A Cibernet Solutions desenvolveu o Medsys especificamente para atender às necessidades das autogestões, seguradoras e operadoras de saúde, cumprindo as exigências da Agência Nacional de Saúde (ANS). São 20 Anos de aplicação que conferem expertise a essa solução.
O Medsys oferece módulos que atendem a gestão de produtos, a administração comercial, o controle de comissões, o contrato de beneficiários, o credenciamento de prestadores de serviços médicos, a emissão de guias, o atendimento ao cliente, as contas médicas, o departamento financeiro e a contabilidade.
A Cibernet Solutions possui uma equipe de analistas de sistemas dedicada aos assuntos pertinentes à ANS que acompanha atentamente as exigências legais e mantém relacionamento com profissionais de diversos setores, também especializados em saúde, como auditores, atuários, contadores e advogados.
Submetido a um processo de melhoria contínua para atender as necessidades específicas de cada cliente e acompanhar as tendências de mercado, o Medsys disponibiliza diversos relat[orios que estão em constante evolução tecnológica e de conceitos de gestão. Ele também auxilia na identificação de fraudes, segmenta os clientes da operadora, analisa resultados e indicadores, desenvolve programas de retenção e gerencia ações de medicina preventiva.
Agrupado por módulos, o Medsys é uma solução completa de gestão empresarial, com um eficaz controle das informações.
CONHEÇA TODOS OS MÓDULOS É SEUS DIFERENCIAIS
• controle de desligamento de usuários por data, mantendo histórico mesmo após a exclusão;
• criação de perfis por área, o que facilita a administração;
• atribuição de direitos a campos, botões ou ferramentas, não se restringindo exclusivamente à permissão de acesso aos módulos;
• registro em log das atividades mais importantes realizadas pelo usuário.
Faz o gerenciamento dos contratos individuais, familiares e coletivos, com recursos para a gestão de carências, doenças e lesões preexistentes, declaração de saúde, validades e emissão de credenciais. Permite cadastrar os produtos oferecidos pela operadora com suas características de faixa etária, reajuste e cobertura, totalmente de acordo com as exigências da ANS, sem perder a flexibilidade necessária para que seja feito um controle eficaz dos produtos comercializados.
• agrupamento da carteira por classe, grupo, plano e empresa, facilitando análises em todo o sistema;
• diversas formas de cobrança (boleto, carnê, débito automático ou em folha de pagamento) e de vencimento (mensal, bimestral, semestral ou anual);
• total controle de beneficiários expostos, expostos não beneficiários e beneficiários não expostos;
• cálculo de carências automático, conforme tabela configurada;
• registro de aproveitamento de carências, permitindo análise de custos e sinistralidade baseadas nas operadoras de origem;
• preenchimento automático do endereço a partir do CEP integrado com a base dos Correios (DNE);
• controle automático de validade conforme regra de elegibilidade;
• gestão de coberturas adicionais;
• cadastro completo de dependentes, podendo ser diferenciado em relação ao titular;
• valores individualizados por plano, coberturas adicionais e beneficiários dentro do contrato;
• registro histórico dos valores individuais do beneficiário;
• movimentação cadastral empresarial por meio de arquivo;
• histórico de todas as tabelas de preços, com controle por vigência;
• processo de reajuste automatizado;
• controle total de doenças preexistentes, com vinculação ao CID e à tabela TUSS (Terminologia Unificada em Saúde Suplementar).
Administra o pagamento de comissões sobre as vendas da empresa. Permite o cálculo de premiações fixas, vitalícias ou mistas, inclusive com variações sobre a base de cálculo, que podem ser de acordo com o plano, coberturas adicionais ou ambos e também sobre valores de venda ou de recebimento. A Gestão ainda se estende à comissão sobre planos empresariais, em que são permitidos o pagamento sobre a movimentação cadastral e a criação de regras baseadas nas tratativas entre operadora, corretoras e vendedores.
• integração com o recebimento das prestações dos beneficiários, fazendo com que a comissão seja paga somente com a confirmação da quitação do débito;
• relatórios codificados e únicos, inibindo pagamentos em duplicidade;
• controle de propostas emitidas;
• limite de idade para pagamento de comissões;
• ferramenta de busca para identificar status de comissão;
• pagamento de comissões em vários níveis hierárquicos.
Gerencia toda a negociação firmada com os prestadores de serviços médicos de maneira inteligente e flexível. Neste módulo, é possível ter negociações de valores diferenciados por procedimento, plano, acomodação e especialidade. Ele possui também domínios rígidos de contratação do prestador, permitindo inclusive a configuração dos procedimentos que serão liberados para execução conforme o plano atendido. Possibilita parametrizar os serviços de maneira detalhada, definindo individualmente os limites de idade, sexo, repetição e retorno desejados. Oferece total integração com os sistemas do Brasíndice e Simpro para a importação dos dados.
• vários endereços por credenciado, com configurações personalizadas;
• recurso de agrupamento de credenciados e procedimentos para análises estatísticas;
• gerenciamento do cadastro de especialidades do guia médico por endereço, com prioridade de divulgação;
• parametrização de recursos de segundo plano, contratados ou que podem ser solicitados pelo credenciado;
• valorização de procedimentos individualmente por especialidade, plano e categoria ou a combinação dessas opções com vigência, o que preserva as tabelas ao longo do tempo;
• tabelas próprias de taxas com valorização por prestador e vigência;
• pacotes de procedimentos definidos, permitindo a análise de contas médicas e a comparação com o atendimento calculado por tabela;
• configuração de credenciados que recebem por valor fixo;
• materiais e medicamentos por valor totalizado ou item a item;
• geração automática do guia médico;
• pesquisa de prestadores a partir do procedimento desejado;
• cadastro de horários de atendimento por credenciado;
• análise do credenciado pelo corpo clínico;
• gerenciamento do componente de custo de procedimentos por credenciado;
• configuração das críticas de contas médicas por credenciados;
• controle dos documentos enviados ao credenciado;
• parametrização de retorno de consultas;
• relacionamento entre especialidades e procedimentos;
• ferramenta de configuração de redes detalhada por procedimento, plano e credenciado;
• configuração de procedimentos com recurso de limite por sexo, idade, caráter e ambiente;
• controle de visitas e negociações;
• localização geográfica integrada com a base de dados dos correios (DNE).
Controla as guias emitidas, verificando a elegibilidade do beneficiário, valendo-se de seu histórico. Totalmente adequada ao padrão TISS (Troca de Informações em Saúde Suplementar) e à terminologia TUSS, provê à empresa relatórios estatísticos e previsões de custos. Conta com recursos de nível de liberação, com os quais se pode determinar o grau de autonomia que cada usuário terá para fazer autorizações, além de processos automáticos para exceções feitas pela auditoria médica. Com esse módulo, é possível gerenciar pacientes internados eletivos ou em caráter de urgência, bem como liberar materiais especiais e as prorrogações de internações, que possibilitam uma melhor gestão dos custos.
• armazenamento de guias indeferidas, com motivos de bloqueio, atendendo às exigências da ANS;
• controle de remoção de pacientes;
• gestão de liberações de home care;
• emissão de guias complementares para internações que necessitem de cobrança parcial por parte do credenciado;
• autorização de guias para recém-nascidos, ainda que não cadastrados no sistema;
• recurso de guias vinculadas para cobrança do mesmo atendimento, realizado por credenciados distintos;
• exceções liberadas individualmente por paciente, credenciado, procedimento e período, por meio da ferramenta de gerência médica;
• informações detalhadas para auditoria médica.
É responsável por gerenciar o relacionamento entre o beneficiário e a operadora, com o qual é possível registrar e acompanhar todos os contatos realizados. O SAC permite o disparo automático de tarefas para os setores conforme a demanda recebida.
• criação de tipos de atendimento, com interligação para os mais diversos setores da operadora;
• ferramentas de pesquisa de atendimentos e informações sobre os beneficiários, credenciados e médicos;
• administração dos atendentes, definindo status individualizado;
• acesso rápido aos módulos de emissão de guias, acompanhamento de internação, marcação de consultas, controle de recepção, remoção e auditoria médica;
• sistema de avisos e alertas com recursos visuais.
Organiza as despesas médicas a partir de sua entrega por parte dos prestadores de serviço. Está adequado às exigências da ANS no que tange ao padrão TISS e à terminologia TUSS. Detalha a despesa por componente de custo por indivíduo, gerando inúmeras estatísticas. Permite que as contas médicas sejam inseridas por digitação ou importação.
• organiza e gerencia o arquivamento físico dos documentos;
• ferramentas de coparticipação ou reembolso;
• análise automática para a conferência dos atendimentos;
• pagamento de pacotes por definição;
• controle do fluxo de documentos para o departamento financeiro;
• administração das negociações de glosas e recursos.
Organiza o estoque da operadora, controlando quantidades, preço médio, mercadorias descentralizadas e validade. Coordena todo o processo de compras, desde a tomada de preço até a efetivação do pedido. Possibilita a comunicação com os setores da operadora de maneira eletrônica, facilitando a liberação de materiais conforme as requisições dos usuários. Permite o inventário do estoque a qualquer momento e faz as devidas apropriações dos produtos conforme o plano de contas da ANS e as exigências legais.
• controle de estoque mínimo e máximo;
• uso de código de barras;
• estoque por centro de custos;
• gerenciamento de inventário;
• tomada de preços e orçamentos.
Realiza a emissão de cobrança aos beneficiários e às empresas contratantes via boleto, carnê, débito em conta corrente ou desconto em folha de pagamento. Controla os recebimentos por meio de integração com o sistema bancário ou sistemas terceiros. Gerencia as despesas com a rede credenciada, comissões e fornecedores externos.
• restrições de cobrança para devedores;
• boletos com mensagens personalizadas;
• controle de títulos protestáveis;
• cobrança de recuperação de custo;
• exclusão por inadimplência de acordo com os critérios estabelecidos pela operadora;
• controle de cheques devolvidos;
• conciliação automática com as instituições financeiras;
• plano de contas da ANS e plano de contas customizado para trabalhar simultaneamente;
• regimes tributários configuráveis;
• geração de impressos fiscais;
• integração com sistemas de pagamento eletrônico;
• emissão de Notas Fiscais Eletrônicas.
Todas as obrigações legais ficam concentradas em um único local, que se encarrega de estratificar as informações necessárias para garantir o cumprimento das exigências e a conciliação das informações entre a ANS e a operadora.
• Sistema de Informações de Beneficiários (SIB);
• Sistema de Informações de Produtos (SIP);
• Documento das Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde (DIOPS);
• Registros Auxiliares (RA);
• Taxa por Plano de Assistência à Saúde (TPS);
• Reajuste de Planos Coletivos (RPC);
• Nota Técnica Atuarial (NTA);
• Radar TISS.
• sistema de busca de primeiro horário vago;
• geração automática de agenda;
• observações configuráveis por especialidade e médico;
• ferramenta de transferência de agenda;
• bloqueios e alertas por grupo de risco;
• limites de idade por especialidade, número de marcações e faltas por beneficiários;
• bloqueios por inadimplência;
• controle de retorno;
• sistema de reservas de horários.
Faz a confirmação dos atendimentos agendados e gerencia os de urgência. Em conjunto com o módulo de Marcação de Consultas, traz recursos para controle do tempo de espera, absenteísmo, ociosidade da equipe, entre outros indicadores. Com base nos atendimentos realizados, o Controle de Recepção permite o faturamento dos atendimentos às operadoras (atendendo ao padrão TISS), o controle dos pagamentos da equipe médica (por atendimento, hora ou misto) e a extração de relatórios gerenciais.
• gerenciamento de diversos postos de atendimento;
• controle de localização do prontuário físico;
• lançamento de procedimentos ocorridos durante o atendimento.
Libera os usuários para tratar de assuntos que necessitam de mais atenção, realizando automaticamente atividades rotineiras no horário determinado, como reajustes, processos de exclusão, fechamentos, importações, entre outras.
Rede Credenciada WEB
Permite que o público em geral procure informações da rede credenciada da operadora através de filtros preestabelecidos. O módulo apresenta integração com sistemas dinâmicos de localização geográfica on-line, o que garante precisão e velocidade na pesquisa.
• identificação da qualificação do credenciado em conformidade com a legislação;
• atualização da informação exibida na WEB em tempo real;
• classificação dos credenciados por critérios de prioridade configuráveis pela operadora.
Guias Autorizadas WEB
Tanto o beneficiário quanto o credenciado podem imprimir as guias de serviços autorizados sem a necessidade de deslocamento do beneficiário até a operadora. A utilização de senhas de acesso garante total segurança da informação e permite que somente o beneficiário e o credenciado autorizado visualizem o documento.
• filtros para facilitar a localização das guias de autorização;
• exibição do histórico de guias;
• status de impressão da guia.
Boleto de Cobrança WEB
O beneficiário pode consultar sua situação financeira e imprimir os boletos em aberto para a devida regularização. A regra dos boletos que poderão ser impressos é flexível e definida pela operadora. Possui cálculo automático de multa e mora diária, inibindo fraudes por pagamento em home banking.
• cálculo do valor a ser pago a partir da data escolhida pelo beneficiário;
• nova emissão de título sem necessidade de envio para a instituição financeira;
• critérios definidos pela operadora para a retirada de títulos vencidos.
Movimentação Cadastral Empresarial WEB
Fornece ao departamento de recursos humanos dos clientes da operadora o gerenciamento de seus funcionários assistidos. É possível incluir, editar ou excluir beneficiários do plano de saúde. Permite verificar a situação de documentação pendente e consultar relatórios de fechamento e faturamento. Dessa forma, a operadora consegue acelerar o processo de cadastramento e evitar falhas durante a transcrição de dados para o sistema.
• movimentação realizada em uma área de transferência, sendo importada para a base de dados após validação do setor de cadastro;
• upload de documentos para serem anexados ao cadastro;
• sinalização de campos bloqueados ou em atenção.
Informe para Imposto de Renda WEB
Disponibiliza as informações necessárias referentes às despesas com o plano de saúde do titular e dos dependentes. Assim, a operadora fornece os dados para seus beneficiários, obtendo economia com impressão e envio de correspondência.
• todo o histórico disponível desde o início do contrato;
• informações detalhadas de cada membro do contrato;
• emissão do comprovante anual de quitação de débitos.
Cotação de Planos de Saúde WEB
Integrado com a parametrização de produtos feita no setor de cadastro, possibilita ao público em geral cotar os produtos oferecidos pela operadora. Esse módulo armazena os dados e faz o envio do orçamento para o solicitante e o setor comercial, auxiliando a possibilidade de fechamento do contrato.
Desenvolvido com recursos tecnológicos que inibem a fraude e garantem a integridade da informação para trabalhar na WEB, o Autorizador proporciona à rede credenciada efetuar a elegibilidade do atendimento antes de sua execução. Permite o fechamento do faturamento, eliminando o envio de arquivos XML. Possibilita a identificação do beneficiário por digitação, credencial com código de barras, tarja magnética ou biometria.
• banco de dados hospedado na operadora, sem necessidade de atualizações nem delay de informações;
• verificação automática de elegibilidade;
• diminuição do volume de glosas;
• interface intuitiva, com informações exibidas de forma clara ao credenciado;
• sistema protegido por senha, com nível de acesso diferenciado;
• teclas de atalhos configuráveis;
• liberação de acesso especial para associados sem carteirinha ou em casos de falta de comunicação;
• sistema de fechamento de contas médicas para faturamento;
• redução do custo operacional com digitação de contas médicas e emissão de guias;
• utilização da rede credenciada em tempo real;
• substituição automática de procedimentos por pacotes;
• central de simulações e liberação de exceções;
• mensagens de bloqueios configuráveis.
Obedecendo aos padrões estabelecidos pela ANS, o Webservice TISS provê um canal direto entre o sistema de gestão do credenciado e a operadora de saúde. Este módulo recebe os arquivos, valida e importa para o banco de dados, disponibilizando-os para o setor de Contas Médicas.
• suporta todas as versões do TISS, a critério da operadora, até mesmo as que não estão mais vigentes;
• validação da estrutura do arquivo, de acordo com a versão;
• análise do conteúdo, reportando ao credenciado eventuais inconsistências.
Upload TISS
Oferece aos credenciados uma alternativa para transmitir os arquivos XML à operadora, que são processados internamente pelo Webservice TISS.
• interface de fácil utilização;
• retorno imediato de inconsistências na estrutura do arquivo.
Status TISS
O credenciado visualiza facilmente o status das guias enviadas e acompanha seu processamento.
• informações sobre todos os arquivos enviados;
• análise prévia dos arquivos enviados;
• recuperação a qualquer tempo das mensagens de erro recebidas.
Campos Condicionados TISS
Customiza os campos condicionados definidos pela ANS, o que permite à operadora optar quais condições serão aplicáveis no recebimento do arquivo, flexibilizando as regras de aceitação de faturamento.