VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA EM NEONATOS COM A COVID-19: HÁ RECOMENDAÇÃO? – Revista NovaFisio
Dra. Beatriz Corrêa Tinoco (RJ)
Residente de Fisioterapia da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do
Hospital Universitário Pedro Ernesto – HUPE/Universidade do Estado do Rio
de Janeiro – UERJ.
Dra. Cirlene de Lima Marinho (RJ)
Mestre pela UERJ, Fisioterapeuta staff da Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal do HUPE/UERJ, docente do Centro Universitário Augusto Motta –
Dra. Fernanda da Silva Oliveira (RJ)
Fisioterapeuta staff da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do
HUPE/UERJ, Mestranda em Ciências da Reabilitação pela UNISUAM.
Contextualização: Descrita como uma pandemia pela Organização Mundial de Saúde (OMS) [ 1 ], a doença pelo coronavírus (COVID-19) foi descoberta em 31/12/2019 e inicialmente identificada em Wuhan, sendo considerada uma entidade clínica de alta capacidade de contágio e mortalidade em adultos, com manifestação diferente na população neonatal e pediátrica [ 2, 3 ]. Dados na literatura científica, embora incipientes, afirmam que o curso clínico do comprometimento pulmonar em recém-nascidos (RNs), decorrente do coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2), se expressa de forma assintomática ou oligoassintomática [ 4 ].
Embora os mecanismos fisiopatológicos dessa doença não estejam totalmente esclarecidos, os autores até o presente momento supõem que a Enzima Conversora de Angiotensina 2 (ECA2) exerça papel de destaque nessa condição. A ECA2 é uma aminopeptidase ligada à membrana celular dos pneumócitos tipo II, altamente expressa como receptora no epitélio do sistema respiratório e enterócitos do intestino delgado, e é considerada a principal porta de entrada para essa infecção [ 2, 5 ]. A diferença na distribuição tecidual, função e maturidade da ECA2, entre adultos e crianças, pode justificar as desigualdades na gravidade clínica desses pacientes [ 4, 6 ].
São suspeitos de infecção pelo SARS-CoV-2 os RNs de mães com histórico da infecção entre 14 dias antes do parto e 28 dias após o parto, ou os RNs diretamente expostos aos infectados, sejam estes membros da família ou da equipe de cuidados [ 7 ]. Até o momento, existem pouquíssimos estudos publicados com casos de COVID-19 positivo confirmados em neonatologia e todos eram assintomáticos ou com sintomas muito leves a moderados, com mínimos casos fatais [ 4, 8, 9 ]. As manifestações clínicas nessa população incluem: diarreia, distensão abdominal, aversão alimentar, taquicardia, taquipneia, hipoatividade, congestão nasal, tosse, coriza e presença ou ausência de febre. RNs, sobretudo os pré-termos, necessitam de observação minuciosa da presença de instabilidade térmica, desconforto ventilatório, disfunção cardiovascular e gastrointestinal que podem ser insidiosos ou se apresentar com sintomas atípicos, como letargia e desidratação grave [ 4, 10 ].
O conhecimento sobre o gerenciamento da assistência ventilatória em RNs com infecção por SARS- CoV-2 ainda é limitado [ 11 ]. Com isso, vários grupos têm desenvolvido protocolos para ajudar os profissionais no manejo desses pacientes. No Brasil, rapidamente foram produzidos diversos documentos por entidades como a Sociedade Brasileira de Pediatria e o Ministério da Saúde [ 12-15 ].
O manejo na sala de parto com mães infectadas deve seguir as recomendações mundiais. Não há, até o momento, publicações robustas e confirmatórias sobre a transmissão materno-fetal da COVID-19 [ 7, 11, 14, 16, 17 ]. A adoção de máscara cirúrgica, afastamento da mãe 2 metros da mesa de reanimação do bebê, interrupção do contato pele a pele e orientações sobre o aleitamento materno são necessários para prevenir a contaminação dos RNs após o nascimento [ 7, 11, 14, 16-18].
Ao eleger o tipo de assistência ventilatória para os RNs com suspeita ou confirmação para a COVID-19, a fisiologia e a fisiopatologia dessa faixa etária não podem ser desconsideradas [ 11 ]. As recomendações do protocolo de reanimação neonatal sugerem, sempre que possível, a adoção da ventilação não invasiva (VNI) como primeira linha de tratamento nos casos de insuficiência respiratória [ 19 ].
Esse artigo busca elucidar quais as recomendações científicas mundiais sobre a adoção da VNI na população neonatal suspeita ou confirmada para a COVID-19.
Desenvolvimento: A VNI deve ser cuidadosamente eleita de acordo com a indicação clínica do paciente, a disponibilidade de equipamentos de proteção individual (EPI) para a equipe de saúde e, sempre que possível, instituída em leito com pressão negativa [ 11, 16, 20, 21 ].
De acordo com o documento oficial publicado pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), a VNI por meio da pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) nasal, pode ser adotada como estratégia ventilatória na sala de parto nos casos de RNs suspeitos ou confirmados para a COVID-19, pois não há recomendação de intubação orotraqueal imediata nesses pacientes [ 13 ]. Mesmo diante dos dados inconclusivos sobre a transmissão vertical da COVID-19, a probabilidade de contaminação do neonato permanece mínima durante o nascimento [ 22 ].
O uso da VNI ou CPAP não foi contraindicado na assistência ventilatória na sala de parto e na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), uma vez que o uso de cânula traqueal sem o balonete, usualmente utilizado nessa população, produz mais escape de ar podendo dispersar partículas do vírus no ambiente 12, 13, 23, 24 ]. A OMS publicou, em 2014, uma revisão sistemática, classificando as evidências para o uso de precauções contra a geração de aerossóis e dispersão de ar expirado como muito baixas, mas não foram localizados estudos avaliando RNs [ 25 ].
Em modelos adultos, foram testados procedimentos com potencial de dispersão e aerossóis, como o uso de cânula nasal de alto fluxo, VNI ou CPAP, com diferentes tipos de interface, e ventilação manual com bolsa e máscara. Os autores identificaram baixa probabilidade de disseminação por aerossóis e incapacidade de alcançar longas distâncias, no caso da CPAP [ 20, 26, 27 ].
Na sala de parto, embora a possibilidade de geração de aerossóis a partir da ventilação com máscara facial e o ventilador manual em T permaneça indefinida [ 17 ], existe relato de escape aéreo em torno de 50% durante os primeiros dois minutos de ventilação de prematuros [ 28 ], o que reforça a necessidade do uso de EPI pela equipe que presta assistência aos RNs. Recomenda-se cuidado adicional para o adequado vedamento da máscara na via aérea do paciente para minimizar o risco da contaminação ambiental.
Como medida adicional para reduzir a possível contaminação ambiental e exposição dos profissionais que prestam assistência contra a COVID-19, diversos autores recomendam que, para realizar a CPAP, é necessário acoplar o filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air), que possui a propriedade de filtrar bactérias e vírus, entre o ventilador mecânico manual em T e a máscara, na sala de parto [ 29 ]. Contudo, há autores que desaconselham o uso do filtro HEPA em neonatos com peso < 1000 g, pois além desses pacientes gerarem menor fluxo aéreo e, consequentemente, menor dispersão, o uso do filtro poderia acarretar maiores episódios de hemorragia intracraniana e hipercapnia [ 11, 22 ].
Nos equipamentos de ventilação mecânica para assistência ventilatória não invasiva, a recomendação para RNs é que sejam mantidos os parâmetros de admissão tradicionais e o acoplamento do filtro HEPA no final do ramo expiratório do circuito, proximal à saída exalatória do equipamento, pois assim o risco de dispersão de aerossóis será mais baixo [ 16, 30 ]. Há recomendações, para o público pediátrico, da adoção do filtro Heat and Moisture Exch anger (HME), entre a interface do paciente e a peça Y do circuito de ventilação mecânica, em circuitos fechados com ramo duplo. Porém, a adição desse filtro não é recomendada para o público neonatal pela baixa eficácia na umidificação e aquecimento, além de maior risco de obstrução das vias aéreas e aumento do espaço morto. Sendo assim, indica-se a continuidade do uso da umidificação ativa através do recipiente apropriado [ 29 ].
RN com peso acima de 1500 g, com COVID-19 confirmada ou suspeita, deve preferencialmente ser adaptado em ventilador com capacidade para realizar ventilação mecânica invasiva e VNI, pois desta forma o manejo ventilatório pode ser ajustado sem contaminar vários dispositivos. Caso haja número insuficiente de ventiladores, pode ser utilizada a CPAP com fluxo variável ou a CPAP de bolhas [ 16 ].
No caso da escolha pela CPAP de bolhas como opção de ventilação, o filtro HEPA deve ser colocado entre a extremidade do ramo expiratório do circuito e o reservatório de água [ 11 ].
A população neonatal apresenta um menor fluxo de ar e menor volume corrente, sendo a área de dispersão de aerossóis provavelmente menor do que na população adulta [ 31-34 ]. Considerando as variações no grau de comprometimento pulmonar, esses pacientes podem cursar com expressiva redução do fluxo aéreo e volume corrente de acordo com a evolução da gravidade pulmonar, desencadeando redução mais significativa da área de dispersão. Simonds e colaboradores identificaram a dispersão por aerossol, durante o uso da VNI, de gotículas com tamanho > 10 μm, sugerindo deposição a curta distância com menor dispersão [ 35 ]. Dada a escassez de evidências conclusivas, nesse momento de pandemia, a recomendação é que todos os profissionais usem o EPI durante os cuidados respiratórios desses pacientes, uma vez que as superfícies próximas, como as incubadoras, são possíveis fontes de contaminação [ 23 ].
Durante a epidemia da síndrome respiratória aguda grave, desencadeada pelo vírus SARS-CoV, Fowler e colaboradores identificaram que enfermeiros que cuidavam de pacientes em VNI tiveram maior risco de contaminação, porém o número não foi estatisticamente significativo, comparado aos que cuidavam de pacientes em ventilação mecânica invasiva [ 36 ]. Deste modo, considerar as recomendações sugeridas para reduzir a dispersão de aerossóis, contaminação ambiental e risco dos pacientes e profissionais, auxiliará na manutenção das estratégias ventilatórias tradicionalmente utilizadas nas UTINs, sem prejuízo na assistência desses pacientes [ 37, 38 ].
Considerações finais: Diante do exposto, é possível afirmar que muitas questões acerca da COVID- 19 em RNs permanecem incertas. Desde os cuidados em sala de parto até a UTIN, é imprescindível adotar as recomendações para reduzir a possível contaminação da equipe e do paciente. No que tange à assistência ventilatória não invasiva, a adoção do filtro HEPA é uma reconhecida medida para redução dos riscos de dispersão ambiental. Até o presente momento, não há contraindicação deste tipo de suporte ventilatório, tendo em vista os baixos fluxos e volumes correntes com mínimo potencial de aerossolização dos procedimentos nessa população.
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