Internações e óbitos por coqueluche em crianças no período entre 1996 e 2013
Linjie Zhang*
2Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande (Furg), Rio Grande, RS, Brasil
A coqueluche é uma doença respiratória humana altamente infecciosa e contagiosa, causada pelo cocco bacillus Bordotella pertussis. Embora seja uma doença imunoprevenível, permanece sendo mundialmente uma importante causa de morbimortalidade infantil e fonte de preocupação para a saúde pública, até nos países cuja cobertura vacinal é alta. 1,2and3 Segundo a Organização Mundial da Saúde, em 2008 ocorreram no mundo aproximadamente 16 milhões de casos de coqueluche, 95% em países em desenvolvimento, e causaram cerca de 200 mil óbitos infantis.1
Em vários países industrializados com alta cobertura vacinal, a coqueluche tem ressurgido nas últimas duas décadas, com aumento de incidência, especialmente entre lactentes jovens ainda não completamente imunizados e adolescentes e adultos jovens que são potenciais transmissores da doença para crianças menores.2,3,4and5 Algumas hipóteses têm sido cogitadas para o ressurgimento da doença, tais como perda da imunidade adquirida ao logo do tempo após a vacinação, redução da eficácia vacinal, uso de novos métodos diagnósticos, melhoria dos sistemas de vigilância epidemiológica e mudanças genéticas da bactéria.2,5and6
No Brasil, os dados da vigilância epidemiológica do Ministério da Saúde apontam um aumento de incidência de coqueluche desde 2011, depois de mais uma década de estabilidade nessa taxa.7 Cerca de 70% dos casos acometeram crianças menores de um ano, a maioria menor do que três meses.
Devido às dificuldades no diagnóstico clínico e à falta de disponibilidade de testes laboratoriais sensíveis e específicos, a coqueluche ainda é uma doença subdiagnosticada e subnotificada.6,8and9 Os dados precisos sobre o coeficiente de incidência dessa doença são difíceis de obter, principalmente nos países em desenvolvimento. Portanto, os estudos sobre a morbidade hospitalar e a mortalidade por coqueluche podem fornecer dados complementares importantes na avaliação da situação epidemiológica nacional atual da doença.
Este estudo teve como principal objetivo descrever tendência temporal das internações pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e de óbitos por causa de coqueluche em crianças brasileiras de até 19 anos de 1996 a 2013. Foram calculados também os custos diretos com internações pelo SUS por coqueluche em 2013.
Trata-se de um estudo ecológico descritivo de tendência temporal, baseado no banco de dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus). Este estudo envolve apenas dados de domínio público que não identifiquem os participantes da pesquisa, portanto não necessita de aprovação por comitê de ética em pesquisa.10 Foram extraídos o número de internações, o número de óbitos por coqueluche e o número de internações por todas as causas em crianças de até 19 anos de janeiro de 1996 a dezembro de 2013. A escolha do período de 1996 a 2013 justifica-se por ser 1996 o ano em que a 10a revisão da Classificação Internacional das Doenças (CID-10) foi implantada no Brasil. Foram extraídos também o valor total pago pelo SUS para internações por coqueluche em 2013, o valor médio pago por internação e a duração média das internações (em dias) por essa doença. A extração de dados foi feita por uma pessoa, com um formulário padrão. Os dados extraídos foram verificados por outra pessoa. Os gráficos de linha foram usados para traçar as tendências temporais de internações e de óbitos por coqueluche no período estudado, com números absolutos plotados no eixo vertical e anos de observação no eixo horizontal. A estatística descritiva foi aplicada para análise de dados com o programa Stata (StataCorp. 2009. Stata Statistical Software: Release 11. College Station, TX, EUA).
No período estudado foram registradas 19.047 internações por coqueluche em crianças de até 19 anos no Brasil. Das internações, 88,2% (16.790 registros) foram de crianças menores de um ano e apenas 1,2% (221 registros) foram de adolescentes entre 10 a 19 anos (tabela 1).
Tabela 1 Número de internações por coqueluche em crianças brasileiras até 19 anos, 1996 a 2013
353 51 24 6 1 435
577 48 26 11 1 663
815 57 24 8 2 906
551 69 25 9 0 654
771 74 34 10 2 891
661 60 10 6 0 737
444 56 13 3 1 517
725 65 23 6 0 819
1.067 75 20 12 2 1.176
910 69 17 7 1 1.004
680 54 13 5 2 754
719 47 7 4 0 777
836 60 17 7 3 923
600 44 13 8 6 671
352 27 15 4 2 400
1.061 86 20 7 3 1.177
2.588 280 50 24 12 2.954
3.080 369 94 38 8 3.589
16.790 1.591 445 175 46 19.047
A figura 1 mostra a tendência temporal do número de internações por coqueluche em crianças brasileiras. De 1996 a 2010 o número médio anual de internações foi de 755, oscilou entre o máximo de 1.179 em 2004 e o mínimo de 400 em 2010. Houve um acréscimo no número de internações nos últimos três anos consecutivos (2011, 2012 e 2013), com 1.177, 2.954 e 3.589 registros, respectivamente. O número médio anual de internação por coqueluche de 2011 a 2013 aumentou em 242% em relação ao período anterior. Em contraste, os números totais de internações gerais em crianças no período estudado reduziram a cada ano (fig. 1B). O acréscimo das internações por coqueluche nos últimos três anos ocorreu em todas as regiões geográficas do país, porém foi mais acentuado nas regiões Sudeste, Norte-Nordeste e Sul (fig. 2).
Figura 1 A, número de internações por coqueluche em crianças brasileiras, 1996 a 2013. B, número total de internações em crianças brasileiras, 1996 a 2013.
Figura 2 Internações por coqueluche em crianças brasileiras em regiões geográficas, 2010 a 2013.
De 1996 a 2013, foram registrados 498 óbitos por coqueluche em crianças de até 19 anos no Brasil, dos quais 96,8% (482 registros) eram menores de um ano. Observa-se uma tendência crescente do número de óbitos por coqueluche em crianças brasileiras nos últimos três anos, com 40, 93 e 87 óbitos registrados em 2011, 2012 e 2013, respectivamente (fig. 3). Essa tendência ocorreu em todas as regiões do país e houve maior acréscimo nas regiões Sudeste e Norte-Nordeste. Em 2010, o número de óbito por coqueluche foi inferior a 10 nas regiões Sudeste e Norte-Nordeste e inferior a cinco nas regiões Sul e Centro-Oeste. Esse número subiu para 40, 26, 10 e 11 em 2013 nas regiões Sudeste, Norte-Nordeste, Sul e Centro-Oeste, respectivamente.
Figura 3 Número de óbitos por coqueluche em crianças brasileiras, 1996 a 2013.
Em 2013, aproximadamente R$ 5 milhões foram pagos pelo SUS para internações por coqueluche em crianças no Brasil. Aquelas com idade menor de um ano foram responsáveis por aproximadamente 90% dos gastos. Além disso, essa é a faixa etária que teve maior média de permanência hospitalar (7,3 dias), o que resultou em maior valor médio pago por internação (R$ 1.365,26).
O presente estudo demonstrou um acréscimo substancial nos números de internações hospitalares e de óbitos por coqueluche em crianças brasileiras nos últimos três anos (2011, 2012 e 2013). Esse acréscimo ocorreu em todas as regiões geográficas do país, entretanto foi mais acentuado nas regiões Sudeste e Norte-Nordeste. As crianças com menos de um ano foram responsáveis pela maior parte dos óbitos, das internações e dos custos.
Os resultados deste estudo corroboram os dados da vigilância epidemiológica do Ministério da Saúde que mostram um aumento dos casos confirmados de coqueluche no Brasil nos últimos três anos.7 O coeficiente de incidência foi de 1,2, 2,8 e 3,1 por 100 mil habitantes em 2011, 2012 e 2013, respectivamente, em comparação com a média de 0,7 por 100 mil habitantes entre 1996 a 2010. O maior acréscimo na incidência de coqueluche ocorreu em crianças menores de um ano, principalmente naquelas com menos de três meses. Esse fenômeno já havia ocorrido em vários países industrializados nas últimas duas décadas e motivou a implantação de novas estratégias de vacinação contra a coqueluche, incluindo cocoon (casulo), vacinação de gestantes, de adolescentes e adultos e de profissionais de saúde. 2,11,12,13,14and15
A estratégia de casulo consiste em vacinar todas as pessoas que convivem com o lactente (pais, avós, irmãos e cuidador), pois em 75% dos casos o foco de transmissão da doença é um dos membros da família e a mãe a principal fonte de contágio.2,11and14 A vacinação de gestantes tem como objetivo introduzir a produção de altos títulos de anticorpos contra a coqueluche e possibilitar a transferência transplancentária desses anticorpos para o feto, o que resulta na proteção vacinal indireta nos primeiros meses de vida, quando a criança ainda não teve idade suficiente para receber ou completar o esquema vacinal.2,12,14and15
Devido à falta de evidências convincentes sobre a eficácia e o custo-efetividade dessas estratégias isoladas ou combinadas, há uma variação substancial entre os países na Europa, na América do Norte e no Pacífico quanto à implantação dessas novas estratégias de vacinação.2 Uma dose de reforço com a vacina acelular é aplicada em adolescentes entre 11 e 17 anos na maioria dos países industrializados, tais como Alemanha, Austrália, Áustria, Bélgica, Canadá, Estados Unidos, França, Finlândia, Itália e Suíça, com exceção da Inglaterra, Holanda e Polônia.16,17and18 A estratégia de casulo tem sido implantada na Alemanha, Austrália, Bélgica, Estados Unidos, França, Finlândia, Inglaterra, Holanda e Suíça.16,17and18 Em alguns desses países, a estratégia de casulo está combinada com a vacinação de adultos e de profissionais de saúde.
No Brasil, embora a Sociedade Brasileira de Pediatria e a Sociedade Brasileira de Imunizações tenham recomendado a vacinação de adolescentes contra a coqueluche, essa vacina ainda não foi incluída no Calendário Básico de Vacinação da rede pública para essa população.19and20 Em novembro de 2014, o Ministério da Saúde introduziu a vacina adsorvida de difteria, tétano e pertussis acelular (dTpa) no Calendário Nacional de Vacinação do SUS para as gestantes e os profissionais de saúde que atendam recém-nascidos nas maternidades e nos berçários/unidades de terapia intensiva neonatais.21 O impacto dessa estratégia vacinal na morbimortalidade infantil por coqueluche e a relação custo-efetividade da vacinação devem ser avaliados no âmbito nacional.
Além de maior morbimortalidade causada por coqueluche em lactentes jovens, esses pacientes podem apresentar quadros atípicos da doença, o que dificulta e retarda o diagnóstico e o tratamento.6,22and23 Portanto, atenção especial deve ser dada a essa população, o que exige maior conscientização da equipe médica sobre o risco da doença e testes diagnósticos. A coqueluche deve ser incluída também nos diagnósticos diferenciais de tosse prolongada em adultos e adolescentes, especialmente os não atópicos.23 Tão importante quanto o diagnóstico é o tratamento precoce dos doentes e a profilaxia antimicrobiana para os contatos, que previne a expansão da doença para os indivíduos suscetíveis.24
Em 2013, cerca de R$ 5 milhões foram pagos pelo SUS para internações por coqueluche em crianças no Brasil. Isso representa um encargo financeiro substancial para o sistema de saúde do país. Os gastos com consulta ambulatorial e de pronto atendimento com crianças maiores, adolescentes e adultos e os custos indiretos relacionados com a doença devem ser ainda maiores.
Algumas limitações devem ser consideradas na interpretação dos resultados deste estudo. A confirmação diagnóstica da coqueluche, de acordo com Guia de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde,25 deve ser feita pelo critério laboratorial, por meio da cultura da bactéria Bordetella pertussis ou pelo isolamento por técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR). A confirmação também pode ser feita pelos critérios clínicos ou clínico-epidemiológicos. Portanto, o diagnóstico de coqueluche depende das condições técnico-operacionais do sistema de vigilância epidemiológica, em cada área geográfica, para detectar, notificar, investigar e confirmar os casos. Quando a confirmação depende somente dos dados clínicos, os erros diagnósticos podem ocorrer, pois a coqueluche pode ser confundida com patologias causadas por outros agentes que produzem a síndrome coqueluchoide. 6,9and26 Essas situações podem levar a sobre ou subnotificações de casos. Devido ao número relativamente pequeno de óbitos e de internações por coqueluche, usamos o número absoluto de ocorrência em vez de taxa de mortalidade e da taxa de incidência de internação. Porém, o número absoluto de ocorrência de doenças pode ser influenciado pela variação da população ao longo do tempo. O simples aumento da população poderia contribuir para o maior número de internações e de óbitos. O expressivo acréscimo nos números absolutos de internações e de óbitos por coqueluche ocorrido nos últimos três anos, no entanto, não apoia essa hipótese. Também não optamos por mortalidade e internação proporcional por coqueluche,l pois a redução constante na mortalidade e no número de internações gerais em crianças brasileiras ocorrida nas últimas décadas poderia afetar essas medidas. Outra limitação diz respeito à impossibilidade de inferência nas causas das tendências constatadas pelo estudo.
Mesmo com as limitações mencionadas acima, podemos concluir que houve um aumento substancial de internações e de óbitos por coqueluche em crianças por três anos consecutivos (2011, 2012 e 2013) no país como um todo e em todas as regiões brasileiras. A faixa etária mais atingida foi a de menores de um ano. Os resultados deste trabalho destacam a importância da vigilância epidemiológica e da implantação de novas estratégias de vacinação contra a coqueluche no Brasil. Maior atenção deve ser dada às regiões Sudeste e Norte-Nordeste, onde ocorreu maior acréscimo nos números de internações e de óbitos por coqueluche nos últimos anos.
5☆Como citar este artigo: Mançaneira JF, Benedetti JR, Zhang L. Hospitalizations and deaths due to pertussis in children from 1996 to 2013. J Pediatr (Rio J). 2016;92:40-5.