenômenos, transcendendo à abordagem que se restringe à responsabilidade individual, como a empregada tradicionalmente nos estudos que analisam o papel da pessoa na trama de causalidade do processo saúde-doença(5).
A análise da vulnerabilidade envolve duas dimensões ou planos inter-relacionados: o individual e o coletivo, este último desdobrado nos aspectos programático e social. Na dimensão individual avaliam-se aspectos cognitivos, comportamentais e sociais. A dimensão programática é composta pelo acesso efetivo e democrático aos recursos sociais necessários para evitar a exposição aos agravos, além da possibilidade de acessar os meios de proteção. A dimensão social abrange aspectos estruturais relacionados à educação, aos meios de comunicação, às políticas sociais, econômicas e de saúde, à cidadania, gênero, cultura, religião, entre outros, que exercem influência nas outras dimensões, determinando-as ou mediando-as. A interdependência entre os três planos evidencia que os componentes da dimensão individual estão condicionados pelos da dimensão coletiva, ou seja, a adoção de práticas protetoras depende do acesso aos meios de comunicação, da escolarização, da disponibilidade de recursos materiais, do poder de influenciar decisões políticas, da possibilidade de enfrentar barreiras culturais, além da capacidade de defesa em situações de coerções violentas(2).
A produção do conhecimento em Enfermagem em Saúde Coletiva com foco nas doenças transmissíveis na perspectiva da vulnerabilidade
A vulnerabilidade é um conceito importante para a pesquisa em enfermagem, por estar intrinsicamente vinculado a saúde e problemas de saúde. O conhecimento da vulnerabilidade das pessoas às doenças transmissíveis auxilia a identificação das suas necessidades em saúde, que são marcadas pelo estigma, exclusão social e sentimentos de medo.
No âmbito do Grupo de Pesquisa, a produção científica iniciou-se na metade da década de 1990, tendo como objeto de estudo a expressão da aids em adultos, a análise de contextos vulneráveis à infecção e ao adoecimento voltados à dimensão individual e coletiva, definindo diagnósticos de vulnerabilidade de diferentes grupos sociais e a identificação de elementos que potencializam e minimizam a vulnerabilidade(6-12). A análise posterior desses estudos fundamentou a construção de marcadores de vulnerabilidade à infecção, morte e adoecimento por HIV/AIDS(3). Este estudo inaugurou o desenvolvimento de um conjunto de outros com a finalidade de produzir instrumentos a serem utilizados para avaliar a vulnerabilidade das pessoas a determinados agravos.
Cabe aqui uma distinção entre indicador de saúde e marcador de saúde. Os indicadores expressam a situação de saúde de grupos e são mais utilizados para quantificar e avaliar informações, ou seja, são medidas-síntese que contêm informação relevante sobre determinados atributos e dimensões do estado de saúde, bem como do desempenho do sistema de saúde1. São elaborados segundo um conjunto de variáveis passíveis de mensuração direta, com o propósito de refletir a existência de determinada condição ou situação de saúde e representam medida de risco, calculado e representado matematicamente.
O termo marcador, que trata do que ou aquele que marca ou serve para marcar, na área da saúde, segundo os Descritores em Ciências da Saúde da Bireme, tem seu sentido ligado a uma palavra que o qualifica. No Grupo de Pesquisa, o termo marcador de vulnerabilidade refere-se a elementos qualificadores que integram as dimensões – individual e coletiva – cuja presença ou ausência definem e caracterizam a dimensão da vulnerabilidade.
Os marcadores propostos por uma pesquisadora(3) abrangem as duas dimensões da vulnerabilidade, tendo sido mais exploradas a individual e a programática. Foram reunidos em subgrupos: conhecimentos e significados da aids, características pessoais e relacionais, impacto do diagnóstico, recursos disponíveis (pessoais e experiências que interferem no enfrentamento) e modo de enfrentamento (práticas e comportamentos). Na dimensão programática, abrangendo os programas de prevenção e de assistência e o acesso aos meios de controle, os marcadores são de duas ordens, sendo um relacionado à estrutura e dinâmica de organização dos serviços de saúde e o outro, à operacionalização das ações. Na dimensão social, os marcadores identificados estão relacionados às condições materiais de existência da pessoa com aids, ao aparato jurídico-político relativo à aids e às organizações sociais, governamentais ou não, relacionadas à aids e às relações de gênero.
Nos estudos de revisão sistemática(13-14), foram identificados novos componentes da vulnerabilidade ao HIV/AIDS e para o grupo de mulheres estão relacionados às normas sociais, processos migratórios, contextos que envolvem o relacionamento conjugal e gestão dos serviços de saúde. No grupo de adolescentes, os novos elementos foram: falta de percepção do adolescente sobre sua vulnerabilidade ao HIV/AIDS e falta de perspectiva quanto o seu futuro.
A produção científica até então, sobretudo, concentrou questões que expressam, condicionam ou caracterizam a vulnerabilidade ao HIV, dando destaque à dimensão individual, permitindo o conhecimento dos determinantes da sua ocorrência e subsidiando a proposição de ações no âmbito das políticas públicas, nos serviços de saúde e no cotidiano de indivíduos ou de grupos sociais.
Assim, simultaneamente aos estudos já relatados, considerando que a dimensão das políticas, dos programas e da participação da sociedade civil é determinante da vulnerabilidade individual e coletiva, a partir de 2000, o Grupo de Pesquisa passou a realizar estudos para adensar o conhecimento com foco nessa dimensão, ainda voltado à aids e à tuberculose. No âmbito das diretrizes político-institucionais dos programas de controle da aids, alguns autores(15-18) analisaram os processos de trabalho para o enfrentamento do HIV/AIDS na Estratégia Saúde da Família e um outro estudo(19) caracterizou a participação da sociedade civil no enfrentamento da epidemia.
Em relação à tuberculose, autores(20) caracterizaram a vulnerabilidade de estudantes universitários à tuberculose. Tendo em vista a consagrada relação entre a tuberculose e a determinação social, as autoras apontaram o importante potencial do conceito de vulnerabilidade para interpretar tal enfermidade e propor intervenções que modifiquem a situação de saúde-doença. O grupo tem investido, ainda, na construção de marcadores que apoiem o monitoramento da adesão ao tratamento, valendo-se também do conceito de vulnerabilidade.
A potencialidade do conceito de vulnerabilidade para a interpretação de outras doenças transmissíveis está sendo explorada junto às Infecções Relacionadas à Assistência a Saúde (IRAS). Tais infecções são definidas como aquelas que foram adquiridas por qualquer tipo de procedimento realizado e em qualquer tipo de instituição de saúde, envolvendo desde os usuários dos serviços até os trabalhadores da área da saúde, e podem ser de ordem leve ou severa, independentemente do micro-organismo envolvido.
Apesar dos avanços na produção do conhecimento e nas respostas às IRAS, a compreensão de agravos de tal complexidade pode ser melhorada somente por meio de ferramentas teórico-conceituais que possibilitem uma visão ampliada do fenômeno, como o conceito de vulnerabilidade. Assim sendo, acredita-se que a ocorrência das IRAS pode ser avaliada nos aspectos relacionados aos usuários e à produção dos serviços de saúde, tendo como foco, por exemplo, situações que envolvem a exposição aos materiais biológicos e físicos que originam as IRAS ou aspectos relacionados às políticas de gestão do trabalho, de educação em saúde. Essa vertente vem sendo explorada mais recentemente no projeto de pesquisa Avaliação da vulnerabilidade programática para prevenção de Infecções Relacionadas à Assistência a Saúde nas Unidades Básicas de Saúde da Região do Butantã do Município de São Paulo2.
O conceito de vulnerabilidade também se mostra potente para a produção de conhecimentos na área das doenças imunopreveníveis. É inegável a suscetibilidade a essas doenças e, embora atualmente as vacinas estejam disponíveis para um grande contingente populacional brasileiro, com acesso livre e gratuito, no âmbito do Sistema Único de Saúde, acredita-se que tal conceito pode apoiar melhores práticas de atenção à saúde para esse grupo de enfermidades(21).
Outro grupo emergente no qual o conceito de vulnerabilidade se aplica nas suas várias dimensões é o de idosos. Com o aumento da longevidade, esse grupo tem mostrado um crescimento progressivo, assim como nos agravos de saúde, não só aqueles vinculados ao envelhecimento, mas relacionados a novas formas de viver e conviver. Os avanços nas tecnologias para a saúde trouxeram incrementos que proporcionaram mudanças de comportamentos e, com elas, o recrudescimento de doenças muitas vezes relegadas para essa idade, como é o caso das DST/AIDS(22).
Ao tratar da vulnerabilidade e da produção do conhecimento em Enfermagem em Saúde Coletiva com foco nas doenças transmissíveis e em outros processos desse campo do conhecimento e de práticas, cumpre-se a finalidade de argumentar sobre sua potencialidade para os estudos em Enfermagem, implicados em compreender e enfrentar problemas e agravos em saúde. Ao tomá-la como referência teórica, vislumbram-se possibilidades de superação dos limites do conceito de risco, o enriquecimento das análises epidemiológicas, que têm como objeto situações de iniquidades e desigualdades sociais, a ampliação da abrangência das intervenções, visando à superação da abordagem biológica e comportamental, além da construção e/ou apropriação de instrumentos para identificar e intervir na dimensão individual e coletiva do processo saúde-doença.
Os pesquisadores dedicados a adensar a produção científica em Enfermagem convidam outros para ampliar e aprofundar estudos que tenham como norteador o conceito de vulnerabilidade, contribuindo com a proposição e implementação de marcadores de vulnerabilidade coletiva (social e programática) e individual. Assim sendo, agregar-se-ão esforços para a disseminação do conceito, aprofundando os profícuos debates a respeito do tema com trabalhadores da saúde que atuam na prática dos serviços de saúde.
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* Extraído do Grupo de Pesquisa "Vulnerabilidade, Adesão e Necessidades de Saúde", Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, 2011.