Um panorama dos desafios para implementação da PrEP em países da América Latina | Prep Brasil Profilaxia Pré Exposição
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O artigo "Rumo a uma consideração justa da PrEP como parte da combinação da prevenção contra o HIV na América Latina" (Towards a fair consideration of PrEP as part of combination HIV prevention in Latin America) foi escrito com a colaboração de diversos autores, como o dr. Giovanni Ravasi, da Organização de Saúde Pan Americana de Washington, Estados Unidos, e a dra. Beatriz Grinsztejn, da Fiocruz, Rio de Janeiro. Nele, busca-se pensar a situação específica de países da América Latina no que tange a programas de implementação da PrEP e maneiras divulgá-los. Países como Brasil, Equador e Peru já participaram de estudos de avaliação para implementar a PrEP. No entanto, nenhum país latino-americano adotou ainda programas públicos de prevenção ao HIV. O artigo aponta como essencial para os programas com a PrEP nestes locais que sejam capazes de alcançar as populações-chave, como homens que fazem sexo com homens (HSH), mulheres trans e mulheres cis que trabalham com sexo.
No caso brasileiro, o estudo da PrEP Brasil ocorre atualmente nas cidades do Rio de Janeiro, São Paulo, Porto Alegre e Manaus. O objetivo deste projeto é examinar a adesão, segurança e viabilidade da adoção da PrEP pelo sistema público de saúde, o SUS, para homens que fazem sexo com homens (HSH) e mulheres trans. Além disto, há no Brasil a previsão de outro estudo de demonstração envolvendo HSH, trabalhadores do sexo e usuários de drogas. No Peru, a PrEP já foi aprovada para comercialização, e pode ser prescrita a HSH que podem comprar os medicamentos. Além disto, no final de 2016, um projeto de demonstração com HSH e mulheres trans deve iniciar em algumas cidades peruanas. Outros projetos com a PrEP estão sendo implementados na Cidade do México, pela Clínica Condesa, e Guatemala, pela NGO Amigos Contra el SIDA.
Estes esforços pontuais em países latino-americanos demonstram uma atitude cautelosa para implementar a PrEP. Esta tendência transpareceu em 2015, na "Chamada à Ação" [Call to Action] do Rio de Janeiro, uma declaração consensual endossada por representantes do governo, academia, serviços de saúde e sociedade civil de 26 países latino-americanos e caribenhos. Tal declaração inclui estratégias regionais e metas para a prevenção contra o HIV, dentro os quais se inclui a implementação da PrEP em 10 países até 2020.
A introdução da PrEP requer o engajamento dos responsáveis por políticas públicas [policymakers]. Uma pesquisa qualitativa conduzida no Peru entre 2010 e 2011 mostrou que menos de 50% dos destes profissionais conheciam a PrEP. Mesmo reconhecendo o seu valor como ferramenta de prevenção para pessoas com alto risco de contrair HIV, os responsáveis por políticas públicas fizeram ressalvas à PrEP quanto ao risco compensatório, aderência, eficácia e efeitos colaterais.
Dentre os fornecedores de serviços de saúde, o conhecimento e disposição em adotar a PrEP é crítica. Em uma pesquisa conduzida no Peru em 2012, 57,7% dos provedores conheciam a PrEP, embora o conhecimento fosse maior naqueles que trabalhavam diretamente com pacientes com HIV. Ainda assim, apenas 44,6% relataram disposição em prescrever a PrEP, e a probabilidade aumentou caso políticas e diretrizes nacionais fossem emitidas (70,3%), houvesse maior clareza quanto à eficácia (68,5%) e regimes mais amigáveis estivessem disponíveis (62,2%).
Provedores de serviços de saúde do Peru e do Brasil envolvidos com os estágios iniciais de estudos com a PrEP relataram preocupação sobre aderência e riscos de compensação, assim como dúvidas sobre suporte de autoridades de saúde. Outras barreiras consideradas pelos provedores são a atitude discriminatória contra membros de populações-chave, em particular HSH e mulheres trans, o que pode impedir indivíduos de acessarem serviços de saúde ou discutir abertamente sobre suas necessidades e receberem cuidado adequado.
Conhecimento, aceitabilidade e disposição em usar a PrEP pelas populações-chave é um fator essencial para consolidar sua demanda. Uma pesquisa conduzida em 2015 com 68 HSH no México revelou que 100% dos participantes conheciam a PrEP, dos quais 70% demonstraram disposição em usá-la caso fosse oferecida gratuitamente ou por um preço acessível. No Brasil, cerca de 60% dos 734 HSH do Rio de Janeiro entrevistados entre 2014 e 2015 conheciam a PrEP, dos quais 95% demonstraram interesse em usá-la caso estivesse disponível no serviço público. No Peru, uma pesquisa conduzida em 2011 com HSH, mulheres trans e mulheres cis que trabalham com sexo revelou um baixo índice de conhecimento da PrEP, com exceção daqueles indivíduos que já haviam participado do iPrEX, estudo que aconteceu anteriormente. Ao longo dos estudos, notou-se algumas preocupações em comum das populações-chave em relação à PrEP, como a segurança, dosagem, administração, aderência, efetividade e custos.
Outro aspeto desafiador para se implementar a PrEP em países latino-americanos é o custo dos medicamentos e sua regulamentação. Muitos países latino-americanos foram bem-sucedidos em negociar preços mais acessíveis a medicamentos antirretrovirais. No caso da PrEP, a Gilead Science, empresa que detém a patente da combinação TDF/FTC, comercializa o medicamento (Truvada) desde 2012. No Brasil, a aprovação do uso de Truvada para PrEP ainda está em analise pela Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Um estudo ocorrido no Peru para avaliar o impacto, custo e custo-eficácia da PrEP com HSH e mulheres trans chegou ao resultado de que uma cobertura relativamente baixa da PrEP (5%) poderia evitar em torno de 8% de novas infecções entre estes grupos. Quando se compara este resultado com os custos necessários para medicamentos antirretrovirais de alguém infectado com o HIV, percebe-se o custo-eficácia da PrEP.
A implementação da PrEP irá requerer na maioria dos países uma fase inicial de avaliação formativa para definir populações alvo e critérios para definir os candidatos com maior risco de contrair o HIV, avaliar a aceitabilidade e adesão da PrEP, assim como criar projetos de demonstração para testar a viabilidade e eficácia de modelos de fornecimentos da PrEP adaptados à realidade local. Para isso, será necessária uma colaboração entre responsáveis por políticas públicas, sociedade civil, representantes das populações-chave e prestadores de serviços de saúde.
A experiência adquirida com os projetos de demonstração irá fornecer informações estratégicas para a implementação em grande escala da PrEP, assim como estimativas de custos. Além disto, um programa estratégico de comunicação social também é essencial para divulgar a PrEP entre as populações-chave.