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MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
148
Síndrome de Intestino Corto
Existen una serie de parámetros que hay que considerar al analizar las consecuencias metabólicas que se 
producen tras resecciones amplias del intestino:
 · Longitud del intestino delgado.
 · Superficie total con capacidad de absorción de nutrientes.
 · Existencia de válvula ileocecal, de gran importancia para el enlentecimiento del tránsito intestinal y 
para actuar de barrera contra las bacterias del colon. Su ausencia provoca el sobrecrecimiento bacteria-
no, incrementando la malabsorción.
Una vez corregidos los desequilibrios hidroelectrolíticos y la volemia, iniciamos NPT en el postoperatorio 
inmediato. La nutrición por vía oral o enteral deberá reintroducirse gradualmente y según tolerancia, ya 
que es conocido que la NPT conlleva hipoplasia de la mucosa intestinal y que la NE ayuda a la adaptación


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intestinal. La nutrición por vía digestiva puede ser efectiva cuando el remanente intestinal sea de 90 a 120 
cm de longitud. A través de una SNG ubicada en el fundus gástrico, iniciamos la NE a ritmo lento, 15 ml/h, 
en perfusión continua de 24 horas con bomba de infusión.
La dieta debe reunir las siguientes características:
 · Aporte muy reducido de grasas, especialmente de LCT. Deben aportarse triglicéridos de cadena media 
(MCT), que son absorbidos y metabolizados más rápidamente.
 · La capacidad de absorción de nitrógeno en estos pacientes está reducida, por lo que iniciaremos el 
aporte con dietas peptídicas para posteriormente intentar administrar una dieta polimérica.
 · Hidratos de carbono: Los disacáridos tienen un importante efecto trófico sobre la mucosa. La lactosa 
debe excluirse de la dieta.
 · Pectina: Fibra dietética fermentada por las bacterias colónicas, lo que permite un incremento de los


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ácidos grasos de cadena corta, sin incrementar el volumen, lo que redunda en un aumento de la pro-
fundidad de las criptas, y un mayor tiempo de tránsito intestinal.
 · Glutamina: Es un nutriente específico del enterocito, con gran importancia en el transporte de nitróge-
no entre los tejidos, capacidad de reducir la atrofia intestinal, precursor de la síntesis de nucleótidos, 
regulador de la síntesis proteica y con un importante papel en la amoniogénesis renal.
Figura 5-4
Algoritmo de actuación en las fístulas intestinales
Fístulas altas
(Gastroduodenales)
NE (D. Polimérica)
Fístulas bajas
(Ileocólicas)
D. Oligopeptídica
(Sonda NY)
Fístulas Yeyunales
Débito elevado
Dieta Oral
Corrección hidroelectrolítica
Tratamiento de la sepsis
Valoración y localización
NPT
Curación Curación


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CAPÍTULO 5. NUTRICIÓN ARTIFICIAL EN SITUACIONES ESPECIALES: NUTRICIÓN ESPECÍFICA
149
Figura 5-5
Algoritmo de actuación en el Síndrome de Intestino Corto
Postoperatorio inmediato
N. P . T.
NPT + Inicio de NE (S. N. G.)
NPT + NE escalonada
6 - 12 meses
Buena adaptación
Dieta Oral
Mala adaptación
NE y/o NP


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MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
150
SEPSIS
El correcto apoyo nutricional constituye uno de los pilares fundamentales en el tratamiento del paciente 
séptico. La sepsis desencadena una respuesta sistémica hormonal, metabólica, circulatoria e inmunológica 
en cascada, que se pone en marcha por la presencia de microorganismos o de sus toxinas. La respuesta al 
estrés provoca la liberación de gran cantidad de mediadores con fuerte actividad inflamatoria (citocinas 
proinflamatorias, mediadores lipídicos, radicales libres) y, posteriormente, un síndrome antiinflamatorio 
con apoptosis celular, expresión de citocinas antiinflamatorias y alteración neutrofílica y monocitaria.
El paciente séptico presenta un estado de hipermetabolismo durante periodos prolongados de tiempo, que 
vendrá definido por un incremento en el gasto energético basal y en el consumo de oxígeno. En esta situa-


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ción hay una movilización de carbohidratos, grasas y proteínas para mantener los procesos inflamatorios, 
la función inmunitaria y la reparación de los tejidos, a expensas de una disminución en la masa corporal 
magra. En ausencia de un adecuado soporte nutricional alguno de estos procesos se puede ver comprome-
tido. La modulación que este soporte pueda promover en estos pacientes dependerá del grado de respuesta 
proinflamatoria o antiinflamatoria y del momento y cuantía en que se administren los sustratos nutrientes.
Por tanto, el soporte nutricional en el paciente séptico debe de ser contemplado, en un sentido amplio, como 
un soporte metabólico. Los objetivos que se persiguen con el soporte nutricional del paciente séptico son:
 · Proveer de sustratos para la producción hepática de proteínas reactantes de fase aguda, proteínas se-
cretoras y glucosa.
 · Incrementar la síntesis de proteínas necesarias para la reparación de heridas.


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· Aportar los sustratos necesarios para el correcto funcionamiento del sistema inmune y la rápida repli-
cación de las células implicadas en la misma.
 · Corregir los desequilibrios metabólicos que se producen.
Soporte Nutricional
La nutrición del paciente séptico es compleja y muchos puntos importantes permanecen sin resolver. El 
único principio claramente aceptado es que la evaluación y el soporte nutricional debe ser individualizado 
para cada paciente. Diversos factores influyen en la realización del plan nutricional:
 · El origen y grado de severidad de la sepsis.
 · El estado nutricional previo.
 · El conocimiento del estado nutricional evolutivo, especialmente de la tasa metabólica y de las pérdidas 
nitrogenadas.
 · La función de los órganos vitales: riñones, hígado, pulmones, corazón.
 · El tiempo estimado para el soporte nutricional.
 · La disponibilidad y funcionamiento del tracto gastrointestinal para la alimentación.
 · La función inmunitaria.


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· La posibilidad de interacciones con otras medidas terapéuticas o alergias.
 · El estado de líquidos y electrolitos.
Debe realizarse, en función de todas estas premisas, un plan nutricional individualizado para cada paciente, 
que incluya el número de calorías totales a administrar diariamente y su distribución en cada una de las 
distintas fuentes nutritivas (glucosa, lípidos y proteínas), así como el total de minerales, oligoelementos y 
vitaminas.
La realización de los balances nitrogenados revelarán la magnitud de las pérdidas proteicas y podrán ajus-
tarse así las fórmulas utilizadas. La calorimetría indirecta, cuando sea posible, o la ecuación de Harris-
Benedict, nos determinarán las necesidades energéticas y la utilización de los distintos substratos.
Actualmente se considera que la nutrición enteral es el método preferente de administración de los nutrien-
tes en el paciente séptico, siempre y cuando el tubo digestivo sea funcionante.


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CAPÍTULO 5. NUTRICIÓN ARTIFICIAL EN SITUACIONES ESPECIALES: NUTRICIÓN ESPECÍFICA
151
Requerimientos energéticos
En el caso de la sepsis, por comparación con estudios de calorimetría indirecta, se considera como necesida-
des energéticas más adecuadas la obtenida tras multiplicar la ecuación de Harris-Benedict por un factor de 
1.3-1.5, aunque el uso de la calorimetría indirecta, cuando se dispone del aparataje necesario, nos permite su 
ajuste individualizado con total precisión.
La mayoría de los pacientes sépticos requieren entre 25-30 kcal/kg/día, aunque sus necesidades calóricas va-
rían enormemente a los largo de su evolución, con la actividad, fiebre, progresión de la enfermedad, etc. La 
relación kcal no proteicas/g de N2 debe estar entre 110-130 en agresión moderada y 80-110 en agresión severa.
Es importante no sobrealimentar al paciente séptico, lo que provocaría un aumento de la retención de grasas


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y agua entre otras complicaciones. Tanto es así, que algunos autores recomiendan administrar solamente 
el 80% de las necesidades calóricas calculadas en el paciente críticamente enfermo para evitar los efectos 
negativos de la sobrealimentación. En todo caso, el aporte nutricional se debe ajustar en función del balance 
nitrogenado y de la medición de las proteínas viscerales en plasma. No hay que olvidar que el primer obje-
tivo del soporte nutricional del paciente séptico es obtener un balance nitrogenado equilibrado o positivo, 
intentando minimizar las pérdidas de nitrógeno.
Requerimientos de Nutrientes
1- Proteínas
El hipermetabolismo de la sepsis produce una pérdida neta de masa muscular, como consecuencia de un 
aumento en la degradación proteica en relación con su síntesis, lo que se caracteriza por un balance nitroge-
nado negativo. Sin el apoyo nutricional el paciente séptico puede perder hasta 15 g de nitrógeno al día, que 
viene a representar 0.5 kg de masa celular.


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La administración exógena de aminoácidos aumenta la velocidad de síntesis proteica, ayudando a minimi-
zar las pérdidas de masa corporal magra y proporcionando substratos para la síntesis hepática, gluconeogé-
nesis y oxidación celular. La cantidad habitualmente utilizada de nitrógeno oscila entre los 0.25 y 0.30 g/kg/
día (1.5-2 g/kg/d de proteínas).
En la sepsis se ha constatado un descenso plasmático de aminoácidos de cadena ramificada, por lo que se ha 
propuesto la utilización de mezclas enriquecidas con ellos ya que incrementan la síntesis proteica y reducen 
la proteolisis muscular, además de ser precursores de glutamina. Hay datos que sugieren un descenso de 
la mortalidad con su utilización, aunque en otros estudios no se ha demostrado de forma concluyente un 
aumento de la supervivencia.
En las situaciones de elevado estrés metabólico como la sepsis, algunos aminoácidos han demostrado po-


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seer efectos beneficiosos específicos en determinados tejidos, estando sus necesidades aumentadas en estas 
situaciones. Así, la arginina parece mejorar la inmunocompetencia en enfermos con inmunidad disminuida 
por el estrés metabólico. Sin embargo, su administración en la sepsis está controvertida y depende funda-
mentalmente de la cuantía diaria y de la gravedad del paciente. Un mayor aporte se asocia a menor mortali-
dad, pero a la vez, su administración a pacientes con APACHE II elevado (>20), parece ser contraproducente. 
Por su parte, la glutamina se convierte en un aminoácido esencial en estas situaciones, por ser el sustrato 
energético principal de los enterocitos y preservar la integridad de la mucosa intestinal y de su efecto ba-
rrera, previniendo contra el fenómeno de la traslocación bacteriana. Su administración se asocia con una 
disminución de la mortalidad y de las complicaciones, sobre todo a dosis elevadas (30g/d o 0.3-0.5 g/kg/día).


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Por todo ello, se han propuesto la utilización de fórmulas específicas, en nutrición enteral, que contienen 
arginina, además de nucleótidos y ácidos grasos ω-3 (inmunomoduladoras) en los casos y dosis expuestos 
anteriormente o bien enriquecidas con glutamina, estas últimas también disponibles en nutrición parenteral 
mediante la administración de dipéptidos de glutamina.
2- Hidratos de Carbono
En el paciente séptico, el metabolismo de la glucosa está claramente alterado. Durante el  hipermetabolis-
mo, hay un aumento de la producción de glucosa por el hígado por exacerbación de la glucogenolisis y de 
la neoglucogénesis, de forma que las concentraciones de glucosa circulante generalmente están elevadas.


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MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
152
Este aumento en la producción de glucosa va a ser fundamental para mantener la homeostasis, por el gran 
aumento de su consumo por los tejidos periféricos. 
La glucosa sigue siendo el principal substrato energético. En estos pacientes, debe infundirse no más de 
4-5 g/kg/día a un ritmo no superior a 4 mg/kg/min y debe proporcionar del 50 al 70% de los requerimientos 
calóricos no proteicos.
Los pacientes sépticos desarrollan cierto grado de resistencia a la insulina, de forma que la hiperinsulinemia 
es incapaz de suprimir la producción hepática de glucosa o de estimular el uso de la glucosa por los tejidos 
periféricos. Se ha constatado que la hiperglucemia empeora el pronóstico de estos pacientes, con aumento 
de la morbilidad y de la mortalidad, por lo que el control de la glucemia debe ser estricto. Años atrás se 
aceptaban cifras de glucemia plasmática de 200-220 mg/dl, empezando a administrarse insulina a partir


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de estas cifras. Hoy día, esta práctica debe desaconsejarse, recomendádose un nivel de glucemia plamática 
inferior a 140-150 mg/dl, optimizando los protocolos de administración de insulina para conseguir estas ci-
fras, vigilando la aparición de posibles hipoglucemias. El comportamiento de la tolerancia a la glucosa y las 
necesidades de insulina tienen valor evolutivo en la sepsis, ya que cuando se agrava aumenta la intolerancia 
a la glucosa, disminuyendo al mejorar el cuadro séptico.
Disponemos de otros hidratos de carbono, como el azúcar fructosa, los polioles xilitol y sorbitol y el triol 
glicerol que han demostrado tener un metabolismo parcialmente independiente de la insulina, no condi-
cionando hiperglucemia marcada y que, en teoría, podrían ser beneficiosos en el paciente séptico, pero la 
realidad ha hecho que sea la glucosa el hidrato de carbono que debe utilizarse en esta patología. 
3- Lípidos


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3- Lípidos
El metabolismo lipídico en el paciente hipermetabólico se caracteriza por un incremento de la oxidación 
de los ácidos grasos, fundamentalmente de los de cadena larga (LCT). Este incremento sirve para cubrir las 
necesidades metabólicas musculares y preservar la glucosa para los tejidos que dependen obligatoriamente 
de ella para la obtención de energía.
El aporte exógeno de lípidos debe establecerse en 1-1.5 g/kg/día, y no superar los 2 g/kg/día, a una velocidad 
de 0.5 a 1 mg/kg/min., y representar el 30-50% del aporte calórico total no proteico. 
Hay evidencias que sugieren que alterando el contenido de lípidos al añadir triglicéridos de cadena media 
(MCT) se mejora la utilización y se enlentece la infiltración grasa del hígado. Mientras que los MCT son acla-
rados del plasma más rápidamente que los LCT, quizá no sean capaces de frenar el catabolismo proteico de 
una manera tan efectiva. La adición de grasas ω-3 poliinsaturadas puede mejorar la respuesta inmunitaria


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y disminuir la producción de prostaglandinas de la serie 2, leucotrienos y factor activador de las plaquetas. 
Cabe recordar que las prostaglandinas PGE2, generadas a partir del ácido linoleico, condicionan un estado de 
disfunción inmunitaria con activación de células T supresoras, inhibición de liberación de citocinas, dismi-
nución en la producción de inmunoglobulinas y supresión de la respuesta a mitógenos y de la función fago-
citaria. La adición de carnitina, que es necesaria para el transporte activo de los LCT al interior de la mitocon-
dria y que está descendida durante la sepsis, ha proporcionado una mejora en la utilización de los lípidos. 
La adición de antioxidantes lípidos, como el α-tocoferol podría ser beneficioso al prevenir el daño celular. 
La utilización de los ácidos grasos eicosapentanoico (EPA) y docosahexanoico (DHA) como nuevos media-
dores antiinflamatorios e inmunomoduladores, sobre todo en nutrición enteral, abre un interesante camino


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en el tratamiento nutricional de esta patología, así como también las emulsiones basadas en aceite de oliva 
para nutrición parenteral, con sustitución de ácidos grasos poliinsaturados por ácido oleico.
Por todo ello, parece más recomendable la utilización de mezclas MCT/LCT al 50% o mezclas basadas en 
aceite de oliva en nutrición parenteral y de productos que contengan MCT y AG ω-3 en nutrición enteral y 
parenteral.
4- Micronutrientes
Las necesidades de antioxidantes en general y de vitaminas, minerales y oligoelementos en particular, du-
rante la sepsis, están incrementados, y aunque es difícil una valoración cuantitativa de sus necesidades y 
su control analítico durante la enfermedad, se deben añadir de forma estándar a los macronutrientes desde 
el primer día del apoyo nutricional. Cabe destacar un especial cuidado en los niveles y aportes de selenio, 
fósforo, magnesio, zinc y vitaminas A, E, C y complejo B.


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CAPÍTULO 5. NUTRICIÓN ARTIFICIAL EN SITUACIONES ESPECIALES: NUTRICIÓN ESPECÍFICA
153
Tabla 5-5
Características de las fases metabólicas tras la agresión
Fase “ebb”
Shock
b velocidad metabólica
b consumo de oxígeno
b tensión arterial
b temperatura
Asociado con hemorragia
Fase “flow” aguda
Catabolismo
a glucocorticoides
a glucagón
a catecolaminas
Reactantes de fase aguda
Liberación de citokinas
a excreta de nitrógeno
a velocidad metabólica
a consumo de oxígeno
a temperatura
Hiperglucemia frecuente
Fase “flow” adaptación
Anabolismo
b respuestas hormonales
(disminución adaptativa)
b hipermetabolismo
Asociado con recuperación
POLITRAUMATISMO
La lesión traumática supone una agresión para el organismo, que provoca una cascada de acontecimientos 
neuroendocrinos y metabólicos con el objetivo de facilitar la recuperación del paciente. Tras la agresión, 
se ha descrito una fase “ebb” precoz o fase de shock, o periodo de inestabilidad hemodinámica, en la cual


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disminuye la tasa metabólica como mecanismo de protección, seguido a las 24-36 horas de una fase “flow”, 
o periodo hipermetabólico, en la que aumentan los niveles de hormonas catabólicas del estrés (Tabla 5-5). 
Estos niveles disminuyen gradualmente durante la fase “flow” de adaptación que conduce en condiciones 
normales, a la recuperación, con predominio de procesos anabólicos.
La principal meta terapéutica en la fase “ebb” es el apoyo y la estabilización cardiovascular y pulmonar, 
mientras que en la fase “flow” la nutrición artificial, ya sea con nutrición enteral o parenteral, se enmarca en 
un plan terapéutico global del enfermo politraumatizado, encaminado a reducir la pérdida proteica corporal 
que tiene lugar en la fase hipercatabólica. El reto en la actualidad consiste en la manipulación de la compo-
sición de los nutrientes, con el fin de poder modificar la respuesta del organismo a la agresión y conseguir


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disminuir el hipermetabolismo, el catabolismo y la inmunosupresión. 
Soporte Nutricional
No todos los pacientes politraumatizados van a requerir un soporte nutricional artificial, ya que, en un 
individuo bien nutrido, las reservas corporales son casi siempre suficientes para proporcionar nutrientes 
durante periodos cortos de estrés sin que se comprometan las funciones normales, se altere la resistencia 
a la infección o se retrase la capacidad de cicatrización de las heridas. Estará indicado iniciar un soporte 
nutricional artificial cuando el paciente está desnutrido inicialmente o cuando se prevé que el paciente no 
va a poder iniciar la ingesta normal en tres días.
En todo caso, el uso de la nutrición enteral precoz (24 h) tras un traumatismo, en los pacientes hemodinámi-
camente estables y con tracto gastrointestinal funcionante, es de elección frente a la nutrición parenteral. La


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vía enteral es más fisiológica, económica y mantiene la integridad funcional del sistema digestivo. 
Puede estar contraindicado el uso de NE en el paciente traumatizado cuando hay una obstrucción intesti-
nal, perforación gastroduodenal, hemorragia digestiva aguda grave y lesiones abdominales que obliguen a 
cirugía de urgencia. El uso de mórficos y barbitúricos ejercen efecto parético sobre el tracto gastro-intestinal 
superior y en los traumatismos medulares se produce un íleo secundario al traumatismo. En estos casos, 
deberá introducirse una sonda transpilórica, naso-yeyunal o yeyunostomía o, en último caso, administrar 
nutrición parenteral en cuanto se ha superado la fase de estabilización hemodinámica y mantenerla hasta 
que se pueda reiniciar la NE.
El paciente politraumatizado puede desarrollar un fallo multiorgánico como consecuencia de la evolución 
de las lesiones iniciales. En este sentido se está dando cada día más importancia al papel que juega el intes-


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tino como origen de la sepsis y la endotoxemia. Hoy en día disponemos de diversas estrategias para intentar 
mejorar la función del tubo digestivo y apoyar al sistema inmunitario, con la administración de farmaconu-
trientes y/o dietas suplementadas con arginina, glutamina y ácidos grasos omega-3.


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MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
154
Requerimientos energéticos
Como respuesta al hipermetabolismo postraumático, se recomienda un incremento en el aporte energético 
de estos pacientes. Es difícil determinar fórmulas para individualizar los diversos grados de requerimientos 
nutritivos entre individuos traumatizados. Lo ideal sería obtener los requerimientos energéticos por medio 
de la calorimetría indirecta. Sin embargo, en la práctica clínica habitual se suele utilizar la ecuación de 
Harris-Benedict multiplicada por un factor de corrección que oscila en estos pacientes entre 1.2 a 1.5, depen-
diendo del tipo de traumatismo, o bien proporcionar de 20-25 Kcal/Kg peso/día durante la fase aguda y 25-30 
Kcal/Kg peso/día durante la fase de recuperación anabólica. 
El TCE presenta unos requerimientos energéticos más elevados que otros tipos de trauma severo, presumi-
blemente por ser el cerebro parte integrante del sistema termorregulador y por la gran reacción general de


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inflamación que se produce como consecuencia de la lesión en dicho órgano con relación a otros tejidos. 
En el politraumatizado, habrá que valorar la frecuente coexistencia de fracaso multiorgánico, fundamen-
talmente renal y hepático, así como rabdomiolisis, que pueden variar considerablemente las necesidades 
energéticas globales. 
Requerimientos de nutrientes
Proteínas
El hipermetabolismo se traduce en balances nitrogenados negativos que persisten durante 7-10 días tras la 
agresión. Esto es consecuencia de un marcado hipercatabolismo proteico muscular con el fin de proporcio-
nar  los aminoácidos necesarios para apoyar la síntesis proteica en la herida, focos inflamatorios e hígado, y 
facilitar precursores para la producción de glucosa en el hígado y de amonio en los riñones. En esta situación 
el aporte proteico debe ser elevado (1.5 a 2 gr. de proteína/kg/día), habiéndose propuesto el uso de aminoá-
cidos específicos con el fin de disminuir este proceso catabólico.


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En este sentido, la glutamina es una fuente energética específica para el intestino y para otros tejidos con 
rápido crecimiento celular, como la herida, la médula ósea y los macrófagos del tubo digestivo, convirtién-
dose en un aminoácido esencial en las situaciones hipercatabólicas. En el momento actual, se recomienda 
la administración de glutamina enteral o parenteral al paciente traumatizado, con un nivel A de evidencia. 
Los aminoácidos de cadena ramificada parecen mejorar significativamente el balance nitrogenado, por su 
capacidad demostrada de estimular la síntesis proteica e inhibir su degradación. Por último, la arginina ha 
demostrado su capacidad para estimular el sistema inmunitario, por lo que puede ser útil en estos pacientes.
Hidratos de Carbono
La glucosa es el substrato metabólico por excelencia. La relación de aporte calórico de carbohidratos/lípidos 
aconsejada es del 60/40 o 50/50. Dados los altos requerimientos energéticos de estos pacientes se adminis-


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tran entre 3-4 mg/kg/min, no debiéndose superar esta cifra ya que aportes superiores se almacenan en forma 
de grasa y no colaboran a una mayor reducción del balance negativo de nitrógeno.
La glucosa es el carbohidrato ideal, pero se ha constatado que la hiperglucemia agrava las lesiones neuro-
lógica en modelos experimentales de isquemia cerebral y en el TCE, por lo que se ha preconizado el control 
estricto de los niveles de glucemia en esta patología evitando, por supuesto, la hipoglucemia pero también 
la hiperglucemia. Por ello se recomienda que el aporte de glucosa no sea superior al 60% de la energía no 
proteica en NPT y en NE deben elegirse dietas euglucémicas para obtener controles de glucemia inferiores a 
140 mg/dl., además de establecer, en su caso, un protocolo estricto de administración de insulina.
Lípidos
El aporte lipídico oscila entre 1 y 1.5 g/kg/día, no debiendo sobrepasar el 50% del aporte calórico calculado.


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En NPT es conveniente la utilización de mezclas MCT/LCT 50/50, aunque las investigaciones actuales inciden 
en la utilidad de los ácidos grasos omega-3 y en el aporte de ácido oleico. En NE, se preconiza dietas hiper-
proteicas o inmunomoduladoras
Micronutrientes
Además de la administración de los micronutrientes habituales en las nutriciones parenterales, se acepta 
la indicación de suplementar aquellos elementos traza que son beneficiosos en términos de reparación de 
heridas y mejoría de la competencia inmune. En general, se recomienda suplementar las nutriciones dia-
riamente con vitaminas A y C y con Zinc. Además, el aporte de suplementos de Selenio se postula en estos 
últimos años para evitar la alteración inmune provocada por su déficit en las nutriciones prolongadas.


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CAPÍTULO 5. NUTRICIÓN ARTIFICIAL EN SITUACIONES ESPECIALES: NUTRICIÓN ESPECÍFICA
155
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
En la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), tanto en la colitis ulcerosa (CU) como en la enfermedad de 
Crohn (EC), se detecta malnutrición calórico-proteica (MCP) y déficits de micronutrientes, de origen multi-
factorial, en una proporción elevada de pacientes. En ellos, se ha utilizado la terapéutica nutricional no sólo 
para mejorar o corregir estas carencias energéticas y de nutrientes, sino como tratamiento primario de la 
enfermedad, particularmente en la EC.
Malnutrición calórico-proteica (MCP)
La prevalencia de malnutrición oscila entre un 20% y un 85% y esta variabilidad está relacionada, funda-
mentalmente, con el tipo de enfermedad, la actividad de la misma y los distintos métodos  y criterios emplea-
dos para su determinación. La mayoría de los pacientes en remisión, tanto en la CU como en la EC, tienen


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un estado nutricional aparentemente normal. Los cambios observados en el metabolismo de los sustratos 
durante la fase aguda son inespecificos, similares a los observados durante el ayuno y/o la inflamación, y 
son reversibles con el tratamiento. Los déficits de micronutrientes, aunque son frecuentes, no suelen tener, 
en la mayoría de los casos, expresividad clínica (excepto los de hierro y ácido fólico) y sólo se observan, en 
general, en los pacientes con enfermedad de Crohn con actividad prolongada, extensa o con resecciones 
intestinales amplias. La valoración del estado nutricional se puede realizar por los métodos tradicionales.
Factores relacionados con la MCP
Una gran variedad de factores están implicados en la génesis de la MCP (Tabla 5-6), entre los que destaca la 
reducción de la ingesta. Varios de ellos conducen a una ingesta inadecuada de nutrientes, como la anorexia,


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el ayuno terapéutico, las alteraciones del gusto (por déficit de zinc o por tratamiento con metronidazol), el 
desencadenamiento o el agravamiento del dolor con la comida, la utilización de dietas restrictivas (sin lac-
tosa por intolerancia, con pocos residuos en pacientes con estenosis y cuadros suboclusivos o baja en grasas 
en casos de esteatorrea), junto con los síntomas dispépticos que pueden aparecer con distintos fármacos. En 
la enfermedad de Crohn, son más frecuentes y tienen mayor repercusión clínica la anorexia, los síndromes 
de malabsorción y la enteropatía pierde-proteinas.
Déficits de nutrientes
La mayoría de los pacientes con EII presentarán algún tipo de déficit, sobre todo los pacientes hospitalizados 
y con EC, que se traducirán en una pérdida de peso en los adultos (hasta el 75% de los  adultos hospitalizados 
por EC activa) y en un retraso del crecimiento y de la maduración sexual en los niños. Se han observado una


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gran variedad de alteraciones (Tabla 5-7), aunque la mayoría son subclínicas y sólo se detectan en el labora-
torio, por lo que es difícil conocer la verdadera prevalencia de  las mismas.
En niños y adolescentes con enfermedad de Crohn se ha descrito retraso del crecimiento en más del 40 % 
de los casos, y este retraso, a pesar del tratamiento nutricional, persiste en un 20-40% de los pacientes. La 
mortalidad en la EC está asociada, entre otros factores, con la presencia de malnutrición, que también se 
relaciona, como en la CU, con un aumento de las complicaciones postoperatorias.  
Tabla 5-6
Causas de malnutrición en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Causas primarias Causas primarias
1- Ingesta inadecuada de nutrientes
2- Aumento de la pérdida de nutrientes
3- Aumento de los requerimientos de nutrientes
4- Malabsorción de nutrientes
5- Medicación    
6- Cirugia 
Anorexia, nauseas, vómitos, ayuno, etc.
Diarrea, enteropatía pierde-proteinas, fístulas.
Inflamación, fiebre, etc.


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Inflamación, cirugía, síndrome del intestino 
corto, síndrome de sobrecrecimiento bacteriano
Corticoides, colesteramina, etc.
Síndrome intestino corto.


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MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
156
Soporte nutricional
Generalidades
Los pacientes deben tomar una dieta normal, equilibrada en nutrientes y sin restricciones,  siempre que la 
situación clínica lo permita. Aunque el gasto energético en reposo puede variar dependiendo de la actividad 
inflamatoria, se ha visto que el gasto energético total es similar a las personas sanas. En la fase aguda de 
la enfermedad se considera que una dieta con 25-30 kcal/día es suficiente para cumplir los requerimientos 
energéticos diarios. 
En caso de malnutrición o retraso del crecimiento, se debe incrementar la ingesta de alimentos añadiendo 
suplementos calóricos, vitamínicos y de minerales, en principio administrados oralmente. Si esta medida 
no es suficiente se sustituirá, si el tubo digestivo mantiene su capacidad funcional, por una dieta enteral 
líquida polimérica o elemental, administrada oralmente o, si es necesario, especialmente en pacientes con


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string_value:
enfermedad grave y extensa, mediante una sonda de alimentación  gástrica o transpilórica o incluso a través 
de una gastrostomía endoscópica percutanea (GEP). En situaciones más graves puede ser necesaria la admi-
nistración, temporal o permanente, de nutrición parenteral total. 
Tabla 5-7
Deficiencias nutricionales en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal
E. Crohn C. Ulcerosa
+++
+++
+++
+++
++
++
++
++
+
+
+
+
ID
++
+
ID
++
ID
+
Pérdida de peso       
Hipoalbuminemia    
Pérdida intestinal de proteinas     
Balance negativo de nitrógeno        
Anemia                                                
Hierro                                                 
Vitamina B12                                       
Acido fólico                                       
Calcio                                               
Magnesio            
Potasio                                     
Vitamina A                                    
Vitamina C


key: chroma:document
string_value:
Vitamina D                                         
Vitamina E                                        
Vitamina K                                
Zinc                                 
Cobre                           
Selenio
++
++
ID
ID
++
+++
-
+
ID
ID
ID
-
-
+
+
-
ID
-
+
ID: observada pero con incidencia desconocida


key: chroma:document
string_value:
CAPÍTULO 5. NUTRICIÓN ARTIFICIAL EN SITUACIONES ESPECIALES: NUTRICIÓN ESPECÍFICA
157
Dieta
No existen datos objetivos suficientes para recomendar dietas excluyentes de determinados alimentos (car-
bohidratos refinados, proteinas animales, etc.) que frecuentemente han sido implicados en la génesis de 
la EEI. Sólo en aquellos pacientes en los que exista una clara relación entre los síntomas y un determinado 
alimento, se excluirá este.
La prevalencia de intolerancia a la lactosa es similar a la observada en la población general. Si el paciente 
tiene deficiencia de lactasa se administrará un suplemento de lactasa o si no, se suprimirán los productos 
lácteos, teniendo en cuenta que se retira una fuente importante de proteínas, calcio y vitamina D (la osteope-
nia es un problema relevante en los pacientes con EII, especialmente con EC). 
Una dieta baja en fibra, particularmente insoluble (celulosa, etc.), está indicada en pacientes con enferme-


key: chroma:document
string_value:
dad de Crohn con estenosis intestinales sintomáticas o en los brotes de colitis ulcerosa grave y extensa. Por 
contra, se ha señalado que en los pacientes con colitis ulcerosa inactiva una dieta rica en fibra podría dis-
minuir los brotes de actividad. La fibra soluble (pectinas, mucílagos, etc.) incrementa el tiempo de tránsito 
y, por su capacidad en retener agua, puede ser beneficiosa para disminuir el número de deposiciones en 
pacientes con diarrea.
Los pacientes con enfermedad de Crohn con importante afectación ileal o con resecciones de intestino del-
gado extensas, en general mayores de 100 cm, frecuentemente tienen esteatorrea. En estos pacientes, se 
recomienda sustituir un 75% de los triglicéridos de cadena larga (LCT) por triglicéridos de cadena media 
(MCT) y una dieta baja en grasa (60-70 g/día) discretamente hipercalórica. 
En los pacientes con factores de riesgo para presentar déficits vitamínicos y minerales (esteatorrea, actividad


key: chroma:document
string_value:
inflamatoria prolongada, determinados fármacos, etc.), deberían monitorizarse los niveles o administrarse 
suplementos antes de que estas carencias, habitualmente subclínicas, sean sintomáticas. En pacientes en 
tratamiento con corticoides se recomienda suplementos con calcio (1000 mg/día) y colecalciferol (800-1000 
IE/día), siendo necesarias dosis más altas en caso de malabsorción. 
Nutrición artificial  como tratamiento primario y nutricional
En diversos estudios, la mayoría en la EC, se observó que existían pacientes que, no respondiendo al tra-
tamiento convencional, mejoraban o entraban en remisión tras la administración de soporte nutricional 
artificial y que esta acción no se relacionaba solamente con la mejoría del estado nutricional, sino que podía 
deberse a un efecto terapéutico directo sobre la EII. Los resultados de estos primeros estudios son controver-
tidos y hoy se acepta que, aunque puede ser efectivo el tratamiento nutricional en la EC como tratamiento


key: chroma:document
string_value:
primario, el tratamiento con corticoides es superior  para inducir la remisión en un brote de actividad.
La nutrición artificial, preferentemente oral o enteral, está indicada, como se ha indicado previamente, 
cuando existe malnutrición o retraso del crecimiento. 
1- Nutrición enteral (NE)
El mecanismo responsable de la disminución de la actividad en la EII, como consecuencia de la administra-
ción de nutrición enteral, se desconoce. La disminución de los antígenos de la dieta, el efecto nutricional, 
el “reposo intestinal” del intestino afecto (con dietas elementales o peptídicas que se absorben proximal-
mente), la alteración de la flora bacteriana, la disminución de la permeabilidad intestinal y el efecto de 
determinados constituyentes de la dieta enteral (glutamina, ácidos grasos de cadena corta y omega-3) han 
sido algunos de los mecanismos propuestos. 
1.1 Enfermedad de Crohn.
Una revisión Cochrane publicada recientemente que analiza 4 ensayos clínicos, demuestra la superiori-


key: chroma:document
string_value:
dad de los corticoides frente a la nutrición enteral, independientemente de la localización, para alcanzar 
la remisión de la enfermedad en un brote agudo. No está demostrado que la administración de NE como 
tratamiento de mantenimiento disminuya los brotes de actividad. La NE como tratamiento primario pue-
de ser útil, como alternativa, en pacientes corticodependientes y en aquellos que presentan  efectos 
secundarios graves inducidos por los corticoides, particularmente  niños y adolescentes con retraso del 
crecimiento.


key: chroma:document
string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
158
Se ha utilizado NE, en forma de suplementos orales (600 kcal/día) o como única forma de alimentación, 
de manera continua (se ha asociado con un menor número de complicaciones) o intermitente (bolus), 
mediante sonda de alimentación (buenos resultados con un régimen nocturno en niños con retraso del 
crecimiento) o través de una PEG. Este método es seguro en pacientes con EC, sin riesgo de formación de 
fístulas gástricas o enterocutaneas y se recomienda cuando no se tolera el régimen nocturno o cuando 
se piensa que es necesaria una alimentación prolongada (más de un mes).  
Al comparar la eficacia terapéutica entre dietas elementales (peptídicas) o poliméricas, no se han ob-
servado diferencias significativas, recomendándose estas últimas por ser mejor toleradas (menor osmo-
laridad y mejores propiedades organolépticas), permitir un mayor aporte de nitrógeno y  tener un coste


key: chroma:document
string_value:
mas bajo. En pacientes con un síndrome de intestino corto o con afectación extensa del intestino delgado 
puede ser preferible una dieta elemental. No está demostrado que la dietas enterales modificadas con 
nutrientes específicos (glutamina, ácidos grasos omega-3, TGF-β2 o bajas en LCT) sean superiores a la 
dietas estándares en términos de beneficio clínico o nutricional.
Las contraindicaciones de la nutrición enteral total en la EC son la presencia de fístulas en el yeyuno 
medio, la obstrucción intestinal total, la hemorragia gastrontestinal grave y la perforación intestinal.
1.2 Colitis ulcerosa.
A diferencia de lo que ocurre en la enfermedad de Crohn, la nutrición enteral no ha demostrado ningún 
beneficio tanto en la inducción como en el mantenimiento de la remisión, desconociéndose la causa de 
esta diferencia de comportamiento. No modifica el resultado clínico al asociarla a corticoides ni dismi-


key: chroma:document
string_value:
nuye la necesidad de cirugía en los brotes graves. Los datos sobre la administración de NE en la CU con 
nutrientes específicos (omega-3,etc.),  administrados enteralmente o en forma de enemas, son contro-
vertidos y no está demostrada su eficacia clínica.
Si existe malnutrición o la ingesta oral es inadecuada para mantener las necesidades calóricas, esta 
indicada la administración  de suplementos orales (500-600 kcal/día). En general, no suele ser necesa-
ria, a diferencia de lo que ocurre en la EC, la utilización de sondas para mantener el estado nutricional.
La hemorragia grave, la perforación intestinal y el megacolon tóxico son contraindicaciones absolutas 
para la utilización de NE.
2- Nutrición parenteral total
2.1 Enfermedad de Crohn.
La nutrición parenteral total ha sido utilizada, como tratamiento primario, en pacientes con enfermedad  
extensa y grave y en pacientes corticodependientes, con una respuesta variable, que oscila entre un 40%


key: chroma:document
string_value:
y un  90% con independencia de la localización y de la presencia de complicaciones. Tiene una eficacia 
inferior a los corticoides, como tratamiento primario, y al compararlos con la nutrición enteral no se 
encuentran diferencias en relación con la eficacia clínica ni con la velocidad de respuesta. Dado que el 
reposo intestinal no ejerce beneficio terapéutico (influye negativamente sobre el trofismo de la mucosa 
intestinal), que la NPT es cara y que presenta mayor número de complicaciones que la NE, se recomien-
da la nutrición enteral como mecanismo de soporte nutricional, reservándose la NPT para pacientes con 
síndrome de intestino corto, obstrucciones de alto grado, fístulas con débito muy alto o para pacientes 
con afectación extensa que no toleran la NE.  No está demostrado que las fórmulas enriquecidas con 
glutamina tengan un efecto antiinflamatorio, ni que tengan un beneficio clínico  ni bioquímico en pa-
cientes con EC activa.
2.2 Colitis Ulcerosa.


key: chroma:document
string_value:
Aunque no se han observado beneficios terapéuticos primarios objetivos al utilizar la NPT, ni se ha de-
mostrado superior a la nutrición enteral en términos de respuesta clínica, estatus nutricional o nece-
sidad de colectomía, se recomienda su utilización en ataques graves de colitis ulcerosa, sobre todo en 
pacientes malnutridos que requieren cirugía a corto plazo. En esta última situación se ha visto que la 
administración perioperatoria de NPT durante 7-14 días disminuye, en pacientes severamente malnu-
tridos, las complicaciones postoperatorias en un 10 %. No obstante, nunca se debe demorar la cirugía 
urgente en espera de una mejoría del estado nutricional.


key: chroma:document
string_value:
CAPÍTULO 5. NUTRICIÓN ARTIFICIAL EN SITUACIONES ESPECIALES: NUTRICIÓN ESPECÍFICA
159
PANCREATITIS AGUDA
La pancreatitis aguda (PA) se define como un proceso inflamatorio agudo del páncreas que puede afectar 
tejidos peripancreáticos y órganos lejanos. Puede ser leve o grave, lo que condiciona el pronóstico y el trata-
miento. En el 75-85% de los casos la PA es leve, con una mortalidad inferior al 1%, que se incrementa hasta 
el 30-40% en los casos más graves. Los criterios que definen pancreatitis aguda grave (PAG), de acuerdo con 
la Clasificación de Atlanta, son la existencia de fracaso orgánico y/o complicaciones locales (necrosis mayor 
del 30% o más de 3 cm, absceso o pseudoquiste), junto con la presencia de signos pronósticos desfavorables 
como son la existencia de tres o más criterios de Ranson y/o un APACHE II igual o mayor de 8 en cualquier 
momento evolutivo. Se consideran criterios adicionales de PAG, entre otros,  una proteína C reactiva (PCR)


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string_value:
mayor de 150 mg /dl  durante las primeras 48 horas y/o un TAC con afectación pancreática grado D o E en la 
escala de  Balthazar y/o una necrosis mayor del 30% y/o un índice de gravedad mayor de 5. 
En la pancreatitis aguda leve (PAL), caracterizada por la ausencia de los criterios mencionados anterior-
mente, o en un brote agudo de una pancreatitis crónica, en donde no existe, o es mínima, la repercusión 
sistémica y no hay complicaciones locales, el pronóstico es bueno. La enfermedad tiene poco impacto sobre 
el estado nutricional y el metabolismo de los sustratos. En general no se requieren medidas nutricionales 
agresivas, pudiéndose reiniciar la ingesta oral entre el 3º y 5º día sin complicaciones.  
En la PAG existe un Síndrome de Repuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) con necrosis pancreática y fallo 
multisistémico, que conduce a un estado hipermetabólico e hiperdinámico con estrés catabólico y deficien-


key: chroma:document
string_value:
cia de nutrientes. Esto conlleva consecuencias negativas para el paciente, sobre todo, si existe un estado 
de malnutrición previo (alcoholismo, etc.). Actualmente se considera el  tratamiento  nutricional como uno 
de los pilares fundamentales del tratamiento de la PAG. Tradicionalmente, el “reposo intestinal”, con o sin 
nutrición parenteral (NP) asociada, se ha considerado el tratamiento estándar en la PAG con el doble objeti-
vo de disminuir el efecto estimulante de los nutrientes sobre la glándula pancreática y de mejorar el estado  
nutricional. Estudios recientes sugieren lo contrario, e indican que la nutrición enteral (NE) precoz  presenta 
efectos más favorables sobre el curso de la enfermedad, reduciendo las complicaciones, atenuando el estrés 
oxidativo, promoviendo una recuperación y una resolución más rápida de la PAG.
Cambios metabólicos y efecto de los nutrientes


key: chroma:document
string_value:
En la pancreatitis aguda existen una serie de  cambios metabólicos específicos e inespecíficos, mediados por 
una variedad de citoquinas proinflamatorias y el dolor, que se traducen, en la mayoría de los pacientes con 
PAG y necrosis, en un estado hipermetabólico (80% de los pacientes en caso de sepsis) caracterizado por un 
aumento del gasto energético en reposo, de la gluconeogénesis endógena y del catabolismo proteico con un 
balance nitrogenado negativo (hasta 20- 30 g/día), dato que se ha considerado un factor de mal pronóstico 
relacionado con la mortalidad (Tabla 5-8). Todos estos factores aumentan considerablemente los requeri-
mientos energéticos. Además, en la génesis de la malnutrición calórico-proteica, puede contribuir, en mayor 
o menor medida, la disminución de la ingesta por la sintomatología clínica (nauseas, vómitos), un cierto 
estado de maldigestión de nutrientes y de la utilización de los sustratos energéticos por alteraciones del me-


key: chroma:document
string_value:
tabolismo, la pérdida de proteínas al peritoneo y retroperitoneo por el proceso de inflamación pancreático 
y el “reposo digestivo” tradicional utilizado en el tratamiento de la pancreatitis aguda. Se ha observado que 
pacientes sanos con pancreatitis grave desarrollan malnutrición severa si se mantienen más de 5 días en 
ayuno sin soporte nutricional.
El estado hiperdinámico que aparece en la PAG es inespecífico, y se caracteriza por un aumento del gasto 
cardiaco, una disminución de las resistencias periféricas y un aumento de la extracción de oxigeno a nivel 
periférico (20-30% de los pacientes). 
El metabolismo de la glucosa viene determinado por el incremento de las demandas energéticas. La admi-
nistración exógena de glucosa puede contrarrestar o disminuir la gluconeogénesis endógena que se produce 
a partir de las proteínas, disminuyendo de esta manera el catabolismo proteico. Hay que tener en cuenta


key: chroma:document
string_value:
que la capacidad máxima de oxidación de la glucosa es de 5 mg/kg/min, y que en la PAG puede  aparecer 
hiperglucemia, por alteración de la secreción de insulina, por alteración de la capacidad oxidativa o por 
insulinrresistencia, y que la hiperglucemia se relaciona con complicaciones infecciosas y metabólicas y ma-
yor morbimortalidad. La glucosa, administrada parenteralmente, no supone un estimulo para la secreción 
exocrina pancreática y es mínima cuando se administra enteralmente. 
El balance nitrogenado es negativo como consecuencia del catabolismo proteico, con un incremento de la 
producción  de urea y de la excreción de nitrógeno. Existe una disminución de la síntesis de proteínas a nivel


key: chroma:document
string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
160
del músculo, habiéndose sugerido que la deficiencia de ciertos aminoácidos (AA) podría aumentar la infla-
mación pancreática. La administración intravenosa de hidrolizados de proteínas no estimula la secreción 
pancreática y si lo hacen los AA, indirectamente, por la estimulación de la secreción gástrica. La perfusión 
duodenal o gástrica de proteínas es un potente estimulador del páncreas,  en menor proporción con dietas 
elementales, y nula o mínima  cuando son  administrados a nivel de yeyuno, si bien todos estos efectos pa-
recen tener poca trascendencia clínica.
La hipertrigliceridemia, y con menos frecuencia, el aumento de colesterol y los ácidos grasos libres, se han 
observado en episodios de pancreatitis aguda, siendo su mecanismo poco conocido. Las alteraciones de la 
oxidación y del aclaramiento de los lípidos pueden tener un papel junto con una posible alteración previa


key: chroma:document
string_value:
del metabolismo de los lípidos. Tampoco existe un mecanismo claramente conocido que explique por qué 
la hipertrigliceridemia (cifras mayores de 1000 mg/dl) puede ser una causa desencadenante de pancreatitis 
aguda. La administración intravenosa de lípidos no parece aumentar la secreción pancreática y es mínima 
tras la perfusión en  yeyuno, aunque es un potente estímulo cuando los administramos en duodeno (menor 
con ácidos grasos de cadena media). La administración de lípidos no se considera una contraindicación en 
la pancreatitis aguda, es más, su ausencia en las formulas nutricionales más de dos semanas pude conducir 
a  un déficit grave de ácidos grasos esenciales. En casos de hipertrigliceridemia se aconseja evitar su admi-
nistración hasta que los triglicéridos estén por debajo de 400 mg/dl. 
Entre las alteraciones de las vitaminas, minerales y oligoelementos, la hipocalcemia es la más común, se


key: chroma:document
string_value:
relaciona con la gravedad de la pancreatitis y tiene un origen multifactorial. En los pacientes alcohólicos 
destacan las deficiencias de zinc, magnesio, tiamina y  ácido fólico. 
Terapéutica nutricional
La gravedad de la PA marca el inicio y la intensidad del tratamiento nutricional. Es fundamental mantener 
un adecuado equilibrio nutricional y evitar la desnutrición, ya sea por medio de nutrición enteral, parenteral 
o mixta. En general, los pacientes con pancreatitis aguda leve o moderada no necesitan ningún soporte nu-
tricional, pudiendo reiniciar la ingesta entre el 3º y el 5º día (más del 80% de los pacientes). Si la pancreatitis 
aguda es lo suficientemente grave, valorada según los criterios pronósticos, para retrasar o imposibilitar la 
Tabla 5-8
Cambios metabólicos en la pancreatitis aguda
Cambios hormonales:
a insulina y glucagón, b relación glucagón/insulina
a catecolaminas
Cambios en sustratos:
a Glucosa, urea y triglicéridos
a Aminoácidos aromáticos


key: chroma:document
string_value:
b Aminoácidos totales, de cadena ramificada y glutamina
b Aminoácidos neoglucogenéticos: alanina, treonina y serina
b Oxidación glucosa, a lipolisis periférica
Utilización energética:
P . leve:
a Gasto energético
a Consumo oxigeno
P . severa:
a Shunt arteriovenoso
b Consumo oxigeno
b Utilización energia
Cambios musculo esqueletico:
b Aminoácidos libres totales, glutamina y aminoácidos cadena ramificada
a Contenido de agua y grasa


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string_value:
CAPÍTULO 5. NUTRICIÓN ARTIFICIAL EN SITUACIONES ESPECIALES: NUTRICIÓN ESPECÍFICA
161
ingesta oral normal de nutrientes, se considera en la actualidad que la nutrición artificial enteral, con admi-
nistración pre o postpilórica, en duodeno o yeyuno, con o sin sonda, es bien tolerada y que debería indicarse 
e instaurarse precozmente, ya que se ha demostrado que con esta medida se consigue una disminución de 
la severidad global de la enfermedad. La nutrición parenteral estaría indicada cuando no se consigan los 
requerimientos calóricos necesarios con la nutrición enteral o cuando exista intolerancia  o contraindicación 
para la misma. 
1- Nutrición enteral (NE)
En pacientes con enfermedades graves diferentes a la pancreatitis aguda, se ha observado que la nutrición 
enteral, al compararla con la nutrición parenteral, previene la translocación bacteriana intestinal por man-
tenimiento de la integridad y la función de la mucosa intestinal, atenúa el estrés oxidativo y disminuye


key: chroma:document
string_value:
las complicaciones infecciosas. La nutrición enteral disminuiría la producción de citoquinas esplácnicas y 
modularía la respuesta inflamatoria, reduciendo el catabolismo y preservando las  proteínas. En dos meta-
análisis  recientes, en donde se compara el papel de la nutrición enteral  frente a la nutrición  parenteral en 
la pancreatitis aguda, se concluye que la nutrición enteral tiene un efecto beneficioso y que debería ser la 
principal ruta de soporte nutricional en los pacientes con pancreatitis aguda grave. En los pacientes trata-
dos con nutrición enteral se observa un curso evolutivo mas favorable con una disminución de la estancia 
hospitalaria, un menor número de complicaciones infecciosas y probablemente sistémicas, incluyendo fallo 
multiorgánico, y una reducida tasa de intervenciones quirúrgicas. Existe una recuperación más rápida del 
SRIS, medida por la capacidad total antioxidante y la PCR, y  una transición más precoz a la dieta oral.


key: chroma:document
string_value:
Aunque existe  una tendencia a observar una disminución de la mortalidad, esta no alcanza diferencias sig-
nificativas. Por otro lado, el coste de la nutrición enteral es 2-7 veces menor que el de la nutrición parenteral. 
Está en discusión los beneficios clínicos de la nutrición administrada en yeyuno frente a a la nutrición gás-
trica en el paciente crítico, con independencia de la patología de base. En un reciente metanálisis, en el que 
de los once estudios recogidos solo uno era en pancreatitis aguda y en el que no se efectuó un análisis por 
intención de tratar,  no se encontró beneficios clínicos ni efectos adversos significativos cuando se compara 
la alimentación pre o postpilórica; no se encuentran diferencias en cuanto a mortalidad, proporción de 
pacientes con neumonía, mortalidad o estancia hospitalaria. En pacientes con pancreatitis aguda grave, 
teóricamente, la administración de alimentación enteral postpilórica (yeyunal) debería producir una menor


key: chroma:document
string_value:
estimulación de la secreción pancreática y esto debería traducirse en un beneficio clínico y en una menor 
respuesta inflamatoria. Además, se obviaría la probable existencia de gastroparesia y retraso del vaciamien-
to gástrico que incrementa la incidencia de aspiración broncopulmonar. Sin embargo, estas consideraciones 
teóricas no son totalmente aceptadas desde el punto de vista clínico, sobre todo por la falta de estudios 
comparativos y la heterogeneidad de los grupos de tratamiento. 
En revisiones y metanálisis recientes que incluye la última guía de consenso de la Sociedad Europea de 
Nutrición Enteral y Parenteral (ESPEN) para nutrición enteral en pacientes con pancreatitis aguda, no queda 
perfectamente definido este punto, y aunque se acepta la buena tolerancia, simplicidad y la ausencia de 
efectos adversos sobre la respuesta inflamatoria del páncreas con la nutrición vía gástrica, se sugiere que


key: chroma:document
string_value:
el inicio de la nutrición enteral por una u otra vía estará mas en función de la gravedad global del paciente 
(APACHE II ≥ 12, ventilación mecánica, sedación) y de la posible intolerancia de la ruta gástrica (gastropare-
sia con aumento del residuo gástrico) o en pacientes con sintomatología pancreática grave (necrosis extensa 
o dolor abdominal intenso y prolongado). En estas situaciones, la nutrición enteral es mejor tolerada cuanto 
más distal se administra (yeyuno) y con un ritmo de perfusión continuo. Es controvertido que la administra-
ción yeyunal disminuya el riesgo de aspiración broncopulmonar en pacientes susceptibles, aunque a este 
respecto hay que tener en cuenta que el concepto “transpilórica” reflejado en la literatura no es suficiente, 
debiéndose optimizarse la nutrición yeyunal y no duodenal. El costo y la disponibilidad de medios serían 
otros factores que apoyarían la sonda nasogástrica. La colocación de una sonda nasogástrica  es más senci-


key: chroma:document
string_value:
lla, se puede realizar a la cabecera del paciente y es más barata al compararla con la colocación de una sonda 
enteral, que es más difícil y molesta para el paciente, y en donde se requiere, frecuentemente, la utilización 
de la endoscopia o de la radiología que encarecen el procedimiento. 
No existen estudios que indiquen claramente cuando es el momento mas adecuado para iniciar la NE, aun-
que se considera que en la pancreatitis aguda grave, al igual que se ha recomendado en otros procesos graves 
que requieren ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), debe ser lo más precoz posible, preferible-
mente en las primeras 36-48 horas. Parecer ser que con esta actitud se mantiene la integridad de la barrera 
intestinal y se disminuyen las complicaciones infecciosas y la estancia en UCI. La tolerancia suele ser buena, 
e incluso se ha sugerido que la NE puede acortar o mejorar el íleo intestinal.


key: chroma:document
string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
162
La mayoría de los estudios sobre nutrición enteral y pancreatitis aguda grave emplean fórmulas elementales 
o semielementales (peptídicas) que han demostrado su buena tolerancia y seguridad. Teóricamente, requie-
ren menos digestión y estimulación pancreática que las fórmulas poliméricas. Sin embargo, en la práctica 
clínica, estos tipos de fórmulas no han demostrado ventajas sobre las fórmulas poliméricas por lo que se 
recomienda la utilización, en primer lugar, de fórmulas poliméricas estándares, independientemente del 
lugar de perfusión, reservándose la otras dietas para situaciones de intolerancia. Existen trabajos recientes 
en los que parece obtenerse un beneficio respecto de estancia y disminución de complicaciones infecciosas 
con la utilización de nutrientes específicos como glutamina, ácidos grasos omega 3, o antioxidantes, aunque


key: chroma:document
string_value:
es necesaria una mayor evidencia científica que confirme estos resultados iniciales, por lo que no se debe 
generalizar su utilización.
No existen contraindicaciones específicas para la nutrición enteral en la PAG. Se puede utilizar, si no existe 
intolerancia, en casos de PAG grave con fístulas, abscesos y pseudoquistes. No es una contraindicación el 
aumento de la amilasa o la lipasa durante la NE. En situaciones en donde existe una situación clínica de 
obstrucción de salida gástrica o una gran distensión gástrica, puede ser útil la colocación de una sonda de 
doble luz con aspiración gástrica y alimentación yeyunal. Existen pocos datos sobre el empleo precoz de 
NE en el postoperatorio de una PAG aunque la NE a través de una sonda yeyunal colocada durante el acto 
quirúrgico parece ser una ruta segura, con poco riesgo de fuga o de desplazamiento. En paciente con NPT 
por intolerancia a la NE, se recomienda mantener una perfusión en yeyuno para mantener la integridad de


key: chroma:document
string_value:
la barrera intestinal (nutrición enteral mínima), con una dieta peptídica. 
2- Nutrición parenteral (NP)
La nutrición parenteral está indicada cuando existe intolerancia a la nutrición enteral. El uso de la nutrición 
enteral puede estar limitado por la presencia de un íleo grave, vómitos de repetición o dolor abdominal 
intenso y prolongado y contraindicado en caso de obstrucción intestinal o perforación. En estas situaciones 
que, en general, traducen un proceso inflamatorio grave del páncreas con extensa necrosis o con compli-
caciones, la nutrición enteral puede no ser tolerada o ser insuficiente para cubrir las necesidades calóricas 
totales del paciente. En estos casos se recomienda la nutrición parenteral total o combinada con NE, aunque 
no se debe comenzar la NP antes del 3º día de estancia hospitalaria, pasado el pico inflamatorio, para dismi-
nuir las complicaciones relacionadas con la administración de NPT precoz (metabólicas e infecciosas) que se


key: chroma:document
string_value:
han visto en la PAG. Es importante prevenir la hiperglucemia con perfusión de insulina y un aporte adecuado 
de nutrientes que incluya glutamina y considerar el cambio a NE en cuanto  la situación clínica lo permita.  
3- Requerimientos nutricionales
En la PAG,  la ecuación de Harris-Benedict no es el método ideal para el cálculo de las necesidades calóricas, 
siendo la calorimetría indirecta el “patrón oro”, sobre todo en pacientes sépticos o con fallo multiorgánico. Si 
no disponemos de esta técnica, la ingesta calórica  basada en la ecuación de Harris- Benedict, que debe ser 
multiplicada por un factor de corrección de 1.3-1.5 (en general, un 30% más del gasto energético en reposo), 
debería oscilar entre las 25-30  kcal/kg peso/día. En las fases iniciales, aunque exista un estado hiperme-
tabólico, se recomienda una dieta relativamente hipocalórica con 20-25 kcal/kg peso/día, aumentando los 
requerimientos progresivamente, evitando en todo momento la sobrealimentación.


key: chroma:document
string_value:
Se recomienda un aporte proteico de 1.2-1.5 g/kg peso/día, que suele ser suficiente para mantener un balance 
nitrogenado positivo, pudiendo ser necesaria cierta restricción si existe insuficiencia renal, aunque con las 
nuevas terapias de hemodialfiltración continua no solo no es necesaria sino que se recomienda un cierto au-
mento para compensar las pérdidas proteicas del propio proceso dialitico. Se recomienda la monitorización 
urinaria de las pérdidas para ajustar los requerimientos.
Los hidratos de carbono constituyen una fuente segura y efectiva de energía. Deben aportar entre un 40% y 
un 60% de las calorías totales. Se recomiendan 3-5 g/kg peso/día manteniendo unos niveles de glucemia en 
sangre inferiores a 140-150 mg/dl, administrando toda la insulina que precise.
Los lípidos no deben ser evitados en una pancreatitis aguda, excepto si son la propia causa desencadenante


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string_value:
con niveles de triglicéridos en sangre superiores a 400 mg /dl. Es una fuente importante de calorías y su 
aporte debe suponer entre un 20% y 30% de las calorías totales, aproximadamente 1.5-2 gr/Kg peso/día, man-
teniendo unos niveles de triglicéridos, en general, por debajo de 215 mg/dl (nivel de seguridad) y no debiendo 
exceder de 400 mg/dl. Es una fuente alternativa de calorías, especialmente cuando existe hiperglucemia 
para disminuir el aporte hidrocarbonato.
Se debe administrar calcio cuando sus niveles estén disminuidos en su forma iónica  o después de corregir 
el calcio total según los valores de albúmina. Es necesario administrar suplementos de vitaminas y minera-


key: chroma:document
string_value:
CAPÍTULO 5. NUTRICIÓN ARTIFICIAL EN SITUACIONES ESPECIALES: NUTRICIÓN ESPECÍFICA
163
les, sobre todo magnesio, zinc, tiamina y ácido fólico en alcohólicos. Es controvertido si la  suplementación 
(oral, enteral o parenteral) con antioxidantes (selenio, vitamina A, etc.) pueden alterar favorablemente el 
curso clínico en la PAG (dolor o inflamación).
4- Tratamiento nutricional en pancreatitis aguda leve
No existe evidencia de que el soporte nutricional (enteral o parenteral) tenga un beneficio en pacientes con 
pancreatitis leve o moderada. La mayoría de los pacientes pueden consumir una dieta normal a los 4-7 días. 
Las guías de recomendación mas recientes recomiendan ayuno en los 2-3 primeros días, según la evolución 
clínica, con analgésicos y reposición hidroelectrolítica, aunque es controvertido en el caso de presentar ya 
de entrada una desnutrición calórico-proteica importante. Si el dolor es controlado, existe una disminución


key: chroma:document
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de los enzimas pancreáticos, desaparece el íleo y no hay complicaciones se recomienda la reintroducción 
gradual de los alimentos con una dieta rica en carbohidratos y moderada en proteínas y grasas (Figura 5-6). 
5- Tratamiento nutricional en la pancreatitis aguda grave
En los pacientes con pancreatitis aguda grave se recomienda, como se ha comentado previamente, el soporte 
nutricional precoz con nutrición enteral, administrada preferentemente con sonda transpilórica en yeyuno, 
polimérica o elemental, según la tolerancia del paciente. Si la alimentación enteral es insuficiente para cu-
brir las necesidades calóricos o existe intolerancia o contraindicación, se recomienda nutrición parenteral 
sola o combinada con nutrición enteral. Si el paciente está estable, han desaparecido los síntomas de obs-
trucción de salida gástrica, se ha resuelto el íleo, ha disminuido el dolor y los enzimas pancreáticos, se puede


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iniciar la ingesta oral de manera gradual con una dieta rica en carbohidratos y pobre en grasas y proteínas 
de manera similar a lo comentado para la pancreatitis leve (Figura 5-6).
Figura 5-6
Tratamiento nutricional en la pancreatitis aguda
Pancreatitis aguda
Dolor abdominal
Enzimas > 3 x normal
Dieta absoluta, fluidos IV , analgésicos
Valoración gravedad pancreatitis
Nutrición Parenteral (NP)
y NE en yeyuno (10 - 30 ml)
Añadir NP y
continuar con NE
Inicio de la ingesta oral rica en carbohidratos y pobre en lípidos
DIETA NORMAL
Dieta absoluta
(2 - 3 días)
¿Vía oral?
¿Sonda nasogástrica?
Sonda yeyunal
¿Dieta polimérica?
¿Dieta peptídica?
¿Dietas modificadas?
Pancreatitis leve Pancreatitis grave
Mejoría
Enzimas b
No dolor
Imposibilidad NE
Es posible nutrición enteral (NE)
Mejoría
condiciones
clínicas
Mejoría
condiciones
clínicas
No se alcanzan
necesidades calóricas


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MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
164
6- Tratamiento nutricional de las complicaciones
6.1 Fístula.
Los pacientes con pancreatitis aguda severa necrotizante pueden desarrollar tanto fístulas enterocutáneas 
como pancreaticocutáneas. El uso racional de la NP en estos pacientes está basado en el hecho de que causa 
menos secreción pancreática que la NE, en parte por un efecto inhibitorio con la infusión de glucosa hipertó-
nica. En general, pueden utilizarse lípidos intravenosos en estos pacientes. Se ha constatado que combinan-
do NP y somatostatina se acelera la curación de la fístula más que con NP sola.
6.2 Ascitis.
Provocada por la ruptura espontánea de un pseudoquiste pancreático, puede dar lugar a ascitis masiva con 
un escape ductal interno pancreático. Tratamiento similar a la fístula.
6.3 Pseudoquiste.
Si el desarrollo del pseudoquiste es dependiente de la acumulación de secreción exocrina pancreática fuera


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de sistema ductal pancreático, la NP teóricamente disminuye su evolución por inhibición de dicha secreción, 
aunque igual resultado podría obtenerse con nutrición yeyunal. No existen estudios clínicos que demuestren 
que la administración de NP en pacientes con pancreatitis disminuya el desarrollo posterior de pseudoquistes.
En algunos casos, cuando el pseudoquiste es drenado externamente por catéter percutaneo se crea una 
fístula pancreática. En este sentido, el uso de NP con o sin somatostatina debería tener el mismo efecto be-
neficioso descrito en la curación de fístulas.
6.4 Abceso.
Si el abceso está localizado, puede ser drenado percutáneamente con seguimiento mediante ECO o TAC. 
La localización anatómica del abceso a menudo causa un ileo localizado en colon, estómago o duodeno 
provocando nauseas y vómitos. En estos casos, el soporte nutricional puede ser la NP hasta que el abceso


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sea drenado y/o retorne la función gastrointestinal. No existen datos clínicos publicados sobre la capacidad 
de la NP para disminuir la incidencia de infección pancreática o retroperitoneal tras episodios severos de 
pancreatitis.


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CAPÍTULO 5. NUTRICIÓN ARTIFICIAL EN SITUACIONES ESPECIALES: NUTRICIÓN ESPECÍFICA
165
ENFERMEDADES CONSUNTIV AS
CÁNCER
La malnutrición está con frecuencia asociada a las enfermedades neoplásicas, tanto que se considera parte 
del proceso maligno, siendo la caquexia una manifestación común de la enfermedad tumoral (Tabla 5-9).
La disminución de la inmunocompetencia aparece también frecuentemente en el cáncer y se asocia con 
niveles más altos de morbi-mortalidad. Aunque no se ha establecido una relación causal directa, numerosos 
estudios subrayan un significativo papel del estado nutricional sobre la función inmune y por tanto sobre la 
evolución del paciente canceroso.
El único tratamiento efectivo de la caquexia es el de la propia enfermedad, lo cual no siempre es posible de 
forma curativa, por lo que estos pacientes son subsidiarios de un soporte nutricional específico, cuyo objeti-


key: chroma:document
string_value:
vo es mejorar su calidad de vida, retrasar la muerte prematura secundaria a la desnutrición, evitar la altera-
ción del sistema inmune que ésta provoca y reducir las posibles complicaciones de la terapia antineoplásica
Control farmacológico de síntomas causantes de malnutrición
1- Estimulantes del apetito
1.1 Corticosteroides: Prednisona (30 mg /12-24h vía oral) y dexametasona (4-8 mg/24h) son los más utili-
zados. Poseen un efecto orexígeno y euforizante a corto plazo (se mantiene durante 2-4 semanas), reco-
mendando su uso en pacientes con una esperanza de vida mayor de 8 semanas.
1.2 Psicoestimulantes: El metilfenidato (5-10 mg por la mañana y 5 mg por la tarde), tiene un inicio de 
acción rápido. Puede dar lugar a alteraciones del sueño, ansiedad y agitación. 
1.3 Progestágenos: Como el acetato de megestrol (460 mg/día) y el acetato de medroxyprogesterona, que 
han demostrado ser eficaces aumentando el apetito de los pacientes y el peso. Sin embargo, el 80% de 
Tabla 5-9


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string_value:
Tabla 5-9
Causas de malnutrición en el cáncer
Disminución de la ingesta: 
· Anorexia.
· Alteración de la percepción de los sabores.
· Factores psicológicos: Estrés, depresión.
· Efecto local del tumor, si invade tubo digestivo.
Cambios metabólicos:
· Aumento de la neoglucogénesis.
· Aumento del catabolismo proteico.
· Aumento de la lipolisis.
Secundarios al tratamiento:
· Cirugía:
· Catabolismo propio de la intervención quirúrgica.
· Efecto local, si la cirugía afecta al tracto digestivo.
· Quimioterapia: Mucositis, náuseas, vómitos, diarrea.
· Radioterapia: Disminución de la producción de saliva.


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MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
166
esta ganancia ponderal corresponde a tejido adiposo. Su efecto comienza a las dos-cuatro semanas, por 
lo que se recomienda su uso en pacientes con una expectativa de vida de más de tres meses.
1.4 Ciproheptadina: Es un agente antiserotoninérgico con el que se ha observado un ligero aumento del 
apetito, aunque no de peso en los ensayos realizados.
1.5 Sulfato de Hidracina: Inhibidor de la fosfoenol-piruvato-kinasa, primera enzima de la gluconeogéne-
sis, cuya administración puede mejorar el metabolismo de los carbohidratos. 
2- Xerostomía
2.1 Pilocarpina: Tiene efecto sistémico a dosis de 5-10 mg/8h/ vía oral. Puede asociar sudoración y dolor 
abdominal cólico no deseados que obligan a un ajuste de la dosis y excepcionalmente a retirar el trata-
miento.
2.2 Salivas artificiales y otros humectantes saborizados (limón): mejoran la percepción subjetiva de se-
quedad de boca  traduciendo alivio, aunque sólo temporal.


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string_value:
2.3 Xerostomía secundaria a infección fúngica: la nistatina en forma de colutorio y deglutida obtiene 
buenos resultados en la mayoría de los casos. Cuando es necesario el tratamiento sistémico se recomien-
da fluconazol o itraconazol.
2.4 Xerostomía secundaria a infecciones virales: origina mucho dolor y aversión por la comida. La admi-
nistración de aciclovir o ganciclovir vía oral suelen resolver el cuadro.
3- Náuseas y vómitos
3.1 Procinéticos: Metoclopramida y domperidona. Son muy utilizados en oncología tanto por vía oral, 
subcutánea o parenteral.
3.2 Butirofenonas y fenotiazidas: Por su lugar de acción sobre el centro del vómito, son utilizados si fra-
casan los procinéticos. El haloperidol se usa vía oral, subcutánea y parenteral, resultando un fármaco 
seguro y eficaz. Otros como clorpromazina ó levomepromazina se utilizan cuando se busca además un 
efecto más sedante.
3.3 Anticolinérgicos: Escopolamina y butilescopolamina. Actúan sobre el centro del vómito y sobre el


key: chroma:document
string_value:
tracto gastrointestinal, disminuyendo las secreciones sobre todo en su administración parenteral y sub-
cutánea.
3.4 Antagonistas 5HT3: Ondansetrón y granisetrón. Disminuyen la sensación nauseosa y los vómitos 
asociados al tratamiento antineoplásico. Actúan sobre la zona gatillo y sobre el tracto gastrointestinal
3.5 Corticoides: Prednisona y dexametasona. Aunque con un mecanismo de acción no bien identificado, 
también actúan como antieméticos.  
3.6 Antisecretores como el Octeótrido. Resulta muy eficaz en los casos de alivio sintomático de la oclu-
sión abdominal.
4- Estreñimiento
La mayoría de los pacientes oncológicos que toman opioides requieren dos tipos de laxantes: uno que dis-
minuya la consistencia de las heces y otro que estimule. Son ampliamente utilizados tanto por vía oral como 
rectal.
Nutrición enteral
Siempre que sea posible, es la vía de elección. La administración enteral consigue una reducción de la neo-


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string_value:
glucogénesis y del catabolismo proteico, y ha demostrado un efecto beneficioso al mejorar el trofismo de la 
mucosa intestinal. Cuando no sea posible el uso de la vía oral o esta sea insuficiente, se puede recurrir al uso 
de sondas enterales, que podrá ser mediante sonda nasogástrica o nasoyeyunal, o mediante gastrostomía 
endoscópica percutánea (PEG) si se plantea nutrición enteral domiciliaria de larga duración.
Como norma general, la dieta a utilizar debe ser una dieta estandard que cubra las necesidades del pacien-
te, evitando el excesivo contenido en lactosa (para disminuir la incidencia de diarreas) y proporcionando 
suplementos orales fundamentalmente hiperproteicos en caso de malnutrición severa. Estudios recientes 
plantean la utilidad de las dietas enterales enriquecidas en glutamina y en omega-3. Aunque los aportes de 
vitaminas y micronutrientes suele estar bien cubiertos con una dieta estandard, han de suplementarse los


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string_value:
CAPÍTULO 5. NUTRICIÓN ARTIFICIAL EN SITUACIONES ESPECIALES: NUTRICIÓN ESPECÍFICA
167
Nutrición parenteral
Su indicación principal es la imposibilidad de utilizar el tubo digestivo, aunque también se ha administrado 
de forma pre-operatoria en pacientes con desnutrición severa, y en pacientes que vayan a ser sometidos a 
quimio o radioterapia previamente desnutridos. En estos casos la nutrición parenteral ha demostrado ser 
efectiva aumentando el peso o disminuyendo su pérdida. 
La composición de la nutrición parenteral no varía con respecto a otros pacientes, dependiendo fundamen-
talmente de la situación clínica individual. En condiciones normales, se administrarán soluciones estándar, 
pudiendo estar indicado, al igual que en nutrición enteral, la suplementación con glutamina en forma de 
dipéptidos, sobre todo en los casos con enteritis por irradiación o en el trasplante de células progenitoras 
hemopoyéticas.
SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA)


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La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana ha constituido la pandemia más agresiva del 
siglo XX, aunque desde 1996 ha variado de forma trascendental el curso evolutivo y la supervivencia de los 
pacientes seropositivos. Se han convertido en pacientes crónicos, capaces de mantener de una forma más 
permanente un adecuado estado nutricional, con alteraciones metabólicas características y cambios en su 
composición corporal que requieren un estudio  y abordaje nutricional adecuado (Tabla 5-10).
La caquexia es la mayor causa de morbilidad y la complicación más frecuente del SIDA. La valoración del 
estado nutricional y la intervención dietético-nutricional de forma precoz podría ser eficaz para evitar la pér-
dida de peso y las complicaciones nutricionales tardías de la enfermedad, prolongando así la supervivencia.
La eficacia de los nuevos antirretrovirales ha permitido mejorar el pronóstico vital de estos pacientes, aun-


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string_value:
que los efectos adversos de estas terapias les convierten en un sector de la población con patología crónica 
como los obesos o los diabéticos. El síndrome de lipodistrofia en los pacientes con SIDA se constituye como 
una nueva entidad clínica con graves consecuencias en el manejo terapéutico de estos pacientes.
En la base del tratamiento nutricional está el de la propia enfermedad y el de las posibles enfermedades 
oportunistas que afecten al paciente, individualizando su evaluación nutricional.
En el paciente infectado por el HIV asintomático el objetivo de la terapia nutricional es preservar su masa 
corporal y prevenir las deficiencias nutricionales fundamentalmente mediante el control y tratamiento de 
los déficits de zinc, piridoxina, ácido fólico y vitaminas B12, C y  A.
Si los requerimientos nutricionales no pueden ser aportados mediante la dieta, recurriremos a la nutrición


key: chroma:document
string_value:
enteral siempre que el tracto intestinal sea funcionante utilizando formulaciones estandard o específicas de 
la posible enfermedad concomitante del enfermo (insuficiencia hepática, insuficiencia renal, sepsis, hiper-
glucemia). En el caso de disfunciones del tubo gastrointestinal se pueden utilizar formulaciones bajas en 
grasas (15%), sin residuos, fibra, ni lactosa, generalmente dietas peptídicas.
El papel de la nutrición parenteral se reserva ante la imposibilidad del uso de la vía enteral y su composición 
estará en función del estado individual del paciente administrando, al igual que en enteral, desde una dieta 
estándar o hiperproteica hasta nutrición órgano-específica.
Además del soporte nutricional se han utilizado, como en el cáncer, medidas farmacológicas para mantener 
o mejorar el estado nutricional (estimulantes del apetito y hormonas anabolizantes).


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string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
168
Tabla 5-10
Causas de malnutrición en el SIDA
Disminución de la ingesta: 
· Náuseas y vómitos.
· Alteración de la percepción de los sabores y lesiones orales y/o esofágicas.
· Factores psicológicos: Estrés, depresión.
· Problemas locales para ingesta y deglución
Malabsorción y diarreas frecuentes, por numerosos patógenos oportunistas
 que afectan directamente al tracto digestivo.
Aumento de la necesidad de nutrientes en caso de infecciones oportunistas
 que provocan fiebre y sepsis.


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string_value:
CAPÍTULO 5. NUTRICIÓN ARTIFICIAL EN SITUACIONES ESPECIALES: NUTRICIÓN ESPECÍFICA
169
NUTRICIÓN EN GERIATRÍA
El envejecimiento en España es en la actualidad un problema sanitario creciente, que nos obliga a elaborar 
planes de atención y cuidados a las personas mayores.
La población geriátrica es un segmento muy heterogéneo de la población general que incluye a todas aque-
llas personas mayores que cumplen tres ó más de los siguientes criterios: 
 · Mayores de 75 años.
 · Pluripatología.
 · Enfermedad invalidante.
 · Enfermedad mental.
 · Problemática social.
Se caracteriza por una gran heterogeneidad fisiológica, no siempre marcada por la edad cronológica de las 
personas que lo integran. El denominado anciano frágil es aquella persona mayor que vive en la comunidad 
y, sin cumplir criterios de paciente geriátrico, se halla en un estado de equilibrio inestable que supone un 
alto riesgo de precisar más cuidados en un futuro ó incluso de ser institucionalizado.


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string_value:
La malnutrición se incluye en los denominados “Síndromes geriátricos” por ser un proceso de elevada pre-
valencia en la población mayor, que con frecuencia constituyen un problema oculto e infradiagnosticado no 
referido por el enfermo o la familia. Es una manifestación clínica de fragilidad interrelacionada con otros 
síndromes geriátricos, con factores de riesgo comunes y modificables y que son frecuente origen de incapa-
cidad funcional y/o social.
La prevalencia de malnutrición en este grupo poblacional es variable, entre el 3-15% entre los ancianos que 
viven en la comunidad, 17-44% entre los hospitalizados por un proceso médico, 30-65% entre los hospitali-
zados por un problema quirúrgico y 50-80% entre los institucionalizados.
La malnutrición es predictor de mayor morbimortalidad e ingreso hospitalario, factor de riesgo para el dete-
rioro funcional y la fractura de cadera y se asocia a la existencia de úlceras por presión, deterioro cognitivo,


key: chroma:document
string_value:
hipotensión postural, infecciones y anemia.
V ALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Los objetivos de la valoración del estado nutricional son: determinar el estado nutricional del paciente an-
ciano, valorar sus requerimientos nutricionales, identificar pacientes que se benefician de una intervención 
nutricional, identificar riesgos sobreañadidos a su enfermedad que puedan atribuirse a un trastorno nutri-
cional y finalmente evaluar la eficacia de un determinado tratamiento nutricional. 
La historia clínica y dietética debe recoger los datos referentes al apetito, tipo de ingesta, capacidad para 
la masticación y la salivación y la presencia de disfagia si existe. Debe averiguarse la posible existencia de 
nauseas o vómitos, cambios del hábito intestinal (sobretodo el frecuente estreñimiento que presenta la po-
blación anciana en general), el uso de estimulantes del apetito o de suplementos.


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string_value:
La exploración física general debe centrar su interés en el estado de hidratación y en la fisiopatología car-
diovascular, respiratoria y digestiva. Debe comprobarse la sonda para alimentación, si es portador de ella, 
y detectar la presencia de síntomas relacionados como son los edemas, la ascitis y las úlceras por presión.
Los parámetros antropométricos especialmente importantes son el peso, los cambios del peso en los últimos 
tres meses, el perímetro abdominal y el índice de masa corporal.
Los parámetros bioquímicos que nos ayudan al diagnóstico de la malnutrición ó al riesgo de contraerla son 
la albúmina y las proteínas viscerales en general (transferrina, prealbúmina y proteína ligada al retinol) y el 
recuento linfocitario.
Debe efetuarse la Valoración Geriátrica Integral que cuantifica todos los atributos y déficits importantes, 
médicos, funcionales y psicosociales, con el fin de conseguir un plan racional de tratamiento y de utilización 
de recursos.


key: chroma:document
string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
170
Como en el adulto joven, en el paciente anciano utilizaremos escalas validadas y métodos de screening que 
nos ayuden al diagnóstico y nos sirvan para valorar la evolución del paciente tras las recomendaciones e 
intervenciones nutricionales realizadas. El Nutrition Screening Iniciative (NSI), valora el estado nutricional 
del paciente anciano. El Mini Nutricional Assessment (MNA), validado en ancianos, es además predictor de 
mortalidad al año, y la Valoración Global Subjetiva (VGS),  aporta el mismo valor predictivo de desnutrición 
que los datos antropométricos y de laboratorio.
CAMBIOS DEL ENVEJECIMIENTO QUE INCIDEN EN LA NUTRICIÓN
1- Composición corporal: Existe aumento del tejido adiposo y disminución de la masa magra, del agua corpo-
ral total y de la densidad mineral ósea.
2- Factores fisiológicos:
2.1 Digestivos: Alteración ó pérdida de los dientes, xerostomía, menor potencia masticatoria, retraso del


key: chroma:document
string_value:
vaciamiento gástrico, enlentecimiento del tránsito, disminución de vitamina D y calcio.
2.2 Neurológicos y sensoriales: Menor sensación de hambre, saciedad más precoz, menor sensación de 
sed, alteraciones del gusto y olfato.
2.3 Respiratorios: Disminución de la capacidad pulmonar.
2.4 Renales: Disminución de la capacidad de concentración urinaria y mayor necesidad de agua.
3- Pluripatología: Todas las enfermedades influyen de una u otra manera en la nutrición del anciano, espe-
cialmente las patologías crónicas y psiquiátricas (depresión y demencia) así como los ingresos hospitalarios 
por cualquier proceso agudo.
4- Polifarmacia: El uso de cinco o más medicamentos, así como la prescripción inadecuada de determinados 
fármacos, alteran la absorción, metabolismo o excreción de los nutrientes. Por otra arte, la malnutrición 
altera la farmacocinética de los fármacos, aumentando el riesgo de toxicidad o de disminución de su efecto 
deseado.


key: chroma:document
string_value:
deseado.
5- El aislamiento es un hecho frecuente entre la población geriátrica, que influye de forma negativa en los 
hábitos nutricionales. También la pobreza es causa de déficits nutricionales y de enfermedades asociadas.
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
1- Requerimientos energéticos: Al disminuir la actividad física y la masa muscular, sobre todo la metabóli-
camente activa, disminuye gradualmente el metabolismo basal del paciente anciano. Las recomendaciones 
de las guías alimentarias se exponen en la Tabla 5-11.
Tabla 5-11
Recomendaciones energéticas en el anciano
EDAD
60 - 69
70 - 79
> 80
Necesidades energéticas (kcal/día)
VARONES
2.400
2.200
2.000
Necesidades energéticas (kcal/día)
MUJERES
2.000
1.900
1.700


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string_value:
CAPÍTULO 5. NUTRICIÓN ARTIFICIAL EN SITUACIONES ESPECIALES: NUTRICIÓN ESPECÍFICA
171
2- Necesidades de agua: Las personas mayores tienen mayor susceptibilidad para la deshidratación debido 
a una disminución del agua corporal total y a una disminución marcada en la sensación de sed. La ingesta 
mínima  de agua estimada es de 20-45 ml / kg de peso corporal, repartida a lo largo del día en cantidades 
regulares.
3- Macronutrientes:
3.1 Hidratos de Carbono: Han de constituir de un 50 a un 55% del valor calórico total, preferiblemente a 
expensas de hidratos de carbono complejos.
3.2 Lípidos: El aporte máximo recomendado es de un 30 a un 35% del valor energético total, aportando 
un 7-10% de ácidos grasos saturados, un 10% de poliinsaturados y el resto en forma de ácidos grasos 
monoinsaturados.
3.3 Proteínas: El porcentaje de valor calórico total de la dieta recomendado es de un 12-15% mediante pro-


key: chroma:document
string_value:
teínas de alto valor biológico, necesarias para el mantenimiento de la capacidad funcional y autonomía.
4- Micronutrientes:
4.1 Calcio: muy relevante para la conservación de la masa ósea. Su déficit en las personas mayores es 
frecuente, generando osteoporosis que predispone a la existencia de fracturas óseas. Si su ingesta es 
inadecuada, se debe suplementar diariamente por vía oral (800 mg / día), junto con Vitamina D, que 
mejora su biodisponibilidad. 
4.2 Magnesio: Las dietas no equilibradas y poco variadas pueden generar su déficit, que influye de forma 
negativa en determinadas enfermedades cardiovasculares, diabetes y osteoporosis.
4.3 Hierro: Su déficit no es frecuente entre la población geriátrica, debiendo administrar suplementos 
únicamente en casos carenciales.
4.4 Zinc: Por sus propiedades antioxidantes, su déficit en enfermedades crónicas se asocia a alteraciones 
en la cicatrización de las lesiones, inmunodeficiencia, alteraciones del gusto y degeneración macular


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string_value:
4.5 Selenio: Posee propiedades antioxidantes que lo relacionan, en estados carenciales, con patología 
coronaria, inmunosupresión y determinadas neoplasias.
5- Vitaminas:
5.1 Déficit de Vitamina D: La menor exposición a la luz solar del paciente anciano favorece su déficit y se 
considera necesaria su suplementación oral.
5.2 Déficit de Vitamina B6, B12 y ácido fólico: Su déficit se ha relacionado con la aparición de deterioro 
cognitivo que mejora tras su detección y tratamiento adecuado, generalmente de forma permanente.
5.3 Vitaminas E y C: Su capacidad antioxidante favorece el adecuado funcionamiento del sistema inmu-
nitario del anciano, a partir de los 75-80 años.
6- Fibra: Se recomienda la ingesta diaria de 20 a 35 g de fibra dietética, junto con aporte hídrico equilibrado, 
para prevenir el frecuente estreñimiento del paciente anciano, así como favorecer un mejor control glucémi-


key: chroma:document
string_value:
co, del colesterol y disminuir el riesgo de desarrollo de determinadas neoplásias gastrointestinales.
INTERVENCIÓN NUTRICIONAL
El envejecimiento comporta una serie de alteraciones fisiológicas, psicológicas, patológicas, sociales y eco-
nómicas que determinan el estado nutricional y de salud del individuo y nos obliga a adaptar su dieta de 
forma gradual e individual, de forma que asegure una ingesta adecuada. En muchos casos, su insuficiencia 
precisa ser suplementada mediante alimentación artificial para evitar una malnutrición y sus consecuen-
cias, que en definitiva van a disminuir la calidad de vida del paciente anciano.
Modificaciones de la dieta
La dieta debe ser variada, apetecible y de alta densidad nutritiva, mediante ingestas pequeñas y frecuentes e 
introduciendo hábitos alimenticios adecuados, con aporte suficiente de lácteos, fibra y proteínas.
La modificación de las texturas es necesaria en pacientes con alteraciones de la masticación (carencia de


key: chroma:document
string_value:
piezas dentarias, prótesis mal ajustadas ó patología periodontal), así como en aquellos cuya deglución se 
vea alterada (disfagia para líquidos, sólidos o mixta), para disminuir el riesgo de desnutrición y aspiración.


key: chroma:document
string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
172
Se recomienda elaborar dietas trituradas de consistencia suave y homogénea, lo más variada posible, aña-
diendo ingredientes que cambien sus sabores (especias suaves, hierbas, zumos y jugos de frutas). El uso de 
espesantes aumenta la consistencia de líquidos y purés, facilitando la deglución sin alterar el olor ni sabor 
de los alimentos.
Es conveniente vigilar el aporte de agua que asegure una adecuada hidratación y evitar las restricciones de 
micronutrientes que no sean necesarias.
Mantener una actividad física contribuye al mejor control de determinadas enfermedades crónicas como 
diabetes, hipertensión, cardiopatía isquémica, osteoporosis, dislipemias y determinadas neoplasias, favore-
ciendo un mejor aporte nutricional y el uso adecuado de los fármacos precisados.
También debemos recordar la importancia de asistencia adecuada al anciano dependiente que precisa ayu-


key: chroma:document
string_value:
da intermitente o continua para realizar sus actividades básicas de la vida diaria,  incluyendo su alimenta-
ción digna y correcta. 
Suplementos orales
La suplementación oral consiste en la administración de una fórmula en cantidades inferiores a 1.000 kcal ó 
40 g de proteínas diarias, con el objetivo de aumentar el aporte energético total.
1- Indicaciones y medidas generales
1.1 Fracaso de las recomendaciones nutricionales que no cubren el 75% de los requerimientos.
1.2 Pacientes con un IMC menor de 20 kg/m2 o un peso ideal inferior al 90%.
1.3 Pérdida de peso superior a un 4% del peso habitual.
1.4 Administración individualizada a cada caso, en el momento óptimo, dependiendo del estilo de vida 
del paciente, de sus hábitos y horarios de comidas.
1.5 Elección del suplemento según las necesidades energético-proteicas de cada individuo, así como su 
condición clínica.
1.6 Ajuste de la consistencia del suplemento en función de la capacidad para digerirlo.


key: chroma:document
string_value:
1.7 Variación del sabor en la administración a largo plazo que evite la fatiga del gusto.
2- Ventajas de la suplementación
2.1 Nutricionales: Ganancia de peso o menor pérdida de peso, variable según la cantidad de suplementos 
administrados y el estadio de la enfermedad.
2.2 Clínicos: Disminución de la mortalidad. Menor incidencia de úlceras por presión y mejor cicatriza-
ción de las heridas. Aumento de la densidad mineral ósea y de la masa muscular, asociando menor 
riesgo de fracturas y de caídas. Disminución de la incidencia de procesos infecciosos e inflamatorios 
y mejora del estado inmunológico del paciente.
2.3 Funcionales: Mayor independencia para la realización de las actividades básicas de la vida diaria
2.4 Globales: Mejora de la calidad de vida del paciente anciano malnutrido, al asociar ventajas psicoló-
gicas y sociales.
Nutrición enteral
La nutrición enteral está indicada si existen alteraciones de la deglución con imposibilidad para la adecua-


key: chroma:document
string_value:
da ingesta oral o si hay un aumento considerable de las necesidades nutricionales o grandes pérdidas. Se 
utilizará la vía más adecuada como en cualquier otro paciente, nasogástrica o nasoyeyunal para duraciones 
cortas (hasta 4-6 semanas) y gastrostomía o yeyunostomía para duraciones de más de 6 semanas
1- Fórmulas enterales
Sabemos que existen actualmente numerosas fórmulaciones enterales que pueden agruparse en poliméricas 
(proteína íntegra), oligomonoméricas (péptdicas, aminoácidos libres) o formulaciones específicas para pa-
tologías concretas. La población geriátrica en general se beneficia de las fórmulas normocalóricas con fibra, 
aunque en casos especiales debe administrarse una fórmula hiperproteica si los requerimientos son eleva-
dos (estrés, úlceras etc). Se recomienda de 1,2 a 1,5 g / kg / día de aporte proteico si está institucionalizado o 
con patología subyacente.


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CAPÍTULO 5. NUTRICIÓN ARTIFICIAL EN SITUACIONES ESPECIALES: NUTRICIÓN ESPECÍFICA
173
2- Métodos de administración
En el caso del anciano, la administración de la nutrición mediante sondas de abordaje enteral puede ser 
tanto de forma continua, normalmente a lo largo de 12-16 h procurando un descanso nocturno, como inter-
mitente en forma de 4-6 bolus diarios.
La velocidad de infusión siempre será gradual e individualizada, hasta cumplir el objetivo final de volumen 
que garantice el aporte calórico necesario, debiendo disminuir éste en el caso de aparecer complicaciones, 
sobre todo diarrea, hasta la resolución de las mismas. En la población geriátrica, se recomienda comenzar 
por 20 ml / hora, durante ocho horas e ir ascendiendo 20 ml más cada 6-8 horas, si hay buena tolerancia, 
hasta un volumen final de 1.500 a 2000 ml/día, si se administra en 24 horas.
En los pacientes encamados es necesario verificar la existencia de residuo gástrico antes de cada toma, de-


key: chroma:document
string_value:
biendo disminuir el volumen de infusión en caso de aumento.
3- Complicaciones
Al igual que sucede en el resto de pacientes adultos, existen complicaciones derivadas del manejo de las pro-
pias sondas enterales, sobre todo úlceras nasofaríngeas o gástricas y obstrucción y migración de la sonda, 
ésta última particularmente frecuente entre los enfermos geriátricos.
Como complicaciones metabólicas, las mas frecuentes son: deshidratación (con o sin hipernatremia asocia-
da), hiperhidratación e hiperglucemia .
La mayor incidencia, sin embargo, se da en las complicaciones gastrointestinales. Destaca la diarrea por su 
prevalencia, estreñimiento, distensión abdominal, aumento del residuo gástrico, vómitos y regurgitación. 
Estos últimos son especialmente preocupantes en el anciano por la facilidad con que pueden ocasionar una 
broncoaspiración y el consiguiente proceso neumónico.
Nutrición parenteral


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Las indicaciones, beneficios y complicaciones de la nutrición parenteral en el paciente geriátrico no difieren 
de las del paciente joven, por lo que no debemos excluir de esta terapia a ningún paciente exclusivamente 
por la edad. La situación basal del enfermo, la patología coadyuvante y la esperanza y calidad de vida deter-
minan la necesidad de instaurar nutrición parenteral total o parcial, surgiendo problemas de índole ético, 
a individualizar según el caso, en los enfermos terminales o en aquellos en que otras vías de aporte sean de 
difícil manejo o insuficientes como ocurre en las demencias avanzadas. 
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y NUTRICIÓN
Fisiopatología de los factores nutricionales
1- Estrés oxidativo
El exceso de radicales libres se relaciona con el inicio o mantenimiento de la degeneración neuronal. El pa-
pel protector de los antioxidantes carece de evidencia científica para realizar recomendaciones específicas 
que justifiquen su utilización en estos enfermos.


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2- Déficit de Vitamina B6, B12 y ácido fólico
Traducen una alteración del metabolismo de la mielina, de la acetilcolina y de los fosfolípidos de membrana. 
Su detección precoz y tratamiento adecuados, mejoran el deterioro cognitivo asociado.
3- Alteraciones metabólicas
El tratamiento adecuado y precoz, en la edad adulta, de la hipercolesterolemia y la arteriosclerosis encéfalo-
vascular, reduce el riesgo de Enfermedad de Alzheimer.
Pérdida de peso y anorexia
La atrofia del córtex cerebral medial asociado al envejecimiento, especialmente pronunciado en los enfer-
mos de Alzheimer, es una de las causas fundamentales de su pérdida de peso.


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MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
174
Existen otros factores modificables que contribuyen a dicha pérdida:
 · Alteraciones dentales y periodontales.
 · Problemas articulares mandibulares.
 · Distonías bucolinguales.
 · Atrofia del bulbo olfatorio.
 · Pérdida de papilas gustativas.
 · Disminución de la salivación.
 · Neuralgia del trigémino y del glosofaríngeo.
 · Disfagia oral y esofágica.
 · Polimialgia reumática y arteritis de células gigantes.
Las alteraciones conductuales en la Enfermedad de Alzheimer pueden ser la causa de negación, oposición ó 
inatención que conducen a una nutrición no equilibrada con aporte energético insuficiente.
Recomendaciones nutricionales
1. Modificaciones de la dieta: mediante texturas adecuadas que proporcionen sabores y olores variados, 
facilitando la apetencia por la comida.
2. Tomas frecuentes, poco voluminosas, enriquecidas, con la mejor presencia posible.
3. Mantener hidratación e higiene adecuadas de la cavidad bucal y de la lengua.


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4. Cuidados del entorno: luz y temperatura adecuadas, evitando factores que favorezcan su distracción y 
creando un ambiente que favorezca el acto de las comidas.
5. Proporcionar la ayuda técnica adecuada (utensilios, mobiliario etc..) que permita la independencia del 
enfermo o facilite a sus cuidadores la administración de la alimentación sin riesgos añadidos.
6. Valorar la necesidad de añadir suplementos orales o nutrición enteral en los casos de insuficiente aporte 
energético con la dieta.
7 . Individualizar cada caso, en función de la situación basal y actual de cada enfermo. Previo a la decisión 
de cualquier intervención nutricional, informar debidamente y atender la voluntad del enfermo si fuera 
posible, o de sus cuidadores.


key: chroma:document
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CAPÍTULO 5. NUTRICIÓN ARTIFICIAL EN SITUACIONES ESPECIALES: NUTRICIÓN ESPECÍFICA
175
DIABETES Y SITUACIONES HIPERGLUCÉMICAS
La prevalencia de diabetes en los pacientes hospitalizados es superior a la de la población general (10-20%) 
debido a diversos factores: edad avanzada, mayor morbilidad de los pacientes diabéticos e hiperglucemia 
de estrés. Si a ello añadimos el aumento progresivo de la prevalencia global de esta enfermedad, podemos 
hacernos una idea de la magnitud del problema.
La hiperglucemia crónica va a producir complicaciones típicas de la diabetes (micro y macrovasculares), 
pero también se acompaña de mayor susceptibilidad para complicaciones infecciosas, disminución de la 
respuesta inmune y aumento del riesgo vascular.
Los aspectos generales del soporte nutricional en el paciente diabético, es decir, indicaciones, contraindi-
caciones, vías, requerimientos energéticos y proteicos son similares a los de la población no diabética. Tan


key: chroma:document
string_value:
sólo merece la pena destacar la alta prevalencia de obesidad en estos pacientes, lo cual deberá ser tenido en 
cuenta para no aportar un exceso de energía. 
Por otro lado, la hiperglucemia de estrés va a aparecer como consecuencia de la respuesta metabólica a la 
agresión que se caracteriza por aumento de la lipolisis, proteolisis e hiperglucemia en un contexto de resis-
tencia a la insulina y aumento de las hormonas contrarreguladoras (Figura 5-7).
Figura 5-7
Producción de hiperglucemia en el paciente con estrés metabólico
AGRESIÓN
HIPERGLUCEMIA
PERSISTENCIA
HIPERMETABOLISMO
Tejidos periféricosHígado
Hormonas
Contrarreguladoras
a Liberación
Lactato
Neoglucogénesis
b Glucógeno hepáticoa Secreción insulina
a Glucolisis a Glucagón / Insulina
a Resistencia
Insulina
Ciclo Cori
a Producción
Glucosa
b Captación
Periférica


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MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
176
Nutrición enteral
No hay consenso sobre el tipo de fórmula que se debe utilizar en pacientes diabéticos. Diferentes estudios 
demuestran que las fórmulas específicas para diabetes se asocian con un mejor control de la glucemia en 
relación con las fórmulas estándar. Existen en el mercado varias fórmulas específicas. Son ricas en fibra de 
diferentes tipos y utilizan carbohidratos con bajo índice glucémico (almidón no hidrolizado, maltodextrinas 
modificadas, etc), junto con mayor proporción de fructosa, pero con gran variabilidad en el cociente carbo-
hidratos/grasas monoinsaturadas. En general, podemos afirmar que las fórmulas ricas en grasas monoinsa-
turadas producen una menor respuesta glucémica, si bien no se ha demostrado disminución de la HbA1c. En 
algunos estudios también se ha encontrado una disminución de los requerimientos insulínicos.


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Otro factor que debemos recordar es la frecuente aparición de trastornos motores digestivos, particularmente 
la gastroparesia, que pueden complicar el soporte nutricional enteral con aumento del residuo gástrico, 
vómitos, regurgitación e incluso broncoaspiración. En estos casos deberemos recurrir a la administración 
concomitante de procinéticos (metoclopramida 10 mg/IV/8 h o eritromicina) junto con tratamiento postural 
(cama elevada 30-45º) y nutrición continua a lo largo de las 24 horas. En casos extremos, se podrá colocar 
una sonda transpilórica a nivel de yeyuno. No obstante, hay que tenr en cuenta que la nutrición continua 
mantiene un estado de hiperinsulinismo no fisiológico.
Nutrición parenteral
La nutrición parenteral en el paciente diabético o con hiperglucemia de estrés resulta con mucha frecuencia 
complicada. El problema fundamental radica en que se eluden los mecanismos de absorción y digestión del


key: chroma:document
string_value:
tracto gastrointestinal superior, así como el filtro hepático al infundir los nutrientes directamente en el árbol 
vascular. Ello hace que la hiperglucemia sea un problema frecuente. Además, se acentúa el hiperinsulinismo 
y la resistencia periférica a la insulina.
Tradicionalmente, se habían utilizado carbohidratos diferentes a la glucosa como la fructosa, xilitol (po-
liol) y glicerol (triol). Sus características energéticas son similares a la glucosa y sus ventajas radicarían en 
que su metabolización es relativamente independiente de la insulina en una primera fase y que poseen un 
correcto efecto ahorrador de nitrógeno. Su utilización como aporte energético aislado es imposible por dife-
rentes motivos, por lo que se utilizaba en una mezcla estándar denominada FGX o fructosa/glucosa/xilitol 
en proporción 2:1:1. Sin embargo, su utilización cayó en desuso y actualmente se encuentra retirada del


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string_value:
mercado farmacéutico. Se considera que debe utilizarse el carbohidrato ideal, que no es otro que la glucosa, 
ajustando su administración a los requerimientos energéticos del paciente, en una proporción del 50-70% 
del cálculo calórico total no proteico, evitando la sobrenutrición y administrando de forma concomitante las 
dosis de insulina necesarias.
Con respecto a la utilización de los lípidos, suelen administrarse en una proporción que oscila entre el 30-
50% del total de kcal no proteicas, siendo controvertido la utilización de mezclas exclusivas LCT o MCT/
LCT al 50%. Trabajos recientes sugieren la utilización preferente de mezclas lipídicas con contenidos mas o 
menos variable de ácido oleico y de omega-3.
Control glucémico y tratamiento insulínico
Los objetivos de control glucémico deben ser estrictos y por tanto se debe intensificar el tratamiento insulí-
nico cuando sea necesario. No hay consenso sobre los objetivos de control glucémico. Estudios publicados


key: chroma:document
string_value:
recientemente demuestran que el tratamiento insulínico intensivo, teniendo como objetivo la euglucemia, se 
acompaña de menores complicaciones infecciosas y metabólicas y con reducción de la morbimortalidad. Por 
lo que, al menos teóricamente, sería recomendable mantener niveles de glucemia entre 80 y 110 mg/dl. Sin 
embargo, diferentes metanálisis han demostrado la elevada incidencia de hipoglucemia severa con pautas 
agresivas de insulina que intentan conseguir la euglucemia, por lo que debe recomendarse, a nivel general, 
mantener unos niveles entre 110-150 mg/dl en el paciente hospitalizado y, en concreto, en el paciente crítico. 
Se recomienda individualizar los objetivos en función de las características clínicas del paciente y la patolo-
gía asociada, así como del servicio hospitalario donde permanece ingresado.


key: chroma:document
string_value:
CAPÍTULO 5. NUTRICIÓN ARTIFICIAL EN SITUACIONES ESPECIALES: NUTRICIÓN ESPECÍFICA
177
Tabla 5-12
Pautas de insulina en las situaciones hiperglucémicas
Glucemia (mg/dl)
> 100
>150
>200
>250
>300
>350
Glucemia (mg/dl)
100-140
141-180
181-220
221-260
261-300
>300
Insulina (UI)
4
6
8
10
14
Plantear bomba
Insulina (UI/h)
1
2
3
4
5
Re-evaluar
Insulina rápida subcutánea Insulina en bomba de perfusión
En general, en pacientes diabéticos inestables o con hiperglucemia de estrés y nutrición parenteral, se prefe-
rirá la perfusión intravenosa continua de insulina hasta que el paciente esté compensado metabólicamente. 
Posteriormente podrán ser tratados con insulina subcutánea. En la Tabla 5-12 se exponen unas pautas orien-
tativas, que deben asociarse a controles estrictos de glucemia capilar, aunque es responsabilidad de cada 
Unidad Asistencial aplicar el protocolo mas adecuado a su patología.


key: chroma:document
string_value:
Si el paciente no presenta una hiperglucemia de difícil control y está en situación estable se puede recurrir 
a tratamiento con insulina subcutánea. Clásicamente se ha utilizado insulina regular cada 6 horas, a dosis 
progresivamente crecientes según la cifra de glucemia digital previa. Sin embargo, la aparición de análogos 
de insulina basal (glargina o detemir), nos van a permitir pautas bolo-basal especialmente idóneas para 
nutrición en administración continua.
En caso de pacientes diabéticos estables, sobre todo en nutrición enteral domiciliaria, se podrá recurrir a la 
utilización de antidiabéticos orales.


key: chroma:document
string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
178
TRASPLANTE DE CÉLULAS  
PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS
CONSIDERACIONES GENERALES
El trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH) consiste en la infusión de células germinales 
hematopoyéticas (CGH) con capacidad pluripotencial, con la finalidad de sustituir una hematopoyesis anor-
mal o de permitir la administración de altas dosis de quimioterapia o radioterapia que intenta la erradica-
ción del clon tumoral en diferentes tipos de neoplasias. En función del tipo de CGH infundidas, el TCPH se 
denomina trasplante de médula ósea (TMO), trasplante de células progenitoras de sangre periférica (TCSP), 
cada vez más utilizadas por una mejor relación efectividad/costo/complicaciones, y trasplante de cordón 
umbilical (TSCU).
En función del donante, se diferencia el trasplante autólogo (CGH proceden del propio paciente), alogénico 
(CGH proceden de donante total o parcialmente HLA-compatible) o singénico (CGH proceden de hermano ge-


key: chroma:document
string_value:
néticamente idéntico). El alogénico provoca con frecuencia la enfermedad injerto contra huésped (EICH), lo 
que no sucede con el autólogo, pero éste sin embargo tiene una mayor frecuencia de recaídas de la enfermedad.
Se considera el día del TCPH como Día 0, siendo el periodo anterior (días -6 a -1) de acondicionamiento y 
el posterior (a partir del + 1) el post-trasplante. La fase post-trasplante, principalmente la inmediata o fase 
neutropénica, es la que presenta mayor posibilidad de complicaciones y mas graves, algunas con gran re-
percusión nutricional:
· Mucositis: Es quizá la que tiene mas influencia a la hora de planificar el soporte nutricional del pacien-
te trasplantado. Puede ser la causa de retraso o reducción de las dosis de quimioterapia, además de 
dificultar la nutrición del paciente y agravar o ayudar a desarrollar una malnutrición calórico-proteica. 
Puede aparecer en el 70% de los pacientes tratados con quimioterapia intensiva y TCPH. Presenta cua-


key: chroma:document
string_value:
tro fases, inflamatoria/vascular, epitelial, ulcerativa/bacteriológica y de regeneración. 
· Enfermedad venoclusiva hepática: Suele desarrollarse en la fase precoz post-trasplante y puede ser des-
de leve hasta provocar fracaso multiorgánico y muerte. Por su propia entidad, el soporte nutricional 
puede estar comprometido al precisar restricción de fluidos y sodio, evitando así mismo la sobrecarga 
calórica.
· Enfermedad injerto contra huésped : Causada por la competencia inmune del donante con el recep-
tor que puede conducir a un rápido deterioro del estado nutricional con aumento de las necesidades 
calórico-proteicas.
SOPORTE NUTRICIONAL
Persiste el debate respecto de la eficacia del soporte nutricional en pacientes con TCPH, tanto respecto al 
tipo de aporte como a la vía mas adecuada e incluso a la propia indicación nutricional. Se necesitan trabajos 
prospectivos bien diseñados, con poblaciones homogéneas y con similares tratamientos para su enfermedad


key: chroma:document
string_value:
de base y nutricionales para aclarar de una forma definitiva las dudas al respecto. En cualquier caso, previo 
al TCPH debe realizarse una adecuada valoración nutricional como en cualquier paciente grave, con valora-
ción global subjetiva, antropometría, bioquímica y función inmune.
La inmunosupresión influye en la pérdida de peso y malnutrición asociada, con peor pronóstico, siendo esta 
relación bidireccional. La actuación sobre el estado nutricional tiene como objetivo mejorar la tolerancia al 
tratamiento, prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de vida. Los pacientes con malnutrición grave 
previa mejoran su evolución con el soporte nutricional en mayor medida que los que presentan malnutrición 
moderada o leve.
Las necesidades energéticas se encuentran alrededor de 1.3-1.5 veces el gasto energético basal (GEB) según 
la ecuación de Harris-Benedict, no estando indicado un aporte nutricional excesivo que acentuaría el hiper-


key: chroma:document
string_value:
catabolismo. La distribución energética se encuentra en un 50-70% de carbohidratos y 30-50% de grasas. 
Ante la frecuente intolerancia hidrocarbonada o hiperglucemia de estrés, debe administrarse insulina para 
mantener niveles de glucemia < 140-150 mg/dl. Los requerimientos proteicos se cifran entre 1.5-2 g/kg/día


key: chroma:document
string_value:
CAPÍTULO 5. NUTRICIÓN ARTIFICIAL EN SITUACIONES ESPECIALES: NUTRICIÓN ESPECÍFICA
179
dependiendo de las diferentes fases, el tipo de trasplante y las complicaciones asociadas.
Las posibilidades de soporte nutricional en estos pacientes pasan por la utilización de vía oral, nutrición 
enteral o nutrición parenteral total.
Recomendaciones dietéticas
En la Tabla 5-13 se expone un resumen de los requerimientos nutricionales de estos pacientes. 
Su estado nutricional antes del trasplante suele ser bueno, ya que en general el tipo de tumores que se 
pueden beneficiar de un TCPH no suelen provocar una malnutrición previa acusada. Como norma general, 
durante el tiempo pretrasplante y, si es posible, en el postrasplante, se recomienda una dieta con baja carga 
bacteriana. Las complicaciones asociadas a esta terapia dificultan la administración de una dieta oral, por 
lo que deben seguirse unas recomendaciones útiles a la hora de su diseño:
 · Comidas frecuentes y poco copiosas.


key: chroma:document
string_value:
· Incremento del contenido calórico-proteico con los suplementos nutricionales adecuados.
 · Evitar los olores fuertes que pueden estimular la nausea.
 · Administrar los alimentos fríos o a temperatura ambiente.
 · Incrementar la ingesta de líquidos.
 · Modificar la ingesta de fibra.
 · Comer y beber despacio, masticando adecuadamente.
 · Evitar el exceso de grasa y los alimentos productores de gas.
 · Seleccionar alimentos blandos y húmedos. Añadir alguna salsa suave.
 · Evitar alimentos excesivamente condimentados.
A pesar de todas estas medidas, si la alimentación por vía oral no alcanza el 70% de los requerimientos cal-
culados en 3 días, deberá plantearse una nutrición artificial, enteral o parenteral
Tabla 5-13
Requerimientos nutricionales en el trasplante de células progenitoras hematopoyéticas
Nutrientes
Proteínas
Calorías totales
Carbohidratos
Lípidos
Porcentaje calórico no proteico:
· Carbohidratos
· Lípidos
Glutamina
Ácidos grasos ω-3
Antioxidantes:
· Vitaminas E y C


key: chroma:document
string_value:
· Vitaminas E y C
· Selenio
Malnutrición grave SI
Complicaciones graves
1.8-2.5 g/kg/d
35-45 kcal/kg/d
3-4 g/kg/d
1.8-2 g/kg/d
50-60 %
40-50 %
0.35-0.55 g/kg/d
20 % aporte lipídico
SI
SI
Malnutrición grave NO
Complicaciones leves
1.5-1.8 g/kg/d
30 kcal/kg/d
3-5 g/kg/d
1.5-2/g/kg/d
55-65 %
35-45 %
0.35-0.55 g/kg/d
20 % aporte lipídico
SI
SI
Nutrición enteral
El principal reto para la utilización de esta vía se encuentra en la frecuente asociación de alteraciones del 
tracto gastrointestinal (mucositis, nauseas, vómitos, diarrea) que pueden invalidar su utilización. Por ese 
motivo, hay que establecer una ruta segura de administración, por lo que se ha desarrollado la utilización 
de las técnicas más agresivas, como gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), efectuada antes del trata-
miento ablativo de médula ósea, para iniciar el soporte nutricional enteral precozmente tras el trasplante,


key: chroma:document
string_value:
de acuerdo con las pautas nutricionales actuales. En esta circunstancia, puede administarse sola o como 
complemento de una nutrición parenteral.


key: chroma:document
string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
180
La nutrición por vía nasogástrica no parece la adecuada debido a los fenómenos de intolerancia secundarios 
a alteración de la motilidad y vaciamiento gástricos, por lo que se recomienda la nutrición en yeyuno. El 
problema surge en la forma de acceder a dicha vía. En principio, la forma más sencilla es la colocación de 
una sonda fina (de 8F) naso-yeyunal, que se ubica a la altura del Treitz, y que permite una nutrición enteral 
adecuada. Los mayores problemas para este acceso son la duración limitada (4-6 semanas) de su utilización 
y los pacientes que desarrollan una mucositis avanzada, que puede impedir su utilización. La otra opción es 
la colocación de una sonda en yeyuno a través del orificio de la PEG, que obvia el problema de la mucositis 
y de la paresia gástrica y permite nutriciones de larga duración, pero que tiene el inconveniente de tratarse 
de una técnica más agresiva y que necesita de vigilancia y cuidados especiales.


key: chroma:document
string_value:
Las investigaciones actuales, una vez establecido un acceso enteral adecuado y constatado que la nutrición 
es bien tolerada, deberían encaminarse a estudiar la influencia de la nutrició enteral  (NE) precoz en la fun-
ción gastrointestinal y hepatobiliar, la recuperación tras la citoreducción y la incidencia de infección con 
combinación de diferentes nutrientes. A este respecto, es importante considerar la maniplación nutricional. 
Aunque sigue estando controvertido que la utilización de nutrientes específicos sea más beneficioso que las 
dietas estándar, es evidente que existen datos suficientes para considerar su utilización en estos pacientes, 
tanto para la preservación de la integridad y función de la mucosa gastrointestinal como para la recupera-
ción mas rápida de la inmunocompetencia, como veremos mas adelante.
Nutrición parenteral
La nutrición parenteral (NP) es muy utilizada en estos pacientes debido a las frecuentes complicaciones gas-


key: chroma:document
string_value:
trointestinales que dificultan la utilización de esta vía, sobre todo en el trasplante alogénico. Inicialmente 
se reservaba para pacientes con estadíos avanzados de enfermedad pero posteriormente se establecieron 
sus beneficios en pacientes bien nutridos a los que se realizaba un TCPH y no solo en los malnutridos, cons-
tatándose mejoría en la tasa de supervivencia, tasa de recaídas y tiempo libre de enfermedad. Puede estar 
indicada en el 37% de los autólogos sin irradiación corporal previa, el 50% de los autólogos con irradiación, 
el 58% de los alogénicos con irradiación y donantes HLA-compatibles y hasta el 92% de los alogénicos con 
irradiación y donantes HLA-no compatibles.
No está perfectamente definido en qué momento conviene iniciar el soporte nutricional parenteral. En un 
estudio con 2238 pacientes, se ha encontrado una mortalidad significativamente mas elevada en el día 150


key: chroma:document
string_value:
postrasplante en los pacientes que presentaban una disminución de peso < 95% del peso ideal frente a los 
que no lo presentaban y en 473 pacientes con trasplante autólogo había un aumento de mortalidad precoz 
en aquellos con < 80% de índice de masa corporal. Así pues, parece que la malnutrición previa puede influir 
en los resultados a corto/medio plazo y apoyaría la tesis de iniciar de forma temprana un soporte nutricional 
especializado, en este caso parenteral.
La alteración de la barrera intestinal y la traslocación bacteriana contribuye a la patogénesis de la infección 
y fiebre en el periodo de neutropenia  inmediato a la citorreducción, pero sin embargo, es difícil evaluar la 
integridad del tracto gastrointestinal y sus consecuencias como la mucositis y la diarrea, por lo que se ha 
generalizado la utilización de la nutrición parenteral ante el mas mínimo signo de intolerancia gástrica. Sin


key: chroma:document
string_value:
embargo, al igual que pasa con la nutrición enteral, no existe acuerdo unánime en las características de las 
mezclas para el soporte nutricional parenteral, respecto de la administración de nutrientes específicos o de 
NP estándar.
Nutrientes específicos
La elevada toxicidad gastrointestinal de los protocolos utilizados en el TCPH ha impulsado la búsqueda de 
estrategias que minimicen las complicaciones, tanto digestivas como infecciosas. En ese sentido, se han 
incorporado al soporte nutricional la administración de nutrientes que, en teoría, podrían ayudar a cumplir 
ese objetivo.
1- Glutamina: Se considera nutriente esencial para enterocitos y linfocitos y ante situaciones de estrés sus 
depósitos están disminuidos, por lo que se precisa una suplementación exógena suficiente. Precisamente, 
tanto la quimioterapia como la radioterapia en el TCPH provocan una depleción en las reserva de glutation.


key: chroma:document
string_value:
La suplementación con glutamina en nutrición parenteral, a dosis > 0.5 g/kg, en pacientes con trasplante


key: chroma:document
string_value:
CAPÍTULO 5. NUTRICIÓN ARTIFICIAL EN SITUACIONES ESPECIALES: NUTRICIÓN ESPECÍFICA
181
alogénico, ha constatado una reducción en la tasa de infecciones y en la estancia hospitalaria, aunque los 
beneficios sobre la mucositis o los días totales de NPT son escasos. Resultados similares se han obtenido con 
suplementación enteral, aunque las dificultades para su administración son mayores. Se precisan de mas 
estudios en poblaciones homogéneas para conclusiones definitivas.
2- Lípidos: El papel de los lípidos tras trasplante de células hematopoyéticas se ha estudiado centrándose 
sobre todo en la administración de las soluciones clásicas con LCT o LCT/MCT. Las investigaciones actuales 
en este campo, sin embargo, ponen el foco de atención en las nuevas emulsiones con ácido oleico y ácidos 
grasos omega-3. El efecto de la serie n-3 en la producción de citokinas es inmunomodulador, disminuyendo


key: chroma:document
string_value:
la producción de IL-1 y TNF. Serían capaces de modular la enfermedad injerto contra huesped controlando 
la producción de citokinas por la vía de la prostaglandina E2. La modificación del perfil de ácidos grasos en 
el soporte nutricional (Figura 5-8) persigue la disminución en la síntesis total de eicosanoides, de potente 
efecto proinflamatorio e inmunosupresor, o bien el cambio a series menos proinflamatorias, con la disminu-
ción en el aporte de ácidos grasos de la serie n-6 (ácido linoleico). Así pues, las grasas omega-3 pueden ser 
beneficiosas en casos de excesiva preinflamación, reduciendo la respuesta inflamatoria y la producción de 
eicosanoides serie-2 y serie-4 citokina-inducidos y modulando la apoptosis celular.
Figura 5-8
Metabolismo de los ácidos grasos polinsaturados. Síntesis de Eicosanoides
PGE: Prostaglandinas; TXA: Tromboxanos; LTB: Leucotrienos
Serie n-9
A. Oleico
(18:1 n-9)
A. Linoleico
(18:2 n-6)
A. α-linolénico
(18:3 n-3)
Eicosatrienoico
(20:3 n-9)


key: chroma:document
string_value:
(20:3 n-9)
D-γ-Linolénico
(20:3 n-6)
Eicosanoides
Serie 1
TXA2PGE2 PGE3LTB4 LTB5
Serie n-3Serie n-6
Δ-6-Desaturasa Δ-6-Desaturasa
A. Eicosapentaenoico
(20:5 n-3)
  A. Araquidónico
(20:4 n-6)
3- Antioxidantes: Ciertos nutrientes con propiedades antioxidantes, como vitamina E y beta-caroteno, están 
depleccionados tras el trasplante de células hematopoyéticas. Parece existir una inhibición de la lipope-
roxidación post-trasplante gracias a la administración de vitamina C (4’5-25 g), vitamina E (800-1000 UI) y 
beta-caroteno (45 mg) como régimen preparatorio. Algún trabajo en modelos animales abunda en los efectos 
beneficiosos de la administración de vitamina C y vitamina E para el daño oxidativo y los fenómenos de 
apoptosis celular, postulándose también el probable efecto combinado favorable de vitamina E (400-1000 
UI/d) y glutamina (100-150 mg/d de glutation) en la enfermedad veno-oclusiva, ya que su administración 
conjunta parece reducir la incidencia de dicha complicación.


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MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
182
DISFAGIA OROFARÍNGEA
CONSIDERACIONES GENERALES
La disfagia orofaríngea se define como la percepción de una sensación de dificultad para el tránsito de ali-
mentos desde la orofaringe hasta la parte superior del esófago. Puede estar provocada por trastornos en la 
fase oral o en la fase faríngea de la deglución, o por alteraciones en la función del esfínter esofágico superior. 
De todas las complicaciones posibles, la aspiración bronquial es la complicación más prevalente (ocurre en 
el 67% de los pacientes) y por ello, su prevención es uno de los objetivos fundamentales del su tratamiento.
La deglución normal se divide en cuatro grandes fases. La alteración de cualquiera de ellas o más de una, 
puede originar disfagia. Estas fases son:
 · Fase oral preparatoria.
 · Fase oral voluntaria.
 · Fase faríngea.
 · Fase esofágica.
Su etiología se expone en la tabla 5-14. Puede tener dos causas fundamentales:


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· Por alteraciones estructurales que obstaculicen el paso del bolo o que impidan cualquier acontecimien-
to motor de alguna de las cuatro fases anteriormente descritas.
 · Por alteraciones funcionales (Tabla 5-14).
El diagnóstico se expone en el algoritmo de la Figura 5-9. La complicación más grave es la neumonía por 
aspiración, además de malnutrición y deshidratación
Figura 5-9
Algoritmo diagnóstico de la disfagia orofaríngea
Identificación
del proceso
Disfagia Funcional
ALT. 
Apertura esfínter
esofágico superior
ALT. 
Seguridad/Eficacia
VFS+/-Manometría
Volumen/viscosidad
Posturales
Sensoriales
Praxias
M. activas
Toxina Botulínica Cirugía Rehabilitación Nutrición
Enteral
Historia clínica
Exploración física
Exploración clínica deglución
Disfagia Estructural
Tratamiento específico
Endoscopia, TEGD, TAC, RMN, 
Estudios anatómicos específicos


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CAPÍTULO 5. NUTRICIÓN ARTIFICIAL EN SITUACIONES ESPECIALES: NUTRICIÓN ESPECÍFICA
183
Tabla 5-14
Etiología de la disfagia orofaríngea
Enfermedades 
Infecciosas
Enfermedades 
Metabólicas
Alteraciones 
Estructurales
Miopatías
Enfermedades 
Neurológicas  (80%)
Efectos secundarios farmacológicos (neurolépticos, 
benzodiacepinas, anticolinérgicos, quimioterápicos,.)
Lesión muscular o neurológica post-quirúrgica
Radioterapia
Ingesta de cáusticos (voluntaria o intencional)
Difteria
Botulismo
Enfermedad de Lyme
Sífilis
Mucositis (Herpes, citomegalovirus, cándida,...)
Amiloidosis
Síndrome de Cushing
Tirotoxicosis
Enfermedad de Wilson
Tumores cerebrales                             
Traumatismos craneoencefálicos
Accidentes cerebrovasculares
Parálisis cerebral
Síndrome de Guillain-Barré
Enfermedad de Huntington
Esclerosis múltiple
Polio
Síndrome post-polio
 Discinesia tardía
 Encefalopatías metabólicas
 Esclerosis lateral amiotrófica
 Enfermedad de Parkinson
 Demencia


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Demencia
Enfermedades del tejido conectivo
Dermatomiositis
Miastenia gravis
Distrofia miotónica
Distrofia oculofaríngea
Polimiositis
Sarcoidosis
Síndromes paraneoplásicos
Acalasia cricofaríngea
Divertículo de Zenker
Membranas cervicales
Tumores orofaríngeos
Osteofitos y anormalidades óseas vertebrales
Malformaciones congénitas
Yatrogenia


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MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
184
TRATAMIENTO
Una vez establecido el diagnóstico mediante las exploraciones apropiadas, debemos establecer la estrategia 
terapéutica adecuada en función de su causa originaria. El tratamiento de los pacientes con disfagia orofa-
ríngea incluye medidas generales y medidas específicas encaminadas a intentar tratar el problema de base.
Medidas generales
Principalmente van encaminadas a conseguir una nutrición adecuada del paciente. Para ello tenemos dis-
tintas opciones que van desde la alimentación tradicional, la alimentación adaptada, la nutrición enteral o 
suplementación oral hasta la nutrición parenteral, siendo mayor el coste económico y las complicaciones 
conforme avanzamos en la pirámide y menor en cuanto a satisfacción organoléptica y social
1- Alimentación adaptada
Consiste en la ingesta de preparados nutricionales adaptados a las necesidades, volúmenes, texturas y sabo-


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res de los adultos. Por lo tanto nos permite realizar una intervención nutricional de manera individualizada 
y segura adaptando la textura de los líquidos y los sólidos en función de la eficacia y seguridad para deglutir. 
Los tipos de texturas de líquidos que podemos emplear son:
 · Textura néctar: Pueden beberse con ayuda de una pajita y también en taza.
 · Textura miel: No puede beberse con ayuda de una caña, aunque sí en una taza.
 · Textura pudding: debe tomarse con cuchara.
Estas texturas las podemos conseguir mediante preparados comerciales indicados para el tratamiento de 
disfagia: bebidas espesadas, aguas gelificadas, gelatinas. Los espesantes o las bebidas de textura modi-
ficada deben cumplir ciertos requisitos, como son, que espesen de forma controlada sin formar grumos, 
permanezcan estables en el tiempo, permitan obtener las diferentes consistencias y que el sabor sea neutro


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para no alterar el del alimento o que sea saborizado con edulcorantes naturales o artificiales (para pacientes 
diabéticos). Las diferentes texturas de los sólidos se clasifican en:
 · Textura A: Puré líquido de consistencia suave y uniforme, sin contener dobles texturas. Sólo se puede 
comer con cuchara y se le puede añadir espesante para mantener la estabilidad.
 · Textura B: Puré de consistencia suave y uniforme, sin contener dobles texturas. Sólo se puede comer 
con cuchara, pudiendo añadirse espesante para mantener la estabilidad. Al decantar la cuchara, pue-
den caer algunas gotas. Es más espeso que la textura A.
 · Textura C: Puré de consistencia suave y uniforme, sin contener dobles texturas. Se puede comer con cu-
chara o tenedor, y se puede poner en moldes para dar forma. No requiere  masticación. Puede añadirse 
espesante para mantener la estabilidad.
 · Textura D: Alimento suave pero húmedo que no precisa ser triturado, de fácil masticación, puede ser


key: chroma:document
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triturado con un tenedor.
 · Textura E: Alimentos que pueden trocearse con un tenedor evitando alimentos que puedan producir 
atragantamientos.
 · Normal: Cualquier tipo de alimentos. 
Existen numerosos estudios clínicos que avalan la eficacia de los productos de alimentación adaptada en la 
disfagia, ya que mejoran el estado nutricional, aseguran una deglución eficaz y segura y evitan la aparición 
de aspiración traqueobronquial. 
2- Suplementos nutricionales y nutrición enteral
Los suplementos nutricionales están indicados cuando no se cubren las necesidades nutritivas y de hidrata-
ción con la alimentación adaptada y cuando no está indicada la nutrición enteral. El objetivo fundamental es 
incrementar la ingesta oral cuantitativa y cualitativamente para mejorar el estado nutricional y la capacidad 
funcional. Existen varios criterios para su clasificación:
 · Completas: contienen todos los nutrientes necesarios para el organismo.


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string_value:
· Modulares: contienen uno o varios nutrientes; se emplean como suplemento.
 · Estándar: diseñadas para un organismo normal en condiciones normales.
 · Especiales: estados de desnutrición, diabetes, hepatopatía, nefropatía, sepsis, patología respiratoria, 
cardiaca, inmunológica…


key: chroma:document
string_value:
CAPÍTULO 5. NUTRICIÓN ARTIFICIAL EN SITUACIONES ESPECIALES: NUTRICIÓN ESPECÍFICA
185
Según el estado de las proteínas se pueden clasificar en:
 · Poliméricas: proteínas  intactas. Suelen contener fibra. Osmolaridad entre 300-400.
 ·  Semielementales: proteínas hidrolizadas; en ocasiones contienen aminoácidos cristalinos. Bajo resi-
duo. Osmolaridad 400-650.
 · Elementales: únicamente contienen aminoácidos cristalinos y monómeros orgánicos. Sin residuos. Os-
molaridad 550-800.    
 La nutrición enteral está indicada cuando el paciente no puede satisfacer sus necesidades nutricionales 
por vía oral, fracasan los tratamientos posturales y la alimentación adaptada y el tracto digestivo es viable 
y funcionante. La elección de la vía de administración dependerá de la duración prevista para la nutrición 
enteral y del riesgo de aspiración del paciente (Figura 3-2):
 · Para una duración menor a 30 días: sonda nasogástrica o nasoenteral.


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· Para una duración mayor a 30 días: gastrostomía endoscópica, quirúrgica o radiológica.
 · Para pacientes con alto riesgo de aspiración: las sondas colocadas en yeyuno, más allá del ángulo de 
Treitz, se asocian con un menor riesgo de aspiración (sondas nasoyeyunales o yeyunostomías). 
Tratamiento específico
1- Estrategias posturales
Se basan en la importancia de encontrar la verticalidad y simetría del paciente durante la ingesta. Debe 
prestarse atención al control de la respiración y del tono muscular. Las estrategias posturales son fáciles de 
adquirir y permiten modificar las dimensiones de la orofaringe y de la vía que debe seguir el bolo. La flexión 
anterior del cuello permite proteger la vía respiratoria; la flexión posterior facilita el drenaje gravitatorio 
faríngeo y mejora la velocidad del tránsito oral; la rotación de la cabeza hacia el  lado faríngeo paralizado


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string_value:
dirige la comida al lado sano, aumenta la eficacia del tránsito faríngeo y facilita la apertura del esfínter eso-
fágico superior (EES); la deglución en decúbito lateral o supino protege de la aspiración en caso de residuo 
hipofaríngeo.
2- Cambios de volumen y viscosidad del bolo
La reducción del volumen del bolo y los incrementos de viscosidad causan una mejoría importante de los 
signos de seguridad, en especial de las penetraciones y aspiraciones
3- Estrategias de incremento sensorial
Las estrategias de incremento sensorial son especialmente útiles en pacientes con apraxia o alteraciones de 
la sensibilidad oral (muy frecuente en pacientes ancianos). También existen estrategias destinadas a iniciar 
o acelerar el patrón motor deglutorio faríngeo. La mayoría de estrategias de incremento sensorial compren-
den la estimulación mecánica de la lengua, modificaciones del bolo (volumen, temperatura y sabor), o la


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estimulación mecánica de los pilares faríngeos; los sabores ácidos, como el limón o la lima, o las sustancias 
frías, como el hielo o el helado desencadenan el mecanismo de la deglución. 
4- Praxias neuromusculares
El objetivo es mejorar la fisiología de la deglución (el tono, la sensibilidad, la motricidad de las estructuras 
orales, en especial labios y lengua, y faríngeas). Es posible mejorar el control y la propulsión lingual median-
te rehabilitación y técnicas de biofeedback. 
5- Maniobras deglutorias específicas
Se trata de maniobras que el paciente debe ser capaz de aprender y realizar de forma automatizada. Cada 
maniobra está específicamente dirigida a compensar alteraciones biomecánicas específicas. Existen distin-
tos tipos de maniobras deglutorias (Tabla 5-15):
5.1 Deglución supraglótica 
5.2 Deglución de esfuerzo o forzada 
5.3 Deglución super-supraglótica
5.4 Maniobra de Mendelsohn
5.5 Doble deglución


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MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
186
Tabla 5-15
Maniobras deglutorias en la disfagia orofaríngea
Cierre de cuerdas vocales 
insuficiente o lento
Cierre insuficiente de la 
entrada a la vía aérea
Déficit de retracción de la 
base de la lengua
Déficit en el movimiento 
laríngeo
Deglución incoordinada
Alteración
Supraglótica
Super-Supraglótica
Esfuerzo
Mendelsohn
Mendelsohn
Maniobra
Cierre de cuerdas vocales
 antes y durante la deglución
Incrementa el cierre a la
 entrada de la vía aérea
 antes y durante la deglución.
Incrementa la retracción
 de la base de la lengua
Aumenta la retracción 
de la base lingual
Incrementa el movimiento
laríngeo y en consecuencia 
la apertura cricofaríngea
Mejora la coordinación
Acción
6- Tratamiento farmacológico
Limitado casi exclusivamente a aquellos pacientes que tienen una enfermedad tratable causante de la disfa-
gia (miastenia gravis, tirotoxicosis, enfermedad de motoneurona y la enfermedad de Parkinson).


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7- Tratamiento endoscópico y quirúrgico
La dilatación endoscópica está reservada a los pacientes en los que existe disfagia orofaríngea atribuible a 
estenosis benignas. Para la acalasia del cricofaríngeo con manometría compatible y en los que se ha des-
cartado cualquier otra causa, existen dos opciones terapéuticas: miotomía del cricofaríngeo o inyección en-
doscópica de toxina botulínica, reservada esta última para pacientes ancianos de alto riesgo quirúrgico y 
siempre descartando previamente la existencia de reflujo gastroesofágico que pudiera ocasionar neumonías 
por aspiración de contenido gástrico, aunque son necesarios más trabajos para definir las indicaciones y los 
efectos secundarios a largo plazo así como la frecuencia necesaria de reinyecciones.


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CAPÍTULO 5. NUTRICIÓN ARTIFICIAL EN SITUACIONES ESPECIALES: NUTRICIÓN ESPECÍFICA
187
CONCLUSIONES
1- La disfagia orofaríngea es una entidad infravalorada e infradiagnosticada a pesar de que existen métodos 
diagnósticos específicos.
2- Es un síntoma grave que puede producir complicaciones respiratorias y nutricionales que pueden ocasio-
nar la muerte del paciente.
3- Existen distintas líneas de tratamiento específico para cada tipo de DOF que han demostrado su eficacia 
y evitan las complicaciones.
4- Es importante la existencia de un equipo multidisciplinar que integre el diagnóstico y tratamiento de la 
disfagia orofaríngea.


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MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
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Capítulo 6
NUTRICIÓN EN 
PEDIATRÍA
Capítulo 6.1 
Valoración del estado de nutrición del niño
Capítulo 6.2
Requerimientos energéticos y nutritivos del niño.     
Recomendaciones dietéticas
Capítulo 6.3
Nutrición enteral en pediatría
Capítulo 6.4
Nutrición parenteral en pediatría
Capítulo 6.5
Nutrición en el niño en circustancias especiales
198
205
211
222
231


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MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
198
Capítulo 6.1
V ALORACIÓN DEL ESTADO  
DE NUTRICIÓN DEL NIÑO
C. Martínez Costa
199
200
200
202
204
204
Anamnesis
Exploración clínica
Exploración antropométrica
Exploraciones complementarias
Identificación de pacientes en riesgo nutricional
Bibliografía
La valoración del crecimiento y del estado de nutrición es imprescindible en Pediatría para poder discrimi-
nar aquellos niños con nutrición adecuada, de variantes de la normalidad, y de desviaciones patológicas 
de la misma. En los siguientes epígrafes se expone la sistemática de la anamnesis, exploraciones clínica y 
antropométrica y la selección de algunas pruebas complementarias.


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CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
199
ANAMNESIS 
Al rellenar los documentos de la historia clínica se deberán incluir los siguientes datos (Tabla 6.1-1): 
Antecedentes personales incluyendo aspectos referentes a la gestación, parto y enfermedades padecidas 
agudas, crónicas o de repetición, y en la sintomatología acompañante, sobre todo a nivel gastrointestinal. En 
enfermos diagnosticados valorar el cumplimiento terapéutico. 
Es fundamental aproximarse al conocimiento del perfil de desarrollo del niño empleando percentiles gráfi-
cos (peso, talla/longitud) y perímetro craneal porque aporta una información principal para interpretar su 
situación actual y detectar el momento a partir del cual el paciente ha ido desviándose de sus percentiles 
habituales (obtener los datos de la cartilla de salud y de hospitalizaciones previas).
Encuesta dietética. Orienta hacia el origen primario o secundario del trastorno nutricional. Una encuesta


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detallada (recuerdo de 24 horas, cuestionario de frecuencia, registro de ingesta con pesada de alimentos 
durante varios días), no puede realizarse al ingreso pero sí durante el mismo en servicios donde se dispone 
de dietistas ya que de otra manera es inviable debido al consumo de tiempo y necesidad de informatización. 
Sin embargo, siempre se puede hacer una aproximación con la historia dietética preguntando qué consume 
habitualmente en las principales comidas del día, cantidad aproximada y tipo del alimento, completándolo 
con la frecuencia diaria o semanal de los principales grupos de alimentos. Se incluirán los productos de 
nutrición enteral  así como los suplementos vitamínicos y minerales.
Tabla 6.1-1
Anamnesis en la valoración nutricional del niño
Antecedentes familiares
· Enfermedades crónicas, 
hereditarias
En niños con sobrepeso y obe-
sidad detallar antecedentes de
obesidad, dislipemia, hiperten-
sión arterial, accidentes vascu-
lares, etc.


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lares, etc.
· Muertes precoces, inexplicadas
· Dedicación de los padres
· Hermanos ( nº y enfermedades
reseñables)
· Situación social
· Circunstancias especiales: 
Divorcio de los padres, cambio
de domicilio, de país…, 
En trastornos del crecimiento
y en niños con obesidad valorar:
· Peso y talla de los padres y de
 los hermanos
Antecedentes personales
Gestación, parto y periodo neonatal 
Enfermedades padecidas: agudas, crónicas.
Comportamiento digestivo
Cronología de la alimentación: Tipo de lactancia, introducción
de la alimentación complementaria y de la alimentación familiar. 
Intolerancias
Encuesta dietética (Historia dietética):
1. Ingesta habitual en:
· Desayuno
· Almuerzo
· Comida
· Merienda
· Cena
· Otros (hora)
2. Consumo de principales por grupos de alimentos 
· Leche y derivados (diario)
· Pescados, carnes, huevos (semanal) 
· Frutas, y frutos secos (diario)
· Cereales, verduras y legumbres (diario/semanal)
3. Hábitos dietéticos poco saludables (frecuencia)


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· Refrescos / zumos industriales
· Bollería
· Snacks
Datos sugestivos de trastornos de la conducta alimentaria:
· En adolescentes, deseo de perder peso.
· En pequeños, quienes y como le dan la comida
En pacientes con enfermedades diagnosticadas
valorar cumplimentación del tratamiento 
Solicitar la cartilla de salud y obtener: 
Curvas de desarrollo (peso, talla y perímetro craneal)
Actividad física diaria/semanal


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MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
200
EXPLORACIÓN CLÍNICA 
Se debe realizar con el niño desnudo. Su inspección global es lo que más informa sobre la constitución 
(reflejo de la diversidad) y sobre la presencia de signos de organicidad. Podremos distinguir niños constitu-
cionalmente delgados, de aquellos que están perdiendo masa corporal con adelgazamiento de extremidades 
y glúteos, con piel laxa, señal de fusión del panículo adiposo y masa muscular. Otro aspecto importante 
es valorar la presencia de distensión abdominal hallazgo muy sugestivo de enfermedad digestiva como la 
celiaquía. La exploración sistematizada permitirá detectar signos carenciales específicos y los sospechosos 
de enfermedad. También conviene tener en cuenta que si el paciente ha sufrido reanimación su aspecto 
edematoso va a enmascarar los signos derivados de la desnutrición (Tabla 6.1-2).  
EXPLORACIÓN ANTROPOMÉTRICA


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string_value:
Medidas básicas: peso, talla (longitud, en decúbito horizontal, hasta 2-3 años; y estatura, en bipedestación, 
a partir de 2-3 años)  perímetro craneal (medir hasta 2-3 años); perímetro braquial (brazo izquierdo) y pliegue 
tricipital izquierdo. Lo idóneo es recoger estas medidas cada 2 ó 3 meses en niños de riesgo. En los niños 
sanos, se deben obtener en los exámenes de salud, con la siguiente periodicidad: nacimiento, 2º - 4º día, al 
mes, a los 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18, 24 meses y posteriormente cada año.
Principales causas de error: Personal no adiestrado; falta de calibración y control periódico de las básculas; 
brazo inadecuado (debe ser el izquierdo); punto medio braquial incorrecto (el brazo debe estar en ángulo 
recto); brazo no relajado durante la medición del pliegue cutáneo; no mantener el pellizco al aplicar el cali-
brador en pliegues; lectura demasiado precoz o tardía del pliegue cutáneo (debe ser aprox. 2-3 seg).
Tabla 6.1-2


key: chroma:document
string_value:
Tabla 6.1-2
Exploración clínica en la valoración nutricional
Orientación para la exploración clínica
Realizar con el niño desnudo o en ropa interior (niños mayores)
Valorar:
1- Constitución y semejanza con sus familiares
2- Anomalías fenotípicas 
3- Signos de desnutrición: 
Aspecto adelgazado, laxitud de la piel con fusión adiposa subcutánea y 
de la masa muscular
Signos carenciales específicos (craneotabes, rosario costal, dermatitis, etc.).
4- Signos de organicidad
Palidez, tristeza y decaimiento; distensión abdominal (muy sugestivo de 
malabsorción); cicatrices; hepatoesplenomegalia; retraso psicomotor; edema, etc.
5- Signos de obesidad
Distribución: generalizada, troncular (central) o ginoide (periférica). 
Obtener tensión arterial (percentil para su edad)
6- Desarrollo puberal
Telarquia y pubarquia en las chicas y genitalia y pubarquia en los chicos.


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string_value:
CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
201
Confrontación con patrones de referencia: Mediante:
· Percentiles o escala ordinal. Generalmente usados en versión gráfica, permiten ordenar al individuo dentro 
de un grupo de referencia. Generalmente se representan: P3  (P5), P10, P25, P50, P75, P90, (P95), P97 . En di-
mensiones que no siguen una distribución totalmente normal (todas las magnitudes excepto la talla), el P50 
corresponderá a la mediana. Aplicación: Seguimiento longitudinal de niños sanos y de pacientes concretos.
· Puntuación z (z-score): Expresa las “unidades” de desviación estándar (DE) de la mediana. Se obtiene un 
valor absoluto que permite seguimiento más preciso, y hacer comparaciones entre individuos de diferente 
edad y sexo (cálculo en tabla 6.1-3).    
Patrones de referencia:
WHO, 2006 son patrones de crecimiento de 0-5 años (peso, longitud/estatura, perímetro craneal, perímetro


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string_value:
del brazo y pliegues tricipital y subescapular. Los datos se han transformado percentiles y en puntuaciones 
z y se presentan en tablas o en gráficos. También se dispone de los patrones de 5-19 años que incluyen peso, 
talla e IMC. Ambos están accesibles en  http://www.who.int/childgrowth/en/ y disponen de software para su 
cálculo automático lo que los hace muy fáciles de aplicar. 
Valoración seriada: La mejor interpretación del crecimiento se basa en la observación seriada de las medi-
das, ya que informan sobre:
· Perfil de desarrollo o canal de crecimiento: Se obtiene a partir de mediciones seriadas y unión de sus puntos 
en los gráficos de referencia. Permite: a) Valorar el crecimiento y el momento en que se inician desviaciones 
del mismo; b) detectar variantes de la normalidad (retraso constitucional del crecimiento) y distinguirlos 
del fallo del crecimiento.
· Velocidad de crecimiento: Consiste en calcular el incremento de un parámetro por unidad de tiempo. Gene-


key: chroma:document
string_value:
ralmente evalúa la talla (cm/año). Muy sensible para detectar fallos de crecimiento en niños de riesgo. Se 
dispone de percentiles gráficos (patrón de referencia). 
Cálculos de índices derivados del peso y de la talla
Índice de masa corporal (IMC): Permite clasificar el estado de nutrición por exceso o defecto. Al variar con la 
edad su valoración se realizará mediante: Curva percentilada o z-score. Clasificación en Tabla 6.1-3.
Tabla 6.1-3
Índice de masa corporal. Cálculo y clasificación
CLASIFICACIÓNÍNDICE DE
MASA CORPORAL
Peso (kg) 
Curva percentilada / z-score
Normal: IMC en P15– P85 (z ≥ -1 y ≤ +1).
Subnutrición: IMC <P2 (z< -2)
Sobrepeso: IMC es >P85 (puntuación z >+1), 
equivalente a un IMC de 25 kg/m2 a los 19 años
Obesidad: IMC >P98 (puntuación z >+2), 
equivalente a un IMC de 30 kg/m2  a los 19 años 
Sobrepeso y obesidad deben valorarse junto al perímetro
braquial y pliegue tricipital (para distinguir exceso de
grasa o masa muscular) 
Talla (m)2


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string_value:
Talla (m)2
Desviación estándar (DE): Calcular a partir de las tablas originales o a partir de los percentiles
(para valores superiores a P50 se calcula dividiendo el valor de la distancia P97-P50 por 1,88; 
y para los inferiores a P50, dividiendo la distancia P50-P3 por 1,88). Equivalencias: P97 = +1,88;  
P95 = +1,65; P50 = 0;  P5 = -1,65; P3 = -1,88.
 Cálculo de la puntuación Z:
Valor antropométrico real – Mediana (P50)
Desviación estándar


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string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
202
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
 En muchas ocasiones cuando se evalúa a un niño con desnutrición se desconoce la causa que lo ha produci-
do. La anamnesis con la encuesta dietética y la exploración orientan su etiología primaria o secundaria. Por 
ello, muchas veces, además de la exploración bioquímica nutricional es preciso plantear simultáneamente 
exploraciones específicas: Siempre que se asocie diarrea crónica se debe investigar la presencia de parásitos 
en las heces (Giardia lamblia, Cryptosporidium sp.); en niños con enfermedades respiratorias de repetición, 
desnutrición precoz y heces malolientes se realizará test del sudor para el despistaje de la fibrosis quística; 
en aquellos con detención de la curva pondoestatural y distensión abdominal se realizará scrrening de la en-
fermedad celiaca; en escolares y adolescentes con desnutrición y retraso del crecimiento y/o puberal, habrá


key: chroma:document
string_value:
que pensar además en la enfermedad inflamatoria y solicitar entre otros calprotectina fecal y reactantes de 
fase aguda (PCR y VSG). En los niños obesos con factores de riesgo puede es conveniente realizar alguna de 
las siguientes determinaciones: perfil lipídico (colesterol y fracciones, triglicéridos), glucemia basal, insuli-
na, hormonas tiroideas y función hepática. 
Refiriéndonos al estado de nutrición exclusivamente, es conveniente realizar las siguientes determinacio-
nes: Estudio hematológico, ya que en la desnutrición suele haber anemia carencial. Se deben valorar el 
número de hematíes, la hemoglobina, el hematocrito, los índices eritrocitarios, el ancho de distribución de 
los hematíes y el recuento de reticulocitos.  Desde el punto de vista bioquímico, en niños con desnutrición in-
teresa conocer: La síntesis proteica (albúmina y prealbúmina), el cinc, metabolismo del hierro, metabolismo


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string_value:
calcio/fósforo, colesterol, y niveles de vitaminas..., seleccionadas en función de las condiciones específicas 
del paciente. La cinquemia y el estado de los depósitos de hierro se determinan con mucha frecuencia en el 
niño desnutrido por ser las carencias asociadas más frecuentes, cuya corrección terapéutica va a favorecer 
considerablemente la recuperación nutricional.
La densitometría permite cuantificar el contenido mineral óseo, por lo que es de gran interés en niños con 
carencias dietéticas intensas (anorexia psicógena) o con enfermedades crónicas (fibrosis quística, enferme-
dad inflamatoria intestinal).
La radiografía de carpo es una exploración esencial en aquellos niños que manifiestan un retraso de cre-
cimiento, porque ayuda a interpretar su etiología. Su finalidad es valorar la maduración esquelética y rela-
cionarla con la edad cronológica del niño. El método más utilizado para su lectura es la comparación con


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string_value:
el atlas de Greulich y Pyle. Es particularmente útil en: a) En el estudio de niños que consultan por tamaño 
corporal pequeño y que no representan mas que variantes de la normalidad; así por ejemplo, en el retraso 
constitucional del crecimiento, la maduración ósea está retrasada y corresponde a la edad-talla (edad a la 
que la talla del niño estaría en el percentil 50), sin embargo, en la talla baja familiar, van acordes la edad 
cronológica y la maduración esquelética; b) en niños con desnutrición crónica asociada o no a enfermeda-
des sistémicas tendrán, casi siempre, retraso de la maduración ósea; c) En los niños con obesidad exógena 
que habitualmente tienen una aceleración del crecimiento con una talla alta, encontraremos acelerada la 
maduración esquelética (Tabla 6.1-4).


key: chroma:document
string_value:
CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
203
Tabla 6.1-4
Características clínicas y maduración ósea para la 
orientación diagnóstica de situaciones clínicas frecuentes
Retraso constitucio-
nal del crecimiento1
Talla baja familiar2
3Desnutrición por
Enfermedad celiaca
(clásica)
3Desnutrición por
Fibrosis quística
Déficit de GH, 
H. tiroideas
Sdr. Dismórfico 
o anormalidad 
cromosómica
Obesidad exógena
1 y 2: Variantes de la normalidad
3 Desnutrición por enfermedad crónica: Primero desaceleración del peso (relación peso/tallab) 
y con el tiempo desaceleración del crecimiento (relación peso/talla conservada)
4 EC: Edad cronológica
A partir de 6 meses
A partir de 6 meses
A partir de 15-18 meses
Desde el nacimiento
A partir de 18-24 meses
Desde el nacimiento
A partir de  4-6 años
Edad de comienzo 
más frecuente
Normal
Normal
(límite inferior)
b
b
bb
b Variable
Acelerada
Normal
Normal
bb en agudo
bb en agudo
a
Normal
a
Retrasada a 
la edad/talla
Acorde a EC4
Retrasada
Retrasada
Retrasada


key: chroma:document
string_value:
Retrasada 
pero no tanto
como la talla
Variable
Acelerada
Relación
peso/talla
Velocidad de
crecimiento
Situación
clínica
Velocidad de
crecimiento


key: chroma:document
string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
204
IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES  
DE RIESGO NUTRICIONAL
La detección precoz y tratamiento de la desnutrición en el medio hospitalario constituye un problema sin 
resolver, en parte por la falta de reconocimiento por los propios profesionales sanitarios. Entre los métodos 
de screening empleados en niños Reilly y cols. desarrollaron una puntuación (“Score de Riesgo Nutricional”) 
basada en los siguientes parámetros: pérdida de peso (tiempo y duración); índice de masa corporal para 
adultos y percentil para niños; ingesta de alimentos (habilidad y apetito) y factor de estrés. Este método se 
ha mostrado fácil de usar, reproducible y aplicable a todas las edades habiéndose incorporado también por 
otros autores en hospitales infantiles. Sermet-Gaudelus y cols. han validado un “Score Pediátrico de Riesgo 
Nutricional” que aplicado al ingreso permite identificar pacientes con riesgo de malnutrición. La puntuación


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string_value:
valora 3 factores: el grado de estrés, el dolor y la ingesta. Recientemente se han propuesto 2 scores pediátri-
cos: STAMP (Screening tool for the assessment of malnutrition in pediatrics) basado en 3 pasos iniciales que 
incluyen el diagnóstico, la valoración de la ingesta y la pérdida de percentiles de peso y/o talla; con ello se 
calcula el paso 4 que es la puntuación de riesgo nutricional con la que se plantea en el paso 5, la intervención 
a seguir. Además, se ha publicado un nuevo score de riesgo nutricional infantil denominado  STRONGkids 
que incluye cuatro factores: 1) valoración clínica subjetiva, 2) el tipo de enfermedad y su riesgo de malnutri-
ción, 3) la ingesta y pérdidas digestivas y 4) la pérdida de peso durante el ingreso.
BIBLIOGRAFÍA
Martínez Costa C. Valoración nutricional. En: Arguelles F , García Novo MD, Pavón P , Román E, Silva G, Sojo A, 
eds. Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP), ed. Tratado de


key: chroma:document
string_value:
Gastroenterología, hepatología u nutrición aplicada de la SEGHNP . Madrid: Ergon 2011; 631-50.
Martínez Costa C, Martínez Rodríguez L. Valoración del estado nutricional. En: Comité de Nutrición de la AEP , 
ed. Manual Práctico de Nutrición en Pediatría. 1ª ed. Madrid: Ergón; 2007; 31-9.
WHO Multicentre Growth: http://www.who.int/childgrowth/en/


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string_value:
CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
205
206
206
207
208
209
210
Capítulo 6.2
REQUERIMIENTOS  
ENERGÉTICOS Y  
NUTRITIVOS DEL NIÑO.   
RECOMENDACIONES  
DIETÉTICAS
C. Martínez Costa
Concepto de requerimiento de energía
Requerimientos energéticos según edad
Distribución de la energía en macronutrientes
Requerimientos en minerales, vitaminas y oligoelementos
Fases de la alimentación
Bibliografía


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MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
206
CONCEPTO DE REQUERIMIENTO DE ENERGÍA
Se entiende por requerimiento de energía para el adulto al “aporte de energía estimado para mantener el ba-
lance de energía en función de la edad, sexo, peso, talla y nivel de actividad; y para el niño y para las mujeres 
embarazadas y lactantes, incluye además la energía necesaria para la aposición tisular y para la producción 
de leche” (Dietary Reference Intakes –DRIs- 2002).
Existen diferencias entre las DRIs para la energía y las DRIs para nutrientes. Así, es fundamental considerar 
que para los nutrientes las DRIs deben ser cantidades suficientes para cubrir las necesidades del 98% de 
la población sana (promedio + 2 DE), mientras que para la energía, se debe suministrar la suficiente para 
mantener el balance de energía  evitando el exceso y con ello la sobrenutrición.
REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS SEGÚN EDAD


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string_value:
Las ingestas de calorías establecidas en las IDRs se han reducido considerablemente al reconocer que las 
recomendaciones anteriores eran excesivas y favorecían la sobrenutrición. 
El cálculo de las necesidades calóricas diarias se ha  obtenido con las siguientes ecuaciones en cada edad 
que representan el gasto energético total incluido el crecimiento 
Las recomendaciones por kg de peso y día, según edad, se resumen en la Tabla 6.2-1 y se basan en los in-
formes correspondientes del Comité de Nutrición de la Academia de Ciencias Americana, 2002 (Ingestas 
Dietéticas de Referencia -Dietary Reference Intakes, DRIs) y también de la FAO/WHO/UNU, 2004 (Food and 
Agriculture Organization / World Health Organitation / United Nations University). Como se aprecia las ne-
cesidades energéticas son similares en ambos informes para los dos grupos de edad y sexo. En las DRIs se 
expone su cálculo en función del NAF (nivel de actividad física) cuyos factores de corrección se recogen en


key: chroma:document
string_value:
la Tabla 6.2-2.
0-3 meses: [89 x peso (kg) – 100] + 175 kcal
4-6 meses: [89 x peso (kg) – 100] +   56 kcal
7-12 meses: [89 x peso (kg) – 100] +   22 kcal
1-2 años: [89 x peso (kg) – 100] +   20 kcal
3-8 años: 
Niños: 88,5 – [61,9 x edad (a)] + CAF x [26,7 x peso (kg) + 903 talla (m)] + 20 kcal
Niñas: 135,3 – [30,8 x edad (a)] + CAF x [10,0 x peso (kg) + 934 talla (m)] + 20 kcal
9-18 años:
Niños: 88,5 – [61,9 x edad (a)] + CAF x [26,7 x peso (kg) + 903 talla (m)] + 25 kcal
Niñas: 135,3 – [30,8 x edad (a)] + CAF x [10,0 x peso (kg) + 934 talla (m)] + 25 kcal.


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string_value:
CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
207
DISTRIBUCIÓN DE LA ENERGÍA  
EN MACRONUTRIENTES
Las recomendaciones sobre la ración calórica de los principios inmediatos se resumen en las siguientes: 
1- Primeros 6 meses de vida: las proteínas de la dieta deberán aportar el 15% de la energía, los hidratos de 
carbono deberán aportar entre el 35% y las grasas entre el 50% de las calorías totales de la dieta; 
2- Resto de las edades: las proteínas deberán aportar el 15% de la energía, los hidratos de carbono deberán 
aportar entre el 50% y las grasas entre el 35% (en chicos mayores aumentar los hidratos de carbono al 55% y 
reducir grasas al 30%). En escolares y adolescentes, en la distribución de la energía en las diversas comidas 
del día, es recomendable destinar el 20-25% calorías para el desayuno (incluyendo el almuerzo de media 
mañana siempre que se mantenga la ingesta suficiente en la primera hora del día); del resto el 30-35% de las


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string_value:
calorías se consumirán en la comida;  el 15-20% para la merienda y el 25% restante para la cena.
Tabla 6.2-1
Tabla 6.2-2
Ingestas dietéticas recomendadas en energía
Nivel de actividad física (NAF) que determina el coeficiente de actividad física (CAF)
107-110
95
80
80
80
60
1er mes
2-6 meses
7-12 meses
1-2 años
3-8 años
9-14 años
Sedentario
Poco activo
Activo
Muy activo
≥1,0<1,4
≥1,4<1,6
≥1,6<1,9
≥1,9<2,5
470 (1 mes)
570 / 520   (3 meses)
740 / 670   (6 meses)
1000 / 990  (2 años)
1740 / 1640  (6 años)
2280 / 2100 (11 años)
Edad
Clasificación NAF
Kcal/Kg
1,00
1,16
1,31
1,56
1,00
1,13
1,26
1,42
CAF niñasCAF niños
Kcal/día
niños / niñas (edad promedio)
 Dietary Reference Intakes (DRI) 2002 y WHO/FAO 2004 (modificados)
Dietary Reference Intakes (DRI) 2002 y WHO/FAO, 2004.


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MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
208
REQUERIMIENTOS EN MINERALES,  
VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS
Se detallan en la Tabla 6.2-3. Hay que destacar que la vitamina D necesaria para la homeostasis mineral del 
esqueleto tiene su origen principal en la irradiación solar habiéndose estimado las necesidades diarias en 
200 UI (5μg). Dada la frecuencia de estados de deficiencia de vitamina D, la Academia Americana de Pedia-
tría (AAP) recomienda su suplementación sistemática en lactantes con lactancia natural y mixta durante la 
alimentación complementaria y en adolescentes beban <1000 mL de leche diarios. Recientemente la AAP ha 
reconsiderado las dosis de suplementación de vitamina D a 400 UI/día en lactantes. Para el resto de edades 
DRIs de 2010, consejan elevar las recomendaciones a 600 UI/día. 
Tabla 6.2-3
Ingestas dietéticas recomendadas en minerales y vitaminas
1300
1250
360
15
9
3
700
600
15
75
65
1
1
14
1,2
400
2,4
1300
1250
410
11
11
3
900
600
15
75
75
1,2
1,3
16
1,3
400


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1,2
1,3
16
1,3
400
2,4
1300
1250
240
8
8
2
600
600
11
60
45
0,9
0,9
12
1
300
1,8
700
460
80
7
3
0,7
300
600
6
30
15
0,5
0,5
6
0,5
150
0,9
1000
500
130
10
5
1,1
400
600
7
55
25
0,6
0,6
8
0,6
200
1,2
260
275
75
11
3
0,5
500
400
5
2,5
50
0,3
0,4
4
0,3
80
0,5
Calcio (mg)*
Fósforo (mg)
Magnesio (mg)
Hierro (mg)
Cinc (mg)
Flúor (mg)
Vitamina A (μg)
1 μg=3,3 UI
Vitamina D (UI)+
Vitamina E (mg)
Vitamina K (μg)
Vitamina C (mg)
Tiamina
o vitamina B1 (mg)
Rivoflabina
o vitamina B2 (mg)
Niacina
o vitamina B3 (mg)
Piridoxina
o vitamina B6 (mg)
Folato (μg)**
Cianocobalamina
o vit. B12 ( μg)**
200
100
30
0,27
2
0,01
400
400
4
2,0
40
0,2
0,3
2
0,1
65
0,4
ChicasChic0s9-13 años 14-18 años1-3 años 4-8 años7 a 12
mesesNutriente / edad 0 a 6
meses
*Recomendaciones modificadas Dietary Reference Intakes (DRI) 2010; para el resto DRI 1997 y 2001


key: chroma:document
string_value:
CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
209
FASES DE LA ALIMENTACIÓN
1- Periodo de lactancia pura:
Debe abarcar desde el nacimiento hasta cumplidos los 4 meses y antes del 6º mes. Durante este tiempo perio-
do la alimentación del lactante sano se realiza con leche materna y en su defecto con fórmula de inicio. Si la 
lactancia natural evoluciona satisfactoriamente y el estado de nutrición es adecuado en lactados con leche 
materna se debe esperar el comienzo de la alimentación complementaria a los 6 meses. 
2- Periodo de alimentación complementaria (AC): 
Se introducirá de forma progresiva a partir de los 4-6 meses de edad en función del estado de nutrición. De 
forma orientativa, el calendario de introducción será el siguiente:
·· 5 meses: Cereales sin gluten o crema de arroz y papilla de frutas naturales. La alimentación constará 
de 5 o 6 tomas de: 2 ó 3 biberones de leche de inicio; 1 papilla de frutas naturales y 1 papilla de fórmula 
con adición de cereales sin gluten.


key: chroma:document
string_value:
·· 6 meses: Leche de tipo 2 o de continuación, cereales con gluten y crema o puré de pollo con algunas 
verduras. La alimentación constará de 4 ó 5 tomas de: 2 ó 3 biberones o papillas de fórmula tipo 2 con 
adición de cereales con gluten, 1 papilla de frutas naturales y 1 puré de pollo con verduras.
·· 7 meses: Yema de huevo cocida, carnes de cordero, ternera, jamón y yogur adaptado.  
La alimentación a los 7 meses constará de 4 ó 5 tomas de: 1 ó 2 biberones o papillas de leche tipo 2 con 
cereales con gluten, 1 papilla de frutas naturales con/sin yogur, 1 puré a medio día de carnes y por la 
noche, yema de huevo cocido con puré o con la papilla de cereales.
·· 8 meses: Pescado blanco, legumbres, yogur, queso tierno (petit, Burgos, en porciones, etc.).  
La alimentación a los 8 meses constará de 4 ó 5 tomas de: 1 papilla de leche tipo 2 con cereales con 
gluten, 1 papilla de frutas naturales con yogur y galletas, 1 puré al medio día de carnes, 1 puré por la


key: chroma:document
string_value:
noche alternando de pescado con el de yema de huevo cocido o con la papilla de cereales.
·· 12 meses: Huevo entero y leche de crecimiento (o seguir con leche de continuación) con alimentación 
en contenido y distribución similar al anterior.  
3- Periodo de adulto modificado y resto de la infancia: 
A partir del año o año y medio de edad, progresivamente, se irán introduciendo alimentos de la mesa fami-
liar pero preparados especialmente para el niño. Es importante ofrecer una alimentación variada atendiendo 
a la calidad más que a la cantidad de los alimentos. 
La dieta del preescolar y escolar debe incluir alimentos de todos los grupos, con el fin de conseguir un aporte 
de nutrientes satisfactorio. A la hora de elegir los alimentos que constituirán las dietas será necesario co-
nocer los gustos, costumbres y condicionamientos sociales de la población a la que va a ser dirigida, para


key: chroma:document
string_value:
poder ofrecer diversas posibilidades ofertando alimentos de valor nutritivo similar.  Cuando el niño pequeño 
rechace un alimento reintentar su consumo transcurridos unos días de una forma atractiva. En los mayores 
la explicación de los beneficios del alimento surte con frecuencia efectos positivos.
En todas las edades se debe asegurar la ingesta de lácteos (leche semidesnatada, yogur y queso) suficiente 
para cubrir las recomendaciones de calcio en las distintas edades, teniendo en cuenta que la leche aporta 
120 mg/100 ml, el yogur 150 mg/100 ml y el queso es muy variable aunque los menos grasos contienen 150-
200 mg/100g. Esto es especialmente importante en la pubertad y adolescencia para poder alcanzar el conte-
nido mineral óseo que prevenga de osteoporosis en edades tardías. También, en prevención de la obesidad, 
evitar el consumo de alimentos calóricos con escaso interés nutritivo como los zumos industriales y los re-


key: chroma:document
string_value:
frescos, e incluso, los que además aportan grasa saturada y trans como los aperitivos y la bollería industrial.


key: chroma:document
string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
210
BIBLIOGRAFÍA 
FAO Food and Nutrition Technical reports series 1. Human Energy Requirements. Report of Joint FAO/WHO/
UNU Expert Consultation, Rome 2001. United Nations University. WHO. Food and Agriculture Organization of 
United Nations, 2004. http//:www.fao.org
Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes (DRIs) for energy, carbohydrate, 
fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein and aminoacids, 2002.
Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes (DRIs) for calcium, phosphorus, 
magnesium, vitamin D and fluoride. Washington DC: The National Academy Press, 1997 . http//:www.nap.edu
Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes (DRIs) for vitamin A, vitamin K, 
arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and zinc. 
The National Academy Press, 2001. http//:www.nap.edu


key: chroma:document
string_value:
Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes (DRIs) for calcium and vitamin D. Report brief. The National 
Academy Press, 2010. http//:www.iom.edu/vitamind
Wagner CL, Greer FR and the Section on Breastfeeding and Committee on Nutrition. American Academy of 
Pediatrics (AAP). Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pedia -
trics 2008; 122: 1142-52.


key: chroma:document
string_value:
CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
211
Capítulo 6.3
NUTRICIÓN ENTERAL  
EN PEDIATRÍA
C. Martínez Costa
212
213
214
215
215
220
220
220
Concepto de nutrición enteral
Indicaciones y selección del paciente
Vías de acceso
Sistemas de administración
Fórmulas
Inicio y control de la nutrición enteral
Nutrición enteral domiciliaria
Bibliografía


key: chroma:document
string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
212
CONCEPTO DE NUTRICIÓN ENTERAL (NE)
Consiste en el aporte por la vía digestiva de fórmulas de composición variable adaptada a las condiciones 
digestivas y metabólicas.  Se distingue la NE oral, cuando las fórmulas se ingieren por boca y NE por sonda, 
cuando las fórmulas se infunden distalmente a la cavidad oral a través de catéteres o de estomas. Incluye 
la alimentación por sondas nasogástrica, nasoyeyunal y por gastrostomía o por enterostomía. En la NE por 
sonda incluye también la infusión de alimentos naturales. 
Tabla 6.3-1
Indicaciones de Nutrición Enteral en Pediatría
Recién nacido pretérmino
Desnutrición calórico-proteica primaria moderada-grave
Trastornos de la conducta alimentaria 
Enfermedades digestivas
Trastornos en la deglución (alteraciones congénitas maxilofaciales, 
síndrome de Pierre Robin, traumatismo facial, disfagia cricofaríngea)
Lesiones esofágicas (estenosis, atresia)
Enfermedad por reflujo gastroesofágico


key: chroma:document
string_value:
Diarrea grave prolongada
Síndrome de intestino corto
Enfermedad inflamatoria intestinal
Insuficiencia pancreática (fibrosis quística)
Pancreatitis aguda
Enteritis postirradiación, postquimioterapia
Pseudoobstrucción intestinal
Hepatopatía crónica
Transplante intestinal, hepático
Enfermedades cardiorrespiratorias
Displasia broncopulmonar
Fibrosis quística
Enfermedad cardiaca congénita
Enfermedades renales
Insuficiencia renal crónica
Enfermedades neurológicas
Parálisis cerebral
Coma
Estados hipermetabólicos
Traumatismos graves (craneoencefálico)
Neoplasias
Transplante de médula ósea
Quemaduras
Alteraciones metabólicas
Glucogenosis tipo I y III
Aminoacidopatías y acidosis orgánicas
Trastornos del ciclo urea
Defecto en la oxidación ácidos grasos


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string_value:
CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
213
INDICACIONES Y SELECCIÓN DEL PACIENTE
Este tratamiento nutricional se indicará en circunstancias de malnutrición calórico-proteica de origen pri-
mario o secundario a procesos que comprometan uno o más de los mecanismos de la nutrición (Tabla 6.3-1) 
tales como: 
1. Dificultad o imposibilidad de ingestión.
2. Limitación importante de las funciones de la digestión y/o absorción.
3. Inadecuada utilización de nutrientes (hipoxemia, acidosis...). 
4. Situaciones clínicas que generan un incremento de los requerimientos y/o de las pérdidas,  
particularmente las enfermedades de evolución crónica. 
El tipo de apoyo nutricional se planificará tras la valoración del estado nutricional del paciente, de la fun-
ción gastrointestinal (GI) y de los requerimientos por la enfermedad (Tabla 6.3-2). 
Se plantearán 2 posibilidades sucesivas: 1) Suplementar la dieta si los requerimientos no se cubren o están


key: chroma:document
string_value:
aumentados; 2) Emplear NE por sonda cuando exista imposibilidad de ingestión o requerimientos aumenta-
dos que no se pueden cubrir por vía oral.
Tabla 6.3-2
Guía para la selección de la Nutrición Enteral
Lactante Lactancia materna
Fórmula adaptada
Lactancia materna o fórmula adaptada
con adición de módulos 
Fórmula para pretérmino
Fórmula polimérica para < 1 año
Fórmula polimérica pediátrica iso/hiper-
calórica con/sin fibra
Suplementos orales
Componentes modulares
Fórmula polimérica pediátrica iso/hiper-
calórica con/sin fibra
Fórmula polimérica adulto iso/hiper-
calórica con/sin fibra
Fórmula de diseño especial:
hepatopatías, 
neuropatías, 
enfermedades cardiorrespiratorias, 
metabolopatías, 
hipercatabolismo
Suplementos orales
Componentes modulares
Fórmula polimérica pediátrica
isocalórica con/sin fibra
Fórmula polimérica adulto
isocalórica con/sin fibra
Fórmula polimérica pediátrica
isocalórica con/sin fibra
Niño 1-10 años
Niño >10 años


key: chroma:document
string_value:
Niño >10 años
Edad Requerimientos normales Requerimientos aumentados
Lactante
Niño 1-10 años
Fórmula sin lactosa
Fórmula oligomérica: semielemental; si no tolera, elemental
Adición de módulos (MCT, dextrinas) 
Fórmula oligomérica: semielemental; si no tolera, elemental
Adición de módulos (LCT, MCT, dextrinas, proteína) 
Edad Requerimientos normales o aumentados
2. Niños con función gastrointestinal (FGI) alterada
1. Niños con función gastrointestinal (FGI) normal


key: chroma:document
string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
214
VÍAS DE ACCESO 
Se elegirá en función de la enfermedad y del tiempo estimado de duración de la NE:
·· Se empleará sonda nasogástrica o nasoyeyunal cuando se prevea que la duración de la NE va a ser 
inferior a 2-3 meses. 
·· Cuando la duración estimada sea mayor o se trate de enfermedad en progresión, se planteará la im-
plantación de una gastrostomía o enterostomía. 
La ubicación gástrica es de elección por ser la más fisiológica al permitir la acción digestiva y bactericida 
del jugo gástrico. La situación postpilórica se planteará en casos de reflujo gastroesofágico con importante 
riesgo de aspiración.  
1- Sondas
Dependiendo del material de fabricación y disponibilidad para mantenerse ubicadas durante diferentes pe-
riodos de tiempo podemos considerar los siguientes tipos:
·· Sondas de cloruro de polivinilo (PVC):  Se emplean para la NE de corta duración. Adquieren bastante


key: chroma:document
string_value:
rigidez siendo fáciles de colocar y con escasa tendencia al colapso; sin embargo, van perdiendo elasti-
cidad cuando permanecen colocadas varios días debiendo cambiarse cada 3 días para evitar la necrosis 
de la piel y la perforación intestinal. 
·· Sondas de poliuretano y de silicona: Son las indicadas en casos de NE prolongada, por su duración, 
flexibilidad y mejor tolerancia. Son más caras y tienen el inconveniente de que se pueden expulsar más 
fácilmente con los esfuerzos. 
Tamaños según la edad, oscilan entre 5-12 French (F); el tamaño neonatal es de 5 F y el pediátrico de 6-8 F, 
con longitudes variables entre 50 y 109 cm; tamaños superiores pueden ser necesarios en adolescentes. Debi-
do a su flexibilidad estas sondas van provistas de un fiador no siendo necesario en algunos modelos retirarlo 
para la verificación del contenido gástrico. Las sondas duodenales o yeyunales tienen un lastre terminal de 
material inerte que facilita su colocación.


key: chroma:document
string_value:
Técnica de inserción: En todos los casos que se pueda se debe informar al niño del  procedimiento, con el 
fin de obtener su máxima colaboración. Se mide la longitud lóbulo de la oreja-nariz más nariz-xifoides (o 
bien la longitud nariz-ombligo), para al colocación naso-gástrica; en caso de colocación nasoduodenal o 
nasoyeyunal se añaden a esta distancia 15-20 cm.  
Con el paciente sentado o incorporado 45-90º, se introduce la sonda lubricada por la fosa nasal orientándola 
abajo y atrás; a continuación se flexiona el cuello y se le pide al niño que degluta mientras avanza la sonda. 
Se debe comprobar siempre su localización: a) A través de aspiración del contenido gástrico y determinación 
del pH; b) Con la introducción de 10 mL de aire y auscultación simultánea del epigastrio; c) En caso de duda 
mediante examen radiológico si la sonda es radiopaca. Se debe aprovechar todo examen radiológico para


key: chroma:document
string_value:
comprobar siempre la ubicación de la sonda. Esta debe situarse en el cuerpo gástrico, lo suficientemente 
introducida como para evitar que la fórmula fluya en esófago por los orificios proximales. Una vez colocada 
en lugar idóneo, es conveniente hacer marca indeleble en la sonda y anotar los cm de fijación en la hoja de 
control del paciente. La ubicación duodenal y yeyunal puede realizarse por fluoroscopia pero como implica 
una elevada irradiación para el niño, actualmente se realiza casi siempre por endoscopia. 
Mantenimiento:
·· Se debe lavar la sonda con agua destilada con el volumen mínimo suficiente para asegurar el purgado 
completo, pautándose al inicio y final de cada administración intermitente, o cada 4 a 6 h si la infusión 
es continua. Si se administran fármacos, estos deben disponerse en forma líquida lavando la sonda 
inmediatamente; 
·· Se debe tener cuidado en la aspiración repetida del contenido gástrico sobre todo en fórmulas polimé-


key: chroma:document
string_value:
ricas por su facilidad para obstruir las sondas finas;
·· Con el fin de evitar otitis secundarias a la oclusión rinofaríngea es conveniente instilar periódicamente 
gotas nasales de suero fisiológico realizando una limpieza adecuada; 
·· La contaminación se reduce con el lavado de manos y el empleo de guantes;


key: chroma:document
string_value:
CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
215
·· La fijación cuidadosa del extremo proximal de la sonda y el empleo de protectores cutáneos disminuye 
el riesgo de extracción accidental y de lesiones cutáneas.
2- Gastrostomía/enterostomía.
Se planteará cuando se prevea una NE superior a 2-3 meses. Habitualmente se implantará por endoscópia 
(PEG = percutaneous endoscopic gastrostomy). También se puede colocar quirúrgicamente. La PEG es una 
técnica que puede ser utilizada en niños desde el periodo neonatal. Puede ser sustituida por una gastrosto-
mía de botón a partir de los 3 meses. Recientemente se está desarrollando la gastrostomía endoscópica por 
gastropexia que permite la implantación de un botón directamente durante el procedimiento endoscópico. 
Las complicaciones más frecuentes son la infección del estoma, extracción accidental, etc. 
SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN
Los procedimientos habituales de infusión de la NE son: 1) NE Intermitente (NEI) que consiste en adminis-


key: chroma:document
string_value:
trar la fórmula durante 10-20 minutos, simulando la periodicidad y duración de las tomas habituales. Es 
una técnica sencilla y más fisiológica, sirviendo de tránsito desde la infusión continua a la alimentación 
bucal; 2) NE a débito continuo (NEDC) durante 24 horas; idónea en niños con enfermedad intestinal grave 
y desnutrición. Precisa un control del flujo de infusión que habitualmente se realiza mediante las bombas 
de alimentación. 3) NE cíclica, cuando la infusión continua se reduce a un periodo determinado de tiempo 
(8-12 horas, generalmente nocturno); útil en enfermos crónicos con necesidades especiales como en el caso 
de la fibrosis quística.
FÓRMULAS
La selección de la fórmula depende de numerosos factores entre los que se incluyen, la edad, diagnóstico 
de la enfermedad principal, alteraciones de la función gastrointestinal y trastornos nutricionales asociados 
(Tabla 6.3-2). En primer lugar hay que considerar que una fórmula enteral puede ser:


key: chroma:document
string_value:
·· Nutricionalmente completa, cuando es capaz de suministrar todas las necesidades nutricionales del niño 
a un volumen determinado. Se clasifican según la fuente de nitrógeno en poliméricas y oligoméricas. Se 
incluyen también en este grupo, las dietas diseñadas especialmente para diversas enfermedades; 
·· Nutricionalmente incompleta, cuando por sí solas no pueden cubrir las demandas nutricionales en 
cantidad y calidad. Incluyen los módulos y los suplementos orales. 
Las fórmulas se clasifican en diferentes tipos que exponemos a continuación
1- Poliméricas: 
Son fórmulas cuyas fuente nitrogenada deriva de proteínas intactas, de alto valor biológico, procedentes 
generalmente de lactosuero y/o caseína. Contienen polímeros de glucosa y algunas, sacarosa; en su mayoría 
no contienen lactosa ni gluten. Algunas aportan fibra. Las grasas suelen ser aceites vegetales y grasa láctica, 
con aportes variables de LCT, MCT y ácidos grasos esenciales. Se adicionan de vitaminas, minerales y oli-


key: chroma:document
string_value:
goelementos, para suministrar, en un volumen determinado, los requerimientos para la edad. Indicadas en 
niños con función digestiva normal o casi normal. 
Fórmulas poliméricas pediátricas (para niños mayores de 1 año): Se disponen de los siguientes productos 
en presentación líquida: 1) Isocalóricas (1 kcal/mL): Ensure junior drink®; Ensure junior fibra®; Frebini 
Original®, Nutrini®, NutriniMax®, NutriniMaxMF® (Tabla 6.3-3); 2) Hipercalóricas (1,2-1,6 kcal/mL): Ensure 
Junior Plus®; Frebini Energy®, Frebini Energy Drink®, Frebini Energy Drink Fibre®, Isosource Junior®, Iso-
source Junior Fibra®, Nutrini Energy®, Nutrini Energy MF®, NutriniDrink®, NutriniDrink MF®, NutriniMax 
Energy®, NutriniMax Energy MF®, Resource Junior® (Tabla 6.3-4). En polvo para reconstituir se dispone de: 
Ensure Junior Polvo®, Resource CF® y Sanutri FQ® (Tabla 6.3-5). Una alternativa son los preparados culina-


key: chroma:document
string_value:
rios, constituidos por mezclas de productos naturales cocinados, triturados y tamizados a base de lácteos, 
carnes, cereales, frutas, verduras y aceites vegetales.


key: chroma:document
string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
216
Tabla 6.3-3
Fórmulas polimericas pediátricas normocalóricas
(para niños mayores de 1 año)
Ensure Junior
drink *fibra 
(Abbott)
Frebini original
(Fresenius-
Kabi)
Nutrini *MF
(Nutricia)
NutriniMax
*MF
(Nutricia)
Composición
por 100 mL
Edad o 
peso del
paciente
Proteína 
(g) 
(%kcal)
C/S (%)
Grasa 
(g)
(% kcal)
Fuente
HC (g)
(% kcal) 
mOsm/L
Fibra (g)
S/I (%)
Presentaciónkcal
1-10 años
1-12 años
1-6 años
8-20 kg
7-12 años
21-45 kg
2,8 
(11%)
2,6 
(10,2%)
2,5
 (10%)
40/60
3,3 
(13%)
40/60
5,0 
(45%)
MCT 
19,5%
4,4 
(40%)
MCT 20%
4,4 
(40%)
Vegetal
4,2 
(38%)
Vegetal
y láctea
11,2 
(44%)
12,6 
(49,8%)
12,3 
(49%)
12,3 
(49%)
273/*289
*Fibra 0,5
Polisacá-
rido de 
soja
220
205
Fibra 0,8
50/50
225/230
Fibra 1,1
50/50
500ml vainilla
200ml vainilla,
chocolate, 
fresa
*200ml vainilla
Bolsa 500 ml
Neutro
Packs 500 ml
Neutro
Packs 500 ml
Neutro
100
100
100
100
HC: hidratos de carbono; S/I : soluble/insoluble


key: chroma:document
string_value:
Fórmulas polimericas pediátricas hipercalóricas
 (para niños mayores de 1 año)
Composición
por 100 mL
Ensure Junior Plus 
(Abbott)
1-10 años 150 4,2
(11%)
7,5 
(45%)
MCT 19,5%
16,7 
(44%)
273 (botella)
390 (brik)
Frebini energy
drink *fibre
(Fresenius-Kabi)
1-12 años 160 3,8 
(10,2%)
6,7 
(40%)
MCT 19,4%
18,7 
(49,8%)
76/24
400/420
Fibra 1,1
66/34
Frebini energy
(Fresenius-Kabi)
1-12 años 160 3,8 
(10,2%)
6,7 
(40%)
MCT 20%
18,7 
(49,8%)
87/13
345
Isosource Junior
*fibra
(Nestlé)
1-10 años 122 2,7 
(9 %)
100/0
4,7 
(35 %)
Vegetal
MCT 17%
16,4 
(56%)
77/23
282/*366
*Fibra 0,76
40/60
Nutrini Energy
*MF
(Nutricia)
1-6 años
8-20 kg
150 4,1 
(11%)
60/40
6,7 
(40%)
Vegetal 
y láctea
18,5
(49%)
300/*315
Fibra 0,8
(50/50)
Edad o 
peso del
paciente
Proteína (g) 
(%kcal)
C/S (%)
Grasa (g)
(% kcal)
Fuente
HC (g)
(% kcal) 
mOsm/L
Fibra (g)
S/I (%)
Energía
(kcal)


key: chroma:document
string_value:
CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
217
Fórmulas polimericas pediátricas hipercalóricas
 (para niños mayores de 1 año)
Tabla 6.3-5
Fórmulas polimericas pediátricas en polvo
Composición
por 100 g
Fortisip polvo
(Nutricia)
Resource CF
(Nestlé)
Sanutri FQ
(Sanutri)
460
465
445
16%
15 
(13 %)
100/0
19 
(17 %)
71/29
35%
23 
(44 %)
Vegetal, 
MCT 18%
EPA+DHA
19 
(39 %)
Vegetal, 
MCT 15%
Aceite
pescado
(EPA+DHA)
49%
50 
(43 %)
Otros/
lactosa:
(82/19)
49 
(44 %)
DTM/
lactosa:
neutro: 27/60
chocolate: 11/66
Almidón+sac
5,2
FOS 65 %
Fibra trigo
35 %
5
FOS 64 %
Polisacár. 
soja
36%
1 sobre
en 100
ml, 429
1 sobre
en 200
ml, 655
Sobres 
45 g
Sobres 32,5 g,
neutro, 
vainilla, 
chocolate
Lata 
360 g, 
neutro
Sobres 
60 g, 
chocolate
Kcal
Proteína 
(g) 
(%kcal)
C/S (%)
Grasa (g)
(% kcal)
Fuente,
%MCT
HC (g)
(% kcal) 
Fuente
Fibra (g)
Otros
mOsm/
Litro Present.
... (cont)
Tabla 6.3-4
150NutriniMax Energy 
*MF
(Nutricia)
7-12 años
21-45 kg
4,9 
(13%)
60/40
6,3 
(38%)
Vegetal 
y láctea
18,5
(49%)
330/*315


key: chroma:document
string_value:
18,5
(49%)
330/*315
Fibra 1,1
(50/50)
Resource Junior 
(Nestlé)
1-10 años 150 3
(8%)
82/18
6,2 
(37 %)
Vegetal 
y láctea
20,6
(55%)
64/36
330
HC: hidratos de carbono; HC: hidratos de carbono; S/I : soluble/insoluble
NutriniDrink *MF
(Nutricia)
A partir
de 1 año
150 3,4 
(9%)
100/0
6,8 
(41%)
Vegetal
18,8
(50%)
450/*440
Fibra 1,5
(60/40)


key: chroma:document
string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
218
La NE del recién nacido pretérmino (RNPT) y del lactante se llevará a cabo, con leche materna o mediante las 
fórmulas propias para su edad (fórmulas para pretérmino o fórmulas adaptadas) recurriendo a preparados 
exentos de lactosa (en caso de intolerancia) y a fórmulas semielementales y, más raramente, elementales, en 
enteropatías. Recientemente se ha comercializado una fórmula polimérica para pacientes menores de 1 año 
con necesidades energéticas aumentadas que aportan 1 kcal/mL (Infatrini®). A partir de los 4 a 6 meses de 
edad se planteará iniciar la alimentación complementaria con preparados triturados que diluidos con leche, 
caldo o zumo natural pueden infundirse bien por sonda.
2- Oligoméricas:
Incluyen las dietas semielementales y las elementales; en las primeras, los componentes proteicos están 
constituidos por péptidos (hidrolizados de caseína, lactosuero, lactoalbúmina y soja) mientras que las ele-


key: chroma:document
string_value:
mentales, de uso menos frecuente en niños, lo están por aminoácidos. Los di y tripéptidos son mejor absor-
bidos que los aminoácidos y la adición de oligopéptidos a la dieta semielemental, contribuye a reducir la 
hipertonicidad. Este aporte nitrogenado debe guardar una relación g de nitrógeno: Kcal no proteica, superior 
a 1:120; su contenido en lactosa debe ser nulo, o por debajo de 0,5 g % y el aporte de oligosacáridos debe efec-
tuarse con moléculas de menos de 10 unidades El aporte de lípidos se realiza combinando MCT con AGE. Es 
bien conocido que los MCT no requieren lipasa pancreática ni sales bilares para su absorción, difundiendo 
sin formar quilomicrones a través del enterocito a la circulación portal; sin embargo hay que tener en cuenta 
que, en cantidades elevadas, son cetogénicos y generan  ácidos dicarboxílicos derivados de la oxidación 
hepática. Su osmolaridad no es recomendable por encima de 350 mOsm/L (consultar capítulo 6.5.6). 
3- Dietas especiales:


key: chroma:document
string_value:
Están diseñadas para el aporte nutricional en enfermedades específicas que requieren la modificación de la 
ración calórica y/o la adición o exclusión de nutrientes específicos. 
Enfermedades pulmonares. Se recomienda dietas iso/hipercalóricas evitando el exceso de carbohidratos 
para reducir la producción de VCO2; se ha propuesto también, incrementar el aporte de ácidos grasos po-
liinsaturados de cadena larga con propiedades antiinflamatorias (serie n-3) con el objetivo de mejorar la 
síntesis de surfactante y disminuir la secreción mucosa. En enfermedades moderadas la adición de fórmulas 
poliméricas pediátricas, suplementos orales a la dieta y componentes modulares es útil para incrementar el 
aporte energético.
Enfermedades cardíacas. En niños con cardiopatías congénitas que requieren control cuidadoso del balan-
ce hidroelectrolítico, se recomienda incrementar la densidad calórica de la fórmula vigilando su tolerancia 
y carga osmolar.


key: chroma:document
string_value:
y carga osmolar.
Enfermedades renales. En niños con nefropatías graves e insuficiencia renal se aconsejan fórmulas con 
baja carga renal de solutos y fosfatos, así como suplementos de aminoácidos esenciales e histidina. Los 
preparados comerciales se orientan en su composición a las necesidades del nefrópata adulto por lo que 
tienen osmolaridades y aportes de nutrientes insuficientemente evaluados en el niño; por todo ello siempre 
que el estado del paciente lo permita se deben administrar fórmulas nutricionalmente completas adecuadas 
para la edad.
Enfermedades hepáticas. En hepatopatías crónicas que precisan apoyo enteral se recomienda un aporte 
proteico normal (fórmulas poliméricas), salvo en casos de encefalopatía e insuficiencia hepática en donde 
se debe restringir al 60-90 % de lo indicado para la edad; cualitativamente se ha recomendado la restricción 
de aminoácidos aromáticos y la adición de los de cadena ramificada por su baja captación hepática y su


key: chroma:document
string_value:
metabolización muscular. En pacientes con ascitis se debe realizar la restricción de fluidos y de sodio. Se 
deben cuidar los suplementos de vitaminas liposolubles, y la administración de lípidos que se realizará en 
forma de MCT y AGE. Los productos disponibles, también van dirigidos a pacientes adultos no estando bien 
establecido su uso en niños. 
Otras situaciones como las anomalías de los linfáticos intestinales o la esteatorrea intensa por deficiencia de 
ácidos biliares pueden requerir el empleo de fórmulas con elevada proporción de MCT.
Estados hipercatabólicos y metabolopatías (ver capítulos correspondientes).


key: chroma:document
string_value:
CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
219
4- Suplementos calóricos:  
En niños con función gastrointestinal normal que tienen requerimientos aumentados, se puede suplementar 
la dieta habitual con productos generalmente poliméricos que incluyan los tres principios inmediatos, desta-
cando la proporción elevada de proteína. Por su presentación y palatabilidad (barritas, pudding...) son bien 
aceptados pudiéndose ingerir por boca en tomas complementarias a la comida habitual. La presentación en 
polvo permite diluirla en leche. 
5- Componentes modulares:
Cuando las fórmulas convencionales no cubren las necesidades específicas del niño, o cuando se requiere la 
elaboración de una dieta especial, se dispone de productos que aportan los elementos concretos (proteína 
entera, péptidos, aminoácidos, MCT, LCT, EPA,  polisacáridos, dextrinas, etc.) (Tabla 6.3-6).
Tabla 6.3-6
Módulos para NE pediátrica
MÓDULO
Duocal
SHS
492 72 22 <5 Sin lactosa, sacarosa ni fructosa
100% Jarabe de glucosa


key: chroma:document
string_value:
Aceite de coco,
cártamo y
cánola, 35% MCT 
Duocal MCT
SHS
497 72 23 - Sin lactosa, sacarosa ni fructosa
100% Jarabe de glucosa 
Aceite de coco, 
palma, nuez y maíz, 
75% MCT 
Duobar
SHS
648 50 50 <5 Sin lactosa ni fructosa
100% sacarosa 
Aceite de palma, 
100% LCT 
PFD 1
Mead Johnson
68* 8 4 103 48 % polímeros de glucosa
25 % sacarosa
25 % almidón de maíz
100% aceite vegetal
ω6/ω3= 10 
Duocal líquido
SHS
158 23 7 30 Sin lactosa, sacarosa ni fructosa
100% Jarabe de glucosa 
Aceite de coco y 
maíz,
30% MCT 
Energivit
SHS
492 67 25 325 Sin lactosa, sacarosa ni fructosa Aceite de palma, 
girasol y coco 
PFD 2
Mead Johnson
85* 19 1 85 85 % polímeros de glucosa
11% sacarosa
3 % almidón de maíz
100% aceite vegetal
ω 6/ω3= 7.6 
Kcal HC
g
G
g
Ca++
mg Hidratos carbono Grasas


key: chroma:document
string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
220
INICIO Y CONTROL DE LA NE
El comienzo de la NE será progresivo tanto en volumen como en la concentración de la fórmula. Si el paciente 
lleva nutrición parenteral, se disminuirá progresivamente sin interrumpirla hasta administrar por vía ente-
ral al menos el 75 % de las calorías calculadas.
El cálculo del volumen, de las necesidades calóricas y de nutrientes específicos debe realizarse de forma 
individualizada según edad y patología subyacente. La NE suele iniciarse con aportes de fluidos de 60-80 
mL/kg/día (excluyendo lactantes muy pequeños en los que se comienza a 1-2 ml/Kg/h). La dilución inicial 
en casos graves debe aproximarse a 0,5 kcal/mL (150 mOsm/kg), incrementando volumen y concentración 
de forma progresiva. Las necesidades energéticas y de nutrientes pueden basarse de forma orientativa en las 
correspondientes a la edad según las DRIs (Dietary Refernce Intakes 2002) y peso para la talla. La estimación


key: chroma:document
string_value:
calórica inicial para la recuperación nutricional es la siguiente:
·· Kcal/día: Kcal/kg/día (DRIs para la edad) x Peso ideal para la talla (kg).
·· Incrementando progresivamente según tolerancia hasta la recuperación.
-Controles del paciente:  Debe evaluarse el balance hídrico, las características físico-químicas de la orina 
y el peso diario. La tolerancia a la fórmula y a su volumen debe valorarse: 1) Por el volumen de las heces 
(normal hasta 15-20 mL/kg/día) y sus características (pH ≥5,5); 2) La aspiración del contenido gástrico sólo se 
realizará al inicio de la NE y posteriormente sólo en el caso de que se sospeche intolerancia o en el enfermo 
crítico. Si en la NEI se evalúa el volumen gástrico antes de la infusión y es menor de la mitad de lo infundido 
en el bolo anterior o si en la NEDC, es menor de la mitad de lo infundido en las cuatro horas antes, se debe 
mantener la pauta de administración; de lo contrario, habrá que disminuir la velocidad e incluso detener la


key: chroma:document
string_value:
infusión durante 1-2 h y reanudarla progresivamente. Las complicaciones que pueden surgir se recogen en 
la tabla 6.3.7 . 
-Vigilancia de la fórmula: Para evitar la contaminación bacteriana es preciso establecer condiciones de 
asepsia durante la preparación, debiéndose reemplazar el producto cada 8 horas. Deben conservarse en 
refrigerador a 4º C, y dejarse a la Tª ambiente antes de su administración para evitar las molestias gastroin-
testinales descritas en la Tabla 6.3-7 . 
NUTRICIÓN ENTERAL  DOMICILIARIA
En aquellos niños afectos de enfermedades crónicas que requieran apoyo nutricional continuo (enfermeda-
des cardíacas, neoplasias, fibrosis quística, fallo renal, alteraciones neurológicas graves, síndrome de intes-
tino corto, etc.) como único motivo de hospitalización, cabe indicar la NE domiciliaria siempre que se dis-
ponga de los medios necesarios. Esta alternativa puede generar problemas de adaptación social siendo una


key: chroma:document
string_value:
posibilidad a considerar siempre que sea posible, la infusión sólo durante la noche. Requiere, obviamente, 
la aceptación y adiestramiento de los responsables del niño, y la posibilidad de disponer del instrumental y 
de los alimentos especiales sin peligro de falta de suministro. Actualmente se dispone de bombas de alimen-
tación portátiles, que mejoran la calidad de vida al permitir la autonomía del niño y posibilitar su escolari-
zación. Son de mecanismo peristáltico, fácil manejo, gran precisión y autonomía variable entre 8 y 12 horas, 
pudiéndose cargar en bandolera o emplearla en forma estacionaria como las anteriormente comentadas.
BIBLIOGRAFÍA
Baker SS, Baker RD, Davis AM, eds. Pediatric nutrition support. Boston: Jones and Bartlett Publishers, 2007 .
Martínez Costa C, Sierra C, Pedrón Giner C, Moreno Villares JM, Lama R, Codoceo R. Nutrición enteral y pa-
renteral en Pediatría. An Esp Pediatr 2000; 52 (Supl 3): 1-33.


key: chroma:document
string_value:
Martínez Costa C. Nutrición enteral y parenteral. En: Cruz M, ed. 10ª Tratado de pediatría. Madrid: Ergón 2010; 
732-40.
Pedrón Giner C, Martínez Costa C. Nutrición enteral. En: Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatolo -
gía y Nutrición Pediátrica (SEGHNP), 2ªed. Tratamiento en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediá-
trica. Ed. Ergón. Madrid 2008: 679-94.


key: chroma:document
string_value:
CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
221
Pedrón Giner, Moreno JM, Dalmau J y Comité de Nutrición de la AEP . Fórmulas de NE en pediatría. An Peditar 
Continuada, 2011; 9 (4).
SENPE’s standardization group, Pedrón Giner C, Martínez-Costa C, Navas-López VM,  Gómez-López L, Re-
decillas-Ferrero S, Moreno-Villares JM, et al. Consensus on paediatric enteral nutrition access: a document 
approved by SENPE / SEGHNP / ANECIPN / SECP . Nutr Hosp  2011; 26 (1):1-15.
Tabla 6.3-7
Complicaciones y forma de solución de la NE pediátrica
Oclusión de la sonda
Erosión, necrosis e 
infección de la piel
Retención gástrica
Decúbitos de la sonda 
(nasales, faríngeos, esofágicos)
Estreñimiento
Alteraciones hidroelectrolíticas
(Na+, K+, Cl-)
Diarrea y/o
dolor abdominal
Reflujo gastroesofágico
Extracción accidental
Déficits especiales
(Zn++, Mg++, P , AGE)
Rechazo a la 
realimentación bucal
Falta de purgado regular.
 Aspiración repetida
Precipitación de fármacos
Cuidados locales insuficientes


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string_value:
Osmolaridad > 400 mOsm/kg
Densidad calórica > 1,5 kcal/mL
Alta concentración de LCT
Velocidad infusión aumentada
Sonda inadecuada (PVC)
Inmovilidad prolongada
Encamamiento prolongado
Dieta pobre en residuos
Opiáceos
Desequilibrio hidroelectrolítico
Ídem a retención gástrica
Fórmula demasiado fría
Intolerancia a sustrato (lactosa)
Infección intestinal
Fármacos
Hipoalbuminemia y edema GI
Mala colocación de la sonda
Osmolaridad elevada. 
Infusión rápida
Escaso control del niño
Aporte insuficiente
Aversión a la comida
Lavados con agua tibia
Si fracasa recambio de la sonda
Protectores cutáneos
Corregir la fórmula
Considerar NEDC
Reducir la velocidad de infusión
Considerar domperidona
Plantear NE postpilórica
Cambio a sonda de larga duración
Cambios posturales
Considerar fibra dietética
Tratamiento con laxantes
Balance hídrico / control de peso
Control de fluidos y electrolitos
Vigilancia hemodinámica
Ídem a retención gástrica
Entibiar la fórmula
Retirar sustrato
Evaluar antibioterapia


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string_value:
Considerar retirada de la sonda
Infusión de albúmina IV
Recolocación adecuada
Considerar sondaje postpilórico
Paso a NEDC
Recambio
Cálculos dietéticos adecuados
Monitorización semanal
Suplementos específicos
Reeducación
Dar pequeños 
volúmenes bucales
Problema Posibles causas Tratamiento
LCT = Triglicéridos de cadena larga; NEDC = Nutrición enteral a débito continuo; GI = Gastrointestinal;
HC = Hidratos de carbono; PVC = Cloruro de polivinilo; AGE =


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string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
222
Capítulo 6.4
NUTRICIÓN PARENTERAL  
EN PEDIATRÍA
C. Martínez Costa
223
224
225
230
230
230
Concepto e indicaciones de nutrición parenteral
Vías de acceso, instrumental y métodos de infusión
Requerimientos y composición de las soluciones de NP
Complicaciones de la NP
NP domiciliaria
Bibliografía


key: chroma:document
string_value:
CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
223
CONCEPTO E INDICACIONES DE  
NUTRICIÓN PARENTERAL
La nutrición parenteral (NP) consiste en la administración de energía y nutrientes por vía venosa, siendo la 
alternativa cuando la vía digestiva resulta imposible o insuficiente. 
De forma general, se debe plantear cuando: 
·· Exista imposibilidad de ingesta durante más de 5-7 días con o sin trastorno nutricional (en recién naci-
dos pretérmino considerar como máximo 2-3 días).
·· En circunstancias de incremento de los requerimientos por la enfermedad o pérdidas excesivas que no 
pueden ser cubiertas por vía enteral de forma exclusiva, y por tanto, requieren una nutrición mixta.
De forma específica las indicaciones de esta técnica se recogen en la Tabla 6.4-1.
En todas las situaciones referidas, la nutrición parenteral tendrá como objetivo aportar energía y nutrien-
tes, que en los casos de duración breve (< 7 días) eviten deficiencias agudas, y en los de duración prolon-


key: chroma:document
string_value:
gada, sean suficientes para evitar deficiencias, corregir la producida y permitir un crecimiento adecuado.  
Los datos de este capítulo han sido consensuados el el grupo de trabajo al que pertenece la autora (Gomis P , 
Gómez López L, Martínez Costa C, et al.2007).
Tabla 6.4-1
Indicaciones de la Nutrición Parenteral en Pediatría
Cirugía abdominal
Íleo paralítico
Resecciones intestinales
Peritonitis infecciosa, plástica
Malrotación y vólvulo
Otras malformaciones del tubo digestivo
Trasplantes
Fístulas digestivas
Otras causas digestivas
Enterocolitis necrosante
Pancreatitis aguda grave
Pseudoobstrucción intestinal
Vómitos incoercibles
Recién nacido pretérmino de muy bajo peso
Malabsorción intestinal
Síndrome de intestino corto
Diarrea grave rebelde o prolongada
Enfermedad inflamatoria intestinal grave
Enteritis postquimioterapia, postirradiación
Estados hipercatabólicos
Sepsis
Politraumatismos
Quemados
Neoplasias
Función gastrointestinal
imposible
Función gastrointestinal


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string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
224
VÍAS DE ACCESO,  
INSTRUMENTAL Y MÉTODOS DE INFUSIÓN
1- Vías de acceso
Su elección estará determinada por la duración de la NP y por la densidad calórica.
Acceso periférico: Indicado en NP breve, aproximadamente 7 días, máximo 2 semanas en niños con estado 
nutricional conservado, en los que se pretende evitar las deficiencias agudas.
Requiere: 1) Cambio regular de la vía (cada 2-4 días) para evitar flebitis y extravasación. Esto hace que se va-
yan agotando éstas progresivamente, creando otras dificultades como la obtención de la muestra (importan-
te en RNPT por la fragilidad capilar); 2) Conservar osmolaridad adecuada para asegurar la tolerancia venosa 
(idónea <500 mOsm/l y límite en 900 mOsm/l); 3) Elevado aporte de fluidos con una densidad calórica baja 
(aprox. 150 ml/Kg y 80 Kcal/Kg); y 4) Necesidad de un débito regular de glucosa que puede generar acciden-
tes hipoglucémicos cuando falla la vía.


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Acceso central: Indicado en NP prolongada (>1 ó 2 semanas) y/o necesidad de aporte calórico elevado y/o 
modificación de fluidos (volumen limitado). Esta técnica permite por medio de un catéter acceder a eje ve-
noso central con débito sanguíneo elevado, lo que permite soluciones hiperosmolares con menor riesgo de 
lesión venosa. Realizar de dos maneras: 
· Desde una vena central: yugular interna, femoral, subclavia.
· Desde una vena periférica: insertando vía percutánea (basílica, epicraneal), un cateter epicutáneo-cava 
(forma habitual); o bien para NP de larga duración, con tunelización subcutánea (tipo Hickman o Bro-
viac) o con reservorio tipo port-a-cath (elastómero de silicona). La punta del catéter venoso debe situarse 
en vena cava superior a la entrada de aurícula derecha, y en femorales a nivel de la vena cava inferior, 
a la altura del diafragma. 
Los riesgos principales son: tromboembolismo, neumotórax, hemotórax, arritmias,  taponamiento y la posi-
bilidad de infección.


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string_value:
2- Instrumental
Tipos de catéteres: 1) De 3-8 kg de peso: 3 French (F) 1 luz; 4 F de 2 luces y  5 F de 3 luces; 2) De 8-13 kg: 4 F 
de 1 luz, 5 F de  2 luces y  7 F de  3 luces; 3) Para > 13 kg: 5 F 1 luz; 7 F 2 y 3 luces.
Contenedores o bolsas:  Fabricadas de polímeros plásticos (acetato de etilenvinilo, EVA), deben ir recu-
biertas de un material que las protege de la luz con el fin de evitar los fenómenos de la peroxidación por la 
sobreexposición de los lípidos y vitaminas a la luz.
Bombas de infusión intravenosa: Imprescindibles para el adecuado control del flujo de infusión. En neo-
natos con ritmo de infusión muy bajo se emplean las bombas de jeringa. 
Filtros: Se recomienda su uso en NP neonatal y en nutriciones prolongadas o en aquellas con elevado riesgo 
de precipitación. 
3- Métodos de infusión
NP continua: Consiste en infundir a lo largo de 24 horas. Se aplica tanto en mezclas ternarias como cuando


key: chroma:document
string_value:
los lípidos se administran separadamente (en este último caso, la solución lipídica puede infundirse en un 
tiempo menor siempre que no se superen los límites de velocidad de infusión). 
NP cíclica: Consiste en la administración de NP de forma intermitente con periodos de interrupción de la 
infusión. Se plantea en casos especiales en los que interesa un periodo de ayuno que favorezca la movili-
zación grasa minimizando la esteatosis hepática. Además permite al paciente verse libre de fluidoterapia 
endovenosa durante un periodo de tiempo (6 a 12 horas) facilitando su actividad. En la práctica clínica este 
método de infusión se plantea en el paciente con hepatopatía grave asociada al uso de NP y en la NP de larga 
duración y/o domiciliaria.


key: chroma:document
string_value:
CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
225
REQUERIMIENTOS Y COMPOSICIÓN  
DE LAS SOLUCIONES DE NP
1- Líquidos
Las necesidades se calcularán en función de la edad, tamaño corporal, estado de hidratación, factores am-
bientales  y enfermedad subyacente. De forma orientativa:
RN 40-60 mL (1º día) hasta 150-180 mL/kg/día (máximo 200 mL/kg/d). En los RNPT el aporte de líquido 
guarda relación inversa con el peso al nacer debido a las pérdidas insensibles transcutáneas. En los de 
peso igual o mayor de 1500 gramos se comenzará con 60-80 mL/kg/día y en los menores de 1500 con 80-
90 mL/kg/día.
Lactante (≤10 kg) 100 mL/kg/día más las pérdidas (máximo 150 mL/kg/d).
Resto edades. Cálculo de Holliday-Segar (mantenimiento) al que se sumarán los requerimientos especí-
ficos y las pérdidas. Las necesidades de mantenimiento serán: Hasta 10 kg, 100 mL/kg (1000 mL); entre 10 
y 20 kg = 1000 mL por los primeros 10 kg más 50 mL/kg por los segundos 10 kg (total 1500 mL) ; y a partir


key: chroma:document
string_value:
de 30 kg = 1500mL por los primeros 20 kg más 20 mL/kg por los kilos que superen 20 kg.
Controles del paciente: Debe vigilarse el peso, estado de hidratación y hemodinámico, diuresis, densidad 
urinaria y balance hidroelectrolítico. Diversas condiciones pueden modificar estos cálculos: 1) El exceso de 
líquidos en el RNPT puede asociarse a persistencia del ductus arterioso, displasia broncopulmonar y hemo-
rragia intraventricular; 2) Las necesidades se pueden incrementar en situaciones de: Fiebre, fototerapia con 
calor radiante, diarrea, vómitos, aspiración gástrica, glucosuria, poliuria, deshidratación, hiperventilación 
y estados hipercatabólicos; 3) Puede ser necesaria la restricción hídrica en: Insuficiencia cardiaca, insufi-
ciencia renal oligoanúrica, enfermedad respiratoria y edema.
2- Energía
Clásicamente se ha planteado el problema de no alcanzar las necesidades energéticas en NP sin embargo,


key: chroma:document
string_value:
actualmente, el interés se centra mas en las consecuencias negativas del exceso o desequilibrio de diversos 
nutrientes; además, hay que considerar que estos niños están general hospitalizados, inactivos, enfermos y 
en ocasiones sin alimentación enteral y con estrés metabólico por lo que probablemente sus requerimientos 
totales no estén tan elevados. 
En pacientes graves con elevado riesgo de desnutrición el mejor método es el cálculo del gasto energético 
en reposo (GER) y corregirlo por un factor que incluya la actividad y el grado de estrés (generalmente, para 
evitar la sobrealimentación se emplea como factor de multiplicación 1,1-1,2 en paciente con gravedad mode-
rada, incrementándolo en situaciones graves hasta 1,5-1,6). 
La forma más idónea de conocer el GER es mediante calorimetría indirecta que determina el O2 consumido 
y el CO2 eliminado durante la oxidación de los nutrientes, obteniendo el cociente respiratorio (VCO2/VO2).


key: chroma:document
string_value:
Sin embargo, la mayoría de los clínicos no disponen de esta técnica y por tanto, precisan aproximar las nece-
sidades energéticas con cálculos orientativos mediante ecuaciones de predicción (Tabla 6.4-2). En lactantes, 
pacientes críticos y en obesos, se han desarrollado fórmulas  que correlacionan bien con el GER medido. De 
forma aproximada los aportes calóricos (kcal/kg/día) serán: RNPT 110-120 hasta 150; lactantes de 0 a 1 año, 
90-100; niños de 1 a 7 años, 75-90; de 7 a 12 años, 65-70; y de 12 a 18 años, 30-60.  
Relación nitrógeno/calorías no proteicas: Es fundamental en NP que la energía se suministre de forma equili-
brada aportando calorías para mantener una relación gramo (g) nitrógeno: kcal no proteicas = 1:150-200 (los 
g nitrógeno se calculan: g aminoácidos ÷ 6.25). Si el grado de estrés es elevado, la relación puede ser 1:100 a 
1:130 pero, incrementando el aporte calórico total. Esto viene a suponer una distribución calórica de: 12 al 16


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string_value:
% en forma de aminoácidos y el resto constituyen la kcal no proteicas a distribuir aproximadamente 25-40% 
en forma de lípidos y el 60-75 % en forma de glucosa.


key: chroma:document
string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
226
3- Aminoácidos
El aporte recomendado, que según la edad será: RNPT 2,5-3 g/kg/d;  menores de 1 año,  2-2,5 g/kg/d; de 1 a 
11 años 1,5-2 g/kg/d; y de 12 a 18 años 1-1,5 g/kg/d. Es conveniente alcanzar rápidamente estas dosis siempre 
que se guarde la relación nitrógeno/kcal no proteicas. 
Las soluciones pediátricas disponibles son Aminosteril infant 10%®, Aminoven infant 10%® y Primene 
10%® por contener cantidades adecuadas de taurina, ser bajas en glicina y guardar relación aminoácidos 
(AA) esenciales / (AA) totales aproximadamente de 3. El metabolismo proteico se controlará semanalmente 
mediante la determinación de prealbúmina, albúmina y con el cálculo del balance nitrogenado.
4- Glucosa
La D-glucosa es el hidrato de carbono más usado en NP . Debe constituir un 60 al 75 % de las calorías no 
proteicas. Los aportes progresivos se desglosan en la Tabla 6.4-3.
Tabla 6.4-2


key: chroma:document
string_value:
Tabla 6.4-2
 Ecuaciones de predicción para el cálculo de los requerimientos
energéticos en Nutrición Parenteral (kcal/día) 
Requerimientos energéticos totales (kcal/día): 
 GER x factor (1,1-1,2)
Requerimientos especiales:
1) Lactantes < 9 kg peso:
 GET (kcal/día): Con el peso:  [98,07 x P (kg)] – 121,73
   Con el peso y talla: [10,66 x T (cm)] + [73,32 x P (kg)] - 635,08
 GER (kcal): Con el peso:  [84,5 x P (kg)] – 117,33
         Con el peso y talla: [10,12 x T (cm)] + [61,02 x P (kg)] - 605,08
2) Pacientes críticos:
 GET:[(17 x edad en meses) + (48 x P en kg) + (292 x Tª corporal en ºC) – 9677] x 0,239. 
3) Adolescentes obesos:  
 Chicos: [16.6 x P real (Kg)] + [77 x T (metros)] + 572
 Chicas: [7,4 x P real (Kg)] + [482 x T (metros)] + 217  
Tabla 6.4-3
Requerimientos de glucosa en Nutrición Parenteral según edad
Recién nacido pretérmino
Lactantes y niños ≤ 2 años
Resto de edades
4-8
6-12
5-7
7- 10
3-5
4-7
11-12
16-18
11-12
16-18
8-10
10-14
EDAD DOSIS INICIAL
mg/kg/minuto
g/kg/día


key: chroma:document
string_value:
CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
227
La glucosa es responsable de la osmolaridad de la solución y su concentración en la solución vía periférica 
no debe sobrepasar el 10-12%. Por vía central se puede incrementar en función del aporte de líquido. Los 
aportes excesivos de glucosa e insuficientes de lípidos tienen los riesgos de: 1) Hiperglucemia, retención hí-
drica y diuresis osmótica; 2) Incremento del cociente respiratorio (VCO2/VO2), que puede inducir insuficien-
cia respiratoria en pacientes con función pulmonar comprometida; 3) Esteatosis y alteración de la función 
hepática por lipogénesis vía malonil; y 4) Aumento del riesgo de infección.
Controles del paciente: Debe de monitorizarse la determinación de glucemia y glucosuria inicialmente cada 
8 h y posteriormente cada 12-24 h.
En caso de requerir insulina, se hará en perfusión continua (0,02-0,04 U/kg/hora) conectada en “Y” a la


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string_value:
infusión parenteral y diluida en albúmina a concentración 3,5 mg/mL para evitar la adhesión de la insulina 
al plástico.
5-  Lípidos
Su aporte es fundamental por su elevada densidad calórica, aporte de ácidos grasos esenciales y por dis-
minuir la osmolaridad de la solución. Debe constituir del 25 al 40 % de las calorías no proteicas. Las dosis 
serán: 1) RNPT: Dosis inicial 0,5-1 g/kg/d con incrementos progresivos hasta un máximo de 3 g/kg/d; 2) Lac-
tantes: Dosis inicial 1 g/kg/d con incrementos hasta un máximo de 3-4 g/kg/d; 3) Resto edades: 1 g/kg/d, 
hasta 2 g/kg/d. 
Es más importante que la mezcla total sea equilibrada que su introducción progresiva. Es conveniente moni-
torizar (cada 1-2 semanas), los niveles de triglicéridos para no sobrepasar los 200 mg/dL. En algunas circuns-
tancias, hay que tener precaución y reducir los aportes hasta 0,5-1 g/kg/d: Infecciones graves, hiperbilirrubi-


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string_value:
nuria neonatal (riesgo kernicterus); trombocitopenia <100.000/mm3,  insuficiencia hepática y enfermedades 
pulmonares. 
Soluciones recomendadas: Soluciones mixtas de triglicéridos de cadena larga y de cadena media (LCT y 
MCT) procedentes de aceite de soja cuyo preparado comercial es Lipofundina MCT/LCT 20%®; o bien de 
soluciones de LCT basadas en aceite de oliva, exclusivamente, (Clinoleic®) o mixtas con aceite de pescado 
(SMOFLipid 20%®) o de LCT a base de aceite de pescado exclusivamente (Omegaven 20%®). 
Se deben de infundir en soluciones ternarias (administración conjunta de aminoácidos, glucosa y lípidos 
en la misma bolsa). En general se recomienda incluir los lípidos en soluciones ternarias (administración 
conjunta de aminoácidos, glucosa y lípidos), excepto en casos en que la solución sea inestable y en algunos 
RNPT. Si se administran por separado la velocidad de infusión de lípidos será: RNPT < 0,12 g/kg/h; resto


key: chroma:document
string_value:
edades  < 0,15 g/kg/h con un máximo de 0,2 g/kg/h (equivalente a 1 mL/kg/h de infusión al 20%). 
Debe considerarse la administración de carnitina en NP de más de 4 semanas. La heparina no se recomienda 
sistemáticamente debido a no mejora la utilización lipídica; sin embargo en neonatos sí es recomendable 
para disminuir la formación de fibrina en los catéteres de larga duración y con ello, la reducción de la adhe-
sión bacteriana. 
6- Electrolitos, minerales y oligoelementos
Sus aportes varían considerablemente entre pacientes, según edad y según patología subyacente (Tabla 
6.4-4). Las necesidades de iones, especialmente, se incrementan cuando se producen pérdidas digestivas 
debiéndose reponer acorde a la composición del fluido perdido (Tabla 6.4-5). Requieren monitorización fre-
cuente (4-7 determinaciones/semana). 
Los requerimientos de calcio, fósforo en la NP están condicionados por su solubilidad en la solución de NP y


key: chroma:document
string_value:
por el pH. El gluconato cálcico se puede sustituir por glicerofosfato cálcico por su mejor solubilidad. 
Respecto a oligoelementos, si la NP es mixta (con enteral) no es necesario administrarlos, a excepción del 
zinc que debe asegurarse diariamente; el resto, parece conveniente añadirlos periódicamente (cada 1-2 se-
manas) (Tabla 6.4-6). En colestasis no se debe administrar cobre y manganeso y en insuficiencia renal agu-
da, suprimir selenio, cromo y molibdeno.
7- Vitaminas
Las recomendaciones en se recogen en la Tabla 6.4-7 . Disponemos de un preparado comercial que cubre 
estas necesidades (Infuvite Pediatric®).


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MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
228
Tabla 6.4-4
Tabla 6.4-5
Aportes de electrolitos y minerales en Nutrición Parenteral pediátrica
Composición de los fluidos digestivos 
Sodio (mEq)
Cloro (mEq)
Potasio (mEq)
Calcio (mg)
(mM)
(mEq)
Fósforo (mg)
(mM)
(mEq)
Magnesio (mg)
(mM)
(mEq)
2-31
2-3
1-3
40-90
1-2,25
2-4,5
40-70
1,3-2,25
2,6-4
3-7
0,12-0,3
0,25-0,6
2-4
2-4
2-3
20-25
0,5-0,6
1-1,2
10-30
0,3-1
0,6-2
3-6
0,12-0,25
0,25-0,5
2-4
2-4
2-3
40-60
1-1,5
2-3
30-45
1-1,5
2-3
3-6
0,12-0,25
0,25-0,5
2-3
2-3
2-3
10-20
0,25-0.5
0,5-1
8-22
0,25-0,7
0,5-1,5
3-6
0,12-0,25
0,25-0,5
60-150/día
60-150/día
60-120/día
4,5-9
0,12-0,2
0,2-0,4
5-10
0,16-0,3
0,3-0,6
2,5-4,5
0,1-0,2
0,2-0,4
RNPT
/kg/d
<1año
/kg/d
RNT
/kg/d
1-11 años
/kg/d
12-15 años
/kg/d
Gástrico
Intestino delgado proximal
Biliar
Ileostomía
Colostomía
Diarrea
· osmótica
· secretora
30-80
100-140
100-140
50-130
50-60
54
120
33
40
94
94
20-50
100-150
90-130
80-120
50-115
40-60
5-20
5-15
5-15
15-20
20-30
0-5
50
40-80
20-40
30-40


key: chroma:document
string_value:
40-80
20-40
30-40
Sodio
(mMol/L)
Origen del 
fluido digestivo
Cloro
(mMol/L)
Potasio
(mMol/L)
Bicarbonato
(mMol/L)
1 A partir de la 2ª semana de vida: 3-6 mEq/kg/día. Ca: 1mM = 40mg = 2mEq (gluconato Ca 10%: 100 
mg = 9mg Ca); P: 1mM = 31mg = 2mEq (relación calcio/fósforo = 1,3/1,1; Mg: 1mM = 24 mg = 2mEq


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string_value:
CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
229
Tabla 6.4-6
Tabla 6.4-7
Aportes de oligoelementos en Nutrición Parenteral pediátrica
Recomendaciones y preparado de vitaminas en NP pediátrica
Fe
Zn
Cu
Se
Cr
Mn
Mo
I
100
400
20
2
0.2
1
0.25
1
100
250 < 3meses
100 > 3meses
20
2
0.2
1
0.25
1
1 mg/d
50 (máx 5000 mcg/d)
20 (máx 300 mcg/d)
2 (máx 30 mcg/d)
0.2 (máx 5 mcg/d)
1 (máx 50 mcg/d)
0.25 (máx 5 mcg/d)
1 (máx 50 mcg/d)
RNPT
mcg/kg/dElemento RNT - 1 año
mcg/kg/d
Resto edades
mcg/kg/d
Vitamina A (UI)
Vitamina E (mg)
Vitamina K (mcg)
Vitamina D (UI)
Ascórbico (mg)
Tiamina (mg)
Riboflavina (mg)
Piridoxina (mg)
Niacina (mg)
Pantoténico (mg)
Biotina (mcg)
Folato (mcg)
Vitamina B12 (mcg)
700-1.5001
3,5
8-10
40-160
15-25
0,35-0,5
0,15-0,2
0,15-0,2
4-6,8
1-2
5-8
56
0,3
1.500-2.300
7-10
50-200
400
80-100
1,2
1,4
1
17
5
20
140
1
2.300
7
200
400
80
1,2
1,4
1
17
5
20
140
1
RNPT
(dosis/kg/día)
Lactante-Niño
 (dosis/día)
Infuvite Pediatrico®
5 mLVitamina


key: chroma:document
string_value:
5 mLVitamina
Zn: En nutrición mixta y en NP inferior a 4 semanas, sólo es necesario Zn. 
Equivalencias: 1 mcg de vitamina A = 3,31 UI; 1mcg de vitamina D = 10 UI 
El Infuvite Pediátrico® está formado por dos viales que se reconstituyen conjuntamente en un 
volumen total de 5 mL.
1RNPT (recién nacido pretérmino) Dosis RNPT <1 kg peso 1,5 mL; 1-3 kg peso 3 mL;  Resto edades: 5 
mL. Con enfermedad pulmonar: 1500-2800 UI vitamina A


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MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
230
COMPLICACIONES DE LA NP
Relacionadas con el catéter: Neumotórax, trombosis, hemorragia, embolismo aéreo, etc.
Infecciones del catéter por Staphylococcus epidermidis; Enterobacter spp, E. coli, Klebsiella spp. Pseudo-
mona aeruginosa; Staphyloccus aureus; Enterococcus (E. faecalis, E. faecium), Candida albicans y Malas-
sezia furfur. Precisan antiobioterapia sistémica y considerar la retirada del catéter ante el deterioro clínico 
progresivo, la persistencia de fiebre tras 48 h de tratamiento y en infecciones fúngicas.
Complicaciones hepatobiliares: Desde una elevación transitoria de transaminasas y enzimas de colestasis 
(gammaglutamiltranspeptidasa) a desarrollar colestasis, esteatosis e incluso cirrosis. La esteatosis con fre-
cuencia es secundaria a aportes excesivos de glucosa y la colestasis a la disminución del círculo enterohepá-


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string_value:
tico principalmente por ayuno y a la infección sistémica. Su prevención consiste en una NP equilibrada, en 
la instauración precoz de NE aunque sea mínima, en pasar a una NP cíclica, en el tratamiento del sobrecreci-
miento bacteriano, y en la administración oral de ácido ursodeoxicólico (10-20 mg/kg/d).
NP DOMICILIARIA
En pacientes cuyo único motivo de hospitalización sea la NP debe considerarse su administración domici-
liaria siempre que sea aceptada y se disponga de la infraestructura necesaria. Se suele plantear en casos 
de fracaso intestinal como el síndrome de intestino corto que no se puede tratar exclusivamente con NE, 
en pseudo-obstrucción intestinal crónica, y en pacientes oncológicos con obstrucción intestinal o enteritis 
postirradiación.
BIBLIOGRAFÍA
Gomis Muñoz P , Gómez López L, Martínez Costa C,  et al. Documento de consenso SENPE/SEGHNP/SEFH 
sobre nutrición parenteral pediátrica. Nutrición Hospitalaria 2007;22 (6): 710-9. Texto completo disponible


key: chroma:document
string_value:
en: http://www.nutricionhospitalaria.com/Documento_de_Consenso.pdf y http://www.gastroinf.com/ en Do -
cumentos y protocolos.
Goulet O, Colomb V . Parenteral nutrition in infants and children. En: Guandalini S, ed. Textbook of Pediatric 
Gastroenterology and Nutrition. Taylor & Francis Group. London 2004: 555-78
Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European 
Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for 
Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR). 
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41(Suppl 2):S1-87 . 
Martínez Costa C, Sierra C, Pedrón Giner C, Moreno Villares JM, Lama R, Codoceo R. Nutrición enteral y pa-
renteral en Pediatría. An Esp Pediatr 2000; 52 (Supl 3): 1-33. 
Martínez Costa C. Nutrición enteral y parenteral. En: Cruz M, ed. 10ª Tratado de pediatría. Madrid: Ergón 2010; 
732-40.


key: chroma:document
string_value:
732-40.
Moreno Villares JM. Nutrición parenteral. En: Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutri -
ción Pediátrica (SEGHNP), ed. Tratamiento en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. 2ª Ed. 
Ergón. Madrid: 2008: 695-709.
Rigo J, De Curtis M. Parenteral nutrition in premature infants. En: Guandalini S, ed. Textbook of Pediatric Gas-
troenterology and Nutrition. Taylor & Francis Group. London 2004: 619-38.


key: chroma:document
string_value:
CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
231
Capítulo 6.5
NUTRICIÓN EN EL NIÑO EN 
CIRCUSTANCIAS ESPECIALES
232
238
247
257
234
241
249
258
237
243
254
263
267
6.5.1
6.5.2 
6.5.3  
6.5.4  
6.5.5  
6.5.6  
6.5.7  
6.5.8  
6.5.9  
6.5.10
6.5.11  
6.5.12 
6.5.13
Nutrición en el recién nacido pretérmino y de bajo peso
L. Martínez Rodríguez, J. Fons Moreno
Tratamiento de la diarrea aguda en la infancia 
C. Martínez Costa
Recomendaciones para corregir el estreñimiento
C. Martínez Costa, A. Montal Navarro
Tratamiento nutricional en la fibrosis quística
C. Martínez Costa, P. Khodayar Pardo
Tratamiento nutricional del niño con cardiopatía 
F. Núñez Gómez
Reacciones adversas a la leche: Alergia a PLV . Intolerancia a lactosa
C. Martínez Costa, I. Mialdea López
Tratamiento nutricional del niño con encefalopatía y PCI 
C. Martínez Costa, S. Borraz Gracia
Tratamiento nutricional de la diabetes infantil 
M.J. López García
Tratamiento y prevención de la obesidad infantil 
M.J. López García


key: chroma:document
string_value:
M.J. López García
Tratamiento nutricional de las dislipemias
C. Martínez Costa
Tratamiento dietético de los errores congénitos del metabolismo 
A. Molina Merino
Tratamiento nutricional del enfermo crítico 
P. Roselló Millet
Bibliografía


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MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
232
6.5.1 RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO Y DE BAJO PESO
El recién nacido pretérmino (RNPT) es aquel que nace antes de cumplir la semana 37 de gestación; los RNPT 
se clasifican atendiendo al peso al nacimiento: bajo peso al nacimiento, cuando al nacer pesan < 2500 gra-
mos, muy bajo peso al nacimiento, cuando nacen con <1500 gramos y bajo peso extremo, cuando pesan 
<1000 gramos al nacer. Al establecer la relación existente entre la edad gestacional (EG) y el peso alcanzado 
al nacimiento, reflejo del desarrollo intrauterino, los RNPT se clasifican en adecuados, grandes o pequeños 
para su EG.
Todas estas clasificaciones son importantes en la asistencia clínica y en las estrategias nutricionales puesto 
que, como se ha comentado, los RNPT constituyen un grupo muy heterogéneo. En líneas generales, la ali-
mentación del RNPT debe ser precoz e intensiva pero sobre todo segura.  El objetivo general es alcanzar un


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string_value:
crecimiento similar al que presenta el feto in utero (5-17 g/Kg/día, habiéndose establecido como meta las 120 
Kcal/Kg diarias.  
ALIMENTACIÓN ENTERAL
Engloba a toda aquella alimentación que se aporta por vía oral o enteral. la succión efectiva se estable 
aproximadamente en la semana 34 de gestación; hasta ese momento el aporte se realiza vía enteral median-
te sonda orogástrica. Inicialmente se suele comenzar con una administración a débito continuo durante las 
24 horas del día y posteriormente se fracciona para pasar finalmente a 12 u ocho tomas dependiendo de la 
EG del RN. La leche materna por razones logísticas (precisa del cambio del sistema de administración cada 3 
horas) se realiza prácticamente siempre en forma de tomas.
Alimentación trófica: 
Es el aporte de pequeñas cantidades de líquido (10 mL/Kg/día) con el objetivo de estimular la mucosa intes-
tinal; no tiene por tanto función nutritiva. Su fundamento se remonta a la deglución que realiza el feto desde


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string_value:
el inicio de la gestación del líquido amniótico. Se utiliza para el trofismo intestinal suero oral glucosado 
diluido a la mitad con agua destilada.
Lactancia materna: 
Constituye el patrón en el que se basan todas las fórmulas comerciales. Aporta, además de los principios 
inmediatos, otras sustancias que contribuyen tanto al metabolismo del RNPT como a mejorar su inmunidad 
(lipasas que ayudan a la digestión de ácidos grasos de cadena larga, inmunoglobulinas IgA lactoferrina y 
Biffidobacterias que mejoran la inmunidad). Además la composición de la leche materna del pretérmino se 
va transformando progresivamente a lo largo del tiempo adecuándose a las necesidades del RN. La leche 
materna sin embargo, dado que el RNPT crece a un ritmo acelerado durante los primeros meses, no aporta 
suficiente cantidad de proteínas, calcio y fósforo, por lo que es adecuado fortificar la leche materna con un


key: chroma:document
string_value:
módulo que contiene fundamentalmente aquello en que es deficitaria (se añaden sobres/100 mL de fortifi-
cante de la leche materna). También es deficitaria en hierro, por lo que es conveniente suplementar, como 
se indicará posteriormente. La leche materna es por tanto de elección en le RNPT (Tablas 6.5.1-1 y 6.5.1-2).
Fórmulas artificiales: 
·· Fórmulas para RNPT: son fórmulas de mayor densidad calórica con aporte adecuado de los tres princi-
pios inmediatos, minerales (hierro) y vitaminas.
·· Fórmulas hidrolizadas o semielementales: son fórmulas en las que los principios inmediatos están 
parcialmente hidrolizados (oligopéptidos, ácidos grasos de cadena media y dextrinomaltosa); contie-
nen adecuado aporte de minerales, y vitaminas. Se emplean en RNPT de edades gestacionales muy 
extremas dada la inmadurez del tracto digestivo. Actualmente empleamos Pregestimil líquido®  en 
estos casos.


key: chroma:document
string_value:
estos casos.
·· Fórmulas elementales: son fórmulas en las que los principios inmediatos se aportan en forma de ami-
noácidos, ácidos grasos de cadena media y dextrinomaltosa. Se emplean en casos muy concretos y 
poco frecuentes, fundamentalmente tras complicaciones de enfermedad intestinal grave (enterocolitis 
necrosante).


key: chroma:document
string_value:
CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
233
·· Módulos: preparados para incrementar el aporte calorías en forma de hidratos de carbono y/o grasas. 
Se adicionan a la alimentación del RNPT. Utilizamos la dextrinomaltosa, el MCT (ácidos grasos de cade-
na media) y/o una combinación de ambos (consultar capítulo 6.3). 
·· Suplementos de vitaminas y minerales: Se recomienda suplementación con calcio, fósforo y zinc; oca-
sionalmente se suplementa con cobre y otros minerales.
Las necesidades de hierro son muy variables dado que dependerán fundamentalmente del número de trans-
fusiones sanguíneas realizadas y del tipo de leche que se esté utilizando; se recomienda suplementación 
con 2 mg/Kg/día de sulfato ferroso si EL RNPT se alimenta con lactancia materna exclusiva y no ha recibido 
transfusión de concentrado de hematíes.
ALIMENTACIÓN PARENTERAL
La mayor parte de las veces la alimentación efectiva no se establece durante los primeros días y el apoyo


key: chroma:document
string_value:
parenteral constituye un pilar básico en la asistencia del RNPT; es muy importante mantener el aporte de 
nutrientes siendo fundamental evitar el catabolismo proteico. Para ello, se realiza una “Nutrición Intensiva” 
con aporte proteico desde el primer día de vida, suministrando una nutrición parenteral completa y equi-
librada desde los primeros días de la vida. A medida que aumentemos el aporte enteral, disminuiremos de 
forma progresiva el apoyo parenteral que se suspenderá cuando se alcance aproximadamente el 80% del 
aporte total por vía enteral.
Los datos relativos a NP se recogen en el capítulo 6.4. Algunos detalles a resaltar son: 
·· Proteínas: se utilizarán la solución de aminoácidos pediátricos al 10% Aminosteril®; se inicia el aporte 
con 1 g/Kg/día y en la medida de lo posible se alcanzan los 3,5 g/Kg/d durante los 3-4 primeros días.
·· Hidratos de carbono: se emplearán soluciones de glucosa a una concentración máxima del 40% para


key: chroma:document
string_value:
mantener un ritmo de glucosa inicial de 4-8 mg/kg/minuto aumentandolo hasta 11-12 mg/kg/min.
·· Grasas: se infundirá una solución de grasas mixta de LCT y MCT al 20% (Lipofundina®). En algunos ca-
sos se administrarán separadas del resto de la solución (aminoácidos,  glucosa, electrolitos/minerales). 
·· Dosis:  0,5-1 g/kg/d con incrementos progresivos hasta un máximo de 3 g/kg/d.
·· Vitaminas: Durante el período de tiempo que se administra nutrición parenteral se aporta un complejo 
vitamínico pediátrico (Infuvite Pediátrico®) que aporta todas las vitaminas necesarias para el adecua-
do desarrollo del RNPT. Cuando el aporte enteral es completo, se suplementa la alimentación con cinco 
gotas diarias de un complejo vitamínico (Protovit®) y cinco gotas diarias de vitamina D3 (400 UI/día) 
(Tabla 6.5.1-3).
Aportes con leche materna de RNPT
Unidades/100 mL
Leche pretémino 
transicional
(6-10 días)
Leche pretémino 
madura
(22-30 días)
Leche a término 
madura
(>30 días)


key: chroma:document
string_value:
madura
(>30 días)
Proteínas totales, g 1,9 1,5 1,2
Grasa, g 3,4 3,6 3,4
Carbohidratos, g 6,3        6,7 6,7
Energía, Kcal 66 69 64
Tabla 6.5.1-1


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MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
234
Aportes con leche materna madura de RNPT (con/sin fortificante) y con fórmula
Unidades/100 mL Leche pretémino 
madura (22-30 días)
Leche pretérmino + 4
 sobres de fortificante Fórmula pretérmino
Proteínas totales, g 1,5 2,6 1,8-2,0
Grasa, g 3,6 4,3 3,4-3,7
Carbohidrat, g 6,7 7,8 7,2-7,5
Energía, Kcal 69 83 67,6
Ca, mg 28 118 111,5-121,6
P , mg 15 60 56,1-67,6
Fe, mg 2,2 3,6 1,2
Zn, mcg 450 1170 600
Na, mmol 0,9 1,4 1,1.1,3
K, mmol 1,3 1,8 1,8-2,2
Cl, mmol 1,5 1,8 1,6
Tabla 6.5.1-2
Suplementos vitamínicos y minerales por vía oral para el RNPT
Lactato cálcico 5% Aporta 9,1 mg de calcio/mL.
Solución de fosfatos:  Aporta 31 mg de fosfato/mL.
Solución oral de sulfato de Zinc: Aporta 300 mcg de Zn elemEntal/mL.
Fer-in-sol®: Aporta 1 mg de hierro elemental/mL; 
30 gotas= 1 mL.
Protovit® (Composición por V gotas, dosis diaria): Vit A 315 mcg; 
Vit D 210 UI; Vit E 0.6 mg; Vit C 10,5 mg; Vit B1 400 mcg;


key: chroma:document
string_value:
Vit B2 200 mcg; Vit B6 200 mcg; Biotina 20 mcg; 
Niacina 2,1 mg; Ácido pantoténico 2,1 mg.
Tabla 6.5.1-3
6.5.2 TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA  
EN LA INFANCIA 
Conceptualmente se entiende por diarrea al aumento de volumen de las heces y disminución de su consis-
tencia. Debido a que la frecuencia de deposiciones varía con la edad, se considera anormal la excreción de 
heces superior a 10 g/Kg/día en lactantes y mayor de 200 g/día en el resto de las edades. Si asocia vómito 
entonces se habla de gastroenteritis aguda (GEA). En las formas agudas su duración por término medio es de 
5 a 7 días. Cuando se prolonga más de 2 semanas estamos ante una diarrea persistente o crónica. 
1- PRINCIPALES CAUSAS DE DIARREA AGUDA Y/O GEA
· Agentes infecciosos: De origen intestinal los más frecuentes son los virus (rotavirus, adenovirus, calicivbi-
rus, astrovirus) y en menor proporción las enterobacterias (Campylobacter sp, Salmonella Sp, Shigella sp..),


key: chroma:document
string_value:
y los parásitos (Giardia lamblai, Crypostoridium sp.). También infecciones extradigestivas pueden asociar 
diarrea y/o vómito particularmente las de origen ótico y urinario.
· Intolerancia alimentaria: 1) Malabsorción de azúcares como lactosa bien de origen primario o secundario 
a diversas enfermedades del intestino delgado; 2) Alergia/intolerancia a proteína de leche de vaca, o a otras 
proteínas como el gluten (esta última de forma transitoria o permanente); 3) Preparación inadecuada de


key: chroma:document
string_value:
CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
235
alimentos para el lactante (fórmulas hiperconcentradas). Las aguas ricas en sulfato de magnesio empleadas 
para la reconstitución de biberones tienen un efecto catártico debiéndose tener en cuenta en diarreas inex-
plicadas del lactante.
· Antibióticos:  Los tratamientos antimicrobianos, sobre todo, por la vía oral especialmente amoxicilina-
clavulánico y cefuroxima-axetilo, condicionan alteraciones en la flora intestinal y por consiguiente, diarrea, 
que en ocasiones puede llegar a ser muy intensa (colitis pseudomembranosa). 
2- PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO
·· El punto principal es la corrección de la deshidratación y de la acidosis metabólica, para lo cual, salvo 
casos de vómitos incoercibles o estado hemodinámico crítico, el tratamiento de elección es la rehidra-
tación oral con solución de rehidratación oral (SROcon contenido de sodio entre 50 y 60 mEq/L), segui-


key: chroma:document
string_value:
do de realimentación precoz con alimentación nutricionalmente completa y adecuada a la edad (Tabla 
6.5.2-1). 
·· En el momento actual se recomienda también el uso de probióticos (Lactobacillus rhamnosus GG) adi-
cionados o no a las SRO. 
·· Como único fármaco antidiarreico en la diarrea vírica se puede emplear el racecadotrilo (Tiorfan®) que 
es un inhibidor de las encefalinasas intestinales que carece de efectos sobre la motilidad. No emplear 
otros tratamientos.
·· Se desaconsejan: 1) el uso de bebidas deportivas, refrescos (colas, limonadas) y los zumos por su escaso 
contenido en sodio y exceso de azúcares que incrementan la osmolaridad; 2) cualquier preparado casero 
de rehidratación (limonada alcalina) ya que tiene un alto riesgo de intoxicación salina. Asegurarse siem-
pre de que no se empleen remedios o preparados caseros.
3- PAUTA GENERAL DE REHIDRATACIÓN
3.1. Evaluar la intensidad de la deshidratación: Se considerarán los siguientes aspectos


key: chroma:document
string_value:
·· Grado: (según % de pérdida peso y manifestaciones clínicas): No deshidratado ( ≤ 2%); leve (3-5%); 
moderado (6-9%) y grave ( ≥10%).
·· Tipo (según concentración sérica de Na+): Hiponatrémica (<130 mEq/L); normonatrémica (130-150 
mEq/L); hipernatrémica >150 mEq/L.
·· Complicaciones (según pérdida de CO3H-): Acidosis metabólica.
3.2. Pauta de tratamiento:
·· No deshidratación: Alimentación habitual y reposición pérdidas: Solución de rehidratación oral (SRO) 
10 ml/Kg por cada deposición de volumen considerable.
·· Deshidratación leve: SRO 50 ml/Kg (volumen a administrar en 4 horas) más reposición de las pérdidas (ídem).
·· Deshidratación moderada: SRO 100 ml/kg (en 4-6 horas) más la reposición de las pérdidas (ídem).              
·· Deshidratación grave (shock o casi shock): Hidratación IV (20-30 ml/Kg/h), durante 1h. Cuando se  
estabilice disminuir la perfusión IV y comenzar con rehidratación oral (SRO a 50-100 ml/kg en 4 horas).


key: chroma:document
string_value:
3.3. Tipo de solución de rehidratación oral (SRO) (Tabla 6.5.2-1)
·· SRO: Se emplearán soluciones con 50-60 mEq/L de Na: Sueroral hiposódico®, Oralsuero®, Bioralsue-
ro® (con Lactobacillus reuteri), Cito-oral junior zinc®, Miltina electrolit®.
·· Sólo en caso graves de diarrea coleriforme (pérdidas >10 ml/Kg/h) emplear la solución  de rehidrata-
ción con 90 mEq/L de Na, tipo I OMS (Sueroral®).
3.4. Lugar y modo de administración 
·· Se tratará en el domicilio en los no deshidratados y en los deshidratados leves y se hospitalizarán aque-
llos con deshidratación moderada y grave. Modo administración: biberón/vaso, cuchara o jeringa. En 
casos de rechazo, cansancio o sueño se colocará una sonda nasogástrica (SNG) fina y se administrará 
a través de ella.
3.5. Valoración terapéutica: 
·· Los signos de respuesta clínica son: mejoría del aspecto general y de las costantes vitales, reinicio de


key: chroma:document
string_value:
diuresis (valorar densidad urinaria) e incremento de peso. Se debe valorar al paciente y no a las depo-
siciones.


key: chroma:document
string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
236
3.6. Limitaciones de la rehidratación oral: 
a) Distensión abdominal, íleo paralítico. 
b) Intolerancia a la glucosa. 
c) Deshidratación grave con inestabilidad hemodinámica (shock) pero sólo hasta la estabilización clíni-
ca tras la cual se comenzará con rehidratación oral. 
d) Pérdidas fecales muy elevadas (> 10 ml/Kg/h) en cuyo caso se puede rehidratar por SNG a débito 
continuo.
e) Vómitos incoercibles (en muchos casos ceden con rehidratación por SNG). 
f) En hipernatremia grave (> 175 mEq/L) porque requieren diálisis peritoneal.
SRO recomendadas (composición por litro)
Solución 
Composición/litro Na+ Cl- K+ Base (mEq) Glucosa g/dL;
Otros mOsm/L
Sueroral®
(diluir 1 sobre en 1 L agua)
90 80 20 Bicarbonato: 30 2 311
Sueroral hiposódico® 
(diluir 1 sobre en 1 L agua)
50 40 20 Bicarbonato: 30 2; sacarosa 232
Oralsuero® 
(brik 1 L; hospital brik 
200 mL)
60 38 20 Citrato: 14 1,5 212
Bioralsuero® 
(brik 200 mL)


key: chroma:document
string_value:
(brik 200 mL)
60 38 20 Citrato: 14 1,5; probióticos 212
Cito-oral zinc 
(botella 500 mL)
61 50 22 Citrato: 10 2; 
dextrinas 0,6; 
zinc 1/dL
261
Miltina electrolit® 
(brik 500 mL)
60 50 20 Citrato: 10 2 230
Emplear soluciones con 50-60 mEq/L de sodio. Sueroral® conteniendo 90 mEq/L de sodio, sólo en las 
circustancias indicadas (texto).
Tabla 6.5.2-1
4- RECOMENDACIONES PARA LA REALIMENTACIÓN
Introducción precoz de alimentos (4-6 horas). No se debe prolongar el ayuno, ya que retrasa la recupera-
ción nutricional y de la mucosa intestinal, aumentando la permeabilidad intestinal a antígenos extraños.
Alimentación nutricionalmente completa. La realimentación adecuada favorece la reparación intestinal y 
la recuperación del peso, evitando la malnutrición secundaria y la diarrea prolongada. Además está demos-
trado que no incrementa las pérdidas fecales e incluso las disminuye. Las pérdidas fecales que sigan pro-


key: chroma:document
string_value:
duciéndose se repondrán con solución de mantenimiento a 10 ml/Kg, por deposición. Las recomendaciones 
dietéticas según la edad serán las siguientes:
Lactantes (≤ 5 meses): 
·· Lactancia natural: No interrumpirla. Administrar solución de mantenimiento después o entre tomas, 
para reponer las pérdidas.
·· Lactancia artificial: No es necesario diluir la fórmula ni excluir la lactosa sistemáticamente (tolerancia 
en el 80%), ya que no modifican la evolución. La retirada de lactosa se planteará en: a) Recaída a la 
realimentación; b) En casos de malnutrición grave; c) En diarreas y deshidratación graves.
Lactantes que hayan introducido alimentación complementaria y resto de edades. Se harán las siguien-
tes recomendaciones: 
·· Leche fermentada (yogur), carnes magras.
·· Suplementar con aceite vegetal.


key: chroma:document
string_value:
CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
237
·· Hidratos de carbono complejos, ricos en fibra soluble (arroz, otros cereales, patata, zanahoria, manza-
na, etc), ya que son productores de ácidos grasos de cadena corta que favorecen la reparación de los 
colonocitos y su absorción (prebiótico).
·· Evitar el consumo de azúcares simples (te, zumos, colas, etc). 
6.5.3 RECOMENDACIONES PARA CORREGIR  
EL ESTREÑIMIENTO 
El estreñimiento funcional es la forma más frecuente de estreñimiento en la infancia. Se define como la 
dificultad para la evacuación durante 2 semanas o más. Constituye un motivo de consulta frecuente que re-
quiere un seguimiento prolongado multidisciplinar para solucionar la retención fecal y promover un hábito 
digestivo regular. 
El diagnóstico, en la mayor parte de casos, se sustenta en una anamnesis detallada seguida de la exploración 
clínica y de la valoración antropométrica. Casi siempre observamos niños con un estado clínico y nutricional


key: chroma:document
string_value:
adecuados con diverso grado de retención fecal manifestado por la palpación de fecalomas en hemiabdo-
men derecho y tacto rectal que demuestra una ampolla llena de heces. La mayoría no van a precisar explora-
ciones complementarias que incluso podrían ser contraproducentes, al menos inicialmente. 
Para conseguir una respuesta terapéutica favorable es necesario motivar al niño y a los padres a plantear una 
serie de modificaciones higiénico-dietéticas que promuevan un hábito digestivo regular. 
1- MODIFICACIONES DIETÉTICAS GENERALES
· Lactantes a pecho o con fómula tipo I:  Ofrecer agua entre tomas o infusiones. Si tienen más de 4 meses 
ofrecer zumo de naranja natural.
· Lactantes con alimentación complementaria: Añadir cereales integrales y/o de avena (contiene gluten), 
abundantes líquidos, batido de frutas naturales con adición de zumo de naranja natural.
· Niños con alimentación diversificada: Alimentación rica en fibra y con abundantes líquidos (Tabla 6.5.3-


key: chroma:document
string_value:
1) Favorecer el consumo de legumbres, verduras verdes, hortalizas (sobre todo tomate), frutas (sobre todo 
naranja, uva, ciruelas, kiwi, melón, etc). Reducir el consumo de grasa saturada ingiriendo lácteos semides-
natados. 
Raciones recomendables de frutas, frutos secos y de agua según edad
Raciones 2 a 6 años 6 a 12 años Adolescente
Frutas y verduras 2 y 2 /día 3 y 2 /día 3 y 2 /día
Frutos secos (20-30 g) 3-7 / semana 3-7 / semana 3-7 / semana
Agua 4-6 vasos /d 6-8 vasos /d 6-8 vasos /día
Tabla 6.5.3-1
2- RECOMENDACIONES DIETÉTICAS DIARIAS
· Desayuno
Leche semidesnatada, cacao en polvo o sucedáneo de café. Pan integral con  aceite oliva y sal. Zumos de fru-
ta natural con pulpa o ciruelas pasas. Los niños mayores pueden consumir frutos secos naturales o tostados 
y también, pueden complementar con una cucharada de salvado añadido en el desayuno y/o en la cena.
· Comida y cena
Primeros platos a elegir: Ensaladas frescas variadas, puré de verduras, crema de espinacas, berenjenas rebo-


key: chroma:document
string_value:
zadas, espárragos a la plancha, pisto manchego, menestra de verduras, lentejas, alubias o garbanzos, ente-
ros o en puré sin pelar ni tamizar, gazpacho sin tamizar, judías verdes con tomate (sin pelar), arroz integral.


key: chroma:document
string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
238
· Segundos platos:  Carne, pescado o huevos, acompañados de ensalada de tomate y lechuga aliñada con 
aceite. Pan integral para acompañamiento.
· Postres: fruta sin pelar, compota de frutas casera.
· Almuerzo y merienda: Bocadillo de pan integral. Fruta sin pelar. 
3- MEDIDAS HIGIÉNICAS
Es aconsejable acostumbrar al niño a ir al WC a la misma hora diariamente, a ser posible después de cenar 
o después de desayunar. No debe de acompañarse de juegos o de lecturas, permaneciendo allí unos 5-7 mi-
nutos. Emplear refuerzo positivo. 
4- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Algunos niños requieren tratamiento farmacológico de mantenimiento tras la desimpactación inicial. Lo 
más útil es emplear laxantes osmóticos no fermentables (Movicol pediátrico®). También se puede resolver 
con aceite mineral vía oral, con la precaución de tomarlo siempre alejado de las comidas para no interferir


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string_value:
en la absorción de las vitaminas liposolubles. No administrarlo al acostarse ni en ayunas. En otros pacientes 
y siempre bajo prescripción y control médico se planteará el uso de otros laxantes de forma intermitente. 
Igualmente, debe desecharse el uso abusivo de enemas de fosfato hipertónico sobre todo en los niños peque-
ños, por los riesgos potenciales de complicaciones que serian evitables con otros tratamientos más efectivos 
y mejor tolerados. 
6.5.4 TRATAMIENTO NUTRICIONAL  
EN LA FIBROSIS QUÍSTICA 
El desarrollo y estado de nutrición adecuados en los pacientes con fibrosis quística (FQ) influye de forma 
particularmente favorable en el curso de la enfermedad así como en la calidad de vida. Sin embargo, a lo 
largo de la evolución, diversos factores entre los que se incluyen aceleración puberal del crecimiento, la in-
suficiencia pancreática exocrina y endocrina, la enfermedad pulmonar crónica y la anorexia que acompaña


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string_value:
a la infección, pueden negativizar el balance de energía desencadenando desnutrición. 
Es preciso monitorizar el estado de nutrición mediante revisiones periódicas (cada 2-3 meses) que permitan 
detectar precozmente situaciones de riesgo de deterioro nutricional o pacientes que ya lo han desarrollado y 
establecer las medidas de prevención y terapéuticas adecuadas. En la Tabla 6.5.4-1 se esquematiza los pará-
metros clínicos y bioquímicos de la exploración nutricional del niño con FQ. En la Tabla 6.5.4-2 se resumen 
los criterios para indicar el tratamiento nutricional.   
1- RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
1.1 Energía (Kcal/día)
Las necesidades de energía diaria varía mucho según el estado de nutrición del paciente y de la función pul-
monar oscilando entre 110-150% de las recomendaciones para la edad (ver capítulo 6.2). El aporte de grasa 
debe suponer el 35-40% de las Kcal diarias, con un 3-5% en forma de ácidos grasos esenciales.
1.2 Alimentación


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string_value:
1.2 Alimentación
Debe ser hipercalórica, normo-hipergrasa. Rica en pescados, aceite de oliva virgen, frutas naturales y frutos 
secos. Se deben de promover modificaciones dietéticas que mejoren la preparación de los alimentos para 
que tengan alto valor nutritivo e incrementar su densidad energética (adición a las comidas de aceite vegetal 
y/o queso, mayor consumo de frutos secos, cereales etc). También se deben procurar nuevas formas culina-
rias o hacer mezclas de alimentos palatables y nutritivos (como batidos de lácteos, frutas y frutos secos). La 
información nutricional al paciente y a su familia es una medida muy eficaz pero no siempre es comprendida 
ni en la mayoría de los casos suficiente como para conseguir una buena progresión antropométrica. En estos 
casos la adición de productos enterales a la alimentación permite completar el aporte nutricional.


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string_value:
CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
239
Valoración nutricional en la Fibrosis Quística
1. Valoración dietética:
- Historia dietética: cualitativo (cada 3 meses)
- Recuerdo de 24 horas y registro de 3 dias (anual)
2. Valoración clínica y antropométrica (cada 3 meses):
- Peso, Δ peso, percentil, puntuación z1
- Talla, Δ talla, percentil, puntuación z. Velocidad de crecimiento, percentil
- IMC percentil, puntuación z
- % peso para la talla en P50 (% peso estándar)2
- Perímetro braquial y pliegues tricipital y subescapular
- Masa grasa, % grasa corporal, masa magra
- Desarrollo puberal
3. Valoración hematológica y bioquímica (anual)
- Hemograma, PCR
- Albúmina, prealbúmina, niveles vitaminas liposolubles: A, E, D, PIVKA-II 
- Metabolismo del hierro, cinc y niveles de carotenos. Densitometría
- Elastasa fecal; balance de grasas 72 horas
1 Puntuación z = Valor antropométrico actual - Mediana de referencia (P50) 
Desviación estándar


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Desviación estándar
2  % Peso para la talla en P50  =              Peso actual (Kg)             x 100
 Peso para la talla en el P50
Δ = Incremento; P50 = Percentil 50 (mediana)
Tabla 6.5.4-1
Suplementos vitamínicos y minerales por vía oral para el RNPT
Intervención nutricional oral Intervención nutricional invasiva: 
Indicaciones:
- Estacionamiento ponderal (desviación 
percentil habitual)
- Disminución IMC (< P10, z-score -1.28)
-  % Peso para talla ≤ 90%
- Disminución del apetito
- Frecuentes exacerbaciones pulmonares
- Período crecimiento acelerado 
- IMC (>16 años) < 19 kg/m2.
Indicaciones:
- Persistencia de falta de ganancia ponderal. 
- Pérdida de percentil.
- Pérdida de peso (5%) durante 3-6 meses
- IMC < P5,  z-score -1.65
- % Peso para la talla en P50 (< 85%)
- Detención de la velocidad de crecimiento
- Deterioro función pulmonar
Medidas:
- Dietéticas (texto)
- Suplementación oral: Fórmulas polimérica 
normocalórica o hipercalórica  
- Suplementos orales


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string_value:
- Módulos (MCT, LCT, dextrinas)
Medidas: 
- Según duración sonda nasogástrica / 
gastrostomía empleando fórmulas 
polimérica normocalórica o hipercalóricas,
suplementos orales y módulos (MCT)
Tabla 6.5.4-2


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string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
240
1.3 Nutrición enteral
Los productos mas eficaces y bien aceptados han sido los suplementos (preparados en polvo para adicionar 
a la leche, barritas, etc) así como diversas fórmulas poliméricas iso o hipercalóricas que al haber mejorado 
su palatabilidad son muy útiles para completar el aporte energético de diversas comidas, sobre todo las in-
termedias como la merienda. Estos pacientes deben desarrollar actividades deportivas extraescolares como 
la natación que aun demandan más calorías siendo estos productos fáciles de llevar y de consumir fuera de 
casa como complemento a un bocadillo.
Los productos más frecuentemente usados en niños con FQ son (ver composición en anexos):
·· Fórmula polimérica pediátrica: normocalórica (1 Kcal/mL) o hipercalórica (1,2-1,5 Kcal/mL) como Nutri-
nidrink MF®. En niños mayores se pueden emplear algunas fórmulas de adulto (ej. Clinutren 1,5® por 
su ración calórica equilibrada).


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·· Suplementos calóricos (pudding, polvo para disorver, etc). Se dispone de Resource CF® (sobres 
32 g de polvo para disolver con leche, aportando 5,2 kacl/g). 
·· Módulos de MCT, de LCT (5-20 mL/día según edad) o mixtos (MCT, dextrinas). Son eficaces sobre todo 
en niños pequeños para incrementar la densidad energética de los alimentos. Hay que resaltar que los 
ajustes dietéticos deben procurar no incrementar desproporcionadamente los hidratos de carbono para 
no elevar el cociente respiratorio sobre todo en pacientes con la función pulmonar comprometida. 
·· Fórmulas oligoméricas: pueden ser útiles en lactantes al diagnóstico con desnutrición e insuficiencia 
pancreática exocrina; y en niños más mayores para nutrición enteral nocturna.
·· Otras alternativas se recogen en el apartado de nutrición enteral en pediatría.
Vía de administración: Siempre que se pueda la nutrición se administrará oral.  En casos de desnutrición


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string_value:
grave se planteará nutrición invasiva (por sonda nasogástrica o gastrostomía) continua (todo el día o sólo 
nocturna) o intermitente. 
1.4 Suplementos vitamínicos y minerales
· Vitaminas liposolubles (según niveles): Vitamina A: 1.500 UI en lactantes, 5.000-10.000 UI/día resto edades; 
Vitamina D 400-800  UI/día;  Vitamina E 50  UI/día en lactantes, 100 UI/día en < 10 años y 200 UI/día en ≥ 10 
años; Vitamina K 0,5 mg/día, o 5 mg/cada 3-6 días (2-5 mg/día, en tratamientos antibióticos)
· Vitaminas hidrosolubles: Doble de las IDRs (ver capítulo 6.2). Se administrará con un polivitamínico (Hidro-
polivit®, Protovit® o Dayamineral gotas®).    
· Minerales:  
·· Sodio: El paciente con FQ requiere 2-4 mEq/kg/día. En lactantes suelen cubrirse las necesidades adi-
cionando un volumen de solución electrolítica oral que se emplea para preparar la fórmula o como 
suplemento en caso de lactancia materna. En niños más mayores, se pueden administrar suplementos


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string_value:
de sal en las comidas especialmente en las épocas de calor.
·· Hierro: Monitorizar por si requiere suplementación en forma de sulfato o gluconato ferroso.
·· Cinc: Monitorizar y suplementar si se requiere con sulfato de Zn (solución oral de 300 mcg/mL para 
lactantes y de 5 mg/mL para niños mayores).
2- TRATAMIENTO SUSTITUTIVO CON ENZIMAS PANCREÁTICOS 
Administrar al inicio y hacia la mitad de la comida con soluciones no ácidas. Se emplea el preparado farma-
céutico Kreon® (10.000 u lipasa).
En niños pequeños que no pueden tragar la cápsula entera, abrir estas y suministrar las microesférulas con 
agua, procurando que no queden restos en la boca para evitar ulceraciones.
Dosis (en función de la edad y del grado de esteatorrea): iniciar con 0,25-0,5 cápsula/Kg/día fraccionada en 
las diversas comidas del día (1 cápsula contiene 10.000 UI lipasa), e ir ajustando individualmente la dosis sin 
pasar de un total de 10.000 UI de lipasa por kg y día.


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string_value:
CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
241
3. OTROS TRATAMIENTOS 
Los pacientes que han desarrollado diabetes requieren el seguimiento propio de esta enfermedad (ver capí-
tulo correspondiente). Si la esteatorrea es incontrolable puede ser necesaria la adición de inhibidores de la 
bomba de protones o antiH2 para elevar el pH intestinal. Para la prevención de la hepatopatía se recomienda 
la administración de ácido ursodeoxicólico (UDCA) a 20-40 mg/kg/día, repartido en 2-4 fracciones.
6.5.5 TRATAMIENTO NUTRICIONAL DEL NIÑO  
CON CARDIOPATÍA
Las cardiopatías congénitas (CC) constituyen la primera causa de malformación congénita, con una inci-
dencia del 8-10/1000 nacidos vivos. La malnutrición es común en todas las formas graves de cardiopatía con 
cianosis e insuficiencia cardiaca (IC). La incidencia es del 27% de los niños se encuentran por debajo del 
percentil 3. Del 33 al 64% de los niños hospitalizados por CC presentan desnutrición aguda o crónica.


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Las alteraciones nutricionales son distintas según el tipo de cardiopatías: cardiopatías acianóticas con 
shunts I-D grandes e hipertensión pulmonar (HTP) presentan mayor déficit en el peso mientras que las car-
diopatías cianóticas un mayor déficit de crecimiento (retardo de peso y talla). La presencia de insuficiencia 
cardiaca (IC), hipoxia e HTP junto con una inadecuada ingesta calórica son probablemente los factores prin-
cipales, aunque no los únicos. Además, otros factores influyen en el deterioro nutricional: Aumento en los 
requerimientos junto con un mayor gasto metabólico por unidad de peso corporal, reservas energéticas me-
nores de grasas y de proteínas somáticas, y malabsorción intestinal. A todo ello hay que sumar la presencia 
de fármacos, como los diuréticos, que favorecen la anorexia y la saciedad precoz.
La valoración del estado nutricional debe formar parte de la evaluación del paciente cardiópata infantil al


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string_value:
diagnóstico y debe incluir además de la valoración clínica, el seguimiento de la antropometría, composición 
corporal, gasto energético total y valoración de la ingesta y de las pérdidas por el tracto gastrointestinal 
(TGI).
1- REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS 
Se debe proporcionar las máximas cantidades tolerables de calorías, proteínas y minerales sin que esto su-
ponga alterar el equilibrio metabólico del paciente. Hay que realizar un tratamiento tanto preoperatorio 
como postoperatorio dependiendo de la edad y situación funcional del TGI y lesión cardiaca.
Las necesidades calóricas suelen ser de 150-175 kcal/kg/día. Si una fórmula habitual aporta unas 67 kcal/100 
mL, para administrar las calorías necesarias sin aumentar excesivamente el volumen se recurre a la fórmu-
la polimérica hipercalórica para menores de 1 año o bien, a módulos para aumentar la densidad calórica 
suplementando con lípidos y de hidratos de carbono –HC- (porcentajes adecuados). Los lípidos se pueden


key: chroma:document
string_value:
aumentar como triglicéridos de cadena media (MCT) y los HC como polímeros de glucosa (dextrinomaltosa). 
Con ello se puede conseguir una densidad calórica de 1,1- 1,14 kcal/ml, debiendo monitorizar la osmolaridad 
urinaria, que debe mantenerse entre 300-400 mOsm/L.
Con respecto a los principios inmediatos hay que aportar todos los nutrientes esenciales manteniendo la 
proporción adecuada. Las proteínas deben ser de alto valor biológico, evitando la hipoproteinemia. Se debe 
guardar la ración calórica de principios inmediatos como cualquier niño, asegurando un aporte suficiente 
de ácidos grasos esenciales.
Vía de alimentación: Hay que individualizar, dependiendo de los requerimientos y la tolerancia.
La vía de elección para la alimentación será la oral siempre que se pueda. Utilizar la vía parenteral solo si no 
se puede iniciar la vía oral antes de 3-5 días. 
A pesar del uso de formulas calóricamente adecuadas, algunos lactantes con CC pueden no demostrar una


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string_value:
adecuada progresión pondoestaural como consecuencia de la taquipnea y del gasto calórico elevado al to-
mar por boca. En estos casos la nutrición enteral por sonda combinada con pequeñas tomas orales puede 
ser de utilidad. También se puede plantear nutrición enteral a débito continuo durante la noche (12 h) y 
alimentación en tomas orales durante el día.


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string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
242
En aquellos pacientes en los que se prevea que una alimentación con sonda muy prolongada se considerará 
la implantación de una gastrostomía endoscópica percutánea.
2- NECESIDADES EN MINERALES Y VITAMINAS
El sodio es particularmente importante ya que un exceso puede provocar una IC congestiva  (ICC) latente. Si 
ya hay ICC reducir todos los aportes, administrando solo las necesidades fisiológicas. Los lactantes no deben 
recibir menos de 2 mEq/Kg/d ya que la hiponatremia puede dar lugar a alteración del crecimiento. Los niños 
mayores se pueden beneficiar de dietas sin que se añada sodio, con exclusión de productos altamente proce-
sados. La deficiencia de sodio tiene una prevalencia aumentada en niños con CC cianótica.
Potasio: debe ser vigilado, especialmente en caso de administración de diuréticos. 
Hierro. Es importante controlar los niveles de hierro en las cardiopatías cianóticas. Su deficiencia aumenta la


key: chroma:document
string_value:
hipoxia en tejidos y aumenta la viscosidad de la sangre. Se recomienda terapia con hierro con hemoglobina 
inferior a 15 g/dL o hematocrito menor de 60% a 3-6 mg/kg/día. 
Se debe dar un aporte adicional de vitamina D, complejo B y ácido fólico (especialmente en miocardiopa-
tías). Vigilar la presencia de hipocalcemia por su repercusión sobre la conducción y la contractilidad miocár-
dica. La terapéutica diurética puede producir pérdida de magnesio y cinc.
3- APORTE DE LÍQUIDOS
No restringir en cardiopatías compensadas. Los niños cardiópatas tienen pérdidas 10-15 % mayor que en 
normales.
Los niños cianóticos, con hematocritos altos, se pueden beneficiar de aportes hídricos generosos.
Los aporte habituales orales (135-150 ml/kg/día) son suficientes. Restringir en caso de ICC.
En lactantes pequeños con riesgo de descompensación e IC se pueden beneficiar de un mayor fracciona-
miento de las tomas, minimizando el cansancio por el esfuerzo de succión.
4- RECOMENDACIONES DIETÉTICAS


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string_value:
Lactantes con lactancia materna: La presencia de una CC no es obstáculo para la lactancia materna. Se 
puede alternar con una formula de alta densidad calórica o con adición de módulos (mixto: carbohidratos y 
lípidos) para asegurar 120-140 Kcal/kg. Otra opción es la utilización de leche materna fortificada. Las leches 
fortificadas están especialmente designadas para el manejo nutricional del prematuro. Se deben utilizar con 
precaución en lactantes con CC por su alto contenido en sodio y en contenido mineral.    
Vigilar los aportes de vitaminas para la edad considerando la administración profiláctica de  vitamina D 
(400 UI/día).                                 
Preescolar y escolar: Se pueden utilizar suplementos de la alimentación habitual recomendando fórmulas 
poliméricas pediátricas estándar (1-1,2 kcal/mL) o hipercalóricas (1,5 Kcal/mL). Para su elección consultar el 
capítulo de NE en Pediatría.


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string_value:
En las miocardiopatías se debe perseguir una ingesta óptima de macronutrientes ya que ello mejora la fun-
ción miocárdica. Considerar la ingesta de nutrientes específicos, dependiendo de la alteración del meta-
bolismo energético celular: 1) Antioxidantes: vitamina A, C, E, taurina, co-enzima Q10; 2) Nutrientes que 
afectan la producción energética miocárdica: tiamina, L-carnitina, creatina; 3) Otros nutrientes: vitamina D/
calcio, folato/vit. B12, Mg, Zn, Se.


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string_value:
CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
243
6.5.6 REACCIONES ADVERSAS A LA LECHE:  
ALERGIA A PL V . INTOLERANCIA A LACTOSA
Las reacciones adversas a la leche constituyen un problema clínico frecuente en el niño pequeño ya que este 
alimento forma parte esencial de alimentación. 
La leche puede conducir a dos tipos de reacciones (Tabla 6.5.6-1): 
· Alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV). Puede ser mediada por IgE o por otros mecanismos no 
IGE (estos últimos son los más frecuentes). Puede darse en lactantes con fórmula y también en lactados 
con leche materna. El diagnóstico se basa en la triada: anamnesis-respuesta clínica a la dieta de exclu-
sión-provocación. El Prick y RAST detectan las mediadas por IgE.
· Intolerancia a la lactosa, al disacárido principal de la leche por déficit enzimático.
 Reacciones adversas a los alimentos
Mecanismo Manifestaciones clínicas
Intolerancia No inmunológico - Déficit enzimático 
(lactasa)
- Aminas vasoactivas
- Toxinas


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string_value:
- Toxinas
- Respuestas idiosincrásicas
- Agudas o crónicas.
- Digestivas. Repercusión varia-
ble sobre el estado nutricional.
Alergia Inmunológico Mediado por IgE - Agudas. 
- Cutáneas (60%), digestivas 
(50-60%), respiratorias (20-30%) 
y generalizadas (shock).
No mediado por IgE - Subagudas o crónicas.
- Digestivas.
Tabla 6.5.6-1
1- ALERGIA A LA PROTEÍNA DE LECHE DE V ACA
La leche de vaca es el alimento que produce más reacciones en la primera infancia, ya que con ella se intro-
ducen las primeras proteínas exógenas. 
Manifestaciones clínicas:
·· APLV mediada por IgE: Manifestaciones cutáneas (eritema, urticaria, angioedema), digestivas (vómitos, 
diarrea, rechazo alimentario), respiratorias (asma, rinoconjuntivitis), neurológicas (irritabilidad, altera-
ciones del sueño) e incluso anafilaxia.
·· APLV no mediada por IgE: Fundamentalmente síntomas digestivos: Enteropatía  (malabsorción, diarrea,


key: chroma:document
string_value:
falta de medro, vómitos, distensión abdominal, irritabilidad) que se da especialmente en lactantes peque-
ños; enterocolitis (diarrea con sangre, anemia por sangre oculta en heces); proctocolitis (fisuras periana-
les, rectorragia / hematoquecia) y esofagitis (hematemesis, anemia, reflujo gastroesofágico refractario). 
Puede dar también diarrea aguda o crónica, estreñimiento y cólicos del lactante (este último en discusión).
Tratamiento dietético: 
Se planteará según el tipo de lactancia que se le está administrando al lactante y según la gravedad (Tabla 
6.5.6-2). Se deben seleccionar cuidadosamente las indicaciones de fórmulas especiales, evitando con ello su 
uso indiscriminado. Los tipos de fórmulas son:
Fórmulas hidrolizadas: 
Contienen péptidos de peso molecular inferior a 1200 Da, pero algunos de ellos pueden conservar epítopos 
que den lugar a reacciones de hipersensibilidad. Dentro de ellas, distinguimos (Tabla 6.5.6-3):


key: chroma:document
string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
244
Semielementales: sin lactosa, y con una cantidad variable de MCT.
Fórmulas elementales: A base de aminoácidos, se plantean cuando han fracasado el resto de fórmulas 
(Tabla 6.5.6-4).
Fórmulas de soja: Existe una gran polémica en torno a su utilización. Aunque no se ha demostrado reactivi-
dad cruzada con las PLV , se conoce que un 15-20% de niños con APLV desarrollan también hipersensibilidad 
a la soja, y además es inferior nutricionalmente a la leche de vaca. Actualmente sólo la Academia Americana 
de Pediatría recomienda su uso. En cualquier caso, está contraindicada en menores de 6 meses. No contie-
nen lactosa. 
En la alimentación diversificada: Suprimir alimentos que estén elaborados con leche (queso, yogur, cuaja-
da, requeson), o que puedan contener leche en su elaboración (galletas, bollería, fiambres con leche, salsas, 
sopas, etc). 
 Manejo del lactante con alergia a proteína de leche de vaca (APLV)


key: chroma:document
string_value:
Situación clínica ESPACI / ESPGHAN AAP
Alergia alimentaria
en lactados con leche 
materna exclusiva
Dieta de restricción
de la madre lactante
1)  Dieta de restricción materna sin PLV ,  
huevo, pescado, frutos secos, y, si no 
tiene éxito:
2)  Fórmulas EH o fórmulas elementales.
Fórmula de soja si mediada por IgE
(> 6 meses)
Alergia alimentaria 
en lactados con
 fórmula
Fórmulas “extensivamente 
hidrolizada” (EH) o Fórmulas 
elementales (aminoácidos)
Fórmulas EH.
Si persiste: fórmulas elementales.
Fórmula de soja si mediada por IgE
Evitar leches de oveja o cabra (alergia cruzada)
Evitar fórmulas parcialmente hidrolizadas o “hipoalergénicas” (HA)
Ídem con enteropatía 
alérgica
Fórmulas EH o fórmulas 
elementales, sin lactosa y 
conteniendo MCT*, hasta la 
recuperación de la función 
intestinal
Fórmulas EH
Si los síntomas persisten: fórmulas 
elementales
ESPACI/ESPGHAN: Sociedades Europeas de Alergología y de Gastroenterología, Hepatología y Nutri-


key: chroma:document
string_value:
ción pediátrica (1999). AAP: Academia Americana de Pediatría (2000 y 2004)
Tabla 6.5.6-2
2- INTOLERANCIA A LA LACTOSA
Se trata de un fallo en la digestión y absorción de la lactosa como consecuencia del déficit de lactasa, enzima 
que se halla en el borde en cepillo del enterocito. La lactosa no hidrolizada permanece en yeyuno, donde 
ejerce un efecto osmótico; cuando alcanza el colon las bacterias de la flora intestinal la fermentan, produ-
ciendo gases y ácidos grasos de cadena corta que incrementan la carga osmótica, promoviendo la secreción 
pasiva de agua y electrolitos. Por ello las manifestaciones clínicas son: distensión, dolor abdominal, flatu-
lencia y diarrea acuosa ácida.
Desde el punto de vista clínico hay tres tipos de deficiencia de lactasa: 
··  Primaria (hipolactasia del adulto o de comienzo tardío): Disminución progresiva de la actividad de la 
enzima, determinada genéticamente, de comienzo más precoz los grupos étnicos de mayor prevalencia


key: chroma:document
string_value:
(negros, indios, americanos y asiáticos). Raramente se trata de un déficit total. Es la causa más frecuente 
de intolerancia a la lactosa en el niño mayor. 
··  Secundaria (adquirida): Consecuencia de la lesión de la mucosa intestinal, aguda (gastroenteritis in-
fecciosa generalmente por rotavirus, fármacos) o crónica (enfermedad celiaca, enfermedad inflamato-
ria, alergia a proteínas de leche de vaca, etc). Generalmente es reversible cuando se resolverse la enfer-


key: chroma:document
string_value:
CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
245
Fórmulas hidrolizadas para el tratamiento de la APLV
Producto
Comercial
Energía
Kcal/100 g
Proteína
g/dL
Grasa
g/dL
H. carbono
g/dL
%
 (mOsm/L)
Alfaré (Nestlé) 501 2,1
hidrolizado C/S: 
0/100
3,5
MCT: 40%
7,6
DTM
14,2%
194
Almirón Pregomin 
(Numil) 
499 2
Soja y colágeno
3,6 8,6
DTM 84%
Almidón maíz 
16%
-
Almirón Peptinaut 
Allergy FSE 
(Numil)
523 2,3
C/S: 0/100
4,2
MCT: 50%
7,7
DTM 98%
lactosa 2%
12,6%
180
Blemil plus arroz 
1 y 2 (Ordesa)
504/480 1,9/2,1
Arroz
3,9
MCT: 80%
8,8
DTM 80%
Almidón maíz 
20%
-
Blemil plus-FH
(Ordesa)
488 2,1
hidrolizado 
C/S: 40/60
3,4
MCT: 15%
9,2
DTM
14%
210
Damira 2000
(Nutrition Santé)
490 1,9
hidrolizado 
C/S:100/0
3,6
MCT: 15%
8,9
DTM
14%
262
Nieda Plus
(Abbott)
501 1,9
hidrolizado  
C/S: 0/100
3,6
MCT: 20%
7,9
70% DTM,
15% sacarosa
14,1%
190
Nutramigen 1 y 2
(Mead Johnson)
490/500 2,1/2,4
hidrolizado 
C/S:100/0
3,7
MCT: 0
8,2
almidón 20%
polímeros 
glucosa 80%
15%
267-310
Nutriben hidrolizada
(Nutriben)


key: chroma:document
string_value:
(Nutriben)
511 1,6
hidrolizado 
C/S:100/0
3,5 7,2
Jarabe de 
glucosa
14%
190
Pregestimil
(Mead Johnson)
500 1,9
hidrolizado 
C/S:100/0
3,8
MCT: 55%
8,3
jarabe glucosa, 
almidón, 
dextrosa
13,5%
270
Peptide / Peptide +1
(Nutricia)
472/439 2,1
Soja y colágeno
3,6/2,7
MCT: 5% 
/ 35%
LCT 95%
8,1
Jarabe glucosa
-
Peptide MCT/ Peptide 
MCT+1 (Nutricia)
453 2,1
Soja y colágeno
2,8
MCT: 75%
LCT 25%
8,1
Jarabe glucosa
-
C= caseína; S=proteína sérica; DTM=dextrinomaltosa
Tabla 6.5.6-3


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string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
246
medad de base. La forma más frecuente se da en lactantes entre 6-24 meses de edad como consecuencia 
de una gastroenteritis aguda (GEA) por rotavirus.
··  Congénita o de comienzo inmediato: Trastorno autosómico recesivo muy infrecuente, en el que existe 
ausencia o reducción importante de la lactasa desde el nacimiento, con normalidad histológica de la 
mucosa intestinal. 
Fórmulas elementales  para el tratamiento de la APLV que no se resuelven con hidrolizados
Producto
Comercial
Energía
Kcal/100 g
Proteína
g/dL
Grasa
g/dL
H. carbono
g/dL
%
 (mOsm/L)
Damira elemental
(Sanutri)
412 12,3 taurina, 
glutamina
12,1
MCT: 8,2
vegetal
64,9 
DTM, almidón
19,4% 
360
Neocate
(SHS)
475 13 taurina, 
glutamina
23
MCT: 1,1
vegetal
54 
jarabe glucosa
15% 
353
Neocate Advance
(SHS)
400 10 taurina, 
glutamina
arginina
14
MCT: 4,9
vegetal
58,5 
jarabe de glucosa, 
sacarosa
15% 
320
Nutramigen AA
(Mead Johnson)
498 13,9 taurina 26
MCT:2,8
vegetal


key: chroma:document
string_value:
MCT:2,8
vegetal
51 13,6% 
312
Nutri 2000 
Pediátrico
(Nutricia)
501 11,4 taurina 26,4
MCT:0
vegetal
54 
DTM, glucosa, 
maltosa
14,3%
Tabla 6.5.6-4
Tratamiento dietético:
·· En nuestro medio son excepcionales las situaciones que requieren una dieta exenta de lactosa de forma es-
tricta. En las formas primarias, se debe restringir la lactosa en función del grado de intolerancia. La mayoría 
de pacientes toleran 100-200 mL de leche al día, que corresponde a unos 7-14 g de lactosa. Suele ser eficaz 
la administración de tomas de leche pequeñas y espaciadas, mejorándose la tolerancia con medidas que 
retrasen el vaciamiento gástrico (consumirla junto a sustancias sólidas, añadir chocolate, etc). 
·· En el comercio se dispone de leches con bajo contenido en lactosa y leches sin lactosa para niños mayores 
con la finalidad de que no restrinjan su consumo en prevención de la osteoporosis. El yogur debe proponer-


key: chroma:document
string_value:
se como alternativa principal a la leche ya que su tolerancia suele ser muy buena por ser pobres en lactosa 
(en el comercio también se vende yogur completamente exento de lactosa) y porque las galactosidasas bac-
terianas favorecen su absorción. El queso curado es rico en calcio y pobre en lactosa; sin embargo, hay que 
contemplar que también aporta elevadas cantidades de colesterol.
Debido a que lactosa favorece la absorción del calcio en deficiencias mantenidas es conveniente valorara el 
contenido mineral óseo mediante densitometría. 
Si se dispone, otra opción es el aporte de la enzima con la ingestión del lácteo.
·· Las fórmulas sin lactosa están indicadas en lactantes con intolerancia a lactosa congénita y en las formas 
secundarias a GEA intensas por rotavirus en lactantes. En las formas secundarias debidas a GEA, la ES-
PGHAN no recomienda la retirada de la lactosa como medida inicial; sólo podría estar indicada en niños


key: chroma:document
string_value:
malnutridos o con deshidratación grave, con reintroducción paulatina posterior. Los alimentados con lac-
tancia materna no deben interrumpirla. Las fórmulas hidrolizadas, elementales y las de soja, no contienen 
lactosa pero se reservan para casos que asocien APLV .


key: chroma:document
string_value:
CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
247
6.5.7 TRATAMIENTO NUTRICIONAL DEL NIÑO  
CON ENCEFALOPATÍA Y PARÁLISIS  
CEREBRAL INFANTIL (PCI) 
1- PROBLEMAS NUTRICIONALES DE LOS NIÑOS CON ENCEFALOPATÍAS Y PCI
Los niños con déficits neurológicos graves asociados a encefalopatías con/sin parálisis cerebral infantil (PCI) 
tienen un riesgo elevado de presentar problemas nutricionales especialmente hipocrecimiento, desnutrición 
y sólo en algunos casos sobrepeso. 
Existen muchos factores (nutricionales y no nutricionales), que contribuyen al retraso del crecimiento: 
·· Alteración de la succión / deglución.
·· Deformidades y/o distonías.
·· Inmovilidad.
·· Alteraciones sensoriales: ceguera, sordera.
·· Problemas de comunicación.
·· Alteraciones de conducta: aversión a la alimentación.
·· Fármacos anorexígenos: topiramato.
·· Reflujo gastroesofágico. 
·· Infecciones respiratorias.
·· Estreñimiento.
·· Alteraciones dentales.


key: chroma:document
string_value:
Una consideración importante es que muchos de estos niños no son capaces de comunicarse y, por tanto, 
de expresar su hambre, preferencias alimentarias o saciedad. Dependen de cuidadores que, generalmente, 
tienden a sobreestimar la ingesta energética e infravalorar el tiempo necesario en la alimentación. Por otro 
lado, las distonías, contracturas musculares y la presencia de convulsiones frecuentes en estos niños, supo-
nen una pérdida importante de energía. 
Las alteraciones de la deglución se van haciendo frecuentes con la edad y progresión de la enfermedad. 
Conllevan aspiraciones frecuentes del alimento desencadenando episodios broncobstructivos y neumonías 
de repetición. El tratamiento consiste en modificar la textura del alimento, colocar al paciente en la posición 
que produzca menos atragantamientos y, si los síntomas son graves y reiterados, se debe plantear la colo-
cación de una gastrostomía endoscópica o quirúrgica (en este último caso cuando además se plantea una


key: chroma:document
string_value:
intervención antirreflujo). 
La presencia de reflujo gastroesofágico (RGE) es un problema frecuente. Los signos y síntomas asociados en 
niños con trastornos neurológicos son regurgitaciones de repetición, rumiación, dificultades en la alimen-
tación, disfagia, trastornos del sueño, irritabilidad, esofagitis, melena (heces negras), anemia, neumonía 
de repetición, asma, apneas, tortícolis o espasmo en torsión (estiramiento lateral del cuello) y retardo en el 
crecimiento. La esofagitis secundaria limita la ingesta del alimento por el dolor que es muy intenso y, por 
otro lado, los vómitos aumentan las pérdidas de nutrientes. 
El tratamiento incluye recomendaciones generales (elevación de la cabecera de la cama, aconsejar a todos 
que eviten el decúbito las 2-3 horas que siguen a las comidas, evitar alimentos que aumentan el reflujo 
(mucha grasa, chocolate, ajo, cebolla, bebidas de menta…)) y/o tratamiento farmacológico (omeprazol y


key: chroma:document
string_value:
domperidona). En casos específicos es necesario recurrir al tratamiento quirúrgico; este último se plantea en 
casos no controlables que además van a requerir gastrostomía.  
El estreñimiento suele ser muy intenso consecuencia de la inmovilidad, hipotonía, fármacos y escasa inges-
ta de líquidos. El tratamiento incluye modificaciones higiénico-dietéticas y con frecuencia requieren trata-
miento farmacológico.


key: chroma:document
string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
248
2- V ALORACION DEL ESTADO DE NUTRICIÓN
Es importante valorar los siguientes aspectos: 
1. Anamnesis: Orientada a conocer: 1) Enfermedad de base del niño y su actividad habitual, la capacidad 
motora, el estado mental y si padece crisis comiciales. 2) Alteraciones digestivas asociadas: RGE, trastornos 
de deglución, estreñimiento, etc. 3) Encuesta dietética incluyendo la forma de alimentación, prefencias y 
texturas. Considerar si va al colegio, quien prepara la comida y quien se la da…etc. Calcular el volumen de 
líquidos que ingiere.
2. Exploración clínica.  A todos los niños se les debe explorar desnudos, ya que vestidos pueden aparen-
tar buen aspecto durante mucho tiempo y, sin embargo, padecer ya una desnutrición crónica. Síntomas de 
alerta son la pérdida de panículo adiposo, la piel arrugada, seca y poco elástica, pelo escaso y ralo, lesiones 
rojizas, hipercrómicas, descamadas, fisuras en zonas de flexión, estomatitis angular…


key: chroma:document
string_value:
3. Antropometría: se obtendrá el peso, longitud (cuando se pueda), longitud talón-rodilla, perímetro del 
brazo y pliegues cutáneos.
4. Pruebas complementarias:  Pueden ser necesarias pruebas complementarias como análisis de sangre, 
radiografía de carpo, ph-metría, endoscópia, vídeo-radiología, etc.
3- TRATAMIENTO NUTRICIONAL
El principal objetivo debe ser establecer una ingesta suficiente que permita cubrir las necesidades energéti-
cas y nutritivas de estos pacientes. El tratamiento debe ser siempre individualizado.
La alimentación oral supone el método más fisiológico y seguro, por ello supone el medio de elección siem-
pre y cuando se garantice el aporte suficiente de esta manera. 
Se recomendarán utilizar utensilios modificados, adaptar texturas, conseguir buen sabor, espesar líquidos 
(gelatina…). La duración de las comidas no debe ser superior a 30 minutos. 
Algunos consejos para suplementar la comida son: 
··  Diluir los purés con leche.
··  Añadir aceite de oliva.


key: chroma:document
string_value:
··  Añadir quesitos, aceite, frutos secos (en polvo o triturados). 
··  Rebozar y añadir pan rallado a las carnes.
··  Preparar el bocadillo con mantequilla o aceite de oliva.
··  Aliñar la pasta con frutos secos en polvo, salsa bechamel y/o queso rayado.
Cuando pese a estas medidas el aporte resulta insuficiente podemos recurrir a productos de nutrición enteral 
generalmente en forma de polvo que sirven para aumentar el contenido calórico sin aumentar el volumen. 
Con frecuencia se emplean módulos nutricionales de hidratos de carbono, grasas o ambos. En otros casos 
y generalmente en niños mayorcitos se emplean para su mejora nutricional fórmulas completas normo o 
hipercalóricas líquidas o en polvo (fórmulas poliméricas) que además contengan fibra (ver capítulo 3.1). 
En algunos casos queda indicada la alimentación por sonda o por gastrostomía. Este tipo de alimentación 
puede ser necesaria en situaciones con alteraciones graves de la deglución, con aspiraciones frecuentes y


key: chroma:document
string_value:
neumonías y ante la presencia de malnutrición que no se puede corregir con las medidas anteriores. Este 
tratamiento es siempre individualizado y se deben tener en cuenta otras consideraciones además de las nu-
tricionales: Capacidad familiar y del entorno social para manejar la situación,…La alimentación mediante 
gastrostomía se ha demostrado que mejora de forma evidente la calidad de vida de los niños y un elevado 
grado de satisfacción de las familias.
Cabe destacar que este tipo de alimentación no excluye la alimentación por la boca de alimentos con textura 
agradable y bien tolerada por el paciente. 
Cuidados del estoma:
·· Comprobar diariamente que alrededor del estoma no existe irritación cutánea, inflamación o secreción 
gástrica


key: chroma:document
string_value:
CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
249
·· Durante los primeros quince días limpiar la zona con una gasa, agua y jabón, haciendo movimientos cir-
culares desde la sonda hacia fuera sin apretar, aplicar solución antiséptica. A partir de la tercera semana 
lavar con agua tibia y jabón.
·· El soporte externo puede levantarse y girarse ligeramente para poder limpiar mejor, pero nunca hay que 
tirar de él. En caso de infecciones intercurrentes es más frecuente la pérdida de contenido en la zona 
periostomía, por lo que debe protegerse la piel aplicando crema hidratante o sucralfato, que se renovará 
frecuentemente.
6.5.8. TRATAMIENTO NUTRICIONAL  
DE LA DIABETES INFANTIL
El control de la ingesta es un pilar fundamental en el tratamiento de la diabetes tipo 1 para prevenir sus com-
plicaciones tanto agudas (hipoglucemia) como crónicas. De ello deriva la gran importancia de una buena 
educación nutricional, lo que requiere un esfuerzo coordinado de todo el equipo diabetológico con un papel


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string_value:
especial para el dietétista. Actualmente se tiende a realizar dietas más liberalizadas en las que se tiene en 
cuenta siempre el aporte alimentario elegido y la pauta de insulina para obtener un buen control metabó-
lico. A pesar de ello en el momento inicial  conviene que las ingestas sean con horarios regulares y que se 
acompañen, en algunos pacientes, de una toma extra antes de acostarse (adaptada al nivel de glucemia en 
ese momento) para prevenir la hipoglucemia nocturna. 
Objetivos específicos del tratamiento nutricional de la diabetes infantil:
1. Asegurar un equilibrio nutricional correcto, que garanticen al niño el peso y crecimiento normal. Para 
ello deberá recibir la cantidad de calorías, hidratos de carbono, proteínas, grasas, vitaminas y minerales 
adecuados para su edad y actividad física.
2. Evitar tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia, mediante un equilibrio entre la alimentación, la pau-
ta de insulina y el ejercicio físico.


key: chroma:document
string_value:
3. Preservar la dimensión social, cultural, educativa y placentera de la comida. Adaptar la alimentación a la 
sociedad en que vive y a las costumbres familiares, corrigiendo posibles errores dietéticos.
1- DISTRIBUCIÓN CALÓRICA  Y RECOMENDACIONES
Las necesidades energéticas de un niño diabético son las mismas que las de otros niños de su edad, consti-
tución y actividad  física (ver capítulo 6.2). De forma práctica son las siguientes:
·· Recién nacido: 120 calorías/Kg. de peso; lactante: 80-100 calorías/Kg. de peso; desde 1 año, hasta los 
10-12 años: 1.000 + (100 x número de años de edad); Ejemplo: niño de 5 años = 1.000+(100 x 5) = 1.500 
calorías.
·· Adolescentes varones: 2.000-2.500 calorías con actividad física moderada.
·· Adolescentes mujeres: 1.500-2.000 calorías con actividad física moderada.
·· Si hay sobrepeso, se reducirán las calorías en 500 de las necesidades individuales. 
Las calorías totales diarias deben distribuirse:
·· Proteínas 10–15%.


key: chroma:document
string_value:
·· Hidratos de carbono 50 – 55 % . Aporte de fibra: alimentos tales como granos cereales, frutas y vegetales 
en general. Moderar la ingesta de sacarosa no mas de un 10% del total energético.
·· Grasa 30–35%: < 10% grasa saturada; < 10% poliinsaturada; > 10% monoinsaturada (máximo  20% de la 
energía total). Máximo 300 mg colesterol.
1.1 Hidratos de carbono (HC)
Los HC se clasifican  en dos grandes grupos:
·· Hidratos de carbono simples o de absorción rápida. Son aquellos que están formados por 1 ó 2 molé-
culas y  son: glucosa, fructosa, sacarosa y lactosa. Los alimentos que los contienen, deben estar limita-


key: chroma:document
string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
250
dos; entre ellos se encuentran: Azúcar común, leche condensada, miel, mermeladas, zumos de frutas, 
bebidas azucaradas, flan común, pasteles, tartas, chocolates, uvas, higos, plátanos muy maduros, dá-
tiles, etc.
·· Hidratos de carbono complejos o de absorción lenta . Son aquellos que están formados por la unión 
de varios hidratos de carbono simples y su digestión es mas lenta. Los alimentos que contienen este tipo 
de hidratos de carbono, son los que deben consumirse, y para su utilización mas cómoda se miden en 
forma de raciones (Tablas 6.5.8-1 y 6.5.8-2). Entre ellos se encuentran las hortalizas, féculas, legumbres  y  
productos lácteos. La fibra. Son HC complejos que no pueden ser digeridos por los fermentos intestinales 
del hombre, por lo tanto no aportan calorías y enlentecen la digestión y absorción de los alimentos. 
Las necesidades diarias de fibra en gramos pueden calcularse de acuerdo a una regla práctica para niños


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string_value:
mayores de 2 años = edad en años + 5. 
Dieta por raciones en la diabetes infantil
Cantidad de alimento que contiene 10 gramos de hidratos de carbono. 
Absorción lenta
Peso crudo Peso cocido
Arroz 13 40
Pastas (de sopa, fideos, macarrones etc 13 40
Harina 13
Maizena 13
Legumbres  (judias,lentejas, garbanzos) 16 50
Patatas 50 50
Pan integral 20
Pan 20
Galletas María 20 2 galletas
Leche entera 200 mL
Leche descremada 200 mL
Yogur 2 envases 80 mL
Cantidad de alimento que contiene 10 gramos de hidratos de carbono. 
Absorción lenta: verduras y hortalizas
Peso crudo y cocinado 
practicamente iguales
Zanahorias y cebollas 100 g
Guisantes y Habas tiernas 100 g
Tomate 250 g
Judias tiernas 260 g
Alcachofas 260 g
Verduras de hoja 333 g
Enslada verde 333 g
Setas y champiñones 333 g
Esparragos y berengena 333 g
Pimiento 100 g
Tabla 6.5.8-1


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string_value:
CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
251
Dieta por raciones
Cantidad de alimento que contiene 10 gramos de hidratos de carbono 
Absorción rápida
Azúcar 10 g
Caramelos 10 g
Mermelada 15 g
Miel 13 g
Cocacola 100 mL
Fanta 100 mL
Albararicoques 100 g  parte comestible
Cerezas 60 g  parte comestible
Ciruelas 100 g  parte comestible
Fresas 130 g  parte comestible
Piña natural 80 g  parte comestible
Manzana 90 g  parte comestible
Melocoton 90 g  parte comestible
Melon 133 g  parte comestible
Naranja 100 g  parte comestible
Pera 66 g  parte comestible
Platano 80 g  parte comestible
Sandía 160 g  parte comestible
Uva 60 g  parte comestible
Kaki 60 g  parte comestible
Kiwi 70 g  parte comestible
Tabla 6.5.8-1 (continuación)
Alimentos que contienen 1 ración de hidratos de carbono
Féculas Crudo (g) Cocido (g) Hortalizas Crudo (g) Cocido (g)
Arroz blanco          15 35 Judías  verdes 200 300
Legumbre 20 50 Lechuga 300 300
Guisantes frescos 60 95 Tomate 250 260


key: chroma:document
string_value:
Guisantes congelados 80 95 Alcachofas 90 200
Patatas 50 70 Cardo 200 300
Pan blanco o integral 20 - Acelga 200 300
Pasta (macarrones..) 15 50 Espinacas 200 300
Frutas Pelada Entera Productos lácteos Peso/mL
Fresa - 120 Leche de Vaca 200 mL
Mandarina 100 125 Yoghurt 200 g
Manzana 70 85 Queso fresco 250 g
Melocotón 100 125 Nata fresca 320 mL
Melón 200 -
Naranja 100 125
Pera 65 70
Tabla 6.5.8-2


key: chroma:document
string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
252
Recomendaciones de HC:
·· Potenciar la ingesta de alimentos ricos en fibras tales como legumbres, frutas, hortalizas y cereales. El 
aumento en fibra debe hacerse progresivamente e irse acompañando de una mayor ingesta de agua.
·· Los alimentos ricos en fibra pueden ayudar a mejorar la saciedad y reemplazar a alimentos de mayor 
densidad calórica.
·· Los alimentos que contienen gran cantidad de fibra y menos del 5% de HC son los que pueden consumir-
se libremente, entre ellos cabe distinguir muchos vegetales.
Distribución diaria de los HC:
El niño diabético debe realizar  preferentemente 6 comidas al día, y distribuir los HC a lo largo del día, en 
relación a la pauta de insulina utilizada, adaptada a cada paciente, y al perfil glucémico. Las recomendacio-
nes se reflejan a  continuación:
Desayuno Almuerzo Comida Merienda  Cena  Recena
10-15%   10-15%  35%   10-15% 20-25% 5%


key: chroma:document
string_value:
Para facilitar el manejo de HC se ha creado el concepto de ración.
-Una ración de un alimento es el peso de éste que aportará 10 gramos de  HC (Tabla 6.5.8-1). De este modo se 
calculan el número de raciones diarias necesarias  para cada diabético y su distribución a lo largo del día, 
permitiendo el intercambio entre distintos alimentos siempre que se mantenga el número total de raciones. 
Índice glucémico de los HC: 
Es el efecto que tienen los diferentes HC sobre la elevación de la glucemia postprandial. Se obtiene com-
parando el aumento de la glucemia tras la ingesta de un determinado HC, con el aumento de la glucemia 
producida por el pan blanco, con la siguiente fórmula:
                              Área de incremento de glucemia (alimento concreto)
 Índice glucémico (IC) =                     x 100
                                        Área de incremento de glucemia (pan blanco)      
De aquí se deduce que:


key: chroma:document
string_value:
1. Alimentos con la misma cantidad de HC, pueden originan incrementos variables de la glucemia.
2. Existe una relación directamente proporcional entre la velocidad de digestión de los alimentos y el índice 
glucémico. Los HC simples tienen un IC alto, al contrario de los HC complejos.
3. El IC en un mismo alimento puede ser diferente dependiendo de los otros alimentos que le acompañan y 
de la forma de  preparación de los mismos.
1.2 Lípidos
Debe suponer en la preparación de la dieta un 30% de las calorías del día cumpliendo los siguientes objeti-
vos: 1) Disminuir la ingesta total de grasa, sobre todo grasa saturada. 2) Los ácidos monosaturados y poliin-
saturados deben ser usados como sustitutos para conseguir el perfil lipídico adecuado. 
·· Acidos grasos saturados: Se recomienda menos del 10% del total calórico. Se encuentra en casi todos 
los productos de comida rápida, carnes grasas y snacks. Tambien en margarinas, cocinados grasos, pro-


key: chroma:document
string_value:
ductos como plumcakes y cookies, aceite de coco  y en los productos lácteos enteros.
·· Acidos grasos monosaturados y poliinsaturados: Debe estimularse su consumo. Los primeros se en-
cuentran en los vegetales (aceite de oliva) y en ciertas grasas animales, los segundos se encuentran en el 
reino vegetal (maíz y soja) y en el animal (pescados). Por ello se recomienda: utilizar productos lácteos 
descremados; no sobrepasar mas de 3 huevos a la semana; consumir preferentemente carne de aves y 
de caza; garantizar que el niño tome 1-2 veces por semana entre 100-150 g de pescado. A titulo de orien-
tación véase Tabla  6.5.8-3  donde se recoge el contenido en colesterol de algunos alimentos así como su  
proporción de grasa.


key: chroma:document
string_value:
CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
253
Contenido en grasa de algunos alimentos
Contenido de grasa 
de  algunos alimentos (100 g)
Contenido de colesterol de    
algunos alimentos (100 g)
Mantequilla        84 Vísceras 400
Embutidos      20-50 Mantequilla 250
Quesos        5-40 Embutidos 90
Carne grasa      30-35 Cordero 75
Margarina          83 Pescado 40
Frutos secos 40-60 Leche entera 10
Aceites 100
Tabla 6.5.8-3
1.3 Proteínas
Deben consumirse en un 15% de las calorías totales, excepto si el paciente presenta microalbuminuria, en 
cuyo caso debe valorarse disminuir el aporte proteico. El poder nutritivo de las proteínas de origen animal es 
superior al de las de origen vegetal (Tabla 6.5.8-4)
Contenido proteico de algunos alimentos
Proteínas animales  ( por 100 g) Proteínas Vegetales  ( por 100 g)
Carne de pollo, conejo 12  Legumbres   16-24
Carne de ternera 16-22  Cereales  7-13
Pescados  15-20  Pan blanco 8
Huevo (clara)   6-7
Leche de vaca 4-6
Tabla 6.5.8-4


key: chroma:document
string_value:
Tabla 6.5.8-4
1.4 Edulcorantes artificiales
Sustituyen a los azúcares refinados para el condimento de algunos alimentos, pueden dividirse en dos gru-
pos: a) Nutritivos: Aportan calorías y deben contabilizarse como HC, en este grupo podemos encontrar la 
fructosa y el sorbitol. b) No nutritivos: No aportan calorías, entre ellos se encuentran la sacarina, ciclamatos 
y aspartamo.
Dentro de la alimentación del diabético, lo mismo que de cualquier niño, se debe garantizar el aporte de 
vitaminas, minerales y antioxidantes para un correcto desarrollo; por ello  se recomienda el consumo diario 
de al menos cinco raciones diarias de fruta y verduras.
1.5 Prescripción de raciones y otras recomendaciones
Prescripción de las raciones
Según el número de las raciones, o sea según la cantidad de HC, se completará la dieta con el aporte del resto 
de principios inmediatos. Un reparto de raciones de 10 gramos durante el día podría ser, por ejemplo, una


key: chroma:document
string_value:
dieta de 1600 calorias/día, que supondría que unas 800 calorías serían de glúcidos, con una ingesta total 
200 g/día de HC.
Otras recomendaciones:
Para mantener la alimentación equilibrada es además necesario elegir de la lista de raciones todos los días:  
·· Dos raciones de leche o derivados.
··  Media ración de verdura cocida.
··  Media ración de verdura fresca.
·· Dos raciones de fruta fresca preferiblemente con piel.


key: chroma:document
string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
254
·· Aceite para todo el día. Hay que recordar que cada 10 ml aportan 90 calorías.
·· Formas de cocción recomendadas: Hervido, plancha, vapor, horno, guisos (evitar los sofritos).
·· Formas de cocción no recomendables: Fritos, rebozados.
·· Alimentos no recomendados: Embutidos, conservas en aceite, cerdo, mantequilla etc.
6.5.9 TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN  
DE LA OBESIDAD INFANTIL
El objetivo último del tratamiento de la obesidad en el niño es, cuando menos, la obtención de una mejoría 
de los signos y síntomas y la conservación de la salud emocional ya que los resultados finales, si la meta 
fijada es conseguir el peso normal, no suelen ser muy satisfactorios. 
El tratamiento de la obesidad infantil se basa en la combinación de una dieta limitada combinada con el 
aumento de la actividad física, la educación nutricional y el cambio de conductas. La clave para el éxito está


key: chroma:document
string_value:
en la participación activa del propio niño y la familia (Tabla 6.5.9-1) y no en las normas dadas desde fuera por 
el equipo sanitario. Todo obeso quiere ser querido tal como es, hay que comprender que la obesidad forma 
parte de su personalidad, que le asegura cierto equilibrio y que los resultados del tratamiento solo serán 
válidos en la medida que el niño acepte modificar tal equilibrio y reestructurar su imagen corporal. 
Componentes de un programa de control de peso dirigido a la familia
1. Participación activa de la familia
2. Información sobre educación nutrictiva 
3. Estrategias basadas en el analisis de comportamientos
4. Plan y apoyo de la actividad física
5. Consejos y apoyo emocional
6. Compromisos a largo plazo
Tabla 6.5.9-1
Antes de elaborar planes generales hay que tener presente y evaluar a cada niño individualmente y analizar 
sus factores causales, su motivación y su posible aceptación de las medidas a tomar. Cuanto mayor sea el


key: chroma:document
string_value:
niño, más difícil será practicar estos cambios. 
1- MOTIV ACIÓN DEL PACIENTE 
Es necesario evaluar la motivación que tiene el niño para perder peso y hay que dedicar tiempo para mante-
nerla viva. Cuando está desmotivado la orientación es diferente que cuando tiene mucho interés. Si acuden 
a consulta a buscar ayuda forzados por los padres, u otro profesional médico (ortopeda) se van a rebelar mas 
fácilmente contra la insistencia paterna y se van a negar a controlar la ingesta. Hay que conseguir su propia 
decisión de acuerdo a las necesidades manifiestas.
El punto terapéutico central es el apoyo de la persona-joven obesa que intenta perder peso y que deberá 
establecer una relación positiva con el profesional de la salud que no dependa únicamente de los logros al-
canzados en la pérdida de peso. El programa de intervención activa considera, además en la dieta, aspectos 
educacionales aplicables también a la familia (tabla 6.5.9-2).
2- DIETA HIPOCALÓRICA


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string_value:
La alimentación debe ser equilibrada, semejante a la del niño normal en sus proporciones de  principios in-
mediatos y variada y adaptada a las necesidades de cada niño. No deben “saltarse comidas” y el reparto a lo 
largo del día  debe hacerse en un mínimo de 5 comidas. En muchas ocasiones ello va a requerir modificar los 
hábitos de la familia que deberá estar dispuesta a colaborar considerando que la obesidad es un problema 
general y no específicamente del niño.


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string_value:
CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
255
Programa de intervención para la pérdida de peso
1. Restricción calórica 
2. Educación nutrional del niño y la familia
Rectificar los hábitos alimentarios aníomalos
3. Aplicacion de técnicas sencillas de modificación 
de la conducta y el ejercicio
4. Garantizar apoyo sicológico
Tabla 6.5.9-2
Es difícil predecir la magnitud de la restricción calórica necesaria para perder peso, dietas entre 1000-1500 
calorías/día son efectivas y no es aconsejable dietas más estrictas dado que el niño es un organismo en de-
sarrollo que es necesario garantizar (Tabla 6.5.9-3). Puede resultar útil iniciar la restricción calórica en forma 
progresiva, en primer lugar se aconsejan 1500 calorías para pasar posteriormente  a 1000.  Esto se puede lle-
var a cabo con dietas estructuradas, totalmente escritas o mediante libertad de actuación por lo que se hace 
necesario facilitar listados de alimentos con sus calorías  para que se pueda elegir el menú. En este sentido,


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string_value:
uno de los métodos mas utilizados para que los propios niños aprendan el valor nutritivo de los alimentos es 
la asignación de estos a uno de los colores de los semáforos (Tabla 6.5.9-4).
Objetivos de la dieta ideal en pediatría
- Una rápida pérdida de peso
- Ausencia de complicaciones metabólicas
- Ausencia de hambre
- Conservación de la masa magra
- Ausencia de reacciones siquiatricas
- Una actividad normal
- Garantizar el crecimiento
Tabla 6.5.9-3
Dieta semáforo
Alimentos verdes: menos de 40 kcal/100g   SE PUEDEN COMER LIBREMENTE
Acelgas, alcachofas, calabacín, puerro, col, coliflor, champiñón, espárragos, 
espinacas, judías verdes, lechuga, tomates, zanahorias.
Sandia, melón, mandarina, naranja, melocotón, fresa, albaricoque, leche 
desnatada, yogur desnatado.
Alimentos amarillos: menos de 300 kcal/100g COMER SÓLO LO INDICADO EN LA DIETA
Leche semidesnatada, queso de Burgos, yogur, huevos, todos los 
pescados y mariscos, pan blanco o integral (es el de mas calorias de


key: chroma:document
string_value:
este grupo).
Carne magra de cerdo o cordero, vaca o pollo, conejo, pavo, jamón serrano 
Guisantes, patatas, cerezas, ciruelas, chirimoyas, Kiwi, algunos 
zumos de fruta.
Alimentos rojos: tienen mas de 300 kcal/100 g. LIMITADOS*  O DESANCONSEJADOS
MÁXIMO 4 POR SEMANA a elelgir : 
Garbanzos, judías blancas, lentejas, arroz, pasta
Atención con: Galletas, bollos, azúcar, miel
PROHIBIDOS: Leche condensada, nata, quesos curados, fritos, 
mantequilla, margarina, todos los frutos secos, alimentos muy grasos 
(derivados o no del cerdo), todos los embutidos, chocolates, bombones, 
cacaos, helados, salsas y mayonesas, fritos industriales. 
(* Si se utilizan raciones de 50 g las calorias serán de 200-250 )
Tabla  6.5.9-4


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string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
256
Recomendaciones para corregir hábitos alimentarios: 
·· Utilizar vajilla de platos pequeños. 
·· No repetir ninguna comida. 
·· No picotear entre horas.
·· Comer despacio y masticar mucho.
·· No saltarse comidas programadas.
·· Recordar que el tamaño pequeño de ciertos alimentos no suponen pocas calorías.
·· Aprender a ser conscientes de lo que se come. Apuntar en un bloc todo lo que se come.
·· Utilizar y consultar listado abreviado de calorías de los alimentos.
·· Control de peso una vez por semana (sin obsesión).
·· Si un día se “falla” y se come mucho, hacer dieta depurativa al día siguiente, con lácteos descremados 
y fruta o verdura.
3- PROGRAMA DE EJERCICIO
Las actividades físicas deben ser aplicadas paralelamente a la dieta. Buscar una actividad atractiva y diver-
tida e y que esté de acuerdo a los intereses y a las posibilidades del niño. Es importante que se practique y 
comparta con 2 o 3 personas más, como mucho.


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string_value:
En la práctica es difícil de conseguir; suelen estar poco predispuestos. Se debe potenciar las propias posibili-
dades ya existentes, como la  marcha, (ir andando al colegio a, subir y bajar escaleras, correr etc.). Al mismo 
tiempo que se introduce una actividad física a la vida del niño, se debe reducir el tiempo dedicado a ver la 
televisión y/o el de otras actividades sedentarias. 
4- OTROS TRATAMIENTOS 
·· Medicamentoso (anorexígenos). No se recomiendan porque por lo general tienen efectos secundarios 
perjudiciales para el organismo en desarrollo.
·· El uso de la restricción calórica total, (0 calorías) no estaría indicado en niños. Los efectos potenciales de 
la inanición y la cetosis sobre el crecimiento podrían ser irrecuperables.
·· Cirugía: Por el momento no esta indicada.
5- PRONÓSTICO
Los resultados de la terapéutica son desalentadores si se considera únicamente como  positivo la normali-


key: chroma:document
string_value:
dad  del peso y su mantenimiento (10-15 % de niños). En el 30 %  se consigue la reducción del IMC inicial y 
una cierta modificación de los hábitos alimentarios y de sus normas de actividad. En un 50 % se consideran  
fracasos terapéuticos.
6-  PREVENCIÓN DE LA OBESIDAD: INTERVENCIÓN TEMPRANA
La mejor manera de combatir la obesidad es evitarla. La prevención primaria brinda la única esperanza de 
disminuir de manera importante la frecuencia general de obesidad  La atención a este problema debe ser 
parte importante de la asistencia del niño sano, debe incluir orientación y educación dietéticas y vigilancia 
para que no ocurra el aumento excesivo de peso especialmente en aquellos niños que tengan factores de 
riesgo. (Tabla 6.5.9-5).
Los hábitos alimentarios  se aprenden desde los primeros años de vida y es necesario  revisar la adecuación 
entre la programación sanitaria y lo que el niño ingiere. Al mismo tiempo deberán realizarse campañas para


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string_value:
CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
257
Factores de riesgo para obesidad
- Antecedentes familiares
- Baja clase social
- Deprivación emocional
- Dieta rica grasa e hidratos de carbono
- Hijo único
- Padre único
- Mucha TV
- Retraso mental
Tabla 6.5.9-5
6.5.10 TRATAMIENTO NUTRICIONAL  
DE LAS DISLIPEMIAS 
La forma más eficaz de prevenir la enfermedad cardiovascular del adulto es la detección de niños de riesgo 
y el establecimiento de formas de vida saludables entre ellos la alimentación equilibrada y el ejercicio físico 
regular que evite el sobrepeso. 
Las dislipemias más frecuentes en la infancia son la hipercolesterolemia familiar (II a) heterocigota y la hi-
perlipidemia familiar combinada (II b). Las formas secundarias se relacionan con obesidad, hipotiroidismo, 
síndrome nefrótico, anorexia nerviosa, etc. 
El tratamiento farmacológico sólo está indicado en niños mayores de 10 años con cifras muy elevadas de


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string_value:
colesterol-LDL y antecedentes familiares de alto riesgo (complicaciones en < 55 años). 
1- NORMAS GENERALES DE ALIMENTACIÓN
·· No se debe recomendar restricciones muy intensas de grasa, ya que pueden suponer un aporte insufi-
ciente de calorías e interferir con el crecimiento y desarrollo adecuados. En menores de 2 años no está 
indicada ninguna restricción. 
·· En general se debe disminuir el aporte de grasa total (al 30% de las calorías), reduciendo las fuentes de 
grasa saturada y de colesterol e incrementar el aporte de grasas monoinsaturada y poliinsaturada. Estas 
recomendaciones se traducen en: a) restricción del consumo de carnes grasas, mantequilla, margarina 
(contenido en ácidos grasos trans) y bollería industrial (esta última rica en aceite de coco, fuente vegetal 
de grasa saturada); b) incremento del consumo de pescados como fuente principal de ω-3; c) consumo 
de frutos secos naturales o tostados ricos en monoinsaturados (cacahuete, pistacho, almendras, nueces)


key: chroma:document
string_value:
y poliinsaturados (nueces). 
·· Para el cocinado se debe emplear aceite de oliva y para el aliñado aceite de oliva virgen y, además, aceite 
de maíz, soja y de girasol. El aceite de oliva virgen además de aportar ácidos grasos monoinsaturados es 
una fuente de vitaminas antioxidantes (tocoferoles, carotenos, etc).
·· El cocinado idóneo será el asado, plancha o hervido. Se deben reducir los fritos empleando en su caso 
aceite de oliva no reutilizado.
·· Hay que tener cuidado con fuentes ocultas de grasas en productos prefabricados (precocinados, bollería 
industrial, etc).
·· Se debe incrementar el consumo de hidratos de carbono complejos, incluyendo fibra dietética (soluble 
e insoluble) que entre otros efectos interfiere con la absorción del colesterol. Para ello, incrementar la 
ingesta de frutas (2-3 raciones/día) y de verduras frescas (desde 3 raciones en niños de 2-6 años a 4-5 en 
adolescentes). Estos alimentos aportan además de fibra, vitaminas antioxidantes. Los niños mayores


key: chroma:document
string_value:
deben consumir, además, frutos secos naturales o tostados por su calidad nutricional aportando grasas 
mono y poliinsaturadas.


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string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
258
2- RECOMENDACIONES DIETÉTICAS DIARIAS
Desayunos, meriendas y postres: 
Leche  y yogourt semidesnatados; quesos bajos en grasa (18 g/100 g). Cereales integrales. Pan con aceite oli-
va virgen. Frutas y zumos de frutas, naturales. Frutos secos naturales o tostados. Jamón serrano magro, pavo. 
Comidas y cenas: 
·· Ensaladas y verduras hervidas y aliñadas con aceite de oliva, vinagre y/o limón.
·· Legumbres hervidas sin embutidos ni tocino y aliñadas con tomate, aceite, vinagre y/o limón. Patatas 
hervidas al vapor o fritas en aceite de oliva. Sopa verdura o pescado casera. 
·· Pastas o arroces en sopa o con salsa realizada con aceite de oliva y productos vegetales como hierbas o 
sofritos con tomate natural. Paella con verduras y carne de pollo sin piel o conejo
··  Pescados azules o blancos hervidos, a la parrilla, al vapor, al horno o fritos en aceite de oliva o rebozados 
sin huevo. Conservas de pescado en aceite de oliva.


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string_value:
··  Conejo, pollo o pavo sin piel asado, frito en aceite de oliva o al horno. El consumo de ternera, cerdo ma-
gro o jamón serrano, se hará suprimiendo la grasa visible.
··  Huevos 2 a la semana.
··  Nueces naturales, diariamente. 
··  Fruta (naranjas, fresas, kiwi, etc.) y verdura (tomates, zanahorias, lechuga), frescas a diario.
Alimentos a restringir:
Desayunos, meriendas y postres: Bollos, ensaimadas, croissants y magdalenas de elaboración industrial. 
Mantequilla o margarina. Embutidos, excepto jamón serrano poco graso y pavo. Sucedáneos de chocolate, 
pastelería y galletas. Helados, batidos, flanes y natillas. Quesos secos y grasos.
Comidas y cenas: Cocinar con mantequilla, tocino o embutidos. Arroces y pastas preparados con salsas de 
mantequilla o nata o tocino. Comidas precocinadas. Patatas fritas de bolsa o churrería. Calamares. Hambur-
guesas comerciales, frankfurt, longanizas o embutidos. Pato, cordero, cochinillo, vísceras y despojos.


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6.5.11 TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LOS ERRORES 
CONGÉNITOS DEL METABOLISMO
1- CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN
Los errores congénitos del metabolismo (ECM) son un conjunto de enfermedades causadas por una muta-
ción genética que tiene como efecto la producción de una proteína anómala, que conlleva la alteración del 
funcionamiento fisiológico de la célula. La fisiopatología de la enfermedad metabólica viene condicionada 
por 3 posibilidades:
1. Por aumento de la concentración de sustrato.
2. Por disminución en la formación del producto.
3. El exceso de sustrato deriva a otras vías metabólicas y da lugar a otros productos tóxicos.
Las enfermedades de 1 y 2 pueden tratarse mediante modificaciones en la dieta (Tabla 6.5.11-1), mientras que 
las del grupo 3, requerirán terapia de cofactores (Tabla 6.5.11-2).
A. Enfermedades debidas a exceso de sustrato, o bien, a la derivación del mismo a metabolitos tóxicos:


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1. Sustratos exógenos: Se puede limitar la ingesta de un determinado sustrato (si éste es  imprescindible 
como nutriente) o directamente suprimirlo (si no lo es).
2. Sustratos endógenos: El tratamiento dietético puede limitar su producción, suprimiendo o  
limitando sus precursores exógenos.
B. Enfermedades debidas a disminución de producto: Pueden beneficiarse de la administración exógena 
del mismo.


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string_value:
CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
259
Errores Congénitos del Metabolismo (ECM) cuyo tratamiento principal es dietético
1. Enfermedades del metabolismo de los hidratos de carbono
Galactosa: galactosemia, intolerancia hereditaria a la galactosa.
Fructosa: fructosemia, intolerancia hereditaria a la fructosa y acidosis láctica por deficiencia de 
la fructosa 1,6 bifosfatasa.
Glucogenosis: I, III, VI y IX.
2. Enfermedades del metabolismo de los aminoácidos esenciales
a) Fenilalanina:
- Deficiencia de fenilalanina hidroxilasa (PAH), fenilcetonurias (PKU).
- Deficiencia del reciclaje de la tetrahidrobiopterina (BH4).
b) Aminoácidos ramificados:
- Jarabe de arce.
- Acidemias orgánicas del catabolismo de le leucina: isovalérica (IVA), 3 metil crotónica 
(3MCA) y 3OH3 metil glutárico aciduria (HMGA).
- Acidemias orgánicas del catabolismo de la isoleucina y valina: acidemia propiónica y 
acidemia metilmalónica.
c) Lisina:


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string_value:
c) Lisina:
- Deficiencia en el transporte de aminoácidos dibásicos (intolerancia a la lisina).
- Deficiencia de la glutaril CoA deshidrogenada: aciduria glutárica tipo I.
d) Metionina: deficiencia de la cistationina beta sintasa: homocistinuria.
e) Triptófano: alteración del transporte de aminoácidos neutros (Hartnup).
3. Enfermedades del metabolismo de los aminoácidos no esenciales
a) Tirosina:
- Tirosinemia tipo I: deficiencia de fumaril aceto acetato liasa.
- Tirosinemia tipo II: deficiencia de tirosina amino transferasa.
- Hawkinsinuria.
b) Ornitina:
- Atrofia girata (deficiencia de la ω ornitin transaminasa).
- Hiperornitinemia-Hiperamonemia-Homocitrulinuria (síndrome HHH).
- Hiperornitinemia asociada a deficiencia de creatina.
4. Enfermedades del ciclo de la urea
a) Deficiencia de N-acetil glutamato sintetasa (NAGS).
b) Deficiencia de carbamil fosfato sintetasa (CPS).
c) Deficiencia de ornitin transcarbamilasa (OTC).


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d) Citrulinemia: deficiencia de arginosuccínico sintetasa (ASS).
e) Arginosuccínico aciduria: deficiencia de arginosuccínico liasa (ASL).
f) Argininemia: deficiencia de arginasa (ASA).
* Continúa en página siguiente
Tabla 6.5.11-1 *


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string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
260
C. Enfermedades debidas al déficit de cofactores:  Requieren la administración, a dosis altas, de los co-
factores necesarios.
D. Enfermedades por exceso de un inhibidor: Se tratará de evitar su síntesis.
Hay un grupo de enfermedades metabólicas, como las acidemias orgánicas o las hiperamonemias, cuya sin-
tomatología se presenta de forma aguda producida por el acúmulo de un sustrato muy tóxico. Inicialmente, 
requieren un tratamiento en cuidados intensivos mediante técnicas de depuración extrarrenal y fármacos, 
escapando esta fase de tratamiento urgente al objetivo del presente manual; en la medida de lo posible, la 
exposición se centrará únicamente en el tratamiento nutricional.
Errores Congénitos del Metabolismo (ECM) cuyo tratamiento principal es dietético
5. Enfermedades del metabolismo de las grasas
a) Alteraciones en la β oxidación de ácidos grasos:
- Deficiencia en el transporte mitocondrial de carnitina.


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string_value:
- Alteraciones de la β oxidación de ácidos grasos de cadena larga.
- Alteraciones de la β oxidación de ácidos grasos de cadena media y corta.
- Glutárico aciduria tipo II: defecto del ETF del complejo II de cadena respiratoria.
b) Alteraciones de la vía de utilización de cuerpos cetónicos:
- Deficiencia de la succinil CoA acetoacetil transferasa.
- Deficiencia de la β ceto thiolasa.
c) Hiperlipoproteinemia tipo 1: deficiencia de lipoproteinlipasa endotelial.
d) Hipercolesterolemias.
Tabla 6.5.11-1 
Cofactores empleados en los Errores Congénitos del Metabolismo (ECM)
Cofactor Enfermedad Dosis Observaciones
Tetrahidrobiopterina 
(BH4)
Fenilcetonurias sensibles a BH4
Deficiencias de síntesis de BH4
5-20 mg/kg/día
10 mg/kg/día
Muy efectiva
Muy efectiva
Biotina Deficiencia múltiple de 
carboxilasas
30-80 mg/día Muy efectiva
Hidroxicobalamina Academia metilmalónica (MMA) 
MMA + homocistinuria
im: 1 mg/día
vo: 10 mg/día
Clínicamente 
poco efectiva
Piridoxina (B6) Atrofia gyrata (AGy)


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string_value:
Homocistinuria (HOM)
300-600 mg/día
300-900 mg/día
Evita trombosis 
en HOM
Riboflavina (B2) Glutáricoaciduria I 
Mitocondriales: complejos I y II 
Deficiencia múltiple de deshidro
genasas (MADD)
100-300 mg/día Evita trombosis 
en HOM
Tiamina (B1) Jarabe de arce (MSUD) 300 mg/día Responde el 20%
Ac. Ascórbico Tirosinemia III 
Enf. mitocondriales
2 g/día
2 g/día
Efectiva
Ubiquinona (Co Q10) Citopatías mitocondriales 5-10 mg/kg/día Efectiva 
Idebenona Citopatías mitocondriales con 
encefalopatía
5 mg/kg/día Enlentece 
evolución
Ácido carglúmico Deficiencia de N-acetil glutamato 
sintetasa (NAGS)
100 mg/kg/día Muy efectiva
Tabla 6.5.11-2


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CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
261
2- TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LAS ENFERMEDADES DEL METABOLISMO 
DE LOS HIDRATOS DE CARBONO
A. Del metabolismo de la galactosa: Requiere la supresión de la galactosa y su precursor, la lactosa, para 
toda la vida, es decir se retira todo producto procedente de leche de mamíferos (Tabla 6.5.11-3).
B. Del metabolismo de la fructosa: Se suprime de la alimentación la fructosa y sus precursores, la sacarosa 
y el sorbitol.  El sorbitol es un edulcorante que acompaña a bebidas, jarabes medicinales, envasados indus-
triales, etc… Además, se debe emplear un polivitamínico, ya que tienen muy restringida la ingesta de fruta 
(Tabla 6.5.11-3).
C. Glucogenosis: Las únicas susceptibles de tratamiento son la glucogenosis tipo I (Von Gierke), la tipo III 
(Forbes) y la tipo VI (Hers).  El tratamiento dietético se dirige a mantener una glucemia óptima, evitando 
hiperlactacidemia e hiperuricemia.  Por ello, en los primeros 3 meses de debe aportar la alimentación en


key: chroma:document
string_value:
débito continuo (sobre todo en la tipo I) y añadir posteriormente almidones crudos en cantidad suficiente. 
Parece ser que dietas hiperproteicas (3-4 gramos de proteínas de alto valor biológico por kg y día) mejoran la 
sintomatología en las glucogenosis tipo III y VI.
Alimentos permitidos en galactosemia y fructosemia 
Alimentos naturales
no manufacturados
Intolerancia 
a la galactosa
Intolerancia 
a la fructosa
Leche, mantequilla,
yogur, cuajada No Sí
Carnes (todas) Sí Sí
Pescados (todos) Sí Sí
Huevos (todos) Sí Sí
Hortalizas Sí (todas) Lechuga, coles de Bruselas, 
y judías verdes
Tubérculos Sí (todos) Patata
Cereales y harinas 
manufacturadas Sí (todos) Arroz y pequeñas
cantidades de maíz
Aceites (todos) Sí Sí
Frutas Sí (todas) No. Quizá aguacate y limón 
o su zumo 
Legumbres (todas) Sí Judías blancas
Embutidos 
(naturales) Sí Sí
Edulcorantes 
que pueden tomar
Azúcar común, aspartamo
y sacarina Sacarina y aspartamo
Jarabes 
medicamentosos Comprobar composición Comprobar composición


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string_value:
“Sobres” de 
medicamentos Pueden llevar lactosa Pueden llevar sacarosa
Preparados 
endovenosos Pueden llevar lactosa Prohibida la levulosa
Tabla 6.5.11-3


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string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
262
3- TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LAS ENFERMEDADES DEL METABOLISMO 
DE LOS AMINOÁCIDOS: AMINOACIDOPATÍAS Y ACIDEMIAS ORGÁNICAS
·· Se calcula las necesidades proteicas en función de cada enfermedad y de la edad del niño. Las necesi-
dades se transforman en gramos de proteína y se reparten en las tomas del día, evitando periodos de 
ayuno prolongado.
·· Se aporta el aminoácido limitante en forma de proteína de alto valor biológico, en cantidad suficiente 
para la síntesis proteica, teniendo en cuenta que las necesidades son totalmente individuales; habrá que 
guiarse según el patrón bioquímico adecuado para cada enfermedad.
·· El aporte de proteínas de bajo valor biológico será libre para cualquier edad.
·· El aporte energético se incrementa entre un 15-25% respecto a las recomendaciones (ver capítulo 6.2). Las 
necesidades de vitaminas y oligoelementos serán las mismas que para niños normales.


key: chroma:document
string_value:
4- TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LAS ENFERMEDADES DEL CICLO DE LA UREA
·· Se deben dar las proteínas en forma de aminoácidos esenciales en cantidad suficiente para mantener la 
amoniemia y la glutamina (tóxicos para las neuronas) por debajo de 60 y 800 μMol/L, respectivamente; 
en función de la actividad residual de la enzima afectada necesitan entre 0,7 g/kg/día y 1 g/kg/día.
·· Las proteínas de bajo valor biológico las toleran bien y no se deben suprimir, salvo en periodos de des-
compensación.  El resto de principios inmediatos, minerales, vitaminas y oligoelementos se administran 
en cantidades normales.
·· La L-arginina se convierte en un aminoácido esencial ya que se sistetiza en el ciclo de la urea; se debe dar 
a dosis altas (300-700 mg/kg/día), salvo en la deficiencia de arginasa.
·· Precisan un 25% más de energía de lo normal para su edad.
5- TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LAS ENFERMEDADES DEL METABOLISMO 
DE LAS GRASAS


key: chroma:document
string_value:
DE LAS GRASAS
A. Alteraciones en la β-oxidación de los ácidos grasos de cadena muy larga y de cadena larga: Evitar los 
periodos de ayuno superiores a 4 horas, fundamentalmente en el primer año de vida, necesitando en oca-
siones, incluso, débito continuo nocturno.  Hay que limitar el aporte de grasas al 20% de las calorías totales, 
siendo la base los triglicéridos de cadena media.
B. Alteraciones de la β-oxidación de los ácidos grasos de cadena media: El tratamiento dietético es simi-
lar al anterior, con la salvedad que hay una prohibición absoluta de triglicéridos de cadena media.
C. Tratamiento con cofactores: Los defectos de la β-oxidación mitocondrial anteriores se pueden beneficiar 
de la administración de L-carnitina y de riboflavina (vitamina B2).


key: chroma:document
string_value:
CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
263
6.5.12 TRATAMIENTO NUTRICIONAL DEL  
ENFERMO CRÍTICO 
El soporte nutricional es una de las herramientas terapéuticas fundamentales en el niño grave. Su objetivo es 
conseguir un estado de nutrición favorable, que disminuya la morbilidad y mortalidad asociada a la malnu-
trición. Debe de tratar de frenar el catabolismo acelerado secundario a la enfermedad de base (sepsis, shock, 
politraumatismo,,,,). Para conseguirlo, disponemos de dos modalidades de nutrición artificial: la nutrición 
enteral (NE) especialmente en su modalidad NEDC (nutrición enteral a débito continuo) y la NP (nutrición 
parenteral) total pudiendo combinarse ambas, nutrición mixta (NMx).
Deberá comenzar, siempre que sea posible en las primeras 48 horas del ingreso en UCIP o antes si el paciente 
está estabilizado.
1- CARACTERÍSTICAS DEL METABOLISMO EN EL NIÑO CRÍTICO
En un niño sometido a ayuno a partir de las 16-24 horas, los depósitos de glucógeno hepático se depleccio-


key: chroma:document
string_value:
nan, de manera que se degradan proteínas y se destinan aminoácidos glucogénicos para la producción de 
glucosa por glucolisis. 
La respuesta metabólica al estrés se caracteriza por cambios hormonales y de los mediadores inflamatorios, 
teniendo como resultado final el hipercatabolismo (incremento de la utilización de proteínas sin aumento 
proporcional de la síntesis), lo que conduce a un balance nitrogenado negativo.
Barrera intestinal: El intestino aparte de intervenir en la digestión y absorción de nutrientes, interviene en la 
regulación de procesos endocrinos, inmunológicos y metabólicos actuando como barrera entre los medios 
externo e interno. La presencia de nutrientes en la luz intestinal, aunque sea mínima, estimula la liberación 
de hormonas gastrointestinales y mejora la motilidad y función intestinal. En el ayuno, se pierde la función 
de barrera, dejando libre el paso de bacterias, endotoxinas y macromoléculas antigénicas a la circulación


key: chroma:document
string_value:
portal y sistémica y, por tanto, facilitando la traslocación bacteriana. Este proceso a su vez facilita la libera-
ción de los mediadores que desencadenan la respuesta inflamatoria sistémica y se establece así una relación 
entre el fallo de barreras y el fallo multiorgánico.      
Hay que destacar que el soporte nutricional y metabólico constituye un medio para prevenir o limitar la 
evolución del síndrome de respuesta inflamatorio sistémico (SIRS).  Así, se ha intentado la manipulación de 
los ácidos grasos de las series ω-3 y ω-6, así como su sustitución parcial por ω-9 basándose en que reducen 
la respuesta de las citoquinas; también aminoácidos como la glutamina, arginina y los sulfurados partici-
pan en la formación del glutation y de melatotioneína siendo potencialmente favorable en circunstancias 
de estrés. 
2- NECESIDADES ENERGÉTICAS DE ENFERMO CRÍTICO
Hay una gran variabilidad en el consumo calórico en los niños críticos y las fórmulas teóricas no lo valoran


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string_value:
adecuadamente. Lo ideal es medir el gasto energético en reposo (GER) mediante calorimetría indirecta y 
añadir un factor de actividad y/o de estrés. Si no se dispone de calorimetría indirecta se puede estimar me-
diante las fórmulas de la OMS y las de Schofield e incluso, específicas para el niño crítico (disponibles en el 
capítulo 6.4 de Nutrición parenteral en Pediatría). En nuestra UCIP se dispone de calorimetría en pacientes 
con ventilación mecánica.
Actualmente sabemos que el consumo energético tras la agresión inicialmente no está uniformemente eleva-
do; existe un hiper o hipometabolismo, pero con gran catabolismo (pérdidas nitrogenadas muy altas). Este 
balance nitrogenado negativo, se verá condicionado según el tipo de proceso, la gravedad y la intensidad de 
la desnutrición.
En general, se aporta el GER durante los primeros días, aumentando a GER x 1,1-1,2 si la enfermedad se pro-


key: chroma:document
string_value:
longa. Cada vez existen más datos que sugieren una hiponutrición permisiva en la fase aguda (sería suficien-
te un aporte de 40-50 kcal/kg/día en niños pequeños y de 30 kcal/kg/día en mayores, en las fases iniciales).
Se puede aportar un escaso % de nutrientes (30-50% de las necesidades) desde el 1º-2º día siempre que se 
haya conseguido estabilidad hemodinámica. Se aportarán 15-20% del aporte calórico total como proteínas, 
y un aporte de kcal/g de nitrógeno de 100-150 kcal/g de N; siendo la relación de calorías no proteicas 60:40 
para hidratos de carbono y lípidos.


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string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
264
La vía de administración, siempre que sea posible y el niño lo tolere, será la digestiva de forma continua bien 
a nivel gástrico o yeyunal. No se demorará la NP complementaria.
3- ALGORITMO PARA LA SELECCIÓN DEL SOPORTE NUTRICIONAL  
EN EL NIÑO CRÍTICO
4- CONSIDERACIONES SOBRE LA NUTRICIÓN ARTIFICIAL
4.1. Nutrición enteral (NE)
El material que se precisa, así como las indicaciones y las contraindicaciones se comentan en el capítulo 6.3 
de Nutrición Enteral en Pediatría. La nutrición enteral (NE) se puede administrar de forma intermitente o 
continua; en el niño crítico es de elección la NEDC (mayor tolerancia gástrica).
Las fórmulas recomendadas se resumen en la Tabla 6.5.12-1. Otras alternativas se recogen en le capítulo de 
NE en Pediatría.
El volumen, requerimientos calóricos y proteicos diarios se calcularán de forma individualizada, según la 
edad, estado nutricional del paciente y enfermedad de base.


key: chroma:document
string_value:
Se debe iniciar la NE en las primeras 24-48 horas, aunque si está estable hemodinámicamente y con el tracto 
digestivo funcionante, se iniciará cuanto antes para evitar el fallo de la barrera intestinal.
El inicio de la NE se hará de forma progresiva (Tablas 6.5.12-2 y 6.5.12-3) aumentando el ritmo de infusión 
según la tolerancia en 2-3 días. Los residuos gástricos han de ser menores de 5mL/kg, evaluándose cada 
cada 4 horas en las fases iniciales. No existe evidencia para recomendar iniciar la NE con fórmulas diluidas.
Se intentará colocar al niño en posición semiincorporada, reservando el uso de procinéticos cuando la tole-
rancia digestiva sea deficiente. 
La NEDC postpilórica estará indicada cuando fracase la NE gástrica y cuando el acceso yeyunal sea posible.
Excepto en enfermedades concretas, la fórmula que se administrará será completa estándar adecuada a la 
edad (consultar fórmulas para la NE en Pediatría en el capítulo 6.3).
4.2. Nutrición parenteral (NP)


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string_value:
Para la realización de la NP consultar el capítulo 6.4 NP en Pediatría.
En el niño crítico hay que considerar meticulosamente:
·· El volumen de líquidos con los fármacos
·· Puede ser necesaria una relación adecuada entre el nitrógeno y las calorías no proteicas: relación g N/
kcal: Inicial 1/100- 1/125. Mantenimiento 1/150.
·· Determinar la concentración de glucosa necesaria, teniendo en cuenta que inicialmente puede exis-
tir hiperglucemia. Hay que tener mucho cuidado en no infundir excesiva cantidad de glucosa ya que 
aumenta el cociente respiratorio (>1)  pudiendo deteriorar la función respiratoria. En caso de excesivo 
aporte calórico, reducir la cantidad de glucosa. En NP por vía periférica administrar glucosa <10%. 
(osmolaridad < 800mOsm/L).
·· Cuando se solicita la parenteral, se pedirá un 20% más de la calculada en los niños pequeños y 100-200 mL 
más en los mayores.
SÍ
(NEDC mínima)
Asociar procinéticos
NP
NPOral
Enteral (NEDC)
Motilidad / Absorción
NO
INTESTINO FUNCIONANTE


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string_value:
CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
265
Fórmulas de NE recomendadas en el niño grave según edad y patología
Nutrición estándar/ edad
< 1 año  - Fórmula adaptada al 13 o 15% según edad: 0,7 kcal/ml con/ sin 
adición de cereales o módulos
- Purés, batidos de fruta natural
1-10 años - Isosource junior fibra: 1,2 kcal/mL 
- Nutrini energy : 1,5 kcal/mL
- Ensure junior plus drink: 1,5 Kcal/mL
Fracaso intestinal Semielementales: - Alfaré (< 1 año): 0,75 Kcal/mL
Novasource junior Peptinex (> 1 año): 1 kcal/mL
Elementales: - Neocate (< 1 año): 0,7 kcal/mL
- Elemental O28
Politraumatizado - Isosource hiperproteico (> 10 años): 1,2 kcal/mL
- Nutrini Energy: 1,5 kcal/mL
Insuficiencia respiratoria - Isosource junior fibra: 1,2 kcal/ml
- Nutrini energy: 1,5 kcal/ml
- Isosource standard: 1 kcal/ml (> 10 años)
- Pulmocare: 1,5 kcal/mL (> 10 años)
Insuficiencia renal - Paciente dializado o crítico: - Nepro: 2 kcal/mL
- Predialisis: Suplena: 2 kcal/mL
Fallo hepático - Nutricomp Hepa (> 10 años)


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Inmunomoduladora (Sepsis) - Impact (> 10 años)
Tabla 6.5.12-1
Administración de NE intermitente. Orientación para la progresión del volumen
EDAD RITMO INICIAL AUMENTO DIARIO MÁXIMO
0-1 año 60-80 mL/4 h
(10-15 mL/kg/toma)
20-40 mL/4horas
(10-30mL/toma)
80-240 mL/4 horas
(20-30mL/kg/toma)
1-6 años 80-120 mL/4h
(5-10mL/kg/toma)
40-60 mL/4h
(30-45 mL/toma)
280-375 mL/4h
(15-20 mL/kg/toma)
6-14 años 120-160 mL/4h
(3-5 mL/kg/toma)
60-80 mL/4h
(60-90mL/toma)
400-500 mL/4h
(10-20 mL/kg/toma)
>14 años 200 mL/4h
(3mL/kg/toma)
100 mL/toma (10 mL/kg/toma)
Tabla 6.5.12-2


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string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
266
Administración de NE continua. Orientación para la progresión del volumen
EDAD RITMO INICIAL AUMENTO DIARIO MÁXIMO
0-1 año 5-20 mL/ h
(0,5-2 mL/kg/h)
5-10 mL/8horas
(1-2 mL/kg/h)
21-55 mL/ h
(6 mL/kg/h)
1-6 años 20-30 mL/h
(2-3 mL/kg/h)
10-15 mL/8h
(1 mL/ kg/ h)
70-90 mL/h
(4-5 mL/kg/h)
6-14 años 30-40 mL/h
(1 mL/kg/h)
15-20 mL/8h
(0,5 mL/kg/h)
105-130 mL/h
(3-4 mL/kg/h)
>14 años 50 mL/h
(0,5-1 mL/kg/h)
25 mL/ 8h
(0,4-0,5 mL/kg/h)
(125 mL//h)
Tabla 6.5.12-3


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string_value:
CAPÍTULO 6. NUTRICIÓN EN PEDIATRÍA
267
6.5.13  BIBLIOGRAFÍA
NUTRICIÓN EN EL RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO Y DE BAJO PESO
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Capítulo 7
ANEXOS
F. Ferriol Lisart 
A. Mesejo Arizmendi 
J. Gabaldón Coronado
Índice de Figuras
Índice de Tablas
Código de Dietas del HCUV
Productos para Nutrición Enteral del HCUV
Productos para Nutrición Parenteral individualizada del HCUV
Protocolos estandarizados de Nutrición Parenteral del HCUV
Peso ideal, peso ajustado y tablas antropométricas de la  
población española
272
273
276
278
287
290
296


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MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
272
INDICE DE FIGURAS
Figura 1-1: Repercusiones de la intervención nutricional 
Figura 1-2: Hoja resumen de valoración del estado nutricional 
Figura 2-1: Pirámide nutricional
Figura 2-2: Lácteos. Frecuencia de consumo y raciones equivalentes 
Figura 2-3: Composición del grano cereal 
Figura 2-4: Clasificación del pan
Figura 2-5: Pan, cereales, cereales integrales, pasta, patatas. 
 Frecuencia de consumo y raciones de alimentos equivalentes 
Figura 2-6: Legumbres. Recomendaciones de uso y consumo 
Figura 2-7: Farináceos. Ingesta recomendada 
Figura 2-8: Verduras, hortalizas y frutas: frecuencia de consumo y raciones de alimentos equivalentes
Figura 2-9: Pescados. Clasificación y contenido medio en algunos nutrientes por 100 g 
Figura 2-10: Características nutricionales del huevo 
Figura 2-11: Frecuencia de consumo para el grupo de carnes, pescados y huevos 
Figura 2-12: Efectos del aceite de oliva sobre la salud


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Figura 2-13: Ventajas culinarias del aceite de oliva 
Figura 3-1: Algoritmo de decisión clínica. Ruta del soporte nutricional
Figura 3-2: Vías de acceso en nutrición enteral 
Figura 3-3: Manejo de la diarrea en nutrición enteral 
Figura 3-4: Algoritmo para la selección de dietas enterales 
Figura 5-1: Algoritmo de actuación en la neoplasia de esófago 
Figura 5-2: Algoritmo de actuación en la neoplasia gástrica 
Figura 5-3: Algoritmo de actuación en la neoplasia de colon 
Figura 5-4: Algoritmo de actuación en las fístulas intestinales 
Figura 5-5: Algoritmo de actuación en el síndrome de intestino corto
Figura 5-6: Tratamiento nutricional en la pancreatitis aguda 
Figura 5-7: Producción de hiperglucemia en el paciente con estrés metabólico
Figura 5-8: Metabolismo de los ácidos grasos polinsaturados. Síntesis de Eicosanoides
Figura 5-9: Algoritmo diagnóstico de la disfagia orofaríngea


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CAPÍTULO 7. ANEXOS
273
INDICE DE TABLAS
2.1  Paciente adulto
Tabla 1-1: Hábitos hospitalarios que favorecen la malnutrición 
Tabla 1-2: Excreción urinaria ideal de creatinina/24 horas en adultos 
Tabla 1-3: Valoración del estado nutricional
Tabla 1-4: Ecuaciones para el cálculo del metabolismo basal
Tabla 1-5: Requerimientos calóricos en enfermedades intercurrentes
Tabla 1-6: Necesidades proteicas
Tabla 1-7: Recomendaciones/día de oligoelementos orales y parenterales 
Tabla 1-8: Recomendaciones/día de vitaminas orales y parenterales 
Tabla 2-1: Nutrientes, fuentes, objetivos nutricionales y recomendaciones 
 nutricionales para la población española
Tabla 2-2: Valor energético y nutricional de la leche de vaca entera por 100 g
Tabla 2-3: Ingesta de calcio recomendada para la población española
Tabla 2-4: Raciones diarias de lacteos por grupos de edad
Tabla 2-5: Valor energético y nutricional de algunos cereales 
Tabla 2-6: Valor nutricional medio de 100 g de cereales de desayuno


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Tabla 2-7: Valor nutricional medio de 100 g de patata 
Tabla 2-8: Valor nutricional medio de 100 g de legumbres 
Tabla 2-9: Valor nutricional medio de 100 g de frutos secos 
Tabla 2-10: Valor nutricional medio de 100 g de verduras 
Tabla 2-11: Valor nutricional medio de 100 g de frutas 
Tabla 2-12: Valor nutricional medio de 100 g de tejido muscular 
Tabla 2-13: Porcentaje graso y contenido en hierro de algunas carne
Tabla 2-14: Componentes de los diferentes alimentos 
Tabla 2-15: Dieta líquida clara. Alimentos recomendados 
Tabla 2-16: Dieta líquida completa. Alimentos recomendados 
Tabla 2-17: Dieta blanda. Alimentos recomendados 
Tabla 2-18: Dietas de protección dental. Alimentos recomendados 
Tabla 2-19: Dietas con control proteico. Alimentos recomendados 
Tabla 2-20: Dietas con control lipídico. Alimentos prohibidos 
Tabla 2-21: Relación de grupos de alimentos por ración de HC, P y G   
Tabla 2-22: Contenido en gluten de diversos alimentos


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string_value:
Tabla 2-23: Dieta sin residuos. Alimentos recomendados
Tabla 2-24: Número de ingestas según el tratamiento hipoglucemiante
Tabla 2-25: Modelos de dietas en función de las recomendaciones nutricionales 
 específicas de cada paciente
Tabla 2-26: Recomendaciones nutricionales cualitativas por grupos de alimentos
Tabla 2-27: Componentes dietéticos en la insuficiencia renal aguda


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string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
274
Tabla 2-28: Componentes dietéticos en la insuficiencia renal crónica 
Tabla 2-29: Componentes dietéticos con hemodiálisis 
Tabla 2-30: Componentes dietéticos con D.P .C.A. 
Tabla 3-1: Efectos secundarios del reposo intestinal 
Tabla 3-2: Valoraciones previas a la infusión de la nutrición enteral 
Tabla 3-3: Beneficios de la nutrición enteral precoz 
Tabla 3-4: Factores que modifican el vaciado gástrico 
Tabla 3-5: Factores relacionados con vómitos/regurgitación de la dieta 
Tabla 4-1: Recomendaciones diarias de minerales en NP 
Tabla 4-2: Recomendaciones diarias de vitaminas y oligoelementos en NP
Tabla 5-1: Requerimientos nutricionales de la Insuficiencia Renal Crónica 
 en tratamiento conservador, en hemodiálisis y con diálisis peritoneal
Tabla 5-2: Criterios de inicio de nutrición parenteral intradiálisis
Tabla 5-3: Alteraciones del metabolismo en la insuficiencia hepática
Tabla 5-4: Nutrición de pacientes con cirrosis hepática


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string_value:
Tabla 5-5: Características de las fases metabólicas tras la agresión
Tabla 5-6: Causas de malnutrición en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal       
Tabla 5-7: Deficiencias nutricionales en la enfermedad inflamatoria intestinal 
Tabla 5-8: Cambios metabólicos en la pancreatitis aguda 
Tabla 5-9: Causas de malnutrición en el cáncer 
Tabla 5-10: Causas de malnutrición en el SIDA
Tabla 5-11: Recomendaciones energéticas en el anciano
Tabla 5-12: Pautas de insulina en las situaciones hiperglucémicas
Tabla 5-13: Requerimientos nutricionales en el trasplante de células progenitoras hematopoyéticas
Tabla 5-14: Etiología de la disfagia orofaríngea
Tabla 5-15: Maniobras deglutorias en la disfagia orofaríngea
2.2  Paciente pediátrico
Tabla 6.1-1: Anamnesis en la valoración nutricional del niño
Tabla 6.1-2: Exploración clínica en la valoración nutricional
Tabla 6.1-3: Índice de masa corporal. Cálculo y clasificación
Tabla 6.1-4: Características clínicas y maduración ósea para la orientación


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string_value:
diagnóstica de situaciones clínicas frecuentes
Tabla 6.2-1: Ingestas dietéticas recomendadas en energía
Tabla 6.2-2: Nivel de actividad física (NAF) que determina el coeficiente de actividad física (CAF)
Tabla 6.2-3: Ingestas dietéticas recomendadas en minerales y vitaminas
Tabla 6.3-1: Indicaciones de Nutrición Enteral en Pediatría
Tabla 6.3-2: Guía para la selección de la Nutrición Enteral
Tabla 6.3-3: Fórmulas polimericas pediátricas normocalóricas (para niños mayores de 1 año)
Tabla 6.3-4: Fórmulas polimericas pediátricas hipercalóricas (para niños mayores de 1 año)


key: chroma:document
string_value:
CAPÍTULO 7. ANEXOS
275
Tabla 6.3-5: Fórmulas polimericas pediátricas en polvo
Tabla 6.3-6: Módulos para Nutrición Enteral pediátrica
Tabla 6.3-7: Complicaciones y forma de solución de la Nutrición Enteral pediátrica
Tabla 6.4-1: Indicaciones de la Nutrición Parenteral en Pediatría
Tabla 6.4-2: Ecuaciones de predicción para el cálculo de los requerimientos 
 energéticos en Nutrición Parenteral (kcal/día) 
Tabla 6.4-3: Requerimientos de glucosa en Nutrición Parenteral según edad
Tabla 6.4-4: Aportes de electrolitos y minerales en Nutrición Parenteral pediátrica
Tabla 6.4-5: Composición de los fluidos digestivos 
Tabla 6.4-6: Aportes de oligoelementos en Nutrición Parenteral pediátrica
Tabla 6.4-7  Recomendaciones y preparado de vitaminas en NP pediátrica
Tabla 6.5.1-1: Aportes con leche materna de RNPT
Tabla 6.5.1-2: Aportes con leche materna madura de RNPT (con/sin fortificante) y con fórmula
Tabla 6.5.1-3: Suplementos vitamínicos y minerales por vía oral para el RNPT


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string_value:
Tabla 6.5.2-1: SRO recomendadas (composición por litro)
Tabla 6.5.3-1: Raciones recomendables de frutas, frutos secos y de agua según edad
Tabla 6.5.4-1: Valoración nutricional en la Fibrosis Quística
Tabla 6.5.4-2: Factores de riesgo nutricional e indicaciones del tratamiento en la FQ
Tabla 6.5.6-1: Reacciones adversas a los alimentos
Tabla 6.5.6-2: Manejo del lactante con alergia a proteína de leche de vaca (APLV)
Tabla 6.5.6-3: Fórmulas hidrolizadas para el tratamiento de la APLV
Tabla 6.5.6-4: Fórmulas elementales  para el tratamiento de la APLV que no se resuelven con hidrolizados
Tabla 6.5.8-1: Dieta por raciones en la diabetes infantil
Tabla 6.5.8-2: Alimentos que contienen 1 ración de hidratos de carbono
Tabla 6.5.8-3: Contenido en grasa de algunos alimentos
Tabla 6.5.8-4: Contenido proteico de algunos alimentos
Tabla  6.5.9-1: Componentes de un programa de control de peso dirigido a la familia
Tabla  6.5.9-2: Programa de intervención para la pérdida de peso


key: chroma:document
string_value:
Tabla 6.5.9-3: Objetivos de la dieta ideal en pediatría
Tabla  6.5.9-4: Dieta semáforo
Tabla 6.5.9-5: Factores de riesgo para obesidad
Tabla 6.5.11-1: Errores Congénitos del Metabolismo (ECM) cuyo tratamiento principal es dietético
Tabla 6.5.11-2: Cofactores empleados en los Errores Congénitos del Metabolismo (ECM)
Tabla 6.5.11-3: Alimentos permitidos en galactosemia y fructosemia
Tabla 6.5.12-1: Fórmulas de NE recomendadas en el niño grave según edad y patología
Tabla 6.5.12-2: Administración de NE intermitente. Orientación para la progresión del volumen
Tabla 6.5.12-3: Administración de NE contínua. Orientación para la progresión del volumen


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string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
276
CÓDIGOS DE DIETAS DEL H.C.U. V .
GRUPO TIPO DE DIETAS CÓDIGO
A Dietas de progresión
Basal
Líquida
Semilíquida
Semiblanda
Blanda
Basal pediátrica
Blanda pediátrica
01
03
05
07
09
11
13
B Dietas con textura modificada
Turmix
Blanda de fácil masticación
Sin residuos
Rica en fibra
Astringente
Astringente pediátrica 1
Astringente pediátrica 2
Astringente pediátrica 3
Líquida astringente
Turmix astringente
15
19
21
23
25
27
29
31
33
65
C Dietas terapéuticas
C1 Dietas con restricción calórica
Hipocalórica 600 kcals
Hipocalórica 800 kcals
Hipocalórica 1000 kcals
Hipocalórica 1200 kcals
35
37
39
41
C2 Dietas con restricción proteica
Hipoproteica 20 grs
Hipoproteica 40 grs
43
45
C3 Dieta con aumento de proteínas
Hiperproteica 47
C4 Dietas con restricción lipídica
Hipolipídica
De protección bilio-pancreática
Blanda hipolipídica
49
51
83
C5 Dietas con restricción glucídica
Diabética 1500 kcals
Diabética 1800 kcals
Diabética 2000 kcals


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string_value:
Diabética 2500 kcals
Blanda diabética
Turmix diabética
53
55
57
59
61
63
C6 Otras
Líquida acalórica
Insuficiencia renal
Protección gástrica
Vegetariana
Vegetariana estricta
Sin gluten
Sin lactosa
Ovolacteofarinácea
75
81


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string_value:
CAPÍTULO 7. ANEXOS
277
Comentarios:
Rotación de menús: Quincenal. En la dieta basal se eligen entre tres primeros, tres segundos y tres postres
Horario de emplatado:
· Desayuno: 8,00-9,00 h
· Comida: 11,30-13,15 h
· Merienda: 15,00-16,00 h
· Cena: 18,30-20,15
Los pacientes realizan las comidas 35-45 minutos tras el emplatado.


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string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
278
PRODUCTOS PARA NUTRICIÓN ENTERAL DEL H.C.U. V .
En este anexo se recogen los productos de nutrición enteral, ya sea por vía oral o por sonda, disponibles en 
el Hospital Clínico Universitario de Valencia. Los valores de los distintos parámetros asignados a cada una 
de las especialidades que aparecen en este manual, se han obtenido a partir de los datos que aparecen en la 
base de Datos de Medicamentos del Colegio de Farmacéuticos y de las diferentes guías proporcionadas por 
los laboratorios farmacéuticos o en la literatura médica. En este sentido, se ha considerado dieta hipocaló-
rica aquellas cuyo contenido en kcal es igual o menor de 0,9 kcal/ml, normocalórica entre 0,91-1,19 kcal/ml 
e hipercalóricas aquellas cuyo contenido en kcal es igual o superior a 1,2 kcal/ml. Así mismo, se ha consi-
derado dieta normoproteica aquella cuyo contenido en proteinas es inferior o igual al 18% e hiperproteicas


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string_value:
aquellas cuyo contenido es superior al 18%. Por tanto, cambios de los productos posteriores a la elaboración 
de este manual no estarán reflejados, por lo que hay que considerar estos parámetros como orientativos.  
4.1   NUTRICIÓN ENTERAL POR SONDA
4.1.1  DIETAS POLIMÉRICAS
Requieren una capacidad motora, digestiva y absortiva intestinal suficiente.
Normoproteicas Normocalóricas sin fibra:
Isosource Standard 
kcal/ml   1,1
Osmolaridad  201-292 mOsm/l
kcal no proteicas/g N2 138 kcal
Proteinas (%)  16
Hidratos de carbono (%) 54
Lípidos (%)  30
Presentacion  Botella 500 ml. Sabor: Vainilla
Fresubin Original 
kcal/ml   1
Osmolaridad  250
kcal no proteicas/g N2 140
Proteinas (%)  15
Hidratos de carbono (%) 55
Lípidos (%)  30
Presentacion  Easy Bag 500ml. Sabor: Neutro
Normoproteicas Normocalóricas con fibra:
T-diet Plus Standard 
kcal/ml   1
Osmolaridad  330
kcal no proteicas/g N2 132
Proteinas (%)  16
Hidratos de carbono (%) 49
Lípidos (%)  35
Presentacion  Botella 500ml. Sabor: Vainilla


key: chroma:document
string_value:
CAPÍTULO 7. ANEXOS
279
Nutrison Multifibre 
kcal/ml   1
Osmolaridad  210
kcal no proteicas/g N2 134
Proteinas (%)  16
Hidratos de carbono (%) 49
Lípidos (%)  35
Presentacion  Botella 500ml. Sabor: Neutro
Normoproteicas Hipercalóricas con/sin fibra:
Nutrison Energy 
kcal/ml   1,5
Osmolaridad  385
kcal no proteicas/g N2 134
Proteinas (%)  16
Hidratos de carbono (%) 49
Lípidos (%)  35
Presentacion  Botella 500ml. Sabor: Neutro. Sin Fibra
Jevity  Hical 
kcal/ml   1,5
Osmolaridad  397
kcal no proteicas/g N2 126
Proteinas (%)  17
Hidratos de carbono (%) 54
Lípidos (%)  29
Presentacion  Botella RTH 500ml. Sabor: Neutro. Con Fibra 
Hiperproteicas Normocalóricas con fibra:
Edanec HN 
kcal/ml   1
Osmolaridad  269 mOsm/l
kcal no proteicas/g N2 77 kcal
Proteinas (%)  24,9
Hidratos de carbono (%) 51,8
Lípidos (%)  14
Presentacion  Botella RTH 500 ml. Sabor: Neutro. Con Fibra
Hiperproteicas Hipercalóricas con/sin fibra:
Isosource  Protein 
kcal/ml   1,2
Osmolaridad  245-350
kcal no proteicas/g N2 92


key: chroma:document
string_value:
Proteinas (%)  22
Hidratos de carbono (%) 49
Lípidos (%)  29
Presentacion  Botella 500ml. Sabor: Vainilla. Sin Fibra


key: chroma:document
string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
280
Nutrison Protein Plus Multifibre 
kcal/ml   1,25
Osmolaridad  280
kcal no proteicas/g N2 102
Proteinas (%)  20
Hidratos de carbono (%) 45
Lípidos (%)  35
Presentacion  Pack 1000ml.Sabor: Neutro. Con Fibra
4.1.2  DIETAS OLIGOMÉRICAS
Requieren una mínima digestión y son absorvidos de forma casi completa en tramos altos de Intestino.
Peptídicas Normoproteicas:
Survimed 
kcal/ml   1
Osmolaridad  300
kcal no proteicas/g N2 120.5
Proteinas (%)  18
Hidratos de carbono (%) 57
Lípidos (%)  25
Presentacion  Easy Bag 500ml. Sabor: Neutro.
Peptídicas Hiperproteicas:
Alitra Q 
kcal/ml   1
Osmolaridad  480
kcal no proteicas/g N2 95
Proteinas (%)  20,8
Hidratos de carbono (%) 65,4
Lípidos (%)  2913,8
Presentacion  Sobres 76g. Sabor: Vainilla
4.1.3  DIETAS ESPECÍFICAS
Difieren de la normativa estándar estando indicadas para patologías concretas.
Hepáticas:
Nutricomp Hepa 
kcal/ml   1,3
Osmolaridad  371
kcal no proteicas/g N2 178
Proteinas (%)  12


key: chroma:document
string_value:
Proteinas (%)  12
Hidratos de carbono (%) 48
Lípidos (%)  40
Presentacion  Botella 500ml.Sabor: Chocolate


key: chroma:document
string_value:
CAPÍTULO 7. ANEXOS
281
Renales:
Nepro 
kcal/ml   2
Osmolaridad  446
Kcal no proteicas/g N 157
Proteinas (%)  14
Hidratos de carbono (%) 43
Lípidos (%)  43
Presentacion  Botella RTH 500ml. Sabor: Vainilla
Suplena 
kcal/ml   2
Osmolaridad  427
kcal no proteicas/g N2 400
Proteinas (%)  6
Hidratos de carbono (%) 51
Lípidos (%)  43
Presentacion  Lata 236 ml.Sabor: Vainilla
Insuficiencia respiratoria aguda / Síndrome de distress respiratorio:
Oxepa 
kcal/ml   1,52
Osmolaridad  384
kcal no proteicas/g N2 129
Proteinas (%)  16,5
Hidratos de carbono (%) 27 ,9
Lípidos (%)  55,6
Presentacion  Botella RTH 500ml. Sabor: Neutro
Pulmocare 
kcal/ml   1,51
Osmolaridad  383
kcal no proteicas/g N2 129
Proteinas (%)  16,5
Hidratos de carbono (%) 28
Lípidos (%)  55,5
Presentacion  Botella RTH 500ml. Sabor: Vainilla
Hiperglucemia/Diabetes:
Novasource Diabet 
kcal/ml   1
Osmolaridad  340
kcal no proteicas/g N2 148
Proteinas (%)  16
Hidratos de carbono (%) 51
Lípidos (%)  33


key: chroma:document
string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
282
Novasource Diabet Plus 
kcal/ml   1,2
Osmolaridad  389
kcal no proteicas/g N2 102
Proteinas (%)  20
Hidratos de carbono (%) 40
Lípidos (%)  40
Presentacion  Botella 500ml. Sabor: Vainilla. Con Fibra
Estrés metabólico:
Impact 
kcal/ml   1
Osmolaridad  298
kcal no proteicas/g N2 71
Proteinas (%)  22
Hidratos de carbono (%) 53
Lípidos (%)  25
Presentacion  Botella 500ml. Sabor: Neutro
Oxepa 
kcal/ml   1,52
Osmolaridad  384
kcal no proteicas/g N2 129
Proteinas (%)  16,5
Hidratos de carbono (%) 27 ,9
Lípidos (%)  55,6
Presentacion  Botella RTH 500ml. Sabor: Neutro
Paciente Oncológico:
Prosure 
kcal/ml   1,2
Osmolaridad  474
kcal no proteicas/g N2 95
Proteinas (%)  21,6
Hidratos de carbono (%) 59,6
Lípidos (%)  18,8
Presentacion  Botella RTH 500ml. Sabor: Vainilla
Diarrea:
Novasource GI Protein 
kcal/ml   1,13
Osmolaridad  270
kcal no proteicas/g N2 89
Proteinas (%)  22
Hidratos de carbono (%) 49
Lípidos (%)  25


key: chroma:document
string_value:
CAPÍTULO 7. ANEXOS
283
4.2   NUTRICIÓN ENTERAL VIA ORAL
4.2.1  DIETAS POLIMÉRICAS
Normoproteicas Hipercalóricas: 
Fresubin Energy Drink 
kcal/ml   1.5
Osmolaridad  355
kcal no proteicas/g N2 141.5
Proteinas (%)  15
Hidratos de carbono (%) 50
Lípidos (%)  35
Presentacion  Botella 200 500ml. Sabor: Fresa, capuchino, chocolate
Fortisip 
kcal/ml   1,5
Osmolaridad  455/450
kcal no proteicas/g N2 134
Proteinas (%)  16
Hidratos de carbono (%) 49
Lípidos (%)  35
Presentacion  Botella 200ml.Sabor: Vainilla, caramelo
Fortisip Multifibre 
kcal/ml   1,5
Osmolaridad  455/475
kcal no proteicas/g N2 134
Proteinas (%)  16
Hidratos de carbono (%) 49
Lípidos (%)  35
Presentacion  Botella 200ml.Sabor: Fresa, Chocolate. Con Fibra
Hiperproteicas Hipercalóricas:
Fortimel Extra 
kcal/ml   1,6
Osmolaridad  510/540
kcal no proteicas/g N2 77
Proteinas (%)  24,9
Hidratos de carbono (%) 38,9
Lípidos (%)  36,2
Presentacion  Botella 200ml.Sabor: Vainilla,chocolate, fresa
Vegenat T-Diet 20/2 
kcal/ml   2


key: chroma:document
string_value:
kcal/ml   2
Osmolaridad  480
kcal no proteicas/g N2 100
Proteinas (%)  20
Hidratos de carbono (%) 49
Lípidos (%)  31
Presentacion  Botella 200ml.Sabor: Vainilla, Leche merengada. Con Fibra


key: chroma:document
string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
284
4.2.2  DIETAS OLIGOMÉRICAS
Peptídicas normoproteicas:
Survimed OPD Drink 
kcal/ml   1
Osmolaridad  410
kcal no proteicas/g N2 116
Proteinas (%)  18
Hidratos de carbono (%) 57
Lípidos (%)  25
Presentacion  Botella 200ml. Sabor: Vainilla
Peptídicas hiperproteicas:
Alitra Q 
kcal/ml   1
Osmolaridad  480
kcal no proteicas/g N2 95
Proteinas (%)  20,8
Hidratos de carbono (%) 65,4
Lípidos (%)  13,8
Presentacion  Sobre 76g. Sabor: Vainilla.
4.2.3  DIETAS ESPECÍFICAS
Renales:
Nepro 
kcal/ml   2
Osmolaridad  446
kcal no proteicas/g N2 157
Proteinas (%)  14
Hidratos de carbono (%) 43
Lípidos (%)  43
Presentacion  Brick 200ml. Sabor: Vainilla
Suplena 
kcal/ml   2
Osmolaridad  427
kcal no proteicas/g N2 400
Proteinas (%)  6
Hidratos de carbono (%) 51
Lípidos (%)  43
Presentacion  Lata 236ml. Sabor: Vainilla


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string_value:
CAPÍTULO 7. ANEXOS
285
Estrés metabólico:
Impact oral 
kcal/ml   1,4
Osmolaridad  650/710
kcal no proteicas/g N2 55,4
Proteinas (%)  22
Hidratos de carbono (%) 53
Lípidos (%)  25
Presentacion  Brick 237 ml. Sabor: Vainilla
Hiperglucemia/Diabetes:
Diasip 
kcal/ml 1
Osmolaridad  340
kcal no proteicas/g N2 131
Proteinas (%)  19
Hidratos de carbono (%) 47
Lípidos (%)  34
Presentacion  Botella 200 ml. Sabor: Vainilla, café. Con Fibra
Glucerna SR 
kcal/ml   0,89
Osmolaridad  399
kcal no proteicas/g N2 98
Proteinas (%)  20,8
Hidratos de carbono (%) 45,2
Lípidos (%)  34
Presentacion  Brick 200ml. Sabor: Chocolate, fresa. Con Fibra
Sarcopenia/Desnutrición proteica/Envejecimiento:
Ensure Plus Advance
kcal/ml   1,5
Osmolaridad  559
kcal no proteicas/g N2  88
Proteínas (%)  22,3
Hidratos de Carbono (%) 47 ,4
Lípidos (%)  29,1
Con β-hidroxi-β-metilbutirto cálcico, Vitamina D y FOS
Presentación  Botella 220 ml. Sabor: Vainilla, plátano, chocolate
Paciente Oncológico:
Prosure 
kcal/ml   1,2


key: chroma:document
string_value:
kcal/ml   1,2
Osmolaridad  474
kcal no proteicas/g N2 95
Proteinas (%)  21,6
Hidratos de carbono (%) 59,6
Lípidos (%)  18,8
Presentacion  Brick 240ml. Sabor: Vainilla, café. Con Fibra


key: chroma:document
string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
286
4.2.4  SUPLEMENTOS
Diseñados como complementarios a otro tipo de dieta, generalmente oral
Sin lípidos:
Providextra Drink 
kcal/ml 
Osmolaridad  680
kcal no proteicas/g N2 209
Proteinas (%)  11
Hidratos de carbono (%) 89
Lípidos (%)  ----
Presentacion  Botella 200ml.Sabor: Naranja, Piña
Hiperproteicos:
Fresubin Creme 
kcal/ml   1.8
Osmolaridad  -----
kcal no proteicas/g N2 87 .6
Proteinas (%)  22
Hidratos de carbono (%) 42
Lípidos (%)  36
Presentacion  Tarrinas de 125g. Sabor: Vainilla
4.2.5  MÓDULOS
Deben combinarse con otros para dar lugar a una dieta completa. 
Aminóacidos:  Resource Arginaid. Sobres 7 g
   Resource Glutamina. Sobres 5g
Hidratos de carbono Fantomalt. Bote 400g
Lípidos   Aceite MCT
Espesante  Resource Espesante. Bote 227g
   Vegenat-med espesante. Sobre 9g
Fibra   Stimulance Multifibre Mix. Sobres 12,6g


key: chroma:document
string_value:
CAPÍTULO 7. ANEXOS
287
PRODUCTOS PARA NUTRICIÓN PARENTERAL  
INDIVIDUALIZADA DEL H.C.U. V .
La terapéutica nutricional individualizada permite cubrir las necesidades de aquellos pacientes a los que no 
se les puede administrar una nutrición estandarizada. En estos casos, se puede prescribir una dieta paren-
teral libre, basada en los productos disponibles en el hospital, diseñada por el médico, detallando cada uno 
de los componentes tanto de forma cualitativa como cuantitativa. 
5.1 SOLUCIONES NITROGENADAS
Amino-
plasmal
L5
Amino-
plasmal 
L10
Freamine 
HBC
Aminosteril 
 N-Hepa 8%
Aminoven
 Infant 10%
Dipeptiven
Indicación Mantenimie 500 500
Glutamina 50/100
I. Hepática 500
I. Renal
Pediatria 250
Estres 500
g (N2) 4 8 4.8 6,45 3,72 1,6/3,2
Proteina 25 50 30.6 40 25 10/20
Electrolitos Sin Con/Sin Sin Sin Sin Sin
Valor 
calórico
(Kcal)
100 200 125 160 100 6,4/12,8
Osmolaridad 480 1040/970 620 770 885 921
5.2 SOLUCIONES  HIDROCARBONADAS
Glucosa 
5%
Glucosa 
10%
Glucosa 
20%
Glucosa 
30%


key: chroma:document
string_value:
20%
Glucosa 
30%
Glucosa 
40%
Glucosa 
50%
Dosificación 500 500 500 500 500 500
Glucosa (g) 25 50 100 150 200 250
Valor calórico
(kcal)
100 200 400 600 800 1000
Osmolaridad 278 555 1110 1665 2220 2780


key: chroma:document
string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
288
5.3 SOLUCIONES LIPIDICAS
Lipofundina 20% Smoflipid 20%
Dosificación 500 500
LCT (g) 50 30
MCT (g) 50 30
Oliva (g) 25
Pescado (ω-3) (g) 15
Glicerol (g) 12.5 12,5
Lecitina (g) 6 6
Fosfatos (mMol) 7.5
Valor calórico (Kcal) 955 1000
Osmolaridad 380 300
5.4 ELECTROLITOS
Electrolito Composición Volumen mEq/ml mg/ml
Sodio Cloruro sódico 10 ml 3,5 80,5
Potasio Cloruro potásico 10 ml 2 78
Calcio Cloruro cálcico
Gluconato cálcico
10 ml
5 ml
1,8
0,45
36
9
Magnesio Sulfato magnésico 10 ml 1,22 14,8
Zinc Sulfato de Zinc 10 ml 0,0094. 300mcg
Fósforo Fosfato mpnosódico 10 ml 1 (mmol) 31
5.5 OLIGOELEMENTOS
Producto ADDAMEL (10ml) PEDITRACE (10 ml)
Composición mEq mg mmoles mEq mcg mmoles
Hierro 0.06 1.12 0.02
Zinc 0.2 6.5 0.1 0.06 2 0.03
Manganeso 0.01 0.275 0.005 0.004 0.1 0.002
Cobre 0.04 1.27 0.02 0.006 0.2 0.003
Cromo 0.0006 0.0104 0.0002 0.00012 0.002 0.00004
Selenio 0.0016 0.0316 0.0004 0.0016 0.03 0.0004
Molibdeno 0.0012 0.0192 0.0002


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string_value:
CAPÍTULO 7. ANEXOS
289
5.6 VITAMINAS
Soluvit Vitalipid  adultos Infuvite Pediatrico
Dosificacion 10 ml 5ml
Tiamina (mg) 2,5 1,2
Riboflavina (mg) 3,6 1,4
Nicotinamida (mg) 40 1,7
Ac. Pantoténico (mg) 15 5*
Piridoxina (mg) 4 1
Cianocobalamina (mcg) 5 1
Biotina (mcg) 60 20
Acido fólico (mcg) 400 140
Ácido ascórbico (mg) 100 80
Retinol  (U.I) 330 2300
Ergocalciferol (U.I) 20 400
Tocoferol (mg) 0,9 7
Fitomenadiona (mg) 0,02 0,2


key: chroma:document
string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
290
PROTOCOLOS ESTANDARIZADOS DE NUTRICIÓN  
PARENTERAL DEL H.C.U. V .
6.1  NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA.
Basada en soluciones de osmolaridad intermedia que permiten su administración por vía periférica (osmola-
ridad inferior a 800 mOsm/l). La indicación más idónea es el pre-operatorio o post-operatorio inmediato y/o 
en casos, independientemente de la patología, que se presuma que el paciente podrá ingerir alimentos (vía 
oral, nasogástrica, nasoentérica) antes de 5-7 días, pasados los cuales, debe sustituirse por una nutrición 
parenteral por vía central. 
Debe tenerse en cuenta que no se trata de una fluidoterapia convencional dada su composición. 
SIN LIPIDOS 
2000 ml
CON LIPIDOS
2000 ml
Volumen (ml) 2000 2000
Nitrógeno (g) 9,4 7,3
Proteinas (g) 58,8 44
Lípidos (g) ----- 40 (oliva)
Glucosa (g) 100 160
Na (mEq) 60 42
K (mEq) 40 32
Kcal totales 640 1220
Kcal no prot/g N2 42,5 143
Osmolaridad/l 633 750
Ca/Mg/PO4
(mEq/mEq/mmol)


key: chroma:document
string_value:
(mEq/mEq/mmol)
----/6/10 08/09/17
Presentación Bicameral Tricameral
Producto Isoplasmal Oliclinomel N4
Número de protocolo 1 2
6.2  NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL
Se dispone  de un conjunto de dietas estandarizadas, para las patologías y situaciones más habituales, que 
junto a una fluidoterapia individualizada cubren las necesidades de la mayoría de los pacientes. El aporte 
de vitaminas y oligolementos se garantiza mediante la adición a la nutrición parenteral a días alternos de 
una ampolla de complejo vitamínico (Vitalip© + Soluvit©) y de una ampolla de oligoelementos (Addamel©).


key: chroma:document
string_value:
CAPÍTULO 7. ANEXOS
291
Estándar
Inicio Mantenimiento Hipermetabolismo leve
Volumen (ml) 1260 1260 1885
Nitrogeno (g) 6.8 10 15
AA (g) 48 72 108
Lípidos (g) 50 (LCT/MCT) 50 (LCT/MCT) 75(LCT/MCT)
Glucosa (g) 150 180 270
Na (mEq) 50 67 100,5
K (mEq) 35 47 70,5
Kcal totales 1285 1479 2235
Kcal no p/g N2 160 117 120
Osmolaridad 1224 1475 1545
Ca/Mg/PO4
(mEq/mEq/mmol)
08/08/15 11/11/20 16/16/30
Presentación Tricameral Tricameral Tricameral
Productos Nutriflex lípid 
plus 1250
Nutriflex lípid 
special 1250
Nutriflex lípid 
special 1875
Número de protocolo 3 4 5
Estándar sin lípidos
Inicio Mantenimiento
Volumen (ml) 1030 1500
Nitrogeno (g) 8 12
AA (g) 50 75
Glucosa (g) 150 250
Kcal totales 800 1048
Kcal no p/g N2 75 83
Osmolaridad 1301 1380
  Ca/Mg/PO4 (Na)
(mEq/mEq/mmol) (mEq)
9/12/10 (12,5) 9/12/10(15)
Presentación Elaboracion propia Elaboracion propia
Observaciones AA: Estandard
Número de protocolo 6 7


key: chroma:document
string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
292
Estándar complementaria
Inicio Mantenimiento
Volumen (ml) 1000 1500
Nitrogeno (g) 9 13.5
AA (g) 56.9 85.4
Lípidos (g) 40 (80% Oliva; 20% Soja) 60 (80% Oliva; 20% Soja)
Glucosa (g) 110 165
Na (mEq) 35 52.5
K (mEq) 30 45
Kcal totales 1070 1600
Kcal no p/g N2 93 93
Osmolaridad 1310 1310
Ca/Mg/PO4
(mEq/mEq/mmol)
3.5/4/15 5.3/6/22.5
Presentación Tricameral Tricameral
Productos Olimel N9E 1000 Olimel N9E 1500
Número de protocolo 19 20
Insuficiencia Hepática
Inicio Mantenimiento
Volumen (ml) 914 1789
Nitrogeno (g) 6,5 12,96
AA (g) 40,5 81
Glucosa (g) 125 250
Lípidos (g) 25(LCT/MCT) 50(LCT/MCT)
Kcal totales 918 1817
Kcal no p/g N2 116 115
Osmolaridad 1284 12
      Ca/Mg/PO4 (Na)
(mEq/mEq/mmol) (mEq)
09/12/12 (10) 09/12/12 (8,5)
Presentación Elaboracion propia Elaboracion propia
Observaciones AA: Ramificados
Número de protocolo 8 9


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string_value:
CAPÍTULO 7. ANEXOS
293
Hipermetabolismo moderado y/o peso ≤ 70kg
Inicio Mantenimiento Mantenimiento (> 4dia)
Volumen (ml) 1124 1664 1714
Nitrogeno (g) 11,2 16,8 18,4
AA (g) 70 105 115
Glucosa (g) 125 187 187
Glutamina (g) 13,5 20,2 27
Lipidos (g) 38 (SMOF) 56 (SMOF) 56 (SMOF)
Kcal totales 1200 1740 1780
Kcal no pro/g N2
(sin N2 glutamina)
115 110 110
Osmolaridad/l 1264 1265 1266
Ca/Mg/PO4 (Na)
(mEq/mEq/mmol)(mEq)
9/12/12(9) 9/12/12(8) 9/12/12(8)
Presentación Tricameral Tricameral Tricameral
Productos Smofkabiven central
  8 g
Smofkabiven central
  12 g
Smofkabiven central
  12 g
Número de protocolo 10 11 12
Hipermetabolismo  Moderado y peso > 70kg. Hipermetabolismo Grave 
Inicio Mantenimiento Mantenimiento (> 4dia)
Volumen (ml) 1614 2166 2206
Nitrogeno (g) 15,2 20,8 22,4
AA (g) 95 130 140
Glucosa (g) 187 250 250
Lípidos (g) 56 (SMOF) 75 (SMOF) 75 (SMOF)
Glutamina (g) 13,5 20,2 27
Kcal totales 1700 2340 2380
Kcal no p/g N2 115 114 114
Osmolaridad/l 1276 1274 1266
Ca/Mg/PO4 (Na)


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string_value:
Ca/Mg/PO4 (Na)
(mEq/mEq/mmol) (mEq)
9/12/12(8) 9/12/12 (6) 9/12/12(6)
Presentación Tricameral Tricameral Tricameral
Productos Smofkabiven central
  12 g
Smofkabiven central 
 16 g
Smofkabiven central
  16 g
Número de protocolo 13 14 15


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string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
294
Insuficiencia Renal Intradialisis o diuresis < 50ml/h sin diálisis
Volumen (ml) 1000
Nitrogeno (g) 6.6
AA (g) 40
Glucosa (g) 160
Lípidos (g) 40 (Oliva)
Kcal totales 1200
Kcal no prot/g N2 152
Osmolaridad 1400
Presentación Tricameral
Producto Oliclinomel N-7
Número de protocolo 16
Insuficiencia Renal sin Diálisis (diuresis ≥ 50ml/h)
Inicio Mantenimiento
Volumen (ml) 958 1437
Nitrogeno (g) 4.8 7,2
AA (g) 30 45
Glucosa (g) 150 200
Lípidos (g) 25 (LC//MCT) 50 (LCT/MCT)
Kcal totales 979 1480
Kcal no p/g N2 172 174
Osmolaridad 1311 1208
Ca/Mg/PO4 (Na) 
(mEq/mEq/mmol) (mEq)
9/12/12(5) 9/12/12(15)
Presentación Elaboracion propia Elaboracion propia
Observaciones AA: Ramificados
Número de protocolo 17 18


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string_value:
CAPÍTULO 7. ANEXOS
295
Insuficiencia Renal con Diálisis
Inicio Mantenimiento
Volumen (ml) 1260 1260
Nitrogeno (g) 6.8 10
AA (g) 48 72
Lípidos 50 (LCT/MCT) 50 (LCT/MCT)
Glucosa (g) 150 180
Na (mEq) 50 67
K (mEq) 35 47
Kcal totales 1285 1479
Kcal no p/g N2 160 117
Osmolaridad 1224 1475
Ca/Mg/PO4  
(mEq/mEq/mmol) 08/08/15 11/11/20
Presentación TRICAMERAL TRICAMERAL
Observaciones Nutriflex lípid plus 1250 Nutriflex lípid special 1250
Número de protocolo 3 4


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string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
296
PESO IDEAL, PESO AJUSTADO Y TABLAS  
ANTROPOMÉTRICAS DE LA POBLACIÓN ESPAÑOLA
7.1   PESO IDEAL
Se considera peso ideal a aquel que, en relación con la estatura, se asocia con la más baja mortalidad y el 
menor riesgo cardiovascular y metabólico para ese paciente. Se puede ajustar mediante tablas, con gran 
variación interindividual, o mediante fórmulas. Son varias las fórmulas propuestas, aunque quizá la de uti-
lización más frecuente sea la fórmula de Hamwi.
7.1.1  Fórmula de Devine (1974):
 Varón (PI en kg): 50 + [(altura en cm -152) / 2,54]
                   Mujer (PI en kg): 45,5 + [(altura en cm -152) / 2,54]
7.1.2  Fórmula de Robinson (1983):
 Varón (PI en kg): 52 + [(altura en cm - 152) / 2,54] x 1,9
  Mujer (PI en kg): 49 + [(altura en cm – 152) / 2,54] x 1,7
7.1.3  Fórmula de Hamwi (1985):
 Varón (PI en kg): 48,08 + [(altura en cm – 152,4) / 2,54] × 2,72
 Mujer (PI en kg): 45,35 + [(altura en cm – 152,4) / 2,54] × 2,26


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string_value:
7.2   PESO AJUSTADO
Se considera como peso ajustado a aquella medida intermedia entre el peso real y el peso ideal (PI), que 
se emplea como parámetro ponderal a la hora de calcular los requerimientos energéticos en los pacientes 
obesos. La fórmula para su cálculo es:
Siendo el factor de corrección habitual de 0.25 para obesidad tipos I y II, y 0.5 para obesidad mórbida.
Peso ajustado = PI + factor de corrección × (peso real – peso ideal)


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string_value:
CAPÍTULO 7. ANEXOS
297
7.3   VALORES DE PESO IDEAL (O.M.S.)
Estatura (cms) Varones (kg) Mujeres (kg)
140 44.9
141 45.4
142 46.4
143 46.4
144 47
145 51.9 47.5
146 52.4 48
147 52.9 48.6
148 53.5 49.2
149 54 49.8
150 54.5 50.4
151 55 51
152 55.6 51.5
153 56.1 52
154 56.6 52.5
155 57.2 53.1
156 57.9 53.7
157 58.6 54.3
158 59.3 54.9
159 59.9 55.5
160 60.5 56.2
161 61.1 56.9
162 61.7 57.6
163 62.3 58.3
164 62.9 58.9
165 63.5 59.5
166 64 60.1
167 64.6 60.7
168 65.2 61.4
169 65.9 62.1
170 66.6
171 67.3
172 68
173 68.7
174 69.4
175 70.1
176 70.8
177 71.6
178 72.4
179 73.3
180 74.2
181 75
182 75.8
183 76.5
184 77.3
185 78.1
186 78.9


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string_value:
MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA
298
7.4   PESO POR ALTURA DE LA POBLACIÓN ESPAÑOLA (Alastrué 1988)
Varones. Medias (SD)
Talla
(m)
Subgrupos de edad
16-19 20-24 25-29 30-39 40-49 50-59 60-69 > 70
1.53 56.66 (4.45) 60.53 (5.01) 58.5 (4.33) 62.11 (5.04) 61.05 (5.29) 60.72 (5.97) 50.33 (4.18)
1.54 57 (1) 61.9 (8.27) 61.64 (6.13) 63.08 (6.3) 62.53 (5.43) 60.66 (5.64) 56.16 (7.75)
1.55 57.75 (4.57) 63 (3.85) 62.25 (5.77) 63.27 (5.6) 65.93 (8.64) 62 (6.03) 58.33 (8.11)
1.56 58.71 (4.33) 63 (8.25) 62.41 (5.47) 66.38 (5.83) 65.67 (7.64) 62.66 (2.05) 61.4 (4.31)
1.57 58.72 (3.16) 59.5 (4.27) 63.14 (4.45) 62.45 (6.72) 67.8 (4.51) 67 (10.65) 63.83 (5.77) 62.66 (7.93)
1.58 59 (1.41) 61 (3.89) 63.9 (9.74) 65.2 (7.22) 68.17 (7.2) 67.3 (8.59) 63.81 (6.53) 61.66 (13.2)
1.59 60.66 (2.86) 62.92 (7.03) 64.56 (5.5) 65.58 (6.39) 66 (7.91) 70.62 (8.86) 63.08 (9.45) 62.33 (6.59)
1.60 60.25 (2.16) 60.73 (5.19) 65.28 (7.08) 66.85 (6.12) 70.94 (8.29) 69.96 (10.4) 66 (3.65) 64.57 (8.46)


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string_value:
1.61 60.6 (1.74) 63.1 (6.51) 65.45 (5.84) 67.48 (8) 70.42 (8.84) 71.11 (7.34) 67.5 (2.29) 65.66 (11.26
1.62 61.33 (10.9) 64.34 (4.91) 67.17 (7.97) 69.66 (7.41) 70.38 (9.52) 71.38 (7.52) 67.5 (6.8) 66.33 (1.24)
1.63 61 (4.13) 65.23 (6.96) 68.1 (8.43) 70.13 (8.62) 71.73 (10.1) 71.44 (8.24) 66.8 (5.6) 64.44 (6.13)
1.64 64.6 (6.19) 65.92 (6.01) 69.49 (9.77) 70.16 (7.61) 72.01 (9.43) 72.22 (9.23) 68.55 (11.3) 65.6 (7.86)
1.65 64.61 (5.73 66.61 (7.81) 69.85 (8.63) 71.23 (8.69) 74.17 (8.05) 72.86 (6.43) 70 (5.45) 68.33 (2.62)
1.66 64.58 (4.53) 66.54 (7.74) 69.5 (8.33) 71.2 (7.1) 73.94 (10.8) 72.39 (7.3) 72.58 (8.67) 69.5 (6.87)
1.67 66.5 (5.56) 67.85 (6.4) 69.47 (8.53) 70.76 (10.8) 73.28 (8.26) 73.91 (8.43) 73 (6.55) 71.4 (2.33)
1.68 66.44 (5.78) 67.2 (7.12) 69.89 (7.22) 72.23 (7.6) 74.29 (9.19) 74.46 (6.96) 73.46 (11.4) 71.33 (2.05)
1.69 66.56 (3.96) 67.76 (8.6) 71.36 (9.43) 72.4 (8.88) 73.44 (7.86) 76.21 (8.91) 74 (6.22) 71.85 (11.5)


key: chroma:document
string_value:
1.70 66.22 (5.6) 68.34 (8.85) 71.66 (8.4) 74.33 (8.58) 73.4 (12.41) 76.73 (10.2) 74.2 (3.91) 72 (11.02)
1.71 66.73 (9.28) 70.5 (9.94) 73.76 (9.14) 74.7 (8.74) 74.81 (8.04) 77.86 (7.77) 74.4 (9.6) 72.6 (7.91)
1.72 68.5 (6.32) 69.32 (8.79) 73.69 (9.49) 75.56 (9.28) 76.89 (9.95) 78.67 (11.1) 74 (6.22) 72.33 (0.47
1.73 70.7 (7.9) 71.46 (8.74) 74.32 (7.97) 76.5 (9.01) 77.95 (8.3) 78.89 (12.5) 75.37 (8.03)
1.74 69.33 (9.36) 72.75 (7.92) 73.28 (8.36) 76.42 (7.91) 77.7 (11.4) 80.09 (9.56 76.6 (3.39)
1.75 69.11 (7.87) 72.71 (7.93) 76.41 (10.7) 77.16 (9.28) 79.06 (10.7) 83.71 (6.32) 76.16 (4.98)
1.76 69 (4.88) 73.21 (8.7) 76.78 (7.81) 76.81 (7.59) 80.82 (6.01) 84 (7.28) 77.6 (7.7)
1.77 69 (6.05) 74.7 (7.27) 77.76 (9.38) 79.19 (7.39) 83.72 (6.79) 85.13 (8.57) 77 (8.31)
1.78 70.93 (5.11) 75.61 (6.95) 80.02 (9.39) 79.6 (10.1) 84.18 (7.11) 85.22 (7.11) 80.75 (8.81)
1.79 73.18 (8.81) 75.88 (8.03) 80.11 (8.55) 80.02 (7.67) 84.27 (9.31) 85.16 (7.35) 81.71 (9.43)


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string_value:
1.80 74 (8.34) 77.97 (9.95) 80.57 (9.46) 79.85 (8.4) 84.33 (11.7) 87.5 (2.21)
1.81 75.8 (8.3) 77.94 (11.4) 81 (9.41) 79.47 (10.2) 84.77 (5.99) 87.88 (9.33)
1.82 77.5 (1.5) 77.16 (4.54) 81.06 (8.8) 80.25 (7.36) 85.16 (7.79) 86 (7.03)
1.83 81.33 (2.05) 80.45 (10.7) 82.9 (8.81) 82.64 (8.97) 87.75 (2.58) 89 (8.48)
1.84 80.25 (2.58) 81.5 (2.5) 83.33 (1.24) 84.27 (6.07) 86 (4.6) 92 (10.2)
1.85 84 (0) 83.56 (6.41) 84.8 (3.91) 86.35 (7.33) 93.33 (5.43)
1.86 86 (6) 88 (8) 83.83 (8.57) 85.54 (2.53) 90.66 (7.4)
1.87 86 (3.96) 86 (8) 84 (4.74) 92.2 (11.8)
1.88 97.5 (6.5) 85 (6.01) 91.25 (5.88)


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string_value:
CAPÍTULO 7. ANEXOS
299
Mujeres. Medias (SD)
Talla
(m)
Subgrupos de edad
16-19 20-24 25-29 30-39 40-49 50-59 60-69 > 70
1.45 49.75 (4.46) 49.85 (4.22) 51.94 (6.14) 51.71 (4.86) 61.03 (8.63) 59.5 (8.46) 50.25 (7.18) 47.94 (7.71)
1.47 49.75 (3.58) 50.11 (3.58) 54.34 (7.59) 56.35 (6.78) 62.73 (9.57) 60.96 (7.17) 56.04 (15.9) 51.59 (10.1)
1.50 49.37 (4.02) 50.11 (8.55) 54.13 (4.57) 56.33 (10.9) 62.19 (8.3) 59.85 (8.91) 57.28 (9.79) 58 (8.87)
1.51 50.93 (5.39) 51.33 (5.09) 54.3 (6.97) 56.23 (9.99) 63.29 (8.66) 60.69 (7.53) 58.9 (6.43) 57.33 (7.13)
1.52 51.16 (9.16) 51.85 (6.45) 54.94 (6.17) 56.42 (6.66) 63.84 (9.34) 61.9 (5.44) 60.16 (9.8) 58.88 (10.3)
1.53 51.78 (5.24) 52.11 (4.51) 54.23 (11.4) 58.05 (7.24) 64.5 (7.46) 61.87 (7.26) 61.62 (8.32) 58.22 (10.5)
1.54 52.54 (6.68) 53.29 (6.68) 55.27 (8.28) 58.22 (7.95) 64.17 (8.01) 62.37 (4.99) 63 (9.07) 61.4 (3.61)
1.55 53.29 (6.94) 54.25 (7.1) 55.41 (9.05) 58.4 (5.28) 64.77 (8.01) 62.37 (4.99) 63 (9.07) 61.4 (3.61)


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string_value:
1.56 53.2 (7.26) 54.63 (7.67) 55.47 (6.73) 58.86 (8.57) 65.3 (7.41) 62.27 (8.71) 62.57 (7.63) 60.5 (6.52)
1.57 55.54 (4.3) 55.08 (9.17) 55.88 (7.45) 59.4 (6.26) 65.31 (9.12) 64.79 (9) 64.25 (8.04) 60.33 (9.46)
1.58 55.89 (5.99) 55.08 (6.81) 55.97 (7.8) 59.76 (9.29) 66.25 (8.72) 65.12 (8.69) 66.61 (9.29) 62.8 (13.07)
1.59 56.54 (6.51) 55.37 (6.33) 57.06 (6.59) 60.02 (7.91) 66.66 (4.39) 65 (7.94) 67.3 (8.24) 63.42 (5.52)
1.60 57.15 (5.84) 55.83 (7.61) 58.46 (6.9) 59.44 (5.37) 67.8 (10.15) 68.83 (6.82) 67 (4) 64 (3.03)
1.61 57.39 (5.15) 54.82 (5.72) 58.96 (6.36) 60.85 (7.83) 66.68 (9.52) 70.52 (10.6) 67.15 (7.87)
1.62 57.46 (6) 55.94 (8.27) 58.96 (6.45) 60.8 (7.11) 66.82 (5.27) 70.23 (4.2) 67 (6.8)
1.63 57.72 (4.63) 57.78 (6.96) 59.62 (6.62) 59.88 (6.94) 67.37 (10.1) 70.8 (8.51) 69.6 (9.15)
1.64 58.5 (7.25) 58.17 (5.62) 59.18 (13.8) 61.3 (7.7) 69.18 (6.39) 71.16 (8.29)
1.65 58.92 (3.09) 58.86 (8.13) 59.92 (8.58) 62 (7.23) 69.58 (8.33) 72.83 (9.47)


