Videolaringoscopy and Pepsin Activity in Salive of Volunteers with Laryngopharyngeal Reflux Symptoms
Luiz Alberto Alves Mota 1, Ana Célia Oliveira dos Santos 2, Bartolomeu Cavalcanti de Melo Júnior 3, Renata de Oliveira Travassos 4, Marília Silvino Iglésias Melo 5
videolaringoscopia, refluxo laringofaringeo, pepsina
Introdução: O refluxo laringofaríngeo (RLF) é uma variação clínica da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), manifestando-se com queixas otorrinolaringológicas como: rouquidão, pigarro, tosse, globus faríngeo, odinofagia, estridor laríngeo e disfagia. Objetivo: Verificar a atividade de pepsina na saliva dos voluntários com sintomas sugestivos de RLF e correlacionar com os possíveis achados na videolaringoscopia. Tipo de Estudo: Descritivo e transversal. Casuística e Método: Foram selecionados 20 pacientes que concordaram em serem voluntários, com sintomas sugestivos de RLF, em condições sócio-econômico-geográficas similares, no período de agosto de 2005 a julho 2006. Todos os voluntários responderam ao questionário sobre sinais e sintomas laringofaringeos, tiveram sua saliva coletada para posterior dosagem de pepsina e foram submetidos à videolaringoscopia. Resultados: Os sinais e sintomas mais freqüentes entre os voluntários foram: rouquidão (90%), pigarro (75%), globus faríngeo (70%), tosse crônica (70%), engasgo (65%), aftas (60%), disfagia (55%) e otalgia (50%). Os achados de videolaringoscopia compatíveis com refluxo laringofaringeos, foram observados em 50% dos voluntários com queixas vocais. A atividade de pepsina na saliva foi positiva em 8 (40%) dos voluntários, sendo 5 compatíveis com os achados à videolaringoscopia. Conclusão: Observou-se atividade de pepsina na saliva em metade dos voluntários com achados na videolaringoscopia compatíveis com RLF. Verificou-se atividade de pepsina na saliva em voluntários com sintomas de RLF e que não apresentaram alterações à videolaringoscopia, sugerindo a possibilidade de avaliação e seguimento, antes mesmo da presença de alterações laríngeas.
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é definida como a passagem de conteúdo gastroduodenal para o esôfago ou órgãos adjacentes podendo acarretar uma série de sintomas e/ou sinais esofágicos ou extraesofágico (1). A DRGE é uma das mais freqüentes afecções e mais prevalente entre aquelas que afetam o aparelho digestivo (2).
O refluxo gastroesofágico (RGE) é definido como a passagem do conteúdo gástrico para o esôfago e o refluxo laringofaringeo (RLF) como a passagem do conteúdo gástrico para dentro da área laríngea. O RGE e o RLF são variações clínicas diferentes da DRGE (3). Entretanto, apesar de apresentarem fisiopatologia semelhante, não se tratam de um estágio evolutivo de uma mesma doença (4).
O primeiro relato de refluxo ácido atingindo a laringe foi feito por CHERRY & MARGULIES em 1968, porém, foi principalmente após a propagação do uso clínico de fibras ópticas para examinar a laringe e a faringe que a DRGE passou a ser considerada como possível co-responsável por uma série de doenças benignas e malignas (5, 6). Esta forma de DRGE passou a ser denominada de refluxo laringofaringeo em 1991, por Koufman.
As manifestações da DRGE são pirose e regurgitação ácida. Outros sintomas menos freqüentes incluem eructação, hipersalivação, saciedade precoce e dor torácica. Entre as complicações mais importantes estão as úlceras, estenose e esôfago de BARRET (1). Muitos pacientes com DRGE procuram o otorrinolaringologista, pois não possuem queixas típicas como pirose. Queixam-se de sintomas relacionados ao RLF, pacientes portadores de: rouquidão, tosse crônica, pigarro, globus faringeo, granulomas de pregas vocais, carcinoma de laringe, halitose, odinofagia, disfagia e estridor (3,7).
A história clínica e a endoscopia laríngea têm importante correlação com os achados da pHmetria de 24 horas. Entre os achados laríngeos estão a hiperemia do espaço interaritenoideo e as lesões das pregas vocais como granulomas, pólipos, edema de Reinke e estenose subglótica (8).
As condições de fluxo salivar, seu volume, clearence e alterações eletrolíticas da saliva podem influenciar na capacidade de proteção da mucosa regional (9,10). A concentração ideal da saliva ainda não está totalmente esclarecida, mas há vários estudos tentando correlacionar a composição salivar e o RLF. Em um desses estudos sugere-se que uma deficiência na concentração salivar do fator de crescimento epidérmico (EGF) poderia estar associada à patogenia da DRGE e atuar como co-fator na gênese do RLF (11). A saliva é um dos principais responsáveis pela manutenção da homeostase bucal, contribuindo para o equilíbrio do pH e da flora oral. O pH salivar, na dependência do volume salivar, pode ter forte interferência na sintomatologia laringofaringea (12) e pode ser influenciado pela presença de refluxo gastroduodenal (13).
As células pépticas e mucosas das glândulas gástricas secretam pepsinogênio, que ao entrar em contato com o ácido clorídrico é ativado na forma de pepsina. A pepsina é uma enzima proteolítica ativa em meio altamente ácido (pH ótimo de 1,8 a 3,5). Entretanto, em pH acima de 5,0 apresenta pouca atividade proteolítica e é totalmente inativada em pouco tempo. Por outro lado, a saliva possui um pH entre 6,0 e 7, 0 e não possui a pepsina na sua constituição fisiologicamente (14). A presença desta enzima na saliva tem sido usada como indicador de refluxo (15). O RGE e o RLF são causados pela injúria a mucosa provocada pela exposição ao ácido e a pepsina, sendo o epitélio laringofaringeo mais susceptível o esofágico (16).
O objetivo deste trabalho foi verificar a atividade de pepsina na saliva e correlacionar com os possíveis achados de videolaringoscopia em pacientes voluntários com sintomas sugestivos de refluxo laringofaringeo.
Este foi um estudo realizado no ambulatório de otorrinolaringologia de um hospital público da cidade do Recife, no qual foram avaliados 20 pacientes, todos voluntários, com faixa etária que variou entre 18 e 85 anos, sendo a média de idade de 54,3 anos, dos quais 95% eram do gênero feminino, selecionados a partir de sintomas sugestivos de RLF. Todos os selecionados foram incluídos à medida que eram atendidos e selecionados no ambulatório de otorrinolaringologia. Todos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1), aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do CISAM/UPE sob o nº 016/2005.
Os voluntários responderam ao questionário direcionado a queixas relacionadas à DRGE e RFL e foram submetidos à videolaringoscopia com ótica rígida de 70 graus sem o uso de anestésico tópico. Foi coletada a saliva para que a determinação da atividade de pepsina na saliva fosse precedida segundo o protocolo proposto por PORTLURI e cols (15). A coleta da saliva foi realizada pela mesma pesquisadora, congeladas e liofilizadas. Para a dosagem, foi utilizada agarose 1,25% dissolvida em 0,5% de solução salina normal aquecida a 100oC. O fibrinogênio bovino foi dissolvido e acrescido à solução salina normal para se chegar a uma concentração final de 1 mg/ml. A agarose foi colocada em placas de acrílico até uma espessura de 1,75 mm, e então esfriadas por 10 minutos à temperatura ambiente, concedendo à agarose aspecto sólido nas quais foram perfurados poços com 2 mm de diâmetro. As placas foram acidificadas através da imersão em 0,12N de HCl por 1 minuto. Uma amostra de 7 l de saliva foi colocada dentro dos poços. As placas foram colocadas numa câmara úmida durante a noite e interpretadas após 12 horas. O clareamento do gel de agarose ao redor da amostra indicou digestão do fibrinogênio, ou seja, atividade de pepsina. Foram feitos controle positivo, usando pepsina pura, e controla negativo, usando água destilada, nas mesmas condições de ensaio.
As dosagens foram realizadas pela mesma pesquisadora, utilizando-se o mesmo preparo em um só tempo. As dosagens de pepsina foram realizadas sem que se soubessem os achados da videolaringoscopia, assim como, as videolaringoscopias foram realizadas sem o conhecimento dos resultados da dosagem de pepsina.
Os critérios de inclusão foram voluntários maiores de 18 anos de idade e com sintomas sugestivos de RLF.
Os critérios de exclusão foram voluntários menores de 18 anos de idade, tabagistas, etilistas, usando drogas que diminuam a pressão do esfíncter inferior do esôfago, drogas anti-refluxo e gestantes.
Foram analisados 20 pacientes, todos voluntários que estavam dentro dos critérios de inclusão da pesquisa. A idade dos 20 voluntários variou entre 18 e 85 anos, sendo a média de idade de 54,3 anos, sendo 95% do gênero feminino.
Os sintomas de RLF mais freqüentes entre os voluntários foram: rouquidão, pigarro, globus faríngeo, tosse crônica, engasgo, halitose, estridor, otalgia, odinofagia, disfagia, aftas, que podem ser vistos na Tabela 1.
Os achados compatíveis com refluxo laringofaringeo foram visualizados na videolaringoscopia em 50% dos voluntários, sendo eles hiperemia e edema das aritenóides, disfonia organo-funcional e pólipo (Tabela 2).
A atividade de pepsina na saliva foi verificada pelo pesquisador que desconhecia os resultados obtidos na videolaringoscopia, assim como, quem realizou as videolarin¬goscopias não sabia dos resultados das dosagens de pepsina. Em um total de 20 amostras, 8 tiveram a atividade de pepsina positiva, sendo 5 delas em voluntários com videolaringoscopia sugestiva de RLF (hiperemia e edema de aritenóides) em 3 amostras indivíduos com videolarin¬goscopia normal. Nas videolaringoscopias com disfonia organo-funcional, não houve positividade presença de pepsina na saliva (Tabela 3).
A DRGE é uma das afecções mais freqüentes e prevalentes no sistema digestório (2), podendo ser assintomática ou com pouca sintomatologia gastroesofágica (17). O RLF é a principal causa de inflamação laríngea e apresenta-se como uma constelação de sintomas diferentes da RGE (18).
Neste estudo, o sintoma mais freqüente referido pelos voluntários com queixas laringofaringeas foi a rouquidão, assim como, foi observado no trabalho de ECKLEY e COSTA (2003) que analisaram 157 pacientes com doença do refluxo gastroesofágico (19).
Seguiram-se outros sintomas em ordem decrescente: pigarro, globus faríngeo, tosse crônica, engasgo, halitose, estridor laringeo, otalgia, odinofagia, disfagia, aftas. Os achados da videolaringoscopia compatíveis com refluxo laringofaringeo são: edema e hiperemia das aritenóides, estase salivar na região retrocricoaritenóide e nos seios piriformes (5). O diagnóstico videolaringoscópico foi baseado nos critérios descritos acima, sendo observado sinais compatíveis com refluxo laringofaringeo em metade dos voluntários.
Os sinais videolaringoscópicos compatíveis com refluxo laringofaringeo foram observados em metade dos voluntários, não podendo ser excluída a possibilidade dos outros 50% também serem portadores de RLF, já que a videolaringoscopia apenas sugere ou não, RLF.
Neste estudo, a atividade da pepsina na saliva foi verificada em 40% (8) da amostra de indivíduos com queixas sugestivas de RLF (Tabela 3). A metodologia desta pesquisa para atividade de pepsina utilizou a técnica descrita por Potluri (2003), cujo trabalho correlaciona a atividade desta enzima com os resultados da pHmetria de 24 horas, tendo concluído que este parâmetro apresenta sensibilidade e especificidade semelhantes ao da pHmetria (15). Considerando o grupo daqueles com presença de atividade de pepsina na saliva (8), observou-se 37,5% (3) com videolaringoscopias normais e 62,5% (5) sugestivas de RLF. Verificou-se assim, a correlação entre a atividade de pepsina na saliva e os achados inflamatórios da mucosa laríngea sugestivos de RLF, em 25% (5) da amostra estudada. Este dado não exclui a possibilidade daqueles com videolaringoscopias normais, desenvolverem posteriormente alterações na mucosa da laringe.
Foi utilizando imunoensaio para detecção de pepsina em amostras de saliva coletadas na faringe de portadores de RLF, que KNIGHT et al (2005), encontraram correlação da presença da enzima em pH faríngeo menor ou igual a 4 em 22% das amostras analisadas. Estes autores sugerem que a detecção de pepsina na saliva, determinada por imunoensaio, seria um método sensível e não invasivo para detecção do RLF (20).
Níveis detectáveis de pepsina permanecem no epitélio da laringe após o evento do refluxo. Esta pepsina poderá estar sem atividade porque o pH neste local é 6,8. No entanto, esta enzima poderá ser reativada por uma subseqüente diminuição do pH. A pepsina permanece estável até o pH 8,0 (21).
Os voluntários que apresentaram atividade de pepsina na saliva, são possivelmente portadores de RLF, tanto aqueles com alterações à videolaringoscopia como aqueles que não tinham alterações na mucosa laríngea. A explicação está baseada na atividade de pepsina ter sido encontrada na saliva em metade dos casos, sugerindo que o RLF estivesse presente nestes voluntários em tempo e/ou quantidade suficiente para gerar tais alterações da laringe. Por outro lado, naqueles com a atividade de pepsina positiva na saliva e videolaringoscopia normal, pode-se supor que não houve tempo de exposição e/ou quantidade suficiente de pepsina na mucosa laríngea, capaz de desencadear tais achados. Em ambas as situações, com ou sem alterações de mucosa laríngea na presença de atividade da pepsina na saliva, a suscetibilidade individual deve ser levada em consideração. Dessa forma, pode-se entender como a doença laríngea decorrente de RLF, apresenta-se ou não clinicamente. O método utilizado nesse trabalho foi qualitativo, identificando apenas se havia ou não atividade de pepsina na saliva em voluntários com sintomas sugestivos de RLF, não permitindo assim uma análise quantitativa. Assim sendo, deve-se considerar a possibilidade da detecção de pepsina na saliva como um promissor método sensitivo e não-invasivo para auxiliar na avaliação e seguimento do portador de RLF.
Observou-se a atividade da pepsina em metade dos voluntários com alterações videolaringoscópicas compatíveis com RLF. Verificou-se a atividade da pepsina em voluntários com sintomas de RLF e que não possuíam alterações à videolaringoscopia, sugerindo a possibilidade de avaliação e seguimento, antes mesmo da presença de alterações laríngeas.
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1 Mestrado. Professor Assistente de Otorrinolaringologia-Universidade de Pernambuco-UPE.
2 Doutorado. Professora Adjunta do Departamento de Ciências Fisiológicas-ICB-UPE.
3 Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Cirurgião de Cabeça e Pescoço do Hospital Universitário Oswaldo Cruz.
4 Acadêmica de Medicina-Universidade de Pernambuco-UPE. Bolsista PIBIC/UPE/CNPq. Acadêmica de Medicina-Universidade de Pernambuco-UPE.
5 Acadêmica de Medicina-Universidade de Pernambuco-UPE. Acadêmica de Medicina-Universidade de Pernambuco-UPE.
Instituição: Hospital Universitário Oswaldo Cruz-HUOC.
Endereço para correspondência: Luiz Alberto Alves Mota - Rua Venezuela 182 - Espinheiro - Recife /PE - CEP 52020-170 - Telnefax: (81) 3222-7060 - E-mail: luizmota10@hotmail.com
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da R@IO em 8 de fevereiro de 2008. Cod. 411. Artigo aceito em 27 de março de 2008.