Com incidência estimada de 1:100 mulheres, a insuficiência ovariana primária (IOP) se caracteriza por oligomenorreia ou amenorreia secundárias por mais de três meses em mulheres com menos de 40 anos e níveis elevados de gonadotrofinas, o que leva ao hipogonadismo e até à infertilidade. Apesar de ter causas múltiplas [tabela], a patogênese da IOP está associada a uma redução congênita no número de folículos primordiais, a um recrutamento pobre dos folículos ou a uma apoptose folicular acelerada.
Na avaliação clínica inicial do quadro, recomendam-se a USTV e a dosagem do FSH [algoritmo]. O cariótipo por banda G deve ser solicitado, uma vez que as causas genéticas e cromossômicas correspondem a uma parcela importante das etiologias. Outros exames genéticos e imunológicos podem ser pedidos individualmente. Em mulheres que ainda pretendem engravidar, o estudo da reserva ovariana é essencial e deve incluir a contagem de folículos antrais à ultrassonografia e a dosagem do AMH [boxe].
No entanto, a função ovulatória pode apresentar períodos de retomada espontânea em até 25% dos casos, tanto é assim que cerca de 5% das mulheres com mais de um ano de diagnóstico têm chance de engravidar espontaneamente. Nesse cenário, é muito importante a pesquisa de mutação do gene FMR1, que causa a síndrome do X frágil, pois, se presente, há risco de transmissão da alteração para um filho do sexo masculino, o que ocasiona potencialmente um quadro mais grave, com deficiência intelectual. O teste utiliza a PCR para a pesquisa do X frágil.
Deficiência da galactose-1-fosfato uridiltransferase; síndrome da glicoproteína deficientes em carboidratos; outras
Síndrome de Turner: resultante da ausência total ou parcial do segundo cromossomo X em algumas ou todas as células, é a causa genética mais comum de IOP.
Falência ovariana prematura associada ao gene da síndrome do X frágil (FMR1): a IOP ocorre em até 25% das mulheres portadoras da pré-mutação no gene FMR1, que corresponde a 55 a 200 repetições de trinucleotídeos CGG na região 5’ desse gene.
Teste diagnóstico indicado: pesquisa de mutação ou pré-mutação no gene FMR1 por PCR e eletroforese capilar automatizada.
O AMH é uma glicoproteína produzida, nas mulheres, pelas células da granulosa dos folículos ovarianos pré-antrais e antrais pequenos, que reflete, indiretamente, o número de folículos remanescentes no ovário, com a vantagem de não apresentar variações importantes durante o ciclo menstrual. Dessa forma, tem utilidade na avaliação da reserva ovariana, na investigação da função dessa gônada e da transição menopausal. Nas pacientes usuárias de contraceptivo oral por tempo prolongado e nas mulheres que apresentam deficiência de vitamina D, as concentrações do AMH caem cerca de 20%.
O exame de primeira linha na investigação do sangramento vaginal anormal em mulheres menopausadas é a ultrassonografia, de preferência por via transvaginal. Se constatado o espessamento do eco endometrial, deve-se prosseguir a pesquisa com a histeroscopia e a biópsia de endométrio, a fim de descartar a neoplasia endometrial.
O diagnóstico do câncer de endométrio exige a biópsia e o estudo anatomopatológico. Atualmente, a histeroscopia diagnóstica configura o método de escolha para a obtenção da amostra de tecido endometrial, uma vez que possibilita a execução de biópsia dirigida sob visão histeroscópica, além de permitir a visualização de toda a cavidade uterina, assim como a avaliação da extensão das lesões endometriais e do acometimento do canal endocervical.
A RM tem importância no estadiamento dos casos positivos para carcinoma de endométrio, mas não para o diagnóstico, visto que não diferencia um espessamento benigno de um maligno.
O câncer endometrial está entre as neoplasias malignas do trato genital feminino mais frequentes em países desenvolvidos. Mais de 90% dos casos ocorrem em mulheres acima de 50 anos, contribuindo para 1% a 2% de todas as causas de morte por neoplasia. No Brasil, é a segunda doença maligna do trato genital mais frequente nas mulheres – a primeira ainda continua sendo o tumor de colo uterino.
O risco de apresentar adenocarcinoma de endométrio atualmente chega a 2,8% (1:41 mulheres), o qual, contudo, está em ascensão devido ao envelhecimento populacional, ao uso de terapias estrogênicas prolongadas, sem oposição por progestágenos, e a condições como síndromes dos ovários policísticos, tumores produtores de estrogênios, nuliparidade, ciclos menstruais irregulares, idade precoce de menarca, idade tardia de menopausa, obesidade, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial.
O sintoma mais comum da neoplasia é o sangramento vaginal anormal, visto em aproximadamente 95% dos casos, que sempre deve ser investigado. Afinal, se diagnosticada logo após o início dessa manifestação, a doença fica restrita ao útero em mais de 75% dessas pacientes e, portanto, em estágio inicial, com prognóstico favorável e altas taxas de cura por meio de cirurgia e, eventualmente, radioterapia associada.
O diagnóstico de osteopenia/osteoporose geralmente se dá pela determinação dos valores de densidade mineral óssea (DMO) obtidos pela densitometria óssea, mas, por se tratar de uma condição silenciosa, muitas vezes só se detecta sua presença quando há fratura. Vale ressaltar que o diagnóstico clínico de osteoporose pode ser feito na presença de fratura por fragilidade (especialmente fratura vertebral e de quadril) nas mulheres na pós-menopausa independentemente dos valores de DMO. O sexo feminino configura um fator de risco para a doença. A osteoporose pode estar presente em cerca de 20% a 30% das mulheres na pós-menopausa.
A osteoporose pode ser classificada em primária ou secundária. A forma mais comum é a primária, relacionada à redução dos níveis de estrogênio da pós-menopausa ou ao envelhecimento, etiologia que deve ser considerada desde que outros agentes causadores tenham sido afastados (osteoporose secundária). Muitas doenças estão associadas com a osteoporose secundária, contudo a principal causa é a induzida por glicocorticoides. Há, porém, outras etiologias frequentes, como hipogonadismo, hipertiroidismo, anorexia nervosa, hiperparatiroidismo, síndromes de má absorção, deficiência de cálcio e de vitamina D, alcoolismo, hipercalciúria, além de tratamento crônico com tiroxina em excesso, anticonvulsivantes, agonistas de GnRH ou inibidores de aromatase, por exemplo.
Para descartar as causas secundárias de osteoporose, as Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico e Tratamento da Osteoporose em Mulheres na Pós-Menopausa recomendam uma triagem inicial mínima com hemograma, cálcio total, fósforo e fosfatase alcalina, TSH, 25-OH-vitamina D, calciúria de 24 horas e creatinina. Outros exames devem ser solicitados de acordo com a suspeita clínica.
Na densitometria, deve-se utilizar o menor T-score entre os sítios avaliados: coluna lombar (L1-L4), colo femoral e fêmur total. O rádio 33% pode ser usado como complementação ou na impossibilidade de avaliar os sítios mencionados. Segundo a International Society for Clinical Densitometry (ISCD), a avaliação da DMO é recomendada em mulheres com idade ≥65 anos ou antes, naquelas com antecedente de fratura por fragilidade, baixo peso ou uso de medicações/doenças relacionadas à redução de massa óssea.
A investigação da presença de fratura vertebral deve ser considerada em pacientes de maior risco porque mais da metade dessas fraturas podem ser assintomáticas. É possível fazer o rastreamento por meio de raios X de coluna torácica e lombar ou da avaliação de fratura vertebral por DXA – Vertebral Fracture Assessment (VFA). Essa técnica utiliza radiação mais baixa que a radiografia convencional, pode ser feita no mesmo momento da densitometria e possui capacidade similar à da radiografia para identificar fraturas vertebrais moderadas e graves.