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O Tratamento da Sobremordida Profunda
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Otávio Sequeira Gesser
1 O Tratamento da Sobremordida Profunda SOBREMORDIDA EXAGERADA Definição É o excesso de trespasse vertical entre os arcos dentários. É característica dos casosdeclasseiidivisão d 2. Sobremordida Profunda Classificação Tipo 1 SOBREMORDIDA PROFUNDA CLASSIFICAÇÃO Dental Aberta Cervical Penetrante Pl Palatina Dental Fechada Cervical Penetrante Palatina
2 SOBREMORDIDA PROFUNDA CLASSIFICAÇÃO SOBREMORDIDA PROFUNDA CLASSIFICAÇÃO Dental Tipo 2 EXEMPLOS Penetrante Cervical Palatina at SOBREMORDIDA PROFUNDA TIPO 1 SOBREMORDIDA PROFUNDA TIPO 1 ABERTA PENETRANTE PALATINA ABERTA DENTAL ABERTA PENETRANTE CERVICAL
3 SOBREMORDIDA PROFUNDA TIPO 1 SOBREMORDIDA PROFUNDA TIPO 1 FECHADA PENETRANTE CERVICAL FECHADA DENTAL FECHADA PENETRANTE PALATINA Penetrante cervical Penetrante palatina SOBREMORDIDA PROFUNDA TIPO 2 PENETRANTE CERVICAL PENETRANTE PALATINA SOBREMORDIDA PROFUNDA TIPO 2 DENTAL Profunda Tipo 2
4 Burstone (1977) A Sobremordida Profunda A intrusão de dentes anteriores pode ser alcançada com um arco de intrusão contínuo ou com uma mecânica de arcos segmentados. O arco contínuo recomendado pelo autor deve ser retangular e a ativação consiste em uma dobra do tipo tip back para os molares, fazendo o arco passar acima da cervical dos incisivos para que, encaixado na canaleta do bráquete, produza a intrusão. Nos molares há uma mola em cantilever amarrada para cervical e presa nos incisivos, provocando a intrusão do segmento anterior. Nanda (1981) A sobremordida profunda é um problema ortodôntico complexo que pode envolver um grupo de dentes ou toda a dentadura, osso alveolar, mandíbula e maxila e/ou tecidos moles da face. A perda prematura dos dentes permanentes, o crescimento excessivo do segmento alveolar l anterior e altura vertical inferior significativamente menor são responsáveis pela sobremordida. Nanda (1981) Na mordida profunda se a borda dos incisivos inferiores toca a cervical dos incisivos superiores ou o tecido gengival pode haver injúria ao tecido periodontal com migração anterior dos dentes superiores e desgastes dos incisivos inferiores. Segundo o autor, a correção da sobremordida pode ser conseguida por extrusão de dentes posteriores superiores e inferiores com aplicação de curva de Spee nos arcos de nivelamento ou pode ser conseguida com aparelho ortopédico funcional.
5 Lewis (1987) Lewis (1987) A sobremordida profunda pode ser causada por extrusão dos incisivos superiores, extrusão dos incisivos inferiores ou uma combinação de ambas. Para um resultado ortodôntico funcional e estético, é importante determinar que dentes estão extruídos. No arco superior, uma puxada alta, presa na parte anterior do arco, pode aumentar a força intrusiva. Acredita se que a estabilidade da correção da sobremordida está relacionada com a inclinação dos incisivos. Se os incisivos superiores e inferiores estiveremerem posicionados muito verticalmente um em relação ao outro, terão uma tendência de extrusão depois da remoção do aparelho. Sakima (1987) Planas (1988) Afirmou que, em pacientes braquicefálicos, é aconselhável extruir dentes posteriores para corrigir sobremordidas profundas, pois isto poderá ajudar a estética facial em seu todo, sobretudo nos casos que apresentem excesso de tecidos moles. PLANAS criou um aparelho chamado Equiplan para tratar sobremordidas que apresenta uma placa de aço interposta entre os incisivos superiores e inferiores levantando a oclusão e mantendo, durante o uso, uma sobremordida incisiva de 1mm. Ao mesmo tempo, permite que a mandíbula se mova livremente para todos os lados.
6 Equilibrador de Planas Equiplan Equilibrador Planas q EQUIPLAN Indicado d no tratamento da sobremordida dd exagerada por deficiência vertical posterior, com curva de Spee acentuada.
7 Planas (1988) Na mandíbula, o Equiplan excita todos os incisivos, produzindo uma resposta de desenvolvimento em todos os dentes de ambos os lados. Por esse motivo, todos extruirão exceto os incisivos, freados pelo Equiplan. A curva de Spee acentuada na mandíbula se nivela pelo crescimento das zonas molares. O autor recomenda o uso desse aparelho em qualquer idade. Poulton (1989) Bennett & McLaughlin (1990) Segundo Poulton, o tratamento de pacientes adultos com extrema sobremordida e padrão esqueletal l de face curta é reconhecido como desafio clínico. Os efeitos danosos da maloclusão incluem doença periodontal localizada e disfunção temporomandibular. A correção é limitada e instável. A correção de extrema sobremordida em adultos pode depender de cirurgia ortognática. A correção da sobremordida acentuada pode envolver qualquer combinação de movimentos dentários: extrusão e verticalização dos dentes posteriores, vestibularização e intrusão dos dentes anteriores.
8 Extrusão dos dentes posteriores (BENNETT,MCLAUGHLIN 1990) Verticalização dos dentes posteriores BENNETT,MCLAUGHLIN 1990) Aumentar a inclinação dos dentes anteriores BENNETT,MCLAUGHLIN 1990) Intrusão dos dentes anteriores A bandagem do segundo molar o (BENNETT, MCLAUGHLIN,1990) mais cedo possívelí auxilia naabertura da mordida (BENNETT,MCLAUGHLIN,1990)
9 Curva de Spee acentuada superior e reversa inferior Segundo a maioria dos autores, uma abordagem não extracionista parece ser mais eficiente para o controle da sobremordida profunda em casos onde o ângulo do plano mandibularémenorque25.nessescasos, nivelamento e subseqüente abertura de mordida ocorrem primariamente como um resultado da verticalização e extrusão dos dentes posteriores. (BENNETT,MCLAUGHLIN,1990) Extrações em casos com ângulo baixo tornam o controle da sobremordida difícil porque a força muscular impede o movimento mesial dos dentes posteriores. Em poucos casos de ângulo baixo do plano mandibular as extrações estão indicadas apinhamento severo e protrusão nos quaisoalinhamento, o nivelamento e o fechamento de espaços devem der feitos lentamente e com forças leves para controlar a sobremordida. O tratamento sem extração é favorável para os movimentos dos incisivos inferiores, porque as extrações tendem a manter ou verticalizar os incisivos, o que trabalha contra a abertura da mordida. Na maxila, quanto mais os incisivos superiores precisam ser retraídos mais tendem a se verticalizar e mais difícil é a correção da sobremordida.
10 Se dentes superiores precisam ser extraídos num caso de Classe II com mordida profunda deve se ter cuidado em manter o torque correto anterior durante a retração dos incisivos e a mecânica de intrusão incisiva às vezes é necessária. Em casos severos, cirurgia pode ser a única opção satisfatória. A avaliação da posição incisal é critica: se os incisivos estão retruídos e podem ser avançados a abertura da mordida é significantemente conseguida. Se eles estão protruídos e devem ser retraídos, a mordida tende a aprofundar e o controle da sobremordida se torna mais difícil. A Avaliação do apinhamento é importante. A análise criteriosa do caso poderá definir o tratamento sem extrações usando procedimentos de manutenção de espaços, incluindo verticalização e retração de molares, expansão e verticalização de segmentos vestibulares, avanço de incisivos e um recontorno interproximal prudente. O processo de alinhamento e nivelamento freqüentemente t emprega arcos redondos d que são completados nos primeiros meses de tratamento, mas só é concluído após o emprego de arcos retangulares. Às vezes, é necessário que os fios apresentem discretas curvas de abertura da mordida nos arcos superiores e inferiores retangulares para completar o alinhamento e o nivelamento.
11 Nos estágios iniciais de casos de ângulo mandibular moderadamente baixo, uma placa de mordida anterior superior pode aliviar as forças musculares posteriores, facilitando a verticalização e extrusão dos dentes posteriores. A placa de mordida também permite que os bráquetes dos incisivos inferiores sejam logo colados, o que de outro modo seria impossível devido às interferências. Quanto mais cedo for possível a bandagem dos segundos molares (especialmente no arco inferior), melhor para a correção; os autores observam que o nivelamento completo da curva de Spee inferior é virtualmente impossível sem a inclusão dos segundos molares inferiores. Acredita sequeoarco19x25noslot22 é mais efetivo no alinhamento e nivelamento e na abertura de mordida que o 17x25 no slot 18. Segundo estes autores, sobremordidas profundas podem ser eficientemente controladas com aparelhos pré ajustados onde os seguintes princípios sejam observados: 1 Evitar extrações em casos de ângulo baixo, sempre que possível 2 Usar slot 22 com arcos 19x25 3 Usar placa de mordida anterior no início do tratamento em casos de ângulo moderadamente baixo 4 Usar forças iniciais leves para evitar aprofundamento da mordida 5 Evitar elásticos de retração nos caninos 6 Bandar ou colar acessório ói nossegundos molares assim que for possível 7 Usar elásticos de classe II, seletivamente 8 Usar forças leves para fechamento de espaço em casos com extração 9 Não se precipitar no final do alinhamento, usar arcos retangulares planos primeiro e depois adicionarcurvas de abertura de mordida de acordo com a necessidade.
12 O aparelho mais utilizado na correção da sobremordida exagerada, principalmente na fase da dentição mista, são as placas de mordida confeccionadas em resina auto polimerizável. Com a utilização da placa de mordida ocorre a intrusão dos incisivos inferiores, extrusão dos dentes posteriores, crescimento do osso alveolar na região posterior, no sentido vertical e aumento do terço inferior da face. No entanto, se a sobremordida é decorrente da extrusão dos incisivosi i superiores, a placa demordida denada adiantará e somente um tratamento mais especifico poderá dar resultado. Empacientes com aparelhagemfixa, pode se realizar dobras nos arcos de trabalho, como o step up e step down, curva de Spee acentuada e reversa e arco utilidade que propiciam a intrusão dos dentesanteriores. HONIG (1991),relatou que planos de mordida anterior têm sido usados para o tratamento de sobremordida profunda e cruzada. Um splint colado lingualmente pode melhorar e simplificar o tratamento quando combinado com aparelhagem ortodôntica fixa. O material ilé modelado d nassuperfícies linguall e incisal dos incisivos centrais superiores no modelo de trabalho. O acrílico deve ser modelado até que crie uma abertura de mordida desejável, tenha polimento, superfícies arredondadas e permita uma correta limpeza dos incisivos centrais e gengiva.
13 Acrílico fotopolimerizável conformado Splint adesivo lingual no local na lingual dos incisivos superiores (HONIG, 1991) (HONIG,1991) A sobremordida profunda pode ser tratada, ortodonticamente, por meio de vários métodos, segundo SHROFF et al (1995), incluindo a intrusão pura dos dentes anteriores, a extrusão dos dentes posteriores ou a combinação de ambos. Por exemplo, o nivelamento da curva de Spee pode ser conseguido com extrusão de molares e pré molares. A extrusão de dentes posteriores acarreta aumento da altura facial inferior, inclinação do plano oclusal e rotação mandibular para baixo e para trás, piorando a relação esquelética de Classe II. A correção da sobremordida profunda através da intrusão anterior proporciona vantagens, incluindo o controle simplificado da dimensão vertical e a rotação da mandíbula para frente, o que auxilia na correção da Classe II. A intrusão comoformadetratamentopodeserindicada para pacientes com exposição excessiva dos incisivos superiores em repouso e com curva de Spee profunda associada ao aumento da altura facial inferior. Usando sese mecânicas de arco segmentado, a intrusão verdadeira pode ser obtida. Diagrama do arco base de três peças (SHROFF, 1995)
14 O melhor momento para utilização dos planos de mordida é no final da dentição mista. A mandíbula é então aberta da oclusão, sendo que a mobilidade e a capacidade excursiva são aumentadas e o crescimento mandibular não é inibido. Em pacientes adultos MADSEN (1998) demonstrou, através de três casos clínicos, que planos de mordida linguais (bite turbos) feitos de acrílico ou resina composta podem abrir a sobremordida exagerada e permitir a extrusão dos dentes posteriores. A contração dos músculos mandibulares produz uma força intrusiva nos incisivosquandoosdentesinferioresocluemcontrao plano de mordida. Nos pacientes em crescimento, o efeito extrusivo dos planos de mordida era suprimido pelo crescimento esqueletal vertical, de modo que os dentes posteriores se desenvolveram e os incisivos não, houve uma intrusão pura dos incisivos e caninos juntamente com extrusão dos dentes posteriores. Planos de mordida lingual (MADSEN, 1998) EPSTEIN,1999, descreveu a utilização de um braquete lingual denominado Bite Turbo, que funciona como uma placa de mordida embutida. Eles são modificações de bráquetes linguais de incisivos. Seus planos de mordida são paralelos ao plano oclusal. As bordas incisais dos dentes ântero inferiores ocluem contra estes planos de maneira similar à placa de mordida removível. O fator cooperação do paciente é então eliminado. O efeito é a abertura de mordida pelo bite turbo, erupção posterior e o desengrenamento da oclusão.
15 BITETURBOS Bite turbos funcionam mais efetivamente quando são posicionados todos no mesmo nível, permitindo distribuição equilibrada da carga oclusal. Um posicionamento impróprio pode levar a uma supra erupção dos dentes ântero inferiores. Para GIANELLY et al (2000), a maioria das maloclusões de Classe II é acompanhada de sobremordida, cuja correção é parte essencial do tratamento Bite turbos (EPSTEIN,1999) Impedindo toque anterior (EPSTEIN,1999)
16 Um método simples e efetivo de intrusão dos incisivosi i em casos desobremordida profunda, que respeita os princípios de Burstone, foi sugerido por CARANO (2001). O aparelho para intrusão rápida consiste simplesmente de quatro bráquetes linguais colados. Os bráquetes são usados como planos de mordida fixos. A força de mordida gera componentes intrusivos contra os incisivosi i superiores, passando perto dos seus centros de resistência, e contra os incisivos inferiores, com uma linha de ação a frente dos centros de resistência. A abertura instantânea da mordida permite uma montagem imediata da aparelhagem ântero inferior. A força de oclusão gera componentes intrusivos ( CARANO, 2001) STEENBERGEN et al (2005), relataram estudo que avaliou várias opções para diminuir os efeitos adversos da intrusão na correção da mordida profunda, aumentando a eficiência com a mínima dependência de cooperação do paciente. O resultado obtido foi que os incisivos superiores devem ser intruídos com forças de 10 a 20 gramas por dente para que se obtenha um resultado sem injúrias. VIBHUTE et al (2006), desenvolveram um levantador de mordida, classificado como mais preciso, menos volumoso, mais econômico e facilmente fabricado. O levantador consiste na confecção de coroas temporárias de acrílico auto polimerizável, fabricadas indiretamente que serão cimentadas nos molares com ionômero de vidro previamente ao tratamento ortodôntico. As coroas de acrílico permitem a colocação de acessórios (tubos) e promovem uma adequada abertura de mordida sem causar desconforto aopaciente.
17 O diagnóstico correto da causa da sobremordida exagerada é primordial na escolha do método de correção e sua conseqüente estabilidade, devido ao alto grau de recidiva que apresenta. Isso envolve a consideração do tipo facial do paciente, postura de língua e lábio, ângulo interincisal e goníaco, idade e ainda padrão respiratório; O mecanismo de correção da sobremordida é complexo e apresenta várias opções viáveis e eficazes; extrusão ou intrusão e a associação de ambas pode ser realizada. A Sobremordida Profunda SOBREMORDIDA EXAGERADA Pode relacionar se com: 1 musculatura anterior hipertônica 2 crescimento horizontal preponderante p (rotação anterior) 3 diminuição da AFAI SOBREMORDIDA EXAGERADA DIAGNÓSTICO 1 Exame clínico e de modelos 2 Análise facial 3 Avaliação cefalométrica 4 Avaliação dentária
18 SOBREMORDIDA EXAGERADA NA ANÁLISE FACIAL Há diminuição do terço inferior da face? Qual aposição da mandíbula? A musculatura é hipertônica? SOBREMORDIDA EXAGERADA NA AVALIAÇÃO CEFALOMÉTRICA... Tendência de crescimento Convergência dos planos horizontais AFAI Incisivos inferiores / plano oclusal funcional Inc Sup/Lábio sup
19 SOBREMORDIDA EXAGERADA NA ANÁLISE DENTÁRIA Extrusão dos incisivos Elevação dos molares superiores Ângulo entre os longos eixos dos incisivos SOBREMORDIDA EXAGERADA SOBREMORDIDA EXAGERADA DENTIÇÃO DECÍDUA TRATAMENTO Pistas diretas Planas Aparelhos funcionais Ativadores para o crescimento alveolar Planos de mordida superiores DENTIÇÃO MISTA Causas Extrusão dos incisivos centrais Elevação dos primeiros molares superiores (parcialmente irrompidos)
20 SOBREMORDIDA EXAGERADA SOBREMORDIDA EXAGERADA Tratamento com aparatologias que ajudem a erupção dos molares ou a intrusão dos incisivos. PROCEDIMENTOS : AEB tração baixa Arco base de Ricketts Resina composta aplicada na oclusal dos molares decíduos Aparatologias removíveis superiores ou inferiores com planos demordidaposterioresdid i Aparelhos funcionais como o Equiplan SOBREMORDIDA EXAGERADA PLANOS DE MORDIDA SOBREMORDIDA EXAGERADA DENTIÇÃO PERMANENTE Intruir incisivos Extruir molares Altura dos acessórios Elásticos intermaxilares verticais Arcos ortodônticos + elásticos de classe II
21 SOBREMORDIDA EXAGERADA AEB TRAÇÃO BAIXA AEB Possibilidades de Emprego AEB Possibilidades de Emprego AEB Possibilidades de Emprego
22 AEB Possibilidades de Emprego AEB Possibilidades de Emprego O Tratamento t da Sobremordida Biteturbos Bite Turbos EPSTEIN,1999, descreveu a utilização de um bráquete lingual denominado Bite Turbo, que funciona como uma placa de mordida embutida. Eles são modificações de bráquetes linguais de incisivos. Seus planos de mordida são paralelos ao plano oclusal. As bordas incisais dos dentes ântero inferiores ocluem contra estes planos de maneira similar à placa de mordida removível. O fator cooperação do paciente é então eliminado. O efeito de abertura de mordida que o bite turbo promove a erupção posterior assim como o desengrenamento da oclusão.
23 APOIO DE RESINA COMPOSTA NA PALATINA DE INCISIVOS SUPERIORES Fig.32. Bite turbos (EPSTEIN,1999) impedindo torque anterior (EPSTEIN,1999) Referências Bibliográficas AL BURAIKI, H. et al. The effectiveness and long term stability of overbite correction with incisor intrusion mechanics. division 2 maloclusion in an adult patient. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v 127, n 1, p Jan, ALMEIDA et al. Mordida construtiva para a confecção do ativador para ClasseII, divisão 1, com sobremordida profunda. Revista dental Press de Ortodontia e Ortopedia Maxilar, v.1, n.2, p.72 77, nov/dez; BECKMANN, G R et al. Alveolar and skeletal dimensions associated with overbite. orthognathic surgery. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v 113,n 4, p Apr BENNETT, John C. McLAUGHLIN, Richard P. Management of deep overbite with a preadjusted appliance system. J Clin Orthodont, v n, p Nov BURSTONE, C. J. Deep overbite correction by intrusion. Am J Orthod, v. 13, p ,1977. CARANO et al. Use of lingual braquets for deep bite correction. J Clin Orthodont, v35 n7, p Jul,2001. CEYLAN, Ismael, EROZ, Barçin. The effects of overbite on the maxillary and mandibular morphology. Angle orthod, v.71 n.2, p ,2001. CHEN, Yi Jane et al. Nonsurgical correction of skeletal deep overbite and Class II division 2 maloclusion in an adult patient. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 126, n. 3 p , Sep 2004.
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