Instabilidade. Sim ou não?
Como é a reabilitação pós operatória e o retorno ao esporte?
A Lesão no Ligamento cruzado anterior (LCA) é uma das lesões mais comuns no joelho. Devido ao aumento da prática de atividades esportivas e recreativas pela população mundial e brasileira, existe uma expectativa do número de indivíduos lesionados estar aumentando.
Estudos recentes observaram que a incidência da lesão do ligamento cruzado anterior em mulheres atletas é 8x maior do que em homens atletas que praticam o mesmo esporte. Possíveis razões para esse achado são: alterações da força muscular; lassidão ligamentar (maiores nas mulheres); alterações estruturais do joelho feminino (intercôndilo mais curto); menor resistência a cargas aplicadas ao joelho.
Programa de treinamento para prevenção de lesão do LCA >
Lesões associadas à lesão do ligamento cruzado anterior, afetam o manejo cirúrgico e os resultados de uma reconstrução ligamentar. Em estudo que avaliou 263 pacientes com lesões do LCA, os que lesaram o ligamento com mecanismo de trauma que envolvia saltos, obtiveram uma taxa significativamente alta de lesões meniscais associadas.
Peso, altura e o IMC (índice de massa corpórea), também são associados à uma taxa de lesões associadas elevadas, e a redução do peso e consequentemente do IMC diminuem o índice de lesões associadas e possuem um melhor resultado pós-operatório.
Acomete principalmente os indivíduos que praticam esportes, de forma recreacional ou profissional, que contenham movimentos de rotação ou deslocamentos laterais como futebol, vôlei, basquete, tênis, ski, lutas (Judô, Jiu-Jitsu e outros) e outros. As mulheres estão sob maior risco que os homens, porém como o número absoluto de praticantes de esportes de risco para a lesão de LCA são homens, estes são numericamente mais acometidos.
Conheça mais sobre as causas de lesão do LCA >
Protocolo fisioterápico preventivo >
No momento da lesão, o paciente normalmente ouve ou percebe um grande estalo seguido de dor e inchaço e derrame articular (aumento do volume de líquido no joelho). Com o passar do tempo, as dores e inchaço diminuem e em alguns casos desaparecem completamente em poucos dias, em outros os sintomas e sinais persistem por mais tempo.
O principal sintoma crônico da lesão do LCA é a instabilidade do joelho. A instabilidade é o nome dado para a sensação de falseios e deslocamentos do joelho que o paciente, por vezes, sente. Nem todos os pacientes desenvolvem a instabilidade do joelho, mas quando presente representa um risco maior para o desenvolvimento de lesões em outras estruturas do joelho e para um desenvolvimento precoce de artrose no joelho.
Algumas vezes, o paciente não tem instabilidade propriamente dita, com episódios de falseio bem estabelecidos, mas tem muita insegurança para utilizar o joelho de maneira plena. Uma investigação cuidadosa deve ser estabelecida nestes casos, pois pode se tratar de uma lesão parcial do LCA, com uma das duas banda rompida e outra preservada.
A lesão do ligamento cruzado anterior ocorre na imensa maioria das vezes em virtude de uma torção do joelho ou em alguns poucos casos devido a lesões por hiperextensão desta articulação como nos "chutes no ar". No Brasil, o futebol é responsável pela maioria dos casos de lesão de LCA. Outros esportes e atividades de risco incluem o basquete, vôlei, tênis, esqui, lutas e dança.
Além dos esportes, a lesão do LCA pode ocorrer devido a entorses do joelho no ambiente doméstico ou profissional e como consequência de acidentes de trânsito.
O tratamento das lesões do LCA nem sempre é cirúrgico. A decisão sobre a melhor maneira de abordar essas lesões depende de vários fatores:
Atividades esportivas exercidas ou pretendidas pelo paciente.
Atividades profissionais exercidas pelo paciente.
Se há instabilidade, o tratamento normalmente é cirúrgico.
Se o paciente deseja praticar esportes que envolvam movimentos de rotação sobre o joelho ou deslocamentos laterais, o tratamento normalmente é cirúrgico.
Se o paciente é profissional, cujo trabalho envolva situações de risco para torções do joelho como policiais, trabalhadores da construção civil e outros, o tratamento cirúrgico deverá ser seriamente discutido.
No entanto, se o paciente não tem pretensões esportivas ou deseja praticar esportes que não têm risco como musculação, natação, ciclismo ou corrida e não tem instabilidade, o tratamento poderá ser conservador (sem cirurgia).
Protocolo de fortalecimento após lesão do LCA >
Tratamento na lesão parcial do LCA >
Nos casos de tratamento conservador, o fortalecimento dos grupos musculares dos membros inferiores deverá ser executado e mantido para a proteção da articulação e para manutenção do padrão de estabilidade, além do uso de joelheiras em situações de risco de torção. Caso contrário, a articulação que era estável pode passar a instável e a recomendação cirúrgica se impor.
Em geral após 3 a 4 semanas da lesão inicial, quando o paciente possuir um arco de movimento completo do joelho, deve-se decidir se o mesmo deverá realizar a reconstrução ligamentar ou se será optado pelo tratamento conservador (não cirúrgico).
Em um estudo americano realizado por Noyes e col., foram avaliados 103 atletas após 5 anos da lesão inicial dos mesmos. Cerca de 82% dos pacientes avaliados retornaram a praticar esporte nos primeiros 6 meses de lesão, sem reconstruir o ligamento. Porém, após um ano, 55% sofreram novas lesões no joelho acometido inicialmente, e apenas 35% dos pacientes avaliados conseguiram manter a prática esportiva prévia à lesão.
Barrack e col. realizaram um estudo analisando população de aspirantes da marinha americana, observando que 69% dos pacientes tratados sem cirurgia evoluíram com novas lesões e incapacidade para retorno às atividades exigidas pela Força naval americana.
Todo caso deve ser analisado individualmente. A decisão para reconstruir ou não o LCA, deve ser tomada analisando não somente a presença de sintomas de instabilidade no joelho, mas também no estilo de vida e no nível de atividade do paciente. Atualmente a idade não é levada em consideração e sim a demanda física.
Observamos hoje, um aumento geral da população de todas as idades, em atividades físicas recreacionais, como caminhadas, corridas, bicicleta entre outras.
Em uma pesquisa realizada por Plancher e col. foi observado 97% de bons resultados após reconstrução ligamentar do LCA em pacientes maiores de 40 anos de idade em 4 anos e meio de seguimento.
Um estudo Norueguês revisou 3475 pacientes com lesões do Ligamento Cruzado Anterior (LCA), chegando à conclusão que os riscos de novas lesões na cartilagem aumentam 1% a cada mês nos pacientes que não realizaram reconstrução de LCA.
Quando o tratamento cirúrgico para a lesão do ligamento cruzado anterior é indicado, o paciente precisa ser esclarecido que haverá necessidade de tratamento fisioterápico logo após e que este deverá ser realizado por meses até o retorno do paciente ao esporte ou às suas atividades, ou até mesmo depois disso.
Instruções de pós-operatório >
Testes para saber se pode retornar ao esporte >
Todos os parâmetros, com exceção do último, podem ser objetivamente mensurados ou controlados. Estes parâmetros são conquistados, se o paciente realizar corretamente a reabilitação pós operatória, em torno dos 8 meses pós cirurgia.
É por isso, que a maioria dos protocolos atuais de reabilitação permitem o retorno ao esporte em 8 meses, pois é quando ocorre a cicatrização completa do novo ligamento, e o paciente deve ter consciência desse fato, já que o retorno precoce pode colocar a cirurgia em risco.