Brunnella Alcantara Chagas de FreitasI,II, Luciana Ferreira da Rocha Sant'AnaII,III, Giana Zarbato LongoII,III, Rodrigo Siqueira-BatistaI,III, Silvia Eloiza PrioreII,III; Sylvia do Carmo Castro FranceschiniII,III
IDepartamento de Medicina e Enfermagem, Universidade Federal de Viçosa - UFV - Viçosa (MG), Brasil
IIPrograma de Pós-graduação em Ciência da Nutrição, Departamento de Nutrição e Saúde, Universidade Federal de Viçosa - UFV - Viçosa (MG), Brasil
IIIDepartamento de Nutrição e Saúde, Universidade Federal de Viçosa - UFV - Viçosa (MG), Brasil
OBJETIVO: Analisar o processo da assistência prestada aos prematuros atendidos em uma unidade de terapia intensiva neonatal e os fatores associados à sua mortalidade.
MÉTODOS: Estudo transversal de dados retrospectivos de prematuros de uma unidade de terapia intensiva no triênio 2008-2010. Descreveram-se características maternas e dos prematuros e realizou-se análise bivariada entre estas, o período de estudo e o desfecho "óbito" (hospitalar, neonatal e precoce) pelos testes do qui-quadrado de Pearson, exato de Fisher ou qui-quadrado de tendência linear. Aplicou-se a regressão logística bivariada e multivariável pelo método Stepwise Backward LR entre as variáveis com p<0,20 e o desfecho "óbito". Considerou-se significante p<0,05.
RESULTADOS: Estudaram-se 293 prematuros. Os incrementos do acesso aos exames complementares (ultrassonografia transfontanelar e ecodoplercardiograma) e das taxas de aleitamento materno foram indicadores de melhoria da assistência. A mortalidade concentrada no período neonatal, especialmente no neonatal precoce, associou-se à prematuridade extrema, ao nascimento pequeno para idade gestacional e a Apgar <7 no 5º minuto de vida. A sepse tardia também associou-se à maior chance de óbitos neonatais e o corticoide antenatal mostrou-se protetor para os óbitos neonatais e precoces.
CONCLUSÕES : Apesar dos resultados comparáveis à realidade brasileira, o estudo enfatiza a necessária implementação de estratégias para promoção do aleitamento materno e para redução da mortalidade neonatal e de seu componente precoce.
Descritores: Prematuro; Aleitamento materno; Assistência perinatal; Mortalidade neonatal precoce; Mortalidade neonatal; Sepse; Terapia intensiva neonatal
A prematuridade é preocupação em saúde pública(1) principalmente nos países menos desenvolvidos, devido às condições precárias de saúde da gestante.(2) O Brasil é signatário dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), e a meta de redução da taxa de mortalidade infantil depende da redução do componente neonatal precoce, o qual está estreitamente ligado a problemas na atenção à saúde da gestante e do recém-nascido.(2-5) A mortalidade infantil no Brasil vem sendo reduzida, mas persiste pouca modificação do componente neonatal precoce, que é influenciado fortemente pelas causas perinatais.(4-6) Entre estas, 61,4% estão associadas à prematuridade, conferindo-lhe papel importante nos óbitos infantis.(3,7)
A sobrevivência de recém-nascidos prematuros, especialmente os de muito baixo peso, tem estreita relação com a qualidade do atendimento antenatal e perinatal, e a estrutura de atendimento neonatal das diversas regiões e países do mundo.(2) Resultados de estudos de avaliação da assistência ao parto e nascimento e sua influência na mortalidade infantil indicam que, além do perfil de risco populacional, a qualidade do atendimento hospitalar é um importante fator para os diferenciais encontrados nas taxas de mortalidade entre os hospitais, nos países onde a maioria dos partos é institucionalizada, como é o caso do Brasil.(8,9)
O monitoramento do perfil da população e do cuidado perinatal em nível hospitalar e em rede, utilizando informação confiável, coletada e armazenada adequadamente, e que contemple indicadores essenciais à assistência perinatal básica, é estratégia fundamental para a implementação de intervenções efetivas, visando a práticas clínicas potencialmente melhores.(10-12) Encontra-se, no Brasil, um cenário consideravelmente atrasado, no que diz respeito ao processo de organização da rede de assistência perinatal.(13)
Nesse contexto, o presente estudo teve como objetivo analisar o processo da assistência prestada aos prematuros atendidos em uma unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) e os fatores associados à sua mortalidade.
Estudo transversal de dados retrospectivos de prematuros admitidos na UTIN do Hospital São Sebastião (HSS), em Viçosa (MG), no período entre 1º de janeiro de 2008 a 31 de dezembro de 2010, acompanhados da admissão até a alta da unidade. Os dados foram obtidos dos prontuários, por meio de formulário semiestruturado.
O HSS se tornou referência hospitalar para atendimento à gestante de alto risco a partir de 2009. Sua UTIN foi inaugurada em março de 2004 e totalizou 1.059 atendimentos em dezembro de 2010, sendo 70% constituídos por prematuros. Em 2009, foi inaugurado o banco de leite humano, possibilitando a utilização de leite humano pasteurizado na UTIN e fortalecendo a implantação do método Mãe Canguru. Neste mesmo ano, um aparelho de ultrassonografia portátil foi adquirido (dados do HSS não publicados).
Incluíram-se no estudo os prematuros nascidos vivos e com peso ao nascer (PN) >500g, admitidos na UTIN do HSS no período determinado, com os dados disponíveis no prontuário. Considerou-se a primeira internação de cada recém-nascido até sua alta ou óbito. Excluíram-se os portadores de malformações incompatíveis com a vida.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Viçosa (UFV), sob o número 063/2011/CEPH, com isenção de obtenção de termo de consentimento.
Estudaram-se idade materna (<20, 20 a 34 e >35 anos);(14,15) procedência (Viçosa, outros municípios); realização de pré-natal (pelo menos uma consulta);(2,16,17) gestação gemelar;(14) uso de corticoide antenatal (pelo menos uma dose para as gestações com duração <35 semanas);(18) terminação do parto; doenças maternas (hipertensão, hemorragia no último trimestre, diabetes, cardiopatia e infecção - corioamnionite, pneumonia, infecção urinária e febre intraparto).(15)
A idade gestacional (IG) foi definida como a melhor estimativa entre a ultrassonografia gestacional precoce (<20 semanas), data da última menstruação, anotação obstétrica e exame clínico pelo escore New Ballard.(17,19) Foram categorizados como prematuros extremos aqueles cuja IG<28 semanas; muito prematuros aqueles com IG entre 28 e 31 semanas; e prematuros moderados os com IG entre 32 e 36 semanas.(20,21)
O PN foi categorizado em 501-999 g, 1.000-1.499 g, 1.500-2.499 g e >2.500 g. Considerou-se baixo peso ao nascer (BP) quando <2.500 g, muito baixo peso ao nascer (MBP) quando <1.500 g e extremo baixo peso ao nascer (EBP) quando <1.000 g.(20,21)
O nascimento pequeno para a idade gestacional (PIG) baseou-se nas curvas de crescimento intrauterino de Lubchenco et al.(22) como valores <percentil 10. Registrou-se o crescimento intrauterino restrito (CIUR; diminuição da velocidade de crescimento do feto documentada por pelo menos duas medidas de avaliação do crescimento fetal).(23-25)
O escore de Apgar <7 no 5º minuto de vida foi utilizado para avaliar as condições gerais ao nascimento.(15) Empregou-se o Clinical Risk Index for Babies (CRIB) para avaliar a gravidade clínica inicial em prematuros com PN<1.500 g.(26)
Avaliaram-se também a procedência do recém-nascido (nascimento em outro hospital),(27) o gênero e o tempo de hospitalização. Morbidades estudadas: doença das membranas hialinas (DMH), displasia broncopulmonar (DBP),(20,28) persistência do canal arterial (PCA),(20) sepse neonatal tardia,(29) enterocolite necrosante (ECN),(20,30) asfixia,(2,15) e hemorragia peri-intraventricular grave (HIPV graus III ou IV).(31) Propedêuticas realizadas: ultrassonografia transfontanela (USTF)(32) e ecodoplercardiograma (ECO).(20)
Registraram-se a idade gestacional corrigida (IC) à alta e a alimentação, esta caracterizada em aleitamento materno (AM; aleitamento materno exclusivo e complementado) e alimentação artificial (AA; fórmula).(15,33,34) As condições de alta foram categorizadas em: domicílio, berçário do próprio hospital e transferência para o hospital da cidade de origem ou para outros hospitais (necessidade de cirurgia cardíaca ou outro procedimento de maior complexidade).
A variável desfecho "óbito hospitalar" (total de óbitos ocorridos durante a primeira internação, independentemente da idade de sua ocorrência) foi caracterizada, conforme a idade de ocorrência, em "óbito neonatal" (nos primeiros 27 dias de vida) e em seu componente "óbito neonatal precoce" (nos primeiros 6 dias de vida).(15,35)
Para a análise descritiva, determinaram-se as medianas, os valores máximos e mínimos, as frequências e os números absolutos das características maternas e dos prematuros, que foram avaliadas para cada ano e para o período total de estudo. Foram utilizados os dos testes do qui-quadrado de Pearson, exato de Fisher ou qui-quadrado de tendência linear para análise bivariada entre as variáveis maternas e dos prematuros e o período estudado, bem como para as variáveis desfechos "óbito hospitalar", "óbito neonatal" e "óbito precoce" por meio. A regressão logística bivariada e multivariável pelo método Stepwise Backward LR foi aplicada para as variáveis explicativas que apresentaram p<0,20 à análise univariada, relacionando-as às variáveis desfechos "óbito". Considerou-se significante o valor de p<0,05. Os programas estatísticos Statistical Package for the Social Science (SPSS) versão 17.0 e Stata versão 9.1 foram utilizados para as análises.
No período de estudo foram admitidos 502 pacientes na UTIN, compreendendo 336 prematuros (66,9%). Não foram encontrados 41 prontuários (12,3%) e, por conseguinte, a população de estudo foi composta por 293 pacientes.
Características da população e assistência prestada
A mediana de idade materna no período de estudo foi de 26,0 anos (13,0 a 45,0). Os prematuros apresentaram medianas respectivas de IG e de PN de 32,5 semanas (23,0 a 36,5 semanas) e de 1.610 g (520 a 4.470 g). Os prematuros moderados predominaram, seguidos dos muito prematuros e dos extremos.
Observou-se, no último ano avaliado, aumento significante para as taxas de realização de pré-natal (95,2%) e de corticoide antenatal (57,4%) (Tabela 1). As taxas de USTF, ECO e AM à alta também mostraram aumento significante em 2010, com valores respectivos de 72,4%, 26,7% e 50,6%. O CIUR esteve menos presente em 2008 (Tabela 2).
A mediana de tempo de hospitalização na UTIN foi de 16,0 dias (1,0 a 119,0 dias). Contudo, desconsiderando-se os óbitos (13,3%), observaram-se medianas de 18,0 dias (1,0 a 119,0 dias) de tempo de hospitalização, 36,0 semanas (29,6 a 47,1 semanas) de IC à alta e 2.119 g (1.060 a 4.302 g) de peso à alta. Quanto às condições de alta, 44,4% foram transferidos ao berçário do mesmo hospital, 27,3% receberam alta para o domicílio e 15% foram transferidos para o hospital de origem ou para outros hospitais.
Análise da mortalidade dos prematuros
Observou-se que 13,3% da população evoluiu a óbito hospitalar, significando 86,7% de taxa de sobrevida, a qual se relacionou diretamente à IG. Dessa forma, evoluíram a óbito 47,5% dos prematuros extremos, 13,8% dos muito prematuros e 4,8% dos prematuros moderados.
Os desfechos "óbito hospitalar", "neonatal" e "precoce" foram submetidos à análise bivariada entre as características maternas e dos prematuros. Observou-se que 11,3% dos prematuros (n=33) morreram no período neonatal (óbito neonatal) e 7,8% (n=23) no período neonatal precoce (óbito precoce), ou seja, 84,6% de todos os óbitos ocorreram no período neonatal, ao passo que 59% se concentraram no período neonatal precoce (Tabela 3).
Na tabela 4, o uso de corticoide antenatal se associou à menor ocorrência dos óbitos neonatais e precoces. A mortalidade significantemente decresceu, à medida que a IG aumentou e os óbitos dos prematuros extremos se concentraram no período neonatal precoce. Associaram-se aos óbitos neonatais e aos "precoces o Apgar <7 no 5º minuto, escore CRIB>10, nascimento PIG e DMH. A sepse tardia se associou ao óbito neonatal, enquanto a PCA e a ECN se associaram somente ao óbito hospitalar (período pós-neonatal). Contudo, não houve diferença ao se avaliarem os três desfechos de óbito para os três anos de estudo (p>0,05).
As variáveis com p<0,20 foram submetidas à regressão logística, conforme a tabela 5. Realizou-se somente a regressão logística bivariada para as variáveis uso de corticoide antenatal, escore CRIB >10 e sepse tardia, por se referirem a diferentes subpopulações do estudo. O uso de corticoide antenatal confirmou associação protetora para o óbito neonatal e o óbito precoce. A sepse tardia se manteve associada ao óbito hospitalar e ao neonatal. O escore CRIB >10 não persistiu associado aos óbitos.
Após a análise de regressão logística multivariável entre as demais variáveis com valor de p<0,20 e os três desfechos de óbito, permaneceram significantes para os três desfechos a IG<28 semanas, o nascimento PIG e o Apgar <7 no 5º minuto de vida. A ECN se manteve associada somente ao óbito hospitalar (período pós-neonatal).
O maior acesso aos exames complementares (USTF e ECO) e as maiores taxas de aleitamento materno à alta se mostraram indicadores de melhoria do cuidado prestado aos prematuros na unidade estudada. A mortalidade apresentou relação inversa com a IG. Os óbitos dos prematuros e sua concentração no período neonatal, especialmente no período neonatal precoce, associaram-se à prematuridade extrema, ao nascimento PIG e ao Apgar <7 no 5º minuto de vida. No período pós-neonatal, a mortalidade ainda se associou à ECN. A sepse tardia se associou aos óbitos no período hospitalar e neonatal, e o corticoide antenatal se mostrou protetor para os óbitos neonatais e precoces.
No presente estudo, a maior participação de mães de outros municípios foi explicada pela característica da unidade como referência da microrregião. As idades materna e gestacional, gemelaridade e terminação do parto se assemelharam às da literatura.(2,17,27,36) Entretanto, doenças maternas e CIUR podem ter sofrido interferência de dados incompletos nos prontuários.
O registro de pelo menos uma consulta de pré-natal no ano de 2010 (95,2%) encontrou-se até superior aos resultados da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais (RBPN) no mesmo ano (91%);(16) entretanto, tornou-se difícil compreender se os dados dos anos anteriores foram influenciados pelo registro inadequado dos prontuários ou se houve melhor acesso das gestantes às consultas.
A baixa taxa de uso de corticoide antenatal (39,2%), apesar de bem inferior aos dados da RBPN (70%)(16) e do National Institute of Child and Human Development (NICHD), que foi de 79%,(28) foi condizente com estudos brasileiros que não participam de redes de pesquisas neonatais (30%).(15,37,38) Os valores dos primeiros anos avaliados podem ter sofrido interferências do registro inadequado nos prontuários, entretanto, em 2010, estabeleceu-se, na UTIN, como estratégia para aumento do uso de corticoide antenatal, a sugestão de sua prescrição, quando indicada, ao receber a solicitação de vaga para a gestante.
Os prematuros PIG, que corresponderam a 11,3%, contrastaram com estudos brasileiros (25,7 a 47,8%)(2,15,37,38) e com o NICHD (16%).(39) Entretanto, a proporção de recém-nascidos PIG depende da curva de PN usada como referência, e essas curvas apresentam resultados distintos, dependendo das características da população.(40)
As prevalências de DMH, DBP, sepse tardia e Apgar <7 no 5º minuto apresentaram-se em conformidade com outros estudos,(17,28) apesar da variabilidade de registros na literatura, em especial referente à sepse tardia, cujos resultados variaram de 22%(28) a 71,9%.(15-17,37,38) Quanto à ECN, por vezes, foi difícil diferenciar esta da sepse tardia nos prontuários. A PCA se apresentou em níveis inferiores a outros estudos, e a HIPV grave foi comparável aos dados da literatura, ressaltando-se que ambas sofreram influências do período prévio à aquisição do aparelho portátil de ultrassonografia.(16,17,20,28) O tempo de permanência hospitalar, neste estudo, assemelhou-se ao registrado na literatura, que ainda relata maior tempo de hospitalização entre as menores IG.(15,38)
Destaca-se o início das atividades do banco de leite humano, reforçando a implementação do método Canguru, em 2009, e justificando o impacto positivo no aleitamento materno à alta da UTIN, em 2010 (50,6%). A literatura mostra taxas variando de 48 a 73%.(34,38) Cabe aqui sugerir a criação da Unidade Canguru, que poderia aumentar sobremaneira as taxas de aleitamento materno à alta e se configurar como estratégia da qualificação do cuidado neonatal.(41-44)
Ao se analisar a mortalidade, a taxa de sobrevida do estudo (86,7%) foi comparável aos resultados da RBPN da NICHD, cujos resultados variaram de 71 a 86%.(16,17,28) A associação entre menor sobrevida e o decréscimo da IG também foi encontrada por outros pesquisadores.(14,45-48) A concentração dos óbitos no período neonatal precoce, com participação importante dos prematuros extremos nesse desfecho, é corroborada pela literatura e torna-se dado extremamente relevante na implementação de estratégias que visem à redução da mortalidade infantil.(2,48)
O uso de corticoide antenatal para as gestantes <35 semanas gestacionais comportou-se como fator protetor para o óbito neonatal e para seu componente precoce neste estudo, o que é corroborado por outros.(2,16,28,36) Dessa forma, sua adequada utilização se constitui ação de impacto na redução da mortalidade infantil, em especial de seu componente precoce, que é influenciado fortemente pelas causas perinatais e pela prematuridade.(3-7)
No presente estudo, nascer PIG se associou à maior chance de óbito neonatal e de seu componente precoce, fato confirmado por Larroque et al.,(45) entretanto diferentemente do encontrado pela RBPN.(2,17) A associação encontrada entre o escore de Apgar <7 no 5º minuto e o óbito neonatal e seu componente precoce também se confirmou em outros estudos. Esse escore reflete as condições do prematuro ao nascimento e está estreitamente relacionado ao período perinatal.(14,48,49) Embora não tenha sido encontrada associação entre a gravidade do prematuro à admissão avaliada pelo escore CRIB e maior chance de óbito, tal resultado foi relatado por outros pesquisadores.(26,50) As associações entre sepse neonatal, ECN e óbito foram corroboradas por diversos estudos.(2,28,48,51)
Apesar dos resultados comparáveis à realidade brasileira, o estudo enfatiza a necessária e premente implementação de estratégias para promoção do aleitamento materno e para redução da mortalidade neonatal e de seu componente precoce. Dessa forma, os resultados encontrados pretendem nortear a implementação de intervenções efetivas que visem à promoção do aleitamento materno (criação da Unidade Canguru) e à melhor qualidade de assistência pré e perinatal - utilizar o corticoide antenatal (quando indicado), controlar fatores que acarretem o parto prematuro e nascimento PIG, propiciar melhores condições de nascimento e controlar fatores de risco para sepse.
A característica retrospectiva deste estudo, uma limitação, é passível de vieses de informações (prontuários), entretanto os resultados encontrados se assemelham aos de outros pesquisadores e servem de orientação para intervenções que busquem melhorar os indicadores da assistência prestada à gestante e ao prematuro, em todos os níveis de atenção à saúde. É necessária a avaliação contínua dos indicadores, das intervenções e dos resultados, no sentido de reprogramar as ações.
O maior acesso aos exames complementares (USTF e ECO) e as maiores taxas de aleitamento materno à alta se mostraram indicadores de melhoria do cuidado prestado aos prematuros. Os óbitos dos prematuros e sua concentração no período neonatal, especialmente no período neonatal precoce, associaram-se à prematuridade extrema, ao nascimento PIG e ao Apgar <7 no 5º minuto de vida. No período pós-neonatal, a mortalidade ainda se associou à ECN. A sepse tardia esteve associada aos óbitos hospitalares e neonatais e o corticoide antenatal mostrou-se protetor para os óbitos neonatais e precoces.
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG) e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), pelo financiamento do projeto.
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CEP: 36571-000 - Viçosa (MG), Brasil
Submetido em 27 de Junho de 2012
Aceito em 1º de Outubro de 2012
Estudo realizado no Programa de Pós-Graduação em Ciência da Nutrição, Universidade Federal de Viçosa - UFV - Viçosa (MG), Brasil.