Quando as lesões metastáticas estão envolvendo a confluência das veias hepáticas ou invadindo a veia cava, as ressecções geralmente não são factíveis devido ao risco de sangramento intra-operatório e embolia gasosa. Entretanto em alguns casos, exclusão vascular total pode ser realizada, associada ou não à ressecção e reconstrução da veia cava inferior com eventual colocação de próteses para substitui-la. Habitualmente, nestas situações há necessidade de pinçamento do influxo (portal e arterial) associado ao controle da veia cava infra e supra-hepática. Quando destas manobras, ocorre geralmente instabilidade hemodinâmica e, eventualmente, a utilização de by-pass venovenoso pode ser necessária. Modificações desta técnica podem ser utilizadas, como a preservação do fluxo caval por clampeamento das veias hepáticas10. Nesta condição, há menor alteração hemodinâmica e as ressecções podem ser realizadas com maior segurança.
A isquemia hepática normotérmica com pinçamento do pedículo hepático e da veia cava inferior acima e abaixo do fígado, pode ser tolerada por até 60 minutos tornando a ressecção destes tumores mais segura12. Alguns autores preconizam a utilização de isquemia fria (hipotérmica) com o mesmo pinçamento associado à perfusão hepática com solução de preservação gelada (empregada nos transplantes) com intuito de diminuir a agressão ao parênquima hepático durante a ressecção complexa, o que levaria a menor morbidade pós-operatória e menor incidência de insuficiência renal.