No primeiro quadrado, o "nome" é o nome do seu modelo de checklist. No quadrado de baixo, vc dará o nome do formulário, ao clicar no "+" verde você irá criar um novo campo para o questionário:
Os campos que abriram são:
Nome do Campo: É o nome do campo que você deseja colocar;
Tipo do Campo: Escolha o tipo baseado na resposta que será inserida. Por exemplo: Se a pergunta for para inserir uma data, o tipo será de data.