Raquel B. Mendonça
Elaine C. A. Kotchetkoff
Renata M. Boaventura
Mendonça RB, Kotchetkoff ECA, Boaventura RM, Sarni ROS. Receitas para teste de provocação oral duplo-cego, controlado por placebo. Braz J Allergy Immunol. 2019;3(1):13-17
Receitas para teste de provocação oral duplo-cego, controlado por placebo
DOI: 10.5935/2318-5015.20190005
Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil
E-mail: raquelbicudo.nutri@hotmail.com
Submetido em: 05/02/2019
Palavras-chave: Diagnóstico, hipersensibilidade a leite, hipersensibilidade a ovo, hipersensibilidade a trigo, hipersensibilidade alimentar.
O teste de provocação oral (TPO) é o método mais confiável quando se pretende verificar a relação entre o consumo de um alimento e o desencadeamento de reações adversas1,2.
O teste pode ser realizado de forma aberta se apenas sintomas objetivos e imediatos são esperados, ou quando há grande probabilidade de resultado negativo, de acordo com a história clínica e/ou exames subsidiários. Já quando sintomas subjetivos ou tardios são relatados, indica-se que o teste seja duplo-cego controlado por placebo2.
Apesar do risco de reações graves, o TPO apresenta vantagens aos pacientes e deve ser realizado tanto para estabelecer ou afastar o diagnóstico de alergias alimentares, como para avaliar a aquisição de tolerância ao alimento3.
As indicações para realização do teste se contrapõem aos fatores que limitam sua aplicação, dentre os quais podemos citar o custo elevado, o tempo demandado e a necessidade de ser realizado em local adequado, contando com materiais e equipamentos para o tratamento de possíveis reações1,3.
Durante a realização do TPO, outros obstáculos podem existir. Dentre esses, se destacam a baixa aceitação das preparações ou alimentos oferecidos, especialmente quando o teste é realizado com crianças, além da dificuldade de mascaramento dos alimentos em TPO duplo-cego controlado por placebo (TPO-DCCP)1,4.
O objetivo deste trabalho foi elaborar receitas para uso em TPO-DCCP com leite de vaca, soja, ovo e trigo.
Os alimentos alergênicos selecionados para o desenvolvimento das receitas foram: leite de vaca (LV), soja, ovo e trigo. Os critérios adotados para elaboração das receitas foram baseados no proposto por Vlieg-Boerstra e colaboradores, e são descritos na Tabela 14.
Com base nos critérios estabelecidos, as receitas foram elaboradas por uma equipe de nutricionistas de um ambulatório especializado no atendimento de crianças com doenças alérgicas.
No total foram desenvolvidas 5 receitas para TPO-DCCP, sendo 2 para testes com LV, e as outras para testes com soja, ovo e trigo (Tabela 2). As receitas placebo e real ficaram semelhantes em relação às cores, texturas, consistências, sabores e aromas. A quantidade de alimento a ser testada em cada receita real foi totalmente mascarada, e o volume total das receitas ficou em torno de 200 mL para alimentos líquidos, e 125 g para alimentos sólidos.
As receitas foram elaboradas com poucos ingredientes e estes não estão na lista dos mais alergênicos. Além disso, há opções para alguns ingredientes que possam não ser bem tolerados em alguns casos específicos.
Vlieg-Boerstra e colaboradores publicaram estudos onde receitas foram elaboradas e validadas para uso em TPO-DCCP4,5. Em ambos os estudos foram adotados os mesmos critérios que o presente trabalho para a elaboração das receitas, e as mes mas foram validadas por meio de teste triangular de análise sensorial.
No primeiro estudo foram utilizados como veículo e placebo alimentos frequentemente usados por crianças, como fórmulas hidrolisadas ou à base de soja ou leite. Em algumas receitas para TPO com soja e ovo, o leite foi utilizado como placebo, o que dificultaria o uso em crianças com alergia também ao leite de vaca. A quantidade do volume do alimento real mascarado difere do nosso estudo, onde para o LV e soja foram utilizados 100 mL, no estudo de Vlieg-Boerstra e colaboradores foi utilizado apenas 50 mL, o que talvez possa facilitar no mascaramento4. Sabe-se que as quantidades de alimento real a ser utilizado num TPO podem variar. Em casos de alto risco, em que os sintomas podem ser desencadeados por uma dose pequena, por exemplo, recomenda-se uma dose total baixa6. Vale ressaltar, ainda, que algumas marcas de alimentos utilizadas são dificilmente encontradas no Brasil, mas poderiam ser adaptadas com alimentos de marcas brasileiras.
No segundo estudo, para as receitas para TPO com LV foi utilizado como alimento real um suplemento em pó à base de leite enriquecido com proteína que não é encontrado no Brasil, dificultando a sua preparação em nosso país. Como veículo foi utilizado FAL, o que facilita o uso em testes com crianças com alergia alimentar múltipla. Já para a receita com ovo, foi utilizado um pão de gengibre, o que dificultaria a realização na prática clínica, já que existe maior tempo de preparo. Além disso, como os próprios autores mencionaram, essa receita utilizou tratamento térmico, o que inviabiliza seu uso para testes do alimento in natura, e o volume final maior impede seu uso em testes com crianças menores de 4 anos. Também, a utilização de gengibre para mascarar seria um fator prejudicial a aceitação, visto que esse ingrediente não é utilizado com muita frequência na culinária brasileira e tem um sabor muito marcante, menos provável de ser aceito por crianças. As quantidades de alimento real utilizadas foram bem próximas das quais utilizamos, considerando o teor proteico do leite e do ovo; este estudo não teve receitas para soja e trigo5.
Winberg e colaboradores (2013)7 desenvolveram uma receita de TPO-DCCP para trigo que utilizou farinha de trigo instantânea em sua formulação, não disponível no Brasil. A criação de uma receita para TPO-DCCP com trigo era uma carência na literatura nacional. Nossa receita de TPO-DCCP para trigo foi desenvolvida seguindo os critérios já mencionados e priorizou praticidade, rapidez e o desenvolvimento de um alimento comum em nossa cultura e bem aceito pelas crianças. Além disso, a forma de preparo para receitas com farinha de trigo exige processamento térmico, o que pode inviabilizar o teste devido ao tempo de preparo maior, o qual foi contornado com o cozimento em forno de micro-ondas, que agiliza o preparo e não descaracteriza a preparação da receita para este teste.
González-Mancebo e colaboradores elaboraram e validaram receitas para TPO-DCCP para leite de vaca, clara de ovo e avelã por meio de teste triangular. As receitas para LV e clara de ovo tinham soja na sua composição, o que impede de ser utilizada em pacientes com alergia a soja8. Em nosso trabalho foi desenvolvida uma receita para TPO-DCCP para LV com soja, mas uma opção utilizando FAL foi criada para os pacientes que apresentarem alergia também a soja. Além disso a quantidade utilizada de alimento real foi mais alta comparada ao nosso estudo, o que poderia dificultar o uso dessas receitas em crianças pequenas. Entretanto, os ingredientes utilizados nas receitas podem ser encontrados no Brasil, podendo ser utilizadas em nosso país.
Apesar de haver estudos internacionais publicados com receitas validadas para o TPO DCCP, faltam publicações de receitas no Brasil, o que muitas vezes pode dificultar a realização do teste pela necessidade de adaptação das receitas utilizando ingredientes comumente encontrados em nosso país. Nosso estudo é o primeiro a divulgar receitas de fácil e rápido preparo com ingredientes facilmente encontrados no Brasil.
A validação das receitas para TPO-DCCP é prérequisito para garantir que o teste seja realmente duplo-cego. As receitas aqui apresentadas são de preparo fácil e rápido e atendem à maioria dos critérios exigidos para uso em testes de provocação oral com alimentos na prática clínica. Há, porém a necessidade de testá-las em estudos de validação para verificar a possibilidade de serem usadas não apenas na prática clínica, mas também em protocolos científicos envolvendo testes duplo-cegos controlados por placebo.
1. Bindslev-Jensen C, Ballmer-Welser BK, Bengtsson U, Blanco C, Ebner C, Hourihane J, et al. Standardization of food challenges in patients with immediate reactions to foods - Position paper from the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy Eur J Allergy Clin Immunol. 2004;59(7):690-7.
2. Nowak-Wegrzyn A, Assa'ad AH, Bahna SL, Bock SA, Sicherer SH, Teuber SS. Work Group report: oral food challenge testing. J Allergy Clin Immunol. 2009;123(6 Suppl):S365-83.
3. Solé D, Rodrigues Silva L, Cocco RR, Ferreira CT, Sarni RO, Oliveira LC, et al. Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018 - Parte 2 - Diagnóstico, tratamento e prevenção. Documento conjunto elaborado pela Sociedade Brasileira de Pediatria e Associação Brasileira de Alergia e Imunologia. Arq Asma Alerg Imunol. 2018;2(1):39-82.
4. Vlieg-Boerstra BJ, Bijleveld CMA, Van Der Heide S, Beusekamp BJ, Wolt-Plompen SAA, Kukler J, et al. Development and validation of challenge materials for double-blind, placebocontrolled food challenges in children. J Allergy Clin Immunol. 2004;113(2):341-6.
5. Vlieg-Boerstra BJ, Herpertz I, Pasker L, Van Der Heide S, Kukler J, Jansink C, et al. Validation of novel recipes for double-blind, placebo-controlled food challenges in children and adults. Allergy Eur J Allergy Clin Immunol. 2011;66(7):948-54.
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7. Winberg A, Nordström L, Strinnholm Å, Nylander A, Jonsäll A, Rönmark E, et al. New validated recipes for double-blind placebocontrolled low-dose food challenges. Pediatr Allergy Immunol. 2013;24(3):282-7.
8. González-Mancebo E, Alonso Díaz de Durana MD, García Estringana Y, Meléndez Baltanás A, Rodriguez-Alvarez M, de la Hoz Caballer B, et al. Validation of recipes for double-blind placebocontrolled challenges with milk, egg white, and hazelnut. J Investig Allergol Clin Immunol. 2017;27(1):40-5.