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Mulheres obesas enfrentam mais riscos de hemorragia pós-parto
Em 2017, o American College of Obstetricians and Gynecologists retificou sua definição de hemorragia pós-parto para: "perda de sangue cumulativa ≥1000 mL ou sangramento associado a sinais / sintomas de hipovolemia em 24 horas após o parto, independentemente da via de parto".
A hemorragia pós-parto parto é uma das complicações mais temidas pelos obstetras. É uma das cinco principais causas de mortalidade materna em países de alta e baixa renda per capita, sendo o risco absoluto de morte por hemorragia pós-parto bem maior em países desenvolvidos.
Obesidade e a hemorragia pós-parto
Vários estudos observaram associações entre obesidade e aumento das taxas de complicações obstétricas. Dada a uma crescente prevalência de obesidade na população obstétrica, vale a pena avaliar como ela pode afetar o manejo de complicações, como a hemorragia pós-parto.
Novas evidências científicas
Nesse contexto, recentemente, em setembro de 2020, foi publicado um artigo na American Journal of Perinatology sobre um estudo de uma coorte retrospectiva de mulheres que deram à luz entre 1 de fevereiro de 2013 e 31 de janeiro de 2014 na Florida e tiveram hemorragia pós-parto.
Os indicadores de morbidade grave relacionada à hemorragia incluíram transfusão de sangue, choque, insuficiência renal, lesão pulmonar relacionada à transfusão, parada cardíaca e uso de procedimentos de radiologia intervencionista.
Mulheres obesas (índice de massa corporal [IMC] ≥ 30 kg / m 2) e não obesas foram então comparadas. De 9.890 partos, 2,6% (n = 262) foram complicados por hemorragia. Foi observado que mulheres obesas eram mais propensas a dar à luz por cesariana (55,5 vs. 39,8%, p = 0,016), e também eram mais submetidas a uma cesárea após o parto (31,1 vs. 12,2%, p = 0,001) bem como a ter uma perda de sangue quantitativa maior (1.313 vs. 1.056 mL, p = 0,003). Ambos os grupos eram igualmente propensos a receber uterotônicos, mas mulheres obesas eram mais propensas a receber doses mais altas (95,7 vs. 88,9%, p= 0,007) e serem transferidas para a sala de cirurgia (32,3 vs. 20,4, p = 0,04).
O estudo observou que não houve diferença no uso de tamponamento com balão de pressão intrauterino, radiologia intervencionista ou necessidade de histerectomia, e também que os dois grupos foram semelhantes no tempo de estabilização. Não houve diferença na necessidade de transfusão de sangue, mas quando necessária, as mulheres obesas necessitaram de mais unidades (2,2 ± 2 vs. 2 ± 5 unidades, p = 0,023), e elas eram mais propensas a ter qualquer morbidade grave relacionada à hemorragia (34,1 vs. 25%, p = 0,016), e mais de uma morbidade relacionada à hemorragia (17,1 vs. 7,9, p = 0,02
Foi relatado que a maioria dos casos de hemorragia pós-parto era causada por atonia uterina, e também que esse perfil de pacientes necessita de maiores doses de ocitocina para indução de parto.
O estudo propõe, então que a causa desta resposta ruim aos protocolos de tratamento seja a contratilidade prejudicada do útero da paciente obesa, fazendo com que a haja maior exposição a uterotônicos, o que promove uma dessensibilização dos receptores e, então uma pior resposta às manobras de resgate de contratilidade uterina.
O porquê da diminuição da contratilidade uterina nas mulheres obesas é ainda pouco compreendida. Acredita-se que seja às custas de um aumento de mediadores pró inflamatórios, como leptina, interleucina 6, TNF alfa, e diminuição dos mediadores anti-inflamatórios como adiponectina.
Portanto, os protocolos atuais para controle de hemorragia pós-parto podem ser insuficientes nas mulheres obesas, sendo necessário novos estudos voltados ao controle deste desfecho nesta população que se torna cada vez mais numerosa.
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Aleksandra Polic et al, The Impact of Obesity on the Management and Outcomes of Postpartum Hemorrhage, Am J Perinatol, September 2020