Should percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass graft surgery be considered effective methods to control myocardial ischemia in stable angina?
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2005001500002
Angioplastia coronariana e revascularização cirúrgica do miocárdio devem ser consideradas métodos eficientes para o controle da isquemia miocárdica na angina estável?
Paulo Roberto Dutra da Silva; Antonio Sérgio Cordeiro da Rocha
Hospital Pró-Cardíaco e Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras - Rio de Janeiro, RJ
Nos últimos quinze anos, vários estudos randomizados foram publicados comparando a angioplastia coronariana (ATC) e a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) em grupos de pacientes multiarteriais e portadores de angina estável1,2,3. Poucos artigos, no entanto, enfocaram nos seus desenhos a presença de angina (BARI3, MASS II4) e a avaliação quantitativa de isquemia miocárdica mediante variáveis no teste de esforço ou na cintilografia de perfusão miocárdica1,4.
Os estudos que compararam a CRM e a ATC mostraram que tanto em um ano quanto em longo prazo (cinco anos), a mortalidade e o infarto agudo do miocárdio com Q apresentam resultados semelhantes nos dois grupos, mas a vantagem na ausência de angina ao final do primeiro ano de seguimento no grupo CRM é perdida no quinto ano, pós-randomização5,6,7 .
Alazráki e cols.8 também demonstraram os mesmos resultados na avaliação do spect, empregando Tálio 201 em três anos de seguimento, não havendo evidência de isquemia miocárdica predominante em nenhum dos dois grupos.
Esses estudos correspondem a uma época em que os grupos selecionados para a randomização eram formados por pacientes portadores de doença arterial coronariana multiarterial, com predomínio de lesões biarteriais; os stents somente eram permitidos em condições extraordinárias (bailout); a revascularização era mais completa nos grupos alocados para a cirurgia; ainda assim, em seguimentos de longo prazo, a cirurgia não conseguiu se mostrar superior à angioplastia na análise de morte ou infarto com Q.
Além disso, o grupo de pacientes randomizados para ATC apresentava resultados semelhantes aos do grupo CRM na análise de isquemia miocárdica esforço-induzido por TE, pela cintilografia ou mesmo em relação à angina. Isso ocorreu em razão dos elevados níveis porcentuais de uma nova revascularização do miocárdio no grupo ATC1-4,9.
Moreira e cols.10 desenharam um estudo de coorte, randomizado, prospectivo, unicêntrico, que compara uma população estratificada em dois grupos para tratamento de revascularização do miocárdio isquêmico. O primeiro deles por meio da cirurgia (CRM), em que era estimulado o emprego de enxertos arteriais; e o segundo, por meio da angioplastia coronariana (ATC), que não limitava o emprego de ferramentas para a desobstrução das artérias, variando do cateter-balão, dispositivos ateroablasivos, laser e stents não-farmacológicos. Seus objetivos são claramente definidos mediante a avaliação de angina, das variáveis ergométricas (TE) e cintilográficas com emprego de sestamibi (Spect) para qualificar e quantificar a isquemia miocárdica em dois momentos distintos: na pré-intervenção (M1) e aos seis meses (M2).
A exclusão de complicações agudas e da necessidade de nova revascularização no tratamento cirúrgico e na ATC tentava igualar os dois grupos com base na análise daqueles pacientes que obtiveram sucesso em ambas as estratégias de tratamento. A análise das variáveis angiográficas distingue os dois grupos: há o predomínio de triarteriais e de revascularização anatômica completa no grupo da cirurgia em relação ao da angioplastia, mas as variáveis quantitativas isquêmicas com dados demonstrados por meio do teste ergométrico, cintilografia e sintoma angina eram equivalentes entre os grupos.
Moreira e cols.10 realizaram um elegante e raro estudo randomizado, prospectivo, predominantemente em portadores de coronariopatia multiarterial com função ventricular esquerda normal e situações isquêmicas equivalentes.
Esses dados permitiram concluir que nos dois tipos de tratamento de revascularização do miocárdio, tanto na avaliação sintomática (angina) quanto na avaliação quantitativa de isquemia por meio do TE e da cintilografia de perfusão (carga isquêmica), comparando M1 e M2, ocorreu diminuição significativa da isquemia miocárdica sem diferença entre os dois tipos de tratamento no sexto mês pós-procedimento (M2).
As limitações e críticas ao trabalho de Moreira e cols.10 referem-se aos grupos de pacientes com predomínio de triarteriais no grupo cirúrgico, e de biarteriais no grupo de angioplastia. As exclusões das complicações agudas em ambos os grupos e o elevado porcentual de novas revascularizações no grupo ATC até o sexto mês pós-procedimento tornaram possível os grupos com o mesmo grau de equivalência isquêmica em M1 e M2. Dessa forma, os autores poderiam demonstrar resultados diferentes dos obtidos em relação à isquemia miocárdica no TE e na cintilografia (carga isquêmica), bem como à angina em M2, se aquelas variáveis não fossem suprimidas.
Um outro ponto a ser discutido e relembrado quando se avalia a presença de isquemia miocárdica pós-procedimento de revascularização do miocárdio é que freqüentemente há um viés que se refere à falta de análise do fluxo coronariano, através do enxerto, que chega ao miocárdio viável. Exemplos freqüentes são encontrados, como a oclusão de um enxerto ou de uma artéria tratada por ATC; testes com resposta normal, bem como vasos de pouca importância anatômica, não revascularizados, resultam em resposta isquêmica. Outro dado bastante interessante que deve ser lembrado é que existem artérias abertas pós-ATC, com lesões residuais angiograficamente leves, e que demonstram isquemia miocárdica na aplicação de testes funcionais. Essas ponderações devem ser consideradas quando da análise desses resultados pelo cardiologista não-intervencionista.
Os estudos que comparam o emprego de stents metálicos e, a seguir, farmacológicos em grupos comparativos da CRM e ATC desconhecem a relevância da evolução do tratamento clínico, afastando-o de qualquer tipo de comparação. Há vinte anos, os estudos iniciais que compararam o tratamento clínico e a cirurgia (CASS e VA11,12) não demonstraram superioridade de um tratamento sobre o outro, em pacientes portadores de doença arterial coronariana (DAC) multiarterial com função ventricular normal, quando os objetivos primários eram morte ou infarto agudo do miocárdio (IAM) não-fatal.
Recentemente, estudos empregaram stents recobertos em pacientes com DAC triarterial, comparando a cirurgia com angioplastia em relação a eventos cardíacos maiores, no período de doze meses, incluindo morte, IAM não-fatal, acidente vascular encefálico (AVE), e necessidade de nova revascularização. Dentre esses estudos, destaca-se o ARTS II13 recém-apresentado no ACC Meeting 2005, que comparou os dados de eventos maiores compilados no grupo CRM do estudo ARTS14, com os resultados obtidos para os mesmos eventos no grupo ATC-stent recoberto do ARTS II. Seus resultados anunciam uma redução significativa de nova revascularização do grupo ATC-stent recoberto – 7,4% vs 3,7% do grupo CRM, mas sem alcançar significativa diferença também nos eventos morte ou IAM não-fatal.
Van Domburg e cols.15, em análise de oito anos de seguimento, comparando grupos de ATC-stent com CRM no período de 1997 a 1999 em um único centro, após ajuste, demonstrou maior sobrevida no grupo CRM – 78% vs 64% ATC-stent, p<0,0001.
Hannan et al.16 relataram os resultados comparativos em portadores de cardiopatia isquêmica multiarterial, sendo 37.212 deles submetidos a CRM e 22.102 pacientes à ATC com emprego de stents. O período de compilação desses dados no registro de Nova Iorque foi entre 01/01/1997 e 31/12/2000. O seguimento mediano de ambos os grupos foi de 706 dias. Após ajuste, a mortalidade do grupo submetido à cirurgia era inferior ao da ATC nos subgrupos triarterial com envolvimento proximal da artéria descendente anterior (DA) 10,7% vs 15,6% HR: 0,64 (IC; 0,56 a 0,74) e biarterial sem envolvimento da DA proximal 6,7% vs 8,6% HR:0,76 (IC; 0,60 a 0,96), respectivamente. Em relação à necessidade de nova revascularização, o grupo de stent necessitou de 35,1%, enquanto o grupo da CRM necessitou de 4,9% no mesmo período.
Moreira e cols.10 chamam a atenção para a carga isquêmica freqüentemente não analisada no seguimento dos pacientes a curto e longo prazos. Recentemente, mostramos nossos resultados nesta revista, quando analisamos carga isquêmica e angina em cinco anos de seguimento, comparando ATC e CRM em portadores de angina estável com predomínio de lesões triarteriais em ambos os grupos. Setenta por cento dos pacientes do grupo ATC tiveram implante de stents não-farmacológicos. Ao final de cinco anos de seguimento, tanto a angina quanto o teste de esforço positivo diminuíram significativamente em ambos os grupos, e para se obter esse resultado o grupo de ATC teve que ser submetido a um número elevado de novas reintervenções: 24,75% vs 2,85% CRM.17
Finalmente, há uma expectativa grande com os resultados de dois estudos: o primeiro, Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Agressive druG Evaluation (COURAGE)18 compara, na cardiopatia isquêmica multiarterial sintomática, o tratamento clínico com angioplastia e o tratamento clínico com a cirurgia. Nesse estudo é incentivado o uso pleno e agressivo de agentes para controle de aterosclerose e diabetes mellitus em todos os grupos. O objetivo é analisar, a longo prazo (quatro a sete anos), eventos clínicos: morte, infarto agudo do miocárdio e síndrome isquêmica aguda troponina–positiva.
O segundo é o estudo de Hueb e cols., MASS II4, que compara o tratamento clínico, a angioplastia e a cirurgia em portadores de angina estável cujos resultados finais de cinco anos de seguimento estão para ser publicados e servirão de orientação para o tipo de conduta a ser tomada nos pacientes triarteriais, comparando os três métodos. Ainda nesse estudo, a análise dos objetivos primários (morte, infarto com Q, necessidade de nova revascularização) e secundários (carga isquêmica, freqüentemente esquecida, e angina) será também definida4.
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