Síndrome de realimentação: como são o diagnóstico e o tratamento? - PEBMED
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Síndrome de realimentação: como são o diagnóstico e o tratamento?
Em artigo anterior, revisamos a definição, fisiopatologia e epidemiologia da síndrome de realimentação (SR). A SR no paciente crítico caracteriza-se pela ocorrência de distúrbios eletrolíticos, principalmente hipofosfatemia, ocorrendo até 72h após o início da alimentação e que não possam ser atribuídos a outras causas. A seguir, iremos discutir os fatores de risco associados à esta síndrome, como identifica-la e tratá-la.
Nas diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE), atualizadas em 2017, os fatores de risco para síndrome de realimentação incluem:
Perda de peso não intencional nos últimos seis meses
Ingesta alimentar insignificante por período maior que cinco dias
Níveis séricos reduzidos de potássio, magnésio ou fosfato antes do início da terapia nutricional
Capacidade de absorção intestinal reduzida
Catabolismo crônico
Outros fatores de risco não citados nestas diretrizes seriam: idade > 70 anos; hipoalbuminemia; superalimentação; infusão endovenosa de glicose antes do início de suporte nutricional ou pontuação maior ou igual a três pontos na triagem de risco nutricional. Estes fatores de risco agrupados teriam sensibilidade de 67% e especificidade de 59%. O único fator de risco independente capaz de prever a SR seria a hipomagnesemia.
No dia-a-dia, fazer um diferencial correto entre os pacientes com distúrbios hidroeletrolíticos com risco aumentado para SR é extremamente difícil, o que nos levou a tentativas como uso de estratégias preventivas universais baseadas em sistemas de pontuação de risco, como a suplementação de eletrólitos e tiamina, e esquemas de realimentação hipocalórica. O problema é que tais estratégias resultam em atrasos desnecessários até o suporte nutricional adequado para pacientes desnutridos.
Em estudo de coorte retrospectivo de 2017 (Olthof et al), foi analisado o efeito da ingestão calórica sobre o desfecho em pacientes críticos, em ventilação mecânica, com hipofosfatemia. Esses pacientes foram divididos em dois grupos: SR e não-SR. Não foi observada significância estatística no desfecho clínico entre os dois grupos. Entretanto no grupo com síndrome de realimentação foi observada mortalidade reduzida em intervalo de seis meses quando estes pacientes foram tratados com ingestão hipocalórica (<50% da meta nutricional calculada) quando comparados com o grupo que recebeu maiores quantidades de calorias (IC 95% [0,16 a 0,95%], p = 0,037). Após 180 dias da internação em UTI, a menor ingestão calórica foi associada ao aumento da sobrevida global dos pacientes.
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Em ensaio clínico randomizado, multicêntrico, de 2015 (Doig et al), pesquisadores compararam a ingestão calórica padrão com a restrita (<500 kcal) em pacientes críticos, em ventilação mecânica e com síndrome de realimentação e observaram que o aporte calórico pleno estava associado a maiores taxas de mortalidade aos 60 e 90 dias pós-hospitalização. Um detalhe sobre estes estudos é que a ocorrência de mortalidade observada em ambos ocorre predominantemente após a segunda semana de avaliação dos pacientes, o que sugere que as anormalidades eletrolíticas agudas não desempenham um papel tão importante quanto as consequências metabólicas na SR.
No trabalho de Olthof et al, nenhum fator de risco foi capaz de predizer a ocorrência de síndrome de realimentação na UTI, sendo que o monitoramento das dosagens séricas de fosfato foi o utilizado para determinação do diagnóstico. A recomendação é que ocorram dosagens seriadas de fosfato sérico ao menos uma vez ao dia, principalmente durante as primeiras 72h após o início da terapia nutricional.
O tratamento da síndrome de realimentação consiste na reposição eletrolítica, insulinoterapia quando da ocorrência de hiperglicemia e, se necessário reposição vitamínica, principalmente da vitamina B1. A restrição calórica a 500 kcal/24h nas primeiras 48h é recomendada e calorias não nutritivas, como infusão de Propofol e administração de citrato durante a terapia de substituição renal, devem sem contabilizadas. Deve ocorrer o controle intensivo da glicemia, tanto para prevenir hipo quanto hiperglicemias, afinal a secreção de insulina é um dos gatilhos principais da síndrome de realimentação.
Boot R, Koekkoek KWAC, van Zanten ARH. Refeeding syndrome: relevance for the critically ill patient. Curr Opin Crit Care 2018, 24:000–000. DOI:10.1097/MCC.0000000000000514
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Olthof LE, Koekkoek WACK, van Setten C, et al. Impact of caloric intake in critically ill patients with, and without, refeeding syndrome: a retrospective study. Clin Nutr 2017; 10:
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