Os administradores de enfermagem da linha de frente são, na realidade, a cola[*] que mantém os hospitais unidos. Muitas vezes disputados por várias unidades ou múltiplas disciplinas, os enfermeiros-líderes precisam equilibrar o gerenciamento clínico e o administrativo. Os próprios limites do cuidado de enfermagem mudam continuamente, e a prática de enfermagem expande-se, incluindo áreas tradicionalmente pertencentes a outras disciplinas no esforço para a melhoria do custo e da eficácia.
As mudanças nos papéis, as características dos pacientes, as contenções financeiras e as tendências clínicas estão impactando a maneira com que os enfermeiros-líderes devem planejar o cuidado. Pode ser difícil reconhecer e aceitar essas mudanças permanentes, mas os enfermeiros devem permanecer concentrados em suas responsabilidades profissionais. Como defensores do atendimento seguro e qualificado, os enfermeiros-líderes desempenham um papel importante na transformação do sistema de atendimento de saúde.
Este capítulo descreve os diversos desafios que os enfermeiros-administradores enfrentam, tais como a escassez de pessoal, o aumento da demanda da carga de trabalho, os resultados adversos relacionados ao cuidado de enfermagem, além de orientação e treinamento adequados.
Muitos hospitais estão enfrentando a tão divulgada crise atual da escassez de enfermagem, sobretudo em áreas especializadas, como a emergência e o cuidado ao paciente crítico. Embora a escassez de enfermagem varie de região para região, ela é definitivamente um problema nos Estados Unidos. O assunto, no entanto, é mais complexo do que o simples desequilíbrio entre a oferta e a demanda, pois não se limita aos enfermeiros. Trata-se de uma situação que tem recebido grande parte da atenção pública. Os hospitais também estão sofrendo com a escassez de farmacêuticos, técnicos, terapeutas, funcionários para a limpeza e a alimentação, especialistas no serviço de informação, codificadores dos registros médicos e, em algumas comunidades, médicos especialistas e de atendimento primário.1
Com base nos dados sobre as tendências da oferta obtidos do 2000 National Sample Survey of Registered Nurses, as projeções para a oferta e a demanda mostram que a escassez de enfermeiros em tempo integral, previamente projetada para iniciar em 2007, já era evidente no ano 2000.2 A escassez de pessoal está afetando até mesmo a imagem financeira dos hospitais. Uma organização que opta pela absorção de enfermeiros contratados ou temporários, no preenchimento de vagas, aumenta bastante seus custos trabalhistas. A organização pode enfrentar a superlotação do setor de emergência devido à indisponibilidade de leitos, aos desvios hospitalares, ao adiamento ou cancelamento de cirurgias eletivas e à suspensão do crescimento, da expansão e do progresso tecnológico.3 Todas essas áreas podem afetar significativamente o hospital, a ponto de boicotarem seu credenciamento.
Fatos e Números: Tendências na enfermagem
Os 2,8 milhões de enfermeiros e os 2,3 milhões de auxiliares de enfermagem dos Estados Unidos constituem 54% da força de trabalho de atendimento da saúde, a maior categoria de profissionais.*
Quarenta e nove por cento dos enfermeiros certificados trabalham nos hospitais.†
Mais do que um em cada cinco enfermeiros trabalhava meio turno em 2002 e aproximadamente 1 em cada 10 tinha mais de um emprego.‡
Pela primeira vez, o Departamento do Trabalho dos Estados Unidos identificou a enfermagem como a principal ocupação em termos de crescimento do trabalho para o ano de 2012.†
Existem atualmente 126.000 vagas de enfermagem desocupadas nos hospitais do país.§
Os índices de vagas para enfermeiros aumentaram em 60% desde 1999 nos hospitais.§
* Institute of Medicine: Keeping Patients Safe: Transforming the Work Environment of Nurses. Washington, D.C.: National Academies Press, 2004.
† Horrigan M.W.: Employment projections to 2012: Concepts and context. Monthly Labor Review 127(2), Feb. 2004. www.bls.gov/opub/mlr/2004/02/contents.htm (acessado em 30 de agosto de 2004).
‡ U.S. Department of Labor, Bureau of Labor Statistics: Occupational Outlook Handbook: Registered Nurses. Washington D.C.: BLS, Feb.27, 2004. http://stats.bls.gov/oco/ocos083.htm (acessado em 19 de julho de 2004).
§ American Hospital Association: The Healthcare Workforce Shortage and Its Implications for America's Hospitals. Chicago: AHA, inverno de 2001.
O desafio é intensificado pelo fato de que poucos jovens escolhem carreiras na enfermagem, ao mesmo tempo que os enfermeiros experientes continuam a abandonar a cabeceira dos leitos e o ambiente hospitalar. Esses diferentes desafios são descritos a seguir.
Fatos e Números: Escassez de pessoal
Em 2000, havia uma escassez nacional de 110.000 enfermeiros, ou 6%, afetando 30 estados norte-americanos.*
Até 2020, antecipa-se que a escassez cresça para 29% (mais do que 800.000) e afete 44 estados e o District of Columbia.*
Mais de 1 milhão de enfermeiros novos e substitutos serão necessários, nos Estados Unidos, até o ano de 2012.†
* U.S. Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration: Projected Supply, Demand, and Shortages of Registered Nurses, 2000-2020. Rockville, MD: DHHS, Jul., 2002.
† Horrigan M.W.: Employment projections to 2012: Concepts and context. Monthly Labor Review 127 (2), Feb. 2004. www.bls.gov/opub/mlr/2004/02/contents.htm (acessado em 30 de agosto de 2004).
Garantia de pessoal efetivo
Em uma era de incertezas e de corte de custos, a equipe de enfermagem hospitalar encontra-se sob grande estresse, assumindo freqüentemente responsabilidades adicionais. A capacidade do hospital de cumprir com sua missão e atender as necessidades dos pacientes vincula-se diretamente à sua capacidade de proporcionar uma equipe competente e qualificada. Os padrões que asseguram a eficácia da equipe aparecem no capítulo "Administração dos Recursos Humanos" do Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals: The Official Handbook.
O padrão HR.1.10 exige que os hospitais proporcionem um número adequado e uma formação de equipe consistente com seu plano de pessoal. Para que sejam mantidos os níveis ideais de pessoal, os enfermeiros-líderes devem traçar e comparar as necessidades projetadas de pessoal com as qualificações e as competências do pessoal atual, a fim de identificar quaisquer deficiências. Os múltiplos indicadores de triagem, especificamente os indicadores de triagem da clínica/serviços e dos recursos humanos relacionados com os resultados do paciente, fornecem dados precoces da eficácia do pessoal.
O padrão HR.1.20 sustenta que o hospital tenha um processo para assegurar que a qualificação do pessoal seja consistente com sua responsabilidade de trabalho. A administração dos recursos humanos e os líderes devem proporcionar uma descrição do trabalho de cada posição, definindo as qualificações e as expectativas de desempenho em termos mensuráveis. Cada hospital deve desenvolver e implementar um processo de averiguação de competência que assegure que as qualificações do candidato sejam consistentes com as responsabilidades do trabalho. O processo deve definir claramente as competências a serem averiguadas durante a orientação, com base em técnicas, procedimentos, tecnologia, equipamento ou habilidades necessários para a prestação de atendimento, tratamento e serviços. As competências devem ser baseadas na população de pacientes atendida.
Menos enfermeiros entrando na profissão
Os dados sobre o aumento de novos enfermeiros, conforme o número daqueles aprovados no teste de licenciamento de enfermagem (NCLEX), mostram que, depois de aumentar gradativamente durante a primeira metade dos anos 1990, o número de graduados em enfermagem caiu anualmente na última metade da década, resultando em 26% menos graduados em 2000 do que em 1995 (ver Figura 2.1).2 As recentes tendências no emprego e na remuneração dos enfermeiros, nos hospitais dos Estados Unidos, poderiam sugerir que a crise está temporariamente controlada.4 Entretanto, a contratação de enfermeiros mais velhos, casados e estrangeiros, indicando que o mercado de trabalho de enfermagem está respondendo à atual escassez, não enfrenta o real problema do envelhecimento e da conseqüente diminuição da força de trabalho de enfermagem.4
Figura 2.1. Declínio no número de novos formandos em enfermagem.
Recentemente, um ligeiro aumento no número de candidatos aos programas de bacharelado (BSN) mostrou uma transferência em evolução: dos enfermeiros formados em graduação associada para os formados em bacharelado. Mas até isso pode restringir o crescimento da oferta, pois os enfermeiros com bacharelado podem necessitar de duas vezes mais tempo para completar sua formação e entrar no mercado de trabalho do que os graduados em programas associados. Além disso, muitos especialistas em enfermagem acreditam que os programas BSN proporcionam melhor preparo do que os de graduação associada para os papéis e as responsabilidades dos enfermeiros.1
1. Embora o atendimento de saúde fosse visto como de alta tecnologia na economia de manufaturados, os jovens, na economia da informação, consideram-no de baixa tecnologia.
2. O atendimento de saúde proporcionava emprego seguro, confiável e prestigioso nos anos 1960 e 1970, mas é considerado uma força caótica e instável no mercado de trabalho atual.
3. O atendimento de saúde proporcionava anteriormente uma entre as poucas opções de emprego para mulheres; na sociedade contemporânea, no entanto, o atendimento de saúde é apenas uma entre muitas escolhas.
4. No sistema de longa permanência hospitalar, a equipe tinha relações fortes, sustentadoras, com os pacientes; no ambiente de curta permanência, no entanto, a equipe deve concentrar-se nos protocolos das enfermidades, no compromisso regulatório e na documentação.
5. As demandas de 24 horas em sete dias da semana de um hospital eram vistas como pouco atraentes na sociedade de produção de massa, na qual os esquemas de produção controlavam as horas trabalhadas. Por sua vez, a sociedade da informação, que permite que as pessoas programem o trabalho de acordo com sua conveniência, considera as demandas de 24/7 inaceitáveis. Esse impacto é agravado pela presença de pacientes agudamente enfermos, com curta permanência, que impõem contínuas demandas de cuidado e de apoio da equipe hospitalar.
A imagem negativa da enfermagem e seu baixo status, o salário relativamente baixo e o amplo leque de escolhas alternativas de carreira para mulheres estão entre as razões para o declínio de candidatos às escolas de enfermagem.7 De fevereiro a outubro de 2002, 84% das escolas de enfermagem apresentaram um aumento de candidatos e de inscrições.8 Ainda assim, não existem alunos de enfermagem suficientes para substituir o número de enfermeiros que deixam a força de trabalho. A inscrição teria de aumentar 40% anualmente para substituir aqueles que deverão deixar a força de trabalho.9
Mesmo que o interesse na enfermagem aumentasse, as atuais escolas de enfermagem não poderiam acolher o número de alunos necessário para preencher o vazio da força de trabalho. Muitas universidades e faculdades comunitárias estão dispensando um grande número de candidatos qualificados aos programas básicos de educação de enfermagem devido à falta de recursos, especialmente de corpo docente qualificado. As pessoas que satisfazem as exigências de elegibilidade estão tendo a admissão negada por falta de espaço disponível suficiente.5 Devido ao acúmulo, um aluno pode levar mais de cinco anos para poder iniciar um programa de enfermagem. Além disso, a idade média dos novos graduados em enfermagem é, atualmente, de 31 anos. Eles estão entrando no mercado profissional mais tarde na vida e têm menos anos de trabalho do que os enfermeiros tinham tradicionalmente.10
Outra solução para a escassez de enfermagem, no passado, era cruzar as fronteiras e recrutar enfermeiros estrangeiros, de países como Filipinas, Inglaterra, Índia, Nigéria, Rússia e Ucrânia, entre outros.11 Considerando a escassez mundial de enfermeiros, os hospitais devem avaliar as implicações de longo prazo do recrutamento internacional. Ele deve ser apenas uma das peças em um processo maior de retenção e recrutamento.
Fatos e Números: Inscrições nas escolas de enfermagem
As escolas de enfermagem, nos Estados Unidos, dispensaram cerca de 16.000 candidatos qualificados para programas de admissão no nível de bacharelado, em 2003, devido ao número insuficiente do corpo docente, de locais clínicos, de espaço em sala de aula, de instrutores clínicos, bem como em decorrência da contenção de orçamento.
Em 2002, mais de 5.200 alunos foram rejeitados em todos os tipos de programas de enfermagem profissional.
Quase dois terços (64,8%) das escolas de enfermagem listam a escassez no corpo docente como motivo para não aceitarem todos os candidatos qualificados.
As inscrições nos programas de bacharelado em enfermagem aumentaram em 16,6% de 2002 a 2003.
As inscrições totais em todos os programas de enfermagem que levam ao grau de bacharelado foram de 126.954 em 2003, ultrapassando as 116.099 em 2002.
As inscrições nos programas de mestrado subiram em 10,2% (3.350 estudantes), com uma população total de alunos de 37.251, e, nos programas de doutorado, em 5,6% (171 alunos), tornando a população total de alunos igual a 3.229.
Fonte: American Association of Colleges of Nursing: 2003-2004 Enrollment and Graduations in Baccalaureate and Graduate Programs in Nursing, Dec. 2003.
Deve-se considerar os recursos necessários para recrutar internacionalmente (incluindo a assistência de um advogado de imigrantes e de uma empresa especializada no recrutamento internacional), a adequação cultural e educacional do país visado e o tempo de fato levado para entrar no país após o recrutamento do enfermeiro (geralmente um ano ou mais).
Enfermeiros que deixam as posições e a profissão
A perda de enfermeiros experientes, competentes, que orientam os novos graduados e propiciam a especialização no atendimento ao paciente, é significativa. De acordo com um relatório da American Organization of Nurse Executives, a taxa de rotatividade média para os enfermeiros hospitalares é de 21,3% anualmente. A taxa de rotatividade afeta a qualidade do atendimento ao paciente e eleva os custos do atendimento hospitalar. Quando os enfermeiros experientes se afastam, a qualidade do atendimento pode declinar com a perda da especialização ou com a menor capacidade, intuição e confiança dos enfermeiros novatos. O preenchimento de uma vaga de enfermagem custa aproximadamente 100% do salário de um enfermeiro. Para um enfermeiro médico/cirúrgico, custa em média 46 mil dólares, o custo elevando-se para 64 mil dólares para um enfermeiro de atendimento crítico.13 Acrescente-se a isso a taxa média de 13% de vagas de enfermagem, com mais de um em cada sete hospitais constatando um índice de vagas acima de 20%.14
Quando os hospitais se reestruturam, diminuem de tamanho ou se fundem, os níveis de estresse aumentam e podem ser contagiosos. No estudo pioneiro de 1983 sobre os hospitais magnet, os enfermeiros afetados pelas iniciativas de reestruturação relataram maiores níveis de insatisfação e menos relacionamentos significativos enfermeiro-paciente.15 Os enfermeiros talvez troquem de emprego por melhores condições de trabalho mesmo estando pouco satisfeitos com sua situação atual.16
Fatos e Números: Abandono da força de trabalho
Entre 1996 e 2000, o número de enfermeiros não empregados em enfermagem cresceu de 52.000 para mais de 490.000.*
Apenas 7% dos enfermeiros não empregados na enfermagem estavam procurando emprego nesta área, ativamente, em 2000.*
Em um estudo recente, 22% dos enfermeiros planejavam deixar seus empregos no ano seguinte – e 33% tinham menos de 30 anos de idade.†
As razões pelas quais os enfermeiros deixam o cuidado dos pacientes, além da aposentadoria, são para a procura de um trabalho menos estressante e fisicamente exigente (56%), a procura de horários mais regulares (22%) e desejo de maior rendimento (18%) e melhores oportunidades de progresso (14%).‡
Quando perguntados sobre qual o maior problema da enfermagem, as respostas daqueles que exerciam ativamente a profissão mencionavam a falta de pessoal (39%), o estresse e as exigências físicas do trabalho (38%).‡
* Spratley E. et al.: The Registered Nurse Population: Findings from de National Sample Survey of Registered Nurses. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration, Feb. 2002.
† Aiken, L.A. et al.: Nurse's reports of hospital quality of care and working conditions in five countries. Health Aff, 20 (3): 43-53, 2001.
‡ Peter D. Hart Research Associates study for The Federation of Nurses and Health Professionals: Perspectives from current direct care and former direct care nurses, Apr. 2001.
Além disso, muitos não possuem apoio administrativo ou controle sobre seu ambiente – por meio da autoridade delegada – para conduzir e utilizar recursos escassos para o gerenciamento de situações, por vezes desafiadoras e até críticas no atendimento ao paciente, que podem ser enfrentadas a qualquer hora do dia ou da noite.
Outros estressores que podem aumentar a rotatividade são descritos a seguir.
O fator envelhecimento do enfermeiro. O National Sample Survey of Registered Nurses documenta a tendência continuada de envelhecimento da população de enfermeiros em 2000. O envelhecimento da população, por si só, poderia significar menos problema se a oferta de prestadores de atendimento estivesse crescendo aproximadamente no mesmo ritmo, o que não ocorre. Os enfermeiros, hoje, parecem estar se afastando da profissão por morte, aposentadoria ou desistência em um ritmo mais acelerado do que nunca. A aposentadoria aproxima-se com rapidez para muitos enfermeiros nascidos entre 1946 e 1964 (baby boomers) nos próximos 10 a 15 anos.
Os enfermeiros estão deixando a cabeceira dos leitos e o ambiente hospitalar para trabalhar em outras áreas, como vendas farmacêuticas, instituições ambulatoriais e consultórios médicos.17 Alguns estão abandonando totalmente o cuidado de saúde. Hoje, existe meio milhão de enfermeiros habilitados não empregados em enfermagem.2
Relações profissionais tensas. Ocasionalmente, alguns enfermeiros denunciam maus-tratos de determinados médicos e de outros profissionais, incluindo atitude e fala condescendente, demonstração de falta de respeito com a equipe de enfermagem e, até mesmo, abuso verbal na presença de pacientes, de outras pessoas da equipe ou dos médicos. Esse tratamento tem um impacto pessoal e profissional devastador e pode levar o enfermeiro a abandonar a profissão.
Um estudo recente revelou que entre enfermeiros, médicos e executivos do atendimento de saúde, as relações enfermeiro-médico eram consideradas um tema significativo em seus hospitais, e que o comportamento perturbado era um fator que contribuía fortemente para a diminuição da satisfação e do moral do enfermeiro.18 Mais de 90% dos entrevistados confirmavam ter testemunhado um incidente perturbador.18
Os incidentes abusivos podem repercutir também nos pacientes. O abuso provoca intimidação e pode, em virtude disso, inibir a comunicação dos enfermeiros com os médicos, mesmo quando essa comunicação é vital para a qualidade e a segurança do cuidado.
Fatos e Números: Envelhecimento da força de trabalho de enfermagem
Apenas 9% dos enfermeiros têm menos de 30 anos, em relação a 26% em 1980.
Em 2000, 31,7% dos enfermeiros tinham menos de 40 anos, em relação a 52,9% em 1980.
A idade média da população de enfermeiros era de 45,2 em 2000 (de 44,3 em 1996, e de 37,7 em 1983).
Fonte: Spratley E. et al.: The Registered Nurse Population: Findings from the National Sample Survey of Registered Nurses. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration, Feb. 2002.
Aumento das responsabilidades além do cuidado. A maior parte dos enfermeiros entra na profissão com o desejo de atender os pacientes. O pessoal de enfermagem pode ser retirado da cabeceira do paciente para realizar tarefas administrativas, burocráticas ou serviços auxiliares de apoio. Um ambiente que exige que a equipe de enfermagem preste atendimento a demasiados pacientes também a priva do aspecto mais compensador do seu papel profissional.
A crescente quantidade de padrões regulamentares e as exigências de documentação paralela consomem grande parte do tempo da enfermagem e são vistas, muitas vezes, como irrelevantes para as necessidades diretas do paciente. A burocracia e a documentação consomem até 28% do tempo dos enfermeiros nos hospitais.19
A combinação de poucos enfermeiros e pouco pessoal de apoio à enfermagem, juntamente com a burocracia excessiva e as tarefas auxiliares e administrativas, deixa pouco tempo para o cuidado direto ao paciente. O cuidado é literalmente deixado por fazer.
Em um levantamento das descrições dos enfermeiros sobre seus últimos plantões, 31% relataram que seus pacientes não tinham recebido cuidados necessários à pele; 20% disseram que os pacientes não tinham recebido cuidados orais; e 28% não eram capazes de proporcionar aos pacientes e às famílias as orientações e as instruções necessárias.20 Quanto à promoção de conforto aos pacientes, 40% dos enfermeiros não tinham sido capazes de confortar ou falar com seus pacientes em seu último plantão.20 Ainda assim, desses mesmos enfermeiros, cerca de 70% relataram ter de desempenhar tarefas de "não-enfermagem", como dar ordens, coordenar ou realizar serviços auxiliares.20 A escassez de pessoal auxiliar e de outros trabalhadores no hospital criou dificuldade para o papel dos enfermeiros, que adicionalmente assumiram a administração da cadeia de fornecedores, da higienização, da alimentação e de muitas outras tarefas que os afastam do atendimento ao paciente. Os enfermeiros deixam os hospitais porque estão sobrecarregados e com excesso de trabalho, muitas vezes com tarefas que eram anteriormente de responsabilidade do pessoal menos qualificado.
Compensação inadequada. Embora os salários da enfermagem tenham aumentado nos últimos anos, muitos enfermeiros acreditam que a compensação recebida ainda não seja equivalente às qualificações educacionais exigidas pela profissão. Os salários no nível inicial comparam-se favoravelmente os de outras ocupações que exigem nível de ensino similar, mas a restrita possibilidade de variação salarial limita os rendimentos totais. A maior parte dos enfermeiros atinge o topo salarial cerca de 10 anos após iniciar na profissão. Além disso, quando ajustados à inflação, os salários dos enfermeiros permanecem relativamente equivalentes ao nível que estavam em 1992.21 A Figura 2.2 ilustra em gráfico esse ponto.
Figura 2.2. Renda média dos enfermeiros.
Desde 1996, o pagamento para a equipe de enfermeiros hospitalares aumentou apenas 2,2%, o que, pela maioria dos cálculos, não acompanha o custo de vida. Em um estudo conduzido pela United American Nurses, dois terços dos enfermeiros consideravam ganhar menos do que deveriam para as demandas de seu trabalho.22 Um aumento considerável nos salários dos enfermeiros ocorreu em 2002, com o rendimento real elevando-se aproximadamente 5%, podendo indicar a demanda acelerada por enfermeiros, a maior atividade coletiva de negociação ou a elevação na demanda dos serviços hospitalares.4
Os planos de pensão para enfermeiros também tendem a ser modestos, a maioria sem benefícios de atendimento de saúde. Cerca de 30% dos empregadores oferecem alguma forma de cobertura médica na aposentadoria, e esse benefício está se erodindo à medida que os custos do atendimento de saúde se elevam.23 A cobertura de saúde na aposentadoria tende a ser mais baixa entre os trabalhadores do atendimento de saúde. Os especialistas dizem que os planos de compensação devem aumentar de forma significativa se a indústria do atendimento de saúde desejar atrair estudantes para um campo que é exigente tanto emocional quanto fisicamente.
Más condições de trabalho e de programação. Quando o suprimento de enfermagem de um hospital é pequeno, a rotatividade entre a equipe existente tende a aumentar em resposta ao excesso de horas extras e às condições inseguras de trabalho, exacerbadas pela escassez inicial de pessoal, criando um círculo vicioso.
À proporção que a escassez aumenta, muitos hospitais estão solicitando ou exigindo que a equipe de enfermagem trabalhe durante mais horas ou mesmo durante horas extras obrigatórias. Os turnos extensos estão se tornando mais comuns. Os turnos de "plantão" obrigatório também podem exigir que os enfermeiros telefonem em horários determinados para verificar se sua presença é necessária naquele turno.24 O trabalho em horário prolongado, em horas extras, fins de semana, noites e feriados, pode induzir os enfermeiros a procurarem emprego em outras áreas.
As horas extras não podem ser programadas antecipadamente. Um estudo recente dos turnos de trabalho extensos e das horas extras revelou que um terço dos enfermeiros trabalha além do horário, todos os dias trabalhados em um período de quatro semanas, em geral mais de 40 horas por semana. (O plantão mais longo com a duração de 23 horas e 40 minutos.)25 Os enfermeiros estão trabalhando mais horas, com menos intervalos e freqüentemente com pouco tempo de recuperação entre os plantões. Embora existam leis que impedem as horas extras obrigatórias em alguns estados (Califórnia, New Jersey, Oregon), nenhuma medida aborda a quantidade de tempo que o enfermeiro pode trabalhar de forma voluntária em um período de 24 horas ou em sete dias.
O trabalho de enfermagem é física e emocionalmente exigente. Alguns profissionais de enfermagem trabalham em ambientes perigosos, ou até mesmo hostis, que envolvem determinado grau de risco para a saúde e para a segurança. As lesões na coluna e as picadas de agulha ocorrem freqüentemente entre o pessoal de enfermagem. Ambas podem ser evitadas com o equipamento apropriado.
Fatos e Números: Programação e aspectos das horas extras
Os enfermeiros nos hospitais norte-americanos estão trabalhando em turnos mais longos (acima de 12,5 horas) aproximadamente em 40% do tempo.
Uma vez que o turno ultrapasse 12,5 horas, a probabilidade de o enfermeiro cometer um erro triplica. (O risco começa a aumentar na marca das 8,5 horas.)
Os enfermeiros trabalham em média 55 minutos acima do programado por dia.
Os enfermeiros deixam o trabalho no final de um turno menos de 20% das vezes.
Embora haja mais de 50 estudos sobre programação de trabalho dos médicos, os pesquisadores nunca examinaram o efeito dos horários de trabalho sobre os enfermeiros, o maior grupo de prestadores de atendimento de saúde.
Fonte: Rogers A. E. et al.: The working hours of hospital staff nurses and patient safety. Health Aff 23(4): 202-11, 2004.
Os fatores relacionados com o aumento da carga de trabalho e o trabalho em horário impróprio – a pressa no ambiente de trabalho, a fadiga, o aumento das distrações e a atenção reduzida aos detalhes – podem estar ligados, ao menos hipoteticamente, tanto às lesões do prestador de cuidado quanto ao erro no atendimento de saúde.26 O Institute of Medicine, em seu último relatório da série Quality Chasm, citou o perigo das longas horas de enfermagem e relatou que os enfermeiros que trabalham além de 12 horas por dia apresentam fadiga, redução na produtividade e aumento do risco de cometer um erro prejudicial ao paciente. A fadiga torna a reação mais lenta, diminui a energia e reduz a atenção aos detalhes.19
O ambiente de trabalho pode ser melhorado por meio de esforços para dar autoridade ao pessoal de enfermagem, desenvolver o ambiente de trabalho, formar o pessoal com segurança, incorporar o uso de tecnologia e implementar outras inovações no cuidado de enfermagem.
A atual escassez do pessoal de enfermagem está surgindo em um período em que a gravidade do paciente é mais elevada; o cuidado, mais complexo; e a demanda por serviços quase sempre excede a capacidade. Nas últimas duas décadas, as demandas de trabalho para o pessoal de enfermagem aumentaram em grande proporção. O maior número de pacientes traduz-se em mais admissões, altas e transferências – o período de trabalho mais intenso na permanência do paciente.27 A carga de trabalho também aumentou com a contratação de enfermeiros novatos em unidades que tradicionalmente admitiam apenas enfermeiros experientes.27 As cargas de trabalho mais elevadas aumentam as demandas mentais e físicas para a equipe de enfermagem.
Fatos e Números: Preocupações de saúde e segurança do pessoal de enfermagem
Oitenta e oito por cento dos enfermeiros em um estudo consideraram abandonar a profissão devido à preocupação com a saúde e a segurança pessoal.
Mais de 50% desses enfermeiros indicaram que tinham sido ameaçados ou sofreram abuso verbal, 49% relataram ter sido feridos no trabalho e 17% ter sido fisicamente agredidos.
Mais de 70% dos enfermeiros pesquisados indicaram que o estresse grave, continuado, e o excesso de trabalho estavam entre suas principais preocupações relacionadas com a saúde.
Cerca de 90% indicaram que as preocupações com a saúde e a segurança influenciam o tipo de trabalho de enfermagem que fazem e a probabilidade de continuarem a exercê-lo.
Fonte: Worthington K.: Health and safety: Stress and overwork top nurses' concerns: Na ANA poll reveals back injuries and needlesticks are also viewed as prime threats. Am J Nurs 101(12): 96, 2001
A natureza demográfica cambiante da população é um fator crítico que afeta a demanda de pessoal de enfermagem. Os progressos na ciência e na medicina aumentaram a expectativa de vida e resultaram em maior proporção da população com mais de 65 anos, uma fonte significativa de demanda de enfermeiros. A porcentagem de norte-americanos com mais de 65 anos de idade está agora em 12%, comparando-se com os 8% de 50 anos atrás.28 Os mais velhos dos baby boomers (nascidos entre 1946 e 1964) atingirão 65 anos em 2011. À medida que a porção mais idosa da população cresce, a doença crônica pode ultrapassar a doença aguda como principal preocupação de saúde.7
A diversidade emergente da população atendida pelos serviços de saúde também está afetando as demandas da enfermagem. No censo de 2000, nos Estados Unidos, 71% da população identificava-se como branca, 12,1% como negra, 12,5 como latina, 2,8% como asiática e 1% como norte-americanos nativos ou nativos do Alasca.29
As minorias raciais e étnicas continuam a ser sub-representadas entre os profissionais de saúde, apesar da crescente diversidade da população dos Estados Unidos. Os esforços para aumentar a proporção de minorias sub-representadas (p. ex., afro-americanos, hispânicos/latinos e indígenas americanos) entre os profissionais de saúde obtiveram sucessos variáveis.30
Além da necessidade de entender e incorporar as diferenças culturais ao atendimento de saúde, existem sérias disparidades na incidência das doenças, morbidade, mortalidade e no atendimento de saúde recebido pelas minorias norte-americanas.29 As possíveis intervenções com o objetivo de diminuir a falha no atendimento incluem a promoção de atendimento consistente por meio da prática baseada em evidências, da melhor orientação ao paciente e da maior integração da educação transcultural ao treinamento dos profissionais de saúde.
Fatos e Números: O envelhecimento da América do Norte
Doze por cento dos norte-americanos têm mais de 65 anos de idade, comparados com 8% há 50 anos.*
O mais velho dos baby boomers atingirá a idade de 65 anos em 2011, iniciando um inchaço de 19 anos na população acima de 65 anos.†
Entre 2000 e 2020, o número de norte-americanos com 65 anos ou mais dobrará.
* Hall M.J., DeFrances C.J.: 2001 National Hospital Discharge Survey. Advance Data from Vital and Health Statistics, Numer 332, Apr. 9, 2003. Division of Healthcare Statistics, Centers for Disease Control and Prevention.
† Waldo B.: Winning the race against the nursing shortage. Caring 22 (4): 22-25, 2003.
Resultados relacionados com o atendimento ao paciente
Em 1751, Benjamin Franklin fundou o primeiro e mais antigo hospital norte-americano – Pennsylvania Hospital – e comentou que, sem um atendimento de enfermagem sólido, os pacientes acabam sofrendo e morrendo. Agora, 250 anos depois, os pesquisadores constatam que a previsão de Franklin está correta.31 Estudos recentes de resultados vincularam definitivamente o pessoal de enfermagem com os resultados do paciente.
Os enfermeiros proporcionam o sistema de supervisão para a detecção precoce das complicações e dos problemas no atendimento e iniciam as ações para minimizar os resultados negativos ao paciente. Quando a equipe não permite observações, os resultados do atendimento ficam comprometidos.
O efeito dos níveis reduzidos da equipe de enfermagem. Vários estudos encontraram uma relação inversa entre a equipe e os resultados do cuidado ao paciente. Por exemplo, nos hospitais com uma proporção alta de pacientes por enfermeiro, os pacientes cirúrgicos apresentam índices mais elevados de mortalidade e de falha de resgate, e os enfermeiros têm mais probabilidade de apresentar insatisfação com o trabalho e exaustão.32 Estudos encontraram associações entre a equipe de enfermeiros e a pneumonia adquirida no hospital, a infecção do trato urinário, a sepse, as infecções associadas com o atendimento de saúde, as úlceras de pressão, o sangramento gastrintestinal superior, o choque e a parada cardíaca, os erros de medicação, as quedas e as permanências maiores do que o esperado.33 A ocorrência de eventos adversos pode prolongar significativamente a permanência e aumentar os custos médicos.34
Resultados positivos dos níveis de enfermagem adequados. Pouca pesquisa tem sido conduzida para examinar os efeitos positivos, intencionais, do cuidado de enfermagem sobre os resultados do paciente, mas um corpo crescente de evidências empíricas vincula a equipe efetiva de enfermagem com o melhor estado funcional, o funcionamento social e os resultados clínicos (como a cicatrização dos ferimentos e o manejo da dor).35 Isso confirma o papel que os enfermeiros assumem na assistência aos pacientes com recuperação funcional, após uma experiência de doença, e no manejo dos sintomas como a dor.35
Os pesquisadores relatam que os bebês sob cuidado intensivo, na University of Rochester (NY), atendidos por enfermeiros neonatais permaneciam em média 2,4 dias a menos no hospital, gerando uma economia de mais de 3.400 dólares nas suas contas, quando comparados com os atendidos por médicos-residentes – isso apesar do fato de os infantes atendidos por enfermeiros terem menos idade e peso significativamente mais baixo ao nascer. Os enfermeiros, ao contrário dos residentes, não fazem rotações e podem acompanhar os bebês durante toda a sua permanência, dispensando os serviços de apoio para permanecerem atualizados sobre os progressos dos pacientes.36
Outro estudo descobriu que os pacientes cirúrgicos, nos hospitais com altas proporções de enfermeiros capacitados no nível de bacharelado ou superior, apresentavam índices mais baixos de mortalidade e de falha de resgate.37 Os resultados de um estudo nos hospitais de ensino de Ontário sugerem que uma proporção maior de enfermeiros profissionais na equipe das unidades médicas e cirúrgicas está associada com menores índices de erro de medicação e de infecções nas feridas.38 A satisfação do paciente também está estreitamente vinculada com a eficácia do pessoal.
Embora outro estudo tenha vinculado maior número de horas de enfermagem por dia com maior probabilidade de úlceras de pressão, uma explicação possível seria que os níveis mais altos de pessoal possibilitam que a equipe verifique a integridade da pele com mais freqüência e, em conseqüência, detecte mais úlceras de pressão.34
Fatos e Números: O efeito adverso das maiores cargas de trabalho
Um estudo dos hospitais da Pennsylvania revelou que cada paciente adicional, acrescentado à carga de trabalho do enfermeiro, aumentava em 7% o risco de morte que acompanha os procedimentos cirúrgicos comuns.
O risco de morte apresentou uma taxa 30% maior nos hospitais onde a carga de trabalho média dos enfermeiros era de oito pacientes ou mais em cada turno, em relação aos hospitais onde os enfermeiros atendiam quatro pacientes ou menos.
Cada paciente adicional por enfermeiro estava associado com um aumento de 23% nas chances de exaustão e de 15% nas chances de insatisfação com o trabalho.
Fonte: Aiken I.H. et al.: Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout and job dissatisfaction. JAMA 288 (16): 1987-93, 2002.
Outra luta das restrições orçamentárias tem sido a redução dos orçamentos de educação hospitalar destinada a apoiar a orientação dos enfermeiros recentemente contratados, o treinamento permanente em serviço e a educação continuada dos enfermeiros. De acordo com um relatório do Chicago Tribune, metade de todos os hospitais tem reduzido os programas de orientação para os enfermeiros recém-admitidos.39
Ocorre o que tem sido descrito como uma divisão entre a educação de enfermagem e a prática de enfermagem, com os novos enfermeiros entrando no mercado de trabalho muitas vezes despreparados para o desempenho de uma série de tarefas no cuidado ao paciente. Os novos enfermeiros valorizam a oportunidade de participar de orientações mais longas, direcionadas aos novos graduados, mas, quando a orientação envolve principalmente atividades de sala de aula, ela comprova-se tediosa e desanimadora. No entanto, com muitos turnos com pouco pessoal atualmente, os administradores relutam em afastar enfermeiros experientes das atividades de atendimento ao paciente para servirem como treinadores e mestres.
No frenético corte de custos dos anos 1980 e no início da década de 1990, muitos hospitais reduziram drasticamente os programas educacionais permanentes para as equipes de enfermagem,39 inclusive os programas avançados internos e o reembolso das matrículas. A tendência, porém, pode estar mudando. Mais hospitais e organizações de enfermagem proporcionam treinamento, encorajando a continuação da educação e oferecendo mais apoio a seus enfermeiros e líderes de enfermagem. Os enfermeiros também recebem apoio dos supervisores, que perguntam como as aulas estão transcorrendo e discutem as formas de aplicação do que é aprendido. Os enfermeiros-líderes, com o apoio de seus hospitais, devem investigar os potenciais líderes ao iniciar a admissão e, depois, trabalhar para desenvolver essas lideranças ao longo de suas carreiras.40
Mesmo com a continuação da escassez, podem ser dados passos para oferecer aos enfermeiros mais oportunidades para o desenvolvimento profissional.
Fatos e Números: Melhores resultados do atendimento ao paciente
Um estudo recente descobriu que níveis mais altos da equipe de enfermagem, particularmente com maior número de enfermeiros na formação da equipe, correlacionavam-se com 3 a 12% de redução em determinados resultados adversos, incluindo infecção do trato urinário, pneumonia, choque e sangramento gastrintestinal superior.*
Um número mais baixo de mortes foi associado com a relação de um enfermeiro para seis pacientes se comparado com a relação de um enfermeiro para 10 pacientes.†
* Needleman J., Buerhas P.: Nurse staffing and patient safety: current knowledge and implications for action (editorial). Int J Qual Health Care 15 (4): 275-77, 2003.
† Aiken, L.H., apresentação da pesquisa, Feb. 6, 2002.
Fatos e Números: Educação e enfermagem
A proporção de enfermeiros hospitalares buscando estudos avançados diminuiu de 14%, em 1984, para 9%, em 2000.
A proporção de enfermeiros hospitalares que receberam assistência para matrícula de seus empregadores diminuiu de 66%, em 1992, para 53%, em 2000.
Fonte: Aiken L.H. et al.: Educational levels of hospital nurses and surgical patient mortality. JAMA 290 (12): 1617-23, 2003.
1. American Hospital Association Strategic Policy Planning Committee: Workforce supply for hospitals and health systems: Issues and recommendations. Statement approved Jan. 23, 2001. www.ahapolicyforum.org/ahapolicyforum/resources/workforce010123.html (acessado em 30 de agosto de 2004).
2. U.S. Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration: Projected Supply, Demand, and Shortages of Registered Nurses, 2000-2020. Rockville, MD: DHHS, Jul. 2002.
3. Colosi M.L.: Rules of engagement for the nursing shortage: More registered nurses on staff leads to lower hospital costs. JONAS Healthc Law Ethics Regul 4 (3): 50-54, 2002.
4. Buerhaus P.I., Staiger D.O., Auerbach D.I: Is the current shortage of hospital nurses ending? Health Aff 22 (6): 191-98, 2003.
5. Coffman J., Spetz J.: Maintaining an adequate supply of RNs in California. Image J Nurs Sch 31(4): 389-93, 4th Qtr 1999.
6. American Hospital Association Strategic Policy Planning Committee: Workforce supply for hospitals and health systems: Issues and recommendations. Statement approved Jan. 23, 2001. www.ahapolicyforum.org/ahapolicyforum/resources/workforce0l0123.html (acessado em 30 de agosto de 2004).
7. Stokowski L.: Trends in nursing: 2004 and beyond. Topics in Advanced Practice Nursing eJournal 4 (l), 2004. www.medscape.com.
8. Reilly P.: Big Brother wants nurses: Possibility of federal mandates worries hospitals. Mod Healthc 33 (19): 14, May 12, 2003.
9. Buerhaus P.I., Staiger D.O., Auerbach D.I.: Is the current shortage of hospital nurses ending? Health Aff 22 (6): 191-98, 2003.
10. Honor Society of Nursing, Sigma Theta Tau International: Facts about the nursing shortage. Nurses for a Healthier Tomorrow, Jul. 2001. www.nursesource.org/facts_shortage.html (accessed Jul. 19, 2004).
11. Nichols B.L.: Importing nurses and exporting values. A joint Commission Resources Symposium. Sep. 28, 2004.
12. American Organization of Nurse Executives and the HSM Group, Ltd: Acute Care Hospital Survey of RN Vacancy and Turnover Rates, Jan. 2002.
13. Kosel K.C., Olivo T.: The business case for workforce stability. Voluntary Hospitals of America, Apr. 2002.
14. American Hospital Association: The Healthcare Workforce Shortage and Its Implications for America's Hospitals. Chicago: AHA, inverno de 2001.
15. McClure M.L. and the Task Force on Nursing Practice in Hospitals: Magnet hospitals. Attraction and retention of professional nurses. Kansas City, MO: American Nurses' Publishing, 1983.
16. Strachota E. et al.: Reasons registered nurses leave or change employment status. J Nurs Adm 33 (2): 111-17,2003.
17. Cox T.A.: Meeting the nursing shortage head on: A roundtable discussion. Healthc Financ Manage 57 (3): 52-58, 60, 2003.
18. Rosenstein A.H.: Nurse-physician relationships: Impact on nurse satisfaction and retention. Am J Nurs 102 (6): 26-34, 2002.
19. Institute of Medicine, Committee on the Work Environment for Nurses and Patient Safety (Ann Page, ed.): Keeping Patients Safe: Transforming the Work Environment of Nurses. Washington, D.C.: National Academies Press, 2004. http://books.nap.edu/catalog/10851.html?infocus_4.1.
20. Aiken, L.A. et al.: Nurses' reports of hospital quality of care and working conditions in five countries. Health Aff 20 (3): 43-53, 2001.
21. Spratley E. et al.: The Registered Nurse Population: Findings from the National Sample Survey of Registered Nurses. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration, 2002.
22. Martin S.: Show bedside nurses the money: New UAN poll offers solutions to staffing crisis. Am J Nurs 103 (4): 77-81, 2003.
23. Webster S.A.: RN's say pay not enough for job's demands. The Detroit News. Nov. 19, 2001.
24. Chandra A.: Why do nurses leave and what can health organizations do to retain them? Hosp Top 81(3): 33-36, verão de 2003.
25. Rogers A.E. et al.: The working hours of hospital staff nurses and patient safety. Health Aff 23 (4): 202-11, 2004.
26. Foley M.E., Keepnews D., Worthington K.: Identifying and using tools for reducing risks to patients and health care workers: a nursing perspective. Jt Comm J Qual Improv 27 (9): 494-99, 2001.
28. Hall M.J., DeFrances C.J.: 2001 National Hospital Discharge Survey. Advance Data from Vital and Health Statistics, Number 332, Apr. 9, 2003. Division of Healthcare Statistics, Centers for Disease Control and Prevention. www.cdc.gov/nchs/data/ad/ad332.pdf (acessado em 30 de agosto de 2004).
29. Modlin C.S.: Culture, race, and disparities in health care. Cleve Clin J Med 70 (4): 283-88, 2003.
30. Institute of Medicine, Committee on Institutional and Policy-Level Strategies for Increasing the Diversity of the U.S. Healthcare Workforce: In the Nation's Compelling Interest: Ensuring Diversity in the Health Care Workforce. Washington, D.C.: National Academies Press, 2004.
31. Clarke S.P.: Balancing staffing and safety, part 2 of 2. Nurs Manage 34 (6): 44-48, 2003.
32. Aiken L.H. et al.: Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. JAMA 288 (16): 1987-93, 2002.
33. Needleman J., Buerhas P.: Nurse staffing and patient safety: current knowledge and implications for action (editorial). Int J Qual Health Care 15 (4): 275-77, 2003.
34. Cho S.-H. et al.: The effects of nurse staffing on adverse events, morbidity, mortality, and medical costs. Nurs Res 52 (2): 71-79, 2003.
35. McGillis Hall L. et al.: Nurse staffing models as predictors of patient outcomes. Med Care 41(9): 1096-1109, 2003.
36. American Association of Colleges of Nursing Education Center: Your nursing career: A look at the facts, 2002. www.aacn.nche.edu/education/Career.htm (acessado em 19 de julho de 2004).
37. Aiken L.H. et al.: Educational levels of hospital nurses and surgical patient mortality JAMA 290 (12): 1617-23, setembro de 2003.
38. McGillis Hall L., Doran D., Pink G.H.: Nurse staffing models, nursing hours, and patient safety outcomes. J Nurs Adm 34 (l): 41-45, janeiro de 2004.
39. Berens M.J.: Training often takes a back seat. Chicago Tribune, Sep. 11, 2000.
40. Domrose C.: The apprentices: Training, mentoring and support programs help new or potential nurse leaders polish their skills and ensure a rich future for the profession. NurseWeek.com Apr. 6, 2004. NurseWeek Publishing. www.nurseweek.com/news/features/04-04/leaders_print.html (acessado em 11 de outubro de 2004).