Os direitos dos consumidores nos planos de saúde são protegidos e regulamentados pela a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e também pelo Código de Defesa do Consumidor que trata a relação contratual entre conveniados e operadoras de planos de saúde.
Muitas operadoras de planos de saúde que não respeitam os direitos dos consumidores e impõem em contrato cláusulas abusivas que entram em conflito com os direitos assegurados pela Lei nº 9.656 e Código de Defesa do Consumidor.
A Agência Nacional de Saúde (ANS) é o órgão responsável por realizar a fiscalização dos planos de saúde. Dessa forma, as reclamações quanto ao tratamento, cirurgia ou procedimento negado podem ser encaminhadas ao órgão, com atribuições para mediar conflitos.
As reclamações podem ser feitas por telefone, por formulário no próprio site ou mediante correspondência escrita. Além disso, vale ressaltar que a Agência Nacional de Saúde define o rol de coberturas obrigatórias, que são procedimentos e medicamentos que devem ser custeados obrigatoriamente pelo plano de saúde.
Também é ainda mais importante ressaltar que, vale a pena solicitar a intervenção da ANS especialmente quando a cobertura negada consta nos procedimentos obrigatórios. Assim, a maior parte dos consumidores conseguem ser ressarcidos na ANS, sem precisar arcar com os custos e riscos de um processo judicial. Mas quando o procedimento não consta nas coberturas obrigatórias o que fazer? Neste caso o consumidor poderá recorrer à Justiça com um advogado de sua confiança.
A principal justificativa é no sentido de que os procedimentos não são permitidos em razão de uma suposta não inclusão no rol de procedimentos disciplinados por alguma resolução normativa da Agência Nacional de Saúde (ANS).
Diante disso, é imprescindível a análise do contrato – normalmente de adesão –, a fim de se constatar possível existência de qualquer tipo de ressalva a determinadas doenças, que estariam excluídas da cobertura do plano de saúde. Além disso, é essencial contar com o apoio de um profissional para análise dos contratos e proteção dos direitos de consumidor.
Não havendo exclusão expressa e direta pelo contrato, a recusa da prestadora dos serviços em custear torna-se abusiva e arbitrária, constituindo afronta direta ao art. 6°, inc. III c/c art. 46 c/c art. 54, § 4°, do Código de Defesa do Consumidor. Portanto, neste sentido, Superior Tribunal de Justiça entende abusiva a cláusula que exclui a cobertura para tratamento da saúde, conforme os precedentes a seguir transcritos: