As doenças cardiovasculares (DCV) compreendem a principal causa de mortalidade no mundo e aproximadamente três quartos dos óbitos ocorrem em países de baixa e média renda1,2. Os fatores de risco para DCV incluem os comportamentais, como alimentação não saudável, tabagismo, inatividade física e uso abusivo de álcool1,3. Como consequência do risco comportamental, os fatores cardiometabólicos mais frequentes são pressão arterial elevada (hipertensão), dislipidemias, hiperglicemia, excesso de peso e obesidade1,3.
A alimentação adequada e saudável de uma população envolve aspectos biológicos, ambientais, sociais, demográficos e econômicos4. Observam-se alterações dos hábitos alimentares em nível mundial, caracterizadas pelo domínio de produtos provenientes da indústria alimentícia6 e que não fazem parte dos sistemas de classificação de alimentos tradicionais9. Essas classificações tradicionais se restringem às propriedades biológicas da alimentação, ou seja, agrupam os alimentos em conformidade com os nutrientes neles presentes9.
O monitoramento do consumo alimentar colabora para execução do diagnóstico da situação alimentar e nutricional das populações e fornece subsídios para o planejamento e a organização dos serviços de saúde e a formulação de políticas e ações no âmbito da saúde pública10. Existem classificações de alimentos fundamentadas no processamento8,11,12, mas não há uma síntese de evidências sobre a associação do consumo alimentar avaliado a partir dessas classificações e os fatores de risco para DCV, as quais são um grupo de enfermidades de extrema relevância mundial1,3. Dessa forma, pretende-se também contribuir para elucidar a importância dessas classificações no âmbito da epidemiologia nutricional e da saúde pública. Assim, o objetivo deste estudo foi realizar uma revisão sistemática sobre o consumo de alimentos de acordo com o processamento e identificar a associação com fatores cardiometabólicos em adultos e idosos.
O relato desta revisão sistemática seguiu o protocolo do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (Prisma)13. O protocolo de estudo foi submetido ao International Prospective Register of Systematic Reviews (Prospero), sendo aprovado sob o número CRD42019119765.
A qualidade metodológica dos artigos selecionados foi avaliada de acordo com a iniciativa Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (Strobe)14, que compreende uma lista de verificação para estudos observacionais. A pontuação máxima a ser obtida é de 22 pontos, distribuídos da seguinte forma: título e/ou resumo (um item), introdução (dois itens), aspectos metodológicos (nove itens), resultados (cinco itens), discussão (quatro itens) e outras informações (um item – sobre financiamento)14. Cada um dos 22 itens recebeu a pontuação de 0 a 1 ao considerar se "não atende" ou "atende" a cada critério, respectivamente. Com base na soma dessa pontuação, foram estabelecidas três categorias para avaliação da qualidade: A, para os estudos que preencheram mais de 80% dos critérios; B, quando foram contemplados de 50 a 80% dos critérios; e C, quando menos de 50% dos critérios foram preenchidos15.
A qualidade de evidência para a relação entre consumo de alimentos ultraprocessados (AUP) e cada desfecho foi conduzida utilizando o sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grade)16,17. Assim, a classificação dos estudos foi realizada da seguinte forma: A) evidência alta; B) evidência moderada; C) evidência baixa; e D) evidência muito baixa16,17. Os estudos observacionais se iniciam com qualidade de evidência baixa (C) e, entre os fatores que elevam o nível de classificação, estão inclusos a presença de magnitude do efeito, de gradiente de dose-resposta e de confundidores plausíveis que possam reduzir o efeito demonstrado ou aumentar um efeito não observado. Entre os aspectos que podem diminuir o nível de evidência se incluem a qualidade metodológica (risco de viés), inconsistência dos resultados, evidências indiretas, imprecisão e viés de publicação16,17.
As características e a qualidade metodológica das publicações incluídas na presente revisão são descritas na Tabela 2. A maioria dos estudos (seis)18 foi conduzida em países de renda alta, enquanto países em desenvolvimento contribuíram com cinco publicações24, três delas realizadas no Brasil24,25,27. Quanto ao delineamento, mais de 80% eram transversais. Os dois estudos de coorte identificados foram realizados com a mesma população, que consistia de participantes do projeto de Seguimento da Universidade de Navarra (SUN) na Espanha21, 22.
Todos os artigos incluídos nesta revisão são recentes, publicados nos últimos cinco anos (entre 2015 e 2018), e a coleta de dados tinha ocorrido no período entre 2005 e 2015. Cinco estudos (46%) apresentaram um tamanho amostral superior a 10.000 participantes19,21,23,25,28 e a menor amostra identificada avaliou 302 indivíduos26.
Segundo os critérios Strobe, é possível considerar que a qualidade metodológica dos artigos analisados foi satisfatória, com uma média geral de 17,5 pontos (pontuação mínima: 1324; pontuação máxima: 2127) e nenhum foi classificado com qualidade C. Seis estudos18,19,21,23,26,27 foram considerados de qualidade A e cinco20,22,24,25,28 de qualidade B (Tabela 2).
Os fatores de risco cardiometabólico identificados foram excesso de peso ou obesidade (oito artigos18,19,22) e hipertensão arterial (um artigo21). Dois estudos20,26 que avaliaram síndrome metabólica e seus componentes foram incluídos, tendo em vista que essa condição é caracterizada pela presença simultânea dos desfechos de interesse desta revisão29. Em ordem cronológica conforme a data de publicação do artigo, para cada variável dependente são apresentadas as seguintes características das unidades de análise: definição da exposição, variáveis de ajuste na análise e síntese dos principais resultados (Tabela 3).
Este trabalho identificou quatro diferentes métodos para avaliação da exposição, os mais frequentes sendo o questionário de frequência alimentar (QFA)21,22,24,26,27 e o recordatório de 24 horas19,20,23,28, utilizados em cinco e quatro publicações, respectivamente. Também foram identificadas pesquisas que avaliaram a exposição pelo diário alimentar18 e registro alimentar25. A classificação Nova esteve presente em nove estudos para definição de alimentos de acordo com processamento18. Outro artigo se baseou na Nova para determinar os grupos de alimentos, executando a seguir uma análise fatorial exploratória, que identificou dois padrões alimentares: "padrão alimentos minimamente processados/processados" e "padrão alimentos ultraprocessados"26. Por fim, uma publicação definiu como processados os alimentos embalados, congelados, enlatados, ensacados e/ou empacotados28. Salienta-se que a associação entre consumo de AUP e os desfechos em saúde identificados foram avaliados por todas as pesquisas que utilizaram a classificação Nova, representando dez das onze pesquisas revisadas.
Embora tenha ocorrido certa homogeneidade na classificação dos alimentos segundo a extensão e o propósito do processamento, a operacionalização da exposição foi distinta entre os artigos analisados. A principal forma de avaliação foi o percentual da ingestão energética total dos grupos de interesse de cada estudo, sendo esse analisado na forma contínua18,23,28 e/ou categorizada em quartis ou quintis19,20,23,25,27. Houve aqueles que consideraram o número de porções diárias21,22, o consumo maior ou igual a três vezes por dia24 ou baseado na Nova para identificação de padrões alimentares a posteriori26.
Em relação aos possíveis confundidores da associação de interesse, apenas um artigo não ajustou para fatores socioeconômicos e demográficos, bem como para nenhuma variável comportamental de risco cardiovascular, tais como atividade física, tabagismo e/ou consumo de bebidas alcoólicas24. Outros cinco estudos20,22,25,26,28, embora tenham controlado para confundidores socioeconômicos, demográficos e comportamentais, forneceram apenas as estimativas após ajuste para possíveis mediadores, como a ingestão energética e o consumo de outros grupos de alimentos.
Oito publicações investigaram o consumo de alimentos de acordo com o processamento e excesso de peso, sobrepeso ou obesidade18,19,22. A maior parte dos estudos incluiu mais de uma forma de definição do desfecho, porém as medidas de adiposidade consideraram apenas indicadores antropométricos, avaliando o índice de massa corporal (IMC) como uma variável contínua18,19,25,27,28 ou categorizada: IMC = 25,0 a 29,9 kg/m2 considerado sobrepeso23,27, IMC ≥ 30,0 kg/m2 considerado obesidade18,19,23,25,27 ou IMC ≥ 25,0 kg/m2 considerado excesso de peso (inclui sobrepeso e obesidade)18,19,22,24,25,28. Uma pesquisa considerou IMC ≥ 27,0 kg/m2 como excesso de peso apenas para os participantes com 60 anos ou mais24 e dois artigos também avaliariam obesidade abdominal pela aferição da circunferência da cintura (CC), definida como maior ou igual a 88 cm para mulheres e 102 cm para homens19,27.
Sete pesquisas constataram uma associação positiva entre o consumo de AUP com, no mínimo, uma das distintas metodologias de operacionalização do IMC19,22 e obesidade abdominal19,27. Ademais, quatro artigos reportaram gradiente de dose-resposta para essa associação19,22,23,27, ou seja, quanto maior a categoria de consumo dos AUP, maiores as médias de IMC19,27 e CC19,27 e mais elevado o risco de sobrepeso27, obesidade19,23,27, excesso de peso19,22 ou obesidade abdominal19,27. Apenas um estudo não observou uma relação estatisticamente significativa entre o consumo de AUP e as medidas de adiposidade18. Entretanto, o maior consumo de ingredientes culinários processados (ICP) ou a combinação deles com os alimentos minimamente processados (AMP) conferiram proteção para o desfecho avaliado18. Finalmente, o consumo de AUP foi associado com IMC elevado apenas entre os participantes nas faixas etárias de 40 a 59 anos e maior ou igual a 60 anos em uma amostra representativa da população brasileira25.
Apenas um artigo avaliou como desfecho principal a hipertensão arterial, tendo sido observado que o maior consumo de AUP (3º tercil de consumo comparado ao 1º tercil) aumenta a sua incidência (hazard ratio [HR] = 1,21; IC95% 1,06–1,37)21 (Tabela 3).
Dois estudos avaliaram a associação entre a exposição de interesse desta revisão e a síndrome metabólica20,26. Conforme a Tabela 3, em um artigo cuja população-alvo incluiu indígenas canadenses, foi demonstrada uma associação positiva entre o consumo de AUP e o desfecho (razão de odds [RO] = 1,90; IC95% 1,14–3,17)20. Todavia, outra pesquisa com adultos libaneses não verificou relação significativa entre o "padrão alimentos ultraprocessados" e a síndrome metabólica (RO = 1,11; IC95% 0,26–4,65)27. O maior consumo do "padrão minimamente processado/processado" foi um fator de proteção (RO = 0,18; IC95% 0,04–0,77)26 para este desfecho. Nas análises que consideraram a presença de cada componente da síndrome metabólica, verificou-se que o consumo de AUP aumenta o risco de baixo colesterol HDL20, enquanto, o consumo do "padrão alimentos minimamente processados/processados" reduz a chance para baixo colesterol HDL e hiperglicemia26.
Além da heterogeneidade da população-alvo e da definição da exposição, houve diferença também no tamanho amostral e nos métodos para coletar os dados de consumo, os quais foram obtidos por meio do recordatório de 24 horas20 e do QFA26, respectivamente. A mesma referência foi utilizada em ambos os estudos para definição de síndrome metabólica29.
A Tabela 4 apresenta a análise da qualidade de evidência de acordo com o sistema Grade16,17. Todos os estudos incluídos foram observacionais e partiram de um nível de evidência baixo (C). Por se tratar de um artigo de revisão sistemática, as evidências são indiretas, não sendo descartada a possibilidade de viés de publicação; não foram identificadas largas magnitudes de efeito; limitações metodológicas consideráveis não foram verificadas nos artigos revisados, os quais, em sua maioria, foram ajustados para fatores plausíveis de confusão; e os tamanhos amostrais permitiram precisão dos resultados. Para a associação positiva entre consumo de AUP e excesso de peso ou obesidade, em quatro estudos foi reportado um gradiente de dose-resposta com resultados consistentes; assim, a classificação foi elevada para um nível de evidência moderado (B). Para a relação entre consumo de AUP e os desfechos de hipertensão arterial e de síndrome metabólica, o nível de evidência se manteve baixo (C).
Trata-se da primeira revisão sistemática de conhecimento dos autores em que foi proposta a avaliação do consumo de alimentos de acordo com o processamento e desfechos cardiometabólicos, considerando as classificações de alimentos definidas inicialmente. É importante salientar que esta revisão não restringiu a busca para uma determinada classificação de alimentos. Contudo, com destaque para o grupo AUP, a Nova foi utilizada em dez dos onze estudos incluídos, possivelmente devido ao seu reconhecimento internacional e validade no campo da saúde pública e da epidemiologia nutricional8,9,30,31. A Nova considera atributos nutricionais e não nutricionais dos alimentos que podem influenciar o comportamento alimentar, a qualidade nutricional da alimentação e os desfechos em saúde19. Ressalta-se que o Brasil foi pioneiro ao utilizar a Nova para respaldar as diretrizes nacionais de alimentação e nutrição4.
O perfil nutricional desfavorável relacionado ao consumo de AUP, o qual tem impacto na qualidade nutricional da alimentação32, possivelmente estimula a execução de pesquisas que avaliam a repercussão desse consumo em desfechos negativos à saúde. Assim, é factível a inferência de plausibilidade biológica, tendo em vista que a ingestão elevada de AUP caracteriza uma alimentação com maiores concentrações de sódio, açúcar, gorduras totais e saturadas, com reduzido teor de fibras e proteínas, altamente energética18,33, com maior índice glicêmico38 e que promove um processo inflamatório decorrente das alterações na composição e metabolismo da microbiota intestinal, favorecendo desordens metabólicas39. Outros dois artigos verificaram efeito protetor do consumo de alimentos minimamente processados e processados para excesso de peso18, síndrome metabólica e alguns de seus componentes (hiperglicemia e baixo colesterol HDL)26.
As evidências disponíveis para excesso de peso ou obesidade foram largamente mais abundantes em relação às demais variáveis dependentes identificadas, de tal modo que foram identificados oito estudos18,19,22. A única pesquisa que não reportou associação positiva entre consumo de AUP e o desfecho referido analisou em conjunto dois grupos da Nova (alimentos processados e ultraprocessados)18, o que pode ter contribuído para esse resultado. Após o período estipulado para inclusão de artigos nesta revisão, foram divulgados os resultados de um ensaio clínico randomizado com metodologia crossover, o qual verificou aumento de peso corporal e ingestão energética dos participantes durante as duas semanas em que mantiveram a dieta com consumo de AUP40. Sendo assim, a associação positiva reportada por esta revisão e com nível de evidência considerado moderado corrobora com os resultados de um recente ensaio clínico40, tipo de delineamento que pode elevar o nível de evidência16,17. Cabe citar que uma associação na mesma direção foi encontrada em dois41,42 de três artigos transversais34,41,42 que foram excluídos dessa revisão por terem analisado as medidas antropométricas de adiposidade como exposição para o consumo de AUP. Estudos prévios de revisão narrativa sobre consumo de AUP e obesidade43 e revisão sistemática sobre consumo de AUP e adiposidade corporal durante a infância e adolescência44 reforçam os resultados de que os alimentos pertencentes a esse grupo podem contribuir para elevar a adiposidade corporal.
Para hipertensão arterial e síndrome metabólica foram identificados, respectivamente, um21 e dois20,26 artigos. As três pesquisas apontaram que o consumo de AUP aumentou o risco para os desfechos avaliados20,21,26. O nível de evidência foi baixo, tendo em vista que não há estudos suficientes para garantir confiança nos resultados. Em um dos artigos26 com síndrome metabólica como desfecho, a exposição foi "padrão alimentos ultraprocessados" e, embora a Nova tenha sido utilizada para definir os grupos de alimentos, a análise fatorial exploratória acrescentou alimentos que não pertencem aos AUP nesse padrão, o que levou à conclusão de que o efeito pode ter sido diluído, com um intervalo de confiança que incluiu a unidade26.
Em virtude da heterogeneidade na operacionalização das variáveis de exposição e desfecho, foi inviável realizar uma síntese quantitativa (meta-análise). Tal fato introduz uma limitação na sumarização desses resultados. Ainda como limitação desta revisão, cabe ressaltar que todos os artigos incluídos apresentaram delineamento observacional. Salienta-se ainda que estudos experimentais são justificáveis diante de consideráveis evidências observacionais45, e a escassez desse tipo de delineamento pode ser explicada pelas datas de publicação recentes dos estudos observacionais identificados. Além disso, as dificuldades logísticas do tempo entre a exposição e a incidência dos desfechos, somadas aos motivos éticos que contribuem para limitar a quantidade de referências experimentais que avaliam a repercussão da alimentação sobre a saúde em humanos45 precisam ser consideradas. A maior dificuldade na publicação de estudos com resultados negativos ou sem associação e a restrição de idioma na seleção dos artigos17 poderiam levar ao viés de publicação, uma vez que a busca foi realizada em bases de dados eletrônicas indexadas. No entanto, não se tem conhecimento de resultados negativos entre os pesquisadores brasileiros que desenvolvem seus trabalhos nessa área do conhecimento.
Os estudos incluídos são majoritariamente de delineamento transversal, o que não permite inferir causalidade para os resultados encontrados, e ainda precisam ser consideradas as limitações inerentes à epidemiologia nutricional, dada a complexidade da alimentação humana e a dificuldade de conhecer com exatidão o real consumo alimentar dos indivíduos45. Com o intuito de garantir maior consistência dos resultados, foram elegíveis apenas pesquisas que avaliaram o consumo alimentar em nível individual. Por fim, cabe destacar que a principal limitação relatada nos estudos incluídos nesta revisão foi referente à coleta de dados da exposição, pois os instrumentos não foram elaborados para obter informações de consumo de acordo com a extensão e o propósito do processamento dos alimentos. Considerando que esse é um erro de classificação não diferencial, é possível que os resultados dos estudos tenham subestimado as magnitudes de associação.
Quanto aos cinco estudos20,22,25,26,28 que apresentaram apenas estimativas controladas para possíveis mediadores, com as abordagens utilizadas, esse ajuste pode conduzir à subestimação da medida de associação ou introduzir viés de colisão na presença de confundidores entre o medidor e o desfecho46. A associação entre consumo de AUP e fatores cardiometabólicos não deve diferir entre populações no sentido biológico. Porém, cabe salientar que variáveis socioeconômicas e comportamentais são importantes fatores de confusão. No que se refere à extrapolação dos resultados, houve informação proveniente de países de renda média e alta para os desfechos excesso de peso ou obesidade, através de estudos com diferentes delineamentos epidemiológicos, os quais apresentaram consistência nas distintas populações avaliadas. Tais fatos permitem maior confiança na generalização dos resultados para países com diversificadas características socioeconômicas e comportamentais, além de reduzir a possibilidade de que essa associação seja decorrente do acaso ou de confusão residual. Para os demais desfechos (hipertensão e síndrome metabólica), deve existir prudência na generalização. Ademais, ressalta-se que a proposta foi revisar artigos cuja população-alvo era constituída de adultos e/ou idosos. Dentre os artigos que incluíram ambas as faixas etárias, apenas dois25,28 informaram o número de participantes em cada uma delas. Acredita-se que a maioria dos dados seja de indivíduos adultos, sugerindo que as conclusões seriam mais adequadas para essa faixa etária.
A partir desta revisão, é possível concluir que a classificação de alimentos Nova se destaca na área da epidemiologia nutricional que tem avaliado o papel do processamento de alimentos e os desfechos em saúde, sendo os AUP mais largamente estudados em relação aos demais grupos de alimentos que compõem a classificação. Os resultados apresentados nesta revisão permitem supor que o consumo de AUP pode ter impacto desfavorável à saúde dos indivíduos, sobretudo contribuindo para elevar o IMC. Tendo em vista o conhecimento de que a alimentação é um fator de risco cardiovascular passível de modificação e que os desfechos avaliados nos estudos revisados compreenderam fatores cardiometabólicos1, além do impacto já descrito dos AUP na mortalidade por doenças cardiovasculares no Reino Unido47 e no Brasil48, o presente estudo poderá contribuir para o fortalecimento das evidências científicas que fundamentam as políticas públicas relacionadas à área de alimentação e nutrição e ao enfrentamento das doenças cardiovasculares. No intuito de reduzir o consumo de AUP da população, o Brasil tem apresentado importantes avanços4, mas ainda há diversos desafios a serem alcançados nacional e internacionalmente49.