maio 2018 – Dr. Paulo Roberto Margotto
Discussão Clínica: Ventilação mecânica prolongada; Corticosteróide no Choque Séptico; Toxicidade da metadona; Hidropsia fetal não imune
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Paulo R. Margotto e Equipe Neonatal do Hospital Materno Infantil de Brasília/ SES/DF
Enterocolite Necrosante- 2020
Enterocolite necrosante-2020
Por Paulo Margotto | 30/05/2018
Autor: Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves Vieira
Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Hospital de Ensino Materno Infantil de Brasília, 4a Edição, 2020, em Preparação.
A Enterocolite Necrosante (ECN) é uma patologia multifatorial determinada fundamentalmente por isquemia intestinal, lesão da mucosa, edema, ulceração e passagem de ar ou bactérias pela parede da víscera. Caracteriza-se pela distensão abdominal, vômitos biliosos e hematoquesia, capaz de evoluir para peritonite, pneumoperitôneo e choque. Pode ser considerada doença dos sobreviventes, uma vez que ocorre com maior frequência em pacientes que sobreviveram às várias intercorrências iniciais do período neonatal, como episódios de hipóxia e quadros infecciosos, e já se encontravam num período de reabilitação.
Com base de dados de grandes estudos multicêntricos do Canadá e Estados Unidos, a prevalência média está em torno de 7% entre os RN de 500 a 1500g, com estimativa de taxa de morte entre 20-30%, sendo maior nos RN que necessitam de cirurgia. Não há preferência quanto a sexo, raça ou época do ano. O tempo de aparecimento é inversamente proporcional à idade gestacional ao nascer, em média nos menores de 32 semanas ocorre na 3ª semana de vida, nos de 32-36 semanas, na 2ª semana e nos maiores de 36 semanas, na 1ª semana de vida. A mortalidade varia de 10 a 50%, mas a forma de progressão rápida tem mortalidade de praticamente 100%. Em 37% dos casos é necessário tratamento cirúrgico, 40-50%, podem apresentar gangrena intestinal ou perfuração. A necessidade de cirurgia aumenta para 61% nos menores de 1000g.
Os custos financeiros da ECN são altos, com estimativa de custos para as crianças afetadas, nos Estados Unidos, entre 500 milhões e 1 bilhão de dólares ao ano.
Este panorama complexo tem levado ao surgimento de uma gama maior de diagnósticos frente a suspeita de enterocolite necrosante (ECN), tendência já presente nos primórdios do estudo da doença. Desde o final dos anos 70, quando surgiram os critérios de Bell, já se falava na ECN como um espectro de doenças e não como uma entidade específica. Esse espectro caberia sob o mesmo "guarda chuva" dos critérios de Bell, e se beneficiaria de sua aplicação. A ECN naquela época atingia preferencialmente recém- nascidos maiores do que 30 semanas. Na era do surfactante, o perfil da ECN mudou: bebês menores sobreviveram, e apresentaram-se mais suscetíveis ao supercrescimento bacteriano intestinal. Nesse período, ferramentas importantes para a prevenção da ECN foram desenvolvidas, como o uso preferencial de dietas com leite humano e medidas criteriosas para o início e progressão da alimentação enteral no prematuro, incluindo uma fase de dieta enteral mínima. O uso de probióticos é controverso, principalmente nos recém-nascidos abaixo de 1000g.
Papel da transfusão sanguínea: Metanálises recentes concluíram que a aceitação da causalidade entre a transfusão sanguínea e a ECN seria prematura sem o benefício de estudos metodológicos prospectivos e mais cuidadosos que controlariam adequadamente o potencial de confusão. Amostras patológicas obtidas por laparotomia mostraram padrões de regeneração do tecido intestinal que indicam que a lesão intestinal inicial levou horas ou dias antes do diagnóstico ser feito clinicamente. A transfusão sanguínea para o agravamento da anemia pode ocorrer antes do diagnóstico clínico da ECN e levar à errônea conclusão de que a transfusão sanguínea causou a ECN. Pequenos estudos randomizados e controlados que avaliaram as práticas clínicas e resultados das transfusões sanguíneas não encontraram um risco aumentado de ECN relacionada à transfusão sanguínea. Um desses estudos concluiu que a prática permissiva da transfusão sanguínea foi neuroprotetora. No estudo de transfusão restrita e transfusão mais liberal nos RN<1000g, nesta última foi relatada poucos casos de ECN. Severas restrições à transfusão sanguínea, devido à preocupação com a associação entre ECN e transfusão sanguínea pode resultar em outras morbidades imprevistas. Em uma análise multivariada, a transfusão sanguínea não esteve associada com a taxa de ECN, mas uma anemia grave continuou a ser um fator de risco independente para ECN, podendo então ser a anemia e não a transfusão a causa de ECN. No entanto a decisão de transfundir um bebê prematuro deve ser feita cuidadosamente tendo em consideração o equilíbrio entre riscos e benefícios pertinentes para cada paciente. "A razão da transfusão demanda cuidadosa razão da transfusão"
No estudo de Marin T et al, com dois grupos (<33 semanas) um sendo alimentado durante a transfusão sanguínea e outro, não. A oxigenação tecidual mesentérica diminui significativamente após 15 horas da transfusão, principalmente nos RN<30 semanas. Assim, a dieta durante a transfusão sanguínea pode aumentar o risco de isquemia mesentérica e o desenvolvimento de enterocolite necrosante relacionada à transfusão.
Um grande estudo controlado randomizado com retenções de alimentos entéricos (Withholding Enteral Feeds Around Transfusion – WHEAT) está atualmente em curso e esperamos que forneçam provas para responder à questão clinicamente relevante de que alimentar durante uma transfusão de hemácias causa ECN. Enquanto, suspendemos a dieta durante a transfusão sanguínea nesses bebês.
Procedimentos dolorosos podem afetar o crescimento pós-natal e neurodesenvolvimento em bebês prematuros
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Por Paulo Margotto | 26/05/2018
Painful procedures can affect post-natal growth and neurodevelopment in preterm infants.Coviello C, Popple Martinez M, Drovandi L, Corsini I, Leonardi V, Lunardi C, Antonelli C, Pratesi S, Dani C.Acta Paediatr. 2018 May;107(5):784-790. doi: 10.1111/apa.14222. Epub 2018 Feb 6.PMID: 29341252.Similar articles.
Apresentação: Brenda Canêdo, Tainá Cordeiro, Vitória Resende. Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília (6ª Série)-Hospital Materno Infantil de Brasília/SES/DF. Coordenação: Paulo R Margotto
Apesar dos avanços recentes nos cuidados perinatais e neonatais de bebês prematuros, os resultados em longo prazo do desenvolvimento neurológico e deficiente crescimento, incluindo o perímetro cefálico, continuam sendo uma preocupação. Os procedimentos dolorosos repetitivos nos prematuros na UTI Neonatal (são 20 por dia!) asssociam-se a precária funções cognitivas e motoras secndárias a anormalidades na microestrutura da substância branca pelos procedimentos dolorosos). O presente estudo incluiu 83 RN ≤32 semanas submetidos a procedimentos dolorosos invasivos nas primeiras 4 semanas de vida e mostrou que o número de procedimentos dolorosos estava negativamente relacionado ao crescimento do perímetro cefálico, medido em 36 semanas de idade gestacional pósmenstrual e com seis e 12 meses de idade corrigida, também apresentaram escores cognitivos mais baixos em seis meses de idade corrigida. Importante que essas relações parecem ser independentes dos fatores de risco clínicos, uma vez que persistiu após o controle de diversas variáveis ​​que refletiam as morbidades neonatais. Estudos de ressonância magnética demonstraram que os procedimentos dolorosos mais frequentes estavam associados à substância branca anormal e à maturação da substância cinzenta subcortical e com redução do tamanho do cérebro nas regiões frontal e parietal em recém-nascidos pré-termo. Portanto, os presentes resultados reforçam a crença dos autores de que são necessários esforços adicionais para reduzir os procedimentos dolorosos e / ou melhorar o tratamento da dor em recém-nascidos prematuros a fim de melhorar o crescimento e o desenvolvimento neurológico nesta população vulnerável. Nos links, informações recentes que acentuam esta preocupação da repercussão da dor neonatal na idade adulta , além das citadas: maior preferência ao álcool; maior sensibilidade à dor nos ex-prematuros, principalmente nas meninas; alterações na atividade cerebral funcional e habilidades visual-perceptivas em idade escolar; diminuição do volume de subregiões específicas do cerebelo (o cerebelo tem papel no processamento da dor), como diminuição da compreensão verbal e raciocínio perpectual; erosão dos telômeros (fundamentais na divisão celular e relacionam-se com o envelhecimento):a exposição a experiências adversas precoces está associada a menor comprimento dos telômeros;perda de volume talâmico no território do tálamo somatossensorial e é acompanhada por rupturas no crescimento metabólico talâmico e na maturação da via talamocortical, particularmente em recém-nascidos prematuros extremos. Lembrem-se que Experiências dolorosas são capazes de reescrever o cérebro do adulto(Linda A. Hatfield, 2014)
NOVO-HERNIA DIAFRAGMÁTICA
Paulo R. Margotto, Geórgia Quintiliano C. da Silva, Evely Mirela F. França, Samiro Assreuy, Jefferson G. Resende, Martha G. Vieira. apítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 4a Edição, 2020, em Preparação.
A principal fisiopatologia subjacente da HDC parece ser uma combinação de imaturidade pulmonar e hipoplasia ipsilateral e contralateral, o que leva a hipertensão pulmonar. Isso pode ser ainda agravado pelo subdesenvolvimento ventricular esquerdo e hipertrofia ventricular direita, resultando em disfunção ventricular. Esta é a razão pela qual a ecocardiografia é de fundamental importância na condução racional da administração das drogas vasoativas e inclusiva na administração de prostaglandina E-1. A HDC não é uma emergência cirúrgica (como nos anos 80) e sim uma EMERGÊNCIA FISIOLÓGICA. Já na Sala de Parto, o clampeamento tardio do cordão é de fundamental importância (a pressão arterial pulmonar é 20 mmHg menor do que naqueles RN com hérnia diafragmática com clampeamento imediato do cordão umbilical, segundo informação recente do australiano Stuart Hooper, apresentado no 7o Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal em abril de 2018. O reparo cirúrgico do defeito diafragmático deve ser realizado após a estabilização médica da hipertensão pulmonar, incluindo pressão arterial média para a idade gestacional, saturação pré-ductal de 85-95% com FiO2 abaixo de 50%, lactado abaixo de 3 mmol/L, débito urinário superior a 1 ml/Kg/hora.
Complicações Associadas com a Nutrição Parenteral no Recém-Nascido
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Por Paulo Margotto | 23/05/2018
Complications associated with parenteral nutrition in the neonate.Calkins KL, Venick RS, Devaskar SU.Clin Perinatol. 2014 Jun;41(2):331-45. doi: 10.1016/j.clp.2014.02.006. Review.PMID: 24873836. Free PMC Article.Similar articles.Artigo Integral! Você pode consultar Aqui e Agora!
Apresentação: Marcos Vinícius ( R4 ). Coordenação: Nathalia Bardal.
A Nutrição Parenteral (NP) revolucionou a Neonatologia, contudo, as complicações a longo prazo como a doença hepática associada à nutrição parenteral (PNALD) e as infecções pelo cateter são ameaças constantes.
Enquanto emulsões de óleo de peixe podem reverter um quadro de PNALD, a mesma tem uma etiologia multifatorial que necessita ser mais estudada.
Existe o tabu quanto a redução dos lipídeos na NP para prevenir a PNALD em sacrifício do crescimento e do neurodesenvolvimento. .
São necessárias mais pesquisas para se aprimorar a NP com enfoque na Neonatologia com o intuito de promover o crescimento e o neurodesenvolvimento.
Trajetória da cafeína na Neonatologia: 2006 a 2020
Trajet-Cafeina-Neonat-2006-2020
Por Paulo Margotto | 20/05/2018
O principal estudo de Barbara Schmidt, em 2006 (1006 foram para o grupo da cafeína e 1000 para o grupo placebo), mostrou, como resultado inesperado, menor displasia broncopulmonar (DBP), além e menor incidência de canal arterial patente. O seguimento aos 18 a 21 meses (2007) melhorou a taxa de sobrevivência sem desabilidade neurocomportamental (reduziu a taxa de paralisia cerebral e atraso cognitivo), além de não aumentar o risco de morte ou incapacidade naqueles reanimados vigorosamente na Sala de Parto. Em 2010, foi evidenciado que a cafeína precoce diminui o tempo de ventilação mecânica, sendo cafeína considerada por Aranda, como a bala de prata da Neonatologia (umas das terapias mais seguras, mais custo-efetivas e eficazes no recém-nascido). Aos 5 anos (2012), houve evidência de diminuição significativa na função motora grossa e no distúrbio da coordenação no grupo da cafeína. Aos 11 anos do uso da cafeína (2007), não se mostrou efeitos na duração do sono ou apneia do sono (inclusive aos 5 anos de idade) e com diferença significativa para a menor deficiência motora no grupo da cafeína, sem diferenças na deficiência funcional e na performance acadêmica, demonstrando que nas doses, usadas neste ensaio, a cafeína neonatal é efetiva e segura na idade escolar média. Treze hospitais acadêmicos no Canadá, Austrália, Grã-Bretanha e Suécia (2018) demonstraram que aos 11 anos, a terapia com cafeína neonatal foi associada a melhor habilidades visuomotora, visuoperceptual e visuoespacial, nas crianças nascida com muito baixo peso. O uso precoce da cafeína (<3 dias) tem mostrado diminuição da DBP, apesar de estudo recente do grupo de Bancalari (2018) ter mostrado maior tendência à mortalidade no grupo da cafeína precoce, o que fez com que o estudo fosse interrompido e segundo os autores, é possível que o efeito da cafeína na mortalidade e nas morbidades neonatais possa ser superestimado devido à interrupção precoce do estudo (poder estatístico menor do que o planejado pelo término antecipado do estudo). Quanto à dose de manutenção, manter > 5mg/Kg dia (devido a provavelmente insuficiência de concentrações de cafeína pelo aumento progressivo do metabolismo da cafeína após 36 semanas de idade gestacional pós-menstrual ( 6 mg / kg / dia na segunda semana, 7 mg / kg / dia na terceira à quarta semana e 8 mg / kg / dia na quinta à oitava semana, garante concentrações estáveis de cafeína com um concentração alvo mínima de 15 mg / L evitando assim episódio de hipoxia intermitente (aumentar 1 mg/ kg a cada 1-2 semanas).Revisão Sistemática, Metanálise e Aplicação da Classificação de Recomendações (2018) do grupo de Patel (Atlanta, EUA), englobando 39.549 RN paro o uso precoce versos tardio da cafeína (estudos observacionais) concluiu que o início precoce da cafeína, em comparação com o início tardio, está associado a uma diminuição do risco de displasia broncopulmonar, tanto nas análises multivariadas não ajustada (OR de 0,59; IC a 95%:0,39 a 0,90 [n= 63049 ]) como na análise ajustada (OR de 0,69; IC a 95%: 0,64-0,75), assim como com uma dose maior de cafeína (estamos evitando usar doses maiores devido a preocupações quanto a hemorragia cerebelar, convulsões, taquicardia). Interessante que uma análise post hoc de subgrupo do ensaio CAP também suporta o efeito benéfico do início precoce de cafeína no risco de DBP. No entanto, por tratar de estudos observacionais, poderiam ser influenciados pela confusão por indicação de tratamento precoce com cafeína. Na Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF temos usado precocemente a cafeína na dose habitual para um grupo selecionado de RN em ventilação não invasiva com grande chance de ventilação mecânica (RN≤1250g).
Cuidados perinatais no limite da viabilidade entre 22 e 26 semanas completas de gestação na Suíça
Viabilidade-RN-Suica
Limit of viability: The Swiss experience.Berger TM, Roth-Kleiner M.Arch Pediatr. 2016 Sep;23(9):944-50. doi: 10.1016/j.arcped.2016.06.009. Epub 2016 Jul 28.PMID: 27476994.Similar articles.