Sessão Eletrocardiográfica nº 08 – SOCERJ
Resposta do ECG TESTE nº 23
Ao observarmos as tiras do traçado de monitor de um paciente internado numa Unidade Coronariana, devemos ter atenção na interpretação das várias arritmias, responsáveis pela clínica apresentada pelo paciente: na primeira tira, veremos que nos cinco primeiros complexos, ocorre um espaço PR que aumenta progressivamente, até falhar na condução átrio-ventricular, no sexto batimento, onde se apresenta uma onda P isolada, seguida de pausa, com duração de 44mseg.
O laudo eletrocardiográfico deste momento seria BLOQUEIO ÁTRIO-VENTRICULAR DE 2º GRAU, tipo MOBITZ 1, ou FENÔMENO DE WENCKEBACH, COM BLOQUEIO 6:5, ou seja, após 5 ondas P que conduzem, uma falha. No ciclo, teríamos 6 ondas P para 5 complexos QRS.
Após a falha e a pausa, surge um complexo aberrante não precedido de onda P, interpretado como um ESCAPE JUNCIONAL, ritmo de substituição, para um ritmo sinusal que, bloqueado, não apresenta condições de continuidade ventricular. É considerada uma arritmia de socorro, portanto, "benigna", nessas condições.
Nas tiras subsequentes, o BAV se repete, com grande variação de grau, chegando, na terceira tira, a um episódio de BAV 2º GRAU 2:1, inclusive seguido por ESCAPE e BATIMENTO ECTÓPICO VENTRICULAR, o que já prenuncia o que ocorrerá a partir da quinta tira, onde se apresenta o BLOQUEIO ÁTRIO-VENTRICULAR DE 3º GRAU, com predominância do RITMO JUNCIONAL DE COMANDO.
Ou seja, temos um paciente com variados graus de BAV, cuja origem é, sem dúvida, ISQUÊMICA, já que vemos complexos QRS de tipo QS entalhados, seguidos de supradesnivelamento convexo do segmento ST, com tendência à inversão de onda T.
Tais pacientes, quando sintomáticos, como é o caso, necessitam da IMPLANTAÇÃO DO MARCA-PASSO PROVISÓRIO, para restabelecimento do ritmo regular, que permitirá a correta irrigação cerebral, com abolição dos sintomas.
É necessária uma avaliação temporal, para que saibamos se os bloqueios são ou não reversíveis, com o desaparecimento do edema local de origem isquêmica, caso em que o marca-passo poderá ser retirado, ou se decorre de necrose dos feixes de condução, quando deveremos optar pelo implante definitivo.
ECG nº 24
Trata-se de um paciente de 47 anos, que dá entrada em uma emergência com intensa dor torácica retroesternal, associada à sudorese intensa e palpitações. Apresentava, ainda, distúrbios hemodinâmicos de importância, como severa hipotensão arterial. É recolhido imediatamente a uma UTI e monitorizado, pois o ECG, feito na admissão, confirma a hipótese, fortemente sugerida pela clínica, de um INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO INFERIOR, ao mostrar, em D2, D3 e avF, supradesnivelamento do segmento ST de cerca de 5mm, com início de formação de onda Q, já espessada , além de imagens que sugerem extensão para as paredes LATERAL – QS em V4,V5 e V6 e DORSAL ou POSTERIOR- R amplo em V2, infradesnivelamento do segmento ST e ondas T positivas, numa parede correspondente ao VD.
Como agravante, o paciente apresenta batimentos ectópicos ventriculares- morfologia aberrante e pausa compensatória completa- trigeminados, em regularidade, o que indica severa agressão isquêmica ao miocárdio, e um importante sinal de alerta para as taquiarritmias ventriculares, em síntese, a principal causa mortis nas primeiras 48 horas do infarto.
Como detalhe de interesse, e que nos orientará para o resultado da coronariografia, devemos observar que a elevação do segmento ST em D3 é maior que a de D2, o que significa que possivelmente a artéria coronária direita deve ser a responsável principal pela redução do fluxo, causada pela obstrução interna pela ateromatose, visando à aceleração do tratamento cirúrgico, em caso de necessidade. É provável que a obstrução seja PROXIMAL, pela extensão apresentada pelo infarto, pois nos casos em que se situa em posição DISTAL, na maioria das vezes, o IAM se restringe à parede inferior.
Caso o supradesnivelamento fosse maior em D2 que em D3, a artéria "culpada" seria a circunflexa.
O infarto ÍNFERO-LÁTERO-DORSAL, observado no caso, é comum, mas nem sempre diagnosticado, pela falta da necessária observação dos inúmeros detalhes fornecidos pelo ECG, que, como mais uma vez notamos, é um exame imprescindível na prática cardiológica.
ECG TESTE nº 25
Trata-se de um paciente de 72 anos, do sexo masculino, hipertenso severo, em tratamento ambulatorial com diversas medicações. Apresenta-se no Hospital com queixas profundas de cansaço e lassidão, com parestesias nos quatro membros. A realização do ECG é diagnóstica e permite que se evitem graves complicações. Perguntamos:
1- Qual o achado importantemente mostrado pelo traçado e o que sugere?
2- Quais as medicações de uso do paciente que podem ser consideradas como responsáveis pelas anormalidades do ECG?