"Titulo da pesquisa"
Gostaríamos de convidar a criança ou adolescente sob sua responsabilidade para participar da pesquisa "TITULO", a ser realizada em "local". O objetivo da pesquisa é "escrever os objetivos de forma clara, em linguagem simples". A participação da criança ou adolescente é muito importante e ela se daria da seguinte forma (aqui colocar em linguagem simples e clara todos os procedimentos que serão realizados: perguntas, coleta de material biológico, fotos, gravação, etc.).
Esclarecemos que a participação da criança ou do adolescente é totalmente voluntária, podendo o(a) senhor(a) solicitar a recusa ou desistência de participação da criança ou do adolescente a qualquer momento, sem que isto acarrete qualquer ônus ou prejuízo à criança ou adolescente. Esclarecemos, também, que as informações da criança ou do adolescente sob sua responsabilidade serão utilizadas somente para os fins desta pesquisa (ou para esta e futuras pesquisas) e serão tratadas com o mais absoluto sigilo e confidencialidade, de modo a preservar a identidade da criança ou do adolescente. (no caso de registros gravados ou coleta de material biológico deve ser especificada aqui a destinação final dos mesmos).
Esclarecemos ainda, que nem o(a) senhor(a) e nem a criança ou adolescente sob sua responsabilidade pagarão ou serão remunerados (as) pela participação. Garantimos, no entanto, que todas as despesas decorrentes da pesquisa serão ressarcidas, quando devidas e decorrentes especificamente da participação.
Os benefícios esperados são (colocar os benefícios diretos ou indiretos da pesquisa). Quanto aos riscos, (Justificar a não existência de riscos e ou informá-los aos participantes, em linguagem clara e simples).
Caso o(a) senhor(a) tenha dúvidas ou necessite de maiores esclarecimentos poderá nos contatar (nome completo do pesquisador responsável, endereço completo, telefone [fixo e celular] e e-mail), ou procurar o Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade Estadual de Londrina, situado junto ao LABESC – Laboratório Escola, no Campus Universitário, telefone 3371-5455, e-mail: cep268@uel.br.
Este termo deverá ser preenchido em duas vias de igual teor, sendo uma delas devidamente preenchida, assinada e entregue ao(à) senhor(a) .
Londrina, ___ de ________de 201_.
RG::__________________________
_____________________________________ (NOME POR EXTENSO DO RESPONSÁVEL PELO PARTICIPANTE DA PESQUISA), tendo sido devidamente esclarecido sobre os procedimentos da pesquisa, concordo com a participação voluntária da criança ou do adolescente sob minha responsabilidade na pesquisa descrita acima.
Assinatura (ou impressão dactiloscópica):____________________________
Caso o adolescente seja maior de 12 anos, deverá constar o espaço abaixo para assinatura do menor.
Assentimento Livre e Esclarecido do Adolescente
_____________________________________ (NOME POR EXTENSO DO PARTICIPANTE DA PESQUISA), tendo sido totalmente esclarecido sobre os procedimentos da pesquisa, concordo em participar voluntariamente da pesquisa descrita acima.
*Termo de Consentimento Livre Esclarecido apresentado, atendendo, conforme normas da Resolução 466/2012 de 12 de dezembro de 2012.