Vedolizumabe - Negativa Abusiva do Plano - Farmale
Paciente consegue na Justiça, por meio de liminar, o direito ao tratamento da retocolite ulcerativa (inflamação do intestino) com o medicamento vedolizumabe (Entyvio®). Negativa de cobertura pelo plano de saúde sob alegação de o medicamento não constar do rol da ANS ou não atender diretriz de utilização é abusiva.
A retocolite ulcerativa é uma doença grave e seu tratamento tem por objetivo controlar a crise aguda, atingir a remissão da doença e manter o paciente em remissão.
O tratamento mais comum envolve o uso de sulfasalazina e mesalazina, mas a doença de muitos pacientes se torna refratária a essa substância após alguns anos. Em casos mais complexos, o próprio paciente pode desenvolver processos alérgicos a essa substância que podem levá-lo a situações extremas como, por exemplo, choque anafilático.
Quando o tratamento a base de sulfa não apresenta mais bons resultados, é introduzido o uso de corticoides e imunossupressores, tendo em vista que a retocolite ulcerativa é, muitas vezes, uma doença autoimune.
Caso superados os tratamentos convencionais, restará apenas a terapia biológica, cujo principal representante é o medicamento Entyvio® (vedolizumabe), aprovado pela Anvisa e indicado expressamente para tratamento de recolite ulcerativa e também Doença de Crohn.
Trata-se, no entanto, de um medicamento de alto custo e os planos de saúde não autorizam o tratamento sob diversas justificativas.
Na maioria das vezes, o argumento é o de que a indicação médica não está de acordo com as diretrizes de utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que apenas prevê a imunoterapia para pacientes portadores de Doença de Crohn e desde que sejam consideradas, ainda, diversas outras variantes.
Entyvio (vedolizumabe) – Negativa abusiva
A negativa de cobertura sob o argumento de que o medicamento não consta do rol da ANS e/ou não atende as diretrizes de utilização desse rol e/ou a indicação médica não está de acordo com a bula do medicamento é considerada abusiva pela jurisprudência de nossos Tribunais.
Os planos de saúde são obrigados, por força da Lei n. 9.656/98, a cobrir o tratamento de todas as doenças relacionadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS) e, sendo este medicamento o único tratamento disponível para a doença, a negativa de cobertura pelo plano de saúde é ilegal.
A Justiça já consolidou o entendimento de que o rol da ANS e também as diretrizes de utilização previstas nesse rol listam apenas as coberturas mínimas obrigatórias, não sendo permitido ao plano de saúde negar a cobertura apenas em razão de o tratamento não estar expressamente previsto nesse rol.