A beneficiária aderiu ao seguro de saúde em julho de 2021, cujo prazo contratual de carência para serviços com caráter de urgência e emergência é de 24 horas.
Dois meses e meio após a contratação, a beneficiária deu entrada no pronto-socorro e foi submetida a atendimento hospitalar de urgência, no qual foi aferido pelo cardiologista de plantão que a paciente precisava de internação imediata na Unidade de Terapia Intensiva.
Ato contínuo foi realizado um exame que indicou a ocorrência de um infarto no miocárdio e a necessidade de um cateterismo de urgência. Nesse ínterim, foram solicitadas a internação na UTI e o cateterismo ao plano de saúde.
Contudo, o Plano de Saúde negou a cobertura dos procedimentos, alegando que a beneficiária ainda estava em período de carência.
Diante disso, a filha da paciente, idosa e que estava sob risco de morte sem o devido tratamento, solicitou a liberação outras duas vezes ao plano de saúde, destacando que estavam diante de uma situação de emergência. Mesmo assim a seguradora de saúde se recusou a cumprir o contrato e não autorizou os procedimentos.
Irresignada, a filha da paciente buscou assessoria jurídica junto ao escritório de advocacia Fonseca de Melo & Britto Advogados.
Foi ajuizada uma ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência em face do Plano de Saúde.
As advogadas do escritório que representaram a paciente, Dras. Anne Carolinny Menezes de Azevedo Turri e Juliana Britto Melo, explicaram que a recusa de internação e de realização do cateterismo "configurava afronta ao artigo 12, V, C da lei 9.656/98, que estabelece tão somente prazo máximo de 24 horas para a cobertura de casos de urgência e emergência, sem fazer nenhuma exceção às situações que evoluam para a necessidade de internação. É dizer: independe se o caso de urgência ou emergência é vinculado ou não à necessidade de internação".
Ainda, destacaram que não é razoável a negativa de cobertura, uma vez que "o atendimento de urgência, não raro, leva à internação do paciente, de modo que cobrir apenas a urgência afastando a internação dela decorrente coloca em risco à vida da consumidora".
Recebida a inicial, o Juízo da Vara Cível do Riacho Fundo deferiu o pedido de tutela antecipada, determinando que "a seguradora ré autorize e arque com todas as despesas necessárias à internação e tratamento da parte autora no Hospital Santa Marta Ltda, durante o período que seja indicado por seu médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais)".
Após a instrução processual, foi prolatada sentença, confirmando os termos da tutela de urgência e julgando procedentes os pedidos da demanda para condenar a ré a custear o cateterismo, a internação na UTI e todos os procedimentos necessários para o reestabelecimento da saúde da autora, assim como o pagamento das custas processuais e dos honorários de sucumbência.
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