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Conheça novidades da diretriz da ESC 2019 para uso de diuréticos na IC
Os diuréticos são um dos tratamentos mais antigos e consagrados na insuficiência cardíaca (IC). Por outro lado, a maior parte dos estudos não mostrou impacto na sobrevida e sim no alívio dos sintomas e qualidade de vida. Apesar de antigo e usado com frequência, ainda há muita dúvida sobre posologia e ajuste de dose, principalmente no paciente agudo, mais congesto. Recentemente, a European Society of Cardiology publicou novas diretrizes orientando o uso de diuréticos em pacientes com IC e congestos, que chamaremos de ICC nesse texto. O texto é excelente e vale a leitura para os especialistas na área. Aqui, trouxemos um esquema prático para seu dia-a-dia.
Passo 1: avalie o grau de congestão
Há diversas ferramentas, desde a história e exame físico, até o uso de biomarcadores e ultrassom à beira do leito (POCUS). A tendência atual é considerar os pacientes mais crônicos com maior excesso de volume, principalmente pelo edema nos MMII e interstício, ao passo que os doentes mais agudos têm maior problema com aumento das pressões de enchimento.
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Um doente agudo, em comparação com o crônico, faz sintomas de congestão, principalmente pulmonar, com maior pressão de enchimento mas menos "excesso de volume", pois não houve tempo para suas paredes vasculares se tornarem complacentes. Por isso, o doente crônico costuma precisar de doses maiores e mais prolongadas de diuréticos.
Ausência Leve Moderada Grave
Ortopneia Ausente Leve Moderada Intensa
PVC (cm) <8 8-10 11-15 >15
TJP Ausente Presente Presente Presente
Hepatomegalia Ausente Palpa Borda Aumentado e pulsátil Grande aumento e endurecido/tenso
Edema Ausente 1+ 2+ 3 ou 4+
Teste Caminhada 6 min >300m 200-300m 100-200m <100m
NTpro-BNP <100
<400 100-299
400-1500 300-500
1500-3000 >500
Rx tórax Normal Cardiomegalia Congestão venosa
Derrame pleural pequeno Edema alveolar e/ou intersticial
US Cava Inferior:
1. Tamanho > 2,2cm
2. Variação <50% Ausentes 1 critério 1 critério 2 critérios
Linhas B US tórax (POCUS)
(28 focos) <15 linhas B 15-30 linhas B 15-30 linhas B >30 linhas B
Passo 2: comece o tratamento
Quais as novidades em relação aos textos anteriores?
Uso do sódio urinário 2 horas após a dose do diurético para avaliar se o paciente é ou não responsivo, ajustando a dose seguinte conforme resultado. A avaliação da natriurese é feita em conjunto com débito urinário.
Recomendação de usar diurético de alça com dose de ataque seguida de infusão contínua (sim, isso mesmo, os autores argumentam que o estudo com furosemida contínua não deu certo porque faltou a dose de ataque!).
Argumento a favor de usar tiazídico mesmo em pacientes com filtração glomerular < 30 ml/min! Lembrando que, ao contrário do senso comum, a perda de potássio é maior com tiazídicos em relação aos diuréticos de alça. Em pacientes que já faziam uso prévio, essa dose deve ser 2,5x a dose usual. Esse esquema é diferente de um padrão recomendado recentemente na NEJM e comentado por nós em reportagem prévia. Não há estudos comparando os dois esquemas, por isso sugerimos que você leia as duas reportagens para decidir à beira leito qual se adapta melhor a sua realidade clínica.
Os poupadores de potássio, como espironolactona, não foram bem na melhora dos sintomas agudos, e seu uso tem o objetivo de reduzir mortalidade no longo prazo e evitar hipocalemia.
Há estudos em andamento com tripla associação acetazolamida-furosemida-tiazídico, mas no momento há pouca evidência robusta para uso rotineiro.
Procure que o paciente esteja o "mais seco possível" na alta e agende uma reavaliação em duas semanas.
AU – Felker, G. Michael TI – Diuretic Treatment in Heart Failure – Journal Article- New England Journal of Medicine- N Engl J Med 2017; 377:1964-1975 DOI: 10.1056/NEJMra1703100