Golden Hour? – Tempo de Atendimento Pré-Hospitalar e Mortalidade em Vítimas de Trauma – Sobrevivendo, nas horas vagas…
sobrevivendonashorasvagas	Trauma	 30 de outubro de 2019 12 de março de 2020 5 minutos
O blog completou 2 anos no último dia 02 de outubro. Para marcar esse aniversário, teremos novidades! Além de mim, haverá mais dois editores de conteúdo aqui no blog. Certamente isso trará mais qualidade nas publicações e também maior frequência de posts para vocês. Vou manter o suspense e revelar a identidade dos novos editores à medida que eles forem publicando aqui no blog. Aguardem!
Hoje tratarei de algo extremamente necessário para o nosso entendimento como profissionais que atuam no atendimento pré-hospitalar: compreender a necessidade de não perder minutos importantes na cena com intervenções que podem não ser benéficas e que podem impactar na sobrevida do paciente vítima de trauma no pré-hospitalar. Comentem como está a realidade de vocês nessa questão fundamental. Boa leitura!
Criado em meados dos anos 70 do século passado, o termo "golden hour" (do inglês: hora de ouro) é definido como aquele período crucial (que não necessariamente é de 60 minutos) para intervenções que podem aumentar a chance de sobrevida de um paciente traumatizado grave1. Sabe-se que boa parte das vítimas graves de trauma que não morrem imediatamente ao trauma, vão morrer pouco tempo depois, em sua maioria, por choque hemorrágico. A partir daí, ainda observam-se nos dias de hoje, discussões sobre qual seria a maneira mais adequada de atender esse grupo de pacientes no ambiente pré-hospitalar. A conhecida dicotomia "scoop and run" (algo como pranchar e correr, em uma tradução livre) versus "stay and play" (permanecer na cena e intervir, também em uma tradução livre)2 em geral expõe, respectivamente, as formas de atendimento em sistemas pré-hospitalares de emergência baseados na atuação de paramédicos (como nos EUA) e de sistemas com médicos nas equipes (como em alguns países da Europa e aqui no Brasil).
Intervenções como intubação traqueal, instalação de acessos venosos para infusão de soluções cristalóides e/ou de drogas, além de imobilizações ocorrem quase sempre no paciente traumatizado grave durante o atendimento pré-hospitalar (APH). Questiona-se se intervenções dessa natureza não consumiriam um tempo considerável do APH, podendo, dessa forma, aumentar a mortalidade dessas vítimas.
Daí surge a pergunta: como equilibrar o peso de uma intervenção em benefício do paciente com o tempo gasto para realizá-la?
Já que o Sistema de Emergência Pré-Hospitalar adotado aqui no Brasil dispõe de médicos nas equipes de suporte avançado de vida, podemos usar exemplos de sistemas parecidos que existem em outros países para tentar responder à essa pergunta.
Recentemente, em setembro de 2019, Gauss et al.3 publicaram o seguinte artigo:
É um estudo observacional (coorte) que utilizou dados coletados prospectivamente de dois registros multicêntricos de trauma na França: o TraumaBase (região urbana em Paris e entorno com uma população de 12 milhões e 15 milhões de visitantes por ano) e o TRENAU (região rural e de montanha nos Alpes Franceses com uma população de 2 milhões de pessoas e 8 milhões de visitantes por ano).
A hipótese do estudo foi de que um tempo total prolongado de APH em vítimas traumatizadas graves estaria associado a um aumento da mortalidade intra-hospitalar. Os paciente foram atendidos no ambiente pré-hospitalar pelo SAMU francês (que também possui médicos tripulando as ambulâncias como parte da equipe de suporte avançado de vida) em ambas as regiões mencionadas anteriormente.
O tempo total de APH (TTAPH) foi calculado a partir do horário da chegada na cena de APH até o horário da chegada no hospital de destino das vítimas de trauma.
10.216 adultos atendidos pelo SAMU francês foram incluídos na análise. A média de idade foi de 41 anos. 78% dos pacientes eram do sexo masculino. 91,5% foram vítimas de trauma contuso com um ISS (Injury Severity Score) médio de 17 (para saber mais sobre o ISS clique aqui). 55% foram vítimas de acidentes de trânsito e 30%, de quedas. 1259 pacientes (12,4%) apresentaram PAS < 90 mmHg e 2724 pacientes (26,9%) tiveram TCE grave. 73,4% dos pacientes foram transportados por ambulância terrestre. 89,8% foram admitidos no centro de trauma de referência. 2321 (23%) pacientes foram submetidos à intubação traqueal na cena.
A mediana do TTAPH em ambos os registros foi de 65 minutos (As medianas de TTAPH apenas do TraumaBase e do TRENAU foram de 73 minutos e de 60 minutos, respectivamente). 4067 pacientes (40,2%) tiveram um TTAPH menor do que 60 minutos.
Como pode ser observado na tabela abaixo, à medida em que o TTAPH aumenta, a porcentagem de óbitos também aumenta. Portanto, nesse estudo, houve uma associação do aumento da mortalidade das vítimas de trauma com o prolongamento do TTAPH.
Também foi visto que a cada 10 minutos a mais no TTAPH as chances de óbito aumentaram em 9% [OR 1,09 IC 95% (1,07-1,11)].
Os autores discutem que "embora o TTAPH tenha sido considerado uma variável independente para aumentar a mortalidade intra-hospitalar, ele permanece dependente de outra variáveis como alterações fisiológicas do paciente, a gravidade das lesões e as intervenções realizadas no APH".
É proposto então que seja superada a dicotomia "scoop and run" versus "stay and play" com uma relação entre o tempo despendido na cena e as intervenções realizadas para atender às necessidades críticas dos traumatizados graves. Essa relação tempo-intervenção implica que o tempo necessário para cada intervenção no APH seja adaptado a cada paciente e compensado por seu potencial ganho na sobrevida da vítima. Exemplos de situações que a relação tempo-intervenção é otimizada: a) paciente com a pelve instável sendo uma possível fonte de sangramento que está causando um choque hemorrágico e a intervenção imediata é a imobilização pélvica com rápido transporte desse paciente para um centro de trauma; b) hemorragia exsanguinante por um trauma em um membro e a conduta imediata é a utilização de um torniquete com transporte rápido ao centro de trauma.
Uma limitação importante do estudo foi que somente pacientes que chegaram vivos nos centros de trauma foram incluídos, o que pode gerar um viés de seleção, visto que os pacientes que morrem mais precocemente na cena poderiam impactar na associação TTAPH e mortalidade.
Conclusão dos autores: "esse estudo demonstra uma associação independente da mortalidade intra-hospitalar no trauma com o tempo total de APH em um Sistema de Emergência Pré-Hospitalar com a participação de médicos na França. Esses resultados implicam que o gerenciamento do tempo de APH deve ocorrer de forma objetiva. Portanto é necessário racionalizar o APH e definir uma relação tempo-intervenção otimizada".
Mensagens Finais:
-No APH de vítimas traumatizadas graves deve-se buscar um ponto de equilíbrio entre as intervenções que garantem a sobrevida dos pacientes e o tempo de cena mais o tempo de transporte até a chegada no hospital;
-Considere utilizar a Simulação Realística como ferramenta para aperfeiçoar a percepção de quais intervenções podem ser essenciais para cada tipo de caso, sem perder de vista que o tempo de cena precisa de ser breve.
Ellis R, Wick P. 2018. PHTLS: Past, Present and Future. In: PHTLS – Prehospital Trauma Life Support. 9th edition. Burlington, Massachusetts: Jones & Bartlett Learning;
Maegele M. In Acute Trauma Care, Time Matters but is not Everything. JAMA Surg 2019 Sep 25 [Epub ahead of print];
Gauss et al. Association of Prehospital Time to In-Hospital Trauma Mortality in a Physician-Staffed Emergency Medicine System. JAMA Surg. 2019 Sep 25 [Epub ahead of print].
choque hemorrágico
Publicado 30 de outubro de 2019 12 de março de 2020
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