2019 ~ Débora Aligieri - saúde, diabetes e direitos
No dia 28 de agosto de 2019 foi aberta a consulta pública da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias ao SUS (CONITEC) sobre o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1). Até 16 de setembro de 2019, pacientes, familiares, profissionais, gestores e todos os interessados podem enviar suas contribuições para o aperfeiçoamento da atenção e do cuidado direcionado às pessoas com diabetes tipo 1 no SUS.
Mas o que é um PCDT?
Os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) são documentos que estabelecem critérios para o diagnóstico da doença, o tratamento (com os medicamentos e insumos), os mecanismos de controle da doença, e o acompanhamento e a verificação dos resultados da terapia prescrita ao paciente, a serem seguidos pelos gestores do SUS (veja mais em: http://conitec.gov.br/protocolos-e-diretrizes).
O objetivo de um PCDT é garantir o melhor cuidado de saúde possível diante do contexto brasileiro e dos recursos disponíveis no SUS. Podem ser utilizados como materiais educativos aos profissionais de saúde, auxílio administrativo aos gestores, regulamentação da conduta assistencial perante o Poder Judiciário e explicitação de direitos aos usuários do SUS.
Os PCDT devem incluir recomendações de diagnóstico, condutas, medicamentos ou produtos para as diferentes fases evolutivas da doença, bem como aqueles indicados em casos de perda de eficácia e de surgimento de intolerância ou reação adversa relevante, provocadas pelo medicamento, produto ou procedimento de primeira escolha (veja mais em: http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2019/Relatrio_Diabetes-Mellitus-Tipo-1_CP_51_2019.pdf).
Participar da consulta pública significa poder influenciar o processo de construção das políticas públicas de saúde e do aperfeiçoamento do SUS através do compartilhamento de nossas experiências de convívio com o diabetes, seja como portador da doença seja como pessoa que cuida de alguém com diabetes (mães, pais, companheiros, amigos, profissionais, etc.). E também de nossas experiências como usuários do SUS (nas farmácias e unidades distribuidoras de insumos e medicamentos para diabetes, na atenção básica e especializada, etc.).
A consulta pública é um mecanismo de publicidade e transparência utilizado pela administração pública para obter informações, opiniões e críticas da sociedade a respeito de determinado tema. Esse mecanismo tem o objetivo de ampliar a discussão sobre o assunto e embasar as decisões sobre formulação e definição de políticas públicas (http://conitec.gov.br/index.php/consultas-publicas#consultas).
Neste caso, o tema discutido é o tratamento de diabetes tipo 1 no SUS e todos os atendimentos e serviços envolvidos na atenção à pessoa com diabetes tipo 1. E participar da consulta pública significa dizer ao Ministério da Saúde como queremos ser atendidos no SUS, expressando nossas necessidades e demandas em saúde através do que vivenciamos em nosso cotidiano de pessoa com diabetes e de usuários do SUS.
Basta acessar o link do formulário de participação da consulta pública e relatar o que você achou do PCDT proposto pela CONITEC. Desta forma, é importante a leitura prévia do PCDT proposto para se manifestar sobre ele.
Para ler o PCDT proposto, acesse este link: http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2019/Relatrio_Diabetes-Mellitus-Tipo-1_CP_51_2019.pdf
Para deixar sua opinião e participar da consulta pública, acesse o formulário de participação através deste link: http://formsus.datasus.gov.br/site/formulario.php?id_aplicacao=49978
Além dos dados pessoais para validação da participação, o participante deve responder às seguintes questões (constantes da parte de contribuição): O que você achou desta proposta de atualização do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Diabetes Mellitus tipo I? Você gostaria de alterar ou incluir alguma informação ao texto? Quais? Gostaria de comentar sobre algum outro aspecto? Você gostaria de anexar documentos ou referências bibliográficas?
Como devo redigir minha contribuição?
Responda às questões do formulário relatando o que você considera essencial e importante no tratamento do diabetes tipo 1, se é necessária alguma mudança no PCDT proposto, se faltou um ponto que considera importante para o cuidado integral da pessoa com diabetes, ou até mesmo se discorda de alguma das prescrições e recomendações constantes do PCDT.
Após a leitura do PCDT (que está maravilhoso, trazendo critérios de manutenção do controle que avaliam a eficácia do tratamento, casos especiais e até incentivo ao aleitamento materno), selecionei alguns pontos que considero importantes a serem incluídos nas nossas contribuições de usuários (e dos profissionais também):
Critérios de inclusão para tratamento com insulina análoga de ação rápida (fls. 11/12 do PCDT)
- uso prévio de insulinas NPH e Regular (fls. 11): a insulina Regular é de difícil manejo em razão de suas características farmacocinéticas relativas ao início e tempo de efeito, impondo a aplicação meia hora antes das refeições, impraticável no modo de vida contemporâneo. Assim, acho que devemos batalhar pelo uso da insulina análoga de ação rápida como tratamento de primeira linha, sem necessidade de uso prévio da insulina Regular;
- hipoglicemia grave (fls. 11): a hipoglicemia grave deverá ser comprovada mediante apresentação de relatório de atendimento emergencial ou registros em softwares ou glicosímetros. No entanto, nem todas as unidades de saúde da atenção básica e especializada dispõem de leitores de glicosímetros, o que prejudica os usuários que não possuem sofwtares de extração de seus dados glicêmicos, criando desigualdade no acesso ao tratamento. Desta forma, é necessário incluir como possibilidade de comprovação das hipoglicemias graves o que já está previsto no PCDT em relação à monitorização (fls. 36), permitindo a apresentação de registros das glicemias em tabelas como documento apto a comprovar a presença de hipoglicemia grave. Esta mesma sugestão vale para a comprovação de hipoglicemia grave como critério de inclusão para tratamento com análogo de ação prolongada (fls. 12).
Casos especiais (fls. 14/18 do PCDT)
- ausência de casos de alergia a determinado tipo de análogo: embora raros, há casos de desenvolvimento de reações alérgicas a certos tipos de análogos de insulina, que promove a redução do efeito do medicamento. O PCDT não traz nenhuma diretriz em relação a esses casos. Assim, seria interessante que os usuários que passaram por esta situação relatassem sua experiência e se manifestassem pela previsão da possibilidade de recebimento de análogo diverso do que lhe cause a alergia.
Tratamento não farmacológico (fls. 19/21 do PCDT)
- recomendações nutricionais (fls. 20): além do Manual de Contagem de Carboidratos para Pessoas com Diabetes da SBD, seria interessante também indicar o Guia Alimentar para a População Brasileira do Ministério da Saúde, que aborda os princípios e as recomendações de uma alimentação adequada e saudável para a população brasileira, considerando os múltiplos determinantes das práticas alimentares, ou seja, as diferenças regionais no que tange à disponibilidade, oferta e cultura alimentar. Assim, une-se o cuidado alimentar para o tratamento do diabetes à promoção da saúde para além da doença;
- atividade física (fls. 20): na parte de recomendação para adultos, a redação deixa dúvida se os 150 minutos seriam diários ou semanais. Embora seja consultar as referências e verificar que se trata de recomendação semanal, o ideal é facilitar o trabalho do profissional e dos usuários que consultarão o PCDT. Assim, é importante consertar a redação do parágrafo colocando-o da seguinte forma: "Os adultos com diagnóstico de diabetes devem ser aconselhados a realizarem, pelo menos, 150 minutos SEMANAIS de atividade física aeróbica no mínimo três vezes por semana (...)".
Tempo de tratamento - critérios de interrupção (fls. 35/36 do PCDT)
- construção compartilhada do cuidado x adesão: em todo o protocolo é trazida a ideia de escolha das opções terapêuticas conforme a singularidade dos usuários. No entanto, na parte em que menciona a suspensão do tratamento com os análogos em função da ausência de eficácia do tratamento, é recomendada a orientação do paciente em relação à adesão à teraia e às orientações educativas. Seria interessante começarmos a pensar na ideia de construção compartilhada do cuidado, com participação do portador de diabetes na escolha das melhores estratégias para controle da glicemia e para garantir sua qualidade de vida conforme suas possibilidades e limitações (incluindo as financeiras) e desejos. É preciso pensar na pessoa com diabetes como alguém com autonomia sobre seu corpo e suas escolhas, e no tratamento como um trabalho conjunto entre profissionais e usuários.
Apêndice 3 - Administração de insulina (fls. 77/78 do PCDT)
- orientações para preparo e aplicação: as instruções e imagens se restringem ao preparo e aplicação de insulina através de seringa, sendo necessário incluir instruções e imagens para preparo de insulina com canetas, tendo em vista existirem diferenças entre uma forma e outra.
No PCDT não existe nenhum item dedicado à forma de dispensação dos análogos, cabendo a cada Estado a organização da distribuição do medicamento na atenção especializada. Mas além de dificultar e diferenciar as regras de acesso dos usuários em cada estado, em muitos casos a dispensação na atenção especializada impõe o deslocamento dos usuários para duas unidades diferentes e em datas diferentes, representando maiores dificuldades no acesso no que tange à necessidade do paciente se ausentar de suas atividades cotidianas para receber a insulina na atenção especializada e as fitas e lancetas na atenção básica. Assim, seria interessante a inclusão de uma diretriz padronizada de distribuição dos análogos de insulina na atenção básica, da mesma forma que já ocorre com as insulinas NPH e Regular. Usuários que já recebem os análogos de ação rápida podem relatar sua experiência e as dificuldades enfrentadas na atenção especializada, e defender a distribuição dos análogos na atenção básica.
Participe da consulta pública e envie sua manifestação à CONITEC. Vamos juntos fortalecer a política pública de saúde no Brasil e garantir a qualidade de vida dos portadores de diabetes tipo 1!
Confirme presença no evento organizado pela ativista Sheila Vasconcellos no facebook, e compartilhe com amigos e possíveis interessados em participar da consulta pública: https://www.facebook.com/events/738464056612560/
Observação: agradeço a querida Karla Melo por avisar sobre a abertura da consulta pública, já que a página do Twitter da Conitec (por onde eu acompanhava as notícias sobre as atividades da Comissão) foi encerrada mês passado pelo governo Bolsonaro, e conversar comigo sobre o PCDT de DM1. Ainda, a parabenizo por sua participação juntamente com a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) na construção deste PCDT que está um primor!
Posted in Diabetes on 10:03 by Débora Aligieri | Leave a comment Edit
Compartilho neste post o teor do relato de experiência que enviei para a Consulta Pública nº 81/2018 da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias ao SUS (CONITEC) do Ministério da Saúde a respeito do fornecimento de insulinas análogas de ação prolongada para tratamento de pessoas com diabetes tipo 1 pelo SUS. Um resquício de abertura democrática ao diálogo com a população em meio à "lama" autoritária dos poderes institucionais brasileiros.
O prazo para recebimento de contribuições se encerra hoje, 28/01/19, às 23h59. Para saber mais informações sobre a Consulta Pública e sobre como contribuir, acesse o link a seguir: http://diabetesedemocracia.blogspot.com/2019/01/analogos-de-acao-lenta-no-sus-para.html
Meu histórico prévio da doença, aliado aos conselhos médicos da época, não me fizeram uma pessoa muito otimista. Costumo dizer que criança que não tem diabetes sabe que, quando apronta, vai sofrer algum castigo e não poder brincar, mas criança com diabetes que não consegue controlar a glicemia sabe desde pequena que seu "castigo" é a morte precoce. Vi o tio de uma amiga com diabetes falecer aos 30 anos de idade com múltiplas deficiências e complicações em função do diabetes. Fiquei muito impressionada com isso, e achei que não passaria dos 30.
http://redehumanizasus.net/80756-o-realismo-fantastico-da-hipoglicemia-noturna-e-a-conitec/
http://redehumanizasus.net/95337-viver-em-funcao-da-doenca-nao-e-saude-e-carcere-biopatologico/
http://redehumanizasus.net/67179-sobre-carrocas-e-diabeticos-brasileiros-ou-a-insulina-brasileiro-ucraniana/
Cerimônia de premiação do XII Concurso de Poesia da OAB/SP, em que fui classificada em 5º lugar com "Rotação e Translação", poema-afeto do trabalho como editora da Rede HumanizaSUS
Posted in Diabetes, Saúde Pública on 10:01 by Débora Aligieri | 2 comments Edit
Em 29.12.2018 a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS - CONITEC, do Ministério da Saúde do Brasil, abriu Consulta Pública sobre o incorporação (fornecimento pelo SUS) de análogos de insulina de ação prolongada - glargina (lantus), detemir (levemir), e degludeca (tresiba) - para Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) e tipo 2 (DM2). Até o dia 17/01/19, gestores, trabalhadores e usuários do SUS, profissionais da saúde, pacientes, familiares e cuidadores de pessoas com diabetes, assim como pesquisadores em saúde, poderão contribuir enviando manifestações e depoimentos para influenciar a recomendação final da CONITEC.
A recomendação inicial da CONITEC, tanto para tipo 1 como para tipo 2, foi de não incorporação, pelos seguintes motivos:
Tipo 1: Conforme estudos científicos analisados, e ainda dados obtidos junto a municípios brasileiros com protocolo de análogos, as insulinas análogas de ação prolongada não demonstram grandes benefícios para o tratamento da doença e controle da glicemia. Seu uso como regime basal de insulina para DM1 parece beneficiar mais os pacientes que apresentam hipoglicemias frequentes. Embora melhore o controle da hipoglicemia grave e noturna, os estudos fixavam parâmetros diferentes para a queda glicêmica. Além disso, questões importantes como complicações diabéticas e variabilidade glicêmica (picos e vales, constantes hipoglicemias seguidas de hiperglicemias), não foram avaliadas nos estudos. Os dados dos municípios brasileiros demonstraram que poucos pacientes tiveram melhor controle glicêmico com a glargina (lantus) e não se conseguiu relacionar o uso de análogos de ação prolongada com a melhoria da qualidade de vida e da saúde do paciente com DM1. Finalmente, segundo a CONITEC, o montante de recursos financeiros envolvido numa potencial incorporação (em 05 anos, entre R$ 863 milhões para glargina com aplicador e R$ 2,0 bilhões para detemir com aplicador) prejudicaria a sustentabilidade do SUS.
Tipo 2: Conforme estudos científicos analisados, os efeitos do tratamento com insulinas análogas de ação prolongada são semelhantes aos do tratamento com insulina NPH, com pouca alteração dos níveis de HbA1c (hemoglobina glicada, média glicêmica de 03 meses). No entanto, os riscos de hipoglicemia são menores. Na comparação entre insulinas análogas de ação prolongada, as insulinas glargina (lantus) e detemir (levemir) são semelhantes tanto no controle glicêmico através dos níveis de HbA1c como para os episódios de hipoglicemia. O tratamento com insulina degludeca (tresiba) apresenta menor risco de hipoglicemia em relação à glargina (lantus), mas sem melhora dos níveis de HbA1c, e os estudos fixavam parâmetros diferentes para a hipoglicemia. Além disso, questões importantes como complicações diabéticas e variabilidade glicêmica (picos e vales, constantes hipoglicemias seguidas de hiperglicemias), redução da mortalidade em função do diabetes e melhoria da qualidade de vida e da saúde do paciente com DM2 em função de uso de análogos de ação prolongada não foram avaliadas nos estudos. Finalmente, segundo a CONITEC, o montante de recursos financeiros envolvido numa potencial incorporação (em 05 anos, entre R$ 3,6 bilhões para glargina e R$ 12,3 bilhões para degludeca) prejudicaria a sustentabilidade do SUS.
Relatório Técnico: http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2018/Relatorio_InsulinasAnalogas_AcaoProlongada_DM2_CP80_2018.pdf
Relatório para a Sociedade (versão resumida do Relatório Técnico, em linguagem mais acessível aos pacientes): http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2018/Sociedade/ReSoc137_INSULINAS_ANALOGAS_diabetes_tipoII.pdf
Em ambos os casos, esta recomendação inicial pode ser revista pela CONITEC. E qualquer pessoa que conheça, trate pacientes, use ou tenha usado os análogos de ação prolongada pode contribuir para isso, emitindo suas sugestões e comentários sobre a proposta de fornecimento de análogos de ação lenta para tratamento do diabetes tipo 1 e tipo 2 pelo SUS, assim como sobre a recomendação inicial da CONITEC. Por isso é tão importante que todos participem dessa Consulta Pública!
- Quanto à natureza do diabetes (tipo 1 ou tipo 2): quais os sintomas associados à doença, e que dificuldades eles trazem para a vida da pessoa tratada com insulina NPH no dia a dia (hipoglicemias normais, hipoglicemias graves, e hipoglicemias noturnas, por exemplo). É importante que em nossos relatos indiquemos o nível glicêmico: se falarmos de hipoglicemias normais, indicar que a glicemia era igual ou abaixo de 70 mg/dl; se hipoglicemias graves, relatar que se tratavam de glicemias igual ou abaixo de 55 mg/dl;
- Quais as limitações que o diabetes (tipo 1 ou tipo 2) tratado com a insulina NPH impõe à vida cotidiana, habilidade para trabalhar e/ou estudar, vida social, satisfação/preocupação dos familiares e amigos;
- Atividades que a pessoa com diabetes (tipo 1 ou tipo 2) acha difíceis usando a insulina NPH (necessidade de se alimentar a cada 3 horas e dificuldades para manter o peso, por exemplo);
- Se o diabetes (tipo 1 ou tipo 2) tratado com insulina NPH impede a pessoa de cumprir o seu papel escolhido na vida;
- Caso haja complicações em decorrência do diabetes (tipo 1 ou tipo 2) e/ou do tratamento com insulina NPH: como a complicação interfere nas atividades diárias, se eventual medicação para tratar a complicação precisa ser administrada regularmente;
- Aspectos do diabetes (tipo 1 ou tipo 2) que o paciente acha mais difíceis de lidar;
É importante incluir também a experiência dos cuidadores e familiares, como eles são afetados pelo diabetes do paciente (tipo 1 ou tipo 2), podendo assim, trazer informações de como a inclusão dos análogos de insulina de ação prolongada para DM1 ou DM2 tornaria a vida diferente para o(s) cuidador(es) e para o(s) familiar(es).
formulário de experiência ou opinião: http://formsus.datasus.gov.br/site/formulario.php?id_aplicacao=44553
formulário de contribuição técnico-científica: http://formsus.datasus.gov.br/site/formulario.php?id_aplicacao=44552
Mas fiquem atentos! No item 6 do formulário de contribuição, a CONITEC questiona se você concorda com ou discorda do relatório de recomendação. Considerando que o relatório da CONITEC foi contrário ao fornecimento dos análogos de ação prolongada para tratamento de diabetes tipo 1 e 2, se você entende que o SUS deve fornecer os análogos de ação lenta para DM1 ou DM2, você deve discordar do relatório preliminar da CONITEC, escolhendo a opção "discordo totalmente da recomendação preliminar".
Esta é uma oportunidade de participarmos do aperfeiçoamento da política pública de saúde direcionada às pessoas com diabetes tipo 1 e tipo 2. Quanto mais pessoas contribuírem, maior a quantidade de dados para análise da CONITEC.
Vamos todos contribuir para que a recomendação final da CONITEC reflita o interesse da sociedade: que os análogos de insulina de ação prolongada sejam fornecidos gratuitamente pelo SUS a todas as pessoas com diabetes, para que os benefícios sentidos na prática em relação ao controle da glicemia e à melhoria da qualidade de vida por quem usa a lantus, a levemir e a degludeca sejam extensíveis a todas as pessoas no Brasil!