Medicina de Família e Comunidade na saúde suplementar do Brasil: implicações para o Sistema Único de Saúde e para os médicos - Sanar Medicina
Humberto Sauro Victorino Machado,
http://dx.doi.org/10.1590/0102-311x00068419
Na história das políticas de saúde, no Brasil, antes e após a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), um dos maiores desafios tem sido as relações público-privadas. Conformou-se, nesse processo, um campo de interesses, atores e disputas, que fragilizam as possibilidades de materialização da saúde como direito de cidadania e do SUS como política social de Estado 1. Ao mesmo tempo em que argumentos indicam que a previsão do setor privado na saúde foi um condicionante para a aprovação do capítulo da saúde na Constituição Federal de 1988 2, diferentes formas de incentivos vêm sendo concedidas pelo Estado ao setor privado, enquanto, no SUS, existe importante subfinanciamento 3. A isso, soma-se uma construção simbólica e imaginária na sociedade brasileira, valorando positivamente o setor privado de saúde em detrimento do público.
Na implantação do SUS, a Atenção Primária à Saúde (APS) foi uma das estratégias adotadas, tendo em vista a garantia do acesso universal. Em 1994, instituiu-se, como principal modelo, o Programa Saúde da Família, que foi posteriormente reconceitualizado como Estratégia Saúde da Família (ESF). A ESF expandiu-se e aprimorou-se nas décadas seguintes, tendo, atualmente, 42 mil equipes (com médicos generalistas, enfermeiros, técnicos de enfermagem e agentes comunitários de saúde), que cobrem 63% do território nacional 4. Além de atributos internacionalmente reconhecidos, como acesso e primeiro contato, integralidade, longitudinalidade e coordenação do cuidado 5, merecem destaque também, na APS brasileira, o trabalho em equipe multiprofissional e a forte característica territorial. Isso é observado nos modos de adscrição, na consideração a problemas e riscos coletivos à saúde e na figura do agente comunitário de saúde 6.
Na trajetória de implementação da ESF, formação, distribuição, contratação, remuneração e desenvolvimento de profissionais, notadamente médicos, têm sido desafios 7. Nesse sentido, em que pese a existência da Medicina de Família e Comunidade no Brasil desde os anos 1970 8, a partir de 2011 9, formularam-se, mais fortemente, políticas nacionais direcionadas à força de trabalho médico na APS. O Programa Mais Médicos (PMM), com seus componentes de provimento emergencial e de formação (graduação e residência), foi bastante emblemático, dando centralidade para a Medicina de Família e Comunidade em lei nacional e na agenda governamental 7,10.
Na trajetória da Medicina de Família e Comunidade no Brasil, tem havido embates políticos marcados por diferentes discursividades 11,12. Esses vão desde a mudança de nomenclatura até discordâncias entre prioridades clínicas individuais e práticas coletivas, de gestão e planejamento na atuação dos médicos de família e comunidade. Parte desses embates ocorre em tensão com atores da Saúde Coletiva e da Reforma Sanitária 8,11. Referências internacionais serviram de base para adotar-se, recentemente, uma perspectiva liberal da profissão, incluindo o incentivo a estratégias de entrada da Medicina de Família e Comunidade no setor privado e a relativização da necessidade de um sistema público e universal 13.
Em 2000, foi criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com a incumbência de regular o setor privado. No Brasil, são cobertas por planos e seguros privados cerca de 48 milhões de pessoas 14. Esses planos oferecem diferentes tipos de coberturas assistenciais, como planos ambulatoriais, hospitalares com e sem obstetrícia e odontológicos. Existem diferentes tipos de operadoras, como as seguradoras, as cooperativas médicas e as empresas de autogestão, assim como planos individuais e coletivos. Há também oferta privada de serviços, no setor saúde, não circunscrita ao segmento de planos e seguros de saúde, bem como contratação de serviços privados e filantrópicos, pelo SUS, em caráter complementar.
A Caixa de Assistência à Saúde dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI) foi pioneira em reorganizar parte de seus serviços, em 2003, focando na APS e na coordenação dos cuidados dos beneficiários. A ANS tem incentivado a adoção de estratégias similares à APS na saúde suplementar, com destaque para a Medicina de Família e Comunidade 15. As primeiras políticas indutoras foram criadas em 2005, por meio de programas com objetivo de promoção da saúde e prevenção de doenças (PROMOPREV), voltados para grupos de risco e doentes crônicos, ofertando gerenciamento do cuidado por meio de equipes multiprofissionais, com regulação de acesso a especialidades.
Diante da ineficácia do modelo atual com cuidado fragmentado, da alegada insustentabilidade financeira dos planos e do potencial de resolutividade da APS e especialmente do médicos de família e comunidade, estratégias múltiplas têm sido levadas a cabo na saúde suplementar. Dentre as novas operações traçadas, destacam-se: a vinculação de lista de pacientes a um mesmo serviço com médicos de família e comunidade; adesão voluntária dos segurados com mensalidades mais atrativas; mecanismos de acreditação de planos com APS; remuneração diferenciada a prestadores; descontos no valor da margem de solvência da operadora pelo desenvolvimento de programas PROMOPREV; além de parceria com o Banco Nacional do Desenvolvimento Econômico e Social (BNDES) para fomentar a estruturação de serviços privados de APS 16.
No âmbito internacional, é importante lembrar os custos crescentes do setor saúde com inflação setorial superior à geral, o alto grau de especialização, o desenvolvimento tecnológico e a forte participação na economia, sendo objeto de interesses financeiros da indústria de equipamentos e farmacêutica, por exemplo. Destaca-se também o desenvolvimento da atenção gerenciada nos Estados Unidos, a partir dos anos 1970, sob forte motivação financeira e com ações de controle sobre as decisões profissionais, visando à racionalização de custos e ao aumento de lucros das seguradoras. Para tal, foram adotados mecanismos como a remuneração atrelada ao pagamento por número de procedimentos e consultas fee for service, bem como a utilização do gatekeeper (médicos de família e comunidade como porteiro do sistema) 15,17.
Recentemente, entre crises política, econômica e social, o Ministério da Saúde do Brasil expressou apoio à desregulação do setor de saúde suplementar e à criação de planos de saúde de baixa cobertura assistencial, chamados de acessíveis ou populares 14. Seguradoras como Amil e Unimed vêm adotando o modelo de APS com médicos de família e comunidade e equipes multiprofissionais. A primeira, a partir da sua aquisição pela United Health Group, em 2012, passou a ofertar cuidados em APS em unidades próprias e credenciadas e reorientou sua porta de entrada, controlando as idas a especialistas e o consumo de exames. A Unimed, no mesmo ano, fez a abertura da primeira clínica de APS, em Guarulhos (São Paulo). O modelo foi reproduzido inicialmente em Belo Horizonte (Minas Gerais) e Vitória (Espírito Santo) e tem sido disseminado, nacionalmente, com o apoio de manuais técnicos e consultoria do Comitê de Atenção Integral à Saúde, criado pela Unimed Brasil.
Dentro das operadoras, os arranjos assistenciais que podem inserir a figura do médico de família e comunidade delimitam, no geral, programas PROMOPREV, serviços de atenção domiciliar e as carteiras de APS propriamente ditas 18. Nessas últimas, são formadas equipes médico-centradas, tendo a enfermagem um papel gerencial e bastante reduzido na atuação assistencial, além de profissionais de psicologia e nutrição, com cuidado ambulatorial pouco compartilhado. Conflitos tendem a surgir com especialistas e prestadores, a partir da implantação de protocolos que levam em consideração teorias da prevenção quaternária e o questionamento de rastreamentos excessivos, reorientando usuários acostumados a serem bombardeados com exames de rotina desnecessários 19.
Como o número de médicos de família e comunidade com formação e/ou titulação específica no Brasil ainda é muito baixo, a abertura de novos postos de trabalho no setor privado tende a diminuir a presença ou, no mínimo, a dedicação de parte dos médicos de família e comunidade no SUS. Isso tende a se intensificar notadamente na conjuntura atual, que ameaça o sistema público, e pelas novas configurações de equipes previstas na última versão da Política Nacional de Atenção Básica, de 2017 20. O PMM contribuiu no enfrentamento do problema crônico de provimento e incidiu sobre a abertura de escolas/vagas, mas a implementação dos seus dispositivos legais relativos à formação, como as novas regras de acesso e a expansão da residência em Medicina de Família e Comunidade, foi descontinuada. Além disso, o eixo provimento, antes mesmo de ser aprimorado com novas estratégias de fixação profissional, tem sofrido abalos importantes, como a recente saída de aproximadamente 8 mil médicos cubanos.
A migração dos médicos de família e comunidade para o setor privado mina os esforços feitos com o PMM e pode representar uma perda de energia/militância política para a APS no SUS, em que se exige resistência ao sucateamento, aos cortes de pessoal e às ameaças de desmonte, que não se faz sem atores políticos 21.
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