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PROGRAMAÇÃO APRESENTAÇÃO DO PROJETO SEMINÁRIO CAMINHOS DA SAÚDE NO BRASIL
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Luiz Guilherme Benke Weber
1 PROGRAMAÇÃO APRESENTAÇÃO DO PROJETO SEMINÁRIO CAMINHOS DA SAÚDE NO BRASIL
2 PROGRAMAÇÃO 09h00 MESA DE ABERTURA Wilson Alecrim presidente do CONASS Alexandre Padilha ministro da Saúde Antônio Carlos Nardi presidente do Conasems Joaquim Molina representante da Opas no Brasil 10h00 CONTEXTUALIZAÇÃO DO TEMA Eugênio Vilaça Mendes coordenador técnico do projeto CONASS Debate 10h30 MESA DE EXPOSITORES SOBRE O TEMA Coordenação - Wilson Alecrim presidente do CONASS Enfoque: Para onde vai o SUS? - José Gomes Temporão ex-ministro da Saúde, diretor executivo do Instituto Sul- Americano de Governo em Saúde Enfoque: Para onde vai o sistema suplementar? - Antônio Jorge Kropf diretor de Assuntos Institucionais da Amil Enfoque: Uma nova via é possível? - Andre Cezar Medici - economista de saúde aposentado pelo Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID) e editor do blog Monitor da Saúde (www.monitordasaude.blogspot.com) 13h00 INTERVALO PARA ALMOÇO E COLETIVA DE IMPRENSA 14h00 MESA DE DEBATEDORES Moderador - Renilson Rehem gerente do projeto CONASS Debate Debatedor - Renato Tasca Advisor, Public Health Policies and Planning - Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) em Washington/EUA Debatedor - Gonzalo Vecina Neto superintendente corporativo do Hospital Sírio Libanês Debatedor - Wim Van Lerberghe Instituto de Medicina Tropical de Lisboa 15h30 DEBATES 17h00 ENCERRAMENTO 25 de setembro de 2013, de 9h às 17h Hotel Mercure Brasília Eixo Monumental Setor Hoteleiro Norte Quadra 5 Bloco G Brasília/DF Telefone: (61)
3 APRESENTAÇÃO DO PROJETO 3
4 APRESENTAÇÃO DO PROJETO O Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), reconhecendo a importância do momento pelo qual passa a saúde pública no Brasil, iniciou uma nova frente de atuação, promovendo a discussão de temas importantes do setor saúde. Ouvindo opiniões a respeito da sustentabilidade do Sistema Único de Saúde (SUS), de atores, principalmente, de fora do setor saúde, o CONASS busca a expressão de pensamentos e de opiniões, mesmo daquelas divergentes, assim como a explicitação de consensos e de dissensos, no intuito de contribuir para a abertura de caminhos seguros para o futuro do SUS. Para isso, criou a linha de trabalho chamada CONASS Debate, cujo objetivo é tratar, com visão de futuro, das questões estratégicas para o SUS, e não dos seus problemas pontuais ou operacionais. Inicialmente, o CONASS promoveu dois seminários temáticos em Mesmo sendo restrito a convidados com identidade com o respectivo tema, os eventos são transmitidos ao vivo via internet, permitindo a participação do público em geral. Cada seminário tem como produto uma publicação oficial para divulgação de seus resultados. Para os eventos de 2013, foram definidos os seguintes temas: Seminário 1: Saúde: para onde vai a nova classe média. Realizado no dia 24 de abril de 2013, em Brasília. A escolha deste tema foi calcada na importância de se conhecer o movimento da nova classe média brasileira (classe C) e suas repercussões no SUS e no sistema privado de saúde suplementar. Seminário 2: Caminhos para a Saúde no Brasil. Realizado no dia 25 de setembro de 2013, em Brasília. Abordará a segmentação do setor saúde; o sistema público universal; o mix público e privado; a competição gerenciada, entre outros aspectos. O Projeto CONASS Debate é desenvolvido em parceria com a Organização Pan-Americana da Saúde e com o Ministério da Saúde, mediante Termo de Cooperação firmado com vigência até 2015, que prevê a realização de dois seminários anuais. Partindo do pressuposto de que o SUS não é um problema sem solução, mas uma solução com problemas, a meta é buscar caminhos sustentáveis para o sistema de saúde de maneira a atender os interesses da população brasileira. 4
5 SEMINÁRIO CAMINHOS DA SAÚDE NO BRASIL 25 de setembro de
6 CAMINHOS DA SAÚDE NO BRASIL Este documento foi produzido exclusivamente para dar suporte ao planejamento do seminário e não representa o posicionamento oficial do CONASS a respeito do tema. I. OS SISTEMAS DE SAÚDE: CONCEITO E OBJETIVOS Os sistemas de saúde são definidos pela Organização Mundial de Saúde como o conjunto das atividades cujo propósito primário é promover, restaurar e manter a saúde de uma população (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000). Nesse sentido, estruturam-se como respostas sociais, organizadas deliberadamente, para responder às necessidades, demandas e representações das populações, em determinada sociedade e determinado tempo. Suas conformações na prática social variam extensivamente em diferentes países por conta de razões históricas, culturais, econômicas e sociais. Por isso, não há um padrão ótimo de sistema de saúde que possa ser aplicado em todos os países. Os sistemas sociais, diferentemente dos sistemas biológicos, não buscam harmonizar suas funções em busca da sobrevivência; ao contrário, movem-se dialeticamente, marcados por conflitos internos e externos, num ambiente de entrechoques de interesses e valores. Os sistemas sociais complexos apresentam uma teleologia, ou seja, sempre buscam a consecução de um ou mais objetivos, o que lhes imprime uma direcionalidade intencionada. Assim, como sistemas complexos, os sistemas de saúde apresentam uma teleologia deliberada, expressa no conjunto de objetivos que perseguem atingir. Independentemente da forma como organizam seus sistemas de saúde, prevalecem, nos países em geral, duas crenças fundamentais: a saúde tem um valor intrínseco para as pessoas e os serviços de saúde são necessários para manter a vida e para aliviar o sofrimento. Daí que diferentes sociedades apresentam objetivos semelhantes para seus sistemas de saúde que são: o alcance de um nível ótimo de saúde, distribuido de forma equitativa; a garantia de proteção adequada dos riscos para todos os cidadãos; o acolhimento dos cidadãos; a efetividade dos serviços de saúde; e a eficiência do sistema (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000). Na prática social, esses objetivos nem sempre apresentam complementaridades, o que dificulta realizá-los todos, de forma adequada, ao mesmo tempo; ao contrário, os diferentes objetivos dos sistemas de saúde tendem a manifestar, entre si, trade-offs (HSIAO, 2000). II. EVOLUÇÃO HISTÓRICA DOS SISTEMAS DE SAÚDE De uma forma ou de outra, os sistemas de saúde existem desde que os homens deliberadamente começaram a proteger sua saúde e a tratar suas doenças. Para tal, surgiram as práticas da medicina tradicional que misturavam tratamentos fitoterápicos com práticas de 6
7 curandeirismo e de aconselhamento espiritual. Na idade medieval, os sistemas de saúde existiram sob duas formas principais: a prática religiosa ou monástica, característica do campo, e a prática leiga ou técnico-profissional, que surgiu no século XII, uma prática inerentemente urbana (NOGUEIRA, 1977). Na Europa, a partir do século XV, como resposta às exigências do mercantilismo que propugnava o aumento da população e sua utilização eficaz, os sistemas de saúde emergiram através de diferentes modelos de polícia médica. A polícia médica é entendida como conceito referente às políticas e práticas originadas da base política e social do estado absoluto e mercantilista, para agir na esfera da saúde e do bem-estar e para assegurar, ao monarca e ao Estado, poder e riquezas crescentes (ROSEN, 1980). O modelo da polícia médica tomou formas diferentes na formação da medicina social: a medicina de Estado, na Alemanha; a medicina urbana, na França; e o sanitarismo, no Reino Unido. Os sistemas de saúde contemporâneos formataram-se a partir da revolução industrial que se deu no final do século XIX e que colocou, no centro da agenda econômico-social, a necessidade da reprodução da força de trabalho. O corpo humano, para ser produtivo, precisava estar em condições de saúde, o que implicava evitar e tratar as doenças e reabilitar os doentes. A necessidade, a um tempo, de proteger a saúde dos trabalhadores e de se opor aos fortes apelos socialistas da época, fez com que Bismarck, primeiro ministro alemão, propusesse e aprovasse, em 1883, a primeira legislação de seguridade social para os trabalhadores na Europa, com a criação de seguros de saúde pagos pelos empregadores. Isso foi parte dos esforços de unificar a Alemanha naquela época (TAYLOR, 1995). Em 1910, surgiu o Relatório Flexner, que instituiu e codificou a medicina científica, a partir da ordenação da educação médica por meio de: definição de padrões de entrada e ampliação da duração dos cursos de medicina; introdução do ensino laboratorial; estímulo à docência em tempo integral; expansão do ensino clínico nos hospitais; ênfase na pesquisa biológica; estímulo à especialização médica; e controle do exercício profissional pela profissão organizada (FLEXNER, 1910). Este relatório teve o suporte de grandes corporações industriais e da Associação Médica Americana e, dele, resultou o paradigma flexneriano da medicina científica, até hoje hegemônico, caracterizado pelos seguintes elementos ideológicos: o mecanicismo; o biologismo; o individualismo; a especialização; a exclusão de práticas alternativas; a tecnificação do ato médico; e a ênfase na medicina curativa e reabilitadora (MENDES, 1985). Na Rússia, após a revolução de 1917, instituiu-se um sistema de saúde universal e gratuito, com financiamento e provisão estatais, conhecido como modelo Semachko ou modelo de monopólio estatal. Esse modelo russo influenciou o Relatório Dawson, elaborado no Reino Unido em 1920, que lançou a ideia dos sistemas regionalizados de saúde, orientados por uma base populacional 7
8 (LORD DAWSON OF PENN, 1920). A proposta de Dawson não determinou efeitos imediatos devido à oposição da Associação Médica Britânica, que temia o desenvolvimento de uma medicina socializada naquele país. No pós-guerra, o Relatório Beveridge, publicado em 1942, definiu as bases do Estado de bemestar social no Reino Unido e identificou o sistema de saúde como um dos três requisitos básicos para uma política de seguridade social (BEVERIDGE, 1942). Como consequência do Relatório Beveridge e sob influência indireta das idéias dawsonianas, criou-se, em 1948, no Reino Unido, o Serviço Nacional de Saúde, um sistema público universal, financiado por recursos do Estado provindo de impostos gerais e instituido a partir da doutrina do universalismo clássico. A experiência de sistema público universal beveridgeano do Reino Unido espalhou-se por diferentes países europeus e Canadá. A raíz bismarckiana da Alemanha levou a uma forma diferente de sistema público universal, estruturado com base num seguro obrigatório para empregados, que se adotou neste país e em outros paises da Europa. Nos Estados Unidos, por força dos valores sociais ali predominantes e com forte influência da ideologia flexneriana, foi se consolidando um sistema articulado por valores liberais e assentado na iniciativa privada no financiamento e na prestação de serviços. Posteriormente, criaramse subsitemas com financiamento público, mas prestação privada, destinados aos pobres (Medicaid) e aos idosos (Medicare). Esse modelo acabou por instituituir uma nova matriz, bem diferente das matrizes europeias (monopólio estatal, sistemas públicos bismarckianos e sistema públicos beveridgeanos) e que foi se estruturando por segmentos separados: financiamento público para os subsistemas dos pobres e dos idosos e financiamento privado para os demais cidadãos. Esse modelo passou a ser conhecido como um modelo segmentado porque não tinha como objetivo a universalidade, o que é atestado pela existência, naquele país, ainda hoje, de vários milhões de pessoas sem seguro saúde. O modelo americano, por força de sua influência econômica e cultural, foi se difundindo por vários países, apesar das críticas aos problemas de iniquidade e de eficiência que gera. Nos anos 90, a partir do Consenso de Washington, definiu-se um conjunto de princípios que deveriam ser adotados por todos os países para suas reformas econômicas: controle das contas públicas, controle da inflação, privatizações, desregulamentação das economias e abertura aos mercados internacionais. Esses princípios manifestaram-se no campo dos sistemas de saúde através de um movimento denominado de reforma do setor saúde, cujos eixos principais foram: a introdução dos mecanismos de mercado; a separação das funções de financiamento e regulação das funções de prestação de serviços; a descentralização dos sistemas públicos; a adoção de medidas de contenção de custos, especialmente pelo lado da oferta; e a instituição da liberdade de escolha dos prestadores de serviços pelos cidadãos. A difusão dessas reformas do setor saúde foram criando, nos sistemas públicos universais, um certo hibridismo entre as propostas bismarckianas e beveridgeanas por meio de uma utilização plural de incentivos típicos de mercado, com a manutenção da propriedade pelo setor público 8
9 (SILVA, 2012). Os problemas apresentados em países que adotaram o sistema segmentado levaram, no início dos anos 80, à proposição de uma forma singular de desegmentação com ampliação da cobertura desses sistemas, mas por meio de mecanismos de mercado. Dai surgiu a proposta de sistemas organizados pela competição gerenciada formulada pelo economista americano Enthoven (1988) e que tem sido aplicada em alguns países desenvolvidos e em desenvolvimento. III. OS MODELOS INSTITUCIONAIS DOS SISTEMAS DE SAÚDE Uma análise da experiência internacional permite identificar alguns modelos institucionais de sistemas de saúde, definidos, fundamentalmente, pelos modos como se combinam as três macrofunções e quem as executa: financiamento, regulação e prestação de serviços. Os principais modelos institucionais são o modelo do monopólio estatal, o modelo beveridgeano, o modelo bismarckiano, o modelo da competição gerenciada e o modelo do livre mercado (REID, 2009). Esses modelos institucionais correspondem a tipos ideais weberianos e, como tais, quase nunca se apresentam em estado puro na realidade, mas, certamente, expressam as diferentes possibilidades de estruturação dos sistemas de saúde. Em certas circunstâncias apresentamse, num mesmo país, modelos mistos que combinam uma ou mais formas de organização dos sistemas de saúde. Os cinco modelos conformam quase um contínuo, têm fortalezas e debilidades, e apresentamse com dois pólos extremos que têm sido denominados de modelos verticais: o do monopólio estatal e o do livre mercado. Esses são, também, os modelos que, historicamente, se constituíram primeiro. No modelo do monopólio estatal, o Estado é, ao mesmo tempo, regulador, financiador e prestador de serviços. O instrumento fundamental desse modelo é o orçamento público; a forma de controle é tecnocrática e corporativa; e seu financiamento faz-se pelo subsídio à oferta. O modelo de monopólio estatal, de inspiração socialista, surgiu na Rússia pós-revolucionária com Semachko e espalhou-se para o leste europeu e para países socialistas como Cuba e Coreia do Norte. Com o fim do socialismo na Europa, esses sistemas deixaram de existir na região do leste da Europa. No outro extremo está o modelo de mercado que se caracteriza pela pluralidade de reguladores/financiadores e prestadores de serviços, em situação de mercado e sem regulação ou financiamento estatais. Esse modelo deriva da medicina liberal e consolidou-se, nos Estados Unidos, através do seguro privado de saúde. Seu instrumento básico é a troca no mercado; há um controle estatal sob forma de agência reguladora, mas o mecanismo de regulação mais significativo é a competição entre operadoras e prestadores privados; e seu 9
10 financiamento é privado, sendo constituído, fundamentalmente, por pagamentos de pessoas ou famílias e empregadores. Esse modelo é o que organiza o segmento de seguro privado americano. No Brasil, ele está presente no sistema de saúde suplementar, mas sob regulação da Agência Nacional de Saúde. Mas o modelo de mercado tem uma variante que é o sistema de desembolso direto em que as pessoas e famílias vão acessar serviços de saúde e pagar diretamente os prestadores de serviços nos pontos de atenção à saúde. O modelo beveridgeano tem esse nome por sua origem no Relatório Beveridge (BEVERIDGE, 1942) e se caracteriza por financiamento público por meio de impostos gerais, controle parlamentar, universalidade de acesso, gestão pública e prestação de serviços por mix público/ privado, com especificação de obrigações e direitos dos cidadãos e dos órgãos prestadores de serviços (CAMPOS, 2008). O modelo beveridgeano tem como fundamento a saúde como direito humano e como direito constitucional e tem como objetivo a universalização da atenção à saúde e o aumento da coesão social. Esse modelo originário do Reino Unido implantou-se em diferentes países como Dinamarca, Espanha, Finlândia, Itália, Noruega, Nova Zelândia, Portugal, Reino Unido e Suécia. O Brasil, na Constituição de 1998, optou por organizar o SUS como um sistema público beveridgeano. O modelo bismarckiano ou modelo de Seguridade Social expressa-se num sistema de saúde financiado por cotas obrigatórias, pagas por empresários e trabalhadores que aportam recursos para um fundo público de seguridade que faz a gestão do sistema. A contratação dos prestadores, públicos e privados, é feita pelo fundo de previdência, por meio de diferentes formas de pagamento, sendo as relações fixadas, em geral, por meio de negociações coletivas bilaterais que são regidas por contratos ou quase-contratos entre usuários e seguradoras. Os fundos, às vezes denominados fundos de doença podem ser únicos (França, Hungria), múltiplos em competição entre si (Alemanha, Holanda, República Checa) ou múltiplos sem competição (Japão); na Alemanha há mais de 200 fundos de doenças que cobrem e na Argentina há mais de 300 obras sociais. O modelo bismarckiano tem como fundamento um direito associado ao trabalho e como parte dos esforços de aumento da produtividade da mão de obra empregada. Esse modelo não tem como objetivo fundamental a cobertura universal. O modelo bismarckiano esteve presente no Brasil com o Inamps tendo sido descontinuado pelo governo Itamar Franco. TABELA 1: PRINCIPAIS DIFERENÇAS ENTRE OS MODELOS BEVERIDGEANOS E BISMARCKIANOS VARIÁVEL SISTEMA BEVERIDGEANO SISTEMA BISMARCKIANO BASE DE DIREITO CIDADANIA CONTRIBUIÇÃO BASE DE FINANCIAMENTO RECURSOS FISCAIS DO ESTADO RECURSOS DE EMPREGADORES E EMPREGADOS SEGURADOR ESTADO FUNDOS PACOTE DE BENEFÍCIOS IMPLÍCITO EXPLÍCITO GESTÃO GOVERNAMENTAL NÃO GOVERNAMENTAL PRESTADORES CONTRATADOS PELO GOVERNO CONTRATADOS PRIVADAMENTE Fonte: Kutzin (2011) 10
11 O modelo da competição gerenciada é mais recente, tendo sido proposto pelo economista Alain Enthoven em documento preparado para uma reunião da Federal Trade Commission, realizada em 1978 (ENTHOVEN, 1978). Depois, esse documento foi reformulado para servir de referencial a uma reforma do sistema de saúde dos Estados Unidos com o objetivo de aumentar a cobertura dos serviços. A proposta da competição gerenciada traz alguns elementos fundamentais: seu instrumento básico é a relação de agência; seu sistema de controle está constituído por um mix de controle tecnocrático, controle público direto e indireto e elementos de mercado; e seu financiamento é através do subsídio à demanda. A proposta procura distinguir um mercado livre para financiamento e distribuição de serviços que não permitiria operar com eficiência e qualidade, e um mercado de competição gerenciada que poderia fazê-lo. Para isso, haveria que se utilizar a competição entre as forças de mercado para orientar o sistema para os objetivos de eficiência e qualidade. Na perspectiva da competição gerenciada o mercado não é bilateral, oferta e demanda, mas trilateral, articulado entre consumidores, operadoras de planos de saúde e patrocinadores (sponsors). Os patrocinadores são utilizados para superar os problemas causados pelas estratégias de lucro das operadoras de seguros privados. Eles se constituem em terceiros pagadores, agentes coletivos ativos do lado da demanda que contratam operadoras que competem entre si e ajustam os preços de mercado privado para antepor-se às tendências naturais para a iniquidade e a ineficiência. Um sistema de competição gerenciada, com esse formato, possibilitaria agregar a demanda, organizar a oferta concentrando o mercado em situações monopsônicas, superar a assimetria de informações e desenvolver a consciência de custos nos usuários e prestadores de serviços. Assim, ao gerenciar a competição, modelase o sistema privado de forma a motivar prestadores a trabalharem com eficiência alocativa e os consumidores a fazerem escolhas conscientes quanto a custos (ENTHOVEN E SINGER, 1995). O modelo de competição gerenciada implica a existência de uma série de condições para que funcione adequadamente: tradição competitiva entre os prestadores; recursos públicos livres para viabilizar o subsídio à demanda; capacidade de pagamento atrativa para induzir a competição entre os prestadores e os patrocinadores; capacidade gerencial na regulação estatal, na administração e na prestação de serviços; e existência de sistemas de informação confiáveis. O sistema desenvolvido para os Estados Unidos foi, em realidade, adotado na Holanda. Uma versão latino-americana da competição gerenciada foi desenvolvida teoricamente e aplicada, como laboratório, na Colômbia, com o nome de pluralismo estruturado (LONDOÑO E FRENK, 1997). Há uma crescente consciência de que nos modelos polares, o do monopólio estatal e o do livre mercado, as debilidades superam, em muito, as fortalezas. Num, burocratismo, ineficiência e centralismo; noutro, a impossibilidade de controlar as falhas de mercado e a iniquidade e a ineficiência que lhe são inerentes. Por essas razões, manifesta-se, universalmente, uma tendência no sentido de abandonar esses dois polos em busca de modelos menos verticais e, sobretudo que garantam a cobertura universal em saúde. 11
12 IV. O DILEMA COBERTURA UNIVERSAL OU SEGMENTAÇÃO DOS SISTEMAS DE SAÚDE Uma discussão central é o caminho que, institucionalmente, tomam os sistemas de saúde: se optam por sistemas segmentados sem cobertura universal ou se buscam sistemas de cobertura universal. Essas alternativas de conformação dos sistemas de saúde na prática social são definidas a partir dos valores vigentes numa sociedade, dos posicionamentos político-ideológicos frente aos serviços de saúde e do papel do Estado em relação a esses serviços. Na experiência internacional, essa diferença é muito clara. Países com tradição social democrática (Alemanha, Canadá, Dinamarca, Holanda, Reino Unido, Suécia e outros) definiram-se por sistemas de cobertura universal, ainda que com modelos institucionais diferentes (modelo beveridgeano, modelo bismarckiano ou modelo da competição gerenciada), mas com hegemonia plena de uma forma de organização; ao contrário, países de forte tradição liberal, como os Estados Unidos, construíram sistemas segmentados em que diferentes modelos institucionais são utilizados para distintas subpopulações (modelo beveridgeano para os Veteranos de Guerra, modelo de livre competição para os que têm plano privados de saúde) e apresentam quase nenhuma sinergia entre eles, discriminando clientelas e gerando grande número de pessoas que não têm nenhum seguro de saúde, público ou privado, e devem recorrer ao pagamento por desembolso direto, o que é fonte de iniquidade. Os sistemas segmentados são aqueles que segregam diferentes clientelas em nichos institucionais singulares. Disso resulta uma integração vertical em cada segmento e uma segregação horizontal entre eles, onde cada segmento, público ou privado, exercita as funções de financiamento, regulação e prestação de serviços para sua clientela particular. Exemplo emblemático de sistema segmentado é os Estados Unidos que organiza o sistema público Medicaid para os pobres; o sistema público Medicare para os idosos; o sistema público específico para os Veteranos de Guerra e o sistema de mercado dos seguros privados para os que podem pagar, seja diretamente, seja pelas empresas. A segmentação do sistema de saúde dos Estados Unidos fez Reid (2009) dizer que para os Veteranos de Guerra o sistema é cubano, para os idosos é canadense, para o trabalhadores que têm emprego formal é alemão e para os que não têm seguro de saúde é cambojano. Os sistemas segmentados de saúde, não raro, são justificados por um suposto, aparentemente magnânimo: o de que ao se instituírem sistemas específicos para quem pode pagar, sobrariam mais recursos públicos para dar uma melhor atenção aos pobres. As evidências indicam que este suposto é falso porque ao criar-se um sistema singular para os pobres, dada a desorganização social desses grupos excluídos e sua baixa vocalização política, este sistema tende a ser subfinanciado e, portanto, a ofertar serviços de menor qualidade (LONDOÑO E FRENK, 1997). Disso resulta a principal crítica aos sistemas segmentados que é sua intrínseca iniquidade (EMANUEL, 2000). Os sistemas segmentados marcam-se, em geral, pela presença concomitante de diferentes 12
13 matrizes institucionais para diferentes subpopulações e pela concomitância de subsistemas público e privados que não cooperam entre si. Do ponto de vista do financiamento, os sistemas segmentados caracterizam-se por um alto percentual de gasto privado em relação ao gasto total em saúde. Por exemplo, os Estados Unidos despendem 51,8% de gastos privados em relação ao gasto total em saúde (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2013). Diferentemente da segmentação, os sistemas de cobertura universal são aqueles que oferecem a todos, independente de sexo, idade, renda ou risco, uma cobertura universal para os serviços sanitariamente necessários. A Organização Mundial da Saúde faz uma distinção entre o universalismo clássico e o novo universalismo. O universalismo clássico surgiu das ideias generosas do socialismo e, depois, pelo movimento desencadeado na Europa Ocidental pelo Relatório Beveridge que, no pósguerra, conduziu à universalização da seguridade social e, por consequência, à instituição dos sistemas públicos universais de saúde. Assim, num ambiente de reconciliação, reconstrução e solidariedade social, emergiram as ideias de cidadania e de crença num Estado eficaz e benevolente que, através do universalismo clássico, seria capaz de garantir o livre acesso de todos, a todos os serviços sociais (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000). Nas duas últimas décadas, fruto das profundas mudanças políticas e econômicas no mundo, foi se impondo uma nova visão de universalismo, a do novo universalismo. Esta interpretação do princípio universalista rejeita a possibilidade da oferta de todos os serviços de saúde para todos os cidadãos, bem como a outra face do universalismo clássico, representada pela política da seletividade, constituída pela oferta de uma cesta básica de serviços de saúde aos pobres (BANCO MUNDIAL, 1993). O que o novo universalismo propõe é a oferta ampla de serviços essenciais do ponto de vista sanitário, providos com qualidade para todos os cidadãos, em tempo oportuno e definidos pelos critérios aceitabilidade social, efetividade e custos. Isso implica a escolha explícita de prioridades entre intervenções, respeitando o princípio ético de que pode ser necessário e eficiente racionar serviços, mas que é inadmissível excluir grupos inteiros da população (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000). Um exemplo deste novo universalismo é o sistema canadense que oferta a seus cidadãos uma ampla carteira de serviços medicamente necessários, mas exclui muitos outros serviços de saúde (MARCHILDON, 2013). O que a Organização Mundial da Saúde parece fazer, ao propor um novo universalismo, é reconhecer a evidência internacional de que não é possível ofertar a todas as pessoas, a totalidade das intervenções de saúde e que sempre haverá algum tipo de racionamento e, este, pode ser planejado e concertado num novo universalismo, com base em critérios transparentes, ou pode se manifestar, no universalismo clássico, quase sempre gravando, penosamente, grupos de maior vulnerabilidade social. A cobertura universal não é contrária ao estabelecimento de critérios de seletividade ou 13
14 focalização desde quando a seletividade ou a focalização estejam subordinadas a uma política geral de universalização. A seletividade pode ser utilizada como um instrumento de política social, mas não deve se converter na política social porque, neste caso, estaria rompido o princípio da universalização (CEPAL, 2000). A cobertura universal em saúde é definida como a situação em que as pessoas são capazes de utilizar os serviços de saúde de qualidade de que necessitam sem sofrer danos ao pagar por eles (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2010; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012). A expressão traz em si dois conceitos interrelacionados. Num deles, as pessoas são capazes de utilizar um amplo espectro de serviços de saúde de promoção, prevenção, tratamento, reabilitação e paliação; num outro, numa vertente mais econômica, o uso da expressão significa a proteção das pessoas em relação a gastos de desembolso direto em serviços de saúde (WAGSTAFF, 2009). Recentemente, o conceito de cobertura universal em saúde foi revisto pela Organização Mundial da Saúde para abrigar três dimensões: a população coberta, a carteira de serviços e a proporção de custos diretos, conforme se vê na Figura 1. FIGURA 1: AS TRÊS DIMENSÕES DA COBERTURA UNIVERSAL EM SAÚDE Fonte: Organização Mundial da Saúde, 2010 A primeira dimensão da cobertura universal está constituída pela cobertura populacional que se expressa no porcentual da população que está coberta por serviços de saúde. A segunda dimensão refere-se às possibilidades de acesso oportuno a serviços de qualidade 14
15 sanitariamente necessários. A terceira dimensão diz respeito à proporção da população que é submetida a pagamentos diretos ou dos bolsos nos pontos de atenção à saúde fora, portanto, dos fundos comuns existentes. Na prática social, mesmo dos países ricos que mencionam ter cobertura universal, provavelmente, nenhum deles cobre 100% da população, para 100% dos serviços disponíveis em tempo oportuno e 100% dos custos sem necessidade de recorrer a pagamentos diretos. Trazendo esse conceito tridimensional para analisar o sistema de saúde brasileiro, verifica-se que não há uma cobertura universal em saúde no país. Na dimensão da cobertura populacional, pode-se afirmar que há uma quase cobertura total da população pelo SUS e pelo sistema de saúde suplementar; entretanto, restam nichos de população não coberta em certas regiões do país. Com relação à dimensão da carteira de serviços há, tanto no SUS quando no sistema de saúde suplementar, uma oferta formal ampla de serviços; contudo, no aspecto da utilização oportuna de serviços de qualidade, há muito por fazer no SUS e no sistema privado. Na dimensão da proporção dos custos diretos, a situação do sistema de saúde brasileiro é crítica porque os gastos diretos das pessoas e das famílias atingem 30,6% do gasto total em saúde no país, o que aponta para um sistema de grande iniquidade (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2013). O conceito de cobertura universal não é estático; ao contrário, constitui um processo de realização progressiva nos campos da disponibilidade de serviços, da proporção dos custos dos serviços cobertos e na proporção da população coberta. Assim, a busca da cobertura universal na saúde deve partir, sempre, das condições objetivas de cada país ou região. Uma importante lição aprendida é que a busca da cobertura universal deve ser parte de uma estratégia de reforma sanitária objetivamente orientada para superar os obstáculos e construir um sistema de saúde universal, gerando uma proposta de intervenção que alinhe todos os componentes do sistema com os objetivos da universalização (WORLD HEALTH ORGANIZATION/THE WORLD BANK, 2013). A cobertura universal em saúde é mais bem atingida quando os sistemas de saúde são financiados por fundos provenientes de recursos orçamentários dos governos ou de contribuições compulsórias de seguro social ou por uma combinação dessas duas modalidades de financiamento. Nenhum país do mundo chegou à cobertura universal com base em contribuições voluntárias, nem em pagamentos de desembolso direto das pessoas e das famílias. Além disso, é imprescindível reduzir a segmentação das diferentes modalidades institucionais e de fundos de financiamento para garantir a cobertura universal. Os sistemas de saúde financiados com contribuições fortemente vinculadas ao emprego apresentam riscos de exacerbar iniquidades entre contribuintes portadores e não portadores de empregos formais e podem apresentar efeitos adversos nos níveis de emprego e na competitividade da economia. Como consequência, vários países aportam recursos públicos para pessoas fora do mercado de trabalho para garantir a cobertura universal dos serviços de saúde (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2010; KUTZIN, 2012). 15
16 A cobertura universal não interessa apenas ao setor saúde. É uma questão fundamental para o desenvolvimento econômico e social porque por meio da manutenção e melhoria da saúde aumenta a renda das pessoas e a aprendizagem das crianças, empodera as famílias facilitando o processo de abandono da pobreza, previne o empobrecimento das famílias ao eliminar o pagamento de serviços de saúde por desembolso direto e incrementa a coesão social (EVANS ET AL., 2012; MORENO-SERRA E SMITH, 2012; XU ET AL., 2003). Não há uma maneira única de se chegar à cobertura universal em saúde. Nesse sentido, a visão mais restrita de cobertura universal associada aos sistemas públicos beveridgeanos ou de monopólio estatal, ampliou-se para abranger outras modalidades institucionais que garantam acesso universal aos serviços de saúde, como os sistemas bismarckianos e de competição gerenciada. Contudo, há princípios que devem guiar a implantação da cobertura universal na saúde: a redução da brecha entre a necessidade e a utilização efetiva dos serviços, a melhoria da qualidade e o incremento da proteção financeira (WORLD HEALTH ORGANIZATION/THE WORLD BANK, 2013). Os sistemas de cobertura universal em saúde, em suas diferentes modalidades institucionais de monopólio estatal, sistema beveridgeano ou sistema bismarckiano apresentam, do ponto de vista do financiamento, um padrão de gasto público em relação ao gasto total em saúde de, no mínimo 70% (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2013). Ainda que comparações entre sistemas de saúde de diferentes países do mundo sejam difíceis e problemáticas de serem feitas, há um certo consenso de que os sistemas de saúde de cobertura universal são mais efetivos, eficientes e equitativos que os sistemas segmentados (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000). Isso pode ser verificado quando se compara o sistema de saúde dos Estados Unidos, um paradigma de sistema segmentado, com sistemas de cobertura universal da Europa, Japão e Canadá. Livro recentemente publicado pelo Conselho Nacional de Pesquisas e Instituto de Medicina mostra evidências robustas de que os Estados Unidos, apesar de apresentar o maior gasto per capita em saúde do mundo, apresentam padrões de piores níveis de saúde e menor longevidade que os sistemas de países desenvolvidos com cobertura universal, sejam beveridgeanos, sejam bismarckianos e de competição gerenciada como a Holanda. Os americanos têm menor expectativa de vida ao nascer e são menos propensos de viver aos 50 anos. Mais especificamente, os Estados Unidos têm, dentre outros, piores resultados em: eventos adversos ao nascer, acidentes e homicídios, gravidez na adolescência, doenças sexualmente transmissíveis e HIV/Aids, mortalidade relacionada a uso de droga, obesidade e diabetes, doenças cardiovasculares, doenças pulmonares crônicas e incapacidades (NATIONAL RESEARCH COUNCIL AND INSTITUTE OF MEDICINE, 2013). Outro trabalho mediu a performance do sistema de saúde dos Estados Unidos, um sistema segmentado, e da Alemanha, Austrália, Canadá, Holanda, Reino Unido, Nova Zelândia, países que têm sistemas de saúde 16
17 de cobertura universal beveridgeanos, bismarckianos e de competição gerenciada, procurando analisar doze dimensões de desempenho: qualidade, efetividade, segurança, coordenação, centralidade na pessoa usuária, acesso, problemas com custo, oportunidade do cuidado, eficiência, equidade, expectativa de vida e gasto per capita anual. Os resultados mostraram que os Estados Unidos obtiveram o pior escore geral e os piores escores em oito das doze dimensões e nas quatro que não foi o pior também não esteve entre os melhores. Por outro lado, o seu gasto per capita foi 1,8 vezes maior que o país de melhor escore e 3 vezes maior que o país de menor gasto per capita entre todos (DAVIS ET AL., 2010). V. A CRISE UNIVERSAL DOS SISTEMAS DE SAÚDE Em geral, aceita-se que os sistemas de saúde vivem uma crise em escala planetária que se manifesta em quatro dimensões: a ineficiência, a inefetividade, a iniquidade e a insatisfação da opinião pública. A iniquidade materializa-se no acesso desigual aos serviços de saúde e na distribuição desigual e injusta, entre grupos sociais, dos índices de saúde e do acesso aos serviços. A ineficiência, em sua dimensão técnica, pode ser constatada pelo incremento dos gastos com serviços de saúde e, em sua dimensão alocativa, pela forma como as sociedades distribuem os recursos dos serviços de saúde dentro do setor e em relação a outros setores importantes na determinação social da saúde. A inefetividade é dada pela utilização descontrolada de tecnologias, nem sempre baseadas em evidência, que comprovem que produzem resultados positivos na saúde das pessoas. A insatisfação dos cidadãos é verificada pelas pesquisas de opinião que refletem a inconformidade das pessoas com a atenção recebida. Se há consenso sobre a universalidade da crise dos sistemas de saúde e sobre as formas como ela se manifesta, há profundas divergências em como explicá-la e sobre o que fazer para superá-la, o que justifica a expressão de um consenso negativo na saúde definida por Starr (1994). A crise dos sistemas de saúde apresenta, como pano de fundo, a extrema complexidade dessas instituições que se materializa num conjunto de características singulares. Dentre elas destacam-se: são sistemas de grande capilaridade, envolvendo todos os cidadãos, por toda a vida, desde o nascimento até a morte; lidam com o corpo e a alma humana, a um tempo, seus sujeitos e objetos; as condições de saúde podem provocar, nas pessoas e nas famílias, danos catastróficos; os padrões de qualidade são iguais para todos, ricos e pobres, o que não ocorre em outros sistemas sociais como o de habitação, em que são aceitáveis padrões de moradia diferenciados por classes sociais; os juízos sobre os sistemas são feitos, muitas vezes, com base em experiências pessoais, o que dificulta a formação de consensos em políticas de saúde; a dominância profissional é maior em função da assimetria de informação entre profissionais e pessoas usuárias; as tecnologias sofrem transformações rápidas e profundas e podem ser incorporadas sem evidências robustas de que agregam valor às pessoas; do ponto de vista econômico apresentam distorções como indução da demanda pela oferta, seleção de riscos, 17
18 seleção adversa e dano moral; apresentam o fenômeno de indução da demanda pela oferta; obedecem à Lei de Wildavsky dos gastos em serviços de saúde pela qual os custos tendem a aumentar sempre até atingir o nível de recursos disponíveis; os gastos com serviços de saúde são extremamente concentrados numa pequena parte da população: os gastos per capita com serviços de saúde crescem com a idade das pessoas; há uma extrema variabilidade na oferta de um mesmo serviço de saúde que não se explica por evidências científicas; os sistemas de saúde obedecem à lei da atenção inversa que diz que a disponibilidade de atenção à saúde tende a variar na razão inversa das necessidades da população; os seguros de saúde diferem fortemente, por várias razões, dos seguros de bens não humanos como os seguros de automóveis ou de habitações; os serviços de saúde apresentam densidades tecnológicas diversificadas e que são ofertados em diferentes unidades de saúde; e os sistemas de saúde são fortemente influídos pelos valores prevalecentes na sociedade (EVANS, 1996; BERCK E MONHEIT, 1992; HART, 1971; MENDES, 2002). Este conjunto de características e de leis que se manifestam no campo dos sistemas de saúde, somado à multiplicidade de seus objetivos e à existência de trade-offs entre eles, tornam estes sistemas sociais de extrema complexidade de governança. Isso implica que, se a organização dos sistemas de saúde não é uma ciência, tampouco pode ser realizada, improvisadamente, pela simples intuição ou pelo bom senso, como é comum. E, por isso, tende-se, cada vez mais, a formular políticas de saúde e a adotar uma gestão cotidiana dos serviços de saúde baseada em evidências (GRAY, 2009). A crise dos sistemas de saúde manifesta-se em duas dimensões principais. Na dimensão macroeconômica materializa-se no dilema entre os sistemas de cobertura universal e os sistemas segmentados. Na dimensão micro, expressa-se no dilema entre os sistemas fragmentados e os sistemas integrados ou redes de atenção à saúde. O seminário CONASS Debate Caminhos da Saúde no Brasil, está estruturado para discutir a crise no plano macroeconômico, ou seja, para considerar e discutir os sistemas que têm cobertura universal, em suas diferentes expressões institucionais e os sistemas segmentados que organizam respostas diferenciadas para distintas subpopulações de um país. E dai, buscar expressar diferentes posicionamentos sobre os caminhos da saúde no Brasil. Isso implicará uma escolha entre permanecer como se está, continuando a fazer mais do mesmo, ou mudar, o que coloca a perspectiva de uma reforma sanitária e de seu direcionamento e de suas possibilidades. VI. AS REFORMAS SANITÁRIAS Um campo complexo como o dos sistemas de saúde, vivendo uma crise que envolve as dimensões política, ideológica e cognitivo-tecnológica, tenta responder com mudanças que se dão em grande número de países de todos os continentes por meio de reformas sanitárias. 18
19 Há muitas definições de reforma sanitária. Para Cassels (1995 ) as reformas sanitárias consistem em definir prioridades, refinar políticas e reformar as instituições através das quais as políticas são implementadas. Berman (1995), situando-se numa visão mais processual, afirma que as reformas sanitárias implicam transformações no que é feito, como é feito e por quem é feito e as define como mudanças sustentáveis e propositais para melhorar a eficiência, a equidade e a eficácia do setor saúde. Dessa forma, as reformas sanitárias devem obedecer a um planejamento prévio e a uma teleologia definida a priori (propositais), incidir sobre macrofunções estratégicas do sistema de serviços de saúde (fundamentais) e garantir que os seus resultados se mantenham no longo prazo (sustentáveis). Para a Organização Pan-Americana da Saúde, a reforma sanitária constitui um processo orientado a introduzir mudanças substantivas nas diversas instâncias e funções do setor com o propósito de aumentar a equidade na prestação de serviços, a eficiência na gestão e a efetividade de suas ações para obter a satisfação das necessidades de saúde da população. Trata-se de uma fase intensificada de transformação dos sistemas de saúde realizada durante um período determinado de tempo e a partir de conjunturas que a justificam e viabilizam (ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, 1997). Se há uma convergência enquanto aos objetivos das reformas sanitárias, elas podem variar no que concerne à intensidade e à abrangência das mudanças e aos seus conteúdos. É o que possibilita estabelecer diferentes tipologias de reformas sanitárias. A tipologia mais conhecida foi proposta por Ham (1997) e identifica quatro tipos de reformas sanitárias. O primeiro tipo é a reforma big-bang que se caracteriza por um movimento de mudança realizado de cima para baixo, implantado através de um amplo arco de intervenções, muitas vezes com restrita negociação com forças políticas antagônicas, com pouca base em evidências e sem prévios experimentos piloto, e que interferem sobre um conjunto significativo das macrofunções dos sistemas de saúde. Estas reformas, normalmente, acompanham grandes mudanças político-institucionais que se dão nos países, denominadas de janelas históricas. São exemplos deste tipo, as reformas sanitárias do Reino Unido, do Canadá e da Nova Zelândia. No Brasil, a institucionalização do SUS por um processo constituinte, fez-se na janela histórica aberta pela superação da ditadura militar. O segundo tipo é a reforma incremental que se caracteriza por um processo gradual de reformas, com menor abrangência em termos das macrofunções dos sistemas de saúde e conduzida através de demoradas negociações políticas entre os distintos atores sociais em situação. Os exemplos são as reformas alemã e holandesa. O terceiro tipo é a reforma de baixo para cima que, normalmente, é acompanhada de grande ênfase na descentralização, implanta-se através de projetos piloto, tem uma concepção global, mas uma implementação local ou regional e faz-se de forma gradualista. Os exemplos são as reformas da Suécia e da Finlândia. O quarto tipo é a reforma sem reforma que se caracteriza pela extrema dificuldade de obtenção 19
20 de consensos para uma reforma macroeconômica, dada a impossibilidade de negociação entre os atores sociais em situação, o que remete as mudanças para o plano microeconômico. O exemplo é os Estados Unidos, onde o fracasso do Plano Clinton levou à aceleração do movimento da atenção gerenciada e a recente reforma Obama. Uma outra tipologia de reformas sanitárias, proposta pelo Grupo de Sistemas Internacionais de Saúde da Escola de Saúde Pública de Harvard (BERMAN E BOSSERT, 2000) divide as reformas sanitárias, de acordo com sua fundamentalidade, em reformas R maiúsculo e reformas r minúsculo. A categoria fundamental significa incidir a reforma sobre as dimensões estratégicas definidas por cinco macrofunções dos sistemas de saúde: financiamento, prestação dos serviços, incentivos para prestadores e consumidores, regulação e informação. As reformas R maiúsculo são movimentos propositais e estratégicos que induzem mudanças significativas e concomitantes em duas ou mais macrofunções dos sistemas de saúde. Este tipo de reforma é mais difícil de ser implementado porque requer algumas condições como oportunidade política, liderança, estabilidade no governo, capacidade técnica e informação suficiente. As reformas sanitárias que implantaram um sistema nacional de seguro de saúde, envolvendo mudanças nas macrofunções de financiamento, regulação e prestação de serviços e afetando toda a estrutura do sistema de serviços de saúde, constituem reformas R maiúsculo. Ademais, são exemplos de reformas R maiúsculo as reformas da Colômbia, Polônia e África do Sul. As reformas r minúsculo, ainda que podendo ser propositais, apresentam menor conteúdo estratégico porque se limitam a mudanças em apenas uma das macrofunções dos sistemas de saúde, sendo, por consequência, restritas em seu escopo. São, também, mais facilmente implantáveis porque exigem menos condições políticas, econômicas e técnicas. Países africanos que criaram, no início dos anos 90, o co-pagamento pelos usuários como imposição de políticas de ajuste, são exemplos de reformas r minúsculo, porque incidiram sua mudança numa única macrofunção. Ainda que esses processos tenham sido denominados de reforma do setor saúde, seu alcance foi muito limitado e, não raro, levaram a sérios problemas de equidade no sistema como um todo. O mesmo ocorreu com países que limitaram sua reforma à autonomização de hospitais, o que se deu em alguns países europeus. Os conteúdos das reformas sanitárias são variados e, tomando a experiência européia, podem se identificar três gerações de reformas (HAM, 1997). A primeira geração, do final dos anos 70 à primeira metade dos anos 80, caracterizou-se pela contenção de custos no nível macroeconômico, implantação de orçamentos globais prospectivos nos hospitais, controle sobre a construção de hospitais e sobre a aquisição de equipamentos, limites à renda dos médicos e restrições na formação de recursos humanos; a segunda geração, desde a segunda metade dos anos 80 até a primeira metade dos anos 90, caracterizou-se pela busca da eficiência no âmbito microeconômico, introdução de mecanismos de mercado, isto é, da competição, melhoria gerencial e incentivos orçamentários; e a terceira geração de reformas, que se iniciou no final dos anos 90 e se caracterizou pela introdução de mecanismos de definição de prioridades na oferta de serviços, busca da equidade, melhoria da saúde pública, valorização da atenção 20