Raiva | roteirospediatria
Existem dois grupos de vacinas para proteção contra a raiva em humanos:
Vacinas de tecido nervoso (produzidas por inoculação em cérebro de camundongos recém-nascidos com a cepa Pasteur de vírus da raiva, posteriormente inativados pela betapropiolactona, de acordo com a técnica de Fuenzalida & Palácios)
Vacinas produzidas por cultura celular do vírus da raiva (a Organização Mundial da Saúde recomenda a substituição, o mais rapidamente possível, das vacinas de tecido nervoso pelas desenvolvidas por intermédio de cultura de células, por serem mais eficazes e seguras).
Todas as vacinas raiva, de uso humano, são inativadas, ou seja, não apresentam vírus vivos:
vacina produzida em cultura de células diploides humanas (human diploid cell vaccine – HDCV);
vacina purificada produzida em cultura de células Vero (purified Vero cell vaccine – PVCV);
vacina purificada produzida em embrião de pato (purified duck embryo vaccine – PDEV)
A vacina é apresentada sob a forma liofilizada, acompanhada do diluente para reconstituição.
A vacina é produzida em culturas distintas de células (diploides humanas, células Vero, células de embrião de galinha, entre outras) com cepas de vírus Pasteur (PV) ou Pittman-Moore (PM), inativados pela betapropriolactona.
TIPOS DE VACINA ANTI-RÁBICA
A vacina é indicada para a profilaxia da raiva humana nas seguintes situações:
Pré-exposição ao vírus rábico em indivíduos que, por força de suas atividades, estão permanentemente expostos ao risco da infecção pelo vírus, como médicos veterinários, biólogos, profissionais e auxiliares de laboratórios de virologia e anatomopatologia para a raiva, estudantes de veterinária, biologia e agrotecnia; para profissionais que atuam no campo na captura, vacinação, identificação e classificação de mamíferos passíveis de portar o vírus, bem como funcionários de zoológicos; indivíduos que desenvolvem trabalho de campo (pesquisas, investigações ecoepidemiológicas) com animais silvestres; espeleólogos, guias de ecoturismo, pescadores, carteiros e outros profissionais que atuam em áreas de risco. Também está indicada para indivíduos com risco de exposição ocasional ao vírus, como turistas que viajam para áreas de raiva não controlada (que devem ser avaliadas individualmente) e gestantes, estas após avaliação criteriosa do risco pelo benefício.
Pós-exposição ao vírus rábico em indivíduos que sofreram mordedura, arranhadura e lambedura de mucosa provocadas por animais transmissores da doença.
Reexposição ao vírus rábico em indivíduos que já tenham recebido profilaxia anteriormente.
Não há contraindicação específica para vacina e soro em caso de profilaxia pós-exposição, considerando-se a gravidade e a evolução fatal da doença, mesmo durante a gravidez, mulheres amamentando, doenças intercorrentes ou pessoas imunocomprometidas, incluindo doentes com HIV/aids.
Quando o usuário estiver fazendo o uso de corticoide e/ou imunossupressores, suspenda o tratamento logo que iniciar o esquema de vacinação e retorne logo após completar o esquema vacinal.
Na pré-exposição, ou seja, quando for indicada a administração da vacina antes do contato com o vírus da raiva, o esquema é de três doses: no dia zero, no 7º e no 28º dias. O controle sorológico é uma exigência básica para a correta avaliação do indivíduo vacinado.
Quando o indivíduo realizou a profilaxia de pré-exposição e for exposto ao vírus da raiva, a conduta a ser adotada é a seguinte:
Caso apresente comprovação sorológica com títulos protetores (maiores ou iguais a 0,5 UI/mL), não administre a vacina.
Caso não apresente comprovação sorológica ou o título seja inferior a 0,5 UI/mL, aplique uma dose e realize o teste sorológico a partir 14º dia após a vacinação.
O controle sorológico é feito a partir do 14º dia após a última dose do esquema.
Profissionais que realizam pré-exposição devem repetir a titulação de anticorpos com periodicidade de acordo com o risco a que estão expostos. Caso o resultado seja < 0,5 UI/ mL, uma dose de reforço da vacina deve ser indicada e a avaliação sorológica necessita ser repetida após 14 dias. Não está indicada a repetição da sorologia para profissionais que trabalham em situação de baixo risco, como funcionários de pet shops e veterinários que trabalham em área de raiva controlada, entre outros.
O controle sorológico (titulação) de anticorpos é exigência indispensável para a correta avaliação do esquema de pré-exposição.
a) É necessário orientar o paciente para que ele notifique imediatamente a Unidade de Saúde se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, uma vez que podem ser necessárias novas intervenções de forma rápida, como a aplicação do soro ou o prosseguimento do esquema de vacinação.
b) É preciso avaliar, sempre, os hábitos do cão e gato e os cuidados recebidos. Podem ser dispensados do esquema profilático pessoas agredidas pelo cão ou gato que, com certeza, não tem risco de contrair a infecção rábica. Por exemplo, animais que vivem dentro do domicílio (exclusivamente); não tenham contato com outros animais desconhecidos; que somente saem à rua acompanhados dos seus donos e que não circulem em área com a presença de morcegos. Em caso de dúvida, iniciar o esquema de profilaxia indicado. Se o animal for procedente de área de raiva controlada não é necessário iniciar o esquema profilático. Manter o animal sob observação durante 10 dias e somente iniciar o esquema profilático indicado (soro + vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso.
c) O soro deve ser infiltrado na(s) porta(s) de entrada. Quando não for possível infiltrar toda dose, aplicar o máximo possível e a quantidade restante, a menor possível, aplicar pela via intramuscular, podendo ser utilizada a região glútea. Sempre aplicar em local anatômico diferente do que aplicou a vacina. Quando as lesões forem muito extensas ou múltiplas a dose do soro a ser infiltrada pode ser diluída, o menos possível, em soro fisiológico para que todas as lesões sejam infiltradas.
d) Nos casos em que se conhece tardiamente a necessidade do uso do soro antirrábico, ou quando não há soro disponível no momento, aplicar a dose recomendada de soro no máximo em até 07 dias após a aplicação da 1ª dose de vacina de cultivo celular, ou seja antes da aplicação da 3ª dose da vacina. Após esse prazo, o soro não é mais necessário.
e) O volume a ser administrado varia conforme o laboratório produtor da vacina, podendo ser frasco-ampola na apresentação de 0,5mL ou 1,0mL. A) No caso da via intramuscular profunda (IM), deve-se aplicar a dose total do frasco-ampola para cada dia; B) para utilização da via intradérmica (ID), fracionar o frasco-ampola para 0,1ml/dose. Na via intradérmica (ID), o volume total da dose/dia é de 0,2 mL; no entanto, considerando que pela via ID o volume máximo a ser administrado é de 0,1 mL, serão necessárias duas aplicações de 0,1mL cada/dia, em regiões anatômicas diferentes. Assim, deve-se aplicar nos dias 0,3,7 e 28 - 2 doses, sempre em 2 locais distintos (sítio de administração).
Profilaxia Pós-exposição​​
Na pós-exposição, o esquema depende do tipo de exposição, da natureza da agressão e das condições do animal agressor. Essas características são fundamentais para determinar a indicação ou não de profilaxia da raiva.
As vacinas antirrábicas produzidas em meio de cultura de células são seguras e bem toleradas. De acordo com trabalhos publicados, causam poucos eventos adversos e, na grande maioria, são eventos de gravidade leve a moderada. No entanto, como outros imunobiológicos, podem ocorrer eventos graves, como anafilaxia e sintomas neurológicos.
Dor, prurido, edema, enduração e pápulas urticariformes são relatadas em 15% a 25% dos vacinados.
Outras reações locais descritas são: abscesso no local da injeção e linfadenopatia regional.
Febre, mal-estar, cefaleia, náuseas, dor abdominal, dores musculares e tonturas são referidas em 10% a 20% dos casos e podem ocorrer durante ou após a administração do esquema vacinal.
Manifestações de hipersensibilidade: reações alérgicas como exantema pruriginoso generalizado, urticária, artralgia, artrites, angioedema, e raramente anafilaxia.
Casos isolados de manifestações neurológicas foram reportados: alterações desmielinizantes e inflamatórias tais como, paralisia progressiva ascendente (síndrome de Guillain-Barré) ou inflamação do nervo ótico.
Quadros de reação aguda em pacientes com doenças autoimunes (como a esclerose múltipla) ou com predisposição genética.
Alguns aspectos epidemiológicos da Raiva
Vírus da Raiva. Família Rabdoviridae. Reservatório nos mamíferos domésticos (cão e gato) ou selvagens (morcego, macaco, sagui, raposa...)
Transmissão direta. a saliva do animal penetra com mordedura, arranhadura ou lambedura de ferimentos ou mucosas.
Variável, depende da localização e da gravidade dos ferimentos produzidos pelos animais contaminados, proximidade com troncos nervosos, quantidade de partículas virais inoculadas
Em cães e gatos, a eliminação de vírus pela saliva se dá de dois a cinco dias antes do aparecimento de sinais e sintomas no animal, permanecendo durante toda a evolução da doença. Em outros animais é variável.