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Mudança de comportamento sexual em relação ao HIV: Até aonde nos levaram as teorias?
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Larissa Valente Pacheco
1 Mudança de comportamento sexual em relação ao HIV: Até aonde nos levaram as teorias? Colecção Boas Práticas da ONUSIDA MATERIAL MATERIAL ESSENCIAL ESSENCIAL
2 UNAIDS/99.43E - (Original em inglês: Junho 1999) Programa Conjunto das Nações Unidas sobre o HIV/SIDA (ONUSIDA) Reservados todos os direitos de reprodução. Este documento, que não é uma publicação oficial da ONUSIDA, pode ser livremente comentado, citado, reproduzido ou traduzido, parcial ou integralmente, desde que se mencione a sua origem. Não poderá ser vendido nem utilizado com fins comerciais sem autorização prévia por escrito da ONUSIDA (contacto: Centro de Informação da ONUSIDA). As opiniões expressas cujo autor é citado pelo nome são da exclusiva responsabilidade deste. As denominações empregues nesta publicação e a forma sob a qual são apresentados os dados que nela figuram não implicam, por parte da ONUSIDA, qualquer juízo sobre o estatuto jurídico de países, territórios, cidades ou zonas, ou sobre as suas autoridades, nem sobre o traçado das suas fronteiras ou limites. A referência a empresas ou a produtos comerciais não implica que a ONUSIDA os aprove ou recomende de preferência a outros da mesma natureza que não sejam mencionados. Salvo erro ou omissão, uma letra inicial maiúscula nos nomes dos produtos indica que são de marca registada. ONUSIDA - 20 Avenue Appia Genebra 27 - Suíça Telef. (+41 22) Fax (+41 22) Internet: //
3 Mudança de comportamento sexual em relação ao HIV: Até aonde nos levaram as teorias? ONUSIDA GENEBRA, SUÍÇA 1999
5 ÍNDICE Abreviaturas... 4 Introdução... 5 I.Teorias e modelos de mudança comportamental... 6 (A) Foco nos indivíduos... 6 (B) Teorias e modelos sociais... 8 (C) Factores estruturais e de ambiente (D) Constructos isolados e modelos transteóricos II.Abordagens-Chave à mudança comportamental relativa ao HIV (A) Abordagens orientadas para a mudança comportamental ao nível individual Informação, educação e comunicação Testes e aconselhamento Conclusão (B) Intervenções ao nível da comunidade Influência social e intervenções em redes sociais Intervenções de extensão Intervenções baseadas na escola Promoção e marketing social do preservativo Pesquisa da organização, potenciação e acção participatória da comunidade Intervenções ao nível de políticas Conclusão III.Exemplos de impacto das intervenções orientadas por teorias (A) Mulheres Trabalhadoras do sexo Conclusão (B) Homens Homens que fazem sexo com outros homens (HSH) Heterossexuais Conclusão (C) Juventude Conclusão (D) Utilizadores de drogas injectáveis Conclusão IV.Desafios (A) Questões de concepção/contexto (B) Género (C) Epidemia dinâmica (D) Resultados nulos V.Conclusões
6 Referências Tabelas Tabela 1: Panorama das teorias do comportamento humano mais frequentemente usadas Tabela 2: Modelos e teorias testados através da investigação ou resenhas Tabela 3: Modelos e teorias usados para orientar as intervenções Tabela 4: Sumário das teorias e modelos por grupo populacional ABREVIATURAS AT DTS HSH ISP MCS MLEI MRRS PAP RAD TAC TASO TCS TS UDI Aconselhamento e teste de HIV (Counselling and Testing for HIV CT) Doença(s) de Transmissão Sexual Homens que fazem sexo com outros homens Instrumentos para a Saúde e Potenciação Modelo da Crença na Saúde (Health Belief Model HBM) Modelo do Líder de Extensão Interno (indígena) (Indigenous Leader Outreach Model ILOM) Modelo de redução do risco de SIDA (AIDS Risk Reduction Model ARRM) Pesquisa de Acção Participatória (Participatory Action Research PAR) Relação Anal Desprotegida Testagem Aleatória Controlada (Randomized Controlled Trial RCT) The AIDS Support Organization, Uganda (Organização de Apoio para o SIDA, Uganda) Teoria Cognitiva Social Trabalhadora do sexo Utilizador de drogas injectáveis 4
7 INTRODUÇÃO Hoje, em 1999, as intervenções para reduzir a disseminação do HIV no mundo são tão variadas quanto o são os contextos em que as encontramos. A epidemia do HIV não é apenas dinâmica em termos de opções de tratamento, estratégias de prevenção e progressão da doença, como também no comportamento sexual, que continua a ser o primeiro alvo dos esforços da prevenção do SIDA em todo o mundo, que é também amplamente diverso e está profundamente enraizado nos desejos individuais, relações sociais e culturais, ambiente e processos económicos. Isto torna a prevenção do HIV, que podia ser uma tarefa essencialmente simples, enormemente complexa, envolvendo uma multiplicidade de dimensões. Quer implicitamente, quer explicitamente, quase todas as intervenções de prevenção são baseadas em teorias. Muitas assentam na assunção de que dar informação correcta acerca da transmissão e prevenção conduzirá à mudança de comportamento. No entanto, por várias vezes, as pesquisas já provaram que só a educação não é suficiente para induzir à mudança comportamental em muitos indivíduos. Assim, foram desenvolvidas intervenções de segunda geração com base em abordagens cognitivas e psicossociais individuais que educam os indivíduos em habilidades práticas para reduzir o seu risco de infecção pelo HIV (Kalichman, 1997). Muito recentemente, investigadores sociais chegaram à conclusão de que, uma vez que os comportamentos de saúde complexos, como o sexo, ocorrem num contexto, os factores socioculturais que circundam o indivíduo têm que ser considerados quando se concebem intervenções de prevenção. Finalmente, por detrás do indivíduo e das suas relações sociais imediatas estão as maiores questões de determinantes estruturais e ambientais que também jogam um papel significativo no comportamento sexual (Sweat, 1995). O objectivo deste projecto era o de associar os resultados das intervenções comportamentais à escala do mundo aos diferentes modelos e teorias em que elas são baseadas. Há, no entanto, uma escassez de informação quanto à avaliação da relevância dos modelos de mudança comportamental em diferentes contextos, especialmente em países não industrializados e em regiões em estado avançado da epidemia. Muitos relatórios de intervenções, quer em resenhas de revistas da especialidade, quer em resumos de conferências, quase nunca informam explicitamente o quadro teórico do projecto. E, em muitos casos, não há intenção explícita de basear as intervenções em modelos de mudança comportamental, uma vez que um grande número delas foi impulsionado pela urgência de fazer alguma coisa para retardar a epidemia, particularmente em locais de poucos recursos. A primeira intenção desta resenha foi a de olhar tão amplamente quanto possível para todas as intervenções com vista a identificar os resultados da enorme variedade de situações abordadas. Contudo, isto implicaria analisar retroactivamente todos os programas de intervenção para definir os seus fundamentos teóricos, o que não era praticável dentro do escopo, tempo e recursos deste projecto. Esta resenha focaliza em primeiro lugar os seguintes tipos de relatórios: intervenções para a mudança do comportamento sexual em relação ao HIV, que mencionam explicitamente a sua base teórica estudos testando modelos teóricos de mudança comportamental e resenhas sobre o impacto das intervenções na mudança comportamental. Exemplos adicionais de projectos de países em desenvolvimento foram usados para contrabalançar as observações e conclusões retiradas das fontes acima para compensar a falta de modelos testados nestes países. Muitos dos estudos citados neste relatório incluem controle ou comparação de situações e resultados comportamentais. Os relatórios que incluem apenas resultados ao nível de conhecimento e atitudes foram excluídos. Também foram excluídas algumas intervenções que usaram constructos de uma variedade de teorias, tentando incorporar elementos sociais, ambientais e cognitivos, ou que usaram constructos apenas, sem teorias de teste como um todo. Infelizmente, foi difícil identificar intervenções baseadas tanto em abordagens transteóricas como em fortes componentes de avaliação. Finalmente, esta resenha foi organizada em quatro secções, incluindo: uma curta visão geral dos modelos teóricos de mudança de comportamento uma revisão das abordagens-chave usadas para reduzir a transmissão sexual do HIV. um sumário de intervenções bem sucedidas que tiveram como alvo populações específicas em risco e uma discussão dos desafios que permanecem. 5
8 CAPÍTULO I CHAPITER I TEORIAS E MODELOS DE MUDANÇA COMPORTAMENTAL Este capítulo está dividido em 4 secções, que cobrem as teorias e modelos de mudança de comportamento mais frequentemente usados, numa variedade de perspectivas (ver Tabela 1). Ele começa com teorias que focalizam o processo psicológico da pessoa, tais como atitudes e crenças, depois entra em teorias que enfatizam as relações sociais e termina com factores estruturais que explicam o comportamento humano. Esta separação é artificial, uma vez que há sobreposições inevitáveis nas categorias. Assim, pode ser útil ver as teorias como um continuum de modelos, que vai desde aqueles que se centram estritamente no indivíduo até aos que focam o nível macroestrutural e ambiental. (A) FOCO NOS INDIVÍDUOS Como a transmissão do HIV é propulsionada por factores comportamentais, as teorias acerca de como os indivíduos mudam o seu comportamento forneceram as bases para muitos dos esforços da sua prevenção em todo o mundo. Essas teorias foram criadas usando constructos cognitivo-atitudinais e afectivo-motivacionais (Kalichman,1998). Quase todas as teorias psicossociais tiveram origem no Ocidente, mas foram usadas internacionalmente para o SIDA, com resultados variados. Apenas um dos modelos psicossociais discutido abaixo, o modelo de redução do risco do SIDA, foi desenvolvido especificamente para o SIDA. Os modelos psicossociais do risco comportamental podem ser categorizados em 3 grupos principais: aqueles que dão indicações sobre o comportamento de risco, aqueles que dão indicações sobre mudanças de comportamento e aqueles que dão indicações sobre a manutenção do comportamento seguro. Os modelos de mudança de comportamento individual geralmente focalizam as etapas que os indivíduos atravessam quando tentam mudar de comportamento. Estas teorias e modelos geralmente não consideram a interacção social, questões culturais e ambientais como sendo independentes dos factores individuais (Auerbach,1994). Apesar de cada teoria ser construída a partir de assunções diferentes, todas elas afirmam que as mudanças de comportamento ocorrem pela alteração de potenciais situações e relações sociais que produzem risco, percepções de risco, atitudes, crenças de autoeficácia, intenções e expectativas de resultados (Kalichman, 1997). Importante para intervenções de prevenção do HIV baseadas na teoria psicológico-comportamental é visar habilidades de prática de redução do risco. Essas habilidades são geralmente passadas para os indivíduos num processo que consiste em instrução, exemplificação, prática e feedback (Kalichman, 1997). As teorias e modelos psicológicos que foram muito importantes no desenho e desenvolvimento de intervenções de prevenção do HIV são sumariamente descritas abaixo. Modelo da crença na saúde O modelo da crença na saúde, desenvolvido nos anos 50, considera que o comportamento saudável é uma função das características sóciodemográficas, conhecimento e atitudes do indivíduo. De acordo com este modelo, uma pessoa deve ter as seguintes crenças para ser capaz de mudar de comportamento: (1) susceptibilidade percebida a um problema particular de saúde ( estou em risco em relação ao HIV? ) (2) gravidade percebida dessa condição ( quão grave é o SIDA; quão dura há-de ser a minha vida for infectado? ) (3) crença na eficácia do novo comportamento ( os preservativos são eficientes contra a transmissão do HIV ) (4) disposições para a acção ( testemunhar a morte ou doença de um grande amigo ou familiar devido ao SIDA ) (5) sentir as vantagens da acção preventiva ( se começo a usar o preservativo, evito a infecção do HIV ) (6) barreiras para iniciar a acção( não gosto de usar preservativos ) Neste modelo, promover acções para a mudança de comportamento inclui mudar as crenças pessoais do indivíduo. Os indivíduos pesam os benefícios contra os possíveis custos e barreiras para a mudança. Para a mudança ocorrer, os benefícios devem pesar mais que os custos. Com 6
9 CAPÍTULO I respeito ao HIV, as intervenções normalmente visam a percepção do risco, crenças na gravidade percebida ( não há cura ), crenças na eficiência e nos benefícios do uso do preservativo ou no retardamento do início de relações sexuais. Teoria cognitiva (ou da aprendizagem) social A premissa da teoria cognitiva social ou teoria da aprendizagem social (TCS) é a de que os novos comportamentos são aprendidos, ou imitando o comportamento dos outros, ou por experiência directa. A teoria da aprendizagem social centrase nos importantes papéis jogados pelo processo de colocar-se no lugar de outro, pelos processos simbólicos e pelo de auto-regulação no funcionamento psicológico e olha para o comportamento humano como uma contínua interacção entre determinantes cognitivos, comportamentais e ambientais (Bandura, 1977). Os principais princípios da teoria social cognitiva são: Auto-eficácia a crença na habilidade de implementar o comportamento necessário ( eu sei que posso insistir no uso do preservativo com o meu parceiro ) Resultados esperados crenças acerca dos resultados, tais como a crença de que usar correctamente o preservativo irá prevenir a infecção com o HIV Os programas construídos com base na TCS integram informação e mudança de atitude para alcançar motivação e reforço de habilidades de redução do risco e auto-eficácia. Especificamente, as actividades centram-se na experiência que as pessoas têm de falar com os seus parceiros acerca de sexo e do uso do preservativo, as crenças positivas e negativas acerca da adopção do uso de preservativo e o tipo de barreiras ambientais que enfrentam para a redução de risco. Uma meta-análise de intervenções de redução de riscos de HIV que usaram a TCS em testagens controladas experimentais verificou que as 12 intervenções publicadas com maioria de indivíduos não infectados obtiveram mudanças positivas nos comportamentos de risco, com uma dimensão média de efeitos que atingiu ou ultrapassou os efeitos de outras intervenções baseadas em teorias de mudança de comportamento (Greenberg, 1996). Teoria da acção racionalizada A teoria de acção racionalizada, produzida em meados dos anos 60 por Fishbeim e Agzem, é baseada na suposição de que os seres humanos são geralmente racionais e fazem uso sistemático da informação que têm à disposição. As pessoas consideram as implicações das suas acções num dado contexto e numa dada altura antes de se decidirem a adoptar ou não adoptar um dado comportamento, e que muitas das acções de relevância social estão sob controle volitivo (Agzem,1980). A teoria de acção racionalizada é, conceptualmente igual ao modelo de crença na saúde, mas acrescenta o constructo da intenção comportamental como uma determinante do comportamento saudável. Ambas as teorias centram-se na susceptibilidade percebida e nos benefícios e impedimentos percebidos da mudança de comportamentos. A teoria de acção racionalizada centra-se especificamente no papel da intenção pessoal de determinar se um comportamento há-de ocorrer. A intenção de uma pessoa é uma função de duas determinantes básicas: (1) atitude (em relação ao comportamento) e (2) normas subjectivas, i.e., influência social As crenças normativas jogam um papel central na teoria e, geralmente, incidem sobre aquilo que um indivíduo acredita que outras pessoas, especialmente pessoas influentes, esperarão que ele/ela faça. Por exemplo, para uma pessoa começar a usar preservativos, a sua atitude pode ser a de que fazer sexo com preservativo é tão bom como fazer sexo sem preservativo e as normas subjectivas (ou a crença normativa) podem ser as de que muitos dos meus amigos estão a usar preservativos e eles esperariam que eu também o fizesse. As intervenções que usam esta teoria para orientar as suas actividades centram-se em atitudes acerca da redução de riscos, respostas às normas sociais e intenções de alterar comportamentos de riscos. Modelo das etapas da mudança Este modelo, formulado no inicio dos anos 90 por Prochaske, DiClemente e colegas, especificamente para se deixar de fumar, postula 6 etapas que o indivíduo ou grupos atravessam quando estão no processo de mudança de comportamento: pré-contemplação, contemplação, preparação, acção, manutenção e recaída. Com respeito ao uso do preservativo, as etapas podiam ser descritas como: (1) Não considerou o uso do preservativo (précontemplação) (2) Reconhece a necessidade de usar o preservativo (contemplação) 7
10 CAPÍTULO I (3) Começa a pensar em usar preservativo nos próximos meses (preparação) (4) Usa preservativos consistentemente em menos de 6 meses (acção) (5) Usa preservativo consistentemente durante 6 meses ou mais (manutenção) (6) Tropeça no tocante ao uso do preservativo (recaída). Para que uma intervenção seja bem sucedida, deve incidir sobre a etapa apropriada do indivíduo ou grupo. Por exemplo, o aumento da consciência entre as etapas um e dois. Grupos e indivíduos passam por todas as etapas, mas não se movimentam necessariamente de uma forma linear (Prochaska 1992). Como as anteriores teorias, o modelo das etapas de mudança enfatiza a importância dos processos cognitivos e usa o conceito de auto-eficácia de Bandura. O movimento entre as etapas depende de processos cognitivocomportamentais. Entre outros (ver Tabela 3), o CDC usa o modelo das etapas de mudança nos seus projectos de demonstração comunitária sobre SIDA para populações marginalizadas nos EUA visando alterar os comportamentos sexuais das mulheres com os principais parceiros (Galavotti 1998). Modelo da redução do risco do SIDA O modelo de redução do risco do SIDA, formulado em 1990 (Catania et al) usa constructos do modelo de crença na saúde, da teoria cognitiva social e da teoria da difusão de inovação (um modelo social descrito abaixo) para descrever o processo por que passam os indivíduos (ou grupos) enquanto alteram o seu comportamento relativamente ao risco do HIV. O modelo identifica três etapas envolvidas na redução do risco de transmissão do HIV incluindo: (1) classificação do comportamento, (2) compromisso de mudar (3) iniciar a acção Na primeira etapa, o conhecimento acerca da transmissão do HIV, susceptibilidade percebida ao HIV, bem como as emoções contrárias influenciam o modo como as pessoas entendem o SIDA. A etapa do compromisso é caracterizada por quatro factores: percepções do prazer, auto-eficácia, normas sociais e emoções contrárias. Uma vez mais, na última etapa, as emoções contrárias, a comunicação sexual, o comportamento de procura de ajuda e factores sociais afectam o processo de tomada de decisões das pessoas (Catania, 1990). Os programas que usam o modelo de redução do risco do SIDA centram-se em: avaliar o risco do cliente influenciar a decisão de reduzir o risco através de percepções de prazer ou auto-eficácia, apoiar o cliente para encetar a mudança (acesso a preservativos, apoio social) Conclusão Estas teorias e constructos psicossociais foram muito úteis no inicio da epidemia para identificar os comportamentos individuais associados a taxas elevadas de transmissão do HIV. Elas continuam a garantir importante orientação para as intervenções na formulação de planos e avaliação em relação a grupos populacionais diversos numa grande variedade de locais. Estas teorias também ajudam a compreender os resultados de estudos. É importante, contudo, prestar particular atenção a estas teorias no tocante a diferentes culturas e géneros, uma vez que quase todas as teorias baseadas no indivíduo foram formuladas no Ocidente, com pouco enfoque no papel do género. Apesar de numerosos estudos terem provado a utilidade destas teorias, torna-se cada vez mais evidente que sozinhas elas não explicam inteiramente por que é que alguns grupos populacionais têm uma prevalência mais elevada de HIV do que outros, nem as complexas interacções entre factores contextuais e comportamento individual. (B) TEORIAS E MODELOS SOCIAIS A ênfase exagerada na mudança do comportamento individual com o foco no nível cognitivo tem minado toda a capacidade de pesquisa para compreender a complexidade da transmissão do HIV. Focalizar apenas o processo psicológico individual ignora a relação interactiva do comportamento na sua dimensão social, cultural e económica, perdendo completamente, deste modo, a possibilidade de compreender determinantes cruciais do comportamento. Aggleton (1996) mostra que em muitos casos as motivações para o sexo são complexas, não são claras e podem não ser premeditadas. Normas sociais, critérios religiosos e relações do género e poder dão sentido ao comportamento sexual, permitindo mudanças positivas ou negativas. Uma diferença importante entre modelos sociais e individuais é a de que a última tem como 8
11 CAPÍTULO I objectivo mudanças a nível da comunidade. As teorias sociológicas afirmam que a sociedade está dividida em pequenas subculturas, e que são os membros dos grupos mais próximos, o grupo dos pares com quem uma pessoa mais se identifica, que exercem a maior influência no comportamento de um indivíduo. De acordo com esta perspectiva, os esforços de prevenção efectiva, especialmente em comunidades vulneráveis que não têm um apoio social mais alargado irão depender do desenvolvimento de estratégias que podem atrair a mobilização da comunidade para modificar as normas desta rede de parceiros com a finalidade de apoiar mudanças positivas no comportamento (Kelly 1995). Um maior interesse no contexto que envolve o comportamento individual conduziu a um aumento do número de intervenções orientadas pelas teorias e pelos modelos que se seguem. Teoria da difusão da inovação A teoria da difusão da inovação (Rogers, 1983) descreve o processo de como uma ideia é disseminada numa comunidade. De acordo com esta teoria, há quatro elementos essenciais: a inovação, a sua comunicação, o sistema social e o tempo. A exposição das pessoas a uma nova ideia, que ocorre dentro de uma rede social ou por via dos media, irá determinar o índice da adopção de um novo comportamento por parte de várias pessoas. A teoria postula que as pessoas têm maior probabilidade de adoptar novos comportamentos na base dos juízos favoráveis à ideia que lhes é comunicada por outros membros por quem elas nutrem respeito (Kegeles, 1996). Kelly explica que, quando a teoria da difusão é aplicada à redução do risco do HIV, as mudanças normativas e de comportamento de risco podem ser iniciadas quando um número suficiente de líderes-chave de opinião adoptam e apoiam essas mudanças, influenciam outros a fazer o mesmo e, eventualmente, difundem amplamente a nova norma dentro das redes de parceiros. Quando crenças benéficas de prevenção são instiladas e amplamente defendidas dentro da rede social imediata de uma pessoa, o comportamento individual torna-se mais susceptível de ser consistente com as normas sociais percebidas (Kelly, 1995). As intervenções que usam esta teoria geralmente investigam o melhor método para espalhar mensagens dentro de uma comunidade e procuram saber quem são os líderes capazes de agir como modelos para mudar as normas da comunidade. Teoria da influência social ou modelo da inoculação social Este modelo educacional é baseado na concepção de que os jovens adoptam comportamentos, incluindo o início precoce da actividade sexual, em parte por causa de influências da sociedade, em geral, mas mais especificamente por causa dos seus pares (Howard, 1990). O modelo propõe a exposição dos jovens a pressões sociais, enquanto se lhes ensina a examinar e a desenvolver habilidades para lidar com essas pressões. O modelo quase sempre apoia-se em pessoas que desempenham papéis modelo, tais como adolescentes um pouco mais velhos do que os participantes do programa, para apresentar informação factual, identificar pressões, fazer representações de respostas a pressões, ensino de capacidades de afirmação e discussão de situações problemáticas (Howard, 1990). O modelo da influência social também foi usado para reduzir o consumo de tabaco entre jovens. Teoria das redes sociais A teoria das redes sociais analisa o comportamento social, não como um fenómeno individual, mas através de relações, e avalia o comportamento de risco em relação ao HIV na base de que, ao contrário de muitos outros comportamentos de saúde, envolve directamente duas pessoas (Morris, 1997). Com respeito ao relacionamento sexual, as redes sociais centram-se tanto no impacto da mistura selectiva (i.e., como diferentes pessoas escolhem com quem se misturam), como nas variações nos modelos de parcerias (duração e sobreposição da parceria). Embora as complexidades das relações e a comunicação dentro do casal, a unidade mínima da rede social, sejam importantes para compreender a transmissão do HIV, neste modelo, o escopo e o carácter da rede social mais alargada de uma pessoa, aqueles que servem como pessoas de referência e que sancionam o comportamento, são elementos-chave para compreender o comportamento de risco individual (Auerbach,1994). Por outras palavras, as normas sociais são melhor compreendidas a nível das redes sociais. Uma aplicação da teoria da rede social para a prevenção do HIV está no conceito de grupos populacionais-ponte, que fazem a ligação entre os grupos de alta e os de baixa prevalência (Morris, 1977). Na Tailândia, homens que têm tanto parceiras sexuais comerciais quanto não-comerciais formam um importante grupo populacional-ponte, 9
12 CAPÍTULO I que teve um papel importante na disseminação do HIV no país. Os programas orientados por esta teoria têm que investigar: a composição de redes sociais importantes na comunidade as atitudes das redes sociais em relação ao sexo seguro se a rede social garante o apoio necessário para a mudança de comportamento se pessoas particulares dentro da rede social estão particularmente em alto risco e podem pôr muitas outras em risco Apesar de poucas intervenções baseadas em redes terem sido experimentadas, o conceito provou ser complementar de outras teorias baseadas nos indivíduos, para a concepção de programas de prevenção com foco nas parcerias, bem como no grupo social mais alargado. Uma análise dos mecanismos de mistura nas redes fornece os meios para verificar a eficiência da transmissão e os pontos efectivos de intervenção. Teoria do género e poder Diferentemente das teorias psicossociais, que são essencialmente cegas ao género, a teoria do género e poder é uma teoria social estrutural, que se dirige a várias questões sociais e do ambiente que envolve a mulher, tais como a distribuição do poder e da autoridade, influências afectivas e normas específicas do género dentro dos relacionamentos heterossexuais (Connell, 1987). O uso desta teoria para orientar o desenvolvimento de intervenções com mulheres num relacionamento heterossexual pode ajudar a investigar o modo como o compromisso de uma mulher numa relação pode influenciar as suas escolhas na redução do risco (DiClemente,1995). Os programas que usam a teoria do género e poder podem avaliar o impacto das diferenças de género determinadas estruturalmente nas relações sexuais interpessoais (percepções das relações de género socialmente prescritas). Conclusão As teorias e modelos sociais vêem os comportamentos individuais como estando incorporados no seu contexto social e cultural. Em vez de focalizar processos psicológicos como base para o comportamento sexual, tendem a ver as normas sociais, relações e desequilíbrios de género como criadores do sentido e determinantes do comportamento e das mudanças comportamentais. Estas teorias prescrevem que os esforços para efectivar mudanças a nível da comunidade terão impacto mais significativo nos indivíduos que contemplam mudanças e naqueles que já fizeram mudanças mas que necessitam de apoio para as manter. As teorias sociais foram cada vez mais usadas com grupos populacionais especialmente vulneráveis aos efeitos dos parceiros e pares. Estas teorias e modelos foram desenvolvidos no Ocidente, e poucos exemplos testaram a sua relevância em países em desenvolvimento. (C) FACTORES ESTRUTURAIS E DE AMBIENTE As determinantes do comportamento sexual podem ser vistas como uma função não apenas do indivíduo e da sociedade, mas também de factores estruturais e de ambiente (Caraël 1977, Sweat, 1995, Tawil, 1995). Esses factores incluem elementos civis e organizacionais, bem como questões políticas e económicas. Teoria para a mudança individual e social ou modelo de potenciação 1 Esta teoria afirma que a mudança social acontece através do diálogo para construir uma percepção crítica das forças sociais, culturais, políticas e económicas que estruturam a realidade e do desencadeamento de acções contra as forças que são opressivas (Parker 1996). Por outras palavras, a potenciação deverá aumentar a capacidade de resolução de problemas de um modo participativo, e deve permitir aos participantes compreender as forças pessoais, sociais, económicas e políticas nas suas vidas, de modo a desencadear acções para melhorar a sua situação (Israel, 1994). Werner (1997) declara que, a potenciação é o processo pelo qual pessoas em desvantagem trabalham em conjunto para terem o controlo dos factores que determinam a sua saúde e as suas vidas. O autor explica que, para que isto aconteça, os sentimentos da falta de poder, que podem advir da falta de competências e de confiança, têm que ser abandonados. Apesar de a potenciação poder vir apenas do grupo em si, é possível consegui-la através da facilitação das suas determinantes. A luta comum contra a opressão do género ou étnica, exploração 10
13 CAPÍTULO I económica, repressão política ou intervenção estrangeira é o que cria a confiança necessária (Werner, 1977). Faz-se uma distinção entre potenciação pessoal, organizacional e comunitária. A potenciação pessoal tem a ver com processos psicológicos e é idêntica à auto-eficácia e auto-estima. A potenciação organizacional envolve tanto os processos que permitem aos indivíduos aumentar o seu controle dentro da organização como os que permitem à organização influenciar políticas e decisões na comunidade. Uma comunidade potenciada usa as competências e os recursos dos indivíduos e das organizações para suprir as respectivas necessidades (Israel,1994). As intervenções que usam uma perspectiva de potenciação devem considerar conceitos-chave, tais como crenças e práticas ligadas à mudança interpessoal, organizacional e comunitária. As actividades das intervenções podem focar questões do nível da comunidade e da organização, tais como as principais necessidades que a comunidade identifica entre os seus membros. A teoria deverá prescrever a inclusão dos participantes na planificação e implementação das actividades. Modelo ecológico eocial para a promoção da saúde De acordo com este modelo, o comportamento padrão é o resultado de interesses e é visto como sendo determinado pelo seguinte: (1) factores intrapessoais características do indivíduo, tais como conhecimento, atitudes, comportamento, auto-concepção, habilidades (2) processos interpessoais e redes sociais formais e informais de grupos primários e sistemas de apoio social, incluindo a família, grupos de trabalho e amizades (3) factores institucionais instituições sociais com características organizacionais e regras e regulamentos formais e informais para o seu funcionamento (4) factores comunitários relacionamento entre organizações, instituições e redes informais dentro de fronteiras definidas (5) política pública leis e políticas locais, estatais e nacionais (McLeroy, 1988). As estratégias de intervenção variam desde o desenvolvimento de habilidades a nível intrapessoal até às mudanças nos mass media e às mudanças reguladoras a outros níveis (Laver, 1998). A teoria reconhece a importância do intercâmbio entre o indivíduo e o ambiente, e toma em conta as influências de vários níveis no comportamento não saudável (Choi, 1998). Desta maneira, retira-se a ênfase da importância no indivíduo relativamente ao processo de mudança comportamental. Factores sócio-económicos Vários estudos mostraram que os factores económicos exercem uma forte influência no comportamento sexual do indivíduo, sobretudo através da pobreza e do subemprego. A nível internacional, os países com os mais baixos níveis de vida são também aqueles que têm a mais elevada incidência do HIV (Sweat, 1995; Tawil, 1995). Quer nos países pobres, quer nos ricos, a pobreza está associada ao HIV, e o HIV, por sua vez, intensifica a pobreza (Sweat, 1995). Sugere-se a existência de mecanismos que estão na base desta relação, os quais são: a nãocoabitação entre casais jovens, que pode derivar de situações económicas críticas, forçando à migração urbana, trabalho sasonal e condução de camiões, trabalho de sexo, distúrbios e guerras civis. Os distúrbios e guerras civis resultam em populações deslocadas e refugiadas que, não só perdem os seus sistemas de apoio familiar e social, como também se tornam altamente vulneráveis ao HIV, devido ao intenso esforço social e económico a que estão sujeitas numa cultura que lhes é estranha (Caraël, 1997). Nestas situações, as preocupações com o HIV tornamse uma prioridade secundária numa hierarquia de risco, e quaisquer esforços anteriores ou planeados para o controle da transmissão do HIV são quebrados, se não mesmo destruídos. Conclusão As teorias, modelos ou factores de nível comunitário vêem o comportamento humano como uma função não apenas do indivíduo ou dos seus relacionamentos sociais imediatos, mas como algo que depende também da comunidade, da organização e do ambiente político e económico. Eles são multi-dimensionais e dão ênfase à ligação do indivíduo com os sistemas ambientais mais alargados que o circundam. As intervenções que usam esta perspectiva, devem, assim, ter como alvo, as organizações, as comunidades e as políticas. 11
14 CAPÍTULO I (D) CONSTRUCTOS ISOLADOS E MODELOS RANSTEÓRICOS Constructo da percepção do risco Como as intervenções comportamentais são concebidas para reduzir comportamentos de alto risco, a percepção do risco é um constructo de muitos modelos comportamentais psicossociais baseados no indivíduo, e algumas intervenções usam-no sem aplicar nenhum dos modelos na sua totalidade. O aumento da percepção do risco tem mostrado muitas vezes um aumento dos comportamentos de protecção contra o HIV (Stevens, 1998). Para além disso, muitos dos modelos comportamentais medem o risco como sendo individualmente determinado, o que pode não ser relevante em muitos contextos. Sem qualquer surpresa, muitas mulheres normalmente sentem-se em risco não por causa do seu próprio comportamento, mas por causa do comportamento, passado ou presente, sentido ou real, dos seus parceiros sexuais. Para além do mais, a percepção do risco como um indicador de mudança comportamental futura tem complexidades adi- cionais em circunstâncias onde os indivíduos apresentam uma elevada percepção de alto risco e um alto índice de mudança comportamental auto-declarada. Esta situação pode apresentar no futuro opções de mudanças realísticas de comportamento limitadas ou sentimentos de fatalismo. Comunicação sexual A comunicação sexual foi apontada em várias situações como indicador do uso do preservativo. Entre adolescentes latinos encarcerados com elevado número de parceiros sexuais, nos EUA, foi reportado que os jovens que comunicam com os seus parceiros sexuais acerca da história sexual de cada um, eram significativamente mais passíveis de usar preservativos (Rickman, 1994). Na África Central, mostrou-se que a probabilidade do uso do preservativo era maior quando as mulheres discutiam com os seus parceiros sexuais acerca das DTS ou preservativos (van der Straten, 1995). A comunicação sexual também foi reportada como um meio para a auto-eficácia entre heterossexuais na Holanda (Buunk,1998). 1 Empowerment, no original. Usa-se potenciação no sentido de conferir poder ou criar condições para a sua aquisição (Nota do Tradutor). 12
15 CAPÍTULO II ABORDAGENS-CHAVE À MUDANÇA COMPORTAMENTAL RELATIVA AO HIV (A) ABORDAGENS ORIENTADAS PARA A MUDANÇA COMPORTAMENTAL AO NÍVEL INDIVIDUAL Informação, educação e comunicação Educação de massas e de pequenos grupos No início da epidemia do SIDA, os resultados das pesquisas de levantamento no seio de grupos populacionais alertou as autoridades da saúde pública para a diversidade de comportamentos sexuais e para a necessidade de agir rapidamente. As primeiras intervenções, bem como as primeiras aplicações de teorias foram incentivadas pela urgência de fazer alguma coisa para retardar a alarmante crise que se tinha em mão. Através de canais populares de saúde pública, foi disseminada informação entre as populações em risco. Hoje, muitas das intervenções para a prevenção da transmissão do HIV, em vez de usarem uma das teorias comportamentais na sua totalidade, desenvolvem programas baseados num ou vários constructos, quase sempre dependendo da situação sociocultural, política ou económica e do estágio da epidemia. Conceber vários modelos e modificá-los para se adaptarem à população e ao contexto foi crucial para a implementação de projectos de prevenção, especialmente em alguns locais a nível internacional, uma vez que quase todas as teorias foram desenvolvidas no Ocidente. Estas abordagens transteóricas são conduzidas por constructos fundamentais, tais como a percepção do risco, as normas sexuais e a comunicação sexual, para formar a base das intervenções em todo o mundo. Esta secção analisa principalmente as abordagens mais comuns usadas para influenciar a redução do risco do HIV. Embora essas abordagens não sejam consistente ou directamente derivadas de teorias e modelos da mudança comportamental, elas assentam sobre os múltiplos constructos acima mencionados. A secção está dividida entre intervenções de nível individual e comunitário, onde a abordagem é descrita para depois ser feita uma resenha de exemplos específicos do seu uso. Veja-se a Tabela 2, para um sumário dos modelos e das teorias testadas por meio de pesquisa ou revisões. Como a informação foi, inicialmente, para muitos, considerada a chave para a mudança comportamental, os programas de prevenção do HIV começaram com um foco no aumento da consciência acerca dos modos de transmissão e prevenção (Cohen, 1992). A educação massiva para a prevenção do HIV pode tomar muitas formas, mas normalmente é vista como uma componente-chave de um programa abrangente de prevenção do SIDA (Hoctgrave, 1997). Os órgãos de informação, por exemplo, são dirigidos para o público em geral e visam ensinar às pessoas factos essenciais, promovendo comportamentos saudáveis, acalmando ansiedades acerca da transmissão casual e prevenindo a discriminação. Uma análise das mensagens adoptadas pelos programas de educação e informação nacionais sobre o controle do SIDA em 38 países diferentes verificou que mais de 90% se centravam na correcção de percepções incorrectas acerca do SIDA; e cerca de 80% fornecia informação acerca da avaliação pessoal do risco (Cohen, 1992). Em muitos países, a educação massiva deu o primeiro passo para os programas nacionais de controle do SIDA. Muitos dos esforços dos programas de educação massiva, aumentaram com sucesso a consciência sobre o SIDA, informando os indivíduos sobre o risco de infecção com o HIV, e, em alguns casos, os programas baseados na educação foram suficientes para alterar comportamentos de alto risco, aumentar a venda de preservativos e reduzir novas infecções com o HIV (Kalichman, 1997). Os canais que os programas nacionais de controle do SIDA usaram para a educação massiva incluíram meios de comunicação alvo, imprensa escrita e informação electrónica (Cohen, 1992). Uma resenha de 49 estudos cobrindo 18 países para identificar resultados empíricos ou avaliar o impacto das campanhas relacionadas com o HIV nos órgãos de informação, em 1996, concluiu que 13
16 CAPÍTULO II muitas das campanhas visando objectivos de conhecimento a nível individual, mudanças de atitude ou comportamentais, foram geralmente bem sucedidas nos seus objectivos (Holtgrave, 1997). Contudo, as metas dos projectos revistos não foram mencionadas. Para além do mais, como o próprio autor chamou atenção, um número substancial dos relatórios dos projectos revistos carecia de detalhes metodológicos, uma vez que foram apresentados sob a forma de resumos de conferências. É, por isso, difícil tirar uma conclusão sobre o significado relativo do termo bem sucedido, particularmente em relação aos resultados comportamentais. A educação sobre o SIDA em pequenos grupos está a ser levada a cabo em todo o mundo, promovendo o conhecimento geral sobre o HIV em numerosas comunidades. Os programas de prevenção do SIDA para pequenos grupos podem ser vistos como tendo 3 componentes principais: conteúdo contexto estratégias (Kalichman, 1998). O conteúdo inclui metas, objectivos e actividades. As principais áreas do conteúdo nas actividades de muitas intervenções para pequenos grupos incluem: educação básica acerca do SIDA, sensibilização para os riscos pessoais do HIV, instruções sobre acções individuais que podem reduzir o risco da pessoa e exploração de novas formas de comunicação com parceiros sexuais. As intervenções completas ou as questões da pesquisa são produzidas em qualquer uma das áreas desses conteúdos. A segunda componente da prevenção do HIV para pequenos grupos é o contexto. Os diferentes aspectos da intervenção devem ser desenhados de modo a adequarem-se à cultura, género e questões de desenvolvimento dos participantes. Por exemplo, um investigador sentiu que a preocupação em relação ao estigma e à identidade sexual entre os afro-americanos homossexuais é grande e dedicou uma sessão inteira desta intervenção de pequeno grupo para se concentrar nestas questões (Kalichman, 1998). A terceira componente estratégia, é o processo em si, onde a ênfase é colocada em como as intervenções são implementadas entre os participantes e o líder do grupo. Os elementos chave a ter em conta incluem: como criar confiança, construir coesão no grupo, encorajar a motivação e apoio mútuo entre os participantes e o facilitador (Kalichman, 1998). Embora as avaliações das intervenções em pequenos grupos se tenha centrado no conteúdo e nas habilidades de facilitação, descobriu-se que as três componentes são importantes para o sucesso desta abordagem. A literatura mostra fortes evidências dos efeitos benéficos da prevenção do HIV em pequenos grupos, a partir de programas de testagens aleatórias controladas baseados em teorias para a formação de habilidades (ver capítulo III, sobre o impacto de intervenções baseadas em teorias). Várias resenhas individuais da literatura verificaram, no seu todo, que as intervenções para a redução do risco em pequenos grupos resultam em significativas mudanças no comportamento de risco do HIV (Kalichman, 1998). Uma abordagem inovadora nos E.U.A., visando populações difíceis de atingir com informação e aconselhamento, foi uma intervenção de múltiplas sessões desenhada para ser dirigida através do telefone. Uma razão para este método foi a necessidade de atingir populações que não querem encontrar-se facea-face com um fornecedor de cuidados médicos. Numa avaliação do estudo, o investigador verificou significativos efeitos desse aconselhamento por telefone, incluindo um decréscimo no sexo desprotegido, de 47% para 26% dos homens que completaram o programa (Roggman, 1997). Um outro estudo, no Uganda, dirigido às diferenças de género e percepção de risco, verificou que a participação em pequenos grupos de educação sobre o SIDA estava associada a alguns comportamentos cautelosos preventivos para mulheres, com evidência para um efeito de resposta doseada. O autor sugere que estes eventos de educação sobre o SIDA podem também fornecer uma oportunidade socialmente sancionada para a interacção entre grupos de mulheres pares (Bunnell, 1996). Especialmente nos E.U.A., os esforços de prevenção do SIDA em pequenos grupos, desenvolveram-se desde o começo da epidemia, indo desde o fornecimento de informação básica em grupos comunitários e sensibilização para o risco pessoal. Subsequentemente, as intervenções começaram a instruir as pessoas em aptidões de uso do preservativo, de sexo erotizante seguro e construção de competências de comunicação sobre sexo seguro. Através das intervenções envolvendo estes elementos, muitas pessoas reduziram os compor- 14
17 CAPÍTULO II tamentos sexuais de alto risco, mas nem todos são sensíveis às intervenções comportamentais de pequenos grupos. Por exemplo, os projectos de pequenos grupos visando homens heterossexuais para a prevenção do HIV não revelaram efeitos significativos. Mudanças comportamentais de longo termo requerem apoio contínuo e modificações no ambiente social mais vasto dentro do qual esses comportamentos têm lugar. Educação de pares A educação de pares é uma abordagem para prevenção do HIV em pequenos grupos que normalmente visa o comportamento individual. A abordagem do educador de saúde par recruta líderes nas comunidades em risco para serem os implementadores do programa de educação para os seus pares (Sepulveda, 1992). A selecção de educadores pares é uma chave para o sucesso de um programa, e quase sempre envolve: a aceitação por parte dos outros membros do grupo ser um líder de opinião, por conseguinte, bem respeitado no grupo vontade de receber formação estar comprometido com os objectivos do programa Muitas intervenções combinam a educação de pares com outras abordagens, tais como o uso de redes sociais, marketing social do preservativo (Roy, 1998) e extensão (Seema, 1998 e Boontan, 1998), uma vez que estas abordagens podem ser complementares. O trabalho de extensão usando pares resultou num aumento da participação dos membros da comunidade visada, bem como no aumento da diversidade dos participantes (Broadhead, 1998). Os benefícios de trabalhar com amigos em vez de especialistas de fora da rede social são muitos, dependendo do grupo em risco. Wingood verificou que os educadores de amigos podem ser uma fonte mais credível de informação para as mulheres, podem comunicar numa linguagem mais compreensível, e podem servir como modelos positivos (Wingood, 1996). Outros estudos sugerem que quando o grupo é culturalmente muito diferente da maioria, os amigos conhecem os riscos culturais e as mais apropriadas e realísticas estratégias da redução de risco, por experiência. A abordagem do educador par foi usada em tão diversos grupos populacionais como os trabalhadores do porto, na Nigéria (Ogundare, 1998); os prisioneiros árabes; na Itália (Vacondio, 1998); os jovens da rua, na Tailândia (Boontan, 1998); os jovens da escola, na Arménia (Ter-Hoyakimyan, 1998); os estudantes secundários, na Argentina (Binado, 1998); os taxistas, nos Camarões (Monghnton, 1998); as populações da baixa classe média, em geral, na Zâmbia (Kathuria, 1998); as trabalhadores do sexo, na Índia (Semma, 1998, Roy, 1998), os trabalhadores das fábricas, no Zimbabwe (Katzenstein, 1998); os consumidores de drogas, nos E.U.A. (Broadhead, 1998) e os médicos tradicionais na África do Sul (Green, 1994), entre muitos, muitos outros. Nestas várias situações, os educadores pares realizaram diferentes tarefas, variando desde o desenvolvimento e a distribuição de materiais do IEC, incluindo vídeo clips e panfletos, bem como discussões sobre a distribuição do preservativo até conversas com pares sobre diversos tópicos, tais como potenciação, direitos humanos e de saúde e informação básica sobre o SIDA. Surpreendentemente, todos os estudos acima referidos, apesar mesmo de muitos não terem sido controlados aleatoriamente, indicaram resultados positivos. Mas aqui também, muitos destes relatórios basearam-se em resumos de conferências sem detalhes metodológicos. Apesar disso, mostram a espantosa diversidade dos grupos populacionais e contextos com os quais a educação de pares tem sido praticada no mundo. Num estudo que seleccionou aleatoriamente 40 fábricas no Zimbabwe para aconselhamento e teste com ou sem educação de pares, os resultados mostraram 34% de menor incidência do HIV entre os participantes na educação de pares do que nos grupos de controle (Kazenstein, 1998). Na Zâmbia, os autores notaram um decréscimo surpreendente em seropositividade à sífilis em 3 zonas de teste contra 3 locais de controle (cerca de 77%, 47% e 58%) depois de um programa de educação de pares de 3 anos, que atingiu homens e mulheres (Kathuria, 1998). Dois estudos analisaram a relação entre custos e eficácia de intervenções de educação de pares entre UDI, nos EUA, e trabalhadores fabris, no Zimbabwe. No Zimbabwe, os custos foram favoráveis em comparação com outros programas de prevenção do HIV (Katzenstein, 1998), e os pesquisadores dos EUA descobriram que as intervenções conduzidas por pares custam um terço do custo de uma intervenção tradicional (externa) (Broadhed, 1998). 15
18 CAPÍTULO II Contudo, como em qualquer outra abordagem, a educação de pares tem os seus limites. Por exemplo, no Brasil, os participantes de um grupo alvo tornaram-se agentes de saúde e perderam a sua solidariedade e apoio dentro do grupo, o que é um elemento-chave para o sucesso da educação de pares (Leite, 1998). Um outro exemplo vem duma análise de amostras de vários programas de educação de pares nos EUA que verificou uma tendência estrutural para os programas de educação de pares empregarem pessoas de baixo rendimento e tratar os educadores pares como o sector mais marginal do pessoal da organização (Maskosky, 1998). Aconselhamento e testes voluntários Em números crescentes, as pessoas nos países industrializados estão a receber os resultados dos seus testes de HIV na medida em que as opções terapêuticas se vão tornando disponíveis para mais pessoas. As pesquisas mostraram muitas razões para que os países em desenvolvimento tornem o aconselhamento e testes voluntários (ATV) acessíveis às suas populações (UNAIDS, 1998). A detecção precoce do vírus permite o envio para cuidados clínicos e apoio psicológico. Eticamente, as pessoas têm o direito de saber o seu seroestado de modo a protegerem-se a si próprias e aos outros. Conhecer o seu seroestado e as opções disponíveis pode motivar as pessoas a mudar o seu comportamento de alto risco (De Zoysa 1995). Para além do mais, De Zoysa observa que o aconselhamento e teste de HIV pode ter um impacto social importante, uma vez que, conhecendo o seu sero-estado as pessoas podem partilhar tal informação com os outros, abrindo espaço para mudanças nas normas sociais acerca do HIV e SIDA. Um resultado positivo de HIV tem também encorajado algumas pessoas a dar testemunhos pessoais em fóruns comunitários, o que pode ter um efeito poderoso nas atitudes dos indivíduos, comportamentos e normas sociais. Em contextos culturais onde a fertilidade é altamente valorizada, o aconselhamento e testes fornecem uma alternativa importante para a mudança comportamental em direcção ao uso consistente do preservativo. O fundamento teórico em que as intervenções que proporcionam testes e aconselhamento se baseiam envolve, principalmente, o modelo das etapas da mudança (De Zoysa,1995). Os testes e o aconselhamento do HIV pode promover a progressão ao longo do continuum das etapas de mudança. Por exemplo, na zona rural do sudoeste do Uganda, num local com elevada prevalência do HIV, a maioria dos inquiridos num estudo de investigação declarou que tinha já feito mudanças comportamentais por causa do SIDA, mas fazer mais mudanças para se protegerem estava dependente do conhecimento do seu seroestado de HIV (Bunnell, 1996). Foi então sugerido que o aconselhamento promovesse a redução de risco através do aumento da percepção do risco, auto-eficácia e habilidades pessoais, bem como através do reforço das normas ou responsabilidades sociais (De Zoysa, 1995). Em 1991, numa extensiva resenha de estudos de aconselhamento e testes em África, Austrália, Europa e América do Norte, Higgins et all verificaram uma redução substancial do risco apenas em casais heterossexuais com um parceiro infectado. Noutros grupos (homossexuais masculinos, utentes de drogas injectáveis, mulheres) a redução do risco não estava significativamente associada ao aconselhamento e testes (Higgins, 1991). Uma resenha actualizada de 35 estudos, conduzida por Wolitsiki et al, em 1997, verificou resultados similares aos de Higgins et all, no tocante a alguns grupos populacionais. A mais clara evidência dos efeitos positivos do ATV de HIV no comportamento foi o de casais heterossexuais serodiscordantes, onde o aconselhamento e teste de HIV foi um factor motivante significativo para a redução do risco. Estudos com HSH também indicaram uma redução significativa do risco mas que não estava claramente relacionada com os seus testes de HIV. Também um relatório da ONUSIDA mostra que entre uma amostra de homossexuais masculinos infectados com o HIV na Noruega, o número de parceiros sexuais diminuiu de uma média de 4.3, um ano antes, para 1.6 depois do teste e aconselhamento (UNAIDS, 1998). Em casais serodiscordantes houve uma redução consistente das práticas sexuais de risco a seguir ao aconselhamento e teste do HIV. Do mesmo modo, em muitos estudos sobre consumidores de drogas injectáveis, o aconselhamento e os testes provaram ser benéficos para a redução de práticas sexuais perigosas (Wolitski, 1997). Entre diferentes grupos populacionais, verificouse que indivíduos que souberam que eram seropositivos eram mais susceptíveis de mudar o seu comportamento do que aqueles que souberam que eram HIV negativos. Mais recentemente, uma testagem aleatória controlada em 3 países em desenvolvimento (Quénia, 16
19 CAPÍTULO II Tanzânia e Trinidade e Tobago) mostrou que os casais que receberam aconselhamento e fizeram testes reduziram o sexo não protegido com os seus cônjuges, especialmente em casais serodiscordantes ou seropositivos concordantes (Coates, 1998). Contudo, os resultados verificaram especificamente que o ATV produziu mudanças significativas na redução de práticas sexuais de alto risco com parceiros não primários (Coates,1998). Nos EUA, foi realizada uma testagem aleatória controlada para avaliar o aconselhamento e prevenção pós-teste HIV em 5 clínicas de DTS, comparando 3 vertentes: (1) educação sobre HIV, incluindo 2 sessões com mensagens breves sobre HIV/DTS, (2) aconselhamento sobre prevenção com 2 sessões visando um aumento da percepção do risco, (3) aconselhamento reforçado, com 4 sessões baseadas em constructos teóricos de mudança de comportamento; auto-eficácia e normas percebidas durante um período de 12 meses. Verificaram-se mudanças assinaláveis no uso do preservativo, quer com os parceiros principais, quer com outros parceiros em todas as vertentes em estudo (Kamb, 1996). Doze meses depois, havia menos 19% de novos casos de DTS, nos grupos de breve aconselhamento, e 22% menos no grupo de aconselhamento reforçado, em comparação com o grupo que tinha recebido apenas mensagens educativas (Kamb, 1998). Estas descobertas confirmam outros estudos que mostram os benefícios do aconselhamento centrado no cliente combinado com os resultados do teste de HIV. Outros estudos não aleatórios, feitos no Ruanda, Uganda, Quénia e Zaire mostraram que o ATV era um factor motivador especialmente para os casais mudarem de comportamento (Allen, 1992; Campbell, 1997; Choi, 1994; Alwano-Edyegn, 1996). A Organização de apoio para o SIDA (TASO) oferece serviços de aconselhamento e apoio a uma variedade de clientes com SIDA em áreas urbanas e rurais do Uganda. Numa avaliação geral da TASO, verificou-se que 90% dos clientes tinham revelado o seu estado de HIV a alguém depois dos serviços da TASO. Em contraste, um estudo na Gâmbia não mostrou qualquer efeito individual após o teste e aconselhamento no uso do preservativo entre prostitutas que já tinham elevadas taxas do seu uso antes da intervenção (Pickering, 1993). Wolitsiki sintetiza observando que não há dúvida quanto ao facto de que o ATV de HIV pode e motiva a mudança comportamental em alguns indivíduos, mas também quanto ao facto de que o ATV sozinho não conduz sempre a mudanças e não tem o mesmo efeito em todos os grupos populacionais e em contextos diferentes (Wolitski, 1997). Tal como com a maioria de outras abordagens, o estágio da epidemia e os factores contextuais circundantes irão contribuir para os resultados da intervenção. Para além disso, a qualidade do aconselhamento fornecido é uma variável importante na previsão do impacto da intervenção. Conclusão Depois de anos de experiência de prevenção do HIV e da variedade de intervenções visando a mudança do comportamento individual testadas em diversas situações, certas características dos programas bem sucedidos apontam para elementos-chave das suas abordagens. Esses elementos incluem: aumento da capacidade de os participantes comunicarem eficazmente acerca do sexo; ajuda aos participantes para aumentarem as suas habilidades de usarem o preservativo; personalização do risco, alcance nos participantes do sentido da prevenção do risco como uma norma social aceite, fornecimento e reforço do apoio para manter a redução de risco. Para que as intervenções de nível individual sejam bem sucedidas, a informação e competências específicas sobre o contexto são essenciais. (B) INTERVENÇÕES AO NÍVEL DA COMUNIDADE As abordagens a nível da comunidade cresceram a partir da consciência de que, apesar da considerável redução de risco resultante do nível do comportamento individual, eram também necessárias abordagens diferentes. A epidemiologia social, ao mostrar diferenças de prevalência entre diferentes categorias sociais, dentro de uma dada categoria de risco numa comunidade, sugeriu intervenções dentro destas linhas (Friedman, 1997). Os programas nesta secção envolvem as mais publicitadas abordagens para a prevenção do HIV a nível da comunidade, incluindo: intervenções baseadas na influência social e redes sociais, programas de extensão, programas baseados nas escolas, promoção e marketing social do preservativo, organização e potenciação comunitária e intervenções a nível de políticas. Cada um destes tipos de intervenção tenta, tanto reduzir a vulnerabilidade individual, como a transmissibilidade do HIV, a mudança das normas da comunidade, a limitação da dispersão das redes de alta sero-prevalência ou a mudança das estruturas organizacionais da comunidade, tor- 17
20 CAPÍTULO II nando-as menos perigosas (Friedman, 1997). Mudar as culturas da comunidade ou as normas da comunidade fornece motivação e reforço para a redução individual do risco do HIV. Muitos dos programas que se seguem usam ideias da teoria da acção racionalizada, do modelo da difusão de inovações e da teoria da influência social para mobilizar a pressão de pares ou para ostracizar indivíduos que continuam com práticas de alto risco. Mudanças a nível de políticas, tais como o encerramento de balneários públicos e a obrigação do uso de preservativos em bordéis também contribuem para um impacto significativo nas práticas de risco da comunidade. Intervenções de influência social e de redes sociais Baseadas nas teorias de influência social, difusão de inovações, acção racionalizada e teoria cognitiva social, estas intervenções usam pares e redes sociais para disseminar informação. As intervenções de influência social identificam pessoas-chave nas comunidades, que são capazes de influenciar outras. A teoria cognitiva social postula que os modelos de funções confiadas são um factor importante no ambiente e que o ambiente tem uma relação recíproca tanto com o comportamento como com o indivíduo. Na teoria da acção racionalizada, as percepções das normas sociais têm uma influência importante no comportamento. As normas sociais criadas pelos líderes de opinião irão, idealmente, ter um forte efeito no comportamento. A teoria da difusão de inovação diz que a mudança de comportamento irá mais provavelmente acontecer se o novo comportamento for compatível com as normas sociais aceites numa rede social específica, for simples de fazer e tiver resultados visíveis (Kalichman, 1998). A rede social de uma pessoa pode ser uma fonte de apoio emocional e instrumental e uma referência que estabelece normas sociais. Pesquisas implementadas com o uso de educadores pares para influenciar redes sociais em comunidades homossexuais mostraram significativas mudanças auto-declaradas em práticas de sexo seguro depois da intervenção (Auerbach, 1994). Resultados encorajadores na mudança de normas sociais e comportamento sexual seguro foram também verificadas num número de intervenções de influência social a nível da comunidade, nos EUA. Um programa implementado entre homens que frequentavam bares de homossexuais em três cidades do Sul, começou por identificar e recrutar líderes de opinião. Depois, trabalhadores do projecto treinaram os líderes em redução de risco, e o estágio final envolveu os líderes na disseminação de mensagens de prevenção para amigos e outros membros das suas redes sociais (Kalichman, 1998, Kelly, 1992). Num estudo posterior usando os mesmos métodos, os investigadores usaram um esquema aleatório experimental com quatro cidades de teste e outras quatro de controle e verificaram um decréscimo das taxas de comportamento de risco ao nível da população, depois de um ano (Kelly, 1997). O projecto de potenciação foi similar aos estudos acima mencionados, mas centrava-se em jovens homossexuais numa comunidade urbana de tamanho médio, nos EUA, e incluía no pacote de intervenção uma campanha publicitária e sessões com pequenos grupos concentrando-se em mudanças de comportamento individual (Kegeles,1996). Na cidade de teste houve uma redução de 26% em relações anais não protegidas, comparado com 3% na cidade de controle. Um estudo de avaliação posterior examinou a eficiência das diferentes componentes do programa (pequenos grupos, eventos sociais e extensão) nas práticas sexuais de risco após a intervenção. A componente dos pequenos grupos teve efeitos de maior escala, mas atingiu substancialmente menos homens do que as componentes dos eventos sociais e de extensão. Apesar de não serem tão fortes, as componentes dos eventos sociais e de extensão foram importantes para a eficiência do programa como fontes de recrutamento para os pequenos grupos e como um meio de atingir homens não interessados em frequentar pequenos grupos. Os autores concluíram que a eficiência de cada componente do programa não era independente das outras; a sinergia criada por todo o programa tornava o efeito líquido das actividades da intervenção maior do que a soma das suas partes (Kegeles, 1998). Sikkema et al. testaram uma abordagem comparativa com mulheres a viverem num projecto de desenvolvimento de casas urbanas para pessoas de baixos rendimentos. A intervenção incluía extensão, pequenos grupos e actividades comunitárias para encorajar normas sociais que defendem sexo seguro, bem como a redução de comportamento individual de alto risco (Kalichman, 1998). As mulheres que foram identificadas como líderes de opinião participaram numa intervenção de 4 sessões de treino de 18