Janeiro 20, 2016 /dentro Infecção por Vírus da Imunodeficiência Humana, Infecciologia /by Dr. Augusto Faria
– Os inibidores não nucleósidos da transcriptase reversa (INNTR), que se ligam à transcriptase reversa numa bolsa específica, restringindo a sua mobilidade da enzima e impossibilitando-a de interagir com o ARN virai para produzir ADN. A produção deste último é interrompida, embora sem destruição do vírus. Incluem a nevirapina (NVP), o efavirenze (EFV) e a etravirina (ETV).
Os inibidores da protease viral (IP), enzima essencial para a produção de viriões infecciosos e maduros. Os IP ligam-se de modo irreversível às proteases, inactivando-as. Incluem o saquinavir (SQV), o indinavir (IDV), o nelfinavir (NFV), o fosamprenavir (APV), o lopinavir (LPV), o darunavir (DRV) o tipranavir (TPV) e o ritonavir (RTV), sendo que este último, devido ao seu forte efeito inibidor da isoenzima 3A4 do citocromo P450 (CYP450), é quase exclusivamente utilizado, em baixa dose, com intenção de a potenciar e estabilizar os níveis séricos dos restantes IP ou de outros anti-retrovirais que partilhem esta via de metabolização (como o maraviroc).
– Os inibidores da fusão (IF), que interagem com o complexo glicoproteínico gp120/gp41 da superfície do vírus, impedindo a expressão correcta da fracção gp41, necessária ao processo de fusão do vírus com o receptor CD4 da superfície dos linfócitos T, impedindo a injecção do ARN virai no citoplasma linfocitário. Apenas está disponível a enfuvirtida (ENV).
– Os bloqueadores dos co-receptores (BC), que se ligam de forma irreversível ao co-receptor CCR5 da superfície do linfócito T CD4+ e dos macrófagos, cuja interacção com o receptor CD4 é necessária para o processo de ligação do vírus à célula alvo.
– Os inibidores da integrase (II), que actuam através da inibição da enzima necessária ao processo de integração do genoma virai no ADN do hospedeiro, passo vital para a replicação do vírus. Apenas está disponível o raltegravir (RTG).
A disponibilidade de co-formulações de INTR (AZT 300 mg+3TC 150 mg, ABC 600 mg+3TC 300 mg, TDF 300 mg+FTC 200 mg) e de INTR+ INNTR (TDF 300 mg+FTC 200 mg+EFV 600 mg) permite reduzir o número diário de pílulas com eventual impacto positivo na adesão dos doentes, pelo que a sua utilização deve ser considerada aquando da escolha do esquema inicial, mas não deve ser o factor primário para a decisão quanto ao esquema apropriado para cada doente.
Algumas neoplasias – tipicamente o caso da mama e da próstata – possuem receptores hormonais no citoplasma.
O caso do carcinoma da mama existem receptores de estrogénio e/ou de progesterona (em 60 a 70 % das neoplasias) onde se ligam os estrogénios circulantes e daí resultando a Proliferação celular. O bloqueio destes receptores conduz à morte celular. Na mulher pre-menopáusica a principal fonte de estrogénio (estradiol) é o ovário, enquanto na mulher pós-menopáusica é a conversão periférica dos androgénios da suprarrenal (mediada por um complexo enzimático denominado aromatase).
Do ponto de vista terapêutico, na mulher pré-menopáusica pode-se frenar a produção dos estrogénios mediante a supressão da função ovárica – de forma definitiva por castração cirúrgica ou de forma temporária com o uso de análogos do LH-RH associados a um anti-estrogénio – tamoxifeno. Já na mulher pós-menopáusica, favorece-se a utilização de tamoxifeno ou de inibidores da aromatase. São exemplos de inibidores da aromatase o anastrozol, o letrozol e o examestano.
O fulvestrant (como o tamoxifeno) é um antagonista dos receptores de estrogénio mas que possui uma enorme afinidade para estes receptores.
De forma geral, a hormonoterapia está indicada no tratamento do cancro da mama, que expressa receptores hormonais quer em contexto adjuvante, quer metastático. Em contexto adjuvante, usa-se tamoxifeno (mais ou menos análogo do LH-RH) na pré-menopáusica, e inibidor da aromatase ou tamoxifeno na pós-menopáusica. No tratamento da doença metastática usa-se tamoxifeno e análogo LH-RH na pré-menopáusica, na menopáusica inibidor da aromatase, tamoxifeno ou fulvestrant. Na mulher com doença metastática que respondeu a uma 1.ª linha de hormonoterapia, é razoável oferecer uma 2.ª linha e por vezes mesmo uma 3.ª linha.
No cancro da próstata existem receptores de androgénios; o seu bloqueio ou a supressão dos androgénios leva à morte celular e, portanto, ao controlo da doença.
Na próstata, a supressão dos androgénios pode-se fazer também por castração cirúrgica ou bioquímica (igualmente com análogos LH-RH). Existem ainda vários anti-androgénios: ciproterona, flutamida, nilutamida e bicalutamida. Ocasionalmente pode-se igualmente utilizar prednisona ou cetoconazol (para supressão dos androgénios produzidos na suprarrenal). A hormonoterapia pode ser utilizada quer em contexto adjuvante, era associação a RT (doença localmente avançada), quer, mais frequentemente, na doença metastática. A associação de anti-androgénio e análogo LH-RH (bloqueio androgénico completo) teoricamente garante uma eficácia anti-androgénica superior; no entanto, não é consensual que a sua utilização, na doença metastática, seja melhor do que a utilização sequencial das duas formas de hormonoterapia.
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