MANUAL DO PRESTADOR DE SERVIÇOS E EVENTOS DE SAÚDE - PDF
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Herman Regueira Quintão
1 Empresa Brasileira de Infraestrutura Aeroportuária - INFRAERO MANUAL DO PRESTADOR DE SERVIÇOS E EVENTOS DE SAÚDE Brasília, Março de 2013 Versão 1.1
2 INSTRUÇÕES GERAIS Este MANUAL tem como objetivo orientar os prestadores de serviços do Programa de Assistência Médica da Infraero - PAMI quanto à operacionalização das rotinas e procedimentos de saúde. A Infraero é uma operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, de abrangência nacional, registrada na ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar, sob o número Para a realização do credenciamento junto ao PAMI, o prestador de serviços dentro das especialidades cobertas pela Infraero, conforme necessidade e dentro das regras estabelecidas pelas Leis 8.666/93 e 9656/98 e atualizações, bem como as resoluções emanadas pelo Órgão Regulamentador ANS se habilitam por meio de Edital de Credenciamento Médico. Os beneficiários do PAMI escolhem livremente na lista de credenciados o profissional de sua preferência para a realização dos procedimentos de saúde. O credenciado somente poderá atender na(s) especialidade(s) para a(s) qual (is) foi contratado, ou tenha aprovação de inclusão de nova modalidade autorizada pela Infraero. O Edital é publicado pelas Superintendências Regionais e/ou Dependências, por meio de sua área de recursos humanos / licitação estando localizadas nos endereços listados no Anexo I. As alterações cadastrais, tais como alteração de CNPJ, mudança de endereço, alteração de corpo clínico, telefone, dados bancários, devem ser comunicadas de imediato à Infraero. DO ATENDIMENTO Somente poderá ser efetuado qualquer atendimento mediante apresentação da carteira válida junto com documento de identificação com foto. O prestador de serviços deverá atender as especialidades constantes do Rol de Procedimentos Médicos e Eventos de Saúde Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, ou qualquer outra que legalmente venha a substituí-lo, bem como os procedimentos autorizados pela Infraero, seguindo as diretrizes de utilização, abrangendo os serviços que constam da tabela TUSS da INFRAERO/PAMI, disponível no endereço eletrônico do Portal Saúde Infraero. 2
3 DAS AUTORIZAÇÕES: Exceto os casos de emergência ou urgência, os atendimentos a seguir elencados, só poderão ser prestados depois de expressa autorização da INFRAERO: a) Internação clínica e cirúrgica; b) Internação domiciliar; c) Procedimentos cirúrgicos; d) Exames de diagnóstico em medicina nuclear; e) Neurofisiologia; f) Exames angiológicos de doopler, fluxometria e investigação vascular ultrassônica; g) Exames de hemodinâmica, exames cardiovasculares em medicina nuclear diagnóstica e imunocintilografia; h) Exames radiológicos de tomografia computadorizada, de neuroradiologia, angiografias, coronariografias, mielografias, radiologia intervencionistas e exames de ressonância magnética; i) Sessões de fisioterapia, hidroterapia, RPG, psicologia, acupuntura, fonoaudiologia, psicomotricidade, equoterapia e demais procedimentos seriados; j) Hemodiálise; k) Quimioterapia oncológica ambulatorial e radioterapia; l) Órteses e próteses; m) Materiais constantes na revista SIMPRO, acima de R$ 1.000,00, sendo que os que não constarem deve ter autorização independente do valor; n) Medicamentos constantes no guia farmacêutico BRASÍNDICE, acima de R$ 1.000,00, sendo que os que não constarem devem ter autorização independente do valor. Observação: A Infraero poderá quando necessário solicitar laudo contendo justificativa médica para a realização de procedimento que não está dentre os acima relacionados. Os procedimentos eletivos que necessitarem de autorização e o BENEFICIÁRIO e/ou DEPENDENTE não tenha posse de autorização e/ou guia autorizada pela INFRAERO, poderá ser exigida assinatura de Termo de Compromisso particular até que tenha 3
4 autorização, caso contrário passa o atendimento a ser considerado como particular ao BENEFICIÁRIO e/ou DEPENDENTE. Em atendimentos efetuados em caráter de Urgência/Emergência, o paciente deve ser atendido e a autorização deverá ser solicitada junto a Infraero em até 48 horas após o atendimento. Fluxo para solicitação de autorização de procedimentos: 1) Pelo autorizador web: Acessar o site Verificar processo de autorização via web no TUTORIAL DO AUTORIZADOR WEB (disponível em: Para procedimentos cirúrgicos ou que possuem diretriz de utilização deverá ser encaminhado laudo médico assistente por fax e somente serão autorizados se estiverem dentro das especificações contidas na diretriz; 1.4. A Infraero poderá solicitar quando necessário laudo médico e resultado de exames para encaminhamento a auditoria médica Para solicitação de Órteses, Próteses e Materiais de Alto Custo (OPME) deverá ser encaminhado pelo médico assistente as características (tipo, matéria-prima e dimensões), justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas; e em caso de divergência entre o médico assistente e a Infraero, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela Infraero. 2) Pessoalmente pelo beneficiário na Infraero, o qual deverá ser entregue a Guia TISS devidamente preenchida pelo prestador, incluindo a codificação TUSS, data, carimbo do médico, e laudo quando necessário. OBS: As guias TISS também estão disponíveis para download em: e no Portal Infraero Saúde. 3) Através de fax somente para os casos de urgência/emergência. Para solicitação de internação ou prorrogação deverá ser encaminhado o laudo do médico assistente com a devida justificativa e indicação. 4) A Infraero realiza a autorização de evento futuro, ou seja, a Autorização Prévia para realização de serviços eletivos em data futura com até 60 dias de antecedência da data marcada para realização do procedimento. 4
5 DO PAGAMENTO MANUAL PARA O PRESTADOR DE SERVIÇOS E EVENTOS DE SAÚDE Atendimento de urgência/emergência Os honorários terão acréscimos de 30% para os profissionais conforme segue: Tabela AMB/92 e versões, o adicional será devido quando o atendimento for realizado em situações de urgência ou emergência: no horário compreendido entre 22h e 6h do dia seguinte; domingo e feriado em qualquer horário. Tabela CBHPM 3ª e 4ª Edições, o adicional será devido quando o atendimento for realizado em situações de urgência ou emergência: no horário compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte; sábado, domingo e feriado em qualquer horário. As cirurgias e os procedimentos realizados em caráter eletivo, mesmo durante os horários supramencionados, não se aplica o acréscimo de adicional de horário especial. O pagamento é efetuado mediante a apresentação da guia TISS devidamente preenchida com os procedimentos realizados e assinada pelo beneficiário ou responsável e pelo credenciado, sob carimbo. O pagamento pelos serviços prestados está condicionado ao correto preenchimento das guias TISS, envio de NF Nota Fiscal ou RPA Recibo de Prestação a Autônomo e certidões. A Infraero necessita da assinatura do beneficiário e do detalhamento da conta hospitalar e atendimentos ambulatoriais em meio físico para execução de análise e auditoria dos documentos, excepcionalmente a Infraero poderá solicitar para conferência a guia assinada dos outros procedimentos realizados. O encaminhamento dos arquivos deverá ocorrer por meio do padrão TISS, conforme definições da ANS, devendo o arquivo XML espelhar um lote de guias em papel, na mesma ordem do XML, devendo ser entregue e enviado até o 5º dia útil de cada mês; Lembramos que nos atos cirúrgicos que houver a indicação de atuação em vários órgãos, ou regiões, o envio do procedimento de maior porte, deverá ser o primeiro no arquivo XML. A Infraero reserva-se o direito de glosar, total ou parcialmente as guias TISS que estejam em desacordo com o Regulamento do Programa de Assistência Médica da INFRAERO - PAMI, as Instruções Complementares e as Rotinas e Procedimentos da INFRAERO. No caso de glosa efetuada no faturamento mensal, a (o) CREDENCIADA (o) terá 60 (sessenta) dias após o comunicado oficial da INFRAERO, para recorrer; 5
6 Situações que mais ocasionam glosas: Campo % acréscimo e % desconto preenchido indevidamente. A ANS define que os campos destinados a % de redução e % de acréscimo deverão ser preenchidos com valores decimais. Os valores constantes nos campos % acréscimo/redução serão multiplicados pelo valor estipulado no campo valor unitário. Exemplo: Em um procedimento com o valor de R$50,00. Acréscimo de 10%: 50 X 1,10 = R$55,00 Desconto de 10%: 50 X 0,90 = R$45,00 Atenção: Não é necessário informar esse campo (% acréscimo/redução) para os seguintes casos: 1. O grau de participação no procedimento (cirurgião, auxiliar, etc.); 2. Indicação de atuar a partir da mesma via de acesso ou por diferentes vias de acesso; 3. Acréscimos por acomodação individual; 4. Período compreendido em dia/horário para atendimento de urgência ou emergência. Para o pagamento dos fatores de redução e acréscimo, o Sistema Infraero Saúde é parametrizado para calcular automaticamente, validando os seguintes campos: 1. Campo Data/hora: Ao informar esse campo, o sistema já inclui o acréscimo conforme o horário especial de URGÊNCIA/EMERGÊNCIA (segundo tabela AMB/CBHPM) desde que os atributos do procedimento permitam horário de urgência e emergência. 2. Campo Grau de Participação: Ao informar esse campo, o sistema já inclui o acréscimo conforme o grau de participação Cirurgião (100%); Auxiliar (30% e 20%); Instrumentador (10%). 3. Campo Acomodação: Ao informar esse campo, o sistema já inclui o acréscimo referente à Acomodação Individual (100% honorários); 4. Campo Via de Acesso: Ao informar esse campo, o sistema já inclui o acréscimo conforme a via de acesso: Única (100%); Mesma Via (50%); Diferente: (70%) (FAVOR NÃO PRENCHER ESSE CAMPO PELOS MOTIVOS CITADOS, POIS O FATO GERA INCONSISTÊNCIAS E GLOSAS NOS EVENTOS). 6
7 Prescrições médicas e exames não compatíveis com diagnósticos ou a evolução clínica do paciente; Exames e procedimentos realizados sem solicitação médica, sem autorização ou laudo médico (quando necessário), quantidade efetuada acima do permitido pela Infraero, realizado em local não autorizado, com codificação inadequada ou cobrados em duplicidade, com justificativa ausente ou insuficiente. Internações que não justificam a permanência hospitalar, codificação inadequada; sem autorização ou laudo médico, ausência do CID 10. Materiais e Medicamentos com valores diferentes pagos pela Infraero, Quantidade incompatível ao procedimento executado, código de cobrança incompatível com relatório técnico e Material sem nota fiscal para conferência. Consulta cobrada dentro do prazo de retorno, inclusive ambulatorial, carteira médica vencida, código de carteira do beneficiário inválido, Guia sem assinatura de assistido; Guia com rasura; Guia sem assinatura e ou carimbo do contratado; Guia sem data de atendimento; Guia sem data do ato cirúrgico; Guia com erro na quantidade de itens; Guia com códigos de serviço preenchido incorretamente e Guia com local de atendimento tabela auxiliar preenchido incorretamente. DO DESCREDENCIAMENTO Qualquer uma das partes poderá declarar o contrato resilido, a qualquer tempo e sem quaisquer ônus, desde que avise a outra, por escrito, com antecedência de 30 (trinta) dias. Por motivo de: Paralisação dos serviços sem justa causa e sem prévia comunicação; Infração comprovada às normas sanitárias em vigor; Recusa ou mau atendimento aos BENEFICIÁRIOS, desde que comprovados formalmente pela INFRAERO; Não cumprimento das condições contratadas ou não acatamento das normas internas, as instruções complementares, as rotinas e procedimentos da INFRAERO; Cobrança de quantias suplementares aos BENEFICIÁRIOS, a título de diferença de honorários, quando não autorizadas pela INFRAERO; Mudança de local de atendimento para outra área, bairro ou cidade se o novo endereço não for conveniente para a INFRAERO; 7
8 Irregularidades observadas pela INFRAERO em conferência de faturas e relatórios; Número de atendimentos que não justifiquem a manutenção do credenciamento; Fechamento de unidade da INFRAERO instalada na localidade e não sendo do interesse da INFRAERO manter o credenciamento; Término do contrato, não havendo interesse da INFRAERO ou do CREDENCIADO, sem a necessidade de comunicação antecipada, dentre outros. Em caso de paciente internado, o CREDENCIADO deverá continuar prestando serviços até a alta hospitalar, e a Infraero assumirá todas as despesas de internação com base nos valores e procedimentos ajustados entre as partes. 8
INSTRUÇÕES DE FATURAMENTO
INSTRUÇÕES DE FATURAMENTO 1. ENTREGA DAS FATURAS: 1.1. Datas de faturamento 1.1.1. Observar as datas especificadas pelo STJ para entrega das faturas (Cronograma de entrega de faturas). Quando essas datas
Prezado Credenciado, Este Manual foi elaborado com o objetivo de disponibilizar informações sobre a Assistência Odontológica oferecida pelo Plano Suplementar de Saúde da ODONTOVIDA aos seus usuários e