Evidências Científicas - GEN Medicina
Maurício Pereira021/07
Por Dr. Mauricio Pereira – O profissional de saúde utiliza as evidências científicas de que dispõe para tomar as suas decisões. Como há evidências de diferentes naturezas, umas mais sólidas do que outras, forma-se naturalmente uma hierarquia. Um critério de classificação para ordenar as hierarquias é o tipo de estudo utilizado nas pesquisas.
Entende-se por tipo de investigação, tipo de estudo, tipo de delineamento ou tipo de desenho (design ou research design [em inglês]), a estratégia empregada para alcançar os resultados da pesquisa [1]. Por exemplo, uma série de casos ou um ensaio clínico randomizado. O investigador tende a usar o tipo de investigação que melhor se adapte às suas próprias possibilidades e ao seu tema, e que mais adequadamente neutralize situações que dificultariam a interpretação dos achados.
Hierarquia das evidências clínicas
Para dirimir controvérsias, um ensaio clínico randomizado traz melhores provas que um não randomizado. As investigações que contém grupo controle no interior da própria pesquisa produzem melhores informações que as sem grupo controle. A partir dessas e de outras constatações, são ordenados os tipos de estudo. Uma hierarquia comumente utilizada é a seguinte, apresentada em ordem decrescente de importância: 1. Ensaio clínico randomizado. 2. Estudo de coorte. 3. Estudo de caso-controle. 4. Estudo transversal. 5. Série de casos. 6. Relato de caso. O ensaio clínico randomizado é considerado o padrão-ouro, o que melhor controla os vieses.
Qualidade das investigações
A qualidade de uma pesquisa depende da combinação de uma boa pergunta e de um delineamento adequado para respondê-la. No entanto, isso não é suficiente. Depende também de como a investigação for conduzida.
Eis algumas situações que fazem variar a qualidade das investigações:
Um estudo randomizado que inclua centenas de participantes produz melhor evidência científica que outro, de igual qualidade técnica, mas com amostra menor que 100 indivíduos
As pequenas amostras fornecem resultados inconsistentes e estes devem ser interpretados com cautela.
As aferições duplo-cegas são superiores às coletas de dados em que não haja preocupação com mascaramento de observadores e observados
A qualidade e a quantidade de perdas de sujeitos diferenciam os estudos. Poucas perdas estão associadas à melhor qualidade da investigação
Os estudos de base populacional são melhores que os institucionais
Os estudos prospectivos tendem a ser superiores aos retrospectivos em termos de qualidade da informação.
Análise crítica de um texto
Para averiguar a condução da investigação, os leitores experientes verificam como o pesquisador lidou com aspectos cruciais da pesquisa. Ao realizar um estudo, há muitos problemas a enfrentar. Se não levados em conta e solucionados adequadamente, resultam em erros nas frequências obtidas, seja subestimando ou superestimando os verdadeiros valores. Parte substancial da análise crítica de um texto científico concentra-se na busca por erros que possam ter sido cometidos.
Habitualmente, os erros metodológicos são classificados em duas categorias: o viés e o erro aleatório. A importância em diferenciá-los está no fato de que as técnicas para lidar com eles diferem marcadamente [1].
Viés é uma distorção, um erro sistemático, ou seja, de caráter não aleatório (bias, em inglês). Os resultados de uma pesquisa em que haja viés estarão sistematicamente desviados do seu real valor. Por exemplo, uma balança desregulada para mais sempre mostrará um peso corporal maior que o real. Esta é uma regra geral: o viés é unidirecional. Se for de grande monta, a credibilidade das conclusões estará comprometida.
Os vieses metodológicos são subclassificados em três tipos, seleção, aferição e confusão na interpretação [2].
O viés de seleção está relacionado a distorções na amostra ou na população de estudo.
O viés de aferição diz respeito a erro sistemático ao lidar com os dados.
Já o viés de confusão (ou confundimento) ocorre quando os efeitos de duas variáveis não estão separados, dificultando a interpretação. Por exemplo, observa-se que os consumidores de café apresentam maior incidência de problemas coronarianos, quando comparados aos não consumidores de café. A interpretação de o café ser fator de risco para coronariopatias estará equivocada se o efeito do fumo não for levado em consideração. Dentre os bebedores de café há uma proporção muito grande de fumantes, e o fumo é o fator de risco para coronariopatias.
O erro aleatório, ou ao acaso, está sempre presente em investigações feitas em amostras. Podemos influenciar a magnitude desse erro. A forma mais comum de fazê-lo é variar o tamanho da amostra: amostra maior está acompanhada de erro amostral menor, e vice-versa [1]. Portanto, ao contrário do viés, o erro ao acaso está associado ao tamanho da amostra. O erro aleatório pode também ser devido à forma de mensuração das variáveis.
No seio da medicina baseada em evidências – um novo paradigma da medicina que postula o uso criterioso das melhores evidências disponíveis – organizou-se um corpo de conhecimentos e hierarquias dos instrumentos utilizados para produzir informações científicas [3] O desafio dos que adotam a prática baseada em evidências será sistematicamente avaliar as situações do dia a dia e usar a melhor evidência científica disponível para a tomada de decisões.
Pereira MG. Artigos científicos: como redigir, publicar e avaliar. Rio de Janeiro: Editora Guanabara-Koogan. 2011; 57-80.
Pereira MG. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Editora Guanabara-Koogan; 1995; 326-336.
Pereira MG, Galvão TF, Silva MT. Saúde baseada em evidências. Rio de Janeiro: Editora Guanabara-Koogan. 2016. 146 p.
Texto adaptado do capítulo 1 do livro Pereira MG, Galvão TF, Silva MT. Saúde baseada em evidências. Rio de Janeiro: Editora Guanabara-Koogan; 2016.