The profile of orthodontists in relation to the legal aspects of dental records
http://dx.doi.org/10.1590/S2176-94512010000200014
O perfil dos ortodontistas em relação aos aspectos odontolegais dos prontuários odontológicos
Giovanni Garcia Reis BarbosaI; Ronaldo RadicchiII; Daniella Reis Barbosa MartelliIII; Heloísa Amélia de Lima CastroIV; Francisco José Jácome da CostaV; Hercílio Martelli JúniorVI
IEspecialista em Odontologia Legal da Associação Brasileira de Odontologia - ABO-MG
IIMestre em Odontologia Legal e doutorando em Anatomia - Faculdade de Odontologia de Piracicaba/Unicamp. Coordenador do curso de especialização em Odontologia Legal da ABO-MG
IIIEspecialista em Saúde Coletiva pelo Centro de Ciências Biológicas e da Saúde - Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes)
IVProfessora associada do departamento de Morfologia da FOP/Unicamp
VEspecialista em Odontologia Legal pela ABO-MG
VIProfessor titular do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde (CCBS) da Unimontes e do Centro Pró-Sorriso da Universidade José do Rosário Vellano (Unifenas)
OBJETIVO: o objetivo deste estudo foi conhecer os principais aspectos legais relacionados ao exercício da Ortodontia que podem ser utilizados como importantes instrumentos de defesa em caso de ação ética e/ou judicial.
MÉTODOS: realizou-se um estudo transversal com ortodontistas de Belo Horizonte/MG, por meio de instrumento próprio (questionário), abordando os aspectos éticos e judiciais que envolvem essa especialidade. Foi solicitado, no questionário, o preenchimento dos seguintes campos: identificação pessoal, formação acadêmica, acessórios ortodônticos, higiene bucal, plano de tratamento, prestação de serviço, documentação ortodôntica, prescrição medicamentosa e vias de comunicação com o paciente, dentre outros.
RESULTADOS: um montante de 237 ortodontistas, registrados no CRO-MG e domiciliados em Belo Horizonte, receberam o instrumento de coleta de dados. Desse universo, 69 (29,11%) responderam e devolveram os questionários. Dos 69 respondentes, 57,97% eram do gênero masculino e 42,03% do feminino. Em relação às instituições onde esses profissionais se graduaram, constatou-se que 52,17% deles se formaram em Instituições de Ensino Superior (IES) privadas. Observou-se que 34,78% dos ortodontistas concluíram a especialização entre 5 e 10 anos após o término da graduação. A maioria dos profissionais (94,2%) registra nos prontuários as quebras dos acessórios ortodônticos utilizados pelos pacientes e 53,62% desses ortodontistas arquivam, por todo o período de atividade profissional, a documentação ortodôntica dos pacientes.
CONCLUSÕES: por intermédio desse estudo, ficou evidente que alguns parâmetros de análise foram bastante satisfatórios, como: a existência de modelos contratuais para a prestação de serviços, a comunicação com os pacientes e/ou os responsáveis por eles em caso de abandono de tratamento, o arquivo da documentação ortodôntica e o registro, no prontuário, de quebras e danos de acessórios ortodônticos. Contudo, algumas práticas ainda precisam ser adotadas, tais como: coleta da assinatura dos pacientes em caso de danos em acessórios ortodônticos e arquivo de cópia de prescrição medicamentosa e atestados.
Palavras-chave: Responsabilidade civil. Ortodontia. Odontologia legal.
Com a nova Constituição Brasileira, de 1988, e as novas leis que surgiram ou foram reformuladas após essa constituição - tais como o Código de Defesa do Consumidor, em 1990, e o Código Civil Brasileiro, em 2002 -, a sociedade passou a exercer efetivamente a cidadania, fundamentando-se na democratização contida nessas leis, o que também demonstra mais consciência sobre os direitos individuais e coletivos4. Dessa forma, as relações civis, contratuais ou não, têm sido modificadas, em decorrência desse novo contexto4. As relações entre o cirurgião-dentista e o paciente não constituem exceção a essa regra¹¹.
Um indicador significativo da mudança da relação profissional-paciente é o crescente número de processos éticos e civis contra cirurgiões-dentistas nos últimos anos, o que se contrapõe ao reduzido e/ou insignificante número desse tipo de processos no início da década de 19808. A classe odontológica, mesmo que de forma aparentemente tímida, tem se preocupado cada vez mais com o aumento da possibilidade de ser acionada judicialmente e com os inevitáveis danos que essas ações causam ao status profissional e financeiro. O atual contexto contribuiu para a criação de um novo conceito e de uma nova postura relacionados ao contato entre o cirurgião-dentista e o paciente. A "Odontologia defensiva" - que é uma terminologia análoga à de nomenclaturas já existentes, como "direção defensiva" - é definida como toda atividade odontológica destinada a produzir documentos ou provas antecipadas da boa prática odontológica8. A "Odontologia defensiva" tem sido utilizada de maneira crescente, sendo aprimorada e adequada, pelas especialidades odontológicas, à realidade, principalmente pela Ortodontia - provavelmente, por ser uma das mais visadas especialidades odontológicas no que se refere a processos éticos e civis8.
Vanrell17 afirma que uma maneira de produzir provas antecipadas da boa prática profissional é a criação de documentos odontolegais, ou seja, declarações, orais ou escritas, firmadas pelo cirurgião-dentista, no exercício da profissão, e agrupadas sob a forma de prontuário. Isso, além de servir às finalidades clínicas tradicionais, poderá ser usado como prova em caso de acionamento jurídico. O prontuário odontológico é o principal documento e a principal arma de defesa do profissional.
Proffit10 considera que o diagnóstico em Ortodontia, como nas outras áreas odontológicas e na Medicina, requer coleta adequada de dados básicos referentes ao paciente. A partir desses dados, é possível analisar e registrar, de forma clara e objetiva, os problemas e as alterações verificadas durante a avaliação do paciente. O planejamento do tratamento consiste na síntese das possíveis soluções para os problemas detectados. Entretanto, é necessário adotar uma estratégia específica para o tratamento, considerando a melhor terapêutica para o caso particular do paciente avaliado. A adoção desses procedimentos, em sintonia com as mudanças legais, leva à aplicação de instrumentos de "Ortodontia defensiva", importantes para a adequação e o atendimento à responsabilidade civil. Entre esses instrumentos de uso rotineiro, o ortodontista deve, obrigatoriamente, produzir provas antecipadas, como prontuários clínicos corretos e atualizados. Assim, o presente estudo tem por objetivo verificar se os especialistas em Ortodontia de Belo Horizonte (Estado de Minas Gerais, Brasil) conhecem os aspectos odontolegais, relativos ao prontuário odontológico, que são relevantes em termos de "Ortodontia defensiva".
O presente estudo teve caráter transversal e descritivo. Foram coletadas informações a partir de questionário autoexplicativo desenvolvido especificamente para essa investigação. As questões desse instrumento de coleta de dados visavam conhecer os aspectos odontolegais, isto é, a produção de provas antecipadas no exercício da "Ortodontia defensiva". A população desse estudo foi composta por cirurgiões-dentistas, especialistas em Ortodontia, da cidade de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais, Brasil. O questionário utilizado continha os seguintes campos: identificação pessoal, formação acadêmica, acessórios ortodônticos, higiene bucal, plano de tratamento, prestação de serviço, documentação ortodôntica, prescrição medicamentosa e vias de comunicação com o paciente, dentre outros.
Os ortodontistas foram identificados a partir dos registros fornecidos pelo Conselho Regional de Odontologia de Minas Gerais (CRO-MG). A relação desses especialistas refere-se àqueles ortodontistas registrados no Estado de Minas Gerais até o mês de abril de 2005 e com endereço residencial e profissional no município de Belo Horizonte.
A partir dessa listagem cedida pelo CRO-MG, contendo os nomes e os endereços dos ortodontistas, foram enviados a esses especialistas (n = 237), na mesma época (entre maio e junho de 2005), o questionário e o termo de consentimento livre e esclarecido, para que eles contribuíssem com essa investigação científica. É necessário ressaltar que foram utilizados, como critérios de exclusão desse estudo, os profissionais falecidos e os profissionais que não atuam mais na profissão de cirurgião-dentista. Após a devolução do questionário respondido, os dados coletados receberam tratamento estatístico relativo à análise de distribuição conjunta de frequência, determinando-se a significância dos efeitos pelo teste de Fischer, quando necessário. Estabeleceu-se, assim, um nível de confiança de 95%. Destaca-se que esse estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
A população do presente estudo foi de 237 ortodontistas, registrados no CRO-MG e domiciliados em Belo Horizonte (MG). Dos 237 questionários enviados, obteve-se o retorno de 69 (29,11%). A caracterização demográfica dos ortodontistas está ilustrada na tabela 1. Verifica-se um equilíbrio em relação ao período de conclusão do curso de especialização, assim como a natureza da instituição de conclusão do curso de graduação.
As tabelas 2 e 3 referem-se, respectivamente, às variáveis dos acessórios ortodônticos e da efetividade da higiene bucal. Observa-se que a grande maioria dos ortodontistas orienta, com pelo menos um método, a higienização bucal. Verifica-se também, na tabela 2, que a minoria dos pacientes (23,19%) assina algum documento quando ocorre quebra de acessórios ortodônticos.
A tabela 4 refere-se ao plano de tratamento e ao contrato de prestação de serviços. Observa-se que a maioria dos profissionais exige que o paciente, ou o responsável por ele, assine o plano de tratamento proposto, bem como possui modelo próprio de contrato de prestação de serviços.
Na tabela 5, verifica-se que a maioria dos profissionais (53,62%), arquiva a documentação ortodôntica do paciente por todo o período de atividade profissional. Comportamento similar foi verificado em relação ao arquivo da prescrição medicamentosa e dos atestados.
A tabela 6 mostra heterogeneidade em relação à solicitação de radiografias periapicais para controle do tratamento ortodôntico. O mais comum foi a solicitação de radiografia periapical uma vez por ano (37,31%), seguida de duas vezes ao ano e outros intervalos (23,88%) diferentes dos propostos pelo instrumento de coleta de dados. Ainda na tabela 6, verifica-se que o meio mais comum de documentação do término do tratamento ortodôntico foi a associação de fotografias, radiografias e modelos de gesso (50,7%).
A tabela 7 mostra que, em caso de abandono do tratamento ortodôntico, 92,75% dos profissionais comunicam-se com os pacientes. Constata-se que apenas 21,74% dos profissionais solicitam a assinatura de seus pacientes em documentos no final da terapia ortodôntica. Verifica-se, ainda na tabela 7, que 53 ortodontistas solicitam análise oclusal após o tratamento ortodôntico.
A responsabilidade é a obrigação de responder pelas ações próprias ou dos outros e compreende tanto o aspecto moral quanto o jurídico. O primeiro denota o bom comportamento, a boa conduta, conforme as regras estabelecidas pela sociedade. O segundo corresponde ao dever de responder, penal e civilmente, pela violação de um determinado direito constituído pela lei. Portanto, a responsabilidade é resultado da ação pela qual o homem expressa seu comportamento em face desse dever ou obrigação15. Na legislação brasileira, as responsabilidades penal e civil são independentes¹.
A responsabilidade civil depende da existência de nexo causal entre duas circunstâncias: (a) a conduta de alguém, que se afigurará como inadequada e (b) o aparecimento de um dano resultante da conduta. Nessas duas circunstâncias, causa e efeito, fundamenta-se a responsabilidade civil. A conduta referida anteriormente poderá ser omissiva ou comissiva7. Em geral, a responsabilidade no campo civil manifesta-se na aplicação do valor da indenização, na atividade de prevenção ou de reparação de prejuízo9. Assim, a ciência jurídica reflete diretamente sobre a atividade odontológica, tendo o ortodontista o dever e o direito de conhecer os enunciados básicos relacionados às atividades que exercem, a fim de segui-los com correção, evitando problemas jurídicos8. O presente estudo objetivou conhecer e aproximar a prática ortodôntica das responsabilidades jurídica e civil.
Sob o ponto de vista da documentação profissional, a literatura científica aponta para a importância da documentação no exercício da prática clínica3. Inicialmente, observou-se um aspecto importante no presente estudo, ou seja, o retorno das cartas-resposta. Dos 237 ortodontistas consultados, apenas 69 (29,11%) responderam ao questionário para a coleta dos dados apresentados nas tabelas de 1 a 7. É necessário esclarecer que esse fato também foi constatado em outros estudos científicos².
Com relação à caracterização demográfica da população estudada, verificou-se predomínio do gênero masculino (57,97%), comparado ao feminino (42,03%). Quando se analisa a natureza da instituição de realização do curso de graduação, percebe-se similaridades percentuais entre as instituições públicas e as privadas. Isso também pode ser percebido em relação ao tempo para a conclusão da especialização, que variou nos intervalos de menos de 5 anos, entre 5 a 10 anos e acima de 10 anos após o término da graduação.
Machen6 afirma que a maior falha exibida pelos ortodontistas está na ineficiência em fazer os registros dos seguintes fatos: higiene bucal, quebras de acessórios ortodônticos, cáries e restaurações danificadas e cancelamento ou faltas às consultas. Alertar constantemente sobre os problemas existentes, estabelecendo uma franca e honesta comunicação, é um aspecto muito apreciado e importante, e influencia no momento da decisão de instituir ou não uma ação judicial. No item específico sobre os acessórios ortodônticos, verificou-se que a maioria dos profissionais registra no prontuário a quebra dos mesmos (94,20%), porém a minoria solicita a assinatura do paciente em documento, para comprovar que ele está ciente desse fato (23,19%) (Tab. 2). Na variante relacionada à higiene bucal, percebeu-se o predomínio da instrução verbal e a combinação de métodos, utilizando para isso o aviso verbal e os modelos didáticos. Vinte profissionais responderam que orientam a higiene bucal por escrito, ou seja, por meio de textos, mas não ficam com uma cópia do documento. Quinze ortodontistas asseguram que utilizam esse mesmo recurso, porém arquivam uma cópia do documento assinado pelo paciente ou responsável (Tab. 3).
Riedel13 afirma que o tratamento ortodôntico é composto por três fases: antes, durante e após o tratamento. Após o tratamento, inicia-se a fase de manutenção da posição funcional e estética ideal dos dentes. Há um consenso entre os profissionais de que não cabe ao ortodontista apenas o tratamento da má oclusão do paciente, mas também a conservação dos resultados obtidos. Na tabela 4, verifica-se a importância dada pelo profissional à parte contratual, tanto no que se referente à execução do plano de tratamento quanto no que diz respeito à existência de contrato para prestação de serviço.
O ortodontista, como qualquer outro profissional da área da Saúde, deve estar sempre bem documentado para uma possível situação jurídica de litígio. Qualquer sinal de insatisfação por parte do paciente deve logo ser detectado e discutido16. Verifica-se que alguns pacientes movem ações jurídicas contra os ortodontistas muito tempo após a conclusão do tratamento, pois muitos deles acreditam que estão sob os cuidados desses profissionais para sempre e que esses especialistas são responsáveis por qualquer problema que venha a surgir5. Na variável arquivo da documentação ortodôntica (Tab. 5), destaca-se que a maioria dos profissionais arquiva a documentação por períodos entre 5 e 10 anos (28,99%) ou por toda a atividade profissional (53,62%). A mesma preocupação, contudo, não é vista em relação aos atestados e às prescrições medicamentosas, já que apenas 61,76% dos ortodontistas arquivam esses documentos.
Prova pré-constituída é toda documentação odontológica elaborada ao longo da prática clínica. Portanto, a documentação de todas as fases da atuação do profissional é de suma importância14. Há consenso sobre a necessidade de o profissional registrar os fatos que ocorrem diariamente no atendimento de seus pacientes12. Com relação ao registro do final do tratamento ortodôntico, a maioria dos ortodontistas (n = 35) utiliza a tríade composta por fotografias, radiografias e modelos de gesso para a documentação (Tab. 6). Ainda na tabela 6, percebe-se que a maioria dos ortodontistas (n = 25) solicita radiografias periapicais uma vez ao ano para o controle do tratamento ortodôntico. Na tabela 7, também com relação ao término do tratamento ortodôntico, 53 profissionais responderam solicitar análise oclusal ao término do tratamento.
Terra et al.16 relatam que um alto nível de comunicação com o paciente deve ser desenvolvido. Isso não significa apenas saber falar com clareza e objetividade, mas também saber ouvir, ser solícito e demonstrar interesse e atenção. Nesse quesito, a tabela 7, particularmente, mostra que a maioria dos ortodontistas (92,75%) tenta estabelecer comunicação com os pacientes e/ou com os responsáveis por eles, em caso de abandono de tratamento. Porém, a minoria dos profissionais (21,74%) solicita a assinatura dos pacientes e/ou dos responsáveis, em documento, ao finalizar o tratamento ortodôntico (Tab. 7).
A Odontologia está em uma nova etapa no que concerne à responsabilidade profissional. Por intermédio do presente estudo, ficou evidente que alguns parâmetros de análise foram bastante satisfatórios, como: a existência de modelos contratuais para a prestação de serviços; a comunicação com os pacientes e/ou com os responsáveis por eles, em caso de abandono de tratamento; o arquivo da documentação ortodôntica e o registro no prontuário de quebras e danos nos acessórios ortodônticos. Contudo, ainda é preciso refletir e agir sobre alguns aspectos, como: a coleta da assinatura dos pacientes em documento, em caso de danos em acessórios ortodônticos; e o arquivamento de cópias de prescrição medicamentosa e de atestados.
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