Fisioterapia na reabilitação das lesões articulares no joelho de atletas: uma revisão de literatura
Fisioterapia na reabilitação das lesões articulares
no joelho de atletas: uma revisão de literatura
La fisioterapia en la rehabilitación de las lesiones articulares de la rodilla en deportistas: una revisión de la literatura
elzojr@hotmail.com
As lesões na articulação do joelho são importantes causas de afastamento de atletas profissionais. Essa articulação apresenta componentes estruturais complexos e as lesões podem afetar múltiplos componentes. Este estudo trata-se de uma revisão de literatura e objetiva abordar a atuação da fisioterapia nas lesões articulares de atletas, além de elucidar os mecanismos causadores e a epidemiologia dessas lesões. Foram consultadas as bases de dados MEDLINE, Bireme, Scielo, Google Scholar e Biblioteca Brasileira Digital de Teses e Dissertações, nos quais foram usados como descritores os termos "reabilitação", "fisioterapia", "lesões articulares", "lesões condrais", "joelho", "articulação femoropatelar", "atletas" e "esportes", e suas respectivas versões em inglês. A articulação do joelho é composta pela articulação femoropatelar e pela articulação femorotibial, sendo a primeira a mais relacionada às lesões articulares e formada entre a superfície articular anterior do fêmur e a patela. O joelho ainda conta com uma complexa rede de ligamentos, tendões, meniscos, cápsulas articular, membrana sinovial e coxim adiposo. As lesões em joelhos são as mais comuns em atletas de diversas modalidades esportivas, mesmo levando-se em conta aquelas nos quais os focos dos movimentos se concentram em membros superiores. A atuação da fisioterapia no esporte deve se preocupar inicialmente com a prevenção de lesões. Estratégias de prevenção são muito mais baratas e mais vantajosas tanto para os atletas, quanto para os clubes. Nos casos de lesão instalada, o tratamento reabilitador em pacientes jovens deve ter como objetivo principal a redução da dor e o restabelecimento de suas funções normais, dividindo o tratamento em estágios agudo, subagudo, fase avançada e retorno as atividades, com aumento progressivo de intensidade de exercícios. A reabilitação desses atletas tem um importante papel na devolução do mesmo ao esporte, sem que sejam desrespeitados os limites fisiológicos do processo de retomada da homeostase.
Unitermos: Reabilitação. Lesões articulares. Joelho. Atletas.
As lesões articulares de joelho são comuns em atletas de diversas modalidades esportivas e muitas vezes causas de afastamento do esporte. A biomecânica e a funcionalidade do joelho envolvem a interação de um diversidade de estruturas, que vão desde os ossos, ligamentos, meniscos e tendões até componentes específicos da matriz extracelular que garantem absorção dos choques e equilíbrio de forças tensionais. Esse complexo sistema articular, se em ótimo estado funcional, proporciona ao atleta as condições necessárias para obtenção de uma máxima performance. No entanto, alterações mínimas, desde histórico de lesão pregressa, desalinhamento patelar ou microtraumas por overuse podem desencadear grandes problema na prática dos gestos esportivos.
Este estudo trata-se de uma revisão de literatura e tem como objetivo abordar a atuação da fisioterapia nas lesões articulares de atletas, além de elucidar os mecanismos causadores e a epidemiologia dessas lesões, a fim de orientar uma prática clínica objetiva e com resultados mais rápidos.
Este estudo trata-se de uma revisão de literatura, baseado num levantamento de fontes bibliográficas em ambientes virtuais e em livros de referência da área de Fisioterapia. As bases de dados pesquisadas foram MEDLINE, Bireme, Scielo, Google Scholar e Biblioteca Brasileira Digital de Teses e Dissertações, nos quais foram usados como descritores os termos "reabilitação, fisioterapia, lesões articulares, lesões condrais, joelho, articulação femoropatelar, atletas e esportes", e suas respectivas versões em inglês através de diversas combinações possíveis a fim de se obter considerável acervo bibliográfico. Os artigos encontrados tiveram seus resumos lidos, e após criteriosas análises, os que melhor abordaram a temática proposta foram selecionados a fim de contemplar os objetivos propostos. Foram fatores determinantes na escolha a qualidade dos estudos, a consistência dos dados e a relevância dos periódicos nos quais foram publicados.
Articulação femoropatelar
A articulação do joelho é composta por dois sistemas articulares: a articulação femoropatelar e a articulação femorotibial Dentre esses sistemas, o presente estudo dará enfoque ao sistema femoropatelar, sendo esse o mais relacionado às lesões articulares. A articulação femoropatelar se faz entre a superfície articular anterior do fêmur e a patela, maior osso sesamóide situado dentro do prolongamento do tendão do músculo quadríceps. A patela tem um formato triangular divido em faceta lateral e medial que deslizam sobre a superfície convexa do fêmur (HERBERT, 1998; AMATUZZI, 2004 apud CINTRA NETO, 2006; HALL e BRODY, 2001).
Devido a sua importância funcional no complexo articular do joelho, convém aprofundar um pouco o estudo da patela, sendo ela considerada com uma "complexa alavanca que aumenta o braço de momento do mecanismo extensor do joelho", cujo "padrão de movimentação uma interação entre o músculo quadríceps, os ligamentos do joelho, o ângulo Q e a morfologia óssea da patela e dos côndilos femorais" (GRELSAMER e WEINSTEIN, 2002 apud MACHADO e AMORIM, 2005). Ainda segundo Machado e Amorim (2005), citando outros autores, o ângulo Q é "formado pela angulação de uma linha traçada entre a espinha ilíaca anterior superior o ponto central da patela e a tuberosidade da tíbia". Valores acima dos considerados normais predispões a alterações do alinhamento patelar, sendo essa a etiologia de vários distúrbios funcionais dessa região.
Além desses componentes, o joelho ainda conta com uma complexa rede de ligamentos, tendões, meniscos, cápsulas articular, membrana sinovial e coxim adiposo.
Ressalta-se ainda que é de extrema relevância a miologia que envolve a articulação do joelho, tendo em vista sua influência direta no alinhamento patelar, na preservação da máxima função ou no acometimento articular secundário ao desequilíbrio de forças tensionais dos músculos dessa região. Dentre os músculos que cruzam essa articulação, existem tanto os mono quanto os biarticulares, que agem como agonistas, antagonistas e sinergistas. No entanto, o mais importante é a função desempenhada por cada um dos grupos principais: os extensores e os flexores do joelho.Os principais músculos extensores do joelho correspondem aos componentes do quadríceps, tidos como músculos anteriores primários, a saber, vasto lateral, vasto medial, vasto intermédio e reto da coxa. Há ainda de se dar destaque para uma subdivisão do vasto medial em vasto medial longo e vasto medial oblíquo. Tal divisão apesar de passar despercebida por muitos estudiosos da área, pode representar a questão-chave para o entendimento da relação entre o desequilíbrio das forças que agem na região patelar, seu desalinhamento, o surgimento de zonas de hiperpressão e as lesões articulares subseqüentes (FEHR, 2007). Além desses músculos, ainda temos a musculatura posterior, representada pelo bíceps da coxa, semitendinoso, semimembranoso, coletivamente conhecidos como isquiotibiais, responsáveis pela flexão do joelho (CINTRA NETO, 2006; HALL e BRODY, 2001).
A articulação femoropatelar (AFP) é do tipo plana modificada, constituída pela patela, porção distal e anterior do fêmur, superfícies articulares e estruturas locais de suporte (FEHR, 2007).
De acordo com Harman (2002) apud Fehr (2007), "a cinemática patelar está diretamente ligada à interação entre seus estabilizadores estáticos e dinâmicos". Fehr (2007), citando outros autores em seu trabalho, aponta como estabilizadores estáticos da articulação femoropatelar "a configuração e congruência das superfícies articulares da patela e do fêmur, o retináculo extensor, a cápsula articular do joelho, a banda iliotibial, os ligamentos femoropatelares e a altura e o tamanho do côndilo lateral do fêmur." Tais estruturas convergem em seus objetivos funcionais no que diz respeito a manter tal articulação o mais estável possível, tendo em vista seu importante papel na marcha e em atividades esportivas que exijam mais desempenho e impunha mais sobrecarga articular (FEHR, 2007).
Epidemiologia das lesões em joelhos de atletas
As lesões em joelhos são as mais comuns em atletas de diversas modalidades esportivas, mesmo levando-se em conta aquelas nos quais os focos dos movimentos se concentram em membros superiores. Atividades como vôlei e basquete em que os jogadores usam as mãos para praticar seu gesto esportivo também exercem um forte sobrecarga sobre o joelho, o que é explicado pela exigência da prática de saltos. Entretanto, em outras atividades esportivas o uso e sobrecarga da articulação do joelho parecem ser mais evidentes, tais como o futebol e o atletismo, tendo em vista a predominância por gestos esportivos intimamente ligados a cinemática e cinética da articulação femoropatelar. Tais exigem podem convergir para futuros problemas articulares dessa região, tendo em vista que alterações na funcionalidade de qualquer das estruturas do joelho pode repercutir negativamente no alinhamento patelar e confluir para a lesão condral.
Em um estudo epidemiológico com 59 atletas de basquete de São Paulo, entre 18 e 39 anos, as tendinites patelares como resultado de supertreinamento ocuparam o terceiro lugar no ranking de prevalência de lesões nesse esporte. Numa análise um pouco mais detalhada desse estudo, nota-se que das 455 lesões encontradas nesses atletas, aquelas que acometeram o joelho somam um total de 85 lesões, entre tendinites, lesões meniscais e ligamentares, entorses, entre outros, número extremamente significativo (GANTUS e ASSUMPÇÃO, 2002).
Shariff, George e Ramlan (2009), em um estudo epidemiológico realizado na Malásia, em atletas praticantes de badminton (esporte semelhante ao tênis praticado com peteca e raquete), constataram que a 91,5% das lesões foram por overuse e a maioria delas acometeu o joelho desses esportistas.
Majewski, Habelt e Steinbrück (2006) realizaram um estudo epidemiológico na Suíça, observaram 19.530 lesões do esporte em 17.397 pacientes num período de 10 anos. Dentro dessa população, esses autores concluíram que 6.434 (37%) pacientes tiveram 7.769 (38,9%) na articulação do joelho, e que essas lesões foram mais prevalentes entre jogadores de futebol e esquiadores do sexo masculino e com faixa etária de 20 a 29 anos de idade.
Em consonância com os achados de Majewsiki, Habelt e Steinbrück, Stewien e Carmargo (2005), numa pesquisa realizada entre 50 atletas profissionais de times de futebol da primeira divisão do Campeonato Amazonense de Futebol, sediados em Manaus, constataram que entre os jogadores, 32% haviam referido entorse de joelho, sendo as lesões ligamentares e meniscais as mais graves.
Em outro estudo brasileiro, Camargo et al. (2008) investigaram os índices de lesão no joelho de atletas que participaram da V Olímpiada Universitárias, no ano de 2007, em Santa Catarina, na modalidade handebol. Esses autores observaram um alto índice de lesões no joelho, principalmente nos meniscos e concluíram que este fato é conseqüência a fatores individuais ou gestos esportivos do handebol, como o contato traumático e o grande número de saltos durante um jogo.
Lesões do esporte e repercussões na articulação femoropatelar
Estudos epidemiológicos anteriormente citados comprovam a alta incidência de lesões em joelho de atletas. Apesar de cada tipo de lesão, seja ela meniscal ou ligamentar, representar um prejuízo funcional específico, e levando-se em conta que o joelho é uma estrutura complexa e como tal preciso de um equilíbrio de todos os seus componentes para funcionar, qualquer alteração numa das partes que compõe o todo tem potencial pra desencadear as lesões articulares.
Segundo Cintra Neto (2006) as lesões do ligamento colateral anterior afetam a integridade de sua função estabilizadora e de percepção articular. Ao citar Oddis (1996) e Strauss (1998) esse autor ainda aponta que essa lesão traz consigo alterações mecânicas, perdas proprioceptivas e de força nos músculo que movimentam o joelho, que resulta em mircolesões cartilaginosas com alta probabilidade de desenvolver osteoartite nessa região. Além dessas lesões ligamentares, as lesões meniscais também comungam dessa capacidade de promover o aparecimento de osteoartrite, tendo em vista o seu papel na absorção de choques impostos a estrutura articular.
Tendo em vista o exposto, torna-se mais evidente a relação entre as lesões nas diversas estruturas do joelho e o conseqüente acometimento articular nesses atletas. Nesse grupo populacional, a degeneração da articulação do joelho costuma ocorrer entre os 20 e 30 anos de idade e os traumas prévios nessa articulação representam os fatores de risco mais claros para o surgimento de uma osteoartrite. Dentre esses fatores, destacam-se as lesões do ligamento colateral anterior ou injúrias que acometam a cartilagem articular, osso subcondral e estruturas intra-articulares (WILK et al., 2006).
A osteoatrite é associada a perda de equilíbrio entre a síntese e degradação de macromoléculas presentes na matriz extracelular que se encontra no interior da cápsula articular do joelho. As lesões decorrentes de atividades esportivas que acometem essa região podem gerar os microtraumas que desencadeiam a perda da homeostase nessa região, promovendo uma degradação da cartilagem. Essa cartilagem sofrerá uma alteração bioquímica e funcional nos seus componentes, o que acarretará uma redução na efetividade de suporte de cargas, levando ao aumento do dano à cartilagem e extensão da lesão no osso subcondral (WILK et al. , 2006; CINTRA NETO, 2006).
Além dos traumas, as alterações funcionais decorrentes de desequilíbrios musculares entre os músculos que compõe o quadríceps também podem gerar alterações na distribuição normal de forças sobre a superfície da patela, gerando zonas de hiperpressão. Tais zonas também culminam com microtraumas que se estendem e desencadeiam o mecanismo etiopatológico da osteoartrite (FHER, 2007).
A lesão subcondral quando instalada é motivo de abandono do esporte e incapacidade em muitos casos, tendo em vista seu potencial em gerar dor em movimentos simples. A partir de então, surge a necessidade de uma atuação fisioterapêutica objetiva e eficaz no sentido de promover funcionalidade e prevenir maiores danos a esses pacientes.
Reabilitação das lesões articulares em atletas
A atuação da fisioterapia no esporte deve se preocupar inicialmente com a prevenção de lesões. Estratégias de prevenção são muito mais baratas e mais vantajosas tanto para os atletas, quanto para os clubes que as promovem. No que diz respeito às lesões condrais, evitar o surgimento de lesões meniscais e ligamentares são ferramentas de grande valia na preservação da capacidade funcional do atleta em seu desporto. Além disso, a análise dos desequilíbrios musculares em grupos de músculos específicos que passam pela patela, a exemplo do vasto medial longo e do vasto medial oblíquo, também são ferramentas de suporte na detecção precoce de zonas de hiperpresão na articulação femoropatelar. A partir dessa detecção, microtraumas podem ser evitados, impedindo o surgimento do fenômeno desencadeador da osteoartrite em joelhos de atletas.
O tratamento reabilitador em pacientes jovens com lesão articular em joelhos deve ter como objetivo principal a redução da dor e o restabelecimento de suas funções normais. A função dessa articulação deve ser maximizada através de ganho de flexibilidade e força em membros inferiores, sem deixar de lado as precauções em relação à degradação da cartilagem devido a uma biomecânica inadequada (WILK et al, 2006). O programa de reabilitação pode ser divido em quatro grandes fases: aguda, subaguda, fase avançada de exercício e retorno ao esporte.
Na fase aguda, os objetivos são reduzir a dor e o inchaço, restaurar a amplitude de movimento (ADM), melhorar a força muscular, aumentar o controle neuromuscular, e normalizar as forças biomecânicas do membro inferior a fim de prevenir a progressão da lesão e promover cicatrização da cartilagem articular. A aplicação do protocolo PRICE associado a redução na descarga de peso são indicados pra reduzir sinais flogísiticos. Já os exercícios de ADM em graus leves e alongamentos dos isquiotibiais são recomendados com o objetivo de ganhar graus de extensão do joelho. Além disso aconselha-se nessa fase a inclusão de um fortalecimento muscular brando do quadril, devido ao seu papel na absorção de choques na região do joelho e exercícios neuromusculares e de propriocepção para que haja um incremento na estabilidade articular. Caso a causa da osteoartite seja um mau alinhamento devido à valgismo ou varismo, aconselha-se exercício corretivos (WILK et al, 2006).
Na fase subaguda, intensificam-se os exercícios da fase aguda. Além disso, é imprescindível a utilização de instrumentos de avaliação e mensuração dos progressos obtidos. Como recomendação principal, aconselha-se uma descarga de peso mais efetiva e exercícios em tábua inclinada (WILK et al, 2006).
A próxima fase corresponde à fase avançada de exercício, precede o treino das atividades esportivas e objetiva "aumentar gradualmente as forças da articulação do joelho e monitorar a resposta do paciente para esses exercícios". Consiste em promover descarga de peso unipodal e pode contar com exercícios pliométricos controlados no leg press, e início leve dos treinos dos gestos esportivos específicos da modalidade do atleta (WILK et al, 2006).
Por fim, a quarta e última fase representa o retorno às atividades esportivas, e só se inicia quando o atleta "preenche os seguintes critérios: ADM do joelho completa e sem dor, nenhum edema/dor, força muscular satisfatória, e progressão da reabilitação apropriada." Essa fase objetiva um joelho assintomático e nela iniciam-se os treinos dos exercícios específicos de cada esporte, aumentando-se gradualmente a intensidade e a carga. São incluídos na rotina terapêutica corridas diárias e exercícios de fortalecimento em dias alternados (WILK et al, 2006).
O joelho é uma região do corpo predisposta a um grande número de lesões. Diversas modalidades esportivas trazem consigo sobrecarga a articulação femoropatelar, provocando seu desgaste e a degeneração da cartilagem articular, que não raramente evolui para uma osteoatrite. Nesse contexto, a reabilitação desses atletas tem um importante papel na devolução do mesmo ao esporte, sem que sejam desrespeitados os limites fisiológicos do processo de retomada da homeostase. No entanto, apesar dos avanços da medicina esportiva, as atividades de prevenção de lesões ainda devem ser encaradas com mais seriedade por parte dos grandes clubes e centros de pesquisa, uma vez que iniciado o processo de degeneração articular, torna-se difícil e lento o processo de regeneração.
Recomenda-se ainda que a comunidade científica produza mais pesquisas no intuito de elucidar um pouco mais as questões pertinentes aos planos de tratamento/reabilitação de atletas portadores de lesões articulares no joelho, tendo em vista o grande abismo que ainda há entre a oferta e demanda de informação no que tange essa temática.
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