A adolescência é uma fase marcada pela transição entre a infância e a vida adulta. Muito além de um processo biológico, a adolescência abrange aspectos psicossociais, constitui um período no qual se acelera o desenvolvimento cognitivo e a estruturação da personalidade, marcado por modificações corporais resultantes da ação hormonal, tanto em meninos quanto em meninas.1 Nessa fase, o indivíduo tende a não perceber sua vulnerabilidade, não reconhece os comportamentos que envolvem riscos pessoais, deixando assim de utilizar meios que possam protegê-lo. É nesse contexto que a gravidez inesperada e, às vezes, não desejada, passa a ser um problema relevante, tanto do ponto de vista social quanto de saúde.2,3 Diversos estudos evidenciam as causas e as consequências de uma gravidez precoce, incluindo os aspectos sociais, econômicos, educacionais e comportamentais.4,5 Filhos de mães adolescentes têm maior probabilidade de nascerem prematuros, com baixo peso para a idade gestacional,6,7 anemia ferropriva e desproporção cefalopélvica, além de apresentarem, com maior frequência, complicações nutricionais e doenças infecciosas.8 Estudos indicam que as complicações obstétricas decorrem principalmente do desenvolvimento incompleto da ossatura da pelve e do útero.9 Em adição, a gravidez adolescente tem sido associada à evasão escolar,10 sendo sua reincidência mais frequente em jovens que se encontram fora da escola ou em ano escolar inadequado à sua idade.11 A exclusão das gestantes adolescentes do ambiente escolar potencializa o ciclo de perpetuação da pobreza, dado que estas jovens terão o acesso dificultado a oportunidades de trabalho qualificado e melhorias de sua condição social.12
Segundo o Censo Demográfico realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em 1991, 32,5% dos nascimentos de mães primigestas estavam concentrados em gestantes com idade entre 10 e 19 anos. Em 2000, esta porcentagem foi superior a 38%. Segundo dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), entre os anos de 2010 a 2013, foram registrados no Brasil um aumento de aproximadamente 3,5% de nascidos vivos de mães adolescentes entre10 e14 anos. Alguns estudos descrevem que a condição de vulnerabilidade destas adolescentes mais jovens se dá pelo início precoce da atividade sexual e por serem provenientes de famílias pobres e vítimas de abuso físico e sexual.13,14
A gravidez na adolescência tem se mostrado um grave problema de saúde pública, entretanto não se trata de falta de informações por parte das adolescentes, alguns estudos15 concluem que as adolescentes mostram um elevado conhecimento em relação à existência de métodos contraceptivos. Assim, acredita-se que as condições do ambiente em que elas estão expostas são um dos fatores que as levam para uma gravidez precoce. Portanto, o presente estudo se propõe a dimensionar a distribuição geográfica da gravidez na adolescência em uma Unidade da Federação brasileira, utilizando um modelo Bayesiano de análise espaço-temporal que permite descrever as possíveis associações entre o fenômeno e indicadores da responsabilidade social das áreas que compõem este espaço.
Foi realizado um estudo ecológico, modelo que considera as pessoas no contexto de diversos ambientes ou sistemas ecológicos em que elas residem: família, relacionamentos, vizinhança, comunidade e instituições como a escola e o local de trabalho. Esse modelo se baseia na premissa de que os indivíduos não podem ser estudados sem considerar os vários sistemas ecológicos em que eles vivem.16
O estado de Minas Gerais possui cerca de 20 milhões de habitantes, sendo o segundo mais populoso do Brasil e o quarto maior em extensão territorial. É composto por 853 municípios, 66 microrregiões e 12 mesorregiões, como mostrado na figura 1. É a Unidade Federativa do Brasil com o maior número de municípios, onde apresenta características marcantes de desigualdades sociais e econômicas quando comparadas diferentes regiões, sendo as regiões Central e Norte profundamente marcadas por condições naturais e estruturais bastante adversas.17
Figura 1. Mapa do estado de Minas Gerais descrevendo as 66 microrregiões e 12 mesorregiões analisadas no presente estudo.
Para caracterizar o estado de Minas Gerais segundo o número de nascidos vivos de mães adolescentes, foram utilizados os dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) do Ministério da Saúde (DATASUS), considerando o número total de nascidos vivos em cada microrregião do estado de Minas Gerais no período de 2000 a 2010, e o número de nascidos vivos cuja mãe tinha de 10 a 19 anos, nas respectivas microrregiões. O percentual de gravidez na adolescência foi calculado segundo a divisão entre os nascidos vivos de mães com idades entre 10 e 19 anos e o número total de nascidos vivos.
Como variável independente, foi utilizado o Índice Mineiro de Responsabilidade Social (IMRS) para o ano de 2000. O IMRS foi criado com o objetivo de se obter um indicador quantitativo da responsabilidade social na gestão pública dos 853 municípios mineiros, sendo a Fundação João Pinheiro responsável por sua construção. O índice tem por princípio as políticas, planos, programas, projetos e ações implementados pela administração municipal que asseguram o acesso da população à educação, saúde, assistência social, segurança pública, renda e emprego, saneamento e habitação, meio ambiente, cultura e desporto. Junto com um indicador voltado às finanças públicas, estes itens compõem as dez dimensões do IMRS. Cada uma destas dimensões é transformada em índices que variam de 0 a 1, sendo o IMRS "geral" dado por uma média ponderada entre os índices das dez dimensões. Os dados são disponibilizados na página eletrônica da Fundação João Pinheiro. Para obter indicadores relativos a cada microrregião, uma vez que o IMRS é disponível para cada município, utilizou-se uma média ponderada pelos respectivos tamanhos populacionais.
Este estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa local (Processo n° HCRP-10157/2011).
Foi utilizado um modelo Bayesiano espaço-temporal condicional auto-regressivo (CAR) 18, no qual: Yij denota a contagem de nascimentos de mães adolescentes, Nij denota o número total de nascidos vivos e θij denota a taxa de gravidezes na adolescência, sendo que i representa cada microrregião e j cada ano da série analisada. O modelo estatístico considera que Yij é uma variável aleatória que segue uma distribuição binomial com probabilidade de "sucesso" θij em Nij ensaios independentes (Nij conhecido), sendo i=1,...,66 microrregiões e j=1,...,11 anos (j=1 denota o ano 2000, j=2 denota o ano 2001, e assim sucessivamente). Foi assumida uma função de ligação logito entre as taxas de gravidez na adolescência θij e uma observação xi da variável independente X (o IMRS "geral" ou cada uma das suas dimensões), escrita na forma
em que: m é a média aritmética das observações de X, α0je bj são efeitos fixos, disão efeitos espaciais associados à i-ésima microrregião e wij são os respectivos efeitos temporais. Na análise Bayesiana, considera-se que cada di assume uma distribuição a priori espacial com estrutura CAR, que permite que as correlações entre as áreas próximas no espaço sejam maiores. A estimação dos parâmetros do modelo baseou-se em simulação estocástica baseada em métodos MCMC (Markov Chain Monte Carlo), com a utilização do módulo GeoBUGS19 do programa Win-BUGS. Assumiu-se que os efeitos wij seguem a priori uma distribuição normal multivariada com vetor de médias iguais a zero e matriz de variâncias descrita por Branscum et al.,20 que atribui covariâncias maiores entre tempos sucessivos, o que garante uma estrutura longitudinal para os dados. Foi considerado que as demais distribuições a priori são não informativas e, entre si, independentes. Usando o método MCMC, foram geradas 30.000 amostras para cada parâmetro de interesse, sendo descartadas as 1.000 primeiras amostras para evitar algum efeito dos valores iniciais (burn-in samples). Para a comparação de modelos utilizou-se o critério DIC21, tal que modelos que apresentam menores valores de DIC são aqueles com o melhor ajuste aos dados.
Dentre as gravidezes com nascidos vivos ocorridas no estado de Minas Gerais nos anos de 2000 e 2010, respectivamente 20,49% e 16,82% foram de adolescentes. É possível notar na figura 2 que as taxas tendem à redução ao longo dos anos em grande parte das microrregiões. Os mapas apresentados na figura 2 foram resultantes do ajuste do modelo espaço-temporal Bayesiano, considerando o IMRS como covariável. Em todo o período, prevaleceram as profundas diferenças entre as taxas observadas nas regiões Norte e Sul do estado, sendo que as menores taxas tendem a se concentrar na região Sul.
As menores taxas referem-se, coincidentemente, às regiões de maior tamanho populacional e maior desenvolvimento, como Belo Horizonte, Divinópolis, Itaguara e Conselheiro Lafaiete. No norte do Estado estão concentradas as maiores taxas de gravidez na adolescência, onde se destacam as microrregiões de Pirapora, Frutal, Grão Mogol, Unaí e Paracatu. A microrregião de Pirapora, se destaca por apresentar as maiores taxas em todos os anos da série.
As maiores reduções dos percentuais de gravidez adolescente para o período foram observadas nas microrregiões de Uberlândia, que passou de 24% em 2000 para 16% em 2010, e Mantena, que diminuiu de 27% para 19%. Por outro lado, as microrregiões de Conceição do Mato, Guanhães e Andrelândia, tiveram seus percentuais de gravidez na adolescência aumentados, de 17% para 21%, de 18% para 21% e de 18% para 19%, respectivamente. As microrregiões de Januária, Grão Mogol, Diamantina, Pedra Azul, Curvelo, Itabira, Peçanha e Santa Rita do Sapucaí não tiveram alterações em seus percentuais.
Alternativamente, foi também ajustado um modelo sem a inclusão dos efeitos espaciais (DIC=6703), mas o valor de DIC obtido do modelo incluindo estes efeitos foi menor (DIC=6513). Isto evidencia que taxas de gravidez na adolescência não se distribuem aleatoriamente entre as diferentes microrregiões do Estado, mas há algum efeito espacial significativo.
A tabela 1 descreve as taxas médias de gravidez na adolescência segundo classes do IMRS "geral" (de 0,3 a 0,5; de 0,5 a 0,6 e de 0,6 a 0,8), e as razões entre as taxas, com seus respectivos intervalos de credibilidade Bayesianos (ICr 95%). Intervalos que não incluem o valor 1 indicam associações significativas com as taxas de gravidez na adolescência (indicados com asteriscos "*" na Tabela 1). Para todos os anos do período estudado, observou-se uma relação inversa entre as taxas de gravidez adolescente e os valores do IMRS.
Foram ajustados modelos espaço-temporais considerando cada uma das dez dimensões do IMRS. A tabela 2 exibe a associação entre as dimensões educação, renda e emprego, e saúde, e as taxas de gravidez adolescente, nos anos de 2000, 2005 e 2010. Embora estes modelos considerem todos os anos da série, apenas os resultados relativos a estes três anos foram descritos na tabela, por parcimônia. Na tabela 2 foi possível observar maiores taxas de gravidez adolescente em municípios com menores índices de responsabilidade social relativas a estas dimensões. Outros modelos, considerando as demais dimensões da responsabilidade social, mostraram associações significativas entre os respectivos índices e as taxas de gravidez adolescente (resultados não mostrados).
Sendo conhecido que as regiões Norte e Nordeste de Minas Gerais possuem níveis de desenvolvimento mais baixos que aqueles encontrados na região Sul do Estado (Figura 2), observa-se que estas profundas assimetrias trazem algum efeito sobre o fenômeno da gravidez adolescente. O nordeste do Estado inclui a mesorregião do Vale do Jequitinhonha, descrita na literatura como a mais pobre e a menos desenvolvida do Estado17.
A microrregião de Pirapora, localizada no norte do Estado, apresentou os maiores percentuais de gravidez adolescente em todo o período. Outras microrregiões de destaque com os maiores percentuais são Frutal e Ituiutaba, ambas pertencentes à mesorregião do Triângulo Mineiro/Alto do Paranaíba e às microrregiões do Jequitinhonha e do Vale do Mucuri. As microrregiões onde se observaram os maiores percentuais de gravidez adolescente foram aquelas que apresentaram os menores valores do IMRS "geral" (Tabela 1) e suas dimensões (Tabela 2). No ajuste do modelo espaço-temporal considerando o IMRS "geral" como covariável, as microrregiões de Montes Claros e Salinas tiveram uma melhora acentuada no final da série, no ano de 2010. Em todas as dimensões de IMRS, os menores percentuais foram observados na mesorregião Metropolitana de Belo Horizonte, região caracterizada com municípios de maior tamanho populacional, maior oferta e oportunidade de emprego, melhores oportunidades educacionais e com mais opções de lazer e desporto.
O presente estudo foi baseado em um modelo ecológico, em que o fenômeno social da gravidez na adolescência é tratado de maneira coletiva, enquanto a maioria dos trabalhos publicados na literatura6,22,23 utilizou como unidades amostrais mulheres residentes em regiões específicas. A maior limitação dos estudos ecológicos é o fato deles serem passíveis do viés ou falácia ecológica, tal que uma associação observada entre grupos de indivíduos não significa, necessariamente, que a mesma associação ocorra ao nível de indivíduos. No presente estudo, outra limitação importante é que as microrregiões com maiores dimensões populacionais, como a microrregião de Belo Horizonte, possivelmente possuem uma distribuição espacial bastante heterogênea de seus indicadores sociais, o que não é caracterizado no modelo utilizado, que descreve cada microrregião de modo uniforme.
Entretanto, os resultados encontrados foram similares ao verificado em estudos que consideraram gestantes como unidades amostrais6,22,23 e em estudos ecológicos similares, como no estudo conduzido por Nogueira et al.5 sobre a análise da distribuição espacial da gravidez adolescente no município de Belo Horizonte. Estes autores evidenciaram a presença de conglomerados com altas proporções de mães adolescentes em associação com as piores condições socioeconômicas. Martinez et al.24 realizaram um estudo ecológico com análise espacial sobre a gravidez na adolescência e características socioeconômicas dos municípios do estado de São Paulo, evidenciando que a ocorrência de gravidez precoce é maior nos municípios com menor produto interno bruto per capita, menor índice de desenvolvimento humano e maior proporção de pobreza. Martins et al.9 conduziram um estudo ecológico com análise espacial para as microrregiões de saúde do estado do Mato Grosso do Sul e verificaram que a fecundidade em mulheres adolescentes é maior nas microrregiões com piores indicadores de escolaridade e desenvolvimento socioeconômico.
O modelo Bayesiano aqui empregado mostrou-se eficiente na estimação das taxas ajustadas, sendo a estrutura espacial e a matriz de vizinhança adotadas adequadas aos dados, uma vez que, quando incorporados aos modelos, os valores de DIC apresentaram grande redução. Os resultados obtidos evidenciam uma forte dependência espacial para as taxas de gravidez adolescente entre os municípios de Minas Gerais, o que sugere que a estrutura da vizinhança exerce um papel fundamental para o seu entendimento em relação aos indicadores econômicos e sociais.
Como outra potencial limitação do presente estudo, considerou-se que a completude das informações do SINASC pode não ser homogênea em toda a extensão do estado de Minas Gerais, a exemplo de outros estados brasileiros.25 Um estudo26 que avaliou o SINASC em 132 municípios de Minas Gerais em 2010 evidenciou que o sistema não estava implantado adequadamente na maioria dos municípios avaliados, destacando a insuficiência de profissionais qualificados, a coleta e o preenchimento insatisfatórios da Declaração de Nascidos Vivos, subutilização dos dados e precária divulgação das informações.
Por outro lado, ainda que estas limitações possam trazer efeitos importantes sobre os achados deste estudo, pode-se concluir que a gravidez na adolescência transcende o âmbito biológico. Foram encontradas, por exemplo, evidências de que os baixos níveis de segurança pública, uma das dimensões do IMRS, estão associados às maiores taxas de gravidez na adolescência. Um estudo global27 realizado com adolescentes de idades entre 15 e 19 anos que vivem em áreas urbanas desfavorecidas de cinco diferentes cidades (Baltimore-EUA, Johannesburg-África do Sul, Ibadan-Nigéria, Nova Deli-Índia e Xangai-China) encontrou um padrão semelhante. Este estudo mostrou que as chances de uma adolescente ficar grávida são maiores em bairros violentos e onde o medo de ser assaltado ou agredido é grande. Além disso, o estudo realizado por Copping et al.28 apoia o argumento de que a percepção da violência, a precocidade sexual e a gravidez na adolescência estão relacionadas com as condições do ambiente.
O presente estudo evidenciou uma relação entre a responsabilidade social na gestão pública, mensurada pelo IMRS, e a redução das taxas de gravidez na adolescência. Este achado contribui para o consenso que a gravidez na adolescência não pode ser estudada sem considerar o contexto geográfico e socioeconômico em que essas jovens estão inseridas, de forma que, em uma dimensão maior, investimentos públicos que permitam o acesso da população a múltiplos setores, como educação, meio ambiente, cultura e lazer, devem sempre ser compreendidos como essenciais para a promoção da saúde.