Едра шарка
Едрата шарка ( или вариола) е силно заразна вирусна болест, засягаща само хората.

Причинява се от 2 вида вируси, наречени Variola major и Variola minor. Първият вид причинява по-смъртоносна форма със смъртност при 20 – 40% от инфектираните, докато вторият убива само 1% от жертвите си. Много от оцелелите ослепяват частично или напълно поради възпаление на роговицата, а по кожата остават типични за шарката белези. Средно изчислено в периода на 20 век, вариолата причинява 300 – 500 милиона смъртни случая. Само през 1967 г. Световната здравна организация (СЗО) изчислява, че от 15 милиона души заразени от болестта 2 милиона умират същата година. Последните случаи на едра шарка са регистрирани през 1977 г., а през 1980 г. СЗО обявява окончателното унищожаване на вируса в природата.

Вирусът, твърде устойчив във външната среда, се намира в мехурчетата, коричките, носо-гърлените секрети, фекалиите, облеклото и пр. Заразяването става най-често чрез пръски, инфектирани крусти и т.н., или косвено – чрез заразени предмети, мухи, домашни животни. Входна врата е най-често Валдайеровият пръстен (комплекс от сливици, богати на имунокомпетентни клетки). Боледуват лица на всякаква възраст.

Прониквайки в кръвния поток, вирусът причинява бурна обща реакция, която трае около 3 дни, след което се фиксира в кожата, лигавиците, ЦНС и други тъкани. По правило настъпва вторична бактериална инфекция на кожно-лигавичните поражения, а често и други вторични инфекции. Дехидратацията е честа и се дължи на дисфагията, обусловена от засягане на гърлото и на загубата на течност от кожните поражения, евентуално и на повръщанията. В серума на повечето болни към 6-ия ден от заболяването се доказват антитела (те липсват дори и по-късно при фулминантната хеморагична форма, при която освен това и виремията е масивна и има тежка тромбоцитопения). Имунитетът след прекарано заболяване е траен.

При неваксинирани леталитетът се колебае между 20 и 50%. При ваксинираните вариолата протича леко, с много малка смъртност. Прогностично неблагоприятни са хеморагичните и конфлуиращите форми, късата инкубация, заболяванията при деца, възрастни, бременни жени, изтощени и лесно уязвими хора.

Трудоспособността може да остане трайно ограничена поради очни и други усложнения. При качествено лечение и възможностите на съвременната медицина рядко остават сериозни козметични дефекти.

Исторически сведения за заболяването 

Вариолата е една от най-древните известни на човечеството инфекции с въздушно-капков механизъм на предаване. Първите писмени сведения за едрата шарка са известни от папирусът Еберс (1550 г. пр.н.е.). Най-ранните веществени доказателства за наличието на болестта е вероятно пустулозен обрив по тялото на мумията на египетския фараон Рамзес V. Първото описание на епидемия от вариола датира от 1122 г. пр.н.е. в Китай. Известна е и от литературни източници на древната индийска медицина (VI век пр.н.е.) и в съчиненията на древни гръцки и римски лекари и историци като Хипократ, Херодот, Тукидид и Гален. Най-малко седем божества на религии по света олицетворяват едрата шарка. Такива например са божеството Сопома от митологията на народа йоруба. В Индия богинята на шарката Шитела Деви е разпространена и почитана в храмовете на цялата страна.

Едрата шарка преминава в Япония от Китай през 6 век, а епидемията от 735 – 737 г. убива една трета от населението на островната страна. Класическото описание на болестта е направено от персийския учен Абу Бакр Мухаммад ибн Зекария ал-Рази. В своята книга „Едра шарка и морбили“ (Kitab fi al-jadari wa-al-hasbah) Ал-Рази успява да отдели клиничните признаци на две сходни заболявания – едра шарка и морбили. Заразната природа на едрата шарка е подчертана в трудовете на Авицена. Няма сигурни доказателства как и кога едрата шарка е навлязла в Европа. Предполага се, че това е ставало периодично с миграция на население и военни походи на континента от Северна Африка и Азия. Въпреки това обаче заболяването не остава стационарно. Едва през 16 век то трайно се настанява на континента. Смята се, че това става благодарение на войските участвали при кръстоносните походи.

Не са откривани сигурни доказателства за разпространението на едра шарка в Северна и Южна Америка преди колонизирането му от европейците. През 1507 г. вариолата бива пренесена на карибския остров Испаньола, а на континенталната част на Новия свят през 1520 г. с испански заселници от Испаньола, пристигащи в Мексико. Едрата шарка бързо покосява местното индианско население и се превръща във важен фактор за покоряването на ацтеките и инките от испанците. През 1633 г. заселници на източния бряг на Северна Америка донасят в Плимът, Масачузетс вариола, която води до опустошителни епидемии сред местното индианско население, а впоследствие и сред местните колонисти. При тези епидемии процента на смъртност достига до 80 – 90% сред индианските племена. В Австралия едрата шарка е внесена на два пъти – през 1789 г. и отново през 1829 г. Въпреки че болестта никога не е била ендемична на континента, тя е основната причина за масова смъртност сред местните аборигени в периода между 1780 г. и 1870 година.

До средата на 18 век едрата шарка е сред най-разпространените инфекциозни болести, ендемична навсякъде по света с изключение на Австралия и на няколко по-малки острови. През последните години на 18 век вариолата убива около 400 000 европейци годишно (включително и пет действащи монарси), и е причина за една трета от възникналата слепота сред населението. От всички заразени, около 20 – 60% и дори над 80% от заразените деца загиват от болестта. Широкото използване на вариолацията в някои страни като Великобритания, нейните колонии в Северна Америка и Китай, до известна степен ограничават и смекчават последиците от едра шарка през това столетие, но реално ограничаване на заболяването настъпва едва в края на 19 век след въвеждането на ваксинацията. През 20 век едрата шарка поразява фатално около 300 – 500 млн. души. За 1967 г., СЗО оценява, че 15 милиона хора са заразени с болестта и два милиона умират от нея.

От 1967 г. СЗО предприема широкомащабна кампания за масова противовариолна ваксинация във всички страни по света като особено внимание се обръща на страните от Африка и Азия. Кампанията е със срок от 10 години като в резултат на нея последният случай на заразен по естествен път човек от щама на едрата шарка Variola minor е диагностициран на 26 октомври 1977 г. при Ali Maow Maalin, готвач в болница в Сомалия. Две години преди това е регистриран и последният случай на заразен по естествен път човек от щама на едрата шарка Variola major. Това се случва през месец октомври 1975 г. на двегодишното момиче Rahima Banu от Бангладеш.

На 8 май 1980 г. на XXIII Световна здравна асамблея е обявено, че вариолата е изкоренено заболяване в целия свят.

В България 
По време на Римската империя е документирана епидемия от едра шарка и в Стара планина – Епидемия на Киприян. В резултат от нея загива около 30% от населението на крайдунавските римски провинции. По време на Османското владичество заболяването е сред най-разпространените инфекциозни болести. През 1717 г. Мери Монтагю пише, че в европейската част на Османската империя при мюсюлманското и християнското население се прилага инокулация срещу заболяването. Първите достоверни статистически сведения се появяват след Освобождението. В периода 1893 – 1897 г. заболяват 9475 души като 1069 от тях умират. През следващите години заболеваемостта варира от 42 души през 1898 г. до 309 през 1903 г. Вариолата в България е ликвидирана през 1928 г., като с това страната се нарежда сред една от първите в световен мащаб, справили се с изкореняването на заболяването. Основната причина за ликвидирането на едрата шарка се дължи на факта, че още през 1882 г. започва производството и прилагането на противошаркова ваксина. Тя започва да се произвежда в новооткрития институт „Оспеный телятник“ под ръководството на д-р Борис Окс. През 1903 г., с влизането в сила на Закона за опазване на общественото здраве, ваксинацията против вариола в България придобива задължителен характер.

Етиология 
Вариолата се причинява от вирус наречен Variola virus, принадлежащ към род Orthopoxvirus на семейство Poxviridae. По своята морфология, химичен състав и устойчивост, вирусът не се различава от вируса на ваксината (Vaccinia virus) и другите вируси от рода. Вирионът има формата на тухличка със заоблени ъгли и размери 302 – 350 nm на 244 – 270 nm. Състои се от сърцевина (нуклеоид) с форма на двойно вдлъбната леща и две странични телца. Вирионът съдържа двуверижна ДНК (с 186 базови двойки и примки в двата края), белтъци, ензими, липиди и въглехидрати. Повърхностните белтъци са гликопротеиди и с тях е свързан изграждането на имунитет при вариолата.

Антигените на вируса на вариолата и ваксината са също сходни и биват:
 Структурни. Спада NP-антигенът, общ за цялото семейство.
 Разтворими. Спадат два антигена – Термолабилен L-антиген и термостабилен S-антиген.
 Хемаглутинин. Представлява липопротеиден комплекс с три гликопротеида. Причинява образуването на антихемаглетинини в организма на преболедувалите и ваксинираните лица.

Съществуват два варианта на вариолния вирус, различаващи се по температурната си чувствителност и развитието си в кокоши ембриони:
 Variola major. Причинява тежки вариолни заболявания с леталитет 20 – 50%.
 Vriola minor или Alastrim. Причинява по-леко протичаща инфекция със смъртност под 1%.

Вирусът на вариолата притежава изключителна устойчивост във външна среда, към физични и химични фактори. При стайна температура продължава да бъде патогенен до 3 месеца, а в кожни корички с години.

Еволюция на вируса 
Вирусът на едрата шарка вероятно е произлязъл в Африка от този причиняващ шаркоподобно заболяване при гризачите преди 16 000 до 68 000 години. Вероятно щамът Variola major, причиняващ по-тежката форма на вариолата се появява в Азия преди 400 до 1600 години. Другият щам Alastrim, разпространен в Западна Африка и Северна и Южна Америка се смята, че е произлязъл преди 1400 – 6300 години. Преди около 800 години от този щам произлизат два варианта.

Епидемиологични особености

Източници на зараза 
Вариолата е антропоноза. Единствен източник на заразата е болният човек, вирусоносителство не е установено. Заразителността се проявява още в инкубационния период и по време на цялото боледуване в продължение на около 40 дни. Вирусът се отделя с пръски от назо-фарингеалния секрет. Съдържа се в кръвта, секрета на везикулите и гнойната материя в пустулите и в образуваните по-късно крусти.

Механизъм, фактори и пътища на предаване 
Вариолата е една от най-заразните инфекции.
 Механизъм на предаване
Основният механизъм на предаване е въздушно-капковият. При дишане, говорене, кашляне от организма се отделят във въздуха три вида капчици в зависимост от тяхната големина. Големите обикновено бързо падат на земята в близост до болния. Образуват заразна зона около него наситена с огромно количество вируси. Малките капчици са под формата на аерозол и циркулират продължително време не само в помещението, където е болния, но и в съседните стаи, коридори, етажи. Падналите на пода секрети, крусти и други покрити с вируса частици се превръщат в прах, чиито миниатюрни елементи носят и вируса. Той е причината за предаване и чрез въздушно-прахов механизъм.
 Фактори на предаване
Това са въздух, прах, предмети, бельо и вещи намиращи се в близост до болния. Заразяване може да се получи и пряко при досег с гной от пустули.
 Пътища на предаване
Биват въздушно-капков, въздушно-прахов и контактно-битов.

Възприемчивост и имунитет 
Възприемчивостта към вариолата е много висока като контагиозният индекс достига до 99,4%. Имунитетът след преболедуване е траен, пожизнен.

Характеристика на епидемичния процес 
В периода преди ликвидиране на болестта процесът се е характеризирал с демографска ендемичност, детски характер на инфекцията, зимна сезонност, цикличност, злокачественост. Рязкото повлияване на епидемичния процес от ваксината служи за съставянето на стратегията и тактиката при ликвидиране на вариолата.

Патогенеза 
Входна врата на вариолния вирус са лигавицата на горните дихателни пътища или лезии на кожата и конюнктивите. В епителните клетки на входната врата става първичната репликация на вирусите. След два периода на виремия и намножаване поксвирусите се насочват към епителните клетки на кожата и лигавиците, ЦНС, пикочно-половата система и други. В засегнатите клетки се образуват клетъчни включвания – телца на Гуарниери. Нарушените обменни процеси в клетката предизвикват клетъчна дистрофия и коликвационна некроза. Появява се характерният папуло-везикулозен обрив. Това води до появата на вторична бактериална инфекция.

Клинични признаци 

Клиничните форми при едрата шарка са многобройни като се делят основно на тежки и леки форми:
 Леки форми – variolis (variola mitigata), variola discreta, alastrim, variola sine exanthematica.
 Тежки форми – variola vera confluens, variola vera haemorrhagica, variola fulminans.

Инкубационният период варира от 9 до 16 дни, средно 14. Типичната среднотежка вариола започва внезапно с втрисане, повишаване на температурата до 39 – 40 °C, отпадналост, световъртеж, гадене, главоболие, болки в мускулите и ставите. Лицето и областта на глътката. При около ¼ от заболелите се появява бързопреходен скарлатино- или морбилиформен обрив в областта на скута, наподобяващ бански гащета.

До 3 – 4 ден температурата спада, но започва еруптивният процес. По лицето, окосмената част на главата, ръцете и ходилата, както и по лигавиците се появяват множество папули. След около 2 – 3 дни те преминават във везикули, които постепенно се изпълват с гнойно съдържание и хлътват в средата. Кожата около тях става червена. Общото състояние се влошава, температурата отново се покачва до 40 °C. Интоксикацията на организма бързо се развива на фона на силна тахикардия, достигаща дори до загуба на съзнание.

Подобряване настъпва към 10 ден от началото на заболяването. Пустулите засъхват и се превръщат в крусти. След около месец постепенно опадват, а по кожата остават малки белези.

Диагноза 
Диагнозата на вариолата се основава на точна и своевременна анамнестична и епидемиологична информация, клиничното протичане и вирусологичното потвърждаване. Еднотипният обрив по кожата и лигавиците и тежкото протичане са водещите признаци, които насочват вниманието към това заболяване.

Лабораторна диагноза 
За лабораторно изследване се вземат следните материали – гърлен секрет от началните дни на заболяване, кръв в острия и в периода на оздравяване, съдържание от кожните поражения. От труп се взимат кръв от сърцето, части от черен дроб, далак, съдържание от пустулите и крусти.

От лабораторните методи се цели бързо откриване на причинителя или доказване на заболяването. Методите за изследване биват:
 Пряко изследване – микроскопско и електронно-микроскопско изследване, имунофлуоресцентен метод.
 Изследване на материал от кожни поражения и кръв посредством Реакция преципитация в агаров гел, РСК, РПХА.
 Изолиране на вируса, чрез заразяване на кокоши ембриони или клетъчни култури.
 Серологична диагноза – използват се методите РЗХА, ВНР, Реакция преципитация в агаров гел, РСК, ELIZA и други.

Лечение 
Лечението се е извършвало, чрез прилагане на антипиретични средства, аналгетици, сърдечно-съдови препарати. Прилагани са детоксикиращи средства от общ тип като инфузии с водно-електролитни разтвори и витамини. От основно значение било спазване на строга хигиена на кожата и лигавиците и консумиране на пълноценна храна.

Профилактика и борба 
Днес вариолата е ликвидирана като нозологична единица и не се предвижда никаква профилактика сред населението. Опасността от заболяване и последствията, които то носи са подтиквали човечеството да търси начин да се предпази от едра шарка. Най-ранната процедура, използвана за предотвратяване от вариола е инокулация (известна също и като вариолация). Инокулацията вероятно е практикувана в Индия още през 1000 г. пр.н.е. Изразявала се е в натъркване на заразена прах и струпеи отделени от болен от едра шарка върху нарочно създадена лезия върху кожата. Въпреки това обаче практиката е оспорвана от някои от древните медицински текстове на санскрит в Индия, описващи процеса на заразяване. Същият метод за предпазване е използван и през 10 век в Китай, а практикуването му добива масов характер през 16 век по време на династията Мин. Ако процесът на изкуствено заразяване се окажел успешен лицето, върху което е приложено придобива траен имунитет. Поради факта, че лицето е заразено с вируса то може да се окаже носител и да зарази здрави хора. При вариолация смъртността била в рамките на 0,5 – 2%, което е значително по-малък процент от смъртността при естествен ход на заболяването.

По време на престоя си в Османската империя лейди Мери Монтегю наблюдава как населението прилага инокулацията. Този процес тя описва подробно в писмата си и след завръщането си през 1718 г. ентусиазирано насърчава процедурата да се прилага и в Англия. През 1796 г. селският лекар от Бъркли, Глостършир, Едуард Дженър открива, че имунитет срещу едра шарка може да бъде изграден, чрез ваксинация на човек с материали от лезии отделени от крави, боледуващи от шарка по говедата. Последната се причинява от вирус от същото семейство на причинителя на вариолата и е доста сходен с него. Този материал бил наречен от Дженър с термина „ваксина“, от латинския корен vacca – дума означаваща крава. Процедурата за ваксинация се оказва много по-безопасна от инакулацията. Не съществува и риск от заразяване от човек на човек с едра шарка. Скоро след това ваксинирането с цел предотвратяване на едра шарка започва да се практикува в цял свят. През 19 век вирусът на говеждата шарка бива заменен от Vaccinia virus. Той е генетично различен от двата, но твърде сходен по антигенен състав.

Източници

Литература 
 Дурмишев А., Илиев Б., Денчев В., Митов Г., Радев М., Ганчева Ц., Баев В., Ангелов Л., Илиева П., Митова Р., Дурмишев Л., Инфектология, АИ „Проф. Марин Дринов“, София, 2001, ISBN 954-430-810-5
 Инфекциозни болести, второ преработено издание, Издателство „Знание“ ЕООД, Стара Загора, 1998, ISBN 994-621-131-1

Вижте също 

 Ваксинация
 Вирус
 Дребна шарка

Външни препратки 
 Вариола, medik.bg