Quiz: Dor abdominal no quadrante inferior esquerdo em paciente hígido. Qual a hipótese diagnóstica? - PEBMED
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Paciente do sexo masculino, 36 anos, procurou o Pronto Atendimento com queixa de dor em quadrante inferior esquerdo (QIE) há dois dias.
Paciente do sexo masculino, 36 anos, procurou o Pronto Atendimento com queixa de dor em quadrante inferior esquerdo (QIE) há 2 dias. Hábitos fisiológicos preservados, sem queixas gastrointestinais. Ao exame físico, apresentava-se em bom estado geral, afebril, abdome normotenso, doloroso à palpação da fossa ilíaca esquerda, sem sinais de peritonite. Exames laboratoriais (hemograma e EAS) sem alterações. Foi solicitada tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve para elucidação diagnóstica (imagens 1 e 2).
Imagem 1: Tomografia computadorizada do abdome e pelve, reconstrução coronal, sem injeção intravenosa de meio de contraste iodado.
Imagem 2: Tomografia computadorizada do abdome e pelve, corte axial, nível pélvico, sem injeção intravenosa de meio de contraste iodado.
Pergunta: Com base no caso clínico descrito e nas alterações ao exame de imagem, qual o provável diagnóstico deste paciente?
Resposta: c) Apendagite epiplóica
A apendagite epiplóica é uma condição rara, benigna e autolimitada caracterizada pela inflamação de apêndices epiplóicos (Fig. 1). Sua incidência exata é desconhecida e subestimada, sendo maior no sexo masculino (4:1) e entre segunda e quinta décadas de vida, com idade média de 40 anos ao diagnóstico.
A manifestação clínica típica consiste em dor abdominal aguda ou subaguda, contínua, bem localizada, sem irradiações e, em 60 a 80% dos pacientes, no QIE. Febre baixa e outros sintomas gastrointestinais são menos frequentes. Ao exame físico, usualmente o estado geral é preservado e a palpação abdominal é dolorosa, mas sem sinais de peritonite, podendo haver massa palpável em 10 a 30% dos pacientes. Os principais diagnósticos diferenciais são infecção do trato urinário, ureterolitíase e diverticulite, além de torção de ovários, gravidez ectópica, ruptura de cistos ovarianos e ovulação dolorosa em mulheres. Dessa forma, os exames de imagem são fundamentais para o correto diagnóstico e para evitar indicação cirúrgica desnecessária.
A isquemia desses apêndices por torção ou trombose espontânea de sua veia central causa um processo inflamatório, que pode evoluir para peritonite e necrose. Mais de 50% dos casos acomete o retossigmoide, onde estas estruturas costumam ter dimensões maiores e, portanto, estão mais sujeitas a torções.
A propedêutica inicial deve ser a indicada para os quadros de abdome agudo. Os exames laboratoriais (hemograma, PCR e EAS) e as radiografias do abdome em decúbito dorsal e ortostatismo geralmente não apresentam alterações. A TC do abdome e pelve, exame de escolha, caracteristicamente apresenta formação ovalada, com atenuação de gordura e halo hiperdenso, localizada na borda antimesentérica do cólon, indicativa de inflamação peritoneal circunjacente. Um ponto de hiperdensidade central pode ser observado, correspondendo à trombose do pedículo vascular. A US, embora menos sensível, é um método mais acessível que pode auxiliar no diagnóstico e no manejo destes casos. Normalmente, observa-se nodulação ecogênica não compressível com halo hipoecogênico localizada no ponto de maior sensibilidade abdominal. Estudo com doppler tipicamente revela ausência de fluxo sanguíneo no apêndice infartado (Fig. 2).
Na maioria dos casos, a conduta é conservadora, com uso de anti-inflamatórios e analgésicos orais por curto período. Antibioticoterapia pode ser empregada quando há resposta parcial. A correção cirúrgica fica reservada àqueles com sintomas persistentes a despeito do tratamento ou na presença de complicações.
O quadro clínico torna a diverticulite aguda o principal diagnóstico diferencial para este caso. Causada pela inflamação e necrose focal de divertículo(s), também cursa com dor em QIE, uma vez que a diverticulose acomete majoritariamente o sigmóide. O diagnóstico é radiológico, pela identificação de divertículos inflamados com densificação da gordura mesocólica adjacente.
A apendicite aguda é causa frequente de abdome agudo. Tipicamente, evolui de dor periumbilical para fossa ilíaca direita (FID), associada ou não a sintomas gastrointestinais. Achados clássicos do exame físico (como a sensibilidade no ponto de McBurney) corroboram este diagnóstico. Como a clínica varia de acordo com a posição do apêndice cecal, o diagnóstico é radiológico, sendo a TC do abdome e pelve o método de escolha.
Por fim, a adenite mesentérica ou linfadenite mesentérica consiste na inflamação de linfonodos mesentéricos localizados no quadrante inferior direito, geralmente decorrente de infecções virais ou bacterianas. O quadro clínico mimetiza o da apendicite aguda, pois acomete principalmente crianças e adolescentes cursando com dor em FID. Ao exame de imagem, observa-se hiperplasia de pelo menos três linfonodos agrupados.
Fig. 1: Esquema representativo de uma alça colônica, caracterizada pela presença de haustrações formadas pela contração das tênias cólicas (bandas longitudinais de musculatura lisa). Observam-se apêndices epiplóicos ou omentais, que são pequenos divertículos de tecido gorduroso revestidos por capa serosa e que margeiam a superfície anti-mesentérica do cólon em toda sua extensão (Fonte: Case courtesy of OpenStax College, Radiopaedia.org, rID: 45329).
Fig. 2: Ultrassonografia do abdome demonstrando massa ecogênica, não compressível, localizada na fossa ilíaca esquerda, medindo 3×3 cm, aparentemente relacionada com o intestino. A avaliação com doppler indica ausência de vascularização interna. (Fonte: Case courtesy of Dr Naim Qaqish, Radiopaedia.org, rID: 83430)
Giambelluca D, Cannella R, Caruana G, Salvaggio L, Grassedonio E, Galia M, et al. CT imaging findings of epiploic appendagitis: an unusual cause of abdominal pain. Insights Imaging. 2019; 10(1):26.
Han, Q., Nair, R. T., & DiSantis, D. J. (2016). The hyperattenuating ring sign of acute epiploic appendagitis. Abdominal Radiology, 41(7), 1431–1432. doi:10.1007/s00261-016-0641-y.
Gelrud A, Cárdenas A, Chopra S. Epiploic Appendagitis. Disponível em <http://www.uptodate.com>. Acesso em: 12 de janeiro de 2021.
Gaillard, F. and Baba, Y., 2021. Epiploic Appendagitis | Radiology Reference Article [online] Radiopaedia.org. Disponível em: <https://radiopaedia.org/articles/epiploic-appendagitis?lang=us>. Acesso em: 12 de janeiro de 2021.
Confira a discussão completa no caso 404 no site do Imagem da Semana! Confira também a discussão sobre o diagnóstico diferencial de diverticulite aguda (caso 242).
Mariana Dinamarco Mestriner, acadêmica do 10º período de Medicina na Universidade Federal de Minas Gerais.
E-mail: mdmestriner@gmail.com
Dr. Fábio Kimura, médico cirurgião do Hospital da Unimed, Belo Horizonte, Minas Gerais.
E-mail: fakimura177@gmail.com
Adaptação: Vitor Moreira Nunes.
Almir Marquiore Júnior, Marco de Souza Fontana, André Luís Vieira Drumond, Renata Aguiar Menezes, Flávio Augusto Paes e Prof. José Nelson Mendes Vieira.