Considerações Neurovasculares
Os nervos palatino maior e menor e os vasos sangüíneos ganham entrada no palato através da passagem pelos foramens palatino maior e menor. A localização dos foramens varia, mas geralmente podem ser identificados apicalmente ao terceiro molar na junção das partes horizontal e vertical do osso palatino.
Estes vasos e nervos cursam anteriormente em um sulco ósseo. O feixe neurovascular pode ser localizado de 7 a 17mm da junção cemento-esmalte dos pré-molares e molares superiores. Para realizar a incisão inicial para encontrar o tecido doador do palato, o cirurgião deveria atentar para palpar o sulco ósseo.O sulco é mais fácil de ser palpado na sua porção mais posterior. Esta palpação permite ao cirurgião determinar a posição mais apical (superior) da incisão possível sem que se atinja o feixe neurovascular. O cirurgião pode desejar indicar este sulco com um lápis marcador permanente na superfície do tecido mole do palato duro, que pode ser uma referência útil para se obter o tecido doador. Quando a abóbada palatina é rasa (pouco profunda), estruturas neurovasculares estarão localizadas mais próximas da JCE. Quando a abóbada palatina é alta (em forma de U) , as estruturas serão localizadas a uma distância maior da JCE. A retirada do tecido doador da região de pré-molar no palato alto e normal oferece uma margem de segurança maior do que a retirada em palato raso em relação às estruturas neurovasculares. A metade da extensão da abóbada palatina (a menor distância entre a linha que divide o palato mole e palato duro e a JCE do primeiro molar) no homem adulto é 14,9mm com um desvio padrão de 2,93mm. Esta medida em mulheres adultas é de 12,7mm, com desvio padrão de 2, 45mm.Deve se ter cuidado para não atingir o feixe neurovascular na retirada do tecido doador, mas se deve ter mais cuidado quando o palato é raso.
O ramo terminal da artéria palatina maior se estende do forâmen incisal, onde passa superiormente ao canal incisal, no septo nasal, na área de Kiesselbach. Nesta região anterior do palato essa artéria desce inferiormente, diminuindo a distância da artéria para a JCE dos dentes anteriores. Conseqüentemente, os autores recomendam limitar a extensão anterior do sítio doador na distal do canino para evitar dano à artéria e ao nervo palatino maior (fig 3 a, 3b), o que poderia causar hemorragia pós-cirúrgica e parestesia ou anestesia. Exemplos de parestesia e anestesia têm sido encontrados quando o sítio doador foi estendido anteriormente à região do incisivo lateral e além dela. Se o cirurgião encontrar sangramento dos vasos palatinos, as seguintes ações podem ser seguidas:
1-Aplicação direta e imediata de pressão e injeção local de anestésico contendo vasoconstritor na região. A pressão deve ser constante por pelo menos 5 minutos.
2-Realização de uma ou mais suturas próximas ao sítio de sangramento (p. ex. entre o sítio de sangramento e o forâmen).
3-Elevação de retalho de espessura total- o vaso é exposto com o retalho, visualizado e ligado.
1-O conhecimento da anatomia dos tecidos moles, palato duro, e estruturas neurovasculares é mandatório para evitar complicações cirúrgicas ao obter tecido conectivo subepitelial doador desejado.
2-O tecido doador mais espesso pode ser normalmente retirado da região de pré-molares do palato. Se a quantidade de tecido obtida de um lado não for suficiente, o lado contralateral pode ser simultaneamente utilizado.
3-Uma quantidade maior de tecido disponível pode ser encontrada em um palato profundo, o que não acontece em palatos rasos. Um alvéolo espesso ou exostose na região de molares pode limitar a disponibilidade de tecido na região.
4-A seqüência de três ações deve ser tomada se complicações cirúrgicas sérias aparecerem durante o procedimento cirúrgico.
Para o conhecimento do autor, muito poucos casos ocorreram onde anestesia ou parestesia tenha sido permanente, ou onde uma hemorragia séria tenha ocorrido na obtenção de tecido doador do palato. Entretanto, deve se ter cuidado para não atingir o feixe neurovascular, e cuidado extremo ao se deparar com palatos rasos.
Implantes Osseointregados na Tuberosidade da Maxila: Relato sucessivo de 45 pacientes
Desde o trabalho de Branemark de 1969, associado as bem sucedidas próteses sobre implantes em mandíbulas caninas, os implantes endósseos tiveram seu uso difundido poro todas as áreas da odontologia.Tanto nos tempos iniciais como atualmente, implantes são mais comumente inseridos na mandíbula do que na maxila. 2-5 Apesar disto, ainda que os primeiro e segundo-molares sejam os dentes mais frequentemente ausentes no desenvolvimento inicial de edentulismo parcial na maxila, a prática tem sido não inserir implantes mais distalmente que o segundo pré-molar. 2-3 A base lógica para tal fato, tem sido que o osso da região posterior de maxila é de tão pobre qualidade que não pode ser esperada uma osseointegração continuada após o subsequennte carregamento oclusal. A oclusão distal entao é finalizada usando-se uma dentadura fixa parcial ou uma dentadura com extensão distal removível, que não é implanto suportada. Entretanto, quando este protocolo é seguido, o paciente leva uma desvantagem tanto estética como funcional, pela falta de oclusão de molar em área de grande força oclusal. 7
Apesar de as frequentes afirmações que a tuberosidade não é uma área apropriada pala instalação de implante, com uma taxa de sucesso reduzida do que a obtida na maxila anterior, isto não necessita ser verdadeiro. Este artigo discute 45 pacientes seguidos, com idade de 80 anos nos quais um total de 72 implantes Branemark ( Nobelpharma USA, Chicago III) foram instalados na região de terceiro molar e tuberosidade.
Ë essencial executar o plano de tratamento ao contrário, isto é, a reconstrução desejada é selecionada pela equipe de tratamento e os passos necessarios para se alcançar esta meta serão simulados em ordem inversa.
O que segue e uma discussão sobre as mais importantes considerações para instalação de implantes na tuberosidade da maxila.
A anatomia da tuberosidade da maxila não é bem descrita nos livros de anatomia dental e por isso permite ser revista. Embora seja comumente afirmado que seu limite posterior seja a lâmina pterigoide, na verdade o processo piramidal do osso palatino é sua estrutura mais posterior. Este processo se extende entre a superfície postero-inferior da maxila e a superficie antero-inferior da lâmina pterigóidea do osso esfenóide. A porção medial do processo contem o canal palatino menor e seu forame, e logo proximo a margem anterior, que é o canal palatino maior e seu forame, que desta maneira encontra-se lingual e lateralmente à tuberosidade.
Métodos de Avaliação pré-operatória
As dimensões, morfologia, e características do osso do local proposto deve ser completamente avaliado em tres dimensões. Radiografias convecionais são inadequadas para se avaliar a qualidade do tecido duro, mas tomografia computadorizada pode descrever a qualidade e quantidade óssea e a distância entres as lâminas corticais. Um marcador radiopaco colocado em um suporte ou em um provisório de resina acrílica bem ao nível da crista edentula, irá ajudar a indicar o local para implantação.
Leito do Implante
A morfologia da crista e sua relação com o dente adjacente e antagonista é avaliada. A crista precisa ser avaliada mesio-distalamente e buco-lingualmente para determinar se poderá receber o implante:
Estas séries consistiram em 45 pacientes sucessivos que receberam implantes de Brånemark na região do terceiro-molar/tuberosidade (Mesa 1). Nenhum foi perdido.. O período de carga comum era 21.4 meses, com 5 pacientes (8 implantes) tendo sido seguidos durante 37 meses ou mais tempo, 29 pacientes (43 implantes) durante 13 a 36 meses, e 11 pacientes (21 implantes) durante 12 meses ou menos. Todos os pacientes foram tratados com restaurações de liga metal-cerâmica sem resina. Foram reabilitado vinte e nove dos implantes com coroas (Figos 2g e 2h). Em pacientes com 43 implantes, havia espaço insuficiente para uma coroa, permanecendo assim, foram retidas restaurações com um O-ring da mesma liga conectando anterioriormente ao resto da reconstrução (Fig 4d) ou com um cilindro de ouro.
Cinco implantes falharam, três dentro dos primeiros 3 meses depois de exposição e dois outros depois de 18 e 19 meses (Mesas 1 e 2). A taxa de sucesso global é então 93%. A taxa de sucesso de acordo com o comprimento de seguimento é mostrada na Mesa 3. Não havia fator identificável que predispôs a fracasso. Embora a taxa de fracasso para implantes colocados em osso tipo II que de implantes que opõem dentaduras parciais fixas conectados a implantes é mais alto que as taxas para outros tipos de osso e para implantes que opõem outras dentaduras parciais fixas ou dentes naturais, estas taxas mais altas poderiam ser bem um artefato do número pequeno de pacientes em cada grupo. É notável que aquele dos implantes falhados em tipo que osso de IV foi colocado simultaneamente com um implante contra lateral que ainda era no máximo integrado recente seguimento a 19 meses. Nenhum dos pacientes que recebem mais que um implante sofreu fracasso de todos os implantes.
Oito pacientes receberam dois implantes na área de segundo molar/terceiro-molar e distal. Em um paciente, esta colocação foi bilateralmente realizada. O período médio de carregamento foi de 14 meses todos os 18 implantes obtiveram êxito.
Projeto Oclusal
O desenho oclusal dev ser planejado pra evitar sobrecarga individual no implante e dirigir o carregamento de forças, diretamente para o longo eixo . Isto e particularmente importante para implantes na tuberosidade, devido a magnitude das forças musculares na mandíbula posterior.7
Quando implantes são inseruidos em áreas críticas tais como a tuberosidade, o leito preparado precisa ser tão estreito quanto possível afim de permitir a inserção porem prevenir micromovimentos em seguida, caso contrario, o implante não irá osseointegrar. Esta estabilização é alcançada poro uma mani
pulação cuidadosa e precisa com o mínimo de entradas possível. Especificamente, a preparação do leito esta reserbvada à fresagem ate a profundidade apropriada com um giro de 2 a 3 mm da fresa, ate estarmos seguros de romper a lâmina supracortical, se possível, toda ela.
MODIFICAÇÃO NO PROCEDIMENTO DE LEVANTAMENTO DE SEIO NO SEPTO DO ANTRO MAXILAR
O procedimento de levantamento de seio com enxerto ósseo foi apresentado por Tatum em 1975, que descreveu uma abordagem da crista alveolar. Boyne e James foram os primeiros a descreverem a osteotomia lateral. Desde esta descrição em 1980, a abordagem de osteotomia lateral tem sido diversas vezes. modificada
A técnica de levantamento de seio pode ser difícil (complicada) se anatomia do seio for aberrante (atípico), tal como um septo no assoalho do seio, for encontrado durante a exposição cirúrgica.Emissão de septos de tamanhos variados podem formar-se a partir do assoalho do seio nos intervalos entre dentes adjacentes. Estes septos dividem o seio em duas ou mais cavidades.O septo é costumeiramente fio de navalha que se alonga a partir da parede interna para a externa, reforçando a arquitetura óssea do antro.
A incidência de septo antral é desconhecida. Jensen e Greer encontraram incomumente "variações anormais de seios" em 15 pacientes que tinham 26 enxertos antral. Entretanto, isto é uma experiência pessoal nossa que o septo do seio foi encontrado durante aproximadamente 20% dos procedimentos de levantamento de seio.
Caso o septo não tenha sido identificado anteriormente ao início do procedimento de levantamento de seio, extrema dificuldade pode ser encontrada quando atentar para a infraestrutura e levantamento da janela óssea.Também, porque a membrana do seio é fortemente aderida ao septo, e pode ser difícil o levantamento sem perfuração.Mais, porque o septo pode dividir o seio em dois compartimentos separados, abrindo somente uma cavidade pode não permitir acesso adequado para enxerto do osso. Este relato descreve uma modificação do padrão do procedimento de levantamento de seio quando os septos dos seios são encontrados.
A presença ou ausência do septo do seio pode ser confirmado por vários métodos. Radiografias panorâmica (Fig.3) e periapical (Fig.4) pré-operatórias, da mesma forma que tomografia computadorizada, são úteis em elucidar a anatomia interna do seio maxilar. Testes de diagnóstico clínico incluem transiluminação , inspeção direta , percussão suave com um instrumento de metal e compressão digital da parede antral. A identificação do septo do seio deve ocorrer anteriormente ao procedimento operatório, então esta modificação fundamental da técnica do seio do ,lado esquerdo pode ser planejada. Problemas como incapacidade para fraturar a janela óssea, fracasso de adequado acondicionamento do enxerto no antro, ou descuidada perfuração na membrana de Scheneiderian podem ser evitadas.
A parestesia lingual pode ser observada após extração do 3º molar inferior pela ruptura óssea na técnica anestésica local ou geral inferior. A injúria do nervo lingual pode ser causada pelo design frágil da borda, instrumentação descontrolada, ou fratura da tábua lingual. Kipp et al relatou que a injuria do nervo poderia acontecer como um resultado da manipulação numa extração dentária.
Parestesia Lingual imediata à colocação cirúrgica de implantes, relato de 1 caso
Finalmente, a parestesia pode surgir após a cirurgia de implantes endósseos. Neste antigo, um caso de parestesia do nervo lingual associado à colocação cirúrgica de implantes endósseos mandibulares é descrito.
Uma mulher branca, 41 anos, consultada por sua dentista para reabilitação na região de molar na mandíbula. Após examinar radiografias periapical e panorâmica, seu dentista sugeriu a colocação de 2 implantes endósseos que posteriormente poderiam suportar uma prótese parcial fixa. Até este estágio do planejamento, um exame CT não tinha sido citado.
Com a aprovação do paciente, colocação cirúrgica dentaria usando anestesia local seguido de pré-medicação com agentes antibióticos e antiinflamatórios. Não houve complicações imediatas no pós-operatório, mas devido a persistente anestesia da língua, o paciente retornou ao dentista. O exame clínico revelou a presença de parestesia dos 2/3 do lado direito da língua. O exame também revelou que havia um inchaço da região lingual do molar direito. A paciente foi imediatamente encaminhada ao departamento de cirurgia oral, hospital de Saint Antoine, Paris, para consulta e tratamento adicional.
Após completa anamnese e exame clinico, um exame de CT foi requerido. As secções de cortes axiais desse exame revelaram que os dois implantes não estavam no centro do sulco, mais preferivelmente implantados dentro da região lingual. As secções de corte coronal mostraram que dois implantes estavam acima do osso alveolar em uma direção angulada.
Ambos os implantes foram imediatamente removidos. Vitaminas do complexo B juntamente com antibióticos e agentes antiinflamatórios foram prescritos. Exame clínico tão detalhado quanto a anamnese do paciente duas semanas mais tarde revelaram uma melhora marcante na sensibilidade da língua. Dois meses mais tarde toda a sensibilidade tinha retornado.
A injuria do nervo pode ser melhor prevenida pela existência de cuidadosas condições e manobras que poderiam causar injuria durante a cirurgia. Para evitar problemas similares a estes descritos na paciente, tanto o procedimento cirúrgico de implantação quanto à detalhada determinação do local e direção adequada para a colocação do implante precisam ser cuidadosamente selecionados.
Livros de anatomia descrevem o nervo lingual como tendo um caminho constante. Entretanto, o fato de que variações no caminho do nervo possam existir numa significativa porcentagem de população, tem imensa importância para o cirurgião que está realizando procedimentos nas proximidades do nervo.
Mozsary e Middleton deram uma exata descrição do caminho usual do nervo lingual. "Partindo após a 3ª divisão do nervo trigêmeo, o nervo lingual descende dentro do espaço ptérigomandibular quase na superfície mandibular, anterior ao nervo alveolar inferior e ao nervo milioideo". Ele não realiza loops ao redor da glândula mandibular, mas abandona antes o espaço ptérigomandibular e corre superficialmente, exatamente embaixo da mucosa e do periósteo da tábua lingual do processo alveolar perto da gengiva marginal. Kiesselbach e Chamberlain mostraram que poderia não ser no nível da crista alveolar mas igualmente superior em 17,6% dos casos.
Instalação de Fixações Posterior ao Forame Mentoniano, com Transposição do NAI
Os resultados de 10 operações de instalação de fixações (implantes) com transposição do nervo alveolar inferior são apresentados. A transposição do nervo alveolar inferior aumenta o tempo operacional, mas com experiência, este tempo poderá ser reduzido. Disfunções neuro-sensoriais do NAI foram encontradas em 7 de 10 locais, uma semana após a cirurgia. Seis meses após, sensação alterada ainda estava presente em 2 pacientes.
Função neural nominal em todos os pacientes, 1 ano após. A estabilidade das fixações foi satisfatória ao longo do período de avaliação e o procedimento provou ser útil em tratamento de mandíbulas reabsorvidas posterior ao forame mentoniano.
O Branemark System foi desenvolvido para tratamento de mandíbulas edentulas. De acordo com o protocolo original, 6 fixações eram colocadas entre os forames mentonianos. Após 1 período de cura e instalação de abutments, próteses removíveis eram instaladas; estas eram,
Normalmente estendidas 02 dentes posterior a última fixação. Esta restauração era considerada como suficiente tanto estética como funcionalmente. Em pacientes parcialmente edentados, especialmente quando todos os pré-molares e molares estão ausentes,dentaduras podem não ser aceitáveis e próteses fixas com vários pônticos de extensão envolvem iminente risco de falhas técnicas como perda de retenção, fratura de dente suporte ou fratura da estrutura das próteses. Neste caso, é desejável aumentar a área disponível para colocação de implantes. Na mandíbula, isso pode requerer que as fixações sejam posterior ao forame mentoniano. Cirurgias nesta área apresentam dois problemas:
1-Reabsorção do rebordo alveolar é tão significativa que as fixações de tamanhos adequados não podem ser instaladas entre o canal alveolar inferior e ao cortical alveolar;
2-A qualidade do osso disponível não é ideal para colocar fixações.
Devido a essas combinações de fatores a taxa de sucesso de fixações em mandíbulas extensamente reabsorvidas no quadrante posterior deve ser esperada como inferior a taxa de fixações de sucesso entre os forames mentonianos.
Fixações colocadas posterior ao forame mentoniano estão também associadas a um certo risco de trauma do NAI. A localização do mesmo é muitas vezes difícil de ser realizada.
Transposição do NAI tem sido feita para facilitar cirurgia ortognática. Jensen e Nock apresentaram um caso no qual 1 fixação simples, após transposição do NAI, foi descrita
Transposição no NAI associada a instalação e fixações no quadrante posterior da mandíbula oferece três vantagens:
1-O risco de dano permanente ao NAI durante as fixações e minimizado;
2-Implantes mais longos podem ser usados;
3-Melhor estabilidade inicial é possível pela ancoragem das fixações no córtex basal mandibular. Porém, certos riscos estão associados com a manipulação do nervo. A morbidade do nervo é variada em diferentes relatos de transposição do NAI.
O presente estudo é um relatório preliminar da experiência inicial do autor com tratamento de dez locais operados. Os objetivos do estudo foram:
1- Testar a praticidade da transposição do NAI associada a colocação de fixações;
2-Avaliar a estabilidade inicial das fixações após as operações;
3-Avaliar, a curto prazo, a taxa de sucesso das operações;
4-Avaliar a morbidade do NAI associada com a operação.
Seis pacientes referidos para colocação de fixações posterior ao forame mentoniano foram incluídos no presente estudo. Eram pacientes onde a avaliação quanto ao osso superior ao canal alveolar inferior foi julgado como insuficiente para permitir a instalação segura de fixações. Quatro pacientes foram operados bilateralmente. Deste modo, dez operações foram realizadas.
As cirurgias foram realizadas sob anestesia local. Nas áreas edentadas, uma incisão horizontal longa de 25 a 35mm foram feitas 05 a 06mm bucal sobre o rebordo alveolar, com incisões linguais relaxantes nas extremidades. Uma incisão relaxante vestibular adicional foi feita anterior ao forame mentoniano dois retalhos foram criados, um lingual permitindo acesso ao rebordo alveolar, e um vestibular, permitindo dissecação subperiostal do forame mentoniano. Um pequeno circulo de orifícios foi feito com uma broca no osso cortical ao redor do forame mentoniano. Estes foram unidos com uma broca fissurada, e um anel de osso cortical circundante ao feixe neuro vascular foi removido. O esboço do canal alveolar inferior foi marcado no córtex bucal com uma pequena broca esférica, os orifícios foram unidos com uma broca fissurada), e a cortical lateral do canal foi removida em bloco.
O osso esponjoso lateral ao canal foi removido com curetas e o feixe neuro-vascular foi cuidadosamente puxado para fora do canal. Para facilitar a completa remoção do nervo do canal os ramos incisivos do nervo foram cortados aproximadamente 05mm anterior a ramificação no forame mentoniano. Os locais das fixações foram então preparados de acordo com os procedimentos normais; porém tomou-se cuidado para penetrar a cortical óssea basal. As fixações foram colocadas sob visualização direta pela abertura no osso bucal para confirmar o assentamento das fixações nos locais preparados no córtex basal. O feixe neuro-vascular foi reposicionado na mandíbula para...(lie)passivamente contra as fixações, e o osso cortical foi reposicionado em bloco. Os retalhos foram fechados com fio 5/0 Supramid.
A estabilidade inicial foi verificada porque um moto com torque de 40Ncm foi usado para instalar as fixações. Avaliações posteriores foram realizadas com aplicação de torque manual. Estas avaliações foram feitas aos seis, doze e um meses após a instalação dos implantes. Sendo o primeiro destes na conexão dos abutments a as 2 posteriores com a remoção das próteses. Avaliações radiográficas foram feitas imediatamente após conexões dos abutments e 12 meses após.
Radiografias intra-orais foram obtidas usando técnica do cone longo. Os filmes foram expostos em ângulos corretos ao campo, com as fixações paralelas ao filme. O nível de osso marginal foi medido com base em um ponto de referencia fixo para se fazer os cálculos da possível perda de osso marginal.