Riscos Biológicos & Trabalhadores da Saúde. Dra Cristiane Rapparini Doutora em Infectologia pela UFRJ Coordenadora do Projeto Riscobiologico. - PDF
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Afonso Bernardo Lameira Graça
1 Riscos Biológicos & Trabalhadores da Saúde Dra Cristiane Rapparini Doutora em Infectologia pela UFRJ Coordenadora do Projeto Riscobiologico.org Riscos Biológicos & Trabalhadores da Saúde
3 Riscos Biológicos & Trabalhadores da Saúde Dra. Cristiane Rapparini Doutora em Infectologia pela UFRJ Coordenadora do Projeto Riscobiologico.org Novembro de 2010, Estados Unidos: O International Healthcare Worker Safety Center na Universidade da Virgínia (EUA), pioneiro nas questões de saúde e segurança dos trabalhadores da saúde, realizou o evento Tenth Anniversary of the Needlestick Safety and Prevention Act: Mapping Progress, Charting a Future Course para comemorar os 10 anos de publicação da lei americana de perfurocortantes com dispositivos de segurança. Uma das primeiras apresentações logo na manhã do 1º dia foi a da enfermeira Lisa Black. Seu primeiro slide dizia One night... one needle... so many lives changed e mostrava fotos dela e de suas filhas, com 3 e 5 anos na época. A Enfermeira Lisa Black se contaminou com os vírus HIV e da Hepatite C (HCV) em 18 de outubro de 1997, quando sofreu um acidente com uma agulha que tinha usado para tentar desobstruir um acesso venoso de um paciente internado em fase avançada de infecção pelo HIV/AIDS. Apesar de ter iniciado prontamente a profilaxia antirretroviral dentro do tempo recomendado de até duas horas após o acidente, no ano seguinte ela adoeceu e foram confirmados os diagnósticos. Segundo ela, naquele momento, ela tinha dois caminhos a seguir: pensar que iria morrer em 10 anos, como diziam os médicos durante suas consultas, ou tornar-se parte da solução. Optou pelo segundo. Nos EUA, grande parte do movimento para a publicação de normas governamentais mais rígidas (incluindo a lei de 2000) para a prevenção de acidentes de trabalho com patógenos de transmissão sanguínea foi resultado direto das atividades de trabalhadores da saúde, que haviam se contaminado com HIV ou com os vírus das Hepatites B e C e que começaram campanhas e outras iniciativas para exigir de seus empregadores ambientes de trabalho mais seguros e formas de se protegerem. Novembro de 2010, Brasil: Prazo estabelecido pela Portaria n.º 939 do Ministério do Trabalho e Emprego, publicada em 2008 (MTE/GM 939/2008) para a implementação de perfurocortantes com dispositivos de segurança nos diferentes serviços de saúde Os empregadores devem promover a substituição dos materiais perfurocortantes por outros com dispositivo de segurança no prazo máximo de vinte e quatro meses a partir da data de publicação desta Portaria. ACIDENTES DO TRABALHO E DOENÇAS OCUPACIONAIS As doenças ocupacionais e os acidentes do trabalho constituem um importante problema de saúde pública em todo o mundo. As estimativas da Organização Internacional do Trabalho (OIT) revelam que todos os dias pessoas morrem de acidentes ou doenças
4 vinculadas ao trabalho, o que representa mais de 2,3 milhões de mortes por ano. Além disso, a cada ano aproximadamente 337 milhões de trabalhadores são vítimas de acidentes do trabalho. O custo humano da tragédia diária é imenso. Os custos econômicos também são elevados. A OIT estima que os prejuízos resultantes de dias de trabalho perdidos, custos médicos e outros gastos representam 4% do produto interno bruto global. No Brasil, de acordo com os dados do Ministério da Previdência Social (MPS), em 2009 foram registrados aproximadamente acidentes do trabalho e mortes, o que corresponde a cerca de 200 óbitos por mês ou quase sete mortes por dia. Na distribuição por setor de atividade econômica, o setor Saúde e Serviços Sociais participou com aproximadamente 8% do total de acidentes registrados. As atividades com maior número de registros foram aquelas da categoria Atividades de atendimento hospitalar. Os índices de registros de acidentes do setor da saúde estão crescendo. O setor saúde tem superado áreas historicamente consideradas de maior risco, como a da construção civil, por exemplo. ACIDENTES DO TRABALHO COM MATERIAL BIOLÓGICO Os trabalhadores da área da saúde representam um universo de 59,2 milhões de trabalhadores com trabalho em tempo integral no mundo. Historicamente, esses trabalhadores não vinham sendo considerados como categoria de alto risco para acidentes do trabalho e doenças ocupacionais. No entanto, nas últimas décadas, diferentes estudos têm sido realizados nos campos das ciências sociais e humanas e nas ciências da saúde em relação aos processos de saúde e doença desses trabalhadores, revelando dados alarmantes. O risco de infecções ocupacionais vai depender de vários fatores, como as atividades realizadas pelo profissional e os setores de atuação dentro dos serviços de saúde; a natureza e a frequência das exposições; a probabilidade de a exposição envolver material infectado pelo agente infeccioso; a resposta imunológica do profissional exposto e a possibilidade de infecção após determinado tipo de exposição. Uma grande variedade de diferentes agentes infecciosos pode ser responsável pela contaminação de trabalhadores da saúde, já tendo sido descritos casos com dezenas de diferentes vírus, bactérias/micobactérias/rickettsias, protozoários e fungos. As infecções por patógenos de transmissão sanguínea estão entre os principais riscos para estes trabalhadores. Nas infecções de curta duração, que cursam com baixos níveis do agente infeccioso na circulação sanguínea e nas quais há contenção da infecção pelo sistema imunológico, a possibilidade de contaminação do profissional acidentado durante o curto período de circulação sanguínea é improvável, e normalmente essas doenças não são de transmissão sanguínea. Outras infecções cursam com a presença contínua ou intermitente de partícula infecciosa na corrente sanguínea, oferecendo um risco contínuo de transmissão. Dessa forma, o papel das bactérias, dos fungos e dos parasitas nas doenças ocupacionais por transmissão sanguínea não é tão importante quanto os riscos associados à transmissão viral. O HIV, o vírus da hepatite B (HBV) e o vírus da hepatite C (HCV) são os agentes mais importantes
5 envolvidos nessas infecções ocupacionais. Nas infecções causadas por esses vírus, é frequente a ocorrência de longos períodos de tempo sem sinais ou sintomas clínicos que indiquem a suspeita do risco de infecção. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), os trabalhadores da área da saúde expostos ao risco de exposições percutâneas a material biológico representam 12% da população trabalhadora, isto é, um universo de 35 milhões de pessoas em todo o mundo. A OMS estima a ocorrência mundial de dois a três milhões de acidentes percutâneos com agulhas contaminadas por material biológico por ano entre trabalhadores da área da saúde: dois milhões com exposição ao HBV, ao HCV e ao HIV. Segundo as estimativas para 2000, casos de hepatite C, de hepatite B e de infecção pelo HIV entre trabalhadores da área da saúde podem ter ocorrido devido a exposições ocupacionais percutâneas. No Brasil, até muito recentemente, não havia um sistema nacional de vigilância de acidentes do trabalho com material biológico, por isso a dificuldade em se estimar a extensão do problema em nosso país. Mas a literatura sobre a história prévia deste tipo de acidente entre os trabalhadores da saúde já revelava uma situação preocupante: até 80% dos trabalhadores da saúde referiam ter sofrido pelo menos um acidente percutâneo durante suas atividades e carreiras. Em 2004, foi publicada a Portaria n.º 777/GM/MS (atualizada posteriormente pela Portaria n.º 2.472, de 31 de agosto de 2010) sobre a regulamentação da notificação compulsória de agravos à saúde do trabalhador, acidentes e doenças relacionados com o trabalho, em uma rede de serviços sentinela do Sistema Único de Saúde (SUS). Os acidentes do trabalho com exposição a material biológico foram classificados como agravos de notificação compulsória. Apesar de a legislação ser de 2004, o sistema on-line para notificação dos acidentes (SINAN- Net) só foi disponibilizado a partir de Desde então, cerca de acidentes foram notificados até outubro de Em 2005, foi publicada a Norma Regulamentadora NR 32, do Ministério do Trabalho e Emprego, tendo se tornado um marco importante na segurança e saúde no trabalho em serviços de saúde. A NR 32 tem por finalidade estabelecer as diretrizes básicas para a implementação de medidas de proteção à segurança e à saúde dos trabalhadores dos serviços de saúde, bem como daqueles que exercem atividades de promoção e assistência à saúde em geral. Para fins de aplicação desta NR, entende-se por serviços de saúde qualquer edificação destinada à prestação de assistência à saúde da população, e todas as ações de promoção, recuperação, assistência, pesquisa e ensino em saúde em qualquer nível de complexidade. A NR-32 estabeleceu que o uso de materiais perfurocortantes com dispositivo de segurança deve ser assegurado no País, de acordo com cronograma que foi publicado posteriormente pela Portaria MTE/GM n.º 939/2008, citada anteriormente.
6 PREVENÇÃO DE ACIDENTES DO TRABALHO COM MATERIAL BIOLÓGICO A prevenção da exposição a sangue ou outros materiais biológicos é a principal medida para que não ocorra a transmissão ocupacional dos patógenos de transmissão sanguínea nos serviços de saúde. Um efetivo programa de prevenção de acidentes inclui diversos componentes que devem atuar em conjunto para prevenir que os trabalhadores da saúde sofram acidentes. Esse programa de prevenção deve ser integrado aos programas já existentes nos serviços de saúde, como os de gestão da qualidade, de controle de infecção e de segurança e saúde ocupacionais. Estabelecer uma cultura de segurança nos serviços deve ser uma prioridade para a prevenção dos acidentes e significa um comprometimento compartilhado dos gestores e dos trabalhadores para garantir a segurança do ambiente de trabalho. Uma cultura de segurança permeia todos os aspectos do ambiente de trabalho. E é fundamental que os trabalhadores estejam envolvidos diretamente no planejamento e na execução dessas ações de prevenção, encorajando cada um a se responsabilizar pela segurança e a prestar atenção ao que estiver relacionado a ela. Recomendações mais detalhadas sobre a prevenção da transmissão do HIV nos serviços de saúde foram publicadas pelos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) nos Estados Unidos ainda na década de 80, a partir da documentação sobre a possibilidade de transmissão do HIV por contato mucocutâneo com sangue e da constatação de que a infecção pelo HIV poderia ser desconhecida na maioria dos pacientes, com risco de exposição dos trabalhadores da saúde. Foi com base nessas conclusões que o CDC implementou o conceito de precauções universais. O termo universais referia-se à necessidade das medidas de prevenção na assistência a todo e qualquer paciente, independentemente da suspeita ou do diagnóstico de infecções que pudessem ser transmitidas. Estas normatizações foram atualizadas, passando a serem denominadas de precauções básicas ou precauções padrão. A implementação das medidas de precauções padrão é uma importante intervenção, especialmente para prevenção de exposições cutâneas e de mucosas. Vários estudos foram publicados e demonstraram que a frequência de exposição a sangue foi reduzida em mais de 50% quando os esforços foram direcionados à motivação para cumprimento das normas dessas precauções. Entretanto, seu foco principal está no controle do comportamento e das atitudes individuais, exemplificado pelo uso de equipamentos de proteção individual/de barreira e por mudanças nas práticas de trabalho de cada indivíduo, que isoladamente não mostraram ter um impacto significativo na prevenção de acidentes envolvendo perfurocortantes. Por esse motivo, estratégias adicionais de intervenção se mostraram necessárias. Nos últimos anos, os estabelecimentos de saúde têm adotado um modelo de prevenção baseado em conceitos trazidos da área de higiene industrial, na qual as intervenções de prevenção são priorizadas com base em uma hierarquia de estratégias de controle.
7 Na hierarquia de estratégias de controle, a primeira medida prioritária é eliminar ou reduzir o uso de agulhas e outros materiais perfurocortantes quando possível. Posteriormente, deve ser estabelecido o isolamento do risco do material perfurocortante através do uso das medidas de controle de engenharia. Quando essas estratégias não estão disponíveis ou não proporcionam proteção total, restam as medidas de controle relacionadas às mudanças das práticas de trabalho e ao uso de equipamentos de proteção individual/de barreira. As medidas de controle de engenharia referem-se à prevenção da exposição dos trabalhadores através do desenvolvimento de métodos alternativos e do uso da tecnologia, que são capazes de remover ou isolar o risco, incluindo perfurocortantes com dispositivos de segurança. As principais características para o dispositivo de segurança ideal devem incluir os aspectos de segurança na sua utilização tanto para o trabalhador quanto para o paciente, a facilidade no seu uso, a facilidade quanto ao treinamento e o baixo custo de aquisição. Com o esforço desenvolvido nessa área, mais de 300 patentes de equipamentos já tinham sido requeridas no início da década de 90 nos EUA. Medidas como vacinação, profilaxia pós-exposição e novos tratamentos visando HBV, HCV e HIV, em combinação com a utilização de dispositivos de segurança que reduzem o risco de acidentes perfurocortantes, resultaram em níveis históricos de proteção contra a infecção ocupacional de trabalhadores da saúde com patógenos de transmissão sanguínea. É evidente que tanto o conhecimento quanto a tecnologia evoluíram muito nos últimos anos. A contradição que enfrentamos hoje é que, apesar de tudo o que sabemos e do que existe disponível, a maioria dos trabalhadores da saúde ao redor do mundo não tem acesso às medidas de prevenção contra infecções ocupacionais (Jagger J, 2007). Medidas para proteger os trabalhadores da saúde devem ser vistas como essenciais e incluídas como parte das prioridades nacionais em saúde pública. Para melhor ou para pior, minha vida tomou um novo rumo no dia em que uma agulha contaminada perfurou minha mão. Estou contando minha história em nome de todas as enfermeiras que enfrentam esse risco diariamente, e minha mensagem é essa: isso não precisava acontecer. Lynda Arnold, Nursing Enfermeira americana com infecção ocupacional pelo HIV Responsável pela Campaign for Health Care Worker Safety nos EUA, em 1996, para implementação de dispositivos de segurança e um ambiente de trabalho mais seguro
8 Sugestões para leitura: Prüss-Üstün A, Rapiti E, Hutin Y. Sharps injuries: Global burden of disease from shaps injuries to health-care workers. World Health Organization. Geneva, Switzerland: Environmental Burden of disease series N.º 3; p 1-39; Brasil. Ministério do Trabalho e Emprego. Portaria n.º 485, de 11 de novembro de Aprova a Norma Regulamentadora n.º 32 Segurança e Saúde no Trabalho em Estabelecimentos de Saúde. Diário Oficial [da República Federativa do Brasil]. Brasília, 16 nov. 2005; Seção 1, v. 219, p ; Jagger J. Caring for Healthcare Workers: A Global Perspective. Infection Control and Hospital Epidemiology 28(1):1-4, 2007; Brasil. Ministério do Trabalho e Emprego. Portaria MTE/GM n.º 939, de 18 de novembro de Publica o cronograma previsto no item da Norma Regulamentadora n.º 32 (NR 32). Diário Oficial União, Brasília, p. 238, Seção 1, 19 nov. 2008; Rapparini C & Reinhardt EL. Manual de implementação: programa de prevenção de acidentes com materiais perfurocortantes em serviços de saúde. São Paulo: Fundacentro, 2010; Adaptado de Workbook for designing, implementing, and evaluating a sharps injury prevention program - Centers for Disease Control and Prevention, 2008; Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV 2008 Suplemento III - Tratamento e prevenção. Brasília, 2010.