Incontinência urinária em idosas de Porto Alegre: sua prevalência e sua relação com a função muscular do assoalho pélvico - Sanar Medicina
Chandra da Silveira Langoni,
Mara Regina Knorst,
Gisele Agustini Lovatel,
Valesca de Oliveira Leite,
http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/475210114
Estima-se que aproximadamente 200 milhões de pessoas no mundo apresentam algum tipo de incontinência urinária (IU), cuja prevalência é duas vezes maior em mulheres do que em homens1, aumenta com a idade e varia amplamente, chegando até a 60%2. Assim, devido à sua prevalência e expressiva possibilidade de ocasionar gastos, a IU é considerada um problema de saúde pública3.
O processo de envelhecimento, embora fisiológico, é permeado por maior vulnerabilidade às doenças, que podem interferir, entre outros, na autonomia, mobilidade, destreza manual, lucidez e capacidade funcional das vias urinárias inferiores e da bexiga4, favorecendo a IU. Contudo, se o progressivo aumento da expectativa de vida da população não estiver associado à melhora da saúde e da qualidade de vida (QV) desta, ele pode levar à elevação de gastos públicos. A partir disso, considera-se que a possibilidade de maior atenção ao manejo da IU pode ocorrer por meio de programas e políticas públicas que incentivem a promoção da saúde e a prevenção desta disfunção5.
O manejo da IU, entre outros, envolve a avaliação da função da musculatura do assoalho pélvico (MAP), que pode ser realizada de maneira manual ou instrumental6. Avaliar a função da MAP é de fundamental importância para possibilitar uma abordagem mais eficiente da IU, principalmente em idosas, dadas as perdas e modificações que acompanham até mesmo o envelhecimento fisiológico7.
Entretanto, na literatura nacional e internacional foram encontrados poucos estudos que tenham avaliado e comparado a função da MAP em idosas, continentes ou não. O presente estudo, portanto, foi desenvolvido com o objetivo de determinar a prevalência da IU em idosas da cidade de Porto Alegre, bem como avaliar a relação entre a função muscular do assoalho pélvico e o relato de IU nessas idosas. As hipóteses do estudo eram:
as mulheres com IU seriam em menor número; e
teriam menor função muscular do assoalho pélvico do que as continentes.
A presente pesquisa utiliza dados do "Estudo Multidimensional do Idoso de Porto Alegre", desenvolvido em parceria entre uma instituição de ensino superior e a prefeitura do município, com uma amostra populacional de 1164 idosos residentes na comunidade, realizado no período de 3 a 27 de janeiro de 2006. A amostra foi aleatória, estratificada por região censitária do município.
Conforme pode ser visto na Figura 1, participaram deste estudo transversal relativo à IU 270 idosas (≥60 anos), às quais foi perguntado se perdiam urina (A senhora perde urina sem querer?)8. Aquelas que negaram perda urinária foram consideradas continentes. Aquelas que relataram perda de urina foram consideradas incontinentes e questionadas sobre a duração da sua perda urinária, a quantidade de urina perdida (gotas, jato ou completa) e em que situações perdiam urina. Do total de participantes, 178 concordaram em ser submetidas à mensuração da função da MAP, que foi realizada em uma única ocasião, através de uma avaliação instrumental (perineômetro) e de uma avaliação manual bidigital.
Figura 1 Fluxograma da distribuição da amostra total
O perineômetro utilizado (Kroman - KG 40, São Paulo/SP) mede a intensidade da contração da MAP através de um eletrodo intravaginal, o qual foi revestido com um preservativo descartável e individual e introduzido na vagina (2-3 cm) com a voluntária em posição ginecológica, ou seja, em decúbito dorsal com os membros inferiores flexionados, afastados e apoiados no leito. Em seguida, o aparelho era ajustado para zero e a paciente orientada a contrair ao máximo a MAP. Este procedimento foi realizado três vezes, com intervalo de um minuto entre as tentativas, para evitar a fadiga muscular. Foram utilizados os maiores valores obtidos. A escala do perineômetro varia de zero a 1,75 cmH2O.
O teste bidigital foi realizado através da palpação intravaginal com ênfase na MAP. A examinadora introduziu dois dedos na cavidade vaginal (2-3 cm) da voluntária, que se encontrava na posição ginecológica, e solicitou uma contração máxima. A função muscular foi graduada de acordo com a escala de Ortiz9 entre os graus zero (sem função perineal objetiva, nem mesmo à palpação) e 5 (função perineal objetiva e com resistência opositora à palpação por mais de cinco segundos).
Os dados foram analisados no programa SPSS versão 17.0. O nível de significância adotado foi de 5% e a distribuição dos dados foi investigada (teste de Kolmogorov-Smirnov). A análise bivariada entre variáveis categóricas foi realizada através do teste do χ2 de Pearson ou do teste exato de Fisher. Na comparação das variáveis contínuas entre dois grupos independentes foram utilizados os testes t de Student e de Mann Whitney. Quando a comparação ocorreu entre três categorias independentes, foi utilizado o teste de Kruskal Wallis com teste post-hoc de Dunn. Na avaliação do grau de linearidade entre as variáveis contínuas, foi utilizado o Coeficiente de Correlação de Spearman.
O cálculo do tamanho amostral foi refeito após a finalização do estudo com o software samples.exe do pacote estatístico PEPI versão 4, usando dados obtidos com a perineometria e com o teste bidigital. Foi considerado um poder de 80% e um erro alfa de 0,05. Considerando que a perineometria tem desvio padrão de 0,3 cmH2O, para se detectar uma diferença de 0,13 cmH2O nas médias seria necessário um tamanho amostral de 56 mulheres em cada grupo. O cálculo feito com os dados do teste bidigital apontou para um tamanho amostral de 62 mulheres.
Considerando o outro objetivo do estudo, o cálculo do tamanho amostral apontou que seriam necessários 262 indivíduos para obter um intervalo de confiança de 95% para a prevalência de IU, com margem de erro de 6% em torno da prevalência de 57,4%. O intervalo de confiança para a prevalência de IU na amostra foi de 48,8 a 60,6%, com erro de 6%.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição de ensino superior onde foi desenvolvido (protocolo nº 1.066/05-CEP). Todas as voluntárias foram informadas da natureza e da proposta do estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Na amostra estudada, prevaleceram significativamente as mulheres com IU (57,4%). A média de idade foi de 68,5±7,8 anos (60 a 92 anos), não sendo detectada diferença estatística entre as mulheres com e sem IU. As mulheres com IU apresentaram função da MAP significativamente menor, tanto na perineometria, quanto no teste bidigital (Tabela 1).
Tabela 1 Idade e função muscular do assoalho pélvico da amostra de acordo com a presença ou não de incontinência urinária
Idade (anos) n=155 n=115
Média±DP 69,1±7,8 67,7±7,9 0,157*
Perineometria (cmH2O)# n=108 n=70
Mediana (1º-3º quartil) 0,46 (0,26-0,69) 0,63 (0,35-0,82) 0,044**
Teste bidigital& n=108 n=70
Mediana (1º-3º quartil) 3,0 (2,0-4,0) 3,0 (3,0-4,0) 0,041**
#Distribuição assimétrica; &função muscular graduada de 0 a 5
*Teste t-Student para grupos independentes
Em relação às características clínicas das mulheres com incontinência (Tabela 2), a mediana da duração da IU foi três anos. A situação isolada de perda urinária mais comum entre as idosas foi não conseguir chegar a tempo ao banheiro (26,1%). As idosas também relataram perder urina quando tossiam (8,5%), espirravam (3,4%) ou riam (2%). Entretanto, 60% das idosas com IU relataram perder urina em três ou mais das situações anteriormente citadas. A perda de urina mais frequente foi em gotas (52,3%), seguida de jatos (29,4%) e 18,3% das mulheres relataram perda de micção completa.
Tabela 2 Características clínicas das idosas com incontinência urinária
Duração da incontinência urinária (anos)
Mediana (1º-3º quartil) 3,0 (1,0-7,7)
Situação de perda urinária
Tosse 13 (8,5)
Espirro 5 (3,3)
Risada 3 (2,0)
Não consegue chegar ao banheiro (urgência) 41 (26,1)
Três ou mais razões para perda urinária 93 (60,1)
Quantidade de urina perdida
Gotas 81 (52,3)
Jatos 46 (29,4)
Micção completa 28 (18,3)
Ao analisar a relação entre a perineometria e o teste bidigital, foi detectada correlação positiva, moderada e significativa (r=0,503, p<0,001).
Não foram detectadas associações significativas (p>0,05) entre as situações de perda urinária e as outras variáveis analisadas, independentemente da forma como foram analisadas.
A relação entre a quantidade de urina perdida, a duração da perda urinária e a função da MAP também foi investigada e não foram detectadas associações significativas.
Foi também investigado se a função da MAP seria associada à duração da IU. Os resultados da perineometria (r=-0,080) e do teste bidigital (r=-0,080) não apresentaram correlações significativas.
No presente estudo, a prevalência do relato de IU foi de 57,4% em idosas com média de idade de 68,5±7,8, todas residentes do município de Porto Alegre (RS). Essa prevalência e média de idade corroboram com os dados obtidos por Brown et al. 10, que encontraram uma prevalência de IU superior a 50% em uma amostra de 2.763 mulheres com média de idade de 67 anos. Assim como com os dados de Oliveira3, que avaliaram uma amostra de 142 idosas, das quais 61,3% apresentaram perda urinária, e também de Souza et al. 11, que detectaram uma prevalência de 54,9% de IU nas 153 idosas investigadas. Essas prevalências encontradas, e outras ainda mais recentes12 , 13, todas acima de 50%, apontam para a gravidade dessa questão entre idosas.
O aumento da prevalência da IU é fato já determinado em estudo longitudinal desenvolvido na Noruega num período de 13 anos13. Infelizmente, não temos no Brasil registro abrangente sobre a IU. Porém, é possível inferir, a partir dos dados levantados nos censos populacionais realizados no país, combinados com os diferentes estudos sobre a prevalência da IU, que um aumento substancial no número de idosas incontinentes pode vir a ocorrer, conforme relatado por Kirby et al. 14, cujos resultados apontam para um aumento de 72% na projeção anterior feita para 2030 em termos da demanda de cuidados para as disfunções do assoalho pélvico de mulheres norte-americanas acima de 30 anos. Assim, quantificar essa demanda crescente de cuidados para a IU e as disfunções do assoalho pélvico é importante para o planejamento da saúde pública e treinamento dos profissionais da área, em particular na Atenção Primária, "porta de entrada" do Sistema Único de Saúde. É nesse nível de atenção à saúde que poderiam ser concentrados os esforços no sentido de desenvolver ações buscando, também, a prevenção da perda urinária.
Na comparação da função da MAP, as mulheres com IU apresentaram valores significativamente menores do que aquelas sem IU, tanto na medida obtida pelo perineômetro, quanto pela palpação bidigital. Na pesquisa de Souza et al. 11, que compararam a função da MAP de mulheres continentes e incontinentes com média de idade (66,71±5,4 anos) semelhante à das participantes do presente estudo, idosas incontinentes também apresentaram valores significativamente menores da função muscular, tanto na avaliação por meio do perineômetro quanto pela palpação bidigital. Esses achados podem ser resultado da deficiência de estrógenos e redução de fibras colágenas que acontece com o avançar da idade15, o que gera hipotrofia das fibras musculares ou substituição dessas por adipócitos, podendo colaborar efetivamente para o processo de IU16.
Em nosso estudo, os dois métodos utilizados para mensurar a função da MAP se mostraram equivalentes, conforme achados de outros autores6 , 11 , 17 , 18. Assim, é possível que a utilização do teste bidigital (método simples, prático e de baixo custo para mensuração da função da MAP), associada à cinesioterapia pélvica (também um método simples, prático e de fácil aplicação), tornasse possível a implementação dos cuidados relacionados à IU na rede pública de saúde, inclusive o seu tratamento e prevenção, conforme sugerido por Knorst et al.19 Essa possibilidade é ainda mais relevante quando se considera a prevalência da IU encontrada no presente estudo à luz do impacto que essa disfunção tem na QV daqueles que são afetados por ela2 , 20 , 21, de acordo com vários relatos encontrados na literatura mundial.
A situação isolada de perda urinária mais comum entre as idosas foi não conseguir chegar a tempo ao banheiro, o que a caracteriza como IU de urgência (IUU)21. Poucas idosas relataram perder urina em situações isoladas de esforço (tossir, espirrar, rir, etc.), posto que a maioria relatou perder em três ou mais das situações anteriormente citadas, indicando o grau de severidade da IU nessas mulheres. Essa maior prevalência de IUU e IU mista em idosas confirma achados de outros autores12 , 13 , 22 , 23.
As idosas relataram conviver com a perda miccional por uma mediana de três anos, o que corrobora com achados de outros estudos sobre mulheres, em particular as idosas, conviverem por longos períodos com a IU até buscarem ajuda20 , 21 , 24 , 25. Ainda mais preocupante é o fato de que 25% delas convivem com a IU há 7,7 anos ou mais sem buscar ajuda (Tabela 2). Considerando as inúmeras consequências para a vida dessas mulheres, a presença dessa disfunção por tanto tempo, apesar de não colocar diretamente em risco a sua vida, pode trazer consequências psicológicas, econômicas e sociais impactando assim, desfavoravelmente na sua QV26. Infelizmente, apesar de gerar aflição e/ou limitações às mulheres acometidas, é apenas quando a severidade da perda encontra-se avançada que elas procuram o auxílio de um profissional20, o que nem sempre resulta em acesso a informação e/ou tratamento correto devido a várias razões, entre elas a falta de motivação ou conhecimento a respeito dessa afecção por parte dos profissionais de saúde27. Esse contexto nos sugere a necessidade do desenvolvimento de políticas públicas para o manejo e cuidado da IU.
A maioria das mulheres perdeu urina em gotas e jatos (81,7%), resultado semelhante aos estudos de Knorst et al. 21 e Figueiredo28, que encontraram no somatório de ambas as ocorrências valores elevados, equivalentes a 87,5 e 74%, respectivamente. Já a perda de micção completa estava presente em 18,3% das mulheres com IU, porcentagem similar à encontrada por Knorst et al. 19 (21,7%), reforçando a gravidade dessa perda urinária e o impacto negativo que ela provavelmente tem na QV desse grupo de mulheres2 , 20 , 21 , 26. Apesar de esperado, a quantidade de urina perdida não apresentou associação com a duração da perda urinária (positiva) ou com a função da MAP (negativa).
O tamanho amostral para as comparações das características clínicas e da função da MAP (com IU=108; Sem IU=70) foi menor, devido às mulheres (92 de 270) que não aceitaram ser submetidas ao exame ginecológico. A recusa de 34% das idosas em participar da avaliação da FMAP é uma das limitações do estudo, pois pode ter introduzido um viés de seleção. Não obstante, de acordo com o cálculo do tamanho amostral, a amostra do estudo foi suficiente para permitir inferências a partir dos achados. É provável que a recusa em participar do exame se deva a vergonha, conforme apontado por Carvalho e Furegato29, posto que não poderia ser em função de um maior tempo despendido no local de testagem, uma vez que o exame era realizado dentro do período previsto para permanência das voluntárias na universidade.
A definição escolhida para IU está de acordo com as diretrizes da Sociedade Internacional de Continência8. Esta é uma definição ampla, e, portanto, mulheres com IU sem importância clínica podem ter sido identificadas e incluídas em nossas análises, o que poderia levar à alta prevalência encontrada. Todavia, outros autores também encontraram prevalências iguais ou superiores à encontrada nesse estudo3 , 10 , 11 , 12, bem como maior prevalência de declínio funcional30 e de disfunção muscular do assoalho pélvico7 entre idosas com IU.
O planejamento das ações em saúde se apoia no uso de dados epidemiológicos para o direcionamento das suas estratégias e ações. Através do seu uso é possível desenvolver medidas que podem levar à prevenção das principais causas etiológicas de uma determinada doença ou disfunção e, com isso, impactar positivamente na saúde e na QV da população, assim como delinear um tratamento mais efetivo e adequado para a população estudada31.
Como já visto na literatura, o tratamento fisioterapêutico é eficaz na redução da perda urinária, na melhora da função muscular do assoalho pélvico e da QV e pode ser facilmente desenvolvido na Atenção Primária em Saúde (APS), com custos baixos5 , 17 , 19 , 24, em grupo ou individualmente (nesse último caso após aproximadamente 14 sessões de tratamento24). Levando-se em consideração a eficácia do tratamento fisioterapêutico relatada na literatura19 , 24, a alta prevalência da IU encontrada entre as idosas da presente amostra, a conexão entre IU, declínio funcional30 e quedas em idosos32 e a subsequente perda de independência que acomete a maioria dos que caem33, sugere-se que seja dado acesso aos usuários idosos da rede pública de saúde a essa modalidade terapêutica.
É possível concluir que, nessa amostra de idosas da cidade de Porto Alegre, a IU teve prevalência alta e foi associada a menor função da MAP, tanto avaliada pelo perineômetro quanto pelo teste bidigital. Considerando os achados do presente estudo, bem como o conhecimento disponível na literatura sobre a IU, a simplicidade e o baixo custo da sua avaliação e do seu tratamento, seu impacto na saúde e na QV daqueles afetados por ela, sugere-se que sejam dadas as condições para que o manejo e o cuidado dessa disfunção passem a ser feitos na APS.
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