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1. 2 Princípios Gerais do Preparo Cavitário de Prof. Dr. Fernando Mandarino com a colaboração de Alessandra N. S. Rastelli; Cristina Magnani; Elaine C. Guerbach Conti; Emanuel Arraes Alencar; Laura E. H. de Andrade; Liz Marie G. Sierpinski; Luana C. Oliveira Araújo; Patrícia S. Jardim; Ricardo P. de Faria; e Maria Salete C. Machado.2.1 Introdução Quando o dente sofre um processo destrutivo por lesão de cárie, fratura ou quandodesejamos modificar as suas características estéticas ele deve ser preparado para receber ummaterial restaurador4. Como já mencionado, Black7 foi o primeiro a idealizar uma seqüência lógicade procedimentos para a realização de preparos cavitários. Atualmente segundo Busato13, ospreparos cavitários sofreram significativas mudanças, graças ao surgimento de novos materiais etécnicas restauradoras assim surgiram as modernas concepções de preparo cavitário conservadordesenvolvidas nesses últimos anos. É importante ressaltar que a concepção do preparo de cavidadee os detalhes da sua forma dependem do material a ser usado para a restauração, onde no casoespecífico do amálgama, devido as suas características físicas (plasticidade) e as suas propriedadesmecânicas (sua fragilidade mecânica em pequena espessura) determinam a forma cavitária ideal. Aconscientização de profissionais e pacientes do controle efetivo da placa através de medidaspreventivas também passou a ser fator essencial no controle da doença cárie2, porém, embora essasmodificações tenham ocorrido, para que possamos entender essas transformações, é necessárioindicar o que significam os princípios gerais do preparo de cavidades idealizados por Black7.2.2 Ordem de Procedimentos no Preparo Cavitário Os princípios gerais do preparo cavitário proposto por Black7, demonstram uma sequêncialógica de procedimentos para a realização destas cavidades. Estes são os tempos operatórios asaber:=> Abertura.=> Forma de Contorno.=> Remoção da Dentina Cariada.=> Forma de Resistência.=> Forma de Retenção.=> Forma de Conveniência.=> Acabamento das Paredes de Esmalte=> Limpeza da Cavidade. 1
2. A sequência acima proposta por Black7 não é rígida, ou seja, se necessário podem haver inversõesde acordo com as variações apresentadas pelo caso clínico. Ela foi idealizada com o objetivo de organizaros procedimentos clínicos dos preparos cavitários de maneira didática e racional.2.2.1 Abertura Consiste na remoção de esmalte sem apoio dentinário, com a finalidade de expor o processopatológico, facilitando sua visualização e, dessa forma, permitir a instrumentação das fases subsequentes. Existem situações em que a cavidade já se encontra totalmente aberta, restando apenasexecutar as demais etapas dos preparos cavitários, ou seja, remover o tecido cariado, definir ocontorno, forma de resistência, retenção e conveniência, dar o acabamento das paredes cavitárias,limpar o preparo e executar a restauração. A execução da abertura é feita com instrumentos rotatórios em alta velocidade, comdiferentes formatos e tamanhos que irão variar de acordo com vários fatores, tais como: o dente emquestão, tamanho da lesão e o material restaurador selecionado. Ex: Em dentes posteriores quereceberão uma restauração de amálgama, instrumentos para abertura poderão ser: pontasdiamantadas ou fresas carbide cilíndricas ou em forma de pêra, em diferentes tamanhos.2.2.2 Forma de contorno É a etapa do preparo cavitário que consiste em determinar seu formato, os limites ou odesenho da cavidade. A forma da cavidade irá variar de acordo com uma série de fatores que devemser previamente avaliados tais como: a anatomia do dente , a extensão da lesão, a oclusão com odente antagonista, o risco de cárie do paciente e o tipo de material restaurador selecionado. Os conceitos de forma de contorno formulados por Black, no início do século, levaram emconsideração mais as questões mecânicas do que as biológicas, provavelmente devido a limitaçãode materiais e instrumentais bem como o conhecimento científico a respeito da doença de cárie.Assim, a estrutura dental não era devidamente valorizada e preservada como é atualmente, porém,alguns princípios básicos podem ainda ser considerados quanto à determinação da forma decontorno da cavidade28:=> Todo esmalte sem suporte dentinário deve ser removido;=> As margens do preparo devem localizar-se em área de "relativa imunidade a cárie" e possibilitarum correto acabamento das margens da restauração;=> Deve ser avaliado o risco de cárie dos pacientes;=> Devem ser observadas as diferenças de procedimentos operatórios entre cavidades decicatrículas e fissuras e cavidades de superfície lisa; 2
3. 2.2.2.1 Cavidades de Cicatrículas e Fissuras=> Propagação da cárie: considerando que a cárie se propaga como dois cones superpostos pelabase na junção amelodentinária, a forma de contorno deve englobar tanto a extensão superficial dacárie como a sua propagação ao longo dessa junção.=> Abertura vestíbulo-lingual: nos preparos clássicos, é de ¼ da distância intercuspídea e aprofundidade é de 0,5mm além do limite amelo-dentinário.=> Extensão Preventiva: Segundo Black7, a forma de contorno deveria englobar todas ascicatrículas e fissuras e sulcos muito profundos e próximo lesão de cárie para evitar a recidiva desteprocesso carioso e permitir um bom acabamento das margens da restauração. Atualmente, com oconhecimento técnico e científico a respeito da doença cárie, introdução de modwernos métodos decontrole e prevenção, esse conceito foi reformulado, de tal modo que a forma de contorno dascavidades limita-se a englobar os tecidos comprometidos, sem a necessidade de extensãopreventiva13, devendo-se respeitar as estruturas de reforço dos dentes tais como: pontes de esmalte,vertentes e cúspides.=> Quando duas ou mais cavidades distintas encontrarem-se separadas por uma estrutura dentalsadia menor que um milímetro (1 mm), elas devem ser unidas em um único preparo a fim deeliminar essa estrutura dental enfraquecida, caso contrário, essa estrutura poderá ser mantida,preparando-se duas ou mais cavidades distintas e isoladas. Ex.: quando a ponte de esmalte doprimeiro molar superior e primeiro pré-molar inferior for maior ou igual a 1 mm, a msma deverá serpreservada (Fig.2.1), ao contrário, quando for menor que 1 mm deverá ser englobada no preparo(Fig. 2.2). Todo esmalte que estiver sem suporte dentinário deverá ser removido, devido ascaracterísticas físicas e químicas desse tecido que é altamente friável, necessitando de suporte pararesistir aos esforços mastigatórios. Esse suporte é dado pela presença de dentina ou materiaisrestauradores adesivos que funcionam como uma dentina artificial (ex.: resina composta ou cimentode ionômero de vidro). As margens da cavidade devem estar longe das áreas de contato, depreferência localizadas em estrutura dentária sadia, mas se não for possível, o ponto de oclusãodeve estar totalmente no material restaurador e não na interface entre material restaurador eestrutura dentária. 3
4. Figura 2.1. Formas de contorno no 10 pré-molar inferior, com pontes de esmalte não atingidas pela cárie Mondelli, J. - Procedimentos Pré-Clínicos, 1997. Figura 2.2. Pontes de esmalte socavada pela cárie, com espessura menor que 1mm, devem ser englobadas no preparo Mondelli, J. - Procedimentos Pré-Clínicos, 1997.=> Idade do Paciente: Em pacientes idosos, nos quais as faces oclusais estejam abrasionadas e ossulcos tenham praticamente desaparecido, a forma de contorno deve se limitar à remoção da dentinacariada e determinação de paredes de esmalte hígido, sem necessidade de extensão preventiva.=> Risco de Cárie: De acordo com a análise e avaliação do risco de cárie, algumas alteraçõespodem ocorrer na forma de contorno dessas superfícies.2.2.2.2 Cavidades de Superfícies Lisas Compreende as faces vestibular, lingual, incisal e distal de todos os dentes. Alguns fatoresdevem ser observados na determinação da forma de contorno, nessas superfícies:=> Propagação da Cárie: a cárie neste caso, propaga-se como dois cones superpostos ápice contrabase na junção amelodentinária e deve ser totalmente englobada no contorno da cavidade. Nestecaso a cárie compromete a superfície lisa afetada mais em extensão do que em profundidade. Noterço cervical a camada de esmalte é aprismática, com prismas de esmalte não ordenados,facilitando o aumento da cárie em extensão. 4
5. => Extensão para gengival: A extensão preventiva da parede cavitária se localiza na área proximal.Pode ser determinada aquém, além ou ao nível da gengiva marginal em função de diversos fatores,tais como:=> => Idade do paciente: A parede gengival pode ser considerada correta quando sua margemestiver afastada da superfície proximal do dente vizinho. Geralmente nos pacientes jovens ela selocaliza subgengivalmente, pois a papila gengival preenche quase todo o espaço interproximal; nospacientes adultos, localiza-se ao nível ou ligeiramente abaixo da gengiva marginal; e nos pacientesidosos onde a retração fisiológica gengival é mais pronunciada, a margem gengival localiza-seaquém da gengiva marginal livre .=> Extensão para Vestibular e Lingual: Além de englobar o processo carioso, as margens dopreparo devem ser estendidas às áreas de relativa resistência à cárie e de fácil acabamento, ou seja,quando a cárie for incipiente, após a sua remoção, as paredes vestibular, lingual e gengival dacavidade devem ser estendidas em relação às respectivas faces, até que fiquem livres do contatocom o dente vizinho (0,25 à 0,5 milímetros). De acordo com esse princípio muitas vezes cáries dediferentes tamanhos determinam um preparo cavitário com extensão semelhante. Em alguns casospor exemplo de giroversão, os dentes podem exigir a remoção da cúspide para retirar-se a cárie. Nascavidades de classe III, IV e V só se remove o tecido cariado sem necessidade de realizar extensãopreventiva.2.2.2.3 Risco de Cárie e Variações na Forma de Contorno A cárie é uma doença multifatorial, e seu tratamento deve visar remover ou pelo menos,controlar os fatores etiológicos determinantes ou predisponentes que levam ao aparecimento delesões. Estes fatores dizem respeito ao hospedeiro - dente e saliva, dieta e microorganismos. Todavez que ocorrer um desequilíbrio na interação entre esses 3 fatores, em condições críticas, numdeterminado período de tempo, terá como resultado a instalação da doença cárie. Até pouco tempoatrás, todos pacientes eram tratados de modo igual, embora a doença cárie se apresente de mododiferente nos diversos pacientes. O enfoque principal nesse modelo de atendimento era a lesão de cárie, a preocupação eracom os detalhes do preparo cavitário e com a restauração e não com o paciente. Hoje, nós sabemosque existem pacientes considerados de alto, médio e baixo riscos de cárie. De acordo com oenquadramento do pacientes nesta classificação, podemos definir um tratamentopreventivo/restaurador individualizado, onde as variações na forma de contorno dos preparoscavitários dependerão das características individuais destes pacientes em relação ao risco de cárie.Nos pacientes com alto e médio risco de cárie a forma de contorno será executada de modo a 5
6. englobar toda a lesão, resultando em preparos cavitários modernos ou modificados, propostos porMarkley23, Bronner10 e Mondelli25. Já para pacientes de baixo risco de cárie a forma de contorno do preparo cavitário irá limitar-se ao local da lesão, através da realização de preparos ultraconservadores, resultando na preservaçãodos tecidos sadios remanescentes do órgão dental.2.2.3 Remoção de dentina cariada Esta etapa operatória visa remover toda a dentina que se encontra desmineralizada einfectada. Esta remoção pode ocorrer simultaneamente durante a determinação da forma decontorno, todavia, por razões didáticas, a separação em duas etapas se justifica. Podemos afirmaratualmente que em cáries incipiente ou pouco invasivas, estas poderão ser removidas durante opreparo cavitário, entretanto nos processos cariosos mais envolventes, seria de boa norma aremoção do tecido cariado antes da determinação da forma de contorno24. Dorfmann et al15, mostraram que a dentina cariada é um tecido multicomposicional, no qualencontramos além de cálcio e colágeno desorganizados, uma grande quantidade demicroorganismos. Histologicamente observou que uma cavidade de cárie pode ser dividida em trêszonas distintas (Fig. 2.3):=> A 1a zona é altamente desorganizada e infectada, rica em microorganismos e desorganizada demodo irreversível.=> A 2a zona ou zona intermediária, pode apresentar as mesmas características da 1a zona, porém,na sua porção mais profunda pode estar pouco afetada e ser possível sua manutenção.=> A 3a zona, é quase sempre somente amolecida ou desmineralizada pela ação dos ácidosproduzidos por microorganismos das camadas anteriores. Esta dentina é passível de remineralizaçãoquando tratada adequadamente. Figura 2.3. Três zonas distintas da cárie dental de acordo com Dorfmann Busato, A.L.S. - Restaurações em dentes posteriores, 1996. 6
7. A grande dificuldade em colocar os achados de Dorfmann15 em prática, estava no fato deque esta identificação se dá à nível histológico, e a nível clínico era impossível de ser visualizadoDevido a essa dificuldade, certamente muito tecido dental que poderia permanecer na cavidade,acaba sendo removido pela falta de uma forma de diagnóstico mais exato que pudesse identificar asdiferentes camadas. Os critérios utilizados até então levavam em conta os princípios de Black7 eTomes36, ou seja, de descoloração e dureza (grito de dentina). Significativas mudanças ocorreram em 1979, quando Fusayama & Therashima17introduziram na Odontologia um corante orgânico capaz de identificar camadas de Dorfmann,indicando assim, qual dentina deveria ser removida, mantendo na cavidade somente a dentinadesmineralizada reversível . Este corante orgânico é composto por 0,5 ml de fucsina básica em 100ml de propileno glicol, aplicado sobre a dentina cariada por período de tempo entre 8 a 10segundos, lavando-a posteriormente. O local corado em vermelho indica a dentina desmineralizadae infectado. A aplicação deste corante deve ocorrer tantas vezes quantas forem necessárias durante aremoção da dentina cariada, até que não fique nenhuma porção corada , em vermelho. A dentinaapenas desorganizada ou afetada, que não corou, deve permanecer e ser adequadamente tratada,tornando-se um excelente meio de proteção ao órgão pulpar13. A remoção da dentina cariada é executada através do uso de instrumentos manuais, do tipocuretas ou colheres de dentina bem afiadas e de tamanho proporcional à lesão de cárie (Fig. 2.4), noentanto, quando a dentina estiver resistente à estes instrumentos, deve se utilizar fresas esféricaslisas em baixa rotação (Fig. 2.5). Figura 2.4. Remoção de dentina cariada com escavador de dentina Mondelli, J., Proteção do complexo dentino-pulpar, 1998. Figura 2.5. Remoção de dentina cariada com fresa em baixa rotação Mondelli, J., Proteção do complexo dentino-pulpar, 1998. 7
8. 2.2.4 Forma de Resistência É a forma dada a cavidade de modo que, tanto o dente como o material restaurador, resistamaos esforços mastigatórios e às alterações volumétricas frente às variações térmicas. A forma de resistência de cavidades para amálgama é dada por preparos em forma de caixa,com ângulos diedros externos retos e definidos, ou seja, sem bisel. Também deve oferecer umaespessura no mínimo de 2 milímetros de material em áreas de esforços oclusais, pois o amálgama équebradiço e pode se fraturar quando confeccionado em camadas finas4. É importante ressaltar quea forma de resistência é diretamente proporcional a expessura do material restaurador. Segundo Black7, a forma de resistência estava fundamentada em princípios mecânicos, taiscomo:=> todo esmalte sem apoio deve ser removido;=> paredes circundantes paralelas entre si;=> parede gengival perpendicular ao longo eixo do dente e paralela a parede pulpar;=> ângulos diedros e triedros vivos;=> ângulo áxio – pulpar arredondado e na sua ausência, o mesmo deveria ser reconstruído emcimento;=> abertura vestíbulo – lingual igual a 1/3 da distância intercuspídea. Atualmente de acordo com Mondelli25, as paredes circundantes paralelas entre siproporcionam bordas de restauração de espessura insuficiente para suportar as cargas mastigatórias,devendo-se, principalmente, no caso de dentes com inclinação acentuada das vertentes cuspídeas,confeccionar paredes circundantes convergentes para oclusal. O ângulo cavo superficial das cavidades para amálgama ideal deve ser de 90°, paracompensar a baixa de resistência de borda desse material, contudo, nem sempre a estrutura dentáriapermite essa angulação sem solapar o esmalte das vertentes cuspídeas, sendo por isso aceitávelmargem de pelo menos 70°. O esmalte sempre deverá estar apoiado em dentina hígida, ou suportada por materiaisadesivos (resinas compostas e cimentos de ionômero de vidro) ou ainda devem ser rebaixadas eprotegidas com o material restaurador que possua propriedades mecânicas satisfatórias para essescasos. As paredes V e L das caixas proximais devem ser convergentes para oclusal pois além deproporcionar uma auto-retentividade, também preserva maior quantidade de tecido da cristamarginal expondo em menor grau a restauração às forças mastigatórias nessa região. Importantes foram às contribuições de Bronner10, em 1931, ao propor a diminuição dalargura do istmo da cavidade na caixa proximal, bem como a convergência para oclusal das paredes 8
9. vestibular e lingual da caixa proximal. Markley23 em 1951, propôs a diminuição da distância entreos vértices das cúspides para ¼, caracterizando um istmo estreito e raso, na secção oclusal. Rodda29,acrescentou ainda, o arredondamento dos ângulos internos da caixa proximal à forma de resistênciaproposta por Bronner10 (paredes V e L da caixa proximal convergente para oclusal). Em 1968,Strickland34, propôs que as paredes da caixa oclusal também fossem convergentes para oclusal. Mondelli25, propôs uma cavidade com todas as paredes convergentes para oclusal e ângulosinternos arredondados, com a abertura vestíbulo- lingual a menor possível, em torno de 1/4 dadistância intercuspídea, mantendo ao máximo as estruturas de reforço, tais como, cristas e vertentesde cúspide. Este parece ser a mais conservadora de todas as cavidades para amálgama e que abrigavários novos fundamentos em termos de princípios gerais de preparo cavitário.2.2.5 Forma de RetençãoÉ a forma dada a cavidade com a finalidade de evitar o deslocamento das restaurações, sob ação dosesforços mastigatórios, pelas alterações dimensionais térmicas, e de alimentos pegajosos. Estaforma é conseguida através de alguns embricamentos mecânicos entre a parede cavitária e materialrestaurador13.Como o amálgama é plástico, no momento de sua condensação, o mesmo se adapta muito bem àsparedes cavitárias. Para obter forma retentiva, poderão ser criadas retenções internas em dentina eassociá-las a convergência das paredes laterais do preparo4 no sentido cérvico-oclusal. A forma deretenção pode ser:=> friccional : dada pelo atrito do material restaurador às paredes cavitárias.=> química : através de condicionamento ácido associado à adesivos dentinários.=> retenções mecânicas adicionais : através da confecção de sulcos, canaletas, orifícios, pinos,cauda de andorinha.2.2.5.1 Forma de Retenção em Cavidades Simples Segundo Black7, em cavidades de classe I para amálgama, se a profundidade for maior ouigual à sua largura vestíbulo - lingual, ela será por si só auto-retentiva. Entretanto, se isso não forconstatado, retenções adicionais deverão ser executadas no ângulo formado nas bases das cúspidesvestibular e lingual, ou lançar mão da característica de Bronner10 ou Strickland34, tornando asparedes mesial e distal ou vestibular e lingual, convergentes para oclusal. No caso de cavidades emsuperfícies lisas a serem restauradas com amálgama, essas retenções devem ser realizadas emdentina, no ângulo formado junto às paredes oclusal e gengival. 9
10. 2.2.5.2 Forma de Retenção em Cavidades Compostas e Complexas Além das retenções individuais de cada caixa, existe uma interdependência entre elas. Assima retenção neste local é mais crítica e geralmente podem ser utilizadas outras formas associadas deretenção, para garantir que não ocorra o deslocamento da restauração. Entre elas podemos citar:=> 0 uso de pinos cimentados intracanal caso o dente seja tratado endodonticamente;=> Pinos rosqueados em dentina;=> Canaletas curvas;=> Pins;=> Adesivos odontológicos, onde podemos destacar como forma de adesão, os novos agentes deunião à dentina, com destaque especial àqueles que produzem hibridização dentinária.2.2.6 Forma de Conveniência É a característica que se deve dar ao preparo cavitário a fim de facilitar o acesso, aconformação e a instrumentação da cavidade. Estes procedimentos se relacionam com ascaracterísticas específicas do material restaurador selecionado, por exemplo: afastamento mecânicodos dentes, isolamento absoluto, afastamento gengival, etc. Antigamente, diante de uma cárie estritamente proximal com a presença dos dentesvizinhos, a forma de conveniência seria a abertura por oclusal para ter acesso à lesão, o queimplicava no desgaste ou remoção de estrutura dental sadia e de reforço, por exemplo, a cristamarginal. Atualmente foram propostos novos desenhos cavitários com acesso menos invasivos. Assim,Almquist1 em 1973, propôs uma cavidade estritamente proximal cujo acesso se dá por oclusal.Crocckett14, em 1975, idealizou uma cavidade estritamente proximal, com acesso direto, devido àausência do dente vizinho, presença de diastemas, giroversões, ou por afastamento préviointencional. Roggemkamp31, em 1982, recomendava em caso de cárie proximal, a confecção decavidades proximais com acesso por vestibular. Knight22 e Hunt21, em 1984, idealizaram umacavidade em forma de túnel, com o intuito de preservar a crista marginal. Todas estas formas acima descritas preservam os tecidos dentais sadios e consequentementehá um menor comprometimento da resistência dental.2.2.7 Acabamento das Paredes de Esmalte Consiste em remover as irregularidades das paredes e do ângulo cavo-superficial, onde se 10
11. remove prismas de esmalte sem suporte dentinário, com o objetivo de promover uma melhoradaptação entre o material restaurador e as paredes cavitárias, e como conseqüência, um melhorvedamento marginal. Em cavidades onde o material restaurador selecionado for o amálgama, nunca se deve deixarparede de esmalte (que é friável) sem apoio de dentina, pois este material quando submetido àsvariações térmicas se contrai e se expande mais que o esmalte. Portanto, se este estiver sem suporte,irá inevitavelmente fraturar com a incidência de forças mastigatórias projetadas sobre esta região. Com o advento da técnica de condicionamento ácido proposto, por Buonocore12, e osurgimento de materiais restauradores adesivos que possuem alterações volumétricas semelhantes àda dentina, alguns autores sugerem que é possível a manutenção de esmalte socavado, ou seja, semsuporte dentinário. Por outro lado alguns pesquisadores aventam a hipótese do uso do ionômero devidro como material de reforço. Desta forma, em cavidades extensas com esmalte socavado, a serem restauradas comamálgama, podemos optar pela técnica da conservação de esmalte através do uso de materiaisadesivos que funcionam como uma "dentina artificial" pois sabemos que nenhum material é capazde reproduzir as características de lisura e translucidez do esmalte. É evidente que quando omaterial restaurador for a resina composta ou o ionômero de vidro, este detalhe será englobado nopróprio momento da confecção da restauração.2.2.7 Limpeza da Cavidade: O último princípio a ser observado é a limpeza da cavidade que consiste, através do uso dediferentes substâncias, remover resíduos do preparo cavitário previamente à colocação do materialde proteção e restauração. Black7, advoga que nenhum dente deveria ser restaurado sem estardevidamente limpo e seco. Ao se concluir um preparo cavitário existe a deposição de uma camada de resíduos deesmalte, dentina, sangue, óleo que associados resultam no barro dentinário, ou lama dentinária ou"smear layer". Essa camada está levemente aderida à dentina e possui uma espessura que podevariar de 1 a 5 micrômetros em função do tipo de refrigeração, do tamanho e forma da cavidade2. A partir do momento em que estudos, como o de Evans & Kasloff16, demonstraram osignificado clínico da lama dentinária, muitos pesquisadores procuraram decifrar qual seria asolução para limpeza da cavidade que melhor se comportaria sob o ponto de vista mecânico ebiológico. Sem dúvida, a limpeza da cavidade é de fundamental importância pois aumenta aadaptação dos materiais restauradores às paredes cavitárias, melhorando em última análise, ovedamento marginal. O que é bastante discutido é o tipo de "smear layer". Alguns autores 11
12. recomendam a remoção parcial, ou a remoção total e outro ainda o tratamento ou modificação dessacamada, variando em função da vitalidade do complexo dentina-polpa e da restauração a serutilizado tipo de material de proteção e/ou restauração a ser realizada. Os agentes de limpeza podemser assim divididos:=> Agentes não desmineralizantes:=> => Germicidas : produtos à base de clorexidina, água oxigenada;=> => Detersivos: produtos detergentes (ex.: Tergensol, Tergentol);=> => Alcalinizantes: produtos à base de hidróxido de cálcio. A água de hidróxido de cálcio com pH alcalino, é biologicamente importante pois induzmelhores respostas pós-operatórias. Seu uso deve ser criterioso para evitar que as partículas, de póde hidróxido de cálcio51 fiquem nas paredes circundantes, o que aumentaria a infiltração marginalinicial nas restaurações A água oxigenada a 3% (10 vol.) segundo Baratieri2, remove maiorquantidade de resíduos quando comparada com a água de hidróxido de cálcio, provavelmentedevido à leve ação cáustica do peróxido de hidrogênio e pela efervescência que desloca maisfacilmente as partículas de resíduos.=> Agentes desmineralizantes=> => Ácidos fortes=> => => ácido fosfórico a 37%=> => => ácido cítrico a 50%=> => Ácidos fracos=> => => EDTA a 15%=> => => ácido poliacrílico a 25% A limpeza da cavidade é essencial e indispensável para um melhor vedamento marginal econsequentemente redução da infiltração marginal o que influencia diretamente no sucesso darestauração.2.3 Instrumentos Operatórios para Preparos Cavitários Para estabelecer o preparo cavitário são necessários instrumentos que propiciem acesso àlesão que afeta a estrutura dentária, de forma a possibilitar diferentes abordagens, em função do tipode procedimento que se pretende realizar25. A estrutura dental, em especial o esmalte, é elemento degrande dureza, o que implica na necessidade de instrumentos suficientemente resistentes para cortarou desgastar com eficiência o esmalte e a dentina. 12
13. Os instrumentos operatórios para preparo cavitário podem ser agrupados nas seguintescategorias:=> Instrumentos cortantes manuais;=> Instrumentos rotatórios.2.3.1 Instrumentos de Cortantes Manuais São instrumentos empregados para cortar, clivar e planificar a estrutura dentária oucomplementar a ação dos instrumentos rotatórios, durante o preparo cavitário. De acordoMondelli25, preparos cavitários que recebem acabamento com instrumentos cortantes manuais,apresentam significante redução na infiltração marginais. Esses instrumentos podem ser simples, quando apresentam a ponta ativa em apenas uma dasextremidades (Fig. 3.1A); ou duplos quando apresentam ponta ativa nas duas extremidades(Fig.3.1.B). São constituídos de três partes: cabo, colo ou intermediário e ponta ativa ou lâmina(Fig. 3.1). Os cabos geralmente são octavados e serrilhados, para evitar o deslizamento no momentoda utilização, onde em uma das superfícies apresenta-se lisa, gravada uma fórmula do instrumentoonde pode apresentar 3 ou 4 números que indicam a dimensão da lâmina e sua respectiva angulação(Fig 3.2). Figura 3.1 Instrumento simples (A) e duplo (B), constituídos por cabo (c), intermediário (i) e lâmina ou ponta ativa (L) Mondelli, J., Procedimentos Pré-Clínicos, 1997. Os instrumentos que apresentam extremidade cortante em ângulo reto com o eixolongitudinal da lâmina possuem fórmula com três números (Fig. 3.2):=> primeiro indica a largura da lâmina, em décimos de milímetro;=> o segundo, o seu comprimento em milímetros;=> o terceiro, o ângulo formado por ela e o eixo longitudinal do cabo, em graus centesimais (osgraus centesimais dos instrumentos manuais foram estabelecidos pela divisão da circunferência em100 partes iguais e não em 360, como nos graus astronômicos). 13
14. Figura 3.2. Instrumento com fórmula composta por três números Os instrumentos que apresentam extremidade ativa ou cortante em outra angulação, nãoperpendicular ao longo eixo da lâmina, têm um quarto número (Fig. 3.3 A e B) onde na fórmula écolocado em segundo lugar e indica o ângulo formado pela extremidade cortante da lâmina e olongo eixo do instrumento.Ainda existe um número isolado no cabo do instrumental que indica a numeração da série defabricação. Figura 3.3. Instrumento com fórmula composta por quatro números; o quarto número, no caso 80, está em segundo lugar. Mondelli, J., Procedimentos Pré-Clínicos, 1997. 14
15. Figura 3.3.1. Instrumento com fórmula composta por quatro números; o quarto número, no caso 80, está em segundo lugar. Mondelli, J., Procedimentos Pré-Clínicos, 1997.2.3.1.1 Tipos de Instrumentos Cortantes Manuais2.3.1.1.1 Cinzéis Utilizados principalmente para planificar e clivar o esmalte (Fig. 3.5), podendo-se apresentarem diferentes fórmulas e angulações e são denominados:=> Retos: têm o intermediário e a lâmina retos e apresentam bisel em apenas um dos lados dalâmina (Fig. 3.4 A);=> Monoangulados: possuem um ângulo intermediário. Podem ser usados para alisar as paredes deesmalte e dentina;=> Biangulados: possuem duas angulações no intermediário. Podem ser usados também paraplanificação das paredes cavitárias em dentes superiores (Fig. 3.4C);=> Wedelstaed: têm o intermediário e a lâmina ligeiramente curvos. É um dos mais versáteis dosinstrumentos manuais de corte, servindo para diferentes propósitos (Fig. 3.4 B). Figura 3.4. Cinzéis reto (A), de Wedelstaed (B) e biangulado (C). 15
16. Figura 3.5. Emprego dos Cinzéis no preparo cavitário.2.3.1.1.2 Enxadas São muito semelhantes aos cinzéis diferenciando-se destes por apresentar ângulo da lâmina atépróximo de 250 centesimais. Quando a angulação da lâmina for menor que 12,50 centesimais, oinstrumento pode ser considerado como cinzel. São usadas para alisar as paredes cavitárias,principalmente as de classe V em dentes anteriores. Sua principal função é realizar o acabamento final dasparedes internas da cavidade e também são utilizadas para planificar as paredes de esmalte (Fig. 3.6 e 3.7). Figura 3.6. Exemplo de enxada. Figura 3.7. Emprego das enxadas no preparo cavitário.2.3.1.1.3 Machados A lâmina do machado é paralela ao longo eixo do instrumento. São usados para clivar eaplainar esmalte e para planificar as paredes V e L das caixas proximais de preparos cavitários declasse II (Fig. 3.8). Figura 3.8. Machado. 16
17. 2.3.1.1.4 Recortadores de Margem Gengival São usados especialmente para planificação do ângulo cavo-superficial gengival,arredondamento do ângulo áxio-pulpar e determinação de retenção na parede gengival de cavidadede Classe II (Fig. 3.9). As lâminas dos recortadores de margem gengival são curvas e anguladaspara aplicações dos lados direito e esquerdo, tanto nas superfícies mesial como distal do dente.Quando o segundo número da fórmula do recortador for 90 ou mais, deve ser empregado na caixadistal da cavidade; se for menor, na mesial (por exemplo, 80). Figura 3.9. Recortadores de margem gengival.2.3.1.1.5 Formadores de Ângulo A extremidade da lâmina forma ângulo agudo com seu eixo longitudinal, em vez de formarângulo reto, como na maioria dos instrumentos de corte (Fig. 3.10). São usados para acentuarângulos diedros e triedros e determinar forma de retenção, principalmente em preparos cavitários deClasse III e V. Figura 3.10. Formador de ângulo.2.3.1.1.6 Escavador de Dentina É um instrumento utilizado para remoção de tecido cariado. Esse instrumento apresenta-secom a lâmina ligeiramente curva e com a extremidade arredondada, também pode ter extremidadeem forma de disco. A escolha da forma desse instrumento depende do caso em particular e dapreferência do profissional (Fig. 3.11). 17
18. Figura 3.11. Escavadores de dentina. Sturdevant, C.M. Operative Dentistry, 1995.2.3.1.2 Afiação dos Instrumentos Cortantes Manuais Para a efetividade de corte desses instrumentos, é necessário que eles se mantenham sempreafiados. A afiação pode ser mecânica ou manual:2.3.1.2.1 Afiação mecânica É realizada através de motores elétricos especiais com pedras de Arkansas, cilíndricas ou em roda,montadas em seu eixo. Também podem ser utilizadas pedras de Arkansas ou discos de granulação finasmontadas em mandril para peça de mão (Fig. 3.12). Para a afiação os instrumentos devem ser colocadosde acordo com o ângulo da extremidade cortante e com o bisel do instrumento em contato com a pedra,ligando-se em seguida o motor exercendo leve pressão sobre a pedra cilíndrica ou disco em movimento.Figura 3.12. Alternativas de afiação mecânica, empregando pedra de Arkansas montada em mandril (A), ou disco de granulação fina. Mondelli, J., Procedimentos Pré-Clínicos, 1997. Afiação manual: também são utilizadas pedra de Arkansas plana previamente lubrificada ecolocada sobre uma superfície plana e lisa. Segura-se o instrumento com uma das mãos, e adapta-seo bisel sobre a pedra; segurando a pedra com a outra mão, desliza-se o instrumento em movimentode vai e vem, deixando fixo o instrumento (Fig. 3.13). Também pode-se manter um instrumentofixo com uma das mãos e movimentar a pedra com a outra mão. 18
19. Figura 3.13. Afiação mecânica manual. De acordo com Mondelli25, qualquer que seja a técnica utilizada para afiação, algunsprincípios básicos devem ser observados:=> Estabelecer bisel adequado antes de iniciar a afiação e manter o instrumento fixo, em posiçãocorreta, durante todo o procedimento.=> Manter a pedra lubrificada com uma fina camada de óleo bem fluido.=>Usar pouca pressão contra a pedra para evitar o desenvolvimento de calor por atrito.=> Usar , sempre que possível, uma guia para orientar o plano de desgaste do instrumento.=>Conservar as pedras de afiar limpas e livres de equírolas de metal.2.3.2 Instrumentos Rotatórios Os instrumentos rotatórios foram projetados em diversos tamanhos, formas e tipos paraadaptação à diferentes equipamentos.2.3.2.1 Equipamentos mais utilizados Motores de velocidade convencional (baixa velocidade – 500 a 15.000 rpm ): transmite omovimento à peça de mão através de roldanas e cordas ou por ar comprimido (micromotores) (Fig.3.14 D). 19
20. Figura 3.14. Peça reta (A), turbina de alta rotação (B), contra-ângulo (C), micro-motor (D). Turbinas de alta velocidade movidas a ar comprimido ( 100.000 a 300.00 rpm): giramdiretamente na extremidade da peça de mão contra-angulada ou angulada (Fig. 3.14 B). Algumasapresentam-se com cabeça reduzida e com luz fria transmitida por fibra ótica para atuar em locaisde difícil acesso durante o preparo cavitário. Em motores de baixa velocidade são utilizadas as peças de mão (Fig. 3.14 A)individualmente, no caso de instrumentos rotatórios de haste longa, acopladas a contra-ângulos(Fig. 3.14 C), em instrumentos de haste curta. As peças de mão retas geralmente são utilizadas nos casos de preparos cavitários em dentesanteriores, com acesso vestibular, para desgaste de próteses, etc. A rotação convencional (baixa rotação), geralmente é utilizada para o acabamento dasparedes cavitárias, após instrumentação com alta rotação, para remoção de cárie em dentina e empreparos cavitários de dentes anteriores, quando é requerido o mínimo de extensão. As turbinas de alta rotação são utilizadas para redução rápida de estrutura dentária edeterminação de formas de contorno. De acordo com o seu modo de ação os instrumentos rotatórios podem ser classificados emdois grupos:=> Instrumentos rotatórios de corte;=> Instrumentos rotatórios de desgaste. 20
21. 2.3.2.1.1 Instrumentos Rotatórios de Corte São representados pelas fresas e apresentam três partes constituintes: haste (Fig. 3.15 A),intermediário (Fig. 3.15 B) e ponta ativa (Fig. 3.15 C). Figura 3.15. Partes constituintes das fresas: haste (A); intermediário (B); ponta ativa (C).=> Haste: é a porção da fresa que se conecta à peça de mão, ao contra-ângulo ou à turbina, pode serlonga, para peça de mão; (Fig. 3.16 A) curta com encaixe, para contra-ângulo (Fig. 3.16 B.); curtasem encaixe, de menor diâmetro, para caneta de alta rotação (Fig. 3.16 C);=> Intermediário: une a ponta ativa e a haste. A fresa de haste longa, possui intermediárioligeiramente maior com relação às outras duas. Por outro lado, as fresas para contra-ângulo e paraas turbinas de alta velocidade, têm haste e intermediário mais curtos, o que facilita seu uso emdentes posteriores.=> Ponta ativa: é a parte do trabalho do instrumento que atua por meio de pequenas. Figura 3.16. Fresas para peça de mão (A), para contra-ângulo (B) e para turbina de alta rotação. 21
22. São utilizados materiais diversos para fabricação das fresas, podendo ser de:=> aço (liga ferro-carbono): - atualmente mais empregadas para os procedimentos de remoção dedentina cariada e acabamento de preparos com baixa rotação (Fig. 3.17A);=> carboneto de tungstênio ("carbide"): - são utilizadas para preparos de cavidades, tanto em baixaquanto em alta rotação (Fig.3.17B). Figura 3.17. Fresas de aço (A), e "carbide" (B). Council On Materials and Devices of the Dental Association classificou os instrumentosrotatórios por números onde são utilizados para identificar a forma e o tamanho das fresas. Asformas básicas de ponta ativa das fresas utilizadas para preparos cavitários são:=> Esféricas: utilizadas principalmente para a remoção de tecido cariado, confecção de retençõesadicionais e acesso a cavidade em dentes anteriores (Fig. 3.18 A):=> Cilíndricas: utilizadas para confeccionar paredes circundantes paralelas e avivar ângulosdiedros; essas fresas têm na maioria, corte na extremidade e nas partes laterais da ponta ativa (Fig.3.18 B);=> Tronco-cônicas: utilizadas para dar forma e contorno em cavidades com paredes circundantesexpulsivas e para determinar sulcos ou canaletas em cavidades para restaurações metálicasfundidas; são indicadas também para determinar retenções nas caixas proximais, em, cavidades paraamálgama. Podem ser lisas ou picotadas e com lâminas dispostas paralelamente ao longo do eixo dahaste ou em forma de espiral (Fig. 3.18 C);=> Cone invertido: utilizadas especialmente para determinar retenções adicionais, planificar paredespulpares e, eventualmente, avivar ângulos diedros (Fig. 3.18D);Roda: utilizada para determinar retenções, especialmente em cavidades de Classe V (Fig. 3.18 E). 22
23. Figura 3.18. Fresa esférica (A), cilíndrica (B), tronco-cônica (C), cone invertido (D) e roda (E). De acordo com o tipo de corte, as fresas podem ser lisas (Fig. 3.19 A) ou picotadas (Fig.3.19 B). Figura 3.19. Tipo de corte das fresas. A ponta ativa das fresas pode se apresentar de forma longa (Fig. 3.20 A), ou curta (3.20 B). Figura 3.20. Fresa de ponta ativa curta n0 170 (A) e longa n0 170 L (B). 23
24. As fresas apresentam diferentes números de lâminas, onde cada uma apresenta umafinalidade:=> 8 lâminas: remoção de dentina cariada (Fig. 3.21A);=> 12 lâminas: acabamento de escultura de amálgama (Fig. 3.21B);=> 30 lâminas: acabamento de resina composta (Fig. 3.21C). Figura 3.21. Número de lâminas: 8 lâminas (A); 12 lâminas (B); 30 lâminas (C). As fresas podem apresentar duas formas de extremidade de ponta ativa:=> Extremidade plana (Fig. 3.22 A);=> Extremidade arredondada (Fig. 3.22 B). Figura 3.22. Extremidade da ponta ativa: plana (A); arredondada (B). Outros tipos de fresas são encontrados no comércio, utilizados na confecção de formascavitárias especiais, para amálgama ou restaurações metálicas fundidas. As fresas para acabamentoapresentam formas variadas e têm lâminas lisas, menores e em maior número que as fresas comuns. 24
25. 2.3.2.1.2 Instrumentos Rotatórios de Desgaste De acordo com a colocação do abrasivo podem ser classificadas em dois tipos:=> Instrumentos abrasivos aglutinados;=> Instrumentos abrasivos de revestimentos.2.3.2.1.2.1 Instrumentos abrasivos aglutinados Confeccionados de pequenas partículas abrasivas fixadas por uma substância aglutinante àhaste metálica, exemplo: pontas diamantadas, pedras e pontas de carburundum, de óxido dealumínio, de carboneto de silício ou de abrasivo impregnado em borracha (Fig. 3.23). Os instrumentos diamantados são fornecidos em várias formas e tamanhos. Os fabricantestêm seguido a norma Iso 2157 de 1972, referente à pradonização de denominação e tamanho daspartes ativas de instrumentos cortantes rotatórios. Além das pontas diamantadas convencionais,encontram-se no comércio pontas diamantadas para acabamento superficial em resinas compostas,que apresentam diamantes de granulação fina F (45 micrometros) e ultrafino FF (15 micrometros). Essas pontas devem ser utilizadas com refrigeração aquosa para eliminar os detritos que sedepositam entre os grãos abrasivos, cuja conseqüência é a redução da eficiência de desgaste e maiorprodução de calor friccional. São indicadas para reduzir a estrutura dentária. Os demais instrumentos abrasivos são empregados para dar acabamento à paredes dacavidade ou para remover excessos mais grosseiros das restaurações. Apresentam-se em váriasformas e tamanhos, diversos graus de abrasividade e diferentes materiais. Além dessas formas, existem ainda os discos e rodas para montar, utilizados para diferentesfinalidades, cujo emprego requer mandril. 25
26. Figura 3.23. Instrumentos abrasivos aglutinados.2.3.2.1.2.1 Instrumentos abrasivos de revestimentos Confeccionados com uma fina camada de abrasivos cimentada em base flexível. Sãorepresentados pelos discos (Fig. 3.24), apresentam uma fina camada de abrasivos cimentada embase flexível e são utilizados para dar refinamento ao preparo cavitário ou à restauração.Apresentam diferentes abrasividades, com granulação grossa, média e fina. Também sãoencontrados em vários diâmetros e com diferentes sistemas de encaixes nos mandris. Figura 3.24. Instrumentos abrasivos de revestimento. 26
27. 2.4 Referências BibliográficasALMQUIST, T. C. Conservative amalgam restorations. Oper.Dent., v.29, n.5, p.542-8, 1973.BARATIERI, L. N. et al. Procedimentos preventivos e restauradores. 6. ed. Rio de Janeiro: Quint. Intern. Books, 1998.BARRANCOS MOONEY, J. Operatória Dental: restauraciones. Buenos Aires: Panamericana, 1988. p. 321.BASTOS, P.A.M., PAGANI, C., GALANTE, M.A. Amálgama: Porque, onde e como. In: FELLER, C., BOTINNO, M.A. Atualização na clínica odontológica – A prática da clínica geral. São Paulo: Artes Médicas, 1994. cap. 5, p. 75-128.BAUM, L., PHILLIPS, R. W., LUND, M. R. Text book of operative dentistry. 2 ed. Philadelphia: Saunders, 1985. p. 245.BERNADINELLI, N. et al. Resistência à fratura de restaurações a amálgama condensadas sobre diferentes bases protetoras, reconstruindo ou não o ângulo áxio-pulpar. Rev. Gaúcha Odont., v. 4, p. 202-6, 1977.BLACK, G. V. Operative Dentistry. CHICAGO: Medico Dental, 1908.BOYER, D.B. Operative dentistry: concepts. 2 ed. Iowa, University of Iowa, 1985. p.129.BOYER, D.B. Operative dentistry: concepts. 2 ed. Iowa, University of Iowa, 1985. p. 130.BRONNER, F. J. Mechanical, phisiological and pathological aspects of operative procedures. Dent. Cosmos, v. 73, n. 5, p. 577-84, 1931.BUENO, M., BUSATO, A. L. S. Preparos de cavidade de classe II sem extensão para a oclusal. ROBRAC, v. 6, n. 19, p. 18-21, 1996.BUONOCORE, M. G. Simple method of increasing the adhesion of acrilic fillings materials to enamel. J. Dent. Res., v. 34, p. 849-50, 1955.BUSATO, A.L.S. Princípios gerais do preparo cavitário. In: BUSATO, A. L. S. et al. Restaurações em dentes posteriores. São Paulo: Artes Médicas. 1996. cap.3, p.40-53..CROCCKET, W. D. et al. The influence of proximal retention grooves on the relation and resistance of class II preparation for amalgams. J Amer. Dent. Ass., v. 91, p. 1053-6, 1975.DORMANN, A. et al. In vitro studies on sterilization of carious dentin II. Extent of infection in carious lesions. J. Amer. Dent. Ass., v.30, p. 1901-4, 1943. 27
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