Revista Brasileira de Medicina do Trabalho - Hipertensão Arterial e Fatores Psicossociais no Trabalho em uma Refinaria de Petróleo
Hipertensão Arterial e Fatores Psicossociais no Trabalho em uma Refinaria de Petróleo
Arterial Hypertension and Occupational Psychosocial Factors in an Oil Refinery
Julizar Dantas1; René Mendes2; Tânia Maria de Araújo3
A reestruturação produtiva e suas repercussões sobre a organização do trabalho conduzem à elevação da carga de trabalho e ao desgaste dos trabalhadores, podendo desencadear novas formas de adoecimento. Este estudo, tipo caso-controle, investigou a associação entre fatores psicossociais no trabalho e hipertensão arterial. Incluiu 229 trabalhadores (65 casos/hipertensos, 164 controles/normotensos) do refino do petróleo. Investigou-se a associação entre as variáveis: desgaste no trabalho, horário de trabalho e pressão arterial. O desgaste no trabalho foi avaliado pelo job strain model. Os resultados não mostraram associação estatística entre trabalho de alto desgaste e hipertensão. O suporte social no trabalho foi maior nos trabalhos com baixo desgaste e ativo comparados com alto desgaste (p < 0,001). Insegurança no emprego foi associada com trabalho de alto desgaste (p < 0,001). Não constatamos associação entre: a) trabalho de alto desgaste e uso de fumo/consumo de bebidas alcoólicas; b) prolongamento da jornada de trabalho e hipertensão; c) trabalho em turnos e hipertensão/consumo de bebidas alcoólicas/fumo. Embora neste estudo não houvesse associação estatisticamente significante entre os fatores psicossociais do trabalho estudados e hipertensão, observa-se que o trabalho em alto desgaste associa-se a condições de maior risco de adoecimento. Entre as medidas de Promoção da Saúde no Trabalho para reduzir a carga de trabalho e o desgaste do trabalhador torna-se necessário uma organização do trabalho mais flexível (maior controle sobre o próprio trabalho, uso racional das habilidades e criatividade do trabalhador e regulação das demanetas), redução da insegurança no emprego e melhoria do suporte social proveniente da gerencia, supervisão e colegas de trabalho.
Palavras-chave: Saúde Ocupacional; Estresse Psicológico/Complicações; Hipertensão; Trabalhadores; Indústria Petroquímica; Ergonomia.
Productivity restructuring and its repercussions on work organization are related to an increase in both labor burden and workers' strain, which may determine new forms of diseases. The aim of this study was to investigate the relationship between some selected psychosocial factors at work and the prevalence of arterial hypertension. A case-control study design was used, involving 229 workers (65 hypertensive and 164 normal blood pressure workers), in a oil refinery. Three types of associations were explored: arterial pressure, work strain, and working hours. "Work strain" has been assessed according to the "Job Strain Model". The outcomes of this study have not shown any association between high strain and hypertension. However this study has shown that social support was higher in low strain and active jobs when compared with high strain jobs (p< 0.001). Also, lhe risk of losing one's job was associated to high strain jobs (p<0.001). This study was unable to demonstrate any association between: a) high strain jobs and smoking/consumption of alcoholic beverages; b) long journeys and hypertension; c) shiftwork and hypertension/consumption of alcoholic beverages/smokmg. Although this study has not shown any association between psychosocial factors and hypertension, there is some evidence that high strain jobs may determine new forms of disease. We conclude that Health Promotion at Work should include efforts to reduce work burden and workers' strain, through) more flexible schemes of work organization (improvement of decision latitude; intelligent use of workers' skills and creativity, and regulation of working demands), reduction of job insecurity and improvement of social support, provided by both management and ívorfcers í/iemse/ves.
Keywords: Occupational Health; Psycological Distresss; Hypertension; Work Organization; Petrochemical Industry; Ergonomy.
O processo de reestruturação produtiva é uma nova forma de produzir que foi viabilizada pelos avanços tecnológicos e por novas formas de organizar e gerir o trabalho. É, também, denominado de Terceira Revolução Industrial. Tem uma abrangência global e vem introduzindo mudanças radicais na vida e relações das pessoas e países, e por conseqüência, no viver e adoecer das pessoas.1
Nos países industrializados, as inovações tecnológicas propiciaram melhoria das condições ambientais, tornando o trabalho menos insalubre, menos agressivo e menos pesado, caracterizando uma tendência para redução da carga física. Por outro lado, as novas tecnologias têm imposto cada vez mais exigências de natureza cognitiva ao trabalhador. Estas se configuram por meio de diferentes processos decisórios envolvidos no controle do processo de trabalho e na resolução de problemas dele resultantes2. A aceleração do ritmo, a elevação da complexidade e da intensidade do trabalho, associados à organização do trabalho autoritária e inflexível conduzem a um aumento da carga de trabalho e ao desiste dos trabalhadores, introduzindo novos elementos determinantes da saúde-doença e, conseqüentemente, alterando o quadro da morbimortalidade relacionada ao trabalho. Para se entender e intervir na saúde dos trabalhadores no momento atual torna-se necessário combinar distintas abordagens e enfoques que considerem o processo de reestruturação produtiva na globalização da economia1.
O job strain model (Figura 1) proposto por Karasek3 foi desenvolvido para investigar ambientes nos quais os fatores psicossociais, resultantes da sofisticada relação das tomadas de decisões no complexo contexto da organização social do trabalho, agem como estressores crônicos e produzem impacto e limitações importantes no comportamento individual dos trabalhadores. O modelo fundamenta-se nas características psicossociais do trabalho: a demanda psicológica envolvida na execução das tarefas e atividades ocupacionais e o controle exercido pelos trabalhadores sobre o próprio trabalho e o suporte social no trabalho.
O controle do trabalho compreende: a) aspectos referentes ao uso de habilidades: o grau pelo qual o trabalho envolve aprendizagem de coisas novas, repetitividade, criatividade, tarefas variadas e o desenvolvimento de habilidades especiais individuais, e b) autoridade de decisão - inclui a possibilidade do trabalhador de tomar decisões sobre o seu próprio trabalho, a influência do grupo de trabalho e a influência na política gerencial4. A demanda psicológica refere-se às exigências psicológicas que o trabalhador enfrenta na realização das suas tarefas, e inclui pressão do tempo (proporção do tempo de trabalho realizado sob tal pressão), nível de concentração requerida, interrupção das tarefas e necessidade de se esperar pelas atividades realizadas por outros trabalhadores.
A partir da combinação entre essas duas características centrais (níveis de controle e de demanda psicológica) são estabelecidos quatro tipos de situação laboral: trabalho de baixo desgaste (envolvendo alto controle e baixa demanda psicológica), trabalho passivo (combinando baixo controle e baixa demanda), trabalho ativo (alta demanda e alto controle) e alto desgaste (situação de baixo controle e alta demanda). O modelo prediz que os riscos para a saúde física e mental estão associados ao trabalho de alto desgaste, realizado em condições de alta demanda psicológica e baixo grau de controle do trabalhador sobre o seu próprio trabalho5.
Neste estudo buscou-se promover a agregação do conceito básico da ergonomia sobre a carga de trabalho - que fornece elementos para entender os mecanismos e explicar a conexão entre a atividade do trabalho e o desgaste do trabalhador - aos fundamentos teóricos do job strain model. Esse esforço pretende contribuir para melhor entender a utilidade do modelo proposto por Karasek nas pesquisas do desgaste no trabalho.
A introdução do job strain model na investigação da relação entre o trabalho e as doenças cardiovasculares tem mostrado uma evidente correlação entre o trabalho de alto desgaste e a doença coronariana. Vários estudos mostraram uma relação significativa entre a pressão arterial durante a atividade no local de trabalho e o desgaste ocupacional, estando significativamente relacionada com a hipertensão arterial6.
Esta pesquisa foi idealizada sob a perspectiva de investigar a associação entre os fatores psicossociais no trabalho, alguns deles avaliados pelo modelo de demanda-controle-suporte social (job strain model) e a hipertensão arterial, em trabalhadores do ramo de refino do petróleo. Outros aspectos também são investigados, tais como: as associações entre o trabalho de alto desgaste, o trabalho em turnos, o uso de fumo e o consumo de bebidas alcoólicas e a hipertensão arterial entre os trabalhadores da Refinaria Gabriel Passos/PETROBRAS - REGAP/PETROBRAS.
A caracterização do estudo é do tipo caso-controle. Os casos são 65 trabalhadores com hipertensão arterial. Os controles são 164 trabalhadores com pressão arterial normal. Utilizamos os critérios diagnósticos recomendados pelo III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC7. Todos os indivíduos incluídos no estudo são empregados próprios da Refinaria. A população geral dos trabalhadores corresponde a 648 pessoas, categorizadas em três grupos segundo a área de atuação e a natureza das atividades desenvolvidas: a) Produção (285); b) Manutenção Industrial (126) e c) Apoio (237) trabalhadores. Entre a população geral da refinaria, 50,8% trabalham em horário de turnos ininterruptos de revezamento e 49,2% em horário administrativo. Os critérios de exclusão do estudo adotados sáo: não consentimento (6); sexo feminino (55); tempo de serviço na empresa menor que cinco anos (0) e pressão arterial normal-alta (239) isto é, pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 130 < 140mmHg ou pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 85 < 90mmHg.
O estudo constou de 65 casos de hipertensão arterial (PAS ≥ 140mmHg ou PAD ≥ 90mmHg) constituídos pelos trabalhadores próprios da refinaria, com diagnóstico prévio e/ou casos novos de hipertensão. Para a definição dos controles, estabeleceu-se uma proporção de 2,5 controles para cada caso diagnosticado. Assim foram selecionados 164 controles com pressão arterial normal (PAS < 130mmHg e a PAD < 85mmHg). Os controles são constituídos pelos trabalhadores que foram selecionados por procedimento aleatório (sorteio), entre os 288 trabalhadores do sexo masculino sem diagnóstico prévio de hipertensão arterial e com níveis de pressão arterial normal durante a fase de coleta de dados da pesquisa.
A coleta de dados constou dos seguintes itens; entrevista, exame clínico, leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e o preenchimento de uma ficha de coleta de dados que incluiu:
1. o questionário (Job Content Queslionnaire - JCQ), que consta de 48 questões auto-aplicadas, dispostas em escalas que variam de um a quatro e avaliam os principais elementos no ambiente de trabalho: o controle sobre o próprio trabalho, as demandas psicológicas, a insegurança no emprego e o suporte social no trabalho, entre outras. O JCQ foi elaborado por Robert Karasek (University of Massachusetts, Lowell), traduzido e adaptado para o Brasil pela Profª Drª Tânia Marta de Araújo - UEFS;
2. a medição da pressão arterial, segundo procedimentos recomendados pela SBC7;
3. informações sobre idade, sexo, estado civil, escolaridade, horário de trabalho, prolongamento da jornada de trabalho (horas extras), data da admissão na empresa, consumo semanal de álcool, consumo de cafeína, uso de fumo, peso, estatura e o cálculo do índice de massa corpórea - IMC, estimativa da capacidade física.
O estudo das variáveis incluiu:
a) as variáveis explicativas - fatores psicossociais no trabalho: (a) trabalho de alto desgaste - a combinação entre alta demanda psicológica e baixo grau de controle sobre o próprio trabalho; (b) trabalho ativo - a combinação entre alta demanda psicológica e alto grau de controle sobre o próprio trabalho; (c) trabalho de baixo desgaste - a combinação entre baixa demanda psicológica e alto grau de controle sobre o próprio trabalho; (d) trabalho passivo - combinação entre baixa demanda psicológica e baixo grau de controle sobre o próprio trabalho e (e) uso de habilidades, autoridade decisória, controle sobre o próprio trabalho, demandas psicológicas do trabalho, insegurança no emprego, suporte social dos colegas de trabalho, suporte social proveniente do supervisor e suporte social no trabalho;
b) a variável resposta - pressão arterial (normal ou hipertensão arterial);
c) e as co-variáveis - idade, horário de trabalho (turno, HT, e administrativo, HA), prolongamento da jornada de trabalho (horas extras), consumo de álcool, cafeína e fumo, Índice de Massa Corpórea (IMC) e estimativa da capacidade física.
Para a composição dos quadrantes do modelo job strain bidimensional (os grupos gerados pela combinação de diferentes níveis de controle e de demanda psicológica) procedeu-se à dicotomização em dois níveis, baixo e alto, para as variáveis controle e demanda. Utilizou-se como ponto de corte (cut off) a mediana de toda a amostra; considerou-se como nível baixo ≤ mediana e nível alto > mediana.
As comparações entre casos e controles, quanto às variáveis IMC (< 25 e ≥ 25kg/m2), faixa etária, horário de trabalho (administrativo, HA, e turno, HT), hábito de fumar (sim ou não), consumo de bebidas alcoólicas (sim ou não) e os quadrantes do job strain model foram realizadas utilizando-se o teste de "qui-quadrado"8. As demais comparações foram realizadas utilizando-se o teste de Kruskal-Wallis9. Todos os resultados foram considerados significantes ao nível dc 5% (p < 0,05).
Os aspectos éticos foram contemplados com o cumprimento dos termos propostos pela Resolução 196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde. Todos os participantes da pesquisa aderiram ao "Termo de Consentimento Livre e Esclarecido", com exceção de seis pessoas que foram excluídas da pesquisa (não participaram). Obteve-se a permissão formal do JCQ Center para uso desse instrumento na pesquisa. Foi obtida a aprovação do Conselho de Ética em Pesquisa (COEP) da UFMG.
Foram estudados 229 trabalhadores do sexo masculino, selecionados entre os 648 trabalhadores próprios da REGAP/PETROBRAS, divididos em dois grupos; 65 (28,4%) casos de hipertensão arterial e 164 controles com pressão arterial normal - PA normal (71,6%).
Quanto à distribuição geral dos trabalhadores, 62,6% estavam na faixa etária entre 36 e 45 anos, 32,9% estavam entre 46 e 60 anos e apenas 4,5% estavam entre 26 e 35 anos. A diferença existente entre os dois grupos de trabalhadores é estatisticamente significante (p < 0,05): 50,8% dos hipertensos possuíam idade acima de 45 anos, enquanto esta proporção era de 25,8% entre aqueles com pressão arterial normal. A distribuição geral pelo estado civil mostrou que 82,1% são casados, 9,6% solteiros, 5,7% separados e 2,6% divorciados. Não há diferença significativa entre os dois grupos com relação à situação conjugal. Na análise da escolaridade da população estudada, encontramos: 5,7% com o primeiro grau completo, 56,8% com o segundo grau, 29,5% com o terceiro grau e 7,9% dos trabalhadores concluíram pós-graduação. Os dois grupos (Hipertensão e PA normal) de trabalhadores avaliados apresentaram distribuição semelhante quanto ao nível de escolaridade. Quanto à área de atuação na empresa, 44,8% dos trabalhadores atuavam na área de produção, 30,3% na área de apoio e 24,9% na área de manutenção. Não há diferença estatisticamente significante na distribuição por área de atuação dos trabalhadores nos dois grupos estudados: Produção - PA normal (48,4%) e Hipertensão (35,9%); Manutenção - PA normal (24,8%) e Hipertensão (25,0%); Apoio - PA normal (26,8%) e Hipertensão (39,1%).
A Tabela 1 mostra a distribuição do IMC dos trabalhadores por grupo. A análise dos resultados revelou que há uma diferença estatisticamente significante (p < 0,001) entre os dois grupos: o IMC (média = 28,9 ± 3,9kg/m2) foi maior no grupo com hipertensão do que no grupo com PA normal (média = 24,9 ± 3,1 kg/m2). Quando o IMC foi estratificado em duas faixas < 25 (normal) e ≥ 25kg/m2 (excesso de peso), os resultados obtidos foram confirmados. A diferença é estatisticamente significante (p < 0,001; O.R. = 5,5 — I.C. = 2,6 - 12,1) para IMC ≥ 25kg/m2: casos de Hipertensão (83,1%), controles com PA normal (47,2%).
A análise dos escores de atividade física para os dois grupos estudados mostrou que existe diferença significativa (p = 0,025) entre os dois grupos: os trabalhadores com PA normal apresentaram melhores índices de capacidade física (mediana 2 = capacidade física boa) do que o com hipertensão (mediana 3 = capacidade física média).
Quanto à distribuição por horário de trabalho (administrativo e turno) não encontramos diferença estatisticamente significante entre os dois grupos estudados: Hipertensão (HA = 62,9%, HT = 37,1%) e PA normal (HA = 57,9% , HT = 42,1%). O tempo da admissão dos trabalhadores na empresa foi semelhante nos dois grupos. Os trabalhadores estavam na empresa, em média, há 17 anos, 9 meses e 18 dias e, no mínimo, há 6 anos para o grupo com PA normal e 8 anos para os hipertensos. A Tabela 2 mostra o numero de horas extras trabalhadas ao longo dos últimos 12 meses que antecederam a aplicação do JCQ nos dois grupos estudados. Não existiu diferença estatisticamente significante (p > 0,05) entre eles.
Entre os 229 trabalhadores pesquisados 33(14,4%) eram fumantes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os casos (Hipertensão) e controles (PA normal) quanto ao hábito de fumar. Na população estudada, 76,9% dos trabalhadores faziam uso de cafeína. Observou-se uma distribuição semelhante quanto ao uso da cafeína entre os dois grupos de trabalhadores (p > 0,05). O uso de tranqüilizantes (1,3%) e antidepressivos (1,3%) foi muito pequeno em toda a amostra. Cerca de 76,4% de todos os trabalhadores disseram dedicar tempo semanal para o lazer. Não houve diferença significativa entre os casos (70,7%) e controles (78,7%) sob este aspecto. Quanto à bebida alcoólica, 62,8% dos trabalhadoras relataram seu consumo, contra 37,2% que so declararam não usuários. A Tabela 3 mostra a quantidade de álcool consumida por semana. Os Hipertensos consumiam maior quantidade de álcool do que os empregados com pressão normal, porém as diferenças observadas não foram estatisticamente significantes. Quanto ao horário de trabalho, não houve diferença entre o consumo de álcool petos trabalhadores do HA = 61,4% e HT = 65,9% nem entre o uso de fumo (p = 0,08) pelos trabalhadores do HA = 11,2% e do HT = 19,6%.
Os escores das variáveis explicativas dos aspectos psicossociais do trabalho estudados pelo job strain model - como componentes unidimensionais isolados - são apresentados na Tabela 4. A análise das variáveis "uso de habilidades", "autoridade decisória", "controle sobre o próprio trabalho", "demandas psicológicas do trabalho", "insegurança no emprego", "suporte social dos colegas de trabalho", "suporte social proveniente da supervisão" e "suporte social no trabalho", mostrou que as diferenças encontradas, para os dois grupos (Hipertensão e PA normal), não foram estatisticamente significantes. As medianas de toda a amostra (N = 229) calculadas para as variáveis controle e demandas psicológicas são 70,08 e 33,00, respectivamente. Elas são elementos necessários para a definição dos quadrantes do job strain model, cuja distribuição dos trabalhadores de acordo com os quadrantes na amostra estudada foi: trabalho de alto desgaste (34,5%), ativo (15,9%), baixo desgaste (20,0%) e passivo (29,6%). A Tabela 5 e a Figura 2 mostram a distribuição da PA normat e hipertensão em relação aos quadrantes do job strain model. Entre os hipertensos, observa-se elevado percentual de trabalhadores (37,1%) no grupo de trabalho passivo (baixo controle e baixa demanda psicológica). Por outro lado, apenas 6,5% dos trabalhadores tinham trabalho ativo (alto controle e alta demanda). Entre os trabalhadores com PA normal, o maior percentual encontrado foi o trabalho de alto desgaste (36,1%). Comparando-se os dois grupos estudados (casos e controles), observa-se que o trabalho em alto desgaste foi situação freqüente em ambos os grupos, representando aproximadamente 1/3 dos trabalhadores estudados em cada grupo. O trabalho ativo foi mais freqüente (p < 0,05) entre os trabalhadores com PA normal (19,6%) em comparação com os hipertensos (6,5%); o trabalho de baixo desgaste e o trabalho passivo foram mais freqüentes (p < 0,05) entre os trabalhadores com hipertensão. Já o trabalho de alto desgaste não diferiu significativamente entre os dois grupos estudados: Hipertensão (30,6%) e PA normal (36,1%).
A Figura 3 mostra a distribuição dos trabalhadores por área de atuação de acordo com o tipo de trabalho. Há diferença estatisticamente significante (p < 0,05) entre as áreas de atuação no que so refere ao trabalho ativo que foi mais freqüente entre os trabalhadores da produção (22,9%) em relação à manutenção (5,7%). Há tendência para maiores percentuais de trabalhadores em alto desgaste entre os trabalhadores da produção (43,7%) do que nos demais setores avaliados, manutenção (30,2%) e apoio (25,0%), contudo, essa diferença não é estatisticamente significante. A Figura 4 mostra que houve uma associação entre o trabalho de alto desgaste e trabalho ativo com o horário de trabalho em turnos (p < 0,001), isto é, o trabalho de alto desgaste e trabalho ativo ocorreram com maior freqüência nos trabalhadores de turnos do que o trabalho passivo e de baixo desgaste.
Apesar de haver uma maior proporção de fumantes entre os trabalhadores dos grupos de trabalho de alto desgaste (18,4%) e ativo (20,7%) em relação ao baixo desgaste (6,8%) e passivo (10,8%), a diferença não é estatisticamente significante. O mesmo se aplica entre os quadrantes do job strain model e o consumo de bebida alcoólica; alto desgaste (60,5%), ativo (67,6%), baixo desgaste (62,8%) e passivo (60,9%).
A Tabela 6 mostra as medidas descritivas de escores de aspectos psicossociais do trabalho por quadrantes do job strain model. Pode-se ver que a inseguranço no emprego foi maior (p = 0,001) no grupo de trabalho de alto desgaste em relação aos outros três grupos (ativo, baixo desgaste e passivo). O suporte social dos colegas foi maior no grupo de trabalho de baixo desgaste do que no trabalho passivo (p < 0,001) e em todos os três grupos (trabalho de baixo desgaste, ativo e passivo) o suporte social dos colegas foi maior do que no grupo de trabalho de alto desgaste (p < 0,001). O suporte social da supervisão foi maior no grupo de trabalho de baixo desgaste do que no trabalho de alto desgaste (p = 0,003). O suporte social no trabalho foi maior nos grupos de trabalho de baixo desgaste e ativo do que no grupo de trabalho de alto desgaste (p < 0,001).
Este estudo, do tipo caso-controle, é um desenho em que os casos de hipertensão arterial são casos prevalentes: a hipertensão já era pré-existente na época da pesquisa. Gordis10 afirma que, geralmente, é preferível usar casos incidentes da doença no estudo caso-controle para avaliação etiofógica. A razão é que qualquer fator de risco identificado em um estudo usando casos prevalentes pode estar relacionado mais com os sobreviventes do que com o desenvolvimento (incidência) da doença.
Nos estudos de natureza ocupacional, com procedimentos metodológicos similares ao que foi aqui conduzido, geralmente, está presente o chamado efeito trabalhador sadio. Os fatores de risco identificados podem estar relacionados apenas com os sobreviventes ao efeito estudado e não com o desenvolvimento da doença. Não é possível estabelecer uma relação temporal entre a exposição e o início da doença. Assim, a associação entre as variáveis refere-se ao momento da observação, sem imputar em qualquer inferência etiológica entre as variáveis estudadas.
O modelo de Karasek assume relação de interação com base em alguma definição de níveis de demanda e graus de controle, mas não dispõe de método consistente para identificar pontes de corte desses indicadores11. Nesta pesquisa, o ponto de corte usado na dicotomização das variáveis, controle e demanda, para possibilitar a distribuição dos trabalhadores no modelo bidimensional, é feita com base na mediana de toda a amostra. O procedimento foi repetido com a utilização da mediana do grupo controle que apresentou o resultado semelhante.
Contudo, ao avaliar-se a distribuição dos trabalhadores nos quadrantes do job strain model, utilizando a mediana como ponto de corte para dicotomização de controle e de demanda psicológica, observamos que, na população geral, 34,5% foram classificados como expostos ao trabalho de alto desgaste. Considerando-se que este percentual de expostos foi mais elevado do que o observado em outros estudos utilizando o JCQ, inclusive no Brasil, que encontraram percentual de expostos variando de 19 a 23%12,13, não se pode afastar a possibilidade de que erros de classificação da exposição tenham ocorrido. Nesse caso, indivíduos não expostos ao baixo controle e à alta demanda podem ter sido classificados como tal enfraquecendo a associação entre exposição e o efeito à saúde estudado. O estabelecimento de pontos de corte mais conservadores, como, por exemplo, o último quartil, pode ser um procedimento alternativo útil em investigações futuras.
Uma outra limitação importante nesse estudo refere-se ao número de indivíduos estudados, especialmente com relação ao número de casos (62 trabalhadores). Em que pese tratar-se de uma situação real (todos os casos existentes foram incluídos no estudo), o fato de não se ter encontrado diferenças estatisticamente significantes pode ter decorrido do pequeno número estudado.
Em média, a resposta ao questionário durou 25 minutos. Algumas questões suscitaram dúvidas que precisaram ser esclarecidas; dentre estas questões, as mais freqüentes foram: 8 (O que tenho a dizer sobre o que acontece no meu trabalho é considerado), 27 (Meu trabalho é desenvolvido de modo frenético), 31 [Seu trabalho é: ( ) Regular e estável ( ) Sazonal ( ) Temporário ( ) Temporário e Sazonal], 36 (Em 5 anos, minhas qualificações ainda continuarão válidas), e 48 (Qual o nível de qualificação requerido para seu trabalho em termos de treinamento formal). As questões 15 e 16 referentes ao sindicato de classe foram as que apresentaram maior abstenção nas respostas, 13,1% e 16,6%, respectivamente. As questões 37 a 41 referentes à supervisão tiveram em média 8,0% de abstenção nas respostas.
Na análise da faixa etária constatou-se que 50,8% dos trabalhadores hipertensos e 25,8% dos trabalhadores com PA normal tinham idade acima de 45 anos. Esta diferença é estatisticamente significante (p < 0,05). Esta distribuição já era esperada frente ao conhecimento já estabelecido: há uma relação direta entre a prevalência da hipertensão e a idade. A análise dos resultados do IMC confirmou (p < 0,001) que o excesso de peso e a obesidade podem estar associados à hipertensão arterial. O exercício físico regular reduz a pressão arterial, produz benefícios adicionais, tais como diminuição do peso corporal, além de contribuir para a redução do risco de indivíduos normotensos desenvolverem hipertensão arterial7. Nesta pesquisa, os trabalhadores da REGAP/PETROBRAS com PA normal apresentam capacidade física melhor que os hipertensos (p < 0,05). Isto é, enquanto estes apresentam capacidade física média, os do grupo com PA normal têm a sua capacidade física categorizada como boa.
Alguns autores relataram que a hipertensão arterial pode estar associada ao trabalho em turnos e aumentar o risco de doença cardiovascular14,15. No Brasil, Dantas e Teixeira16 não encontraram diferença estatisticamente significante na prevalência de hipertensão arterial entre trabalhadores em turnos ininterruptos de revezamento (12,2%) e em horário administrativo (10,4%). Os resultados desta pesquisa não mostraram diferença estatisticamente significante (p > 0,05) entre os dois grupos estudados (hipertensão arterial e pressão arterial normal) em relação ao horário de trabalho (diurno e turnos).
O número de horas extras trabalhadas ao longo dos últimos 12 meses que antecederam a aplicação do Job Content Questionnaire foi semelhante, isto é, não existe diferença estatisticamente significante (p > 0,05) entre os dois grupos referente à pressão arterial. Portanto, na população estudada, os achados da literatura de que o prolongamento da jornada de trabalho pode aumentar a pressão arterial17 não foram confirmados.
É sabido que o consumo excessivo do álcool aumenta a pressão arterial e a variabilidade pressórica; eleva a prevalência de hipertensão; é fator de risco para acidente vascular encefálico; além de ser uma das causas de resistência à terapêutica anti-hipertensiva7. Na REGAP/PETROBRAS não se observou diferença estatisticamente significante (p > 0,05) entre os grupos com hipertensão arterial e PA normal no que se refere ao consumo de bebida alcoólica. Também, não se encontrou diferença significativa entre os tipos de trabalho do job strain model e o uso de bebida alcoólica, nem entre o consumo de álcool entre os trabalhadores de turno o de horário administrativo. Segundo Fischere Lieber18 estudos realizados no Brasil, com petroquímicos também não evidenciaram maior consumo de álcool entre os trabalhadores em turnos comparados com trabalhadores diurnos da mesma empresa, faixa etária e tempo no emprego.
O uso do fumo, apesar de haver uma maior proporção de fumantes entre os trabalhadores dos grupos do trabalho ativo (20,0%) e alto desgaste (18,4%) em relação aos grupos de trabalho passivo (10,8%) e baixo desgaste (6,8%), a diferença não é estatisticamente significante (p > 0,05). Os escores das variáveis explicativas dos aspectos psicossociais no trabalho avaliados pelo job strain model como componentes unidimensionais foram semelhantes nos dois grupos estudados. Isto é, os hipertensos e os normotensos apresentaram percentuais semelhantes quanto ao uso de habilidades, autoridade decisória, controle sobre o próprio trabalho, demandas psicológicas do trabalho, insegurança no emprego, suporte social dos colegas de trabalho, suporte social proveniente da supervisão e suporte social no trabalho.
A distribuição dos trabalhadores pelos quadrantes do job strain model foi: trabalho de alto desgaste = 34,5%, trabalho ativo = 15,9%, trabalho de baixo desgaste = 20,0% e trabalho passivo = 29,6%. Os trabalhadores do grupo com a pressão arterial normal apresentam níveis de trabalho ativo, significativamente superiores (p < 0,05) aos de hipertensos. Trabalho de baixo desgaste e trabalho passivo foram significativamente mais freqüentes entre os hipertensos do que entre os normotensos. Neste estudo, o trabalho do alto desgaste foi distribuído de forma semelhante entre os dois grupos estudados, não se confirmando uma relação significativa entre o desgaste no trabalho e a hipertensão arterial. Os resultados também mostraram uma associação do trabalho de alto desgaste e do trabalho ativo com o horário de trabalho em turnos (p < 0,01).
A diferença na faixa etária observada entre casos e controles (os casos sendo mais velhos do que os controles) pode ter implicações relevantes na exposição ocupacional. Um aspecto que tem sido descrito na literatura é o ordenamento interno das posições de trabalho com o decorrer do tempo na ocupação. Trabalhadores com maior tempo de trabalho em uma empresa, em geral mais velhos, tendem a ocupar postos de trabalho menos expostos a situações de risco ou de demanda elevada13. Como o presente estudo não incluiu análise da história de exposição ocupacional pode ser que os trabalhadores mais velhos tenham migrado para postos de trabalho menos penosos. Portanto, os arranjos organizacionais (promoções, mudanças de função, etc.) poderiam diminuir a exposição atual dos trabalhadores hipertensos e intensificar a dos normotensos ao trabalho de maior risco ambiental e exigências físicas, interferindo na avaliação da associação entre o desgaste no trabalho e a hipertensão arterial e explicar os resultados obtidos nessa investigação.
A introdução do job strain model na investigação da relação entre o trabalho e as doenças cardiovasculares mostrou evidente correlação entre o desgaste no trabalho e a doença coronariana, que é mais consistente do que entre o desgaste no trabalho e os fatores de risco coronária no, tais como, o colesterol sérico, o fumo e a pressão arterial medida de maneira convencional. Os achados relativos a estes últimos podem indicar a existência de mecanismos alternativos subjacentes à associação entre o desgaste no trabalho e a doença coronariana19.
Vários estudos mostraram associação entre a pressão arterial durante a atividade no local de trabalho e o desgaste no trabalho: a combinação de alta demanda e baixo controle sobre o próprio trabalho parece ser de particular relevância, estando significativamente relacionada com a hipertensão arterial6. Entretanto, Schnall et al.20, revendo nove estudos, encontraram apenas um que demonstrou a associação significativa entre medidas casuais da pressão arterial e o desgaste no trabalho. Acredita-se que as medidas convencionais da pressão arterial no consultório médico podem estar menos correlacionadas com o desgaste no trabalho e serem menos informativas sobre ao prognóstico cardiovascular e o desenvolvimento de hipertrofia ventricular esquerda do que as obtidas durante a atividade de trabalho.21 Schnall et al.20 encontraram cinco entre nove estudos com resultados significativos e todos os nove estudos mostraram tendência positiva para a relação entre o desgaste no trabalho e a hipertensão arterial, com a utilização de métodos mais sofisticados de avaliações ambulatóriais da pressão arterial.
A insegurança no emprego foi mais encontrada (p = 0,001) no grupo de trabalho de alto desgaste do que nos demais (trabalho ativo, baixo desgaste e passivo). O suporte social dos colegas foi menor no grupo de trabalho de alto desgaste (p < 0,001); foi maior no grupo de trabalho de baixo desgaste do que no trabalho passivo (p < 0,001). O suporte social da supervisão foi maior no grupo de trabalho de baixo desgaste do que no trabalho de alto desgaste (p = 0,03). O suporte social no trabalho foi maior nos grupos de trabalho com baixo desgaste e no trabalho ativo do que no grupo de trabalho de alto desgaste (p < 0,01). Estes achados vêm reforçar a importância de reduzir a insegurança no emprego e aumentar o suporte social no trabalho fornecido pelos próprios colegas, pela supervisão e pela gerência imediata na atenuação do desgaste no trabalho, especialmente em ambientes do trabalho complexos e nos processos produtivos contínuos, em que os trabalhadores se organizam em função da situação de trabalho.
Na REGAP/PETROBRAS, o trabalho é coletivo. Existe cooperação explícita para a realização conjunta de uma mesma tarefa. As responsabilidades são compartilhadas e os operadores disponibilizam as suas competências na situação real de trabalho, numa interação dinâmica e voltada para um objetivo comum. O ajuste dos modos operatórios tanto no plano individual quanto no coletivo ocorre em tempo real. A cooperação implica centralização no mesmo objeto de trabalho, numa relação de interdependência entre os operadores. Neste contexto, o suporte social, envolvendo a sociabilidade dentro do local de trabalho, atua como um fator protetor. Essa proteção depende do grau de integração social e confiança entre os colegas de trabalho e supervisores, isto é, o suporte socioemocional. O baixo suporte social no trabalho intensifica o risco associado ao trabalho de alto desgaste. Esta é, hipoteticamente, a pior situação prevista pelo modelo tridimensional. Por outro lado, o alto suporte social no trabalho atenua o desgaste no trabalho5,19,22.
O apoio social percebido pelos trabalhadores refere-se à natureza das interações que ocorrem nos relacionamentos sociais, especialmente a forma pela qual essas interações são interpretadas e avaliadas pela pessoa quanto à possibilidade do fornecimento de apoio. Existem, ainda, outros tipos de apoio social, entre eles o afeiçoamento, a integração social, a oportunidade de ser cuidado, o reconhecimento do valor de alguém, o senso de aliança confiável, a obtenção de orientação, a ajuda material, os serviços e o apoio de informação23, que não foram objeto de investigação desta pesquisa.
A carga de trabalho aumenta quando a flexibilidade da organização de trabalho e as alternativas operatórias frente à variabilidade das situações de trabalho diminuem. Portanto, podemos recomendar que entre as estratégias de Promoção da Saúde no Trabalho com o objetivo de reduzir a carga de trabalho e o desgaste da saúde do trabalhador está a necessidade de tornar mais flexível a organização do trabalho, isto é:
a) permitir a ampliação das "margens de manobra" e a adaptação aos modos operatórios dos trabalhadores;
b) aumentar o controle sobre o próprio trabalho. Isto implica oferecer condições para que o trabalhador possa: desenvolver habilidades especiais; aplicar a sua criatividade; aprender coisas novas; diversificar suas tarefas; ampliar sua capacidade decisórta e autonomia para tomar decisões sobre o próprio trabalho; e influenciar no grupo de trabalho;
c) regular as demandas que estão relacionadas às exigências psicológicas a que o trabalhador é submetido na execução das suas tarefas: o trabalho excessivo, as demandas conflitantes, o ritmo excessivo e a alta complexidade do trabalho, o tempo insuficiente para a execução das tarefas, o nível de concentração requerido, a freqüência de interrupção das tarefas e a dependência de atividades realizadas por terceiros.
Torna-se necessária a formulação de políticas de real reconhecimento, valorização e respeito pelos trabalhadores estabelecendo relações assertivas no trabalho. A assertividade pressupõe uma atitude firme em defesa dos interesses e direitos básicos, sem negar os deveres e os direitos de terceiros. Deve pautar-se pela liberdade de expressão das idéias, sem constrangimentos, de forma adequada, imediata e oportuna, sem receios de desqualificações, repreensões ou retaliações. Deve proporcionar a oportunidade para discussão, propiciando o diálogo e reconhecendo a autoria das contribuições efetivas. É necessário adotar processos de gestão capazes de conciliar a produtividade com a redução da insegurança no emprego e, ao mesmo temoi po, estabelecer diretrizes para aumentar o suporte social provenientes da gerência, da supervisão e dos colegas do trabalho.
As condições ambientais adversas no local de trabalho também contribuem para aumentar a carga de trabalho. Os riscos ambientais de natureza física (calor, frio, vibrações, ruído, entre outros), química e biológica e as condições ergonômicas inadequadas podem interagir com uma organização do trabalho autoritária e inflexível, intensificando a carga de trabalho e provocando o desgaste do trabalhador.
Finalmente, devemos considerar que, apesar de várias críticas conceituais e operacionais terem sido feitas ao job strain model, não há dúvidas quanto à sua contribuição para o melhor conhecimento da organização do trabalho e suas conseqüências sobre a saúde dos trabalhadores. O modelo demanda-controle-suporte social proporciona estrutura conceituai integrativa para o estudo do desgaste no trabalho e as críticas são contribuições visando ao seu aperfeiçoamento sem negar a sua utilidade nas investigações em saúde e trabalho4.
Na investigação da associação entre os fatores psicossociais no trabalho, alguns deles avaliados pelo job strain model e a hipertensão arterial, na REGAP/PETROBRAS, não se observou que o trabalho de alto desgaste está associado à hipertensão arterial entre os trabalhadores da refinaria de petróleo, não se confirmando a hipótese aqui investigada. As limitações referentes ao pequeno número estudado, potenciais erros de classificação da exposição e possível remanejamento de trabalhadores com hipertensão para postos de trabalho de menor exposição devem ser considerados aqui e os resultados, avaliados cautelosamente.
O suporte social no trabalho é significativamente maior (p < 0,01) no grupo de trabalhadores com baixo desgaste e trabalho ativo do que no grupo de alto desgaste, A insegurança no emprego está associada com o trabalho de alto desgaste (p < 0,001). Não constatam os associação entre: a) o trabalho de alto desgaste e o uso de fumo/consumo de bebidas alcoólicas; b) o prolongamento da jornada de trabalho e hipertensão arterial; c) o trabalho em turnos e a hipertensão arterial.
A idade acima dc 45 anos, o excesso de peso e a obesidade estão associados á hipertensão arterial. Os trabalhadores com PA normal apresentam melhores níveis de capacidade física do que os trabalhadores com hipertensão arterial. O consumo de cafeína e bebidas alcoólicas e o uso do fumo não estão associados à hipertensão arterial neste estudo.
Entre as medidas de Promoção da Saúde no Trabalho, objetivando diminuir a carga de trabalho e o desgaste do trabalhador, é necessário intervir na organização do trabalho para torná-la mais flexível. Isso implica delegar maior controle do trabalhador sobre o próprio trabalho, incentivar e permitir que os trabalhadores façam uso racional das suas habilidades especiais e que tenham oportunidades reais para aplicar a criatividade no seu trabalho e adequar as demandas do trabalho às competências dos trabalhadores. Além disso, os modelos de gestão das empresas devem prever metas de redução da insegurança no emprego e aumento do suporte social proveniente da gerência, da supervisão e dos colegas de trabalho.
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