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Cláudia Pereira Padilha
1 Revisão Revisão integrativa: o que é e como fazer Integrative review: what is it? How to do it? Marcela Tavares de Souza 1, Michelly Dias da Silva 2, Rachel de Carvalho 3 RESUMO Introdução: A revisão integrativa é um método que proporciona a síntese de conhecimento e a incorporação da aplicabilidade de resultados de estudos significativos na prática. Objetivo: Apresentar as fases constituintes de uma revisão integrativa e os aspectos relevantes a serem considerados para a utilização desse recurso metodológico. Métodos: Trata-se de um estudo realizado por meio de levantamento bibliográfico e baseado na experiência vivenciada pelas autoras por ocasião da realização de uma revisão integrativa. Resultados: Apresentação das seis fases do processo de elaboração da revisão integrativa: elaboração da pergunta norteadora, busca ou amostragem na literatura, coleta de dados, análise crítica dos estudos incluídos, discussão dos resultados e apresentação da revisão integrativa. Conclusões: Diante da necessidade de assegurar uma prática assistencial embasada em evidências científicas, a revisão integrativa tem sido apontada como uma ferramenta ímpar no campo da saúde, pois sintetiza as pesquisas disponíveis sobre determinada temática e direciona a prática fundamentando-se em conhecimento científico. Descritores: Literatura de revisão como assunto; Metodologia; Pesquisa metodológica em enfermagem; Enfermagem baseada em evidências ABSTRACT Introduction: The integrative review is the methodology that provides synthesis of knowledge and applicability of results of significant studies to practice. Objective: To present the phases of an integrative review and the relevant aspects to be taken into account when using this methodological resource. Methods: This study was based on bibliographic search and on the experience of the authors when performing an integrative review. Results: Presentation of the six stages of the integrative review process: preparing the guiding question, searching or sampling the literature, data collection, critical analysis of the studies included, discussion of results and presentation of the integrative review. Conclusions: Considering the need to assure care based on scientific evidence, the integrative review has been identified as a unique tool in healthcare for it synthesizes investigations available on the given topic and guides practice based on scientific knowledge. Keywords: Review literature as topic; Methodology; Nursing methodology research; Evidence-based nursing INTRODUÇÃO Em virtude da quantidade crescente e da complexidade de informações na área da saúde, tornou-se imprescindível o desenvolvimento de artifícios, no contexto da pesquisa cientificamente embasada, capazes de delimitar etapas metodológicas mais concisas e de propiciar, aos profissionais, melhor utilização das evidências elucidadas em inúmeros estudos. Nesse cenário, a revisão integrativa emerge como uma metodologia que proporciona a síntese do conhecimento e a incorporação da aplicabilidade de resultados de estudos significativos na prática (1). O método em xeque constitui basicamente um instrumento da Prática Baseada em Evidências (PBE). A PBE, cuja origem atrelou-se ao trabalho do epidemiologista Archie Cochrane, caracteriza-se por uma abordagem voltada ao cuidado clínico e ao ensino fundamentado no conhecimento e na qualidade da evidência. Envolve, pois, a definição do problema clínico, a identificação das informações necessárias, a condução da busca de estudos na literatura e sua avaliação crítica, a identificação da aplicabilidade dos dados oriundos das publicações e a determinação de sua utilização para o paciente (2). As iniciativas da PBE têm gerado um incremento na necessidade de produção de todos os tipos de revisões de literatura. Embora importantes, os métodos de revisão mais utilizados, a sistemática e a meta-análise, não contemplam importantes questões de enfermagem relacionadas aos cuidados e/ou ao impacto da doença ou do tratamento. A revisão integrativa, nesse âmbito, 1 Enfermeira; Especialista em Enfermagem Clínica e Cirúrgica pela Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein FEHIAE, São Paulo (SP), Brasil. 2 Enfermeira; Especialista em Enfermagem Clínica e Cirúrgica pela Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein FEHIAE, São Paulo (SP), Brasil. 3 Doutora em Enfermagem; Professora e Coordenadora da Pós-Graduação da Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein FEHIAE, São Paulo (SP), Brasil. Autor correspondente: Marcela Tavares de Souza Rua Ayrton Perón, 465 Jardim dos Ipês CEP Três Lagoas (MS), Brasil Data de submissão: 12/12/2008 Data de aceite: 8/6/2009 As autoras declaram a inexistência de conflitos entre as partes.
2 Revisão integrativa: o que é e como fazer 103 em virtude de sua abordagem metodológica, permite a inclusão de métodos diversos, que têm o potencial de desempenhar um importante papel na PBE em enfermagem (3). Dessa forma, é fundamental diferenciála das linhas de estudos existentes. A meta-análise é um método de revisão que combina as evidências de múltiplos estudos primários a partir do emprego de instrumentos estatísticos, a fim de aumentar a objetividade e a validade dos achados. O delineamento e as hipóteses dos estudos devem ser muito similares, se não idênticos. Na abordagem da meta-análise, cada estudo é sintetizado, codificado e inserido em um banco de dados quantitativo. Subsequentemente, os resultados são transformados em uma medida comum para calcular a dimensão geral do efeito ou a intervenção mensurada (3). A revisão sistemática, por sua vez, é uma síntese rigorosa de todas as pesquisas relacionadas a uma questão específica, enfocando primordialmente estudos experimentais, comumente ensaios clínicos randomizados. Difere-se de outros métodos de revisão, pois busca superar possíveis vieses em cada uma das etapas, seguindo um método rigoroso de busca e seleção de pesquisas; avaliação de relevância e validade dos estudos encontrados; coleta, síntese e interpretação dos dados oriundos de pesquisa (2). A revisão integrativa, finalmente, é a mais ampla abordagem metodológica referente às revisões, permitindo a inclusão de estudos experimentais e não-experimentais para uma compreensão completa do fenômeno analisado. Combina também dados da literatura teórica e empírica, além de incorporar um vasto leque de propósitos: definição de conceitos, revisão de teorias e evidências, e análise de problemas metodológicos de um tópico particular. A ampla amostra, em conjunto com a multiplicidade de propostas, deve gerar um panorama consistente e compreensível de conceitos complexos, teorias ou problemas de saúde relevantes para a enfermagem (3). OBJETIVO Frente ao exposto e procurando oferecer subsídios para a construção e/ou aplicação de revisões integrativas no cenário da enfermagem, o presente artigo tem como objetivo apresentar as fases constituintes de uma revisão integrativa e os aspectos relevantes a serem considerados para a utilização desse importante recurso metodológico. MÉTODOS Trata-se de um estudo com coleta de dados realizada a partir de fontes secundárias, por meio de levantamento bibliográfico e baseado na experiência vivenciada pelas autoras por ocasião da realização de uma revisão integrativa. A pesquisa bibliográfica é uma das melhores formas de iniciar um estudo, buscando-se semelhanças e diferenças entre os artigos levantados nos documentos de referência. A compilação de informações em meios eletrônicos é um grande avanço para os pesquisadores, democratizando o acesso e proporcionando atualização frequente (4). O propósito geral de uma revisão de literatura de pesquisa é reunir conhecimentos sobre um tópico, ajudando nas fundações de um estudo significativo para enfermagem. Esta tarefa é crucial para os pesquisadores (5). Para o levantamento dos artigos na literatura, realizou-se uma busca nas seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line (). Foram utilizados, para busca dos artigos, os seguintes descritores e suas combinações nas línguas portuguesa e inglesa: Metodologia, Método, Literatura de revisão como assunto, Pesquisa em enfermagem e Medicina Baseada em Evidências. Os critérios de inclusão definidos para a seleção dos artigos foram: artigos publicados em português, inglês e espanhol; artigos na íntegra que retratassem a temática referente à revisão integrativa e artigos publicados e indexados nos referidos bancos de dados nos últimos dez anos. A análise dos estudos selecionados, em relação ao delineamento de pesquisa, pautou-se em Polit, Beck, Hungler (5) e Lo Biondo-Wood, Haber (6), sendo que tanto a análise quanto a síntese dos dados extraídos dos artigos foram realizadas de forma descritiva, possibilitando observar, contar, descrever e classificar os dados, com o intuito de reunir o conhecimento produzido sobre o tema explorado na revisão. RESULTADOS A amostra final desta revisão foi constituída por cinco artigos científicos, selecionados pelos critérios de inclusão previamente estabelecidos. Destes, um foi encontrado na base de dados LILACS e quatro na. O quadro 1 representa as especificações de cada um dos artigos. Dessa forma, pode-se perceber a incipiência de artigos científicos publicados sobre revisão integrativa, uma vez que se trata de uma metodologia enraizada na Prática Baseada em Evidências (PBE), que se encontra em franco desenvolvimento não apenas na enfermagem, mas em todas as disciplinas da área da saúde. Nesse contexto, aborda-se o conceito e as fases que constituem uma revisão integrativa, como instrumento da PBE. DISCUSSÃO A revisão integrativa determina o conhecimento atual sobre uma temática específica, já que é conduzida de modo a identificar, analisar e sintetizar resultados de
3 104 Souza MT, Silva MD, Carvalho R Quadro 1. Artigos levantados nas bases de dados LILACS e sobre revisão integrativa. Procedência Título do artigo Autores Periódico (vol, n o, pág, ano) Considerações / Temática Writing an integrative review. Beyea S, Nicoll LH. AORN J. 67(4): , abr Define revisão integrativa como uma abordagem metodológica eficaz e dá direcionamentos para sua confecção. LILACS Revisão integrativa de pesquisa aplicada à enfermagem. Combining evidence in nursing research: methods and implications. An overview of the integrative research review. The integrative review: up date methodology. Roman AR, Friedlander MA. Cogitare Enferm. 3(2):109-12, jul/dez Determina revisão integrativa, expõe suas finalidades e descreve suas fases. Whittemore R. Nurs Res. 54(1): 56-62, jan/fev Analisa, sintetiza e diferencia todos os métodos de revisão, incluindo a revisão integrativa. Russel CL. Prog Transplant. 15(1):8-12, mar Expõe os benefícios da revisão integrativa e descreve suas fases. Whittemore R, Kanafl K. J Adv. 52(5):546-53, dez Diferencia revisão integrativa dos demais métodos de revisão e propõe estratégias para aumentar o rigor metodológico deste tipo de metodologia. estudos independentes sobre o mesmo assunto, contribuindo, pois, para uma possível repercussão benéfica na qualidade dos cuidados prestados ao paciente (1). Pontua-se, então, que o impacto da utilização da revisão integrativa se dá não somente pelo desenvolvimento de políticas, protocolos e procedimentos, mas também no pensamento crítico que a prática diária necessita (7). A seguir, são apresentadas, de forma sucinta, as seis fases do processo de elaboração da revisão integrativa (8). 1ª Fase: elaboração da pergunta norteadora A definição da pergunta norteadora é a fase mais importante da revisão, pois determina quais serão os estudos incluídos, os meios adotados para a identificação e as informações coletadas de cada estudo selecionado. Logo, inclui a definição dos participantes, as intervenções a serem avaliadas e os resultados a serem mensurados (2). Deve ser elaborada de forma clara e específica, e relacionada a um raciocínio teórico, incluindo teorias e raciocínios já aprendidos pelo pesquisador (1,9). 2ª Fase: busca ou amostragem na literatura Intrinsecamente relacionada à fase anterior, a busca em base de dados deve ser ampla e diversificada, contemplando a procura em bases eletrônicas, busca manual em periódicos, as referências descritas nos estudos selecionados, o contato com pesquisadores e a utilização de material não-publicado (2). Os critérios de amostragem precisam garantir a representatividade da amostra, sendo importantes indicadores da confiabilidade e da fidedignidade dos resultados. A conduta ideal é incluir todos os estudos encontrados ou a sua seleção randomizada; porém, se as duas possibilidades forem inviáveis pela quantidade de trabalhos, deve-se expor e discutir claramente os critérios de inclusão e exclusão de artigos (8). Desta forma, a determinação dos critérios deve ser realizada em concordância com a pergunta norteadora, considerando os participantes, a intervenção e os resultados de interesse. 3ª Fase: coleta de dados Para extrair os dados dos artigos selecionados, faz-se necessária a utilização de um instrumento previamente elaborado capaz de assegurar que a totalidade dos dados relevantes seja extraída, minimizar o risco de erros na transcrição, garantir precisão na checagem das informações e servir como registro. Os dados devem incluir: definição dos sujeitos, metodologia, tamanho da amostra, mensuração de variáveis, método de análise e conceitos embasadores empregados. O anexo 1 representa um instrumento modelo a ser utilizado na coleta dos dados (8,9). 4ª Fase: análise crítica dos estudos incluídos Análoga à análise dos dados das pesquisas convencionais, esta fase demanda uma abordagem organizada para ponderar o rigor e as características de cada estudo. A experiência clínica do pesquisador contribui na apuração da validade dos métodos e dos resultados, além de auxiliar na determinação de sua utilidade na prática (1,9). A Prática Baseada em Evidências focaliza, em contrapartida, sistemas de classificação de evidências caracterizados de forma hierárquica, dependendo da abordagem metodológica adotada. Para auxiliar na escolha da melhor evidência possível, propõe-se uma hierarquia das evidências, segundo o delineamento da pesquisa, que é um dos itens a serem analisados nesta fase (7). - Nível 1: evidências resultantes da meta-análise de múltiplos estudos clínicos controlados e randomizados; - Nível 2: evidências obtidas em estudos individuais com delineamento experimental; - Nível 3: evidências de estudos quase-experimentais; - Nível 4: evidências de estudos descritivos (não-experimentais) ou com abordagem qualitativa;
4 Revisão integrativa: o que é e como fazer Nível 5: evidências provenientes de relatos de caso ou de experiência; - Nível 6: evidências baseadas em opiniões de especialistas. 5ª Fase: discussão dos resultados Nesta etapa, a partir da interpretação e síntese dos resultados, comparam-se os dados evidenciados na análise dos artigos ao referencial teórico. Além de identificar possíveis lacunas do conhecimento, é possível delimitar prioridades para estudos futuros. Contudo, para proteger a validade da revisão integrativa, o pesquisador deve salientar suas conclusões e inferências, bem como explicitar os vieses (9). 6ª Fase: apresentação da revisão integrativa A apresentação da revisão deve ser clara e completa para permitir ao leitor avaliar criticamente os resultados. Deve conter, então, informações pertinentes e detalhadas, baseadas em metodologias contextualizadas, sem omitir qualquer evidência relacionada (1,9). Na revisão integrativa, a combinação de diversas metodologias pode contribuir para a falta de rigor, a inacurácia e o viés, devendo ser conduzida dentro de padrões de rigor metodológico (3). Torna-se imperativo, portanto, tecermos pontuais considerações acerca de algumas fases do processo: coleta de dados, análise e discussão dos dados. Um dos métodos para a análise dos dados de uma pesquisa qualitativa relaciona-se com a variedade de achados da revisão integrativa (3). Consiste na redução, exposição e comparação, bem como na conclusão e verificação dos dados. A redução dos dados envolve a determinação de um sistema de classificação geral para o gerenciamento das diversas metodologias. Em princípio, os estudos devem ser divididos em subgrupos, de acordo com uma classificação estabelecida previamente, visando à facilitação da análise. Nas revisões integrativas, por exemplo, a categorização pode basear-se no tipo de incidência, cronologia ou características da amostra, assim como em alguma classificação conceitual prédeterminada. Em sequência, dá-se seguimento às técnicas de extração dos dados das fontes primárias, mediante utilização de instrumento elaborado, para simplificar, resumir e organizar os achados de modo que cada estudo seja reduzido a uma página com conteúdo relevante (Anexo 1). Essa abordagem, além de permitir a sucinta organização dos dados, facilita a comparação dos estudos em tópicos específicos como problemas, variáveis e características da amostra. A etapa contígua contempla a visualização dos dados, ou seja, a conversão dos achados em uma forma visual de subgrupos. Os modos de visualização podem ser expressos em tabelas, gráficos ou quadros, nos quais é possível a comparação entre todos os estudos selecionados e, logo, a identificação de padrões, diferenças e a sublocação desses tópicos como parte da discussão geral. Todo discernimento de relações ou conclusões requer constatação com a fonte primária, para que não haja conclusões prematuras ou exclusão de evidências pertinentes durante o processo. CONCLUSÕES Diante da necessidade de assegurar uma prática assistencial embasada em evidências científicas, a revisão integrativa tem sido apontada como uma ferramenta ímpar no campo da saúde, pois sintetiza as pesquisas disponíveis sobre determinada temática e direciona a prática fundamentando-se em conhecimento científico. Embora combinar dados de delineamento de pesquisa diversos seja complexo e desafiador, a condução da revisão integrativa, a partir da inclusão de uma sistemática e rigorosa abordagem do processo, particularmente da análise de dados, resulta na diminuição de vieses e erros. Portanto, é imperativo firmar a revisão integrativa como instrumento válido da Prática Baseada em Evidências, sobretudo no cenário atual da enfermagem brasileira. REFERÊNCIAS 1. Silveira RCCP. O cuidado de enfermagem e o cateter de Hickman: a busca de evidências [dissertação]. Ribeirão Preto: Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto; Galvão CM, Sawada NO, Trevizan MA. Revisão sistemática: recurso que proporciona a incorporação das evidências na prática da enfermagem. Rev Latino-Am Enfermagem. 2004;12(3): Whittemore R, Knafl K. The integrative review: update methodology. J Adv Nurs. 2005;52(5): Brevidelli MM, De Domenico EB. Trabalho de conclusão de curso: guia prático para docentes e alunos da área da saúde. 2a ed. São Paulo: Iátria; Polit DF, Beck CT, Hungler BP. Fundamentos de pesquisa em enfermagem: métodos, avaliação e utilização. 5a ed. Porto Alegre (RS): Artmed, Lo Biondo-Wood G, Haber J. Pesquisa em enfermagem: métodos, avaliação crítica e utilização. 4a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Stetler CB, Morsi D, Rucki S, Broughton S, Corrigan B, Fitzgerald J, et al. Utilization-focused integrative reviews in a nursing service. Appl Nurs Res. 1998;11(4): Ganong LH. Integrative reviews of nursing research. Res Nurs Health. 1987;10(1): Ursi ES. Prevenção de lesões de pele no perioperatório: revisão integrativa da literatura. [dissertação]. Ribeirão Preto: Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto; 2005.
5 106 Souza MT, Silva MD, Carvalho R ANEXO 1. Exemplo de instrumento para coleta de dados (validado por Ursi, 2005) A. Identificação Título do artigo Título do periódico Autores Nome Local de trabalho Graduação País Idioma Ano de publicação B. Instituição sede do estudo Hospital Universidade Centro de pesquisa Instituição única Pesquisa multicêntrica Outras instituições Não identifica o local C. Tipo de publicação Publicação de enfermagem Publicação médica Publicação de outra área da saúde. Qual? D. Características metodológicas do estudo 1. Tipo de publicação 1.1 Pesquisa ( ) Abordagem quantitativa ( ) Delineamento experimental ( ) Delineamento quase-experimental ( ) Delineamento não-experimental ( ) Abordagem qualitativa 1.2 Não pesquisa ( ) Revisão de literatura ( ) Relato de experiência ( ) Outras 2. Objetivo ou questão de investigação 3. Amostra 3.1 Seleção ( ) Randômica ( ) Conveniência ( ) Outra 3.2 Tamanho (n) ( ) Inicial ( ) Final 3.3 Características Idade Sexo: M ( ) F ( ) Raça Diagnóstico Tipo de cirurgia 3.4 Critérios de inclusão/exclusão dos sujeitos 4. Tratamento dos dados 5. Intervenções realizadas 5.1 Variável independente 5.2 Variável dependente 5.3 Grupo controle: sim ( ) não ( ) 5.4 Instrumento de medida: sim ( ) não ( ) 5.5 Duração do estudo 5.6 Métodos empregados para mensuração da intervenção 6. Resultados 7. Análise 7.1 Tratamento estatístico 7.2 Nível de significância 8. Implicações 8.1 As conclusões são justificadas com base nos resultados 8.2 Quais são as recomendações dos autores 9. Nível de evidência E. Avaliação do rigor metodológico Clareza na identificação da trajetória metodológica no texto (método empregado, sujeitos participantes, critérios de inclusão/exclusão, intervenção, resultados) Identificação de limitações ou vieses
Rev Latino-am Enfermagem 2007 maio-junho; 15(3) Artigo de Atualização nline REVISÃ DS DESENHS DE PESQUISA RELEVANTES PARA ENFERMAGEM. PARTE 1: DESENHS DE PESQUISA QUANTITATIVA Valmi D. Sousa 1 Martha Driessnack