sem VNI. Foi demonstrado um aumento significativo do VEF1 com a administração de salbutamol, independente do modo de aplicação.(25) A deposição do aerossol na máscara e nas cavidades nasais reduz significativamente a distribuição pulmonar da droga,(17,26-28) podendo reduzir a sua eficácia. Entretanto, o uso da máscara é necessário para o suporte ventilatório em alguns pacientes com broncoespasmo, podendo evitar a intubação.(29-32) Para uma melhor eficácia, a máscara deve estar bem fixada. A presença de escape pode reduzir significativamente a oferta da medicação para o paciente.(33) Em respiradores exclusivos de VNI (circuitos com apenas uma traqueia), a posição da válvula de exalação pode influenciar a eficiência da nebulização, fato que não é observado na administração por IP.(17) Branconnier & Hess(34) estudaram, em um modelo experimental, a oferta de salbutamol por nebulização e por IP, testados em modelos com exalação na máscara ou no circuito. Naquele estudo, a nebulização foi mais eficaz quando a exalação foi posicionada no circuito de traqueia do que na máscara.(34) Calvert et al.(35) relataram que a nebulização entre a exalação e o respirador de VNI tem melhor eficiência do que a colocada entre a exalação e a máscara. Em contraste, Abdelrahim et al.(36) encontraram uma maior deposição de aerossol com a nebulização posicionada entre a exalação e a máscara. Os resultados divergentes confirmam a controvérsia sobre o assunto e demonstram a necessidade de mais estudos.
A orientação do nebulizador em relação à máscara também é importante para a deposição do aerossol, sendo que os nebulizadores frontais apresentam melhor distribuição da droga do que aqueles localizados lateralmente à máscara.(37) Um estudo in vitro que avaliou os parâmetros ventilatórios e a posição do nebulizador na oferta do fármaco demonstrou uma variação importante na oferta do salbutamol dependendo do local do nebulizador no circuito, das pressões inspiratórias e expiratórias e da frequência respiratória. A oferta foi melhor (alcançando 25% da dose) quando o nebulizador foi colocado mais próximo ao paciente (entre a máscara e o circuito), quando a pressão inspiratória foi maior (20 cmH2O) e quando a pressão expiratória foi menor (5 cmH2O).(38) A extensão da doença pulmonar e a habilidade do paciente de tolerar a máscara também são fatores decisivos no sucesso do tratamento com VNI combinado com terapia inalatória. A sincronização da ventilação do paciente com o respirador melhora a distribuição pulmonar do aerossol. Um atraso de 1 a 1,5 segundos na administração da droga em relação ao início da inspiração pode reduzir significativamente a sua eficiência.(13,17) Considerações finais Muitos pacientes com DPOC necessitam suporte ventilatório com VM invasiva ou VNI. A oferta das drogas inalatórias nesse contexto é complexa. Múltiplos são os fatores que influenciam a eficácia dos broncodilatadores quando administrados em VM. Para uma melhor efetividade da droga, recomenda-se a prescrição da dose adequada para a via inalatória, na apresentação conforme sua disponibilidade. É importante atentar para as medidas que podem melhorar a eficácia das medicações, como o uso de espaçador, a sincronia do paciente, o intervalo adequado entre as doses e o ajuste dos parâmetros ventilatórios durante a administração. Apesar das recomendações definidas para a administração de drogas inalatórias, poucas dessas intervenções são implementadas na prática clínica diária. O conhecimento sobre os aspectos que influenciam a distribuição pulmonar das drogas é fundamental para otimizar o tratamento desses pacientes.
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