1．加工預り証 兼 請求書 兼 引換証 お預り日　　： ※ご予約、到着予定日も含む 納期予定　　： ※後述日程を記載 1．お取引方法　※お引受･ご納品双方チェック必須 お引受： 店頭 配送 ご納品： 店頭 配送 2．ご希望の分割重量　※チェック必須 50gバーのみ 100gバーのみ 50gバーと100gバー 500gバーと100gバー 500gバーと50gバー 3．お客様情報：身分証と一致したもの お名前フルネーム ： フリガナ ： 連絡先電話番号 ： 住所 ：郵便番号 ： 　都道府県 ： 　市区町村 ： 　番地以下 ： 生年月日：西暦 ： ご連絡メールアドレス ： ご提出ご身分証 ： ☐ 免許証 ☐ 保険証 ☐ 住基カード ☐ パスポート ☐ 外国人登録証明書 ☐ 会社謄本 ☐ その他 ※後述の提出URLからアップロード頂くかコピーをお引き渡しください。 金融機関情報 銀行名(正式名称)　 ： 支店名(支店番号可) ： ※ご本人名義のみ　 口座番号 ： 3．お支払い方法　※チェック必須 現金(振込)振込先：三井住友銀行 東池袋支店(671) 普通8560967 ラウンジデザイナーズ（カ クレジットカード※現署名終了後に決済URLをメールにて送付致します 売却立替え ※ご納品時に変更も可能 加工品を1〜2本売却して加工費を相殺する方法です。 差額は店頭でお手渡しor送金／配送は送金。 ★精錬分割加工費（税込）(※1) 素材 分割g 納期 単価（1g） 500g預かり 1000g預かり 金 100g 通常3週間 181.5円 90,750円 181,500円 金 50g 通常4週間 220円 110,000円 220,000円 金(※2) 100g 通常1週間 362円 181,000円 362,000円 プラチナ 100g(※3) 通常4週間 308円 154,000円 308,000円 ※1：500、1000g以外の特注バーは100g毎5,500円(税込)のバーチャージ ※2："即分割”は100gのみ ※3：プラチナは100gのみ 確認： 税率 ：10％ 消費税額等 ：　　　　　　　　　　　　円 ご請求金額（税込） ：　　　　　　　　　　　　円 4．ご依頼品明細 ご依頼品ブランド/形状 シリアルNo 重量（g） 枚数 g g g g g g g g g g g g g g g 5．ご納品ブランド明細（最大10件） ご納品ブランド 重量（g） 枚数 g g g g g g g g g g 合計重量 g 6．ご確認事項 加工費合計は店頭納品時に、配送なら納品前のお支払いとなります。 預かり後のキャンセル・変更不可。 10点以上は別途ご依頼ください。 納品後の返品不可。 納品物の受取は申込者ご本人様及びご身分証のご住所のみ。 2．地金取引の確認書について 相続・譲渡・購入地金の取得経緯を提示する『地金お取引時確認書』を頂戴したく存じます。 ▼何故必要なのか 2015年以降、金の延べ棒を空路・密輸しようとして税関で見つかった件数が急増しており、金にかかる消費税を脱税した金額は2016年6月迄の1年間で2.3億円、2019年は摘発件数1,347件で過去最高の15億円余りと目を覆う程でございます。また憤りを隠せないのは、これらは我々の税金を無限ループで毟り取るスキームの上で成り立っている由々しき事態でございます。 参照元：「ストップ金密輸」緊急対策 : 税関 Japan Customs これにより経済産業省より｢犯罪収益移転防止法に関する履行調査｣というものが定期調査の対象となり、特に金地金取引にて前述の様なケースを想定した取引が必要となりました。従いまして正規ルートにて入手されたお客様には大変ご足労をお掛け致しますが、後述の書面への記載・押印のご協力をお願い致します。 ▼必要書類 次項の『地金取引時確認書』 公的機関発行のご身分証の表、裏面 第三者機関の発行する証書･書類（伝票・領収書・地金商の保証書等） ▼提出方法 店頭：直接お引き渡し　若しくは　https://forms.gle/65mjnwesuPAzV1Ve6 よりアップロード 宅配：お品物と同封　若しくはhttps://forms.gle/65mjnwesuPAzV1Ve6 よりアップロード ※Docusignメールに記載のURLとなります。 ▼留意事項 当社判断により『補足事項内容』に不審な点がある際はお取引が出来かねてしまいます。 誓約での取引の成立は確約出来ず、誓約後の取引中止もございます。 3．地金取引時確認書 ラウンジデザイナーズ株式会社（以下「甲」という。）と【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】（以下「乙」という。）は、甲が乙から受注するお取引内容（以下「本件取引」という。）に関し、以下の通り確認し、『地金取引時確認書』（以下「本件取引確認書類」という。）に対しての宣言を確認した。 甲と乙は、本件取引確認書類の成立の証として、本電子契約書ファイルを作成し、それぞれ電子署名を行う。なお、本取引においては、電子データである本電子契約書ファイルを原本とし、同ファイルを印刷した文書はその写しとする。 【甲】押印年月日　：　　　　　　　　　　　 住所： 東京都豊島区東池袋1丁目25−14 アルファビルディング4F 会社名： ラウンジデザイナーズ株式会社　(03-5985-0388) 氏名： 代表取締役　杉 兼太朗 古物営業許可番号： 東京都公安委員会第305501007069号 ダブルチェック： 【乙】押印年月日　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名（若しくは会社名）： 署名： 以下内容を、誓約・確認する。 1．取引商品情報 本件取引内容 　　　精錬分割（鋳直し） 　　　買取 地金ブランド シリアル番号 購入先 購入年月日 　　　　年　　　　　　月　　　　　　日 購入額 ※不明の場合には【不明】としてください 購入時証明書 　　　　　　有　　　　　　無 2．誓約内容 この商品は自分の所有物だ 　　はい　　　　　　いいえ 紛争地域からの物ではない 　　はい　　　　　　いいえ 購入時証明書がない場合の補足事項 ※ある場合には「ある」とだけ記載し、例文を削除 ※2.1の例文のように6つの要素を挿入ください。 2.1　補足事項に必要な要素 【1】該当地金の元の持ち主の氏名 【2】お客様との間柄（続柄） 【3】元の持ち主の方のご職業 【4】相続・譲渡年月日（推定可能） 【5】全ての重量 【6】今回の依頼重量 （例文）　【4】10年ほど前に【3】医者をしていた【2】祖父の【1】中外太郎より、【5】3kgの金インゴットを譲り受けた。【6】そのうち2kgを売え若しくは精錬加工依頼をする。 3．反社会的勢力との遮断、法令違反のない事の確約 乙は、自己が暴力団、暴力団員（暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者を含む。）、暴力団構成員、暴力団関係企業、総会屋、社会運動等標ぼうゴロ、もしくは特殊知能暴力集団等、またはこれに準ずる者（以下反社会的勢力という）のいずれにも該当しておらず、かつ、将来にわたってもこれらに該当しない事を確約する事。万が一、乙が反社会的勢力に該当する事が発覚した場合、甲は、何ら催告を要せず当サービスを直ちに解除でき、かつ、当該解除があった場合、乙は甲に対し何らの損害を賠償ないし補てんする責任を負わない事。 乙は、甲との本件取引に関した品物に対し、入手経緯をはじめ当サービスを利用するまで、及び、当サービスの取引終了までの間に、何らの法令違反を犯しておらず、同違反を犯す事もない事を確約する。万が一、乙に法令違反がある事が判明した場合、甲は何ら催告を要せず本件取引を直ちに解除でき、かつ、当該解除があった場合、甲は乙に対し何らの損害を賠償ないし補てんする責任を負わない事を誓約します。 4．契約同意書 　　　　　　　　　 に署名したお引き渡し地金の所有者　＿＿＿＿＿＿＿＿（以下甲という）は、リファスタことラウンジデザイナーズ株式会社（以下乙という）に対し、乙の金地金精錬分割加工サービス（以下当サービスという）でのお取引に関し、以下のとおり同意した。なお、甲は、甲の下記同意が得られない場合、乙が甲に対し当サービスの提供を開始し、又は当サービスの提供を継続する事が出来ない事を確認した。 （反社会的勢力との遮断、法令違反のない事の確約） 甲は、自己が暴力団、暴力団員（暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者を含む。）、暴力団構成員、暴力団関係企業、総会屋、社会運動等標ぼうゴロ、もしくは特殊知能暴力集団等、またはこれに準ずる者（以下反社会的勢力という）のいずれにも該当しておらず、かつ、将来にわたってもこれらに該当しない事を確約する事。万が一、甲が反社会的勢力に該当する事が発覚した場合、乙は、何ら催告を要せず当サービスを直ちに解除でき、かつ、当該解除があった場合、乙は甲に対し何らの損害を賠償ないし補てんする責任を負わない事。 甲は、乙に対し加工預かりさせた金地金に関し、入手経緯をはじめ当サービスを利用するまで、及び、当サービスの取引終了までの間に、何らの法令違反を犯しておらず、同違反を犯す事もない事を確約する。万が一、甲に法令違反がある事が判明した場合、乙は、何ら催告を要せず当サービスを直ちに解除でき、かつ、当該解除があった場合、乙は甲に対し何らの損害を賠償ないし補てんする責任を負わない事。 （中途解約の禁止） 本同意書締結後、理由の如何を問わず、甲の都合による当サービスの中途解約はできない事。万が一乙が提携工場に引き渡す前の場合のみ中途解約を受ける場合があるが、その場合には27,500円（税込）（配送タイプでは配送タイプの別途費用全額）を支払う事に同意する事。 （検品に対する同意） 金地金の加工預かりをした後、工場検品にて金地金では無いと判断した場合若しくは事前の理論値を著しく逸脱した場合、預かり物は原形を留めていない形で納品する事に同意する事。 （甲死亡時の措置） 当サービス開始後、加工預かりの期間内に、万が一甲が死去した事を乙が知った場合には、甲が乙に対して支払うべき分割加工手数料の支払いのため、乙が、精錬加工分割後の納品物のうち、当該分割加工手数料の金額に満つるまでの最低本数を、乙が甲死亡日の属する月の最終日の買取レートで買い取る事によって精算する事。その上で、当該買取金額が分割加工手数料を上回った場合の当該差額、及び、上記最低本数以外の残りの納品物を、甲の遺産に関し法的に受領権限があると客観的に証明できる者が受け取りのため来店するまで乙が所持する事。当該受領権限者が来店した場合に乙が当該受領権限者に受け渡す事。本項の場合に、以上の措置をもって乙の甲及びその承継人に対する責任は終了する事。 （甲の受領意思が確認できない場合の措置） 乙が、甲に対し、納品予定日が決定した旨の通知を発し、その後、当該納品予定日を含めて3か月を経ても甲が受領の意思表示をせず、又は、同3か月を経ても乙から甲に対する通知（来店タイプの場合はメール又は書面による納品物受け渡しに関する通知、配送宅配タイプの場合は納品物の送付を指す。）が到達しなかった場合（甲が死亡し、そのことを乙が知らなかった場合を含む。）、甲は、乙に対して支払うべき分割加工手数料につき、乙が、当該分割加工手数料の金額に満つるまで納品物のうち最低本数を、乙所定の買取レート（特段の事情のない限り、上記３か月経過日（上記３か月が満了する日の翌日）の属する月の最終日の買取レートとする。）で買い取る事によって精算をする事を認める事。 その上で、乙が、当該買取金額が分割加工手数料を上回った場合の当該差額については振込手数料控除後の金額を甲指定の金融機関口座に振り込み送金し、かつ、上記最低本数以外の残りの納品物については甲の本同意書記載住所宛て送付する事を認める事。 尚、乙が、上記最低本数以外の残りの納品物を、甲の本同意書記載住所宛てに送付したにもかかわらず甲が受領せず持ち戻しとなった場合、乙が、甲へ改めての通知を要する事なく、当該持ち戻し物の乙への到着日を含めて1か月経過後に、上記最低本数以外の残りの納品物を、乙所定の買取レート（特段の事情のない限り、上記1か月経過日（上記１か月が満了する日の翌日）の属する月の最終日の買取レートとする）で買い取る事によって精算をし、通知費用、送料、振込手数料等乙が当サービスを遂行するために要した一切の費用を控除した残額を、甲指定の下記金融機関口座に振り込み送金する事を認める事。 本項の場合に、以上の措置をもって、乙の甲及びその承継人に対する一切の責任が終了する事。 （納品物に関する承認） 当サービスの納品物について、甲が以下のすべての内容を承諾する事。 弊社提携工場において、甲から乙が加工預かりした金地金を精錬分析し、その精錬分析結果に基づいて、納品会社が当該精錬分析結果と同等と判断し納品した金地金を、甲に対して納品するものである事、 納品物は、甲以外の第三者の金地金が溶解・再生成される工場において生成されるため、納品物の金地金すべてが甲の金地金とは限らない事、 乙は甲に対し、納品物中の甲の金地金の含有率を明示する義務を負わず、かつ、当該含有率について何らの保証をするものではないことを承諾する事。 （納品物を送付する場合の特約） 甲が乙に対し金地金を送付する場合、又は、乙が、甲の希望（甲が配送プランを選択する場合を含む）若しくは第5項の規定により、甲に対し、納品物を甲の本合意書記載住所宛て送付する場合、当該金地金又は納品物を日本通運の貴重品輸送サービスの配送中に紛失、損傷その他の事故が生じても、乙は甲に対し一切の法的責任を負わず、かつ、甲は乙に対し損害賠償請求その他の金銭請求を行わない事。 また補償金額は日本通運が契約をしている損保ジャパン日本興亜より乙に支払われた後、甲の上記金融機関に支払われる事。 （売却立替えの確認） 配送タイプの場合、事前に売却立替えを希望している場合のみ、納品物が到着した後の納品物の希望配送日時確認と同時に、当日レートで希望売却枚数の売却にて請求額を清算した上での差額の送金に同意する事。 （規約の確認） 甲は、乙の「ご利用規約第22条」を読み、これらの規約記載事項を理解しその内容に同意した事。 【甲】 氏名： サイン： 【乙】リファスタ こと ラウンジデザイナーズ株式会社 〒170-0013東京都豊島区東池袋1-25-14 アルファビルディング4F TEL：0120-954-679 東京都公安委員会許可番号：第305501007069号 法人番号：5013301028596 適格請求書発行事業者登録番号：T5013301028596 責任者： 引受担当者： 確認担当者：