Dysharmonie psychotique
La dysharmonie psychotique est un diagnostic médical (plus précisément une entité nosographique) en pédopsychiatrie, défini en France en 1966, réservé à des enfants et adolescents ayant un développement  sans handicap mental. Le nom de dysharmonie évolutive est quant à lui employé pour les enfants ou adolescents qui ne présentent pas de fonctionnement psychotique ou névrotique organisé de façon régulière. L'un des aspects centraux des dysharmonies est la réversibilité potentielle de ce trouble au cours du développement de l'enfant. L'appellation de « dysharmonie psychotique » (DP) ne fait pas consensus parmi les spécialistes.

Selon les critères de la Classification française des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent (CFTMEA), les enfants de fonctionnement DP présentent souvent des angoisses, une dépression, un retard du développement psychomoteur et des particularités ou un retard du langage. Des précocités sont possibles dans certains domaines, ces enfants et adolescents sont généralement capables de suivre une scolarité en milieu ordinaire et susceptibles d'une évolution favorable. Il existe cependant des cas de changements et d'évolutions de diagnostics vers l'autisme infantile ou la psychose déficitaire.

D'inspiration psychanalytique, le concept de dysharmonie est défini dans les années 1960 et 1970 par le pédopsychiatre et psychanalyste français Roger Misès. Il présente une proximité nette avec la « prépsychose » de l'enfant, théorisée principalement par René Diatkine. Après une large diffusion dans L'Information psychiatrique et une reconnaissance de la clinique pédopsychiatrique française, une catégorie nosographique est officiellement créée par Misès sous le nom de dysharmonie psychotique (DP) dans la CFTMEA, en 1987. Ce diagnostic est toujours considéré comme valide dans la révision 2020 de la CFTMEA. Le concept de dysharmonie psychotique a été rapproché de celui de « dysharmonie multiple et complexe du développement », défini par le psychiatre américain D. J. Cohen en 1986. Il est absent des classifications nosographiques internationales, et n'est reconnu ni par l'Organisation mondiale de la santé, ni par l'Association américaine de psychiatrie, ni par la Haute Autorité de santé. La CIM-10 classe cette pathologie comme un trouble envahissant du développement non spécifié.

La DP concerne environ  des enfants diagnostiqués avec troubles envahissants du développement dans les établissements de soins français. Le psychiatre Laurent Mottron et le chercheur cognitiviste Franck Ramus critiquent ce diagnostic souvent posé au détriment d'autres qui sont reconnus par la communauté scientifique internationale, et présents dans les classifications CIM-10 et DSM-V : les troubles du spectre de l'autisme et le syndrome d'Asperger. Cette spécificité française crée une différence qualitative concernant les données épidémiologiques de l'autisme entre la France et d'autres pays latins, d'une part, et les pays qui s'appuient sur les classifications internationales, d'autre part. Le diagnostic de dysharmonie psychotique, considéré comme obsolète, reste essentiellement d'usage en pédopsychiatrie d'orientation psychanalytique. Les sources gouvernementales françaises officielles le considèrent comme non-validé par la science.

Terminologie 
Avant son inclusion dans la classification française des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent (CFTMEA), l'entité nosographique correspondant à la dysharmonie psychotique a été décrite sous différents noms, en particulier ceux de « prépsychose » (R. Diatkine), de « parapsychose » (J. L. Lang), et de « psychose symbiotique » (M. Mahler). Elle est considérée comme un équivalent de la notion de « troubles complexes et multiples du développement ». Si la CFTMEA contient un descriptif pour la seule dysharmonie psychotique, dans la pratique clinique, deux formes sont décrites, la dysharmonie (de structure) psychotique et la dysharmonie évolutive. Le nom de « dysharmonie évolutive » est employé lorsque la dysharmonie a une . Les dysharmonies ont été reliées à la notion controversée d'état limite chez l'enfant et l'adolescent.

Définition et tableau clinique 
Le concept de développement dysharmonique renvoie à une perte ou une non-intégration du développement « harmonieux », mais sans régression massive et sans retard intellectuel.

Dans la définition qu'en fournit Roger Misès, la dysharmonie psychotique (DP) est une pathologie limite centrée sur « une faille narcissique et une insécurité fondamentale », avec . Une dépression, des angoisses archaïques et des difficultés d'identification sexuelle y sont fréquemment associées. Un retard du développement psychomoteur est souvent observé, ainsi que des troubles du comportement, de la relation aux autres et de la communication, entraînant des difficultés d'intégration scolaire. La DP se définit par des perturbations dans différents domaines : cognitif, émotionnel, et social, avec des hypersensibilités sensorielles (ouïe notamment), et des troubles du langage. 

La psychiatre-psychanalyste Claire Squires précise : . D'après Philippe Mazet, des précocités sont repérées dans certains cas, en particulier . Ainsi, le psychomotricien-psychanalyste Jérôme Boutinaud souligne que . Cependant, la dysharmonie (de structure) psychotique décrite dans la CFTMEA s'envisage sous l'angle d'un processus psychopathologique, de type psychotique. 

D'après une définition récente (2011), . Les enfants et adolescents concernés peuvent être  et [de comportements] hétérogènes. Jacques Hochmann parle de symptomatologie polymorphe, . Il note que les enfants concernés paraissent étranges pour leur entourage, en raison de , pouvant être . L'expression de ce trouble est donc variable et plus ou moins sévère, mais les éléments communs centraux dans les critères de diagnostic sont une .

Modalités relationnelles 
Parmi les critères diagnostiques, il existe des troubles du comportement, de la relation aux autres et de la communication, entraînant des difficultés d'intégration scolaire. Ces troubles de la relation aux autres se manifestent par de l'évitement, du désintérêt, un manque d'empathie, soit, autrement formulé, un retrait relationnel et un .

Une étude publiée fin 2010, à propos du ressenti des émotions par les enfants DP, conclut qu'ils ressentent les émotions positives, et que le ressenti de la joie . D'après Claire Squires, les enfants dysharmoniques ont souvent subi .

Développement psychomoteur 
Un retard du développement psychomoteur est souvent observé. Dans le domaine tonico-posturo-moteur, il peut exister des hypotonies, des hypertonies, ou un retard moteur, en particulier dans .

Troubles du langage et de la pensée 
Des particularités du langage sont souvent mentionnées dans la description de la dysharmonie psychotique. D'après le professeur de psychologie Yves Chagnon, une dysphasie est possible. D'après Xavier Giraut, il peut y avoir un retard du langage, cependant la linguiste Laurence Beaud et le psychologue Clément De Guibert estiment qu'une dysharmonie psychotique , avec , un grand nombre de détails, et une déstructuration intermittente. Ils notent également que . Le langage peut être irrationnel, mais sans idées délirantes. Il existe aussi des cas de mutisme sélectif associés à une DP.

Organisation psychique 

Roger Misès attribue les particularités d'organisation psychique des personnes avec dysharmonie psychotique à un soi précaire. Il cite des , avec organisation prévalente du Narcissisme primaire, échec dans la transitionnalité, et des angoisses archaïques de type angoisse de mort. Il observe aussi des angoisses de castration. D'après le psychanalyste Pierre Ferrari, professeur honoraire de pédopsychiatrie, ancien chef de service hospitalier à la Fondation Vallée, la dysharmonie psychotique se différencie de l'autisme infantile par « une rupture avec la réalité moins massive », des angoisses persécutrices et dépressives, et une imagination incohérente, avec une forte charge émotionnelle. Une  est possible. 

Jacques Hochmann souligne , et surtout des . D'après lui, . Pour Bernard Golse, la DP se situe dans un registre . Claire Squires observe  : .

Une étude sur 13 enfants DP avec un groupe témoin conclut que l'image du corps est perturbée chez les enfants DP, qui utilisent peu de références sensorielles, ont des difficultés à se positionner par rapport au corps connu, et font des confusions dedans-dehors. Elle en conclut à un . Il existe aussi une étude de cas sur une adolescente dysharmonique à , qui a fait l'objet d'une approche corporelle par massages pour permettre la .

Hypothèses étiologiques 

D'après Jacques Hochmann, , mais s'envisage dans la perspective d'une interaction entre facteurs neurobiologiques et environnementaux, notamment épigénétiques, dans un processus évolutif. D'après le professeur et chef de service en psychiatrie Philippe Mazet, il n'existe aucune atteinte cérébrale lésionnelle associée. Il ajoute que .

Roger Misès estimait (en 1995) qu'une défaillance de la mère dans son  entraîne une difficulté à intérioriser ce lien, un débordement pulsionnel et une tension intérieure qui empêchent les enfants et adolescents de fonctionnement DP .

Histoire 
 
Le concept d'organisation dysharmonique chez l'enfant a été abordé par Henri Wallon dès 1948. Roger Misès définit des critères diagnostiques pendant son suivi d'enfants à la Fondation Vallée, institution de soins en pédopsychiatrie qu'il a profondément réformée à partir des années 1950. C'est dans le cadre de sa pratique avec son équipe pluridisciplinaire de professionnels de la santé mentale d'orientation psychanalytique qu'il définit la dysharmonie psychotique, afin de différencier , de ce qui est de l'ordre des . Par rapport à l'autisme infantile de Kanner, la dysharmonie psychotique est vue comme un , et . Misès clarifie le concept de dysharmonie évolutive dans les années 1960 et 1970, soutenant que les enfants concernés, ni névrotiques ni psychotiques, sont pris dans des processus évolutifs et dynamiques avec modes de défenses et d’adaptation diversifiés tenant à la psychose, à la névrose, ou à la psychopathie. 

La base de ses observations aboutit à une classification entre trois catégories principales (reprises plus tard dans la CFTMEA) : autisme typique ou atypique, psychose déficitaire, et dysharmonie psychotique. Il individualise les « dysharmonies psychotiques » (DP) en 1966, en tant que formes de psychoses. Il publie ses observations à propos de la DP avec M. Horassius, dans la Revue de Neuropsychiatrie infantile, en 1973.

Concept de psychose symbiotique 

Margaret Mahler théorise la psychose symbiotique en 1952, par distinction de l'autisme ; cette notion apparait aussi chez M. Furer jusqu'en 1963. Il s'agit d'une persistance de fusion de l’enfant avec sa mère, les symptômes apparaissant durant la seconde année, particulièrement au moment du complexe d’Oedipe. D'après cette théorie, l'abandon de la fusion symbiotique avec la mère déclenche une angoisse massive d’annihilation et une désorganisation de la personnalité, avec perte de langage et apparition de symptômes psychotiques. 
La notion de psychose symbiotique n'est pas reprise dans le DSM III ni dans la CIM-10, et disparait aux États-Unis ; en revanche, elle est incluse un temps dans la classification française et reste mentionnée en Europe. En 2017, Bernard Golse y fait référence pour désigner une .

Concept de prépsychose 
Parallèlement, le concept de prépsychose apparaît dans la littérature psychiatrique française. Il concerne un risque de réorganisation psychotique à l’adolescence, une évolution psychotique à l’âge adulte sans que l’enfant soit nécessairement psychotique. Ce concept est introduit par Serge Lebovici et René Diatkine, en 1963. C'est essentiellement R. Diatkine qui le théorise. D'après lui, le risque psychotique apparaît , et que l'équilibre entre les processus primaires et secondaires est fragilisé. Pour lui, . Il divise ces prépsychoses en deux sous-groupes :

le premier comprend des structures franchement psychotiques dès l’enfance, bien que parfois la symptomatologie en soit discrète ;
le second groupe comprend des enfants dont le fonctionnement mental peut paraître très voisin des structures névrotiques ou des organisations défensives de type caractériel, mais une observation prolongée et la pratique thérapeutique montrent qu’il n’en est rien.

Reconnaissance des dysharmonies 
En 1973, Julian de Ajuriaguerra décrit une dysharmonie d’évolution chez l'enfant parmi les désorganisations fonctionnelles, dans le Manuel de psychiatrie de l’enfant, par un décalage d’une entité partielle qui dépasse ou est en retard par rapport aux autres, et peut entraîner [...] une perturbation dans l’ensemble de l’organisation de la personnalité. J.-L. Lang approfondit la notion de dysharmonie d’évolution en 1977 et 1978, en . Après une publication dans L'Information psychiatrique, la dysharmonie de l'enfant est considérée (en 1978) comme ayant toute sa place dans la clinique pédopsychiatrique française. Misès souligne qu'elle est bien acceptée par les praticiens. D'après le pédopsychiatre Dominique Sauvage, la dysharmonie psychotique, ou prépsychose, est vue comme un état limite des psychoses infantiles. Dans les années 1980, le diagnostic d'autisme est réservé aux enfants considérés comme ayant les formes les plus graves de psychoses infantiles. Les enfants qui seraient décrits dans d'autres pays comme ayant un autisme à haut niveau de fonctionnement reçoivent le plus souvent un diagnostic de dysharmonie psychotique, ou de dysharmonie évolutive, afin de souligner leur possibilité d'évolution.

En 1989, L. Kreisler définit la dysharmonie du bébé, qui est plus tard reconnue dans le DSM-III et la CIM-10. Il s'agit d'un concept différent de la dysharmonie psychotique définie par Misès, laquelle concerne des enfants plus âgés.

Convergences 
En 1983, Isabelle Rapin et D. A. Allen suggèrent un rapprochement entre le syndrome sémantique pragmatique (une catégorie nosographique ambigüe), la schizophrénie infantile, et le « langage psychotique ». En 1997, une convergence est trouvée entre la DP et la Dysharmonie multiple et complexe du développement (MCDD, en anglais ), définie en 1986 par le psychiatre américain David J. Cohen, exerçant à Yale.

La linguiste Laurence Beaud et le psychologue Clément de Guibert plaident en 2009 pour un rapprochement entre le syndrome sémantique-pragmatique et la dysharmonie psychotique. Ils rapprochent également le concept de dysharmonie psychotique avec celui d'« autisme atypique avec envahissement par l’imaginaire », cité par le pédopsychiatre franco-canadien Michel Lemay.

Procédure de diagnostic 
D'après Claude Bursztejn, J.-P. Raynaud et Roger Misès, les dysharmonies psychotiques ont . Les premiers signes sont généralement repérés vers 3 ou 4 ans. Les parents, un membre de l'entourage de l'enfant ou les pédiatres remarquent le plus souvent ces premiers signes ou symptômes menant à une consultation et au diagnostic, des difficultés d'adaptation et d'apprentissage, et des troubles du développement. Les signes sont généralement repérés plus tard que dans l'autisme infantile de Kanner, et se caractérisent essentiellement par une évolution dysharmonique. Un test de dessin de l'arbre, de la maison et de la personne permettrait de différencier les enfants DP sur la base du critère des difficultés relationnelles. Le diagnostic est très généralement posé avant 6 ans.

Diagnostic différentiel 
Le diagnostic de DP est conçu pour se démarquer à la fois de l'autisme et de la schizophrénie infantile, mais d'après M. Speranza, Jean-Louis Goëb, Michel Botbol et Bernard Golse, il existe une possibilité d'évolution vers une schizophrénie infantile à l'adolescence. Il arrive aussi que des enfants changent de diagnostic en fonction de leur évolution, passant par exemple de la psychose déficitaire ou de l'autisme infantile à la dysharmonie psychotique, ou vice-versa. Il existe un risque de confusion avec le diagnostic de trouble de déficit de l'attention et l'hyperactivité chez l'enfant.

Épidémiologie 

Environ 30 % des diagnostics appartenant au groupe « Autisme, psychoses précoces » dans la CFTMEA en 2010 sont des dysharmonies psychotiques.

Pronostic et accompagnement 

Le pronostic est généralement plus favorable que pour une psychose déficitaire. D'après le pédopsychiatre et psychanalyste Xavier Giraut, les enfants et adolescents de fonctionnement DP peuvent évoluer favorablement . Les interventions adaptées sont, d'après Claude Bursztejn, J.-P. Raynaud et Roger Misés, susceptibles de mener à une réintégration complète. Les pédopsychiatres Alain Philippe, Jean-Pierre Thévenot et Françoise Casadebaig observent que les enfants diagnostiqués avec un autisme infantile ont de grandes difficultés et sont très souvent déscolarisés, alors que les dysharmoniques ont , et sont le plus souvent capables de suivre une scolarité en milieu ordinaire. Cependant, il existe des tableaux d'apparence déficitaire qui .  

Les études centrées sur la DP sont peu nombreuses, du fait de la spécificité française de ce diagnostic. Un suivi mené sur une classe d'école maternelle thérapeutique (CMT) créée en 1992 à Bruxelles a permis de constater que les enfants diagnostiqués avec une dysharmonie d'évolution sont le plus souvent capables de suivre une scolarité en milieu ordinaire, et . Le suivi de ces enfants sur quinze ans montre cependant qu'une forte proportion d'entre eux a connu une , que l'étude attribue à des . L'étude ajoute que quelques-uns ont évolué vers une déficience mentale, mais en conclut que la place des enfants DP est dans une structure d'apprentissage, plutôt qu'en hôpital psychiatrique. 

Une étude sur deux  ayant connu une évolution favorable grâce à leur potentiel intellectuel, et leur faculté d'adaptation et de contrôle, conclut à une . Une étude de cas publiée en 2003 (sur un seul enfant) fait valoir qu'une psychothérapie individuelle et un accueil en hôpital de jour ont permis . Par ailleurs, une autre étude publiée en 2003 par M. Berger et A. Ferrant soutient que la psychothérapie psychanalytique a sa place dans l'accompagnement des enfants DP. Un suivi d'art-thérapie sur une jeune fille DP soutient que l'atelier proposé l'a rendue .

Différences culturelles dans les définitions et classifications 
En France et dans d'autres pays latins, il existe de fortes divergences quant à la façon de définir et de classifier les troubles envahissants du développement, auxquels la dysharmonie psychotique est rattachée. Les raisons de ces divergences sont historiques et théoriques.

Classifications internationales et classification française 

Sur un plan théorique, selon les systèmes internationaux CIM-10 et le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM), les troubles envahissants du développement sont décrits par leurs manifestations symptomatiques qui traduisent une altération du développement. Les théories de la psychanalyse leur attribuent des causes psychodynamiques : c'est la perspective de la classification française des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent (CFTMEA, classification de Misès). Les auteurs français parlent dans ce contexte théorique de , qu'ils classent parmi les « états psychotiques de l'enfant », en les différenciant explicitement des psychoses précoces, de l'autisme et des psychoses déficitaires. Or, ce point de vue théorique n'est pas validé scientifiquement et ne fait pas l'objet de consensus. Les données scientifiques suggèrent que les troubles envahissants du développement sont de nature neurologique et génétique, plutôt que psychodynamique.

La classification nosologique d'inspiration psychanalytique propre à la France a été créée en 1987, par opposition à l'approche de la classification américaine (le DSM) et de la classification de l'Organisation mondiale de la santé (la CIM). La dysharmonie psychotique (DP) n'existe donc ni dans la CIM-10, ni dans le DSM. La DP est l'une des deux sous-catégories originales de la CFTMEA, avec la psychose déficitaire. Des tentatives visent (au moins depuis 2005) à faire reconnaître la DP dans les classifications nosologiques internationales. La Société Française de Psychiatrie de l'Enfant et de l'Adolescent a envoyé une demande à l'Association américaine de psychiatrie pour intégrer le Multiplex Developmental Disorder (MDD) dans le DSM-V, mais cette demande n'a pas abouti. De même, les orientations prises par la CIM-10 ont . La plupart des pays anglo-saxons ont abandonné l'usage du concept de psychose infantile. À ce titre, la France représente une exception : . Les psychiatres français soutiennent cette approche en raison .

En France 
Les dysharmonies psychotiques sont individualisées en 1966 en France. Dans l'édition 1988 de la CFTMEA, la dysharmonie psychotique est classée dans la rubrique « Autisme et troubles psychotiques » en 1.03, parmi les « états psychotiques de l'enfant ». La révision de 2000 la voit passer en quatrième position, celle de 2010 la classe parmi les troubles envahissants du développement - psychoses précoces, sous l'intitulé de , sous-titré « Dysharmonie psychotique ». Cet intitulé provient du rapprochement avec la notion de « dysharmonie multiple et complexe du développement » de Cohen. Pour la révision de 2012, le mot « psychoses précoces » est ôté de la description des TED, cependant, la plupart des pédopsychiatres souhaitent conserver la catégorie des « dysharmonies psychotiques » en 1.04, . La révision de 2012 retient une équivalence avec la « dysharmonie multiple et complexe du développement », afin . La dysharmonie évolutive est rattachée aux pathologies limites.

Les recommandations françaises de diagnostic clinique de l'autisme ne valident pas cette approche. Ainsi, celles établies en 2005 valorisent . Les professionnels de santé mentale français favorables à l'approche psychodynamique de l'autisme s'opposent à ces orientations. Roger Misès explique  par .
De même, le dossier technique de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie précise que la proposition de description de la dysharmonie psychotique est . Pour l'état des connaissances publié en 2010 concernant l'autisme, la Haute Autorité de santé (HAS) a précisé que les descriptions de MDD et de DP ne sont . En 2015, la psychiatre-psychanalyste Claire Squires précise que .

Mise en correspondance 
Dans le cadre de la mise en correspondance entre la CIM-10 et la CFTMEA, il a été proposé aux professionnels de santé français de coder les diagnostics de dysharmonie psychotique en trouble envahissant du développement non spécifié (TED-NS) ou en  (autre TED). Le pédopsychiatre-psychanalyste Xavier Giraut note que cela tend à faire disparaître la catégorie des enfants et adolescents « psychotiques » dans les classifications des établissements de santé français, et s'oppose à cette conséquence. Charles Aussilloux et Lise Barthélémy notent que des équivalences peuvent être trouvées dans certains cas avec le syndrome d'Asperger, et dans d'autres cas avec les troubles envahissants du développement, y compris non spécifiés.

Dans le cadre d'une étude de la validité de cette classification médicale et de sa correspondance avec la CIM-10 publiée en 2011, le pédopsychiatre Guillaume Corduan a reconsidéré le diagnostic de 47 enfants antérieurement diagnostiqués comme DP. Il souligne qu'il n'est pas possible d'établir d'équivalence entre la DP et la CIM-10, et note que .

Critiques 

En 2004, le psychiatre cognitiviste Laurent Mottron a critiqué la notion de dysharmonie, diagnostic qu'il estime être posé au détriment de celui du syndrome d'Asperger, conséquence de la mainmise des psychanalystes en matière de classifications médicales dans le domaine de l'autisme en France : 

De même, le directeur de recherches au CNRS Franck Ramus critique la notion psychanalytique de « psychose de l'enfant », et postule sur la base de la comparaison de l'épidémiologie de l'autisme en France et dans les autres pays que de nombreuses personnes autistes qui consultent un professionnel de santé en France sont faussement diagnostiquées comme . Par ailleurs, il rappelle que les théories psychanalytiques employées pour décrire les dysharmonies n’ont jamais été validées par la science : . Marie Freeman, l'une des auteurs de l'ouvrage collectif À la découverte de l'autisme, estime que les diagnostics de dysharmonies sont obsolètes et erronés, et qu'ils ne devraient plus être posés.

Notes et références

Annexes 
 Psychose
 Trouble atypique du développement

Liens externes

Bibliographie 

Psychose
Autisme en psychanalyse
Psychopathologie psychanalytique
Autisme en France