Patient Safety Climate in Healthcare Organizations: traducción y adaptación a la cultura brasileña
Os eventos relacionados à assistência à saúde ocupam a terceira causa de morte nos Estados Unidos e milhões de incidentes têm sido notificados ao redor do mundo, o que evidencia a necessidade de compreensão dos fatores que colocam o paciente em risco e à incorporação de medidas que contribuam para organizações de saúde mais seguras1-2. A busca por intervenções sistemáticas pode contribuir para a redução desses eventos e requer a construção de um processo de trabalho pautado num modelo de cultura de segurança3.
A cultura de segurança é definida como o produto de valores, atitudes, percepções, competências e padrões de comportamento individuais e coletivos3, a qual pode ser mensurada por meio do clima, uma medida temporal, onde se considera a percepção dos profissionais em relação ao comportamento e ações que priorizam a segurança em seu ambiente de trabalho4.
Há evidências da relação entre ambientes com cultura de segurança positiva e a redução das taxas de mortalidade, quedas, infecção e melhor satisfação do paciente5-6 e o uso de ferramentas para avaliação do clima possibilita identificar as lacunas nas organizações de saúde para implementação de estratégias que fortaleçam a segurança. No Brasil, encontram-se disponíveis o Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC)7) e o Safety Attitudes Questionnaire (SAQ)8. Contudo, enquanto o HSOPSC apresenta alterações na sua estrutura dimensional apontadas em outros países, o que dificulta comparações7, estudos que utilizaram o SAQ carecem de dados de confiabilidade do instrumento.
Um outro instrumento com esta mesma finalidade, o Patient Safety Climate in Healthcare Organizations9, ainda não validado para a nossa cultura, mostra-se como uma ferramenta capaz de mensurar o clima de segurança das organização de saúde a partir da percepção dos profissionais, tanto daqueles que trabalham na assistência direta ao paciente, quanto dos que gerenciam a organização10. A sua construção tem por base a teoria relacionada às características de Organizações de Alta Confiabilidade (High Reliability Organizations - HRO), que operam em condições perigosas e possuem uma porcentagem mínima de eventos adversos11. Entre os principais atributos dessas organizações estão: processos de trabalho bem articulados e resilientes; preocupação com falhas; resistência em aceitar a simplificação de interpretações, focando na compreensão das verdadeiras causas dos erros; sensibilidade para reconhecer precocemente indicadores que ameaçam o desempenho organizacional; e tomada de decisão por indivíduos com maior conhecimento sobre os processos de trabalho, independente do cargo ou posição que ocupem dentro da organização11.
Apesar da disponibilidade de instrumentos em nossa cultura para avaliação do clima de segurança, o PSCHO é uma ferramenta que, além dessa finalidade, possibilita identificar o percentual de respostas problemáticas em questões que influenciam a percepção dos profissionais, tanto na unidade de trabalho quanto na instituição, o que permite ao gerente implementar ações de melhorias de acordo com sua demanda. Dessa forma, o presente estudo teve como objetivo traduzir e adaptar o instrumento Patient Safety Climate in Healthcare Organizations para a cultura brasileira.
Trata-se de um estudo metodológico, caracterizado por processos de desenvolvimento e avaliação de instrumentos de coleta de dados, originado da tese intitulada "Adaptação cultural e avaliação das propriedades de medida do instrumento Patient Safety Climate in Healthcare Organizations"12. A etapa apresentada a seguir foi conduzida entre junho de 2015 e maio de 2017, em uma instituição hospitalar pública de ensino do interior do Estado de São Paulo.
O PSCHO possui 51 itens, seis referentes às características profissionais e 45 sobre o clima de segurança, dos quais 42 estão distribuídos em 12 dimensões que mensuram aspectos do hospital, da unidade de trabalho e interpessoais sobre o clima de segurança. As dimensões relacionadas aos aspectos organizacionais incluem o engajamento da administração da instituição (itens 1, 3, 4, 7, 11 e 24), recursos organizacionais para segurança (itens 2, 16, 30, 39) e ênfase geral na segurança do paciente (itens 12 e 23)10.
Os aspectos relativos à unidade de trabalho englobam apoio dos gerentes da unidade (itens 25, 29 e 34), normas de segurança na unidade (itens 5, 8, 18, 32 e 40), reconhecimento da unidade e apoio à dedicação em relação à segurança (itens 10, 21, 22 e 31), aprendizado coletivo (itens 26, 35, 38 e 41), segurança psicológica (itens 27, 33 e 37) e responsividade aos problemas (itens 28 e 36)10.
A categoria interpessoal envolve as dimensões medo do constrangimento (itens 6, 9, 43 e 44) e medo de culpabilização e punição (itens 15, 17 e 42). Outro aspecto importante para o clima de segurança foi considerado, mas não classificado nas categorias anteriores, que consiste na dimensão prestação de cuidado seguro, avaliado pelos itens 14 e 1910.
A escala de resposta às afirmativas é do tipo Likert com cinco pontos, cujas opções são: discordo totalmente (1), discordo (2), não concordo nem discordo (3), concordo (4) e concordo totalmente (5). O profissional pode ainda considerar a opção "não se aplica" (6)9. Nove itens (6, 9, 14, 15, 17, 34, 42, 43 e 44) possuem conotação negativa e por isso devem ser invertidos para análise.
O escore é obtido de forma que se dê destaque às respostas que se opõem à segurança (1) discordo totalmente e (2) discordo, chamadas de respostas problemáticas. O cálculo pode ser feito para os itens, dimensões e para o clima de segurança geral. Primeiro, obtém-se o cálculo da porcentagem média das respostas problemáticas para cada item entre todos os respondentes. Em seguida, calcula-se a média de todas as médias dos itens em uma dimensão e a média de todos os itens no instrumento. Uma média baixa de porcentagem de respostas problemáticas indica melhor percepção do clima de segurança na instituição.
Após o consentimento formal da autora do instrumento, professora e pesquisadora Dra. Sara Singer, seguiram-se os procedimentos metodológicos de tradução e adaptação do PSCHO recomendados pela literatura, com a finalidade de manter a mesma equivalência entre a versão original e a adaptada13.
Inicialmente, o instrumento foi traduzido por dois tradutores independentes, com fluência na língua inglesa, cuja língua materna era o português do Brasil. Um dos tradutores foi informado sobre os conceitos e objetivos do instrumento e o outro não teve acesso a essas informações.
As duas versões (T1 e T2) foram analisadas por um terceiro tradutor independente, o que permitiu a comparação e o consenso de discrepâncias, obtendo-se uma versão síntese (T12). A T12 foi submetida à tradução de volta para o inglês (retrotradução), por dois tradutores com fluência em português, cuja língua materna era o inglês, produzindo duas versões (RT1 e RT2). Esses profissionais eram tradutores independentes, não fizeram parte da primeira fase da tradução e não foram informados sobre os conceitos mensurados pelo PSCHO.
Após a obtenção das retrotraduções, foi organizado um comitê de juízes composto por sete profissionais: uma médica docente, com experiência em cuidados intensivos e vivência no país de origem do instrumento; uma enfermeira, doutoranda e com experiência assistencial; uma enfermeira, doutoranda e docente na área de administração, com formação em Letras; uma gerente de enfermagem, com experiência na área de qualidade e segurança do paciente; duas docentes em enfermagem, pesquisadoras na área de segurança do paciente e uma docente de enfermagem, com experiência na tradução e adaptação de instrumentos.
Com o objetivo de analisar a validade de conteúdo e desenvolver a versão pré-final do PSCHO, todas as versões do instrumento (VO, T1, T2, T12, RT1 e RT2) foram disponibilizadas aos juízes para uma avaliação quantitativa e qualitativa. Cada juiz recebeu uma carta-convite e instruções específicas, nas quais se solicitou a avaliação das equivalências semântica, idiomática, cultural e conceitual de cada item do instrumento.
A avaliação da equivalência semântica refere-se ao significado das palavras, em que se observa se palavras traduzidas têm o mesmo significado empregado na versão original13-14. A idiomática avalia se o item traduzido preserva o sentido da expressão na versão original13. A equivalência cultural refere-se à adequação de situações ou atividades abordadas que correspondem às situações vivenciadas no contexto cultural do Brasil, enquanto a conceitual diz respeito à análise de palavras com diferentes conceitos entre as culturas13-14.
A avaliação quantitativa do instrumento ocorreu de maneira individual, em que os membros do comitê atribuíram uma pontuação para a equivalência de cada item (1=não equivalente, 2=impossível avaliar a equivalência sem que o item seja revisto, 3=equivalente, mas necessita de alterações menores, 4=absolutamente equivalente) para o cálculo do Índice de Validade de Conteúdo (IVC). Este cálculo é feito levando-se em conta o número de juízes que pontuaram 3 ou 4, dividido pelo número total de juízes. Consideraram-se os itens com IVC menor que 0,80 elegíveis para revisão15. A avaliação qualitativa realizou-se por meio de uma reunião com a maioria dos membros do comitê, na qual foram feitas sugestões sobre alguns aspectos do instrumento.
Com as adequações discutidas nesse encontro, obteve-se a versão pré-final do PSCHO, que foi submetida ao pré-teste em maio de 2017 com 40 sujeitos, entre eles enfermeiros, técnicos de enfermagem, fisioterapeutas e médicos. O critério para esta seleção partiu do princípio de que estes profissionais fazem parte da maioria dos que estão inseridos tanto na assistência direta ao paciente quanto em posições gerenciais de uma instituição hospitalar.
Os sujeitos receberam a versão pré-final do PSCHO e foram solicitados a avaliar o instrumento quanto à facilidade de compreensão dos itens e instruções, facilidade para assinalar as questões e o tempo dispendido para seu preenchimento.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unicamp (CAAE: 54036116.0.0000.5404) e todos os sujeitos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
O processo de tradução do instrumento PSCHO foi adequado e possibilitou a elaboração da síntese das versões T1 e T2, que posteriormente foi submetida à retrotradução. Na etapa de síntese (T12), a autora do instrumento foi consultada para esclarecer o significado de alguns termos, que apresentavam equivalência semântica diferente, mas que poderiam ser sinônimos na língua original (disciplined, punished e corrected). Após esclarecimentos, para os termos " disciplined " e " punished " considerou-se a tradução "punido" e, para " corrected ", "corrigido". Em seguida, as versões VO, T1, T2, T12, RT1 e RT2 foram submetidas à avaliação pelo comitê de juízes.
Na avaliação quantitativa, a maioria dos itens obteve uma concordância acima de 80% entre os juízes, o que demonstrou equivalência semântica, idiomática, cultural e conceitual dentre as versões do instrumento, conforme apresentado na Tabela 1.
Tabela 1: Índice de validade de conteúdo dos itens da versão brasileira doPatient Safety Climate in Healthcare Organizations. Campinas, SP, 2017
IVC médio
Instruções, seção I, seção II, definição, opções, itens 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 19, 20, 22, 24, 25, 27, 32, 33, 35, 37, 38, 39, 40, 41, 44, 45, 49, 50 e 51. 1,00
Título, itens 9, 21, 23, 34, 43 e 46 0,96
Itens 29, 30 e 42 0,93
Item 17 0,92
Itens 28, 31 e 48 0,89
Item 18 0,86
Item 36 0,83
Itens 16 e 26 0,79
Item 47 0,75
Durante a reunião com os membros do comitê de juízes, momento em que foi possível realizar a avaliação qualitativa dos itens do instrumento, houve sugestões de alterações dos itens para adequar às equivalências semântica, idiomática, cultural e conceitual.
Entre os itens que obtiveram taxa de concordância menor que 80%, o item 47 "Meu cargo é" apresentou discordância quanto à equivalência cultural, semântica e conceitual e, por se tratar de uma afirmativa que aborda categorias profissionais, sofreu modificações para adequar à realidade brasileira. No item 16 "Eu tenho tempo suficiente para realizar procedimentos com o paciente de forma segura" os juízes apontaram menor taxa de concordância quanto à equivalência semântica e cultural, tendo como sugestão a substituição da palavra "procedimentos" para "cuidado".
Para o item 26 "Os erros ocorridos em minha unidade têm levado a mudanças positivas no setor" apontou-se necessidade de subtração do termo "ocorridos em minha unidade" para melhor equivalência semântica e idiomática, uma vez que a versão original não especificava o local de ocorrência dos erros, mas sim se eles encorajavam mudanças na unidade. Dessa forma, as modificações sugeridas pelos juízes foram acatadas e o item assumiu a versão "Os erros têm levado a mudanças positivas em minha unidade/ setor".
Além dos itens com taxa de concordância abaixo de 80%, outras afirmativas foram modificadas. Os itens 46 e 48 sofreram alterações para adequação da equivalência cultural, pois abordam cargos e setores da unidade hospitalar, respectivamente, que devem ser adequados à realidade cultural do país.
Entre os termos padronizados, "administração/direção" foi utilizado sempre que a afirmativa se referisse ao gerenciamento da instituição (itens 3, 4, 7 e 11), enquanto que "gerência/coordenação" foi inserido nos itens relacionados à unidade, (itens 25, 28, 29, 34 e 37). A palavra " facility " apresentou divergência nos itens 23 e 39, assumindo a tradução "unidade". Após consenso, assumiu-se o significado de "instituição" para este termo, pois está presente em itens que representam dimensões de aspecto organizacional e não da unidade.
Além dessas afirmativas, o tempo verbal foi modificado no item 9 "Se eu cometer um erro que tenha consequências significativas e ninguém perceber, eu não irei revelar a ninguém sobre o ocorrido", assumindo o tempo presente no trecho "eu não revelo a ninguém sobre o ocorrido", e no item 30 "Eu recebi treinamento adequado para resolver problemas relacionados à segurança do paciente", cuja alteração ocorreu no trecho "Eu tenho recebido".
Com relação à substituição de palavras, no item 17 "Profissionais da área clínica que cometem erros graves, geralmente são punidos" o termo "área clínica" foi substituído por "assistência". No item 21 "Eu sou recompensado(a) pela rápida intervenção ao identificar um erro grave" a expressão "rápida intervenção" foi alterada para "agir rapidamente".
Os demais itens que obtiveram equivalência menor que um e que sofreram modificações substanciais (em negrito) estão descritas no Quadro 1.
Quadro 1: Descrição dos itens alterados após avaliação do comitê de juízes
Após as modificações sugeridas pelos membros do comitê de juízes, seguiu-se a etapa do pré-teste, realizado em um hospital universitário com 40 profissionais, entre eles enfermeiros (12,5%), técnicos de enfermagem (45%), fisioterapeutas (2,5%), médicos residentes (17,5%), médicos docentes e assistentes (22,5%), cujas áreas de trabalho eram: ambulatório, unidade de emergência referenciada (UER), unidade de terapia intensiva (UTI), centro de material esterilizado (CME), centro-cirúrgico (CC), enfermaria/unidade de internação e de outras áreas. A maioria dos profissionais tinha entre 31 e 50 anos (72,5%), era do sexo feminino (62,5%), com mais de cinco anos de trabalho na instituição (70%).
O tempo médio de preenchimento do PSCHO foi de 15,3 minutos (DP±6), sendo o mínimo de sete e o máximo de 34 minutos. Embora 67,5% dos sujeitos tenham avaliado como de fácil preenchimento, alguns sugeriram alterar a formatação da coluna para assinalá-las, com o intuito de destacar as opções existentes e tornar o preenchimento mais rápido. Quanto às instruções e às questões do PSCHO, 85% assinalaram ser de fácil compreensão.
O item 40 "Violações deliberadas dos procedimentos operacionais padrões são raras na minha unidade" apresentou concordância de 100%, porém foi considerado por alguns sujeitos sem equivalência cultural pelo uso do termo "deliberadas". Para alterar este item, optou-se por consultar novamente os juízes e obteve-se o retorno da maioria, que concordou em subtrair o termo. Para o item 47, que trata das profissões, sugeriu-se alterar o enunciado "Meu cargo é" para "Minha função é", uma vez que a questão 46 já trata sobre o cargo ou posição ocupada pelo profissional na instituição.
Com as alterações feitas após o pré-teste, obteve-se a versão traduzida e adaptada do PSCHO para a cultura brasileira (Apêndice).
O processo de tradução, síntese e retrotradução do instrumento PSCHO para a cultura brasileira efetivou-se de forma sistemática, de acordo com a literatura13. Apesar de ser um processo já bem estabelecido, cada etapa possui características específicas, que devem ser detalhadas pelo pesquisador. A tradução do instrumento é o primeiro passo para um trabalho bem executado, por isso é relevante selecionar criteriosamente os profissionais que farão parte dessa fase16.
A síntese das traduções exige um profissional especialista em linguística, para garantir que a equivalência semântica dos conceitos do instrumento, tanto na língua de origem, quanto na de destino, seja respeitada. Dois aspectos devem ser considerados nesta fase, o significado referencial (denotativo) e o geral (conotativo). A correspondência literal entre uma palavra na sua língua original e a sua respectiva tradução confere significado denotativo, porém sob o ponto de vista conotativo, uma palavra pode ter um impacto diferente no contexto cultural da população alvo16.
Essa reflexão foi necessária no presente estudo, uma vez que na cultura de segurança do paciente a "punição" do profissional é compreendida como injusta e prejudicial, pois não analisa os fatores organizacionais para a ocorrência do erro17. O uso deste termo indiscriminadamente poderia inverter o significado do item do instrumento. Dessa forma, o termo "corrected" não assumiu o significado punitivo, mas sim de redirecionamento da ação, alinhando à cultura de aprendizagem18.
A etapa de avaliação pelo comitê de juízes mostrou-se essencial para a adaptação e validade de conteúdo, pois considerou a experiência e vivência de cada especialista, o que colabora para a uniformização de termos, tornando os itens mais claros e de fácil compreensão na realidade brasileira14,19.
Na avaliação das equivalências do PSCHO pelo comitê de juízes foi possível observar maior divergência com relação à equivalência semântica. Assim como no estudo de adaptação transcultural do instrumento HSOPSC20, algumas palavras foram modificadas e alguns termos padronizados com o intuito de facilitar a compreensão dos itens pelos sujeitos e mantê-los com o significado original.
A análise das equivalências mostrou que as etapas de adaptação cultural foram adequadas. Apesar de não ser consenso o número e a qualificação dos juízes 13,14, considera-se crucial que estes profissionais sejam capazes de avaliar a qualidade das traduções, tomar decisões críticas, chegar a um consenso na existência de discrepâncias e consolidar todas as versões do instrumento14. A presença de um profissional com experiência assistencial no país de origem do instrumento facilitou o consenso quando se discutiu a equivalência cultural de diversos itens, principalmente entre as opções de profissões e setores ("Minha função é" e "Área de trabalho", respectivamente) do PSCHO.
Embora o instrumento seja construído para aplicação junto aos diversos profissionais do cenário hospitalar, durante a seleção da amostra para o pré-teste optou-se por convidar sujeitos que representassem a população alvo do estudo, composta pela equipe de enfermagem, fisioterapeutas e médicos. Cada um deles contribuiu de forma qualitativa para melhor compreensão do instrumento e, de uma maneira geral, os sujeitos avaliaram de forma positiva as opções de resposta, compreensão dos itens e instruções da versão brasileira do PSCHO. Dos 51 itens, apenas o item 40 foi descrito como de difícil compreensão, indicando um adequado processo de adaptação cultural.
O tempo médio de preenchimento de 15 minutos pode ter sido influenciado pelo layout das opções de resposta da escala. Uma parcela dos sujeitos sugeriu alterações neste aspecto, com o intuito de facilitar a leitura de cada item e a localização da opção de resposta, o que foi acatado para facilitar o preenchimento do instrumento. Outra alteração sugerida e aprovada foi a substituição do enunciado do item "Meu cargo é" por "Minha função é", uma vez que cargo é uma posição, e não a profissão de alguém.
O processo de tradução e adaptação do PSCHO para a cultura brasileira seguiu as etapas recomendadas internacionalmente e apresentou resultados satisfatórios com relação a sua compreensão pelos sujeitos. Como limitação, houve dificuldade de comparação dos dados com outras pesquisas, uma vez que o instrumento encontra-se traduzido apenas na China.
A versão do PSCHO obtida neste estudo corresponde à primeira etapa do processo de disponibilização de um instrumento numa cultura diferente da original em que foi desenvolvido. Estudos futuros devem ser elaborados para validação do questionário para fins de pesquisa. No ambiente da prática profissional, o uso do PSCHO poderá contribuir para a compreensão do clima de segurança do paciente e, assim, auxiliará na identificação das vulnerabilidades das instituições. Portanto, espera-se que esta seja uma ferramenta útil para os gestores direcionarem mudanças que efetivamente reduzam a um mínimo aceitável os riscos da assistência.