Atenção à Saúde da Criança e Adolescente com Asma - PDF
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Manuella Fragoso Candal
1 MINISTÉRIO DA SAÚDE GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO GERÊNCIA DE SAÚDE COMUNITÁRIA Atenção à Saúde da Criança e Adolescente com Asma Maria Lucia Medeiros Lenz Rui Flores Organizadores Porto Alegre - RS Março de 2009 Editora Hospital Nossa Senhora da Conceição S.A. 2009
3 Atenção à Saúde da Criança e Adolescente com Asma
4 Presidente da República Luiz Inácio Lula da Silva Ministro da Saúde José Gomes Temporão Grupo Hospitalar Conceição Diretoria Diretora-Superintendente Jussara Cony Diretor Administrativo e Financeiro Gilberto Barichello Diretor Técnico Ivo Leuck Gerente de Ensino e Pesquisa Lisiane Bôer Possa Gerente do Serviço de Saúde Comunitária Ney Bragança Gyrão Coordenador do Serviço de Saúde Comunitária Edelves Vieira Rodrigues Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde Rui Flores
5 MINISTÉRIO DA SAÚDE GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO GERÊNCIA DE SAÚDE COMUNITÁRIA Maria Lucia Medeiros Lenz Rui Flores Organizadores Atenção à Saúde da Criança e Adolescente com Asma Porto Alegre 2009 Editora Hospital Nossa Senhora da Conceição S.A. 2009
6 B823a Brasil. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição. Gerência de Saúde Comunitária Atenção à saúde da criança e adolescente com asma; organização de Maria Lucia Medeiros Lenz, Rui Flores; ilustrações de Lucinha Lenz. Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora da Conceição, p. : il. ; 30 cm. ISBN Saúde Pública Atenção Primária Asma Crianças e Adolescentes. 2.Lenz, Maria Lucia Medeiros, Org. 3.Flores, Rui, Org. 4. Lenz, Lucinha, Il. I.Título. CDU 614: /.6 Ficha catalográfica elaborada por Izabel A. Merlo, CRB 10/329.
7 Coordenação Integrada do Programa da Asma no SSC Maria Lucia Medeiros Lenz Médica de Família e Comunidade Norma Beatriz Vieira Pires - Enfermeira Elineide Gomes Camillo Farmacêutica Paulo Silva - Pneumologista Pediátrico Coordenadores Locais do Programa da Asma José Mauro Lopes (US Conceição) Leda Dias Curra (US Coinma) Laila Borges (US Jardim Itú) Carmen Fernandes (US Barão de Bagé) Ricardo Melnick (US Divina Providência) Eduardo Fernandes (US Nossa Senhora Aparecida) Eduardo Castro (US Costa e Silva) Rosane Glasenapp (US Parque dos Maias) Oscar Basso (US Floresta) Felipe Anselmi (US Santíssima Trindade) Wanda Leite (US Sesc) Ligia Souza (US Leopoldina)
9 As rotinas de atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma no SSC: apresentação O Serviço de Saúde Comunitária (SSC) do Grupo Hospitalar Conceição (GHC) é um serviço de Atenção Primária (APS) responsável pela saúde de habitantes da Zona Norte da Cidade de Porto Alegre há mais de 20 anos. É formado por 12 equipes de saúde localizadas em territórios delimitados onde atuam médicos de família, enfermeiros e técnicos, assistentes sociais, psicólogas, auxiliares administrativos, dentistas, técnicos em higiene dental, nutricionistas, farmacêuticos e profissionais em formação (estudantes e residentes de diversas áreas da saúde). O Programa De volta pra casa, reconhecido e premiado nacionalmente pela Escola Nacional de Administração Pública (Prêmio Hélio Beltrão Brasília, 2001), é desenvolvido nesse serviço há 8 anos e consiste no acompanhamento contínuo de crianças e adolescentes egressos de hospitais, objetivando reduzir internações e reinternações por condições consideradas sensíveis à atenção primária. Esse programa de vigilância incentivou a implantação de rotinas específicas para o enfrentamento do problema asma, ocorrida em Atualmente esse conjunto de ações denominado Programa da Asma é coordenado por uma equipe multiprofissional (médica de família, enfermeira, farmacêutica e médico pneumologista) e foi publicado como capítulo do Livro Asma em Saúde Pública em 2006, por ter sido selecionado entre os programas mais bem estruturados do País pelas Sociedades de Pneumologia, Medicina de Família e Comunidade, Pediatria e Alergia. As rotinas apresentadas neste trabalho, que objetivam guiar as equipes para um acompanhamento qualificado das famílias que convivem com o problema, foram desenvolvidas no Apoio Técnico em Monitoramento e Avaliação de Ações de Saúde do SSC em 2003, pelas coordenadoras do De volta pra casa (Maria Lucia Lenz e Norma Pires), pelo coordenador do Monitoramento e Avaliação (Rui Flores) e pelos coordenadores locais do Programa das Unidades do SSC: Rosane Glasenapp (Unidade Parque dos Maias), Cláudio Müller (Unidade Parque dos Maias) e Oscar Basso (Unidade Floresta). A primeira revisão dessas rotinas foi realizada em março de 2006 por Maria Lucia Lenz, Norma Pires, Rui Flores (Monitoramento e Avaliação), Leda Dias Curra (Unidade Coinma), José Antônio Lara (Unidade Conceição), Oscar Basso (Unidade Floresta) e Carmen Fernandes (Unidade Barão de Bagé). A segunda revisão foi realizada em abril de 2007 por Maria Lucia Lenz e Norma Pires. A terceira revisão, versão atual, ocorreu em março de 2009 com a participação dos Coordenadores do Programa no SSC: Maria Lucia Lenz, Norma Vieira Pires, Elineide Camillo e Paulo Silva. Utilizou-se, entre outras referências, o material do IV Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2006), da Global Initiative for Asthma (2008) e o British Guideline on Management of Asthma (2008). Esse último (enviado cópia em anexo às Unidades), trata-se de uma excelente referência em asma para a atenção primária e inclui os níveis de evidência e graus de recomendações revisadas pela British Thoracic Society e Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
11 Sumário 1. Introdução: o problema asma População- alvo do Programa da Asma Objetivos do Programa da Asma Objetivo geral Objetivos específicos O controle da asma no Serviço de Saúde Comunitária (SSC) Consulta médica Diagnóstico e diagnóstico diferencial Diagnóstico clínico Diagnóstico clínico em crianças menores de dois anos Diagnóstico funcional Diagnóstico diferencial de asma Avaliação conforme nível de controle Plano terapêutico Consultas subsequentes para acompanhamento do estado de controle Registro das consultas em que o problema asma tenha sido revisado Consulta e orientação de enfermagem Consulta de enfermagem Atendimento na sala de enfermagem Assistência farmacêutica Conceito Classificação dos antiasmáticos Métodos de administração dos antiasmáticos inalatórios Apoio matricial em Assistência Farmacêutica Atividades de educação e saúde Identificação pela equipe de criança ou adolescente em crise de asma Manejo da crise de asma Visitas às crianças hospitalizadas Visitas domiciliares às famílias de crianças e adolescentes com asma Referência e contra-referência em asma Educação permanente dos profissionais Ensino e pesquisa Ações intersetoriais e parceria com a população Ações de vigilância à saúde: sistema de informação e avaliação Referências Anexos... 39
13 1. Introdução: o problema asma A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas caracterizada por hiperresponsividade brônquica e obstrução variável do fluxo de ar, reversível espontaneamente ou com tratamento 1,2,3,4. Manifesta-se clinicamente por episódios recorrentes de dispneia, sibilância e tosse, particularmente à noite e pela manhã, ao acordar 1,2,3,4. Resulta da interação de fatores genéticos e ambientais que levam ao desenvolvimento e manifestações dos sintomas 1,2,3,4. Apresenta-se muitas vezes associada a outras enfermidades tais como: rinite, sinusite, refluxo gastroesofágico e dermatite atópica 1,2,3,4. É considerada uma das enfermidades mais antigas da humanidade 4. Um estudo em mais de cinquenta países, denominado International Study of Asthma and Allergies in Childhood ISAAC 5, permitiu identificar a alta prevalência mundial da doença. Estima-se que a prevalência média no Brasil entre crianças e adolescentes seja de 20% 1,5. A asma encontra-se entre os 20 principais motivos de consulta em atenção primária 6, e consiste em uma das principais causas de internação hospitalar do SUS no Brasil 1. No Rio Grande do Sul e em Porto Alegre, as doenças respiratórias são o primeiro grupo de causa de internação em menores de 19 anos e, entre elas, a asma é o segundo motivo de internação 7. No território de atuação do SSC, a asma encontra-se entre os cinco principais diagnósticos realizados pelas equipes 8 e é o primeiro motivo de internação há 7 anos 8,9. No entanto, é considerada uma condição sensível à atenção primária (CSAP), ou seja, aquela em que atenção ambulatorial efetiva e a tempo pode evitar internações, prevenindo enfermidades, tratando precocemente a enfermidade aguda ou controlando a enfermidade crônica 10,11. As considerações acima, entre outras, tornam a asma um problema prioritário dos serviços de Atenção Primária à Saúde (APS) 2,3 como o SSC, que abrangem ações de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação. Em relação à prevenção em asma, a prática de amamentação é o único fator de proteção reconhecido para evitar a sibilância precoce 2. Refere-se ainda que os pais devem ser orientados sobre a relação do hábito de fumar e o risco aumentado de sibilância na infância e a maior dificuldade no controle dos sintomas 3. Consensos internacionais como o da Global Iniciative for Asthma consideram três pilares fundamentais no controle da doença: educação, medicação e programas bem estruturados 3. Sendo doença de alta morbidade e interferindo de forma importante na vida da família, todo o asmático deve receber uma abordagem terapêutica ampla, que não se esgota no atendimento da crise 1, requerendo acompanhamento continuado, com consultas programadas e atividades educativas 1,2,3. O objetivo do acompanhamento do paciente é controlar os sintomas, manter a melhor função pulmonar possível, prevenir crises, monitorar os efeitos adversos da medicação e prevenir mortalidade por asma 1,2,3. APOIO TÉCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DE AÇÕES DE SAÚDE DO SERVIÇO DE SAÚDE COMUNITÁRIA 11
14 2. População- alvo do Programa da Asma Crianças e adolescentes com asma e moradores das áreas de atuação do SSC 3. Objetivos do Programa da Asma 3.1 Objetivo geral Diminuir a morbi-mortalidade por asma entre crianças e adolescentes das áreas de atuação do SSC. 3.2 Objetivos específicos Propiciar acompanhamento contínuo dos pacientes com diagnóstico de asma ou doença sibilante; Instituir tratamento adequado para o controle da asma; Manejar adequadamente pacientes com crise de asma; Priorizar atendimento a crianças e adolescentes que hospitalizaram recentemente por asma ou bronquiolite; Realizar atividades de educação e saúde (individual e/ou coletiva) para pacientes e familiares das crianças e adolescentes com asma; Discutir a questão da asma em outros espaços de educação e saúde existentes no SSC e no território; Propiciar momentos de educação permanente dos profissionais e maior integração entre os profissionais da atenção primária, secundária e terciária. As ações implementadas com esses objetivos serão detalhadas a seguir e podem ser divididas, apenas como forma de facilitar as avaliações, em ações relacionadas à assistência (consulta médica, consulta de enfermagem, atividades de educação e saúde, referência e contrareferência, assistência farmacêutica, visita domiciliar e visita às crianças hospitalizadas), à educação permanente dos profissionais, a atividades de ensino e pesquisa, a ações intersetoriais e ações específicas de vigilância à saúde da população. As atividades relacionadas à assistência no SSC que serão descritas estão ilustradas na página seguinte. 12 APOIO TÉCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DE AÇÕES DE SAÚDE DO SERVIÇO DE SAÚDE COMUNITÁRIA
15 3.3 O controle da asma no Serviço de Saúde Comunitária (SSC) Asma controlada Fora de controle Regularmente de 3/3 meses Com sintomas Em crise hospitalização Consulta agendada para a mesma semana Consulta médica Visita no hospital Atenção individualizada e qualificada Consulta de enfermagem Visita domiciliar Orientação na sala de enfermagem e sempre que possível... Educação coletiva APOIO TÉCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DE AÇÕES DE SAÚDE DO SERVIÇO DE SAÚDE COMUNITÁRIA 13
16 4. Consulta médica O objetivo específico da consulta médica inicial de um paciente com asma é confirmar o diagnóstico, excluir diagnóstico diferencial 2 e instituir um plano terapêutico. Nas consultas subsequentes, o profissional deve monitorar o nível de controle, identificar os possíveis efeitos adversos da medicação e avaliar a necessidade ou não de referenciar ao pneumologista 1,2, Diagnóstico e diagnóstico diferencial O diagnóstico da asma deve ser fundamentado em condições clínicas e funcionais 1,2,3. Em crianças menores de 5 anos, o diagnóstico é eminentemente clínico 1,2,3. Muitos estudos mostram ainda que 50 a 80% das crianças apresentam os primeiros sintomas antes do quinto ano de vida 1. Quanto mais precoce aparecer o primeiro episódio de sibilância, melhor o prognóstico, enquanto, a co-existência de atopia e a maior gravidade e frequência das crises são fatores de risco para a asma persistente. A asma é mais prevalente em meninos somente até a idade pré-escolar Diagnóstico clínico Os indicativos clínicos de asma são 1,2,3 : um ou mais dos seguintes sintomas dispneia ( falta de ar, respiração ofegante ), tosse crônica, sibilância, taquipneia, aperto no peito ou desconforto torácico, particularmente à noite ou nas primeiras horas da manhã; sintomas episódicos; melhora espontânea ou com uso de medicações específicas para asma (broncodilatadores ou anti-inflamatórios esteroides); diagnósticos alternativos excluídos. A anamnese de um paciente com asma deve incluir, além da identificação da sintomatologia descrita acima, a idade do aparecimento das crises, a frequência e intensidade destas, a necessidade de atendimentos de emergência e presença de co-morbidades como rinite e refluxo gastroesofágico. Deve-se ainda pesquisar a história familiar de asma e atopia (indicativo de asma mais claramente definido 3 ) e também identificar a presença de fatores desencadeantes dos sintomas (descritos no item 4.2). O exame físico pode ser normal e um achado frequente é a sibilância à ausculta, muitas vezes só audível durante inspiração e expiração mais profunda (forçada) Diagnóstico clínico em crianças menores de dois anos Considera-se aceitável substituir o termo asma por lactente sibilante ou doença sibilante nessa faixa etária 1 entre aqueles com três episódios de broncoespasmo no último ano 1,2,3. Na ausência de um CID específico para o lactente sibilante, recomendamos a utilização do CID J45 (asma), mesmo que com o acompanhamento da criança o diagnóstico de asma não se confirme. Os consensos mais atualizados 2,3 apresentam quatro fenótipos para os lactentes sibilantes. No entanto, como só podem ser discriminados de forma retrospectiva, muitas vezes não auxiliam na escolha terapêutica 3. São eles: 14 APOIO TÉCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DE AÇÕES DE SAÚDE DO SERVIÇO DE SAÚDE COMUNITÁRIA
17 Sibilantes transitórios precoces Apresentam sintomas nos primeiros 2-3 anos de vida. Não há associação com história familiar de asma ou atopia. O fator de risco primário seria a redução da função pulmonar, antes mesmo que alguma infecção de vias aéreas inferiores tenha ocorrido. Prematuridade, frequentar creches ou ter contato com outras crianças no domicílio, fumo materno durante a gestação e exposição ao tabaco após o nascimento são fatores de risco para sibilância transitória. Sibilantes não atópicos Crianças com sibilância transitória associada a infecções virais na primeira década de vida. Pacientes que tiveram infecção respiratória por vírus sincicial respiratório (bronquiolite) nos primeiros 3 anos de vida têm risco aumentado de sibilância recorrente nos primeiros 10 anos de vida, independente de outros fatores de risco conhecidos para asma como história familiar e atopia. Entretanto, o risco diminui com a idade e já não é significativo aos 13 anos. Sibilantes severos intermitentes Crises infrequentes e severas. Mínima morbidade fora das crises e características atópicas (eczema, sensibilização alérgica, eosinofilia). Sibilantes atópicos asma Mais da metade dos casos de asma começa precocemente, a maioria antes dos 6 anos de idade. Em diferentes estudos a presença de atopia (eczema, rinite, conjuntivite, alergia alimentar) e o aumento da responsividade das vias aéreas são os maiores fatores de risco para sibilância persistente. Para os sibilantes persistentes a sensibilização alérgica precoce (exposição nos primeiros 3 anos a alergenos inaláveis) aumenta a prevalência dos sintomas respiratórios, a inflamação crônica das vias aéreas e o risco de declínio da função pulmonar. Estudos têm demonstrado que a asma está fortemente associada a elevados níveis séricos de IgE. Esse fenótipo é o que mais se assemelha ao quadro apresentado pelos adultos. A história familiar (pais com asma) é significativa. Ao avaliar os lactentes sibilantes, considera-se de alto risco para sibilância persistente e diagnóstico de asma os que apresentam entre os critérios relacionados na figura abaixo, dois critérios maiores ou um maior e dois menores 1,2,3. Eu tive crises de asma quando criança Eu também Figura 1. Critérios para diagnóstico de asma em lactentes sibilantes Critérios maiores: pai ou mãe com asma dermatite atópica Critérios menores: diagnóstico médico de rinite alérgica sibilância não associada a resfriado eosinofilia maior ou igual a 4% sensibilização alérgica precoce alergia alimentar (ex: leite, ovo) Eu tenho dermatite atópica APOIO TÉCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DE AÇÕES DE SAÚDE DO SERVIÇO DE SAÚDE COMUNITÁRIA 15
18 4.1.3 Diagnóstico funcional O diagnóstico de asma pode ser feito sem o auxílio de exames complementares, são recomendados quando os achados clínicos não são típicos, em casos de sintomas compatíveis isolados ou quando não houve resposta satisfatória após tratamento 1,2,3, situações que inclusive sugerem referenciar ao pneumologista. Pacientes com 5 anos ou mais geralmente já são capazes de executar as manobras expiratórias necessárias na avaliação funcional. As provas funcionais mais utilizadas são as seguintes: Espirometria com medida de VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo a partir de uma inspiração máxima) e sua relação com a CVF (capacidade vital forçada), que corresponde ao volume total de ar expirado tão rapidamente quanto possível de uma expiração única partindo da capacidade pulmonar total. Os resultados compatíveis com o diagnóstico de asma são: 1. VEF1 < 80% do previsto e relação VEF1/CVF inferior a 86% em crianças e inferior a 75% em adultos; 2. aumento de 7% da VEF1 em relação ao valor previsto e 200ml em valor absoluto, após inalação de B2 de curta duração confirma o diagnóstico uma vez que se observa melhora da obstrução com o uso de broncodilatador, ou seja, demonstra a reversibilidade característica, e 3. aumento espontâneo do VEF1, no decorrer do tempo ou após uso de corticosteroides (30-40 mg/dia, VO por 2 semanas), de 20%, execedendo 250 ml. Medida do Pico de Fluxo Expiratório (PFE), que corresponde ao fluxo máximo que pode ser gerado durante a manobra expiratória forçada após inspiração máxima. Utiliza-se um medidor portátil. É mais utilizado na avaliação da gravidade da crise e no acompanhamento póstratamento, no entanto, auxiliam no diagnóstico de asma quando: diferença percentual média entre a maior das três medidas de PFE efetuadas pela manhã e noite com amplitude superior a 20% em um período de 2 a 3 semanas e/ou aumento de 15% nas crianças no PFE, 15 minutos após o uso de B2 de curta duração. Testes adicionais podem ser realizados em indivíduos sintomáticos com espirometria normal e ausência de reversibilidade demonstrável com o uso de broncodilatador, como o de provocação com broncoconstritores (metilcolina, histamina, carbacol) ou de provocação com o exercício demostrando a hiper-responsividade brônquica, com queda acima de 10 a 15% do VEF Diagnóstico diferencial de asma Diagnosticar asma requer a exclusão de outras causas de sintomas respiratórios como 1,2,3 : obstrução mecânica de vias aéreas superiores, por exemplo, pela presença de corpo estranho (presença de estridor traqueal à ausculta da traqueia com diminuição do MV nas fossas pulmonares); obstrução de vias aéreas superiores e de pequenas vias por traqueobronquite, bronquiolite, fibrose cística, displasia broncopulmonar, aspiração de conteúdo oral ou gástrico; insuficiência cardíaca esquerda (FC elevada, presença de terceira bulha, estertores bolhosos); intoxicação exógena por gases irritantes (cloro, fosfênio) na indústria química (sibilância difusa, mas de aparecimento tardio, geralmente 24 a 48h após inalação). 16 APOIO TÉCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DE AÇÕES DE SAÚDE DO SERVIÇO DE SAÚDE COMUNITÁRIA
19 4.2 Avaliação conforme nível de controle A asma pode ser classificada de acordo com sua etiologia (ex: asma ocupacional), gravidade (asma intermitente ou asma persistente leve, moderada e grave) e de acordo com os níveis de controle 1,2,3. Uma vez que o objetivo primordial do tratamento da asma é o controle da doença, as diretrizes atuais 1,2,3 enfatizam o manejo através da classificação por nível de controle, apresentada no quadro 1. Quadro1. Classificação baseada nos níveis de controle do paciente com asma Adaptado do GINA 2008 Característica Controlado Parcialmente controlado Não controlado Sintomas diurnos Nenhum ou < que 3 ou mais x/semana 3x/semana Limitação das atividades Nenhuma Qualquer Sintomas e despertares Nenhum Qualquer Três ou mais noturnos Necessidade de medicação Nenhum ou 3 ou mais x/semana parâmetros presentes em qualquer semana para alívio dos sintomas <3x/semana Função pulmonar (PVE ou VFE 1) Obs: não avaliado em < 5 anos Normal < 80% do previsto ou do melhor pessoal conhecido Crises Nenhuma Uma ou mais por ano* Uma em qualquer * A ocorrência de qualquer crise requer reavaliação do tratamento instituído semana 4.3 Plano terapêutico Os objetivos do tratamento da asma são: restaurar a melhor condição clínica possível, controlar os sintomas e permitir atividades normais; manter a melhor função pulmonar possível e prevenir limitação crônica do fluxo aéreo; prevenir a recorrência dos sintomas tratando a inflamação; eliminar interrupções do sono, evitar idas a emergência e a necessidade de hospitalização 1,2,3. Existem fortes evidências da importância em se utilizar um PLANO DE AÇÃO para o controle da asma 2! Entre os princípios do tratamento da asma, encontramos 1,2,3 : todos os pacientes com asma e seus familiares devem receber orientação sobre a doença e noções de como eliminar ou controlar os fatores desencadeantes, especialmente domiciliares e ocupacionais; a educação dos pacientes e/ou familiares pode ser realizada individualmente ou em grupo; deve-se enfatizar a diferença entre tratamento dos sintomas e o tratamento de manutenção (os corticoides inalatórios são os medicamentos preferenciais, tanto para crianças como adultos no tratamento de manutenção da asma. Estudos evidenciam que o uso desses medicamentos controla os sintomas, reduz a frequência das crises, as idas à emergência, a necessidade de hospitalização e a mortalidade por asma); todo o paciente deve receber, além da receita médica, um plano de ação por escrito para o controle das crises e o tratamento de manutenção (ver sugestão no Anexo 1); APOIO TÉCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DE AÇÕES DE SAÚDE DO SERVIÇO DE SAÚDE COMUNITÁRIA 17
20 o tratamento é realizado conforme o estado de controle da doença (Quadro 1); uma vez obtido o controle sintomático (o total benefício ocorre apenas após 3-4 meses com medicação de controle), pode-se reduzir as medicações e/ou doses (apenas o suficiente para manter o controle); em geral, os pacientes podem ser vistos após 1 a 3 meses após consulta inicial e posteriormente a cada três meses; sempre que o controle esperado não tenha sido atingido, antes de mudanças no tratamento deve-se considerar as possíveis dificuldades na adesão e no uso da técnica e identificar a presença de fatores agravantes/desencadeantes. Entre os fatores agravantes encontram-se a obesidade infantil e o fumo passivo. O estado de controle do paciente com asma determina a escolha e doses dos medicamentos a serem prescritos. Repetindo: SEMPRE AVALIAR PRIMEIRO O USO CORRETO DA MEDICAÇÃO E EXCLUIR OUTRO FATORES DE DESCONTROLE ANTES DE PASSAR PARA OUTRA ETAPA 1,2,3. Paciente com controle mantido após três meses de tratamento deve ser considerada a redução de seus medicamentos ou doses de acordo com etapa anterior, suficientes para se manter o controle. Parcialmente controlado o profissional deve julgar a passagem para a etapa seguinte, considerando aspectos como a satisfação do paciente com o nível de controle, efeitos adversos do medicamento a serem prescritos, atividades do paciente, co-morbidades e história de asma quase fatal. Não controlado passar para etapa seguinte até obtenção de controle. Uma proposta prática para avaliação do controle e manejo dos casos através do uso de broncodilatador foi apresentada pelo Dr. Paulo Silva durante educação continuada no SSC e está descrita na Figura 2. Figura 2. Avaliação prática do controle da asma. Baseado no consumo de broncodilatador (β2 - salbutamol spray) Crise de asma significa falha de tratamento Importante: observar sempre a técnica antes de modificar a medicação Primeiro passo: Precisa B2 mais que 2x ao dia OU mais que 3x por semana Necessita de corticoide inalatório (CI) até 400 mcg/dia Segundo passo: Não controlado com 400 mcg/dia de CI Necessita de conduta diferenciada Fonte: Aula do Dr. Paulo Silva Do Consenso à Prática. 18 APOIO TÉCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DE AÇÕES DE SAÚDE DO SERVIÇO DE SAÚDE COMUNITÁRIA
21 Os atuais consensos internacionais 2,3 dividem as orientações para o manejo de pacientes de acordo com as diferentes faixas etárias (menores e maiores de 5 anos), conforme ao Quadros 2 e 3. Asma induzida pelo exercício As crises de asma induzidas pelo exercício ocorrem em 49% dos asmáticos e 40% dos pacientes com rinite alérgica 1. Os sintomas iniciam geralmente de 5 a 10 minutos após a interrupção do exercício. O controle da asma subjacente é a conduta ideal, seguida da orientação de inalação do β2 de curta ação, de 15 a 30 minutos antes do exercício. A duração do efeito protetor dessa medida é de 4 horas 1, Consultas subsequentes para acompanhamento do estado de controle O acompanhamento regular em um serviço de APS é reconhecido como um fator de proteção à internação por asma e é considerado importante 17, não somente para reavaliação do tratamento mas também devido à redução progressiva do conhecimento e habilidade adquirida, refletindo a necessidade de reforço educativo constante 18. As consultas subsequentes devem ser agendadas conforme situação individual. Consenso internacional 3 determina que, em geral, a consulta seguinte à primeira visita pode acontecer após 1 a 3 meses, e as subseqüentes, a cada 3 meses 3. O nível de controle da asma deve ser avaliado conforme o Quadro 1 e o médico precisa estar atento, conversando com a criança ou familiar, para os seguintes parâmetros 2,3 : presença de sinais e sintomas, ocorrência de crises, idas à emergência, necessidade de hospitalização; limitações ocasionadas pelos sintomas, atividades físicas, satisfação do paciente em relação ao controle dos sintomas; controle ambiental; medicações em uso e possíveis efeitos adversos; técnica inalatória; A necessidade de referenciar ao pneumologista deve ser sempre considerada conforme critérios descritos no item 12 e nos Quadros 2 e Registro das consultas em que o problema asma tenha sido revisado Objetivando auxiliar o profissional que está assistindo o paciente com asma no consultório (mais frequentemente, médico ou enfermeira), elaborou-se um formulário específico (Anexo 2) para guiar e concentrar o registro dos atendimentos em que o problema asma tenha sido revisado. Na atual versão, buscamos atender às solicitações dos médicos de família para deixá-lo mais conciso e objetivo, de forma que não demande tempo excessivo para o seu preenchimento, e, ao mesmo tempo, facilite e qualifique o acompanhamento. A sua utilização e inserção no prontuário da família (mais especificamente da criança ou adolescente) possibilitará chamar a atenção do profissional para revisar o controle da asma, mesmo que o motivo da consulta tenha sido outro. APOIO TÉCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DE AÇÕES DE SAÚDE DO SERVIÇO DE SAÚDE COMUNITÁRIA 19
22 Quadro 2. Tratamento da Asma em crianças menores de 5 anos Adaptado do BRITISH GUIDELINE ON MANAGEMENTE OF ASTHMA 2008 Siga para a direita até que a asma esteja controlada Siga para a esquerda para encontrar e manter a menor dose de controle β2 agonistas de curta ação para alívio dos sintomas Corticóide Inalatório (CI) dose equivalente a 200µg a 400 µg de beclometasona/dia Alternativa: Se a criança vinha usando CI entre 200µg a 400 µg de beclometasona/dia, considerar a associação de antagonista de leucotrienos Alternativa: Referenciar ao pneumologista pediátrico Antagonista de leucotrienos (dose dependente da idade*), se CI não puder ser usado. Se a criança vinha usando antagonista de leucotrienos reconsiderar a associação de CI entre 200µg a 400 µg de beclometasona/dia Dose de montelucaste: 6m a 5 anos 4mg/dia d.u. à noite 6 a 14 anos 5mg/dia d.u. à noite Nas crianças abaixo de 2 anos, considerar Passo 4 Passo 1 Passo 2 Passo 3 Passo 4 Quadro 3. Tratamento da Asma em crianças maiores de 5 anos Adaptado do BRITISH GUIDELINE ON MANAGEMENTE OF ASTHMA 2008 Siga para a direita até que a asma esteja controlada Siga para a esquerda para encontrar e manter a menor dose de controle β2 agonistas de curta ação para alívio dos sintomas Passo 1 Corticóide Inalatório (CI) de 200µg a 400 µg /dia* Passo 2 1. Adicionar β2 de longa ação 2. Observar resposta: Se boa resposta, continue com β2 de longa ação, sempre com o CI associado. Se houve resposta mas foi insuficiente, continue com β2 de longa ação e aumente a dose do CI para 400 µg /dia (se ainda não estava com essa dose). Se não houve resposta, retire o β2 de longa ação e aumente o CI para 400 µg /dia*. Se ainda não controlada, inicie outra terapia (antileucotrieno ou teofilina). Passo 3 * dose de beclometasona ou equivalente Aumentar a dose de CI de 800µg /dia* Passo 4 Usar corticóide VO a menor dose diária para o adequado controle Manter o CI de 800 µg /dia* Referenciar ao pnemologista pediátrico Passo 5 Atenção: na opinião do profissional de referência em asma do SSC, as crianças, independentemente da idade, devem ser referenciadas para uma avaliação com o pneumologista sempre que o passo 3 for necessário. 20 APOIO TÉCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DE AÇÕES DE SAÚDE DO SERVIÇO DE SAÚDE COMUNITÁRIA
MINISTÉRIO DA SAÚDE GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO GERÊNCIA DE SAÚDE COMUNITÁRIA Atenção à saúde das crianças e adolescentes com asma 2ª edição Rui Flores Maria Lucia Medeiros Lenz Organizadores Porto Alegre