Edgar Nunes de Moraes1
Luciana de Gouvêa Viana2
Letícia Maria Henriques Resende2
Leonardo de Souza Vasconcellos2
Alexandre Sampaio Moura3
André Menezes4
Nereu Henrique Mansano5
Rogério Rabelo6
1Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais. Av. Alfredo Balena 190/2º, Santa Efigênia. 30130-100 Belo Horizonte MG Brasil. edgarnmoraes@gmail.com
2Departamento de Propedêutica Complementar, Faculdade de Medicina, UFMG. Belo Horizonte MG Brasil.
3Santa Casa de Belo Horizonte. Belo Horizonte MG Brasil.
4Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte. Belo Horizonte MG Brasil.
5Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Brasília DF Brasil.
6Instituição de Longa Permanência para Idosos Filantrópica Casa Ondina Lobo. São Paulo SP Brasil.
Palavras-chave SARS-CoV-2; COVID-19; Idosos; Instituições de longa permanência para idosos; Rastreamento
An infection caused by severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), the 2019 Novel Coronavirus Disease (COVID-19) pandemic has unveiled a hitherto hidden reality: the vulnerability of the population living in long-term care facilities for the elderly (LTCF). To date, several scientific publications have revealed a concentration of up to 60% of deaths attributed to COVID-19 in such institutions. Most LTFC residents share the primary risk factors currently associated with increased morbimortality due to the COVID-19 infection. It is crucial to define actions to prevent SARS-CoV-2 spread in this environment, besides the usual measures of social distancing and isolation of the carriers of this disease. This paper proposes strategies for the investigation of this infection in LTCF residents and workers using laboratory tests available in Brazil. The early identification of individuals with SARS-CoV-2, who may actively and continuously spread the virus, allows adopting measures aimed at interrupting the local transmission cycle of this infection.
Key words SARS-CoV-2; COVID-19; Older adults; Long-term care facilities; Screening; laboratory diagnosis
As instituições de longa permanência para idosos (ILPI) representam o principal fator de risco para morbimortalidade da infecção pelo coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2), pois reúnem todas as condições necessárias para a "tempestade perfeita". Em países da América do Norte, Ásia, Europa e Oceania, entre 30% e 60% de todos os óbitos pela coronavirus disease 2019 (COVID-19) ocorreram nas ILPI e afins1,2. Após a introdução do vírus nestas instituições, a taxa de transmissibilidade é superior a 60%, com alta mortalidade3,4. Certamente, a maior mortalidade deve-se à causalidade cumulativa e sinérgica associada à infecção pelo SARS-CoV-2 em idosos frágeis. Tais idosos são sabidamente mais susceptíveis à doença, pois apresentam múltiplos fatores de risco, como hipertensão arterial, diabetes mellitus e doenças cardiovasculares, que, usualmente, ocorrem de forma associada5-9. Além da maior prevalência de comorbidades, os idosos institucionalizados são mais frágeis e apresentam dependência funcional, o que reduz ainda mais sua reserva homeostática, culminando em maior comprometimento da sua capacidade de recuperação de qualquer agressão aguda10. E, por fim, residem em ambiente coletivo com outros idosos frágeis e um número significativo de funcionários que transitam em outros ambientes de risco, como hospitais e outros serviços de saúde, outras ILPI, transporte público, etc.
Medidas preventivas e de controle da COVID-19 são as estratégias mais efetivas na redução do risco de contaminação dos idosos residentes em ILPI: restrição humanizada de visitas e controle de acesso de trabalhadores e prestadores de serviços, com a exigência de lavagem rigorosa e adequada das mãos ou uso de álcool em gel a 70%, rastreamento da presença de sintomas gripais (febre e sintomas respiratórios) e troca de roupas e calçados. Outras medidas preventivas incluem distanciamento social, maior separação entre os trabalhadores e os idosos nas atividades não relacionadas ao cuidado, redução das atividades em grupo e das refeições coletivas e reforço das medidas higiênicas e de limpeza para os ambientes da ILPI2. O uso de máscara facial é recomendado para todos os trabalhadores das ILPI e para os idosos residentes nas atividades fora do quarto. Deve-se recomendar que trabalhadores evitem contato com outras ILPI ou serviços de saúde durante a pandemia, particularmente se houver casos confirmados de COVID-19 nestes locais11,12.
Um grande desafio no controle da pandemia da COVID-19 está no reconhecimento de uma pessoa infectada e na interrupção da rota de transmissão do SARs-CoV-2. Existem evidências crescentes de que muitos pacientes com COVID-19 são assintomáticos ou apresentam apenas sintomas leves, mas são capazes de transmitir o vírus a outras pessoas. Rigorosas investigações epidemiológicas e testes laboratoriais são úteis na identificação de pessoas com infecção assintomática e, para melhor prevenir e controlar a doença, recomenda-se rastrear populações de alto risco, especialmente em um espaço confinado com infecção diagnosticada ou suspeita13. Entende-se, portanto, que o monitoramento dos indivíduos com síndrome gripal e, também, dos assintomáticos deve ser adicionado às medidas preventivas e de controle da infecção pelo SARS-CoV-2 nas ILPI, tanto para idosos residentes quanto para trabalhadores. Integra-se a esta estratégia o rastreamento laboratorial utilizando testes capazes de detectar a presença do vírus (testes antigênicos ou moleculares) e/ou de anticorpos contra o vírus (testes imunológicos) como parte da rotina nas ILPI ao longo do enfrentamento da pandemia.
A melhor estratégia para a detecção do vírus SARS-CoV-2 é a reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa em tempo real (rRT-PCR), considerada "padrão ouro" para o diagnóstico da COVID-19 em indivíduos sintomáticos. O exame é realizado em amostras do trato respiratório superior (swab de nasofaringe e/ou orofaringe) e inferior (escarro, aspirado traqueal ou lavado broncoalveolar). O rRT-PCR detecta partículas do RNA viral, infectantes e não infectantes, que confirmam a presença do vírus no paciente. Na maioria dos indivíduos com COVID-19 clinicamente manifesta, RNA viral no swab nasofaríngeo torna-se detectável desde o primeiro dia de sintomas, atinge o pico de detecção na primeira semana e começa a declinar na terceira, tornando-se, subsequentemente, indetectável. Em alguns casos, o RNA viral foi detectado por rRT-PCR mesmo após a sexta semana de infecção. Por outro lado, tentativas de isolar o vírus em cultura não tiveram sucesso após o oitavo dia do início dos sintomas, o que se correlaciona com o declínio da infectividade ao final da primeira semana da doença14. Em um estudo de 205 pacientes com COVID-19, a positividade para rRT-PCR foi maior no lavado broncoalveolar (93%), seguido de escarro (72%), swab nasofaríngeo (63%), swab orofaríngeo (32%), fezes (29%) e sangue (1%)15. Resultados falso-negativos ocorreram principalmente devido ao momento inadequado da coleta de amostras em relação ao início da doença e deficiência na técnica de coleta, principalmente nos swabs nasofaríngeos. A especificidade da maioria dos testes de rRT-PCR é de 100%. Ocasionalmente, resultados falso-positivos podem ocorrer devido a falhas técnicas. Além das exigências pré-analíticas quanto à coleta, conservação e transporte da amostra, impactando na sensibilidade do teste, o rRT-PCR depende de equipamentos sofisticados que podem não estar presentes em locais com recursos limitados, dificultando o acesso ao exame16. Ressalta-se, também, a escassez de kits de coleta de amostras respiratórias em diversos países, dada a grande demanda gerada pela pandemia da COVID-19.
Os testes imunológicos chegaram ao mercado como alternativa para suprir a demanda de exames para o diagnóstico, acompanhamento e mapeamento epidemiológico da COVID-19. Entretanto, é importante considerar as limitações destes exames, em especial no que se refere à dinâmica da resposta imunológica ao SARS-CoV-2. Trata-se da detecção de anticorpos (anticorpos totais IgA/IgG ou IgM/IgG ou anticorpos isolados IgA, IgG e IgM) no sangue total, sangue capilar, soro ou plasma (testes laboratoriais remotos – TLR, testes rápidos ou point of care por imunocromatografia) ou soro/plasma (ELISA ou quimioluminescência)17.
Metanálise publicada recentemente avaliou os diferentes métodos sorológicos para identificação da infecção pelo SARS-CoV-2 revelando alta especificidade, com destaque ao ELISA e à imunocromatografia, atingindo níveis superiores a 99%. Em relação à sensibilidade, destacaram-se o ELISA e a quimioluminescência (90 a 96%). Já a imunocromatografia, metodologia aplicada nos testes rápidos, apresentou sensibilidade entre 80 e 86%. Além disso, independentemente do método, o estudo apontou que testes combinados de IgG/IgM parecem ser uma escolha melhor em termos de sensibilidade do que a determinação isolada de apenas um tipo de anticorpo16.
Considerando a relação direta entre os testes sorológicos baseados na pesquisa de anticorpos e a resposta imune humoral secundária a uma infecção, o momento de realização do exame diante de provável exposição é crucial. De acordo com as medidas cinéticas de alguns estudos, tem-se o pico de IgM de 5 a 12 dias após a infecção pelo SARS-CoV-2, seguido por lenta queda. IgG atinge concentrações máximas após o dia 20, aproximadamente, à medida em que os anticorpos IgM desaparecem. Estas estimativas devem ser levadas em consideração na condução de estudos de soroprevalência e, no nível individual, talvez possam ser adotadas estratégias diferenciadas, como a repetição do teste frente a um achado negativo16.
Pesquisadores brasileiros conduziram outra metanálise com vistas a avaliar o desempenho de diferentes tipos de testes para diagnóstico da COVID-19 atualmente disponíveis no Brasil. Foram avaliados 16 testes devidamente registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), em sua maioria testes rápidos, para detectar anticorpos IgM e/ou IgG. Os autores concluíram que a precisão diagnóstica combinada dos testes disponíveis no Brasil foi satisfatória, mas destacaram a possibilidade de 10 a 44% de resultados de falso-negativos de testes que detectam anticorpos SARS-CoV-2 IgM, úteis na detecção de COVID-19 na fase aguda a apontaram para a necessidade de estudos futuros que abordem o desempenho diagnóstico de testes para o COVID-19 na população brasileira18.
Os testes imunológicos, em particular os testes rápidos, vêm sendo usados com maior frequência por sua praticidade, pela menor exigência de condições pré-analíticas complexas, maior simplicidade na coleta, ausência de necessidade de estrutura laboratorial para sua execução e resultado em 15 a 30 minutos. Tais condições permitem que sejam feitos em maior escala. Há um consenso quanto à sua realização a partir do sétimo dia de início dos sintomas, evitando-se a testagem no período de "janela imunológica". Diante da pandemia de COVID-19 e sendo o teste aplicado em regiões com transmissão local do SARS-CoV-2, considera-se que tais testes apresentam alto valor preditivo positivo (VPP) e baixo valor preditivo negativo (VPN), particularmente quando aplicado na fase aguda da doença, ou seja, um teste negativo não afasta a infecção pelo novo coronavírus, tampouco o risco de transmissibilidade do paciente. Devido a tais limitações, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a utilização do método molecular no diagnóstico da infecção pelo SARS-CoV-2. A entidade reconhece o papel dos exames sorológicos na pesquisa e na vigilância da doença, mas não os recomenda para a detecção de casos19. O Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos (CDC) segue a mesma linha e não recomenda os testes imunológicos para confirmação da infecção aguda pelo novo coronavírus, mas sim, o rRT-PCR20. Considera-se, porém, que, se usados em conjunto com outros testes diagnósticos e história clínica, testes sorológicos podem ser aplicados como parte do algoritmo de definição de COVID-19 e identificar casos prováveis21.
O Ministério da Saúde do Brasil preconiza que os TLR sejam realizados apenas em pessoas sintomáticas que receberam o diagnóstico de síndrome gripal compatíveis com a COVID-19, a partir do 8º dia do início do quadro22. O TLR disponibilizado pelo Ministério da Saúde é denominado ONE STEP COVID-2019 TEST ® e pode ser realizado com amostras do sangue total, soro ou plasma humano colhido por punção capilar (polpa digital) ou por flebotomia (punção venosa). O teste detecta a presença de anticorpos IgM e IgG, sem distinção, e os resultados são fornecidos em 15 minutos. Segundo dados do fabricante, este apresenta sensibilidade relativa de 86,43% e especificidade relativa de 99,57%, sendo recomendada a realização do exame após 10 dias da provável infecção ou 7 dias após os sintomas iniciais, para que a detecção dos anticorpos ocorra com maior precisão. Nestes casos, a positividade do teste pode contribuir para confirmar o diagnóstico, em pacientes sintomáticos. Na ausência de sintomas, a positividade no teste pode indicar (se for um verdadeiro positivo) presença de anticorpos contra o SARS-CoV-2 e, consequentemente, exposição ao vírus, não sendo possível afirmar se o indivíduo é infectante ou não neste momento23. No caso das ILPI, esta positividade é uma forte evidência de circulação do vírus neste ambiente, principalmente se ocorrer no idoso residente. O trabalhador com TLR positivo deverá ser afastado por, no mínimo, 10 dias, para se reduzir o risco de contaminação dos idosos residentes na ILPI. Idealmente, todos os trabalhadores e residentes da ILPI deveriam fazer o rRT-PCR para se reconhecer rapidamente os indivíduos portadores do vírus e afastá-los ou isolá-los rigorosamente, reduzindo, assim, o risco de transmissibilidade da doença na ILPI.
No Brasil, estabeleceu-se como prioridade a realização dos TLR em pessoas com 60 anos ou mais e residentes em ILPI23. Devido às limitações ainda existentes no país para realização do rRT-PCR, inquéritos com testes sorológicos sequenciais nos idosos e trabalhadores de ILPI poderiam ser uma alternativa nas estratégias de contenção e detecção precoce da COVID-19 nestas entidades24. A testagem para COVID-19 em ILPI deve ser acompanhada de medidas concretas de controle e prevenção da doença, como isolamento ou transferência dos idosos residentes infectados e afastamento dos trabalhadores com a infecção, assim como para a reintegração ou readmissão dos idosos e o retorno ao trabalho dos profissionais. Infelizmente, o "Tendão de Aquiles" nas ILPI são os residentes e trabalhadores assintomáticos, que também devem ser monitorados de forma seriada e contínua ao longo da pandemia4.
Na presença de sintomas da COVID-19, o idoso residente em ILPI deve ser transferido imediatamente para hospital ou enfermaria de baixa complexidade, onde receberá a assistência médica e interdisciplinar, conforme o quadro clínico e funcional, caso a instituição não tenha condições adequadas de isolamento25. Os idosos institucionalizados são, usualmente, dependentes para as atividades de vida diária e, portanto, necessitam de cuidados de enfermagem26. Outro aspecto relevante é a rapidez com que quadros sintomáticos leves podem se agravar exigindo decisões quanto à proporcionalidade terapêutica e início de medidas suportivas e/ou cuidados paliativos. Idosos com critérios de gravidade, como insuficiência respiratória e/ou hemodinâmica, devem ser rigorosamente avaliados quanto à proporcionalidade terapêutica, utilizando-se a Classificação Clínico-Funcional proposta por Moraes et al.10. Medidas de suporte respiratório e hemodinâmico estão recomendadas nos idosos estratos 1 a 5 e nos idosos estratos 6 e 7, desde que não apresentem evidências de doença incurável e avançada. Idosos estrato 8, bem como estratos 6 e 7 devido a doença incurável e avançada, devem receber tratamento sintomático com medidas de conforto (cuidado paliativo predominante). A diferença entre eles será o perfil de medidas instituídas e o potencial de reversibilidade, que é inversamente proporcional à fragilidade e/ou ao avanço da doença incurável e avançada. Esse potencial, associado às preferências do paciente, determinarão os objetivos do cuidado e o plano terapêutico. Idosos nos estratos 9 e 10 devem receber cuidado paliativo exclusivo. Por definição, devem ser considerados em fase final de vida se tiverem expectativa de vida inferior a 12 meses previamente à COVID-19, seja por doença incurável e avançada, seja por fragilidade grave10.
Em ambas as situações (quadro leve ou grave) está indicada a realização do rRT-PCR para confirmação diagnóstica. Na presença de positividade, recomenda-se a realização do rRT-PCR em todos os idosos e trabalhadores da ILPI de origem. Na ausência de condições de realização em todos indivíduos, recomenda-se que o rRT-PCR seja feito, prioritariamente, no setor destinado aos idosos COVID-19 ou, em último caso, nos residentes sintomáticos ou naqueles de alto risco (idosos recém-admitidos da comunidade ou de outras ILPI e nos que necessitam de tratamento em serviços de saúde externos, como hemodiálise, dentre outros)27. A readmissão do idoso na ILPI poderá ser realizada após 14 dias do início dos sintomas, desde que esteja assintomático por pelo menos 72 horas. Poderá ser readmitido antes deste período se estiver assintomático com dois exames de rRT-PCR negativos, coletados com, pelo menos, 24h de intervalo (Figura 1).
Recomenda-se o afastamento imediato do trabalhador de ILPI com sintomas compatíveis com COVID-19, para reduzir o risco de contaminação dos idosos residentes. Está indicada a realização do rRT-PCR e, se positivo, recomenda-se a realização do teste em todos os trabalhadores e idosos da ILPI. Mais de 50% dos indivíduos com a infecção pelo SARS-CoV-2 são assintomáticos e apresentam alto risco de transmissibilidade continuada do vírus na ILPI3,4. O retorno às atividades profissionais pode se basear em duas estratégias (Figura 2)28:
As ILPI devem estar organizadas para a adoção de medidas de recomposição da força de trabalho, devido à substituição dos profissionais afastados, com o objetivo de se evitar a sobrecarga dos trabalhadores em atividade e, consequentemente, a perda da qualidade dos cuidados com os idosos residentes na instituição. Sugerem-se as seguintes alternativas: remanejamento de profissionais de outros serviços do Sistema Único de Assistência Social ou do Sistema Único de Saúde (da rede pública ou privada), ou até mesmo de outras políticas públicas, cujas atividades tenham sido temporariamente reduzidas ou suspensas; contratação temporária em caráter emergencial de novos trabalhadores, dentre outros arranjos localmente possíveis29.
A maioria das publicações científicas analisadas utilizou a estratégia de rastreamento após a identificação de indivíduos sintomáticos, com confirmação da presença do SARS-CoV-2 nas vias aéreas. Estudo realizado em uma nursing home norte-americana após a confirmação da doença em um trabalhador registrou alta taxa de transmissibilidade (63%), associada à taxa de internação de 19% e taxa de mortalidade de 26%. Procedeu-se o rastreamento da infecção pelo SARS-CoV-2 por meio de rRT-PCR em secreção respiratória de todos os idosos residentes e trabalhadores. No seguimento da instituição, os autores evidenciaram alta prevalência de idosos assintomáticos com a COVID-19 (56%), ou melhor, pré-sintomáticos, pois a maioria (86%) evoluiu, posteriormente, com sintomas gripais3. Outro estudo estadunidense utilizou a mesma metodologia em uma instituição de idosos mais independentes (assisted living), após internação de dois residentes com a doença aguda. O rastreamento em massa com o rRT-PCR identificou idosos e trabalhadores assintomáticos ou com sintomas leves, o que permitiu a aplicação de medidas de isolamento mais restritivas dentre os residentes e o afastamento dos profissionais infectados, resultando em desfechos clínicos bem favoráveis. Os autores concluem que o rastreamento da COVID-19 baseado somente na presença de sintomas é inadequado e defendem que a identificação precoce de pessoas assintomáticas entre residentes e trabalhadores, em combinação com a adesão às estratégias preventivas, pode reduzir a disseminação do vírus neste tipo de comunidade. Destacam, também, que, apesar da sensibilidade e a especificidade da rRT-PCR em swabs de nasofaringe para detectar SARS-CoV-2 em pessoas assintomáticas não ser bem conhecida, este é o teste indicado para tal propósito até o momento30. Em contraponto, pesquisadores franceses mostraram pouco impacto na transmissão viral da doença na instituição avaliada e sugeriram novas evidências para se indicar a realização de rRT-PCR amplamente nas ILPI. Neste estudo, ao contrário dos anteriormente citados, somente os trabalhadores foram submetidos ao rastreamento com swab de nasofaringe e a definição do diagnóstico de COVID-19 no caso índice se deu pela tomografia computadorizada de tórax, tendo sido o resultado de rRT-PCR negativo. Outra limitação do estudo é a ausência de definição dos desfechos clínicos dos idosos institucionalizados31.
A melhor estratégia de rastreamento da presença da infecção pelo SARS-CoV-2 nas ILPI poderia ser a realização sequenciada do rRT-PCR, a cada 7 dias, nos idosos e trabalhadores, independentemente da presença de sintomas gripais, pois a presença de portadores assintomáticos é, portanto, a regra na COVID-19 em idosos residentes em ILPI4,27. Todavia, as limitações de acesso ao exame impedem que este seja amplamente implementado nas ILPI no Brasil.
Sugerimos uma estratégia mais factível, que consiste na realização de teste imunológico a cada sete dias, utilizando-se o TLR com anticorpos totais (IgG/IgM) ou, idealmente, o teste com regiões teste distintas para IgM e IgG. A positividade no TLR (IgG/IgM) sugere exposição ao SARS-CoV-2. Nestes casos, está indicada a realização do rRT-PCR para definição do risco de transmissibilidade continuada da doença na ILPI. O afastamento do trabalhador deverá ser imediato, que poderá retornar imediatamente às atividades profissionais caso tenha dois exames consecutivos de rRT-PCR negativos, com intervalo mínimo de 24 horas. Na ausência de rRT-PCR, retornar após 10 dias, desde que permaneça assintomático. Na presença de rRT-PCR positivo, o retorno às atividades deve ser condicionado a duas possíveis estratégias (Figura 3)28:
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