Perfil dos pacientes com hanseníase em área hiperendêmica da Amazônia do Maranhão, Brasil – Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical
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Perfil dos pacientes com hanseníase em área hiperendêmica da Amazônia do Maranhão, Brasil
Dorlene Maria Cardoso de AquinoI; Arlene de Jesus Mendes CaldasI; Antônio Augusto Moura da SilvaII; Jackson Maurício Lopes CostaIII
IDepartamento de Enfermagem da Universidade Federal do Maranhão, São Luís, MA IIDepartamento de Saúde Pública da Universidade Federal do Maranhão, São Luís, MA IIINúcleo de Patologia Tropical e Medicina Social do Departamento de Patologia da Universidade Federal do Maranhão, São Luís, MA
DOI: 10.1590/S0037-86822003000100009
Estudo transversal, realizado de agosto/1998 a novembro/2000, envolvendo 207 pacientes hansenianos com o objetivo de analisar o perfil socioeconômico, demográfico e ambiental e as incapacidades físicas em decorrência da doença. O estudo foi desenvolvido em Buriticupu, área hiperendêmica em hanseníase, localizado na Amazônia do Maranhão. O grau de incapacidade foi determinado de acordo com o Ministério da Saúde do Brasil. A avaliação clínica e os resultados do exame físico foram registrados em uma ficha padronizada. Observou-se predomínio de pessoas casadas (45,9%), com escolaridade de 1º grau (56%), lavradores (40,1%), com renda familiar inferior a um salário mínimo (76,3%), na faixa etária de 14 a 44 anos (63,3%), do gênero masculino (60,9%) e da cor parda (67,6%). 44% residiam em casa de taipa, 82,6% destinavam os dejetos em fossa negra, 63,8% lançavam o lixo a céu aberto, 58% utilizavam água proveniente de poço e 51,7% não tratavam a água utilizada para ingestão. A maioria (75,4%) apresentava algum grau de incapacidade física, sendo predominante o Grau I (67,6%). Os segmentos mais afetados foram pés (62,3%), olhos (51,2%) e mãos (7,2%), sendo o maior percentual de incapacidades físicas observado entre os da forma dimorfa (93%) principalmente em mãos e pés, e na forma virchowiana maior freqüência de incapacidades oculares. Conclui-se que a hiperendemicidade associada a precárias condições socioeconômicas e ao elevado índice de incapacidades físicas podem interferir na qualidade de vida dos pacientes.
Palavras-chaves: Hanseníase. Perfil do paciente. Incapacidades físicas. Estado do Maranhão.
An epidemiological cross-sectional study of 207 patients with leprosy disease, was undertaken between August 1998 to november 2000, aiming at evaluating the socioeconomic, demographic and ambiental profiles of the patients as well as physical incapacity due to the disease. The study was performed in the municipality of Buriticupu-Maranhão state, a hiperendemic leprosy area in the Amazonian Maranhão. The level of incapacity was assessed from parameters established by the Brazilian Health Minister. The clinical evaluation and the results of the physical tests were registered in a standardized form. It was observed a predominance of married people (45,9%), with low level of education (56%), being lend workers (40,1%), with familiar income to the minimum wage (76,3%), aged from 14 to 44 years (63,3%), males (60,9%) and brown (67,6%); 44% living in mud huts, 82,6% deposited their excrements in cesspits and 63,8% do not treat the drinking water, 58% utilized well-water and 51,7% do not use treated water for ingestion. The most affected segments of the body were the feet (62,3%), eyes (51,2%) end hands (7,2%), being the higher percentage of physical incapacitaties found among the patients bearing the borderline form of the disease (93%) mainly hands and feet, and in the virchowian form greatest frequency of eyes incapacities. It is concluded that the hyperendemicity associated with the precarious socioeconomic conditions and with a high level of physical incapacities may be involved with the living quality of the patients.
Key-words: Leprosy. Patient profile. Physical incapacity. Maranhão state.
A hanseníase caracteriza-se como uma doença infecto-contagiosa de longa duração, causada pelo Mycobacterium leprae e transmitida de pessoa a pessoa através de contato prolongado com doentes bacilíferos das formas dimorfa e virchowiana sem tratamento21 39 43.
As condições individuais e socioeconômicas como estado nutricional, situação de higiene e, principalmente, as de moradia da população parecem influenciar a transmissão, o que dificulta o controle da endemia4 28 39 43.
Entre os 11 países considerados de maior endemicidade pela Organização Mundial de Saúde (OMS)44, a Índia ocupa o 1º e o Brasil, o 2º lugar em números de casos detectados. Em nosso País, os dados de notificação do ano de 1998, em relação à prevalência, classificaram o Estado do Maranhão como o segundo do Brasil e o primeiro da região Nordeste, com 16,13 casos/10000 habitantes12.
Em 1998, no Estado do Maranhão, 32 (14,7%) dos municípios apresentaram um coeficiente de prevalência (CP) maior que 20 casos/10.000 habitantes, o que lhes conferiu um caráter hiperendêmico. O município de Buriticupu, de acordo com os dados de 1998, ocupou o terceiro lugar com um CP de 49,5 casos/10000 habitantes, o que faz da hanseníase um sério problema de saúde pública no Município34.
A problemática da hanseníase não se limita apenas ao grande número de casos devendo ser considerado também o seu alto potencial incapacitante, que pode interferir no trabalho e na vida social do paciente, além de perdas econômicas e traumas psicológicos. Essas incapacidades têm sido responsáveis pelo estigma e discriminação dos doentes23 33 39.
A situação de hiperendemicidade de Buriticupu-MA e a necessidade de conhecer o perfil relacionado às condições socioeconômicas, demográficas, ambientais e às incapacidades físicas dos portadores de hanseníase, que pudessem fornecer subsídios para a implementação de medidas de controle da endemia em questão, justificaram a realização do presente estudo.
Realizou-se um estudo transversal com pacientes portadores de hanseníase, atendidos pelo Programa de Controle da Hanseníase na Unidade de Saúde da Universidade Federal do Maranhão(UFMA), no Município de Buriticupu/Amazônia do Maranhão, a 430km da capital do Estado, interligado à mesma através de rodovia asfaltada e ferrovia. Apresenta uma área territorial de 2.899km2 e uma população de 31.942 habitantes distribuídos em 110 localidades, sendo 14.015 na zona urbana e 17.923 na rural14. As principais atividades econômicas são a produção extrativa vegetal, pecuária e fruticultura6 25 37.
A população do estudo foi constituída por 207 casos de hanseníase, dos 229 em registro ativo, diagnosticados no período de agosto de 1998 a novembro de 2000, a partir de demanda espontânea. Trata-se de um estudo de base populacional onde foram investigados 90% dos casos de hanseníase do referido Município. Os pacientes eram cadastrados pelo agente de saúde devidamente treinado e diagnosticados por médicos e enfermeiros da UFMA.
Para a análise das formas clínicas de hanseníase adotou-se a classificação de Madri (1953) definida no VI Congresso Internacional de Leprologia que orienta como formas clínicas: indeterminada (I), tuberculóide (T), dimorfa (D) e virchowiana (V). A definição das formas clínicas foi feita a partir das características relacionadas pela OMS e adotada pelo Ministério da Saúde do Brasil (MS), que considera para classificação operacional as formas paucibacilares (indeterminada e tuberculóide) e multibacilares (dimorfa e virchowiana)11 43.
Para a coleta dos dados referentes às condições socioeconômicas, demográficas, ambientais e clínicas, utilizou-se um questionário específico contendo questões abertas e fechadas. A identificação das incapacidades físicas e a determinação do grau das mesmas foram realizadas a partir do exame físico dos olhos, mãos e pés. Tais exames seguiram os parâmetros adotados pelo MS do Brasil11 30.
Realizou-se o exame dos olhos conforme técnica descrita por Vieth et al42; e das mãos e pés, pela técnica de Lehman et al16 e Rodrigues et al30. Para a pesquisa da sensibilidade das mãos e pés utilizou-se o estesiômetro (KIT com monofilamentos para testes de sensibilidade de Semmes-Weinstein monofilamentos).
Antes do início da realização dos exames foram esclarecidos os procedimentos realizados, enfatizada a importância dos mesmos e solicitada ao participante a assinatura do termo de consentimento. Os dados foram analisados utilizando-se o Programa EPI-INFO, versão 6.04b, do CDC-Atlanta-EUA8. Na análise estatística foram utilizados intervalos de confiança de 95% para proporção e teste Qui-quadrado.
Foram avaliados 207 pacientes portadores de hanseníase, sendo 46 (22,2%) da forma indeterminada, 56 (27,1%) da tuberculóide, 58 (28%) da dimorfa e 46 (22,7%) da virchowiana (Tabela 1). Com relação ao município de origem, 171 (82,6%) eram de Buriticupu, 26 (12,6%) de Bom Jesus das Selvas, 5 (2,4%) de Bom Jardim e 5 (2,4%) de Santa Luzia, todos pertencentes à Amazônia do Maranhão.
As características socioeconômicas mostraram predomínio de pessoas casadas (45,9%), com escolaridade de 1ºGrau (56%) e analfabetas (39,6%). Quanto à ocupação, as mais freqüentes foram lavrador (40,1%), domésticas/do lar (18,4%) e estudante (14%). A maioria (76,3%) recebia menos que 1 (um) salário mínimo (Tabela 2).
Houve predomínio do gênero masculino (60,9%), faixa etária de 14 a 44 anos (63,3%) e cor parda (67,6%). Em relação à moradia, 44% dos pacientes residia em casa de taipa; a maioria utilizava fossa negra para o destino dos dejetos (82,6%) e lançava o lixo a céu aberto (63,8%). Ao indagarmos sobre a água utilizada para o consumo, 58% informaram ser a mesma proveniente de poço e 51,7% não usavam nenhum método de tratamento adequado (Tabela 3).
A incapacidade física foi observada em 75,4% dos pacientes examinados. Destes, 7,8% já apresentavam deformidades em decorrência da doença (4,8% Grau II e 3% Grau III). Ao considerar-se os segmentos examinados observou-se que em todos foram identificadas incapacidades físicas, sendo o grau I predominante na avaliação final (67,6%). Os maiores percentuais de incapacidades físicas foram observados nos pés (62,7%) e no olhos ( 51,2%) (Tabela 4).
Houve associação entre presença de incapacidade física e forma clínica. As formas dimorfa (93,1%) e virchowiana (89,4%) apresentaram maior prevalência de incapacidade e a forma indeterminada, a menor (Tabela 5).
Separadamente por segmento, em relação aos olhos as incapacidades físicas foram mais freqüentes entre os pacientes da forma virchowiana (66% Grau I e 4,2% Grau III). Entre os portadores da forma dimorfa, observou-se maior freqüência de incapacidades físicas nas mãos (10,3% Grau I e 5,2% Grau II) e nos pés (69% Grau I, 6,9% Grau II e 1,7% Grau II) (Tabela 5).
No presente estudo observou-se que, em relação às formas clínicas, o maior percentual foi de pacientes portadores da forma dimorfa. Ao agrupa-las por classificação operacional, os resultados apontaram para um predomínio das multibacilares (50,7%) acompanhando o panorama estadual e nacional. Em 1998, excetuando-se o Estado de Pernambuco, nas demais Unidades Federadas do Brasil, houve um predomínio de casos multibacilares da doença, demonstrando que o diagnóstico, na maioria dos casos, está sendo feito após a evolução da fase inicial (indeterminada) da doença para as formas virchowiana ou dimorfa12 35.
Silva et al38 documentaram uma série histórica de 215 casos de hanseníase diagnosticados no período de 1978 a 1993 em Buriticupu, relatando a predominância das formas paucibacilares (59,6%) e um aumento do número de casos diagnosticados por demanda espontânea, após a realização de busca ativa em 1981. Comparando-se esses resultados com os do presente estudo, observou-se uma inversão em relação às formas clínicas, levando-nos a crer que os pacientes só estão procurando o serviço de saúde após a polarização para as formas mais graves e contagiosas da doença, o que pode contribuir para a manutenção do ciclo de transmissão.
Quanto à procedência dos pacientes, observou-se que, apesar do maior número ser residente em Buriticupu, o programa atendeu a pacientes de outros municípios, fato também já relatado por Silva et al38. Em Ribeirão Preto (SP), Oliveira20 referiu fenômeno semelhante, quando 9,6% dos pacientes atendidos foram provenientes de outras cidades. Sendo a hanseníase uma doença estigmatizante, o medo de ser descoberto na condição de doente, leva o paciente à procura de tratamento em locais distantes da sua residência. Este fato também foi observado por Costa et al7(dados não publicados) quando avaliaram pacientes com a associação hanseníase e leishmaniose tegumentar americana (LTA) na mesma região estudada.
Quanto à situação conjugal, houve uma freqüência maior de pessoas casadas, embora tenha sido registrado um número considerável de solteiras. Essas observações assemelharam-se às de Oliveira20, que, ao estudar pacientes portadores de hanseníase, observou que 57,3% e 22,9% eram respectivamente de pessoas casadas e solteiras.
Em relação à escolaridade, apesar de 39,6% serem analfabetos, observou-se um predomínio de pacientes com algum grau de escolaridade, fato similar aos relatos de Pedroso et al26 e Parra24. No entanto, o percentual de pacientes analfabetos (39,6%) foi superior ao registrado por esses autores e ao da região Nordeste, onde a taxa de analfabetismo foi de 26,6%, a mais alta do Brasil15.
Os tipos de atividades ocupacionais mais observadas foram as de lavrador, doméstica e estudante, assemelhando-se às observações de Fonseca et al10. No tocante à renda familiar, 76,3% dos pacientes recebiam menos de um salário mínimo, percentual similar ao de Serruya36, no Rio de Janeiro, Brasil.
Com relação à idade, apesar do predomínio da hanseníase dos 15 a 44 anos, evidenciaram-se indivíduos menores de 15 anos acometidos pela doença, sugerindo o contágio nos primeiros anos de vida, comum em regiões onde a transmissão ocorre de forma intensa. De acordo com Silva et al38, 55,8% dos portadoras de hanseníase atendidos em Buriticupu encontravam-se entre 15 a 44 anos. No presente estudo, houve ampliação dessa faixa etária, passando para 63,3% dos casos registrados, sugerindo um maior acometimento de indivíduos na fase produtiva de vida. Resultado semelhante foi encontrado por Saho32 em Salvador-Bahia, nordeste brasileiro.
O gênero masculino destacou-se no estudo (60,9%), numa proporção de 1,6/1 em relação ao feminino, enquanto que no estudo de Silva et al38 esta relação foi de 2,8/1, sugerindo um aumento de casos no gênero feminino na região, o mesmo aconteceu com Figueiredo9, que ao estudar a expansão da hanseníase em São Luís-MA, constatou um aumento do número de casos no sexo feminino. O predomínio do gênero masculino também foi observado em outros estudos nas várias regiões do Brasil1 2 3 10 24 27.
No tocante à cor, os resultados foram idênticos aos de Fonseca et al10 que, ao analisarem 5.274 casos de hanseníase no Estado do Maranhão, verificaram o predomínio da cor parda. Deve-se levar em consideração que no Nordeste brasileiro, a cor parda (64,5%), devido à forte miscigenação, tem predomínio em relação as demais15 40.
Em nosso estudo, as condições de saneamento básico foram pouco inferiores aos dados regionais do IBGE(2000)15 no tocante à presença de esgoto e fossa séptica (22,6%), e coleta de lixo (59,7%) nos domicílios nordestinos. Observou-se que, entre os domicílios dos pacientes estudados, nenhum possuía fossa séptica e apenas 13,5% mencionaram coleta pública de lixo. Verificou-se ainda que 58% da população estudada utilizava água proveniente de poço e que a metade não realizava nenhum tratamento da mesma, predispondo-a à aquisição de doenças por veiculação hídrica.
Na avaliação do grau de incapacidades, constatou-se, através do exame físico, que a maioria (75,4%) dos pacientes apresentava algum grau de incapacidade física, dados semelhantes aos encontrados por Oliveira19 20 , Borges et al3, Pedroso et al26, Pedrazzani et al25 e Meima et al17, todos com níveis superiores a 55%. Divergiram, porém, dos observados por Zambon et al45, Saha & Das31, Parra24 e Goulart et al13, nos quais os relatos de incapacidades físicas foram de 44%, 22,3%, 37% e 24%, respectivamente. Cabe ressaltar que, nos estudos onde houve predomínio de pacientes apresentando algum grau de incapacidade, a determinação do mesmo foi realizado a partir do exame físico pelos próprios pesquisadores. Naqueles, onde o número de pacientes foi inferior a 50%, utilizou-se dados secundários, ou seja: a partir dos registros nos prontuários dos pacientes.
Os dados do Ministério da Saúde12 são contrários aos achados de outros autores, pois 78% dos casos novos registrados não apresentavam incapacidades físicas, levando-nos a crer que a avaliação do grau de incapacidade não vem sendo realizada de forma cuidadosa e, provavelmente, muitos pacientes que apresentam anestesia na córnea, mãos e pés, deixaram de ser identificados.
Entre os pacientes examinados, foram identificados 7% com Grau II e grau III, que correspondem à deformidades em conseqüência da doença. Este resultado foi semelhante ao registrado em nível estadual e nacional, e pode ser reflexo de uma procura tardia pelo serviço de saúde por parte do paciente. Na análise do grau de incapacidade por segmentos examinados, verificou-se que os pés (62,3%) foram mais atingidos, seguidos dos olhos (51,2% ) e mãos (7,2%). Ao considerar-se a seqüência dos segmentos afetados, observaram-se resultados similares aos de Oliveira20divergindo, entretanto, dos de Çakiner et al5, onde a seqüência foi olhos, pés e mãos.
Ao relacionarmos o grau de incapacidade por forma clínica, verificou-se que em todas as formas foram observadas incapacidades físicas. Estes resultados assemelharam-se aos de outros autores3 20 22 26 41. Considerando que na forma indeterminada não há comprometimento de troncos nervosos, a identificação de incapacidades físicas, nesta forma clínica, pode ser atribuída a erro de classificação no momento do diagnóstico. Outro aspecto a ser observado é a existência de pacientes com neurite silenciosa, que já apresentam áreas de anestesia nos olhos, mãos ou pés e que estão assintomáticos. Assim, a ausência do exame físico mais acurado, que inclua a avaliação neurológica, no momento do diagnóstico, pode ser responsável por um erro de classificação. Entre os pacientes virchowianos, o percentual de incapacidades em relação ao olhos foi superior (71,2%) ao registrado nas demais formas. Oréfice22, estudando a clínica ocular em pacientes hansenianos, também encontrou resultados semelhantes.
Quando os segmentos analisados passaram a ser mãos e pés, os maiores percentuais de algum grau de incapacidade física foram observados entre os portadores da forma dimorfa (15,5% e 77,6% respectivamente). Na atribuição do grau de incapacidade final, o percentual também foi elevado (93,1%) entre os portadores da forma dimorfa, concordando com os achados de Borges et al3 e divergindo dos de Pedroso et al26 e Trindade & Nemes41, onde a maior freqüência de incapacidades foi observada entre os pacientes virchowianos.
A situação de hiperendemicidade, associada às baixas condições socioeconômicas e ambientais, agravada pelo elevado percentual de pacientes que apresentavam incapacidades físicas em conseqüência da doença, podem interferir na qualidade de vida dos mesmos.
Há necessidade urgente de medidas que revelem o lado oculto do "iceberg epidemiológico" da doença, a fim de que se reduza a morbidade e as incapacidades físicas decorrentes da mesma.
Ao Sr. João Sousa Santos, responsável pela Unidade de Saúde da Universidade Federal do Maranhão-UFMA, em Buriticupu e à Enfa. Hannelore Vieth da Associação Alemã de Ajuda aos Hansenianos (DAHW), pelo apoio durante o desenvolvimento do estudo e aos pacientes, sem os quais o estudo não existiria.
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