A fissura labiopalatina (FLP) é uma malformação craniofacial que decorre de condições multifatoriais, sendo estas de caráter genético e ambiental1. Estudos recentes têm apresentado resultados que evidenciam déficits neuropsicológicos e dificuldades na adaptação acadêmica, profissional e socioemocional de indivíduos com FLP2-4. Outras pesquisas ainda apoiam a teoria da estrutura cerebral anormal em crianças com fissura não sindrômica5. Utilizando recursos de neuroimagem (MRI), foram evidenciadas alterações, especificamente no cerebelo, lobo frontal e núcleos subcorticais. Muitas dessas anormalidades na estrutura cerebral foram diretamente correlacionadas a déficits cognitivos, de fala e comportamento4,6-8,
Dentre as malformações determinadas por alt erações da morfogênese encontram-se as fissuras labiopalatinas, as quais apresentam sua etiologia de herança multifatorial, sendo o fator hereditário identificado em cerca de 35% dos casos, 65% são associados à ação ambiental9.
As FLP podem resultar de falhas diversas, dentre elas, a não fusão ou ruptura ou fusão defeituosa dos processos palatinos, ou mesmo, a falha na migração das células da crista neural. Alterações estruturais, nessa população, comprometem tanto a estética quanto a funcionalidade do sistema estomatognático no desempenho das funções orais. Desta forma, interferem no processo de comunicação, podendo levar a prejuízos na interação social e na aprendizagem, assim como, no desenvolvimento de competências cognitivas e afetivas10,11.
Estudo realizado por Tabaquim et al.12 com crianças com fissura labiopalatina na fase de escolarização fundamental investigou as habilidades práxicas visoespaciais relacionadas à escrita. Os autores observaram déficit na capacidade de percepção visomotora, com dificuldades na realização de movimentos sob comando verbal e visual, compatíveis à imaturidade na integração sensório-motora.
As praxias são movimentos com complexidade variável, realizados para atingir um objetivo por meio de uma sequência de ações planejadas13. Ocorrem por intencionalidade ou imitação no uso de objetos em tarefas do cotidiano, aprendidas conscientemente, porém, são automatizadas com a repetição. Por isso, exigem o conhecimento do meio e a capacidade eficiente de antecipação para possibilitar as modificações exigidas nas ações, tornando o movimento adequado no tempo e espaço13,14.
Estudos recentes têm apontado para a compreensão do comportamento em termos da atividade cerebral, na tentativa de explicar como uma célula nervosa é capaz de se comunicar com outra e formar uma rede complexa e precisa. O comportamento é gerado por muitas células e a sua mediação neural é realizada em etapas, ou seja, uma entrada sensorial, o processamento intermediário e a saída motora.
A mediação em cada componente desse comportamento neural é feita por um grupo específico de neurônios, que processam de forma hierárquica e paralela. Devido às conexões que mantêm no sistema nervoso, os neurônios motores, sensoriais ou interneurais apresentam diferentes funções, o que garante a alta especificidade para a realização dos processos cognitivos que comandam os comportamentos8,13.
Em cada idade o movimento apresenta características importantes e o aprendizado de determinados comportamentos motores tem repercussões determinantes no desenvolvimento, adaptação (do organismo) e ajustamento (psicossocial). Cada aquisição influencia o domínio mais refinado da posterior, por meio da experiência e troca com o meio. Os contextos familiar e escolar fornecem a contingência primária necessária para determinar o amadurecimento da função estimulada e o controle motor refinado, por meio da experiência e troca com o meio9.
As habilidades perceptomotoras incluem movimentos finos, preensão de objetos pelas mãos, atividades de recorte, colagem, pintura, atos motores que exijam movimentos mais complexos15. Na construção dos atos motores, o lobo frontal cerebral é o responsável pelo planejamento, organização e execução do movimento. Especificamente na área pré-frontal, há o desenvolvimento de habilidades motoras de maior complexidade, pela maturação neurológica e experiências vividas pela criança, que, progressivamente, possibilitam a aprendizagem e o domínio motor16.
Tendo em foco estas e outras evidências que têm surgido sobre as condições do desenvolvimento nesta população com FLP, desde a concepção anatômica estrutural até a diferenciação funcional dos processos cognitivos complexos, o estudo das habilidades práxicas mostrou-se rel evante fonte instigadora de pesquisas na área. Dessa maneira, o objetivo deste trabalho foi identificar o nível do desenvolvimento motor fino-adaptativo de crianças com fissura labiopalatina.
O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da instituição participante e aprovado sob o nº 895.414 e adotados os procedimentos éticos da pesquisa com a obtenção formal da assinatura dos Termos de Consentimento Livre e Esclarecido ao responsável e do Termo de Assentimento à criança, além da autorização formal das escolas participantes.
Tratou-se de uma pesquisa descritiva, transversal, com abordagem quantitativa, com investigação de cunho empírico, tendo por finalidade analisar as características das variáveis envolvidas.
Nesta amostra, por conveniência, participaram do estudo 88 crianças de ambos os sexos, com idade entre 5 e 6 anos e 11 meses, compondo dois grupos de 44 crianças (GI e GII). O GI foi formado por participantes com fissura labiopalatina não sindrômica, 23 do sexo masculino, inscritos no programa de atendimento de um hospital universitário do interior do estado de São Paulo, referência em anomalias craniofaciais. O GII foi o grupo comparativo, sem histórico de alterações no desenvolvimento, formado por crianças cursando o Jardim II e o 1º ano do ensino fundamental regular de escolas públicas e privadas, sendo 27 do sexo feminino. O estudo obedeceu aos critérios de elegibilidade e foram excluídos aqueles que apresentaram sintomas ou diagnóstico de alterações neurológicas, psiquiátricas, sensoriais ou sindrômicas.
Foi utilizado como instrumento de avaliação o "Teste de Triagem de Desenvolvimento de Denver II (TTDD II)"17, elaborado para a avaliação do desenvolvimento de crianças de 0 a 6 anos, composto por 125 itens que investigam as áreas pessoal-social, motor fino-adaptativo, linguagem e motor-grosseiro. Para alguns itens, é solicitado à criança realizar determinadas tarefas, enquanto para outros se considera o relato dos responsáveis. Cada item avaliado é classificado em: normal (execução prevista para a idade), atenção (não executa ou recusa-se a realizar a atividade que é feita por 75% a 90% das crianças daquela idade), ou, atraso (não executa ou recusa-se a realizar a atividade que é feita por mais de 90% daqueles que têm sua idade).
Os dados obtidos na pesquisa foram descritos e analisados por meio de tabelas e figuras. Na análise estatística foi utilizado o Teste Exato de Fisher para comparar as diferenças de desempenhos entre os diferentes grupos, sendo adotado nível de significancia de 5%.
Os resultados obtidos no estudo foram analisados com o intuito de identificar o nível do desenvolvimento motor fino-adaptativo de crianças com fissura labiopalatina. A literatura sobre as FLPs é vasta em aspectos morfológicos e funcionais, porém, são recentes os estudos pedagógicos e neuropsicológicos, aspectos que vão além da estética e das alterações na fala, dentre eles as funções de percepção visomotora11,12,18, englobando a motricidade fina.
Os resultados sobre as habilidades do motor fino adaptativo do GI indicaram classificação "normal" em 54,55% dos participantes. Apesar desse percentual, 29,55% evidenciaram "atraso" e 15,91% "atenção", constituindo em 45,46% deste grupo alterações no domínio da motricidade mais elaborada para tarefas refinadas, como a escrita. Comparado ao GII, 75% demonstraram classificação "normal", esperadas para a idade e escolaridade. Embora não representando significancia estatística na correlação (p = 0,083, Teste Exato de Fisher), estes dados remeteram à consideração de que 20,45% do grupo referência evidenciou situação com "atraso", conforme configurado na Tabela 1.
No GI houve o predomínio do sexo masculino e da fissura do tipo transforme, o que corroborou com a literatura, que tem demonstrado em diferentes regiões do Brasil maior incidência da fissura labiopalatina do tipo transforame, e mais frequente no sexo masculino19-22. Estudos epidemiológicos têm demonstrado diferenças de gênero na incidência, na prevalência, no curso de alterações do desenvolvimento e do comportamento23, porém, na população com FLP não têm sido registrados estudos prospectivos que possam justificar essa incidência. A incidência da fissura transforame também corroborou com outros estudos19,21,22. A ausência de definição sobre a causa disso tem sido enunciada pela ampla gama de fatores genéticos e teratogênicos envolvidos24,25.
A percepção visomotora tem relação direta com atos motores, regidos no lobo frontal cerebral, principal região responsável pelo início e finalização do ato motor, envolvidos no planejamento, organização e execução do movimento16. Outras regiões cerebrais como o cerebelo, o lobo parietal e o córtex pré-motor lateral possuem influência na habilidade oculomotora, ou seja, os movimentos guiados visualmente26. Estudos realizados com a população de indivíduos com FLP constataram alterações morfológicas cerebrais, com volume diminuído em regiões como o cerebelo e lobo frontal4,6-8.
As defasagens encontradas no GI referentes às habilidades percepto-visomotoras, como o motor fino-adaptativo podem ser então explicadas pela hipótese da relação dos achados da literatura referente à anormalidade cerebral8 e que as mesmas poderiam influenciar em habilidades regidas por tais regiões cerebrais, assim como, justificar tais anormalidades como fator preditor de déficits cognitivos em tarefas de execução de crianças com FLP16,22.
Neste estudo, um contingente significativo no GII também apresentou desempenhos abaixo da média esperada, com a diferença de 2 desvio-padrão. Constata-se na literatura internacional27 a definição recente proposta pela Academia Americana de Neurologia e pelo Comitê de Neurologia Infantil a definição padronizada de "atraso", como a presença de dois ou mais domínios do desenvolvimento, com discrepância de 25% ou mais aquém do escore esperado, ou a diferença de 1,5 a 2 desvio-padrão da média em testes norma-referenciados, como o Teste de Desenvolvimento Denver II. Embora a literatura ainda se mostre incipiente sobre o desfecho de crianças com atraso neuropsicomotor, há estudos retrospectivos que mostram a relação com as áreas da leitura, escrita, ou ainda, da aprendizagem global escolar28.
O motor fino adaptativo em "atraso", verificado em ambos os grupos, evidenciou pontuações menores e a análise permitiu refletir também que as crianças contemporâneas, da atual era tecnológica, são motivadas por jogos eletrônicos associados aos videogames, tablets, computadores, atividades que não proporcionam experiências relacionadas a atos motores mais amplos com movimentos de execução refinada, permanecendo por longo tempo, de forma passiva, diante dos desafios virtuais. Assim, em situações de exigência visoconstrutiva, podem não ter a vivência necessária do desenvolvimento da maturação neurológica e funcional de habilidades pertinentes e esperadas para essa fase da escolaridade.
A literatura aponta para algumas questões referentes à relação da tecnologia e psicomotricidade para prejuízos em atos motores interligados. O desenvolvimento motor vem atrelado às experiências motoras ao logo da vida, principalmente na primeira infância, porém a tecnologia vem ganhando cada vez mais espaço mediante a sociedade atual, o que acaba por favorecer, muitas vezes, o prejuízo no desenvolvimento motor na infância.
Tempos atrás, o brincar da criança estendia-se para além de aparelhos eletrônicos, com atividades que estimulavam atos motores. Ainda que os jogos eletrônicos influenciem o desenvolvimento motor de maneira negativa, não é plausível generalizar todos os tipos de videogames ou jogos eletrônicos, pois muitos têm sido utilizados para favorecer e estimular a cognição e a motricidade29.
Os achados do presente estudo corroboraram vários outros descritos na literatura11,12,21, relacionando as competências cognitivas para a aprendizagem, e justificando a influência na produtividade de crianças com essa anomalia craniofacial. Estudos similares representam contribuições relevantes no entendimento do processo de aprendizagem. O ambiente escolar é um dos primeiros agentes socializadores, além do círculo familiar da criança e, portanto, deve oferecer condições necessárias para que ela se desenvolva, se sinta segura e protegida. E quando se trata de crianças com fissura labiopalatina, a competência motora pode representar um diferencial para a integração social no ambiente acadêmico.
O fato dos grupos, alvo e comparativo, não estarem pareados por sexo e idade pode representar um fator de limitação no estudo. Espera-se, no entanto, contribuir para a comunidade científica da área e instigar propostas futuras que possam ser direcionadas a essa linha de pesquisa, corroborando e dando seguimento nos achados sobre as condições típicas de crianças com anomalias craniofaciais.
Os participantes do GI apresentaram defasagens na habilidade "motor fino adaptativo", com classificação em "atraso" para esta modalidade do desenvolvimento.
Ao comparar as performances do GI e GII, foi possível observar que tanto os participantes do GI quanto do GII apresentaram defasagens no motor fino adaptativo, porém, os participantes do GI tiveram maior discrepância com relação aos escores esperados, com classificação de "atraso".
A ratificação das comparações fornece subsídios, com bases científicas, para que os profissionais da educação criem situações em que a criança possa desenvolver e vivenciar as habilidades motoras finas, antes mesmo de receber o ensino formal da leitura e escrita.
4. Gardenal M, Bastos PRHO, Pontes ERJC, Bogo D. Prevalência das fissuras orofaciais diagnosticadas em um serviço de referência em casos residentes no estado de Mato Grosso do Sul. Arq Int Otorrinolaringol. 2011; 15(2):133-41.