analisar as diferenças nas taxas de morbimortalidade, o tempo de permanência hospitalar, o tempo de cirurgia e a taxa de conversão entre colecistectomia aberta (CA) e laparoscópica (CL) eletiva, em pacientes idosos.
pesquisa dos prontuários dos pacientes com 65 anos de idade ou mais, submetidos à colecistectomia aberta ou laparoscópica no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul entre janeiro de 2008 e dezembro de 2011. Foram excluídos os operados em carater não eletivo ou que realizaram colangiografia intraoperatória.
foram estudados 113 pacientes, 38,1% dos quais submetidos à CA e 61,9% à CL. Mulheres corresponderam a 69% dos pacientes e homens, 31%. A taxa de conversão foi 2,9%. A média de idade e duração da operação foram 70,1 anos e 84 minutos, respectivamente, sem diferença significante entre CA e CL. Os pacientes submetidos à CL tiveram menor tempo de internação (2,01 x 2,95 dias, p=0,0001). Complicações operatórias foram identificadas em seis (14%) pacientes após CA, e em nove (12%) pacientes após CL, sem diferença estatística
: Não houve diferença de morbidade e mortalidade quando comparadas a CA e CL. A via laparoscópica propiciou menor tempo de hospitalização. O tempo de operação não diferiu entre as duas vias de acesso. A taxa de conversão foi semelhante a outros estudos.
Palavras-Chave: Colecistectomia; Colecistectomia Laparoscópica; Idoso; Complicações Pós-Operatórias
A expectativa de vida tem aumentado durante as últimas décadas. Fatores contribuintes para esta mudança incluem melhorias na prevenção primária, avanços nos cuidados médicos e os progressos na tecnologia e indústria farmacêutica. A definição tradicional da Organização Mundial da Saúde (OMS) considera como idosas as pessoas com 60 anos de idade ou mais, se elas residem em países em desenvolvimento, e com 65 anos de idade ou mais se residem em países desenvolvidos. No entanto, com o intuito de permitir comparações diretas com outros artigos (que, na maioria, são realizados em países desenvolvidos), utilizamos como ponto de corte a idade de 65 anos.
No Brasil, aproximadamente 7,3% da população tem mais de 65 anos de idade. Cerca de 50% das mulheres e 16% dos homens, aos 70 anos de idade, têm cálculos biliares1, e a colelitíase sintomática ou complicada é a indicação mais comum de operação abdominal em idosos2,3. Historicamente, as doenças associadas e o risco anestésico têm sido um obstáculo para indicar intervenções em idosos. No entanto, as recentes inovações anestésicas, cirúrgicas e de reanimação no pós-operatório, tornaram os pacientes idosos candidatos para cirurgia, mesmo os octogenários ou nonagenários4-7.
A colecistectomia laparoscópica oferece uma alternativa segura para colelitíase sintomática ou colecistite em pacientes geriátricos, e os benefícios, a menor morbidade e reduzida permanência hospitalar foram demonstrados em estudos prospectivos e meta-análises8-11.
No início da era da cirurgia minimamente invasiva, a idade avançada era contraindicação relativa para o procedimento laparoscópico. Apesar de evidências recentes demonstrarem que a videocolecistectomia é exequível em idosos, inclusive acima dos 70 ou 80 anos de idade, existem poucos estudos em nosso país sobre o tema.
O objetivo deste estudo foi comparar a colecistectomia convencional com a laparoscópica, realizadas eletivamente em pacientes idosos, em um hospital de ensino, referência no estado, principalmente em relação à morbidade ao tempo de internação, ao tempo operatório e à taxa de conversão em cirurgia laparoscópica.
O banco de dados do SAME (Seção de Arquivo Médico) do Hospital Regional de Mato Grosso do Sul - Rosa Pedrossian (HRMS), foi consultado para obter os prontuários dos pacientes com idade igual ou superior a 65 anos submetidos à colecistectomia convencional e colecistectomia laparoscópica, entre janeiro de 2008 e dezembro de 2011. Foram incluídos todos os pacientes admitidos para cirurgia eletiva, sendo excluídos os pacientes operados em caráter não eletivo. Foram também excluídos os pacientes submetidos à colangiografia intraoperatória.
As variáveis estudadas foram: idade, sexo, risco cirúrgico cardiovascular, duração da cirurgia, acidentes e intercorrências intraoperatórias, complicações pós-operatórias, tempo de internação, conversão para cirurgia aberta.
Variáveis nominais foram comparadas pelo teste Qui-quadrado ou teste exato de Fisher, conforme apropriado. Variáveis ordinais foram comparadas utilizando teste U de Mann-Whitney, sendo um valor de p<0,05 aceito como significativo.
Entre primeiro de janeiro de 2008 e 31 de dezembro de 2011 foram realizadas 113 colecistectomias eletivas sem colangiografia em pacientes com idade igual ou superior a 65 anos, tendo como indicação a colelitiase sintomática, das quais 43 (38,1%) corresponderam à colecistectomia aberta (CA), e 70 (61,9%) à colecistectomia laparoscópica (CL). Com relação ao sexo, 78 (69%) pacientes eram mulheres, e 35 (31%) eram homens.
A conversão de cirurgia laparoscópica para aberta foi necessária em dois (2,9%) casos, sendo um devido à dificuldade para identificação de estruturas do triângulo de Calot , e o segundo caso foi convertido no final do procedimento, após a retirada da vesícula biliar, para realizar uma enterorrafia de lesão intestinal por punção percebida ao final do procedimento.
Globalmente, a média de idade, dias de internação e duração da cirurgia foram 70,1 anos (65 - 91), 2,3 dias (1 - 9) e 84 minutos (30 - 180), respectivamente. Quando estratificamos os grupos pelo procedimento (aberta x laparoscópica), não houve diferença na média de idade (CA 70,2 anos x CL 70 anos, p=0,873) ou risco cirúrgico cardiovascular (p=0,146). A duração do procedimento também não foi diferente entre os procedimentos, tendo uma média de 76 ± 27 minutos (30 - 150) a CA, e de 88 ± 31 minutos (40 - 180) a CL (p=0,582).
O tempo de internação foi menor nos pacientes submetidos à CL, com média de 2,01 ± 0,9 dias, enquanto o grupo da CA permaneceu por 2,95 ± 1,5 dias no hospital (p=0,0001). A distribuição do tempo de internação entre os grupos está demonstrada na figura 1.
Figura 1 - Distribuição do tempo de internação dos pacientes.
Complicações pós-operatórias foram identificadas em seis (14%) pacientes após CA, e em nove (12%) pacientes após CL, sem diferença estatística entre os dois grupos (p=0,8675). Na CL houve um (1,4%) caso de dessaturação, corrigido com mudanças no ventilador mecânico, um (1,4%) caso de lesão acidental de intestino delgado, corrigida durante o procedimento. A frequência das complicações está na tabela 1 (dois pacientes do grupo CA e um do grupo CL apresentaram duas complicações simultâneamente).
A colecistectomia laparoscópica (CL) proporciona menos dor no pós-operatório, menos tempo de internação, retorno mais rápido às atividades laborais e uma menor resposta endócrino-metabólico-imunológica ao trauma (REMIT)12-15. Este procedimento tem sido o padrão ouro para colecistectomia eletiva para a população em geral nas últimas duas décadas16. Pacientes idosos com doenças do trato biliar têm maiores taxas de complicações, o que explica a maior taxa de morbimortalidade nestes pacientes.
A CL poderia aumentar a morbidade e mortalidade nos pacientes idosos, muitos dos quais têm limitadas reservas cardiopulmonares. Embora Behrman et al .17 não tenham demonstrado maior incidência de hipotensão e hipercarbia durante o procedimento em sua série, eles ainda recomendam que a CL seja realizada com cautela para a população idosa, com um baixo limiar para conversão e consideram colecistectomia aberta (CA) como indicação inicial para estes pacientes.
Contudo, entre os idosos, a CL tem demonstrado resultados superiores à CA para pacientes com colelitíase sintomática, em termos de morbidade e tempo de internação18. Há variabilidade mundial nas práticas adotadas para o tratamento desta doença em idosos, e as características sociais, fisiológicas e patológicas da população idosa também diferem bastante entre as regiões do globo. No Brasil, há ainda poucos estudos sobre o tema19-21. Quando se considera a população por nós estudada (pacientes do SUS - Sistema Único de Saúde) e procedimentos realizados em hospitais-escola do sistema público, tornam-se ainda mais escassas as pesquisas.
Ocorreram, no total, complicações em 13,3% dos pacientes, sem diferença na taxa de morbidade entre os grupos, o que difere de estudos semelhantes8,22, em que a CL resultou em menos morbidade aos pacientes. Acreditamos que esta divergência seja devido à subnotificação de casos de complicações menores. A taxa de conversão para cirurgia aberta em nossa série foi 2,9%, em comparação com 2,5-14% em séries de CL (eletiva para colelitíase sintomática) em idosos4,17-26, sendo inclusive semelhante à taxa de conversão em pacientes jovens4,27,28, ao contrário de Qasaimeh et al .29, que relataram maior taxa de conversão em idosos.
Muitas publicações têm relatado que a CL está associada com menor tempo de internação8,22,30. Este resultado também foi observado em nosso estudo, onde o tempo médio de permanência hospitalar foi 2,01 dias na CL, contra 2,95 dias na CA.
Assim como em outros estudos17,18, a CL não prolongou o tempo operatório, sendo em média 12 minutos maior do que a CA, porém sem significância estatística. Este resultado é por nós considerado satisfatório, visto que os procedimentos são realizados em sua maioria por médicos residentes, com menor experiência em videolaparoscopia.
Não houve nenhum caso de morte em nosso estudo, assim como relatado por Caglià31 em sua série de 50 pacientes.
Ressaltamos que possíveis vieses relacionados ao estudo retrospectivo e o pequeno número de pacientes envolvidos têm que ser levados em conta ao interpretar os resultados.
Concluindo, a colecistectomia laparoscópica eletiva é um procedimento seguro em pacientes idosos, sem risco maior de complicações comparado ao procedimento aberto. A recuperação é mais rápida e tempo de internação hospitalar mais curto. É importante a correta avaliação do risco cirúrgico cardiovascular, já que este grupo de pacientes apresenta poucas reservas vitais, sendo mais sensíveis ao trauma operatório. Na era da cirurgia laparoscópica, com o aumento da experiência dos cirurgiões e o advento de novas tecnologias, a idade avançada não é mais uma contraindicação para a CL, e não há grandes complicações desta cirurgia quando realizada eletivamente.