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Tuberculose latente: quatro meses de rifampicina
17/10/2018 Mateus Benatti Gondolfo 4 minutos
A tuberculose (TB) é reconhecidamente um problema global de saúde. Com uma prevalência estimada em 10.4 milhões de novos casos em 2015, acredita-se que 1/4 da população mundial apresente tuberculose na sua forma latente com o risco de desenvolver a doença a qualquer momento, pondo em risco sua própria saúde e da população em geral.
É possível tratar a TB latente com um regime de 9 meses de um comprimido de isoniazida ao dia, entretanto esse método é cheio de limitações. O longo tempo de tratamento, os efeitos adversos, especialmente os hepatotóxicos refletem em uma alta taxa de desistência do tratamento. Um vez que a doença não está ativa, é possível eliminá-la antes mesmo que ela cause danos ao indivíduo e às pessoas que o cercam. Um tratamento mais curto e com menos efeitos adversos parece ser um estratégia inteligente para comprometer o paciente a um completo e eficaz tratamento.
Isoniazida vs rifampicina
Recentemente o NEJM publicou um estudo aberto e randomizado que compara dois tratamentos para a TB latente: o clássico, envolvendo a isoniazida por nove meses, e um novo regime de quatro meses com rifampicina. Esse estudo foi desenvolvido em nove países (Arábia Saudita, Austrália, Benin, Brasil, Canada, Coreia do Sul, Gana, Guiné e Indonésia), num período de 28 meses, envolvendo aproximadamente 6.800 participantes.
Adultos de 18 anos ou mais foram incluídos no estudo após a realização de um teste tuberculínico positivo, caso apresentassem critérios de alto risco para a reativação da TB ativa e se fossem encaminhados para o tratamento com isoniazida. Antes da randomização os participantes foram submetidos a radiografia de tórax para excluir TB ativa. O objetivo primário do estudo foi comparar as taxas de tuberculose ativa entre os dois grupo durante os 28 meses após a randomização. Os critérios de exclusão foram a exposição a pacientes com tuberculose ativa no qual o germe isolado fosse resistente às drogas do estudo, gravidez atual ou planejada, o uso de medicações com potencial efeito de interação com as drogas do estudo, história de alergia à qualquer droga do estudo ou tuberculose ativa.
O estudo, então, concluiu que o tratamento para tuberculose latente com rifampicina foi não inferior ao tratamento de nove meses com isoniazida. Entretanto, é importante ressaltar que o primeiro não foi superior ao segundo. O tratamento com rifampicina também apresentou menos taxas de efeitos adversos, especialmente aqueles relacionados a hepatotoxicidade. Este grupo também apresentou uma taxa maior de conclusão do tratamento. Curiosamente, a taxa de tuberculose ativa foi baixa entre os dois grupos, um resultado que não era esperado, porém justifica-se pelo fato de que o tratamento com isoniazida, se realizado por três meses, já apresenta moderada eficácia.
É importante mencionar os pontos fortes do estudo. O fato de ter sido realizado em diferentes lugares, que apresentam variedade ampla de recursos, torna-o mais passível de generalização dos resultados. Devido a randomização dos participantes e grande amostragem, o viés de seleção torna-se reduzido e permite detectar diferenças significativas entre os dois regimes de tratamento. Também foram utilizados protocolos detalhados para detectar os efeitos adversos e diagnosticar TB ativa, os quais eram realizados por investigadores que não tinha conhecimento de qual grupo o paciente pertencia.
Entre as limitações do estudo, o tratamento completo foi definido através das pilulas restantes que os participantes traziam para a contagem, o que não é um método totalmente confiável. Apenas 255 participantes apresentavam infecção pelo HIV, o que reduz a aplicabilidade desses achados nessa população. O número baixo de infectados pelo HIV também faz com que haja uma menor taxa de reativação da doença, visto que essa população é imunologicamente muito mais vulnerável. A taxa de doenças foi menor do que a esperada em cada grupo, em parte porque a taxa de conclusão do tratamento foi mais alta do que a esperada em ambos os grupos e também porque o grupo da isoniazida que não completou o tratamento teve uma mediana de três meses, que sabe-se ter uma eficácia moderada.
Esse estudo corrobora com vários outros que mostram no mínimo uma equivalência entre o regime de quatro meses de rifampicina e nove meses de isoniazida, assim como a reduzida taxa de efeitos hepatotóxicos e adversos no geral.
Mas qual o significado de tudo isso? Trocar a isoniazida pela rifampicina no tratamento de TB latente é uma estratégia inteligente? Seria melhor, portanto, apenas tê-la como segunda opção?
Quando lidamos com uma doença infecciosa passível de cura, o grande objetivo a ser almejado é a erradicação da mesma. Hoje o conhecimento em volta do espectro da tuberculose é amplo, porém não absoluto. O mundo luta para encontrar uma forma de erradicar uma doença que já tem cura, porém ainda nos surpreende e mata mais de um milhão e meio de pessoa ao ano, incluindo 250.000 crianças.
É um incrível dilema a luta contra os microrganismos, pois quanto mais avançamos na tecnologia de tratamentos, mais rápido ainda é a evolução de patógenos multirresistentes a tais tratamentos. A tuberculose resistente (MDR-TB) é uma crise de saúde pública e uma ameaça a segurança da população. A OMS estima que existem em torno de 600.000 novos casos de resistência a rifampicina, a droga de primeira linha mais eficaz.
Cinquenta e três milhões de vidas foram salvas através do diagnóstico e tratamento para TB entre 2000 e 2016. Terminar com a epidemia da tuberculose até 2030 está entre um dos grandes objetivos em saúde do Sustainable Development Goals, uma iniciativa internacional de promoção e coordenação de ações com objetivos de desenvolvimento.
O investimento em pesquisa e o desenvolvimento de novas drogas e regimes de tratamento para a tuberculose em suas diferentes fases é de suma importância para concluir esses objetivos. Assim como em infecções bacterianas ou virais de um modo em geral, o uso racional de antimicrobianos é sempre uma estratégia inteligente.
Menzies et al. Four Months of Rifampin or Nine Months of Isoniazid for Latent Tuberculosis in Adults. August 2, 2018. N Engl J Med 2018; 379:440-453. DOI: 10.1056/NEJMoa1714283