Antibióticos Beta-lactâmicos; Penic... by Thaline Eveli Mar... 173253 views
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Melyssa Roque
1. Antibioticoterapia Penicilinas e Cefalosporinas Prof. Dr. Valdes Roberto Bollela Programa de Educação Médica Continuada
2. Proposta para esta manhã • Breve revisão de princípios básicos de uso dos ATBs • . • Foco nas principais classes de drogas: – Penicilinas Valdes – Cefalosporinas Valdes – Carbapenêmicos Fernando Intervalo – Quinolonas e imidazólicos Valdes e Fernando – Macrolídeos e Aminoglicosídeos Fernando
3. Introdução • Antibióticos: – Substâncias produzidas por organismos vivos (fungos, bactérias, etc.) que inibem o crescimento ou destroem outros m.o. – Em sentido mais amplo devemos incluir as substâncias sintéticas ou semi-sintéticas com a mesma ação
4. Introdução • 1900: relatos do uso de arsênico para tratar sífilis • 1936: Uso clínico das sulfonamidas • 1940: Valor terapêutico da penicilina e da estreptomicina – Era moderna da terapia antibiótica • 1950: "Anos dourados" da quimioterapia antimicrobiana
5. Introdução • A era antibiótica já tem mais de 70 anos • Nesse período centenas, talvez milhares, de antimicrobianos foram lançados • Alguns são: – sucessos duradouros • outros, sucessos temporários; – muitos, jamais chegaram a ser populares Fonte: Aula Prof. Adão Machado-2013
6. O que temos disponível atualmente? • 16 cefalosporinas (+ 2 em breve) • 12 penicilinas (com ou sem IBL) • 10 quinolonas • 06 macrolídeos • 05 aminoglicosídeos • 05 tetraciclinas • 05 nitroimidazólicos Fonte: Aula Prof. Adão Machado-2013
7. O que temos disponível atualmente? • 04 carbapenêmicos • 03 antissépticos urinários • 03 sulfas • 02 lincosaminas • 02 polimixinas • 02 fenicóis • 01 fosfomicina • 01 monobactâmico Fonte: Aula Prof. Adão Machado-2013
8. Inexorável Destino dos Antibióticos
9. Inexorável Destino dos Antibióticos 1944 S.aureus resistente à Penicilina 1961 SARO - S. aureus resistente à Oxacilina 1997 GISA - S.aureus intermediário aos Glicopeptídeos 2002 GRSA - S.aureus resistente aos Glicopeptídeos
10. Inexorável Destino dos Antibióticos
11. Bactéria Hospedeiro Antibiótico Princípios de Antibioticoterapia
12. Princípios de Antibioticoterapia • Situação ideal: 1. Diagnóstico do Estado Infeccioso 2. Diagnóstico Etiológico 3. Conhecer a sensibilidade do germe • Utilizar o ATB dirigido ao agente e menor espectro Bactéria Hospedeiro Antibiótico
13. Princípios da Antibioticoterapia • Diagnóstico Etiológico – Diagnóstico de certeza – Diagnóstico Presuntivo
14. Antibioticoterapia (Passos)
15. O que DEVEMOS EVITAR?
16. Riscos Associados
17. Antibioticoterapia (Passos)
18. Bactéria Hospedeiro Antibiótico Princípios de Antibioticoterapia
19. Antimicrobianos • Aspectos importantes sobre uso de ATB: – Mecanismo de ação – Espectro de atuação – Farmacocinética (interações e efeitos adversos) – Posologia – Principais indicações clínicas
20. Antibióticos Principais Classes: • Beta lactâmicos • Aminoglicosídeos • Macrolídeos • Lincosamidas • Quinolonas • Derivados de Imidazólicos – Glicopeptídeos – Cloranfenicol/Tianfenicol – Tetraciclinas – Polimixinas – Estreptograminas – Derivados da Sulfa
21. Síntese da Parede Celular Síntese DNA/RNA Síntese de ProteínaSíntese da Membrana Celular Metabolismo Ac. Fólico Antimicrobianos
22. Síntese da Parede Celular Síntese DNA/RNA Síntese de Proteína Síntese da Membrana Celular Metabolismo Ac. Fólico
23. Princípios da Antibioticoterapia
24. Princípios da Antibioticoterapia • Via de administração – Via oral • Comodidade, economia, e facilidade de uso • Reservada para tratamento de casos leves a moderados – Via endovenosa • Via de escolha para infecções graves – Nível terapêutico imediato – Comodidade para administrar doses elevadas – Biodisponibilidade é integral (sem perda na absorção ou inativação gástrica) – Via Intramuscular – Tópica
25. Beta-lactâmicos
26. Beta-lactâmicos • Todos têm em comum uma amida cíclica (anel) • São drogas bactericidas • Compartilham o mesmo modo de ação, mas tem propriedades muito distintas • Beta-lactâmicos que serão abordados hoje: – Penicilinas – Cefalosporinas – Carbapenêmicos – Inibidores da Beta-Lactamase
27. Beta-lactâmicos – Mecanismo de Ação
28. Beta-lactâmicos – Mecanismo de Resistência  [ATB] bombas
29. Beta-lactâmicos - história • 1928 – Fleming descobre a penicilina • 1941 – Inicio do uso da penicilina para fins terapêuticos • + de 70 anos depois ainda são as drogas "centrais" no tratamento antimicrobiano de uma enorme variedade de infecções
30. Beta-lactâmicos - Farmacocinética • Absorção: – Variavel no trato gastrintestinal • Algumas não disponíveis por via oral (Oxacilina) • Amoxicilina é muito absorvida quando administrada por via oral • Distribuição da droga: – Geralmente ligam-se em proteinas séricas,mas sem efeito prático – Alcançam nível terapêutico na maioria dos tecidos, mas não penetram na célula  sem ação em patógenos intracelulares – Menor concetração: próstata, SNC, fluido intraocular. ( com inflamação) • Excreção: – Geralmente é renal e em costumam ter meia-vida curta
31. Beta-Lactâmicos • Risco na gravidez: – Categoria A: sem risco documentado – Categoria B: estudos animais (com risco) porém sem evidência de risco em humanos – Categoria C: Toxicidade animal, estudos em humano inadequados. Benefíco pode justificar o risco – Categoria D- evidência de risco em humanos, benefícios devem ser criteriosamente considerados – Categoria X- anormalidades fetais em humanos, risco maior que benefício
32. Beta-lactâmicos
33. Penicilinas • Naturais – Penicilina G – Penicilina V • Semi-sintéticas (Penicilinas + Radicais) – Isoxazolilpenicilinas – Aminopenicilinas – Ureidopenicilinas – Carboxipenicilinas
34. Penicilinas Naturais - Benzilpenicilina • Penicilina G cristalina ou Benzilpenicilina – Meia-vida curta, dificultando seu uso = intervalos curtos entre doses – 85% inativada meio ácido = indisponibilidade VO – Elevada concentração tecidos (exceto SNC) – 70% excreção renal forma ativa • 90% secreção tubular(probenecid – bloqueio) • 10% filtração glomerular
35. Penicilinas Naturais - Benzilpenicilina • Benzilpenicilina – Formas – Cristalina = eliminação rápida – Procaína e benzatina = depósito • Dosagem habitual: – Cristalina = 12 a 24 milhões UI/dia – Procaína = 600.000 UI – Benzatina =1.200.000 UI
36. Penicilinas Naturais – Espectro de Ação • Cocos gram positivos: • Estreptococos – S. pneumoniae – S. pyogenes – S. agalactiae – Streptococcus grupo viridans • Outros: – Listeria monocytogenes – Actinomyces • Exceto: Nocardia – Pasteurella multocida • Cocos gram negativos: – Neisseria meningitidis • Espiroquetas: – Leptospira interrogans – Treponema pallidum • Anaeróbios: – Clostridium spp – Fusobacterium – Peptostreptococcus sp – Exceto: B. fragilis
37. Penicilinas – Indicações + comuns • Infecções estreptocócicas – Amigdalites – Erisipela – Infecções puerperais – Endocardites (subagudas) – Infecções dentárias • Actinomicoses (exceto Nocardia) • Leptospirose • Sífilis
38. Dosagens • Penicilina G cristalina – DOSE HABITUAL: 6.000.000- 24.000.000 UI/dia divididos 4/4h • Penicilina G Procaina: – DOSE HABITUAL: 400.000 UI IM a cada 12/12h • Penicilina G Benzatina: – DOSE HABITUAL: 1.200.000 UI (esquemas variados) • GESTAÇÃO: Risco B • INSUFICIÊNCIA RENAL: ajuste necessário • INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: sem necessidade
39. Penicilinas Semi-sintéticas
40. Isoxazolilpenicilinas
41. Oxacilina • Isoxazolilpenicilinas (Oxacilina) – Após a decada de 1940, rapidamente emergiram cepas de S. aureus resistente a penicilina natural • S. aureus = produção de penicilinase (B-lactamase) • São drogas resistentes à ação das penicilinases – beta-lactamases • Ação contra Estafilococos sensíveis à meticilina/oxacilina – MSSA ou Estafilicoco oxa-S
42. Oxacilina • Oxacilina  droga disponivel no Brasil – Ligação proteica 84-98% (prejudica atividade) – Eliminação renal ~ 80% – Baixa absorção tubo digestivo (uso parenteral) – Intervalo de uso: 4 a 6h (meia-vida curta) • Indicações: – Droga de escolha após identificação de Estafilococos MSSA • Celulite • Furunculose • Endocardite • PAC • Osteomielite
43. Oxacilina Continua sendo a droga de escolha para cepas sensíveis de estafilococos, independente da gravidade da doença. • Dosagens e segurança: – DOSE HABITUAL: 100-200 mg/kg/dia 4/4h – GESTAÇÃO: B – INSUFICIÊNCIA RENAL: sem necessidade – INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: sem necessidade
44. Aminopenicilinas
45. Aminopenicilinas – Semi-sintéticas • Aminopenicilinas: – 1961 – radical Amino => Penicilina – 1ª penicilina a agir contra Enterococos e Bacilos Gram Neg. • Melhora espectro para Gram negativos • Não é resistente às beta-lactamases
46. Penicilinas – Semi-sintéticas • Principais drogas: ampicilina e amoxicilina (pródroga) – Absorção VO • 40% ampicilina • 80-100 % para amoxicilina – Excreção : • 70% renal • 10% hepática
47. Aminopenicilinas – Espectro de Ação • Cocos Gram Positivos: – Streptococcus pyogenes – S. pneumoniae – S. viridans • Enterococos – > atividade E. Faecalis • Listeria • Bacilos Gram negativos: – E.coli, Proteus, H. influenzae ñ produtor betalactamase – Salmonella, Shigella • Sem atividade contra: – Klebsiela – Enterobacter – Serratia – P. aeruginosa – Micoplasma – Clamidia – Bacteroides fragilis • Resistencia natural a estas bactérias
48. Aminopenicilinas – Indicações • Infecções Enterocóccicas: – Infecções Intra-abdominais • Enterococos e Salmonelose/Shigelose • Infecções respiratórias altas (amigdalites, sinusites, otites) • Pneumonia Adquirida na comunidade • Endocardite • Meningites (meningococo e Listeria) – Amoxicilina  indicada tb no H. pilori
49. Ampicilina e Amoxicilina Dosagem e segurança: • Ampicilina: – DOSE HABITUAL: 2,0-4,0g/dia 6/6h oral e 100-200mg/kg/dia EV – INSUFICIÊNCIA RENAL: ajuste necessário – INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: sem necessiade • Amoxicilina: – DOSE HABITUAL: 1,5-3,0g/dia 8/8h – INSUFICIÊNCIA RENAL: ajuste necessário – INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: sem necessidade
50. Carboxipenicilinas
51. Carboxipenicilinas - Carbenicilina • Destacam-se pela atividade anti-Pseudomonas • Apenas disponível para uso EV • Espectro amplo para Gram+ e Gram – • Preferencia para indicação: (geralmente em infecção hospitalar) – P. aeruginosa – Enterobacter – Acinetobacter – Serratia – B. fragilis
52. Carboxipenicilinas - Ticarcilina • Semelhante a carbenicilina • Maior potencial anti-pseudomonas • Sem atividade contra: – Enterococos – Klebsiella spp. – Serratia spp.
53. Carboxipenicilinas Dosagem e segurança: • Carbenicilina: – DOSE HABITUAL: 200-800 mg/kg/dia 4/4h – INSUFICIÊNCIA RENAL: ajuste necessário – INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: sem necessidade • Ticarcilina: – DOSE HABITUAL: 400-600 mg/kg/dia – INSUFICIÊNCIA RENAL: ajuste necessário – INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: sem necesisdade
54. Ureidopenicilinas
55. Piperacilina • Derivado semi-sintético da ampicilina • Melhor que a carbenicilina contra enterobactérias e Pseudomonas aeruginosa • Administração EV e baixo nível Líquor • Indicações: – Pseudomonas aeruginosa – Klebsiella spp. – Proteus indol positivo.
56. Piperacilina • Dosagem e segurança: • Piperacilina – DOSE HABITUAL: 200-300 mg/kg/dia 4/4-6/6 h – INSUFICIÊNCIA RENAL: ajuste necessário – INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: sem necessiade • Piperacilina + Tazobactam
57. Inibidores de Beta-lactamase
58. Associação Beta-lactâmico/IBL • Beta-lactamases – Cromossômicas (B. fragilis, P. aeruginosa, enterobactérias, MRSA) – Plasmidiais: (Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae e Moraxella catarrhalis) • Inibidores das beta-lactamases: – Agem melhor nas beta-lactamases plasmidiais – Restauram atividade dos beta-lactâmicos – Melhoram muito atividade contra anaeróbios – Restauram ação contra estafilococos Oxa-S
59. Associação Beta-lactâmico/IBL • Indicação: – Infecções mistas de origem comunitária – Pneumonia aspirativa – Peritonite – Infecções necrotizantes de partes moles – Pé diabético – Otite e sinusite de repetição
60. Associação Beta-lactâmico/IBL Dosagem e Segurança: • Amoxicilina/clavulanato – DOSE HABITUAL: 1,5g amoxicilina/dia (8/8h) • Ampicilina/Sulbactam – DOSE HABITUAL: 2,0-6,0 g/dia de Ampi + 1 a 3g/dia de sulbactam (6/6h) • Piperacilina/Tazobactam – DOSE HABITUAL: 12g/dia piperacilina + 1,5g/dia de tazobactam (8/8h) • INSUFICIÊNCIA RENAL : ajuste necessário • INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: sem necessidade
61. Cefalosporinas
62. Cefalosporinas • Derivadas do ácido 7-aminocefalosporânico(ACA) – Cephalosporium acremonium (esgoto da Sardenha) • Cefalosporina C - em 1953 – ATB fraco mas com amplo espectro de ação e não era destruido pelas beta-lactamases e com ação anti-estafilocócica • Cefalotina foi sintetisada em 1964 – 2 radicais • R1: espectro de ação; afinidade PBP; R as Beta-lactamases • R2: aumenta a meia-vida
63. Cefalosporinas • Caracteristicas principais: – Drogas bactericidas – β-lactâmicos semi-sintéticos – Mais resistentes às β-lactamases • Propriedades Farmacológicas: – Baixa concentração intracelular – Boa penetração SNC (Cefalosporinas de 3ª e 4ª) – Excreção renal, exceto Ceftriaxone (biliar)
64. Cefalosporinas • Absorção: – Hidrosolúveis (apresentação oral e parenteral) – Oral: estável em meio ácido (ésteres que facilitam absorção- axetil, pivoxil,proxetil) • Efeitos Colaterais: – Gastrointestinal – Trombloflebite – Hipersensibilidade – 5 a16% e 1 a 2,5% – Hematológicas – Neurológicas
65. Cefalosporinas: Classificação • Cinco gerações: – 1ª geração: Cefalotina(cefalexina); Cefazolina, Cefadroxila – 2ª geração: Cefuroxima, Cefoxitina, Cefaclor – 3ª geração: Ceftriaxona, Cefotaxima, Ceftazidima – 4ª geração: Cefepime – 5ª geração: Ceftaroline; Ceftobiprole
66. Cefalosporinas 1 – Primeira Geração
67. Cefalosporinas 1 – Primeira Geração • Resistente às beta-lactamases dos estafilococos Oxa-S • Sensivel as beta-lactamases dos Gram – • Atividade antimicrobiana: • Boa atividade contra cocos Gram + ( exceção enterococos, MRSA e S. epidermidis) • Atividade restrita sobre Gram – ( Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis) • Atividade contra anaeróbios (cavidade oral) (exceção: Bacterioides fragilis)
68. Cefalosporinas 1 – Primeira Geração • Indicações mais comuns: – Pele – ITU não complicada e ITU em gestantes – Profilaxia cirurgica (Cefazolina) – Tratamento ambulatorial após esquema parenteral – Faringoamigdalite • 2a escolha- estafilococos produtores de penicilinase • Não recomendadas para sinusite, otite média e PAC – Pouca ação contra H.influenzae e M. catarrhalis
69. Cefalospirinas 1 – Primeira Geração CEFALEXINA X CEFADROXILA ( Cefalexina) ® (Cefamox) ® • Meia vida: 1h • Absorção um pouco retar- dada com alimentos • 25-50mg/kg/dia 6/6hs • Meia vida > • Absorção e excreção mais lenta • Não sofre interferência com a alimentação • 30 mg/kg/dia 12/12 hs
70. Cefalospirinas 1 – Primeira Geração CEFALOTINA X CEFAZOLINA (Keflin) ® (Kefazol) ® •Rápida metabolização ( meia vida curta) •Rápida excreção •Doses em intervalos 4/4 ou 6/6 horas •80 a 150 mg/kg/dia •Meia vida + longa •Maior ligação proteica •Doses até 8/8 horas •25 a 100 mg/kg/dia •IV, IM
71. Cefalospirinas 1 – Primeira Geração Dosagem e segurança: • Cefalotina: – DOSE HABITUAL: 4,0-12,0g/dia (6/6h) • Cefalexina: – DOSE HABITUAL: 2,0-4,0g/dia (6/6h) • Cefadroxila: – DOSE HABITUAL: 1,0-2,0g/dia (12/12h) • Cefazolina: – DOSE HABITUAL: 3,0-6,0g/dia (8/8h) • GESTAÇÃO: B • INSUFICIÊNCIA RENAL: ajuste necessário • INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: NÃO necessita ajuste
72. Cefalosporinas 2 – Segunda Geração
73. Cefalospirinas 2 – Segunda Geração • Melhora espectro para Gram - e perde para Gram + • Espectro de Ação: – Cocos Gram + – Cocos Gram - – H. infuenzae, M. catarrhalis – Enterobactérias (E.coli, Klebsiella, P. mirabilis, Salmonella, Shigella) – Bacterioides fragilis (Cefoxitina) • Não oferece cobertura para Pseudomonas
74. Cefalospirinas 2 – Segunda Geração • Indicações Clínicas: • Infecções respiratórias ( faringoamigdalite, otite média aguda, sinusite aguda, pneumonia comunitária) – 2a escolha • Infecções de pele e subcutâneo (celulite sem porta de entrada- alternativa à AMX/CLAV ou cefalexina) • Casos refratários  pneumococo penicilino-resistente (resistência intermediária)  Cefuroxima • Infecções urinárias por bacilo Gram - entérico
75. Cefalospirinas 2 – Segunda Geração • Cefoxitina (Mefoxin) - Perda de ação contra Gram + - Resistente à beta-lactamase produzida por Gram - - Atividade mais intensa anaeróbios - Bacterióides fragilis : infecções abdominais e abscessos, profilaxia de cirurgias colo-retais - Droga Indutora de beta-lactamase : • Enterobacter • Serratia • Pseudomonas Aeruginosa
76. Cefalospirinas 2 – Segunda Geração Dosagem e segurança: • Cefoxitina: – DOSE HABITUAL: 3,0-6,0 g/dia 8/8h • Cefuroxima – DOSE HABITUAL: 2,25-4,5g/d (8/8h) EV, IM 0,25-1,0g/d (12/12h) VO GESTAÇÃO: B INSUFICIÊNCIA RENAL: ajuste necessário INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: NÃO necessita ajuste
77. Cefalosporinas 3 – Terceira Geração
78. Cefalospirinas 3 – Terceira Geração • Maior espectro contra Gram – – H. influenzae, M. catarralis, Neisseria spp Citrobacter spp, – Enterobacter ssp, Acinetobacter spp,M morganii, Serratia sp, • Principais indicações: (Ceftriaxona e Cefotaxima) – Tratamento empírico de meningoencefalites bacterianas – Infecções pneumococicas (R) – DSTs – Infecções intestinais – Peritonite bacteriana espontanea • Na suspeita de infecção por P. aeruginosa – Ceftazidima
79. Cefalospirinas 3 – Terceira Geração • Melhor penetração SNC • Espectro ação da Ceftriaxona e Cefotaxima – Gram-positivos e Gram-negativos – Sem atividade contra: • Anaeróbios • Pseudomonas aeruginosa • Legionella spp. • Chlamydia spp • Mycoplasma spp • Listeria monocytogenes. Macrolideos, quinolona AMX/CLAV Ceftazidima Ampicilina
80. Cefalospirinas 3 – Terceira Geração Dosagem e segurança: • Cefotaxima: – DOSE HABITUAL: 3,0-6,0g/dia (8/8h) (máximo 12,0g/dia) – INSUF.RENAL: ajuste necessário – INSUF.HEPÁTICA: ajuste desnecessário • Ceftriaxona: – DOSE HABITUAL:2,0-4,0g/dia (12/12h) (máximo 4,0g/dia em meningites) – INSUF.RENAL: sem necessidade – INSUF.HEPÁTICA: ajuste necessário • Ceftazidima: – DOSE HABITUAL:4,0-6,0g/dia (8/8h) – INSUFICIÊNCIA RENAL: ajuste necessário – INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: sem necessidade
81. Cefalosporinas 4 – Quarta Geração
82. Cefalosporinas 4 – Quarta Geração • Intuito desta classe de drogas: – Manter a ação das Cef. 3ª contra Gram – (P. aeruginosa) – Melhorar ação contra Gram + • 1984  Cefepime • Espectro: – Contra Gram – é igual a Ceftazidima – Contra Gram + atua bem contra Estafilococo oxa-S – NÃO atua contra enterococo
83. Cefalosporinas 4 – Quarta Geração • Principais indicações: – Infecções hospitalares graves • Pneumonias, ITU e Meningites causadas por bacilos Gram - sensíveis, sem etiologia determinada • Antimicrobiano inicial no paciente neutropênico febril • Dosagem e segurança: – DOSE HABITUAL: 2,0-4,0g/dia (12/12h) – INSUF.RENAL: ajuste necessário – INSUF.HEPÁTICA: sem necessidade
84. Cefalosporinas 5 – Quinta Geração
85. Cefalosporinas 5 – Quinta Geração • Nova geração ainda não disponível no Brasil • Atividade contra estafilococos meticilino–resistentes (MRSA, VISA, VRSA) • Pouca atividade contra enterococos • Sem ação contra Pseudomonas • Drogas: – Ceftaroline • Pele e partes moles • Pneumonia
86. Mensagem Final • Nos hospital – Não se esqueça de lavar as mãos
87. Dúvidas - Comentários
88. Casos Clínicos
89. Pneumonia Comunidade • PAC – Ambulatorial (quadros leves) • Streptococcus pneumoniae • Mycoplasma pneumoniae • Chlamydia pneumoniae • Vírus respiratórios • Haemophylus influenzae Diretrizes Brasileiras para PAC-AI J Bras Pneumol. 2009
90. Tratamento • Macrolídeos: Azitromicina (3 a 4 d); claritromicina (7 d) • Beta lactâmico: Amoxicilina (7 dias) • Quinolona: levofloxacina; moxifloxacina (7 dias) Diretrizes Brasileiras para PAC-AI J Bras Pneumol. 2009
91. Meningite Bacteriana Aguda • Principais agentes – S. Pneumoniae – N. meningitidis – H. Influenzae b – L. monocytogenes – S. aureus – S. agalatiae
92. Caso Clínico: infecção de pele e TSC • Trauma perna em casa há 10 dias, seguido de dor, vermelhidão e edema na perna. • Qual o diagnóstico? – Celulite MIE pós traumática – Etiológia? • Qual a melhor droga?