Glosas médicas e hospitalares: o que são e como evitá-las? - Blog da Medilab
Você anda tendo problemas com glosas hospitalares? Esses ajustes na cobrança por um serviço prestado, que podem ser um valor menor ou maior que o definido, costumam gerar conflitos no faturamento de uma organização. E você, sabe exatamente o que são glosas médicas e como evitá-las?
Neste artigo, reunimos tudo o que precisa saber sobre elas e maneiras de eliminá-las por completo da sua empresa. Acompanhe!
A glosa médica trata-se do não pagamento das operadoras de saúde por atendimentos, internações, exames laboratoriais ou de imagem, remédios e outros serviços utilizados pelos beneficiários.
Isso acontece quando, por qualquer motivo, o prestador de serviço não realiza uma cobrança de forma certa, o que pode acontecer tanto para um valor acima quanto abaixo do ideal. Como consequência, o convênio analisa, repara o erro e repassa somente o que o paciente realmente gastou.
As glosas podem ser divididas em 3 diferentes tipos.
Causadas por falhas operacionais, esse tipo de glosa é a mais comum e a mais fácil de resolver. Entre as causas estão:
dificuldades na comunicação entre os prestadores de serviço e o plano de saúde;
registro das guias de autorização médico-hospitalares de modo inadequado ou a ausência desses documentos;
erros de digitação, principalmente em relação aos numerais;
valores tabelados fora do acordado com o convênio.
As glosas técnicas estão vinculadas ao serviço prestado ao paciente e precisam de um auditor técnico para sua revisão. Por se tratar de uma questão mais subjetiva, a negociação torna-se um pouco mais complicada. Elas costumam acontecer com mais frequência no ambiente hospitalar, durante internações.
Exemplos de causas de glosas técnicas são:
falta de prescrição médica para procedimentos realizados;
descrição incompleta ou ausência de um procedimento no prontuário do paciente;
desatenção quanto aos medicamentos utilizados e falta de checagem com o nome e registro do profissional responsável pela sua administração.
Trata-se de uma glosa referente ao convênio, a qual, todavia, interfere diretamente na instituição de saúde. Nesse contexto, é preciso ficar atento sobre:
gastos e processos de pagamento;
indicadores e estatísticas operacionais.
As glosas estão relacionadas à maneira como são feitas as cobranças por serviços prestados. Por conta disso, é muito importante cuidar de todas as etapas desse processo para inibir travas nos pagamentos e danos ao setor financeiro.
Controle eficiente da autorização de procedimentos realizados
Cada operadora de plano de saúde tem mecanismos específicos de autorização de procedimentos e pagamento aos prestadores de serviços.
Por isso, seguir esse mecanismo como uma base na sua instituição é fundamental para impedir inconformidades com o convênio.
Dessa forma, é possível ter a devida autorização para requisições e atenção com procedimentos e medicamentos utilizados, o que inibe glosas hospitalares.
A falta de treinamento da equipe é uma das principais falhas que levam à geração de glosas. Por isso, é muito importante capacitar os funcionários para que eles entendam o que estão fazendo e não apenas executem uma função automaticamente. Treinamentos constantes são sinônimos de atividades realizadas com excelência.
Um colaborador que atua no faturamento de procedimentos deve saber o que deve ou não ser cobrado, o porquê, os preços, orçamentos e como elaborar corretamente os relatórios de diferentes atividades de saúde.
Os gestores e o setor de recursos humanos também precisam ter uma boa visão para desenvolver os profissionais a fim de que eles tenham a percepção do negócio e da importância de suas funções.
Além da ocorrência de glosas, a ausência de conhecimento técnico também pode prejudicar outros processos internos, o que resulta na perda de tempo de e dinheiro.
Por isso, é necessário ter um controle interno rígido de todos os processos, assim como a colaboração de todos os profissionais da equipe para atingir a excelência.
Ao mesmo tempo que você deve investir na capacitação dos seus profissionais, é muito importante realizar auditorias frequentes para verificar todos os processos internos e prontuários médicos, especialmente para conferir se os valores orçados estão de acordo com os procedimentos efetuados.
Ter um profissional responsável para realizar as auditorias internas e checar se todas as documentações estão sendo feitas conforme as normas das operadoras de saúde também é uma boa estratégia para evitar que erros resultem em prejuízos financeiros para sua empresa.
Acompanhamento das atualizações da ANS
A legislação vigente sobre planos e seguros privados de assistência à saúde é a Lei n. 13.003/14 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Entre as exigências da regulamentação está a obrigatoriedade de contratos escritos entre a operadora e os prestadores de serviços, o que garante mais transparência e equilíbrio nessa relação.
Além disso, no contrato ainda devem estar previstos todos os casos de glosa, prazos para contestação e o tempo de resposta pelo plano de saúde. A legislação não permite que o prestador seja impedido de ter acesso às justificativas das glosas e de contestar o ocorrido. Por isso os prazos para contestá-la e para a operadora responder devem ser iguais e estar expressos em contrato.
Qualquer alteração na legislação pela ANS precisa ser seguida à risca pelo plano e pelos prestadores de serviço.
Substituir o prontuário manual pelo eletrônico é uma ótima maneira de evitar glosas médicas e hospitalares. Ao contar com essa ferramenta, falhas operacionais, como erros na escrita ou de digitação sobre procedimentos e medicamentos utilizados, são diminuídas de modo considerável.
Além disso, um sistema de prontuário eletrônico aumenta o desempenho da sua instituição, pois padroniza e otimiza processos. Isso contribui diretamente para realizar diagnósticos mais corretos e prestar um atendimento bastante humano, assim como aumentar o número de clientes e fidelização no negócio, o que significa mais lucro.
Utilizar um sistema integrado é a forma ideal de promover melhorias em uma clínica ou hospital. Exemplo disso é a capacidade dos softwares em impedir erros como:
falta de informações sobre os pacientes;
inserção de um número da carteirinha de convênio inválido;
quantidade de medicamentos e materiais utilizados incompatível com o procedimento realizado.
Além disso, o sistema integrado também é capaz de conferir e enviar relatórios automaticamente para os planos de saúde, com o valor de procedimentos, exames, materiais e remédios empregados, tudo do modo correto, o que impede glosas técnicas. Por isso, um software adequado para o seu negócio é um aliado e tanto no processo de prevenção de glosas médicas.
E aí, gostou de descobrir o que são glosas? Com as nossas dicas, evitar esse problema na sua clínica ou hospital vai se tornar uma tarefa muito mais fácil. Portanto, não deixe de segui-las e mantenha as glosas bem longe da sua empresa!
Agora, que tal ajudar todos os seus colegas de profissão a descobrir mais sobre o que são e como evitar as glosas? É só compartilhar este post nas redes sociais! Até mais!
2 de julho de 2020 6 de novembro de 2020 No Comments on Glosas médicas e hospitalares: o que são e como evitá-las?Gestãoatendimento ao paciente, automatização de processos, gestão clínica, gestão de saúde, gestão hospitalar, glosa médica, glosas hospitalares, integração de sistemas