A Revolução dos Lasers na Oftalmologia - GEN Medicina
Renato Ambrósio Jr.010/12
A Oftalmologia destaca-se por ter sido a primeira especialidade na Medicina a utilizar o laser com objetivo terapêutico, bem como pelo seu acelerado e constante desenvolvimento. De fato, o termo laser apresenta uma conotação de tecnologia avançada e futurística. Mas devemos entender que, assim como os computadores, os lasers estão em constante e rápida evolução, o que possibilita aplicações diagnósticas e terapêuticas cada vez mais precisas e eficazes.
Diversos tipos de laser como argônio, criptônio, dióxido de carbono, neodímio-YAG e excimer foram desenvolvidos para diversas aplicações na Oftalmologia. São caracterizados pelo comprimento de onda dentro do espectro eletromagnético da luz, o qual é determinado pela fonte do laser e pelo meio ativo, sendo definido pela distância que o fóton percorre enquanto o campo elétrico completa uma oscilação.
As características e as formas de interação laser-tecido – fotocoagulação, fotodisrupção, fotoablação ou fotoquímica–são determinadas pelo comprimento de onda juntamente com o tempo de exposição, densidade de potência e densidade de energia. Tais características determinam a absorção da energia que é diferente entre cada tecido do organismo.
Enquanto os meios refrativos transparentes do olho (córnea, cristalino e vítreo) não absorvem radiação magnética no espectro visível de luz em densidades maiores de energia, ocorre absorção com formação de plasma, fenômeno denominado fotodisrupção tecidual. Este ocorre especialmente em comprimentos de onda na faixa próxima ao infravermelho (do inglês, near infra-red [NIR]).
A primeira aplicação prática de lasers NIR na Oftalmologia foi com Nd:Yag laser, introduzido por Aron-Rosa no início dos anos 1980. É amplamente utilizado para realização de abertura na cápsula posterior (capsulotomia) e na íris (iridotomia), bem como para lise de traves vítreas e rotura da hialoide em casos de hemorragia pré-retiniana. Todas essas aplicações determinaram diminuição significativa na necessidade de intervenções intraoculares que são inquestionavelmente mais traumáticas e com maior risco.
Em geral, o Nd:YAG laser tem duração de pulso na faixa de nanossegundo (10-9 do segundo). Nessa faixa de exposição, há formação de ondas acústicas de choque que se dissipam aos tecidos circundantes, geralmente com zona de dano tecidual de 100μm (0,1mm). Tal fato pode ser facilmente percebido quando o feixe de laser atinge a lente intraocular durante a realização de capsulotomia posterior, o que é indesejado, mas gera poucos efeitos colaterais para o paciente.
Entretanto, tal volume de dano colateral tecidual tornou impraticável o uso do Nd:Yag laser em cirurgias de córnea, pois estas demandam uma precisão dezenas de vezes maior. Reduzindo a duração dos pulsos de laser com esse comprimento de onda (NIR) para a faixa de femtossegundo (10-15 do segundo), é possível concentrar a energia em uma área 100 vezes menor ou submicrônica, o que aumenta significativamente o controle e possibilita cirurgias na córnea.
A primeira observação da interação de um laser NIR de femtossegundo (fs) com a córnea foi feita por Ronald Kurtz, em 1992. Ele observou um corte limpo e perfeitamente bem delineado na córnea de um cientista que havia tido uma lesão acidental com um laser que estava sendo estudado para indústria automobilística. Kurtz iniciou estudos para as aplicações do laser de femtossegundo na Oftalmologia no Center for Ultrafast Optical Science (CUOS) da Universidade de Michigan, de modo a fundar a corporação Intralase em 1997. Os primeiros aparelhos de laser NIR de femtossegundo, que trabalhavam em uma frequência inferior a 10 kHz, foram testados na Hungria. O Intralase foi o primeiro laser de femtossegundo NIR a ser aprovado pelo Food and Drug Adminsitration (FDA) para realização do corte lamelar do LASIK em 2000, com isenção de 510k; ou seja, sem necessidade de estudos clínicos, pelo fato de ser comparável ao microcerátomo.
Rapidamente, outros lasers de femtossegundo foram introduzidos em um mercado de crescimento rápido e competitivo, no qual todas as maiores empresas ligadas à Oftalmologia estão bem representadas. Desde então, observou-se importante evolução nos lasers de femtossegundo, o que se reflete na taxa de repetição, no controle da energia e na capacidade de programar cortes de forma mais versátil na córnea.
Diversas são as vantagens do laser de femtossegundo sobre os microcerátomos. É verdade que os microcerátomos evoluíram significativamente desde os primeiros modelos adaptados da ceratomileusis in situ como o Automatic Corneal Shaper (ACS). No entanto, o controle da confecção do corte com o laser reduz o risco de complicações que podem ocorrer ao se criar o flap, como perfuração da lamela (buttom hole), corte irregular e corte incompleto. A geometria planar do flap e a maior consistência no controle da espessura do corte reduzem significativamente o risco de cortes mais profundos, que estão associados a um maior risco de desestabilização biomecânica e evolução para ectasia.
A maior estabilidade pós-operatória do flap criado pelo femtossegundo está também relacionada com o seu encaixe mais perfeito no leito. Adicionalmente, o impacto do LASIK assistido por laser de femtossegundo é inferior ao realizado pelo microcerátomo na superfície ocular, havendo menor incidência de olho seco e epiteliopatia neurotrófica. Finalmente, um flap planar pode ser confeccionado de modo a ser utilizado apenas se houver necessidade de tratamento refrativo com Excimer Laser personalizado (LASIK) em segundo tempo.
Além da confecção do flap no LASIK, outras aplicações para cirurgia de córnea vêm aumentando a aplicabilidade do laser de femtossegundo. Destacam-se a tunelização para implantes de segmentos de anel estromal, biopsia de córnea, ceratotomia incisional para astigmatismo, ceratoplastia lamelar e penetrante. Incisões estromais para astigmatismo poderão ser confeccionadas, aliando a precisão do laser com os dados dos exames da córnea, incluindo topografia, tomografia e caracterização biomecânica.
Uma nova técnica para correção de miopia e astigmatismo ReLEx SMILE foi desenvolvida na Alemanha e já está amplamente difundida no mundo, com mais de 500 mil cirurgias realizadas com sucesso. Chegou ao Brasil em 2014 e consiste na aplicação do laser de femtossegundo VisuMax para realizar uma lentícula na córnea que será removida por uma incisão menor que 3 milímetros. Com isso a cirurgia é menos invasiva comparando-se com a do LASIK. O SMILE não requer a remoção do epitélio, o que possibilita a recuperação visual mais rápida e com menos desconforto.
Novas plataformas de lasers de femtossegundo permitem aplicação da energia em planos mais profundos, podendo alcançar a cavidade vítrea. Adicionalmente, a integração de sistemas de imagem de Scheimpflug ou Optical Coherence Tomography (OCT) permite controle da cirurgia durante o procedimento. Com tais avanços, o laser de femtossegundo vem sendo utilizado para facilitar a cirurgia da catarata. Por outro lado, a realização de incisões no cristalino para recuperação da capacidade acomodativa foi descrita por Krueger, com resultados promissores.
Não é necessária uma mente muito inovadora para pensar em uma cirurgia de catarata "ideal" assistida por laser de femtossegundo. A fragmentação do cristalino controlada pelo sistema de imagem em tempo real vai aumentar a segurança e reduzir consideravelmente a energia necessária para a sua retirada. A confecção da capsulorrexe será perfeitamente controlada para centralização e tamanho ideais, de acordo com imagens obtidas no pré-operatório, que medem precisamente o diâmetro brancoabranco e os eixos visuais, de modo a permitir o posicionamento perfeito da lente intraocular (LIO). A incisão em córnea clara terá arquitetura inovadora, de modo a reduzir a chance de vazamento e o risco de endoftalmite.
Concluindo, o advento do laser de femtossegundo tem promovido uma revolução para a cirurgia de córnea e segmento anterior. Diversas aplicações, além da confecção do flap para o LASIK, têm sido exploradas com esta tecnologia que está em constante e acelerada evolução.