O que é ECMO e como ela é utilizada em pacientes com COVID-19 | Biomedicina Padrão
O que é ECMO e como ela é utilizada em pacientes com COVID-19
Por Brunno Câmara - segunda-feira, abril 13, 2020
A oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) é uma ferramenta de grande valor para o suporte de adultos ou crianças com grave e refratária disfunção cardíaca ou pulmonar, como por exemplo a COVID-19, causada pelo SARS-CoV-2.
De forma uma bem resumida, a ECMO é um tipo de circulação extracorpórea prolongada que oxigena e remove o gás carbônico (CO2) diretamente do sangue.
Biomédicos também compõem o time de ECMO como ECMO specialist, assumindo a coordenação ou direção de um programa da especialidade e conjuntamente com intensivistas e cirurgiões define a estratégia, tipo e indicação do procedimento.
Após instalada, é necessária a colaboração de toda a UTI (Intensivistas, Fisioterapeutas, Enfermeiros, Técnicos de enfermagem e laboratório, Biomédicos, farmacêuticos e demais profissionais que podem estar no escopo da UTI).
O serviço de ECMO não depende de apenas um profissional, e sim, de um grande time comprometido com o método.
Basicamente temos duas modalidades.
A técnica chamada de veno-venosa, em que o sangue é retirado de uma veia central, passa pela membrana extracorpórea onde é realizada a troca gasosa e retorna por uma veia central.
Há também o ECMO veno-arterial, em que o sangue retorna para o sistema arterial e fornece suporte hemodinâmico além do suporte ventilatório utilizado em casos de falência cardíaca, pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca e em PCR como nos serviços de Paris.
Atualmente, com o aperfeiçoamento dos equipamentos e aumento da experiência acumulada no manuseio de pacientes graves, os resultados do suporte com ECMO têm melhorado significativamente e ela pode ser utilizada como ponte para outro dispositivo (heart mate, impella, BIA, TX cardíaco ou outros) ou ainda como ponte para o transplante pulmonar no caso de falência respiratória e transplante cardíaco para pacientes que não recuperaram a função cardíaca.
Biomédico na direção
De acordo com o registro da ELSO (Extracorporeal Life Support Organization – uma organização sem fins lucrativos cujo maior objetivo é manter um registro internacional de utilização de ECMO), a ECMO foi utilizada em mais de 5.000 casos em 2019 em todo o mundo.
No Brasil, temos um biomédico na direção de um centro da entidade, o centro nº 468 em Goiânia, sendo uma da raras exceções em um meio médico.
Tal biomédico é o Dr. Jeffchandler que desbravou a área de perfusão para a biomedicina e atua com HIPEC e Cell saver com seu grupo de especialistas e coordena o maior programa de formação de especialização do Brasil com reconhecimento MEC.
Para checar basta acessar o mapa de centros (link) no site da ELSO, onde você encontra todos os membros certificados.
A indicação, seleção de pacientes, aspectos técnicos e manuseio de complicações têm impacto direto sobre os resultados clínicos obtidos e também sobre os custos com esse tipo de suporte.
Centros de excelência com equipe médica e multidisciplinar com formação e experiência no seu início, manutenção e interrupção são fundamentais para que possamos gerar VALOR no cuidado de pacientes tão complexos quanto os que requerem o suporte com ECMO.
A ECMO é uma terapia de suporte e não trata diretamente a causa que levou o paciente a necessitar deste tipo de suporte.
O tratamento adequado da doença de base precisa ser obsessivamente perseguido. Os melhores resultados são obtidos se as escolhas de paciente e o tipo de ECMO são corretas.
Indicações clínicas para instituição da ECMO
As indicações para ECMO podem ser divididas em três categorias de acordo com o órgão apoiado: suporte cardíaco, respiratório ou cardiorrespiratório.
No caso da COVID-19, a maior parte das indicações são pulmonares.
Mais de 100 pacientes em todo o mundo já foram submetidos ao suporte com resultados animadores.
É importante ressaltar que somente casos mais graves e dentro dos pré-requisitos são selecionados para tal modalidade.
As indicações para utilização de ECMO como suporte cardíaco estão tipicamente relacionadas ao choque cardiogênico refratário: quando o coração é incapaz de ofertar o fluxo de sangue adequado para os órgãos, a despeito de volume intravascular adequado e medicações endovenosas inotrópicas (aumentam a contratilidade cardíaca) e vasopressoras (aumentam a pressão arterial por aumentar a resistência da circulação periférica) administradas em elevadas doses.
Qualquer condição clínica que leve ao choque cardiogênico (infarto agudo do miocárdio, miocardite, etc.) pode ser uma indicação de ECMO.
Nessa situação, a avaliação de contra-indicações ao seu uso bem como a utilização de critérios bem definidos para não realizar procedimentos fúteis que não geram VALOR ao cuidado precisam ser discutidas. Nessas circunstâncias somente a técnica de ECMO veno-arterial permite o suporte cardíaco adequado.
A ECMO pode ser utilizada como suporte pulmonar para a insuficiência respiratória grave e refratária seja hipoxêmica (pela incapacidade de oxigenação do sangue) ou hipercárbica (quando o pulmão é incapaz de eliminar o gás carbônico).
A ECMO respiratória também pode ser utilizada como estratégia terapêutica de volumosas fístulas bronco-pleurais e nas doenças pulmonares terminais como ponte para transplante pulmonar.
Precisamos de viabilidade para ofertar o procedimento com possibilidade de sucesso.
Existem diversas contra-indicações, absolutas e relativas, para a instalação de ECMO, seja ela veno-venosa ou veno-arterial.
Em geral, inviabilidade neurológica ou multi-orgânica (disfunção de múltiplos órgãos), doença terminal pré-existente, impossibilidade de utilização de anticoagulantes (medicamentos que afinam o sangue), idade avançada, sepsis refratária (infecção generalizada), ausência de possibilidade da instalação de acessos vasculares (conexão das cânulas nas veias e artérias do corpo), dentre outros, constituem contra-indicações para ECMO.
Complicações da ECMO
Complicações da ECMO são muito comuns e estão associadas a aumento significativo da morbidade e mortalidade.
Estas complicações podem estar relacionadas com a doença que gerou a necessidade da ECMO, ou da própria ECMO (inserção cirúrgica, cânulas, anticoagulação, etc.).
A complicação mais frequente durante a ECMO é a hemorragia (sangramentos), que varia entre 10-30%.
O sangramento pode ser potencializado por causa da heparinização sistêmica (medicação anticoagulante), disfunção plaquetária, e hemodiluição dos fatores da coagulação.
A hemólise (trauma com ruptura das células de sangue) pode ocorrer durante a ECMO sobretudo se forem utilizadas cânulas de fino calibre e houver necessidade de elevado fluxo.
Tromboembolismo sistêmico devido a formação de trombos no interior do circuito extra-corpóreo, embora possa ser devastador, é uma complicação pouco frequente.
A microembolização, entretanto, é muito frequente e acaba por definir a evolução para falência multi-orgânica caso haja necessidade de extensão no tempo do suporte veno-arterial.
A insuficiência renal, a necessidade de diálise e a isquemia de membros nos sítios de canulação arterial são frequentes e definem pior prognóstico.
As complicações neurológicas variam entre 4-37% de acordo com o registro ELSO.
Complicações do trato gastrointestinal incluem hemorragia como resultado de estresse, isquemia, ou tendências hemorrágicas.
A hiperbilirrubinemia direta e cálculos biliares podem ocorrer secundário a jejum prolongado e nutrição parenteral total, hemólise e diuréticos.
A sobrevivência dos pacientes submetidos a ECMO pode ser categorizada de acordo com a sua indicação: insuficiência respiratória aguda grave ou insuficiência cardíaca.
Em geral, os resultados na SARA (Síndrome de angústia respiratória aguda) são superiores aos do choque cardiogênico. Nós temos utilizado a ECMO dentro de um conceito de estratégia estagiada para o suporte circulatório mecânico no choque cardiogênico que convencionamos chamar de abordagem CARIOCA (Circulatory Management for Acutely Rescue Patients with Insufficient end Organ function and Circulatory Colapse).
Nesta estratégia, a ECMO é utilizada para o suporte de pacientes com choque grave e refratário.
Após melhora clínica inicial, trocamos a ECMO para um dispositivo de suporte circulatório mecânico mais avançado e assim o estagiamos até tornarmos o indivíduo elegível para dispositivos mecânicos de longo prazo (que permitam a alta hospitalar) ou para transplante cardíaco.
Uma minoria dos pacientes melhora a função do coração a ponto de permitir a retirada do suporte mecânico. Os resultados iniciais são promissores.