Retinal central vein occlusion in remission of Crohn's disease: case report
http://dx.doi.org/10.1590/S0004-27492007000600029
Iris de Souza YamaneI; Rafael da Silva ReisII; Haroldo Vieira de Moraes Jr.III
IPós-graduanda nível Especialização do 3º ano do Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ - Rio de Janeiro (RJ) - Brasil
IIResidente do 3º ano do Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - UFRJ - Rio de Janeiro (RJ) - Brasil
IIIProfessor Adjunto Doutor, Chefe do Setor de Uveítes e Coordenador de Pós-graduação do Departamento de Oftalmologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - UFRJ - Rio de Janeiro (RJ) - Brasil. Livre-docente em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil
Descritores: Enteropatias inflamatórias; Colite ulcerativa; Doença de Crohn; Uveíte; Oclusão da veia retiniana; Feminino; Adulto; Relatos de casos [Tipo de publicação]
Keywords: Inflammatory bowel diseases; Colitis, ulcerative; Crohn disease; Uveitis; Retinal vein occlusion; Female; Adult; Case reports [Publication type]
As doenças inflamatórias intestinais (DII) são doenças crônicas e idiopáticas do trato gastro-intestinal, que se subdividem em doença de Crohn e em retocolite ulcerativa(1). Fatores genéticos, infecciosos e imunológicos provavelmente influem na gênese da doença(1). Atualmente, a diferenciação entre a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa é baseada em critérios clínicos, endoscópicos e histopatológico. É importante ressaltar que em até 20% dos casos não é possível diferenciar as doenças inflamatórias intestinais entre si, neste caso são classificadas como " colites indeterminadas" (1).
Muitas manifestações extra-intestinais são conhecidas, dentre elas estão as alterações articulares, cutâneo-mucosas, hepático-biliares, renais, ósseas e oculares. A verdadeira incidência de complicações oculares nas doenças inflamatórias intestinais é desconhecida, mas de acordo com a literatura varia de 3,5% a 11,8%(2-8). Normalmente, uma grande variedade de patologias oculares de natureza inflamatória pode estar associada, acometendo os segmentos anterior e posterior do olho. Dentre as manifestações oculares no segmento anterior, se encontram conjuntivite, uveíte anterior, episclerite, infiltrados corneanos, entre outras. Já no segmento posterior, pode-se detectar pan-uveíte, neurorretinite, retinopatia serosa, oclusões vasculares, etc. Entretanto, a incidência de complicações retinianas em DII é rara chegando a menos de 1%(2).
Descreve-se o caso clínico de uma paciente portadora de doença de Crohn que desenvolveu oclusão venosa central da retina (OVCR) e papiloflebite, sem nenhuma outra doença retiniana vascular associada, durante a fase de remissão da doença. O objetivo deste relato de caso é reforçar a importância da realização do exame oftalmológico completo de rotina nas DII.
MVS, sexo feminino, 32 anos, brasileira, com quatro anos de evolução da doença de Crohn, apresentou queda súbita da acuidade visual no olho direito em agosto de 2003. Nesta ocasião estava sem atividade da DII, pois apresentava exames laboratoriais sem alterações (VHS= 2, proteína total= 6,7, albumina= 57,1, plaquetas= 266.000, proteína C reativa= 0,96). O tratamento indicado para a paciente, na ocasião, era: Meticorten® 15 mg/dia e Azatioprina 100 mg/dia.
Em maio de 2003, a acuidade visual com correção era de 20/400 no olho direito e 20/20 no olho esquerdo. Os exames de biomicroscopia e tonometria não apresentavam alterações. À fundoscopia do olho direito foi detectado edema de disco, congestão vascular, presença de exsudatos lipídicos e hemorragias peripapilares e em todo o pólo posterior. Já no olho esquerdo, o exame de fundo de olho não apresentava alterações. Os exames de retinografia (Figura 1) e angiografia fluoresceínica (Figuras 2 e 3) mostraram sinais de oclusão da veia central da retina, tipo papiloflebite aguda, no olho direito. Devido ao quadro clínico ocular, a dose do corticóide foi aumentada para 25 mg/dia e a da Azatioprina para 150 mg/dia, porém não houve melhora da sintomatologia ocular.
Em maio de 2005, a acuidade visual com correção era de vultos no olho direito e 20/20 no olho esquerdo. O exame do segmento anterior se mantinha normal em ambos os olhos, mas no segmento posterior do olho direito havia vasos retinianos venosos dilatados, com aumento da tortuosidade e presença de hemorragias não isquêmicas. Portanto, o diagnóstico de OVCR e papiloflebite foi confirmado através dos exames de retinografia e angiografia fluoresceínica.
A OVCR em adultos jovens que cursam com queda aguda da acuidade visual ou fotopsia tem sido chamada de papiloflebite, caracterizada por edema de disco unilateral, grande aumento da tortuosidade vascular, dilatação das maiores veias retinianas e hemorragia retiniana(9), ou seja, uma OVCR não isquêmica.
Já nos pacientes idosos, a OVCR geralmente está associada a anormalidades sistêmicas tais como: hipertensão arterial, diabetes e doenças vasculares sistêmicas(10).
Ainda que a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa sejam DII distintas, ambas podem cursar com trombose em qualquer leito vascular(11-12). Na doença de Crohn, as alterações vasculares retinianas como oclusão de ramo(13), flebite(14) e OVCR(15), têm sido relatadas em pacientes com DII em atividade, ou seja, com anormalidades de coagulação (aumento dos níveis de plaquetas, fator V e VIII, fibrinogênio e queda de antitrombina III)(12).
No caso clínico descrito, a paciente apresentava-se em fase de remissão da DII comprovado por exames laboratoriais. Não foram detectados sintomas de qualquer outra doença vascular retiniana e tampouco evidências de outras causas de OVCR que não seja a doença de Crohn. Os exames laboratoriais e os exames clínicos realizados em conjunto pelos serviços de pelo gastroenterologia e oftalmologia confirmaram este diagnóstico.
A efetiva terapia para doenças vasculares retinianas na doença de Crohn não foi estabelecida ainda(11). A corticoterapia sistêmica tem sido usada para tratar episódios de tromboembolismo na doença de Crohn(13-14). Na OVCR pode haver remissão espontânea, mas como em 40% dos casos o prognóstico é ruím, a corticoterapia (Meticorten®) foi indicada. O tratamento com imunossupressor (Azatioprina) foi prescrito pela gastroenterologia.
A doença arterial retiniana não acompanhou a OVCR neste caso, mas a doença de Crohn também pode induzir alterações arteriais retinianas. O prognóstico das alterações arteriais também é reservado(11,16-17).
No caso clínico descrito, a OVCR ocorreu no período de remissão da doença de Crohn. A paciente, portadora de doença de Crohn há 4 anos, não apresentava sintomas (como diarréia, anemia, febre...), nem sinais clínicos e/ou laboratoriais de atividade da doença.
Devido ao fato das DII apresentarem alta prevalência em jovens, com risco de possíveis complicações visuais e futuras seqüelas para o paciente, sugere-se o fortalecimento da relação multidisciplinar entre médicos gastroenterologistas, proctologistas e oftalmologistas.
Portanto, a realização do exame oftalmológico completo de rotina nas DII, tanto nas fases de atividade da doença como nas fases de remissão, torna-se essencial para o diagnóstico e tratamento precoce das alterações oculares.
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Recebido para publicação em 30.05.2006
Última versão recebida em 16.05.2007
Trabalho realizado no Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ - Rio de Janeiro (RJ) - Brasil.