Safety Zone: monitorando o desempenho
Um bom sistema de medição é essencial para alcançar a meta ideal de prevenção do tromboembolismo venoso (TEV). A medição possui diversos objetivos e é necessária para avaliar o desempenho inicial e entender o processo de administração de cuidados com a saúde,1 conforme veremos a seguir.
A incapacidade de garantir um bom sistema de métricas na prevenção do TEV está entre as fontes mais comuns de fracasso da equipe de Melhoria. Essa inabilidade pode refletir a falta de apoio e de priorização institucional, a incapacidade de criar um protocolo de definições operacionais mensuráveis ou o fracasso na avaliação de métricas específicas que possam conduzir os esforços de melhoria e resultar em mudanças reais.1
A medição possui diversos objetivos e é importante para avaliar o desempenho inicial e entender o processo de administração de cuidados com a saúde.1
As métricas são necessárias para monitorar o progresso e o impacto das intervenções. Uma boa medição também informa os esforços contínuos de melhoria e identifica nichos de pontos fortes e fracos (oportunidades de melhoria) do sistema, de modo a permitir o uso mais inteligente do tempo e dos recursos preciosos, assim como a reparação simultânea das falhas do processo de administração de cuidados com a saúde. Além disso, os dados locais podem conscientizar a equipe de profissionais de saúde sobre a necessidade de melhorias, além de engajá-la nesses esforços. Finalmente, um sistema de medição significativo direciona a melhora da assistência.1
As medições são comumente categorizadas de acordo com a avaliação da estrutura, do processo ou dos resultados e complementadas por medidas de compensação que monitoram consequências negativas involuntárias.1
Indicadores de estrutura: avaliam a disponibilidade das ferramentas organizacionais de apoio às iniciativas de prevenção do TEV. Exemplo: a instituição tem uma política de prevenção do TEV? Há menu de opções padronizadas que seja incorporado ao suporte à decisão clínica para reforçar a profilaxia adequada do TEV? Há um sistema de medição disponível?1
Indicadores de processo: examinam a confiabilidade das etapas críticas da assistência. Os exemplos de prevenção podem incluir a porcentagem de pacientes com avaliação de risco de TEV documentada, no período de 24 horas a partir da internação, a porcentagem de pacientes com solicitação de profilaxia mecânica e de dispositivos de compressão devidamente disponíveis e a utilização do menu de opções padronizadas.1
Um bom indicador de processo apresenta estreita relação com os resultados. A incidência da profilaxia correta do TEV é potencialmente capaz de constituir esse indicador em populações com evidências fortes de eficácia da profilaxia. Além de apresentar relação mais causal com o principal desfecho clínico de TEV associado à hospitalização (TEV-AH), a incidência de profilaxia correta do TEV também constitui um indicador sensível da forma como diversas etapas do cuidado convergem. A definição de "profilaxia correta" pressupõe a disponibilização de padronização e de definições operacionais mensuráveis, enfatizando-se o fato de que o protocolo de TEV é o principal ingrediente não apenas da intervenção de melhoria como também do sistema de medição que pode monitorar o desempenho.1
Indicadores de resultado: avaliam o impacto da iniciativa sobre determinado desfecho clínico. Especificamente no contexto desse guia, o indicador de resultado é a redução segura da incidência de TEV e das morbidades, dos custos, do sofrimento emocional e da mortalidade associados. Entretanto, esse desfecho clínico não é adequado como métrica isolada de monitoramento do desempenho porque os eventos apresentam início tardio e são muito infrequentes ou subclínicos para proporcionar feedbacks oportunos e úteis à equipe. Assim, deve ser associado aos indicadores de estrutura e de processo para monitorar o desempenho corretamente.1
Indicadores de compensação: monitoram as potenciais consequências adversas e involuntárias das intervenções. Essa é a quarta categoria de indicadores que as equipes de melhoria talvez desejem levar em consideração. Na prevenção do TEV, um indicador de compensação importante seria a avaliação da incidência de complicações hemorrágicas atribuíveis à profilaxia anticoagulante.1
A figura 1 a seguir ilustra o gerenciamento do cuidado em diversas etapas, além de representar uma cadeia de desfechos relativos ao TEV. O desfecho (se há ou não desenvolvimento de TEV em determinado paciente) apresenta relação com os seguintes fatores: uso de menu de opções padronizadas, avaliação e reavaliação corretas do risco de TEV e de sangramento ao longo da internação e administração confiável da profilaxia solicitada. O indicador mais importante, o de processo, determina se o paciente recebeu a profilaxia adequada de TEV nas diversas etapas da hospitalização.1
O fato de um paciente desenvolver ou não trombose venosa profunda (TVP) ou embolia pulmonar (EP) evitável e associada à hospitalização depende, em grande parte, da profilaxia recente e adequada para TEV. Embora uma importante métrica de monitoramento dessa questão seja o indicador do processo de identificação da prevalência de "profilaxia adequada do TEV", os passos iniciais no gerenciamento do cuidado constituem os momentos em que há maior probabilidade de ocorrer redesenho (exemplo, o protocolo de TEV). A outra métrica importante a monitorar é a incidência de TVP ou de EP associada à hospitalização.1
O TEV inclui os eventos detectados durante a internação-índice, assim como os observados em pacientes que receberam alta sem diagnóstico de TEV, mas apresentaram TEV em algum momento após a alta (esse guia adota o prazo de 30 dias, outros o prolongam para 90 dias).1
Uso do método do farol para identificar e corrigir profilaxias insuficientes
Podemos empregar o método denominado de vermelho/amarelo/verde, ou método do farol.1 Um registro de administração de medicamento ou um relatório automatizado é gerado para identificar o status da profilaxia de TEV de cada paciente de unidade de internação como verde (isto é, que recebeu anticoagulante terapêutico ou profilático), amarelo (isto é, que recebeu profilaxia mecânica como único método preventivo) ou vermelho (isto é, sem solicitação de profilaxia). Há diversas variações, de acordo com os recursos locais e a sofisticação da ferramenta de informação.1 (Figura 2)
O relatório mostra todos os pacientes em internação ativa de determinada unidade. O serviço, a categoria de risco de TEV escolhida pelo profissional de saúde responsável, o anticoagulante (se necessário), a ausência ou a presença de dispositivos de compressão sequencial (DCS) e as diversas contraindicações laboratoriais – plaquetopenia, hemoglobina baixa ou Razão Normalizada Internacional (RNI) elevada – são identificados disponibilizados para o revisor. Utilizam-se códigos de cores para facilitar o uso. O verde representa a presença de um anticoagulante; o amarelo, o emprego de DCS; e o vermelho, os pacientes sem profilaxia de TEV. A cor laranja representa os pacientes que tiveram contraindicação laboratorial nos últimos dois dias e recebem apenas profilaxia mecânica.1-3
Esse tipo de relatório apresenta muitas vantagens. A automatização permite o monitoramento diário de quase todos os pacientes internados, ao contrário do foco apenas no primeiro dia de hospital ou em determinado subconjunto relativamente pequeno de pacientes detectados por técnicas de amostragem. É possível focar rapidamente a atenção nos que têm maior risco de receber profilaxia insuficiente, ou seja, os vermelhos e os amarelos. Esse método de auditoria ou medição pode estimular uma intervenção simultânea (measure-vention). A técnica pode aumentar as taxas de profilaxia de TEV muito rapidamente.1-3
De acordo com o método de medição do farol, o registro de administração de medicação ou um alerta automatizado identifica as prescrições ativas de profilaxia de TEV de cada paciente da ala, segundo três códigos: verde (solicitação de anticoagulante terapêutico ou profilático), amarelo (profilaxia mecânica como o único método profilático solicitado) ou vermelho (sem solicitação de profilaxia). As informações sobre contraindicações laboratoriais de anticoagulantes, nível de risco de TEV declarado pelo médico responsável, status de atividade de acordo com a escala de Braden e documentação da aplicação do DCS podem ser integradas ao relatório, de modo a identificar os padrões de profilaxia e diversos outros fatores que influenciam as escolhas relativas ao tipo de proflaxia.1-3
A measure-vention ocorre quando essa forma de medição é acoplada à intervenção para corrigir diariamente os lapsos identificados no gerenciamento do protocolo. Quando a measure-vention ocorre, pode haver melhorias muito rápidas na profilaxia do TEV.1,4,5
A measure-vention é uma estratégia de vigilância ativa que aborda simultaneamente múltiplos modos de falha. A porção de medição da measure-vention pode ter início bastante precoce no processo de melhoria, enquanto a intervenção acoplada a essa medição é mais bem utilizada depois que o menu de opções padronizadas orientado pelo protocolo estiver bem integrado ao processo de internação e transferência. Em outras palavras, o nível 3 da hierarquia de confiabilidade deve estar disponível antes do início da measure-vention, o que pode elevar o desempenho ao nível 5.1
A realização de um teste piloto da estratégia de measure-vention em uma ou duas unidades constitui ótima forma de reduzir alarmes falsos e solucionar quaisquer problemas surgidos ao longo do processo. Quando a measure-vention é bem-feita, o número de casos que requerem intervenção diminui muito rapidamente, enquanto as taxas de profilaxia adequada melhoram em poucos dias.1,4,5
Em um mundo ideal, os fatores de risco de TEV e sangramento de todos os pacientes seriam reavaliados a cada dia. Embora essa tarefa requeira muito trabalho e seja de difícil realização em termos confiáveis para a maioria dos hospitais, alguns deles estão agora passando a utilizar prontuários eletrônicos para acessar automaticamente os fatores de risco importantes de TEV (como diagnóstico de câncer e problemas de mobilidade) e de sangramento (como RNI alta e plaquetopenia) pelo menos uma vez ao dia. Esse processo dinâmico está além do alcance da maioria dos hospitais, mas os pioneiros começam a mostrar que essa extensão natural das técnicas de measure-vention é possível.1
O objetivo da equipe de melhoria é diminuir a incidência global de TEV-AH. A eliminação completa dos eventos de TEV-AH é irreal, considerando-se que, de modo geral, os ensaios clínicos atingem redução de 30% a 65% desses eventos com a melhor profilaxia disponível – e muitos pacientes têm contraindicações de agentes profiláticos. O monitoramento do TEV-AH potencialmente evitável é uma medida consequente e atraente, levando-se em conta que esses eventos são os mais passíveis de remissão.6
Um centro médico, por exemplo, desenvolveu uma pesquisa no sistema de informação de radiologia digital capaz de demonstrar com eficácia um rol de todos os exames diagnósticos de TEV realizados entre um e três dias antes. O enfermeiro responsável pela análise de dados verificava as pesquisas em busca de novos diagnósticos de TEV e em seguida determinava, por meio da análise mais aprofundada dos gráficos, se o TEV estava associado à hospitalização ou fora adquirido na comunidade. Em caso de diagnóstico de TEV-AH, uma análise mais detalhada, feita com o uso de um formulário de revisão de caso, determinava se o TEV-AH seria potencialmente evitável. Essa estratégia permite uma revisão de caso mais eficaz, menos trabalhosa e mais completa, além de ser frequentemente concluída enquanto o paciente ainda está no hospital.7