Daarnaast zou spiegelinformatie aan huisartsen en KNO-artsen inzicht kunnen geven over hun handelen. Een vergelijking met collega’s, zowel binnen de vakgroep als op regionaal niveau, geeft inzicht en kan leiden tot discussies.
Ja; vanuit de huisartsen wordt in eerste instantie de onzekerheid rond het ziektebeeld benoemd: deze diagnose wordt nogal eens gemist. De NHG-standaard biedt handvaten voor de patiënten waarbij de diagnose (serieus) wordt overwogen, maar dat serieuze overwegen is meteen de moeilijkste stap. Prikken van het D-dimeer via een sneltest kan vanwege de hoge negatief voorspellende waarde direct uitkomst bieden in de praktijk, maar die optie is lang niet overal beschikbaar. Bepalingen via saltro of het ziekenhuislaboratorium kosten tijd, de patiënt is er door uit beeld en uitslagen komen vaak laat op de dag terug. Dit is meteen het grootste struikelblok van de specialisten: d-dimeren aan het eind van de dag, die vaak niet vergezeld gaan van een Wells score of voldoende klinische informatie. Dit betreft regelmatig huisartsen die bellen voor een patiënt van een ander, bijvoorbeeld vanaf de huisartsenpost. Ook in de tweede lijn en in de meest ervaren handen blijft het beeld lastig, en valt het woord ‘overdiagnostiek’ betreffende de dagelijks ingestuurde patiënten waarbij het beeld uitgesloten dient te worden.
Iedereen is het erover eens dat insturen bij een verhoogd D-dimeer nooit een probleem moet zijn. Dit gebeurt liefst overdag, wat gerealiseerd kan worden door sneltesten toe te passen in de huisartspraktijk danwel op de meest efficiënte manier gebruik te maken van het laboratorium (duidelijke instructies patiënt over vervolg, cito bepaling, evt direct naar ziekenhuislab indien daar sneller bepalen mogelijk). Daarbij is de aanvrager verantwoordelijk voor de uitslag en de verdere stappen die daarop volgen. Lukt dat echt niet; draag zorg voor een goede overdracht, en vergezel de D-dimeer altijd van voldoende klinische informatie en een Wells score. Afspraken voor de regio samenvatten in een duidelijk stroomschema is wenselijk, waarin dan ook de leeftijdsafhankelijke normaalwaarden van het D-dimeer moeten worden opgenomen en afgestemd met de laboratoria.
– Al vroeg ontstond er een discussie over de opmerkelijk zin in het NHG protocol over de diagnose IBS/PDS: ‘Voorwaarde voor het stellen van de diagnose PDS is dat andere aandoeningen redelijkerwijs uitgesloten zijn’. Dat is natuurlijk een uitermate vage opmerking die voor iedere dokter, huisarts of specialist ruimte laat om expert opinion toch wel of geen scopie te doen.
– Hoewel netjes staat beschreven wat alarmsymptomen zijn die een extra onderzoek zoals een CT of scopie rechtvaardigen bij verdenking IBS, wordt door in de praktijk vaak van afgeweken op individuele basis en vaker toch wél een colonoscopie te doen. Iedereen herkent dit.
– Een van de argumenten om wél een scopie te doen is toch soms geruststelling. Gememoreerd kan worden aan onderzoek dat mensen met onverklaarde bovenbuikklachten of dyspepsie, die een gastroscopie kregen aangeboden, beter met hun klachten konden omgaan na geruststelling dat er bijvoorbeeld geen kanker werd gezien. Er wordt opgemerkt op dat dit wel gevaarlijk is, met het oog op patiënten ‘die bewust shoppen’, waar ligt de grens?
– We zijn het er allemaal over eens, dat als toch wordt besloten tot een coloscopie, dat we met de patiënt aan verwachting management moet worden gedaan: wat willen we met de scopie bereiken, wat doen we als er niks wordt gezien?
– Iemand merkt op dat we allemaal weten dat een uitstekende uitleg over het pathofysiologisch mechanisme, samen met tools die niet zo invasief zijn als een scopie (bijvoorbeeld calprotectine) in principe genoeg zouden moeten zijn. Een verwijzing naar een MDL arts is dan niet nodig. Een ander merkt op dat dit soms wel nuttig kan zijn: dan heeft de patiënt hetzelfde verhaal ook nog eens van een specialist in een witte jas gehoord! (Ook al zou dit niet mogen uitmaken)
– De paar MDL artsen merken op dat soms, maar vaak ook niet, wordt gekeken naar coloscopie aanvragen direct vanuit de huisartsenpraktijk. Ook wordt niet altijd overlegd. Dit is volgens alle aanwezigen iets wat beter kan en moet. De huisarts, maar ook de MDL arts zouden in deze gevallen altijd moeten overleggen om met een uniform en goed verhaal te komen richting patiënt. Dus niet alleen verwachting management richting de patiënt, maar ook tussen 1e en 2e lijns zorg. Juist in het geval van het alleen doorsturen naar de MDL arts voor evaluatie onverklaarde (ddx IBS) vraag zou veel laagdrempeliger overlegd moeten worden. Het liefst telefonisch (!)