É a forma mais comum de apresentação da doença arterial coronariana crônica. A descrição clínica clássica é de desconforto ou dor torácica de caráter opressivo, constritivo, em aperto, em queimação, com irradiação para a face ulnar do membro superior esquerdo, pescoço, mandíbula ou arcada dentária, desencadeada pelos esforços ou estresse emocional e aliviada com repouso ou uso de nitratos. Pacientes idosos, mulheres e diabéticos podem ter sintomas pouco característicos, como cansaço, dispneia, tontura ou síncope. Estes recebem o nome de equivalentes isquêmicos.
O episódio típico de angina tem início gradual com o desencadeante físico ou emocional e duração de até 5 a 10 minutos, com melhora após o repouso. A duração de poucos segundos é extremamente incomum. Alguns pacientes apresentam a alimentação ou o frio como desencadeantes dos episódios de angina.
Angina durante um nível previsível de atividade física ou no decorrer de estresse emocional (isquemia de demanda)
Angina no início dos exercícios físicos, aliviada durante a continuação da atividade física (isquemia de aporte)
Condição crônica (> 3 meses), com sintomas frequentes, habitualmente debilitantes, que não podem ser controlados pela combinação de tratamento clínico otimizado, angioplastia e/ou cirurgia de revascularização
Angina aos esforços (vasodilatação coronariana anormal durante esforços físicos ou vasoconstrição em resposta a determinados estímulos, na presença de artérias coronárias epicárdicas normais
Para melhor quantificação da gravidade dos sintomas isquêmicos, habitualmente utiliza-se a classificação da Sociedade Cardiovascular Canadense (CCS), que gradua a angina em 4 níveis, como descrito na Tabela 3.
Tabela 3: Classificação funcional de angina estável de acordo com a Canadian Cardiovascular Society (CCS)
A isquemia silenciosa é definida como episódios de isquemia sem qualquer manifestação clínica associada. Mesmo assintomáticos, esses pacientes têm um risco aumentado de eventos.
Classicamente, a isquemia silenciosa é classificada em 3 tipos, de acordo com a classificação de Cohn, descrita na Tabela 4.
Episódios de isquemia silenciosa em pacientes atualmente assintomáticos, mas que tiveram episódio prévio de infarto agudo do miocárdio
Pacientes com doença arterial coronariana grave, principalmente após evento coronariano agudo, podem evoluir com disfunção ventricular em graus variáveis. Atualmente, a DAC é a principal causa de insuficiência cardíaca nos EUA. O termo miocardiopatia isquêmica é utilizado para descrever pacientes que evoluem com disfunção ventricular secundária à doença arterial coronariana. Além da disfunção ventricular pela DAC, estes pacientes podem apresentar sintomas de insuficiência cardíaca por alteração no remodelamento associada à formação de aneurismas ou pelo desenvolvimento de insuficiência mitral isquêmica.
Estes pacientes costumam ter sintomas clínicos predominantes de insuficiência cardíaca esquerda, com dispneia aos esforços, ortopneia e dispneia paroxística noturna. No entanto, não é incomum a sobreposição dos sintomas isquêmicos aos sintomas de insuficiência cardíaca. Além disso, estes pacientes podem ter sintomas de insuficiência cardíaca como manifestação de um equivalente isquêmico.
A imensa maioria dos pacientes com doença arterial coronariana tem exame físico completamente normal. Por isso, o principal instrumento diagnóstico dos pacientes é a história clínica. No entanto, o exame físico é útil para pesquisar fatores de risco como obesidade e hipertensão arterial, assim como para pesquisar causas não coronarianas ou desencadeantes dos episódios de angina, como tireotoxicose, anemia, estenose aórtica, miocardiopatia hipertrófica e outros.
Além disso, pacientes com miocardiopatia isquêmica podem apresentar sinais clínicos de insuficiência cardíaca.
Os exames complementares podem ter várias utilidades na investigação de doença coronariana. Podem-se utilizar exames para investigação e acompanhamento de fatores de risco em pacientes sintomáticos ou assintomáticos. Em pacientes com dor torácica e suspeita de angina por doença arterial coronariana, os exames complementares são úteis para a definição diagnóstica. Ainda, pacientes com diagnóstico definido de angina por DAC têm a necessidade de avaliação da gravidade da DAC, definindo assim o risco de eventos a longo prazo. Esta avaliação é particularmente importante, pois a conduta é definida em grande parte pela extensão da doença arterial coronariana.
Por fim, pacientes com miocardiopatia isquêmica podem ser avaliados quanto à reversibilidade da disfunção ventricular com exames para a pesquisa de viabilidade miocárdica.
A principal indicação da realização de exames laboratoriais é avaliar o estado metabólico do paciente, buscando fatores de risco e comorbidades associadas à doença aterosclerótica. Além disso, a pesquisa de fatores desencadeantes, como anemia e hipertireoidismo, pode ser documentada por meio de exames laboratoriais.
O eletrocardiograma (ECG) de repouso deve sempre ser realizado. No entanto, mais da metade dos pacientes têm ECG normal. Mesmo pacientes com doença arterial coronariana extensa podem apresentar ECG normal. O restante apresenta apenas alterações discretas ou inespecíficas na maioria dos casos. As alterações mais comumente encontradas são alterações inespecíficas da onda T e segmento ST, sobrecarga ventricular esquerda e onda Q patológica. Eventualmente, o paciente pode apresentar algum tipo de arritmia.
O ECG realizado durante o episódio de dor, por outro lado, encontra-se alterado em mais de 50% dos pacientes com ECG de repouso normal. Estas alterações incluem alterações dinâmicas de onda T e do segmento ST. Nestes casos, o ECG tem alto valor preditivo positivo e é extremamente útil no diagnóstico do quadro de angina.
Apesar de não ser indicado para a pesquisa de isquemia, o ECG contínuo de 24 horas (Holter) pode ser útil no diagnóstico de angina, pois permite a documentação destas alterações dinâmicas de ECG e sua correlação temporal com os sintomas do paciente.
A radiografia de tórax posteroanterior está indicada em todos os pacientes em investigação de quadro de angina. A principal utilidade da radiografia de tórax é a avaliação do parênquima pulmonar e da caixa torácica, para o diagnóstico diferencial de dor torácica. Além disso, permite avaliar o grau de congestão pulmonar e cardiomegalia do paciente, se presentes.
A TC cardíaca é um método de imagem novo, que vem sendo muito utilizado em diversas situações para a investigação de doença arterial coronariana em pacientes sintomáticos e assintomáticos. O principal uso da TC cardíaca na doença coronariana é a realização da coronariografia não invasiva para investigação de DAC. A TC de coronária tem alto valor preditivo negativo e é um exame útil em pacientes de probabilidade baixa ou pacientes de probabilidade clínica intermediária que tenham exames funcionais conflitantes. No entanto, devido à alta taxa de falso-positivos, a TC de coronárias não é recomendada para avaliação rotineira de doença arterial coronariana na maior parte dos pacientes. Vale lembrar que esta tecnologia é bastante recente e vem evoluindo de forma rápida. Por isso, vários estudos atualmente em andamento podem mudar esta perspectiva e ampliar as indicações do método.
A avaliação funcional consiste em expor o miocárdio a uma situação de estresse, desencadeando isquemia nos territórios onde a circulação coronariana apresenta lesões obstrutivas. A avaliação funcional é útil tanto para o diagnóstico quanto para a definição prognóstica da doença arterial coronariana.
Vale lembrar que, em todas as avaliações funcionais, o uso de medicação antianginosa interfere no resultado do teste. Por isso, se o teste está sendo indicado para avaliação diagnóstica, estas medicações devem ser suspensas. No entanto, se a indicação do teste é a avaliação do risco, o paciente deve ser avaliado em vigência do tratamento adequado. O tempo ideal de suspensão das medicações é de 2 a 3 dias para betabloqueadores, e 1 a 2 dias para nitratos e bloqueadores dos canais de cálcio.
A forma mais fisiológica de realizar estresse miocárdico no paciente é expondo-o a uma atividade física com aumento progressivo da carga até atingir alta frequência cardíaca. Habitualmente é realizado em esteira rolante, mas também pode ser realizado com bicicleta. Existem vários protocolos de aumento progressivo de carga, que devem ser ajustados de acordo com a capacidade física do paciente. Idealmente, o teste deve durar entre 5 e 10 minutos e fazer com que o paciente chegue até ao menos 85% da frequência cardíaca (FC) máxima. A FC máxima é calculada subtraindo-se a idade do paciente de 220. A avaliação de isquemia com estresse físico pode ser realizada por meio do eletrocardiograma (teste ergométrico simples), ou associada a métodos de imagem (cintilografia miocárdica com esforço físico ou eco-estresse com esforço físico).
A dobutamina é uma droga inotrópica que aumenta o consumo cardíaco por aumento do débito, da FC e da pressão arterial. Para realização do estresse, inicia-se a infusão com 5 mcg/kg/min e aumenta-se progressivamente até 40 mcg/kg/min. Se necessário, pode-se associar atropina para atingir a FC adequada durante o teste. Após o término, utiliza-se metoprolol para reverter o efeito. A avaliação de isquemia com dobutamina é habitualmente utilizada no eco-estresse, mas também pode ser utilizada na cintilografia de perfusão miocárdica e na ressonância nuclear magnética.
O dipiridamol e a adenosina são vasodilatadores coronarianos. Com a sua infusão, há aumento da oferta de sangue (oxigênio) para o tecido miocárdico sadio durante o estresse. Em territórios com lesões obstrutivas, a coronária comprometida já se encontra dilatada durante o repouso para tentar compensar a lesão obstrutiva. Com isso, durante a infusão de vasodilatadores, há redução relativa da perfusão coronariana em territórios com lesões significativas. Os vasodilatadores costumam ser a forma de estresse farmacológico de escolha na cintilografia de perfusão miocárdica e na ressonância nuclear magnética. Eventualmente, podem também ser utilizados durante o eco-estresse.
O TE é a forma de avaliação funcional mais utilizada. É simples, barato e de boa acurácia na maior parte dos pacientes. Na avaliação diagnóstica, sua principal indicação é na avaliação de pacientes com probabilidade intermediária de doença coronariana. No entanto, pode ser utilizado na avaliação da capacidade funcional e na estratificação de todos os pacientes após diagnóstico.
Suas principais limitações são a incapacidade do paciente realizar exercício físico e quando o ECG de repouso apresenta alterações que limitam a análise do traçado durante o estresse.
No seu uso, deve-se sempre avaliar a capacidade de o paciente realizar esforço (tempo de duração do teste e quantidade de equivalentes metabólicos (MET) percorrida), quadro clínico, evolução eletrocardiográfica e hemodinâmica durante o teste.
A cintilografia de perfusão miocárdica pode ser realizada tanto com estresse físico quanto farmacológico; sempre que possível, deve-se preferir o estresse físico. A principal indicação do teste farmacológico é a incapacidade do paciente realizar atividade física de forma adequada.
Sua principal indicação da cintilografia miocárdica é a avaliação de pacientes com ECG de repouso alterado, que limita a avaliação pelo TE comum. As alterações eletrocardiográficas que limitam esta avaliação são: hipertrofia de VE importante, BRE, uso de digitálicos, arritmias frequentes, entre outras.
A avaliação da cintilografia consiste na comparação da perfusão miocárdica no estresse e no repouso. A comparação é realizada entre cada um dos segmentos miocárdicos e graduada conforme a gravidade do déficit. Desta forma, pode-se não somente diagnosticar a isquemia, como também quantificar a extensão, a gravidade e até mesmo correlacionar os territórios com a anatomia coronariana do paciente.
Para a realização do exame, podem-se utilizar diversos radiofármacos. Entre eles, os mais utilizados são o sestamibe (MIBI) e o tálio. Apesar de diferentes, o raciocínio na avaliação da perfusão é o mesmo.
A avaliação de doença arterial coronariana com o ecocardiograma de estresse tem a mesma finalidade da avaliação cintilográfica. A correlação é realizada entre a motilidade e o espessamento das miocárdicas durante o repouso e o estresse. Da mesma forma que a cintilografia, no ecocardiograma é realizada a comparação entre cada um dos segmentos miocárdicos, avaliando-se não só a presença da alteração, como também a extensão e a gravidade do defeito. Além disso, o ecocardiograma permite a avaliação da função cardíaca global e outras possíveis alterações anatômicas.
Da mesma forma que a cintilografia, o ecocardiograma pode ser realizado com estresse físico ou farmacológico. As principais limitações do ecocardiograma são relacionadas à janela para aquisição do exame e a experiência do examinador.
A RNM é um método novo que tem sido utilizado na avaliação funcional da doença arterial coronariana da mesma forma que os outros métodos de imagem. O exame é realizado durante repouso e estresse e as imagens são comparadas da mesma forma que nos outros métodos. Da mesma forma que o ecocardiograma, a RNM permite a avaliação de outras estruturas cardíacas. A RNM tem o estresse limitado aos métodos farmacológicos.
As indicações da RNM são as mesmas da cintilografia miocárdica e do ecocardiograma de estresse. Sua principal limitação é a pouca disponibilidade e o alto custo.
Resposta da pressão arterial, presença de arritmias, escore de Duke e frequência cardíaca podem auxiliar na análise