http://dx.doi.org/10.1590/S0104-12902014000300008
Violência intrafamiliar e as estratégias de atuação da equipe de Saúde da Família1
Juliana Costa Machado 1
Vanda Palmarella Rodrigues 2
Alba Benemérita Alves Vilela 3
Aline Vieira Simões 4
Roberta Laíse Gomes Leite Morais 5
Elisama Nascimento Rocha 6
1Mestre em Enfermagem e Saúde. Professora Auxiliar da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia. Endereço: Rua 01, 50, URBIS I, Jequiezinho, CEP 45206-510, Jequié, BA, Brasil. E-mail: julicmachado@hotmail.com
2Mestre em Saúde Coletiva. Professora Assistente da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia. Endereço: Rua Everaldo Santos, 336, Jequiezinho, CEP 45204-190, Jequié, BA, Brasil. E-mail: vandapalmarella@yahoo.com.br
3Doutora em Enfermagem. Professora da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia. Endereço: Travessa Maria Sá, 137, Cantinho de Iaiá, Jequiezinho, CEP 45206-190, Jequié, BA, Brasil. E-mail: albavilela@gmail.com
4Mestre em Enfermagem e Saúde. Professora Auxiliar da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia. Endereço: Rua José Moreira Sobrinho, s/n, Jequiezinho, CEP 45200-000, Jequié, BA, Brasil. E-mail: line.vieira@hotmail.com
5Mestre em Enfermagem e Saúde. Professora Auxiliar da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia. Endereço: Rua São Benedito, 46, Campo do América, CEP 45203-180, Jequié, BA, Brasil. E-mail: robertalaise@hotmail.com
6Mestre em Enfermagem e Saúde. Endereço: Terceira Travessa Everaldo Santos, 46, CEP 45200-000, Jequié, BA, Brasil. E-mail: elisamapq@hotmail.com
Palavras-Chave: Violência; Violência Doméstica; Saúde da Família
A violência é parte intrínseca da vida social e como produção social apresenta-se atrelada ao resultado das relações e dos conflitos de poder. Apesar da violência não ser considerada em si mesma um tema da área de saúde, ela a afeta por ocasionar lesões, traumas físicos, emocionais e mortes. Nesse sentido, para compreender o impacto da violência sobre a saúde é necessária uma discussão conjunta dos problemas que relacionam saúde, condições, situações e estilo de vida (Minayo, 2006).
Apresentando-se como um fenômeno complexo, as manifestações da violência desvelam a exacerbação dos conflitos sociais e se constitui em tema emergente e relevante para as necessidades de saúde do país, representando a terceira causa de morte da população geral e a principal responsável pela morte dos brasileiros de 1 a 39 anos de idade (Minayo e Souza, 2003; Brasil, 2008).
Do ponto de vista operacional, o setor saúde classifica e categoriza a violência a partir de suas manifestações empíricas: violência dirigida da pessoa contra si mesma (autoinfligida), violência interpessoal (violência intrafamiliar e violência comunitária) e violência coletiva (OMS, 2002).
Este estudo discute a violência intrafamiliar, que pode ser manifestada em variadas formas de violência interpessoal, como agressão física, abuso sexual, abuso psicológico, negligência, abandono e maus-tratos, entre outras. Pode ser praticada por um(a) ou mais autores(as) com laços familiares, conjugais ou de parentesco, ou com vínculo afetivo em condições de relação de poder, seja real ou de ameaça. Essa relação de poder pode ser física, etária, social, psíquica, hierárquica e/ou de gênero (Brasil, 2001; Brasil, 2008).
Nesse sentido, de acordo com a Constituição Federal, art. 226, parágrafo 8, (Brasil, 1988), cabe ao Estado a criação de mecanismos para coibir a violência no seio da família. Entretanto, ele não vem cumprindo essa deliberação constitucional, pois as políticas públicas voltadas para a prevenção e o atendimento à violência intrafamiliar existentes não são eficientes (Tavares, 2000).
Esse cenário demonstra a necessidade de suporte às famílias por parte dos profissionais de saúde, mediante desenvolvimento de relações de confiança entre seus membros e do acesso à informação, às instituições e ao poder de decisão (Walsh, 2007). Além disso, a questão também demanda políticas públicas sociais, de saúde, educação e segurança, entre outras, na perspectiva de mudar o panorama da violência em nível local, regional e nacional.
Nesse contexto, os profissionais de saúde estão em uma posição estratégica para identificar as pessoas em situação de violência intrafamiliar e, com frequência, são os primeiros a serem informados sobre episódios de violência, exigindo destes profissionais a promoção do cuidado integral e uma escuta sensível, voltadas a estas questões (Brasil, 2001).
Utilizamos o método da análise do discurso segundo Fiorin, pois permite compreender o processo de produção do discurso e refletir de forma geral sobre as condições em que ele se deu. A análise do discurso estuda a visão de mundo dos sujeitos inscritos nos discursos, sendo esta determinada socialmente. O discurso é uma posição social, cujas representações ideológicas são materializadas na linguagem (Fiorin, 2003). Pode ser definida como sendo uma teoria crítica que trata da determinação histórica dos processos de significação, considerando fundamental a relação necessária entre a linguagem e o contexto de sua produção, a partir da problematização das evidências e explicitação de seu caráter ideológico, evidenciando que não há discurso sem sujeito e nem sujeito sem ideologia (Minayo, 2010).
O texto se estrutura em níveis de abstração crescente. Para alcançar a estrutura profunda, nível mais abstrato, é preciso agrupar os significados em comum. Aquilo que percebemos imediatamente está no nível superficial, não revelando a ideologia que pode estar por detrás da fala (Fiorin, 2003).
Nesta categoria, os entrevistados evidenciaram a negligência, a violência física e a psicológica contra crianças praticada pelos seus próprios pais. Sobre a violência intrafamiliar contra a criança, Ramos e Silva (2011) destacam que ela se constitui em uma realidade dolorosa, ao revelar os maus-tratos praticados no mundo familiar; traz prejuízos em curto, médio e longo prazos, tanto de ordem física como psicossocial, que podem ser devastadores, já que as experiências vividas na infância refletem-se na vida adulta.
Entre as principais consequências dessa violência para as crianças estão os problemas sociais, emocionais e psicológicos, manifestados, muitas vezes, pela adoção de determinados comportamentos, como abuso de álcool e outras drogas, prostituição, gravidez precoce e problemas de saúde mental como ansiedade, transtorno depressivo, comportamento agressivo e até tentativa de suicídio (Brasil, 2008).
A negligência intrafamiliar contra crianças implica o não atendimento das suas necessidades físicas e cognitivas básicas, temporária ou permanentemente, pelos adultos com os quais convivem (Suder e Crepaldi, 2008). Nesse sentido, evidenciamos que a negligência relatada nos discursos diz respeito às falhas dos pais e familiares em proporcionar condições necessárias ao desenvolvimento da criança no que diz respeito à saúde, à educação, ao desenvolvimento emocional, à nutrição, ao abrigo e a condições de vida seguras. É válido destacarmos que quanto maior o contato com a família e a compreensão da dinâmica familiar, maior a possibilidade de detecção dos casos de negligência.
As equipes da ESF podem facilitar o acesso ao serviço e dar resolutividade às necessidades de saúde dos usuários. No entanto, é preciso levar em consideração aspectos culturais, sociais e econômicos de cada família ou grupo social. Sendo assim, é possível que os casos encontrados não sejam determinados exclusivamente pelas condições sociais precárias (Apostólico e col., 2012; Rocha e Moraes, 2011).
Outra forma de violência que acomete as crianças é a violência física, que pode se manifestar por meio de tapas, empurrões, socos, mordidas, chutes, queimaduras, cortes, estrangulamento, lesões por armas ou objetos (Brasil, 2001). De acordo com Andrade e colaboradores (2011), a violência física é a manifestação mais comumente encontrada entre os inúmeros tipos de violência intrafamiliar. Ela tem causado preocupação entre os diversos segmentos da sociedade, por ser uma prática usual entre pais e responsáveis com o intuito de disciplinar seus filhos.
Observamos que, além da violência física, os profissionais de saúde se deparam também com a violência psicológica contra a criança no contexto intrafamiliar, ao destacarem a perda do controle emocional da mãe e a agressão verbal. Esse tipo de violência consiste na hostilidade verbal em forma de insulto, desprezo, crítica ou ameaças de abandono e constantes bloqueios das iniciativas de interação praticada por qualquer membro adulto do sistema familiar contra esse grupo (Suder e Crepaldi, 2008).
É importante frisar que a legislação brasileira de proteção à infância evoluiu muito nas últimas décadas. Contudo, essa evolução, por si só, não parece ser suficiente para impedir a violência contra a criança. Embora constitua um avanço inegável e tenha trazido benefícios às famílias e às crianças no Brasil, a complexidade do fenômeno demanda ações e intervenções que a legislação apenas não tem sido capaz de assegurar (Godinho e Ramires, 2011).
De acordo com o Ministério da Saúde, a violência contra a mulher pelo cônjuge, na sua forma típica, envolve atos repetitivos, que vão se agravando em frequência e intensidade, como coerção, cerceamento, humilhação, desqualificação, ameaças e agressões físicas e sexuais variadas. Além do medo permanente, esse tipo de violência pode resultar em danos físicos e psicológicos duradouros (Brasil, 2005).
Sagot (2008) refere que a violência contra a mulher é produto de uma combinação de fatores pessoais, situacionais, relacionais e macroestruturais que se relacionam para formar um sistema de dominação. A partir dos discursos, identificamos esses fatores em virtude das normas sociais que justificam um sentido de posse do homem sobre as mulheres, controle e também concepções culturais de masculinidade associadas ao domínio.
A Lei Maria da Penha é um marco para a proteção dos direitos humanos das mulheres porque reconheceu a violência contra as mulheres como uma violação de direitos humanos, estabelecendo medidas para sua proteção, assistência e punição do agressor, além da possibilidade de reeducação dos agressores (Brasil, 2010).
Deeke e colaboradores (2009), em seu estudo sobre o discurso da mulher agredida, mencionaram que a maioria das mulheres pesquisadas referiu o ciúme por parte dos parceiros como agente que acarreta aumento da tensão entre o casal. Tradicionalmente presente nos relacionamentos amorosos, a violência conjugal é compreendida como violência de gênero, estando presente sobretudo no cotidiano doméstico e conjugal das mulheres, mediante a definição do seu papel feminino na sociedade (Alves e Diniz, 2005).
Historicamente, os maus-tratos às mulheres eram aceitos e até enaltecidos como práticas corretivas de manhas e erros. No Brasil colonial era permitido aos maridos corrigirem suas mulheres pelo uso da chibata. As agressões físicas e psicológicas contra elas apresentavam-se como parte das nossas raízes culturais, determinando às mulheres a função de servir a seus maridos e filhos, dedicando-se exclusivamente às tarefas domésticas, em que pudessem manifestar seus dons maternais (Alves e Diniz, 2005).
Abuso físico, maus-tratos físicos, ação ou omissão que contemple agressões verbais ou gestuais e causa ou visa causar dano à autoestima, à identidade ou ao desenvolvimento da pessoa idosa são manifestações interpessoais de violência física e psicológica, utilizadas para compelir o(a) idoso(a) a fazer o que não deseja, para ferir-lhe, provocar-lhe dores, incapacidades ou a morte (Brasil, 2006).
A violência financeira evidenciada nos discursos retrataram os filhos e netos como os principais agentes desse tipo de violência, principalmente em decorrência do uso de drogas, negando, assim, a autonomia dos idosos em relação ao seu autocuidado. A violência financeira contra a pessoa idosa consiste na forma de violência que se expressa na exploração indevida ou ilegal dos idosos ou ao uso não consentido por eles de seus recursos financeiros ou patrimoniais (Brasil, 2006).
Os discursos retrataram a negligência por parte de alguns familiares em cuidar da saúde dos idosos de sua convivência, descuidando das necessidades de saúde, o que acarreta sequelas muito graves. Tal infração está contemplada no artigo 230 da Constituição Federal, que preconiza que a família, a sociedade e o Estado têm o dever de amparar as pessoas idosas, além de assegurar sua participação na comunidade, defender sua dignidade e bem-estar e garantir o direito à vida (Brasil, 1988).
Os relatos explicitam que as equipes da ESF reconhecem que a violência intrafamiliar traz consequências para a saúde das pessoas e buscam intervir sobre a problemática. Estudo realizado por Kiss e Schraiber (2011) destaca que alguns profissionais, sobretudo os da ESF, têm conhecimento das situações de violência em suas comunidades, mas ainda há uma grande distância entre conhecê-las e reconhecê-las como inerentes à intervenção assistencial. As autoras referem ainda que nas situações em que a violência é reconhecida ela não se constitui como objeto de intervenção em saúde; e nos casos em que o profissional decide intervir, desenvolve-se uma ação de maneira pessoal e não profissional, deslocada e ineficaz.
Na análise dos discursos observamos, ainda, que os informantes sentem-se mais livres para aconselhar ou orientar o grupo familiar envolvido quando existe uma boa relação entre os profissionais da ESF e a família. Ao dar oportunidade para o profissional atuar no contexto familiar, as famílias recebem orientações sobre o seu comportamento violento, sendo aconselhadas à mudança. Escuta ativa não é aconselhamento nem terapia. É uma maneira solidária de administrar o diálogo, de forma a ajudar a pessoa que está sendo ouvida a restaurar um laço de confiança, à medida que se sinta compreendida e respeitada (Brasil, 2005).
Os profissionais que atuam com o fenômeno da violência no contexto familiar precisam estar comprometidos com a causa, fazer os encaminhamentos que forem necessários na perspectiva de interromper o ciclo de violência, pois uma atuação inadequada pode comprometer seriamente a vida das pessoas em situação de violência, as quais, na maioria das vezes, não têm condições de se defender da violência que lhes é imposta (Rosas e Cionek, 2006).
Para o Ministério da Saúde só a partir da denúncia ao órgão competente para a averiguação dos casos de violência é que medidas de proteção poderão ser tomadas. Como um fenômeno de múltiplas causas, a superação da violência intrafamiliar requer a atuação multissetorial dos diferentes setores do governo, sociedade civil, comunidade e organizações não governamentais, atuando articuladamente (Brasil, 2002).
Outro problema identificado nos depoimentos diz respeito à falta de retorno dos órgãos competentes em relação aos desdobramentos para a solução dos casos. Isso fica evidenciado nos relatos dos informantes que fizeram encaminhamentos de casos de violência aos órgãos assistenciais da rede e não encontraram respostas positivas, muito menos a solução do problema. Estudo sobre o enfrentamento da violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes realizado com agentes comunitários de saúde revelou que a falta de apoio e retorno de órgãos competentes também estiveram presentes como dificuldades enfrentadas por esses profissionais (Rocha e col., 2011). O Ministério da Saúde reconhece a carência dos serviços e as respostas sociais inadequadas, assim como a intervenção apenas pontual, como sendo os obstáculos ou fatores de retardo na resolução do problema da violência intrafamiliar (Brasil, 2002).
Por fim, todo esse descompasso dificulta um atendimento integrado, necessário ao bom desfecho dos casos e das ações a favor da proteção das pessoas em situação de violência. Assim, observamos que para a prevenção e combate da violência intrafamiliar as equipes da ESF devem agregar-se à rede de serviços especializados das áreas de saúde, assistência social, segurança e justiça, bem como à comunidade, para uma atuação integral. Além disso, é importante a adoção de um processo contínuo de avaliação das políticas públicas para que os gestores públicos estabeleçam e mantenham um compromisso real com a melhoria das condições de vida da população e alternem de forma positiva a relação estabelecida entre o Estado e o cidadão (Tavares, 2000).
ALVES, S. L. B.; DINIZ, N. M. F. Eu digo não, ela diz sim: a violência conjugal no discurso masculino. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, DF, v. 58, n. 4, p. 387-392, 2005. [ Links ]
ANDRADE, E. M. et al. A visão dos profissionais de saúde em relação à violência doméstica contra crianças e adolescentes: um estudo qualitativo. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 20, n. 1, p. 147-155, 2011. [ Links ]
APOSTÓLICO, M. R. et al. Características da violência contra a criança em uma capital brasileira. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 20, n. 2, p. 266-273, 2012. [ Links ]
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Violência intrafamiliar: orientações para prática em serviço. Brasília, DF, 2001. (Cadernos de Atenção Básica, n. 8). [ Links ]
BRASIL. Ministério da Justiça. Secretaria de Estado de Direitos Humanos. Plano Nacional de Enfrentamento da Violência Sexual Infanto-Juvenil. 3. ed. Brasília, DF: SEDH, DCA, 2002. [ Links ]
BRASIL. Presidência da República. Secretaria Especial de Políticas para as Mulheres. Enfrentando a violência contra a mulher. Brasília, DF, 2005. [ Links ]
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Brasília, DF, 2006. (Cadernos da Atenção Básica, n. 19). [ Links ]
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Departamento de Monitoramento e Avaliação da Gestão do SUS. Temático prevenção de violência e cultura de paz III. Brasília, DF: Organização Pan-Americana de Saúde, 2008. (Painel de indicadores do SUS, 5). [ Links ]
BRASIL. Secretaria de Políticas para as Mulheres. Secretaria Nacional de Segurança Pública. Ministério da Justiça. Norma técnica de padronização das Delegacias Especializadas de Atendimento às Mulheres – DEAMs Edição atualizada. Brasília: UNODC, DEAMs, 2010. Disponível em: < http://www.spm.gov.br/subsecretaria-de-enfrentamento-a-violencia-contra-as-mulheres/lei-maria-da-penha/norma-tecnica-de-padronizacao-das-deams-.pdf> Acesso em: 3 nov. 2011. [ Links ]
DEEKE, L. P. et al. A dinâmica da violência doméstica: uma análise a partir dos discursos da mulher agredida e de seu parceiro. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 18, n. 2, p. 248-258, 2009. [ Links ]
FIORIN, J. L. Linguagem e ideologia. 6. ed. São Paulo: Ática, 2003. [ Links ]
GONÇALVES, V. L. M.; LEITE, M. M. J.; CIAMPONE, M. H. T. A pesquisa-ação como método para reconstrução de um processo de avaliação de desempenho. Cogitare Enfermagem, Curitiba, v. 9, n. 1, p. 50-59, 2004. [ Links ]
GODINHO, L. B. R.; RAMIRES, V. R. R. Violência contra a criança. Psicologia Argumento, Curitiba, v. 29, n. 66, p. 315-326, 2011. [ Links ]
KISS, L. B.; SCHRAIBER, L. B. Temas médico-sociais e a intervenção em saúde: a violência contra mulheres no discurso dos profissionais. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, n. 3. p. 1943-1952, 2011. [ Links ]
MELO, Z. M. et al. Família, álcool e violência em uma comunidade da cidade do Recife. Psicologia em Estudo, Maringá, v. 10, n. 2, p. 201-208, 2005. [ Links ]
MENEGHEL, S. N. et al. Rotas críticas de mulheres em situação de violência: depoimentos de mulheres e operadores em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 27, n. 4, p. 743-752, 2011. [ Links ]
MENEGHEL, S. N. et al. Repercussões da Lei Maria da Penha no enfrentamento da violência de gênero. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 18, n. 3, p. 691-700, 2013. [ Links ]
MINAYO, M. C. S.; SOUZA, E. R. (Org.). Violência sob o olhar da saúde: a infrapolítica da contemporaneidade brasileira. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. [ Links ]
RAMOS, M. L. C. O.; SILVA, A. L. Estudo sobre a violência doméstica contra a criança em unidades básicas de saúde do município de São Paulo – Brasil. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 20, n. 1, p. 136-146, 2011. [ Links ]
ROCHA, E. N. et al. Violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes: entendimento dos agentes comunitários de saúde. Revista Saúde.Com, Jequié, v. 6, n. 1, p. 50-64, 2010. Disponível em: <http://www.uesb.br/revista/rsc/v6/v6n1a06.pdf>. Acesso em: 11 abr. 2013. [ Links ]
ROCHA, E. N. et al. Desvelando a violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes: enfrentamentos dos agentes comunitários de saúde. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 35, n. 88, p. 63-72, 2011. [ Links ]
ROCHA, P. C. X.; MORAES, C. L. Violência familiar contra a criança e perspectivas de intervenção do Programa Saúde da Família: a experiência do PMF/Niterói (RJ, Brasil). Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, v. 7, p. 3285-3296, 2011. [ Links ]
ROSAS, F. K.; CIONEK, M. I. G. D. O impacto da violência doméstica contra crianças e adolescentes na vida e na aprendizagem. Conhecimento Interativo, São José dos Pinhais, v. 2, n. 1, p. 10-15, 2006. [ Links ]
SAGOT, M. Estrategias para enfrentar la violencia contra las mujeres: reflexiones feministas desde América Latina. Athenea Digital, Barcelona, n. 14, p. 215-28, 2008. Disponível em:<http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=53701413>. Acesso em: 10 abr. 2013. [ Links ]
SAGOT. M. Ruta crítica de las mujeres afectadas por la violencia intrafamiliar en América Latina: estudios de caso de diez países. Washington, DC: OPAS, Programa Mujer, Salud y Desarrollo, 2000. Disponível em: <http://www1.paho.org/spanish/hdp/hdw/rutacritica.pdf>. Acesso em: 4 abr. 2013. [ Links ]
SANCHES, A. P. R. A.; LEBRÃO, M. L.; DUARTE, Y. A. O. Violência contra idosos: uma questão nova? Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 17, n. 3, p. 90-100, 2008. [ Links ]
SUDER, C. F.; CREPALDI, M. A. Terapia familiar breve em programas que atendem famílias vitimadas pela violência: uma proposta de intervenção. Florianópolis: Familiare Instituto Sistêmico, 2008. [ Links ]
TAVARES, D. M. C. Violência doméstica: uma questão de saúde pública. 2000. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) - Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, São Paulo, 2000. [ Links ]
WALSH, F. Os desafios da resiliência familiar. IHU on-line, São Leopoldo, v. 7, n. 241, p. 11-12, 2007. Disponível em: <http://www.ihuonline.unisinos.br/media/pdf/IHUOnlineEdicao241.pdf>. Acesso em: 4 abr. 2013. [ Links ]
1 A pesquisa foi financiada com recursos da Pró-Reitoria de Pesquisa da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (2010-2012) e contou ainda com uma bolsista de Iniciação Científica com recursos da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia (FAPESB) (2009-2010) e uma bolsista de Iniciação Científica Jr. com recursos do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) (2010-2011).