UMA ANÁLISE SÓCIO POLÍTICA Gina Ferreira
Este trabalho pretende analisar a Reforma Psiquiátrica no Brasil desde 1986, ocasião de implementação do Sistema Único de Saúde (doravante SUS), até os dias atuais. Partirá do princípio de que tal Reforma percorreu um longo caminho em que se constituíram as bases para a reorientação da assistência psiquiátrica ,mas procurará refletir sobre se ela efetivamente constituiu uma reversão do modelo assistencial hegemônico, e se há condições estruturais para que ela possa se viabilizar como política pública.
Palavras-Chaves: Reforma Psiquiátrica. Políticas Públicas. Sócio Política.
Psicóloga; Doutoranda em Psicologia Social da Universidade de Barcelona; Ex-Coordenadora do Serviço de Saúde Mental do Município de Angra dos Reis (94-96) e Idealizadora do Projeto "De Volta pra Casa" contemplada com o Prêmio Internacional da WAPR (World Association for Psichosocial Rehabilitation – 1996; Ex-Coordenadora do Município de Paraty (2000); Coordenadora da primeira Residência Terapêutica do Ministério da Saúde fora dos muros hospitalares; Representante da BRADOPTA (Governo da Catalunha) para adoção internacional no Estado do Rio de Janeiro.
O presente artigo tem a sua origem no projeto de tese , ainda em elaboração, para o doutoramento em Psicologia Social da Universidade de Barcelona . No entanto, é importante que as reflexões e preocupações sejam compartilhadas com outros ao longo do caminho.
Este trabalho pretende analisar a Reforma Psiquiátrica no Brasil desde 1986, ocasião de implementação do Sistema Único de Saúde (doravante SUS), até os dias atuais. Partirá do princípio de que tal Reforma percorreu um longo caminho em que se constituíram as bases para a reorientação da assistência psiquiátrica, mas procurará refletir sobre se esta efetivamente constituiu uma reversão do modelo assistencial hegemônico, e se há condições estruturais para que se viabilize como política pública. A escolha desse período se deve ao fato de ter havido um intenso debate político que propiciou a tramitação dos projetos de lei para implementação mais ampla da política de saúde e, em especial, para o que viria a favorecer a Reforma Psiquiátrica.
Poderíamos dizer que a Reforma Psiquiátrica iniciou seu percurso na década de 70, durante a ditadura militar, época em que a medicalização era o modelo básico de intervenção. O poder centralizador do hospital psiquiátrico e o elevado índice de internações passaram a ser consideradas as causas estruturais das condições desumanas a que eram submetidos os pacientes psiquiátricos. A forte recessão, derivada da política econômica que obedecia a grupos de pressão internacionais, tinha como conseqüência a precariedade do trabalho, a acelerada baixa da renda familiar e o índice alarmante de miséria absoluta, o que exigia maior atenção da saúde. Paralelamente, percebia-se a falta de recursos especialmente no aparato dos serviços sanitários onde havia ainda, o clientelismo na esfera pública, o investimento da rede privada – favorecendo o desmonte da coisa pública – e o pouco interesse do poder legislativo em valorizar as políticas sociais. Todos esses são fatores que contribuíram para a ineficácia e a não resolução dos serviços, como comenta Merhy (1997:125):
Neste contexto configurava-se a crise do setor saúde com graves conseqüências para a saúde mental. O hospital psiquiátrico passa a ser a resposta de intolerância social com aqueles que não podem administrar sua enfermidade por meios próprios, ou seja, a população de maior precariedade econômica e social. Nestes casos o diagnóstico muitas vezes é apenas a grande oportunidade para legitimar a exclusão social. Neste sentido nos revela Sánchez (1999:69):
O início da Reforma é paralelo às necessidades de mudanças no panorama econômico, político e cultural do país. Ocorreu, pois, no contexto de reivindicações de mudanças políticas concretas e se desenvolveu no campo da luta dos movimentos sociais, na conjunção da sociedade civil e do Estado, ante o fortalecimento da sociedade civil que Gramsci chamou de "a hegemonia política e cultural de um grupo cultural sobre toda a sociedade, como conteúdo ético do Estado" (citado por Bobbio, 1999:56). Portanto, pode-se dizer que a Reforma segue passo a passo o processo de redemocratização do país.
O sistema de financiamento do setor sanitário na década de 70 revelava a estrutura perversa da gestão administrativa e a irresponsabilidade do Estado frente à proteção social, com a finalidade de cumprir as exigências de grupos financeiros internacionais. Isto levava o governo a ampliar o espaço do setor privado para a oferta de serviços de capital lucrativo, tal como expressava a orientação do Banco Mundial:
segundo o qual a atuação do Estado deve ser dirigida a garantir um pacote mínimo de
serviços essenciais dirigidos aos comprovadamente mais pobres, corresponde ao setor privado oferecer outras classes de serviços de maior rendimento. (citado por Cerqueira, 1999, p. 34).
Percebe-se assim a retração do papel do Estado em relação à proteção social de toda a população, o que é visível na proposta de uma ordem política baseada na desigualdade e na exclusão de direitos como o acesso à distribuição da riqueza e aos bens públicos. Crescia a inconformidade social com o sistema de saúde. Em 1971, o Instituto
Nacional de Previdência Social - INAMPS gastava 95% do fundo de saúde mental com 269 hospitais da rede privada e em 1981 com 357. É a partir daí que se tornam inadiáveis as discussões que permitiriam a reorganização do setor, que passa a entender as práticas de saúde como práticas sociais articuladas segundo fatores econômicos, políticos e ideológicos.
Brasileiro de Saúde), organizado por sanitaristas e intelectuais que, através do meio acadêmico, começam a manifestar o ideário da Reforma Sanitária. Nesse período, técnicos mais visionários do Ministério do Bem Estar Social, influenciados pelo modelo de Psiquiatria Comunitária Americana, começaram a propor mudanças no modelo assistencial. Este, assim, passa do modelo clássico, de atenção à doença já constituída, ao preventivista, implicando na criação de alternativas extra-hospitalares como as oficinas terapêuticas, hospitais-dia, programas de atenção primária, entre outros1. No entanto, essa proposta não cumpriu seu objetivo, porque se centrou exclusivamente na ampliação da rede ambulatorial sendo pouco significativa a redução das internações. Em 1975, verificava-se que 13% das consultas resultavam em internações, enquanto a Organização Mundial de Saúde estimava o limite em 3%.
Outro fato relevante é que tampouco se evitava a cronificação e o hospitalismo 2, já que em 1980 a porcentagem de reinternações chegava a 65% (Santos, 1994).
Em 1986 organizava-se a 8ª Conferência Nacional da Saúde. A intenção era promover a saúde tomando por base a melhoria da qualidade de vida através de vários fatores como educação, moradia, alimentação, bem como o direito à liberdade e
1 "O preventivismo, sob inspiração dos princípios de Psiquiatria de G .Caplan em 1960, apresenta três ordens prioritárias : 1.aquelas destinadas a reduzir( e não curar), numa comunidade,os transtornos mentais, promovendo a "sanidade mental" dos grupos sociais (prevenção primária) 2. aquelas cujo objetivo é encurtar a duração dos transtornos mentais, identificando-os tratando-os precocemente (prevenção secundária); e 3. aquelas cujas finalidades é minimizar a deterioração que resulta dos transtornos mentais (Prevenção Terciária)" (Lancetti, 1989 citado por Amarante 1992:105) 2 - Cronificação e hospitalismo são os sintomas adquiridos nas dependências hospitalares: levado pela necessidade de sobreviver, o paciente se adapta ao ambiente hospitalar alienante, recusando a possibilidade de viver fora da internação.
cabendo ao Estado o papel de facilitador dessas condições reivindicando-se a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) com a separação do Ministério da Saúde da Previdência Social. Esse sistema estabelece as diretrizes que permitirão construir as bases necessárias de uma reforma sanitária e psiquiátrica gerando, de maneira objetiva, a reformulação do setor de saúde com propostas efetivas de redefinição das políticas sociais. O lema defendido é "a saúde como um direito de todos" e são adotados os seguintes princípios básicos: a) A universalidade, que permite à população o acesso, sem restrições, aos serviços e ações de saúde; b) A descentralização do sistema e a hierarquização das unidades de atenção à saúde, o que propicia a fragmentação de responsabilidade entre níveis de governo, além de romper com a concepção de territórios burocráticos das instâncias federativas; c) A participação e o controle da população na reorganização do serviço.
São criadas instâncias de controle colegiadas com a função de se sobrepor à ordem burocrática, criando uma cultura de participação dos setores populares, para a qual é necessário o conhecimento do direito social (Fernandes, 1996). Esse princípio aponta claramente a qualidade de uma democracia participativa: as decisões se democratizam quando os usuários de saúde têm acesso às informações e direito a expressar suas opiniões em defesa do interesse coletivo, tornando-se sujeitos ativos na construção de políticas sociais, sobretudo as de saúde. A 8ª Conferência continuou seu trabalho mediante comissões compostas paritariamente por entidades do governo e segmentos da sociedade civil, como partidos políticos de esquerda, entidades representativas do movimento popular em saúde, movimentos sindicais, representantes do movimento sanitário e da Academia, além de entidades de cada Estado e Municípios favoráveis à Reforma.
Constituinte de 1988, foi possível caracterizar a saúde como direito universal. A Lei Federal nº 8080 criou os Sistemas Únicos de Saúde, estabelecendo uma política para o setor privado que obedecesse as normas do Poder Público.
Sem dúvida, a criação do SUS propiciou mecanismos de financiamento que ofereceram incentivos para a adesão dos municípios ao SUS; o que se deu proporcionalmente: em 1993, 26% haviam se habilitado; em 1996, chegava-se a 72% e em 2000 tínhamos a quase totalidade, 98,96%. (Cota, Silvia e Ribeiro, 1999, citado por Perissinoto e Fucks, 2002). A 8ª Conferência de Saúde é uma resposta à ausência de políticas sociais no país voltada à Saúde com efeitos na política de Saúde Mental. O impacto dessa conferência tem sua raiz na participação de integrantes de vários setores e segmentos sociais, ampliando os espaços de participação e incluindo, na Agenda do Estado, propostas que remodelaram o campo social. Isto significa que o fundamento técnico e ideológico na construção de novas formas de políticas públicas ressaltava a importância da conjunção Estado/Sociedade.
A 8ª Conferência estabelece também as bases para a 1ª Conferência Nacional de Saúde Mental, realizada em 1987. Apresentam-se denúncias sobre a violência e os maus tratos a que estão expostos os internos dos hospitais psiquiátricos. Exige-se a Reforma Psiquiátrica. A partir dessas duas conferências e da criação do SUS vêm à luz fatos importantes para a historia da Reforma Psiquiátrica:
Santos3 é um dos primeiros municípios a aderir ao SUS e em 1989 propõe a intervenção na Casa de Saúde Anchieta em função de denúncias de maus tratos. Uma comissão de reorientação da assistência foi criada, construindo uma rede alternativa de atenção até que se pôde fechar o hospital.
Em 1990, a Organização Panamericana de Saúde promove a
Conferência Regional para a reestruturação da assistência psiquiátrica na América Latina, da qual resultou a Declaração de Caracas, em que se destaca: 1- "A revisão crítica do papel hegemônico e centralizador do hospital psiquiátrico na prestação de serviços;
3 Cidade de 400.0 habitantes no litoral do Estado de São Paulo.
2 - A preservação da dignidade pessoal e os direitos humanos e civis nos recursos oferecidos; 3 - A oferta de serviços que garantissem a manutenção do paciente no meio comunitário; e 4 - A internação quando fosse necessário em um hospital geral ". (OPAS, 1992).
Em decorrência disso, pelo menos no caso brasileiro, novas diretrizes são estabelecidas e o Ministério da Saúde cria ações como:
"1. Mudar o financiamento da área de Saúde Mental na Tabela de Procedimentos do Sistema Único de Saúde; 2. Constituir um conselho permanente composto por Coordenadores / Assessores Estaduais de Saúde Mental para gerir articuladamente o processo de mudança; 3. Pactuar com a sociedade o processo de mudança convocando a Conferência Nacional de Saúde Mental; 4. Assessorar o Parlamento com vistas a alterar a legislação psiquiátrica; 5. Incrementar as relações de Intercâmbio Internacional assessorados pela OPAS e OMS (Alves, 1996:3).
Apesar de já delineada como um movimento que reivindica mudanças na política de saúde, só em 1992 a Reforma Psiquiátrica ganha características mais definidas no campo sócio-político. Isto se faz evidente durante a 2ªConferência, quando há uma grande representação dos usuários de serviços em saúde mental questionando o saber psiquiátrico e o dispositivo tecnicista frente a uma realidade que só eles conhecem e pedindo o fim do manicômio através da criação de equipamentos e
A Reforma Psiquiátrica no Brasil: uma análise sócio política recursos não manicomiais, tais como: centro de atenção diária4, residências terapêuticas5, e cooperativas de trabalho6 na rede pública de assistência à saúde.
A participação dos usuários constituída como base organizada e integrada em diversos movimentos sociais é corretamente descrita por Desviat:
É inquestionável que neste cenário se gera um instrumento de transformações importantes para a construção efetiva da Reforma Psiquiátrica. Nessa conferência se caracteriza a participação dos pacientes e de seus familiares, reconhecidos como integrantes da sociedade civil e exigindo junto ao poder público o fim da prática assistencial excludente, como uma revisão de práticas, valores e discursos que apontam um conceito de cidadania tal como conceituado por Marshal (citado por Vicherat, 2001) a conquista de direitos à liberdade (direitos civis), de participação na vida pública (direitos políticos) e à melhor qualidade de vida (direitos sociais).
Entende-se a Reforma Psiquiátrica como uma prática democrática, uma vez que a democracia se constrói quando se ampliam os canais de participação e se distribuem as forças entre classes e sociedade civil em favor do bem comum, dotando o político de significado. Portanto, a Reforma Psiquiátrica se torna democrática ao definir como campo de atuação o espaço público, atribuindo-se uma categoria política e social principalmente por levar o coletivo à discussão sobre os conflitos de sua cotidianidade.
O movimento da Reforma Psiquiátrica assume assim, a partir de 1992, o desafio para expressar a ética em todos os domínios da vida, um desafio para a construção de uma democracia real que tem na participação (interesse, valores e