O desembargador Custódio de Barros Tostes, do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, manteve sentença condenatória da Operadora de Plano de Saúde Unimed. A Unimed foi condenada a R$ 8 mil para a família de uma criança de nove meses que teve sua internação negada pela Unimed, mesmo com pneumonia. A decisão cabe recurso.
Conforme os autos, a Unimed se negou a pagar a internação. Alegou que a criança estava no prazo de carência de 180 dias, que só depois deste prazo as internações são obrigatórias. Afirmou, ainda, que o pai do bebê assinou contrato e era sabedor da carência.
No entanto, o desembargador afirmou que a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos de assistência à saúde, restringe, no artigo 12, inciso V, alínea "c", a carência ao prazo de 24 h nos casos de urgência/emergência, o que, segundo Barros Tostes, era o caso da criança.
"A não internação em caráter emergencial viola a dignidade da pessoa humana, cujo o paciente já se encontra fragilizado pelo iminente risco perda de vida, não se tratando de simples inadimplemento contratual, tendo assim a configuração do dano moral nesta hipótese".
Esta decisão judicial ainda cabe recurso.
A Lei 9.656/98 estabelece que os aposentados tem direito a continuar com o plano de saúde. A depender do tempo de serviço, o benefício pode ser vitalício. Basta o trabalhador ter se aposentando com 10 anos de serviço na mesma empresa e tenha contribuído no plano de saúde. O aposentado assumirá o custo integral do plano.
A Lei, também estabelece continuação da cobertura do funcionário, desde que ele tenha sido demitido sem justa causa. O benefício varia de seis meses a 2 anos, a depender do tempo na empresa. O ex-funcionário deverá arcar com os custos.
O reajuste dado pela ANS, que em 2010 foi de 6,73%, e válido para contratos de planos de saúde individuais e familiares firmados a partir de janeiro de 1999 ou contratos adaptados. Este reajuste afetará 56 milhões de beneficiários de planos de saúde.
Com o reajuste, as operadoras de planos de saúde serão obrigadas a proporcionar aos seus beneficiários 73 novos procedimentos como novos exames médicos e odontológicos, aumento no números de consultas para fonoaudiólogos, nutricionista, psicólogas e terapeutas ocupacionais. Existe uma previsão de reajuste de 11 % para 2011, tendo em vista as novas normas.
Desde de 06 de novembro, quem tiver reclamação poderá recorrer diretamente à Agência Nacional de Saúde, antes de procurar a operadora do plano de saúde. Após a reclamação, a ANS notifica a operadora e esta tem o prazo de cinco dias para resposta.
Se neste prazo a operadora do plano de saúde não justificar o porquê da negação, será processada pela Agência Nacional de Saúde, a menos que haja um acordo com o segurado.
Segundo a ANS, este esquema já foi testado e teve resolução 81% das demandas. A reclamação pode ser feita por telefone 08007019656, ou por email através do site http://www.ans.gov.br ou pode se dirigir a um dos núcleos regionais da ANS e protocolar a reclamação.
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