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Escarlatina – uma Revisão
Dr. Breno Nery 8 de Janeiro de 2018
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Dados atualizados sobre epidemiologia, diagnóstico, tratamento e características clínicas da escarlatina.
A infecção pelo S. pyogenes é muito frequente na Pediatria e uma das suas possíveis manifestações é a escarlatina. A partir de informações atualizadas do UpToDate, Medscape e do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), realizamos uma ampla revisão sobre o tema, que apresentamos a seguir. Leia e fique por dentro das últimas atualizações sobre o tema.
Epidemiologia da Escarlatina
Aproximadamente 10% das crianças que têm amigdalite por S. pyogenes podem desenvolvem escarlatina.
Com o uso de antibióticos, a taxa de mortalidade caiu de maneira drástica quando comparada aos números do século passado, principalmente quando analisadas as mortes relacionadas às complicações secundárias.
Como a transmissão ocorre geralmente através de partículas respiratórias dos pacientes infectados e portadores assintomáticos, a taxa de infecção aumenta em situações de aglomerações.
A imunidade, que é específica do sorotipo, pode ser induzida por um estado portador ou infecção adquirida.
Na idade adulta, a incidência diminui drasticamente, à medida que a imunidade se desenvolve para os sorotipos mais prevalentes [Medscape Jun 2017].
Veja também: Antibiótico nas Amigdalites: Quando e Por Quanto Tempo Usar?
Não há predileção por sexo ou raça. A escarlatina pode ocorrer em pessoas de todas as idades, mas é mais comum entre as crianças entre 5 e 15 anos de idade. É raro em crianças menores de 3 anos de idade [CDC].
A maioria das crianças com 10 anos (cerca de 80%) já desenvolveu anticorpos protetores ao longo da vida contra exotoxinas pirogênicas estreptocóccicas, que impedem a manifestação da doença no futuro [Medscape Jun 2017].
Escarlatina: Etiologia
A escarlatina é uma doença exantemática causada por uma exotoxina pirogênica (toxina eritrogênica, geralmente tipos A, B ou C) produzida pelo S. pyogenes. Esta reação cutânea é resultado de uma resposta imune tipo retardada [UpToDate atualização julho 2017]. A escarlatina geralmente está associada à faringite; no entanto, em casos raros, segue infecções estreptocócicas em outros locais.
O S. pyogenes são cocos Gram-positivos que crescem em cadeias. Quando cultivados em placas de ágar sangue, provocam hemólise completa (β- hemólise) e pertencem ao grupo A no sistema de classificação Lancefield para Streptococcus β-hemolítico; portanto, também são chamados de estreptococos β- hemolítico do grupo A [CDC]. Quanto à hemólise provocada na placa de agar sangue, podemos classificar as bactérias em:
alfa – lise parcial das hemácias ao redor da colônia no agar sangue (Ex: Streptococcus pneumoniae),
beta – lise total das hemácias ao redor da colônia no agar sangue (Ex: Streptococcus pyogenes) e
gama – ausência de lise das hemácias ao redor da colônia no agar sangue (Ex: Enterococcus faecalis).
http://www.minutobiomedicina.com.br/uploads/posts/303/streptococcus-pyogenes.jpg
http://www.medical-labs.net/different-types-of-bacterial-hemolysis-on-blood-agar-788/
O S. pyogenes produz a toxina eritrogênica que causa uma erupção cutânea patognomônica como consequência da produção local de mediadores inflamatórios e alteração das citocinas cutâneas, resultando numa resposta inflamatória leve e vasodilatação, levando à característica coloração avermelhada.
Geralmente, o S. pyogenes replica nas amígdalas e na faringe mas, raramente, pode ser consequência de infecção estreptocócica da pele e de tecidos moles, feridas cirúrgicas (ou seja, escarlatina cirúrgica) ou mesmo do útero (ou seja, escarlatina puerperal) [Medscape Jun 2017].
As infecções por S pyogenes, incluindo a escarlatina, são mais comumente disseminadas por meio da transmissão direta de pessoa para pessoa, geralmente através da saliva ou secreções nasais de uma pessoa infectada. As pessoas com escarlatina são muito mais propensas a transmitir a bactéria para outros, se comparadas aos portadores assintomáticos. Locais com aglomerações, como escolas, creches ou instalações militares, facilitam a transmissão. Embora mais rara, a propagação pode ocorrer por meio de alimentos e fômites, como itens domésticos, pratos ou brinquedos [CDC].
Após 24h de antibiótico adequado, o paciente geralmente perde a capacidade de transmitir a bactéria. As pessoas com escarlatina devem ficar afastadas do trabalho, da escola ou da creche pelo menos até 24h após iniciarem a antibioticoterapia (obrigatoriamente, para evitar a transmissão) e até apresentar melhora das condições clínicas [Medscape Jun 2017, UpToDate atualização julho 2017, CDC].
O período de incubação da escarlatina é de aproximadamente 12 horas a 7 dias. Os pacientes são contagiosos durante a doença aguda e durante a fase subclínica [Medscape Jun 2017] .
O exantema característico geralmente acompanha uma infecção estreptocóccica em outro sítio anatômico, geralmente uma amigdalite. O paciente geralmente apresenta início abrupto de febre, odinofagia, calafrios, cefaleia, náuseas, mialgia e mal-estar. Crianças menores podem apresentar vômitos, dor abdominal e convulsão. Nos pacientes não tratados, a febre resolve-se gradualmente, até resolução em 5 – 7 dias. Após início de antibioticoterapia, há diminuição da febre dentro de 12-24 horas [Medscape Jun 2017].
Quando o foco da estreptococcia é uma amigdalite, normalmente encontramos enantema da mucosa oral e petéquias no palato mole. No início do quadro, a língua é recoberta por uma membrana esbranquiçada (língua saburrosa); após alguns dias, a membrana esbranquiçada diminui, e a língua torna-se vermelha brilhante com papilas proeminentes (língua em framboesa). As amígdalas normalmente estão hipertrofiadas, hiperemiadas e com exsudato.
Lígua Saburrosa
Língua em Framboesa
http://slideplayer.com.br/slide/10269987/
A lesão de pele caracteriza-se por um eritema difuso que desaparece à digitopressão, com numerosas pápulas pequenas (1 a 2mm), dando aspecto de lixa à pele. Geralmente, inicia-se no tronco, virilhas e nas axilas, e é acompanhada por palidez perioral (sinal de Filatov). Posteriormente, a erupção cutânea estende-se rapidamente para o tronco e, depois, para extremidades.
A erupção cutânea é mais acentuada nas dobras cutâneas das áreas inguinal, axilar, antecubital e abdominal e sobre os pontos de pressão, muitas vezes exibindo um caráter petequial linear nas fossas antecubitas e dobras axilares, conhecidas como linhas de Pastia. Geralmente as palmas das mãos e plantas dos pés são poupadas [UpToDate atualização julho 2017].
A erupção cutânea dura 4-5 dias e é seguida de descamação fina, uma das características da escarlatina. A fase de descamação começa 7-10 dias após a resolução da erupção cutânea, podendo envolver o rosto e palmas das mãos e durar mais de um mês. A extensão e a duração estão diretamente relacionadas à gravidade da erupção [Medscape Jun 2017].
Linhas Pastia
Uma história recente de contato com pessoas com infecção pelo S. pyogenes pode ocorrer, principalmente em creches e escolas.
Diagnóstico da Escarlatina
O diagnóstico é estabelecido com base nas manifestações clínicas. Nos casos com amigdalite, está indicado o teste rápido para estreptococos e cultura de secreção da orofaringe.
Várias doenças infecciosas e não-infecciosas podem mimetizar a escarlatina. Entre elas, destacam-se:
doenças exantemáticas virais (rubéola, vírus Epstein-Barr, enterovírus, HIV, febre da mordedura do rato, sífilis secundária e roséola),
queimadura solar severa,
doença de Kawasaki,
erupção morbiliforme induzida por drogas,
artrite reumatoide juvenil, entre outras.
Os objetivos no tratamento da escarlatina são
prevenir febre reumática aguda,
reduzir a propagação da infecção,
prevenir glomerulonefrites pós-estreptocóccica e sequelas supurativas (por exemplo, adenite, mastoidite, etmoidite, abscessos e celulite ), e
encurtar a duração da doença.
Para a erupção cutânea, nenhum tratamento mostrou-se eficaz até o momento. Alguns autores sugerem anti-histamínicos para diminuir o prurido.
As crianças podem retornar à escola ou à creche 24 horas após o início da antibioticoterapia. Às vezes, o tempo de afastamento é prolongado pela debilidade da criança.
ANTIBIÓTICO DOSE DURAÇÃO
Sem alergia à penicilina
Penicilina V, oral Crianças: 250mg 12/12h ou 8/8h; adolescentes e adultos: 250mg 6/6h ou 500mg 12/12h 10 dias
Amoxicilina, oral 50mg/Kg 1 x dia (Máx 1g) ou 25mg/Kg (Máx 500mg/dose) de 12/12h 10 dias
Penicilina Benzatina, intramuscular < 27 Kg: 600.000 U; >= 27Kg: 1.200.000 U Dose única
Com alergia à penicilina
Cefalexina, oral 20mg/Kg (Máx 500mg/dose) 12/12h 10 dias
Cefadroxila, oral 30mg/Kg 1xdia (Máx 1g) 10 dias
Clindamicina, oral 7mg/Kg (Máx 300mg/dose) 8/8h 10 dias
Azitromicina, oral 12mg/Kg 1 x dia (Máx 500mg) 5 dias
Claritromicina, oral 7,5mg/Kg (M[áx 250mg/dose) 12/12h 10 dias
Modificado [CDC]
Apesar de raras, podem ocorrer complicações da escarlatina. Estas são classificadas em supurativas (resultantes de disseminação local ou hematogênica) e não-supurativas [CDC]. Acompanhe na tabela a seguir.
SUPURATIVAS
NÃO-SUPURATIVAS
Abscesso periamigdaliano Febre reumática
Abscesso retrofaríngeo Glomerulonefrite pós-estreptocóccica
Doença invasiva pelo S. pyogenes
escarlatina slider Streptoccus pyogenes streptococcus beta-hemolico grupo A
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9 de Janeiro de 2018 às 13:08
Boa tarde. Quanto à dosagem de Amoxicilina na escarlatina fiquei com uma dúvida. Se a criança pesa 30 kg, como fica, a dose total seria 1500 mg/dia, em duas doses de 750 mg, mas diz que a dose maxima é de 500 mg, então nesse caso teríamos que prescrever de 8 em 8 horas ?
10 de Janeiro de 2018 às 02:01
Boa noite Álvaro, a dose máxima de amoxicilina preconizada pelo CDC é de 1g/dia, podendo ser 1g dose única ou 500mg 12/12h.
10 de Janeiro de 2018 às 05:19
Bom dia. Como uma grama por dia? Uma criança de 30 kg, na dose de 50. Mg/kg, daria 1500 mg. É aí?
Bom dia, lembro que este post é sobre escarlatina (S. pyogenes) e a dose máxima comprovada para tratamento eficaz desta bactéria é de 1g/dia segundo o CDC. Você utilizar doses maiores não irá prejudicar o paciente mas fazer 1g 24/24h ou 500mg 12/12h seria suficiente. Lembro que para tratamento de OUTRAS bactérias S. pneumoniae, H. influenzae …) as dose máximas de amoxicilina podem chegar a 3g/dia e não é recomendado utilizar dose única para esses agentes.
9 de Janeiro de 2018 às 13:11
E quanto dose única , já está sendo muito usado aqui no Brasil para outras patologias, e tambem a mesma dúvida, a dose única máxima é de 1g, sendo assim, em crianças maiores, não deve ser prescrito, é isso?
10 de Janeiro de 2018 às 06:37
Bom dia. Obrigado por responder. Como a dose máxima é de 1 g por dia? Se a criança pesar 30 kg. Na dose de 50 mg por kg, daria 1500 mg. Mudou a dosagem ?
Álvaro Magalhães Dantas disse:
10 de Janeiro de 2018 às 06:41
E mais: Amoxicilina em dose única já está sendo usada no Brasil em outras circinstancias ? Por exemplo , em Pneumonia, Sinusite ? etc
10 de Janeiro de 2018 às 11:16
26 de Janeiro de 2018 às 11:18
Oi Álvaro. Atualmente a única indicação de amoxicilina 1x ao dia é por faringotonsilite estreptocócica.
Veja mais aqui: http://www.portalped.com.br/blog/especialidades-da-pediatria/infectologia/amoxicilina-1-2-ou-3x-ao-dia/
24 de Janeiro de 2018 às 08:21
Bom dia. Estranhei a dose de cefalexina – 20 mg/kg. é isso mesmo ? e de 12 em 12 horas ? Sempre prescrevi na dose de 50 mg/kg de 6/6 ou de 8/8h , e nesses casos até aumentava a dose para 75 mg/kg.
26 de Janeiro de 2018 às 11:16
Bom dia Álvaro
No caso da faringotonsilite estreptocócica, a cefalexina pode ser usada de 12/12h na dose de 20mg/kg/dose conforme orientação do CDC.
Referência: https://www.cdc.gov/groupastrep/diseases-hcp/scarlet-fever.html
Talvez não tenha ficado claro na tabela. Isso não é uma regra para a cefalexina. Usando os conhecimentos sobre farmacodinâmica depende do agente causal e do tempo que o antibiótico tem que ficar acima da concentração inibitória mínima. No caso do S. pyogenes o tempo necessário acima da MIC é baixo, por isso podemos usar a amoxicilina 1x ao dia.
Veja mais sobre esse assunto em uma publicação que fizemos no ano passado: http://www.portalped.com.br/blog/especialidades-da-pediatria/infectologia/amoxicilina-1-2-ou-3x-ao-dia/