http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232018238.13652016
Caroline Senicato1
Renata Cruz Soares de Azevedo2
1Departamento de Saúde Coletiva, Faculdade de Ciências Médicas, Unicamp. R. Tessália Vieira de Camargo, Cidade Universitária. 13083-887 Campinas SP Brasil. carolinesenicato@ hotmail.com
2Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria, Faculdade de Ciências Médicas, Unicamp. Campinas SP Brasil.
Palavras-Chave: Saúde da mulher; Transtornos mentais; Saúde mental; Prevalência; Inquéritos epidemiológicos
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) uma em cada quatro pessoas desenvolverá algum transtorno mental durante a vida1. Caracterizados por sintomas depressivos, estado de ansiedade e um conjunto de queixas somáticas inespecíficas2, o transtorno mental comum (TMC) é mais elevado nas mulheres do que nos homens3. Os transtornos mentais são a principal fonte de anos de vida saudáveis perdidos (DALY) para as mulheres entre 15 e 24 anos4. Prevê-se que, até 2020, a depressão passe a ser a primeira causa de DALY em mulheres em idade reprodutiva de países em desenvolvimento, na frente dos problemas de saúde diretamente relacionados à gestação, parto e puerpério5. Os prejuízos dos transtornos mentais na qualidade de vida decorrem do comprometimento funcional com perda de produtividade no trabalho e isolamento social, e conduzem ao aumento da utilização de serviços de saúde6,7, que produz custos elevados para o sistema de saúde e para os indivíduos e suas famílias, e custos menos mensuráveis, como o sofrimento individual e do grupo familiar.
De acordo com uma meta-análise que avaliou 174 publicações, de 1980 a 2013, de 63 países de alta, média e baixa renda, 17,6% dos adultos apresentaram transtornos mentais comuns nos últimos 12 meses, entre as mulheres essa prevalência foi de 19,7%. Os autores destacaram que, independente da situação econômica do país, as mulheres apresentaram maior prevalência de transtornos de humor e de ansiedade do que os homens3.
A maior vulnerabilidade feminina aos transtornos mentais pode ser devido às alterações no sistema endócrino que ocorrem no período pré-menstrual, pós-parto e menopausa; às pequenas diferenças no cérebro, com algumas características mais comuns no de mulheres do que de homens8; e, às desigualdades de gênero, que têm dentre as consequências desde a sobrecarga de trabalho doméstico9 às altas taxas de violência10. Além dos fatores biológicos e sociais que podem colaborar para a diferença entre os percentuais de transtornos mentais entre homens e mulheres, alguns fatores de risco parecem ser comuns para ambos, como as condições e suporte psicossociais, situação socioeconômica, estilo de vida e a situação de saúde11.
Apesar de se compreender que a mulher apresenta maior vulnerabilidade, é preciso melhor entendimento das condições socioeconômicas, estilo de vida e comorbidades associadas aos transtornos mentais, particularmente entre elas. Poucos estudos brasileiros investigaram o transtorno mental comum especificamente na população feminina, de acordo com uma revisão sistemática de 1997 a 2009 sobre transtornos mentais comuns na população adulta brasileira, os autores identificaram somente três estudos específicos com mulheres, todos realizados no nordeste do Brasil, que avaliaram a prevalência de TMC segundo inserção no mercado de trabalho, com resultados superiores aos mundiais, variando entre 28,1 e 36,8% no último ano12.
Transtorno mental comum: a presença de TMC foi avaliada utilizando-se o instrumento Self Reporting Questionnaire 20 (SRQ-20) desenvolvido pela Organização Mundial da Saúde para o rastreamento dos casos suspeitos de TMC em países em desenvolvimento. As questões foram referentes aos últimos trinta dias. O instrumento SRQ-20 é composto por 20 questões. As respostas são dicotômicas e para cada resposta afirmativa é atribuído um ponto, totalizando-se 20 pontos no caso de todas as respostas serem positivas. Foram considerados possíveis casos de TMC as mulheres que pontuaram seis ou mais pontos13.
Comportamentos relacionados à saúde: consumo de risco de álcool avaliado pelo Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT), composto por dez itens, considerado positivo com 8 pontos ou mais14; frequência de consumo de bebida alcoólica (não bebe, ≤ 1 vez/semana e ≥ 2 vezes/semana); hábito de fumar (nunca fumou, fumante atual e ex-fumante), considerou-se não fumantes aquelas que referiram nunca ter fumado, ex-fumantes as que fumaram mais de 100 cigarros durante a vida, mas haviam cessado o consumo e, fumantes, as que informaram o uso atual de cigarro; prática de atividade física no contexto de lazer (ativa/insuficientemente ativa e inativa), avaliada pelo International Physical Activity Questionnaire (IPAQ), traduzido e submetido a estudo de validação no Brasil15, segundo a OMS16, foram consideradas mulheres ativas as que praticavam ao menos 150 minutos de atividade física moderada ou 75 minutos de atividade física vigorosa por semana, em sessões de pelo menos 10 minutos de duração, insuficientemente ativas: as que realizavam atividade física abaixo desse nível, e, inativas, as que não praticavam atividade física de lazer; consumo de frutas, verduras ou legumes (diário e não diário), segundo Ministério da Saúde17; e, duração média diária do sono (≥ 7 horas e ≤ 6 horas).
A prevalência de transtorno mental comum nas mulheres adultas no município de Campinas esteve dentro da faixa encontrada por uma revisão sistemática sobre a prevalência dos transtornos mentais na população feminina brasileira, que foi de 19% a 34%12, e muito próxima ao valor encontrado por uma meta-análise, que avaliou pessoas de 16 a 65 anos em todo o mundo e concluiu que 19,7% das mulheres apresentaram algum transtorno mental comum no último ano3.
Como a literatura aponta, são muitos os fatores sociais envolvidos na saúde mental e no bem-estar das mulheres ao longo da vida18,19. Contudo, este estudo concluiu que, no conjunto dos determinantes sociais da saúde, alguns apresentam maior relevância do que outros para a saúde mental feminina. Analisando os indicadores socioeconômicos e demográficos relacionados aos TMC, observou-se que idade, cor da pele/raça, nível de escolaridade, ocupação, renda familiar per capita, estado conjugal e número de filhos estavam estatisticamente associados a esses transtornos. Entretanto, somente escolaridade e ocupação permaneceram significativas ao ajustar por todas as variáveis. As mulheres com até 8 anos de estudos apresentaram prevalência de TMC 2,67 vezes mais elevada do que aquelas com 13 anos ou mais. Mas, o que faz com que a educação se destaque na associação com a saúde mental diante dos outros indicadores socioeconômicos? Segundo estudos, o acesso à educação gera habilidades cognitivas, assertividade e capacitação para tomar decisões, que contribuem com a independência, o controle da fertilidade, a qualidade da alimentação e o bem-estar econômico, fatores que influenciam na saúde física e mental20,21. Para alguns autores, a hipótese mais plausível é de que os recursos financeiros individuais proporcionados pelo trabalho remunerado sejam fundamentais na associação entre educação e saúde21. Ainda que o efeito independente de cada determinante social seja controverso, este estudo não encontrou associação entre TMC e renda após o ajuste pelas demais variáveis socioeconômicas e demográficas. Uma justificativa para esse resultado seria que a variável utilizada foi a renda familiar per capita, uma vez que parte significativa das mulheres não possui renda, por não trabalhar fora de casa.
Congruente às argumentações apresentadas, é o fato de que juntamente com a educação, a ocupação foi o outro determinante social de grande importância na saúde mental das mulheres após os ajustes9,22,23. As donas de casa apresentaram 67% mais TMC do que as trabalhadoras remuneradas. Juntos, o aumento da escolaridade feminina e a participação da mulher no mercado de trabalho fizeram com que as mulheres passassem a ser menos dependentes financeiramente de seus cônjuges. Mas, além do aspecto financeiro proporcionado pelo trabalho remunerado, a ocupação, como a escolaridade, também pode possibilitar às mulheres maior autonomia e poder de decisão, que coopera com a autoestima e confiança, e consequentemente melhora a satisfação com a vida24. A ocupação se destaca de forma particular por proporcionar uma rede social de apoio no ambiente de trabalho que facilita o autocontrole em situações de tensão e estresse25. Os resultados deste estudo revelam que as donas de casa apresentam mais prejuízos na saúde mental do que as trabalhadoras remuneradas, o que leva a crer que algumas características atreladas ao trabalho doméstico, bem como os estereótipos, podem ser prejudiciais aos aspectos mentais e emocionais. Autores consideram que a rotina, a monotonia do dia a dia de uma dona de casa, e a desvalorização do trabalho doméstico são fatores singulares e impactantes no prejuízo da saúde mental24-27.
A associação entre estado conjugal e saúde mental é amplamente pesquisada28,29. Mulheres separadas, divorciadas ou viúvas apresentaram prevalência de transtornos mentais 67% mais elevada do que mulheres casadas, resultado apoiado por pesquisa longitudinal, realizado no Canadá. Segundo esse estudo, tanto homens quanto mulheres que se separaram ou ficaram viúvos apresentaram níveis significativamente mais elevados de estresse do que aqueles que continuaram casados no período de dois anos30. Segundo uma meta-análise, com 126 artigos publicados nos últimos 50 anos, é a qualidade da relação conjugal que está relacionada aos indicadores de saúde. O relato de satisfação com o casamento foi associado a melhores marcadores biológicos como menor pressão arterial, risco de doenças cardiovascular e até mesmo mortalidade entre adultos28. Para os autores, a satisfação com o casamento é consequência do apoio social. O apoio social pode atenuar os efeitos estressantes do dia a dia. No casamento, indivíduos compartilham uma ampla variedade de atividades, que incluem refeições, tarefas domésticas, cuidado com os filhos, lazer, descanso, e recursos financeiros, muitas vezes, em maior grau do que aqueles que vivem juntos, mas não são casados. A ausência de apoio por parte do cônjuge pode ser motivo de conflito, insatisfação com o casamento, angústia psicológica e comprometimento da saúde física.
Em relação aos comportamentos relacionados à saúde, o papel da nutrição nos transtornos mentais tem tido um reconhecimento crescente por parte da literatura científica31,32. Este estudo constatou prevalência 93% mais elevada de TMC nas mulheres que não consumiam frutas, verduras ou legumes diariamente comparados às mulheres que faziam consumo diário desses alimentos. Resultado respaldado por outros estudos transversais internacionais, que verificaram associação entre a baixa ingestão ou deficiência de zinco, magnésio e ácido fólico (encontrados em níveis elevados nas frutas, legumes e verduras) e depressão e distimia em mulheres, após o ajuste por variáveis socioeconômicas e comportamentos33,34. Contudo, não podemos deixar de argumentar que uma dieta desequilibrada também pode refletir o comprometimento do autocuidado, atitude mais prevalente nas mulheres com transtornos mentais. Mas, segundo uma revisão sistemática sobre suplementação de ferro e zinco e sintomas depressivos de mulheres pré-menopausicas, de dez ensaios clínicos randomizados, sete estudos mostraram melhora no humor, memória e cognição das mulheres após a suplementação de ferro e de zinco35, indicando que a ausência desses minerais pode prejudicar a saúde mental.
Outro comportamento associado ao TMC entre as mulheres foi a duração do sono. É sabido que problemas relacionados com o sono estão entre os sinais que podem caracterizar algum transtorno mental a priori36. Como esperado, as mulheres que referiram dormir seis ou menos horas diárias apresentaram prevalência de TMC 2,66 vezes mais elevada do que aquelas que referiram dormir sete ou mais horas. Estudo realizado com idosos, também com os dados do ISACamp 2008/2009, apontou resultado similar, Lima et al.37 verificaram que as mulheres que dormiam cinco horas ou menos por dia apresentaram pior saúde mental, com os aspectos emocionais e a vitalidade prejudicados em relação às mulheres que dormiam de 7 a 8 horas. Há vários relatos na literatura de que o padrão de sono curto está associado aos prejuízos na saúde mental, como depressão, ansiedade, alteração de humor, tensão e fadiga38,39. De acordo com Faubel et al.40, as mulheres que tinham um padrão de sono curto apresentaram pior qualidade de vida relacionada à saúde, sobretudo quanto aos aspectos emocionais, demonstrando a associação do estado de saúde e a funcionalidade do organismo, o bem estar físico e mental e o desempenho de atividades sociais.
É comum os transtornos mentais estarem acompanhados pelas doenças somáticas11,19,31, inclusive, a gravidade dos transtornos mentais pode estar relacionada com as comorbidades associadas. Mulheres que referiam quatro ou mais doenças crônicas apresentaram 3,75 vezes mais prevalência de TMC do que aquelas que referiram não ter doença. Com exceção ao diabetes e à alergia, este estudo identificou associação entre TMC e todas as morbidades e problemas de saúde pesquisados. Resultados do World Mental Health, pesquisa mundial com adultos de dezessete países, realizado pela OMS, revelam associação entre transtornos mentais e diabetes, asma, hipertensão, artrite, úlcera, doença do coração, problemas nas costas, dor de cabeça crônica, obesidade e múltiplas dores41. Dentre as doenças crônicas pesquisas, os problemas circulatórios foram os que apresentaram maior relevância na prevalência de TMC, as mulheres acometidas tiveram 2,58 vezes mais transtornos mentais. Em um estudo com mulheres, antecedentes de doenças cardiovasculares prévias, os sintomas depressivos aumentaram significativamente os riscos de desenvolver alguma doença cardiovascular e de mortalidade42. Ao analisar dados de estudos apresentados em uma conferência multidisciplinar sobre o tema, pesquisadores apontaram que o estresse crônico, a depressão e a ansiedade podem aumentar as taxas, as complicações e a mortalidade por doenças cardiovasculares à medida que podem afetar negativamente o autocuidado e causar alterações persistentes nas atividades hormonais e a desregulação do eixo hipotálamo-supra-renal43. Todavia, apesar da evidência da causalidade entre transtornos mentais e morbidades, como vem sendo apontado por alguns estudos, há necessidade de investigações mais aprofundadas. Há estudo que revela que doenças crônicas podem provocar aumento dos transtornos mentais à medida que afetam a qualidade de vida, pois interferem nas relações sociais, hábitos e rotinas44.
Por fim, outro fator associado ao TMC foi a violência contra a mulher, que ganha destaque por ser um dos fatores de maior impacto10,45. Mulheres que sofreram algum tipo de violência no último ano que antecedeu a entrevista apresentaram 2,28 mais transtornos mentais comuns comparadas àquelas que não relataram ter sofrido. Segundo a Organização Mundial da Saúde, a violência é a principal causa associada à depressão em mulheres46. Estudo realizado com 468 mulheres vítimas de violência sexual na Região Metropolitana de Campinas apontou sintomas depressivos, ansiosos e alterações no sono em mais de metade das mulheres avaliadas47. Em pesquisa multicêntrica, em 10 países, incluindo o Brasil, os autores verificaram associação positiva entre violência e TMC, avaliado pelo SRQ-20, além da associação entre violência e pensamentos suicidas e tentativas de suicídios48. Segundo Kumar et al.10, a violência contra a mulher é um fenômeno extremamente complexo, que representa uma ameaça grave à saúde mental das mulheres, e está profundamente enraizado nas relações de gênero baseadas no poder, que envolvem questões de sexualidade, autoidentidade e também instituições sociais.
Algumas das limitações do estudo decorrem do corte transversal da pesquisa que não permite fazer inferências causais, e também do número total de entrevistadas que, apesar de adequado para estimar a maior parte das prevalências, mostra-se insuficiente para algumas categorias menos frequentes de algumas variáveis. Quanto ao instrumento utilizado, o SRQ-20, foi submetido a estudo de validação na população urbana brasileira49 e se destaca por ser amplamente utilizado em inquéritos de base populacional devido a sua simples aplicação, que pode ser por meio do autopreenchimento ou de entrevista realizada por entrevistadores leigos e treinados, como foi o caso desta pesquisa. Entretanto, ressalta-se que o SRQ-20 não estabelece categorias diagnósticas como na Classificação Internacional de Doenças – 10 (CID-10) e no Diagnostic and Statistical Manual – V (DSM-V), sendo, portanto, um instrumento de rastreamento de casos suspeitos de transtornos mentais comuns.
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