Tratado de Cardiologia SOCESP 3ª Ed.
Estudo prospectivo e randomizado que avalia a adição de corticoide à viscossuplementação: três meses de seguimento
Gustavo Constantino de Campos,a,* Márcia Uchôa de Rezende,b Alexandre Felício Pailo,c Renato Frucchi,c Thiago Pasqualim,c e Olavo Pires de Camargod
da Pós-Graduação da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Disciplina de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil. bMestre e Doutora em Ortopedia e Traumatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Chefe do Grupo de Doenças Osteometabólicas do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. cMédicos Ortopedistas do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. dProfessor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Trabalho realizado no Laboratório de Investigação Médica do Sistema Musculoesquelético (LIM41) do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Histórico do artigo: Recebido em 28 de junho de 2012 Aceito em 3 de agosto de 2012 Palavras-chave: Adrenal cortex hormones Clinical trial Controlled clinical trial Double-blind method Hyaluronic acid Injections, intra-articular Osteoarthritis, knee Pain measurement Treatment outcome Viscosupplementation
Objetivo: Avaliar se há melhora dos resultados iniciais da viscossuplementação com a adição de corticosteroide. Métodos: Foram avaliados 104 pacientes em tratamento para osteoartrite do joelho no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente para receber uma única injeção intra-articular de 6 mL de Hylan GF-20 (Grupo 1) ou uma injeção intra-articular de 6 mL de Hylan GF-20, mais 1 mL (20 mg) de hexacetonido de triancinolona (Grupo 2). Foram aplicados a escala visual analógica de dor (VAS) e os questionários de WOMAC e Lequesne antes da infiltração e após uma, quatro e 12 semanas. Resultados: As medidas basais dos dois grupos com 52 pacientes cada não apresentaram diferença estatística. Após uma semana, o WOMAC e a VAS mostraram resultados significativamente melhores para o Grupo 2 em relação ao Grupo 1 (p < 0,05). Com quatro semanas os resultados não apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos. Os grupos apresentaram resultados semelhantes na 12ª. semana. Conclusão: A adição de hexacetonido de triancinolona melhora os resultados de curto prazo da viscossuplementação. © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
*Autor para correspondência: Rua Louis Pasteur, 75, casa 25, Parque Alto Taquaral, Campinas, SP, Brasil. CEP: 13087-773 E-mail: gustavoccampos@terra.com.br (G.C. Campos)
ISSN/$–see front matter © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. doi: 10.1016/j.rbo.2012.08.006
Nosso tratamento habitual consiste em educação por meio de aulas.48(4):322-329	323 Adding corticosteroid to viscosupplementation: three-month follow-up clinical trial a b s t r a c t Keywords: Adrenal cortex hormones Clinical trial Controlled clinical trial Double-blind method Hyaluronic acid Injections. Objetivo Avaliar se podemos melhorar os resultados clínicos iniciais da viscossuplementação por meio da adição de corticosteroide.1 é uma patologia de origem multifatorial que leva à destruição da cartilagem articular.	rev bras ortop. knee Pain measurement Treatment outcome Viscosupplementation Objective: To assess if the initial results of viscosupplementation are improved by the addition of corticosteroid.9 A VS tem uma eficácia de curto prazo por causa do seu efeito de alívio da dor.11 A maioria dos estudos controlados com placebo demonstra melhoria clínica dentro de duas a cinco semanas após a injeção intra-articular (IA) de AH. que já se encontravam em tratamento no grupo de doenças osteometabólicas do IOT-HCFMUSP.org.4 As principais opções de tratamento incluem manejo não farmacológico. and after one. mas também no que se refere aos custos gerados pela doença.10 Acredita-se que o resultado a longo prazo do AH é devido ao seu mecanismo de ação modulador. os dados atuais sugerem que nas primeiras quatro semanas os corticosteroides IAs parecem ser relativamente mais eficazes para a dor. cresce ainda mais a importância dessa patologia. 12 Ao comparar VS com injeção IA de corticosteroides. A partir da quarta semana as duas abordagens têm igual eficácia. At week one. manejo farmacológico.6 As IAs têm sido usadas há muitos anos para tratar desordens articulares dolorosas. © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Introdução A osteoartrite (OA). intervenção relativamente nova. aumentará para aproximadamente 18%. especialmente por meio da injeção de suspensões cristalinas de corticosteroides de longa duração. não apenas no tocante à saúde. forma mais comum de doença articular. Métodos Este estudo foi conduzido no Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (DOT-IOT-HCFMUSP). que serve tanto como um lubrificante quanto como um amortecedor de choques. Conclusion: The addition of Triamcinolone Hexacetonide improves the short term symptom/functional scores of viscosupplementation. pode desencorajar médicos e pacientes quanto ao uso da VS. além de alterações inflamatórias em toda a articulação.13 O início tardio. mas após oito semanas o AH tem uma maior eficácia. intra-articular Osteoarthritis.3 Existem mais de 50 modalidades de tratamento para a OA dos joelhos. Patients were randomized to receive either a single intra-articular injection of 6 mL of Hylan GF-20 (Group 1) or a single intra-articular injection of 6 mL of Hylan GF-20 plus 1 mL (20 mg) of Triamcinolone Hexacetonide (Group 2). material audiovisual e orientação com médicos . Aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) sob o nº. mas também é considerada uma droga modificadora da doença osteoartrite (DMDOA). The groups showed similar results at week 12. Neste ensaio clínico prospectivo duplo-cego randomizado foram avaliados 104 pacientes com diagnóstico de OA do(s) joelho(s). Results: The baseline measurements of the two groups with 52 patients each were not statistically different. Encontra-se registrado no site clinicaltrials.05). 2013. All rights reserved. four. 0073/10.5 uso de injeções intra-articulares (IAs) e tratamento por meio de cirurgia.8 O AH é um polissacarídeo naturalmente produzido pelas células tipo B da membrana sinovial e suas moléculas de elevado peso molecular formam uma solução de alta viscosidade. com benefícios dentro de um período de seis meses a até alguns anos. de acordo com as orientações do CONSORT (Consolidated Standarts of Reporting Trials).2 Com o progressivo aumento da expectativa de vida. Design: We evaluated 104 patients receiving usual care for knee osteoarthritis at the Universidade de São Paulo Medical Center. especialmente por meio de sua interação com os receptores CD44 dos sinoviócitos. projeção do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) indica que em 2050 a parcela de pessoas com mais de 65 anos. que em 2000 era de apenas 5% da população. WOMAC and Lequesne questionnaires were applied at weeks zero (prior the injection). consiste na injeção de ácido hialurônico (AH) exógeno em articulações diartrodiais para o tratamento da OA. At week four the scores did not show a statistically significant differences. No Brasil. combinado com relatos de sinovite reacional ao procedimento. apostilas. Published by Elsevier Editora Ltda. WOMAC and VAS showed significantly better results for Group 2 compared to Group 1 (p < 0.7 A viscossuplementação (VS). VAS. and 12 weeks. Este estudo foi totalmente custeado por verba da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp) (2010/11450-9).
WOMAC dor e Lequesne em todos os momentos avaliados.05). A tabela 1 descreve as características nominais dos pacientes segundo grupos e os resultados dos testes de associação. . Para verificar se os grupos diferiam com relação às características nominais.ausência de histórico de alergia a qualquer das substâncias usadas. psicóloga. terapeuta ocupacional. Os pacientes foram randomizados em dois grupos de 52 pacientes cada (Grupos 1 e 2) por meio de randomização simples gerada por programa de computador. . 2013. Os pacientes do Grupo 1 foram submetidos a procedimento de viscossuplementação do joelho artrítico por meio de infiltração de 6 mL de Hylan GF-20. ou seja. Critérios de inclusão . Os pesquisadores que aplicaram os questionários.reação severa ao procedimento. . Nessa tabela observa-se que as características avaliadas não apresentaram associação estatisticamente significativa com os grupos de pacientes (p > 0.14 . . O valor médio do WOMAC na semana um foi estatisticamente menor no Grupo 2 em comparação com o Grupo 1 (p = 0. A infiltração do joelho foi feita com o paciente sentado com os joelhos a 90 graus e pernas para fora da maca. .ausência de história de fratura prévia no joelho a ser estudado.usar AINH em qualquer momento. . excetuando-se aqueles com contraindicações. Critérios de exclusão . exato de Fisher ou da razão de verossimilhanças quando a amostra foi insuficiente para aplicação do teste qui-quadrado. não sabiam a que grupo pertenciam os pacientes.compreender.não ter feito uso de AINH nos últimos sete dias. com orientação de uso de paracetamol 500 mg de 6/6 horas por três dias. Os três pesquisadores que fizeram as infiltrações não tiveram contato em nenhum outro momento com os pacientes. A via de acesso escolhida para a injeção articular foi a anterolateral. quatro semanas após (semana quatro) e 12 semanas após (semana 12). seguidas de comparações múltiplas de Tukey para comparar os grupos e os momentos dois a dois. De acordo com o alinhamento dos joelhos. A figura 2 apresenta os resultados do questionário WOMAC.18 A amostra de pacientes foi estimada com o cálculo de um n que permitisse poder estatístico de 80% e nível de significância de 5%.necessitar de nova infiltração no joelho estudado durante o período de acompanhamento. os grupos eram homogêneos para as características nominais avaliadas.05).desenvolvimento de infecção ativa na articulação estudada durante o estudo. mínimo. .19 Os procedimentos foram efetuados por três pesquisadores com experiência em viscossuplementação.05 (tabela 3). Os pacientes do Grupo 2 foram submetidos a procedimento de viscossuplementação do joelho artrítico por meio de infiltração com 6 mL de Hylan GF-20 e 1 mL (20 mg) de hexacetonido de triancinolona.05). educador físico e assistente social.estar em tratamento no grupo há pelo menos seis meses.038). Todos os pacientes. com redução estatisticamente significante no Grupo 1 a partir da quarta semana em relação ao pré (p < 0. . Nenhum paciente faz uso rotineiro de anti-inflamatórios não hormonais (AINH) e seu uso foi desencorajado durante todo o estudo. Logo após o procedimento os pacientes foram liberados sem restrições. nutricionista. concordar com e assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. fazem uso de analgésicos de demanda (paracetamol e codeína). . fisioterapeuta. máximo) e comparadas entre os grupos com o uso do teste t de Student. até no período de sete dias antes do procedimento.não ter realizado qualquer infiltração no joelho estudado nos últimos seis meses.05) e estabiliza. tanto no momento pré-procedimento quanto nos retornos com uma.324	rev bras ortop.15 os questionários WOMAC16 e Lequesne. A tabela 2 descreve as características numéricas dos pacientes segundo grupos e os resultados dos testes de associação.48(4):322-329 ortopedistas. As características numéricas dos escores pré-operatórios foram em média estatisticamente iguais nos dois grupos de pacientes com p > 0. . Uma semana antes da infiltração foram aplicados o termo de consentimento livre e esclarecido. a escala analógica visual de dor (VAS). A figura 1 exibe o fluxograma do estudo. Nessa tabela observa-se que as características avaliadas são em média estatisticamente iguais nos dois grupos de pacientes (p > 0. quatro e 12 semanas. mediana. Foram avaliadas as radiografias em AP + P com carga do joelho afetado e a classificação radiológica foi realizada por três observadores com o uso da classificação de Kellgren e Lawrence.submeter-se a cirurgia no joelho estudado durante o período de acompanhamento. A tabela 3 apresenta os resultados para os questionários VAS.ausência de história de cirurgia anterior no joelho a ser estudado. Todos os procedimentos foram feitos em ambiente ambulatorial com o uso da mesma técnica. O Grupo 2 apresenta redução média estatisticamente significativa do pré para as demais semanas (p < 0. com dois fatores que supunham matriz de correlações autorregressivas de ordem 1 entre os momentos. As escalas de dor e funcionalidade foram descritas segundo grupos e momentos de avaliação com o uso de medidas resumo e comparados os valores entre grupos e momentos com uso de análises de variâncias com medidas repetidas. Não foi permitido aos pacientes saber a que grupo pertenciam ou ver o que estava sendo infiltrado. desvio padrão. . também se indica o uso de palmilhas. As características quantitativas foram descritas segundo grupos com uso de medidas resumo (média.preencher os critérios diagnósticos de osteoartrite da American College of Rheumatology. WOMAC.17 A escala visual e os questionários também foram respondidos uma semana após a infiltração (semana um). descrevemos as características segundo grupos com uso de frequências absolutas e relativas e verificamos a existência de associação com uso de testes qui-quadrado. O pesquisador que fez a randomização não conhecia os pacientes e não participou de nenhuma intervenção.
969 13 39 25 75 12 40 23.6 19.	rev bras ortop.9 66.823# Grupo 1 % n Grupo 2 % n Total % p 0. 2013.1 0.6 25 6 16 18 12 11. # resultado do teste exato de Fisher.5 7.2 9. .9 1 36 5 10 1.3 8.6 23.7 26.1 76.6 24 1 33 4 14 1.5 26.7 23.9 69.48(4):322-329	325 Tabela 1 .5 30.819 Resultado do teste qui-quadrado.1 13 30 36 25 12.9 63.Fluxograma do estudo. RECRUTAMENTO Ambulatório de Doenças Osteometabólicas IOT-FMUSP 250 pacientes Preencheram os critérios de inclusão 147 pacientes GRUPO 1 RANDOMIZAÇÃO pré-infiltração 52 pacientes pré-infiltração 52 pacientes GRUPO 2 semana 1 52 pacientes 1 paciente excluído (reação severa) semana 4 51 pacientes 5 pacientes não compareceram ao retorno: 2 mudaram-se 3 causa desconhecida semana 1 52 pacientes semana 4 52 pacientes semana 12 46 pacientes semana 12 47 pacientes 4 pacientes não compareceram ao retorno: 1 mudou-se 3 causa desconhecida + 1 paciente excluído (fez) artroscopia Figura 1 .9 25 79 24 76 0.9 34.8 34.8 34.5 28.2 2 69 9 24 1.Descrição das características nominais dos pacientes segundo grupos e resultado dos testes de associação Variável n Gênero Masculino Feminino Etnia Oriental Branco Negro Pardo Kellgreen & Lawrence 1 2 3 4 7 14 18 13 13.
96 9.27 43.18 21.05 3.72 20.08 MIN 57.48(4):322-329 Pela figura 3 observa-se que a escala de dor (VAS) apresenta resultados com redução estatisticamente significante do pré para os demais momentos em ambos os grupos (p < 0.2 83.43 38.04 15.7 3.02 n Média DP IC (95%) inf sup 59.71 43.05 4.86 31.54 34.52 37.6 3.6 28.37 4.61 8.2 9.37 10.7 50.19 42.86 10.7 78.63 1.014).86 62.64 31.6 11.95 3.05).28 3.55 9. o valor médio de Lequesne reduz com significância estatística do pré para os momentos a partir da quarta semana (p < 0.52 17.72 3.1 8.97 6.52 24.66 30.68 4.65 1.73 4.64 6.58 1.24 11.75 36.78 45.02 7.13 4.15 18.69 9.27 45.74 7.43 39.43 72.81 26.04 17.22 49. Na semana um o valor médio da escala de dor foi significantemente menor no Grupo 2 em comparação com o Grupo 1 (p = 0.21 38.64 41.93 7.21 45.136 Peso Altura 0.1 26.17 10.83 39 34.Descrição das escalas segundo grupos e momentos avaliados Variável Momento Média DP IC (95%) inf Pré Semana 1 WOMAC Semana 4 Semana 12 Semana 24 Pré dor WOMAC dor Semana 4 Semana 12 Semana 24 Pré Semana 1 VAS Semana 4 Semana 12 Semana 24 Pré Semana 1 Lequesne Semana 4 Semana 12 Semana 24 50. No Grupo 2 a Tabela 2 .62 52 52 51 46 46 52 52 51 46 46 52 52 51 46 46 52 52 51 46 46 54.43 53.25 8.58 33.4 46.65 25.74 12. Na figura 4.44 42.062 52 52 52 52 52 52 52 0.24 23.52 9.85 7.86 10.74 10.87 11.14 14.53 n sup 54.47 0.98 44.13 8.22 61.71 9.94 8.93 11.52 5.38 31.5 16.96 10.326	rev bras ortop.73 IC (95%) MAX 64.08 8.46 76.96 1.19 53.64 31.85 12 12.67 33.04 6.51 23.18 28.73 10.08 14.93 9.82 5.46 4.6 6.18 4.33 67.84 7.75 64.31 12.48 36.82 5.Descrição das características numéricas segundo grupos e resultado dos testes de comparação Variável Grupo 1 2 1 2 1 2 1 2 Média 60. 2013.157 Tabela 3 .54 3.8 8.11 10.37 23.12 3.47 70.01 11.59 24.76 31.11 75.38 44.77 1.67 57.09 0.36 52 52 52 47 47 52 52 52 47 47 52 52 52 47 47 52 52 52 47 47 .87 7.58 20.84 8.05) no Grupo 1.62 30.63 75.71 40.72 27.97 28.74 9.72 9.49 62.26 12.41 13.38 39.02 12.87 19.68 57.64 4.57 72.48 63.15 13.7 49.99 12.45 17.64 30 n 52 p Idade 0.96 36.27 55.773 IMC 0.68 47.41 46.05 4.08 26.65 28.65 79.99 56.74 5.25 19.63 38.87 DP 11.58 16.87 8.7 10.79 3.92 7. porém no Grupo 2 a redução média é quantitativamente maior.01 67.03 40.08 5.85 4.12 10.94 3.06 8.29 50.32 16.91 43.25 10.68 6.6 1.24 4.71 50.
3% relataram algum tipo de dor ou desconforto após a infiltração e 4.23 Ensaio clínico com dois anos de seguimento Figura 3 . como ressonância nuclear magnética (RNM). Após quatro semanas os resultados são semelhantes. analgésicos e repouso.3 WOMAC Derrame 30 20 10 0 Pré	1 semana	4 semanas	Momento de avaliação Grupo 1 12 semanas Grupo 2 > 0. Para avaliar a progressão da doença não foram usados métodos objetivos. 16 14 12 Lequesne 10 8 6 4 2 0 Pré	1 semana	4 semanas	Momento de avaliação Grupo 1 12 semanas Grupo 2 Figura 4 . tais como espaço articular Figura 2 . mas uma revisão da literatura mostra evidências de segurança suficiente sobre esse assunto. Não se pode ter certeza de como a adição de corticosteroides afeta o efeito modificador da doença do AH. Tabela 4 .2 96.22 Há também preocupação sobre a condrotoxicidade dos corticosteroides IA. como observado na literatura.Descrição da ocorrência dos efeitos adversos segundo grupos e resultado dos testes de associação 60 50 40 Efeitos Adversos Dor + - Grupo 1 n % 44 8 49 3 86. 80 70 60 50 VAS 40 30 20 10 0 Pré	1 semana	4 semanas	Momento de avaliação Grupo 1 12 semanas Grupo 2 (JSW)2.8 Grupo 2 n % 41 11 50 2 78.2 4. Todos os outros pacientes com efeitos adversos apresentaram sintomas leves e foram tratados com gelo. provavelmente por causa do efeito da costicosteroide.8 Total n % 86 18 99 5 82. Esse fenômeno pode ser explicado pelo mecanismo de ação mais rápido do corticoide.076). Não existiu diferença estatística entre os grupos quanto à ocorrência de efeitos adversos (EA) ao procedimento de VS (tabela 4). apesar do resultado clínico semelhante.999* Discussão Foi observada melhoria em todos os pacientes.05). mas os valores da VAS e do WOMAC diminuíram para níveis inferiores e mais cedo no grupo que associou corticosteroide à VS (Grupo 2). Apenas um paciente do Grupo 1 apresentou muita dor e grande derrame articular e foi submetido à punção com esvaziamento do derrame e infiltração com corticosteroide para alívio dos sintomas.8 p 0.	rev bras ortop.Perfis médios e respectivos erros padrões do escore Lequesne segundo grupos.Perfis médios e respectivos erros padrões do escore WOMAC segundo grupos. porém na semana 24 o valor médio do Lequesne nesse grupo se iguala estatisticamente ao valor pré (p = 0.13.8% apresentaram derrame articular. 17. As figuras de 2 a 4 sugerem redução mais precoce nas escalas WOMAC e VAS no Grupo 2. Do total de pacientes. A figura 3 não sugere diferença no Lequesne entre os grupos. Não há diferença estatística entre os grupos em nenhum momento. Esse paciente foi excluído do restante do estudo. mas parece que os comportamentos do Lequesne ao longo das avaliações não é o mesmo.20 As figuras de 2 a 4 mostraram dois padrões de curvas diferentes para cada grupo nas primeiras quatro semanas. O Grupo 1 mostrou uma curva mais suave.7 17. 2013.48(4):322-329	327 redução média do pré para as demais semanas já ocorre com significância estatística a partir da primeira semana (p < 0. .2 5.8 21.21 ou estudos avançados de imagem. denotando o mecanismo mais "modulador" de ação da AH.5 94.2 3.5 13.Perfis médios e respectivos erros padrões do escore VAS segundo grupos.3 95.
7. A literatura mostra melhores resultados para VS em pacientes com OA menos grave. Tratamento medicamentoso da osteoartrose do joelho. Outro resultado inesperado foi a ausência.	Lawrence RC.61(2):511-6.	Projeção da população do Brasil por sexo e idade – 1980-2050 [database on the Internet. mas tenta inserir VS em um contexto do mundo real. 2011. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III: Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. et al. Conclusão A adição de 1ml de hexacetonido de triancinolona melhorou significantemente os resultados de dor e função no curto prazo da viscossuplementação. its analogs and its higher esters in arthritis. et al.28 Com relação ao tipo de AH usado para VS. tais como derrame do joelho. Ann N Y Acad Sci.324). Naranjo A. Moskowitz RW. et al.	Hollander JL. A 40-month multicentre. 10. Nuki G. Obadan IE. Bourne R. 4.220(3):229-35.20 Acreditamos que os resultados do presente estudo podem ser extrapolados para procedimento VS em geral. Existem vários estudos comparando placebo vs VS. 9.61(12):1704-11. 11. Zapico J.27 ou seja. 2009. 2010. Arthritis Rheum. que foca não apenas na eficácia ou segurança. Roughley PJ.328	rev bras ortop. Nosso objetivo é melhorar os resultados de VS. 2009. Coronel P. R efer Ê ncias 1. Hyaluronan inhibits prostaglandin E2 production via CD44 in U937 human macrophages. Campbell J.47(2):158-62. Rev Bras Ortop.26 Como mencionado anteriormente.2% dos pacientes. Curiosamente. 6. mas os nossos resultados não mostraram associação estatística. Arnold LM. o que evitou os problemas éticos do uso de um grupo placebo. Arthritis Rheum. pode-se especular que a adição de hexacetonido de triancinolona poderia mesmo afetar os resultados a longo prazo de forma positiva. Available from: http:// www.12. o presente estudo contou com grupo controle que também recebeu tratamento (VS). Isso pode comprovar o bom efeito analgésico da VS. 2001. 8. Ann Rheum Dis. Pulido MM. Gobbi RG. não são capazes de individualizar um joelho do outro quando o paciente tem OA bilateral. Este é um estudo pragmático. Robinson V. Cochrane Database Syst Rev.	Bannuru RR. et al. Abramson S. dor. McAlindon TE. Altman RD. Portanto. Rev Bras Ortop. 12. O presente estudo não tem um grupo placebo com injeção salina.29 O presente estudo observou uma taxa mais elevada de dor e uma taxa semelhante de derrame. 1955. Price LL. Felson DT.	Zhang W. randomised placebo-controlled study to assess the efficacy and carry-over effect of repeated intra-articular injections of hyaluronic acid in knee osteoarthritis: the AMELIA project. Int J Biol Macromol. em uma semana. Choi H.	Martel-Pelletier J. Helmick CG.	Camanho GL. O regime adotado para este estudo foi uma única injeção de 6 mL de Hylan GF-20.70(11):1957-62. 5. Os efeitos adversos (AE) podem ocorrer em 4. Rev Bras Ortop. além de melhorar os resultados iniciais de VS. 2006(2):CD005321. Tohoku J Exp Med. com o conceito de eficácia.	Bellamy N. Portanto. no presente estudo. tais como WOMAC e Lequesne. 2008.	Prieto JG. Osteoarthritis Cartilage.br/home/estatistica/populacao/projecao_da_ populacao/2008/projecao. Comparative study of hyaluronic derivatives: rheological behaviour. 2. 2010. quando usa a subescala de dor do WOMAC (p = 0.36(5):135-40. A maioria dos produtos de AH disponíveis no mercado tem de ser administrada por meio de três a cinco injeções semanais. Mantivemos o tratamento habitual e os pacientes foram encorajados a continuar a usar qualquer medicamento que estavam usando antes de VS. 2013. 2008. Navarro FJ. Therapeutic trajectory of hyaluronic acid versus corticosteroids in the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis.22(2):351-84 3.	Yasuda T. Campos GC. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee.48(4):322-329 observou ausência de perda de espaço articular após IA de hexacetonido de triancinolona em intervalos de três meses. O uso de analgésicos ou qualquer tratamento não farmacológico não foi controlado.58(1):26-35. não houve diferença estatística entre os grupos de AE. Tratamento da Osteoartrose do Joelho.ibge. Gimeno M. Deyo RA. bem como comparando injeção placebo vs corticosteroides. 2008.24 Os condrócitos osteoartríticos são deficientes em receptores de glucocorticoides25 e a fraca resposta aos corticosteroides circulantes pode ser um dos fatores envolvidos com os níveis mais elevados de citocinas e metaloproteinases na articulação OA. Pelletier JP. como descrito anteriormente. Coronel P. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. que só é aceito para esse produto em particular. Natov NS.20 Com isso. Arden NK. níveis mais baixos de K&L.	Rezende MU.gov. Best Pract Res Clin Rheumatol. . Acreditamos que a VS é um procedimento que não deve excluir qualquer outro tipo de tratamento OA.35(1-2):63-9. os pacientes com doença bilateral tiveram os dois joelhos tratados com a mesma droga e apenas o joelho relatado como "pior" pelo paciente foi considerado. Viscossuplementação. Mais estudos são necessários sobre esse assunto. The use of intra-articular hydrocortisone. Schmid CH. não há evidência convincente de superioridade de um produto sobre o outro em relação ao peso molecular. IBGE. escores clínicos. mechanical and chemical degradation.12.18(4):476-99.pdf. Collantes E.44(1):14-9. Gee T. O presente estudo tem algumas limitações. Molina AJ. à concentração ou ao número de ligações cruzadas. pois acreditamos que a questão de sua eficácia já está respondida na literatura de hoje. farmacológico ou não. 2005. Part II. ao contrário do encontrado para o comparação com o WOMAC total no mesmo momento.	Rezende MU.	Navarro-Sarabia F. Cartilage in normal and osteoarthritis conditions. calor e eritema. de la Serna AR. Boileau C. de uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Conflitos de interesse Os autores declaram não haver conflitos de interesse. Wells G. 2012. 13.
Katz JN. Losina E. J Rheumatol. 1986. Assessment of chronic pain. Conaghan PG. 1983.	Chevalier X. 2010. 21.	Carlsson AM. Arthritis Rheum.	Hunter DJ. Haraoui B. Tradução e validação do questionário de qualidade de vida específico para osteoartrose WOMAC (Western Ontario McMaster Universities) para a língua portuguesa. 2006. Asch E.	Lussier A. van Dijk N.	Kemper F.	Marx FC. J Clin Epidemiol. intra-articular treatment with 6 ml hylan G-F 20 in patients with symptomatic primary osteoarthritis of the knee: a randomised. 1957. Oliveira LM.19(5):550-6. Martel-Pelletier J. Potashner WJ. placebo-controlled trial.	Bellamy N. Comparison of four different intra-articular injection sites in the knee: a cadaver study. Viscosupplementation with hylan for the treatment of osteoarthritis: findings from clinical practice in Canada. 26. I. Meng T. 17. Campbell J.46(4):253-60. et al. Jerosch J. . Maillefert JF. Goupille P. 25. Safety and efficacy of longterm intra-articular steroid injections in osteoarthritis of the knee: a randomized. 2011. Olszynski WP. Gee T. placebo controlled trial. et al. Lellouch J. Wells G. McFarlane CA. Tolerability and short-term effectiveness of hylan G-F 20 in 4253 patients with osteoarthritis of the knee in clinical practice.	Altman R. Natov NS. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Conaghan PG. 2005.16(1):87-101. Glucocorticoid receptor mediated inhibition of interleukin-1 stimulated neutral metalloprotease synthesis in normal human chondrocytes.	Reichmann WM. 2007. Buckland-Wright C.19(6):611-9. Pain. 2011. multicentre. Systematic review of the concurrent and predictive validity of MRI biomarkers in OA. Li L. 2003. 19. Sandor T. Sonmez M.48(4):322-329	329 14. 2009. 24.	Esenyel C. Osteoarthritis Cartilage. 27. Kahraman S. Esenyel M. Arthritis Rheum. Scott DL. Zhang W. Intra-articular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. Lawrence JS. Single. double-blind. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. Osteoarthritis Cartilage.19(5):557-88.	Bannuru RR.69(1):113-9. 2011. Rev Bras Reumatol. 2013. double-blind. Aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale. Menashe L.	Raynauld JP. Brandt K. Schmid CH. Cochrane Database Syst Rev. Murray C. Gebhardt U. De Medicis R.48(2):370-7. Bloch D. Wosu LO. 18.29(8):1039-49. Therapeutic trajectory following intra-articular hyaluronic acid injection in knee osteoarthritis--meta-analysis. Antakly T. Dasi UR. Hirko K. Bole G. Responsiveness to change and reliability of measurement of radiographic joint space width in osteoarthritis of the knee: a systematic review. Cividino AA. Luyten FP.	DiBattista JA.	Schwartz D. Bourne R. McAlindon TE. Ward R. et al. 23. 15. Hunter DJ. J Clin Endocrinol Metab. Explanatory and pragmatic attitudes in therapeutical trials. Ribeiro MCC. et al. 29.	Kellgren JH. et al. Robinson V. 1991. Martel-Pelletier J. Ann Rheum Dis. Tradução e validação cultural do questionário algo funcional de Lequesne para osteoartrite de joelhos e quadris para a língua portuguesa. 22.	Fernandes MI. 2006(2):CD005328. Pelletier JP. 16. Demirhan M. Borenstein D. 28. Radiological assessment of rheumatoid arthritis.72(2):316-26.23(9):1579-85. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association.62(5):499-505. Bellini CG. 20.16(4):485-93. Osteoarthritis Cartilage. Curr Med Res Opin. Choquette D. Classification of osteoarthritis of the knee.21(8):1261-9. Ann Rheum Dis.15(5):573-7. 1996. Senel B. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo.	rev bras ortop. 2003.