Prevenção e tratamento dos agravos resultantes da violência sexual contra...
BRASÍLIA - DF 2005Série
Direitos Reprodutivos -
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Série A. Normas e Manuais Técnicos Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos - Caderno nº 6
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Em espanhol: Prevención y Tratamiento de Daños Resultantes de la Violencia Sexual contra Mujeres y Adolescentes. Norma Técnica.
APRESENTAÇÃO ?5
INTRODUÇÃO ?7
1. ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO 10
Instalação e área física 10
Equipamentos e instrumental 1
Registro de dados 1
Sensibilização e capacitação 12
2. NORMAS GERAIS DE ATENDIMENTO 13
Traumatismos físicos 14
Aspectos éticos e legais 15
3. APOIO PSICOSSOCIAL 18
Validação de experiências 18
Autonomia, individualidade e direitos 19
Violência sexual em mulheres que fazem sexo com mulheres 19
Sigilo e atendimento 20
Humanização 20
Avaliação de riscos 20
Encaminhamentos 21
Suporte para a equipe de saúde 2
Rede integrada de atendimento 2
4. ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA 23
Mecanismo de ação 23
Esquemas de administração 23
Contra-indicações 25
Efeitos secundários 25
Eficácia ?25
Orientações para a mulher 26
Dispositivo intra-uterino (DIU) 26
5. DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS NÃO VIRAIS 27
Profilaxia para adultas e adolescentes 27
Profilaxia para gestantes e crianças 28
6. HEPATITES VIRAIS 31
Imunoprofilaxia contra hepatite B 31
Transmissão vertical 3
Efeitos secundários 3
Conduta frente à infecção 3
7. INFECÇÃO PELO HIV 34
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Tiragem: 1ª edição - 1999 - 40.0 exemplares 2ª edição - 2005 - 40.0 exemplares
Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Ações Programáticas Estratégicas Área Técnica de Saúde da Mulher Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Edifício Sede, 6º Andar, Sala 629 CEP: 70058-900 – Brasília - DF Tel.: (61) 315 2933 – Fax: (61) 322 3912 E-mail: saude.mulher@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br
Elaboração 1ª edição: Ana Paula Portella Aloísio José Bedone Eugênio Marcelo Pitta Tavares Elcylene Maria de Araújo Leocádio Janine Schirmer Jorge Andalaft Neto
Elaboração 2ª edição: Antônio Carlos Toledo Junior Cristiane Rapparini Iolanda Vaz Guimarães Jackeline Fabiúla Esteves Ferreira de Souza Jefferson Drezett Ferreira João Eduardo Pereira Juliana Monti Maifrino Kátia Barreto Souto Luciana Teodoro de Rezende Lara Márcia Camargo Márcia Rachid Marco Antônio de Ávila Vitória Norma de Paula Motta Rubini Paulo Feijó Barroso Rosana Del Bianco Stella Maris Bueno Wilza Villela
Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes: norma técnica. 2ª ed. atual. e ampl. – Brasília: Ministério da Saúde, 2005.
68 p. color. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) – (Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos - Caderno nº 6)
ISBN 85-334-0881-1
1. Saúde pública. 2. Prestação de cuidados de saúde. 3. Violência. I. Brasil. Ministério da Saúde.
Saúde da Mulher. I. Título. II. Série
Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de
NLM WA 300 Catalogação na fonte – Editora MS – OS 2005/0150
Títulos para indexação: Em inglês: Prevention and Treatment of Damages Resulting from Sexual Violence against Women and Adolescents. Technical Standard.
Colaboração: Cristão Fernando Rosas Eduardo Campos de Oliveira Helena Brígido Ivone Peixoto Gonçalves de Oliveira Josué Nazareno de Lima Leila Adesse Mie Okamura Rivaldo Mendes Albuquerque
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Indicações e cuidados fundamentais 34
Esquemas de administração 35
Profilaxia para mulheres adultas e adolescentes 36
Profilaxia para crianças 36
Adesão ?37
Aconselhamento 38
Interações medicamentosas 39
Reações adversas 39
Fluxograma para uso do teste rápido anti-HIV em violência sexual 39
8. ACOMPANHAMENTO LABORATORIAL 40
9. GRAVIDEZ DECORRENTE DE VIOLÊNCIA SEXUAL 41
Alternativas frente à gravidez decorrente de violência sexual 41
Aspectos legais 42
Consentimento 42
Objeção de consciência 43
10. PROCEDIMENTOS DE INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ 45
Determinação da idade gestacional 45
Condições preexistentes 45
Métodos de interrupção até 12 semanas de idade gestacional 46
Métodos de interrupção após 12 semanas de idade gestacional 47
Gestações com mais de 20 semanas de idade gestacional 47
Preparação do colo do útero 47
Alívio da dor 47
Informações e orientações 48
Profilaxia de infecção 48
Cuidados de coleta e guarda de material 49
Isoimunização pelo fator Rh 49
Alta hospitalar e seguimento 49
1. COLETA DE MATERIAL 50
anti-retrovirais indicados para situações de violência sexual 51
utilizados na quimioprofilaxia para HIV após situações de exposição sexual 53
sexual para os serviços de saúde 56
Anexo 4. Lei de notificação compulsória 62
acima de dois anos 64
Anexo 6. Recomendações para a profilaxia do tétano 6
Anexo 1. Apresentação, posologia e interação com alimentos dos principais medicamentos Anexo 2. Principais efeitos colaterais e interações medicamentosas com anti-retrovirais Anexo 3. Proposição de ficha de registro de atendimento das situações de violência Anexo 5. Fluxograma para detecção de anticorpos anti-HIV em indivíduos com idade
O Estado brasileiro, por intermédio do Ministério da Saúde, assumiu o compromisso com os direitos humanos das mulheres e com a garantia do exercício pleno de sua saúde física e mental, por meio da formulação de políticas públicas de saúde que respondam a suas reais necessidades.
A atenção à violência sexual e doméstica é objetivo específico da Política
Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher, na qual estão previstas ações de ampliação e acessibilidade das mulheres e adolescentes aos serviços de saúde.
As reivindicações da sociedade civil por direitos à saúde, justiça e cidadania culminaram nas Conferências das Nações Unidas que tratam do tema saúde e direitos sexuais e direitos reprodutivos das mulheres e jovens. No que se refere à violência, destaca-se a Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência contra a Mulher – Convenção de Belém do Pará/ONU, da qual o Brasil é signatário, que traz como foco principal o reconhecimento de que a violência doméstica, sexual e/ou psicológica contra a mulher é uma violação dos direitos humanos.
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A violência contra a mulher é fenômeno universal que atinge todas as classes sociais, etnias, religiões e culturas, ocorrendo em populações de diferentes níveis de desenvolvimento econômico e social. A Organização Mundial de Saúde (OMS) define violência como "o uso intencional da força física ou do poder, real ou em ameaça, contra si próprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha possibilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico, deficiência de desenvolvimento ou privação". A Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência contra a Mulher – Convenção de Belém do Pará/ONU considera como violência contra a mulher "todo ato baseado no gênero, que cause morte, dano ou sofrimento físico, sexual ou psicológico à mulher, tanto na esfera pública como privada".
As desigualdades sociais, econômicas e políticas estruturais entre homens e mulheres, a diferenciação rígida de papéis, as noções de virilidade ligadas ao domínio e à honra masculina, comuns a essas sociedades e culturas, são fatores da violência de gênero. Seu impacto não se observa somente no âmbito individual, mas implicam perdas para o bem-estar, a segurança da comunidade e os direitos humanos.
É difícil calcular, precisamente, a carga de todos os tipos de violência sobre os sistemas de assistência à saúde, ou seus efeitos sobre a produtividade econômica. A evidência disponível mostra que mulheres em situação de violência doméstica e sexual têm mais problemas de saúde, maiores custos com assistência e utilizam com maior freqüência os serviços de saúde e as emergências.
O Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID) promoveu estudos sobre a magnitude e o impacto da violência em seis países da América Latina. Cada estudo avaliou os gastos com a violência, em diferentes âmbitos. Expresso em percentuais sobre o Produto Interno Bruto (PIB), em 1997, o custo dos gastos com assistência à saúde, resultantes da violência, foi de 1,9% do PIB no Brasil, 5,0% na Colômbia, 4,3% em El Salvador, 1,3% no México, 1,5% no Peru e 0,3% na Venezuela. O BID contabilizou que 25% dos dias de trabalho perdidos pelas mulheres têm como causa a violência, o que reduz seus ganhos financeiros entre 3% e 20%. A mesma fonte aponta que filhos e filhas de mães que sofrem violência têm três vezes mais chances de adoecer e 63% dessas crianças repetem pelo menos um ano na escola, abandonando os estudos, em média, aos nove anos de idade. A violência intrafamiliar representa quase um ano perdido de vida saudável a cada cinco mulheres, entre 15 a 4 anos, e ocupa peso similar à tuberculose, ao HIV, aos diversos tipos de câncer e às enfermidades cardiovasculares.
Estima-se que a violência sexual atinja 12 milhões de pessoas a cada ano no mundo. As mulheres que sofrem violência física perpetrada por parceiros íntimos também estão sob risco de violência sexual. Pesquisas indicam que a violência física
Cartilha final.indd 8-96/26/06 1:45:54 AM nos relacionamentos íntimos normalmente é acompanhada por abuso psicológico e, de um terço a mais da metade dos casos, por abuso sexual. Entre 613 mulheres no Japão que alguma vez sofreram abuso, 57% sofreram todos os tipos de abuso: físico, psicológico e sexual.
A violência sexual pode levar diretamente à gravidez indesejada ou a doenças sexualmente transmissíveis, entre elas, a infecção pelo HIV, influenciando sobre o uso de anticonceptivos e sobre a adoção de práticas de autocuidado, assim como tem grande impacto sobre o estado psicológico da mulher. Em Uganda, em estudo recente sobre a transmissão do HIV, as mulheres que relataram ter sido forçadas a fazer sexo contra sua vontade nos anos anteriores apresentaram risco oito vezes maior de infecção.
Os profissionais de saúde estão em posição estratégica para o diagnóstico e a atuação sobre o problema da violência, em especial a violência contra a mulher. Por medo, vergonha ou mesmo por considerar os obstáculos encontrados em sua trajetória para denunciar e obter assistência e proteção, a maior parte das mulheres omite a violência sofrida. Nos últimos anos, múltiplos esforços, na maior parte dos países, têm procurado modificar a resposta dos serviços de saúde aos casos de violência.
As evidências apontam que a maioria das mulheres tem contato com o sistema de saúde em algum momento de suas vidas, por exemplo, quando têm filhos, quando buscam assistência para eles ou outro parente, ou quando buscam anticonceptivos. Isso coloca serviços e profissionais de saúde em lugar de destaque, onde as mulheres que sofrem abuso podem ser identificadas, receber assistência e, se necessário, ser encaminhadas a serviços especializados.
Os esforços para o reconhecimento da prevalência da violência contra a mulher, sua caracterização como fenômeno social de grande magnitude, vêm avançando, colocando desafios a todos que lidam com o problema. Por sua complexidade, a resposta à violência, e em particular à violência contra a mulher, exige o engajamento e a contribuição de diferentes profissionais, setores sociais e comunitários e dos governos nacional e local. Estes esforços vêm construindo amplo campo de reflexão e ação, que coloca o bem-estar, a segurança da comunidade e os direitos humanos como agenda comum às diferentes áreas de atuação de políticas públicas, envolvendo fortemente serviços e profissionais de saúde.
O Ministério da Saúde, por meio da Secretaria de Atenção à Saúde/Área Técnica de Saúde da Mulher, vem atuando em duas estratégias: capacitar e equipar os serviços a diagnosticar os casos de violência e promover a assistência adequada, e ampliar e desenvolver os serviços especializados ou de referência. A presente Norma Técnica, revisada e ampliada, vem atender estes objetivos. A atualização das condutas e indicações aponta para a valorização do acolhimento, das estratégias de adesão e consolidação da eficácia das abordagens. Assim, mais e mais mulheres e pessoas em situação de violência encontrarão resposta adequada dos profissionais e estarão estabelecendo vínculos de confiança com os serviços. E este é, sem dúvida, um dos principais fatores que incidirão sobre a prevenção, a busca precoce de orientação e o apoio e a eficácia da assistência. A garantia de atendimento nos serviços de saúde a mulheres, crianças e adolescentes que sofreram violência sexual representa, por conseguinte, parte das medidas a serem adotadas com vistas à redução dos agravos decorrentes deste tipo de violência. A oferta desses serviços, entretanto, permite a adolescentes e mulheres o acesso imediato aos cuidados de saúde, à prevenção de doenças sexualmente transmissíveis e à gravidez indesejada. A implementação desse atendimento nos estados e nos municípios brasileiros deve ser acompanhada de processo de discussão intersetorial que contribua para conferir maior visibilidade ao problema e que permita a implantação de estratégias mais amplas de combate à violência contra mulheres e adolescentes.
Cartilha final.indd 10-16/26/06 1:45:54 AM criação de situações que favoreçam constrangimento ou estigma em relação a essas mulheres, como, por exemplo, a identificação nominal do setor ou da sala destinadas ao atendimento exclusivo de vítimas de estupro.
Para a avaliação clínica e ginecológica, é necessário espaço físico correspondente a um consultório médico. Os procedimentos para o abortamento previsto por lei deverão ser realizados em local cirúrgico adequado.
As reivindicações da sociedade civil por direitos à saúde, justiça e cidadania culminaram nas Conferências das Nações Unidas que tratam do tema saúde e direitos sexuais e direitos reprodutivos das mulheres e jovens. No que se refere à violência, destaca-se a Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência contra a Mulher ? Convenção de Belém do Pará/ONU, da qual o Brasil é signatário, que traz como foco principal o reconhecimento de que a violência doméstica, sexual e/ou psicológica contra a mulher é...