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avaliação das práticas de acadêmicos de odontologia DEGUSTAÇÃO
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Denílson Madeira Henriques
1 avaliação das práticas de educação EM SAÚDE entre acadêmicos de odontologia e profissionais de serviços públicos Fábio Luiz Mialhe Luciane Miranda Guerra Introdução A educação em saúde é uma importante estratégia utilizada pelos cirurgiões-dentistas (CDs) para promover a saúde bucal e a qualidade de vida dos clientes da clínica privada e/ou dos usuários dos serviços públicos. Entretanto, observa-se que aqueles que realizam a educação em saúde bucal (ESB) muitas vezes não apresentam um sistema comum de conhecimentos, valores, concepções e teorias sobre educação, saúde e determinantes da saúde e saúde bucal, fato que compromete a efetividade das intervenções educativas nos mais diversos contextos. 1-3 PRO-odonto prevenção Ciclo 8 volume 3 55
2 Em consequência, a ausência de uma estrutura unificante da teoria e da prática em educação em saúde, aliada à tecnificação da formação odontológica, tem contribuído para que a qualidade das intervenções e o valor atribuído às práticas educativas em saúde bucal nas atividades diárias profissionais sejam baixos e geralmente desenvolvidos em um modelo voltado à mera transmissão de conhecimentos, intencionados a mudanças de comportamentos individuais, comprometendo, portanto, a participação ativa das pessoas na conquista de sua autonomia. 4-7 Para que esse cenário possa ser alterado, é necessário conhecer um pouco mais sobre o campo e as bases da educação em saúde: como ela é concebida, estruturada e desenvolvida pelos acadêmicos e profissionais das equipes de saúde. Objetivos Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de: reconhecer as definições e as bases teórico-conceituais do campo da educação em saúde; entender as principais abordagens em educação em saúde, suas possibilidades e limitações; reconhecer as percepções e práticas educativas em saúde bucal de acadêmicos de Odontologia, a fim de proporcionar reflexões sobre o processo formativo em educação em saúde dos CDs; reconhecer as percepções e práticas educativas em saúde bucal de CDs, a fim de que possam refletir sobre as práticas educativas que desenvolvem em suas atividades profissionais; reconhecer as percepções e práticas educativas em saúde bucal de técnicos em saúde bucal (TSBs), auxiliar em saúde bucal (ASB) e agentes comunitários de saúde (ACSs); entender as barreiras para o desenvolvimento de atividades educativas tradicionais e inovadoras na formação e atuação profissional do CD; entender as barreiras para o desenvolvimento de atividades educativas pela equipe auxiliar e pelos ACSs; entender o impacto da educação odontológica e dos processos de educação permanente na capacitação profissional para o exercício da educação em saúde de forma dialógica, problematizadora e empoderadora. 56 avaliação das práticas de educação entre acadêmicos de odontologia e profissionais...
3 Esquema conceitual Educação em saúde definições e bases teóricas Abordagem preventiva Abordagens educativas em saúde Abordagem educacional Abordagem empoderadora Práticas educativas em saúde realizadas por acadêmicos de odontologia Percepções e práticas educativas em saúde bucal de profissionais dos serviços públicos Percepções e práticas educativas em saúde bucal dos agentes comunitários de saúde Situação problema Considerações finais Discursos dos acadêmicos em odontologia Resultados quantitativos Análises qualitativas dos discursos Percepções sobre a educação em saúde bucal Superação dos problemas relacionados à formação profissional para o exercício da educação em saúde Dados qualitativos PRO-odonto prevenção Ciclo 8 volume 3 57
4 Educação em saúde definições e bases teóricas Várias definições técnicas já foram elaboradas para o campo da educação em saúde, segundo a orientação ideológica de cada pesquisador, instituição ou país. Elas proporcionam aos seus praticantes uma base comum para a compreensão do campo de atuação e um melhor nível de diálogo entre eles. Segundo a definição do Glossário de Promoção da Saúde da Organização Mundial de Saúde (OMS), a educação em saúde: 8 [...] compreende oportunidades conscientemente construídas de aprendizagem envolvendo alguma forma de comunicação planejada para melhorar o letramento em saúde [health literacy], incluindo a melhoria do conhecimento, e o desenvolvimento de habilidades de vida que são conducentes à saúde individual e comunitária. O letramento em saúde é um campo de estudos relativamente novo na promoção da saúde e é definido pelo Institute of Medicine (Estados Unidos) como o grau com que os indivíduos são capazes de obter, processar e compreender informações e serviços básicos de saúde necessários para tomarem decisões apropriadas em saúde. 9,10 O letramento em saúde implica o alcance, por parte de indivíduos e/ou coletividades: 8 [...] de um nível de conhecimento, competências pessoais e confiança para tomar ações para melhorar a saúde pessoal e comunitária, por meio de mudanças nos estilos de vida individuais e nas condições de viver. Assim, o letramento em saúde significa mais do que ser capaz de ler panfletos e fazer apontamentos. Ao melhorar o acesso das pessoas às informações em saúde, e sua capacidade de usá-las efetivamente, o letramento em saúde é essencial para o empowerment. O glossário descreve que a educação em saúde não está preocupada apenas com a disseminação de informações, conceito ainda muito presente nos processos formativos e nas representações dos profissionais sobre esse campo, mas também: 8 [ ] com o fomento da motivação, habilidades e confiança (auto eficácia) necessários tomar ações para melhorar a saúde. A educação em saúde abrange a comunicação de informações sobre as condições sociais, econômicas e ambientais subjacentes que afetam a saúde, bem como os fatores de risco e comportamentos de risco individuais, e o uso dos sistemas de cuidados em saúde. Assim, a educação em saúde pode envolver a comunicação da informação, e o desenvolvimento de habilidades que demonstram a viabilidade política e as possibilidades organizacionais de várias formas de ação para abordar os determinantes sociais, econômicos e ambientais da saúde. 58 avaliação das práticas de educação entre acadêmicos de odontologia e profissionais...
5 Assim colocada, atualmente, a educação em saúde deve ser pensada enquanto proposta social mais ampla, tendo como meta não apenas aumentar os conhecimentos sobre os comportamentos pessoais de risco e desejáveis à saúde, como preconizado pela educação em saúde tradicional, mas também aprimorar conhecimentos e habilidades individuais e coletivas (empowerment individual e comunitário) que contribuam para o enfrentamento dos determinantes sociais da saúde. Corroborando esse pensamento, Oliveira 11 esclarece: Um dos maiores desafios de quem trabalha com educação é superar os limites da comunicação meramente informativa. Educar é mais do que transmitir uma informação. É formar: transmitir ideias, visões de mundo, valores, atitudes. Isto pressupõe o aprendizado como uma via de mão dupla, numa concepção crítica e problematizadora, em que ambos, professor e aluno são aprendizes, num processo de trocas permanentes e transformação política da realidade. A fim de possibilitar a construção da autonomia dos sujeitos em prol de sua saúde, a educação em saúde e saúde bucal deve ser planejada e desenvolvida com a participação ativa dos educandos, em uma relação horizontal e dialógica que leva em conta não apenas os seus fatores internos, como seus conhecimentos, suas crenças, seus valores, suas atitudes, sua autoconfiança e suas habilidades relacionados à saúde, mas também os fatores externos que facilitam ou não as tomadas de decisões relacionadas à saúde, como a disponibilidade de bens e serviços de saúde, a influência das normas e da cultura local, renda, escolaridade, moradia, entre outros. Constata-se, portanto, que o campo da educação em saúde é amplo e eclético, e constitui-se de ideias, teorias e métodos de outras áreas do conhecimento, além das ciências biomédicas. Simons-Morton e colaboradores 12 esclarecem que a educação em saúde apresenta as suas raízes nas ciências básicas e humanas, sendo as ciências comportamentais (psicologia, sociologia, psicologia social e antropologia), a educação e a saúde pública as principais bases de conhecimentos que sustentam o campo da educação em saúde. Elas, por sua vez, são sustentadas pelas ciências humanas, em especial a ética, as ciências políticas, a economia, a filosofia, a história e as ciências biomédicas. Ainda, o Joint Committee on Health Education and Promotion Terminology (Estados Unidos) define a educação em saúde e as suas bases teóricas como: 13 Uma prática que utiliza teorias multidisciplinares e princípios de mudanças comportamentais e organizacionais para planejar, implementar e avaliar intervenções que permitem aos indivíduos, grupos e comunidades alcançarem a saúde pessoal, ambiental e social. PRO-odonto prevenção Ciclo 8 volume 3 59
6 Na mesma orientação, a Coalition of National Health Education Organizations (Estados Unidos) define a educação em saúde como: 14 [ ] uma ciência social que se baseia nas ciências biológicas, ambientais, psicológicas, físicas e médicas para promover a saúde e prevenir a doença, incapacidades e morte prematura por meio de atividades educativas orientadas para mudanças de comportamentos voluntárias. O princípio do voluntarismo é muito importante na prática da educação em saúde. Segundo o Código de Ética do profissional educador em saúde (Estados Unidos), os educadores em saúde devem respeitar os direitos, a dignidade, a confidencialidade e o valor de todas as pessoas, adaptando estratégias e métodos para as necessidades das diversas populações e comunidades. 15 Os educadores em saúde devem estimular mudanças voluntárias nos estilos de vida fundamentadas em escolhas informadas, e na melhor evidência científica, e não por meio da coerção ou intimidação. 15 Na Figura 1, é apresentada, de forma sintética, as bases da educação em saúde Ciências Sociais e Humanas Áreas: Educação (filosofia e psicologia da educação, pedagogia, didática planejamento e avaliação educacional, materiais e métodos educacionais etc.), pedagogia, antropologia, sociologia, psicologia, psicologia social, ciências políticas, comunicação social, ciências econômicas, direito, ética, etc. EDUCAÇÃO EM SAÚDE Saúde Pública, Saúde Coletiva e Promoção da Saúde Áreas: Saúde ambiental, epidemiologia, planejamento, gestão e avaliação em saúde, ciências biomédicas, prevenção em saúde, vigilância em saúde, políticas públicas e sistemas de saúde etc. Figura 1 Bases da educação em saúde. 60 avaliação das práticas de educação entre acadêmicos de odontologia e profissionais...
7 As ciências sociais, também conhecidas nos Estados Unidos como ciências do comportamento, investigam como e por que as pessoas agem de determinadas formas nos diferentes contextos. As contribuições da psicologia, sociologia, antropologia e psicologia social, em particular, trazem importantes conhecimentos sobre os determinantes dos comportamentos e estilos de vida. 12 Acerca da educação, conhecimentos sobre filosofia e psicologia da educação, incluindo as suas concepções contemporâneas, as relações entre educação e sociedade, a alienação e as ideologias, as teorias pedagógicas e psicológicas em educação, as teorias de aprendizagem, o planejamento educacional, os materiais e métodos educacionais, entre outros, tornarão o processo mais efetivo e significativo para os diversos aprendizes em diversos contextos. 12 A educação em saúde também utiliza conhecimentos provenientes das ciências que compõem a saúde pública, saúde coletiva e a promoção da saúde. Todas elas fornecem importantes conhecimentos para a compreensão dos determinantes sociais da saúde, para a gestão e o planejamento em saúde. 12,16 Abordagens educativas em saúde Abordagem preventiva Diversas categorias de abordagens educativas em saúde já foram elaboradas por diversos autores. As abordagens denominadas como tradicional, biomédica, prescritiva, preventiva, bancária ou de mudança de comportamentos podem ser consideradas sinônimas e apresentam como objetivos prevenir ou amenizar problemas de saúde definidos clinicamente pelo profissional de saúde, em geral por meio de métodos persuasivos, e apresentam como metas algumas mudanças de comportamentos e atitudes dos clientes/usuários, no sentido de alcançarem um estilo de vida considerado saudável. Nessa visão, a educação é considerada ato de depositar, transferir, transmitir valores e conhecimentos. Em geral, são fundamentados no modelo biomédico e centrados na figura do profissional, em uma relação vertical na qual os educandos são meros objetos passivos. Segundo os seus proponentes, os profissionais de saúde são os especialistas que apresentam os conhecimentos necessários que os permitem saber o que é melhor para os seus pacientes e o público em geral. O ponto de partida das ações é o conhecimento científico e o diagnóstico das necessidades normativas ditadas pelos profissionais. PRO-odonto prevenção Ciclo 8 volume 3 61
8 Quanto mais adaptados ao discurso biomédico, mais educados estarão os indivíduos. Muitos acadêmicos e profissionais de saúde utilizam essas abordagens em suas práticas educativas em saúde, pois foram as únicas que conheceram durante a sua formação e, apesar de bem- -intencionados na melhoria da qualidade da saúde bucal da população, reproduzem um pensar e agir que apresentam vários problemas: assumem que as pessoas leigas acreditam que os especialistas sabem mais do que elas; isso é problemático, pois as pessoas valorizam as suas experiências e as formas com que lidaram com os seus problemas de saúde sem a necessidade do aconselhamento profissional; envolvem a imposição dos valores médico-odontológicos sobre os valores dos clientes/ usuários, que muitas vezes situam-se em escalas distintas de prioridades, como, por exemplo, a falta de alguns dentes para o CD, que pode parecer desleixo, ao passo que, para o cliente/usuário, pode representar a certeza de que não irá sentir dores de origem dentária; induzem o cliente/usuário a sentimentos de culpa e inferioridade quando são incapazes de seguirem os conselhos dos doutores, pois os profissionais assumem que todos os indivíduos apresentam oportunidades de escolhas genuínas para a manutenção da saúde bucal; essa abordagem, também conhecida como culpabilizadora da vítima, culpa as pessoas por seu estado de saúde-doença, quando, de fato, muitas delas são vítimas de suas circunstâncias socioeconômicas, culturais e psicológicas; aquilo que o CD qualifica como ruim pode ser o melhor que o cliente/usuário consegue alcançar dentro de seu contexto. Abordagem educacional A abordagem denominada de educacional tem como objetivo aumentar os conhecimentos e assegurar que as informações em saúde foram adequadamente compreendidas pelos clientes/usuário, a fim de que possam fazer tomadas de decisões relacionadas à saúde bucal baseadas nas melhores evidências disponíveis. A diferença principal entre a abordagem educacional e a abordagem preventiva é que a abordagem educacional não procura impor as ideias do educador nem persuadir as pessoas, aceitando as decisões dos clientes/usuários, mesmo se forem contrárias às do profissional. Apesar de ser menos criticada que a abordagem preventiva, o seu foco continua a ser os comportamentos dos indivíduos, desconsiderando o impacto dos determinantes sociais e culturais sobre o estilo de vida e a liberdade de escolha dos clientes/usuários avaliação das práticas de educação entre acadêmicos de odontologia e profissionais...
9 Algumas definições de ESB baseiam-se nessa abordagem, como a descrita por Mason: 20 [...] um pacote planejado de informações, atividades de aprendizagem, ou experiências que são intencionadas a produzir melhorias na saúde bucal. Com o objetivo principal de prevenir a doença, sua proposta é facilitar a tomada de decisão para práticas de saúde bucal e estimular escolhas apropriadas para estes comportamentos. É preciso ter muito cuidado com a certeza da ilusão científica, que sugere que os métodos científicos são infalíveis na elucidação dos fatores de risco e na avaliação da efetividade dos programas. Os educadores em saúde devem reconhecer que, atualmente, as pessoas estão expostas a uma grande variedade de informações que muitas vezes apresentam resultados contraditórios e mensagens preventivas divergentes. No caso dos serviços públicos, a falta de padronização pode fazer com que o usuário receba informações e recomendações díspares dentro do próprio sistema de saúde. Vários estudos verificaram variações significativas nas recomendações profissionais sobre terapias bucais preventivas e check-ups odontológicos em serviços públicos e particulares No Brasil, ainda não existe um documento oficial nacional que sirva como base para todos os profissionais da área odontológica oferecerem informações padronizadas e cientificamente fundamentadas aos clientes/usuários, como no caso da Inglaterra, que desde 1976 publica o documento The Scientific Bases of Oral Health Education: an essential document for all those involved in providing oral health education to the public, elaborado por especialistas sem conflitos de interesses com a indústria odontológica. 25 No Brasil, encontram-se disponíveis apenas pequenos manuais editados por secretarias de saúde municipais ou estaduais e organizações profissionais, que sugerem conteúdos e informações a serem disponibilizadas às coletividades, sem, no entanto, indicar o nível de evidência científica que suportam as recomendações disponíveis e se as fontes de evidências são atuais. Tanto a abordagem preventiva como a educacional baseiam-se no postulado da racionalidade, ou seja, de que todos os seres humanos são racionais e que naturalmente irão dedicar o máximo de seus esforços na gestão de estilos de vida e comportamentos com vistas a alcançarem padrões de saúde considerados excelentes pelos padrões científicos. 19 As abordagens preventiva e educacional ignoram que existem formas alternativas de racionalidade e que muitas vezes as pessoas comportam-se segundo padrões emotivos ou irracionais. Elas também ignoram que a autoconsciência sobre uma saúde bucal boa ou ruim é construída socialmente, e não cientificamente, fundamentada em experiências e práticas com o manejo da saúde bucal. 19 PRO-odonto prevenção Ciclo 8 volume 3 63
10 Abordagem empoderadora As abordagens educativas em saúde denominadas de social, empoderadora, popular em saúde, crítica, radical, problematizadora, libertadora ou nova educação em saúde apresentam como bases teórico-conceituais os modelos de determinação social da saúde e/ou biopsicossociais. O objetivo da abordagem empoderadora é promover a saúde bucal no seu sentido positivo, ou seja, como recurso para uma vida a ser vivida com qualidade, e as intervenções têm como objetivo capacitar os indivíduos e as comunidades a exercerem maior controle sobre os fatores pessoais, socioeconômicos e ambientais que afetam a sua saúde bucal. 3,16-18 O profissional apresenta papel fundamental na promoção da autoestima, da autoconfiança e do aumento da consciência crítica dos educandos, por meio de uma relação dialógica e horizontal, com vistas a capacitá-los a impactar sobre determinantes sociais que influenciam os seus estilos de vida e a sua saúde geral e bucal. 3,16-18 Segundo Paulo Freire, 17 na educação problematizadora: [ ] o educador já não é o que apenas educa, mas o que, enquanto educa, é educado, em diálogo com o educando que, ao ser educado, também educa. Ambos, assim, se tornam sujeitos do processo em que crescem juntos e em que os argumentos de autoridade já não valem. As abordagens educativas empoderadoras valorizam não apenas a promoção do indivíduo e o desenvolvimento de conhecimentos, atitudes, competências e habilidades relacionados ao cuidado em saúde, mas também às questões sociais e políticas. Intenta-se, por meio das abordagens educativas empoderadoras, promover o envolvimento dos indivíduos nas decisões relacionadas à sua própria saúde e naquelas concernentes aos grupos sociais aos quais eles pertencem. A educação, então, deixa de ser um instrumento de controle social da população e se torna um meio para promover as mudanças sociais necessárias. O profissional que trabalha sob a ótica das abordagens educativas empoderadoras apresenta o discernimento de que a saúde e a saúde bucal são recursos fundamentais para a qualidade de vida dos sujeitos, mas que não são responsabilidade exclusiva do setor saúde ou do cliente/usuário em promovê-las, mas da sociedade como um todo. 64 avaliação das práticas de educação entre acadêmicos de odontologia e profissionais...
11 O âmbito das ações educativas em saúde bucal não se limita apenas aos clientes/usuários individuais, em encontros com os profissionais nas salas de consulta odontológicas, mas abrange também os membros das equipes de saúde em processos de capacitação e/ou educação continuada/permanente. Além disso, dirige-se aos tomadores de decisões, nas mais diversas instituições e organizações, e aos políticos, sejam eles vereadores, prefeitos, deputados, secretários de saúde, de educação e de transporte, entre outros, com a finalidade de instruí-los sobre o impacto de suas decisões na saúde das coletividades e de difundir conhecimentos, baseados em evidências científicas, sobre as melhores formas de se promover a saúde das populações nos mais diversos contextos (advocacia em saúde). Considerando a orientação teórica de seus praticantes, os objetivos da educação em saúde poderão ser diversos, desde mudanças nos conhecimentos, nas crenças, nas atitudes e nos valores em saúde; mudanças nos índices clínicos e epidemiológicos; melhorias na qualidade de vida; melhorias na autoestima, autoconfiança e autoeficácia para tomadas de decisões em saúde, com o consequente aumento do empowerment psicológico e comunitário, entre outros. O seu foco poderá ser o cliente/usuário na cadeira odontológica; grupos de usuários na sala de espera de uma unidade de saúde da família (USF); alunos do ensino fundamental, médio e/ou superior; funcionários e profissionais de um hospital, uma escola ou uma universidade; tomadores de decisões, incluindo gerentes e políticos, entre outros. 12,16,26 Verifica-se que muitas atividades educativas em saúde bucal desenvolvidas por graduandos, profissionais e pessoal auxiliar ainda não têm produzido o impacto desejado nos índices clínicos e na qualidade de vida dos educandos, bem como em seus recursos pessoais e sociais, pois os seus praticantes apresentam uma visão limitada do campo da educação em saúde e do seu poder transformador. 27 Percebe-se, então, que a formação profissional para o exercício da educação em saúde, concebido como campo de práticas e conhecimentos, exige do corpo docente das instituições formadoras maior aprofundamento teórico-científico de suas bases, bem como o desenvolvimento de práticas de ensino que extrapolem atividades verticais de orientações e palestras, com o intuito de desenvolver outras competências necessárias à atividade educativa em saúde, como avaliar as necessidades educativas individuais e comunitárias em saúde; planejar e implementar intervenções educativas efetivas; avaliar a efetividade das intervenções; organizar e coordenar o treinamento, a capacitação e a educação permanente de outros profissionais, entre outros. 27 Pelo exposto, faz-se necessário conhecer um pouco mais sobre o estado da arte relativo às concepções e práticas educativas em saúde bucal de acadêmicos e profissionais de serviços públicos, a fim prover uma base de conhecimentos para reflexões sobre as práticas em educação em saúde, tanto no exercício profissional como nos processos formativos. PRO-odonto prevenção Ciclo 8 volume 3 65
12 1. A que leva a ausência de uma estrutura unificante da teoria e prática em educação em saúde, aliada à tecnificação da formação odontológica? 2. Como se pode definir a educação em saúde? 3. Atualmente, como deve ser pensada a educação em saúde? 4. A fim de possibilitar a construção da autonomia dos sujeitos em prol de sua saúde, como a educação em saúde e saúde bucal deve ser planejada e desenvolvida? 66 avaliação das práticas de educação entre acadêmicos de odontologia e profissionais...
13 5. Por que o princípio do voluntarismo é muito importante na prática da educação em saúde? 6. Que problemas apresentam o pensar e agir de muitos acadêmicos e profissionais de saúde em relação à qualidade da saúde bucal da população quando usam a abordagem preventiva, tradicional ou biomédica? 7. Qual o objetivo da abordagem educacional na ESB? 8. Qual das alternativas a seguir se refere à abordagem empoderadora na educação em saúde? A) Essa abordagem educativa valoriza a promoção do indivíduo e o desenvolvimento de conhecimentos, atitudes, competências e habilidades relacionados ao cuidado em saúde, mas também às questões sociais e políticas. B) Essa abordagem apresenta como objetivo prevenir ou amenizar problemas de saúde definidos clinicamente pelo profissional de saúde, em geral por meio de métodos persuasivos. C) Essa abordagem não procura impor as ideias do educador nem persuadir as pessoas, aceitando as decisões dos clientes/usuários, mesmo se forem contrárias às do profissional. D) Com o objetivo principal de prevenir a doença, a proposta dessa abordagem é facilitar a tomada de decisão para as práticas de saúde bucal e estimular escolhas apropriadas para esses comportamentos. Resposta no final do artigo PRO-odonto prevenção Ciclo 8 volume 3 67
14 9. Sobre a educação em saúde, considere as afirmativas a seguir: I A educação em saúde é uma ciência social que possui as suas bases nas ciências biológicas, ambientais, psicológicas, físicas e médicas e apresenta como objetivos promover a saúde e prevenir a doença, além de incapacidades por doenças crônicas e morte prematura. II O foco principal das atividades educativas em saúde bucal deve ser o indivíduo na sala de consulta clínica. III A proposta mais ampla da educação em saúde não é apenas aumentar os conhecimentos sobre os comportamentos considerados saudáveis ou de risco, mas também desenvolver habilidades que promovam a ação social para impactar nos determinantes sociais, culturais, econômicos e ambientais da saúde. IV Os educadores em saúde não precisam se preocupar com o respeito aos direitos e à privacidade dos indivíduos e das comunidades, pois são os educadores em saúde que sabem o que é melhor para a saúde e a qualidade de vida das populações. Está(ão) correta(s): A) apenas a IV. B) apenas a I, a II e a III. C) apenas a II, a III e a IV. D) apenas a I e a III. Resposta no final do artigo práticas educativas em saúde realizadas por acadêmicos de odontologia As instituições formadoras em saúde existem dentro de um contexto maior, que é a sociedade e a sua cultura, e sobre elas constituem sentidos e concepções sobre a educação, a saúde e doença e a sociedade que guiam a formação dos recursos humanos. 28 Consequentemente, a educação e a saúde estão inseridas em um contexto político mais amplo, e, portanto, a educação em saúde é uma prática social que pode servir como instrumento de dominação, de reprodução do status quo, de transmissão da ideologia dominante, ou de libertação, transformação social e construção da autonomia dos sujeitos. 29 A ênfase na tecnificação do odontólogo durante a sua formação tem influenciado a qualidade das ações em saúde bucal, entre elas as de educação em saúde, tão importantes para se promover a participação ativa das pessoas na conquista de sua autonomia. 4,5 68 avaliação das práticas de educação entre acadêmicos de odontologia e profissionais...
15 Em geral, as ações educativas são colocadas em segundo plano entre as atividades realizadas diariamente pelos acadêmicos em formação e profissionais que atuam no Sistema Único de Saúde (SUS), ou são desenvolvidas em um modelo voltado à mera transmissão de conhecimentos, intencionados a mudanças de comportamentos individuais. 2,6,7 A relação acadêmico/profissional-usuário/cliente é reflexo, em grande parte, dos modelos pedagógicos empregados pelos docentes nas instituições de ensino, durante a formação do futuro profissional, a qual se estabelece de forma vertical, com o predomínio do saber técnico do professor sobre os saberes e as experiências dos alunos, e com a utilização de metodologias tradicionais de ensino-aprendizagem, como aulas expositivas, seminários e trabalhos de grupo. Pouca ênfase é dada à discussão e às dinâmicas de grupos, bem como às atividades problematizadoras que pressupõem um aluno ativo na construção do conhecimento e que leva em consideração os seus conhecimentos pregressos, para, então, se chegar à finalidade da formação educacional Segundo Valença: 5 Há uma grande dificuldade por parte do professor em não se ver apenas como o odontólogo, que nos bancos da academia tem a função de ensinar aos seus alunos como melhor desenvolver o ato terapêutico. Sem dúvida, há bons professores de Odontologia, porém poucos educadores. Tal condição descamba numa visão desarticulada da educação e da saúde, onde não se percebe a prática educativa implícita no fazer odontológico. Os estudantes, por sua vez, reproduzem na relação com os pacientes, o ato terapêutico, sem compreender sua dimensão educativa. Ou ainda, ao fazer referência ao componente educativo, este se apresenta dominador e autoritário, dizendo aos pacientes, a partir do referencial do próprio aluno, o que este julga importante para manter a saúde bucal, sem levar em consideração a realidade da pessoa que está sendo atendida. Além dos professores, os acadêmicos também podem valorizar e reproduzir o mesmo padrão educativo em saúde desenvolvido por aqueles que cuidam de sua saúde bucal, ou seja, os seus CDs. 33 Para que esse cenário seja alterado, os acadêmicos e profissionais devem reconhecer que a prática educativa é parte integrante da própria ação em saúde e que rejeita a sua concepção estática, fundamentada no modelo biomédico da saúde. 5,29 A partir dessa transformação: 5 [ ] ensinar como escovar os dentes, revelar placa bacteriana ou apontar hábitos saudáveis de saúde bucal, deixam de possuir uma dimensão transformadora, se não houver a participação do paciente-comunidade, e o desenvolvimento da consciência crítica, onde a população possa se apropriar de conhecimentos e práticas importantes para sua autonomia e seu desenvolvimento. PRO-odonto prevenção Ciclo 8 volume 3 69
16 discursos dos acadêmicos em odontologia Para que se possa refletir com maior propriedade sobre as percepções e práticas atribuídas ao processo educativo em saúde bucal por acadêmicos em odontologia, apresentam-se os resultados do estudo realizado por Mialhe e Costa Silva, 2 que avaliaram as representações sociais de 67 (85,3%) acadêmicos do último período de um curso de Odontologia sobre a educação em saúde. O instrumento de coleta de dados constituiu-se de um questionário, aplicado pelo pesquisador principal em sala de aula, contendo a seguinte questão: Particularmente, o que você entende por educação em saúde?. As respostas foram analisadas com base na teoria do discurso do sujeito coletivo (DSC), que se caracteriza como uma proposta de organização e de tabulação de dados qualitativos. 34,35 A ideia central é uma expressão linguística que descreve e nomeia, de maneira sintética, os sentidos presentes em cada uma das respostas analisadas, permitindo distinguir e identificar cada sentido ou posicionamento presente nos depoimentos semanticamente equivalentes. Já o DSC consiste na unificação e no agrupamento de vários sujeitos emissores de discurso, expressando diretamente a representação social de um dado sujeito social na primeira pessoa do singular expressa, com vistas a tornar mais clara uma dada representação social. 34,35 Resultados quantitativos Na Figura 2, é apresentada a frequência de compartilhamento das ideias centrais referentes à questão sobre o que os acadêmicos entendem por educação em saúde. 2 Série1; D; 12,2;12% Série1; C; 15,86;16% Série1; E; 13,4;14% Série1; A; 46,34;46% Figura 2 Compartilhamento das ideias centrais para a questão do estudo em porcentagem para a questão: particularmente, o que você entende por educação em saúde? Ideias centrais: A) educação em saúde entendida como transmissão de conhecimentos sobre dieta e de técnicas de higiene bucal; B) educação em saúde entendida como instrumento de motivação de mudanças de hábitos considerados não saudáveis; C) educação em saúde entendida como prevenção de doenças bucais e manutenção da saúde; D) educação em saúde entendida como atividade realizada em escolas, para crianças; E) educação em saúde entendida como instrumento de conscientização sobre a importância da saúde bucal. Fonte: Mialhe e Silva (2011). 2 Série1; B; 12,2;12% A B C D E 70 avaliação das práticas de educação entre acadêmicos de odontologia e profissionais...
17 Observou-se que a ideia mais compartilhada entre os acadêmicos foi a educação em saúde entendida como transmissão de conhecimentos, fato também observado com acadêmicos de outros cursos de Odontologia no País e na Inglaterra. 5,7,36 Análises qualitativas dos discursos A análise das respostas dos graduandos permitiu aos pesquisadores identificar as principais ideias centrais e elaborar os DSCs para cada uma delas, resultando em seis construções principais. Ideia central A educação em saúde entendida como ensino de técnicas de higiene bucal e controle da dieta, com vistas à manutenção da saúde bucal Para a ideia central A, o DSC é: Eu entendo a educação em saúde bucal como o ensino de técnicas de higiene bucal, difusão de hábitos adequados de dieta baseados no conhecimento científico que proporcionem a boa saúde bucal. É a orientação dos pacientes sobre como realizar corretamente a higiene bucal, ensinando a técnica correta de escovação e o uso do fio dental, conferindo o modo de escovação e, se preciso, auxiliar com as nossas próprias mãos, fazendo os movimentos corretos. Percebe-se nesse DSC que a educação em saúde é considerada pelos acadêmicos como sinônimo de transmissão ou repasse de informações em saúde, sob a perspectiva de que aqueles que ouvem não possuem nenhum conhecimento prévio sobre como cuidar de sua saúde bucal. Resultados semelhantes ao presente estudo foram encontrados por Valença 5 e Santos e colaboradores, 37 que, ao analisarem as concepções de educação em saúde entre acadêmicos do último ano dos cursos de graduação em Odontologia da Universidade Federal Fluminense (RJ) e da Faculdade de Odontologia de Araçatuba (SP), verificaram predomínio de respostas na linha da educação sanitária tradicional, por meio da pedagogia da boa higiene, dos ensinamentos sobre como cuidar do corpo e da saúde, dos métodos de higienização e controle da dieta, na busca de padrões desejáveis de comportamentos individuais e coletivos. Essas percepções podem trazer como consequência uma percepção equivocada do campo e da prática da educação em saúde como algo simples, banal, ao alcance de qualquer um, e de que qualquer pessoa possuidora de determinado conhecimento técnico em saúde é considerada capaz de realizar atividades educativas em saúde bucal de forma efetiva e transformadora. PRO-odonto prevenção Ciclo 8 volume 3 71
18 Ideia central B educação em saúde entendida como instrumento de motivação de mudanças de hábitos considerados não saudáveis Para a ideia central B, o DSC é: Tento conscientizar os pacientes de que o maior fator para o sucesso do tratamento não será a intervenção ou o procedimento que irá fazer, mas, sim, sua mudança nos hábitos referentes à prevenção da saúde bucal. Assim, através das atividades clínicas desenvolvidas temos a oportunidade de orientar os pacientes, ensinando e reforçando os comportamentos desejados para obtenção da saúde. Nesse DSC, a conscientização está relacionada a mudanças de hábitos desejadas pelos acadêmicos. Paulo Freire descreve que conscientizar não significa, de nenhum modo, ideologizar ou propor palavras de ordem. 17 Para o autor, a educação é conscientizadora quando proporciona ao indivíduo o conhecimento do mundo e das suas ideologias, libertando-o. Uma pessoa que se conscientiza é aquela que é capaz de descobrir (desvelar) a razão de ser das coisas. 38 Esse tipo de discurso também foi observado no estudo de Santos, 37 no qual encontrou a seguinte resposta sobre o entendimento dos acadêmicos em relação à educação em saúde: Um trabalho preventivo, que busca a conscientizar as pessoas da necessidade de cuidar da higiene bucal, de evitar doenças e fazê-las entender a relação da saúde bucal com a saúde sistêmica. Nele, o saber popular é, portanto, ignorado, prejudicando o processo de troca de saberes e emancipação da população. Esse tipo de prática tem gerado baixo impacto nas condições de saúde bucal e autonomia dos sujeitos para exercerem de forma satisfatória o controle do seu processo saúde-doença. 4,39 Ideia central C educação em saúde entendida como prevenção de doenças bucais e manutenção da saúde Para a ideia central C, o DSC é: Eu entendo educação em saúde como a capacidade de orientar e instruir a população para a prevenção de possíveis doenças bucais. Agindo tanto na prevenção como na limitação do dano, explicando os motivos das doenças, como prevenir, remediar, através de instruções para a manutenção ou melhoria das condições de saúde bucal. A educação em saúde é considerada um elemento vital da prevenção em saúde. O termo prevenir, segundo o dicionário Houaiss, 40 tem o significado de tomar medidas que evitem (algo), com antecipação; evitar/avisar, informar com antecedência. 72 avaliação das práticas de educação entre acadêmicos de odontologia e profissionais...
19 Para Czeresnia: 41 As ações preventivas definem-se como intervenções orientadas a evitar o surgimento de doenças específicas, reduzindo sua incidência e prevalência nas populações. A base do discurso preventivo é o conhecimento epidemiológico moderno; seu objetivo é o controle da transmissão de doenças infecciosas e a redução do risco de doenças degenerativas ou outros agravos específicos. Os projetos de prevenção e de educação em saúde estruturam- -se mediante a divulgação de informação científica e de recomendações normativas de mudanças de hábitos. É incontestável o fato de que os indivíduos não podem autogerir a sua saúde bucal de forma satisfatória se não apresentarem conhecimentos adequados sobre os fatores envolvidos em sua manutenção. A saúde e a saúde bucal são resultantes de processos complexos, determinados pelos níveis de renda, educação, justiça social, acesso a bens e serviços, entre outros. Dessa forma, é importante que o educador tenha em mente que a efetividade de qualquer atividade educativa voltada a mudanças de comportamentos e à prevenção de doenças será condicionada pelas circunstâncias de vida dos educandos, a fim de se evitar uma postura de culpabilização dos indivíduos por seu estado de saúde. Ideia central D educação em saúde entendida como atividade realizada em escolas, para crianças Para a ideia central D, o DSC é: Educação em saúde é em particular realizada para crianças atendidas e também no ambiente escolar, com visitas às escolas, envolvendo palestras, demonstrações, conversas. É a distribuição de escovas, um trabalho social com crianças em escolas e creches. Percebe-se aqui a visão historicamente consolidada da escola como espaço social para o desenvolvimento de ações educativas e preventivas em saúde bucal. Segundo Peregrino, 42 as atividades educativas em saúde com escolares, em geral, tentam inculcar nos alunos uma lista de regras de bem-viver que eles não têm condições de obedecer, muito mais pela falta de acesso a bens e serviços necessários para se alcançar o estado ideal de saúde do que pela falta de vontade. Dessa forma, muitas práticas educativas em saúde bucal com escolares têm reafirmado, de forma acrítica, a incompetência para o bem-viver daqueles que recebem as informações. PRO-odonto prevenção Ciclo 8 volume 3 73
20 Ideia central E educação em saúde entendida como instrumento de conscientização sobre a importância da saúde bucal Para a ideia central E, o DSC é: Eu realizo educação em saúde quando conscientizo o paciente sobre a importância da saúde bucal, ressaltando a importância da higienização correta, orientando os pacientes sobre a importância dos cuidados bucais e sua relação com a saúde do organismo. O uso do termo conscientização aparece no discurso dos acadêmicos como sinônimo de transmissão de informações àqueles que não têm informações, e não como uma forma de promover o olhar crítico-reflexivo do usuário/cliente sobre a sua realidade. A partir da análise dos DSCs, verificou-se que o conceito de educação em saúde esteve fortemente ligado ao conceito positivista de ensinamento, instrução e prevenção de doenças, ainda pautado em orientações e informações fundamentadas no conhecimento técnico- -científico e no modelo biomédico, cuja finalidade principal é fazer com que os indivíduos aceitem passiva e prontamente as informações transmitidas, desconsiderando os contextos nos quais os comportamentos e/ou estilos de vida ocorrem. Não houve, em nenhum discurso, reflexões acerca das barreiras que os indivíduos apresentam para transporem os ensinamentos aprendidos para o seu dia a dia. Como consequência, os acadêmicos desprezaram o impacto dos determinantes socioeconômicos e culturais; a influência da mídia, dos amigos e das redes sociais, e os fatores associados à autoestima e autoeficácia individuais nos estilos de vida relacionados à saúde bucal. 43,44 Percepções sobre a educação em saúde bucal Estudo realizado na Inglaterra com acadêmicos do primeiro ano de um curso de Odontologia investigou as suas percepções sobre a ESB, por meio de grupos focais, e as barreiras descritas por eles para desenvolverem as atividades educativas nos serviços. 36 Limitações na forma como a educação em saúde era ensinada Os graduandos apresentavam a percepção de que as habilidades adquiridas no curso para realizar a educação em saúde não eram aplicáveis em situações práticas, o que representava a falta de realismo no ensino desse campo na graduação. Enquanto alguns achavam que, na prática odontológica geral, haveria maiores limitações de tempo para realizar as atividades educativas do que quando eram estudantes universitários, outros achavam que não seriam capazes de realizar o padrão gold standard de educação em saúde aprendido durante o curso. 74 avaliação das práticas de educação entre acadêmicos de odontologia e profissionais...
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