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Recomendações para manejo peroperatório de pacientes portadores de marca-passo
Nesse artigo, iremos trazer as orientações mais recentes de como manusear pacientes portadores de implantes eletrônicos cardíacos, como marca-passos e desfribiladores internos, no período peroperatório, ou seja, em todos os períodos do procedimento cirúrgico nos quais o profissional anestesista toma participação, a fim de facilitar o manejo desses pacientes e contribuir para a diminuição de eventos adversos relacionados ao próprio dispositivo, como as consequências clínicas repercutidas no paciente.
Esse manual de recomendação foi desenvolvido por 12 membros da Sociedade Americana de Anestesiologia junto com cardiologistas em centros privados e acadêmicos hospitalares e englobou todos os pacientes já portadores de implantes cardíacos e submetidos a qualquer procedimento sob qualquer tipo de anestesia.
O primeiro passo para um manejo adequado do paciente portador de implante eletrônico cardíaco é a visita pré-anestésica que, se possível, deve ser realizada alguns dias antes do procedimento e feito uma análise crítica de todas as características do aparelho. As recomendações nesse período são:
Determinar a presença do dispositivo eletrônico por entrevista direta com o paciente ou acompanhante ou exame físico e de imagem;
Determinar o tipo de aparelho;
Determinar se o paciente é dependente exclusivo do implante eletrônico;
Determinar a funcionalidade do aparelho e se ele se encontra em boas condições e atualizado.
Após esse análise prévia do dispositivo do paciente, deve-se fazer o controle pré-operatório das condições que podem influenciar no desregulamento do dispositivo, como: tipo e local da cirurgia, tipo de bisturi utilizado, tipo de monitorização e localização do implante eletrônico. Estudos demonstram que o uso de bisturi elétrico monopolar, cirurgias de radiofrequência, exames de ressonância magnética, ablações cardíacas e cirurgias de abdome superior estão mais sujeitos a provocar alterações na função do dispositivo cardíaco.
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Caso seja determinado algum fator que pode alterar significativamente o ritmo e a função do dispositivo eletrônico é recomendado que:
Nos pacientes dependentes exclusivos do dispositivo, alterar o aparelho previamente para o modo assincrônico e suspender a função antitaquicardia caso presente. Solicitar o parecer de um especialista, caso se julgue necessário;
Garantir um ambiente de monitorização constante e adequada ao paciente;
Evitar o uso indiscriminado de imãs;
Assegurar que desfibriladores e marcapassos temporários de emergência estejam a disposição e de fácil alcance.
Durante o período intraoperatório é essencial a monitorização adequada do paciente com o uso de monitorização eletrocardiográfica contínua, desde o início da anestesia até a alta para o quarto, o que promoverá a detecção de interferências relacionadas a alterações da função do dispositivo. Além disso, oximetria de pulso contínua e monitorização de pulso periférico são recomendadas. Caso surja alguma interferência do dispositivo eletrônico no período de monitorização pré-operatória, o procedimento deve ser suspenso até que a causa seja determinada e resolvida.
Em relação aos procedimentos propriamente dito e a parte intraoperatória, algumas cirurgias ou exames têm maior chance de promover alterações elétricas, como, por exemplo, o uso de bisturi elétrico, procedimentos, como litotripsia, cardioversão, eletroconvulsoterapia, ressonância nuclear magnética (RNM) entre outros.
Em relação ao uso do bisturi elétrico é recomendado que a placa do bisturi seja colocada longe do local da cirurgia e do lado que impeça que a corrente passe cruzando a área do coração. O bisturi não deve ser utilizado próximo ao dispositivo e deve ser utilizado de preferência o bisturi bipolar, porém, caso o bisturi monopolar tenha que ser utilizado, que seja feito de forma intermitente e com a menor carga possível.
Nos procedimentos de ablação cardíaca, apesar de não haver nenhum estudo que comprove alguma interferência no implante eletrônico cardíaco, é recomendado que se evite o contato direto do cateter de ablação com o dispositivo.
Nos pacientes portadores de dispositivos elétricos cardíacos e que serão submetidos a exame de RNM é recomendado que aqueles que podem ser submetidos ao procedimento sejam monitorizados com eletrocardiograma e oximetria de pulso constantemente durante todo o exame. Além disso, deve-se alterar o modo de operação do aparelho para modo de operação RNM, suspender a função antitaquicardia em casos de desfibriladores e alterar para modo assincrônico nos pacientes com dispositivos ritmo-dependentes. O "settings restore" deve ser realizado imediatamente após o fim do exame.
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A eletroconvulsoterapia é uma grande fonte de interferência nos marca-passos e desfibriladores, e algumas técnicas são recomendadas, como, por exemplo, a alteração para o modo assincrônico nos dispositivos ritmo dependentes, a suspensão da função antitaquicardia dos desfibriladores e a monitorização constante e tratamento de qualquer arritmia ventricular que possa ocorrer secundária aos efeitos hemodinâmicos da convulsoterapia.
Alguns pacientes portadores de dispositivos cardíacos podem,durante o procedimento cirúrgico, necessitar de cardioversão ou desfibrilação externa de emergência. Nesses casos sugere-se seguir as seguintes recomendações:
Antes de iniciar qualquer procedimento de cardioversão ou desfibrilação externa, remover todos os estímulos que possam estar dando a interferência, assim como o imã, caso este esteja sendo utilizado e reinstalar o dispositivo antitarquicadia, caso este tenha sido desprogramado;
Se mesmo assim o paciente não voltar a apresentar ritmo adequado iniciar o processo de cardioversão ou desfibrilação externa .Seguir o guideline do suporte avançado de vida para a cardioversão ou desfibrilação atentando para Não posicionar as pás diretamente sobre o implante eletrônico e usar a potência do aparelho normal independente da presença do implante do paciente.
Assim que finalizar o procedimento avaliar a função e dados do dispositivo cardíaco.
E por último encontram-se os cuidados pós-operatórios que o profissional anestesista deve ter. Entre eles, podemos destacar como os mais importantes: a manutenção de uma monitorização cardíaca constante até a alta para a acomodação, além de assegurar que aparelhos de cardioversão ou desfibrilação de emergência estejam facilmente disponíveis, principalmente nos pacientes que tiveram seus parâmetros do equipamento alterados, como troca da sincronicidade e a suspensão do efeito antitaquicardia, até que os parâmetros iniciais tenham sido restaurados.
Sempre reinstalar os parâmetros originais do dispositivo eletrônico antes que o paciente seja encaminhado à sua acomodação. Sempre que houver uma cirurgia de emergência onde: (a) não se pode avaliar adequadamente as funções iniciais do aparelho, (b) ou caso tenha sido utilizado terapia antitaquicardia, (c) ou uso de imã, (d) ou o aparelho de bisturi tenha sido utilizado muito próximo do dispositivo, (e) ou qualquer outro fator que possa ter gerado alterações na sua funcionalidade e que haja suspeita de desabilitação do dispositivo durante o procedimento, este deve ser checado para uma possível reprogramação, caso necessário.
Resumidamente, até o paciente estar apto para ser conduzido à sua acomodação, este deve ser mantido monitorizado e os parâmetros do dispositivo cardíaco reestabelecidos em sua função original. Caso seja necessário e se julgue adequado, deve-se solicitar a presença de um especialista durante todo o período do procedimento até a alta da sala de recuperação anestésica.
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