Skate Saúde: Fratura da patela no skate
Esses últimos anos trabalhando com skatistas me proporcionaram experiências significativas em relação à quantidade e a variedade de lesões, e o fato de andar de skate só me ajuda a compreender melhor os mecanismos de trauma e a biomecânica do movimento para a realização das manobras. Nestas ultimas semanas tive a oportunidade de reabilitar um skatista com uma lesão não muito comum, a fratura da patela, que ocorreu após uma queda de própria altura ao realizar uma manobra de solo.
A patela ou "rótula" é um pequeno osso com 5 cm de diâmetro de formato triangular, que se articula com o fémur, cobrindo e protegendo a parte anterior da articulação do joelho e atuando como um eixo para aumentar a alavanca do quadríceps, cujo tendão está fixado no bordo superior da patela (ou base). É um osso curto, do tipo sesamóide e apresenta uma camada de substância compacta revestindo a substância esponjosa.
A patela proporciona uma vantagem mecânica ao aparelho extensor por dois mecanismos, a ligação onde a patela une quadríceps e o tendão patelar que vai se inserir na tíbia, permitindo a geração da força necessária para a extensão do joelho, e do quadríceps para a tíbia com desvio, pois a patela desvia essa ligação tendão quadríceps-tendão patelar para longe do eixo de rotação do joelho. Podemos fazer uma relação análoga à de uma polia, o que aumenta a força extensora do joelho.
Para diagnosticar as fraturas de patela são necessários exames físicos completos com avaliação da pele, observando se há escoriações, contusões, lesão articular aberta, fratura aberta, sempre buscando a história da lesão que usualmente é uma queda ou uma pancada direta na patela e também o auxílio de exames de imagem, normalmente o raio-x para a confirmação da fratura.
As fraturas de patela são por trauma direto (golpe direto na patela) ou trauma indireto (uma contração violenta do músculo quadríceps). Elas são divididas em fraturas com desvio e fraturas sem desvio.
As fraturas sem desvio são subdividas em Estrelada (ocasionadas por golpe direto, normalmente não afetam o retináculo patelar, permitindo a extensão ativa do joelho. O desvio entre os fragmentos é menor que 3 mm e entre as superfícies articulares é menor que 2 mm), Transversa (ocasionada pelo esforço de tração aplicada ao mecanismo extensor, não afeta o retináculo patelar e danifica muito pouco as superfícies articulares femural e patelar. O desvio entre os fragmentos é menor que 3mm e entre as superfícies articulares é menor que 2 mm) e Vertical (pode ocorrer por trauma direto e indireto. Nesta fratura observamos um retináculo patelar intacto e uma diástase menor que 3 mm. Este tipo de fratura é despercebida em certas radiografias).
Já as fraturas com desvio são divididas em cominutivas e não cominutivas. As não cominutivas se subdividem em Transversa (a fratura apresenta um retináculo patelar rompido, o que ocasiona a perda da extensão ativa do joelho. O desvio entre os fragmentos é maior que 3 mm, podendo chegar a 4 ou 5 mm e entre as superfícies articulares é maior que 2 mm), Polares proximais ou do pólo basal (fratura surge por avulsão do mecanismo quadríceps-patela. Há ruptura retinacular) e Polares distais ou apicais (fratura surge por avulsões ósseas do tendão patelar proximal). As cominutivas podem ser do tipo Estreladas (fratura é ocasionada por golpe direto e apresenta desvios com graus variados e um retináculo patelar intacto),Transversas/Polares (fratura exibe graus variados de cominuição. A cominuição do fragmento superior apresenta fraturas adicionais minimamente desviadas. A cominuição do fragmento inferior é mais grave podendo estar associada a cominuição do pólo superior) e Altamente cominutivas/Altamente desviadas (fraturas transversas com cominuição maciça secundariamente a fratura de compressão ou estrelada com diástase maciça secundária a contração violenta do quadríceps. Há a separação por mais de 6 mm entre os fragmentos principais. Normalmente são lesões abertas).
O tratamento das fraturas de patela é baseado no tipo de lesão e visa reconstruir o mecanismo extensor e a superfície articular patelar. Ele pode ser não operatório (indicado para as fraturas patelares fechadas, não desviadas transversas, estreladas e verticais. Esse tratamento é feito por imobilização com gesso por um período de 4 a 6 semanas. Além de trabalho isométrico do quadríceps e elevações da perna estendida. Após esse período é retirado o gesso e iniciam-se exercícios de flexão ativa progressiva e fortalecimento do quadríceps) e o tratamento operatório (indicado para todas as fratura com desvio e fraturas abertas).
O trabalho de reabilitação para a volta ao skate consiste em exercícios isométricos do quadríceps e colocação de órtese removível para permitir a deambulação com sustentação do peso e a perna estendida, conforme tolerância do paciente. As dobradiças da órtese podem ser afrouxadas para permitir exercícios ativos de amplitude de movimento.
A partir da primeira ou segunda semana após a operação são feitos exercícios ativos de extensão e elevação da perna estendida, visando o fortalecimento do quadríceps. Após três meses, com a fratura consolidada e o quadríceps fortalecido é retirada a órtese.
De quatro a seis meses o skate pode ser retomado com um trabalho de iniciação envolvendo o fortalecimento de membros inferiores com remadas e pequenos ollies até a volta normal ao skate com manobras de grau de dificuldade maior.