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Copyright © 2006 by Sociedade Brasileira de Pediatria doi:10.2223/JPED.1523
Edila Pizzato Salvagni1, Mário Bernardes Wagner2
Objetivos: Desenvolver e estimar a validade discriminante de instrumento para determinar a probabilidade de ocorrência do abuso sexual em crianças. Métodos: Estudo de caso-controle com 201 crianças que consultaram em ambulatórios de pediatria e locais de referência para vítimas de violência sexual, entre março e novembro de 2004. Casos eram crianças com suspeita ou revelação de abuso sexual e controles eram crianças sem suspeita de abuso sexual. Aplicamos, aos responsáveis, questionário com 18 itens e cinco opções de respostas segundo a escala Likert, abordando comportamento e sintomas físicos e emocionais apresentados pelas crianças. Excluímos nove crianças sem controle esfincteriano e um item com poucas respostas. Avaliamos a validade de constructo discriminante e a consistência interna dos itens com obtenção de coeficientes de correlação (Pearson, Spearman e GoodmanKruskal), coeficiente α de Cronbach e cálculo da área da curva ROC (receiver operator characteristics). Calculamos a razão de verossimilhança e os valores preditivos positivos para os cinco itens do questionário com os melhores desempenhos. Resultados: Questionário composto pelos cinco itens que melhor discriminaram crianças com e sem abuso sexual em dois contextos. A pontuação resultante da soma das respostas com pesos de 0 a 4 (amplitude de 0 a 20), através do teorema de Bayes (razão de verossimilhança), indica a probabilidade pós-teste de abuso sexual. Conclusões: O instrumento proposto é de fácil aplicação, auxiliando na identificação de crianças vítimas de abuso sexual. Definiu-se a pontuação que indica a probabilidade de abuso sexual, orientando na conduta de cuidado à criança. J Pediatr (Rio J). 2006;82(6):431-6: Violência doméstica, vitimização infantil, violência sexual.
Objectives: To develop an instrument to determine the probability of child sexual abuse and to estimate the questionnaire's discriminant validity. Methods: Case-control study of 201 children seen at pediatric clinics and referral centers for the victims of sexual violence, between March and November 2004. Cases comprised children who had either been reported or suspected of being sexually abused and controls comprised children with no such suspicion. We applied a questionnaire to a parent or guardian of each child that consisted of 18 items, each with five Likert scale responses, dealing with the behavior and physical and emotional symptoms exhibited by the children. We excluded nine children for lack of sphincter control. One question was discarded since very few people replied to it. We evaluated the discriminant validity and internal consistency of the items, calculating correlation coefficients (Pearson, Spearman and Goodman-Kruskal), Cronbach's α coefficient and area under the ROC curve. We calculated likelihood ratios and positive predictive values for the five items on the questionnaire that performed best. Results: The questionnaire comprises the five items that best discriminate sexually abused children from non-abused children in two contexts. The score resulting from the sum of responses weighted at 0 to 4 points (overall amplitude of 0 to 20) indicates the post-test probability of sexual abuse by means of the application of Bayes theorem (likelihood ratios). Conclusions: The instrument is easy to apply and helps in the identification of sexual abuse victims. A cutoff point was defined to indicate the probability of sexual abuse, which can be very useful to guide management of children. J Pediatr (Rio J). 2006;82(6):431-6: Domestic violence, child victimization, sexual violence.
1. Professor adjunto, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS. Médica pediatra, Programa de Proteção à Criança, Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Porto Alegre, RS. Médica pediatra, Centro de Referência em Atendimento Infanto-Juvenil (CRAI), Hospital Materno-Infantil Presidente Vargas, Porto Alegre, RS. 2. Professor adjunto, Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina, UFRGS, Porto Alegre, RS. Professor Adjunto, Departamento de Medicina Interna, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Porto Alegre, RS. Professor, Programa de Pós-Graduação em Medicina: Pediatria, UFRGS, Porto Alegre, RS. Trabalho realizado para dissertação de Mestrado em Pediatria, Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas: Pediatria, UFRGS, Porto Alegre, RS.
as respostas possíveis eram novamente lidas. freqüentemente precisa fazer distinções extremamente sutis entre o normal e o anormal. problemas escolares e de sono. em meninas em que o abuso sexual foi documentado. O pediatra. depara-se com um problema que tem uma dimensão muito maior do que a apresentada e que se constitui em um desafio diagnóstico. Na aplicação do questionário.12 . As informações iniciais do instrumento foram relativas à criança (idade. de que o responsável entrevistado não fosse a pessoa suspeita pelo abuso.377 de violência sexual3.432 Jornal de Pediatria . sinais e sintomas físicos (machucadura genital/anal. Estudos têm mostrado que. Em todas as crianças desse grupo. em Porto Alegre (Brasil). das quais 2. os achados físicos do abuso sexual são surpreendentemente infreqüentes. Algumas formas de abuso não causam injúrias físicas. Elaboramos um instrumento. é considerado. exposição a pornografias ou a adultos mantendo relações sexuais) envolvendo uma criança incapaz de dar seu consentimento. Existem poucos questionários destinados a avaliar a probabilidade de abuso sexual na criança14. sintomas físicos e emocionais de crianças de 2 a 12 anos de idade". tendo participado do estudo. Nº6. estão longe de refletir a realidade. 36% entre meninas e 20% entre meninos. O questionário. na entrevista do grupo caso. Controles eram crianças que consultaram rotineiramente nos ambulatórios de pediatria do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e do Hospital Materno-Infantil Presidente Vargas. talvez. medo. necessitando ter a seu dispor ferramentas que o auxiliem de forma objetiva a reconhecer essas diferenças13. no qual participaram 201 crianças de 2 a 12 anos de idade que consultaram em ambulatórios de pediatria e em locais de referência para vítimas de violência sexual no período de março a novembro de 2004. Ele é um acontecimento ou uma série de acontecimentos que ocorrem dentro de um relacionamento no qual a criança está ou é envolvida. 40 milhões de crianças de 0 a 14 anos sofram abuso e negligência e que a taxa de prevalência do abuso sexual é de 7 a 34% entre meninas e de 3 a 29% entre meninos2. O pediatra. de janeiro de 2002 a julho de 2004. A entrevista para a aplicação do questionário foi realizada pela autora do estudo com um dos responsáveis. mesmo assustadores. No entanto. 3.Vol. pela Organização Mundial da Saúde (OMS). todos os itens foram lidos da maneira como foram redigidos. Os itens do questionário propriamente dito foram relacionados com a área do comportamento.688 crianças foram vítimas de violência.
Realizamos um estudo de caso-controle. denominado "Questionário para avaliação de comportamento. 2006 Introdução
Questionário de avaliação de abuso sexual em crianças – Salvagni EP & Wagner MB
O abuso sexual infantil. solicitando-se que o item fosse respondido com uma daquelas categorias. produzido com base em itens citados pela literatura. dois deles relacionados aos pais das crianças. contato gênito-oral. Mesmo em casos confirmados. O abuso sexual não é tão somente um diagnóstico. não é esperado que se detecte qualquer evidência dessa natureza7-9 . Dados recuperados do Departamento Estadual da Criança e do Adolescente (DECA). masturbação. Casos eram crianças com suspeita de abuso sexual (com doença sexualmente transmissível) e revelação do abuso sexual (incluindo estupro e atentado violento ao pudor). Excluímos desse grupo crianças que apresentassem queixas dirigidas à genitália. composto por 18 itens. da Secretaria da Justiça e da Segurança do Estado do Rio Grande do Sul (Brasil). emocionais. sintomas físicos e emocionais. 82. as conseqüências físicas ou psicológicas podem ser "diagnosticadas" e consideradas consistentes com abuso sexual 10 . também. frente a uma criança vítima de abuso sexual. Cada item tinha as cinco opções de respostas da escala Likert utilizada (não. visto que a maioria dos casos ficam encobertos pela síndrome do segredo e não são denunciados4. focalizou sinais de alterações generalizadas (comportamentais. nessa situação. Essas crianças foram encaminhadas para atendimento no Programa de Proteção à Criança do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e no Centro de Referência em Atendimento Infanto-Juvenil (CRAI). Nessas circunstâncias. contato gênito-genital. situado no Hospital Materno-Infantil Presidente Vargas. é preciso determinar a possibilidade de que ocorreu o abuso sexual com base no comportamento e no estado emocional da criança11. apontam que. realizamos exame clínico e solicitamos exames laboratoriais. emocional e sexual. no final. sem a presença da criança15. sexo e escolaridade) e à estrutura familiar. 29% foram de abuso sexual. masturbação excessiva e agressividade sexual). carícias em partes íntimas. sendo coletados. que atendem vítimas de violência. nessas circunstâncias. algumas vezes. Das 201 crianças inicialmente admitidas para a aplicação do questionário. Esses dados. definido como qualquer atividade sexual (incluindo intercurso vaginal/anal. dos casos encaminhados para avaliação entre 1999 e 2003. em todo o mundo. acho que não. 192 crianças. dados referentes ao abuso. nove foram excluídas por falta de controle esfincteriano (anal e vesical). abordando comportamento. mostram que. um dos maiores problemas de saúde pública em todo o mundo1. Tivemos o cuidado prévio.
. para onde se encaminham pacientes pediátricos oriundos do próprio hospital por suspeita de negligência ou violência física. desenvolvemos e avaliamos a validade discriminante de um instrumen-
to para auxiliar no diagnóstico de abuso sexual na infância. Assim. Se a resposta a um determinado item fosse diferente das opções da escala utilizada. A literatura sugere que o exame físico conduza com confiança ao achado definitivo de abuso sexual somente em uma minoria de casos. Registros feitos pelo Programa de Proteção à Criança do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.5. sintomas físicos e emocionais. A OMS estima que. a avaliação médica não revela sinais específicos em 50 a 90% das vítimas6 . enurese e encoprese) e sintomas sexualizados (interesse incomum por sexo. choro fácil e mudanças de hábitos lúdicos). sob forma de um questionário. acho que sim e sim).
na sua maioria. para não revitimizá-las. por estranhos. ocorreu através da revelação pela própria criança (83%). Portanto. No grupo de crianças abusadas. ordenados segundo a intensidade dos sintomas apresentados.88. o abuso ocorreu de forma mais expressiva entre 6 e 10 anos (65%).Vol. pelas respostas. pudemos estimar qual a probabilidade de abuso sexual segundo a pontuação alcançada no questionário. se comportam de maneira diferente em relação à questão em estudo. Ao final. As crianças que sofreram abuso extrafamiliar foram vitimizadas por professores. α = 0.75 e área da curva ROC = 0. ocorreu em 80% das crianças com abuso sexual. Avaliamos também a consistência interna dos itens por meio de processo seqüencial. na maioria dos casos. Dos 18 itens inicialmente aplicados. α = 0. Partindo de dois valores distintos de prevalência presumível de abuso sexual (probabilidade pré-teste) e de sua combinação com as RV obtidas. assim distribuídas: grupo
. a soma de pontos que a criança atingir através do teorema de Bayes (pela RV) indicará a sua probabilidade pós-teste. tricomoníase e gonorréia) realizados nas crianças encaminhadas para avaliação de abuso sexual foram normais na sua maioria (86%). os cinco melhores desempenhos segundo as estatísticas utilizadas (α de Cronbach. Obtivemos a correlação item-escore total. um foi eliminado por ter sido respondido por poucas pessoas. e o questionário. As crianças que já haviam sido examinadas em outro local (2%) não foram submetidas a novo exame físico. Em relação à idade. indicará a sua probabilidade pós-teste (VPP). somente 192 participaram do estudo. As experiências abusivas relatadas. Gamma de GoodmanKruskal e área total da curva ROC) e compuseram então o questionário proposto. no entanto. calculamos a razão de verossimilhança (RV) em cinco níveis. e para os cinco melhores. a soma de pontos que a criança atingir. usando o coeficiente α de Cronbach e a curva ROC. para os 10 melhores. Nesses casos. Para viabilizar a utilização do questionário na prática da clínica pediátrica. optamos pela utilização dos itens que melhor discriminaram. pelo mesmo teorema.
Do total de 201 crianças inicialmente admitidas. Consideramos as RV > 1 associadas com abuso sexual. vizinhos e. o coeficiente α de Cronbach e o coeficiente Gamma de Goodman-Kruskal de 17 itens. em uma consulta rotineira em ambulatório de pediatria. A ausência de sinais físicos. e o perpetrador foi um membro da família ou alguém que convivia com a criança. Pela validade discriminante. Da mesma forma. naturalmente. clamídia. Nº6. 2. Criança atendida em ambulatório de pediatria e prevalência presumível de 5% de abuso sexual. Considerando que a aplicação de um questionário mais abreviado é preferível. modificaremos a probabilidade pré-teste na dependência do valor da RV já calculada para cada um dos cinco níveis de pontuação (Tabela 1). Para tanto. que o item sobre lesões gênito-anais se refere a situações vigentes ou anteriores à aplicação do instrumento. no momento do exame. (c) recálculo do α de Cronbach com a remoção e adição de cada um dos itens do questionário. Esse processo levou à formação de um novo questionário. Conforme o local de aplicação do questionário (ambulatório de pediatria ou local de referência para crianças vítimas de violência sexual). α = 0. ao pressupormos. 82. HIV. Assim. e (d) cálculo de área sob a curva ROC (receiver operator characteristics) nas diferentes circunstâncias do item (c). salientando-se a manipulação e o contato gênito-anal. já que não há um padrão-ouro disponível para o abuso sexual. obtivemos os seguintes resultados: para esses 17 itens. nesse grupo.78 e área da curva ROC = 0.0.88. será pressuposta uma prevalência muito mais alta.
caso (n = 97) e grupo controle (n = 95).71 e área da curva ROC = 0. Salientamos. O abuso intrafamiliar ocorreu em 70% dos casos. Spearman e GoodmanKruskal) de cada item com o escore total. e as RV < 1 não associadas.Questionário de avaliação de abuso sexual em crianças – Salvagni EP & Wagner MB
Jornal de Pediatria . ou valor preditivo positivo (VPP). assumimos dois contextos: 1. cada criança recebeu um escore composto pela soma dos itens cujas respostas receberam pesos de 0 a 4 segundo a escala Likert. (b) cálculo do coeficiente α de Cronbach do questionário. que envolveu: (a) obtenção de coeficientes de correlação (Pearson. Criança atendida em local de referência para vítimas de violência sexual e prevalência presumível de 40% de abuso sexual. como 40%. lançamos mão do critério de validade de constructo discriminante. uma prevalência (probabilidade pré-teste) de 5% para abuso sexual e ao aplicarmos o questionário. ocorreram através de contato físico. em alguns casos. 2006 433
Para avaliar a validade do questionário. os quais.
O estudo foi aprovado pelas comissões de ética em pesquisa dos hospitais onde foi realizado.85. apresentando uma amplitude de 0 a 20. As informações foram coletadas junto aos pais ou responsáveis pela criança. Ao aplicarmos o questionário. em um local de referência para vítimas de violência sexual ao qual a criança vem com a suspeita ou revelação de abuso sexual. No questionário resultante.2%). após assinatura do consentimento informado. 63% eram meninas. Subseqüentemente. Analisamos os dados com o programa SPSS versão 12. na sua maioria foi respondido pela mãe da criança (81. supomos. Os exames laboratoriais para doenças sexualmente transmissíveis (sífilis. Os itens selecionados (Figura 2) apresentaram. a resposta que confirma o item do questionário não implica que lesões tenham sido detectadas no momento do exame. A forma de descoberta do abuso. O exame da região gênito-anal (4%) não foi realizado em crianças que não permitiram sua realização. consideramos o exame pericial realizado por médico legista. as crianças do grupo caso das crianças do grupo controle (Figura 1). hepatite. examinamos a capacidade do questionário de discriminar dois grupos extremos de pacientes (casos e controles).
portanto. a que atingir entre 10 e 13 pontos (RV = 6. Um breve questionário aliado à história coletada com os responsáveis pode ser uma ferramenta de extrema utilidade na avaliação da criança.16. descoberta por outra pessoa18.26. Mudança súbita emocional ou de comportamento 4.
Acreditamos que a investigação da criança com suspeita de abuso sexual é muito complexa e se constitui em uma tarefa desafiadora.Percentuais de respostas de breve questionário para casos e controles
te.39 e VPP = 11.71. e aquela com 14 pontos ou mais (RV = 23.2) terá um leve aumento. cuidamos para que os itens fossem claros e não ambíguos e redigidos em linguagem compreensível à população estudada. deveria ser interpretado dentro do contexto de como a criança foi abusada. o que é considerado satisfatório na comparação de grupos25. De modo semelhante.4% do grupo caso e 26.22-24.Breve questionário para sintomas e sinais associados com abuso sexual
. desenvolver e avaliar a validade discriminante de um questionário. foi de 0. aquela que alcançar de 6 a 9 pontos (RV = 2. O exame médico.78 e VPP = 3. para avaliação de abuso sexual em crianças 15. sintomas e sinais apresentados por seus filhos do que pais do grupo controle selecionados em consultas rotineiras. normais em 86% dos casos. A literatura aponta que apoiar-se no exame médico no diagnóstico de abuso sexual é insuficien-
Instruções: Você observou em seu(sua) filho(a) algumas das afirmações listadas?
Acho que não (1)
1. da percepção da criança sobre o abuso e do processo de revelação do abuso17.434 Jornal de Pediatria . O α de Cronbach.3% do controle)24. os exames laboratoriais. Na sua elaboração. Isso poderia ser considerado um possível viés ao responderem o questionário. no presente estudo. Nº6. principalmente porque 70% dos abusos foram cometidos por um membro da família ou alguém do convívio familiar5.51 e VPP = 55. Para minimizá-lo. podemos fazer a interpretação das crianças atendidas em locais de referência para crianças vítimas de violência sexual. Interesse ou curiosidade incomum sobre sexo ou partes íntimas (genitais) 2. 82. Ressaltamos. o que foi evidenciado neste estudo. 2006
Mudança súbita emocional ou de comportamento Medo de ficar sozinho com uma determinada pessoa Abandono dos antigos hábitos de brincar (lúdicos) Interesse ou curiosidade incomum sobre sexo ou partes íntimas (genitais) Machucadura genital/anal
Figura 1 . composto de cinco itens.7. medo de ficar só com uma
uma criança atendida em ambulatório de pediatria que obtiver de 3 a 5 pontos (RV = 0. recomenda a necessidade de avaliação de outras crianças do mesmo ambiente familiar20. portanto. Machucadura genital/anal Total
Figura 2 .21. para a consistência interna. Abandono dos antigos hábitos de brincar (lúdicos) 5. pouco acrescentaram. Aliado a isso. Medo de ficar sozinho com uma determinada pessoa 3.9) no questionário terá sua probabilidade pré-teste praticamente inalterada. Os itens do questionário que melhor discriminaram as crianças do grupo caso das crianças do grupo controle foram: mudanças súbitas emocionais ou de comportamento (80.3) apresentará um aumento bastante substancial. Este estudo nos permitiu. que pais de crianças do grupo caso estariam mais preocupados e sensibilizados com o comportamento. A revelação do abuso sexual pela própria criança.Vol.19 ou pelo clínico que atende a criança. informamos que o questionário abordaria o comportamento e sintomas físicos e emocionais de crianças em geral.86 e VPP = 26.5) terá um aumento moderado.8. no qual a maioria das crianças (80%) não apresentou alterações no exame físico1.
Em ambulatório de pediatria. para outros valores que reforçarão ou não a probabilidade de abuso sexual.7) 3. crianças que alcançarem de 3 a 5 pontos no questionário seriam
classificadas. uma vez que não
.09-0. 2006 435
Tabela 1 . crianças que houvessem sido vítimas de violência sexual.32) 0. como abuso físico e emocional. Em locais de referência para vítimas de violência sexual. esmiuçarmos a dinâmica familiar e descartar outras possibilidades diagnósticas.86 (2.
determinada pessoa (49. avaliação multidisciplinar para confirmá-lo e indicar. crianças que alcançarem 14 pontos ou mais possivelmente estariam sofrendo abuso sexual.51 (3. existem probabilidades intermediárias que conduzem a condutas diferentes.3 (14. uma vez que o grupo de crianças abusadas apresentou um desempenho diferente das crianças do grupo sem abuso sexual15. modificar essa probabilidade para outros valores (tranqüilizadores ou não). Nesse contexto. Há limitações neste estudo que devem ser consideradas na avaliação e generalização dos resultados. como casos.2 (5. como controles. embora necessitem de acompanhamento próximo devido à suspeita prévia de abuso sexual.28. acompanhadas do relato ou suspeita de abuso sexual. segundo pontuação no questionário em ambulatório de pediatria ou local de referência para crianças vítimas de violência sexual Pontuação RV (IC95%) 0. encoprese ou fobias) e queixas dirigidas para a genitália.5) 11.24-170.2% do grupo caso e 12.47-1. Essa é uma dificuldade importante a ser considerada. Seria preciso antes. Nesse contexto. Para a criança avaliada em locais de referência para vítimas de violência sexual em que a prevalência é estimada em um patamar bem mais elevado de 40%. Porém. aliado à apresentação de comportamento sexualizado incomum. enurese.Vol.7-17. a interpretação do questionário vai depender do local em que ele for aplicado.6) 26. PPT = probabilidade pré-teste ou prevalência. as alterações referidas. Ao estimarmos uma prevalência de 5% para a criança em consulta rotineira de pediatria. crianças que fizerem até 2 pontos fornecem fortes evidências para serem classificadas a priori como não abusadas.29) Ambulatório (PPT = 5%) 0.6% no controle)10.11-22. Definimos.6-90. Dessa forma. que poderiam ser responsáveis por algumas dessas manifestações16 e que são resolvidas com orientação e manejo adequado.39 (1.6-76. como casos.7) 94.4-6. Mesmo nessas duas situações extremas. é de fundamental importância contextualizar o resultado obtido.4% do grupo caso e 10.17 (0.2 (23. crianças avaliadas em locais de referência para crianças vítimas de violência sexual pela suspeita inicial de abuso e que não foram efetivamente abusadas. a priori.9-46. As crianças que atingirem de 3 a 14 (ou mais) pontos indicam forte evidência de abuso sexual.5 (10.0-53. embora os dados de história sinalizem para a possibilidade de a criança estar sofrendo abuso sexual.4 (43.5% no controle) 11.93) 6. de imediato. mudanças nos antigos hábitos lúdicos (45.23) 23.2 (5. ela também pode ser modificada.Questionário de avaliação de abuso sexual em crianças – Salvagni EP & Wagner MB
Jornal de Pediatria . 82. Nº6. VPP = valor preditivo positivo.6) 34. necessitando avaliação multidisciplinar complementar para indicar.0 (68. medidas legais de proteção26. direcionariam para outras condutas. Igualmente.4-93.1)
0-2 3-5 6-9 10-13 ≥ 14
IC95% = intervalo de confiança de 95%.4-99. após a aplicação do questionário. interesse incomum por sexo ou genitais (41.5% do grupo caso). o relato de alterações generalizadas (sono.0) Local de referência (PPT = 40%) 10.7) 81.16-4.2% do grupo caso e 1% no controle). Portanto. podem ter sido arroladas. crianças encaminhadas a local de referência por suspeita ou revelação de abuso sexual e. através da aplicação do questionário.31) 2. como controles. RV = razão de verossimilhança. podem ter sido arroladas. mas que se apresentaram para uma avaliação de rotina em ambulatório de pediatria. como não abusadas. nesse caso. medidas legais de proteção. Considerando essas duas situações que ocorrem na prática clínica. mostrou evidências de validade de constructo discriminante.6) 61. portanto. ou seja. no entanto.5-1.9) 55.8 (58.9 (0. Já crianças com pontuação intermediária de 6 a 9 ou de 10 a 13 necessitariam acompanhamento próximo. impondo-se. a prevalência do abuso sexual é um determinante poderoso. com segurança. crianças em consultas rotineiras de pediatria29.9 (2. podemos inferir que a prevalência exerce grande influência no processo diagnóstico. podemos. deve alertar para a possibilidade de abuso sexual27. O questionário.27. Para a aplicação prática desse questionário.12 e lesões gênito-anais (39.8-20.Probabilidade de abuso sexual.78 (0.
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questionário de avaliação de abuso sexual em crianças by Luis Roberto Benia1,2K viewsEmbedDownloadRead on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.Copyright: Attribution Non-Commercial (BY-NC)List price: $0.00Download as PDF, TXT or read online from ScribdFlag for inappropriate contentMore informationShow less
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