Câncer de Próstata | Dr. Murilo Luz
O câncer de próstata e a neoplasia maligna mais comum no homem brasileiro apos os tumores de pele não-melanomas.
Apesar disto, um conceito muito importante quando se fala em câncer de próstata e o de que salvo raras exceções, trata-se de uma doença de crescimento lento o que da ao paciente tempo suficiente para buscar ajuda de um ou mais médicos, informar-se acerca da doença e tomar a melhor decisão para seu tratamento. Em resumo, são raras as situações em que ha necessidade de procedimento de urgência/emergência no diagnostico inicial desta doença.
O câncer de próstata e a neoplasia maligna mais comum no homem brasileiro. Apesar disto, esta definição engloba um grande espectro de doenças variando desde tumores muito indolentes, com mínimo potencial de crescimento ou metástases ate os felizmente mais raros tumores muito agressivos de próstata.
Atualmente a maior parte dos tumores de próstata são diagnosticados através de exames de rastreamento (screening) realizados através de coleta de exame de PSA e toque retal. Ou seja, a maior parte dos homens se apresentara ao medico sem qualquer sintoma da doença.
Apos uma suspeita devido a uma alteração no toque retal ou elevação de PSA, o exame que confirma ou descarta a presença de neoplasia na próstata e a biopsia de próstata. Este exame e feito por urologista ou radiologista treinado e embora com baixa taxa de complicações, não e livre de riscos, principalmente infecções.
Apos o diagnostico através de uma biopsia, o paciente passa por exames chamados de estadiamento, onde será verificada a extensão local da doença bem como a possibilidade de metástases em outros órgãos. Exames comumente realizados são tomografias ou ressonâncias, bem como cintilografias ósseas. Atualmente utiliza-se com certa frequência a avaliação local da próstata com o uso de ressonância nuclear multiparametrica da próstata (sigla em inglês mpMRI). Neste exame, varias sequencias são realizadas com ótima taxa e identificação de tumores clinicamente significantes da próstata.
Estratificação do risco. Apos realizados os exames, algum método deve ser utilizado para definir qual o grupo de risco ao qual o paciente pertence, partindo do principio que não são todos os tumores da próstata que comportam-se da mesma maneira. Uma das definições mais utilizadas e a de D'Amico que divide os tumores em risco baixo, intermediário e alto, conforme dados de PSA, toque retal e escore de Gleason.
O escore de Gleason e uma avaliação patológica especifica para a próstata que nada mais faz que demonstrar qual a gravidade daquela doença do ponto de vista de patologia. Uma das maneiras mais usadas pera definir o risco de progressão da doença no futuro são os nomogramas como por exemplo o do Memorial Câncer Center em NY (www.mskcc.org/nomograms/prostate). Nestes nomogramas, apos inserir seus dados, o paciente e o medico podem ter uma real estimativa da gravidade do caso e assim decidir a melhor conduta. Claro que estes resultados devem sempre ser usados em conjunto com a avalição de seu medico.
Avaliação de metástases. Algumas vezes certos exames são necessários para que se defina a presença ou não de metástases em outras regiões do corpo originadas nos tumores de próstata. Como os lugares mais comuns de metástases são os linfonodos (gânglios) e ossos, os exames mais utilizados são tomografias ou ressonâncias e cintilografia óssea, embora vários outros testes possam ser solicitados de acordo com situações particulares.
Como a maior parte dos tumores de próstata são dependentes de testosterona para seu crescimento, nos casos em que ha a presença de metástases, o tratamento se da com a utilização de medicações que reduzem os níveis deste hormônio, geralmente com bons resultados. A redução de testosterona também pode ser atingida com um procedimento cirúrgico sobre os testículos, principal fonte deste hormônio, cirurgia chamada orquiectomia. Atualmente, sugere-se a utilização precoce de quimioterapia associada ao tratamento hormonal em casos selecionados, situação que deve ser discutida em detalhes com seu medico.
Na doença localizada (quando não ha presença de metástases), existem varias opções que novamente devem ser discutidas com detalhes já que cada uma delas apresenta riscos e benefícios e podem ser melhor aceitas por determinados tipos de pacientes. Em resumo, não ha um tratamento padrão para todos os pacientes com doença localizada de próstata e cada um deve decidir auxiliado por seu medico qual tratamento seguir.
De modo geral os tratamentos para o câncer de próstata localizado são: cirurgia, radioterapia, terapias ablativas e vigilância ativa.
Cirurgia: consiste na retirada da próstata através de um procedimento conhecido como prostatectomia radical. Pode ser associada a retirada de gânglios (linfonodos), conhecida como linfadenectomia pélvica. Esta cirurgia pode ser realizada através de técnica convencional (aberta: abdominal ou perineal), laparoscópica (videocirurgia) ou ainda com a utilização da técnica robótica (Da Vinci – Intuitive Surgical®) que atualmente e a mais utilizada nos EUA, chegando a quase 90% dos casos realizado naquele pais. Apesar disto, ainda não temos dados consistentes que façam com que a cirurgia robótica seja considerada o padrão em detrimento das outras técnicas, embora alguns estudos levantem a possibilidade de um retorno mais precoce de continência urinaria e função erétil. Atualmente considera-se que as três técnicas são adequadas e possivelmente a experiência do cirurgia com cada técnica faca a maior diferença do que a técnica propriamente dita. Todas as técnicas cirúrgicas apresentam riscos de impacto em qualidade de vida, principalmente de alteração de função sexual (impotência) e controle de urina (incontinência). Este risco pode variar conforme o caso e o tipo de cirurgia, mas nunca e nulo.
Radioterapia: a radioterapia consiste em tratar localmente o câncer de próstata através de um feixe de raios aplicados diariamente ao longo de 4 a 6 semanas, podendo ou não ser associada ao uso de bloqueio hormonal por período determinado. Esta energia possui capacidade de destruir ao longo do tempo as células tumorais e também apresenta ótimo controle da doença. Embora o impacto imediato em potencia e continência sejam menores que com cirurgia, ao longo dos anos, os efeitos se igualam e pacientes submetidos a radioterapia ou cirurgia referem qualidade de vida similar. Um efeito indesejado e particular da radioterapia são alterações inflamatórias que podem ocorrer em órgãos próximos devido a também receberem algum grau de radiação, são eles a bexiga e o reto (intestino) que podem evoluir com quadros conhecidos como cistite actínica e retite actínica. Embora cada vez mais raros devido a grande evolução nas técnicas de radioterapia (3D, IMRT, IGRT, braquiterapia), estes efeitos ainda ocorrem em pequeno grupo de pacientes que podem ter importante impacto em qualidade de vida.
Vigilância ativa: tradução livre do inglês "active surveillance", este protocolo consiste em não realizar nenhum tratamento neste momento, seja ele cirurgia ou radioterapia, apenas acompanhando o caso com controle de PSA e novas biopsias de próstata no futuro. Utilizada geralmente para casos considerados de baixo risco (estratificados com base no PSA, Gleason e toque retal), esta conduta tem como objetivo evitar o tratamento de vários casos que apesar de serem intitulados "câncer", não teriam nenhum potencial de causar qualquer problema ou impacto em qualidade de vida devido ao seu crescimento muito lento. Boa parte destes paciente no entanto serão tratados no futuro caso novos exames demonstrem progressão da doença.