Sérias diarréias, cólicas, anemia severa, fezes com sangue, febre alta irregular, inchaço acima do olho e complicações gastro-intestinais.
A tricuríase é uma parasitose muito freqüente em nosso meio, tendo maior prevalência em regiões quentes e úmidas . Ela é causada pelo Trichuris trichiuria, que se localiza no intestino grosso, e, em infecções graves, pode ser encontrado desde o íleo terminal até o reto. É comum sua coexistência com o Ascaris lumbricoides.
Os vermes adultos medem 30 a 50mm de comprimento, possuem uma extremidade cefálica filiforme, em forma de chicote, com a extremidade posterior de maior diâmetro. A extremidade anterior do verme, que corresponde ao esôfago, tem um estilete que é usado para penetrar na mucosa do intestino grosso, fixando-o firmemente, enquanto a extremidade posterior fica livre no lúmen intestinal.
A transmissão é feita por alimentos ou água contaminados com ovos embrionados e por mãos ou objetos sujos. Após a ingestão dos ovos embrionados, há liberação de larvas no intestino delgado humano, onde permanecem até alcançar a maturidade em cerca de trinta dias.
No intestino grosso, já como vermes adultos, fixam-se na mucosa e as fêmeas iniciam a postura dos ovos. No período de 60 a 90 dias após a ingestão dos ovos infectantes eles são eliminados não embrionados com as fezes. São produzidos de 2.000 a 14.000 ovos por dia.
Dependendo da temperatura do meio ambiente, os ovos podem tornar-se infectantes no solo após um período de duas a quatro semanas. Em temperatura adequada, são muito resistentes ao meio ambiente.
O quadro clínico está diretamente relacionado com a carga parasitária, com a extensão da infecção e com o estado nutricional do hospedeiro. Então, podemos ter desde indivíduos assintomáticos até formas graves, que podem levar ao óbito na ausência de tratamento.
O comprometimento geral se traduz por insônia, perda ponderal, irritabilidade, náuseas, anorexia e crises de urticária. As manifestações digestivas mais freqüentes são leves e vagas; caracterizam-se por dor abdominal pouco intensa e diarréia intermitente alternada com quadro de constipação intestinal.
A infecção severa é caracterizada por diarréia crônica, disenteria, enterorragia, anemia e prolapso retal.
Infecção maciça por Trichuris trichiuria ocorre principalmente em crianças desnutridas, podendo complicar-se com perda sangüínea intestinal, capaz de gerar um quadro de anemia por deficiência de ferro. Isto acontece pela capacidade de o verme provocar erosões petequiais, ulcerações e até necrose. A extensão e a profundidade dessas lesões é que determinarão o grau de perda sangüínea (GASPARINI, 2005).
Nesses casos, também pode ocorrer prolapso retal, que surge como resultado do relaxamento esfincteriano e da hipotonia muscular secundários à diarréia, ao tenesmo e ao aumento da pressão descendente sobre a mucosa, estimulada pela fixação dos vermes à parede intestinal. Perfuração intestinal, peritonite, invaginação intestinal e volvo são complicações eventualmente observadas (GASPARINI, 2005; MISZPUTEN et al, 2007).
Mais raramente, o verme adulto pode migrar para a luz do apêndice, obstruindo-a e levando a um quadro de apendicite aguda (GASPARINI, 2005).
Os endoscopistas muitas vezes são surpreendidos pela presença de vermes à sigmoidoscopia ou colonoscopia. A anemia associada é ferropriva e microcítica, e costuma estar associada a eosinofilia de baixo grau (FLOCH et al, 2007).
As drogas de escolha para o tratamento são o albendazol e mebendazol, sendo que o pamoato de pirantel e pamoato de oxipirantel também podem ser usados (GASPARINI, 2005; MISZPUTEN et al, 2007).
Como medidas de controle deve-se observar os hábitos usuais de higiene, como lavagem das mãos, lavagem cuidadosa de frutas e legumes, antes de consumí-los crus, proteção dos alimentos contra insetos e uso de intalações sanitárias adequadas (REY, 2001).
As doenças parasitárias causadas por helmintos e protozoários são uma das manifestações mais comuns em pediatria e responsáveis por um significativo número de internações.
A maioria das infestações resulta da ingestão de ovos de parasitas, devido a isto, é mais freqüente em crianças maiores. Ascaridíase, estrongiloidíase, giardíase, ancilostomíase, oxiuríase, tricuríase, larvas mígrans visceral, são algumas das infestações mais freqüentes.
Diarréia, náuseas, vômitos, são alguns sinais que o portador de verminoses pode apresentar, variando de grau de acordo com o agente etiológico (parasita causador da doença).
Ascaridíase (Ascaris lumbricoides): em infecções leves, manifesta-se assintomaticamente; caso haja infecção profusa pode ocorrer anorexia, irritabilidade, abdome aumentado, febre, cólica intestinal; casos mais graves podem levar à obstrução intestinal, apendicite, perfuração do intestino com peritonite, pneumonite, icterícia obstrutiva.
Estrongiloidíase (Stronggiloides stercoralis): em infecções leves, manifesta-se assintomaticamente; nos casos mais graves seus sinais e sintomas são respiratórios e também dor e distenção abdominais, náuseas, vômitos, diarréia.
Giardíase (Giardia lamblia): pode ser assintomática, mas geralmente manifestam sintomas em qualquer estágio, tais como: diarréia, vomito, anorexia, retardo no crescimento, cólicas abdominais, etc.
Ancilostomíase (Necator americanus): em individuos bem nutridos evolui sem problemas, mais intensamente manifesta-se por anemia, desnutrição, prurido e queimação.
Oxiuríase (Enterobius vermicularis): a principal manifestação é o prurido perianal intenso, podendo ocorrer dermatite e escoriações perianais secundarias ao prurido; caso os parasitas migrem há possibilidade de infecção vaginal e uretral.
Tricuríase ( Trichuris trichiura): as infecções leves apresentam caráter assintomático e infecções graves apresentam dor, distenção abdominal e diarréia.
A tricuríase, também conhecida por tricocefalíase, é uma parasitose determinada pelo Trichuris trichiura (Linnaeus, 1771; Stiles, 1901) ou Trichocephalus trichiuris, como era outrora denominado(1-3). O nome Trichuris significa cauda capilar ou cauda em fio de cabelo (thrix, trikhos = cabelo; oura = cauda)(1,3).
É uma geohelmintíase bastante difundida, ocupando juntamente com a ascaridíase e ancilostomíase, incidência muito elevada nos países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, graças ao padrão socioeconômico e higiênico precário em suas populações. Apresenta-se desde formas assintomáticas a quadros graves de enterorragia – podendo ser eventualmente fatais – dependentes de fatores associados, como a desnutrição, condição muito prevalente em nosso país.
Os helmintos adultos medem cerca de três a cinco centímetros de comprimento, sendo os machos menores que as fêmeas. A extremidade anterior ou cefálica é extremamente afilada (delgada) e longa, enquanto a posterior é grossa, dando aos vermes a aparência de um chicote – por essa razão são denominados, nos países de língua inglesa, de “whipworm” (whip = chicote; worm = verme)(1,3).
As fêmeas adultas eliminam por dia aproximadamente 200 ovos/g de fezes, sendo estes de aspecto muito característico – em forma de um barril alongado, cujas extremidades parecem tapadas com rolhas de cristal(1,3). Estes são descritos ainda como em forma de bola de futebol americano e de limão. No solo, os ovos embrionados infectantes, podem permanecer vivos por cinco anos(1,3).
Os helmintos adultos vivem habitualmente na luz do ceco e do sigmóide, aderidos firmemente à mucosa por sua extremidade cefálica. Em algumas ocasiões podem ser encontrados fora do tubo digestivo, como no apêndice vermiforme(4), vesícula biliar(5) e toda a extensão do cólon(6), ocasionando complicações, por vezes fatais.
Ao serem eliminados juntamente com as fezes, os ovos, duas a três semanas depois, dão origem a um embrião (larva), podendo permanecer vivos no solo por cinco anos(1,3). Os ovos medem 49 a 65 micrômetros de comprimento por 20 a 29 micrômetros de largura. No meio externo, necessitam de temperatura em torno de 20ºC a 30ºC e umidade adequada.
Em temperaturas inferiores a evolução é muito lenta, podendo levar seis meses para embrionarem. O solo contaminado com fezes de humanos ou animais parasitados pelo nematódeo é o principal fator para perpetuação do ciclo biológico(7).
Os ovos embrionados, ao serem ingeridos, sofrem dissolução da casca pelos sucos entéricos e a larva é liberada. Ao que parece, a eclosão das larvas ocorre nas últimas porções do intestino delgado, próximo ao ceco(2,8). Livres na luz intestinal, as larvas penetram nas criptas das glândulas do ceco, aí permanecendo por 48 horas.
Posteriormente, sofrem novas mudas, até o desenvolvimento em vermes adultos, o que se dá em torno de 30 a 60 dias após a ingestão dos ovos(2,8,9). Nesta fase se inicia a postura das fêmeas. Em geral, no tubo digestivo humano se encontram poucos helmintos – de um a dez. Entretanto, em certas ocasiões podem existir até centenas de vermes.
Em 1947, Stoll(11) já admitia a existência mundial de mais de 350 milhões de indivíduos infectados pelo helminto em tela, dos quais 38 milhões estavam na América Latina. No México, Biagi(2) relata que 28,4% da população, ou seja, 14.200.000 indivíduos estavam parasitados pelo Trichuris trichiura. Na Colômbia, Gomez(6) avalia sua prevalência em torno de 50%.
No Brasil, em Recife, Dobbin Júnior(12), em um primeiro inquérito realizado em 1958, no bairro de Santo Amaro, encontrou 76% e, posteriormente, o mesmo autor(13) no ano seguinte, no subúrbio de Encruzilhada, achou 84% de infecção. Huggins(14), em 1971, realizando um inquérito em escolares do bairro da Boa Vista, verificou a incidência de 77%. Nohmi(8), efetuando um estudo helmintológico em Macapá, em cem pessoas procedentes de um igarapé, obteve a taxa de 93%, enquanto em outros cem indivíduos, moradores da cidade, em bairros isentos de igarapés, a prevalência foi de 68%.
Atualmente a prevalência mundial está em torno de 800 milhões de casos, sendo dois milhões encontrados no sul dos Estados Unidos(7,15). Em estudo recente realizado em Porto Rico foram reveladas taxas de infecção em crianças superiores a 75%(7). É nesta população que encontramos a maior incidência desta verminose e as formas mais graves, acometendo principalmente a faixa etária de 5 a 15 anos de idade(7,15).
O homem é o principal hospedeiro deste nematódeo, porém o mesmo foi descrito em algumas espécies de macacos(7).
As manifestações clínicas da tricuríase guardam estreita relação com o grau de infecção parasitária e nutrição dos pacientes, isto é, nas crianças e adultos bem nutridos, com baixa carga parasitária, a doença pode mostrar-se assintomática, com o diagnóstico sendo uma eventualidade nestes casos, quando da realização de um exame coproparasitológico(2).
Os sintomas gerais observados são variáveis: podemos encontrar irritabilidade, insônia ou sonolência, apatia, anorexia, adinamia, palidez acentuada e, às vezes, urticária.
Quando o grau de parasitismo aumenta – de moderado a intenso – os sintomas se tornam evidentes, aparecendo cólicas abdominais e diarréia crônica (sintoma mais comum), caracterizada por fezes líquidas ou pastosas, ou disenteria acompanhada de desconforto abdominal, prolapso retal, anemia hipocrômica (por deficiência de ferro) e palidez acentuada.
Ainda, podem ser encontrados enterorragia maciça, emagrecimento, hipodesenvolvimento pôndero-estatural e anorexia, com a simulação de um quadro de retocoliteulcerativa idiopática(16). Biagi(2) relata em cerca de 1.239 enfermos com graus de infecção variável, nítida correlação entre o número de ovos/g de fezes e os sintomas observados. Ao exame físico, as crianças exibem distensão abdominal, timpanismo acentuado, palidez, emagrecimento e hipodesenvolvimento pôndero-estatural(2,9,10,17-22).
Mebendazol 100 mg, duas vezes ao dia, por via oral (de preferência após as refeições). Três dias. Desprezíveis.
Albendazol 400 mg por dia. Pode repetir após sete dias. Poucos usuais, já descritas cefaléia, epigastralgia.
Pamoato de pirantel 20/30 mg/kg, dose única diária Três dias. Anorexia, tonturas, sonolência, vômitos, náuseas, diarréia, erupção cutânea, entre outros
A tricuríase, em raras ocasiões, pode determinar quadros clínicos graves, eventualmente fatais. Isto ocorre geralmente nas crianças ou adultos jovens, com intenso parasitismo. O helminto, que habitualmente se localiza no ceco ou retossigmóide(17,18), pode, em condições excepcionais, migrar para o apêndice ou vesícula biliar, conduzindo a quadros de apendicite aguda perfurada ou colecistitite, cujo diagnóstico é meramente anatomotopatológico(4,5).
Foi descrito um caso fatal, por Jamieson & Lauder(20), em uma criança. Wade(22) descreve um quadro grave com enterite e anemia intensa. Getz(19) menciona quatro casos fatais, portadores de infecção maciça e à necropsia verificou a presença de numerosos vermes e colite intensa.
Galan & Tejeiro(5) descreveram o primeiro caso de colecistitite subaguda por tricuríase, em uma enferma de 50 anos, que sofria de colecistopatia há cinco anos.
Bermudez e cols.(17) descreveram minuciosamente o aspecto endoscópico retal de 23 casos de tricuríase infantil, com diarréia muco-sangüinolenta em todos e prolapso retal em dez. Nestes doentes, o número de ovos/g de fezes oscilou entre 4.000 e 360.000. Encontrou em quatro imagem retoscópica normal; em dez, retite superficial; e em nove imagem de retite ulcerosa (numerosas ulcerações sangrantes, pouco profundas e com grande quantidade de helmintos).
Ao contrário de outras parasitoses intestinais, a tricuríase não costuma apresentar, ao hemograma, eosinofilia clinicamente significativa(15).
O diagnóstico parasitológico da tricuríase é feito através de métodos qualitativos e quantitativos(1-3,9,23). Entre os primeiros, destacamos o de sedimentação espontânea (em água, durante 24 horas) de Hoffman, Pons e Janer e, entre os quantitativos, podemos citar os de Stoll-Hausheer, Barbosa e Kato-Katz, sendo este último atualmente mais utilizado, devido à facilidade na contagem dos ovos e no preparo.
O exame histopatológico demonstra um infiltrado eosinofílico e neutrofílico acompanhado de desnudamento epitelial(15). Na retossigmoidoscopia verifica-se, nas infecções maciças (graves), mucosa retal hiperemiada, ulcerações e os vermes aderidos à mucosa(17).
No que tange ao tratamento da helmintíase, atualmente, as drogas administradas, além de possuírem excelente tolerância, determinam eficácia terapêutica bem elevada. O mebendazol tem a vantagem de ser administrado sem cuidados prévios e independente de idade e peso dos doentes; o seu mecanismo de ação impede a absorção da glicose pelos helmintos, determinando sua destruição. Cura parasitológica tem sido referida na ordem de 80%-100%(9,26,27).
O albendazol possui mecanismo de ação idêntico ao do mebendazol. O pamoato de pirantel pode ser usado como opção ao tratamento da tricuríase, pois proporciona índices de cura parasitológica inferiores ao mebendazol e albendazol e requer cálculo da dose por peso; seu mecanismo de ação é semelhante, porém superior ao da piperazina, ou seja, inibe o metabolismo da acetilcolina e conseqüentemente, paralisa os vermes(9,11,23,29).
Outras informações fundamentais para a utilização adequada destes agentes supracitados estão dispostas no Quadro 1.
O controle de cura parasitológica da tricuríase é feito no 7º, 14º e 21º dias após o tratamento, preferentemente com métodos quantitativos. A técnica mais usada é a de Kato-Katz, por sua elevada sensibilidade.
Já existem inúmeras evidências acumuladas mostrando que as condições socioeconômicas estão fortemente associadas às taxas de enteroparasitose de uma população.
Nestes termos, medidas como a assistência primária à saúde (ao alcance de todos), mas com o discernimento de que a saúde de uma população é influenciada não só pelos serviços de saúde, mas por uma série de fatores ambientais, sociais e econômicos, apresenta-se como importante fator para o controle das helmintíases intestinais.
Como se observa, ainda que não estejam disponíveis dados recentes em âmbito nacional, para avaliação mais atualizada, a tricuríase, a despeito de todas as medidas utilizadas para o seu combate (educação sanitária, tratamento específico, entre outras), constitui ainda um problema de saúde pública, no Brasil.
Sobressaem, então, medidas muitas vezes simples, porém de suma importância para o adequado controle desta enfermidade e de outras parasitoses intestinais, como a existência de local adequado para depósito das fezes: fossas e latrinas; educação sanitária: lavar as mãos antes das refeições e após a defecação; evitar o hábito de “chupar dedos”; lavagem cuidadosa de frutas e verduras; proteção dos alimentos contra insetos, como moscas e baratas; evitar adubar a terra com fezes humanas.
As helmintíases são relevantes causas de morbimortalidade, principalmente em populações que vivem sob precárias condições sanitárias.
Dentre essas, é destacada no presente manuscrito a tricuríase, devido a sua prevalência e apresentações clínicas distintas, podendo evoluir com complicações cirúrgicas. Faz-se mister que o médico tenha um alto grau de suspeição, a fim de determinar um diagnóstico precoce e programar sua conduta terapêutica, evitando assim uma evolução desfavorável da doença.
1. Huggins DW, Medeiros LB. Tricuríase. In: Siqueira-Batista R, Gomes AP, Igreja RP, Huggins DW. Medicina Tropical. Abordagem Atual das Doenças Infecciosas e Parasitárias. 1a edição, Rio de Janeiro, Editora Cultura Médica, 2001, vol. 1.
8. Nohmi N. Parasitoses intestinais. Contribuição ao seu estudo em Macapá, Território Federal do Amapá. Tese. Rio de Janeiro, Escola de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro, 1974.
10. Camillo-Coura L. Contribuição ao estudo das geohelmintíases. Tese. Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, 1970.
18. Cimerman B, Cimerman S. Parasitologia e seus fundamentos gerais. 1a edição, São Paulo, Atheneu, 1999.
21. Scatena L, Ferriolli Filho F, Carvalho BJ. Tricocefalose grave. Considerações a propósito de um caso. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 7:21-24, 1972.
23. Amato Neto V, Campos R, Santos Ferreira C. Diagnóstico das Parasitoses Intestinais pelo Exame das Fezes. 3ª Edição. São Paulo, Artes Médicas, 1968.
24. DEF. Dicionário de Especialidades Farmacêuticas. 23ª edição. Rio de Janeiro, Editora de Publicações científicas, 1994/95.
25. Korolkovas A. Dicionário Terapêutico Guanabara. 1ª Edição. Rio de Janeiro, Editora Guanabara-Koogan, 1994/1995.
26. Vilela MP. Atualização na terapêutica das parasitoses intestinais. Revista Brasileira de Clínica e Terapêutica 10:79-88, 1981.
Infestação através da ingestão de ovos contaminantes da água e de alimentos. As larvas são liberadas no intestino delgado e se desenvolvem em vermes adultos no intestino grosso. Não têm ciclo pulmonar. Cosmopolita, com maior prevalência em países em desenvolvimento. Maior acometimento em crianças.
Geralmente assintomático. A sintomatologia clínica aumenta com a quantidade de parasitas, principalmente em crianças de baixa idade e desnutridas. Varia desde anorexia até dor abdominal, disenteria (com muco e sangue), tenesmo. A disenteria prolongada pode compli­car-se com prolapso retal. Facilita co-infecção por outros patógenos intestinais (protozoários e bactérias).
Identificação dos ovos ao exame protoparasitológico de fezes. Visualização dos vermes presos à mucosa no caso de prolapso retal. Hemogra­ma normal ou anemia e eosinofilia discretas.
Ele tem a forma de um chicote e quando adulto seu comprimento varia de três a cinco centímetros. Estima-se que 902 milhões de pessoas no mundo estejam infectadas por T.trichiura.
Essas larvas migrarão para o intestino grosso, onde penetrarão nas células epiteliais formando túneis sinuosos na superfície da mucosa. Durante esse período, elas tornam-se vermes adultos capazes de produzir novos ovos.
Existem indivíduos assintomáticos na tricuríase e estes podem atuar como fontes de contaminação ao manusear alimentos, por exemplo.
Os indivíduos sintomáticos sofrem com dores abdominais, disenteria, anemia, má nutrição e retardo no desenvolvimento.
OVO: Mede cerca de 50 µm X 22 µm cor castanha, casca formada por uma camada vitelínea externa, uma quitinosa intermediária e uma lipídica interna. Tem forma de barril.
Ocorre um processo irritativo das terminações nervosas locais, estimulando o aumento do peristaltismo e dificultando a reabsorção de líquidos no nível de todo o intestino grosso.
Infecções moderadas: colite associada à tricuríase. Dores abdominais, disenteria crônica, sangue e muco nas fezes
Infecções intensas e crônicas (Principalmente em crianças) Distúrbius locais ” Dor abdominal, disenteria, sangramento, tenesmo e prolapso retal.
Alterações sistêmicas: ” Perda de apetite, vômito, eosinofilia, anemia, má nutrição e retardamento do desenvolvimento.
Cosmopolita; clima tropical com temperatura média elevada; umidade ambiente elevada; dispersão de ovos através de chuvas, vento, moscas e baratas.
Este parasita ocorre principalmente nas regiões tropicais e subtropicais, onde as más condições sanitárias e o clima quente e úmido fornecem as condições necessárias para que os ovos sejam incubados no solo.
A infecção ocorre quando um indivíduo consome alimentos que contêm ovos incubados no solo por 2 a 3 semanas.
As larvas eclodem no intestino delgado, migram para o intestino grosso e enterram suas cabeças no revestimento intestinal. Cada larva cresce até atingir um comprimento de aproximadamente 11 centímetros. As fêmeas maduras produzem 5.000 ovos por dia, que são eliminados nas fezes.
Somente uma infecção maciça causa os sintomas de dor abdominal e diarréia. Infecções muito mais intensas podem causar sangramento intestinal, anemia, perda de peso e apendicite.
Ocasionalmente, pode ocorrer prolapso retal (exteriorização do reto através do orifício retal), especialmente em crianças e em mulheres em trabalho de parto.
Os ovos apresentam uma forma de barril e geralmente são visíveis ao exame microscópio de amostras de fezes.
A prevenção depende do uso de instalações sanitárias, da manutenção de uma boa higiene pessoal e evitando-se o consumo de vegetais crus que não tenham sido lavados. As infecções leves não necessitam ser tratadas.
Quando o tratamento é necessário, o medicamento de escolha é o mebendazol. No entanto, ele não pode ser administrado a mulheres grávidas devido aos seus efeitos potencialmente nocivos ao feto.
MODO DE TRANSMISSÃO: Ingestão de ovos do verme através de alimentos e água contaminados ou diretamente veiculados pelas mãos levadas à boca.
QUADRO CLÍNICO: A maioria das pessoas infestadas por esse helminto não possui sinais ou sintomas. Quando a infestação é maciça ocorre dor abdominal, falta de apetite e diarréia que pode conter sangue e muco simulando doença intestinal inflamatória.
COMPLICAÇÕES: Anemia severa em grandes infestações podendo causar atraso no desenvolvimento físico e mental de crianças e adolescente.