PARECER CREMEC 06/2001
Interessado: Unimed – Fortaleza
A Unimed – Fortaleza, através do ofício nº 54, de 10/jan/2001, nos consulta sobre o pedido de ligadura tubária da usuária xxxxx, nascida em 27/03/1970, excepcional, portadora de Síndrome de Down, com disfunção cerebral, surtos de epilepsia, baixo nível intelectual e seqüelas hematológicas. A solicitação é formulada pela sua mãe, yyyyy. Segundo alegativas da senhora yyyyy, há muitas preocupações familiares quanto à possibilidade de sua filha engravidar, face à exacerbação de sua sexualidade e namoro com colega de escola, também portador de deficiência mental. Alega, ainda, a senhora yyyyy, que a sua filha não consegue racionalizar limites e é totalmente incapaz de conduzir a educação de uma criança.
Em relação ao questionamento supra, podemos analisar quatro aspectos: o estritamente científico, o legal, o social e o ético.
Do ponto de vista científico, a síndrome de Down é o resultado da não disjunção do par cromossômico 21 na primeira ou na segunda divisão meiótica de espermatozóides ou oócitos, levando a aneuploidia (trissomia 21), com 47 cromossomos no ovo fecundado. A alteração pode surgir ainda durante o processo de diferenciação fetal em órgãos especificos (expressão em mosaico).
A sindrome é mais comum em filhos de mulheres gestantes na quarta década, em virtude da segunda divisão meiótica acontecer após a fecundação - o óvulo durante o longo período fica mais exposto a fatores mutantes. Um percentual significativo de indivíduos com esta má-formação genética desenvolve um fenótipo mongolóide o que levou Sir John Langdon Haydon Down a chamá-la de mongolismo. Observa-se ainda hipertelorismo, prega palpebral e prega palmar características. A deficiência mental é de nível variável. Os portadores da Síndrome têm ainda freqüentes má-formações cardíacas e renais, susceptibilidade aumentada a pneumonias e quinze vezes mais chances de desenvolverem leucemias. A maioria dos portadores masculinos é estéril e 50% das mulheres portadoras tambem são. Quanto ao risco das portadoras de SD transmitirem a má-formação aos descendentes, Gardner (Chromossome abnormality and genetic conseleing) afirma que os filhos têm 50% de chance de nascerem com trisomia 21 e, dos 50% restantes, mais de 30% têm chance de nascer com algum grau de deficiência mental.
Estudos recentes correlacionam as alterações microscópicas cerebrais com as da Sindrome de Alzheimer.
Quanto aos aspectos legais, devemos nos reportar ao Código Civil Brasileiro, que no seu artigo 5º, II, estabelece os limites da autonomia das pessoas portadoras de retardo mental. "São absolutamente incapazes de exercer pessoalmente os atos da vida civil: II- Os loucos de todo o gênero" in verbis. Podemos nos reportar também à lei federal n. 9263/96, art 10, inciso II e parágrafo 6º, que normatiza os procedimentos de esterilização.. "Somente é permitida a esterilização voluntária nas seguintes situações. II: Risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por 2 (dois) médicos. Parágrafo 6º: A esterilização cirúrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poderá ocorrer mediante autorização judicial, regulamentada na forma de lei", in verbis (Este artigo foi vetado e, posteriormente, mantido pelo Congresso Nacional, e promulgado pelo Presidente da República, em 19 de Agosto de 1997, conforme publicação no Diário Oficial).
Os aspectos sociais da questão relacionam-se principalmente à diversidade das limitações de integração social, na SD - temos desde pessoas absolutamente incapazes de cuidados pessoais simples, até pessoas com capacidade de gerir seus interesses pessoais, desenvolvendo atividades laborativas. Ricki Lewis, (Human Genetics), cita dois casos de SD, onde um dos portadores é ator de famoso seriado nos EEUU, e outro, onde a portadora consegue desempenhar com sucesso atividades em uma empresa. A APAE-CE mantém programa de inserção no mercado, de portadores de SD, com resultados satisfatórios. Gardner refere que teve pacientes portadoras de SD capazes de manter relacionamento amoroso que o procuraram para aconselhamento e que se submeteram a esterilização por iniciativa própria. Consultando o Serviço de adolescentes na Maternidade Escola, nos surpreendemos com a afirmação de ginecologistas do setor que disseram ser as portadoras de SD excelentes mães no aprendizado dos primeiros cuidados com os bebês. Vale ressaltar que, pela fragilidade emocional e déficit mental, estas pacientes são mais susceptíveis a estupro ou exploração sexual.
Ouvidos alguns colegas ginecologistas, observamos posições díspares, desde a explícita posição a favor, mesmo sem consulta legal, até a rejeição absoluta à idéia, por princípios morais e religiosos. Um relato interessante nos foi feito por colega, que disse ter operado portadora de SD, com diagnóstico de tumor ovariano, e que no pré-operatório foi abordado pela genitora da mesma que sugeriu fossem ligadas as trompas da paciente, mesmo se não houvesse neoplasia; Ao consultar a paciente esta demonstrou entender a proposta e recusou terminantemente ser esterilizada, no que foi atendida. Consultamos, ainda, através de caso hipotético, usuários da WEB, e encontramos 75% de partidários da ligadura profilática.
Quanto aos aspectos éticos, a questão vai desde a total independência do médico de, mesmo com autorização judicial, recusar-se a realizar o procedimento, até as discussões bioéticas atuais, que colocam cada vez mais em evidência a autonomia do paciente, quando confrontado com o princípio da beneficência argüido pelo representante legal. O mestre Genival Veloso de França fala, por exemplo, que mesmo as menores que, por analogia, têm seus pais como representantes, devem ter seu sigilo respeitado quando demonstrarem capacidade de exercer autonomia. Moura Fé é enfático em percuciente trabalho publicado na Revista Bioética – CFM, ao afirmar que A medicina centrada no princípio da beneficência está com os dias contados. Ainda desta brilhante publicação, podemos inferir que a ligadura tubária em deficiente mental, por solicitação de responsável legal, se enquadra no capítulo do tratamento involuntário, e suas conclusões são felizes ao dizer que a medicina, para estar em harmonia com a ética, e a cidadania não pode cercear a liberdade, restringir direitos e oprimir cidadãos .
Citem-se, ainda, as Resoluções do CFM que disciplinam as intervenções em deficientes mentais, procurando resgatar-lhes a autonomia:
RESOLUÇÃO CFM nº 1.407/94 - PRINCÍPIO 1
RESOLUÇÃO CFM nº 1.408/94
Artigo 4º - Nenhum tratamento será administrado a uma pessoa com transtorno mental sem o seu consentimento esclarecido, salvo quando as condições clínicas não permitirem a obtenção do consentimento, e em situações de emergência, caracterizadas e justificadas em prontuário, para evitar danos imediatos ou iminentes ao paciente ou a outras pessoas.
Parágrafo único - Na impossibilidade de obter-se o consentimento esclarecido do paciente e ressalvadas as condições previstas no caput deste artigo, deve-se buscar o consentimento do responsável legal.
Analisados os vários aspectos, somos de parecer que a responsável legal pela paciente acione o poder judiciário para a devida autorização do procedimento, conforme os instrumentos legais em vigência.