Justiça Federal de Mato Grosso do Sul: STJ determina que operadora deve custear troca de prótese de beneficiário
STJ determina que operadora deve custear troca de prótese de beneficiário
Publicado em: 27/02/2020 18h45 – Atualizado em: 23/06/2020 13h56
Argumento de procedimento estético foi derrubado por ministros, que reforçaram exigências da Lei 9656/98
Em decisão proferida no último dia 4 de fevereiro, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou à Associação de Beneficência e Filantropia São Cristóvão que arque com os custos da troca de prótese de perna de um de seus beneficiários. A decisão, tomada de forma unânime, foi fundamentada no artigo 10 da Lei 9.656/98, dos planos de saúde.
O processo chegou ao STJ como REsp 1.850.800/SP. Insatisfeita com decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), que também determinou a cobertura do procedimento, a operadora tentava reverter a condenação.
A responsabilidade dos planos de saúde em fornecer próteses é prevista pelo artigo 10 da lei dos planos de saúde. O dispositivo, porém, estabelece a orbigatoriedade do fornecimento a partir da realização de um procedimento cirúrgico. O custeio em casos estritamente estéticos é vetado. E foi nisso que a operadora se baseou para contestar o pedido do beneficiário.
No processo em questão, o paciente sofreu um acidente de carro e precisou amputar a perna, tendo que, após a cirurgia de amputação, começar a fazer uso de uma prótese fornecida pelo plano de saúde.
Dois anos depois foi constatado um problema no uso da prótese. Por recomendação médica ele necessitou fazer a troca, ocasião na qual a operadora negou o custeio do procedimento, alegando que o procedimento era de cunho estético, e não decorrente de um ato cirúrgico, como prevê a legislação.
O beneficiário recorreu à Justiça e, em sua defesa, apresentou laudos médicos atestando que, caso não fosse feita a troca da prótese, ele seria submetido a mais um procedimento cirúrgico, sob risco de nova amputação na mesma perna.
Em segunda instância, o TJSP entendeu que a troca não configurava procedimento estético, mas uma necessidade, pois a antiga tornou-se inadequada ao funcionamento normal da perna.
Plano deve custear prótese
No julgamento do caso na 3ª Turma do STJ, ao proferir seu voto, a relatora do caso, ministra Nancy Andrighi, concordou com o acórdão do TJSP e considerou abusiva a negativa de fornecimento da prótese, sobretudo ante o risco de nova amputação. A ministra negou o recurso da operadora e foi seguida por todos os membros do colegiado.
Os demais ministros lembraram que a decisão não anula o que prevê a legislação, mas consideraram a peculiaridade do caso e pediram à ministra relatora que acrescente ao acórdão os elementos presentes nos laudos médicos que constam nos autos.