Laudo Médico: como fazer corretamente - | Dr. Teuto
23/05/2017 Medicina
O laudo médico é um documento oficial que informa sobre o estado de saúde de um paciente. Pode ter diversos fins, entre eles ser usado na perícia do INSS.
Ao contrário do atestado, que consiste em uma informação simples e por escrito de um fato médico e suas consequências, um laudo médico é um relatório mais detalhado do quadro clínico do paciente e sua evolução. É um direito do paciente obter seu laudo médico e este pode ter as seguintes finalidades:
Notificar sobre a evolução de um paciente que foi submetido a uma cirurgia ou que sofreu um acidente. Em geral, é entregue e lido aos familiares mais próximos para colocá-los a par da situação de saúde do paciente.
Para informar a imprensa e o público em geral sobre o estado de saúde de uma personalidade.
Para solicitar algum atendimento especializado ou específico. É o caso do Exame Nacional do Ensino Médio (Enem), que a partir deste ano vai exigir laudo médico para atendimentos especializados para fazer a prova, como pessoas com autismo, baixa visão ou alguma deficiência física.
Para processos jurídicos, como obtenção de guarda de filhos.
E, provavelmente o motivo pelo qual o laudo médico é mais solicitado, para levar na perícia da Previdência Social para obter algum tipo de benefício, seja o afastamento do trabalho ou a aposentadoria por invalidez.
Que cuidados ter ao fazer um laudo médico?
Para a elaboração de um laudo médico, é essencial que o médico tenha o prontuário do paciente atualizado. Ele é o conjunto de documentos padronizados e ordenados, onde devem ser registrados todos os cuidados prestados ao paciente. O prontuário é constituído por:
Ficha clínica, com as seções: identificação, anamnese (entrevista feita com o paciente para entender as queixas, os antecedentes e o histórico da doença), o exame físico, a hipótese de diagnóstico e o plano de tratamento.
Exames complementares, como radiografias ou ultrassonografias.
A ficha de evolução clínica.
A ficha de prescrição médica.
O quadro TPR (temperatura, pulso e respiração).
E o resumo de alta ou óbito.
O preenchimento do prontuário é obrigação do médico, com exceção aos hospitais de ensino, nos quais estudantes de medicina podem fazê-lo sob orientação de professores ou staff do local. É ele o primeiro documento que a polícia, a Justiça e o próprio Conselho Federal ou Regional de Medicina solicitam aos hospitais e médicos em casos de denúncias por mal atendimento ou imperícia, imprudência ou negligência.
O que não pode faltar em um laudo médico?
Com o prontuário do paciente em mãos, fazer um laudo médico correto fica mais simples. É essencial que ele tenha os itens a seguir:
O diagnóstico do paciente, com o código internacional da doença CID-10.
Os resultados dos exames complementares.
A conduta terapêutica, ou seja, qual a medicação ou o tratamento que está sendo utilizado.
O prognóstico, ou a evolução clínica do quadro.
As consequências à saúde do paciente.
O tempo estimado de repouso para a sua recuperação (especialmente se o laudo for solicitado para ser levado à perícia da Previdência Social).
E, finalmente, tudo deve ser escrito de maneira legível e de forma a ser compreendida por leigos.
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