Outro dado contra a existência de uma ITU ou prostatite é a ausência de leucocitúria e nitritos na tira-teste urinária.18
A presença de LUTS de armazenamento associados a hematúria macroscópica com uma análise de tira-teste apenas positiva para a presença de eritrócitos sugere, como hipóteses diagnósticas mais prováveis, patologias não infecciosas com atingimento do aparelho urinário.19 Um doente que se apresente com hematúria macroscópica tem uma probabilidade de 20% de apresentar carcinoma da bexiga, pelo que se torna necessário considerar estes doentes como possíveis portadores de neoplasias.5,20
É também fundamental questionar o doente na tentativa de relacionar o tempo de aparecimento da hematúria na duração do jacto. A hematúria poderá ser classificada em inicial (patologia ao nível da uretra prostática), total (lesão na bexiga ou no aparelho urinário superior) e terminal (lesão ao nível do colo vesical). A hematúria que se acompanha de coágulos tem geralmente origem extraglomerular.9,20 No doente em causa, a hematúria era descrita como se fosse terminal, aumentando a probabilidade de se tratar de uma patologia envolvendo o colo vesical.
Definindo uma linha temporal deste caso clínico (figura 2), ao longo de cerca de 10 meses, o nosso utente apresentou-se quatro vezes na unidade de saúde com um intervalo significativo entre as consultas e com queixas sobreponíveis. Na última consulta, por aparecimento de uma queixa de novo do tipo de esvaziamento (jacto fino e gotejante) associada a disúria e hematúria microscópica, foi ponderada a possibilidade de se tratar de patologia prostática e vesical. Nesse sentido, foi requisitada uma ecografia vesicoprostática suprapúbica que, no contexto da hipertrofia benigna prostática, é um método não invasivo muito útil para a estimativa do volume prostático e resíduo pós-miccional e na identificação de complicações a nível vesical, como divertículos, cálculos ou bexiga trabeculada (“de esforço”). Também permite fazer o diagnóstico diferencial com carcinoma da próstata, carcinoma da bexiga e cálculo no ureter distal.21 Para complementar o estudo da patologia prostática foi também pedido PSA total. O sedimento urinário foi requisitado com o objetivo de estudar a hematúria persistente.
A hipertrofia benigna da próstata caracteriza-se não só pelos sintomas no trato urinário inferior (LUTS) secundários ao aumento do volume da glândula prostática e consequente obstrução do fluxo urinário,2 como a polaquiúria e o jacto fino descritos pelo nosso utente, mas também por disúria e hematúria numa fase avançada da doença.20 Pelo conhecimento desta apresentação clínica, esta hipótese diagnóstica foi ponderada na penúltima consulta do doente e requisitados os exames que revelaram o diagnóstico final.
O exame gold-standard para o diagnóstico e vigilância do carcinoma da bexiga é a cistoscopia, exame apenas disponível nos cuidados de saúde secundários. A ecografia vesical é um exame complementar de diagnóstico de baixo custo e acessível aos cuidados de saúde primários; no entanto, tem importantes limitações na deteção de neoplasias planas, com menos de 5mm ou próximas do colo vesical. Com a requisição de uma ecografia por via transretal, é possível contornar essas limitações e aumentar a sensibilidade deste exame.21 Alguns autores defendem que a ecografia é um exame custo-efetivo e deve ser o primeiro exame de imagem a ser pedido em contexto de investigação de uma hematúria com elevada suspeita de neoplasia da bexiga e a confirmação do diagnóstico deverá ser por cistoscopia.22
Para além da necessidade de intervenção na cessação tabágica como estratégia de prevenção primária desta neoplasia, também a deteção precoce da neoplasia da bexiga é uma importante medida de redução da mortalidade associada a esta patologia, tendo impacto na história natural desta doença.23 Apesar deste facto, sabe-se que os programas de rastreio desta neoplasia (através do sedimento da urina, citologia da urina e biomarcadores urinários) não foram considerados eficazes. A U.S. Preventive Services Task Force, numa revisão de 2011, declara que não existe evidência suficiente que permita encontrar um equilíbrio entre os benefícios e malefícios do rastreio sistematizado a doentes assintomáticos.6
Na avaliação deste utente surgiram alguns fatores de confundimento que contribuíram para a baixa suspeição de carcinoma da bexiga, permitindo alertar para a necessidade de se efetuar uma avaliação urológica periódica em doentes com queixas de hematúria ou LUTS e com uma doença benigna subjacente já conhecida que poderá justificar a sintomatologia (como o caso da litíase renal), pois o risco de uma neoplasia concomitante mantém-se nestes doentes.7
O grande desafio para o médico de família no diagnóstico desta neoplasia passa por não assumir apenas as patologias mais frequentes que apresentam uma clínica semelhante como as mais prováveis e manter sempre um elevado grau de suspeição de neoplasia da bexiga perante um doente com fatores de risco e hematúria persistente.
Com este caso pretendeu-se ainda chamar a atenção para a complexidade da abordagem diagnóstica dos sintomas do trato urinário inferior (LUTS) em adultos do género masculino. Nesse sentido, as autoras elaboraram um algoritmo de diagnóstico clínico baseado nas normas de orientação clínica internacionais mais recentes (figura 3) que aborda outras patologias que deverão também ser excluídas perante um homem adulto com queixas de LUTS, nomeadamente: causas de poliúria noturna, disfunção neurogénica da bexiga, disfunção do detrusor (hipo ou hiperatividade) e ainda estenose uretral.
14. Direção-Geral da Saúde. Terapêutica das infeções do aparelho urinário (comunidade): norma da DGS nº 015/2011, de 30/08/2011. Lisboa: DGS; 2011 (cited 2013 Nov 8). Available from: http://www.dgs.pt/normas-clinicas/normas-clinicas.aspx [ Links ]

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