ESC 2021: devemos indicar cateterismo coronário para todos os sobreviventes de PCR extra-hospitalar? - PEBMED
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Para responder se devemos indicar cateterismo coronário imediato para todos os pacientes sobreviventes de PCR extra-hospitalar, foi realizado o estudo TOMAHAWK, o qual foi publicado hoje simultaneamente no New England Journal of Medicine e apresentado no congresso da European Society of Cardiology (ESC 2021).
Cateterismo coronário pós-PCR
A resposta à questão do título já foi parcialmente respondida pelo estudo Coronary Angiography after Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation (COACT) no ano de 2019.
O COACT mostrou que pacientes admitidos no hospital por PCR extra-hospitalar cujo eletrocardiograma não apresentasse supradesnivelamento do segmento ST não tiveram benefício de encaminhamento imediato para coronariografia sobre os pacientes que foram encaminhados para angiografia coronária de forma não imediata, considerando-se como desfecho principal a sobrevida em 90 dias.
O estudo, contudo, incluiu apenas pacientes reanimados de PCR extra-hospitalar que não tivessem supradesnivelamento do segmento ST e ao mesmo tempo houvessem tido ritmo chocável (FV ou TV sem pulso) no momento do colapso.
Pacientes randomizados no TOMAHAWK
O TOMAHAWK recrutou pacientes que tiveram PCR extra-hospitalar em qualquer ritmo eletrocardiográfico de parada cardíaca e os randomizou para coronariografia imediata versus abordagem inicial em UTI, com eventual coronariografia, caso o médico intensivista ou o assistente julgassem apropriado.
Os resultados do trial TOMAHAWK mostraram que a estratégia de se indicar cateterismo das artérias coronárias em regime emergencial (coronariografia imediata) logo após a chegada do paciente à emergência hospitalar não traz benefício sobre uma estratégia de abordagem inicial com cuidados intensivos em ambiente de terapia intensiva, com eventual coronariografia (conforme indicação médica após abordagem intensiva), em relação ao risco de morte aos 30 dias após a PCR extra-hospitalar revertida.
Em caso de pacientes vítimas de PCR extra-hospitalar que chegam ao hospital ressuscitados, independentemente do ritmo eletrocardiográfico (ritmo chocável versus ritmo não chocável) identificado no momento do colapso cardiovascular, não parece haver, de acordo com os resultados desse ECR, necessidade de encaminhamento imediato para a hemodinâmica a fim de se investigar as artérias coronárias, quando não se tem um supradesnível do segmento ST.
Isso nos dá tempo para uma investigação inicial ampla da condição clínica do paciente e ainda evita riscos inerentes a um procedimento de coronariografia emergencial eventualmente desnecessário naquele momento específico, sendo que coronariografia eventualmente necessária pode ser realizada em momento mais apropriado, carreando menor risco.
Desch S, et al. Angiography after Out-of-Hospital Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation. New England Journal of Medicine. August 29, 2021. DOI: 10.1056/NEJMoa2101909