Depuração de lactato ou saturação venosa central na sepse? | MedicinaNET
Depuração de lactato ou saturação venosa central como alvos terapêuticos na sepse?<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
Depuração de lactato vs. saturação venosa central como alvos na terapêutica precoce da sepse: um ensaio clínico randomizado1 [Link para abstract].
A otimização hemodinâmica é um dos pilares do pacote de intervenções para o tratamento da sepse grave e do choque séptico. Baseadas em um único estudo2, as diretrizes de sepse recomendam a expansão volêmica, o uso de inotrópicos e vasopressores com o objetivo de atingir-se uma saturação venosa central (ScvO2) maior ou igual a 70%3. No entanto, esta abordagem tem sido questionada mais recentemente4.
O lactato é um marcador prognóstico na sepse5 e sua queda em mais de 10% do nível inicial associou-se a um melhor prognóstico em dois estudos6,7. Entretanto, até o momento nenhum estudo clínico havia utilizado o lactato como alvo na otimização hemodinâmica na sepse.
Este estudo teve por objetivo avaliar se o lactato pode ser usado ao invés da ScvO2 como alvo hemodinâmico na sepse.
Foram incluídos pacientes com mais de 17 anos, admitidos no PS com infecção confirmada ou presumida, que tivessem dois ou mais critérios de SIRS e sinais de hipoperfusão (PA sistólica < 90mmHg após expansão com 20ml/kg de cristalóides ou lactato > 36mg/dl). Foram excluídos pacientes que seriam operados em até 6h, gestantes, pós-PCR, transferidos de outros serviços e em cuidados paliativos.
Os pacientes foram randomizados para um protocolo de otimização hemodinâmica baseado na ScvO2, com objetivo de mantê-la igual ou acima de 70% ou baseado na depuração do lactato, que era coletado de sangue venoso periférico repetido a cada 2h, com objetivo de haver uma depuração maior ou igual a 10%. Os passos dos protocolos eram os seguintes:
Grupo ScvO2:
1. Volume até PVC = 8mmHg;
2. Noradrenalina ou dopamina até pressão arterial média (PAM) = 65mmHg;
3. Avaliação da ScvO2:
3.1 Se < 70% e Ht < 30%: Transfusão
3.2 Se < 70% e Ht > 30%: Dobutamina
3.3 Se > 70%: Monitorizar
Grupo Lactato:
2. Noradrenalina ou dopamina até PAM = 65mmHg;
3. Coleta do lactato:
3.1 Depuração < 10% e Ht < 30%: Transfusão
3.2 Depuração < 10% e Ht > 30%: Dobutamina
3.3 Depuração > 10%: Monitorizar
Obs: Se o lactato inicial e final fossem = 18mg/dl, considerava-se que a depuração tinha ocorrido.
Os pacientes eram transferidos à UTI quando os alvos eram atingidos ou após 6h, o que ocorresse primeiro. Os médicos que cuidavam dos pacientes podiam solicitar o lactato ou a ScvO2 do paciente, caso este estivesse no outro grupo, se houvesse algum sinal de deterioração clínica (hipotensão, oligúria, piora respiratória, alteração do estado mental).
O desfecho primário analisado foi a mortalidade hospitalar. Outros desfechos analisados foram o tempo de internação na UTI, no hospital, dias livres de ventilação mecânica e número de alvos hemodinâmicos atingidos. Como se tratava de um estudo de não-inferioridade foi definido que a diferença de mortalidade entre os dois grupos deveria ser menor que 10%.
Foram incluídos 300 pacientes, sendo que os dois grupos eram bastante semelhantes. Os sítios mais comuns de infecção foram pulmonar, urinário e intra-abdominal. O tempo de decorrido entre a triagem e a elegibilidade ao estudo foi de 111 minutos no grupo lactato e 105 minutos no grupo saturação venosa (p=0,67). A entrada no estudo ocorreu após 14 e 13 minutos, respectivamente (p=0,37). Choque séptico estava presente em 81 e 82% e lactato = 36mg/dl em 41 e 37% dos pacientes, respectivamente. A idade média foi de 59,6 vs. 61,6 anos e as disfunções mais comuns foram cardiovascular (88 vs. 85%), renal (73 vs. 73%) e respiratória (57 vs. 57%).
O tratamento dos dois grupos envolveu cristalóides (média de 4500ml), vasopressores (74%), ventilação mecânica (26%) e dobutamina/transfusão (10%).
A diferença observada nas taxas do desfecho primário (mortalidade hospitalar) não atingiu a diferença pré-especificada (-10%).
A proporção de alvos atingidos foi a seguinte:
Perfusão (lactato/ScvO2)
Antibioticoterapia (tempo médio)
Os desfechos foram os seguintes:
Mortalidade, %(IC95%)*
Dias de UTI
*A diferença entre os dois grupos foi de 6%, com IC de 95%, de <?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />-3 a 15%, ou seja, menor que os 10% pré-especificados.
Este estudo foi o primeiro a usar o lactato como alvo de intervenção hemodinâmica na sepse e seus resultados levam-nos à conclusão que é uma ferramenta que pode ser usada, bem como a ScvO2.
No entanto, alguns pontos devem ser considerados. Assim como a ScvO2, o lactato parece refletir algum grau de má-perfusão nas primeiras horas de sepse grave e choque séptico. Assim como otimizações de saturação venosa tardias não parecem benéficas8, a hiperlactatemia tardia também parece não ser, uma vez que pode estar relacionada a outros fatores que não o déficit de perfusão, como menor depuração9, produção muscular10, disfunção mitocondrial11 e produção pulmonar12.
Um dado interessante é o uso do lactato venoso periférico ao invés do arterial, que se correlacionam bem, porém têm baixa concordância13. Os autores já haviam mostrado a sua utilidade em outro estudo5.
Um dado que ficou faltando na apresentação do estudo foi a evolução da ScvO2 e do lactato nos dois grupos ao longo das primeiras 6 horas e depois para que pudéssemos ter uma visão melhor da cinética das duas variáveis. O modo como os dados são apresentados na tabela, mostrando queda da ScvO2 em 24 e 48h e apenas o pior lactato nas primeiras 72h, pode gerar dúvidas quanto à eficácia da reanimação.
O principal argumento dos autores para se usar o lactato ao invés da ScvO2 é que a medida desta necessita de um cateter especial (Presep®). No entanto, sabemos que se pode perfeitamente fazer medidas intermitentes a partir de um gasímetro. Provavelmente, a principal contribuição do estudo é mostrar que se pode usar o lactato venoso periférico como alvo hemodinâmico em situações em que não se pode ou não se consegue inserir um cateter venoso central precocemente.
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05/04/2010 - Dopamina versus noradrenalina no tratamento do choque - Antonio Paulo Nassar Junior
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