Antes de ser uma questão de comportamentos individuais de alegados transgressores, essas irregularidades resultam de falhas graves de orientação, supervisão e controlo da Secretaria Regional da Saúde no processo de vacinação.
Porque o que está escrito no Plano Regional de Vacinação permite interpretações contraditórias e a própria SRSD reconhece isso, tanto que emitiu orientações às Instituições Particulares de Solidariedade Social que concretizam as determinações genéricas do Plano.
Falha: Essas orientações só foram enviadas às IPSS’s bastante depois de, nelas, o processo de vacinação se ter iniciado.
Porque a SRSD tinha, e tem, conhecimento antecipado das listas nominativas de todas as pessoas que vão receber as vacinas, e, portanto, tinha conhecimento antecipado das situações que configuravam vacinação indevida. E mesmo com esse conhecimento, os serviços da SRSD enviaram o número de vacinas em que estavam contabilizadas as pessoas que configuravam utilização indevida.
Falha: Não foi criado pela SRSD, nem ainda está definido, qualquer mecanismo de supervisão ao nível da verificação das listagens de vacinação para que, mesmo nas situações em que as pessoas estejam de boa-fé, as pessoas não sejam vacinadas quando não deviam sê-lo.