Os gestores de saúde na atenção primária a saúde versus capacitação
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Valdete Lourenço Silva
RC: 36927 - 07/10/2019
SILVA, Valdete Lourenço [1], PELLENZ, Neida Luiza Kaspary [2]
SILVA, Valdete Lourenço. PELLENZ, Neida Luiza Kaspary. Os gestores de saúde na atenção primária a saúde versus capacitação para uma atuação satisfatória. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 04, Ed. 09, Vol. 04, pp. 148-162. Setembro de 2019. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/gestores-de-saude
Esta pesquisa do tipo bibliográfica visa analisar e refletir sobre a relação entre os Gestores da Atenção Básica em Saúde e o aprimoramento profissional para atuarem na gestão, um tema de extrema importância para o Sistema Único de Saúde. Tendo como objetivo mostrar a importância do papel do gestor no planejamento e coordenação dos serviços de saúde, a busca por eficiência e eficácia da gestão dos serviços voltados para a Atenção Básica, visando viabilizar e contribuir para elevar a qualidade dos serviços prestados aos clientes usuários dos serviços. Verificou-se que o profissional apto a execução da gestão favorece o desenvolvimento dos serviços e articulações intersetoriais; entre atenção e controle social. Em contrapartida foram encontrados vários desafios que precisam ser superados para a formação de um profissional capaz de atuar nos moldes do SUS com qualidade e efetividade. Recomenda-se a elaboração de projetos que possam contribuir para o desenvolvimento profissional dos gestores e demais ações cabíveis que possam proporcionar aprimoramento da formação dos profissionais e melhoria da assistência prestada.
Palavras-chave: Atenção primária, gestores de saúde, capacitação profissional.
A crise no sistema de saúde brasileiro ao longo de décadas vem se arrastando, sendo que vários fatores contribuíram para o agravamento da caótica situação da saúde no país destacando neste contexto o cenário da saúde pública.
O sistema nacional de saúde brasileiro foi reestruturado através da Reforma Sanitária Brasileira que ampliou o conceito de saúde. A Reforma Sanitária surgiu no início da década de 70 com caráter oposicionista ao regime militar, implicava uma reestruturação político administrativo institucional; e a idealização de vincular a saúde ao princípio de cidadania plena, que reconhece o direito igual a todos os cidadãos. O projeto entre outras estratégias objetivava a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), que visava romper a persistente dicotomia entre os dois órgãos, além de proporcionar uma integralidade às ações de saúde. Sendo que para alcançar o objetivo almejado ocorreram várias lutas e mobilizações dos profissionais de saúde, que se articularam ao movimento popular.
Segundo o Ministério da Saúde (1987), a saúde não deve ser concebida como um conceito abstrato e sim definida no contexto histórico em que determinada sociedade está inserida, levando em consideração o momento de seu desenvolvimento, cabendo a população conquistá-la em suas lutas cotidianas.
A Constituição Federal de 1988, procurou garantir a saúde como um direito de todos e um dever do estado asseverado mediante políticas sociais e econômicas; com o propósito de reduzir o risco de doença e de outros agravos e propiciar o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação da saúde, bem como a elaboração de ações e serviços públicos de saúde que integrassem uma rede regionalizada e hierarquizada, e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: a descentralização com direção única em cada esfera de governo; atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; participação da comunidade; o sistema único de saúde será financiado, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes.
A concepção do SUS foi baseada na elaboração de um modelo de saúde voltado para as demandas populacionais, com o intuito de firmar o compromisso do estado para com o bem-estar social; dentro do contexto da saúde coletiva, consolidando-o como um dos direitos da cidadania, cidadania está perdida durante o período da ditadura militar (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1990).
Neste contexto para estruturar a Atenção Primária a Saúde foi criado em 1994 o Programa de Saúde da Família – PSF. Uma estratégia de reorientação do modelo assistencial que visava à melhoria da saúde e a qualidade de vida dos cidadãos, desenvolvendo ações de prevenção, manutenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais frequentes e a promoção da saúde de forma integral e contínua. Para isto, os serviços prestados neste programa são realizados por equipes multiprofissionais nas unidades básicas de saúde, que são responsáveis pelo acompanhamento de um número definido de famílias, que estão localizadas em uma área geográfica delimitada (ROSA ET AL, 2005).
Na 12ª Conferência Nacional de Saúde (CNS 2003), foi enfatizada a necessidade de sanar problemas referentes à área de recursos humanos e a qualidade dos serviços. Nesta conferência houve a mobilização de eixos temáticos que no contexto do tema proposto este artigo enfatizará a intersetorialidade das ações de saúde; as três esferas de governo e a construção do SUS; a organização da atenção à saúde; o trabalho na saúde; gestão participativa; e o financiamento do SUS.
Surgindo assim a necessidade de atuação de gestores que segundo o Ministério da Saúde são:
Gestores são as entidades encarregadas de fazer com que o SUS seja implantado e funcione adequadamente dentro das diretrizes doutrinárias, da lógica organizacional e seja operacionalizado dentro dos princípios anteriormente esclarecidos. Haverá gestores nas três esferas do Governo, isto é, no nível municipal, estadual e federal. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1990).
Os objetivos desta pesquisa são: apresentar e discutir os desafios enfrentados pelos gestores de saúde na atenção primária, ressaltando o papel dos gestores e suas atuações, a capacitação dos mesmos para uma atuação satisfatória, conhecer a realidade da gestão da saúde pública brasileira nas suas esferas.
Para alcançar esses objetivos foi desenvolvida uma pesquisa bibliográfica com referencial teórico baseado na literatura científica feita através de artigos e livros científicos da área, que pudessem elucidar e identificar soluções para o seguinte problema: Os gestores de saúde estão aptos para atuar na atenção primária com eficiência e eficácia?
Trata-se de pesquisa bibliográfica com referencial de teórico científico realizada em livros e artigos.
A pesquisa bibliográfica é desenvolvida a partir de material já elaborado, constituído principalmente por livros e artigos científicos (…). A principal vantagem da pesquisa bibliográfica reside no fato de permitir ao investigador a cobertura de uma gama de fenômenos muito mais ampla do que aquela que poderia pesquisar diretamente. (GIL, 1999, p.65).
O modelo de saúde previdenciário no Brasil entrou em colapso por vários fatores determinantes entre eles a priorização da medicina curativa, centrada no papel médico/hospitalocêntrico modelo incapaz de solucionar os principais problemas de saúde coletiva, como as endemias, as epidemias, e os deficitários indicadores de saúde. A dualidade entre medicina preventiva e curativa sempre esteve presente nas diversas políticas de saúde implementadas no decorrer do tempo. Vários fatores colaboraram para a inviabilidade do modelo entre eles: a elevação dos custos da medicina curativa, centrada na complexidade crescente; inabilidade do sistema em atender a demanda populacional que vivia a margem da sociedade, não possuindo carteira assinada, portanto eram excluídos do sistema; desaquecimento econômico refletindo na redução da arrecadação sistema previdenciário que encontrava se baqueado pelos desvios de verba, usados para cobrir despesas de outros setores e para realização de obras por parte do governo federal; falta de repasses por parte da união de recursos do tesouro nacional para o sistema previdenciário. (COHN, 2009)
O Brasil apresenta um sistema político federativo constituído por três esferas de governo União, Estados e Municípios. Segundo a Constituição da República de 1988 essas esferas possuem entes com autonomia administrativa e sem vinculação hierárquica. No âmbito das políticas de saúde o processo de implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) ocorreu através de negociações com componentes dos Conselhos Nacionais de Secretários de Saúde – CONASS. Esse processo tem sido orientado pelas Normas Operacionais (NOB), instituídas por meio de portarias ministeriais para definição de estratégias e movimentos táticos, que orientam a operacionalidade do sistema. Através das Normas Operacionais são definidos os critérios e competências de cada esfera de governo para que Estados e Municípios possam assumir as novas posições no processo de implantação do SUS e voluntariamente se habilitem a receber repasses de recursos do Fundo Nacional de Saúde para seus respectivos fundos de saúde. Desde a implantação do SUS foram elaboradas três Normas operacionais em 1991, 1993 e em 1996.
A Norma Operacional Básica – NOB/SUS 91 foi implanta pela Resolução n. º258 em janeiro de 1991 tinha como finalidade a operacionalização de disciplinar e ordenar a transferência de recursos. Para isso foi criado à regulamentação dos pagamentos feitos por produção e definição de critérios de internação. Os Estados e Municípios deveriam estar aptos através da hierarquização da rede sanitária e criação de Fundos e Conselhos de Saúde, com isso os municípios passaram a ter maior participação, porém a gestão do Sistema Único de Saúde permaneceu centralizada no nível federal. Essa NOB encontrou dificuldades na sua implantação a maioria dos municípios não atendia as exigências estabelecidas para assumirem a gestão, o método de pagamento de serviços era pouco eficaz e criava meios para corrupção, privilégios e diversos empecilhos para os municípios; como resultado a gestão permaneceu centralizada o que fazia com que a atuação dos municípios fosse ineficaz (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1991).
Em 1993 foi editada a Norma Operacional Básica – NOB/93 pela portaria do Ministério da Saúde n. º 545, realizada em outra gestão governamental habilitou os municípios à execução do SUS por níveis de gestão incipiente, parcial e semiplena; criação do processo de repasse financeiro fundo a fundo para os municípios em gestão semiplena, onde os municípios assumiam total responsabilidade sobre a prestação de serviços e gerenciamento da rede pública, com isso passaram a ser gestores. A implantação das Comissões Intergestores Bipartites e Tripartite, como importantes Espaços de negociação, pactuação, articulação, integração, entre gestores. Através dessa NOB houve a ampliação dos serviços ofertados a população, entre eles os de alta complexidade, descentralização política e administrativa. O processo de mudanças começa a tomar rumos mais definidos com a implantação desta NOB, e refleti na ampliação de serviços à população sendo possível visualizar as características do SUS de forma mais concreta (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1993).
O Ministério da Saúde (1996) instituiu a Norma Operacional Básica NOB/96 através da Portaria N.º 2.203, publicada em 6 de novembro, pelo com o tema "Gestão plena com responsabilidade pela saúde do cidadão". Foi criada para promover e consolidar o pleno exercício dos municípios, reorganização do modelo assistencial em que os municípios atuam plenamente na gestão e execução da atenção básica de saúde; aumento dos repasses fundo a fundo que deixam de ser repassada somente pelas cotas de serviços produzidos, incorporação das ações de epidemiologia e controle de doenças; aumento dos espaços de negociação e pactuação entre gestores, criação do cartão SUS – Municipal. Proporcionou uma nova trajetória de modelo de saúde, em que as ações passam a integradas envolvendo promoção, prevenção e recuperação da saúde, estabeleceu a responsabilização de cada gestor, de cada instância de governo, adequação e ampliação da implantação do Programa de Saúde da Família no país, incentivo à produção de medicamentos genéricos. A gestão dos municípios agrega mais benefícios à população, melhor enfrentamento dos problemas, melhores definições das prioridades e de investimentos de recursos.
Cada Norma Operacional foi criada diante das necessidades da população e da organização do SUS no país respectivamente. Percebe-se que uma NOB veio para complementar à outra, na tentativa de orientar o ajustamento do processo de implantação do SUS, tendo o governo federal papel indispensável no processo proporcionando aos Estados e Municípios condições para atuarem; de forma descentralizada e estarem aptos a oferecem serviços de qualidade com assistência integrada aos usuários. Individualmente cada NOB traz aspectos positivos e negativos que precisam de alterações, sendo estas necessárias para que o processo seja aperfeiçoado. Lidar com questões referentes à saúde é um trabalho complexo, pois lida com o contexto de situações reais que mudam constantemente de acordo com variados fatores específicos, e através das NOBS o SUS busca a orientação para atuação adequada e eficaz do sistema. (VIANA et al, 2002)
A Norma Operacional Assistência à Saúde – NOAS/SUS implantada em pela portaria MS/GM n. º 373, de 27 de fevereiro de 2002 estabeleceu o aprofundamento do processo de descentralização, e de regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de saúde e enfatizava proporcionar aumento na equidade. Ressaltando também as responsabilidades, requisitos e prerrogativas dos gestores as origens e o processo de implantação do SUS nos âmbitos municipais e estaduais. A NOAS proporcionou aos Estados desempenharem a Gestão Avançada do Sistema Estadual e Gestão Plena de Sistema Estadual; e aos Municípios a Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada e Gestão Plena de Sistema Municipal de Saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).
A Resolução N. º 333, implantada em 4 de Novembro de 2003 que tratava sobre as diretrizes para criação, reformulação, estruturação e funcionamento dos Conselhos de Saúde que simbolizou um grande avanço na ampliação de espaços; e empoderamento e intervenção da população, através dos Conselhos são formuladas e propostas estratégias de políticas de saúde, bem como o controle da execução das mesmas. Para que os Conselhos de Saúde atuem com efetividade é necessário superar desafios entre os quais se destacam: o déficit no acesso as informações que prejudicam o andamento do processo, o uso arbitrário de autoridade política para boicotes ou incentivos a questões de interesse do governo, o uso de linguagem técnica que prejudica a clareza na compreensão dos assuntos discutidos pelos participantes destacando representantes da população; a assimetria entre os participantes; pouca participação da população que ocorre por desmotivação, desinteresse e desinformação e a manipulação política (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003).
Em 2006 foi instituído pelo Ministério da Saúde o Pacto pela Saúde para suprir a necessidade de qualificação da gestão do SUS, objetivando o fortalecimento da gestão solidária entre as três esferas de gestão do SUS a União, Estados e Municípios; visando as demandas dos clientes usuários dos serviços com o intuito de atender as necessidades dos mesmos. O Pacto pela Saúde reafirma no campo da Saúde preconizado na Constituição Federal; que prevê a corresponsabilidade e a cooperação entre os entes federados (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
No nível Federal o papel de gestor é de responsabilidade do Ministério da Saúde o qual deve liderar o conjunto de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, identificando riscos e necessidades nas diferentes regiões para a melhoria da qualidade de vida do povo brasileiro, contribuindo para o seu desenvolvimento. Ou seja, ele é o responsável pela formulação, coordenação e controle da política nacional de saúde no planejamento, financiamento, cooperação técnica o controle do SUS (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000).
A nível Estadual o gestor é representado pelo secretário estadual de saúde, sendo responsável pela coordenação das ações de saúde do seu estado. Corrigir as distorções no plano diretor municipal e induzir os municípios ao desenvolvimento de ações (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000).
No nível Municipal, compete aos gestores programar, executar e avaliar as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, avaliar e programar as ações de saúde em função da problemática da população do município em que está inserido. O município tem maior responsabilização pelas ações de saúde para a sua população (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000).
Em cada esfera de governo cabe ao gestor articular com os demais setores da sociedade que têm interferência direta ou indireta na área da saúde, bem como representantes da população fomentando sua integração e participação no processo, e no controle da execução; ampliando assim a representação democrática das várias partes da sociedade. Sendo a intersetorialidade o agente integrador entre o gestor e as experiências das políticas setoriais, proporcionando inovação na gestão pública. Dentro das funções gestoras na saúde no contexto do SUS estão quatro macros funções que consistem na formulação de políticas e planejamento; prestação direta de serviços de saúde, financiamento; coordenação, regulação, controle e avaliação do sistema, das redes e dos prestadores públicos ou privados. (TEIXEIRA, 2004).
Neste sentido, Santana (2005) nos remete a reflexão de que para a saúde pública é primordial a prestação de cuidados a saúde que envolve interesses variados, que envolvem os clientes e suas necessidades específicas, e a devida complexidade do processo exige a atuação de múltiplos profissionais e gestores dos serviços e seus interesses. No campo da saúde destaca-se a complexidade e intersetorialidade do sistema.
Enriques (2000), enfatiza que é necessário potencializar a compreensão dos dirigentes sobre o contexto dos processos organizacionais, na prática gerencial, nos dispositivos coletivos e de seu papel neles. Levando-os a refletir e explorar suas vivências sobre a dinâmica organizacional, buscando ampliar a visão quanto às possibilidades de regulação e governabilidade.
Azevedo (2010), afirma que compreendemos a prática gerencial como espaço potencial para encontro da heteronímia, das forças dominantes do conformismo, as forças disjuntivas, e as forças instituintes, que procuram favorecer o vínculo do trabalho dos profissionais nas suas diferenças, proporcionando um grau de reconhecimento com as organizações públicas de saúde e sua missão.
Na concepção de Simões (2003), a gestão estratégica pode ser utilizada de forma plena nos serviços de saúde sendo primordial o uso de instrumentos no processo gerencial: somente a análise dos dados, definição da missão, dos processos, dos recursos, necessidades, desenvolvimento e monitoramento dos planos de ação elaboração de políticas para conferir viabilidade aos planos e processos de avaliação contínua, suporte político para que o gestor possa ter a aprovação e sustentação de planos de ação. Um desafio enfrentado pelos gestores diante da complexidade do Sistema Único de Saúde – SUS é proporcionar adequação da gestão visando eficiência e eficácia, diante dos poucos recursos investidos na saúde, no déficit de profissionais e qualificação dos mesmos, e sobrecarga de demanda social.
Levy (2001), enfatiza que é necessário o emprego de métodos dinâmicos e interativos grupais, proporcionando aos profissionais e dirigentes a compreensão das relações dinâmicas entre organização, sofrimento e produção de sentido. Que intervenham tanto nos processos de intervenção nas organizações de saúde, como naqueles voltados para formação gerencial.
De acordo com a visão de Caproni (2002), a posição de gestor deve-se coerente com o perfil de competências de acordo com a literatura que subsidia as competências gerenciais enfatizando o comportamento organizacional que é representado como um conjunto de valores éticos, morais e sociais que tem a aprovação do grupo de profissionais que participam dos processos da instituição.
Na concepção de Souza (2009), um dos pontos mais importantes na estratégia de gestão é identificar e analisar quais os interesses comuns e os conflitos existentes entre as instituições, buscar articulações que fortaleçam as alianças e neutralize os adversários.
Os concursos públicos realizados no país para a contratação de servidores públicos muitas vezes não exigem formação específica para a área, e não é oferecido treinamento e/ou a capacitação direcionada aos concursados. Já os cargos comissionados em que os profissionais são nomeados para assumir cargos aos quais não estão qualificados colaboram para alta rotatividade dos gestores o que prejudica o desenvolvimento e articulação do trabalho (SOUSA E COL., 2003).
O Ministério da Saúde (2005), enfatiza que a capacitação profissional vai além do acúmulo de saberes técnicos, pois consiste em um dos aspectos de transformação das práticas, os cursos devem ser focados no cotidiano em que os profissionais estão inseridos e que possam contribuir na solução de problemas por eles enfrentados, visando aumento na qualidade dos serviços prestados. Neste intuito foram criados programas voltados para ações de educação permanente, capacitação, formação para melhorar a qualificação profissional. Visando sanar os problemas referentes à despreparação dos gestores para atuar na Atenção Primária em Saúde.
Entre estes programas destaca-se o Projeto de Curso Nacional de Qualificação dos Gestores do SUS que objetiva proporcionar o desenvolvimento de capacidades para a gestão dos diferentes níveis do SUS, na perspectiva de formar equipes gestoras, referenciadas na regionalização da atenção à saúde. Sendo o projeto fundamentado no conceito de aluno-equipe referenciadas na regionalização; a política de regionalização da atenção à saúde; e o estímulo às práticas inovadoras de gestão. O curso tem como proposta proporcionar a ampliação das capacidades profissionais pertinentes à gestão, fortalecimento institucional; constituição e fortalecimento de equipes gestoras de caráter regional; proporcionar através da pratica a análise dos conteúdos primordiais referentes à gestão; desenvolvimento de políticas de educação permanente destacando a modalidade da educação a distância; valorização dos conhecimentos e práticas dos gestores em diversos níveis (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
A estratégia de aprimoramento e capacitação profissional oferece benefícios como o fortalecimento do Sistema Único de Saúde, possibilita a articulação entre o Sistema de Saúde e as instituições de ensino, a reorganização dos serviços e processos formativos, transformando as práticas educativas e as de saúde. Proporcionando a superação de agravos que dificultam a atenção integral e de qualidade e que tornam deficitária resolutividade e eficácia das ações de gestão e atenção (CECCIM E FEUERWERKER, 2004).
Faz se necessário mais investimentos em programas para a capacitação e formação dos gestores, realização de concursos públicos para admissão de profissionais com exigência de formação específica na área de atuação; abolição dos cargos comissionados que prejudicam o andamento do processo de gestão; mais estudos e discussões que envolvam o tema proposto.
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[1] Enfermeira, graduada em Enfermagem pela PUC – Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, Especialista em Gestão dos Serviços Saúde – USFM – Universidade Federal Santa Maria RS; Especialista em Saúde do Trabalhador – IPEMIG – Instituto Pedagógico de Minas Gerais; Especialista em Gestão Hospitalar – IPEMIG – Instituto Pedagógico de Minas Gerais; Pós-Graduação Docência do Ensino Superior Exército Brasileiro Universidade – Unisul – Universidade do Sul de Santa Catarina RS; Pós-Graduação em Saúde da Família IPEMIG Instituto Pedagógico de Minas Gerais. Pós-Graduação em Urgência e Emergência – UCM – Universidade Cândido Mendes RJ.
[2] Graduada em Enfermagem, Mestre e Doutora em Farmacologia pela Universidade Federal de Santa Maria – UFSM, Rio Grande do Sul. Pesquisadora da área do laboratório de Bio genômica e Docente da Universidade Federal de Santa Maria.
Enfermeira, graduada em Enfermagem pela PUC - Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, Especialista em Gestão dos Serviços Saúde - USFM - Universidade Federal Santa Maria RS; Especialista em Saúde do Trabalhador - IPEMIG - Instituto Pedagógico de Minas Gerais; Especialista em Gestão Hospitalar - IPEMIG - Instituto Pedagógico de Minas Gerais; Pós-Graduação Docência do Ensino Superior Exército Brasileiro Universidade - Unisul - Universidade do Sul de Santa Catarina RS; Pós-Graduação em Saúde da Família IPEMIG Instituto Pedagógico de Minas Gerais.