Para enfrentar coronavírus, especialistas reafirmam a ideia de solidariedade expressa na Constituição
ADUFRGS reforça que a pandemia expõe a falta de recursos para sustentar políticas sociais. "É preciso revogar a EC 95".
O SUS é um dos maiores sistemas de saúde do mundo. Seu tamanho se refere ao número de pessoas atendidas, à capilaridade desse atendimento e a sua complexidade. O Brasil é o único país com mais de 200 milhões de habitantes que possui um sistema público universal.
O SUS funciona como um sistema único de saúde porque se articula por meio de diversas instituições em âmbito federal, estadual e municipal. E é essa ação coordenada que dá conta da universalização do direito à saúde, que no Brasil, vai da Atenção Primária a transplantes de órgãos, garantindo acesso integral, universal e gratuito para toda a população.
A criação do SUS está vinculada à Constituição de 1988, que expressa: "Saúde é direito de todos e dever do Estado". Antes da Constituição, o sistema público prestava assistência apenas aos trabalhadores com carteira assinada ou vinculados à Previdência Social. Naquela época, algo em torno de 30 milhões de brasileiros tinham acesso a serviços públicos de saúde. A opção para os 110 milhões restantes da população era pagar por serviços privados ou recorrer a entidades filantrópicas.
Passados 32 anos, "todos os brasileiros são usuários do SUS", aponta a enfermeira e professora da Escola de Enfermagem da UFRGS, Deise Riquinho. Vinculada à residência multiprofissional em Atenção Primária à Saúde do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), a professora afirma que é muito comum as pessoas acharem que o SUS se restringe à Atenção Básica, mas ele é um sistema muito mais complexo, com atuação em diferentes frentes: "da assistência em hospital de alta complexidade, UTI neonatal e adulto, ambulatórios e Atenção Básica, que é o que está mais próximo da vida das pessoas". O SUS possui, também, uma parte que é "invisível" para a população, mas tem um papel fundamental: "as vigilâncias que atestam a qualidade do nosso alimento, da nossa água, monitoram os óbitos e suas causas, onde há focos de doenças, se está acontecendo alguma doença que tem modificado comportamento. Isso tudo é o nosso SUS", explica Deise.
Ela se refere a toda a rede de vigilância em saúde relacionada às práticas de atenção e promoção da saúde e mecanismos de prevenção de doenças. Esta parte do SUS, menos reconhecida pela população, aborda diferentes temas e se distribui entre vigilância epidemiológica, ambiental, sanitária e saúde do trabalhador.
É justamente esse conjunto de ações e olhares que torna o sistema tão complexo e desafiador do ponto de vista da gestão, mas completo do ponto de vista da promoção da saúde. Esse conceito atinge seu ápice com a criação do SUS, "mas vem desde a década de 1970 com o Movimento de Reforma Sanitária", reflete o 2º Secretário e Diretor Social e Cultural da ADUFRGS, Søndre Schneck, também professor da Escola de Enfermagem da UFRGS. "Esse movimento foi um acúmulo de práticas políticas do campo da saúde que tensionou, inclusive, o processo de redemocratização do país", destaca. O movimento que nasce no contexto da luta contra a ditadura no Brasil, se refere às mudanças e transformações que eram consideradas necessárias na área da saúde.
Essas mudanças não abarcavam apenas o sistema em si, mas todo o setor de saúde. A grande novidade era a busca da melhoria das condições de vida da população, com um pacto de bem estar social. "Na reforma sanitária, os princípios que vinham sendo gestados estavam em consonância com as necessidades de formação de um Estado Democrático de Direito", explica Søndre, que considera o SUS um patrimônio do País. "Dizer que o SUS é um patrimônio lança nosso olhar para uma dupla valorização do sistema que propõe a universalidade do acesso à saúde, como dever do Estado e direito do cidadão, e como um dos movimentos que foi contemporâneo aos processos da retomada na Democracia no Brasil".
Na avaliação da professora Deise Riquinho, esse olhar sobre o bem estar da população, expresso na Constituição de 88, é o que torna o SUS tão especial do ponto de vista da promoção saúde, mas também, "é o grande desafio", pondera. "O sistema foi pensado com uma visão de laços de solidariedade, para que todos pudessem usufruir: eu contribuo para pessoas que não podem contribuir da mesma maneira". Para a época, "uma visão muito ousada", relembra o médico e professor de Saúde Coletiva da UFRGS, Alcides Miranda, que participou da aula virtual "O SUS em tempo de coronavírus e os desafios da Economia", promovida pela ADUFRGS-Sindical, no dia 8 de abril.
Um dos problemas que o SUS enfrenta hoje, na avaliação da professora Deise, é o fato de vivermos em "uma sociedade muito individualista, pouco participativa e pouco preocupada com o bem estar do outro. E o SUS vai na contramão das formas com que a sociedade se organizou. Talvez seja por isso o estranhamento tão grande de reconhecer o SUS como um sistema possível, plausível e que funciona", observa. E isso tem reflexos, inclusive, no financiamento do sistema, aponta.
Para Deise, o tamanho do SUS é também um desafio. "O sistema vai da atenção primária à terciária (alta complexidade) e isso é algo difícil de compreender e de defender. O que não tem repercussão positiva na mídia, não gera votos, não gera reconhecimento", e, segundo a professora, tem impactos até no investimento.
De fato, o principal problema na saúde pública no Brasil é o subfinanciamento crônico. A Constituição determina que as três esferas de governo – federal, estadual e municipal – financiem o SUS. Estados devem, por lei, investir 12% da arrecadação dos impostos, municípios e o Distrito Federal, 15%, e o investimento da União depende do PIB do ano anterior.
"Isso nunca se deu de forma adequada", acrescenta Alcides. Na realidade, o orçamento do SUS sempre flutuou ao longo dos anos, e com a Emenda Constitucional 95, o que era escasso, se tornou dramático, ainda mais em um cenário de pandemia. Aprovada em 2016, a EC 95 congelou por 20 anos os investimentos públicos na área social, como a Saúde e a Educação. Somando-se à crise econômica do país, com o desemprego crescente, a situação brasileira hoje é alarmante. E isso tem forte repercussão no SUS.
O pacto social assinado na Constituição de 1988 sofreu um forte abalo com a EC 95. A saúde perdeu, em 2019, R$ 20 bilhões, segundo estudo do pesquisador de economia da saúde e consultor do Conselho Nacional de Saúde (CNS), Francisco Funcia, que analisou dados do orçamento da União. Segundo Funcia, a receita da Saúde segue em "queda livre" desde a implementação da emenda. Na prática, afirmou, "a emenda representa a desvinculação do gasto mínimo de 15% da receita da União com a Saúde". Isso ocorre porque os gastos do governo foram limitados ao valor utilizado no ano anterior, reajustado somente pela inflação acumulada. Em 2017, quando a emenda passou a vigorar, os gastos com os serviços públicos de saúde representavam 15,77% da arrecadação da União. Em 2019, os recursos destinados à área caíram a 13,54%. Isso sem contar os reflexos na educação e segurança pública, além da Reforma da Previdência.
Por si só, a EC 95 é um duro golpe no SUS, mas, na avaliação do tesoureiro da ADUFRGS, Eduardo Rolim, a emenda faz parte de um projeto maior de desmonte das políticas públicas, consolidado em 2016 durante o governo Temer. "A EC 95 talvez tenha sido a coisa mais dramática que algum país já tenha feito de desmonte do serviço público. Ela coloca na Constituição, por 20 anos, que a área social do serviço público não pode receber recursos além do que recebeu no ano anterior. Na prática, há a diminuição de recursos na Educação, Segurança Pública, Saúde. Se não podemos gastar mais do que no ano anterior nessas áreas, estamos diminuindo os recursos repassados para o serviço público. E para onde vão os recursos?", questiona. Segundo Rolim, essa é a grande questão. "O governo diz que a emenda é uma forma de limitar os gastos para fazer uma austeridade fiscal, e é pra isso mesmo, mas não para aumentar a capacidade do Estado e, sim, para destinar os recursos para o mercado financeiro especulativo, que, em última análise, era quem sustentava o governo Temer, e sustenta o atual". Na avaliação de Rolim, o governo federal mantém esse princípio e, inclusive, quer ampliar o congelamento de gastos, como tem defendido abertamente o ministro da Economia, Paulo Guedes, ao sugerir levar adiante, ainda este ano, o plano de congelar os salários dos servidores públicos. "O funcionalismo público não pode ficar trancado, com a geladeira cheia, assistindo a crise do coronavírus, enquanto milhões de brasileiros estão perdendo o emprego", disse o ministro da Economia. Tudo isso, adverte Rolim, sinaliza para a manutenção do rigor fiscal após a pandemia. "Esse aumento do gasto agora é uma exceção na curva. O que a gente observa claramente é que, com a EC 95, não há recursos públicos para o financiamento de programas de atendimento à população. Por isso, para comprar equipamentos individuais, testes, vacinas quando houver, é necessário estourar o orçamento. Essa é a prova cabal de que com a EC 95 não há sustentação para as políticas públicas destinadas a maior parte da população". Na avaliação de Rolim, isso impacta sobremaneira no SUS. A EC 95 significou, inclusive, "acabar com a ideia de vincular recursos públicos para a Saúde, assim como é feito para a Educação". A EC revogou a Emenda Constitucional 88, aprovada em 2015, que previa essa vinculação. "Numa situação como essa, o SUS está descoberto. É preciso revogar a EC 95".
Ao fim e ao cabo, a EC 95 aprofunda ainda mais as desigualdades históricas no Brasil e isso só aumenta a pressão sobre o SUS. No dia a dia, conta a professora Deise, os profissionais da Atenção Básica lidam com realidades de ordem social e econômica que a área da Saúde não pode responder sozinha. "A questão sanitária, a alimentação, a violência, são fatores que perpassam a vida das pessoas e que implicam na saúde delas. Às vezes, tudo é negado àquela pessoa: ela não tem uma boa educação, não tem renda, não tem moradia adequada ou nem tem moradia ou uma praça para fazer atividade física", lamenta. "Não é à toa que a EC 95 ficou conhecida como PEC da morte", lembra Deise. "Ela veio para enfraquecer e inviabilizar o sistema público. Por ironia do destino, a pandemia coloca isso por terra".
A partir do governo Temer, complementa Alcides Miranda, "nós passamos de um processo de subfinanciamento crônico para um desfinanciamento progressivo. Isso tem a ver com o teto de gastos e tem a ver com o sequestro de recursos do orçamento público para pagamento dos agiotas do capital financeiro. O que tem implicações importantes no desmonte e na desconstituição do SUS, inclusive do que foi construído ao longo desses 30 anos".
Para Deise Riquinho, a pandemia de coronavírus torna o cenário decorrente das desigualdades históricas ainda mais evidente. "Como evitar aglomeração, se há famílias que vivem em um cômodo só?" A pandemia "veio deixar muito evidentes as desigualdades de renda, de classe, de condições de vida. E isso o SUS não tem como resolver sozinho. Há algo inerente à própria condição de vida dessa pessoa. Isso vai ficar muito evidente durante o desenvolvimento da epidemia. Possivelmente, as pessoas que morrerão serão as pessoas que têm piores condições de vida. E isso é muito triste".
Para enfrentar esse quadro crítico, Alcides Miranda aponta que "mais do que nunca a gente precisa reiterar os princípios do SUS". O professor define que deverão ser tomadas decisões e implementadas políticas combinadas e coordenadas, que requerem um debate técnico, mas também político sobre o que fazer para atender a população. "Vamos ter que enfrentar os determinantes múltiplos e complexos desse processo pandêmico", afirma. "Reiterar as estratégias do SUS implica combinar medidas de mitigação com medidas supressivas e impositivas para conter a transmissão do vírus, e não levar o serviço de saúde ao colapso, o que aumentaria a mortalidade. Precisamos realizar isso com ações de convencimento e de implementação de políticas de proteção social, inclusive para quem sai às ruas fazendo carreata, negando o vírus".
Como exemplo, o professor apontou a questão da regulação pública sobre o serviço privado de saúde, uma das premissas do sistema. Até janeiro, disse, havia no Brasil 23 mil leitos de UTI no SUS, incluindo leitos pediátricos, e mais o mesmo número de leitos privados que não estão vinculados ao SUS. "Uma questão primordial para discutir é se nós vamos garantir uma regulação pública. Regulação pública implicaria em fila única com critérios equitativos de risco e vulnerabilidade sob o controle e a égide pública, inclusive dos leitos privados de UTI". Segundo o médico, isso seria uma ação do Estado brasileiro para garantir os recursos necessários para colocar em primeiro plano a valorização da vida. Esse é um exemplo claro de como a ação do Estado é determinante durante crises, como a pandemia do coronavírus, disse. "Em momentos excepcionais, são tomadas medidas excepcionais. E medidas excepcionais podem ser tomadas de forma autoritária e vertical ou de forma cooperativa e coordenada. A nossa aposta é de uma governança cooperativa sob autoridade coordenada, não só entre os governos, mas com a participação da sociedade civil", defende.
No caso brasileiro, no entanto, Alcides aponta um complicador. "Aqui no Brasil, vamos ter que lidar com a pandemia e com o fascismo, um governo fascista, dissociado, que gera uma série de dificuldades", lamenta.
Desde o início da pandemia, o governo Bolsonaro tem adotado uma postura na contramão dos países que vêm dando as melhores respostas ao vírus. Além de negar a gravidade da doença, Bolsonaro quer flexibilizar as medidas de isolamento, trocou o ministro da Saúde e, a cada dia, faz declarações que, longe de criarem uma estratégia de enfrentamento ao vírus, aprofundam uma crise sem precedentes na história democrática do país. Na avaliação de Eduardo Rolim, a tática de Bolsonaro é, no mínimo, irresponsável. "Temos um presidente mais preocupado com os negócios da família do que com o resto do país. Um presidente preocupado em trocar o diretor geral da Polícia Federal, porque a corporação está investigando coisas que podem prejudicá-lo politicamente. Evidentemente, ele mistura a coisa pessoal com a coisa pública, e isso é muito preocupante". Rolim acredita que Bolsonaro "defende uma política absolutamente irresponsável de liberação social quando a política de isolamento é o que mais tem dado certo no mundo inteiro". Para Rolim, a cidade de Manaus, que já está enterrando mortos em valas comuns, é um exemplo dramático do que pode acontecer. "Para mim, Manaus é a cara do Brasil descuidado pelos seus governantes. É inacreditável que o país inteiro não esteja escandalizado com o que está acontecendo. E o presidente da República nem se dignou a ir até lá, e como ele mesmo diz – E daí?", finalizou.