text
stringlengths 80
6.25k
| text_len
int64 32
3.12k
| src
stringclasses 7
values |
|---|---|---|
De BCG-spoeling is immers een verdere behandeling van het gediagnostiseerde in Z## - (voor bijvoorbeeld chemotherapie) hoeft niet als aanvullende code vastgelegd te Z## - is beschikbaar om desgewenst de verworven afwezigheid van een orgaan Blaascarcinoom de specialist omschrijft dit doorgaans als blaascarcinoom terwijl uit de Darm adenoom/poliep als het een hooggradige dysplasie betreft moet dit als een NB # Bovenstaande systematiek wordt ook toegepast bij de codering van meningitis- en NB # Secundaire lokalisaties van maligne neoplasma van lymfod, hematopotisch en verwant Codeer R## misselijkheid en braken + Y#<DATUM> ongewenst gevolg antineoplastischgeneesmiddel + <PERSOON>-lymfoom, niet-gespecificeerd (+ evt M-code) <DATUM> Meerdere onafhankelijk gelokaliseerde primaire maligne tumoren in n Hoe codeer je meerdere onafhankelijk gelokaliseerde primaire maligne tumoren in n orgaan Codeer de overheersende/meest zware tumor als primaire diagnose Indien deze onbekend is, selecteer dan de eerstgenoemde tumor als primaire diagnose Indien er maar n code is om alle lokalisaties te beschrijven, beperk je dan tot het nmalig registreren van deze code Uitzondering hierbij geldt voor dubbelzijdige tumoren in extremiteiten en dubbelzijdige organen; registreer dan altijd tweemaal dezelfde code <PERSOON> neoplasmata van onafhankelijke multipele (primaire) lokalisatie wordt niet gebruikt bij meerdere tumoren in n (dubbelzijdig) orgaan (zie ook advies <DATUM> Kleincellig longcarcinoom, onafhankelijk in de bovenkwab en de onderkwab van de rechter long Twee onafhankelijke maligne tumoren in het buitenste bovenkwadrant van de rechter mamma C## # + evt # evt Melanoom van linker en rechter ooglid C#<DATUM> + C#<DATUM> + evt <PERSOON> mammacarcinoom in linker boven en linker onderkwadrant van de linker borst NB Multifocale en multicentrische tumoren coderen we in de ICD-## als onafhankelijk Wanneer is code C#<DATUM> secundaire maligne neoplasmata van lymfeklieren verspreid over meer Code C#<DATUM> gebruik je alleen in onderstaande situaties #) wanneer de verschillende regios niet zijn gespecificeerd, of #) als hoofddiagnose bij lymfekliermetastasen in meerdere regios waarbij niet vaststaat welke lymfekliermetastase overheerst, codeer dan C#<DATUM> als hoofddiagnose en aanvullend de <DATUM> Secundaire lokalisatie van maligne neoplasma van lymfod, hematopotisch Codeer je een secundaire lokalisatie van een maligne neoplasma van lymfod, hematopotisch en Secundaire lokalisaties van maligne neoplasma van lymfod, hematopotisch en verwant weefsel Het is onlogisch en ongebruikelijk om bij hematologische maligniteiten (C##-C##) metastasen te coderen, omdat deze maligne cellen vrij circuleren in het lichaam Dat in tegenstelling tot de solide tumoren, waarbij de maligne cellen vastzitten in weefsel Deze maligne cellen kunnen zich losmaken van het weefsel en zich vervolgens via bloed of lymfe door het lichaam verspreiden; # Leptomeningeale metastasen bij multipel myeloom C## # (+ evt <PERSOON> carcinomatosa bij maligne lymfoom C#<DATUM> (+ evt M-code) + J##* vochtophoping in # een nieuw primair carcinoom van de oorspronkelijke lokalisatie betreft codeer dan de primaire carcinoomlokalisatie opnieuw en aanvullend een code uit Z## - om de tumor uit de # er sprake is van een metastase van de eerdere primaire tumor.
| 616 | dhd |
C#<DATUM> + C#<DATUM> + evt <PERSOON> mammacarcinoom in linker boven en linker onderkwadrant van de linker borst NB Multifocale en multicentrische tumoren coderen we in de ICD-## als onafhankelijk Wanneer is code C#<DATUM> secundaire maligne neoplasmata van lymfeklieren verspreid over meer Code C#<DATUM> gebruik je alleen in onderstaande situaties #) wanneer de verschillende regios niet zijn gespecificeerd, of #) als hoofddiagnose bij lymfekliermetastasen in meerdere regios waarbij niet vaststaat welke lymfekliermetastase overheerst, codeer dan C#<DATUM> als hoofddiagnose en aanvullend de <DATUM> Secundaire lokalisatie van maligne neoplasma van lymfod, hematopotisch Codeer je een secundaire lokalisatie van een maligne neoplasma van lymfod, hematopotisch en Secundaire lokalisaties van maligne neoplasma van lymfod, hematopotisch en verwant weefsel Het is onlogisch en ongebruikelijk om bij hematologische maligniteiten (C##-C##) metastasen te coderen, omdat deze maligne cellen vrij circuleren in het lichaam Dat in tegenstelling tot de solide tumoren, waarbij de maligne cellen vastzitten in weefsel Deze maligne cellen kunnen zich losmaken van het weefsel en zich vervolgens via bloed of lymfe door het lichaam verspreiden; # Leptomeningeale metastasen bij multipel myeloom C## # (+ evt <PERSOON> carcinomatosa bij maligne lymfoom C#<DATUM> (+ evt M-code) + J##* vochtophoping in # een nieuw primair carcinoom van de oorspronkelijke lokalisatie betreft codeer dan de primaire carcinoomlokalisatie opnieuw en aanvullend een code uit Z## - om de tumor uit de # er sprake is van een metastase van de eerdere primaire tumor aanvullend een code uit Z## - om de tumor uit de anamnese aan te geven Een recidief carcinoom (NNO) waarvan niet te achterhalen is of het een nieuwe primaire tumor of een metastase betreft codeer je als # de primaire carcinoomlokalisatie opnieuw en # Recidief prostaatcarcinoom in de wervelkolom na prostatectomie codeer C#<DATUM> (+ eventueel # Recidief niercelcarcinoom in de nierloge na nefrectomie De specialist geeft hierbij aan dat het een metastase in de nierloge betreft De nierloge ligt in de retroperitonele ruimte codeer # Recidief niercelcarcinoom NNO in de nierloge na nefrectomie codeer C## (+eventueel # Recidief ovariumcarcinoom NNO codeer C## (+ eventueel morfologiecode) + <PERSOON> carcinomatosa wordt gecodeerd met C## - maligne neoplasmata van mamma Mastitis carcinomatosa is een zeer snel groeiend mammacarcinoom met vooral uitbreiding in de huid, waardoor deze verdikt en rood verkleurt; lijkt daardoor op een acute mastitis (<INSTELLING> NB Het betreft hier een primaire tumor, en geen secundaire maligniteit zoals beschreven wordt zonder bloeding met <PERSOON> gespecificeerde stollingsstoornissen + Y#<DATUM> met bloeding NNO met <PERSOON> aandoening door circulerende met een gespecificeerde bloeding met <PERSOON> aandoening door Hoe codeer je macrocytaire anemie zonder dat er sprake is van foliumzuurdeficintie? Macrocytaire anemie zonder dat er sprake is van foliumzuurdeficintie codeer je met <PERSOON> anemie NNO wordt gecodeerd met D#<DATUM> anemie door foliumzuurdeficintie, niet Trombocytose/trombocytemie NNO wordt gecodeerd met D#<DATUM> overige gespecificeerde.
| 614 | dhd |
een code uit Z## - om de tumor uit de anamnese aan te geven Een recidief carcinoom (NNO) waarvan niet te achterhalen is of het een nieuwe primaire tumor of een metastase betreft codeer je als # de primaire carcinoomlokalisatie opnieuw en # Recidief prostaatcarcinoom in de wervelkolom na prostatectomie codeer C#<DATUM> (+ eventueel # Recidief niercelcarcinoom in de nierloge na nefrectomie De specialist geeft hierbij aan dat het een metastase in de nierloge betreft De nierloge ligt in de retroperitonele ruimte codeer # Recidief niercelcarcinoom NNO in de nierloge na nefrectomie codeer C## (+eventueel # Recidief ovariumcarcinoom NNO codeer C## (+ eventueel morfologiecode) + <PERSOON> carcinomatosa wordt gecodeerd met C## - maligne neoplasmata van mamma Mastitis carcinomatosa is een zeer snel groeiend mammacarcinoom met vooral uitbreiding in de huid, waardoor deze verdikt en rood verkleurt; lijkt daardoor op een acute mastitis (<INSTELLING> NB Het betreft hier een primaire tumor, en geen secundaire maligniteit zoals beschreven wordt zonder bloeding met <PERSOON> gespecificeerde stollingsstoornissen + Y#<DATUM> met bloeding NNO met <PERSOON> aandoening door circulerende met een gespecificeerde bloeding met <PERSOON> aandoening door Hoe codeer je macrocytaire anemie zonder dat er sprake is van foliumzuurdeficintie? Macrocytaire anemie zonder dat er sprake is van foliumzuurdeficintie codeer je met <PERSOON> anemie NNO wordt gecodeerd met D#<DATUM> anemie door foliumzuurdeficintie, niet Trombocytose/trombocytemie NNO wordt gecodeerd met D#<DATUM> overige gespecificeerde Coderen met E## DM type # Hoe codeer je een hyperosmolaire hyperglykemische ontregelde diabetes mellitus? Een hyperosmolaire hyperglykemische ontregelde diabetes mellitus codeer je met een code uit de reeks E##-E## met als vierde teken # als er geen sprake van coma is, en # als er wel sprake van coma is Aanvullend codeer je E## # voor de hyperosmolariteit en <PERSOON> eigen toedoen code <PERSOON> stoornissen en gedragsstoornissen door Door toedoen van een andere persoon waardoor iemand bewust is gedrogeerd code Schadelijke gevolgen van lachgas worden als volgt gecodeerd codeer de betreffende aandoening(en) en aanvullend X## - - onopzettelijke vergiftiging door en blootstelling aan overige en niet gespecificeerde geneesmiddelen en biologische stoffen en F<DATUM> voor het schadelijke gebruik van een psychoactief middel als de inname van lachgas tot een ongeval heeft geleid, codeer dan F## # aanvullend aan het Het vierde teken # bij code F##, geeft aan dat door de acute intoxicatie van het lachgas een codeer bij een verslaving code F<DATUM> psychische stoornissen en gedragsstoornissen door # Dwarslaesie door vitamine B##-deficintie door gebruik van lachgas G#<DATUM> overige gespecificeerde ziekten van ruggenmerg + E#<DATUM> deficintie van overige blootstelling aan overige en niet gespecificeerde geneesmiddelen en biologische stoffen # Zygomafractuur na val van de fiets na gebruik van lachgas S## ## fractuur van os zygomaticum en maxilla + V## ## wielrijder gewond bij.
| 599 | dhd |
Coderen met E## DM type # Hoe codeer je een hyperosmolaire hyperglykemische ontregelde diabetes mellitus? Een hyperosmolaire hyperglykemische ontregelde diabetes mellitus codeer je met een code uit de reeks E##-E## met als vierde teken # als er geen sprake van coma is, en # als er wel sprake van coma is Aanvullend codeer je E## # voor de hyperosmolariteit en <PERSOON> eigen toedoen code <PERSOON> stoornissen en gedragsstoornissen door Door toedoen van een andere persoon waardoor iemand bewust is gedrogeerd code Schadelijke gevolgen van lachgas worden als volgt gecodeerd codeer de betreffende aandoening(en) en aanvullend X## - - onopzettelijke vergiftiging door en blootstelling aan overige en niet gespecificeerde geneesmiddelen en biologische stoffen en F<DATUM> voor het schadelijke gebruik van een psychoactief middel als de inname van lachgas tot een ongeval heeft geleid, codeer dan F## # aanvullend aan het Het vierde teken # bij code F##, geeft aan dat door de acute intoxicatie van het lachgas een codeer bij een verslaving code F<DATUM> psychische stoornissen en gedragsstoornissen door # Dwarslaesie door vitamine B##-deficintie door gebruik van lachgas G#<DATUM> overige gespecificeerde ziekten van ruggenmerg + E#<DATUM> deficintie van overige blootstelling aan overige en niet gespecificeerde geneesmiddelen en biologische stoffen # Zygomafractuur na val van de fiets na gebruik van lachgas S## ## fractuur van os zygomaticum en maxilla + V## ## wielrijder gewond bij Codeer aanvullend Y## ICU acquired weakness (ICU-AW) is een gevolg van langdurige immobiliteit en diepe sedatie die veel ernstig zieke intensievezorgpatinten meemaken Een andere benaming voor ICU-AW is NB Omdat ICU-AW meestal gedurende de ziekenhuisopname ontstaat registreer je de Het rib-tip syndroom is een inklemming van de intercostale zenuw en wordt gecodeerd met ACNES is de afkoring van Anterior Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome Dit is de benaming voor buikpijn, of eigenlijk buikwandpijnsyndroom, dat ontstaat door beknelling (entrapment) van de huid (cutane) takjes van de voorste (anterieure) tussenribzenuwuiteinden, welke door de Codeer na een hartoperatie <PERSOON> functionele stoornissen na hartchirurgie + Codeer na een operatie van iets anders dan het hart <PERSOON> gespecificeerde geclassificeerd + Y## - + I## Als de oorzaak-gevolg relatie tussen het atriumfibrilleren en de operatie niet is gelegd of Codeer een STEMI als een acuut transmuraal myocardinfarct met een code uit de reeks <PERSOON> een non-STEMI als een acuut subendocardiaal myocardinfarct met code I<DATUM> Een hemorragisch herseninfarct is een type infarct, te coderen met <PERSOON> er geen informatie is gegeven over de aard van de afsluiting (te specificeren met I## # t/m I#<DATUM> codeer Een herseninfarct kan worden ingedeeld in een ischemisch (niet-bloedig, wit) en een hemorragisch (bloedig, rood) infarct Bij een ischemisch infarct is de bloedtoevoer naar het achterliggende hersenweefsel volledig afgesloten door bijvoorbeeld een trombus Bij een hemorragisch infarct is de bloedtoevoer ook afgesloten, maar kan er nog bloed doorsijpelen naar.
| 599 | dhd |
acquired weakness (ICU-AW) is een gevolg van langdurige immobiliteit en diepe sedatie die veel ernstig zieke intensievezorgpatinten meemaken Een andere benaming voor ICU-AW is NB Omdat ICU-AW meestal gedurende de ziekenhuisopname ontstaat registreer je de Het rib-tip syndroom is een inklemming van de intercostale zenuw en wordt gecodeerd met ACNES is de afkoring van Anterior Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome Dit is de benaming voor buikpijn, of eigenlijk buikwandpijnsyndroom, dat ontstaat door beknelling (entrapment) van de huid (cutane) takjes van de voorste (anterieure) tussenribzenuwuiteinden, welke door de Codeer na een hartoperatie <PERSOON> functionele stoornissen na hartchirurgie + Codeer na een operatie van iets anders dan het hart <PERSOON> gespecificeerde geclassificeerd + Y## - + I## Als de oorzaak-gevolg relatie tussen het atriumfibrilleren en de operatie niet is gelegd of Codeer een STEMI als een acuut transmuraal myocardinfarct met een code uit de reeks <PERSOON> een non-STEMI als een acuut subendocardiaal myocardinfarct met code I<DATUM> Een hemorragisch herseninfarct is een type infarct, te coderen met <PERSOON> er geen informatie is gegeven over de aard van de afsluiting (te specificeren met I## # t/m I#<DATUM> codeer Een herseninfarct kan worden ingedeeld in een ischemisch (niet-bloedig, wit) en een hemorragisch (bloedig, rood) infarct Bij een ischemisch infarct is de bloedtoevoer naar het achterliggende hersenweefsel volledig afgesloten door bijvoorbeeld een trombus Bij een hemorragisch infarct is de bloedtoevoer ook afgesloten, maar kan er nog bloed doorsijpelen naar Hoe codeer je perifeer arterieel vaatlijden dat wordt aangeduid of ingedeeld als claudicatio Codeer bij voorkeur de oorzaak van het perifeer arterieel vaatlijden oorzaak onbekend I#<DATUM> perifere vaatziekte, niet gespecificeerd Bij PAOD - peripheral arterial occlusive disease is er sprake van een afsluiting of vernauwing Claudicatio intermittens heeft een indeling in # stadia volgens <PERSOON>, ook vaak als PAOD peripheral arterial occlusive disease - aangeduid IIa maximale loopafstand ### meter en meer; IIb maximale loopafstand minder dan # Claudicatio intermittens (<PERSOON> III) op basis van arteriosclerose in linker been <PERSOON> intermittens (PAOD IV) op basis van arteriosclerose in rechter been met Stenose ontstaan binnen een jaar na het plaatsen van de stent <PERSOON> ontstaan na n jaar na het plaatsen van de stent <PERSOON> ontstaan binnen een jaar na de <PERSOON> gespecificeerde Stenose ontstaan na n jaar na de <PERSOON> hartziekte + # doorgemaakt CVA waarvan niet duidelijk is of het CVA nog als I##-I## geregistreerd dient te worden --) uit de verslaglegging of navraag bij de specialist moet blijken of het CVA zich nog in de acute situatie bevind of als status na/laat gevolg van geregistreerd I##-I## als het infarct nog als acuut beschouwd moet worden de restverschijnselen en laat gevolg (I## -) als het CVA niet meer als acuut status na CVA (Z##.
| 581 | dhd |
arterieel vaatlijden dat wordt aangeduid of ingedeeld als claudicatio Codeer bij voorkeur de oorzaak van het perifeer arterieel vaatlijden oorzaak onbekend I#<DATUM> perifere vaatziekte, niet gespecificeerd Bij PAOD - peripheral arterial occlusive disease is er sprake van een afsluiting of vernauwing Claudicatio intermittens heeft een indeling in # stadia volgens <PERSOON>, ook vaak als PAOD peripheral arterial occlusive disease - aangeduid IIa maximale loopafstand ### meter en meer; IIb maximale loopafstand minder dan # Claudicatio intermittens (<PERSOON> III) op basis van arteriosclerose in linker been <PERSOON> intermittens (PAOD IV) op basis van arteriosclerose in rechter been met Stenose ontstaan binnen een jaar na het plaatsen van de stent <PERSOON> ontstaan na n jaar na het plaatsen van de stent <PERSOON> ontstaan binnen een jaar na de <PERSOON> gespecificeerde Stenose ontstaan na n jaar na de <PERSOON> hartziekte + # doorgemaakt CVA waarvan niet duidelijk is of het CVA nog als I##-I## geregistreerd dient te worden --) uit de verslaglegging of navraag bij de specialist moet blijken of het CVA zich nog in de acute situatie bevind of als status na/laat gevolg van geregistreerd I##-I## als het infarct nog als acuut beschouwd moet worden de restverschijnselen en laat gevolg (I## -) als het CVA niet meer als acuut status na CVA (Z## niets, als het CVA restloos genezen is en geen enkele rol speelt bij de huidige Manifestaties van een CVA kunnen ook in de acute fase aanvullend gecodeerd worden, ongeacht of deze bij ontslag nog aanwezig zijn Hanteer hierbij codeadvies #-# Coderen van nevendiagnosen en risicofactoren bij (dag)opnamen binnen de LBZ; codeer alleen die Een slechte of matige linkerventrikelfunctie codeer je met I## # linkerventrikeldecompensatie Een slechte of matige linkerventrikelfunctie is een functiestoornis, oftewel een insufficintie van de ventrikel In de alfabetische index wordt je via insufficintie, - ventrikel verwezen naar insufficintie, - myocard I## # Bij controle in de systematische lijst blijkt duidelijk dat voor het NB Een verminderde ventrikelfunctie zonder nadere specificatie wordt gecodeerd met code Wat codeer je als er sprake is van zowel links- als rechts decompensatio cordis? Bij zowel links- als rechts decompensatio cordis codeer je als eerste I## # hartdecompensatie met stuwing omdat deze code inclusief rechtsdecompensatie secundair aan linksdecompensatie is Omdat rechtsdecompensatie niet in alle gevallen samen gaat met linksdecompensatie codeer je I## # linkerventrikeldecompensatie aanvullend om nader te specificeren dat het zowel Codeer een aborted myocardinfarct met <PERSOON> trombose niet leidend tot Een aborted myocardinfarct is een verijdeld infarct - dus (nog) geen infarct - Hoe codeer je een MINOCA (myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries)? Als er sprake is van een hartinfarct waarbij gn obstructief coronairlijden aanwezig is, wordt dit ook wel MINOCA genoemd (myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries) Als mogelijke coronaire oorzaken van MINOCA worden coronairspasme, microvasculair.
| 581 | dhd |
en geen enkele rol speelt bij de huidige Manifestaties van een CVA kunnen ook in de acute fase aanvullend gecodeerd worden, ongeacht of deze bij ontslag nog aanwezig zijn Hanteer hierbij codeadvies #-# Coderen van nevendiagnosen en risicofactoren bij (dag)opnamen binnen de LBZ; codeer alleen die Een slechte of matige linkerventrikelfunctie codeer je met I## # linkerventrikeldecompensatie Een slechte of matige linkerventrikelfunctie is een functiestoornis, oftewel een insufficintie van de ventrikel In de alfabetische index wordt je via insufficintie, - ventrikel verwezen naar insufficintie, - myocard I## # Bij controle in de systematische lijst blijkt duidelijk dat voor het NB Een verminderde ventrikelfunctie zonder nadere specificatie wordt gecodeerd met code Wat codeer je als er sprake is van zowel links- als rechts decompensatio cordis? Bij zowel links- als rechts decompensatio cordis codeer je als eerste I## # hartdecompensatie met stuwing omdat deze code inclusief rechtsdecompensatie secundair aan linksdecompensatie is Omdat rechtsdecompensatie niet in alle gevallen samen gaat met linksdecompensatie codeer je I## # linkerventrikeldecompensatie aanvullend om nader te specificeren dat het zowel Codeer een aborted myocardinfarct met <PERSOON> trombose niet leidend tot Een aborted myocardinfarct is een verijdeld infarct - dus (nog) geen infarct - Hoe codeer je een MINOCA (myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries)? Als er sprake is van een hartinfarct waarbij gn obstructief coronairlijden aanwezig is, wordt dit ook wel MINOCA genoemd (myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries) Als mogelijke coronaire oorzaken van MINOCA worden coronairspasme, microvasculair Als myocardiale oorzaken komen voor myocarditis, takotsubocardiomyopathie Tenslotte als nietcardiale oorzaken onder andere longembolie, stollingsziekten, sikkelcelziekte, thalassemie en Een longembolie met rechtsbelasting wordt gecodeerd met I<DATUM> longembolie zonder vermelding van acuut cor pulmonale + I<DATUM> pulmonale hypertensie, overige secundaire Let op de exclusie die bij J## # staat voor acute infectie van de onderste Omdat in de omschrijving van J## # exacerbatie niet is genoemd, is deze De pneumonie wordt via de hoofdingang Pneumonie in de alfabetische lijst gecodeerd Codeer alleen aanvullend een sepsis als uit de documentatie van de arts blijkt dat er deze term niet altijd zuiver wordt gebruikt Ook wanneer er geen sprake is van een sepsis wordt Zie codeadvies <DATUM> Volgorde van codering bij sepsis vanuit een lokale infectie voor de volgorde wel de primaire diagnose zijn (uitgezonderd bij een opname voor COVID-## is U<DATUM> #, bij Opname rechtstreeks voor de intensivist voor beademing vanwege acute respiratoire Influenza NNO J<DATUM> influenza met overige manifestaties van luchtwegen, virus niet er naast emfyseem of emfysemateuze COPD sprake is van chronische bronchitis, dan er bij emfyseem of emfysemateuze COPD sprake is van een acute onderste Hoe codeer je een aandoening door het gebruik van een e-sigaret, ook wel een dampen- of Indien een aandoening wordt gerelateerd aan het gebruik van een e-sigaret, codeer dan eerst code U## # dampen [vapen] gerelateerde aandoening en codeer aanvullend de manifestatie <PERSOON> en pneumonitis door chemische stoffen, gassen, rook en dampen & J##.
| 592 | dhd |
myocarditis, takotsubocardiomyopathie Tenslotte als nietcardiale oorzaken onder andere longembolie, stollingsziekten, sikkelcelziekte, thalassemie en Een longembolie met rechtsbelasting wordt gecodeerd met I<DATUM> longembolie zonder vermelding van acuut cor pulmonale + I<DATUM> pulmonale hypertensie, overige secundaire Let op de exclusie die bij J## # staat voor acute infectie van de onderste Omdat in de omschrijving van J## # exacerbatie niet is genoemd, is deze De pneumonie wordt via de hoofdingang Pneumonie in de alfabetische lijst gecodeerd Codeer alleen aanvullend een sepsis als uit de documentatie van de arts blijkt dat er deze term niet altijd zuiver wordt gebruikt Ook wanneer er geen sprake is van een sepsis wordt Zie codeadvies <DATUM> Volgorde van codering bij sepsis vanuit een lokale infectie voor de volgorde wel de primaire diagnose zijn (uitgezonderd bij een opname voor COVID-## is U<DATUM> #, bij Opname rechtstreeks voor de intensivist voor beademing vanwege acute respiratoire Influenza NNO J<DATUM> influenza met overige manifestaties van luchtwegen, virus niet er naast emfyseem of emfysemateuze COPD sprake is van chronische bronchitis, dan er bij emfyseem of emfysemateuze COPD sprake is van een acute onderste Hoe codeer je een aandoening door het gebruik van een e-sigaret, ook wel een dampen- of Indien een aandoening wordt gerelateerd aan het gebruik van een e-sigaret, codeer dan eerst code U## # dampen [vapen] gerelateerde aandoening en codeer aanvullend de manifestatie <PERSOON> en pneumonitis door chemische stoffen, gassen, rook en dampen & J## NB; vanwege de codeerregel dat bij dampen [vapen] gerelateerde aandoeningen de uitwendige oorzaak (U## #) als eerste code geregistreerd dient te worden, vervalt bij deze aandoeningen de eventuele aanwijzing Gebruik desgewenst aanvullende code uit hoofdstuk XX om uitwendige Hoe codeer je het gebruik van een e-sigaret, ook wel dampen of vapen genoemd? Met een e-sigaret verdamp je vloeistof die meestal nicotine bevat Twee codes zijn relevant om deze vorm van nicotinegebruik vast te leggen in de LBZ F<DATUM> en <PERSOON> het nicotinegebruik vermeld wordt naast een te behandelen aandoening <PERSOON> stoornissen en gedragsstoornissen door gebruik van tabak, schadelijk gebruik Als de behandeling in het kader van de verslaving staat <PERSOON> stoornissen en De behandeling in het kader van verslaving zal in de ziekenhuizen niet klinisch of in dagverpleging plaatsvinden, maar is wl relevant voor het vastleggen van de ambulante Indien vermeld staat dat de e-sigaret geen nicotine, maar bijvoorbeeld cannabisolie bevat, dan gebruik je F<DATUM> en F<DATUM> op dezelfde wijze als hierboven NNO Voor het niet nader omschreven gebruik van een e-sigaret codeer je F<DATUM> Hoe wordt het astma en COPD overlap syndroom (ACOS) gecodeerd? Bij het astma en COPD overlap syndroom (ACOS) is er sprake van astma n COPD Dit wordt gecodeerd door de codes van beide aandoeningen te registreren (J## - + aanvullend J## -) Een presacraal abces wordt gecodeerd met code K## # acute peritonitis.
| 584 | dhd |
codeerregel dat bij dampen [vapen] gerelateerde aandoeningen de uitwendige oorzaak (U## #) als eerste code geregistreerd dient te worden, vervalt bij deze aandoeningen de eventuele aanwijzing Gebruik desgewenst aanvullende code uit hoofdstuk XX om uitwendige Hoe codeer je het gebruik van een e-sigaret, ook wel dampen of vapen genoemd? Met een e-sigaret verdamp je vloeistof die meestal nicotine bevat Twee codes zijn relevant om deze vorm van nicotinegebruik vast te leggen in de LBZ F<DATUM> en <PERSOON> het nicotinegebruik vermeld wordt naast een te behandelen aandoening <PERSOON> stoornissen en gedragsstoornissen door gebruik van tabak, schadelijk gebruik Als de behandeling in het kader van de verslaving staat <PERSOON> stoornissen en De behandeling in het kader van verslaving zal in de ziekenhuizen niet klinisch of in dagverpleging plaatsvinden, maar is wl relevant voor het vastleggen van de ambulante Indien vermeld staat dat de e-sigaret geen nicotine, maar bijvoorbeeld cannabisolie bevat, dan gebruik je F<DATUM> en F<DATUM> op dezelfde wijze als hierboven NNO Voor het niet nader omschreven gebruik van een e-sigaret codeer je F<DATUM> Hoe wordt het astma en COPD overlap syndroom (ACOS) gecodeerd? Bij het astma en COPD overlap syndroom (ACOS) is er sprake van astma n COPD Dit wordt gecodeerd door de codes van beide aandoeningen te registreren (J## - + aanvullend J## -) Een presacraal abces wordt gecodeerd met code K## # acute peritonitis bekkenholte De exclusie bij code K## voor peritonitis in het vrouwelijke bekken gaat hier dus niet op Een presacraal abces is vaak een complicatie van een operatie in de buikholte Presacraal abces na rectumextirpatie T#<DATUM> + Y#<DATUM> + K## # Hoe codeer je een inwendige herniatie na een gastric bypass (ook wel <PERSOON>/<PERSOON> hernia Codeer een inwendige herniatie na een gastric bypass met <PERSOON> NB gebruik aanvullende Z-codering als in advies <DATUM> Codeer status na een gastric bypass met <PERSOON> van bypass en anastomose van darm + als een gedeelte van de maag verwijderd is, aanvullend <PERSOON> afwezigheid van maag (deel van maag) Codeer een dog-ear als huidoverschot met L#<DATUM> overmatige en overtollige huid en subcutis + Een dog-ear, (ook wel ezelsoor genaamd) is een huidoverschot aan n of beide uiteinden van Codeer M#<DATUM> calcaneusspoor (via de alfabetsche ingang Haglund, -misvorming of ziekte Hoe wordt een niet traumatische labrumlesie van het heupgewricht gecodeerd? Codeer M<DATUM> overige aandoeningen van gewrichtskraakbeen en gebruik lokalisatiecode # voor Posttraumatische dystrofie is synoniem met <PERSOON> en sympathische Codeer in het blok M##-M## artrose zonder nadere aanduiding als niet gespecificeerd Codeer bij vermelding van de term 'primair' of 'idiopatisch' de primaire artrose Codeer bij vermelding van een oorzaak (trauma, ziekte, afwijking) de artrose met de De termijn van # weken is zowel arbitrair als in overeenstemming met de, in het algemeen, door de beroepsgroep Codeer de oorzaak en aanvullend de compressie van de zenuw(wortel).
| 608 | dhd |
het vrouwelijke bekken gaat hier dus niet op Een presacraal abces is vaak een complicatie van een operatie in de buikholte Presacraal abces na rectumextirpatie T#<DATUM> + Y#<DATUM> + K## # Hoe codeer je een inwendige herniatie na een gastric bypass (ook wel <PERSOON>/<PERSOON> hernia Codeer een inwendige herniatie na een gastric bypass met <PERSOON> NB gebruik aanvullende Z-codering als in advies <DATUM> Codeer status na een gastric bypass met <PERSOON> van bypass en anastomose van darm + als een gedeelte van de maag verwijderd is, aanvullend <PERSOON> afwezigheid van maag (deel van maag) Codeer een dog-ear als huidoverschot met L#<DATUM> overmatige en overtollige huid en subcutis + Een dog-ear, (ook wel ezelsoor genaamd) is een huidoverschot aan n of beide uiteinden van Codeer M#<DATUM> calcaneusspoor (via de alfabetsche ingang Haglund, -misvorming of ziekte Hoe wordt een niet traumatische labrumlesie van het heupgewricht gecodeerd? Codeer M<DATUM> overige aandoeningen van gewrichtskraakbeen en gebruik lokalisatiecode # voor Posttraumatische dystrofie is synoniem met <PERSOON> en sympathische Codeer in het blok M##-M## artrose zonder nadere aanduiding als niet gespecificeerd Codeer bij vermelding van de term 'primair' of 'idiopatisch' de primaire artrose Codeer bij vermelding van een oorzaak (trauma, ziekte, afwijking) de artrose met de De termijn van # weken is zowel arbitrair als in overeenstemming met de, in het algemeen, door de beroepsgroep Codeer de oorzaak en aanvullend de compressie van de zenuw(wortel) ## Spinale stenose van lokalisatie niet ANCA (Anti Neutrophil Cystoplasmic Antibody) is een antistof die aantoonbaar is bij verschillende ziekten Bij een ANCA-geassocieerde vasculitis (ANCA-geassocieerde vasculitiden, Granulomatose met polyangiitis (GPA) (syn ziekte van Wegener, wegenergranulomatose) Als niet bekend is welke van de bovenstaande vormen het is, adviseren we code <PERSOON> vaataandoening, niet gespecificeerd (ANCA vasculitis is altijd necrotiserend) Codeer als eerste N## # (zoekpad alfa urosepsis N## #) (als de lokalisatie van de Bij astma renale is er sprake van ademhalingsproblemen ten gevolge van een Codeer astma renale NNO met N## niet-gespecificeerde nierinsufficintie & R<DATUM> overige en Codeer voor het resultaat van de bevalling Z## - In principe zal een code uit de reeks O##-O## nooit hoofddiagnose zijn omdat er een (medische) indicatie moet zijn om in de tweede of derde lijn te bevallen Dit kan een huidig Daarnaast geldt de regel dat een code uit de reeks O##-O## alleen hoofddiagnose mag zijn als er geen enkele andere O-code is geregistreerd Zodra er n of meerdere andere O-codes zijn geregistreerd mag een code uit de reeks O##-O## dus geen hoofddiagnose zijn Opname voor electieve ongecompliceerde keizersnede op verzoek van patinte, zonder medisch Codeer O## # bevalling d m v electieve keizersnede, als hoofddiagnose tenzij een andere Ocode is geregistreerd N B een keizersnede zonder medische indicatie is (nog) niet gangbaar in <LOCATIE> Hoe codeer je een opname voor pijnbestrijding (bijvoorbeeld epiduraal) bij de bevalling?.
| 630 | dhd |
van lokalisatie niet ANCA (Anti Neutrophil Cystoplasmic Antibody) is een antistof die aantoonbaar is bij verschillende ziekten Bij een ANCA-geassocieerde vasculitis (ANCA-geassocieerde vasculitiden, Granulomatose met polyangiitis (GPA) (syn ziekte van Wegener, wegenergranulomatose) Als niet bekend is welke van de bovenstaande vormen het is, adviseren we code <PERSOON> vaataandoening, niet gespecificeerd (ANCA vasculitis is altijd necrotiserend) Codeer als eerste N## # (zoekpad alfa urosepsis N## #) (als de lokalisatie van de Bij astma renale is er sprake van ademhalingsproblemen ten gevolge van een Codeer astma renale NNO met N## niet-gespecificeerde nierinsufficintie & R<DATUM> overige en Codeer voor het resultaat van de bevalling Z## - In principe zal een code uit de reeks O##-O## nooit hoofddiagnose zijn omdat er een (medische) indicatie moet zijn om in de tweede of derde lijn te bevallen Dit kan een huidig Daarnaast geldt de regel dat een code uit de reeks O##-O## alleen hoofddiagnose mag zijn als er geen enkele andere O-code is geregistreerd Zodra er n of meerdere andere O-codes zijn geregistreerd mag een code uit de reeks O##-O## dus geen hoofddiagnose zijn Opname voor electieve ongecompliceerde keizersnede op verzoek van patinte, zonder medisch Codeer O## # bevalling d m v electieve keizersnede, als hoofddiagnose tenzij een andere Ocode is geregistreerd N B een keizersnede zonder medische indicatie is (nog) niet gangbaar in <LOCATIE> Hoe codeer je een opname voor pijnbestrijding (bijvoorbeeld epiduraal) bij de bevalling? Als de pijnbestrijding op verzoek van de patinte wordt gegeven zonder medische noodzaak, bestaat er wel een indicatie om in het ziekenhuis te bevallen en codeer je het niet zozeer als een aandoening maar als een toestand, zoals bedoeld is met code O#<DATUM> overige gespecificeerde aandoeningen en toestanden die de zwangerschap, bevalling en kraambed compliceren Als de pijnbestrijding niet de reden van opname is, codeer je de medische indicatie voor de pijnbestrijding als nevendiagnose Als de pijnbestrijding op verzoek van de patinte wordt gegeven zonder medische noodzaak, leg je dat niet vast met O#<DATUM> omdat pijnbestrijding een Opname voor pijnbestrijding vanwege uitputting tijdens partus O#<DATUM> overige Opname voor pijnbestrijding op verzoek van patinte O#<DATUM> overige gespecificeerde Opname voor langdurige ontsluiting en in de loop van de bevalling wordt, op verzoek van patinte, pijnbestrijding toegediend; de langdurige ontsluiting is de hoofddiagnose en voor de pijnbestrijding op verzoek wordt geen ICD-## code geregistreerd Hoe wordt GBS-dragerschap bij een zwangerschap en bevalling gecodeerd? GBS-dragerschap bij zwangerschap en bevalling wordt gecodeerd met code O#<DATUM> overige gespecificeerde aandoeningen en toestanden die de zwangerschap, bevalling en kraambed compliceren en aanvullend met <PERSOON> van overige gespecificeerde bacterile ziekten ter GBS-dragerschap op zich is geen aandoening, maar wel een indicatie om klinisch te bevallen Dit wordt niet zozeer als een aandoening gecodeerd, maar als een toestand, zoals bedoeld wordt met code O#<DATUM> overige gespecificeerde aandoeningen en toestanden die de zwangerschap, O#<DATUM> + Z##.
| 605 | dhd |
de patinte wordt gegeven zonder medische noodzaak, bestaat er wel een indicatie om in het ziekenhuis te bevallen en codeer je het niet zozeer als een aandoening maar als een toestand, zoals bedoeld is met code O#<DATUM> overige gespecificeerde aandoeningen en toestanden die de zwangerschap, bevalling en kraambed compliceren Als de pijnbestrijding niet de reden van opname is, codeer je de medische indicatie voor de pijnbestrijding als nevendiagnose Als de pijnbestrijding op verzoek van de patinte wordt gegeven zonder medische noodzaak, leg je dat niet vast met O#<DATUM> omdat pijnbestrijding een Opname voor pijnbestrijding vanwege uitputting tijdens partus O#<DATUM> overige Opname voor pijnbestrijding op verzoek van patinte O#<DATUM> overige gespecificeerde Opname voor langdurige ontsluiting en in de loop van de bevalling wordt, op verzoek van patinte, pijnbestrijding toegediend; de langdurige ontsluiting is de hoofddiagnose en voor de pijnbestrijding op verzoek wordt geen ICD-## code geregistreerd Hoe wordt GBS-dragerschap bij een zwangerschap en bevalling gecodeerd? GBS-dragerschap bij zwangerschap en bevalling wordt gecodeerd met code O#<DATUM> overige gespecificeerde aandoeningen en toestanden die de zwangerschap, bevalling en kraambed compliceren en aanvullend met <PERSOON> van overige gespecificeerde bacterile ziekten ter GBS-dragerschap op zich is geen aandoening, maar wel een indicatie om klinisch te bevallen Dit wordt niet zozeer als een aandoening gecodeerd, maar als een toestand, zoals bedoeld wordt met code O#<DATUM> overige gespecificeerde aandoeningen en toestanden die de zwangerschap, O#<DATUM> + Z## codeer de belangrijkste complicatie als hoofddiagnose en aanvullend Z## - controle van zwangerschap met verhoogd risico [high-risk] (of andere relevante code voor de Hoe wordt HIV-positiviteit bij een zwangerschap en bevalling gecodeerd? HIV-positiviteit bij zwangerschap en bevalling wordt gecodeerd met code O#<DATUM> overige compliceren en aanvullend met <PERSOON> van asymptomatische infectie met humaan HIV-positiviteit op zich is geen aandoening, maar wel een indicatie om klinisch te bevallen Dit Hoe codeer je een aandoening bij een zwangere patinte die is opgenomen voor een ander Een aandoening gerelateerd aan de zwangerschap of kraambed wordt gecodeerd met Een aandoening niet gerelateerd aan de zwangerschap, bevalling of kraambed wordt gecodeerd met een code uit het betreffende hoofdstuk, tenzij de ICD-## een O-code Indien de opname tijdens de zwangerschap plaatsvindt, en je geen O-code registreert op basis van bovenstaande advies, codeer dan aanvullend code Z## zwangerschap als bijkomstige Een patinte met een aandoening tijdens de zwangerschap en het kraambed, zal in de regel door de gynaecoloog worden opgenomen, tenzij de zorgvraag geen relatie tot de zwangerschap heeft en/of door een ander specialisme behandeld dient te worden Niet alle aandoeningen die zich tijdens de zwangerschap of het kraambed voordoen hebben een relatie tot, of zijn van invloed op, de zwangerschap of het kraambed In die gevallen is een Ocode niet van toepassing en worden eventuele exclusies op hoofdstukniveau niet gevolgd Zwangere patinte wordt opgenomen vanwege een galsteenaanval o Opname voor heelkunde O#<DATUM> mastitis, - tijdens zwangerschap, kraambed of o Opname voor gynaecologie O##.
| 583 | dhd |
- controle van zwangerschap met verhoogd risico [high-risk] (of andere relevante code voor de Hoe wordt HIV-positiviteit bij een zwangerschap en bevalling gecodeerd? HIV-positiviteit bij zwangerschap en bevalling wordt gecodeerd met code O#<DATUM> overige compliceren en aanvullend met <PERSOON> van asymptomatische infectie met humaan HIV-positiviteit op zich is geen aandoening, maar wel een indicatie om klinisch te bevallen Dit Hoe codeer je een aandoening bij een zwangere patinte die is opgenomen voor een ander Een aandoening gerelateerd aan de zwangerschap of kraambed wordt gecodeerd met Een aandoening niet gerelateerd aan de zwangerschap, bevalling of kraambed wordt gecodeerd met een code uit het betreffende hoofdstuk, tenzij de ICD-## een O-code Indien de opname tijdens de zwangerschap plaatsvindt, en je geen O-code registreert op basis van bovenstaande advies, codeer dan aanvullend code Z## zwangerschap als bijkomstige Een patinte met een aandoening tijdens de zwangerschap en het kraambed, zal in de regel door de gynaecoloog worden opgenomen, tenzij de zorgvraag geen relatie tot de zwangerschap heeft en/of door een ander specialisme behandeld dient te worden Niet alle aandoeningen die zich tijdens de zwangerschap of het kraambed voordoen hebben een relatie tot, of zijn van invloed op, de zwangerschap of het kraambed In die gevallen is een Ocode niet van toepassing en worden eventuele exclusies op hoofdstukniveau niet gevolgd Zwangere patinte wordt opgenomen vanwege een galsteenaanval o Opname voor heelkunde O#<DATUM> mastitis, - tijdens zwangerschap, kraambed of o Opname voor gynaecologie <PERSOON> interne geneeskunde vanwege postpartum ontstane acute nierinsufficintie, (C) O## # anemie die zwangerschap, bevalling en kraambed compliceert + Opname bij inwendige geneeskunde vanwege ontregelde DM# tijdens zwangerschap Bij welk aantal zwangerschapsweken ligt de grens voor de registratie van een missed abortion Bij een missed abortion (O<DATUM> wordt een zwangerschapsduur tot ## weken aangehouden Een (vroege) vruchtdood bij een zwangerschapsduur vanaf ## weken wordt vastgelegd met O#<DATUM> NB voor IUVD geldt dat Z## - Resultaat van bevalling aanvullend gecodeerd wordt bij een lichaamsgewicht van minimaal ### gram Als het gewicht niet bekend is, geldt een zwangerschapsduur van minimaal ## weken (zie deel # van de ICD-## paragraaf <DATUM> #) <PERSOON> stoornissen en ziekten van zenuwstelsel die zwangerschap, bevalling Een specifieke fobie komt slechts voor onder zeer specifieke omstandigheden, zoals vliegangst en angst voor de tandarts en sluit daarbij goed aan bij angst voor de bevalling Patint met angst voor de bevalling wordt gepland opgenomen voor een inleiding en bij de baring ontstaat een tweedegraads perineumruptuur Het resultaat van de bevalling is een Codes O#<DATUM> + F## # + O## # + Z## # Hoe codeer je een persoonlijke anamnese met complicaties van zwangerschap, bevalling en Bij het coderen van een persoonlijke anamnese met complicaties van zwangerschap, bevalling # Persoonlijke anamnese met complicaties van zwangerschap, bevalling en kraambed tijdens huidige zwangerschap, bevalling of kraambed codeer code Z## - controle van # Persoonlijke anamnese met complicaties van zwangerschap, bevalling en kraambed.
| 603 | dhd |
acute nierinsufficintie, (C) O## # anemie die zwangerschap, bevalling en kraambed compliceert + Opname bij inwendige geneeskunde vanwege ontregelde DM# tijdens zwangerschap Bij welk aantal zwangerschapsweken ligt de grens voor de registratie van een missed abortion Bij een missed abortion (O<DATUM> wordt een zwangerschapsduur tot ## weken aangehouden Een (vroege) vruchtdood bij een zwangerschapsduur vanaf ## weken wordt vastgelegd met O#<DATUM> NB voor IUVD geldt dat Z## - Resultaat van bevalling aanvullend gecodeerd wordt bij een lichaamsgewicht van minimaal ### gram Als het gewicht niet bekend is, geldt een zwangerschapsduur van minimaal ## weken (zie deel # van de ICD-## paragraaf <DATUM> #) <PERSOON> stoornissen en ziekten van zenuwstelsel die zwangerschap, bevalling Een specifieke fobie komt slechts voor onder zeer specifieke omstandigheden, zoals vliegangst en angst voor de tandarts en sluit daarbij goed aan bij angst voor de bevalling Patint met angst voor de bevalling wordt gepland opgenomen voor een inleiding en bij de baring ontstaat een tweedegraads perineumruptuur Het resultaat van de bevalling is een Codes O#<DATUM> + F## # + O## # + Z## # Hoe codeer je een persoonlijke anamnese met complicaties van zwangerschap, bevalling en Bij het coderen van een persoonlijke anamnese met complicaties van zwangerschap, bevalling # Persoonlijke anamnese met complicaties van zwangerschap, bevalling en kraambed tijdens huidige zwangerschap, bevalling of kraambed codeer code Z## - controle van # Persoonlijke anamnese met complicaties van zwangerschap, bevalling en kraambed Bijvoorbeeld bevalling, - prematuur, - - voorafgaand, met invloed op zwangerschapsbegeleiding NB In het verleden is het advies gegeven om code Z## - niet te gebruiken bij opnamen voor bevallingen maar dat blijkt bij nader inzien niet correct # Opname voor klinische bevalling op medische indicatie, vanwege schouderdystocie in de zwangerschap, bevalling en kraambed compliceren + Z#<DATUM> controle van zwangerschap # Observatie vanwege zwangerschapshypertensie, waarbij er een pre-eclampsie in de # Opname voor excisie leiomyoom van de uterus die in het verleden tijdens een zwangerschap tot een voortijdige bevalling heeft geleid <PERSOON> bij BRUE/ALTE het meest specifieke symptoom als hoofddiagnose (zie voor de Bij BRUE/ALTE is het soms lastig vast te stellen wat er precies aan de hand is, het is vaak een (thuis)observatie door de ouders van een plotseling en onverwacht optredende schijnbaar Kind van moeder met diabetes gravidarum met <PERSOON> voor foetus en Kind van moeder met een bestaande diabetes met <PERSOON> voor foetus en indien de neonaat is opgenomen bij een gynaecoloog, codeer deze behoefte aan extra indien de neonaat is opgenomen bij een kinderarts codeer deze behoefte aan extra zorg indien opname voor gynaecoloog Z## - en aanvullend P<DATUM> indien opname voor kinderarts P<DATUM> en aanvullend <PERSOON> zuigeling, ivm sectio opgenomen voor extra zorg/aandacht/observatie indien opname voor gynaecoloog Z## - en aanvullend P<DATUM> indien opname voor kinderarts P<DATUM> en aanvullend Z## zie ook CA ##-#.
| 617 | dhd |
op zwangerschapsbegeleiding NB In het verleden is het advies gegeven om code Z## - niet te gebruiken bij opnamen voor bevallingen maar dat blijkt bij nader inzien niet correct # Opname voor klinische bevalling op medische indicatie, vanwege schouderdystocie in de zwangerschap, bevalling en kraambed compliceren + Z#<DATUM> controle van zwangerschap # Observatie vanwege zwangerschapshypertensie, waarbij er een pre-eclampsie in de # Opname voor excisie leiomyoom van de uterus die in het verleden tijdens een zwangerschap tot een voortijdige bevalling heeft geleid <PERSOON> bij BRUE/ALTE het meest specifieke symptoom als hoofddiagnose (zie voor de Bij BRUE/ALTE is het soms lastig vast te stellen wat er precies aan de hand is, het is vaak een (thuis)observatie door de ouders van een plotseling en onverwacht optredende schijnbaar Kind van moeder met diabetes gravidarum met <PERSOON> voor foetus en Kind van moeder met een bestaande diabetes met <PERSOON> voor foetus en indien de neonaat is opgenomen bij een gynaecoloog, codeer deze behoefte aan extra indien de neonaat is opgenomen bij een kinderarts codeer deze behoefte aan extra zorg indien opname voor gynaecoloog Z## - en aanvullend P<DATUM> indien opname voor kinderarts P<DATUM> en aanvullend <PERSOON> zuigeling, ivm sectio opgenomen voor extra zorg/aandacht/observatie indien opname voor gynaecoloog Z## - en aanvullend P<DATUM> indien opname voor kinderarts P<DATUM> en aanvullend Z## zie ook CA <DATUM> # Paralyse van Erb door Taalstoornis toegeschreven aan cerebrale bloeding door geboortetrauma <PERSOON> bij pasgeborene (leeftijd # weken) <PERSOON> neonatale Is patint bij ontstaan## van de aandoening ouder dan ## dagen? Het zal niet altijd duidelijk zijn op welke levensdag een aandoening is ontstaan Als dat niet te achterhalen is wordt gecodeerd alsof de aandoening is ontstaan in de periode t/m ## dagen na de geboorte Geldt voor de voorgestelde code een exclusie## voor bepaalde aandoeningen die hun oorsprong Zo ja codeer, na controle in de systematische lijst, de voorgestelde code## Let op de exclusie kan aan het begin van het hoofdstuk staan maar ook aan het begin van een blok of bij andere hoofdstukken Dit mag ook de code zijn waarbij de exclusie voor de P-code is opgenomen De exclusies in de ICD-## zijn er namelijk voor het bepalen van de hoofdiagnose Als je via de exclusie in een klasse uitkomt waar de term minder specifiek is beschreven, mag je aanvullend specificeren als daarmee hoofddiagnose (zie hiervoor de aanwijzing in deel # van de ICD-## bij paragraaf <DATUM> # MB#) SIRS met acute nier en respiratoire insufficintie t g v een acute pancreatitis Zonder vermelding van circulatoire shock codeer <PERSOON> gespecificeerde Indien er sprake is van circulatoire shock codeer alleen de (gespecificeerde) shock Indien er sprake is van hemodynamische instabiliteit zonder vermelding van circulatoire shock adviseren we het zoekpad labiel, - bloeddruk R##.
| 582 | dhd |
van Erb door Taalstoornis toegeschreven aan cerebrale bloeding door geboortetrauma <PERSOON> bij pasgeborene (leeftijd # weken) <PERSOON> neonatale Is patint bij ontstaan## van de aandoening ouder dan ## dagen? Het zal niet altijd duidelijk zijn op welke levensdag een aandoening is ontstaan Als dat niet te achterhalen is wordt gecodeerd alsof de aandoening is ontstaan in de periode t/m ## dagen na de geboorte Geldt voor de voorgestelde code een exclusie## voor bepaalde aandoeningen die hun oorsprong Zo ja codeer, na controle in de systematische lijst, de voorgestelde code## Let op de exclusie kan aan het begin van het hoofdstuk staan maar ook aan het begin van een blok of bij andere hoofdstukken Dit mag ook de code zijn waarbij de exclusie voor de P-code is opgenomen De exclusies in de ICD-## zijn er namelijk voor het bepalen van de hoofdiagnose Als je via de exclusie in een klasse uitkomt waar de term minder specifiek is beschreven, mag je aanvullend specificeren als daarmee hoofddiagnose (zie hiervoor de aanwijzing in deel # van de ICD-## bij paragraaf <DATUM> # MB#) SIRS met acute nier en respiratoire insufficintie t g v een acute pancreatitis Zonder vermelding van circulatoire shock codeer <PERSOON> gespecificeerde Indien er sprake is van circulatoire shock codeer alleen de (gespecificeerde) shock Indien er sprake is van hemodynamische instabiliteit zonder vermelding van circulatoire shock adviseren we het zoekpad labiel, - bloeddruk R## schommelende bloeddruk Met dit advies sluiten we aan bij de internationale codering Codeer een niet nader omschreven longinfiltraat met R## afwijkende bevindingen bij Voor longinfiltraat kom je via de Alfabetische lijst terecht bij code <PERSOON> eosinofilie, niet elders geclassificeerd De term longinfiltraat NNO betekent eigenlijk niets meer dan een schaduw op de thoraxfoto, welke wijst op een niet nader te duiden afwijking van het Indien wl duidelijk is beschreven welke aandoening het infiltraat verklaart (bijvoorbeeld een Codeer alleen aanvullend een sepsis als uit de documentatie van de arts blijkt dat er van de aanduiding C van complicatie bij de T- en de A-code (C T#<DATUM> & C Y#<DATUM> & C A## -/A## -) van de prothese gecodeerd Aanvullend codeer je ter specificatie de luxatie met een S-code en het ongeval om aan te geven dat er een bijkomende externe oorzaak was waardoor het <PERSOON> van heup) + Y#<DATUM> orthopedische hulpmiddelen verband houdend met NB Zie ook codeadvies <DATUM> voor complicaties na het plaatsen van orthopedische protheses Een antebrachiifractuur NNO wordt gecodeerd met S#<DATUM> fractuur van schacht van Een distale antebrachiifractuur wordt gecodeerd met S#<DATUM> fractuur van ondereinde Een proximale antebrachiifractuur wordt gecodeerd met S#<DATUM> multiple fracturen van onderarm + S## #- fractuur van boveneinde van de ulna + S#<DATUM> fractuur van ulna- of radius fractuur als zwaarste beschouwd kan worden, in dat geval vervalt S#<DATUM> Een antebrachiifractuur is een fractuur van zowel de ulna als de radius.
| 602 | dhd |
Met dit advies sluiten we aan bij de internationale codering Codeer een niet nader omschreven longinfiltraat met R## afwijkende bevindingen bij Voor longinfiltraat kom je via de Alfabetische lijst terecht bij code <PERSOON> eosinofilie, niet elders geclassificeerd De term longinfiltraat NNO betekent eigenlijk niets meer dan een schaduw op de thoraxfoto, welke wijst op een niet nader te duiden afwijking van het Indien wl duidelijk is beschreven welke aandoening het infiltraat verklaart (bijvoorbeeld een Codeer alleen aanvullend een sepsis als uit de documentatie van de arts blijkt dat er van de aanduiding C van complicatie bij de T- en de A-code (C T#<DATUM> & C Y#<DATUM> & C A## -/A## -) van de prothese gecodeerd Aanvullend codeer je ter specificatie de luxatie met een S-code en het ongeval om aan te geven dat er een bijkomende externe oorzaak was waardoor het <PERSOON> van heup) + Y#<DATUM> orthopedische hulpmiddelen verband houdend met NB Zie ook codeadvies <DATUM> voor complicaties na het plaatsen van orthopedische protheses Een antebrachiifractuur NNO wordt gecodeerd met S#<DATUM> fractuur van schacht van Een distale antebrachiifractuur wordt gecodeerd met S#<DATUM> fractuur van ondereinde Een proximale antebrachiifractuur wordt gecodeerd met S#<DATUM> multiple fracturen van onderarm + S## #- fractuur van boveneinde van de ulna + S#<DATUM> fractuur van ulna- of radius fractuur als zwaarste beschouwd kan worden, in dat geval vervalt S#<DATUM> Een antebrachiifractuur is een fractuur van zowel de ulna als de radius uitsluitend de schacht, ook proximale en distale onderarmfracturen vallen onder de term antebrachiifractuur Bijvoorbeeld een fractuur van de distale ulna en radius wordt een distale Het subcutaan lopen van vloeistof/medicatie van een infuus codeer je met (C) T## # 'overige gespecificeerde complicaties na infusie, transfusie en therapeutische injectie' en aanvullend (C) Y#<DATUM> overige gespecificeerde ongelukken tijdens genees- en heelkundige behandeling Het Subcutaan gelopen glucose-infuus met blaarvorming onderarm, tijdens huidige opname Codeer het subcutaan gelopen infuus met <PERSOON> het ontstane letsel aanvullend met C T<DATUM> voor etsing van #e graad (= blaarvorming) + C X## ## voor de onopzettelijke blootstelling aan de glucose Hoe codeer je een complicatie van een JJ-stent, ook wel dubbel J-katheter genoemd? Een complicatie van een JJ-stent, ook wel een dubbel J-katheter genoemd, valt voor de codering Een JJ-stent, ook wel een dubbel J-katheter genoemd, wordt voor de codering als een stent gezien omdat deze geen verbinding heeft met de buitenwereld Val uit maxi cosi gebruikt als stoel thuis = W## -Val uit maxi cosi die wordt gedragen = W## -Val uit maxi cosi (die wordt gedragen) door botsing met voetganger, (ook op openbare weg!) Loslaten kop van totale heup wordt gecodeerd met <PERSOON> complicatie van Genfecteerd osteosynthesemateriaal van de tibia wordt gecodeerd met <PERSOON> situatie (chirurgische verwijdering van caput en collum femoris bij infectie vallen onder <PERSOON> gewond bij vervoersongeval met vierde teken # of #.
| 616 | dhd |
de schacht, ook proximale en distale onderarmfracturen vallen onder de term antebrachiifractuur Bijvoorbeeld een fractuur van de distale ulna en radius wordt een distale Het subcutaan lopen van vloeistof/medicatie van een infuus codeer je met (C) T## # 'overige gespecificeerde complicaties na infusie, transfusie en therapeutische injectie' en aanvullend (C) Y#<DATUM> overige gespecificeerde ongelukken tijdens genees- en heelkundige behandeling Het Subcutaan gelopen glucose-infuus met blaarvorming onderarm, tijdens huidige opname Codeer het subcutaan gelopen infuus met <PERSOON> het ontstane letsel aanvullend met C T<DATUM> voor etsing van #e graad (= blaarvorming) + C X## ## voor de onopzettelijke blootstelling aan de glucose Hoe codeer je een complicatie van een JJ-stent, ook wel dubbel J-katheter genoemd? Een complicatie van een JJ-stent, ook wel een dubbel J-katheter genoemd, valt voor de codering Een JJ-stent, ook wel een dubbel J-katheter genoemd, wordt voor de codering als een stent gezien omdat deze geen verbinding heeft met de buitenwereld Val uit maxi cosi gebruikt als stoel thuis = W## -Val uit maxi cosi die wordt gedragen = W## -Val uit maxi cosi (die wordt gedragen) door botsing met voetganger, (ook op openbare weg!) Loslaten kop van totale heup wordt gecodeerd met <PERSOON> complicatie van Genfecteerd osteosynthesemateriaal van de tibia wordt gecodeerd met <PERSOON> situatie (chirurgische verwijdering van caput en collum femoris bij infectie vallen onder <PERSOON> gewond bij vervoersongeval met vierde teken # of <DATUM> of # Is het bij een ongeval mogelijk om meerdere codes uit hoofdstuk ## te registreren in de LBZ? Ja, je mag bij een ongeval meerdere codes uit hoofdstuk ## registreren Je kan op die manier de oorzaak van een letsel zo nauwkeurig mogelijk vastleggen <DATUM> Y-code voor bijwerking van immunotherapie als behandeling voor maligne Welke Y-code wordt geregistreerd voor een bijwerking van immunotherapie gegeven als Immunotherapie gegeven i h k v een oncologische behandeling heeft een antineoplastische werking Bijwerkingen die daarbij optreden worden daarom vastgelegd met Y#<DATUM> ongewenst NB; zie codeadvies #-## Aandoeningen veroorzaakt door geneesmiddelen, voor de codering van De elektrische step valt onder de bromfiets (V##-V##), behalve wanneer het een elektrische kinderstep betreft of de berijder een kind is; dan valt het onder een voetganger (voetgangersvervoermiddel) kraamtijd, en de code voor een gezonde zuigeling die meekomt met een zieke moeder? Is er een passende ICD-## code om euthanasie mee vast te leggen? De aandoening in het kader waarvoor de euthanasie wordt uitgevoerd is de hoofddiagnose De euthanasie kan aanvullend worden vastgelegd met code Z#<DATUM> overige gespecificeerde katheters in natuurlijke lichaamsopeningen met Z## - aanwezigheid van overige katheters in kunstmatige lichaamsopeningen met Z## - aanwezigheid van kunstmatige Ziekenhuis B U<DATUM> + G#<DATUM> G#<DATUM> + U<DATUM> inflammatory syndrome gerelateerd aan COVID##, niet-gespecificeerd + <PERSOON> isolatie I<DATUM> + U<DATUM> (de reden van opname is de longembolie, deze is het gevolg van de eerdere.
| 624 | dhd |
of # Is het bij een ongeval mogelijk om meerdere codes uit hoofdstuk ## te registreren in de LBZ? Ja, je mag bij een ongeval meerdere codes uit hoofdstuk ## registreren Je kan op die manier de oorzaak van een letsel zo nauwkeurig mogelijk vastleggen <DATUM> Y-code voor bijwerking van immunotherapie als behandeling voor maligne Welke Y-code wordt geregistreerd voor een bijwerking van immunotherapie gegeven als Immunotherapie gegeven i h k v een oncologische behandeling heeft een antineoplastische werking Bijwerkingen die daarbij optreden worden daarom vastgelegd met Y#<DATUM> ongewenst NB; zie codeadvies #-## Aandoeningen veroorzaakt door geneesmiddelen, voor de codering van De elektrische step valt onder de bromfiets (V##-V##), behalve wanneer het een elektrische kinderstep betreft of de berijder een kind is; dan valt het onder een voetganger (voetgangersvervoermiddel) kraamtijd, en de code voor een gezonde zuigeling die meekomt met een zieke moeder? Is er een passende ICD-## code om euthanasie mee vast te leggen? De aandoening in het kader waarvoor de euthanasie wordt uitgevoerd is de hoofddiagnose De euthanasie kan aanvullend worden vastgelegd met code Z#<DATUM> overige gespecificeerde katheters in natuurlijke lichaamsopeningen met Z## - aanwezigheid van overige katheters in kunstmatige lichaamsopeningen met Z## - aanwezigheid van kunstmatige Ziekenhuis B U<DATUM> + G#<DATUM> G#<DATUM> + U<DATUM> inflammatory syndrome gerelateerd aan COVID##, niet-gespecificeerd + <PERSOON> isolatie I<DATUM> + U<DATUM> (de reden van opname is de longembolie, deze is het gevolg van de eerdere # is van toepassing omdat Advies aangevuld met <PERSOON> en voorbeelden behandeling Als die relatie niet is aangetoond of duidelijk is, is dit advies niet van toepassing en wordt de aandoening op Waar van toepassing is na vervangen voor ten gevolge koorts moet ten gevolge van de operatie zijn gekomen, Bij voorbeeld ## is code F<DATUM> aangepast in F<DATUM> Met ingang van registratiejaar ### zijn # nieuwe COVID-## Als een patint aansluitend aan een opname met COVID##, wordt overgeplaatst naar een <INSTELLING>, wordt dit voor de codering van U<DATUM> # als n COVID## opname gezien, ongeacht of patint bij overname nog Code B#<DATUM> vervangen voor de nieuwe code U<DATUM> Deze code mag niet worden gebruikt bij opnamen Zie voor nadere uitleg voor het coderen van paragraaf <DATUM> # onder het kopje Het coderen van late Gebruik code <PERSOON> anamnese van COVID##, niet-gespecificeerd als het in de ontslagbrief wordt genoemd of als je in n oogopslag ziet dat door de (dit is een uitzondering op punt A van de uitwerking van syndrome gerelateerd aan COVID-##, nietgespecificeerd aanvullend op <PERSOON> Voorbeeld ## code B#<DATUM> vervangen door de nieuwe pneumonie, - bij, - - sepsis komen te vervallen Daarom is de derde bullet van het advies (Indien in een zeldzaam geval de sepsis de oorzaak is van de pneumonie, codeer dan de Code L#<DATUM> vervangen voor de nieuwe code L## #.
| 625 | dhd |
van toepassing omdat Advies aangevuld met <PERSOON> en voorbeelden behandeling Als die relatie niet is aangetoond of duidelijk is, is dit advies niet van toepassing en wordt de aandoening op Waar van toepassing is na vervangen voor ten gevolge koorts moet ten gevolge van de operatie zijn gekomen, Bij voorbeeld ## is code F<DATUM> aangepast in F<DATUM> Met ingang van registratiejaar ### zijn # nieuwe COVID-## Als een patint aansluitend aan een opname met COVID##, wordt overgeplaatst naar een <INSTELLING>, wordt dit voor de codering van U<DATUM> # als n COVID## opname gezien, ongeacht of patint bij overname nog Code B#<DATUM> vervangen voor de nieuwe code U<DATUM> Deze code mag niet worden gebruikt bij opnamen Zie voor nadere uitleg voor het coderen van paragraaf <DATUM> # onder het kopje Het coderen van late Gebruik code <PERSOON> anamnese van COVID##, niet-gespecificeerd als het in de ontslagbrief wordt genoemd of als je in n oogopslag ziet dat door de (dit is een uitzondering op punt A van de uitwerking van syndrome gerelateerd aan COVID-##, nietgespecificeerd aanvullend op <PERSOON> Voorbeeld ## code B#<DATUM> vervangen door de nieuwe pneumonie, - bij, - - sepsis komen te vervallen Daarom is de derde bullet van het advies (Indien in een zeldzaam geval de sepsis de oorzaak is van de pneumonie, codeer dan de Code L#<DATUM> vervangen voor de nieuwe code L#<DATUM> #, is het codeadvies Omdat er een nieuwe code is toegevoegd voor een niettraumatische labrum lesie van de schouder (M#<DATUM> welke via de alfabetische index is te vinden, heeft het codeadvies ingang letsel, schouder, - - labrum S#<DATUM> - - - oud letsel of Code M## # vervangen door de nieuwe code <PERSOON> aanpassingen (niet als mutatie per advies in dit document In verband met de nieuwe code G#<DATUM> encefalopathie bij Het ileus bij voorbeeld # aangepast van K#<DATUM> in K#<DATUM> Dit advies is overbodig i v m een nieuwe alfabetische ingang versie ### Alfabetische ingang ptosis, - wenkbrauw L#<DATUM> versie ### Alfabetische ingang overtollig, - huid (na De woorden nog (#x) tussen haakjes geplaatst omdat er ook Opgenomen dat als COVID-## de reden van opname is bij Wijze van registratie bij overplaatsing van en naar een ander Y-code voor bijwerking van immunotherapie als behandeling voor maligne aandoening de codering aangepast U## # is de eerst te coderen <PATIENTNUMMER># Tekstuele aanpassingen (niet als mutatie per advies in dit document NB# toegevoegd met verwijzing naar codeadvies #-## voor Vermeld dat als er sprake is van respiratoire insufficintie bij Persoonlijke anamnese met complicaties van zwangerschap, bevalling en kraambed Advies is aangevuld met de verwijzing naar een lijst met In tegenstelling tot het eerdere advies wordt epidurale In de titel opgenomen dat het gaat om GBS-dragerschap bij zwangerschap en bevalling en dat het wordt gecodeerd met In de titel opgenomen dat het gaat om HIV-positiviteit bij.
| 628 | dhd |
er een nieuwe code is toegevoegd voor een niettraumatische labrum lesie van de schouder (M#<DATUM> welke via de alfabetische index is te vinden, heeft het codeadvies ingang letsel, schouder, - - labrum S#<DATUM> - - - oud letsel of Code M## # vervangen door de nieuwe code <PERSOON> aanpassingen (niet als mutatie per advies in dit document In verband met de nieuwe code G#<DATUM> encefalopathie bij Het ileus bij voorbeeld # aangepast van K#<DATUM> in K#<DATUM> Dit advies is overbodig i v m een nieuwe alfabetische ingang versie ### Alfabetische ingang ptosis, - wenkbrauw L#<DATUM> versie ### Alfabetische ingang overtollig, - huid (na De woorden nog (#x) tussen haakjes geplaatst omdat er ook Opgenomen dat als COVID-## de reden van opname is bij Wijze van registratie bij overplaatsing van en naar een ander Y-code voor bijwerking van immunotherapie als behandeling voor maligne aandoening de codering aangepast U## # is de eerst te coderen <PATIENTNUMMER># Tekstuele aanpassingen (niet als mutatie per advies in dit document NB# toegevoegd met verwijzing naar codeadvies #-## voor Vermeld dat als er sprake is van respiratoire insufficintie bij Persoonlijke anamnese met complicaties van zwangerschap, bevalling en kraambed Advies is aangevuld met de verwijzing naar een lijst met In tegenstelling tot het eerdere advies wordt epidurale In de titel opgenomen dat het gaat om GBS-dragerschap bij zwangerschap en bevalling en dat het wordt gecodeerd met In de titel opgenomen dat het gaat om HIV-positiviteit bij <PATIENTNUMMER># Tekstuele aanpassingen (niet als mutatie per advies in dit document Bij voorbeeld # een C voor code Y#<DATUM> gezet Bij voorbeeld # code aangepast in B#<DATUM> (i p v B#<DATUM> gecodeerd worden ongeacht of deze bij ontslag nog aanwezig alleen als hoofddiagnose gebruikt mogen worden als er geen Bij stap # de # codes Z#<DATUM> aangepast in Z## -, in lijn met Code T## # aangevuld met S## # om de complicatie nader te <PATIENTNUMMER># Tekstuele aanpassingen (niet als mutatie per advies in dit document Daar waar relevant, zijn codes uit hoofdstuk ## aangevuld met een C aanduiding Zie voor de toelichting onderstaande Als een complicatie ontstaat tijdens een opname waarbij een ##) wordt geregistreerd, krijgt de code uit hoofdstuk ## ook een C aanduiding Het aanduiden van een hoofdstuk ## code met een C was al langer toegestaan en als zodanig zal dit strakker gesteld worden en daar wordt met overgangsjaar beschouwd en het is daarom geen probleem als het nog niet voor het hele registratiejaar ### op deze Voorbeeld toegevoegd over een COPD patint die tijdens de <PATIENTNUMMER># Tekstuele aanpassingen (niet als mutatie per advies in dit document codering voor een gezonde zuigeling die meekomt met een <DATUM> Volgorde van codering bij sepsis vanuit een lokale Het advies geldt specifiek voor een slechte en matige <PATIENTNUMMER># Tekstuele aanpassingen (niet als mutatie per advies in dit document Verduidelijkt dat het om een code uit een reeks gaat Beschreven dat complicaties tijdens de opname met een.
| 630 | dhd |
Met ingang van het registratiejaar ### vindt de morfologiecodering binnen de LBZ plaats aan de hand van de <PERSOON> voor Oncologie, #e editie, #de versie) De topografiecode wijkt bij de ICD-O-<DATUM> in een aantal gevallen af van de ICD-## Voor de lokalisatie van de tumor moet hierom de ICD-## worden aangehouden Niet alle secundaire lokalisaties zijn in de ICD-O-<DATUM> opgenomen Derhalve gebruiken we bij secundaire lokalisaties altijd de morfologie van Als uw ziekenhuis geen morfologiecodes aanlevert voor de LBZ, verandert er niets Indien u wel de morfologie codeert, gebruik dan voor de lokalisatie de ICD-## en voor de morfologie Hieronder vindt u een codeerinstructie voor de registratie van de topografie en de morfologie van nieuwvormingen Bestudering van de zoekpaden, aanwijzingen en voorbeelden, geeft u voldoende expertise voor een juiste toepassing van de ICD-O-<DATUM> in combinatie met de ICD-## in de dagelijkse De ICD-O-<DATUM> met morfologiecodes uit de numerieke- en alfabetische lijst vindt u als Excelbestand hier (via pagina Downloads en Links van WHO-FIC NL) De numerieke lijst staat in het eerste tabblad en de alfabetische lijst in het tweede tabblad De ICD-O-<DATUM> codes worden voor in de LBZ-medisch aangeduid met een M als eerste teken Waar in de ICD-O-<DATUM> bij carcinoom NNO code ##<DATUM> staat, De topografische term uit -hoofdstuk II van de ICD-##-, zoekt u op in sectie I van de alfabetische lijst # het orgaan, de lokalisatie of nieuwvorming staan genoemd met een code uit hoofdstuk II van # het orgaan, de lokalisatie of nieuwvorming staan niet genoemd volg dan de zie Neoplasmaverwijzing naar de lijst neoplasmata naar anatomische lokalisatie # er is geen zie- verwijzing aanwezig volg de instructie bij het hoofdwoord De morfologische term zoekt u via de alfabetische lijst van de ICD-O-<DATUM> in het tweede tabblad van Er staan in de ICD-O-<DATUM> totaal # morfologiecodes voor metastasen met /# als gedragscode Afgesproken is om deze /# codes niet te gebruiken in de LBZ In plaats van de /# code wordt de /# code gebruikt voor de morfologiecodering van metastasen De secundaire lokalisaties worden in de ICD-## als zodanig al beschreven in de drie-teken categorien (<PERSOON> morfologiecodering van een primaire tumor met n of meerdere metastasen volstaat dus n M-code met /# Indien de histologie van de tumor door de omschrijving meerdere M-codes zou opleveren, codeer dan het codenummer dat het meest specifiek is (meestal de hoogste code) De ICD-O-<DATUM> bevat morfologietermen die een suggestie geven voor een topografiecode (C-code) De suggesties naar deze topografiecodes staan tussen haakjes vermeld achter de morfologietermen Deze suggesties mogen niet gebruikt worden in het zoekpad naar de topografiecode in de ICD-##! De opbouw van de topografie in de ICD-O-<DATUM> verschilt te veel ten opzichte van de topografie in de ICD## Zo zijn suggesties in de ICD-O-<DATUM> voor benigne neoplasmata allemaal voorzien van een.
| 611 | dhd |
Niet-infiltrerend carcinoom / carcinoom in situ / hooggradige dysplasie ## Symptomen en aandoeningen in het kader van een maligniteit ## Meerdere onafhankelijk gelokaliseerde primaire maligne tumoren in n orgaan ## Stenose van een coronaire stent en van een coronaire bypass (CABG) ## Minder leven (foetale bewegingen) voelen tijdens de zwangerschap ### O-codes bij andere specialismen dan gynaecologie ### Behoefte aan extra zorg/aandacht/observatie bij gezonde neonaten ### Pasgeborene van moeder met GBS-infectie, pasgeborene geen infectie ### Pasgeborene van moeder met HIV-infectieziekte, pasgeborene geen infectie ### Pasgeborene van moeder met GBS- of HIV-dragerschap, pasgeborene geen infectie ### Aneurysma spurium / vals aneurysma t g v een hartkatheterisatie ### Complicaties na het plaatsen van orthopedische protheses ### Y-codering bij complicaties door genees-en heelkundige behandeling.
| 552 | dhd |
### Behoefte aan extra zorg/aandacht/observatie bij gezonde neonaten ### Pasgeborene van moeder met GBS-infectie, pasgeborene geen infectie ### Pasgeborene van moeder met HIV-infectieziekte, pasgeborene geen infectie ### Pasgeborene van moeder met GBS- of HIV-dragerschap, pasgeborene geen infectie ### Aneurysma spurium / vals aneurysma t g v een hartkatheterisatie ### Complicaties na het plaatsen van orthopedische protheses ### Y-codering bij complicaties door genees-en heelkundige behandeling ### Gebruik van meerdere codes uit hoofdstuk ## ### Leeftijdsgrens oudere primigravida en zeer jonge primigravida ### Opname voor preventieve verrichtingen i v m genetische aanleg ### Bijlage # Lijst met minimaal te coderen comorbiditeiten en risicofactoren ###.
| 545 | dhd |
### Gebruik van meerdere codes uit hoofdstuk ## ### Leeftijdsgrens oudere primigravida en zeer jonge primigravida ### Opname voor preventieve verrichtingen i v m genetische aanleg ### Bijlage # Lijst met minimaal te coderen comorbiditeiten en risicofactoren ### #-<PERSOON> gevolgen bij therapeutisch gebruik van COVID-## vaccinatie zie codeadvies bij de meeste van deze opnames gn C-code te gebruiken (ook niet bij aanvullende coderingen uit andere hoofdstukken ter nadere specificatie van een P- of O-code) Als de classificatie geen uitsluitsel geeft aan de hand van de dagger ( etiologie) en asterisk (* manifestatie) systematiek of andere codeerregels/codeadviezen, codeer dan de aandoening die voor het coderen van de hoofddiagnose van een bloeding bij een gespecificeerde gastrointestinale aandoening geldt codeadvies ##-## Indien een symptoom of een probleem als de hoofdaandoening is vastgelegd Opmerking # Houd rekening met het opnamespecialisme Patint ontwikkelt een urineweginfectie door E-coli tijdens een opname voor een Zowel voor de cardioloog als voor de internist wordt de urineweginfectie door E-coli T#<DATUM> infectie en ontstekingsreactie als gevolg van inwendige gewrichtsprothese + Y#<DATUM> A## # stafylokokkeninfectie, lokalisatie niet-gespecificeerd (in dit geval wordt B#<DATUM> NB codes U<DATUM> U<DATUM> U<DATUM> en U<DATUM> zijn pas geldig vanaf COVID-## NNO (indien niet duidelijk is of er een laboratoriumtest is uitgevoerd of als verdenking op of vermoedelijk COVID-## maar (nog) niet bevestigd d m v een een CT-scan en/of klinisch beeld dat wijst op COVID-## maar (nog) niet is bevestigd - de overplaatsing vindt plaats vanwege een complicatie van COVID-## of een <PERSOON>-## aandoening, niet-gespecificeerd is van toepassing voor aandoeningen/symptomen die het gevolg zijn van een eerder doorgemaakte COVID-## infectie Codeer het restverschijnsel / late gevolg na doorgemaakte COVID-## en.
| 588 | dhd |
# Ongewenste gevolgen bij therapeutisch gebruik van COVID-## vaccinatie zie codeadvies bij de meeste van deze opnames gn C-code te gebruiken (ook niet bij aanvullende coderingen uit andere hoofdstukken ter nadere specificatie van een P- of O-code) Als de classificatie geen uitsluitsel geeft aan de hand van de dagger ( etiologie) en asterisk (* manifestatie) systematiek of andere codeerregels/codeadviezen, codeer dan de aandoening die voor het coderen van de hoofddiagnose van een bloeding bij een gespecificeerde gastrointestinale aandoening geldt codeadvies ##-## Indien een symptoom of een probleem als de hoofdaandoening is vastgelegd Opmerking # Houd rekening met het opnamespecialisme Patint ontwikkelt een urineweginfectie door E-coli tijdens een opname voor een Zowel voor de cardioloog als voor de internist wordt de urineweginfectie door E-coli T#<DATUM> infectie en ontstekingsreactie als gevolg van inwendige gewrichtsprothese + Y#<DATUM> A## # stafylokokkeninfectie, lokalisatie niet-gespecificeerd (in dit geval wordt B#<DATUM> NB codes U<DATUM> U<DATUM> U<DATUM> en U<DATUM> zijn pas geldig vanaf COVID-## NNO (indien niet duidelijk is of er een laboratoriumtest is uitgevoerd of als verdenking op of vermoedelijk COVID-## maar (nog) niet bevestigd d m v een een CT-scan en/of klinisch beeld dat wijst op COVID-## maar (nog) niet is bevestigd - de overplaatsing vindt plaats vanwege een complicatie van COVID-## of een <PERSOON>-## aandoening, niet-gespecificeerd is van toepassing voor aandoeningen/symptomen die het gevolg zijn van een eerder doorgemaakte COVID-## infectie Codeer het restverschijnsel / late gevolg na doorgemaakte COVID-## en # Deze code mag niet worden gebruikt bij opnamen waarbij U<DATUM> # is geregistreerd, tenzij de restverschijnselen / late gevolgen betrekking hebben op een NB; in deel # staat bij code U<DATUM> de aanwijzing Deze code moet niet gebruikt worden in gevallen waar COVID-## nog steeds aanwezig is Deze aanwijzing geldt niet voor een recidief COVID-## infectie Als er sprake is van een actuele COVID-## episode en tevens een eerder doorgemaakte COVID-## infectie met restverschijnselen / late gevolgen, dan mag U<DATUM> geregistreerd worden bij een opname waarbij U<DATUM> # is geregistreerd NB; in deel # staat bij code U<DATUM> de aanwijzing Deze optionele code kan worden leggen indien deze van invloed is op de huidige gezondheidsstatus en de persoon niet langer lijdt aan COVID-## Deze aanwijzing geldt niet voor een recidief COVID-## infectie Als er sprake is van een actuele COVID-## episode en tevens een eerder doorgemaakte COVID-## infectie zonder restverschijnselen dan mag U<DATUM> geregistreerd worden bij Bij het Multisystem inflammatory syndrome (MIS) gerelateerd aan COVID-##, kunnen Ongewenste gevolgen bij therapeutisch gebruik van COVID-## vaccinatie (U<DATUM> Als een COVID-## vaccinatie een ongewenste reactie tot gevolg heeft, volg je de alfabetische lijst Achter sommige ziektes staat een inspring voor de gevolgen van een niet te vinden, raadpleeg dan het alfabetisch zoekpad; complicaties, - vaccinatie Aanvullend codeer je <PERSOON> gevolgen bij therapeutisch gebruik van virusvaccins + <PERSOON> gevolgen bij therapeutisch gebruik van COVID-##.
| 647 | dhd |
# Deze code mag niet worden gebruikt bij opnamen waarbij U<DATUM> # is geregistreerd, tenzij de restverschijnselen / late gevolgen betrekking hebben op een NB; in deel # staat bij code U<DATUM> de aanwijzing Deze code moet niet gebruikt worden in gevallen waar COVID-## nog steeds aanwezig is Deze aanwijzing geldt niet voor een recidief COVID-## infectie Als er sprake is van een actuele COVID-## episode en tevens een eerder doorgemaakte COVID-## infectie met restverschijnselen / late gevolgen, dan mag U<DATUM> geregistreerd worden bij een opname waarbij U<DATUM> # is geregistreerd NB; in deel # staat bij code U<DATUM> de aanwijzing Deze optionele code kan worden leggen indien deze van invloed is op de huidige gezondheidsstatus en de persoon niet langer lijdt aan COVID-## Deze aanwijzing geldt niet voor een recidief COVID-## infectie Als er sprake is van een actuele COVID-## episode en tevens een eerder doorgemaakte COVID-## infectie zonder restverschijnselen dan mag U<DATUM> geregistreerd worden bij Bij het Multisystem inflammatory syndrome (MIS) gerelateerd aan COVID-##, kunnen Ongewenste gevolgen bij therapeutisch gebruik van COVID-## vaccinatie (U<DATUM> Als een COVID-## vaccinatie een ongewenste reactie tot gevolg heeft, volg je de alfabetische lijst Achter sommige ziektes staat een inspring voor de gevolgen van een niet te vinden, raadpleeg dan het alfabetisch zoekpad; complicaties, - vaccinatie Aanvullend codeer je <PERSOON> gevolgen bij therapeutisch gebruik van virusvaccins + <PERSOON> gevolgen bij therapeutisch gebruik van COVID-<DATUM> + Y## # + U<DATUM> en aanvullend de nadere specificatie <PERSOON> gevolgen bij therapeutisch gebruik van COVID-## vaccinatie is beschikbaar per <DATUM> Omdat de code met terugwerkende kracht vanaf <DATUM> kan worden gebruikt, adviseren we eerdere opnames voor ongewenste reacties t g v COVID-## vaccinatie aan te passen volgens bovenstaand advies met code <PERSOON> LBZ-portaal kunt u t z t een overzicht raadplegen met de ## Opname vanwege een recidief COVID-## infectie, vastgesteld a d h v een PCR-test, verder is er na een eerdere COVID-## infectie nog steeds sprake van een ## Koorts en malaise als reactie op COVID vaccinatie T#<DATUM> + Y## # + U<DATUM> + R## # + verrichting omschrijft die vastgelegd wordt met een verrichtingencode uit de worden als er ook een verrichtingencode uit de zorgactiviteitentabel (ZA-code) met Gebruik 'Dissociatie' als ingang voor het zoekpad Hoe wordt een bloeding bij een gespecificeerde gastro-intestinale aandoening gecodeerd? Codeer voor een bloeding door een gespecificeerde gastro-intestinale aandoening, als eerste de onderliggende aandoening en aanvullend de bloeding (tenzij de bloeding tot uiting komt in de # Rectaal bloedverlies door hemorroden K#<DATUM> hemorroden niet-gespecificeerd+ <PERSOON> bloedverlies door straling-proctitis K#<DATUM> proctitis door straling + <PERSOON>-intestinaal bloedverlies bij angiodysplasie van het duodenum <PERSOON> K#<DATUM> divertikelziekte van darm, deel niet-gespecificeerd, zonder # Gastro-intestinaal bloedverlies bij ulcus duodenum K##.
| 635 | dhd |
aanvullend de nadere specificatie <PERSOON> gevolgen bij therapeutisch gebruik van COVID-## vaccinatie is beschikbaar per <DATUM> Omdat de code met terugwerkende kracht vanaf <DATUM> kan worden gebruikt, adviseren we eerdere opnames voor ongewenste reacties t g v COVID-## vaccinatie aan te passen volgens bovenstaand advies met code <PERSOON> LBZ-portaal kunt u t z t een overzicht raadplegen met de ## Opname vanwege een recidief COVID-## infectie, vastgesteld a d h v een PCR-test, verder is er na een eerdere COVID-## infectie nog steeds sprake van een ## Koorts en malaise als reactie op COVID vaccinatie T#<DATUM> + Y## # + U<DATUM> + R## # + verrichting omschrijft die vastgelegd wordt met een verrichtingencode uit de worden als er ook een verrichtingencode uit de zorgactiviteitentabel (ZA-code) met Gebruik 'Dissociatie' als ingang voor het zoekpad Hoe wordt een bloeding bij een gespecificeerde gastro-intestinale aandoening gecodeerd? Codeer voor een bloeding door een gespecificeerde gastro-intestinale aandoening, als eerste de onderliggende aandoening en aanvullend de bloeding (tenzij de bloeding tot uiting komt in de # Rectaal bloedverlies door hemorroden K#<DATUM> hemorroden niet-gespecificeerd+ <PERSOON> bloedverlies door straling-proctitis K#<DATUM> proctitis door straling + <PERSOON>-intestinaal bloedverlies bij angiodysplasie van het duodenum <PERSOON> K#<DATUM> divertikelziekte van darm, deel niet-gespecificeerd, zonder # Gastro-intestinaal bloedverlies bij ulcus duodenum <PERSOON> faryngitis, niet gespecificeerd of code R## # Pijn in keel Welke code is juist en welke Codeer keelpijn in het kader van ontsteking met <PERSOON> faryngitis, niet gespecificeerd Codeer keelpijn niet in het kader van ontsteking / NNO met R## # 'Pijn in keel' Codeer niet-traumatisch subcutaan emfyseem met code T#<DATUM> traumatisch subcutaanemfyseem + X## ## blootstelling aan niet-gespecificeerde factor als oorzaak van overig en nietgespecificeerd letsel De ICD-## biedt geen enkele mogelijkheid om niet-traumatisch subcutaan emfyseem buiten hoofdstuk XIX te coderen Omdat het ziektebeeld het beste tot uiting komt in de omschrijving van code T#<DATUM> wordt strikt de alfabetische index gevolgd en kom je uit op code T#<DATUM> (zoekpad emfyseem, - subcutaan (traumatisch) T#<DATUM> Omdat traumatisch tussen haakjes staat betekend dat ook niet-traumatisch subcutaan emfyseem onder code T#<DATUM> wordt geclassificeerd, zie uitleg in de laatste alinea van pagina # van de alfabetische lijst Als uitwendige oorzaak is <PERSOON> naar advies <DATUM> voor de codering van ongewenste gebruikt, je dit ook niet doet bij een daarop aanvullende het coderen van de hoofddiagnose van een bloeding bij een ## Koorts en malaise als reactie op COVID vaccinatie T#<DATUM> + Y## # + U<DATUM> + R## # + R## Zie voor nadere uitleg voor het coderen van Deze lijst bevat (chronische) aandoeningen en factoren die de gezondheidstoestand benvloeden met de daarbij behorende ICD-## codes Soms is de ICD-## code in zijn geheel opgenomen en.
| 627 | dhd |
Met ingang van het registratiejaar ### vindt de morfologiecodering binnen de LBZ plaats aan de hand van de <PERSOON> voor Oncologie, #e editie) De eigen morfologiecoderingen van de ICD-## zijn net als bij de ICD-# gebaseerd op de ICD-O-# De afgelopen jaren is gebleken dat deze morfologiecodering teveel verouderd is In <LOCATIE> wordt voor de kankerregistratie de ICD-O-# gebruikt Deze classificatie lost veel problemen met de ICD-O-# op Ook De topografiecode wijkt bij de ICD-O-# in een aantal gevallen af van de ICD-## Voor de lokalisatie de ICD-O-# opgenomen Derhalve gebruiken we bij secundaire lokalisaties altijd de morfologie van de primaire lokalisatie (/#) Metastasen die voorheen met de morfologiecode /# werden gecodeerd krijgen vanaf registratiejaar ### dus een morfologiecode /# Voor de foutencontrole heeft dit geen consequenties Regel bij de foutencontrole is dat meerdere codes uit hoofdstuk # direct gevolgd moeten worden door een morfologiecode indien uw ziekenhuis morfologiecodes aanlevert voor de LBZ Verder zijn er in de morfologie van de ICD-O-# een aantal gedragscodes veranderd, bijvoorbeeld voor het Myelodysplastisch syndroom NNO (in de ICD-O-# was dit <PERSOON>-O-# is dit expertise voor een juiste toepassing van de ICD-O-# in combinatie met de ICD-## in de dagelijkse alfabetische index (pag ### t/m ###) vindt u hier Pathologen coderen de morfologie m b v de ICD-O-# in PALGA (Pathologisch Anatomisch Geautomatiseerd Archief) Geadviseerd wordt de ICD-O-# codering t b v PALGA over te nemen, in plaats van zelf te coderen Dit leidt tot minder werk (niet meer zelf coderen van de morfologie) en De morfologische term zoekt u via de alfabetische index van de ICD-O-# op (blz ### t/m ###) # de morfologische term staat genoemd met een morfologiecode uit de numerieke lijst van de # de morfologische term staat genoemd, maar er wordt geen ICD-O-morfologiecode gegeven na de M- maar wel zeven streepjes (M-------) deze aandoeningen worden niet beschouwd als Er staan in de ICD-O-# totaal # morfologiecodes voor metastasen met /# als gedragscode De ICD-O-# bevat morfologietermen die een suggestie geven voor een topografiecode (C-code) De opbouw van de topografie in de ICD-O-# verschilt te veel ten opzichte van de topografie in de ICD-## Zo zijn suggesties in de ICD-O-# voor benigne neoplasmata allemaal voorzien van een topografiecode uit de categorien C##-C##, terwijl de benigne neoplasmata in de ICD-## te vinden zijn in de categorien D##-D## Verder staan er in de ICD-O-# codes die onbestaanbaar zijn in de <PERSOON> en reticulo-endotheliaal stelsel is bijvoorbeeld een categorie met codes die niet Bij sommige termen in de ICD-O-# is de gedragscode gewijzigd Bij een gewijzigde gedragscode in de ICD-O-# mag de ICD-## topografiecode niet worden gewijzigd (bijvoorbeeld van D -- naar C --) In een enkel geval kan er bijvoorbeeld een D-code staan uit de ICD-## met een /# code voor de morfologie Aanwijzing bij een gewijzigde gedragscode in de ICD-O-# mag de ICD-## topografiecode niet.
| 683 | dhd |
Symptomen en aandoeningen in het kader van een maligniteit ## Meerdere onafhankelijk gelokaliseerde primaire maligne tumoren in n orgaan ## Stenose van een coronaire stent en van een coronaire bypass (CABG) ## Pasgeborene van moeder met GBS-infectie, pasgeborene geen infectie ### Pasgeborene van moeder met HIV-infectieziekte, pasgeborene geen infectie ### Pasgeborene van moeder met GBS- of HIV-dragerschap, pasgeborene geen infectie ### Aneurysma spurium / vals aneurysma t g v een hartkatheterisatie ### Complicaties na het plaatsen van orthopedische protheses ### Y-codering bij complicaties door genees-en heelkundige behandeling ### Gebruik van meerdere codes uit hoofdstuk ## ### Leeftijdsgrens oudere primigravida en zeer jonge primigravida ### Opname voor preventieve verrichtingen i v m genetische aanleg.
| 528 | dhd |
Toevoeging GLP-# receptor agonist of basaal insuline bij onvoldoende resultaat met metformine Toevoeging DPP-#-remmer of bolus insuline bij onvoldoende resultaat met metformine en basaal insuline Toevoeging SGLT-#-remmer of bolus insuline bij onvoldoende resultaat met metformine (en SU-derivaat) en basaal Toevoeging GLP-# receptor agonist of bolus insuline bij onvoldoende resultaat met metformine en basaal insuline ## Vanwege het progressieve <INSTELLING> van type # diabetes is een eenmaal ingestelde behandeling vaak maar tijdelijk voldoende effectief Het stappenplan van de NHG-Standaard Diabetes mellitus type # is daarop afgestemd Patiënten die niet meer binnen de eerstelijn kunnen worden behandeld worden naar de internist verwezen voor overname van de behandeling of voor een behandelingsadvies De nieuwe richtlijn Diabetes mellitus type # in de tweede lijn beschrijft de aanpak en behandeling van patiënten met type # diabetes uitgaande van de patiëntenpopulatie bij de internist De nadruk in de richtlijn ligt op de medicamenteuze glucoseverlagende middelen zijn kritisch tegen het licht gehouden Een belangrijk onderdeel is de formulering van duidelijke stopcriteria, met als doel de duur van onnodige (dure) en potentieel schadelijke behandeling te beperken De internist die mensen met type # diabetes behandelt maakt onderdeel uit van een team van zorgprofessionals De richtlijn beschrijft deze multidisciplinaire benadering van type # diabetes en geeft aanbevelingen voor optimale zorg, waarbij nadrukkelijk ruimte wordt gelaten voor een zoveel mogelijk persoonsgerichte aanpak Verwijzers kunnen de richtlijn gebruiken om beter inzicht te krijgen in de werkwijze van de tweedelijn, zodat zij mensen met type # diabetes goed kunnen voorbereiden op een bezoek aan de internist Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor patiënten met type # diabetes die naar de tweede lijn worden verwezen In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor personen met diabetes type Een ander woord voor diabetes mellitus is suikerziekte Als iemand diabetes mellitus heeft, kan het lichaam het bloedsuiker niet goed zelf regelen Er bestaan twee vormen diabetes mellitus type # en diabetes mellitus type # De meeste personen met diabetes mellitus type # zijn onder behandeling bij de huisarts en praktijkondersteuner, maar soms is het nodig dat de huisarts personen voor hun diabetes mellitus verwijst naar de internist in het Meer informatie over diabetes mellitus type # is te vinden op Thuisarts Meer informatie over diabetes mellitus is te vinden op de website van de Patiëntenvereniging Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van de Nederlandse Internisten Vereniging De richtlijn is opgesteld T oevoeging GLP-# receptor agonist of basaal insuline bij onvoldoende resultaat Wat is de optimale behandeling van volwassen personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op metformine (in maximaal te tolereren dosering, met of zonder sulfonylureumderivaat) toevoeging van een GLP# receptor agonist of toevoeging van eenmaal daags (basaal) insuline? Geef insulinebehandeling de voorkeur boven behandeling met GLP-# receptor agonisten bij personen met type.
| 559 | fms |
op een bezoek aan de internist Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor patiënten met type # diabetes die naar de tweede lijn worden verwezen In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor personen met diabetes type Een ander woord voor diabetes mellitus is suikerziekte Als iemand diabetes mellitus heeft, kan het lichaam het bloedsuiker niet goed zelf regelen Er bestaan twee vormen diabetes mellitus type # en diabetes mellitus type # De meeste personen met diabetes mellitus type # zijn onder behandeling bij de huisarts en praktijkondersteuner, maar soms is het nodig dat de huisarts personen voor hun diabetes mellitus verwijst naar de internist in het Meer informatie over diabetes mellitus type # is te vinden op Thuisarts Meer informatie over diabetes mellitus is te vinden op de website van de Patiëntenvereniging Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van de Nederlandse Internisten Vereniging De richtlijn is opgesteld T oevoeging GLP-# receptor agonist of basaal insuline bij onvoldoende resultaat Wat is de optimale behandeling van volwassen personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op metformine (in maximaal te tolereren dosering, met of zonder sulfonylureumderivaat) toevoeging van een GLP# receptor agonist of toevoeging van eenmaal daags (basaal) insuline? Geef insulinebehandeling de voorkeur boven behandeling met GLP-# receptor agonisten bij personen met type Start geen GLP-# receptor agonist bij patiënten met pancreatitis of maligniteiten in pancreas of schildklier in de voorgeschiedenis of een sterk verhoogd risico op deze aandoeningen Wees zeer terughoudend met GLP-# receptor agonisten bij patiënten met bekende gastroparese, leverinsufficiëntie, nierfalen (eGFR (## ml/min/#,## Overweeg als alternatief voor insuline een proefbehandeling met een GLP-# receptor agonist bij personen met type # diabetes die met orale medicatie alleen onvoldoende glykemische controle bereiken en Overweeg proefbehandeling met GLP-# receptor agonisten te stoppen bij personen met type # diabetes bij wie Overweeg behandeling met GLP-# receptor agonisten te stoppen bij personen met type # diabetes bij wie de NB Dez e a a nbeveling en z ijn g ed a a n o p ba s is va n d a ta verkreg en uit s tud ies t/m o kto ber ### en z ijn g elimiteerd d o o rd a t mo g elijk nieuwe s tud ies z ijn vers chenen Bij to eko ms tig e herz iening wo rd t d e vra a g s telling va n d e uitg a ng s vra a g g eëva lueerd en wo rd en Het natuurlijk beloop van type # diabetes voorspelt dat patiënten die met orale glucoseverlagende medicatie worden behandeld hier op den duur niet (langer) voldoende glucoseregulatie mee bereiken Allereerst is het dan aangewezen om dieet en leefstijl opnieuw kritisch te beschouwen Aanpassingen in het dieet kunnen de glucoseregulatie verbeteren en leiden tot gewichtsreductie, waarmee toevoeging van medicatie soms kan.
| 570 | fms |
pancreatitis of maligniteiten in pancreas of schildklier in de voorgeschiedenis of een sterk verhoogd risico op deze aandoeningen Wees zeer terughoudend met GLP-# receptor agonisten bij patiënten met bekende gastroparese, leverinsufficiëntie, nierfalen (eGFR (## ml/min/#,## Overweeg als alternatief voor insuline een proefbehandeling met een GLP-# receptor agonist bij personen met type # diabetes die met orale medicatie alleen onvoldoende glykemische controle bereiken en Overweeg proefbehandeling met GLP-# receptor agonisten te stoppen bij personen met type # diabetes bij wie Overweeg behandeling met GLP-# receptor agonisten te stoppen bij personen met type # diabetes bij wie de NB Dez e a a nbeveling en z ijn g ed a a n o p ba s is va n d a ta verkreg en uit s tud ies t/m o kto ber ### en z ijn g elimiteerd d o o rd a t mo g elijk nieuwe s tud ies z ijn vers chenen Bij to eko ms tig e herz iening wo rd t d e vra a g s telling va n d e uitg a ng s vra a g g eëva lueerd en wo rd en Het natuurlijk beloop van type # diabetes voorspelt dat patiënten die met orale glucoseverlagende medicatie worden behandeld hier op den duur niet (langer) voldoende glucoseregulatie mee bereiken Allereerst is het dan aangewezen om dieet en leefstijl opnieuw kritisch te beschouwen Aanpassingen in het dieet kunnen de glucoseregulatie verbeteren en leiden tot gewichtsreductie, waarmee toevoeging van medicatie soms kan Bij patiënten met een BMI )## kg/m# die jonger zijn dan <LEEFTIJD> jaar dient daarnaast de mogelijkheid van bariatrische chirurgie te worden besproken Een dergelijke ingreep leidt vaak tot fors en duurzaam gewichtsverlies, waarbij veel of soms alle glucoseverlagende medicatie kan of moet worden gestaakt (Schauer, ###) Op medicamenteus gebied betreft de volgende stap het toevoegen van eenmaal daags (basaal) insuline Een GLP-# receptor agonisten zijn een relatief nieuwe groep medicijnen die ter beschikking gekomen is voor de behandeling van diabetes mellitus type # Deze groep medicijnen is onder meer geregistreerd voor patiënten die onvoldoende glykemische controle bereiken op maximaal tolereerbare doses van metformine en SUderivaten en voor wie volgens de NHG standaard toevoeging van insuline de volgende stap is (NHG, ###) Effectiviteit op micro- en macrovasculaire complicaties en sterfte is het hardste bewijs om te beoordelen of GLP-# receptor agonisten voordelen bieden ten opzichte van insuline Onderzoeken waarbij GLP-# receptor agonisten zijn vergeleken met (basaal) insuline richten zich echter voornamelijk op HbA#c, hypoglykemieën en gewicht, en niet of onvoldoende op het effect van GLP-# receptor agonisten op harde eindpunten Drie grote gecontroleerde studies hebben op dit gebied wel non-inferioriteit aangetoond van GLP-# receptor agonisten ten opzichte van placebo (Marso, ###a en ###b; Pfeffer, ###) Daarom gaat de werkgroep ervan uit dat het cardiovasculair voordeel van betere glucoseregulatie (daling van het HbA#c) voor GLP-# receptor agonisten gelijk is aan die van insuline en mogelijk beter De werkgroep wil mensen met diabetes type # een middel dat in.
| 610 | fms |
met een BMI )## kg/m# die jonger zijn dan <LEEFTIJD> jaar dient daarnaast de mogelijkheid van bariatrische chirurgie te worden besproken Een dergelijke ingreep leidt vaak tot fors en duurzaam gewichtsverlies, waarbij veel of soms alle glucoseverlagende medicatie kan of moet worden gestaakt (Schauer, ###) Op medicamenteus gebied betreft de volgende stap het toevoegen van eenmaal daags (basaal) insuline Een GLP-# receptor agonisten zijn een relatief nieuwe groep medicijnen die ter beschikking gekomen is voor de behandeling van diabetes mellitus type # Deze groep medicijnen is onder meer geregistreerd voor patiënten die onvoldoende glykemische controle bereiken op maximaal tolereerbare doses van metformine en SUderivaten en voor wie volgens de NHG standaard toevoeging van insuline de volgende stap is (NHG, ###) Effectiviteit op micro- en macrovasculaire complicaties en sterfte is het hardste bewijs om te beoordelen of GLP-# receptor agonisten voordelen bieden ten opzichte van insuline Onderzoeken waarbij GLP-# receptor agonisten zijn vergeleken met (basaal) insuline richten zich echter voornamelijk op HbA#c, hypoglykemieën en gewicht, en niet of onvoldoende op het effect van GLP-# receptor agonisten op harde eindpunten Drie grote gecontroleerde studies hebben op dit gebied wel non-inferioriteit aangetoond van GLP-# receptor agonisten ten opzichte van placebo (Marso, ###a en ###b; Pfeffer, ###) Daarom gaat de werkgroep ervan uit dat het cardiovasculair voordeel van betere glucoseregulatie (daling van het HbA#c) voor GLP-# receptor agonisten gelijk is aan die van insuline en mogelijk beter De werkgroep wil mensen met diabetes type # een middel dat in beschikbare data over deze nieuwe middelen en weegt ook bewezen langetermijnveiligheid van insuline mee in Voor patiënten die onvoldoende glykemische controle bereiken met metformine en/of een SU-derivaat, lijkt behandeling gedurende ## weken met langwerkende insuline of GLP-# receptor agonisten niet verschillend wat betreft het glucoseverlagende effect Enkele studies hebben een veel langere follow-up duur dan ## weken, tot maximaal ongeveer <LEEFTIJD> jaar, maar ook dan lijkt er geen evident verschil in HbA#c verlaging tussen GLP-# receptor agonisten en eenmaal daags langwerkende insuline Er is grote variatie wat betreft het glucoseverlagende effect tussen de verschillende studies, maar er komt geen eenduidig verschil naar boven tussen zogenaamde kort- en langwerkende GLP-# receptor agonisten Overigens dient opgemerkt te worden dat het onderscheid tussen kortwerkende en langwerkende GLP-# receptor agonisten vanuit farmacologisch oogpunt enigszins kunstmatig is Door aanpassing in de doseringsfrequentie wordt zoveel mogelijk een continue verhoogde GLP-# spiegel beoogd en bereikt Daarom is ervoor gekozen om in de analyse geen onderscheid te maken op basis van werkingsduur Dat voor individuele preparaten de uitkomsten niet helemaal gelijk zijn leidt daarom niet tot een specifieke voorkeur, mede gezien het geringe aantal studies per preparaat en grotendeels ontbreken van direct Toevoegen van een GLP-# receptor agonist aan metformine en/of SU-preparaat verkleint de kans op (nieternstige) hypoglykemieën, vergeleken met het toevoegen van eenmaal daags langwerkende insuline Indien tevens SU-derivaten worden gebruikt, lijkt dit voordeel overigens minder uitgesproken Het is bovendien belangrijk te vermelden dat in de insuline-arm vaak intensievere glucose zelfcontrole werd verricht, waardoor de.
| 613 | fms |
over deze nieuwe middelen en weegt ook bewezen langetermijnveiligheid van insuline mee in Voor patiënten die onvoldoende glykemische controle bereiken met metformine en/of een SU-derivaat, lijkt behandeling gedurende ## weken met langwerkende insuline of GLP-# receptor agonisten niet verschillend wat betreft het glucoseverlagende effect Enkele studies hebben een veel langere follow-up duur dan ## weken, tot maximaal ongeveer <LEEFTIJD> jaar, maar ook dan lijkt er geen evident verschil in HbA#c verlaging tussen GLP-# receptor agonisten en eenmaal daags langwerkende insuline Er is grote variatie wat betreft het glucoseverlagende effect tussen de verschillende studies, maar er komt geen eenduidig verschil naar boven tussen zogenaamde kort- en langwerkende GLP-# receptor agonisten Overigens dient opgemerkt te worden dat het onderscheid tussen kortwerkende en langwerkende GLP-# receptor agonisten vanuit farmacologisch oogpunt enigszins kunstmatig is Door aanpassing in de doseringsfrequentie wordt zoveel mogelijk een continue verhoogde GLP-# spiegel beoogd en bereikt Daarom is ervoor gekozen om in de analyse geen onderscheid te maken op basis van werkingsduur Dat voor individuele preparaten de uitkomsten niet helemaal gelijk zijn leidt daarom niet tot een specifieke voorkeur, mede gezien het geringe aantal studies per preparaat en grotendeels ontbreken van direct Toevoegen van een GLP-# receptor agonist aan metformine en/of SU-preparaat verkleint de kans op (nieternstige) hypoglykemieën, vergeleken met het toevoegen van eenmaal daags langwerkende insuline Indien tevens SU-derivaten worden gebruikt, lijkt dit voordeel overigens minder uitgesproken Het is bovendien belangrijk te vermelden dat in de insuline-arm vaak intensievere glucose zelfcontrole werd verricht, waardoor de Dat zou betekenen dat het gunstige resultaat van GLP-# receptor agonisten op hypoglykemieën wordt overschat Daarnaast kwamen hypoglykemieën in de beschreven studies maar weinig voor, niet alleen omdat hypoglykemieën bij diabetes type # een klinisch minder relevant probleem zijn dan voor diabetes type #, maar ook omdat hoog-risicopatiënten werden uitgesloten van deelname aan de beschreven RCTâs Ernstige hypoglykemieën werden in de geanalyseerde studies niet tot nauwelijks geobserveerd De analyse van hypoglykemieën wordt verder beperkt door de verschillende definities die voor hypoglykemie gehanteerd werden In studies wordt soms een hogere hypoglykemiegrens aangehouden dan die door deskundigen als klinisch relevant wordt beschouwd (IHSG ###) Al met al is de werkgroep van mening dat het lagere hypoglykemierisico voor mensen voor wie het van groot belang is hypoglykemieën te vermijden, bijvoorbeeld vanwege werk of hobby, een argument kan zijn om voor een GLP-# receptor agonist te kiezen boven eenmaal daags langwerkende insuline Toevoegen van GLP-# receptor agonisten bij patiënten met onvoldoende glykemische controle met metformine en/of SU-derivaten leidt tot gewichtsreductie (gemiddelde afname met #,<DATUM> # kg in ongeveer ## weken), terwijl toevoegen van eenmaal daags langwerkende insuline leidt tot lichte gewichtstoename (gemiddelde toename met #,<DATUM> # kg) Het gewichtsverlies is bij toevoegen van GLP-# receptor agonisten in de eerste ## weken het grootst, het gewicht neemt daarna nog iets af Hoewel de gewichtsafname niet erg indrukwekkend is duidt de werkgroep dit wel als klinisch relevant Hierbij speelt mee dat gewichtsbehoud (niet verder aankomen in gewicht) door patiënten belangrijk wordt gevonden.
| 606 | fms |
zou betekenen dat het gunstige resultaat van GLP-# receptor agonisten op hypoglykemieën wordt overschat Daarnaast kwamen hypoglykemieën in de beschreven studies maar weinig voor, niet alleen omdat hypoglykemieën bij diabetes type # een klinisch minder relevant probleem zijn dan voor diabetes type #, maar ook omdat hoog-risicopatiënten werden uitgesloten van deelname aan de beschreven RCTâs Ernstige hypoglykemieën werden in de geanalyseerde studies niet tot nauwelijks geobserveerd De analyse van hypoglykemieën wordt verder beperkt door de verschillende definities die voor hypoglykemie gehanteerd werden In studies wordt soms een hogere hypoglykemiegrens aangehouden dan die door deskundigen als klinisch relevant wordt beschouwd (IHSG ###) Al met al is de werkgroep van mening dat het lagere hypoglykemierisico voor mensen voor wie het van groot belang is hypoglykemieën te vermijden, bijvoorbeeld vanwege werk of hobby, een argument kan zijn om voor een GLP-# receptor agonist te kiezen boven eenmaal daags langwerkende insuline Toevoegen van GLP-# receptor agonisten bij patiënten met onvoldoende glykemische controle met metformine en/of SU-derivaten leidt tot gewichtsreductie (gemiddelde afname met #,<DATUM> # kg in ongeveer ## weken), terwijl toevoegen van eenmaal daags langwerkende insuline leidt tot lichte gewichtstoename (gemiddelde toename met #,<DATUM> # kg) Het gewichtsverlies is bij toevoegen van GLP-# receptor agonisten in de eerste ## weken het grootst, het gewicht neemt daarna nog iets af Hoewel de gewichtsafname niet erg indrukwekkend is duidt de werkgroep dit wel als klinisch relevant Hierbij speelt mee dat gewichtsbehoud (niet verder aankomen in gewicht) door patiënten belangrijk wordt gevonden te kiezen bij personen met type # diabetes bij wie overgewicht een klinisch relevant probleem is Er is geen goede bewijslast voor een BMI-afkapwaarde waarboven er meerwaarde is van GLP-# receptor agonisten boven eenmaal daags langwerkende insuline Pragmatisch kan gekozen worden voor een BMI-grens van )## kg/m# , vanaf die waarde stijgen de gezondheidsrisicoâs (PON ###) Echter, omdat de patiënten in de geanalyseerde studies voor het overgrote deel een BMI van tenminste ## kg/m# hadden, en omdat verder verlagen van een gezond gewicht minder nuttig lijkt, stelt de werkgroep dit als afkapwaarde voor Wel is de werkgroep van mening dat patiënten die behalve type # diabetes andere, objectiveerbare, complicaties hebben van overgewicht (zoals slaapapnoe) ook bij een lager BMI in aanmerking komen voor het toevoegen van een GLP-# receptor agonist aan metformine en/of SU-preparaten De werkgroep is van mening dat deze behandeling altijd moet plaatsvinden als onderdeel van de gecombineerde leefstijlinterventie zoals vastgelegd in de zorgstandaard bijwerkingen treden vooral in de eerste weken tot maanden van de behandeling op, maar zijn voor een klein deel van de patiënten zo invaliderend dat zij om die reden stoppen met de behandeling Patiënten met bekende gastroparese zijn daarom over het algemeen niet in studies met GLP-# receptor agonisten geïncludeerd Ook huidreacties bij de injectieplaats kunnen zo invaliderend zijn dat patiënten de behandeling staken Over bijwerkingen op lange termijn is niet veel bekend Dat wil zeggen in de tot op heden bekende gerandomiseerde studies zijn geen aanwijzingen gevonden voor ernstige langetermijnbijwerkingen.
| 611 | fms |
met type # diabetes bij wie overgewicht een klinisch relevant probleem is Er is geen goede bewijslast voor een BMI-afkapwaarde waarboven er meerwaarde is van GLP-# receptor agonisten boven eenmaal daags langwerkende insuline Pragmatisch kan gekozen worden voor een BMI-grens van )## kg/m# , vanaf die waarde stijgen de gezondheidsrisicoâs (PON ###) Echter, omdat de patiënten in de geanalyseerde studies voor het overgrote deel een BMI van tenminste ## kg/m# hadden, en omdat verder verlagen van een gezond gewicht minder nuttig lijkt, stelt de werkgroep dit als afkapwaarde voor Wel is de werkgroep van mening dat patiënten die behalve type # diabetes andere, objectiveerbare, complicaties hebben van overgewicht (zoals slaapapnoe) ook bij een lager BMI in aanmerking komen voor het toevoegen van een GLP-# receptor agonist aan metformine en/of SU-preparaten De werkgroep is van mening dat deze behandeling altijd moet plaatsvinden als onderdeel van de gecombineerde leefstijlinterventie zoals vastgelegd in de zorgstandaard bijwerkingen treden vooral in de eerste weken tot maanden van de behandeling op, maar zijn voor een klein deel van de patiënten zo invaliderend dat zij om die reden stoppen met de behandeling Patiënten met bekende gastroparese zijn daarom over het algemeen niet in studies met GLP-# receptor agonisten geïncludeerd Ook huidreacties bij de injectieplaats kunnen zo invaliderend zijn dat patiënten de behandeling staken Over bijwerkingen op lange termijn is niet veel bekend Dat wil zeggen in de tot op heden bekende gerandomiseerde studies zijn geen aanwijzingen gevonden voor ernstige langetermijnbijwerkingen GLP-# receptor agonisten is beschreven, maar overtuigend bewijs dat deze bijwerking significant vaker optreedt bij gebruik van GLP-# receptor agonisten ontbreekt In de literatuur is het effect van GLP-# receptor agonisten als groeifactor op bestaande premaligne laesies in de alvleesklier of in de schildklier beschreven Het betreft preklinische studies en een niet gecontroleerde post-mortem analyse van pancreasweefsel van # patiënten (Butler ###) De geanalyseerde RCTâs en twee andere grote onderzoeken naar GLP-# receptor agonisten tonen geen aanwijzingen voor een verhoogde incidentie van deze of andere maligniteiten (Marso, ###a en ###b) Het is echter van belang te weten dat in deze studies patiënten met een voorgeschiedenis van leverproblematiek werden uitgesloten van deelname Voor overige gerapporteerde potentiële bijwerkingen Het is onwaarschijnlijk dat na toevoegen van GLP-# receptor agonisten alleen, maar ook basale insuline alleen aan metformine en of SU-derivaten, bij alle patiënten langdurig tot voldoende glykemische controle zal leiden In daags langwerkende insuline is dit waarschijnlijk in iets mindere mate het geval, vanwege de verdergaande mogelijkheid tot titratie Aannemende dat GLP-# receptor agonisten de progressie van bètacelfalen bij type # diabetes niet (kunnen) afremmen, is de verwachting dat een groot deel van de patiënten die initieel met GLP-# receptor agonisten worden behandeld op termijn alsnog insuline nodig zullen hebben Of continueren van GLP# receptor agonisten in dat geval meerwaarde heeft, is niet bekend De werkgroep vindt daarom dat overwogen moet worden de GLP-# receptor agonist bij die patiënten te staken, eventueel voor een proefperiode van enkele maanden.
| 605 | fms |
is beschreven, maar overtuigend bewijs dat deze bijwerking significant vaker optreedt bij gebruik van GLP-# receptor agonisten ontbreekt In de literatuur is het effect van GLP-# receptor agonisten als groeifactor op bestaande premaligne laesies in de alvleesklier of in de schildklier beschreven Het betreft preklinische studies en een niet gecontroleerde post-mortem analyse van pancreasweefsel van # patiënten (Butler ###) De geanalyseerde RCTâs en twee andere grote onderzoeken naar GLP-# receptor agonisten tonen geen aanwijzingen voor een verhoogde incidentie van deze of andere maligniteiten (Marso, ###a en ###b) Het is echter van belang te weten dat in deze studies patiënten met een voorgeschiedenis van leverproblematiek werden uitgesloten van deelname Voor overige gerapporteerde potentiële bijwerkingen Het is onwaarschijnlijk dat na toevoegen van GLP-# receptor agonisten alleen, maar ook basale insuline alleen aan metformine en of SU-derivaten, bij alle patiënten langdurig tot voldoende glykemische controle zal leiden In daags langwerkende insuline is dit waarschijnlijk in iets mindere mate het geval, vanwege de verdergaande mogelijkheid tot titratie Aannemende dat GLP-# receptor agonisten de progressie van bètacelfalen bij type # diabetes niet (kunnen) afremmen, is de verwachting dat een groot deel van de patiënten die initieel met GLP-# receptor agonisten worden behandeld op termijn alsnog insuline nodig zullen hebben Of continueren van GLP# receptor agonisten in dat geval meerwaarde heeft, is niet bekend De werkgroep vindt daarom dat overwogen moet worden de GLP-# receptor agonist bij die patiënten te staken, eventueel voor een proefperiode van enkele maanden (klaring (## ml/min) of hartfalen De werkgroep is van mening dat men zeer terughoudend met GLP-# receptor agonisten moet zijn bij patiënten bij wie de voorgeschiedenis melding maakt van pancreatitis, (voorstadia van) deze aandoeningen optreden tijdens gebruik van GLP-# receptor agonisten dient geadviseerd te worden hiermee te stoppen Terughoudendheid is ook geboden bij patiënten met een verminderde inname van voedsel Naast de mogelijkheid van het afzonderlijk voorschrijven, kunnen een langwerkende insuline en een GLP-# receptor agonist in een gefixeerde samenstelling ook direct in combinatie worden gegeven Hiervan zijn sinds kort enkele preparaten op de markt gekomen De waarde van deze fixed ratio preparaten werd in de huidige richtlijnmodule niet onderzocht Hoewel op eerste gezicht een dergelijke combinatie de kans op therapiefalen zou kunnen verminderen, acht de werkgroep het direct combineren van beide middelen in een preparaat als onwenselijk De afzonderlijke componenten van een dergelijk preparaat kunnen niet onafhankelijk van elkaar getitreerd worden, met kans op onder- of juist onnodige behandeling van één van beide componenten Tot slot zijn de lange termijn effectiviteit en veiligheid (nog) niet goed bekend Patiënten hechten uiteraard belang aan effectiviteit, bijwerkingen en langetermijnveiligheid Daarnaast hechten patiënten aan gebruiksgemak Op dit gebied is het ontbreken van de noodzaak tot glucose zelfcontrole een receptor agonisten kan als voordeel worden gezien, terwijl de dosering van (basaal) insuline steeds moet worden ingesteld en soms wordt aangepast, hetgeen fouten kan veroorzaken Tot slot kan het gemak van maar.
| 584 | fms |
De werkgroep is van mening dat men zeer terughoudend met GLP-# receptor agonisten moet zijn bij patiënten bij wie de voorgeschiedenis melding maakt van pancreatitis, (voorstadia van) deze aandoeningen optreden tijdens gebruik van GLP-# receptor agonisten dient geadviseerd te worden hiermee te stoppen Terughoudendheid is ook geboden bij patiënten met een verminderde inname van voedsel Naast de mogelijkheid van het afzonderlijk voorschrijven, kunnen een langwerkende insuline en een GLP-# receptor agonist in een gefixeerde samenstelling ook direct in combinatie worden gegeven Hiervan zijn sinds kort enkele preparaten op de markt gekomen De waarde van deze fixed ratio preparaten werd in de huidige richtlijnmodule niet onderzocht Hoewel op eerste gezicht een dergelijke combinatie de kans op therapiefalen zou kunnen verminderen, acht de werkgroep het direct combineren van beide middelen in een preparaat als onwenselijk De afzonderlijke componenten van een dergelijk preparaat kunnen niet onafhankelijk van elkaar getitreerd worden, met kans op onder- of juist onnodige behandeling van één van beide componenten Tot slot zijn de lange termijn effectiviteit en veiligheid (nog) niet goed bekend Patiënten hechten uiteraard belang aan effectiviteit, bijwerkingen en langetermijnveiligheid Daarnaast hechten patiënten aan gebruiksgemak Op dit gebied is het ontbreken van de noodzaak tot glucose zelfcontrole een receptor agonisten kan als voordeel worden gezien, terwijl de dosering van (basaal) insuline steeds moet worden ingesteld en soms wordt aangepast, hetgeen fouten kan veroorzaken Tot slot kan het gemak van maar als een voordeel worden gezien Ook voor patiënten die voor injectie van insuline of GLP-# receptor agonisten afhankelijk zijn van een zorgverlener (bijvoorbeeld thuiszorg of in een verpleeghuis) kan het praktischer zijn om te kiezen voor een medicament met lage toedieningsfrequentie en zonder noodzaak voor glucosecontrole In dwingende gevallen kan de werkgroep zich voorstellen dat op basis van dit criterium alleen gekozen wordt voor GLP-# receptor agonisten boven insuline In overige gevallen kan het een extra argument zijn om voor GLP-# receptor agonisten te kiezen Bij de behandeling van diabetes mellitus type #, een zelfzorgziekte, heeft gezamenlijke besluitvorming van patiënt en arts een belangrijke plaats Voor- en nadelen van GLP-# receptor agonisten en insuline dienen helder en open besproken te worden, zodat de patiënt goed geïnformeerd en Er is nog nauwelijks onderzoek gedaan naar kosteneffectiviteit van behandeling met GLP-# receptor agonisten (Huetson, ###) Behandeling met deze middelen is waarschijnlijk duurder dan behandeling met insuline, al hangt dit af van de benodigde hoeveelheid insuline, het aantal injecties en (geadviseerde) momenten van zelfcontrole belangrijk vast te stellen dat de meerkosten van GLP-# receptor agonisten in absolute zin per patiënt beperkt zijn, zeker als het een bepaalde periode betreft Uiteraard draagt de beroepsgroep een verantwoordelijkheid bij het beheersbaar houden van de zorgkosten De werkgroep is daarom van mening dat bij keuze uit verschillende effectieve behandelingen in principe moet worden uitgegaan van de goedkoopst mogelijke optie, maar wil ervoor waken dat macro-economische motieven de discussie tussen arts en patiënt over individuele Alles overwegende komt de werkgroep tot de volgende aanbevelingen.
| 572 | fms |
insuline of GLP-# receptor agonisten afhankelijk zijn van een zorgverlener (bijvoorbeeld thuiszorg of in een verpleeghuis) kan het praktischer zijn om te kiezen voor een medicament met lage toedieningsfrequentie en zonder noodzaak voor glucosecontrole In dwingende gevallen kan de werkgroep zich voorstellen dat op basis van dit criterium alleen gekozen wordt voor GLP-# receptor agonisten boven insuline In overige gevallen kan het een extra argument zijn om voor GLP-# receptor agonisten te kiezen Bij de behandeling van diabetes mellitus type #, een zelfzorgziekte, heeft gezamenlijke besluitvorming van patiënt en arts een belangrijke plaats Voor- en nadelen van GLP-# receptor agonisten en insuline dienen helder en open besproken te worden, zodat de patiënt goed geïnformeerd en Er is nog nauwelijks onderzoek gedaan naar kosteneffectiviteit van behandeling met GLP-# receptor agonisten (Huetson, ###) Behandeling met deze middelen is waarschijnlijk duurder dan behandeling met insuline, al hangt dit af van de benodigde hoeveelheid insuline, het aantal injecties en (geadviseerde) momenten van zelfcontrole belangrijk vast te stellen dat de meerkosten van GLP-# receptor agonisten in absolute zin per patiënt beperkt zijn, zeker als het een bepaalde periode betreft Uiteraard draagt de beroepsgroep een verantwoordelijkheid bij het beheersbaar houden van de zorgkosten De werkgroep is daarom van mening dat bij keuze uit verschillende effectieve behandelingen in principe moet worden uitgegaan van de goedkoopst mogelijke optie, maar wil ervoor waken dat macro-economische motieven de discussie tussen arts en patiënt over individuele Alles overwegende komt de werkgroep tot de volgende aanbevelingen met maximaal te tolereren dosering van metformine en SU-derivaten onvoldoende glykemische controle overwogen, in plaats van starten met insuline Een GLP-# receptor agonist kan ook worden overwogen indien het vermijden van hypoglykemieën van nadrukkelijk belang is, bijvoorbeeld bij beroepsmatige verkeerdeelnemers of patiënten die vanwege beroep of andere redenen niet of nauwelijks in staat zijn tot zelfcontrole Vooraf dient met de patiënt een behandeldoel voor HbA#c-daling te worden afgesproken om te beoordelen of het zin heeft de behandeling nadien te continueren De werkgroep stelt dat van een effectieve behandeling kan worden gesproken indien na een half jaar een HbA#c-daling van tenminste # mmol/mol (#,#%) zonder gewichtstoename is bereikt Hoewel de optimale duur van de proefperiode niet is onderzocht, lijkt een behandelduur van # maanden te volstaan om het effect te kunnen beoordelen Dit komt overeen met adviezen uit andere richtlijnen (NICE) Tot slot stelt de werkgroep dat insulinebehandeling in het algemeen de voorkeur geniet bij patiënten met een zeer slechte glucoseregulatie (HbA#c )## mmol/mol boven de individuele streefwaarde) Van GLP-# receptor agonisten kan in dat geval niet een dermate sterke verbetering van de Bij patiënten die ondanks maximaal tolereerbare doses metformine en SU-derivaten onvoldoende glykemische controle bereiken is starten met eenmaal daags injecteren van langwerkende insuline vaak de volgende stap (NHG ###) Behandeling met insuline is erg effectief om glucosewaarden te verlagen, maar kan gepaard gaan glucoseafhankelijke wijze, verminderen de afgifte van glucagon, remmen de maaglediging en stimuleren het verzadigingsgevoel na een maaltijd, waardoor de kans op zowel hypoglykemie als gewichtstoename lager lijkt.
| 595 | fms |
van metformine en SU-derivaten onvoldoende glykemische controle overwogen, in plaats van starten met insuline Een GLP-# receptor agonist kan ook worden overwogen indien het vermijden van hypoglykemieën van nadrukkelijk belang is, bijvoorbeeld bij beroepsmatige verkeerdeelnemers of patiënten die vanwege beroep of andere redenen niet of nauwelijks in staat zijn tot zelfcontrole Vooraf dient met de patiënt een behandeldoel voor HbA#c-daling te worden afgesproken om te beoordelen of het zin heeft de behandeling nadien te continueren De werkgroep stelt dat van een effectieve behandeling kan worden gesproken indien na een half jaar een HbA#c-daling van tenminste # mmol/mol (#,#%) zonder gewichtstoename is bereikt Hoewel de optimale duur van de proefperiode niet is onderzocht, lijkt een behandelduur van # maanden te volstaan om het effect te kunnen beoordelen Dit komt overeen met adviezen uit andere richtlijnen (NICE) Tot slot stelt de werkgroep dat insulinebehandeling in het algemeen de voorkeur geniet bij patiënten met een zeer slechte glucoseregulatie (HbA#c )## mmol/mol boven de individuele streefwaarde) Van GLP-# receptor agonisten kan in dat geval niet een dermate sterke verbetering van de Bij patiënten die ondanks maximaal tolereerbare doses metformine en SU-derivaten onvoldoende glykemische controle bereiken is starten met eenmaal daags injecteren van langwerkende insuline vaak de volgende stap (NHG ###) Behandeling met insuline is erg effectief om glucosewaarden te verlagen, maar kan gepaard gaan glucoseafhankelijke wijze, verminderen de afgifte van glucagon, remmen de maaglediging en stimuleren het verzadigingsgevoel na een maaltijd, waardoor de kans op zowel hypoglykemie als gewichtstoename lager lijkt verbeteren met een geringer risico op hypoglykemieën en gewichtstoename dan langwerkend insuline voor patiënten die met metformine met of zonder SU-derivaten onvoldoende glykemische controle bereiken GLP-# receptor agonisten en eenmaal daags (basaal) insuline hebben een vergelijkbare effectiviteit in het reduceren van HbA#c bij behandeling gedurende ## (±##) weken van personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op metformine (met of zonder Langere termijn data zijn slechts beperkt beschikbaar maar geven een vergelijkbaar beeld (bij Behandeling met een GLP-# receptor agonisten in plaats van eenmaal daags (basaal) insuline van personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op metformine (met of zonder Een eenduidige kwantitatieve uitspraak over de mate waarin een GLP-# receptor agonist het risico op symptomatische hypoglykemie verlaagt, is niet mogelijk vanwege grote verschillen tussen de RCTâs en een reëel risico op vertekening door onevenredigheid in het aantal Een uitspraak over het risico op ernstige hypoglykemie bij behandeling met GLP-# receptor agonisten in vergelijking tot basaal insuline is door het te geringe aantal niet De effectiviteit van GLP-# receptor agonisten, in vergelijking met eenmaal daags (basaal) Behandeling met een GLP-# receptor agonist in plaats van eenmaal daags (basaal) insuline leidt tot een aanzienlijk hoger risico op gastro-intestinale bijwerkingen en huidreacties bij behandeling van personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op metformine Er zijn geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op ernstige bijwerkingen of complicaties bij inzet van GLP-# receptor agonisten in plaats van eenmaal daags (basaal) insuline bij behandeling van personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op.
| 605 | fms |
verbeteren met een geringer risico op hypoglykemieën en gewichtstoename dan langwerkend insuline voor patiënten die met metformine met of zonder SU-derivaten onvoldoende glykemische controle bereiken GLP-# receptor agonisten en eenmaal daags (basaal) insuline hebben een vergelijkbare effectiviteit in het reduceren van HbA#c bij behandeling gedurende ## (±##) weken van personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op metformine (met of zonder Langere termijn data zijn slechts beperkt beschikbaar maar geven een vergelijkbaar beeld (bij Behandeling met een GLP-# receptor agonisten in plaats van eenmaal daags (basaal) insuline van personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op metformine (met of zonder Een eenduidige kwantitatieve uitspraak over de mate waarin een GLP-# receptor agonist het risico op symptomatische hypoglykemie verlaagt, is niet mogelijk vanwege grote verschillen tussen de RCTâs en een reëel risico op vertekening door onevenredigheid in het aantal Een uitspraak over het risico op ernstige hypoglykemie bij behandeling met GLP-# receptor agonisten in vergelijking tot basaal insuline is door het te geringe aantal niet De effectiviteit van GLP-# receptor agonisten, in vergelijking met eenmaal daags (basaal) Behandeling met een GLP-# receptor agonist in plaats van eenmaal daags (basaal) insuline leidt tot een aanzienlijk hoger risico op gastro-intestinale bijwerkingen en huidreacties bij behandeling van personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op metformine Er zijn geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op ernstige bijwerkingen of complicaties bij inzet van GLP-# receptor agonisten in plaats van eenmaal daags (basaal) insuline bij behandeling van personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op of bijwerkingen op lange termijn van behandeling met GLP-# receptor agonisten leidt tot reductie in lichaamsgewicht bij behandeling gedurende ## weken van personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op metformine (met of zonder Behandeling met een GLP-# receptor verlaagt de kans op gewichtstoename en verhoogt de gemiddelde gewichtsvoordeel van #,# kg na ## weken behandeling is relatief gering maar ligt boven de door de werkgroep gehanteerde grens voor klinische besluitvorming van #,# Het effect van toevoeging van een GLP-# receptor agonist in vergelijking met toevoeging Er zijn enige aanwijzingen dat ## weken behandeling met een GLP-# receptor agonist leidt tot een daling van de systolische bloeddruk bij personen met type # diabetes die Effecten op de diastolische bloeddruk en het lipidenpatroon lijken gering of afwezig en Er zijn enige aanwijzingen dat behandeling met een GLP-# receptor agonist in plaats van eenmaal daags (basaal) insuline leidt tot een geringe verbetering van patiënttevredenheid en (obesitas-gerelateerde) kwaliteit van leven bij behandeling gedurende ## weken van De verschillen in patiënttevredenheid en kwaliteit van leven tussen patiënten behandeld met een GLP-# receptor agonist en patiënten behandeld met eenmaal daags (basaal) insuline zijn veelal statistisch significant in het voordeel van GLP-# receptor agonisten, maar gering en De relatieve kosten en kostenef f ectiviteit van behandeling met een GLP-# receptor De literatuur zoekactie levert een recente SR op die de literatuur dekt tot september ### (<PERSOON> ###) De SR is van goede kwaliteit (zie kwaliteitsbeoordeling onder het tabblad Verantwoording) <PERSOON> (###) includeert ##.
| 621 | fms |
op lange termijn van behandeling met GLP-# receptor agonisten leidt tot reductie in lichaamsgewicht bij behandeling gedurende ## weken van personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op metformine (met of zonder Behandeling met een GLP-# receptor verlaagt de kans op gewichtstoename en verhoogt de gemiddelde gewichtsvoordeel van #,# kg na ## weken behandeling is relatief gering maar ligt boven de door de werkgroep gehanteerde grens voor klinische besluitvorming van #,# Het effect van toevoeging van een GLP-# receptor agonist in vergelijking met toevoeging Er zijn enige aanwijzingen dat ## weken behandeling met een GLP-# receptor agonist leidt tot een daling van de systolische bloeddruk bij personen met type # diabetes die Effecten op de diastolische bloeddruk en het lipidenpatroon lijken gering of afwezig en Er zijn enige aanwijzingen dat behandeling met een GLP-# receptor agonist in plaats van eenmaal daags (basaal) insuline leidt tot een geringe verbetering van patiënttevredenheid en (obesitas-gerelateerde) kwaliteit van leven bij behandeling gedurende ## weken van De verschillen in patiënttevredenheid en kwaliteit van leven tussen patiënten behandeld met een GLP-# receptor agonist en patiënten behandeld met eenmaal daags (basaal) insuline zijn veelal statistisch significant in het voordeel van GLP-# receptor agonisten, maar gering en De relatieve kosten en kostenef f ectiviteit van behandeling met een GLP-# receptor De literatuur zoekactie levert een recente SR op die de literatuur dekt tot september ### (<PERSOON> ###) De SR is van goede kwaliteit (zie kwaliteitsbeoordeling onder het tabblad Verantwoording) <PERSOON> (###) includeert ## langwerkend (basaal) insuline (insulin detemir, insulin glargine, insulin degludec of neutral protamine hagedorn [NPH] insulin), bij personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op behandeling met tenminste een oraal bloedglucoseverlagend middel De SR includeert alleen RCTâs met tenminste ## weken studieduur bij patiënten die niet eerder met insuline zijn behandeld, en sluit studies uit die zich uitsluitend richten op patiënten met comorbiditeit zoals nierfalen of cardiovasculaire comorbiditeit Alle RCTâs zijn open-label RCTâs met overwegend parallel design (behalve Barnett, ###), vrijwel alle gesponsord door de fabrikant van de GLP-# receptor agonist De behandelduur varieert tussen ## en ### weken De studiegrootte varieert tussen ## tot ### De RCT's zijn overwegend van redelijke kwaliteit (zie RoB beoordeling in <PERSOON>, ###) In alle gevallen betreft het open-label RCTâs, en het ontbreken van blindering van de interventie heeft mogelijk een effect op dosering van basaal insuline en op rapportage van hypoglykemische episodes Daarmee is er enige kans op vertekening van De RCTâs hanteren stringente inclusie- en exclusiecriteria De studies includeren volwassenen met type # diabetes, behandeld met orale bloedglucoseverlagende middelen (meestal metformine), en een HbA#c )#% (## nier, lever en gastro-intestinale aandoeningen (inclusief pancreatitis) worden veelal uitgesloten, net als patiënten met recente ernstige hypoglykemische episodes Deelnemers zijn overwegend blank (kaukasisch) met Araki, ###) en een HbA#c tussen #,# tot #,#% op baseline (#,#% in Bunck, ### en ###; gemiddelde waardes; zie evidence-tabel voor details) Deelnemers in de RCTâs komen daarmee redelijk overeen met de voor.
| 676 | fms |
insulin degludec of neutral protamine hagedorn [NPH] insulin), bij personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op behandeling met tenminste een oraal bloedglucoseverlagend middel De SR includeert alleen RCTâs met tenminste ## weken studieduur bij patiënten die niet eerder met insuline zijn behandeld, en sluit studies uit die zich uitsluitend richten op patiënten met comorbiditeit zoals nierfalen of cardiovasculaire comorbiditeit Alle RCTâs zijn open-label RCTâs met overwegend parallel design (behalve Barnett, ###), vrijwel alle gesponsord door de fabrikant van de GLP-# receptor agonist De behandelduur varieert tussen ## en ### weken De studiegrootte varieert tussen ## tot ### De RCT's zijn overwegend van redelijke kwaliteit (zie RoB beoordeling in <PERSOON>, ###) In alle gevallen betreft het open-label RCTâs, en het ontbreken van blindering van de interventie heeft mogelijk een effect op dosering van basaal insuline en op rapportage van hypoglykemische episodes Daarmee is er enige kans op vertekening van De RCTâs hanteren stringente inclusie- en exclusiecriteria De studies includeren volwassenen met type # diabetes, behandeld met orale bloedglucoseverlagende middelen (meestal metformine), en een HbA#c )#% (## nier, lever en gastro-intestinale aandoeningen (inclusief pancreatitis) worden veelal uitgesloten, net als patiënten met recente ernstige hypoglykemische episodes Deelnemers zijn overwegend blank (kaukasisch) met Araki, ###) en een HbA#c tussen #,# tot #,#% op baseline (#,#% in Bunck, ### en ###; gemiddelde waardes; zie evidence-tabel voor details) Deelnemers in de RCTâs komen daarmee redelijk overeen met de voor uit metformine al dan niet gecombineerd met een SU-derivaat, in drie RCTâs worden ook thiazolidinedionen (TZD) ingezet (<PERSOON>, ###; Inagaki, ###; Gough, ### en ###), en in een RCT ontvangt bijna de helft van de patiënten geen metformine maar alleen een SU-derivaat (Barnett, ###) De geïncludeerde RCTâs hebben betrekking op de kortwerkende GLP-# receptor agonisten, lixisenatide (## µg #x/dag) en exenatide (## µg #x/dag), en op de langwerkende GLP-# receptor agonisten, liraglutide (#,# mg #x/dag), dulaglutide (#,## of #,# voert meta-analyses uit voor de belangrijkste uitkomstmaten maar is erg terughoudend bij het poolen van resultaten en maakt niet altijd een optimale keuze met betrekking tot de statistische methode Daarom zijn eigen Kompas ###) Voor liraglutide wordt in het algemeen #,# mg/dag geadviseerd maar zijn de resultaten bij #,# mg/dag vermeld omdat alleen bij deze hogere dosering data beschikbaar zijn Er moet worden opgemerkt dat het onderscheid tussen kortwerkende en langwerkende GLP-# receptor agonisten klinisch vooral consequenties heeft voor de doseringsfrequentie en niet of veel minder voor het nagestreefde effect dat uitgaat van continue Na meta-analyse van de effecten op HbA#c van zowel kortwerkende als langwerkende GLP-# receptor agonisten bij de geadviseerde dosering, en in vergelijking met basaal insuline, bedraagt het gemiddelde patiënten), een klein en statistisch niet significant verschil in effectiviteit tussen GLP-# receptor agonisten en basaal insuline Er is echter sprake van grote statistische heterogeniteit (overall I# van ##%), waardoor de De hoge statistische heterogeniteit kan deels verklaard worden uit verschillen tussen de afzonderlijke GLP-# receptor agonisten.
| 711 | fms |
worden ook thiazolidinedionen (TZD) ingezet (<PERSOON>, ###; Inagaki, ###; Gough, ### en ###), en in een RCT ontvangt bijna de helft van de patiënten geen metformine maar alleen een SU-derivaat (Barnett, ###) De geïncludeerde RCTâs hebben betrekking op de kortwerkende GLP-# receptor agonisten, lixisenatide (## µg #x/dag) en exenatide (## µg #x/dag), en op de langwerkende GLP-# receptor agonisten, liraglutide (#,# mg #x/dag), dulaglutide (#,## of #,# voert meta-analyses uit voor de belangrijkste uitkomstmaten maar is erg terughoudend bij het poolen van resultaten en maakt niet altijd een optimale keuze met betrekking tot de statistische methode Daarom zijn eigen Kompas ###) Voor liraglutide wordt in het algemeen #,# mg/dag geadviseerd maar zijn de resultaten bij #,# mg/dag vermeld omdat alleen bij deze hogere dosering data beschikbaar zijn Er moet worden opgemerkt dat het onderscheid tussen kortwerkende en langwerkende GLP-# receptor agonisten klinisch vooral consequenties heeft voor de doseringsfrequentie en niet of veel minder voor het nagestreefde effect dat uitgaat van continue Na meta-analyse van de effecten op HbA#c van zowel kortwerkende als langwerkende GLP-# receptor agonisten bij de geadviseerde dosering, en in vergelijking met basaal insuline, bedraagt het gemiddelde patiënten), een klein en statistisch niet significant verschil in effectiviteit tussen GLP-# receptor agonisten en basaal insuline Er is echter sprake van grote statistische heterogeniteit (overall I# van ##%), waardoor de De hoge statistische heterogeniteit kan deels verklaard worden uit verschillen tussen de afzonderlijke GLP-# receptor agonisten en bedraagt het groepsverschil MD= #,## [-#,##; #,##] (statistisch niet significant) Bij pooling van de resultaten Effectschattingen (##%BI) op basis van twee van de drie RCTâs en na pooling zijn niet statistisch significant en overlappen niet met het door de werkgroep benoemde minimaal klinisch relevant verschil (#,#%) Bij pooling van Effectschattingen in de drie individuele RCTâs en na pooling zijn statistisch significant in het voordeel van de GLP-# receptor agonist (exenatide-LAR), maar de effectschatting na pooling overlapt niet met het minimaal klinisch relevant verschil Voor zowel dulaglutide als albiglutide is slechts een enkele RCT beschikbaar en is beoordeling van de effectiviteit onzeker Voor dulaglutide wordt een statistisch significant en mogelijk klinisch relevant verschil in HbA#c waargenomen in het voordeel van de GLP-# receptor agonist Voor albiglutide wordt een klein, statistisch significant maar niet klinisch relevant, verschil waargenomen in het voordeel van basaal insuline Alleen voor lixisenatide wordt een statistisch significant en mogelijk klinisch relevant verschil in HbA#c waargenomen, en dit verschil is in het voordeel van basaal insuline Lixisenatide heeft mogelijk een enigszins lagere effectiviteit in het reduceren van HbA#c dan basaal insuline, maar deze conclusie is gebaseerd op de Samenvattend suggereren de resultaten een vergelijkbare effectiviteit in reductie van HbA#c gedurende ## (±##) weken tussen GLP-# receptor agonisten en basaal insuline Langere termijn data zijn slechts beperkt beschikbaar maar geven een vergelijkbaar beeld gemiddelde groepsverschillen voor HbA#c variëren tussen #,##% en #,##% bij een studieduur tot drie jaar (Bunck, ###; Gough, ###; Weissman, ###; Giorgino, ###; Diamant, ###; zie appendix in <PERSOON>, ###).
| 715 | fms |
de resultaten Effectschattingen (##%BI) op basis van twee van de drie RCTâs en na pooling zijn niet statistisch significant en overlappen niet met het door de werkgroep benoemde minimaal klinisch relevant verschil (#,#%) Bij pooling van Effectschattingen in de drie individuele RCTâs en na pooling zijn statistisch significant in het voordeel van de GLP-# receptor agonist (exenatide-LAR), maar de effectschatting na pooling overlapt niet met het minimaal klinisch relevant verschil Voor zowel dulaglutide als albiglutide is slechts een enkele RCT beschikbaar en is beoordeling van de effectiviteit onzeker Voor dulaglutide wordt een statistisch significant en mogelijk klinisch relevant verschil in HbA#c waargenomen in het voordeel van de GLP-# receptor agonist Voor albiglutide wordt een klein, statistisch significant maar niet klinisch relevant, verschil waargenomen in het voordeel van basaal insuline Alleen voor lixisenatide wordt een statistisch significant en mogelijk klinisch relevant verschil in HbA#c waargenomen, en dit verschil is in het voordeel van basaal insuline Lixisenatide heeft mogelijk een enigszins lagere effectiviteit in het reduceren van HbA#c dan basaal insuline, maar deze conclusie is gebaseerd op de Samenvattend suggereren de resultaten een vergelijkbare effectiviteit in reductie van HbA#c gedurende ## (±##) weken tussen GLP-# receptor agonisten en basaal insuline Langere termijn data zijn slechts beperkt beschikbaar maar geven een vergelijkbaar beeld gemiddelde groepsverschillen voor HbA#c variëren tussen #,##% en #,##% bij een studieduur tot drie jaar (Bunck, ###; Gough, ###; Weissman, ###; Giorgino, ###; Diamant, ###; zie appendix in <PERSOON>, ###) HbA#c â¤#% bij studie einde) aan dat er geen grote verschillen zijn in effectiviteit tussen GLP-# receptor agonisten en basaal insuline in drie van de zeven RCTâs die deze uitkomstmaat rapporteren bij een studieduur van ## weken wordt een hogere respons gemeten na behandeling met GLP-# receptor agonist (# tot ##% met basaal insuline op HbA#c af name ten opzichte van baseline Gemiddeld groepsverschil (MD, mean difference) bij een studieduur van ## (±##) weken Vergelijking van GLP-# receptor agonisten met insuline glargine, behalve in <PERSOON> (###) waarin wordt vergeleken met respectievelijk insuline detemir en insuline degludec Patiënten aantallen ter illustratie Vanwege de grote statistische heterogeniteit moet de meta-analyse kritisch worden beschouwd (zie de hoofdtekst; random effects model, overall statistische heterogeniteit <PERSOON> op <PERSOON> (###) met modificaties (pooling, De RCTâs hanteren verschillende definities voor hypoglykemische episodes en niet altijd is duidelijk of symptomatische hypoglykemie wordt bedoeld of is de veronderstelde hypoglykemie niet bevestigd met een mmol/l worden gehanteerd) of waarbij sprake is van een noodzaak voor hulp door anderen Bij noodzaak voor hulp door anderen wordt gesproken van een ernstige hypoglykemische episode Weismann (###), Giorgino (###) en Rosenstock (###) hanteren een betrekkelijk hoge drempelwaarde van #,# mmol/l Hierdoor ontstaat een overschatting van het aantal hypoglykemieën, zeker als het gaat om episodes die alleen door een glucosemeting zijn vastgelegd In dit kader is het belangrijk op te merken dat vrijwel alle RCTâs (met uitzondering van <PERSOON>, ###) open-label studies zijn omdat blindering ontbreekt zullen patiënten in de basaal.
| 684 | fms |
geen grote verschillen zijn in effectiviteit tussen GLP-# receptor agonisten en basaal insuline in drie van de zeven RCTâs die deze uitkomstmaat rapporteren bij een studieduur van ## weken wordt een hogere respons gemeten na behandeling met GLP-# receptor agonist (# tot ##% met basaal insuline op HbA#c af name ten opzichte van baseline Gemiddeld groepsverschil (MD, mean difference) bij een studieduur van ## (±##) weken Vergelijking van GLP-# receptor agonisten met insuline glargine, behalve in <PERSOON> (###) waarin wordt vergeleken met respectievelijk insuline detemir en insuline degludec Patiënten aantallen ter illustratie Vanwege de grote statistische heterogeniteit moet de meta-analyse kritisch worden beschouwd (zie de hoofdtekst; random effects model, overall statistische heterogeniteit <PERSOON> op <PERSOON> (###) met modificaties (pooling, De RCTâs hanteren verschillende definities voor hypoglykemische episodes en niet altijd is duidelijk of symptomatische hypoglykemie wordt bedoeld of is de veronderstelde hypoglykemie niet bevestigd met een mmol/l worden gehanteerd) of waarbij sprake is van een noodzaak voor hulp door anderen Bij noodzaak voor hulp door anderen wordt gesproken van een ernstige hypoglykemische episode Weismann (###), Giorgino (###) en Rosenstock (###) hanteren een betrekkelijk hoge drempelwaarde van #,# mmol/l Hierdoor ontstaat een overschatting van het aantal hypoglykemieën, zeker als het gaat om episodes die alleen door een glucosemeting zijn vastgelegd In dit kader is het belangrijk op te merken dat vrijwel alle RCTâs (met uitzondering van <PERSOON>, ###) open-label studies zijn omdat blindering ontbreekt zullen patiënten in de basaal Hierdoor kan het beeld van het aantal gerapporteerde hypoglykemieën vertekend zijn ten nadele van behandeling met <PERSOON> (###) bevat geen analyse van nachtelijke hypoglykemie Na meta-analyse van het effect van GLP-# receptor agonisten in vergelijking met basaal insuline op het risico van hypoglykemie (verschillende definities), statistisch significant en klinisch relevant verschil in het voordeel van de GLP-# receptor agonisten Er is echter sprake van grote statistische heterogeniteit (overall I# van ##%), waardoor de resultaten van de meta-analyse kritisch moeten worden beschouwd Als de meta-analyse wordt beperkt tot de zeven RCTâs die bevestigde (##% BI= [#,##; #,##]; p=#,###; <PERSOON> drie resterende RCTâs wordt een afwijkende of onduidelijke effectschattingen (##%BI) zijn statistisch significant en klinisch relevant, maar overlappen met het minimaal klinisch relevant verschil (een verschil in risico van ##%; zie Relevante uitkomstmaten onder Zoeken en selecteren) Deze resultaten laten een aanzienlijk lager risico zien op niet-ernstige symptomatische hypoglykemie bij behandeling met een GLP-# receptor agonist in vergelijking tot basaal insuline De verlaging met gemiddeld ##% van het risico op niet-ernstige symptomatische hypoglykemie lijkt klinisch relevant, maar kan vertekend zijn door onevenredigheid in het aantal glucosemetingen Er zijn grote verschillen in uitkomsten tussen de individuele RCTâs Opvallend genoeg rapporteren met name studies waar geen SU-derivaten als comedicatie gebruikt werden een lager hypoglykemierisico van GLP-# receptor agonisten in vergelijking met insuline (Gough, ###; ###), maar de overige vijf studies vinden geen verschil in hypoglykemieën tussen GLP-# receptor agonisten en.
| 675 | fms |
kan het beeld van het aantal gerapporteerde hypoglykemieën vertekend zijn ten nadele van behandeling met <PERSOON> (###) bevat geen analyse van nachtelijke hypoglykemie Na meta-analyse van het effect van GLP-# receptor agonisten in vergelijking met basaal insuline op het risico van hypoglykemie (verschillende definities), statistisch significant en klinisch relevant verschil in het voordeel van de GLP-# receptor agonisten Er is echter sprake van grote statistische heterogeniteit (overall I# van ##%), waardoor de resultaten van de meta-analyse kritisch moeten worden beschouwd Als de meta-analyse wordt beperkt tot de zeven RCTâs die bevestigde (##% BI= [#,##; #,##]; p=#,###; <PERSOON> drie resterende RCTâs wordt een afwijkende of onduidelijke effectschattingen (##%BI) zijn statistisch significant en klinisch relevant, maar overlappen met het minimaal klinisch relevant verschil (een verschil in risico van ##%; zie Relevante uitkomstmaten onder Zoeken en selecteren) Deze resultaten laten een aanzienlijk lager risico zien op niet-ernstige symptomatische hypoglykemie bij behandeling met een GLP-# receptor agonist in vergelijking tot basaal insuline De verlaging met gemiddeld ##% van het risico op niet-ernstige symptomatische hypoglykemie lijkt klinisch relevant, maar kan vertekend zijn door onevenredigheid in het aantal glucosemetingen Er zijn grote verschillen in uitkomsten tussen de individuele RCTâs Opvallend genoeg rapporteren met name studies waar geen SU-derivaten als comedicatie gebruikt werden een lager hypoglykemierisico van GLP-# receptor agonisten in vergelijking met insuline (Gough, ###; ###), maar de overige vijf studies vinden geen verschil in hypoglykemieën tussen GLP-# receptor agonisten en Ernstige hypoglykemische episodes zijn zeldzaam, zowel in patiënten behandeld met een GLP-# receptor agonist als patiënten behandeld met basaal insuline in totaal bij ## patiënten in ## RCTâs (## en ## patiënten bij behandeling met respectievelijk GLP-# receptor agonist en basaal insuline), en afwezig bij deelnemers in vijf conclusie toe over het risico op ernstige hypoglykemie bij behandeling met GLP-# receptor agonisten in vergelijking tot basaal insuline Door de te geringe studieomvang (te laag aantal events, onvoldoende Samenvattend laten deze resultaten een lager risico zien op niet-ernstige symptomatische hypoglykemie bij behandeling met een GLP-# receptor agonist in vergelijking tot basaal insuline, maar is geen uitspraak mogelijk met betrekking tot het risico op ernstige hypoglykemie Daarnaast kan geen eenduidige kwantitatieve uitspraak worden gedaan over de mate waarin een GLP-# receptor agonist het risico op symptomatische hypoglykemie verlaagt; er worden grote verschillen waargenomen tussen de RCTâs en er bestaat een reëel risico op Relatief risico (RR, risk ratio) bij studie einde (## ±## weken; ## weken in Weissman, ### en Giorgino, ###) Er mmol/l) en hypoglykemie met een andere of onduidelijke definitie (other or unclear definition) Vergelijking van GLP-# receptor agonisten met insuline glargine, behalve in <PERSOON> (###) waarin wordt vergeleken met respectievelijk insuline detemir en insuline degludec Vanwege de grote statistische heterogeniteit moet de meta-analyse kritisch worden beschouwd (zie de hoofdtekst) Random effects model (overall statistische heterogeniteit, <PERSOON> op <PERSOON> (###) met modificaties ( risk ratio, pooling, gebruik van data met betrekking tot bevestigde symptomatische hypoglykemie indien beschikbaar in de.
| 684 | fms |
met een GLP-# receptor agonist als patiënten behandeld met basaal insuline in totaal bij ## patiënten in ## RCTâs (## en ## patiënten bij behandeling met respectievelijk GLP-# receptor agonist en basaal insuline), en afwezig bij deelnemers in vijf conclusie toe over het risico op ernstige hypoglykemie bij behandeling met GLP-# receptor agonisten in vergelijking tot basaal insuline Door de te geringe studieomvang (te laag aantal events, onvoldoende Samenvattend laten deze resultaten een lager risico zien op niet-ernstige symptomatische hypoglykemie bij behandeling met een GLP-# receptor agonist in vergelijking tot basaal insuline, maar is geen uitspraak mogelijk met betrekking tot het risico op ernstige hypoglykemie Daarnaast kan geen eenduidige kwantitatieve uitspraak worden gedaan over de mate waarin een GLP-# receptor agonist het risico op symptomatische hypoglykemie verlaagt; er worden grote verschillen waargenomen tussen de RCTâs en er bestaat een reëel risico op Relatief risico (RR, risk ratio) bij studie einde (## ±## weken; ## weken in Weissman, ### en Giorgino, ###) Er mmol/l) en hypoglykemie met een andere of onduidelijke definitie (other or unclear definition) Vergelijking van GLP-# receptor agonisten met insuline glargine, behalve in <PERSOON> (###) waarin wordt vergeleken met respectievelijk insuline detemir en insuline degludec Vanwege de grote statistische heterogeniteit moet de meta-analyse kritisch worden beschouwd (zie de hoofdtekst) Random effects model (overall statistische heterogeniteit, <PERSOON> op <PERSOON> (###) met modificaties ( risk ratio, pooling, gebruik van data met betrekking tot bevestigde symptomatische hypoglykemie indien beschikbaar in de exclusiecriteria hanteren en veelal hoog-risicopatiënten uitsluiten, zijn micro- en macrovasculaire morbiditeit en mortaliteit laag Er overlijden nauwelijks personen in de RCTâs, slechts drie RCTâs rapporteren in totaal minder dan tien sterfgevallen, en bij minder dan ## patiënten is sprake van cardiovasculaire morbiditeit (op een totaal van ### patiënten), waarbij de aantallen vrijwel gelijk verdeeld zijn over de behandelgroepen Omvang en looptijd van de RCTâs zijn onvoldoende om een uitspraak te kunnen doen over de relatieve effectiviteit van GLP# receptor agonisten (in vergelijking met basaal insuline) in relatie tot micro- en macrovasculaire morbiditeit en De veiligheid van GLP-# receptor agonisten is ook in een breder perspectief geanalyseerd in een aparte Het percentage patiënten met adverse events (AEâs), waaronder bijwerkingen van medicatie, is vergelijkbaar ##% (gemiddeld ##%) in de basaal insuline groepen (## RCTâs) In de GLP-# receptor agonist groepen zijn de AEâs vaker gerelateerd aan de medicatie gemiddeld ##% in vergelijking tot ##% in de basaal insuline groepen (# RCTâs) Een groter aantal patiënten trekt zich terug uit de RCT vanwege een AE in de GLP-# receptor agonist groepen (## RCTâs) Er lijkt geen verschil te bestaan in frequentie van ernstige AEâs (SAEâs; kritieke complicaties) wordt nauwelijks andere morbiditeit gemeld In tien RCTâs wordt geen pancreatitis gerapporteerd, terwijl in vier RCTâs in totaal zes gevallen van pancreatitis worden geconstateerd In twee RCTâs worden drie gevallen van pancreas kanker beschreven, geen van de RCTâs vindt aanwijzingen voor schildklierkanker.
| 670 | fms |
hanteren en veelal hoog-risicopatiënten uitsluiten, zijn micro- en macrovasculaire morbiditeit en mortaliteit laag Er overlijden nauwelijks personen in de RCTâs, slechts drie RCTâs rapporteren in totaal minder dan tien sterfgevallen, en bij minder dan ## patiënten is sprake van cardiovasculaire morbiditeit (op een totaal van ### patiënten), waarbij de aantallen vrijwel gelijk verdeeld zijn over de behandelgroepen Omvang en looptijd van de RCTâs zijn onvoldoende om een uitspraak te kunnen doen over de relatieve effectiviteit van GLP# receptor agonisten (in vergelijking met basaal insuline) in relatie tot micro- en macrovasculaire morbiditeit en De veiligheid van GLP-# receptor agonisten is ook in een breder perspectief geanalyseerd in een aparte Het percentage patiënten met adverse events (AEâs), waaronder bijwerkingen van medicatie, is vergelijkbaar ##% (gemiddeld ##%) in de basaal insuline groepen (## RCTâs) In de GLP-# receptor agonist groepen zijn de AEâs vaker gerelateerd aan de medicatie gemiddeld ##% in vergelijking tot ##% in de basaal insuline groepen (# RCTâs) Een groter aantal patiënten trekt zich terug uit de RCT vanwege een AE in de GLP-# receptor agonist groepen (## RCTâs) Er lijkt geen verschil te bestaan in frequentie van ernstige AEâs (SAEâs; kritieke complicaties) wordt nauwelijks andere morbiditeit gemeld In tien RCTâs wordt geen pancreatitis gerapporteerd, terwijl in vier RCTâs in totaal zes gevallen van pancreatitis worden geconstateerd In twee RCTâs worden drie gevallen van pancreas kanker beschreven, geen van de RCTâs vindt aanwijzingen voor schildklierkanker ##%, gemiddeld ##% in GLP-# receptor agonist groep versus # tot #%, gemiddeld #% in basaal insuline groep), braken (# tot ##%, gemiddeld #% versus # # tot #%, gemiddeld #%), en diarree (# tot ##%, gemiddeld ##% versus # tot ##%, gemiddeld #,#%) Een viertal RCTâs rapporteert daarnaast een hogere frequentie van vergelijking met # tot #,#% (gemiddeld #,#%) bij injectie van basaal insuline Verkoudheid lijkt vergelijkbaar vaak voor te komen in de behandelgroepen (gemiddeld ##% in de GLP-# receptor agonist groepen versus ##% in de Deze resultaten laten een klinisch relevant hoger risico zien op gastro-intestinale bijwerkingen en huidreacties bij de injectieplaats bij behandeling met GLP-# receptor agonisten in vergelijking met basaal insuline Door de stringente inclusie- en exclusiecriteria van de RCTâs, en hun geringe omvang en korte looptijd kan geen betrouwbare uitspraak worden gedaan over het risico op zeldzame (ernstige) en/of lange termijn AEâs bij behandeling met GLP-# receptor agonisten in vergelijking met basaal insuline Bijwerkingen zijn daarom ook in een breder perspectief geanalyseerd in een aparte uitgangsvraag met betrekking tot de langetermijnveiligheid Alle RCTâs laten een afname in lichaamsgewicht zien bij behandeling met een GLP-# receptor agonist (gemiddelde afname met #,# tot #,# kg in ##±## weken) en alle RCTâs behalve <PERSOON> (###) een toename bij behandeling met basaal insuline (gemiddelde toename met #,# tot #,# kg; zie appendix in <PERSOON>, ###) In alle RCTâs is er sprake van een statistisch significant verschil in gewichtsverandering ten opzichte van baseline tussen patiënten behandeld met een GLP-# receptor agonist en patiënten behandeld met basaal insuline (zie figuur #).
| 740 | fms |
gemiddeld #% in basaal insuline groep), braken (# tot ##%, gemiddeld #% versus # # tot #%, gemiddeld #%), en diarree (# tot ##%, gemiddeld ##% versus # tot ##%, gemiddeld #,#%) Een viertal RCTâs rapporteert daarnaast een hogere frequentie van vergelijking met # tot #,#% (gemiddeld #,#%) bij injectie van basaal insuline Verkoudheid lijkt vergelijkbaar vaak voor te komen in de behandelgroepen (gemiddeld ##% in de GLP-# receptor agonist groepen versus ##% in de Deze resultaten laten een klinisch relevant hoger risico zien op gastro-intestinale bijwerkingen en huidreacties bij de injectieplaats bij behandeling met GLP-# receptor agonisten in vergelijking met basaal insuline Door de stringente inclusie- en exclusiecriteria van de RCTâs, en hun geringe omvang en korte looptijd kan geen betrouwbare uitspraak worden gedaan over het risico op zeldzame (ernstige) en/of lange termijn AEâs bij behandeling met GLP-# receptor agonisten in vergelijking met basaal insuline Bijwerkingen zijn daarom ook in een breder perspectief geanalyseerd in een aparte uitgangsvraag met betrekking tot de langetermijnveiligheid Alle RCTâs laten een afname in lichaamsgewicht zien bij behandeling met een GLP-# receptor agonist (gemiddelde afname met #,# tot #,# kg in ##±## weken) en alle RCTâs behalve <PERSOON> (###) een toename bij behandeling met basaal insuline (gemiddelde toename met #,# tot #,# kg; zie appendix in <PERSOON>, ###) In alle RCTâs is er sprake van een statistisch significant verschil in gewichtsverandering ten opzichte van baseline tussen patiënten behandeld met een GLP-# receptor agonist en patiënten behandeld met basaal insuline (zie figuur #) Bij het beoordelen van de effectgrootte en bewijskracht (GRADE) is de werkgroep uitgegaan van een grens voor klinische besluitvorming mede gebaseerd op basis van behoud van een constant lichaamsgewicht, en is een grens gehanteerd van #,#% van het gemiddelde lichaamsgewicht op baseline (#,# kg uitgaande van het gemiddelde gewicht van ## kg; zie Relevante uitkomstmaten onder Zoeken en selecteren) Het gemiddelde opzichte van basaal insuline ligt boven deze door de werkgroep gehanteerde grens voor klinische besluitvorming van #,# kg, en de effectschattingen (##% BI) in vrijwel alle RCTâs en na pooling overlappen niet met de grens voor klinische besluitvorming Behandeling met een GLP-# receptor agonist voorkwam dus de gewichtstoename die bij vergelijkbare verbetering van de glucoseregulatie met basaal insuline werd gezien en leidde vaker tot afname van het lichaamsgewicht Langere termijn data zijn slechts beperkt beschikbaar maar geven een vergelijkbaar beeld groepsverschillen voor gewichtsverandering na een jaar behandeling variëren tussen -#,# en -#,# kg (vier RCTâs; Bunck ###, Gough ###, Weissman ###, Giorgino ###), en na drie jaar behandeling tussen -#,# en -#,# kg (twee RCTâs; Bunck ###, Diamant ###; zie appendix in <PERSOON> ###) Samenvattend suggereren de resultaten een klinisch relevant voordeel voor behandeling met een GLP-# receptor agonist in vergelijking met basaal insuline, bij de regulatie van het lichaamsgewicht en het vermijden van een gewichtstoename Er kan geen uitspraak worden gedaan over eventuele verschillen tussen individuele GLP-# met basaal insuline op verandering in lichaamsgewicht ten opzichte van baseline statistische heterogeniteit moet de meta-analyse kritisch worden beschouwd (zie de hoofdtekst).
| 732 | fms |
het beoordelen van de effectgrootte en bewijskracht (GRADE) is de werkgroep uitgegaan van een grens voor klinische besluitvorming mede gebaseerd op basis van behoud van een constant lichaamsgewicht, en is een grens gehanteerd van #,#% van het gemiddelde lichaamsgewicht op baseline (#,# kg uitgaande van het gemiddelde gewicht van ## kg; zie Relevante uitkomstmaten onder Zoeken en selecteren) Het gemiddelde opzichte van basaal insuline ligt boven deze door de werkgroep gehanteerde grens voor klinische besluitvorming van #,# kg, en de effectschattingen (##% BI) in vrijwel alle RCTâs en na pooling overlappen niet met de grens voor klinische besluitvorming Behandeling met een GLP-# receptor agonist voorkwam dus de gewichtstoename die bij vergelijkbare verbetering van de glucoseregulatie met basaal insuline werd gezien en leidde vaker tot afname van het lichaamsgewicht Langere termijn data zijn slechts beperkt beschikbaar maar geven een vergelijkbaar beeld groepsverschillen voor gewichtsverandering na een jaar behandeling variëren tussen -#,# en -#,# kg (vier RCTâs; Bunck ###, Gough ###, Weissman ###, Giorgino ###), en na drie jaar behandeling tussen -#,# en -#,# kg (twee RCTâs; Bunck ###, Diamant ###; zie appendix in <PERSOON> ###) Samenvattend suggereren de resultaten een klinisch relevant voordeel voor behandeling met een GLP-# receptor agonist in vergelijking met basaal insuline, bij de regulatie van het lichaamsgewicht en het vermijden van een gewichtstoename Er kan geen uitspraak worden gedaan over eventuele verschillen tussen individuele GLP-# met basaal insuline op verandering in lichaamsgewicht ten opzichte van baseline statistische heterogeniteit moet de meta-analyse kritisch worden beschouwd (zie de hoofdtekst) effects model (overall statistische heterogeniteit, <PERSOON> op <PERSOON> (###) met modificaties ( pooling, random effects model, correctie van betrouwbaarheidsinterval bij Rosenstock ###) Afkortingen Exe Effecten op bloeddruk worden vermeld in zeven van de vijftien RCTâs (<PERSOON>, ###; Diamant, ### en ###; van een verandering van de systolische bloeddruk in het voordeel van behandeling met de GLP-# receptor zeven RCTâs is het groepsverschil groter dan # mmHg) In drie van de zeven RCTâs is het verschil ook statistisch bevatten het minimale klinische relevante verschil van # mmHg In geen van de RCTâs wordt een statistisch significant verschil in verandering van diastolische bloeddruk waargenomen tussen behandeling met GLP-# receptor agonist en behandeling met basaal insuline (groepsverschillen variëren tussen -#,# en #,# mmHg) Effecten op lipiden (cholesterol en triglyceriden) worden eveneens gerapporteerd in zeven RCTâs (<PERSOON>, ###; <PERSOON>, ### en ###; <PERSOON> verandert nauwelijks, het gemiddelde groepsverschil varieert tussen -#,## tot #,## mmol/l en is in alle gevallen statistisch niet significant Er is sprake van een lichte verbetering in LDL-cholesterol in het voordeel van behandeling met GLP-# receptor agonist (gemiddeld groepsverschil varieert tussen -#,## en -#,# mmol/l), maar het groepsverschil bereikt slechts in twee RCTâs statistische significantie (<PERSOON>, ###; Inagaki, ###) De verandering in concentratie triglyceriden is licht in het nadeel van behandeling met GLP-# receptor agonist, het gemiddelde groepsverschil varieert tussen #,# en #,## mmol/l maar bereikt in geen van de RCTâs statistische.
| 727 | fms |
effects model (overall statistische heterogeniteit, <PERSOON> op <PERSOON> (###) met modificaties ( pooling, random effects model, correctie van betrouwbaarheidsinterval bij Rosenstock ###) Afkortingen Exe Effecten op bloeddruk worden vermeld in zeven van de vijftien RCTâs (<PERSOON>, ###; Diamant, ### en ###; van een verandering van de systolische bloeddruk in het voordeel van behandeling met de GLP-# receptor zeven RCTâs is het groepsverschil groter dan # mmHg) In drie van de zeven RCTâs is het verschil ook statistisch bevatten het minimale klinische relevante verschil van # mmHg In geen van de RCTâs wordt een statistisch significant verschil in verandering van diastolische bloeddruk waargenomen tussen behandeling met GLP-# receptor agonist en behandeling met basaal insuline (groepsverschillen variëren tussen -#,# en #,# mmHg) Effecten op lipiden (cholesterol en triglyceriden) worden eveneens gerapporteerd in zeven RCTâs (<PERSOON>, ###; <PERSOON>, ### en ###; <PERSOON> verandert nauwelijks, het gemiddelde groepsverschil varieert tussen -#,## tot #,## mmol/l en is in alle gevallen statistisch niet significant Er is sprake van een lichte verbetering in LDL-cholesterol in het voordeel van behandeling met GLP-# receptor agonist (gemiddeld groepsverschil varieert tussen -#,## en -#,# mmol/l), maar het groepsverschil bereikt slechts in twee RCTâs statistische significantie (<PERSOON>, ###; Inagaki, ###) De verandering in concentratie triglyceriden is licht in het nadeel van behandeling met GLP-# receptor agonist, het gemiddelde groepsverschil varieert tussen #,# en #,## mmol/l maar bereikt in geen van de RCTâs statistische mogelijk klinisch relevante daling in systolische bloeddruk in vergelijking met behandeling met basaal insuline, terwijl er geen klinisch relevante verschillen lijken te bestaan tussen de twee behandelopties in de effecten op diastolische bloeddruk en het lipidenprofiel In hoeverre de als klinisch relevant geachte daling van de systolische bloeddruk zich vertaalt in daadwerkelijke cardiovasculaire risicoreductie kan niet worden bepaald Slechts drie RCTâs rapporteren een maat voor kwaliteit van leven en/of patiënttevredenheid (Diamant, ### en ###; <PERSOON>, ###; <PERSOON> (###) onderzoekt zowel kwaliteit van leven als patiënttevredenheid, met in totaal vijf vragenlijsten (impact of weight on quality of life-lite, IWQOL-Lite; EuroQol DTSQs), maar rapporteert hierover alleen in de tekst (data not shown) Er worden geen statistisch significante verschillen tussen de twee behandelgroepen waargenomen in de totaalscores en vrijwel alle afzonderlijke gerapporteerd, in beide gevallen in het voordeel van de GLP-# receptor agonist Omdat effectgroottes niet worden vermeld kan niet worden beoordeeld of het gaat om klinisch relevante verschillen <PERSOON> (###) onderzoekt de effecten op kwaliteit van leven met twee vragenlijsten (Psychological General <LOCATIE> Being index, PGWBI; en IWQOL-Lite), en vindt alleen een statistisch significant verschil in totaalscore op de IWQOL-Lite Dit [#,#; #,#]; p=#,###), maar het groepsverschil is klein, en ook aanzienlijk kleiner dan een halve standaarddeviatie, de GRADE default grens voor klinische relevantie bij continue uitkomstmaten (zie het onderdeel Relevante uitkomstmaten onder Zoeken en selecteren) In de RCT van Giorgino (###) worden de effecten op kwaliteit van.
| 707 | fms |
relevante daling in systolische bloeddruk in vergelijking met behandeling met basaal insuline, terwijl er geen klinisch relevante verschillen lijken te bestaan tussen de twee behandelopties in de effecten op diastolische bloeddruk en het lipidenprofiel In hoeverre de als klinisch relevant geachte daling van de systolische bloeddruk zich vertaalt in daadwerkelijke cardiovasculaire risicoreductie kan niet worden bepaald Slechts drie RCTâs rapporteren een maat voor kwaliteit van leven en/of patiënttevredenheid (Diamant, ### en ###; <PERSOON>, ###; <PERSOON> (###) onderzoekt zowel kwaliteit van leven als patiënttevredenheid, met in totaal vijf vragenlijsten (impact of weight on quality of life-lite, IWQOL-Lite; EuroQol DTSQs), maar rapporteert hierover alleen in de tekst (data not shown) Er worden geen statistisch significante verschillen tussen de twee behandelgroepen waargenomen in de totaalscores en vrijwel alle afzonderlijke gerapporteerd, in beide gevallen in het voordeel van de GLP-# receptor agonist Omdat effectgroottes niet worden vermeld kan niet worden beoordeeld of het gaat om klinisch relevante verschillen <PERSOON> (###) onderzoekt de effecten op kwaliteit van leven met twee vragenlijsten (Psychological General <LOCATIE> Being index, PGWBI; en IWQOL-Lite), en vindt alleen een statistisch significant verschil in totaalscore op de IWQOL-Lite Dit [#,#; #,#]; p=#,###), maar het groepsverschil is klein, en ook aanzienlijk kleiner dan een halve standaarddeviatie, de GRADE default grens voor klinische relevantie bij continue uitkomstmaten (zie het onderdeel Relevante uitkomstmaten onder Zoeken en selecteren) In de RCT van Giorgino (###) worden de effecten op kwaliteit van Activities of <PERSOON> Low Blood Sugar Survey, ALBSS / HFS), en de uitkomsten gerapporteerd in een vervolgpublicatie (<PERSOON> ###) Bij een behandelduur van ## weken worden statistisch significante verschillen waargenomen op de APPADL (gemiddeld groepsverschil, MD=#,#; p(#,##), <PERSOON>; MD=#,##; p(#,##), ALBSS (MD=-#,#; p(#,##) en ALBSS-subschalen (ALBSS-Worry en ALBSSBehaviour, respectievelijk MD=-#,# en MD=-#,#; p-waarden (#,##) Er worden geen statistisch significante groepsverschillen in het voordeel van behandeling met GLP-# receptor agonist, maar de groepsverschillen zijn kleiner dan een halve standaarddeviatie en daarmee waarschijnlijk klinisch niet relevant (zie voor aanvullende Deze resultaten suggereren dat behandeling met GLP-# receptor agonisten in het algemeen een positieve invloed heeft op patiënttevredenheid en kwaliteit van leven, in vergelijking met behandeling met basaal insuline, maar de verschillen zijn klein en daarom waarschijnlijk niet klinisch relevant De bewijskracht (GRADE-methodiek) is bepaald per uitkomstmaat, de nummering verwijst naar de # Glykemische controle (verandering in HbA#c) de bewijskracht is met # niveau verlaagd vanwege RoB (geen blindering van interventie, mogelijke invloed op dosering insuline en daarmee op HbA#c) Omdat de effectschattingen (##% BI) in het merendeel van de individuele RCTâs en na pooling niet overlappen met het door de werkgroep benoemde minimaal klinisch relevant verschil is downgraden vanwege imprecisie of vanwege inconsistentie niet nodig (ondanks de grote statistische heterogeniteit zie figuur #) De niveau verlaagd vanwege RoB (geen blindering van interventie, mogelijke invloed op dosering insuline en op optreden en rapportage van hypoglykemische episodes, mede door onevenredigheid in het aantal # Frequente bijwerkingen (gastro-intestinale bijwerkingen en huidreacties) de bewijskracht is niet verlaagd.
| 708 | fms |
Survey, ALBSS / HFS), en de uitkomsten gerapporteerd in een vervolgpublicatie (<PERSOON> ###) Bij een behandelduur van ## weken worden statistisch significante verschillen waargenomen op de APPADL (gemiddeld groepsverschil, MD=#,#; p(#,##), <PERSOON>; MD=#,##; p(#,##), ALBSS (MD=-#,#; p(#,##) en ALBSS-subschalen (ALBSS-Worry en ALBSSBehaviour, respectievelijk MD=-#,# en MD=-#,#; p-waarden (#,##) Er worden geen statistisch significante groepsverschillen in het voordeel van behandeling met GLP-# receptor agonist, maar de groepsverschillen zijn kleiner dan een halve standaarddeviatie en daarmee waarschijnlijk klinisch niet relevant (zie voor aanvullende Deze resultaten suggereren dat behandeling met GLP-# receptor agonisten in het algemeen een positieve invloed heeft op patiënttevredenheid en kwaliteit van leven, in vergelijking met behandeling met basaal insuline, maar de verschillen zijn klein en daarom waarschijnlijk niet klinisch relevant De bewijskracht (GRADE-methodiek) is bepaald per uitkomstmaat, de nummering verwijst naar de # Glykemische controle (verandering in HbA#c) de bewijskracht is met # niveau verlaagd vanwege RoB (geen blindering van interventie, mogelijke invloed op dosering insuline en daarmee op HbA#c) Omdat de effectschattingen (##% BI) in het merendeel van de individuele RCTâs en na pooling niet overlappen met het door de werkgroep benoemde minimaal klinisch relevant verschil is downgraden vanwege imprecisie of vanwege inconsistentie niet nodig (ondanks de grote statistische heterogeniteit zie figuur #) De niveau verlaagd vanwege RoB (geen blindering van interventie, mogelijke invloed op dosering insuline en op optreden en rapportage van hypoglykemische episodes, mede door onevenredigheid in het aantal # Frequente bijwerkingen (gastro-intestinale bijwerkingen en huidreacties) de bewijskracht is niet verlaagd risicoverschil tussen de behandelgroepen, beïnvloedt dit naar inschatting van de werkgroep de zekerheid Zeldzame (ernstige) en/of lange termijn bijwerkingen en complicaties de bewijskracht is met # niveau met # niveaus vanwege ernstige imprecisie (te geringe studieomvang, te korte studieduur) De Gewichtsverandering de bewijskracht is met # niveau verlaagd vanwege RoB (geen blindering van beoordelen van imprecisie en inconsistentie is de werkgroep uitgegaan van een grens voor klinische besluitvorming mede gebaseerd op basis van behoud van een constant lichaamsgewicht (#,#% van het gemiddelde lichaamsgewicht op baseline oftewel #,# kg; zie Relevante uitkomstmaten onder Zoeken en selecteren) Omdat de effectschattingen (##% CI) in de meeste individuele RCTâs en na pooling de grens voor klinische besluitvorming niet of nauwelijks overschrijden is downgraden vanwege imprecisie of vanwege inconsistentie niet nodig (ondanks de grote statistische heterogeniteit zie Cardiovasculaire risicofactoren (bloeddruk, lipiden) de bewijskracht is met # niveaus verlaagd vanwege ernstige indirectheid (ontbreken van patiënten met hoog cardiovasculair risico; onduidelijkheden met verlaagd vanwege RoB (geen blindering van interventie, mogelijke invloed op de PROâs voor patiënttevredenheid en kwaliteit van leven), # niveau voor imprecisie (overlap met het minimaal klinisch relevant effect), en # niveau vanwege indirectheid (grotendeels ontbreken van complexe patiënten) De volgende zoekvraag Wat zijn de gunstige en ongunstige effecten bij behandeling van volwassen personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op metformine (met of zonder sulfonylureumderivaat), van de toevoeging van een GLP-# receptor agonist, in vergelijking tot toevoeging van langwerkend (basaal) insuline? pancreatitis) voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten.
| 690 | fms |
risicoverschil tussen de behandelgroepen, beïnvloedt dit naar inschatting van de werkgroep de zekerheid Zeldzame (ernstige) en/of lange termijn bijwerkingen en complicaties de bewijskracht is met # niveau met # niveaus vanwege ernstige imprecisie (te geringe studieomvang, te korte studieduur) De Gewichtsverandering de bewijskracht is met # niveau verlaagd vanwege RoB (geen blindering van beoordelen van imprecisie en inconsistentie is de werkgroep uitgegaan van een grens voor klinische besluitvorming mede gebaseerd op basis van behoud van een constant lichaamsgewicht (#,#% van het gemiddelde lichaamsgewicht op baseline oftewel #,# kg; zie Relevante uitkomstmaten onder Zoeken en selecteren) Omdat de effectschattingen (##% CI) in de meeste individuele RCTâs en na pooling de grens voor klinische besluitvorming niet of nauwelijks overschrijden is downgraden vanwege imprecisie of vanwege inconsistentie niet nodig (ondanks de grote statistische heterogeniteit zie Cardiovasculaire risicofactoren (bloeddruk, lipiden) de bewijskracht is met # niveaus verlaagd vanwege ernstige indirectheid (ontbreken van patiënten met hoog cardiovasculair risico; onduidelijkheden met verlaagd vanwege RoB (geen blindering van interventie, mogelijke invloed op de PROâs voor patiënttevredenheid en kwaliteit van leven), # niveau voor imprecisie (overlap met het minimaal klinisch relevant effect), en # niveau vanwege indirectheid (grotendeels ontbreken van complexe patiënten) De volgende zoekvraag Wat zijn de gunstige en ongunstige effecten bij behandeling van volwassen personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op metformine (met of zonder sulfonylureumderivaat), van de toevoeging van een GLP-# receptor agonist, in vergelijking tot toevoeging van langwerkend (basaal) insuline? pancreatitis) voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten lichaamsgewicht, patiënttevredenheid, verandering in kwaliteit van leven (QoL), kosten (effectiviteit) en ziekenhuisopname werden benoemd als voor de besluitvorming belangrijke (maar niet kritieke) uitkomstmaten De analyse van hypoglykemische episodes richt zich primair op door glucosemeting bevestigde hypoglykemie, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen symptomatische hypoglykemie (onderscheid tussen totaal en Een hypoglykemie waarbij sprake is van een noodzaak voor hulp door anderen, maar waarbij een bloedglucosemeting ontbreekt, wordt in principe ook tot de categorie bevestigde hypoglykemie gerekend Verandering in HbA#c is geanalyseerd ten opzichte van baseline (groepsverschil) als een continue uitkomstmaat, en als percentage responders (groepsverschil; proportie met HbA#c â¤#% [##,# mmol/mol]) Responder analyses gebaseerd op combinaties van de uitkomstmaten HbA#c, hypoglykemie en gewichtsverandering zijn niet Tenzij anders vermeld (zie hieronder) werden de door de internationale GRADE working group voorgestelde default grenzen gehanteerd voor klinische relevantie een verschil in relatief risico van ##% bij dichotome uitkomstmaten, en een verschil van een halve standaarddeviatie voor continue uitkomstmaten Conform de recente NICE-richtlijn Type # diabetes in adults management (NICE, ###) definieerde de werkgroep # mmol/mol (#,#%) als een minimaal klinisch relevante verandering in HbA#c Voor verandering in lichaamsgewicht werd een grens voor klinische besluitvorming gedefinieerd mede op basis van behoud van een constant lichaamsgewicht De werkgroep was van mening dat een toename in lichaamsgewicht als ongewenst moest worden beschouwd, niet louter uit gezondheidsoverwegingen, maar met name ook gelet op kwaliteit van leven en motivering om de bereikte verbetering van de glucoseregulatie op zijn minst te behouden Daarom maakte.
| 630 | fms |
in kwaliteit van leven (QoL), kosten (effectiviteit) en ziekenhuisopname werden benoemd als voor de besluitvorming belangrijke (maar niet kritieke) uitkomstmaten De analyse van hypoglykemische episodes richt zich primair op door glucosemeting bevestigde hypoglykemie, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen symptomatische hypoglykemie (onderscheid tussen totaal en Een hypoglykemie waarbij sprake is van een noodzaak voor hulp door anderen, maar waarbij een bloedglucosemeting ontbreekt, wordt in principe ook tot de categorie bevestigde hypoglykemie gerekend Verandering in HbA#c is geanalyseerd ten opzichte van baseline (groepsverschil) als een continue uitkomstmaat, en als percentage responders (groepsverschil; proportie met HbA#c â¤#% [##,# mmol/mol]) Responder analyses gebaseerd op combinaties van de uitkomstmaten HbA#c, hypoglykemie en gewichtsverandering zijn niet Tenzij anders vermeld (zie hieronder) werden de door de internationale GRADE working group voorgestelde default grenzen gehanteerd voor klinische relevantie een verschil in relatief risico van ##% bij dichotome uitkomstmaten, en een verschil van een halve standaarddeviatie voor continue uitkomstmaten Conform de recente NICE-richtlijn Type # diabetes in adults management (NICE, ###) definieerde de werkgroep # mmol/mol (#,#%) als een minimaal klinisch relevante verandering in HbA#c Voor verandering in lichaamsgewicht werd een grens voor klinische besluitvorming gedefinieerd mede op basis van behoud van een constant lichaamsgewicht De werkgroep was van mening dat een toename in lichaamsgewicht als ongewenst moest worden beschouwd, niet louter uit gezondheidsoverwegingen, maar met name ook gelet op kwaliteit van leven en motivering om de bereikte verbetering van de glucoseregulatie op zijn minst te behouden Daarom maakte in beide behandelgroepen sprake was van gewichtstoename en de situatie waarin er slechts in een van beide werd een verschil in gewichtstoename van #% van het gemiddelde lichaamsgewicht op baseline (# tot # kg bij een gemiddeld lichaamsgewicht tussen ## en ### kg) als grens voor klinische besluitvorming gehanteerd (zie behandelgroep het gewicht constant bleef of afnam, werd een minder strenge grens voor klinische gemiddeld lichaamsgewicht tussen ## en ### kg) Bij een gewichtsafname in beide behandelgroepen geldt in principe de strengere grens voor klinische besluitvorming bij #% gewichtsverandering, deze situatie deed zich ### met relevante zoektermen gezocht vanaf het jaar ### naar systematische reviews (SRâs) en RCTâs die de waarde van GLP-# receptor agonisten vergelijken met insuline bij de behandeling van personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op metformine De zoekactie is een gecombineerde zoekactie voor de vergelijking tussen GLP-# receptor agonisten en basaal insuline (deze module) en de vergelijking tussen GLP-# receptor agonisten en bolus insuline (zie module GLP-# receptor agonist versus bolus insuline) De treffers op, en een actualisering van de zoekactie (beperkt tot PubMed as supplied by publisher; zie zoekverantwoording) op <DATUM> nog eens ## treffers Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria volwassenen met type # diabetes, onvoldoende resultaat bij behandeling met metformine met of zonder sulfonylureumderivaat (glykemische streefwaarden worden niet gehaald), vergelijking van het toevoegen van een GLP-# receptor agonist met het toevoegen van langwerkend (basaal) insuline, een Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie ## studies voorgeselecteerd Na raadpleging van de.
| 636 | fms |
en de situatie waarin er slechts in een van beide werd een verschil in gewichtstoename van #% van het gemiddelde lichaamsgewicht op baseline (# tot # kg bij een gemiddeld lichaamsgewicht tussen ## en ### kg) als grens voor klinische besluitvorming gehanteerd (zie behandelgroep het gewicht constant bleef of afnam, werd een minder strenge grens voor klinische gemiddeld lichaamsgewicht tussen ## en ### kg) Bij een gewichtsafname in beide behandelgroepen geldt in principe de strengere grens voor klinische besluitvorming bij #% gewichtsverandering, deze situatie deed zich ### met relevante zoektermen gezocht vanaf het jaar ### naar systematische reviews (SRâs) en RCTâs die de waarde van GLP-# receptor agonisten vergelijken met insuline bij de behandeling van personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op metformine De zoekactie is een gecombineerde zoekactie voor de vergelijking tussen GLP-# receptor agonisten en basaal insuline (deze module) en de vergelijking tussen GLP-# receptor agonisten en bolus insuline (zie module GLP-# receptor agonist versus bolus insuline) De treffers op, en een actualisering van de zoekactie (beperkt tot PubMed as supplied by publisher; zie zoekverantwoording) op <DATUM> nog eens ## treffers Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria volwassenen met type # diabetes, onvoldoende resultaat bij behandeling met metformine met of zonder sulfonylureumderivaat (glykemische streefwaarden worden niet gehaald), vergelijking van het toevoegen van een GLP-# receptor agonist met het toevoegen van langwerkend (basaal) insuline, een Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie ## studies voorgeselecteerd Na raadpleging van de De literatuuranalyse is gebaseerd op een recente <PERSOON> studiekarakteristieken en resultaten van deze SR en beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) van de geïncludeerde studies wordt verwezen naar de publicatie van <PERSOON> (###; inclusief de appendix) Een beknopt overzicht van de belangrijkste karakteristieken van de geïncludeerde studies, aangevuld met ontbrekende gegevens over enkele relevante <PERSOON> Y, et al Efficacy and safety of once-weekly dulaglutide in combination with sulphonylurea and/or biguanide compared with once-daily insulin glargine in Japanese patients with type # diabetes a randomized, openlabel, phase III, non-inferiority study Diabetes Obes Metab ###;##(##) ##<DATUM> doi <DATUM> dom ### <PERSOON> D, et al Tolerability and efficacy of exenatide and titrated insulin glargine in adult patients with type # diabetes previously uncontrolled with metformin or a sulfonylurea a multinational, randomized, open-label, twoperiod, crossover noninferiority trial <PERSOON> B, et al Effects of exenatide on measures of Ã-cell function after # years in metformintreated patients with type # diabetes Diabetes Care ###;##(#) ###<DATUM> doi ## ###/dc<DATUM> <PERSOON> A, et al One-year treatment with exenatide improves beta-cell function, compared with insulin glargine, in metformin-treated type # diabetic patients a randomized, controlled trial <PERSOON> T, et al.
| 632 | fms |
De literatuuranalyse is gebaseerd op een recente <PERSOON> studiekarakteristieken en resultaten van deze SR en beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) van de geïncludeerde studies wordt verwezen naar de publicatie van <PERSOON> (###; inclusief de appendix) Een beknopt overzicht van de belangrijkste karakteristieken van de geïncludeerde studies, aangevuld met ontbrekende gegevens over enkele relevante <PERSOON> Y, et al Efficacy and safety of once-weekly dulaglutide in combination with sulphonylurea and/or biguanide compared with once-daily insulin glargine in Japanese patients with type # diabetes a randomized, openlabel, phase III, non-inferiority study Diabetes Obes Metab ###;##(##) ##<DATUM> doi <DATUM> dom ### <PERSOON> D, et al Tolerability and efficacy of exenatide and titrated insulin glargine in adult patients with type # diabetes previously uncontrolled with metformin or a sulfonylurea a multinational, randomized, open-label, twoperiod, crossover noninferiority trial <PERSOON> B, et al Effects of exenatide on measures of Ã-cell function after # years in metformintreated patients with type # diabetes Diabetes Care ###;##(#) ###<DATUM> doi ## ###/dc<DATUM> <PERSOON> A, et al One-year treatment with exenatide improves beta-cell function, compared with insulin glargine, in metformin-treated type # diabetic patients a randomized, controlled trial <PERSOON> T, et al therapy in humans with increased exocrine pancreas dysplasia and the potential for glucagon-producing neuroendocrine D'<PERSOON> HU, Charbonnel B, et al Comparison of insulin glargine and liraglutide added to oral agents in patients with poorly controlled type # diabetes Diabetes Obes Metab ###;##(#) ###-# doi <DATUM> dom ### <PERSOON> S, et al Once-weekly exenatide versus once- or twice-daily insulin detemir randomized, open-label, clinical trial of efficacy and safety in patients with type # diabetes treated with metformin alone or in <PERSOON-##> AH, et al Exenatide compared with long-acting insulin to achieve glycaemic control with minimal weight gain in patients with type # diabetes results of the Helping Evaluate Exenatide in patients with diabetes compared with Long-Acting insulin (HEELA) study Diabetes Obes Metab ###;##(##) ###-## doi <DATUM> j <TELEFOONNUMMER>## ### x <PERSOON-##> B, et al Exenatide once weekly versus insulin glargine for type # diabetes (DURATION-#) #year results of an open-label randomised trial Lancet Diabetes Endocrinol ###;#(#) ###-## doi <DATUM> <PERSOON-##> in Lancet Diabetes Endocrinol ### <PERSOON-##>;#(#) e## <PERSOON-##> S, et al Once weekly exenatide compared with insulin glargine titrated to target in patients with type # diabetes (DURATION-#) an open-label randomised trial Lancet.
| 663 | fms |
therapy in humans with increased exocrine pancreas dysplasia and the potential for glucagon-producing neuroendocrine D'<PERSOON> HU, Charbonnel B, et al Comparison of insulin glargine and liraglutide added to oral agents in patients with poorly controlled type # diabetes Diabetes Obes Metab ###;##(#) ###-# doi <DATUM> dom ### <PERSOON> S, et al Once-weekly exenatide versus once- or twice-daily insulin detemir randomized, open-label, clinical trial of efficacy and safety in patients with type # diabetes treated with metformin alone or in <PERSOON> AH, et al Exenatide compared with long-acting insulin to achieve glycaemic control with minimal weight gain in patients with type # diabetes results of the Helping Evaluate Exenatide in patients with diabetes compared with Long-Acting insulin (HEELA) study Diabetes Obes Metab ###;##(##) ###-## doi <DATUM> j <TELEFOONNUMMER>## ### x <PERSOON> B, et al Exenatide once weekly versus insulin glargine for type # diabetes (DURATION-#) #year results of an open-label randomised trial Lancet Diabetes Endocrinol ###;#(#) ###-## doi <DATUM> <PERSOON> in Lancet Diabetes Endocrinol ### <PERSOON>;#(#) e## <PERSOON> S, et al Once weekly exenatide compared with insulin glargine titrated to target in patients with type # diabetes (DURATION-#) an open-label randomised trial Lancet ###-## doi <DATUM> <PERSOON> N, <PERSOON> BH, et al Economic impact of severe and non-severe hypoglycemia in patients with Type # and <PERSOON-##> M, Sun JH, et al Efficacy and Safety of Once-Weekly Dulaglutide Versus Insulin Glargine in Patients With Type # Diabetes on Metformin and Glimepiride (AWARD-#) Diabetes Care ###;##(##) ###<DATUM> doi ## ###/dc### <PERSOON-##> B, Woo V, et al Efficacy and safety of a fixed-ratio combination of insulin degludec and liraglutide (IDegLira) compared with its components given alone results of a phase #, open-label, randomised, ##-week, treat-totarget trial in insulin-naive patients with type # diabetes Lancet Diabetes Endocrinol ###;#(##) ###-## doi <PERSOON-##> BW, Woo VC, et al One-year efficacy and safety of a fixed combination of insulin degludec and liraglutide in patients with type # diabetes results of a ##-week extension to a ##-week main trial Diabetes Obes Metab <PERSOON-##> I, <PERSOON-##> T, et al Evaluation of exenatide versus insulin glargine for the impact on endothelial functions and cardiovascular risk markers Diabetes Res Clin Pract ###;###(#) ###-## doi <DATUM> j diabres ##<DATUM> ### PubMed Hayes RP, DeLozier AM Reliability, validity, and responsiveness of the Impact of Weight on Self-Perceptions Questionnaire (IW-SP) in individuals with type # diabetes and obesity Diabetes Technol Ther ###;##(#) ###-#.
| 737 | fms |
doi <DATUM> <PERSOON> N, <PERSOON> BH, et al Economic impact of severe and non-severe hypoglycemia in patients with Type # and <PERSOON> M, Sun JH, et al Efficacy and Safety of Once-Weekly Dulaglutide Versus Insulin Glargine in Patients With Type # Diabetes on Metformin and Glimepiride (AWARD-#) Diabetes Care ###;##(##) ###<DATUM> doi ## ###/dc### <PERSOON> B, Woo V, et al Efficacy and safety of a fixed-ratio combination of insulin degludec and liraglutide (IDegLira) compared with its components given alone results of a phase #, open-label, randomised, ##-week, treat-totarget trial in insulin-naive patients with type # diabetes Lancet Diabetes Endocrinol ###;#(##) ###-## doi <PERSOON> BW, Woo VC, et al One-year efficacy and safety of a fixed combination of insulin degludec and liraglutide in patients with type # diabetes results of a ##-week extension to a ##-week main trial Diabetes Obes Metab <PERSOON> I, <PERSOON> T, et al Evaluation of exenatide versus insulin glargine for the impact on endothelial functions and cardiovascular risk markers Diabetes Res Clin Pract ###;###(#) ###-## doi <DATUM> j diabres ##<DATUM> ### PubMed Hayes RP, DeLozier AM Reliability, validity, and responsiveness of the Impact of Weight on Self-Perceptions Questionnaire (IW-SP) in individuals with type # diabetes and obesity <PERSOON> EM, Naegeli AN, et al Test-retest, responsiveness, and minimal important change of the ability to perform physical activities of daily living questionnaire in individuals with type # diabetes and obesity Diabetes Technol <PERSOON> LF, Johns D, et al Exenatide versus insulin glargine in patients with suboptimally controlled type # <PERSOON-##> JL, Levorsen A, et al Cost-effectiveness of once daily GLP-# receptor agonist lixisenatide compared to bolus insulin both in combination with basal insulin for the treatment of patients with type # diabetes in Norway J Med Econ IHGS, International Hypoglycaemia Study Group Glucose Concentrations of Less Than # # mmol/L (## mg/dL) Should Be Reported in <PERSOON-##> of the American Diabetes Association and the <PERSOON-##> T, et al Efficacy and safety profile of exenatide once weekly compared with insulin once daily in Japanese patients with type # diabetes treated with oral antidiabetes drug(s) results from a ##-week, randomized, openlabel, parallel-group, multicenter, noninferiority study Clin Ther ###;##(#) ###<DATUM> e# doi Jensen MD, <PERSOON-##> DH, Apovian CM, et al ; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines ; Obesity Society ### AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and Lareb.
| 673 | fms |
<PERSOON> EM, Naegeli AN, et al Test-retest, responsiveness, and minimal important change of the ability to perform physical activities of daily living questionnaire in individuals with type # diabetes and obesity Diabetes Technol <PERSOON> LF, Johns D, et al Exenatide versus insulin glargine in patients with suboptimally controlled type # <PERSOON> JL, Levorsen A, et al Cost-effectiveness of once daily GLP-# receptor agonist lixisenatide compared to bolus insulin both in combination with basal insulin for the treatment of patients with type # diabetes in Norway J Med Econ IHGS, International Hypoglycaemia Study Group Glucose Concentrations of Less Than # # mmol/L (## mg/dL) Should Be Reported in <PERSOON> of the American Diabetes Association and the <PERSOON> T, et al Efficacy and safety profile of exenatide once weekly compared with insulin once daily in Japanese patients with type # diabetes treated with oral antidiabetes drug(s) results from a ##-week, randomized, openlabel, parallel-group, multicenter, noninferiority study Clin Ther ###;##(#) ###<DATUM> e# doi Jensen MD, <PERSOON> DH, Apovian CM, et al ; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines ; Obesity Society ### AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and <PERSOON> SP, Bain SC, Consoli A, et al Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with <PERSOON> K, et al Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in <PERSOON> for Health and Care Excellence NICE guidelines [NG##] Type # diabetes in adults management Pfeffer MA, Claggett B, <PERSOON-##> R, et al Lixisenatide in Patients with Type # Diabetes and <PERSOON-##> M, et al Prandial Options to Advance Basal Insulin Glargine Therapy Testing Lixisenatide Plus Basal Insulin Versus Insulin Glulisine Either as Basal-Plus or Basal-Bolus in <PERSOON-##> Duo-# Trial <PERSOON-##> O, et al Liraglutide vs insulin glargine and placebo in combination with metformin and sulfonylurea therapy in type # diabetes mellitus (LEAD-# met+SU) a randomised controlled trial <PERSOON-##> WJC, Nijpels G, et al NHG-Standaard Diabetes mellitus type # (derde herziening) Huisarts Wet Schauer PR, Bhatt DL, Kashyap SR Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes <PERSOON-##> EE Jr, Kwan AY, et al Glucagon-like peptide-# receptor agonists compared with basal insulins for the treatment of type # diabetes mellitus a systematic review and meta-analysis Diabetes Obes Metab ### doi <PERSOON-##> KJ, et al.
| 592 | fms |
SC, Consoli A, et al Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with <PERSOON> K, et al Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in <PERSOON> for Health and Care Excellence NICE guidelines [NG##] Type # diabetes in adults management Pfeffer MA, Claggett B, <PERSOON> R, et al Lixisenatide in Patients with Type # Diabetes and <PERSOON> M, et al Prandial Options to Advance Basal Insulin Glargine Therapy Testing Lixisenatide Plus Basal Insulin Versus Insulin Glulisine Either as Basal-Plus or Basal-Bolus in <PERSOON> Duo-# Trial <PERSOON> O, et al Liraglutide vs insulin glargine and placebo in combination with metformin and sulfonylurea therapy in type # diabetes mellitus (LEAD-# met+SU) a randomised controlled trial <PERSOON> WJC, Nijpels G, et al NHG-Standaard Diabetes mellitus type # (derde herziening) Huisarts Wet Schauer PR, Bhatt DL, Kashyap SR Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes <PERSOON> EE Jr, Kwan AY, et al Glucagon-like peptide-# receptor agonists compared with basal insulins for the treatment of type # diabetes mellitus a systematic review and meta-analysis Diabetes Obes Metab ### doi <PERSOON> KJ, et al defining a minimum clinically important difference in patients with type # diabetes Health Qual Life Outcomes ###;# ## doi <DATUM> ###-##<DATUM> <PERSOON-##> T, et al EQ-#D-derived health utilities and minimally important differences for chronic health conditions ### Commonwealth Fund Survey of Sicker Adults in Canada Qual Life Res ###;##(##) ###-### <PERSOON-##> Y, <PERSOON-##> L, <PERSOON-##> M, et al Glucagon-like peptide-# receptor agonists versus insulin in inadequately controlled patients with type # diabetes mellitus a meta-analysis of clinical trials Diabetes Obes Metab ###;##(##) ###-## doi <DATUM> j ###-### ### ### x Review Erratum in <PERSOON-##> J, et al HARMONY # randomised clinical trial comparing once-weekly albiglutide and insulin glargine in patients with type # diabetes inadequately controlled with metformin with or without sulfonylurea Diabetologia <PERSOON-##> OJ, et al Patient-reported outcome results in patients with type # diabetes treated with onceweekly dulaglutide data from the AWARD phase III clinical trial programme Diabetes Obes Metab ###;##(#) ###-## Wat is de optimale behandeling van volwassen personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op een combinatie van metformine (in maximaal te tolereren dosering) en eenmaal daags (basaal) insuline toevoeging Geef intensivering van insulinebehandeling de voorkeur boven behandeling met DPP-#-remmers bij personen.
| 630 | fms |
defining a minimum clinically important difference in patients with type # diabetes Health Qual Life Outcomes ###;# ## doi <DATUM> ###-##<DATUM> <PERSOON> T, et al EQ-#D-derived health utilities and minimally important differences for chronic health conditions ### Commonwealth Fund Survey of Sicker Adults in Canada Qual Life Res ###;##(##) ###-### <PERSOON> Y, <PERSOON> L, <PERSOON> M, et al Glucagon-like peptide-# receptor agonists versus insulin in inadequately controlled patients with type # diabetes mellitus a meta-analysis of clinical trials Diabetes Obes Metab ###;##(##) ###-## doi <DATUM> j ###-### ### ### x Review Erratum in <PERSOON> J, et al HARMONY # randomised clinical trial comparing once-weekly albiglutide and insulin glargine in patients with type # diabetes inadequately controlled with metformin with or without sulfonylurea Diabetologia <PERSOON> OJ, et al Patient-reported outcome results in patients with type # diabetes treated with onceweekly dulaglutide data from the AWARD phase III clinical trial programme Diabetes Obes Metab ###;##(#) ###-## Wat is de optimale behandeling van volwassen personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op een combinatie van metformine (in maximaal te tolereren dosering) en eenmaal daags (basaal) insuline toevoeging Geef intensivering van insulinebehandeling de voorkeur boven behandeling met DPP-#-remmers bij personen Voeg geen DPP-#-remmer toe aan basaal insuline bij personen met type # diabetes die met eenmaal daags (langwerkend) insuline onvoldoende glykemische controle bereiken, tenzij alternatieve glucoseverlagende Overweeg behandeling DPP-#-remmer te stoppen bij personen met type # diabetes bij wie de glucoseregulatie dusdanig verslechtert dat intensivering van insulinebehandeling (toevoeging van kortwerkend insuline of Het natuurlijk beloop van type # diabetes voorspelt dat patiënten die met orale glucoseverlagende medicatie en eenmaal daags (basaal) insuline worden behandeld hier op den duur niet (langer) voldoende glucoseregulatie mee bereiken Allereerst is het dan aangewezen om dieet en leefstijl opnieuw kritisch te beschouwen Aanpassingen in het dieet kunnen de glucoseregulatie verbeteren en leiden tot gewichtsreductie, waarmee ###a; zie ook de huidige richtlijn, module Workup bij verwijzing naar tweedelijn en de module Patiënteducatie, zelfmanagement en leefstijl) Op medicamenteus gebied betreft de volgende stap vaak het toevoegen van kortwerkend (bolus) insuline bij de maaltijden Alternatieven voor intensivering van de insulinebehandeling zijn een SGLT-#-remmer of GLP-# receptor agonist wordt elders besproken (zie module SGLT-#-remmer versus bolus insuline en de module GLP-# receptor agonist versus bolus insuline) Hier richten wij ons op de vraag of Een literatuursamenvatting en literatuurconclusies ontbreken omdat de systematische zoekactie geen studies opleverde die aan de inclusiecriteria voldeden Er zijn geen onderzoeken gevonden met een directe vergelijking tussen het toevoegen van een DPP-#-remmer en intensivering van insulinebehandeling, bij personen met type # diabetes mellitus die de individueel gestelde streefwaarde niet behalen op een combinatie van metformine en.
| 644 | fms |
DPP-#-remmer toe aan basaal insuline bij personen met type # diabetes die met eenmaal daags (langwerkend) insuline onvoldoende glykemische controle bereiken, tenzij alternatieve glucoseverlagende Overweeg behandeling DPP-#-remmer te stoppen bij personen met type # diabetes bij wie de glucoseregulatie dusdanig verslechtert dat intensivering van insulinebehandeling (toevoeging van kortwerkend insuline of Het natuurlijk beloop van type # diabetes voorspelt dat patiënten die met orale glucoseverlagende medicatie en eenmaal daags (basaal) insuline worden behandeld hier op den duur niet (langer) voldoende glucoseregulatie mee bereiken Allereerst is het dan aangewezen om dieet en leefstijl opnieuw kritisch te beschouwen Aanpassingen in het dieet kunnen de glucoseregulatie verbeteren en leiden tot gewichtsreductie, waarmee ###a; zie ook de huidige richtlijn, module Workup bij verwijzing naar tweedelijn en de module Patiënteducatie, zelfmanagement en leefstijl) Op medicamenteus gebied betreft de volgende stap vaak het toevoegen van kortwerkend (bolus) insuline bij de maaltijden Alternatieven voor intensivering van de insulinebehandeling zijn een SGLT-#-remmer of GLP-# receptor agonist wordt elders besproken (zie module SGLT-#-remmer versus bolus insuline en de module GLP-# receptor agonist versus bolus insuline) Hier richten wij ons op de vraag of Een literatuursamenvatting en literatuurconclusies ontbreken omdat de systematische zoekactie geen studies opleverde die aan de inclusiecriteria voldeden Er zijn geen onderzoeken gevonden met een directe vergelijking tussen het toevoegen van een DPP-#-remmer en intensivering van insulinebehandeling, bij personen met type # diabetes mellitus die de individueel gestelde streefwaarde niet behalen op een combinatie van metformine en Recent is er een uitgebreide systematische review met netwerk meta-analyse beschikbaar gekomen naar de glucose verlagende behandeling van type # diabetes (Palmer ###) Deze review is van hoge kwaliteit en bevat een netwerk meta-analyse voor triple therapie bij patiënten die niet goed glykemisch zijn gereguleerd op een SGLT-#-remmer, thiazolidinedione derivaat, GLP-# receptor agonist of basaal insuline aan metformine en SUderivaat en basaal-bolus insulinebehandeling onderling met elkaar vergeleken Deze netwerk meta-analyse voldoet niet geheel aan de PICO van de uitgangsvraag die uitgaat van patiënten die onvoldoende reageren op een combinatie van metformine en basaal insuline, maar bevat wel een vergelijking tussen basaal-bolusregime belangrijkste bevindingen in deze netwerk meta-analyse zijn dat deze behandelingen niet statistisch significant van elkaar verschillen met betrekking tot het HbA#c, optreden van hypoglykemieën, lichaamsgewicht of cardiovasculaire sterfte Het is belangrijk te benadrukken dat het geanalyseerde netwerk onvoldoende statistische power heeft door de beperkte omvang (vijf RCTâs met <DATUM> patiënten en #<DATUM> patiëntmaanden follow-up) en het ontbreken van RCTâs waarin een directe vergelijking tussen behandeling met insuline en DPP#-remmers wordt gemaakt type # diabetes (Hing ###) zijn niet meegenomen, omdat zij toevoeging van een DPP-#-remmer aan (meestal basaal) insuline vergeleken met placebo of ophogen van basale insulinedosis en niet met intensivering van insulinebehandeling, bijvoorbeeld door toevoeging van kortwerkend insuline Deze meta-analyses beantwoorden dus niet de vraag of toevoeging van een DPP-#-remmer beter of slechter is dan optimaliseren Vanuit patiëntenperspectief heeft toevoeging van een DPP-#-remmer in plaats van maaltijdinsuline aan basaal insuline het voordeel dat de patiënt niet vaker hoeft te injecteren, de insulinetherapie relatief eenvoudig blijft en.
| 622 | fms |
beschikbaar gekomen naar de glucose verlagende behandeling van type # diabetes (Palmer ###) Deze review is van hoge kwaliteit en bevat een netwerk meta-analyse voor triple therapie bij patiënten die niet goed glykemisch zijn gereguleerd op een SGLT-#-remmer, thiazolidinedione derivaat, GLP-# receptor agonist of basaal insuline aan metformine en SUderivaat en basaal-bolus insulinebehandeling onderling met elkaar vergeleken Deze netwerk meta-analyse voldoet niet geheel aan de PICO van de uitgangsvraag die uitgaat van patiënten die onvoldoende reageren op een combinatie van metformine en basaal insuline, maar bevat wel een vergelijking tussen basaal-bolusregime belangrijkste bevindingen in deze netwerk meta-analyse zijn dat deze behandelingen niet statistisch significant van elkaar verschillen met betrekking tot het HbA#c, optreden van hypoglykemieën, lichaamsgewicht of cardiovasculaire sterfte Het is belangrijk te benadrukken dat het geanalyseerde netwerk onvoldoende statistische power heeft door de beperkte omvang (vijf RCTâs met <DATUM> patiënten en #<DATUM> patiëntmaanden follow-up) en het ontbreken van RCTâs waarin een directe vergelijking tussen behandeling met insuline en DPP#-remmers wordt gemaakt type # diabetes (Hing ###) zijn niet meegenomen, omdat zij toevoeging van een DPP-#-remmer aan (meestal basaal) insuline vergeleken met placebo of ophogen van basale insulinedosis en niet met intensivering van insulinebehandeling, bijvoorbeeld door toevoeging van kortwerkend insuline Deze meta-analyses beantwoorden dus niet de vraag of toevoeging van een DPP-#-remmer beter of slechter is dan optimaliseren Vanuit patiëntenperspectief heeft toevoeging van een DPP-#-remmer in plaats van maaltijdinsuline aan basaal insuline het voordeel dat de patiënt niet vaker hoeft te injecteren, de insulinetherapie relatief eenvoudig blijft en Of het toevoegen van een DPP-#-remmer in vergelijking met toevoeging van maaltijdinsuline gunstiger is met betrekking op het effect op het lichaamsgewicht is onduidelijk In de review van Palmer wordt geen statistisch significant verschil in gewichtsverandering gevonden Het is echter aannemelijk dat in het beloop van diabetes type #, gezien de te verwachten verslechterende bètacelfunctie, hogere doseringen (maaltijd)insuline nodig zullen zijn In de review en meta-analyse van Lasserson (###) werd gevonden dat maaltijdinsuline een extra basaal insuline, al was er wel variatie in de gevonden gewichtstoename tussen de zes studies (I# =##%) De werkgroep hecht groot belang aan behoud van een constant lichaamsgewicht zowel uit oogpunt van gezondheidsrisicoâs als kwaliteit van leven en motivatie van de patiënt (therapietrouw) <DATUM> RCTâs hebben laten zien dat #,# tot <LEEFTIJD> jaar behandeling met DPP-#-remmers bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico geen verhoogd risico geeft op ischemische cardiovasculaire aandoeningen/incidenten ten verdragen, zijn rapportages in een aantal studies over hogere incidentie van hartfalen, pancreatitis en pancreasmaligniteiten zorgelijk en reden voor verder onderzoek (zie analyse veiligheid van DPP-#-remmers; NHG ###) Voor overige gerapporteerde potentiële bijwerkingen wordt verwezen naar het Lareb (Lareb ###) Hoewel er geen bewijs is dat dergelijke risicoâs hoger zijn bij patiënten met deze aandoeningen (in de voorgeschiedenis), is de werkgroep op logische gronden van mening dat in die gevallen uiterste terughoudendheid dient te worden betracht bij het voorschrijven van DPP-#-remmers Dosisaanpassing is meestal nodig bij patiënten met nierinsufficiëntie, uitzondering hierop vormt linagliptine.
| 640 | fms |
Of het toevoegen van een DPP-#-remmer in vergelijking met toevoeging van maaltijdinsuline gunstiger is met betrekking op het effect op het lichaamsgewicht is onduidelijk In de review van Palmer wordt geen statistisch significant verschil in gewichtsverandering gevonden Het is echter aannemelijk dat in het beloop van diabetes type #, gezien de te verwachten verslechterende bètacelfunctie, hogere doseringen (maaltijd)insuline nodig zullen zijn In de review en meta-analyse van Lasserson (###) werd gevonden dat maaltijdinsuline een extra basaal insuline, al was er wel variatie in de gevonden gewichtstoename tussen de zes studies (I# =##%) De werkgroep hecht groot belang aan behoud van een constant lichaamsgewicht zowel uit oogpunt van gezondheidsrisicoâs als kwaliteit van leven en motivatie van de patiënt (therapietrouw) <DATUM> RCTâs hebben laten zien dat #,# tot <LEEFTIJD> jaar behandeling met DPP-#-remmers bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico geen verhoogd risico geeft op ischemische cardiovasculaire aandoeningen/incidenten ten verdragen, zijn rapportages in een aantal studies over hogere incidentie van hartfalen, pancreatitis en pancreasmaligniteiten zorgelijk en reden voor verder onderzoek (zie analyse veiligheid van DPP-#-remmers; NHG ###) Voor overige gerapporteerde potentiële bijwerkingen wordt verwezen naar het Lareb (Lareb ###) Hoewel er geen bewijs is dat dergelijke risicoâs hoger zijn bij patiënten met deze aandoeningen (in de voorgeschiedenis), is de werkgroep op logische gronden van mening dat in die gevallen uiterste terughoudendheid dient te worden betracht bij het voorschrijven van DPP-#-remmers Dosisaanpassing is meestal nodig bij patiënten met nierinsufficiëntie, uitzondering hierop vormt linagliptine Indien de HbA#cstreefwaarde ver af ligt van het huidige HbA#c ()## mmol/mol boven de individuele streefwaarde; slechte tot zeer slechte glucoseregulatie), zal er een voorkeur zijn voor insuline, omdat het glucoseverlagende effect van een DPP-#-remmer (te) beperkt is Het is van belang hierop te merken dat de (individuele) streefwaarde afhangt van onder meer de leeftijd, levensverwachting en comorbiditeit van de patiënt Bij patiënten bij wie slechts een beperkte verbetering van het HbA#c (<DATUM> mmol/mol) wordt nagestreefd, kan toevoeging van een DPP-#remmer worden overwogen, zeker als gewichtstoename en (hoger) risico op hypoglykemieën zeer ongewenst zijn Bij patiënten met obesitas of overgewicht gaat dan echter de voorkeur uit naar behandeling met een GLP-# receptor agonist dan wel een SGLT-#-remmer, aangezien deze beide tot gewichtsdaling leiden, zonder verhoging van het risico op hypoglykemieën (zie de modules âGLP-# receptor agonist versus bolus insulineâ en âSGLT-#-remmer versus bolus insulineâ) De werkgroep beoordeelt toevoeging van een DPP-#-remmer daarom als #e keus en ziet met name een plaats voor deze behandeling bij patiënten die geen GLP-# receptor agonist of voedselinname (liever geen GLP-# receptor agonist of maaltijdinsuline) Tot slot dienen ook de kosten in ogenschouw te worden genomen Deze zijn voor DPP-#-remmers in het algemeen lager dan voor insuline indien gebruik van testmateriaal en hulpmiddelen wordt meegenomen, lager dan voor GLP-# receptor agonisten en vergelijkbaar tot iets lager dan voor SGLT-#-remmers Indien behandeling met een DPP-#-remmer niet binnen # maanden het gewenste (HbA#c-) resultaat heeft behaald, dient de behandeling te worden gestaakt.
| 663 | fms |
ligt van het huidige HbA#c ()## mmol/mol boven de individuele streefwaarde; slechte tot zeer slechte glucoseregulatie), zal er een voorkeur zijn voor insuline, omdat het glucoseverlagende effect van een DPP-#-remmer (te) beperkt is Het is van belang hierop te merken dat de (individuele) streefwaarde afhangt van onder meer de leeftijd, levensverwachting en comorbiditeit van de patiënt Bij patiënten bij wie slechts een beperkte verbetering van het HbA#c (<DATUM> mmol/mol) wordt nagestreefd, kan toevoeging van een DPP-#remmer worden overwogen, zeker als gewichtstoename en (hoger) risico op hypoglykemieën zeer ongewenst zijn Bij patiënten met obesitas of overgewicht gaat dan echter de voorkeur uit naar behandeling met een GLP-# receptor agonist dan wel een SGLT-#-remmer, aangezien deze beide tot gewichtsdaling leiden, zonder verhoging van het risico op hypoglykemieën (zie de modules âGLP-# receptor agonist versus bolus insulineâ en âSGLT-#-remmer versus bolus insulineâ) De werkgroep beoordeelt toevoeging van een DPP-#-remmer daarom als #e keus en ziet met name een plaats voor deze behandeling bij patiënten die geen GLP-# receptor agonist of voedselinname (liever geen GLP-# receptor agonist of maaltijdinsuline) Tot slot dienen ook de kosten in ogenschouw te worden genomen Deze zijn voor DPP-#-remmers in het algemeen lager dan voor insuline indien gebruik van testmateriaal en hulpmiddelen wordt meegenomen, lager dan voor GLP-# receptor agonisten en vergelijkbaar tot iets lager dan voor SGLT-#-remmers Indien behandeling met een DPP-#-remmer niet binnen # maanden het gewenste (HbA#c-) resultaat heeft behaald, dient de behandeling te worden gestaakt combinatie van metformine met een SU-derivaat plus #x/dag langwerkend insuline (NPH, insuline glargine, insuline detemir of insuline degludec), het overgaan op een #x/dag insulineschema dan wel een mix-insuline Het zou echter ook een optie kunnen zijn om in plaats van intensiveren van de insulinetherapie een derde oraal middel toe te voegen, zoals een DPP-#-remmer De vraag is welke strategie de voorkeur heeft met betrekking Er zijn geen onderzoeken gevonden die aan de selectiecriteria voldoen De aanbevelingen bij de uitgangsvraag Er zijn geen onderzoeken gevonden met een directe vergelijking tussen een DPP-#-remmer en een relevante intensivering van insulinebehandeling (toevoeging van kortwerkend insuline) bij patiënten die onvoldoende Door het ontbreken van RCTâs met een directe (head-to-head) vergelijking kan alleen een netwerk meta-analyse enig (indirect) inzicht bieden in de uitgangsvraag Omdat de beschikbare netwerk meta-analyses ook niet voldeden aan de PICO van de uitgangsvraag, zijn de aanbevelingen gebaseerd op overwegingen van de type # diabetes die onvoldoende reageren op een combinatie van metformine en eenmaal daags (basaal) insuline (met of zonder sulfonylurea), van de toevoeging van een DPP-#-remmer, in vergelijking tot toevoeging van kortwerkend (bolus) insuline (of overschakelen van basaal insuline naar meermalen daags bifasisch of mixinsuline)? lichaamsgewicht, patiënttevredenheid, verandering in kwaliteit van leven (QoL), kosten (effectiviteit), en De veiligheid van DPP-#-remmers is ook in een breder perspectief geanalyseerd in een aparte uitgangsvraag en als percentage responders (proportie met HbA#c â¤#% [##,# mmol/mol]) Responder analyses gebaseerd op combinaties van de uitkomstmaten HbA#c, hypoglykemie en gewichtsverandering zijn niet meegenomen.
| 661 | fms |
langwerkend insuline (NPH, insuline glargine, insuline detemir of insuline degludec), het overgaan op een #x/dag insulineschema dan wel een mix-insuline Het zou echter ook een optie kunnen zijn om in plaats van intensiveren van de insulinetherapie een derde oraal middel toe te voegen, zoals een DPP-#-remmer De vraag is welke strategie de voorkeur heeft met betrekking Er zijn geen onderzoeken gevonden die aan de selectiecriteria voldoen De aanbevelingen bij de uitgangsvraag Er zijn geen onderzoeken gevonden met een directe vergelijking tussen een DPP-#-remmer en een relevante intensivering van insulinebehandeling (toevoeging van kortwerkend insuline) bij patiënten die onvoldoende Door het ontbreken van RCTâs met een directe (head-to-head) vergelijking kan alleen een netwerk meta-analyse enig (indirect) inzicht bieden in de uitgangsvraag Omdat de beschikbare netwerk meta-analyses ook niet voldeden aan de PICO van de uitgangsvraag, zijn de aanbevelingen gebaseerd op overwegingen van de type # diabetes die onvoldoende reageren op een combinatie van metformine en eenmaal daags (basaal) insuline (met of zonder sulfonylurea), van de toevoeging van een DPP-#-remmer, in vergelijking tot toevoeging van kortwerkend (bolus) insuline (of overschakelen van basaal insuline naar meermalen daags bifasisch of mixinsuline)? lichaamsgewicht, patiënttevredenheid, verandering in kwaliteit van leven (QoL), kosten (effectiviteit), en De veiligheid van DPP-#-remmers is ook in een breder perspectief geanalyseerd in een aparte uitgangsvraag en als percentage responders (proportie met HbA#c â¤#% [##,# mmol/mol]) Responder analyses gebaseerd op combinaties van de uitkomstmaten HbA#c, hypoglykemie en gewichtsverandering zijn niet meegenomen ### met relevante zoektermen gezocht vanaf het jaar ### naar systematische reviews (SRâs) en RCTâs die de waarde van DPP-#-remmers analyseren bij de behandeling van volwassen personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op insuline De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording De literatuurzoekactie leverde ### treffers op Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria volwassenen met type # diabetes, onvoldoende resultaat bij behandeling met metformine en basaal insuline (glykemische streefwaarden worden niet gehaald), vergelijking van het toevoegen van een DPP#-remmer met het toevoegen van kortwerkend (bolus) insuline of overstappen naar meermalen daags bifasisch of mix-insuline, een door de werkgroep als relevant benoemde uitkomstmaat (zie eerder in de tekst onder volledige tekst, werden vervolgens alle studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad <PERSOON> HJ, <PERSOON> KI Comparative effectiveness of dipeptidylpeptidase-# inhibitors in type # diabetes a Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in <PERSOON> J <PERSOON> ES, Khang AR, Yoon JW, et al Comparison between sitagliptin as add-on therapy to insulin and insulin dose-increase Inzucchi SE, Bergenstal RM, <PERSOON> JB, et al Management of hyperglycemia in type # diabetes, ### a patient-centered approach update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study <PERSOON> YG, <PERSOON> S, et al Efficacy and safety of the addition of a dipeptidyl peptidase-# inhibitor to insulin therapy in patients with type # diabetes A systematic review and meta-analysis.
| 648 | fms |
en RCTâs die de waarde van DPP-#-remmers analyseren bij de behandeling van volwassen personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op insuline De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording De literatuurzoekactie leverde ### treffers op Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria volwassenen met type # diabetes, onvoldoende resultaat bij behandeling met metformine en basaal insuline (glykemische streefwaarden worden niet gehaald), vergelijking van het toevoegen van een DPP#-remmer met het toevoegen van kortwerkend (bolus) insuline of overstappen naar meermalen daags bifasisch of mix-insuline, een door de werkgroep als relevant benoemde uitkomstmaat (zie eerder in de tekst onder volledige tekst, werden vervolgens alle studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad <PERSOON> HJ, <PERSOON> KI Comparative effectiveness of dipeptidylpeptidase-# inhibitors in type # diabetes a Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in <PERSOON> J <PERSOON> ES, Khang AR, Yoon JW, et al Comparison between sitagliptin as add-on therapy to insulin and insulin dose-increase Inzucchi SE, Bergenstal RM, <PERSOON> JB, et al Management of hyperglycemia in type # diabetes, ### a patient-centered approach update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study <PERSOON> YG, <PERSOON> S, et al Efficacy and safety of the addition of a dipeptidyl peptidase-# inhibitor to insulin therapy in patients with type # diabetes A systematic review and meta-analysis ###;### ##-## doi Lasserson <PERSOON> R, et al Optimal insulin regimens in type # diabetes mellitus systematic review and metaanalyses Diabetologia ###;##(##) ###-### doi <DATUM> s###-###-###<DATUM> Review PubMed PMID <PATIENTNUMMER># <PERSOON> S, et al Comparison between SGLT# Inhibitors and DPP# Inhibitors Added to Insulin Therapy in <PERSOON-##> with Indirect Comparison <PERSOON-##>-analysis Diabetes Metab Res Rev ### doi <PERSOON-##> A, et al Comparison of Clinical Outcomes and Adverse Events Associated With GlucoseLowering Drugs in Patients With Type # Diabetes A <PERSOON-##>-analysis JAMA ###;###(#) ###-## doi <PERSOON-##> WJC, Nijpels G, et al NHG NHG-Standaard Diabetes mellitus type # (derde herziening) Huisarts Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type # diabetes mellitus <PERSOON-##> RC, van <PERSOON-##> H, et al Insulin monotherapy compared with the addition of oral glucose-lowering agents to insulin for people with type # diabetes already on insulin therapy and inadequate glycaemic control <PERSOON-##> SR, et al Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type # diabetes <PERSOON-##> J een combinatie van metformine (in maximaal te tolereren dosering) en eenmaal daags (basaal) insuline Geef intensivering van insulinebehandeling de voorkeur boven behandeling met SGLT-#- remmers bij personen.
| 686 | fms |
doi Lasserson <PERSOON> R, et al Optimal insulin regimens in type # diabetes mellitus systematic review and metaanalyses Diabetologia ###;##(##) ###-### doi <DATUM> s###-###-###<DATUM> Review PubMed PMID <PATIENTNUMMER># <PERSOON> S, et al Comparison between SGLT# Inhibitors and DPP# Inhibitors Added to Insulin Therapy in <PERSOON> with Indirect Comparison <PERSOON>-analysis Diabetes Metab Res Rev ### doi <PERSOON> A, et al Comparison of Clinical Outcomes and Adverse Events Associated With GlucoseLowering Drugs in Patients With Type # Diabetes A <PERSOON>-analysis JAMA ###;###(#) ###-## doi <PERSOON> WJC, Nijpels G, et al NHG NHG-Standaard Diabetes mellitus type # (derde herziening) Huisarts Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type # diabetes mellitus <PERSOON> RC, van <PERSOON> H, et al Insulin monotherapy compared with the addition of oral glucose-lowering agents to insulin for people with type # diabetes already on insulin therapy and inadequate glycaemic control <PERSOON> SR, et al Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type # diabetes <PERSOON-##> J een combinatie van metformine (in maximaal te tolereren dosering) en eenmaal daags (basaal) insuline Geef intensivering van insulinebehandeling de voorkeur boven behandeling met SGLT-#- remmers bij personen Geef geen SGLT-#-remmer aan personen met type # diabetes en een amputatie in de voorgeschiedenis of Overweeg een proefbehandeling met een SGLT-#-remmer bij personen met type # diabetes die met Zie toe op een goede voetcontrole, mede in verband met een mogelijk verhoogd risico op amputaties bij Bespreek met de patiënt de risicofactoren en symptomen van ketoacidose en informeer de patiënt over de een chirurgische ingreep en om in deze gevallen contact op te nemen met de behandelend arts Stop de behandeling met een SGLT-#-remmer in geval van een of meer risicofactoren voor het optreden van Overweeg behandeling met SGLT-#-remmers te stoppen bij personen met type # diabetes bij wie de glucoseregulatie dusdanig verslechtert dat intensivering van insulinebehandeling (toevoeging van kortwerkend ###a; zie ook de huidige richtlijn, module Workup bij verwijzing naar tweedelijn en module Patiënteducatie, een DPP-#-remmer of GLP-# receptor agonist wordt elders besproken (zie module DPP-#-remmer versus bolus insuline en module GLP-# receptor agonist versus bolus insuline) Hier richten wij ons op de vraag of het tussen een SGLT-#-remmer en intensivering van insulinebehandeling bij patiënten die onvoldoende reageren op een combinatie van metformine en eenmaal daags basaal insuline Recent is er een zeer uitgebreide systematische review met netwerk meta-analyses beschikbaar gekomen (Palmer, ###) Deze review is van hoge methodologische kwaliteit en bevat een netwerk meta-analyse voor triple therapie bij patiënten die niet goed glykemisch zijn gereguleerd op combinatietherapie van metformine en een SU-derivaat Deze netwerk meta-analyse voldoet niet geheel aan de PICO van de uitgangsvraag die uitgaat.
| 645 | fms |
aan personen met type # diabetes en een amputatie in de voorgeschiedenis of Overweeg een proefbehandeling met een SGLT-#-remmer bij personen met type # diabetes die met Zie toe op een goede voetcontrole, mede in verband met een mogelijk verhoogd risico op amputaties bij Bespreek met de patiënt de risicofactoren en symptomen van ketoacidose en informeer de patiënt over de een chirurgische ingreep en om in deze gevallen contact op te nemen met de behandelend arts Stop de behandeling met een SGLT-#-remmer in geval van een of meer risicofactoren voor het optreden van Overweeg behandeling met SGLT-#-remmers te stoppen bij personen met type # diabetes bij wie de glucoseregulatie dusdanig verslechtert dat intensivering van insulinebehandeling (toevoeging van kortwerkend ###a; zie ook de huidige richtlijn, module Workup bij verwijzing naar tweedelijn en module Patiënteducatie, een DPP-#-remmer of GLP-# receptor agonist wordt elders besproken (zie module DPP-#-remmer versus bolus insuline en module GLP-# receptor agonist versus bolus insuline) Hier richten wij ons op de vraag of het tussen een SGLT-#-remmer en intensivering van insulinebehandeling bij patiënten die onvoldoende reageren op een combinatie van metformine en eenmaal daags basaal insuline Recent is er een zeer uitgebreide systematische review met netwerk meta-analyses beschikbaar gekomen (Palmer, ###) Deze review is van hoge methodologische kwaliteit en bevat een netwerk meta-analyse voor triple therapie bij patiënten die niet goed glykemisch zijn gereguleerd op combinatietherapie van metformine en een SU-derivaat Deze netwerk meta-analyse voldoet niet geheel aan de PICO van de uitgangsvraag die uitgaat beantwoorden van de uitgangsvraag De belangrijkste bevindingen in deze netwerk meta-analyse zijn dat deze behandelingen niet statistisch significant van elkaar verschillen met betrekking tot HbA#c-daling, optreden van hypoglykemieën, lichaamsgewicht, cardiovasculaire sterfte en sterfte door alle oorzaken Het is belangrijk te benadrukken dat het geanalyseerde netwerk onvoldoende statistische power heeft door de beperkte omvang (vijf RCTâs met <DATUM> patiënten en #<DATUM> patiëntmaanden follow-up), en geen RCTâs bevat waarin een directe vergelijking tussen behandeling met insuline en SGLT-#-remmers wordt gemaakt Vanwege deze beperkingen kunnen geen eenduidige conclusies worden getrokken De review van Palmer (###) bevat ook een analyse van de effecten van toevoeging van een SGLT-#-remmer in vergelijking met toevoeging van basaal insuline bij patiënten die niet goed glykemisch zijn gereguleerd op combinatietherapie van metformine en een SU-derivaat Deze vergelijking biedt echter nog minder houvast voor beantwoording van de uitgangsvraag In deze vergelijking werden evenmin statistisch significante verschillen gevonden met betrekking tot HbA#c-daling, In gerandomiseerd onderzoek (n=# ###; mediane follow-up #,<LEEFTIJD> jaar) bij personen met type # diabetes met hoog risico op cardiovasculaire gebeurtenissen zijn de effecten op de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit onderzocht van ## of ## mg empagliflozine (#x/dag) toegevoegd aan standaardbehandeling in vergelijking met metformine (##%), terwijl de helft van de patiënten insuline gebruikt bij aanvang van de studie (mediane dosis ## IE) Weliswaar sluit deze studie (en ook de hieronder genoemde studie met canagliflozine) slecht aan bij de uitgangsvraag, maar de uitkomsten hiervan zijn relevant voor de aanbevelingen (zie de betreffende paragraaf).
| 630 | fms |
De belangrijkste bevindingen in deze netwerk meta-analyse zijn dat deze behandelingen niet statistisch significant van elkaar verschillen met betrekking tot HbA#c-daling, optreden van hypoglykemieën, lichaamsgewicht, cardiovasculaire sterfte en sterfte door alle oorzaken Het is belangrijk te benadrukken dat het geanalyseerde netwerk onvoldoende statistische power heeft door de beperkte omvang (vijf RCTâs met <DATUM> patiënten en #<DATUM> patiëntmaanden follow-up), en geen RCTâs bevat waarin een directe vergelijking tussen behandeling met insuline en SGLT-#-remmers wordt gemaakt Vanwege deze beperkingen kunnen geen eenduidige conclusies worden getrokken De review van Palmer (###) bevat ook een analyse van de effecten van toevoeging van een SGLT-#-remmer in vergelijking met toevoeging van basaal insuline bij patiënten die niet goed glykemisch zijn gereguleerd op combinatietherapie van metformine en een SU-derivaat Deze vergelijking biedt echter nog minder houvast voor beantwoording van de uitgangsvraag In deze vergelijking werden evenmin statistisch significante verschillen gevonden met betrekking tot HbA#c-daling, In gerandomiseerd onderzoek (n=# ###; mediane follow-up #,<LEEFTIJD> jaar) bij personen met type # diabetes met hoog risico op cardiovasculaire gebeurtenissen zijn de effecten op de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit onderzocht van ## of ## mg empagliflozine (#x/dag) toegevoegd aan standaardbehandeling in vergelijking met metformine (##%), terwijl de helft van de patiënten insuline gebruikt bij aanvang van de studie (mediane dosis ## IE) Weliswaar sluit deze studie (en ook de hieronder genoemde studie met canagliflozine) slecht aan bij de uitgangsvraag, maar de uitkomsten hiervan zijn relevant voor de aanbevelingen (zie de betreffende paragraaf) herseninfarct, trad minder vaak op in de empagliflozinegroep als geheel dan in de groep die met placebo werd behandeld (##,#% versus ##,#%), hetgeen met name werd gedreven door statistisch significant minder sterfte door cardiovasculaire oorzaken (#,#%, versus #,#%) De sterfte door alle oorzaken was ook lager in de met empagliflozine behandelde groepen (#,#% versus #,#%) Er waren geen statistisch significante verschillen tussen de groepen wat betreft het optreden van niet-fataal myocardinfarct en niet-fataal herseninfarct Een recenter onderzoek naar de cardiovasculaire veiligheid van een andere SGLT-#-remmer, canagliflozine, dat eveneens bij patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico is uitgevoerd, toonde vergelijkbare bevindingen (CANVAStrial; <PERSOON>, ###) Uit deze onderzoeken kan worden geconcludeerd dat behandeling met een SGLT-#-remmer op deze uitkomsten tenminste niet-inferieur is ten opzichte van placebo en mogelijk veiliger is <PERSOON> onderzoek is nodig om het mogelijk gunstige effect van SGLT-#-remmers op de totale sterfte en sterfte door cardiovasculaire oorzaken bij personen met type # diabetes en een hoog cardiovasculair risico te bevestigen SGLT-#-remmers verhogen met name het risico op genitale (mycotische) infecties (zie de module Toevoeging SGLT-#i aan basaal-bolus insuline en de veiligheidsanalyse van het NHG NHG, ###) en mogelijk het risico op duizeligheid, maar verminderen het risico op perifeer oedeem Bijwerkingen zijn in de RCTâs zelden een reden om de behandeling te staken De nierfunctie daalt gemiddeld enigszins na het starten van de behandeling, maar op langere termijn lijkt het effect op de nieruitkomsten juist gunstiger Bij het gebruik van SGLT-#-remmers is in.
| 662 | fms |
empagliflozinegroep als geheel dan in de groep die met placebo werd behandeld (##,#% versus ##,#%), hetgeen met name werd gedreven door statistisch significant minder sterfte door cardiovasculaire oorzaken (#,#%, versus #,#%) De sterfte door alle oorzaken was ook lager in de met empagliflozine behandelde groepen (#,#% versus #,#%) Er waren geen statistisch significante verschillen tussen de groepen wat betreft het optreden van niet-fataal myocardinfarct en niet-fataal herseninfarct Een recenter onderzoek naar de cardiovasculaire veiligheid van een andere SGLT-#-remmer, canagliflozine, dat eveneens bij patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico is uitgevoerd, toonde vergelijkbare bevindingen (CANVAStrial; <PERSOON>, ###) Uit deze onderzoeken kan worden geconcludeerd dat behandeling met een SGLT-#-remmer op deze uitkomsten tenminste niet-inferieur is ten opzichte van placebo en mogelijk veiliger is <PERSOON> onderzoek is nodig om het mogelijk gunstige effect van SGLT-#-remmers op de totale sterfte en sterfte door cardiovasculaire oorzaken bij personen met type # diabetes en een hoog cardiovasculair risico te bevestigen SGLT-#-remmers verhogen met name het risico op genitale (mycotische) infecties (zie de module Toevoeging SGLT-#i aan basaal-bolus insuline en de veiligheidsanalyse van het NHG NHG, ###) en mogelijk het risico op duizeligheid, maar verminderen het risico op perifeer oedeem Bijwerkingen zijn in de RCTâs zelden een reden om de behandeling te staken De nierfunctie daalt gemiddeld enigszins na het starten van de behandeling, maar op langere termijn lijkt het effect op de nieruitkomsten juist gunstiger Bij het gebruik van SGLT-#-remmers is in alcoholgebruik en ondervoeding; meestal betreft het hier patiënten die (achteraf) type # diabetes blijken te hebben (<PERSOON> ###) Bij een recent afgerond onderzoek naar de cardiovasculaire veiligheid van canagliflozine bij personen met type # diabetes met hoog cardiovasculair risico is onlangs een disbalans geconstateerd ten aanzien van het aantal teen- en voetamputaties ten nadele van canagliflozine (CANVAS-trial <PERSOON> eerdere amputatie en perifeer vaatlijden waren beide voorspellers voor deze uitkomst De FDA en EMA hebben naar aanleiding daarvan opgeroepen extra alert te zijn op diabetische voetproblematiek bij patiënten die met canagliflozine worden behandeld (FDA ###; EMA ###), hetgeen de werkgroep onderschrijft Vooralsnog zijn er geen aanwijzingen voor soortgelijke disbalans bij onderzoek naar andere SGLT#-remmers Desalniettemin is de werkgroep van mening dat een amputatie in de voorgeschiedenis en symptomatisch perifeer vaatlijden vooralsnog moeten worden gezien als een relatieve contra-indicatie voor het gebruik van SGLT-#-remmers Voor overige gerapporteerde potentiële bijwerkingen wordt verwezen naar het Lareb (Lareb, ###) Voor de lange termijn kan er geen betrouwbare uitspraak worden gedaan over het risico op deze of andere zeldzame (ernstige) bijwerkingen of langetermijnbijwerkingen van SGLT-#-remmers individueel Vanuit patiëntperspectief heeft toevoeging van een SGLT-#-remmer in plaats van maaltijdinsuline aan basaal er ook niet (vaker) aan zelfcontrole en -regulatie hoeft te worden gedaan Van toevoeging van een SGLT-#remmer mag in vergelijking met toevoeging van maaltijdinsuline worden verwacht dat de effecten op het gewicht op termijn gunstiger zijn In de review van Palmer (###) wordt echter geen statistisch significant verschil in gewichtsverandering gevonden.
| 645 | fms |
type # diabetes blijken te hebben (<PERSOON> ###) Bij een recent afgerond onderzoek naar de cardiovasculaire veiligheid van canagliflozine bij personen met type # diabetes met hoog cardiovasculair risico is onlangs een disbalans geconstateerd ten aanzien van het aantal teen- en voetamputaties ten nadele van canagliflozine (CANVAS-trial <PERSOON> eerdere amputatie en perifeer vaatlijden waren beide voorspellers voor deze uitkomst De FDA en EMA hebben naar aanleiding daarvan opgeroepen extra alert te zijn op diabetische voetproblematiek bij patiënten die met canagliflozine worden behandeld (FDA ###; EMA ###), hetgeen de werkgroep onderschrijft Vooralsnog zijn er geen aanwijzingen voor soortgelijke disbalans bij onderzoek naar andere SGLT#-remmers Desalniettemin is de werkgroep van mening dat een amputatie in de voorgeschiedenis en symptomatisch perifeer vaatlijden vooralsnog moeten worden gezien als een relatieve contra-indicatie voor het gebruik van SGLT-#-remmers Voor overige gerapporteerde potentiële bijwerkingen wordt verwezen naar het Lareb (Lareb, ###) Voor de lange termijn kan er geen betrouwbare uitspraak worden gedaan over het risico op deze of andere zeldzame (ernstige) bijwerkingen of langetermijnbijwerkingen van SGLT-#-remmers individueel Vanuit patiëntperspectief heeft toevoeging van een SGLT-#-remmer in plaats van maaltijdinsuline aan basaal er ook niet (vaker) aan zelfcontrole en -regulatie hoeft te worden gedaan Van toevoeging van een SGLT-#remmer mag in vergelijking met toevoeging van maaltijdinsuline worden verwacht dat de effecten op het gewicht op termijn gunstiger zijn In de review van Palmer (###) wordt echter geen statistisch significant verschil in gewichtsverandering gevonden doseringen (maaltijd)insuline worden gegeven verdere gewichtstoename het gevolg kan zijn De werkgroep hecht groot belang aan behoud van een constant lichaamsgewicht zowel uit oogpunt van gezondheidsrisicoâs als kwaliteit van leven en motivatie van de patiënt (therapietrouw) Er is nog nauwelijks onderzoek gedaan naar kosteneffectiviteit van behandeling met SGLT-#-remmers (<PERSOON>, ###) Behandeling met deze middelen is waarschijnlijk duurder dan behandeling met insuline, al hangt belangrijk vast te stellen dat de meerkosten van SGLT-#-remmers in absolute zin per patiënt beperkt zijn, zeker als het een bepaalde periode betreft Uiteraard draagt de beroepsgroep een verantwoordelijkheid bij het beheersbaar houden van de zorgkosten De werkgroep is daarom van mening dat bij keuze uit verschillende Bij de keuze tussen een SGLT-#-remmer of maaltijdinsuline als toevoeging aan basaal insuline spelen HbA#cstreefwaarde, gewicht, leeftijd, (risico op) hypoglykemieën en comorbiditeit allen een rol Indien de HbA#cstreefwaarde ver af ligt van het huidige HbA#c ()## mmol/mol boven de individuele streefwaarde; slechte tot SGLT-#-remmer (te) beperkt is Overgewicht ondersteunt de keuze voor een SGLT-#-remmer omdat op termijn gewichtsbehoud mogelijk beter haalbaar is bij gebruik van een SGLT-#-remmer dan onder een basaalbolusregime, alhoewel direct bewijs vooralsnog ontbreekt Op grond van het werkingsmechanisme is het bovendien waarschijnlijk dat toevoeging van een SGLT-#-remmer aan basaal insuline gepaard gaat met een lager risico op hypoglykemie in vergelijking met het toevoegen van bolus insuline Ook dient de behandelaar zich af te vragen of de patiënt (of mantelzorger) in staat is om adequaat een basaal-bolusregime uit te voeren of daartoe voldoende gemotiveerd is.
| 619 | fms |
kan zijn De werkgroep hecht groot belang aan behoud van een constant lichaamsgewicht zowel uit oogpunt van gezondheidsrisicoâs als kwaliteit van leven en motivatie van de patiënt (therapietrouw) Er is nog nauwelijks onderzoek gedaan naar kosteneffectiviteit van behandeling met SGLT-#-remmers (<PERSOON>, ###) Behandeling met deze middelen is waarschijnlijk duurder dan behandeling met insuline, al hangt belangrijk vast te stellen dat de meerkosten van SGLT-#-remmers in absolute zin per patiënt beperkt zijn, zeker als het een bepaalde periode betreft Uiteraard draagt de beroepsgroep een verantwoordelijkheid bij het beheersbaar houden van de zorgkosten De werkgroep is daarom van mening dat bij keuze uit verschillende Bij de keuze tussen een SGLT-#-remmer of maaltijdinsuline als toevoeging aan basaal insuline spelen HbA#cstreefwaarde, gewicht, leeftijd, (risico op) hypoglykemieën en comorbiditeit allen een rol Indien de HbA#cstreefwaarde ver af ligt van het huidige HbA#c ()## mmol/mol boven de individuele streefwaarde; slechte tot SGLT-#-remmer (te) beperkt is Overgewicht ondersteunt de keuze voor een SGLT-#-remmer omdat op termijn gewichtsbehoud mogelijk beter haalbaar is bij gebruik van een SGLT-#-remmer dan onder een basaalbolusregime, alhoewel direct bewijs vooralsnog ontbreekt Op grond van het werkingsmechanisme is het bovendien waarschijnlijk dat toevoeging van een SGLT-#-remmer aan basaal insuline gepaard gaat met een lager risico op hypoglykemie in vergelijking met het toevoegen van bolus insuline Ook dient de behandelaar zich af te vragen of de patiënt (of mantelzorger) in staat is om adequaat een basaal-bolusregime uit te voeren of daartoe voldoende gemotiveerd is Deze zijn voor SGLT-#-remmers in het algemeen lager dan voor GLP-# receptor agonisten en vergelijkbaar tot iets hoger dan voor DPP-#-remmers; ten opzichte van insuline hangt dit af van de insulinedosis en gebruik van (NHG ###) gevolgd bestaande uit metformine (stap #), SU-derivaat (stap #) en basaal insuline (stap #) Indien op genoemde middelen de HbA#c streefwaarden niet worden gehaald, wordt een kortwerkend insuline handelwijze heeft als nadelen voor de patiënt dat vaker insuline moet worden geïnjecteerd, (vaker) aan zelfcontrole en -regulatie moet worden gedaan en dat er gewichtstoename is te verwachten als gevolg van De vraag is hoe toevoeging van een SGLT-#-remmer aan de bestaande medicatie zich verhoudt tot een basaalbolusregime (of overzetten op mix-insuline) wat betreft relevante uitkomstmaten (zie hieronder) Er zijn geen onderzoeken gevonden met een directe vergelijking tussen een SGLT-#-remmer en intensivering van insulinebehandeling bij patiënten die onvoldoende reageren op een combinatie van metformine en eenmaal In twee RCTâs (Rosenstock ###, Inagaki ###; zie exclusietabel) worden weliswaar de effecten van behandeling met een SGLT-#-remmer geanalyseerd bij patiënten die onvoldoende reageren op een combinatie van metformine en eenmaal daags (basaal) insuline, maar in vergelijking met placebo en niet in vergelijking met een relevante intensivering van insulinebehandeling door toevoeging van kortwerkend insuline Door het ontbreken insulinetherapie, kan alleen een netwerk meta-analyse enig (indirect) inzicht bieden in de uitgangsvraag Omdat de beschikbare netwerk meta-analyses ook niet voldeden aan de PICO van de uitgangsvraag, zijn de insuline (met of zonder sulfonylurea), van de toevoeging van een SGLT-#-remmer, in vergelijking tot toevoeging.
| 642 | fms |
algemeen lager dan voor GLP-# receptor agonisten en vergelijkbaar tot iets hoger dan voor DPP-#-remmers; ten opzichte van insuline hangt dit af van de insulinedosis en gebruik van (NHG ###) gevolgd bestaande uit metformine (stap #), SU-derivaat (stap #) en basaal insuline (stap #) Indien op genoemde middelen de HbA#c streefwaarden niet worden gehaald, wordt een kortwerkend insuline handelwijze heeft als nadelen voor de patiënt dat vaker insuline moet worden geïnjecteerd, (vaker) aan zelfcontrole en -regulatie moet worden gedaan en dat er gewichtstoename is te verwachten als gevolg van De vraag is hoe toevoeging van een SGLT-#-remmer aan de bestaande medicatie zich verhoudt tot een basaalbolusregime (of overzetten op mix-insuline) wat betreft relevante uitkomstmaten (zie hieronder) Er zijn geen onderzoeken gevonden met een directe vergelijking tussen een SGLT-#-remmer en intensivering van insulinebehandeling bij patiënten die onvoldoende reageren op een combinatie van metformine en eenmaal In twee RCTâs (Rosenstock ###, Inagaki ###; zie exclusietabel) worden weliswaar de effecten van behandeling met een SGLT-#-remmer geanalyseerd bij patiënten die onvoldoende reageren op een combinatie van metformine en eenmaal daags (basaal) insuline, maar in vergelijking met placebo en niet in vergelijking met een relevante intensivering van insulinebehandeling door toevoeging van kortwerkend insuline Door het ontbreken insulinetherapie, kan alleen een netwerk meta-analyse enig (indirect) inzicht bieden in de uitgangsvraag Omdat de beschikbare netwerk meta-analyses ook niet voldeden aan de PICO van de uitgangsvraag, zijn de insuline (met of zonder sulfonylurea), van de toevoeging van een SGLT-#-remmer, in vergelijking tot toevoeging en risico op ketoacidose) voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten Cardiovasculair risico (bloeddruk; verandering in lichaamsgewicht, patiënttevredenheid, verandering in kwaliteit van leven (QoL), kosten (effectiviteit), en ziekenhuisopname werden benoemd als voor de besluitvorming belangrijke (maar niet kritieke) De veiligheid van SGLT-#-remmers is ook in een breder perspectief geanalyseerd in een aparte uitgangsvraag als percentage responders (groepsverschil; proportie met HbA#c â¤#% [##,# mmol/mol]) Responder analyses onvoldoende reageren op insuline De zoekactie is een gecombineerde zoekactie voor de vergelijking tussen SGLT-#-remmers en intensivering van insulinebehandeling (deze module) en de vergelijking tussen SGLT-#remmers en placebo als toevoeging aan intensieve insulinebehandeling (zie module Toevoeging SGLT-#remmer aan basaal-bolus insuline) De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording De literatuurzoekactie leverde ### treffers op Studies werden geselecteerd op grond van de volgende basaal insuline (glykemische streefwaarden worden niet gehaald), vergelijking van het toevoegen van een SGLT#-remmer met het toevoegen van kortwerkend (bolus) insuline of overstappen naar meermalen daags bifasisch of mix-insuline, een minimale behandelduur van ## weken en een minimale studieomvang van ## deelnemers per behandelarm, een door de werkgroep als relevant benoemde uitkomstmaat (zie eerder in de tekst onder Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie ## studies voorgeselecteerd Na raadpleging van de (Inagaki ###), maar ook deze studie werd na raadpleging van de volledige tekst geëxcludeerd <PERSOON> N, et al Efficacy and safety of canagliflozin in combination with insulin a double-blind, randomized, placebo-controlled study in Japanese patients with type # diabetes mellitus Cardiovasc Diabetol ###;## ## Practice Guidelines.
| 671 | fms |
kritieke uitkomstmaten Cardiovasculair risico (bloeddruk; verandering in lichaamsgewicht, patiënttevredenheid, verandering in kwaliteit van leven (QoL), kosten (effectiviteit), en ziekenhuisopname werden benoemd als voor de besluitvorming belangrijke (maar niet kritieke) De veiligheid van SGLT-#-remmers is ook in een breder perspectief geanalyseerd in een aparte uitgangsvraag als percentage responders (groepsverschil; proportie met HbA#c â¤#% [##,# mmol/mol]) Responder analyses onvoldoende reageren op insuline De zoekactie is een gecombineerde zoekactie voor de vergelijking tussen SGLT-#-remmers en intensivering van insulinebehandeling (deze module) en de vergelijking tussen SGLT-#remmers en placebo als toevoeging aan intensieve insulinebehandeling (zie module Toevoeging SGLT-#remmer aan basaal-bolus insuline) De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording De literatuurzoekactie leverde ### treffers op Studies werden geselecteerd op grond van de volgende basaal insuline (glykemische streefwaarden worden niet gehaald), vergelijking van het toevoegen van een SGLT#-remmer met het toevoegen van kortwerkend (bolus) insuline of overstappen naar meermalen daags bifasisch of mix-insuline, een minimale behandelduur van ## weken en een minimale studieomvang van ## deelnemers per behandelarm, een door de werkgroep als relevant benoemde uitkomstmaat (zie eerder in de tekst onder Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie ## studies voorgeselecteerd Na raadpleging van de (Inagaki ###), maar ook deze studie werd na raadpleging van de volledige tekst geëxcludeerd <PERSOON> N, et al Efficacy and safety of canagliflozin in combination with insulin a double-blind, randomized, placebo-controlled study in Japanese patients with type # diabetes mellitus Cardiovasc Diabetol ###;## ## Practice Guidelines ### AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in <PERSOON> D, et al Rationale, design, and baseline characteristics of the Canagliflozin Cardiovascular <PERSOON> KW, et al Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in <PERSOON> AL, Buschur EO, <PERSOON> JB, et al <PERSOON> of <PERSOON> C, et al Impact of empagliflozin added on to basal insulin in type # diabetes inadequately <PERSOON> K, et al Cost effectiveness of adding dapagliflozin to insulin for the treatment of <PERSOON> JM, et al Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in <PERSOON-##> J T oevoeging GLP-# receptor agonist of bolus insuline bij onvoldoende resultaat Geef intensivering van insulinebehandeling de voorkeur boven behandeling met GLP-# receptor agonisten bij personen met type # diabetes en een zeer slechte glucoseregulatie (HbA#c )## mmol/mol boven de individuele receptor agonisten bij patiënten met bekende gastroparese, leverinsufficiëntie, nierfalen (eGFR (## ml/min) of Overweeg een proefbehandeling met een GLP-# receptor agonist bij personen met type # diabetes en een BMI â¥## kg/m# die met metformine (en een SU-derivaat) en basaal insuline onvoldoende glykemische controle Overweeg proefbehandeling met een GLP-# receptor agonist te stoppen indien na # maanden een HbA#cdaling van ten minste # mmol/mol zonder gewichtstoename niet is bereikt NB.
| 625 | fms |
### AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in <PERSOON> D, et al Rationale, design, and baseline characteristics of the Canagliflozin Cardiovascular <PERSOON> KW, et al Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in <PERSOON> AL, Buschur EO, <PERSOON> JB, et al <PERSOON> of <PERSOON> C, et al Impact of empagliflozin added on to basal insulin in type # diabetes inadequately <PERSOON> K, et al Cost effectiveness of adding dapagliflozin to insulin for the treatment of <PERSOON> JM, et al Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in <PERSOON> J T oevoeging GLP-# receptor agonist of bolus insuline bij onvoldoende resultaat Geef intensivering van insulinebehandeling de voorkeur boven behandeling met GLP-# receptor agonisten bij personen met type # diabetes en een zeer slechte glucoseregulatie (HbA#c )## mmol/mol boven de individuele receptor agonisten bij patiënten met bekende gastroparese, leverinsufficiëntie, nierfalen (eGFR (## ml/min) of Overweeg een proefbehandeling met een GLP-# receptor agonist bij personen met type # diabetes en een BMI â¥## kg/m# die met metformine (en een SU-derivaat) en basaal insuline onvoldoende glykemische controle Overweeg proefbehandeling met een GLP-# receptor agonist te stoppen indien na # maanden een HbA#cdaling van ten minste # mmol/mol zonder gewichtstoename niet is bereikt NB eenmaal daags (langwerkend) insuline worden behandeld hier op den duur niet (langer) voldoende glucoseregulatie mee bereiken Allereerst is het dan aangewezen om dieet en leefstijl opnieuw kritisch te beschouwen Aanpassingen in het dieet kunnen de glucoseregulatie verbeteren en leiden tot gewichtsreductie, waarmee toevoeging van medicatie soms kan worden uitgesteld (zie hiervoor de NDF-voedingsrichtlijn diabetes; NDF ###a, module <DATUM> Wat is de optimale workup bij patiënten die naar de tweede lijn (internist) zijn verwezen? en module <DATUM> Wat is het optimale beleid voor patiënteducatie ter bevordering van diabetes zelfmanagement en leefstijl bij personen met type # diabetes in de tweede lijn?) Bij personen met een BMI)## kg/m# die jonger zijn dan <LEEFTIJD> jaar dient daarnaast de mogelijkheid van bariatrische chirurgie te worden besproken Een dergelijke ingreep leidt vaak tot fors en duurzaam gewichtsverlies, waarbij veel of soms alle glucoseverlagende medicatie kan of moet worden gestaakt (Schauer, ###) Op medicamenteus gebied betreft de volgende stap vaak het toevoegen van kortwerkend (bolus) insuline bij de maaltijden Alternatieven voor een SGLT-#-remmer Het toevoegen van een DPP-#- of SGLT-#-remmer wordt elders besproken (zie module DPP-#-remmer versus bolus insuline en module SGLT-#-remmer versus bolus insuline) Hier richten wij ons op de vraag of het toevoegen van een GLP-# receptor agonist aan intensieve insulinetherapie zinvol kan zijn Naast de mogelijkheid van het afzonderlijk voorschrijven van langwerkende insuline en een GLP-# receptor agonist, is er ook een combinatiepreparaat van GLP-# receptor agonist met insuline in een gefixeerde samenstelling op de markt.
| 599 | fms |
op den duur niet (langer) voldoende glucoseregulatie mee bereiken Allereerst is het dan aangewezen om dieet en leefstijl opnieuw kritisch te beschouwen Aanpassingen in het dieet kunnen de glucoseregulatie verbeteren en leiden tot gewichtsreductie, waarmee toevoeging van medicatie soms kan worden uitgesteld (zie hiervoor de NDF-voedingsrichtlijn diabetes; NDF ###a, module <DATUM> Wat is de optimale workup bij patiënten die naar de tweede lijn (internist) zijn verwezen? en module <DATUM> Wat is het optimale beleid voor patiënteducatie ter bevordering van diabetes zelfmanagement en leefstijl bij personen met type # diabetes in de tweede lijn?) Bij personen met een BMI)## kg/m# die jonger zijn dan <LEEFTIJD> jaar dient daarnaast de mogelijkheid van bariatrische chirurgie te worden besproken Een dergelijke ingreep leidt vaak tot fors en duurzaam gewichtsverlies, waarbij veel of soms alle glucoseverlagende medicatie kan of moet worden gestaakt (Schauer, ###) Op medicamenteus gebied betreft de volgende stap vaak het toevoegen van kortwerkend (bolus) insuline bij de maaltijden Alternatieven voor een SGLT-#-remmer Het toevoegen van een DPP-#- of SGLT-#-remmer wordt elders besproken (zie module DPP-#-remmer versus bolus insuline en module SGLT-#-remmer versus bolus insuline) Hier richten wij ons op de vraag of het toevoegen van een GLP-# receptor agonist aan intensieve insulinetherapie zinvol kan zijn Naast de mogelijkheid van het afzonderlijk voorschrijven van langwerkende insuline en een GLP-# receptor agonist, is er ook een combinatiepreparaat van GLP-# receptor agonist met insuline in een gefixeerde samenstelling op de markt onderzocht Op theoretische gronden acht de werkgroep het direct combineren van beide middelen in een preparaat als onwenselijk, omdat doseringen van insuline en GLP-# receptor agonist niet onafhankelijk van elkaar getitreerd kunnen worden, met kans op onderbehandeling van één van beide componenten Daarnaast kan de therapeutische waarde van de GLP-# receptor agonist en insuline niet afzonderlijk worden beoordeeld, waardoor behandeling met GLP-# mogelijk ten onrechte wordt gecontinueerd, terwijl de lange termijn Uit de vier uitgevoerde gerandomiseerde onderzoeken blijkt dat toevoeging van een GLP-# receptor agonist aan eenmaal daags (basaal) insuline dezelfde verbetering van de glucoseregulatie (daling van het HbA#c) bewerkstelligt als toevoeging van kortwerkend insuline voor de hoofdmaaltijd(en) Het verschil tussen GLP-# receptor agonisten en kortwerkend insuline zit vooral in de overige uitkomstmaten Ten eerste is er een lager risico op hypoglykemieën bij gebruik van GLP-# receptor agonisten dan bij kortwerkend insuline, zowel wat betreft het aantal patiënten dat tenminste één hypoglykemie rapporteert als het aantal hypoglykemieën per patiënt per jaar, al kan enige vertekening door verschillen in frequentie van zelfcontrole niet worden uitgesloten Ernstige hypoglykemieën hebben in de geanalyseerde studies een dermate lage frequentie dat analyse niet mogelijk is Alle deelnemende patiënten hadden op zijn minst overgewicht Gebruik van GLP-# receptor agonisten leidde tot daling van het overgewicht, terwijl patiënten die kortwerkend insuline kregen gemiddeld zwaarder werden Na een half jaar behandeling bedroeg het gewichtsverschil #,# kg tussen de twee interventies GLP-# receptor agonisten verbeteren patiënttevredenheid en kwaliteit van leven ten opzichte van kortwerkend.
| 608 | fms |
direct combineren van beide middelen in een preparaat als onwenselijk, omdat doseringen van insuline en GLP-# receptor agonist niet onafhankelijk van elkaar getitreerd kunnen worden, met kans op onderbehandeling van één van beide componenten Daarnaast kan de therapeutische waarde van de GLP-# receptor agonist en insuline niet afzonderlijk worden beoordeeld, waardoor behandeling met GLP-# mogelijk ten onrechte wordt gecontinueerd, terwijl de lange termijn Uit de vier uitgevoerde gerandomiseerde onderzoeken blijkt dat toevoeging van een GLP-# receptor agonist aan eenmaal daags (basaal) insuline dezelfde verbetering van de glucoseregulatie (daling van het HbA#c) bewerkstelligt als toevoeging van kortwerkend insuline voor de hoofdmaaltijd(en) Het verschil tussen GLP-# receptor agonisten en kortwerkend insuline zit vooral in de overige uitkomstmaten Ten eerste is er een lager risico op hypoglykemieën bij gebruik van GLP-# receptor agonisten dan bij kortwerkend insuline, zowel wat betreft het aantal patiënten dat tenminste één hypoglykemie rapporteert als het aantal hypoglykemieën per patiënt per jaar, al kan enige vertekening door verschillen in frequentie van zelfcontrole niet worden uitgesloten Ernstige hypoglykemieën hebben in de geanalyseerde studies een dermate lage frequentie dat analyse niet mogelijk is Alle deelnemende patiënten hadden op zijn minst overgewicht Gebruik van GLP-# receptor agonisten leidde tot daling van het overgewicht, terwijl patiënten die kortwerkend insuline kregen gemiddeld zwaarder werden Na een half jaar behandeling bedroeg het gewichtsverschil #,# kg tussen de twee interventies GLP-# receptor agonisten verbeteren patiënttevredenheid en kwaliteit van leven ten opzichte van kortwerkend dat men vraagtekens kan zetten bij de klinische relevantie Het is niet uitgesloten dat de kwaliteit van leven bij aanvang te hoog was om een klinisch relevant effect aan te tonen <PERSOON> onderzoek op dit terrein is Gebruik van GLP-# receptor agonisten leidt tot meer bijwerkingen, met name gastro-intestinaal, en een ongeveer tweemaal zo groot percentage âuitvallersâ in vergelijking met kortwerkend insuline Patiënten met bekende gastroparese zijn daarom over het algemeen niet in studies met GLP-# receptor agonisten geïncludeerd Ook huidreacties bij de injectieplaats kunnen een reden zijn dat patiënten de behandeling staken Pancreatitis is als gevolg van behandeling met GLP-# receptor agonisten beschreven, maar overtuigend bewijs dat deze bijwerking significant vaker optreedt bij gebruik van GLP-# receptor agonisten ontbreekt GLP-# receptor agonisten zou als groeifactor een ongunstig effect kunnen hebben op bestaande premaligne laesies in de alvleesklier of in de schildklier (Butler ###) De geanalyseerde RCTâs en twee andere grote onderzoeken naar GLP-# receptor agonisten geven hier geen aanwijzingen voor (Marso ###a, ###b) Het is echter van belang dat patiënten met een voorgeschiedenis van bijvoorbeeld pancreatitis, c-cel hyperplasie of medullair schildkliercarcinoom, nierinsufficiëntie en leverproblematiek meestal van deelname aan klinische studies werden uitgesloten Voor overige gerapporteerde potentiële bijwerkingen wordt verwezen naar het Lareb (Lareb, ###) Geen van de onderzoeken beantwoordt de vraag of toevoeging van GLP-# receptor agonisten het risico op cardiovasculaire uitkomsten gunstiger beïnvloedt dan toevoeging van kortwerkend insuline Drie grote.
| 591 | fms |
is niet uitgesloten dat de kwaliteit van leven bij aanvang te hoog was om een klinisch relevant effect aan te tonen <PERSOON> onderzoek op dit terrein is Gebruik van GLP-# receptor agonisten leidt tot meer bijwerkingen, met name gastro-intestinaal, en een ongeveer tweemaal zo groot percentage âuitvallersâ in vergelijking met kortwerkend insuline Patiënten met bekende gastroparese zijn daarom over het algemeen niet in studies met GLP-# receptor agonisten geïncludeerd Ook huidreacties bij de injectieplaats kunnen een reden zijn dat patiënten de behandeling staken Pancreatitis is als gevolg van behandeling met GLP-# receptor agonisten beschreven, maar overtuigend bewijs dat deze bijwerking significant vaker optreedt bij gebruik van GLP-# receptor agonisten ontbreekt GLP-# receptor agonisten zou als groeifactor een ongunstig effect kunnen hebben op bestaande premaligne laesies in de alvleesklier of in de schildklier (Butler ###) De geanalyseerde RCTâs en twee andere grote onderzoeken naar GLP-# receptor agonisten geven hier geen aanwijzingen voor (Marso ###a, ###b) Het is echter van belang dat patiënten met een voorgeschiedenis van bijvoorbeeld pancreatitis, c-cel hyperplasie of medullair schildkliercarcinoom, nierinsufficiëntie en leverproblematiek meestal van deelname aan klinische studies werden uitgesloten Voor overige gerapporteerde potentiële bijwerkingen wordt verwezen naar het Lareb (Lareb, ###) Geen van de onderzoeken beantwoordt de vraag of toevoeging van GLP-# receptor agonisten het risico op cardiovasculaire uitkomsten gunstiger beïnvloedt dan toevoeging van kortwerkend insuline Drie grote met type # diabetes en een verhoogd cardiovasculair risico (Marso, ###a en ###b; Pfeffer, ###) De bestaande behandeling van patiënten in deze onderzoeken bestond uit alleen orale glucoseverlagende medicatie (Pfeffer, ###) of een combinatie met insuline (Marso, ###a en ###b) In de onderzoeken waaraan ook patiënten behandeld met insuline meededen, bleek toevoeging van een (ultralange) GLP-# receptor agonist gedurende <DATUM> jaar geassocieerd te zijn met lagere incidentie van cardiovasculaire events en mortaliteit ten opzichte van placebo (Marso, ###a en ###b) In hoeverre dit resultaat het âpositieveâ effect is van de GLP-# receptor agonist of van de vermindering van het negatieve effect van de geïntensiveerde controlebehandeling (waaronder insuline) kan niet worden bepaald Ook kan niet met zekerheid worden gezegd of de resultaten van (relatief) laag risico op cardiovasculaire aandoeningen Daarom gaat de werkgroep ervan uit dat het Hoe kunnen de onderzoeksresultaten worden vertaald naar de dagelijkse praktijk voor personen met type # diabetes die met basaal insuline alleen niet uitkomen? Daarbij zijn twee uitgangspunten van belang Ten eerste dat betere glykemische controle (gemeten aan het HbA#c) van belang is om het risico op microvasculaire complicaties te verminderen en mogelijk ook dat van macrovasculaire complicaties en sterfte Het tweede uitgangspunt is dat GLP-# receptor agonisten op zijn minst veilig zijn op cardiovasculair gebied Dat betekent dat een HbA#c-daling op behandeling met een GLP-# receptor agonist tenminste zo effectief is als eenzelfde daling van het HbA#c met een andere behandeling Wat betekent in dat geval de daling van het lichaamsgewicht gezondheidswinst hiervan in engere zin waarschijnlijk beperkt, omdat de gewichtsdaling lager is dan wat in het.
| 634 | fms |
bestond uit alleen orale glucoseverlagende medicatie (Pfeffer, ###) of een combinatie met insuline (Marso, ###a en ###b) In de onderzoeken waaraan ook patiënten behandeld met insuline meededen, bleek toevoeging van een (ultralange) GLP-# receptor agonist gedurende <DATUM> jaar geassocieerd te zijn met lagere incidentie van cardiovasculaire events en mortaliteit ten opzichte van placebo (Marso, ###a en ###b) In hoeverre dit resultaat het âpositieveâ effect is van de GLP-# receptor agonist of van de vermindering van het negatieve effect van de geïntensiveerde controlebehandeling (waaronder insuline) kan niet worden bepaald Ook kan niet met zekerheid worden gezegd of de resultaten van (relatief) laag risico op cardiovasculaire aandoeningen Daarom gaat de werkgroep ervan uit dat het Hoe kunnen de onderzoeksresultaten worden vertaald naar de dagelijkse praktijk voor personen met type # diabetes die met basaal insuline alleen niet uitkomen? Daarbij zijn twee uitgangspunten van belang Ten eerste dat betere glykemische controle (gemeten aan het HbA#c) van belang is om het risico op microvasculaire complicaties te verminderen en mogelijk ook dat van macrovasculaire complicaties en sterfte Het tweede uitgangspunt is dat GLP-# receptor agonisten op zijn minst veilig zijn op cardiovasculair gebied Dat betekent dat een HbA#c-daling op behandeling met een GLP-# receptor agonist tenminste zo effectief is als eenzelfde daling van het HbA#c met een andere behandeling Wat betekent in dat geval de daling van het lichaamsgewicht gezondheidswinst hiervan in engere zin waarschijnlijk beperkt, omdat de gewichtsdaling lager is dan wat in het Helaas benoemt geen van de onderzoeken uitgangskarakteristieken die de kans op een positiever effect (op HbA#c, gewicht of hypoglykemieën, alleen of in combinatie) van behandeling met een GLP-# receptor agonist Gewichtstoename en hypoglykemieën zijn demotiverende bijwerkingen; veel patiënten zullen een behandeling verkiezen die deze bijwerkingen niet heeft, ook al is het effect beperkt Daarnaast is behandeling met een GLP-# receptor agonist in veel opzichten eenvoudiger dan behandeling met meermaal daags insuline, zeker als het om verschillende soorten en verschillende doseringen gaat GLP-# receptor agonisten hebben een vaste dosering en kunnen meestal onafhankelijk van de maaltijd worden genomen; behandeling hiermee vergt geen extra glucosecontrole en er hoeft niet te worden gerekend met koolhydraten of dosering van insuline Dat betekent ook een geringere kans op doseringsfouten, terwijl evenmin hoeft te worden gevreesd voor verwisselingen van verschillende soorten insulinepreparaten Ernstige hypoglykemieën zijn vooral bij de oudere diabetespopulatie vaak het gevolg van doseringsfouten en verwisselingen (Geller, ###) Patiënten die alleen met basaal insuline worden behandeld hoeven ook niet altijd hun insulinepen en glucosemeter bij zich te hebben of bevreesd te zijn Er zijn onvoldoende gegevens over de veiligheid van GLP-# receptor agonisten bij patiënten met nierfalen behandeling met GLP-# receptor agonisten in verband gebracht met pancreatitis en (pre-) maligniteit van pancreas en schildklier (Butler, ###; Elashoff, ###) Dit verband kon niet worden bevestigd in grote eindpuntstudies, maar daar waren patiënten met deze aandoeningen van deelname uitgesloten Op basis van de beschikbare gegevens en bovengenoemde overwegingen komt de werkgroep tot de conclusie.
| 609 | fms |
die de kans op een positiever effect (op HbA#c, gewicht of hypoglykemieën, alleen of in combinatie) van behandeling met een GLP-# receptor agonist Gewichtstoename en hypoglykemieën zijn demotiverende bijwerkingen; veel patiënten zullen een behandeling verkiezen die deze bijwerkingen niet heeft, ook al is het effect beperkt Daarnaast is behandeling met een GLP-# receptor agonist in veel opzichten eenvoudiger dan behandeling met meermaal daags insuline, zeker als het om verschillende soorten en verschillende doseringen gaat GLP-# receptor agonisten hebben een vaste dosering en kunnen meestal onafhankelijk van de maaltijd worden genomen; behandeling hiermee vergt geen extra glucosecontrole en er hoeft niet te worden gerekend met koolhydraten of dosering van insuline Dat betekent ook een geringere kans op doseringsfouten, terwijl evenmin hoeft te worden gevreesd voor verwisselingen van verschillende soorten insulinepreparaten Ernstige hypoglykemieën zijn vooral bij de oudere diabetespopulatie vaak het gevolg van doseringsfouten en verwisselingen (Geller, ###) Patiënten die alleen met basaal insuline worden behandeld hoeven ook niet altijd hun insulinepen en glucosemeter bij zich te hebben of bevreesd te zijn Er zijn onvoldoende gegevens over de veiligheid van GLP-# receptor agonisten bij patiënten met nierfalen behandeling met GLP-# receptor agonisten in verband gebracht met pancreatitis en (pre-) maligniteit van pancreas en schildklier (Butler, ###; Elashoff, ###) Dit verband kon niet worden bevestigd in grote eindpuntstudies, maar daar waren patiënten met deze aandoeningen van deelname uitgesloten Op basis van de beschikbare gegevens en bovengenoemde overwegingen komt de werkgroep tot de conclusie voordelen biedt ten opzichte van intensivering van het insulineschema Indien de HbA#c-streefwaarde echter ver af ligt van het huidige HbA#c ()## mmol/mol boven de individuele HbA#c-streefwaarde; slechte tot zeer slechte glucoseregulatie), zal er een voorkeur zijn voor insuline, omdat het glucoseverlagende effect van een GLP-# receptor agonist (te) beperkt is Het is van belang hierop te merken dat de (individuele) streefwaarde afhangt van onder meer de leeftijd, levensverwachting en comorbiditeit van de patiënt Bij patiënten bij wie slechts een beperkte verbetering van het HbA#c wordt nagestreefd, kan toevoeging van een GLP-# receptor agonist worden overwogen, zeker als gewichtstoename en (hoger) risico op hypoglykemieën zeer ongewenst zijn De mogelijke voordelen van GLP-# receptor agonisten moeten worden afgezet tegen de nadelen Naast de al genoemde gastro-intestinale bijwerkingen zijn dat vooral de hoge kosten In hoeverre behandeling met een GLP-# receptor agonist (op den duur) kosteneffectief is ten opzichte van behandeling met kortwerkend insuline is nog niet bekend Een Noors onderzoek berekende op basis van een placebogecontroleerd onderzoek dat toevoeging van lixisenatide kosteneffectief was bij insulinebehandelde personen met type # diabetes (Huetson ###) In afwachting van nader onderzoek op dit gebied kan worden gesteld dat kosteneffectiviteit het gunstigst wordt beïnvloed als behandeling met een GLP-# receptor agonist wordt beperkt tot patiënten die goed De werkgroep komt daarom tot de aanbeveling om een proefbehandeling van # maanden met een GLP-# receptor agonist aan te bieden aan personen met type # diabetes die met eenmaal daags (langwerkend).
| 601 | fms |
Indien de HbA#c-streefwaarde echter ver af ligt van het huidige HbA#c ()## mmol/mol boven de individuele HbA#c-streefwaarde; slechte tot zeer slechte glucoseregulatie), zal er een voorkeur zijn voor insuline, omdat het glucoseverlagende effect van een GLP-# receptor agonist (te) beperkt is Het is van belang hierop te merken dat de (individuele) streefwaarde afhangt van onder meer de leeftijd, levensverwachting en comorbiditeit van de patiënt Bij patiënten bij wie slechts een beperkte verbetering van het HbA#c wordt nagestreefd, kan toevoeging van een GLP-# receptor agonist worden overwogen, zeker als gewichtstoename en (hoger) risico op hypoglykemieën zeer ongewenst zijn De mogelijke voordelen van GLP-# receptor agonisten moeten worden afgezet tegen de nadelen Naast de al genoemde gastro-intestinale bijwerkingen zijn dat vooral de hoge kosten In hoeverre behandeling met een GLP-# receptor agonist (op den duur) kosteneffectief is ten opzichte van behandeling met kortwerkend insuline is nog niet bekend Een Noors onderzoek berekende op basis van een placebogecontroleerd onderzoek dat toevoeging van lixisenatide kosteneffectief was bij insulinebehandelde personen met type # diabetes (Huetson ###) In afwachting van nader onderzoek op dit gebied kan worden gesteld dat kosteneffectiviteit het gunstigst wordt beïnvloed als behandeling met een GLP-# receptor agonist wordt beperkt tot patiënten die goed De werkgroep komt daarom tot de aanbeveling om een proefbehandeling van # maanden met een GLP-# receptor agonist aan te bieden aan personen met type # diabetes die met eenmaal daags (langwerkend) daarbij al (ernstige) hypoglykemieën ervaren Een behandelduur van # maanden is niet onderzocht, maar lijkt te volstaan om het effect te beoordelen en komt overeen met adviezen uit andere richtlijnen (NICE) Vooraf dienen met de patiënt behandeldoelen voor HbA#c- en gewichtsdaling te worden afgesproken om te beoordelen of het zin heeft de behandeling nadien te continueren Op basis van de behaalde resultaten in de besproken studies van in de praktijk makkelijk meetbare uitkomsten stelt de werkgroep dat van effectieve behandeling kan worden gesproken indien na een half jaar een HbA#c-daling van tenminste # mmol/mol (#,#%) zonder gewichtstoename is bereikt Indien hier geen sprake van is dient sterk overwogen te worden de behandeling te Hoewel er geen goede bewijslast is voor een BMI-afkapwaarde waarboven GLP-# receptor agonisten meerwaarde hebben boven intensivering van insulinetherapie, stelt de werkgroep een afkapwaarde van ## kg/m# voor, omdat de patiënten in de geanalyseerde studies voor het overgrote deel een BMI van tenminste ## kg/m# hadden Wel is de werkgroep van mening dat patiënten die behalve type # diabetes andere, objectiveerbare, complicaties hebben van overgewicht (zoals slaapapnoe) ook bij een lager BMI in aanmerking komen voor het toevoegen van een GLP-# receptor agonist Voorts stelt de werkgroep dat (intensivering van de) insulinebehandeling de voorkeur geniet bij patiënten met een zeer slechte glucoseregulatie (HbA#c )## mmol/mol boven de individuele streefwaarde) Van GLP-# receptor agonisten kan in dat geval niet een dermate sterke verbetering van de glucoseregulatie worden verwacht dat daarmee de (individuele) HbA#c-streefwaarde zal worden gehaald Indien het daarmee lukt de glucoseregulatie aanmerkelijk te verbeteren, kan eventueel.
| 622 | fms |
lijkt te volstaan om het effect te beoordelen en komt overeen met adviezen uit andere richtlijnen (NICE) Vooraf dienen met de patiënt behandeldoelen voor HbA#c- en gewichtsdaling te worden afgesproken om te beoordelen of het zin heeft de behandeling nadien te continueren Op basis van de behaalde resultaten in de besproken studies van in de praktijk makkelijk meetbare uitkomsten stelt de werkgroep dat van effectieve behandeling kan worden gesproken indien na een half jaar een HbA#c-daling van tenminste # mmol/mol (#,#%) zonder gewichtstoename is bereikt Indien hier geen sprake van is dient sterk overwogen te worden de behandeling te Hoewel er geen goede bewijslast is voor een BMI-afkapwaarde waarboven GLP-# receptor agonisten meerwaarde hebben boven intensivering van insulinetherapie, stelt de werkgroep een afkapwaarde van ## kg/m# voor, omdat de patiënten in de geanalyseerde studies voor het overgrote deel een BMI van tenminste ## kg/m# hadden Wel is de werkgroep van mening dat patiënten die behalve type # diabetes andere, objectiveerbare, complicaties hebben van overgewicht (zoals slaapapnoe) ook bij een lager BMI in aanmerking komen voor het toevoegen van een GLP-# receptor agonist Voorts stelt de werkgroep dat (intensivering van de) insulinebehandeling de voorkeur geniet bij patiënten met een zeer slechte glucoseregulatie (HbA#c )## mmol/mol boven de individuele streefwaarde) Van GLP-# receptor agonisten kan in dat geval niet een dermate sterke verbetering van de glucoseregulatie worden verwacht dat daarmee de (individuele) HbA#c-streefwaarde zal worden gehaald Indien het daarmee lukt de glucoseregulatie aanmerkelijk te verbeteren, kan eventueel dan om de insulinebehandeling te versimpelen of zelfs te stoppen (<PERSOON>, ###) Men dient zeer terughoudend medullair schildkliercarcinoom of bekende (diabetische) gastroparese (in de voorgeschiedenis) Patiënten bij wie deze aandoeningen optreden tijdens gebruik van GLP-# receptor agonisten dienen hiermee te stoppen Terughoudendheid is ook geboden bij patiënten met een verminderde inname van voedsel met risico op Type # diabetes wordt gekenmerkt door insulineresistentie en progressieve achteruitgang van de bètacelfunctie en dientengevolge toenemende insulinedeficiëntie Een aanzienlijk deel van de personen met type # diabetes heeft daarom uiteindelijk insulinebehandeling nodig voor goede glucoseregulatie Aangeraden wordt om te starten met eenmaal daags langwerkende insuline Dit voorziet in de basale insulinebehoefte en wordt aangepast op geleide van de nuchtere glucosespiegel, maar heeft geen effect op de postprandiale glucosestijging Daarvoor is kortwerkende insuline nodig, die direct voor de maaltijd wordt gespoten Nadelen hiervan zijn (verdere) gewichtstoename en een verhoogd risico op hypoglykemieën Bovendien is intensievere zelfcontrole en -regulatie vereist Glucagon-like peptide # (GLP-#) receptor agonisten hebben eenzelfde effect als humaan endogeen GLP-#, maar met een veel langere werkingsduur Het glucoseverlagende effect berust op maaglediging en potentiëring van het verzadigingsgevoel (na de maaltijd) Omdat de insuline-afgifte niet tijdens nuchtere periodes wordt gestimuleerd, is er geen hoger risico op hypoglykemieën en derhalve geen noodzaak voor extra zelfcontrole op de glucosespiegels Toevoeging van een GLP-# receptor agonist aan eenmaal daags langwerkend insuline is eenvoudiger dan een intensief (basaal-bolus) insulineschema.
| 598 | fms |
te versimpelen of zelfs te stoppen (<PERSOON>, ###) Men dient zeer terughoudend medullair schildkliercarcinoom of bekende (diabetische) gastroparese (in de voorgeschiedenis) Patiënten bij wie deze aandoeningen optreden tijdens gebruik van GLP-# receptor agonisten dienen hiermee te stoppen Terughoudendheid is ook geboden bij patiënten met een verminderde inname van voedsel met risico op Type # diabetes wordt gekenmerkt door insulineresistentie en progressieve achteruitgang van de bètacelfunctie en dientengevolge toenemende insulinedeficiëntie Een aanzienlijk deel van de personen met type # diabetes heeft daarom uiteindelijk insulinebehandeling nodig voor goede glucoseregulatie Aangeraden wordt om te starten met eenmaal daags langwerkende insuline Dit voorziet in de basale insulinebehoefte en wordt aangepast op geleide van de nuchtere glucosespiegel, maar heeft geen effect op de postprandiale glucosestijging Daarvoor is kortwerkende insuline nodig, die direct voor de maaltijd wordt gespoten Nadelen hiervan zijn (verdere) gewichtstoename en een verhoogd risico op hypoglykemieën Bovendien is intensievere zelfcontrole en -regulatie vereist Glucagon-like peptide # (GLP-#) receptor agonisten hebben eenzelfde effect als humaan endogeen GLP-#, maar met een veel langere werkingsduur Het glucoseverlagende effect berust op maaglediging en potentiëring van het verzadigingsgevoel (na de maaltijd) Omdat de insuline-afgifte niet tijdens nuchtere periodes wordt gestimuleerd, is er geen hoger risico op hypoglykemieën en derhalve geen noodzaak voor extra zelfcontrole op de glucosespiegels Toevoeging van een GLP-# receptor agonist aan eenmaal daags langwerkend insuline is eenvoudiger dan een intensief (basaal-bolus) insulineschema leiden indien hiermee de noodzaak voor bolusinsuline zou komen te vervallen, en daarnaast de kans op GLP-# receptor agonisten en bolus insuline hebben een vergelijkbare effectiviteit in het reduceren van HbA#c bij behandeling gedurende ##-## weken van personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op een combinatie van metformine en eenmaal daags Omdat head-to-head vergelijkingen tussen individuele GLP-# receptor agonisten ontbreken en slechts een enkele RCT per individueel middel beschikbaar is voor de vergelijking met bolus insuline, kan geen uitspraak worden gedaan over eventuele verschillen tussen Behandeling met een GLP-# receptor agonist in plaats van bolus insuline leidt tot een gedurende ##-## weken van personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op Er zijn geringe aanwijzingen voor een eveneens verlaagd risico op ernstige hypoglykemie bij De effectiviteit van GLP-# receptor agonisten in vergelijking met bolus insuline, in het ##-## weken van personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op een complicaties bij inzet van GLP-# receptor agonisten in plaats van bolus insuline bij behandeling van personen met type # diabetes die al worden behandeld met (eenmaal Er zijn aanwijzingen dat behandeling met een GLP-# receptor agonist in plaats van bolus insuline leidt tot reductie in lichaamsgewicht bij behandeling gedurende ##-## weken van personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op een combinatie van metformine Het gemiddelde gewichtsvoordeel na ##-## weken behandeling is relatief gering maar ligt net boven de door de werkgroep gehanteerde grens voor klinische besluitvorming van #,# De beschikbare RCTâs geven geen uitsluitsel over de vraag of op de langere termijn een Er kan geen uitspraak worden gedaan over verschillen tussen individuele GLP-# receptor.
| 614 | fms |
op GLP-# receptor agonisten en bolus insuline hebben een vergelijkbare effectiviteit in het reduceren van HbA#c bij behandeling gedurende ##-## weken van personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op een combinatie van metformine en eenmaal daags Omdat head-to-head vergelijkingen tussen individuele GLP-# receptor agonisten ontbreken en slechts een enkele RCT per individueel middel beschikbaar is voor de vergelijking met bolus insuline, kan geen uitspraak worden gedaan over eventuele verschillen tussen Behandeling met een GLP-# receptor agonist in plaats van bolus insuline leidt tot een gedurende ##-## weken van personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op Er zijn geringe aanwijzingen voor een eveneens verlaagd risico op ernstige hypoglykemie bij De effectiviteit van GLP-# receptor agonisten in vergelijking met bolus insuline, in het ##-## weken van personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op een complicaties bij inzet van GLP-# receptor agonisten in plaats van bolus insuline bij behandeling van personen met type # diabetes die al worden behandeld met (eenmaal Er zijn aanwijzingen dat behandeling met een GLP-# receptor agonist in plaats van bolus insuline leidt tot reductie in lichaamsgewicht bij behandeling gedurende ##-## weken van personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op een combinatie van metformine Het gemiddelde gewichtsvoordeel na ##-## weken behandeling is relatief gering maar ligt net boven de door de werkgroep gehanteerde grens voor klinische besluitvorming van #,# De beschikbare RCTâs geven geen uitsluitsel over de vraag of op de langere termijn een Er kan geen uitspraak worden gedaan over verschillen tussen individuele GLP-# receptor Er zijn enige aanwijzingen dat ##-## weken behandeling met een GLP-# receptor agonist leidt tot een daling van de systolische bloeddruk bij personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op een combinatie van metformine en eenmaal daags (basaal) bolus insuline leidt tot een geringe verbetering van patiënttevredenheid en (obesitasgerelateerde) kwaliteit van leven bij behandeling gedurende ##-## weken van personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op een combinatie van metformine en De waargenomen verschillen in patiënttevredenheid en kwaliteit van leven tussen patiënten behandeld met een GLP-# receptor agonist en patiënten behandeld met bolus insuline zijn statistisch significant in het voordeel van GLP-# receptor agonisten, maar gering en met parallel design, gesponsord door de fabrikant van de GLP-# receptor agonist en met een behandelduur van ## tot ## weken De RCT van <PERSOON> (###) valt op door het relatief grote aantal klinische locaties in verhouding tot het aantal deelnemers ### deelnemers uit ### klinische locaties in ## landen Drie RCTâs zijn non-inferioriteits-RCTâs met afname in HbA#c als primaire uitkomstmaat (inferioriteits drempel van #,#%), in <PERSOON> (###) ontbreekt een power berekening De studiegrootte varieert tussen ## patiënten per arm in de De RCTâs zijn van redelijke kwaliteit (zie risk of bias tabel) Het ontbreken van blindering van de interventie heeft mogelijk een effect op titratieschema en dosering van basaal insuline en op rapportage van hypoglykemische episodes Daarmee is er enige kans op vertekening van resultaten (risk of bias) voor verandering in HbA#c en.
| 641 | fms |
zijn enige aanwijzingen dat ##-## weken behandeling met een GLP-# receptor agonist leidt tot een daling van de systolische bloeddruk bij personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op een combinatie van metformine en eenmaal daags (basaal) bolus insuline leidt tot een geringe verbetering van patiënttevredenheid en (obesitasgerelateerde) kwaliteit van leven bij behandeling gedurende ##-## weken van personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op een combinatie van metformine en De waargenomen verschillen in patiënttevredenheid en kwaliteit van leven tussen patiënten behandeld met een GLP-# receptor agonist en patiënten behandeld met bolus insuline zijn statistisch significant in het voordeel van GLP-# receptor agonisten, maar gering en met parallel design, gesponsord door de fabrikant van de GLP-# receptor agonist en met een behandelduur van ## tot ## weken De RCT van <PERSOON> (###) valt op door het relatief grote aantal klinische locaties in verhouding tot het aantal deelnemers ### deelnemers uit ### klinische locaties in ## landen Drie RCTâs zijn non-inferioriteits-RCTâs met afname in HbA#c als primaire uitkomstmaat (inferioriteits drempel van #,#%), in <PERSOON> (###) ontbreekt een power berekening De studiegrootte varieert tussen ## patiënten per arm in de De RCTâs zijn van redelijke kwaliteit (zie risk of bias tabel) Het ontbreken van blindering van de interventie heeft mogelijk een effect op titratieschema en dosering van basaal insuline en op rapportage van hypoglykemische episodes Daarmee is er enige kans op vertekening van resultaten (risk of bias) voor verandering in HbA#c en uitgesloten Rosenstock (###) sluit ook patiënten uit met een hoge bloeddruk (SBP)### mmHg of DBP)## mmHg) In drie RCTâs doorlopen de patiënten voorafgaand aan randomisatie een run-in fase (# tot ## weken) waarin de basale insuline behandeling wordt geoptimaliseerd In <PERSOON> (###) is geen sprake van een run-in fase, maar wel zijn deelnemers afkomstig uit een eerdere RCT waarin met basaal insuline werd behandeld #,#% op baseline (gemiddelde waardes; zie evidence-tabel voor details) Deelnemers in de RCTâs komen daarmee redelijk overeen met de voor de uitgangsvraag relevante patiëntengroep Een belangrijk aandachtspunt is het grotendeels ontbreken van patiënten met (een hoog risico op) ernstige comorbiditeit, met name cardiovasculaire aandoeningen, en van patiënten met een hoog risico op hypoglykemische episodes In alle gevallen wordt toevoeging van een GLP-# receptor agonist vergeleken met intensivering van insulinetherapie door toevoeging van een kortwerkend insuline insuline aspart #x/dag (<PERSOON>, ###), insuline <PERSOON> (###) en een van de armen in Rosenstock (###) is dus slechts sprake van een beperkte intensivering van insulinetherapie met een enkele bolus insuline (basaal-plus) Er zijn geen studies gevonden waarin toevoeging van GLP-# receptor agonist wordt vergeleken met intensivering van insulinetherapie door het overschakelen van basaal insuline op menginsuline of bifasisch insuline De RCTâs testen verschillende GLP-# receptor agonisten en toedieningsschemaâs subcutane injectie voor de twee grootste maaltijden van een subcutane injectie met een langwerkende GLP-# receptor agonist (liraglutide #x/dag, <PERSOON> (###) albiglutide #x/week, Rosenstock (###) lixisenatide #x/dag, Rosenstock ###) Alle patiënten worden behandeld met basaal insuline.
| 704 | fms |
uit met een hoge bloeddruk (SBP)### mmHg of DBP)## mmHg) In drie RCTâs doorlopen de patiënten voorafgaand aan randomisatie een run-in fase (# tot ## weken) waarin de basale insuline behandeling wordt geoptimaliseerd In <PERSOON> (###) is geen sprake van een run-in fase, maar wel zijn deelnemers afkomstig uit een eerdere RCT waarin met basaal insuline werd behandeld #,#% op baseline (gemiddelde waardes; zie evidence-tabel voor details) Deelnemers in de RCTâs komen daarmee redelijk overeen met de voor de uitgangsvraag relevante patiëntengroep Een belangrijk aandachtspunt is het grotendeels ontbreken van patiënten met (een hoog risico op) ernstige comorbiditeit, met name cardiovasculaire aandoeningen, en van patiënten met een hoog risico op hypoglykemische episodes In alle gevallen wordt toevoeging van een GLP-# receptor agonist vergeleken met intensivering van insulinetherapie door toevoeging van een kortwerkend insuline insuline aspart #x/dag (<PERSOON>, ###), insuline <PERSOON> (###) en een van de armen in Rosenstock (###) is dus slechts sprake van een beperkte intensivering van insulinetherapie met een enkele bolus insuline (basaal-plus) Er zijn geen studies gevonden waarin toevoeging van GLP-# receptor agonist wordt vergeleken met intensivering van insulinetherapie door het overschakelen van basaal insuline op menginsuline of bifasisch insuline De RCTâs testen verschillende GLP-# receptor agonisten en toedieningsschemaâs subcutane injectie voor de twee grootste maaltijden van een subcutane injectie met een langwerkende GLP-# receptor agonist (liraglutide #x/dag, <PERSOON> (###) albiglutide #x/week, Rosenstock (###) lixisenatide #x/dag, Rosenstock ###) Alle patiënten worden behandeld met basaal insuline glucose metingen waarbij gestreefd wordt naar een nuchtere glucosewaarde van # # tot <DATUM> mmol/l (<PERSOON> interpretatie van de resultaten moet rekening worden gehouden met een (mogelijk) verschil in dosering van basaal insuline tussen patiënten behandeld met GLP-# receptor agonisten en patiënten behandeld De vier RCTâs geven een gering verschil in HbA#c-daling te zien tussen de behandelgroepen, dat meestal in het voordeel is van behandeling met GLP-# receptor agonist (zie figuur #) In de RCT van <PERSOON> (###) is er sprake van een statistisch significant voordeel voor de GLP-# receptor agonist Rosenstock (###) vinden een statistisch significant voordeel voor de controlebehandeling als dit #x/dag kortwerkend insuline betreft, maar geen statistisch significant verschil bij vergelijking van GLP-# receptor agonist met eenmaal daags bolus insuline ##%BI= [-#,##; #,##]; p= #,##; n= ### patiënten), een klein en statistisch niet significant verschil in het voordeel van GLP-# receptor agonisten De effectschattingen (##% BI) in drie van de vier RCTâs en na pooling overlappen niet met het door de werkgroep benoemde minimaal klinisch relevant verschil (#,#%) Eenzelfde beeld ontstaat bij vergelijking van het percentage responders (proportie patiënten met HbA#c â¤#% bij ###; basaal-plus regime); de verschillen in respons zijn overwegend klein en in alle gevallen statistisch niet Deze resultaten suggereren een vergelijkbare effectiviteit in termen van reductie van HbA#c gedurende ## tot ## weken, van GLP-# receptor agonisten en bolus insuline Omdat in de literatuuranalyse head-to-head vergelijking tussen individuele GLP-# receptor agonisten ontbreken en slechts een enkele RCT per individueel.
| 727 | fms |
naar een nuchtere glucosewaarde van # # tot <DATUM> mmol/l (<PERSOON> interpretatie van de resultaten moet rekening worden gehouden met een (mogelijk) verschil in dosering van basaal insuline tussen patiënten behandeld met GLP-# receptor agonisten en patiënten behandeld De vier RCTâs geven een gering verschil in HbA#c-daling te zien tussen de behandelgroepen, dat meestal in het voordeel is van behandeling met GLP-# receptor agonist (zie figuur #) In de RCT van <PERSOON> (###) is er sprake van een statistisch significant voordeel voor de GLP-# receptor agonist Rosenstock (###) vinden een statistisch significant voordeel voor de controlebehandeling als dit #x/dag kortwerkend insuline betreft, maar geen statistisch significant verschil bij vergelijking van GLP-# receptor agonist met eenmaal daags bolus insuline ##%BI= [-#,##; #,##]; p= #,##; n= ### patiënten), een klein en statistisch niet significant verschil in het voordeel van GLP-# receptor agonisten De effectschattingen (##% BI) in drie van de vier RCTâs en na pooling overlappen niet met het door de werkgroep benoemde minimaal klinisch relevant verschil (#,#%) Eenzelfde beeld ontstaat bij vergelijking van het percentage responders (proportie patiënten met HbA#c â¤#% bij ###; basaal-plus regime); de verschillen in respons zijn overwegend klein en in alle gevallen statistisch niet Deze resultaten suggereren een vergelijkbare effectiviteit in termen van reductie van HbA#c gedurende ## tot ## weken, van GLP-# receptor agonisten en bolus insuline Omdat in de literatuuranalyse head-to-head vergelijking tussen individuele GLP-# receptor agonisten ontbreken en slechts een enkele RCT per individueel verschillen tussen kortwerkende en langwerkende GLP-# receptor agonisten, of verschillen tussen individuele GLP-# receptor agonisten (exenatide #x/dag, liraglutide #x/dag, albiglutide #x/week, lixisenatide #x/dag) Er moet overigens worden opgemerkt dat het onderscheid tussen kortwerkende en langwerkende GLP-# receptor agonisten klinisch met name relevant is voor de doseringsfrequentie en niet of veel minder voor het met bolus insuline op HbA#c af name ten opzichte van baseline Gemiddeld groepsverschil (MD, mean difference) bij een studieduur van ##-## weken Vergelijking met een enkele bolus insuline voor de grootste maaltijd (<PERSOON> ###; BP [basaal-plus] regime in Rosenstock ###) of een bolus voor elke maaltijd (#x/dag; Diamant ###, Rosenstock ###, BB [basaal-bolus] regime in Rosenstock ###) Patiënten aantallen ter illustratie Random effects model (overall statistische heterogeniteit, I# = ##%) De RCTâs hanteren verschillende definities voor hypoglykemische episodes (zie evidence-tabel) en niet altijd is tussen #,#-#,# mmol/l worden gehanteerd) of waarbij sprake is van een noodzaak voor hulp door anderen Bij noodzaak voor hulp door anderen wordt gesproken van een ernstige hypoglykemische episode Rosenstock (###) hanteert een betrekkelijk hoge drempelwaarde van #,# mmol/l Hierdoor ontstaat een overschatting van het aantal hypoglykemieën, zeker als het gaat om episodes die alleen door een glucosemeting zijn vastgelegd In dit kader is het belangrijk op te merken dat in een aantal RCTâs patiënten in de bolus insuline groep vaker werden geacht hun bloedglucose te controleren dan patiënten in de GLP-# receptor agonist groep Hierdoor hypoglykemische episodes in de RCTâs is daarentegen beduidend lager dan in de klinische praktijk, waarschijnlijk.
| 725 | fms |
GLP-# receptor agonisten, of verschillen tussen individuele GLP-# receptor agonisten (exenatide #x/dag, liraglutide #x/dag, albiglutide #x/week, lixisenatide #x/dag) Er moet overigens worden opgemerkt dat het onderscheid tussen kortwerkende en langwerkende GLP-# receptor agonisten klinisch met name relevant is voor de doseringsfrequentie en niet of veel minder voor het met bolus insuline op HbA#c af name ten opzichte van baseline Gemiddeld groepsverschil (MD, mean difference) bij een studieduur van ##-## weken Vergelijking met een enkele bolus insuline voor de grootste maaltijd (<PERSOON> ###; BP [basaal-plus] regime in Rosenstock ###) of een bolus voor elke maaltijd (#x/dag; Diamant ###, Rosenstock ###, BB [basaal-bolus] regime in Rosenstock ###) Patiënten aantallen ter illustratie Random effects model (overall statistische heterogeniteit, I# = ##%) De RCTâs hanteren verschillende definities voor hypoglykemische episodes (zie evidence-tabel) en niet altijd is tussen #,#-#,# mmol/l worden gehanteerd) of waarbij sprake is van een noodzaak voor hulp door anderen Bij noodzaak voor hulp door anderen wordt gesproken van een ernstige hypoglykemische episode Rosenstock (###) hanteert een betrekkelijk hoge drempelwaarde van #,# mmol/l Hierdoor ontstaat een overschatting van het aantal hypoglykemieën, zeker als het gaat om episodes die alleen door een glucosemeting zijn vastgelegd In dit kader is het belangrijk op te merken dat in een aantal RCTâs patiënten in de bolus insuline groep vaker werden geacht hun bloedglucose te controleren dan patiënten in de GLP-# receptor agonist groep Hierdoor hypoglykemische episodes in de RCTâs is daarentegen beduidend lager dan in de klinische praktijk, waarschijnlijk <PERSOON> (###) rapporteert een gemiddelde van #,# (waarschijnlijk) symptomatische hypoglykemische episodes per patiëntjaar in de GLP-# receptor agonist groep, en #,# episodes in de bolus insuline groep, statistisch [#,##; #,##]; p(#,###) Een vergelijkbaar relatief risico wordt gevonden voor nachtelijke hypoglykemische episodes (RR= #,## [# ##; # ##]; p=# ###) Rosenstock (###) vinden een met <PERSOON> (###) vergelijkbaar aantal symptomatische hypoglykemische episodes per patiëntjaar in de GLP-# receptor agonist groep (#,# per patiëntjaar; ### episodes), en dit aantal is opnieuw statistisch significant lager dan in de bolus insuline groep (#,# per patiëntjaar; ### episodes) Het aantal hypoglykemische episodes in de bolus insuline groep is lager dan in <PERSOON> (###), waarschijnlijk als gevolg van een minder stringente insuline titratie in Rosenstock (###) na ## weken behandeling is HbA#c #,#%, in vergelijking met #,#% in <PERSOON> hypoglykemie wordt niet gespecificeerd Diamant (###) vermelden het percentage patiënten met tenminste een hypoglykemische groep, een verschil van ##% in het voordeel van de GLP-# receptor agonist (p= #,###); er wordt geen verschil waargenomen voor nachtelijke hypoglykemische episodes (##% versus ##%; ### versus ### episodes) Rosenstock (###) vindt een met Diamant (###) vergelijkbaar percentage patiënten met tenminste een hypoglykemische episode in de GLP-# receptor agonist groep (##%), en eveneens hogere percentages in de bolus insuline groepen (##% en ##% in respectievelijk de #x/dag en #x/dag bolus insuline groep) Het relatief risico op symptomatische hypoglykemie is lager in de GLP-# receptor agonist groep (RR= #,## [#,##; #,##] en agonist als patiënten behandeld met bolus insuline.
| 826 | fms |
rapporteert een gemiddelde van #,# (waarschijnlijk) symptomatische hypoglykemische episodes per patiëntjaar in de GLP-# receptor agonist groep, en #,# episodes in de bolus insuline groep, statistisch [#,##; #,##]; p(#,###) Een vergelijkbaar relatief risico wordt gevonden voor nachtelijke hypoglykemische episodes (RR= #,## [# ##; # ##]; p=# ###) Rosenstock (###) vinden een met <PERSOON> (###) vergelijkbaar aantal symptomatische hypoglykemische episodes per patiëntjaar in de GLP-# receptor agonist groep (#,# per patiëntjaar; ### episodes), en dit aantal is opnieuw statistisch significant lager dan in de bolus insuline groep (#,# per patiëntjaar; ### episodes) Het aantal hypoglykemische episodes in de bolus insuline groep is lager dan in <PERSOON> (###), waarschijnlijk als gevolg van een minder stringente insuline titratie in Rosenstock (###) na ## weken behandeling is HbA#c #,#%, in vergelijking met #,#% in <PERSOON> hypoglykemie wordt niet gespecificeerd Diamant (###) vermelden het percentage patiënten met tenminste een hypoglykemische groep, een verschil van ##% in het voordeel van de GLP-# receptor agonist (p= #,###); er wordt geen verschil waargenomen voor nachtelijke hypoglykemische episodes (##% versus ##%; ### versus ### episodes) Rosenstock (###) vindt een met Diamant (###) vergelijkbaar percentage patiënten met tenminste een hypoglykemische episode in de GLP-# receptor agonist groep (##%), en eveneens hogere percentages in de bolus insuline groepen (##% en ##% in respectievelijk de #x/dag en #x/dag bolus insuline groep) Het relatief risico op symptomatische hypoglykemie is lager in de GLP-# receptor agonist groep (RR= #,## [#,##; #,##] en agonist als patiënten behandeld met bolus insuline patiënten (# versus ## episodes) in Diamant (###), # versus #,#% (# versus # episodes) in Rosenstock (###), en #% versus #,#% (basaal-plus) respectievelijk #% (basaal-bolus) in Rosenstock (###) Deze resultaten suggereren een mogelijk lager risico op ernstige hypoglykemie bij behandeling met GLP-# receptor agonisten, maar door de te geringe studieomvang (te laag aantal events, onvoldoende statistische power) is een Deze resultaten laten een aanzienlijk lager risico zien op niet-ernstige symptomatische hypoglykemie, en bevatten enige aanwijzingen voor een niet-significant verlaagd risico op ernstige hypoglykemie, bij behandeling met een GLP-# receptor agonist in vergelijking tot bolus insuline De verlaging, tenminste een halvering, van het risico op niet-ernstige symptomatische hypoglykemie lijkt klinisch relevant, maar kan vertekend zijn door mortaliteit laag In totaal overlijden in de geïncludeerde RCTâs vijf patiënten en is bij zes patiënten sprake van cardiovasculaire morbiditeit (op een totaal van ### patiënten), waarbij de aantallen vrijwel gelijk verdeeld zijn over de behandelgroepen Omvang en looptijd van de RCTâs zijn onvoldoende om een uitspraak te kunnen doen over de effectiviteit van GLP-# receptor agonisten in relatie tot micro- en macrovasculaire morbiditeit en Diamant (###) heeft ##% van de patiënten een mogelijk aan de medicatie gerelateerde AE versus #% in de bolus insuline groep Een groter aantal patiënten trekt zich terug uit de RCT vanwege een AE in de GLP-# receptor agonist groepen #,# tot #,#% versus #,# tot #,#% van de patiënten in de bolus insuline groepen Gastro-intestinale bijwerkingen zoals misselijkheid en braken zijn de meest voorkomende reden voor.
| 822 | fms |
(# versus ## episodes) in Diamant (###), # versus #,#% (# versus # episodes) in Rosenstock (###), en #% versus #,#% (basaal-plus) respectievelijk #% (basaal-bolus) in Rosenstock (###) Deze resultaten suggereren een mogelijk lager risico op ernstige hypoglykemie bij behandeling met GLP-# receptor agonisten, maar door de te geringe studieomvang (te laag aantal events, onvoldoende statistische power) is een Deze resultaten laten een aanzienlijk lager risico zien op niet-ernstige symptomatische hypoglykemie, en bevatten enige aanwijzingen voor een niet-significant verlaagd risico op ernstige hypoglykemie, bij behandeling met een GLP-# receptor agonist in vergelijking tot bolus insuline De verlaging, tenminste een halvering, van het risico op niet-ernstige symptomatische hypoglykemie lijkt klinisch relevant, maar kan vertekend zijn door mortaliteit laag In totaal overlijden in de geïncludeerde RCTâs vijf patiënten en is bij zes patiënten sprake van cardiovasculaire morbiditeit (op een totaal van ### patiënten), waarbij de aantallen vrijwel gelijk verdeeld zijn over de behandelgroepen Omvang en looptijd van de RCTâs zijn onvoldoende om een uitspraak te kunnen doen over de effectiviteit van GLP-# receptor agonisten in relatie tot micro- en macrovasculaire morbiditeit en Diamant (###) heeft ##% van de patiënten een mogelijk aan de medicatie gerelateerde AE versus #% in de bolus insuline groep Een groter aantal patiënten trekt zich terug uit de RCT vanwege een AE in de GLP-# receptor agonist groepen #,# tot #,#% versus #,# tot #,#% van de patiënten in de bolus insuline groepen Gastro-intestinale bijwerkingen zoals misselijkheid en braken zijn de meest voorkomende reden voor Er lijkt geen verschil te bestaan in frequentie van ernstige AEâs (SAEâs; kritieke uitkomstmaat) #,# tot #,#% in zowel GLP-# receptor agonist als bolus insuline groepen Afgezien van micro- en macrovasculaire morbiditeit en mortaliteit (zie onder Diabetes-gerelateerde complicaties) wordt nauwelijks andere morbiditeit gemeld een patiënt met pancreatitis in een bolus insuline groep (beoordeeld als niet gerelateerd aan de medicatie; <PERSOON> ###) en in een GLP-# receptor agonist groep (Rosenstock, ###), een patiënt met alvleesklierkanker in een GLP-# receptor agonist groep (Diamant, ###) en een patiënt met schildklierkanker in een GLP-# receptor agonist groep vaker op bij patiënten behandeld met GLP-# receptor agonisten misselijkheid (## tot ##% in GLP-# receptor agonist groep versus # tot #% in bolus insuline groep), braken (# tot ##% versus # tot #%), en diarree (# tot ##% versus # tot #%) Diamant (###), de enige RCT met een kortwerkende GLP-# receptor agonist (exenatide), rapporteert daarnaast indigestie, met name in de GLP-# receptor agonist groep (#% versus #%) Verkoudheid lijkt vergelijkbaar vaak voor te komen in de behandelgroepen (# tot ##% versus # tot ##%) Deze resultaten laten een klinisch relevant hoger risico zien op gastro-intestinale bijwerkingen bij behandeling met GLP-# receptor agonisten in vergelijking met bolus insuline Met name deze gastro-intestinale bijwerkingen blijken een reden voor het stoppen van de behandeling met GLP-# receptor agonisten Door de stringente inclusie- en exclusiecriteria van de RCTâs, en hun geringe omvang en korte looptijd kan geen betrouwbare.
| 738 | fms |
lijkt geen verschil te bestaan in frequentie van ernstige AEâs (SAEâs; kritieke uitkomstmaat) #,# tot #,#% in zowel GLP-# receptor agonist als bolus insuline groepen Afgezien van micro- en macrovasculaire morbiditeit en mortaliteit (zie onder Diabetes-gerelateerde complicaties) wordt nauwelijks andere morbiditeit gemeld een patiënt met pancreatitis in een bolus insuline groep (beoordeeld als niet gerelateerd aan de medicatie; <PERSOON> ###) en in een GLP-# receptor agonist groep (Rosenstock, ###), een patiënt met alvleesklierkanker in een GLP-# receptor agonist groep (Diamant, ###) en een patiënt met schildklierkanker in een GLP-# receptor agonist groep vaker op bij patiënten behandeld met GLP-# receptor agonisten misselijkheid (## tot ##% in GLP-# receptor agonist groep versus # tot #% in bolus insuline groep), braken (# tot ##% versus # tot #%), en diarree (# tot ##% versus # tot #%) Diamant (###), de enige RCT met een kortwerkende GLP-# receptor agonist (exenatide), rapporteert daarnaast indigestie, met name in de GLP-# receptor agonist groep (#% versus #%) Verkoudheid lijkt vergelijkbaar vaak voor te komen in de behandelgroepen (# tot ##% versus # tot ##%) Deze resultaten laten een klinisch relevant hoger risico zien op gastro-intestinale bijwerkingen bij behandeling met GLP-# receptor agonisten in vergelijking met bolus insuline Met name deze gastro-intestinale bijwerkingen blijken een reden voor het stoppen van de behandeling met GLP-# receptor agonisten Door de stringente inclusie- en exclusiecriteria van de RCTâs, en hun geringe omvang en korte looptijd kan geen betrouwbare GLP-# receptor agonisten in vergelijking met bolus insuline Bijwerkingen zijn daarom ook in een breder perspectief geanalyseerd in een aparte uitgangsvraag met betrekking tot de veiligheid van GLP-# receptor De RCTâs laten een afname in lichaamsgewicht zien bij behandeling met een GLP-# receptor agonist (gemiddelde afname met #,# tot #,# kg in ## tot ## weken) en een toename bij behandeling met bolus insuline (gemiddelde toename met #,# tot #,# kg) In alle RCTâs is er sprake van een statistisch significant verschil in gewichtsverandering ten opzichte van baseline tussen patiënten behandeld met een GLP-# receptor agonist en patiënten behandeld met bolus insuline (zie figuur #) Na meta-analyse bedraagt het gemiddelde groepsverschil van GLP-# receptor agonisten Bij het beoordelen van de effectgrootte en bewijskracht (GRADE) is de werkgroep uitgegaan van een grens voor klinische besluitvorming mede gebaseerd op basis van behoud van baseline (#,# kg uitgaande van het gemiddelde gewicht van ## kg; zie Relevante uitkomstmaten onder Zoeken GLP-# receptor agonist ten opzichte van bolus insuline ligt boven deze door de werkgroep gehanteerde grens voor klinische besluitvorming van #,# kg, maar de effectschatting (##% BI) overlapt wel met de grens voor grens voor klinische relevantie ruim overschreden maar dit hangt mede samen met de toename in gewicht in de bolus insuline groep (met gemiddeld #,# kg), die aanzienlijk groter is dan in de overige RCTâs (toename met #,# Samenvattend suggereren de resultaten een mogelijk klinisch relevant voordeel voor behandeling met een GLP# receptor agonist in vergelijking met bolus insuline, bij de regulatie van het lichaamsgewicht en het vermijden.
| 709 | fms |
Bijwerkingen zijn daarom ook in een breder perspectief geanalyseerd in een aparte uitgangsvraag met betrekking tot de veiligheid van GLP-# receptor De RCTâs laten een afname in lichaamsgewicht zien bij behandeling met een GLP-# receptor agonist (gemiddelde afname met #,# tot #,# kg in ## tot ## weken) en een toename bij behandeling met bolus insuline (gemiddelde toename met #,# tot #,# kg) In alle RCTâs is er sprake van een statistisch significant verschil in gewichtsverandering ten opzichte van baseline tussen patiënten behandeld met een GLP-# receptor agonist en patiënten behandeld met bolus insuline (zie figuur #) Na meta-analyse bedraagt het gemiddelde groepsverschil van GLP-# receptor agonisten Bij het beoordelen van de effectgrootte en bewijskracht (GRADE) is de werkgroep uitgegaan van een grens voor klinische besluitvorming mede gebaseerd op basis van behoud van baseline (#,# kg uitgaande van het gemiddelde gewicht van ## kg; zie Relevante uitkomstmaten onder Zoeken GLP-# receptor agonist ten opzichte van bolus insuline ligt boven deze door de werkgroep gehanteerde grens voor klinische besluitvorming van #,# kg, maar de effectschatting (##% BI) overlapt wel met de grens voor grens voor klinische relevantie ruim overschreden maar dit hangt mede samen met de toename in gewicht in de bolus insuline groep (met gemiddeld #,# kg), die aanzienlijk groter is dan in de overige RCTâs (toename met #,# Samenvattend suggereren de resultaten een mogelijk klinisch relevant voordeel voor behandeling met een GLP# receptor agonist in vergelijking met bolus insuline, bij de regulatie van het lichaamsgewicht en het vermijden De geïncludeerde RCTâs geven geen uitsluitsel over de vraag of op de langere termijn een grotere gewichtsreductie wordt bereikt Omdat head-to-head vergelijking tussen individuele GLP-# receptor agonisten ontbreken en slechts een enkele RCT per individueel middel beschikbaar is voor de vergelijking met bolus insuline, kan geen uitspraak worden gedaan over eventuele verschillen tussen individuele GLP-# receptor agonisten (exenatide #x/dag, liraglutide #x/dag, met bolus insuline op verandering in lichaamsgewicht ten opzichte van baseline Gemiddeld groepsverschil (MD, mean difference) bij een studieduur van ## tot ## weken Vergelijking met een enkele bolus insuline voor de grootste maaltijd (<PERSOON> ###; BP [basaal-plus] regime in Rosenstock, ###) of ###) Patiënten aantallen ter illustratie Random effects model (overall statistische heterogeniteit, I# = ##%) Alleen Diamant (###) rapporteren het effect van behandeling op cardiovasculaire risicofactoren, waaronder bloeddruk en lipiden Er is sprake van een statistisch significante en mogelijk klinisch relevante verandering van de systolische bloeddruk in het voordeel van behandeling met de GLP-# receptor agonist (exenatide) ten betrouwbaarheidsinterval bevat het minimale klinische relevante verschil van # mmHg) Er wordt geen verschil significant) Het HDL-cholesterol verandert statistisch significant, maar niet klinisch relevant, in het nadeel van statistisch niet significant) en de concentratie triglyceriden in het nadeel van behandeling met GLP-# receptor agonist (MD= # ## mmol/l [â# ##; # ##]; statistisch niet significant) In hoeverre de als klinisch relevant geachte daling van de systolische bloeddruk en de geringe daling van het HDL-cholesterol zich vertalen in daadwerkelijke cardiovasculaire risicoreductie kan niet worden bepaald.
| 673 | fms |
geven geen uitsluitsel over de vraag of op de langere termijn een grotere gewichtsreductie wordt bereikt Omdat head-to-head vergelijking tussen individuele GLP-# receptor agonisten ontbreken en slechts een enkele RCT per individueel middel beschikbaar is voor de vergelijking met bolus insuline, kan geen uitspraak worden gedaan over eventuele verschillen tussen individuele GLP-# receptor agonisten (exenatide #x/dag, liraglutide #x/dag, met bolus insuline op verandering in lichaamsgewicht ten opzichte van baseline Gemiddeld groepsverschil (MD, mean difference) bij een studieduur van ## tot ## weken Vergelijking met een enkele bolus insuline voor de grootste maaltijd (<PERSOON> ###; BP [basaal-plus] regime in Rosenstock, ###) of ###) Patiënten aantallen ter illustratie Random effects model (overall statistische heterogeniteit, I# = ##%) Alleen Diamant (###) rapporteren het effect van behandeling op cardiovasculaire risicofactoren, waaronder bloeddruk en lipiden Er is sprake van een statistisch significante en mogelijk klinisch relevante verandering van de systolische bloeddruk in het voordeel van behandeling met de GLP-# receptor agonist (exenatide) ten betrouwbaarheidsinterval bevat het minimale klinische relevante verschil van # mmHg) Er wordt geen verschil significant) Het HDL-cholesterol verandert statistisch significant, maar niet klinisch relevant, in het nadeel van statistisch niet significant) en de concentratie triglyceriden in het nadeel van behandeling met GLP-# receptor agonist (MD= # ## mmol/l [â# ##; # ##]; statistisch niet significant) In hoeverre de als klinisch relevant geachte daling van de systolische bloeddruk en de geringe daling van het HDL-cholesterol zich vertalen in daadwerkelijke cardiovasculaire risicoreductie kan niet worden bepaald Alleen <PERSOON> (###) rapporteren patiënttevredenheid en kwaliteit van leven in hun RCT naar het effect van behandeling met exenatide Patiënttevredenheid wordt gemeten met behulp van de DTSQ (Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire), een gevalideerde vragenlijst met acht items (Likert schaal, score tussen #-#; totaalscore op basis van # items #-##; hoger is beter) Op baseline is de patiënttevredenheid gemeten met de DTSQ al relatief hoog en in beide behandelgroepen neemt deze verder toe DTSQ-totaalscore van ##,# naar ##,# in de GLP-# receptor agonist groep en van ##,# naar ##,# in de bolus insuline groep De verbetering in DTSQ-totaalscore en in subscores is statistisch significant groter in de GLP-# receptor agonist groep dan in Kwaliteit van leven wordt gemeten met de IWQOL-Lite (verkorte vorm van de âImpact of Weight on Quality of Lifeâ vragenlijst), een gevalideerde vragenlijst (Likert schaal; totaal #-###; hoger is beter) specifiek voor personen met obesitas en gericht op het meten van de invloed van ernstig overgewicht op kwaliteit van leven In de GLP-# bolus insuline groep, statistisch significant voor totaalscore en drie van de vijf subscores (totaalscore, gemiddeld Deze resultaten laten een statistisch significante verbetering zien in patiënttevredenheid en invloed van overgewicht op kwaliteit van leven, in het voordeel van behandeling met de GLP-# receptor agonist In alle gevallen zijn de groepsverschillen echter klein, en ook aanzienlijk kleiner dan een halve standaarddeviatie, de GRADE default grens voor klinische relevantie bij continue uitkomstmaten (zie het onderdeel Relevante uitkomstmaten onder Zoeken en selecteren) De waargenomen verschillen in patiënttevredenheid en kwaliteit.
| 678 | fms |
patiënttevredenheid en kwaliteit van leven in hun RCT naar het effect van behandeling met exenatide Patiënttevredenheid wordt gemeten met behulp van de DTSQ (Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire), een gevalideerde vragenlijst met acht items (Likert schaal, score tussen #-#; totaalscore op basis van # items #-##; hoger is beter) Op baseline is de patiënttevredenheid gemeten met de DTSQ al relatief hoog en in beide behandelgroepen neemt deze verder toe DTSQ-totaalscore van ##,# naar ##,# in de GLP-# receptor agonist groep en van ##,# naar ##,# in de bolus insuline groep De verbetering in DTSQ-totaalscore en in subscores is statistisch significant groter in de GLP-# receptor agonist groep dan in Kwaliteit van leven wordt gemeten met de IWQOL-Lite (verkorte vorm van de âImpact of Weight on Quality of Lifeâ vragenlijst), een gevalideerde vragenlijst (Likert schaal; totaal #-###; hoger is beter) specifiek voor personen met obesitas en gericht op het meten van de invloed van ernstig overgewicht op kwaliteit van leven In de GLP-# bolus insuline groep, statistisch significant voor totaalscore en drie van de vijf subscores (totaalscore, gemiddeld Deze resultaten laten een statistisch significante verbetering zien in patiënttevredenheid en invloed van overgewicht op kwaliteit van leven, in het voordeel van behandeling met de GLP-# receptor agonist In alle gevallen zijn de groepsverschillen echter klein, en ook aanzienlijk kleiner dan een halve standaarddeviatie, de GRADE default grens voor klinische relevantie bij continue uitkomstmaten (zie het onderdeel Relevante uitkomstmaten onder Zoeken en selecteren) De waargenomen verschillen in patiënttevredenheid en kwaliteit # Glykemische controle (verandering in HbA#c) de bewijskracht is met # niveau verlaagd vanwege risk of bias, (RoB; geen blindering van interventie, mogelijke invloed op dosering insuline en daarmee op HbA#c) Omdat de effectschattingen (##% BI) in de individuele RCTâs en na pooling niet overlappen met het door de werkgroep benoemde minimaal klinisch relevant verschil is downgraden vanwege imprecisie of vanwege inconsistentie niet nodig (ondanks de grote statistische heterogeniteit I# van ##%; zie figuur #) op optreden en rapportage van hypoglykemische episodes) De bewijskracht is MATIG # Frequente bijwerkingen (gastro-intestinale bijwerkingen) de bewijskracht is niet verlaagd vanwege RoB, inconsistentie, indirectheid, imprecisie of publicatiebias Het ontbreken van blindering van de interventie leidt mogelijk tot enige bias in rapportage van bijwerkingen, maar gezien het grote risicoverschil tussen de behandelgroepen, beïnvloedt dit naar inschatting van de werkgroep de zekerheid in de conclusie niet De # Zeldzame (ernstige) en/of lange termijn bijwerkingen en complicaties de bewijskracht is met # niveau vanwege ernstige imprecisie (te geringe studieomvang, te korte studieduur) De bewijskracht is ZEER # Gewichtsverandering de bewijskracht is met # niveau verlaagd vanwege RoB (geen blindering van interventie, mogelijke invloed op dosering insuline en daarmee op gewichtsverandering), en met # niveau vanwege imprecisie (overlap van de effectschatting [##%BI] met de grens voor klinische besluitvorming) Omdat het gemiddelde groepsverschil in geen van de individuele RCTâs ver onder de grens voor klinische besluitvorming ligt, heeft de werkgroep besloten niet te downgraden voor inconsistentie (ondanks de #.
| 648 | fms |
controle (verandering in HbA#c) de bewijskracht is met # niveau verlaagd vanwege risk of bias, (RoB; geen blindering van interventie, mogelijke invloed op dosering insuline en daarmee op HbA#c) Omdat de effectschattingen (##% BI) in de individuele RCTâs en na pooling niet overlappen met het door de werkgroep benoemde minimaal klinisch relevant verschil is downgraden vanwege imprecisie of vanwege inconsistentie niet nodig (ondanks de grote statistische heterogeniteit I# van ##%; zie figuur #) op optreden en rapportage van hypoglykemische episodes) De bewijskracht is MATIG # Frequente bijwerkingen (gastro-intestinale bijwerkingen) de bewijskracht is niet verlaagd vanwege RoB, inconsistentie, indirectheid, imprecisie of publicatiebias Het ontbreken van blindering van de interventie leidt mogelijk tot enige bias in rapportage van bijwerkingen, maar gezien het grote risicoverschil tussen de behandelgroepen, beïnvloedt dit naar inschatting van de werkgroep de zekerheid in de conclusie niet De # Zeldzame (ernstige) en/of lange termijn bijwerkingen en complicaties de bewijskracht is met # niveau vanwege ernstige imprecisie (te geringe studieomvang, te korte studieduur) De bewijskracht is ZEER # Gewichtsverandering de bewijskracht is met # niveau verlaagd vanwege RoB (geen blindering van interventie, mogelijke invloed op dosering insuline en daarmee op gewichtsverandering), en met # niveau vanwege imprecisie (overlap van de effectschatting [##%BI] met de grens voor klinische besluitvorming) Omdat het gemiddelde groepsverschil in geen van de individuele RCTâs ver onder de grens voor klinische besluitvorming ligt, heeft de werkgroep besloten niet te downgraden voor inconsistentie (ondanks de # de bewijskracht is met # niveaus verlaagd vanwege betrekking tot cardiovasculair risicomanagement), en met # niveau vanwege imprecisie (een enkele RCT) # Patiënttevredenheid en (obesitas-gerelateerde) kwaliteit van leven de bewijskracht is met # niveau verlaagd vanwege RoB (geen blindering van interventie, mogelijke invloed op de PROMS voor patiënttevredenheid en kwaliteit van leven), # niveau voor imprecisie (een enkele RCT) en # niveau vanwege indirectheid (grotendeels ontbreken van complexe patiënten) De bewijskracht is ZEER LAAG vergelijking tot toevoeging van kortwerkend (bolus) insuline (of overschakelen van basaal insuline naar bifasisch ### vanaf het jaar ### met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews (SRâs) en RCTâs die de waarde van GLP-# receptor agonisten vergelijken met insuline bij de behandeling van volwassen personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op metformine De zoekactie is een gecombineerde zoekactie voor de vergelijking tussen GLP-# receptor agonisten en bolus insuline (deze module) en de vergelijking tussen GLP-# receptor agonisten en basaal insuline (zie module GLP-# receptor agonist versus basaal insuline) De treffers op Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria volwassenen met type # diabetes, onvoldoende resultaat bij behandeling met metformine en basaal insuline (glykemische streefwaarden worden niet gehaald), vergelijking van het toevoegen van een GLP-# receptor agonist met het toevoegen van Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie ## studies voorgeselecteerd Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens ## studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad <PERSOON> M, et al.
| 640 | fms |
bewijskracht is met # niveaus verlaagd vanwege betrekking tot cardiovasculair risicomanagement), en met # niveau vanwege imprecisie (een enkele RCT) # Patiënttevredenheid en (obesitas-gerelateerde) kwaliteit van leven de bewijskracht is met # niveau verlaagd vanwege RoB (geen blindering van interventie, mogelijke invloed op de PROMS voor patiënttevredenheid en kwaliteit van leven), # niveau voor imprecisie (een enkele RCT) en # niveau vanwege indirectheid (grotendeels ontbreken van complexe patiënten) De bewijskracht is ZEER LAAG vergelijking tot toevoeging van kortwerkend (bolus) insuline (of overschakelen van basaal insuline naar bifasisch ### vanaf het jaar ### met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews (SRâs) en RCTâs die de waarde van GLP-# receptor agonisten vergelijken met insuline bij de behandeling van volwassen personen met type # diabetes die onvoldoende reageren op metformine De zoekactie is een gecombineerde zoekactie voor de vergelijking tussen GLP-# receptor agonisten en bolus insuline (deze module) en de vergelijking tussen GLP-# receptor agonisten en basaal insuline (zie module GLP-# receptor agonist versus basaal insuline) De treffers op Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria volwassenen met type # diabetes, onvoldoende resultaat bij behandeling met metformine en basaal insuline (glykemische streefwaarden worden niet gehaald), vergelijking van het toevoegen van een GLP-# receptor agonist met het toevoegen van Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie ## studies voorgeselecteerd Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens ## studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad <PERSOON> M, et al humans with increased exocrine pancreas dysplasia and the potential for glucagon-producing neuroendocrine tumors <PERSOON> R, et al A critical analysis of the clinical use of incretin-based therapies Are the <PERSOON> HJ, et al Liraglutide reverses pronounced insulin-associated weight gain, improves glycaemic control and decreases insulin dose in patients with type # diabetes a ## week, randomised clinical trial <PERSOON> MA, Shaginian R, et al Glucagon-like peptide # receptor agonist or bolus insulin with optimized basal insulin in type # diabetes Diabetes Care ###;##(##) ###-## doi ## ###/dc<DATUM> <PERSOON> AV, Gier B, et al Pancreatitis, pancreatic, and thyroid cancer with glucagon-like peptide-#-based <PERSOON> MC, et al National estimates of insulin-related hypoglycemia and errors leading to <PERSOON> HW, Cariou B, et al A comparison of adding liraglutide versus a single daily dose of insulin aspart to insulin degludec in subjects with type # diabetes (BEGIN VICTOZA ADD-ON) <PERSOON> VA, Gross JL, et al Advancing basal insulin replacement in type # diabetes inadequately controlled with insulin glargine plus oral agents a comparison of adding albiglutide, a weekly GLP-# receptor agonist, versus thricedaily prandial insulin lispro Diabetes Care ###;##(#) ###-## doi ## ###/dc##-### <PERSOON>.
| 639 | fms |
Subsets and Splits