Doença do Refluxo Gastroesofágico: uma atualização da apresentação, prevalência, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento – Parte 4 - IGASTROPED
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Medidas de estilo de vida para reduzir os sintomas do refluxo devem ser planejadas concomitantes às manifestações clínicas e devem ser recomendadas para todos os pacientes com a DRGE. Infelizmente, muitas instruções não são claramente definidas, pelos profissionais da saúde, para promover as modificações no estilo de vida, ou então, são oferecidas aos pacientes apenas listas impressas das atividades que devem ser seguidas, tais como, itens de alimentos a serem evitados, as quais os pacientes, em geral, encontram dificuldades em serem adotadas. Alguns pacientes relatam que certos alimentos específicos induzem aos sintomas da DRGE, incluindo cítricos, alimentos picantes, cafeína, chocolate e alimentos gordurosos. Entretanto, uma longa lista de restrições dietéticas apresenta um valor limitado na redução dos sintomas esofágicos.
Os IBPs são os pilares do manejo terapêutico da DRGE, porque provocam o bloqueio, de forma irreversível, da bomba de próton presente nas células parietais do estômago. Os efeitos não são imediatos porque os IBPs necessitam se concentrar no canalículo secretor de ácido da célula parietal, antes de inibir a bomba de próton. A produção de ácido é suprimida até que umas novas bombas de prótons se regenerem, por essa razão o IBP deve ser administrado todos os dias para poder assim, assegurar uma supressão ácida continuada. Os IBPs não afetam os mecanismos fisiopatológicos do refluxo, nem tampouco reduzem os números dos eventos de refluxo; ao contrário, eles alteram o pH do material refluído tornando-o fracamente ácido ou alcalino. Para se obter uma ótima eficácia os IBPs devem ser ingeridos de 30 a 40 minutos antes das refeições.
Os sintomas típicos da DRGE são reduzidos por meio do tratamento com o IBP. Esse fato levou a prática de um ensaio terapêutico com IBP, ao invés de se realizar testes de investigação esofágica, nos pacientes que se queixam de azia desprovidos de sintomas de alarmes (Tabela 1).
O uso a longo prazo do IBP tem sido implicado com vários efeitos adversos em grandes estudos populacionais, incluindo entre eles, diminuição da absorção de micronutrientes, infecções gastrointestinais e pulmonares, osteoporose e fraturas ósseas, ataque cardíaco, doença renal e demência. Entretanto, nenhum estudo prospectivo corretamente desenhado avaliou a causa e o efeito entre o uso do IBP e o surgimento destes efeitos adversos. Mais ainda, o uso do IBP adquirido sem receita médica, segundo a opinião de experts da área, não mascara os sintomas de doenças gastrointestinais graves tais como as neoplasias (Tabela 2).
A adição dos H2RAs ao regime terapêutico com os IBPs, pode melhorar o controle da acidez gástrica com uma duração mais prolongada de pH intragástrico acima de 4, quando comparado ao IBP isoladamente. Os H2RAs, portanto, tem sido utilizado como um regime terapêutico auxiliar ao IBP, naqueles pacientes cujos sintomas não respondem adequadamente ao tratamento com o IBP.
A indicação da cirurgia antirrefluxo (CAR), após alcançar um pico em 2009, diminuiu significativamente na última década, como resultado de uma diminuição do entusiasmo tanto entre os médicos quanto aos pacientes. Considerando-se um paciente médio a CAR é buscada seguindo três possibilidades: (a) como uma opção de manejo de longo termo da DRGE sobrepondo-se ao tratamento médico, (b) devido a persistência de sintomas comprovados da DRGE ou a existência de lesão na mucosa esofágica a despeito do tratamento clínico máximo e (c) quando há uma ruptura estrutural significativa na junção esofagogástrica (por exemplo, uma grande hérnia de hiato).
A CAR verdadeiramente reduz os sintomas nos pacientes com DRGE provada, posto que 90% dos pacientes apresentam-se livre dos sintomas em até 10 anos de seguimento. Por outro lado, a CAR pode estar associada com distensão abdominal incomoda relacionada a incapacidade de eliminar o ar deglutido e, também, com uma percepção aumentada de distensão gástrica. Disfagia precoce é comum durante as 4-6 primeiras semanas após cirurgia, e a persistência da disfagia além de 12 semanas, pode ser consequência de anormalidades morfológicas na junção esofagogástrica, ou disfunção motora esofágica. A reoperação esofágica é relatada em até 16% dos casos em virtude da recorrência dos sintomas da DRGE ou por disfagia. Quando ocorre um fracasso da fundoplicatura, as razões frequentemente incluem equívoco na indicação, avaliação incompleta pré-operatória e a técnica cirúrgica inapropriada.
Um bracelete magnético de titânio encapsulado pode ser cirurgicamente implantado ao nível da junção esofagogástrica para aumentar o tônus do esfíncter esofágico inferior nos pacientes com DRGE sintomática. O bracelete permite a abertura do esfíncter para a passagem do alimento, porém evita o movimento retrogrado do conteúdo gástrico. O tamanho do bracelete pode ser adaptado para encaixar de forma individual na circunferência da junção esofagogástrica, e pode ser implantado laparoscopicamente com mínimas complicações intraoperatórias. O bracelete de titânio encapsulado pode, portanto, ser uma alternativa viável à cirurgia antirrefluxo, para os pacientes com a DRGE bem documentada, particularmente nos pacientes com regurgitação e que não apresentam uma ruptura estrutural significativa da junção esofagogástrica ou uma disfunção motora do corpo esofágico. Entretanto, as consequências de longo termo da implantação do bracelete de titânio devem ser mais bem compreendidas.
Ao longo dos últimos 20 anos, inúmeros estudos foram realizados em relação às várias formas de intervenção endoscópica no manejo da DRGE, porém, a maioria delas foi abandonada em virtude de falta de eficácia e /ou complicações indesejáveis. Atualmente, somente 2 intervenções endoscópicas encontram-se disponíveis: a) aplicação de radiofrequência ao nível da junção esôfago gástrica e (b) fundoplicatura transoral desprovida de incisão.
A percepção da gravidade dos sintomas da DRGE, o número de comprimidos consumidos ao dia, a idade, o sexo e o status social dos pacientes, aliados a outros fatores comprometem a adesão ao tratamento com os IBPs. A otimização da dosagem do IBP é uma parte integral do manejo dos pacientes que relatam uma resposta parcial ou mesmo ausência de resposta com a utilização da dose padrão do IBP; o aumento da adesão é necessário para obter os benefícios máximos destes medicamentos. Dividindo a dose padrão de um IBP, demonstrou-se ter um controle maior do pH intragástrico. Um dado muito importante é que a dose dividida fornece um melhor controle do pH intragástrico à noite.
A DRGE refratária e a azia refratária têm sido utilizadas de forma intercambiável como consequência a um fracasso na resposta ao tratamento com os IBPs ingeridos em dose dupla diariamente. Entretanto, embora os termos representem cenários clínicos diferentes, são constituídos por grupos de pacientes não necessariamente diferentes. A DRGE refrataria é definida pelos sintomas causados pelo refluxo do conteúdo gástrico, mas que não respondem a uma dose dupla dos IBPs durante um período de 12 semanas de tratamento. A ênfase desta definição se baseia nos sintomas (azia e regurgitação) que estão claramente relacionados com o refluxo gastroesofágico. Para estes pacientes devem ser buscadas modificações no estilo de vida, dose apropriada do IBP, sua adesão ao tratamento, comorbidades psicológicas e sobreposição com transtornos esofágicos funcionais ou outros transtornos digestivos funcionais. A azia refratária, por outro lado, pode ser causada por vários mecanismos, tanto na ausência exclusiva da DRGE como associada à DRGE. A azia refratária é definida como aquela azia que não responde a uma dose dupla do IBP durante um período de 12 semanas de tratamento. Possíveis mecanismos de fracasso no tratamento incluem falta de adesão, dose inapropriada, redução da biodisponibilidade, rápido metabolismo do IBP, esofagite eosinofílica, dismotilidade esofágica, esvaziamento gástrico retardado, transtornos digestivos concomitantes e comorbidades psicológicas.
A avaliação da azia refratária tipicamente se inicia com a realização da EDA associada à biópsia para excluir a esofagite eosinofílica. No caso de a biópsia endoscópica ser negativa, os pacientes devem ser submetidos a monitoração ambulatorial para o refluxo, a qual pode ser realizada pela impedancio-pHmetria ou mesmo a pHmetria prolongada monitorada com uma cápsula de pH wireless.