Saulo Fouani de Miranda, MD
Serviço de Ortopedia, Hospital Universitário Cajuru, Pontifícia Universidade Católica do Paraná
O equilíbrio sagital (ES) é um sistema mecânico composto por elementos osteoarticulares e neuromiofasciais da estrutura coluna-pelve dos membros inferiores, que é dependente da variação do eixo do centro de gravidade com o eixo bicoxofemoral. Isso torna possível relacionar diretamente o balanço postural como fator preditivo e prognóstico de algumas afecções da coluna, em particular nas doenças degenerativas lombares.[1]
O conceito de que a pelve faz parte da coluna está bem estabelecido desde que Duval-Beauperre usou a definição de vértebra pélvica para enfatizar a influência que a posição da pelve tem sobre a postura e o alinhamento da coluna.[2]
É muito difícil avaliar os valores normais do eixo espinopélvico devido a um extenso grupo de indivíduos assintomáticos, mesmo com extremos de valores para cada variável do ES. Diversos ângulos e medidas radiográficas auxiliam na compreensão dessa relação; os mais comuns são a lordose lombar (LL), rotação pélvica (PT), incidência pélvica (PI) e inclinação sacral (SS) – suas linhas e valores de referências estão demonstrados na [Tabela 1], de acordo com o estudo de Morvan et al,[3] e seus desenhos esquemáticos estão demonstrados na [Figura 1].
Lordose lombar (LL)
Placa superior de L1
Placa terminal de S1
41 ± 11°/46 ± 11°
Rotação pélvica (PT)
Linha vertical ao solo
Ponto médio placa sacral ao eixo cabeça femoral
Incidência pélvica (PI)
Perpendicular à placa do sacro
45°–65°
Inclinação sacral (SS)
Platô superior de S1
Linha horizontal ao solo
30°–50°
Fig. 1 Desenho esquemático das variáveis angulares do equilíbrio sagital (SS, inclinação sacral; PT, rotação).
As radiografias no pré-operatório e pós-operatório imediato foram feitas durante o internamento, enquanto as referentes ao pós-operatório tardio foram feitas nos retornos ambulatoriais. Todos os exames radiográficos foram feitos como protocolo – raio-X em perfil lombossacral ortostático, inclusive fêmures proximais ([Fig. 2]).
Fig. 2 Exemplo das medições: raio-X lombossacral ortostático perfil pré-operatório, pósoperatório imediato e pós-operatório.
Para avaliação do ES, usamos as medições da LL, do SS, do PT e da PI. Essas medidas foram avaliadas por um mesmo residente de cirurgia da coluna por meio do aplicativo Surgimap Spine (Surgimap, Nova York, NY, EUA) ([Fig. 3]), software gratuito que faz medições radiográficas com maior precisão quando comparada à radiografia impressa e integra a medição com ferramentas para aferições da coluna e planejamento cirúrgico.[4] [5]
Fig. 3 Exemplo das medições com uso do software Surgimap: raio-X lombossacral ortostático perfil incluindo cabeças femorais.
Os resultados de variáveis quantitativas foram descritos por médias, medianas, valores mínimos, valores máximos e desvios padrões (DPs). Variáveis qualitativas foram descritas por frequências e percentuais. A comparação entre duas avaliações foi feita considerando-se o teste t de Student para amostras pareadas. A condição de normalidade das variáveis foi avaliada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Valores de p < 0,05 indicaram significância estatística. Os dados foram analisados com o programa computacional IBM SPSS Statistics for Windows, Versão 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA).
Foram incluídos 71 pacientes, com um total de 72 ATQs (1 caso bilateral), dos quais 28 fizeram controle pós-operatório tardio. A média de idade da população encontrada foi de 57,9 anos (mínimo de 27 e máximo de 85 anos); há uma maior prevalência de pacientes com > 50 anos (71,8%). Houve também uma maior prevalência de mulheres (60,6%) do que homens (39,4%) e o lado direito foi o operado na sua maioria (55%).
Em relação à avaliação da lordose lombar, foi possível notar uma diminuição de modo geral dos seus valores conforme o sexo e a idade dos pacientes, no pós-operatório imediato, que em longo prazo manteve-se similar aos valores pré-operatórios ([Tabela 2]).
Hiperlordose[a]
Normolordose[b]
Hipolordose[c]
Ao comparar as medidas das variáveis em relação ao pré e pós-operatório imediato, nenhuma das variáveis analisadas apresentou diferença estatisticamente significativa. Em relação ao SS, houve uma diferença média de 0,4°, representando um pequeno aumento da SS após a ATQ. A variável PT teve, em média, uma diminuição de 1,4°; enquanto que a PI demonstrou uma diminuição de 1,1° ([Tabela 3]).
Diferença (pós-pré)
Dif (pós-pré)
Para a análise dos resultados das avaliações pré e pós-operatório tardio, foram considerados 28 casos com dados completos. As variáveis analisadas não demonstraram diferença significativa entre as médias. Entretanto, o PT e a PI se aproximaram de p < 0,05. Notou-se um aumento do SS de 0,7° na média. O PT e a PI apresentaram diminuição, em média, de 2,5° e 2,6°, respectivamente ([Tabela 4]).
A avaliação dos parâmetros do ES, levados em conta os pacientes com idade ≤ 50 anos, não apresentou alteração nos valores do pós-operatório tanto imediato como tardio, comparada ao pré-operatório. Em relação ao grupo com > 50 anos, as diferenças encontradas não apresentaram significância estatística.
Houve significância estatística na avaliação de alguns dos parâmetros, quando dividida a população em indivíduos com PI ≥ 60° e < 60°. Aferiu-se que tanto a LL como o SS e o PT apresentaram maiores valores nos pacientes com PI ≥ 60°, um achado que foi significativo. Além disso, na comparação entre o pós-tardio com o pré-operatório, houve maior diminuição do PT nos pacientes com valor de PI < 60° (- 3,3 versus -1; p < 0,05). Na mesma comparação, notou-se um aumento de 2,3° no SS dos pacientes com PI ≥ 60°, enquanto que no grupo com PI < 60° esse valor praticamente não se alterou (0,1°; p < 0,05) ([Tabela 5]).
(pós–pré)
Diferença (pós-
-tardio–pré
-tardio–pós
Diferença (pós
tardio–pós
Ao dividir a amostra em pacientes com LL ≥ 40° e LL < 40°, notou-se que o primeiro grupo apresentou maiores valores médios pré-operatórios, tanto em relação ao SS (44,1° versus 26,9°, respectivamente; p < 0,001) quanto à PI (57° versus 46,1° respectivamente; p < 0,05). As demais variáveis não apresentaram significância estatística.
Desde que Hipócrates descreveu os elementos e as curvas da coluna há 2 mil anos, especialistas têm tentado elucidar os complexos detalhes que moldam o ES e as suas influências na clínica dos pacientes.[6]
A coluna e a pelve se comportam mecanicamente de forma complexa e sinérgica com partes ósseas, disco intervertebral, musculatura e tendões.[7] Esse conjunto trabalha com coesão e tem características de defesa contra lesões degenerativas discais ou facetárias, mesmo naquelas pessoas com medições sagitais extremas que têm tendência a lesão degenerativa. No geral, se não houver boa funcionalidade elástica e global, os morfotipos da coluna serão determinantes no comportamento mecânico e degenerativo da coluna.[1]
Uma série de parâmetros radiográficos foi proposta para descrever um desequilíbrio no alinhamento sagital espinopélvico, e a alteração desses valores estaria relacionada com dor e diminuição na qualidade de vida[8] pelo desenvolvimento de mecanismos compensatórios.[9]
A associação entre lombalgia e osteoartrose foi descrita por Offierski et al há 4 décadas como a síndrome quadril-coluna[10] e, apesar dos vários estudos feitos desde então, ainda faltam dados que permitam a compreensão dos mecanismos fisiopatológicos exatos dessa patologia. Hoje, acredita-se que a osteoartrose coxofemoral pode diminuir de forma importante a capacidade do quadril de manter o equilíbrio postural, de forma que a diminuição da mobilidade e o aumento das forças na articulação podem aumentar o gasto energético e gerar uma fadiga da musculatura. Isso acarretaria em uma posição de flexão fixa do quadril, levaria a uma anteversão da pelve, a uma hiperlordose lombar compensatória e, consequentemente, a uma lombalgia devido à sobrecarga ou ao deslocamento das facetas posteriores.[7] [11]
Duval-Beaupère et al[12] descreveram em seu estudo a relação entre a anatomia pélvica e LL, uma correlação importante entre o ângulo da PI e da LL; há grande relação desse último parâmetro com o formato da pelve. Em nosso estudo, ao se considerar a variação da LL nos três períodos avaliados, notou-se uma variação sem significância estatística quando classificada a curva lombar em hiperlordótica, hipolordótica ou normolordótica. O grupo em que os valores permaneceram dentro do intervalo tido como normal nesse estudo variou de 31,9% para 35,7%, enquanto que o grupo com curva aumentada apresentou uma diminuição de 1% ([Tabela 2]).
Estudos prévios demonstraram que existem mudanças características no equilíbrio sagital que ocorrem com o avançar da idade, no desenvolvimento de sintomas de dor lombar e de degeneração da coluna.[10] [13] Vendantam et al[14] demonstraram haver um deslocamento do alinhamento sagital para anterior no eixo sacral com o envelhecimento. Buscamos avaliar a influência de variáveis como o gênero e a idade na alteração dos parâmetros do equilíbrio sagital, porém nosso estudo demonstrou não haver correlação com tais dados. Em um estudo publicado por Kulcheski et al,[15] concluiu-se que pacientes obesos tendem a apresentar alterações dos parâmetros sagitais por mecanismos compensatórios do sobrepeso.
A incidência pélvica foi descrita por Legaye et al[16] como um padrão morfológico que varia conforme o eixo do quadril e a obliquidade do sacro em relação ao íleo, e demonstra ter uma importante correlação com a inclinação espino pélvica, a SS e a LL. Uma diminuição dos valores da PI tem relação com uma LL e uma SS diminuídas. Os principais resultados estatisticamente significantes levam em consideração o fato de que pacientes com valores elevados de PI > 60 no pré-operatório apresentavam simultaneamente maiores valores nas demais variáveis ([Tabela 5]). Vaz et al[17] destacaram que pacientes com PI consideradas de baixo grau teriam menor capacidade de adaptação às mudanças das variáveis do equilíbrio sagital, enquanto que na PI de alto grau a SS não causaria essa limitação e representaria melhor poder de variação dos demais ângulos.
Aferiu-se, em trabalhos prévios, que a PI mais comum na população assintomática e, portanto, mais ajustada mecanicamente, está numa média de 50°.[18] Nesses pacientes, encontra-se menor quantidade de patologias degenerativas, devido à menor concentração de pontos de pressão sobre as estruturas da coluna vertebral (melhor distribuição das cargas).[19] Quando existe baixa PI, ocorrem condições para surgimento de patologias discais, pois a tendência da aproximação da linha de gravidade junto à junção lombosssacra gera uma menor dispersão da pressão sobre o disco intervertebral e gera aumento da força no núcleo pulposo. No morfotipo com PI alto (pacientes com hiperlordose) existe uma sobrecarga nos elementos posteriores da coluna lombar, que aumentam a possibilidade de aparecimento de lesões das facetas e pars interarticulares. No entanto, nem todos os pacientes com extremos de PI desenvolvem alguma patologia na coluna, assim como nem todos os pacientes com alguma patologia precisam ter valores extremos.[19]
De maneira geral, ao avaliarmos os resultados das variáveis analisadas, não houve mudanças significativas entre os seus períodos de avaliação, conforme previamente descrito na literatura por Ben-Galim et al,[20] em um estudo prospectivo com 25 pacientes e ratificado pelo estudo de Radcliff et al,[21] publicado em 2013.
Weng et al,[22] na comparação entre pacientes com coxartrose e pacientes sem alterações, encontraram que o primeiro grupo apresentou uma maior anteversão da pelve, maior flexão da articulação coxofemoral e uma inclinação anterior da coluna. Estudos de Eyvazov et al[7] e de Ben-Galim et al[20] mostraram que alterações funcionais dos quadris, como a coxartrose, geram anormalidades do alinhamento sagital, e que a correção da função articular em quadris artrósicos avançados com a feitura de artroplastias produz uma redução significativa na escala visual e no escore de Owestry para a dor lombar. A ATQ é tida cada vez mais como fator de melhoria na lombalgia, na função biomecânica da coluna e em queixas do quadril.[23] [24]
Em teoria, a ATQ permitiria uma compensação dos valores radiográficos pela recuperação da extensão do quadril, porém isso não foi demonstrado na literatura. De fato, a PT e as demais variáveis sofreram pequenas alterações após a artroplastia, assim como previamente descrito.[25] [26]
Estudos ainda divergem sobre qual patologia deve ser tratada inicialmente; é indicado um acompanhamento em conjunto com especialistas em quadril e coluna. Resultados mais atuais têm sugerido que a coxartrose deve ser tratada previamente, por ter demonstrado maior influência na melhoria pós-operatória de um quadro de lombalgia prévia.[20]
A individualização dos casos de pacientes candidatos à ATQ torna-se cada vez mais necessária, principalmente em indivíduos com quadro de lombalgia. A avaliação do equilíbrio sagital nesses pacientes pode prevenir erros técnicos como uma anteversão excessiva do componente acetabular, impacto posterior, desgaste precoce dos componentes, e até complicações pós-operatórias importantes, como instabilidade e luxações.[27] [28]
Fig. 1 Schematic drawing of the angular variables of sagittal balance (SS, sacral slope; PT, pelvic tilt).
Fig. 2 Example of measurements: Lateral orthostatic lumbosacral X-ray at the preoperative, immediate postoperative and postoperative period.
Fig. 3 Example of measurements using Surgimap software: Lateral orthostatic lumbosacral X-ray including femoral heads.