Merhaba bugün biraz daha teknik bir konudan, mekanik ventilatörlerimizin çoğunda yer alan ancak pek ilgi görmediğini düşündüğüm “Havayolu Basınç Salınımlı Ventilasyon” (Airway Pressure Release Ventilation = APRV) modundan bahsetmek ve sizlerin de deneyimlerinden faydalanmak istiyorum.
Geçen gün “Bir Tasarımcı gibi Düşünmeye Başlamak için 13 Basit Yol” adlı bir makale çıktı karşıma.
Yazarı Ayşe Birsel’in çok güzel bir tespiti var. Muhammed Ali, "Bir kelebek gibi süzülüp arı gibi soktu. Sizde DQ (tasarımıcı ya da yaratıcı güç olarak tanımladığı)’ nuzu arttırmak için, çiçekden çiçeğe bir arı gibi polenleyin, sizi heyecanlandıran bilgi parçalarını(ilham) toplayın” diyor.
Ben de yine çiçekten çiçeğe bir arı gibi dolaştım, “beni heyecanlandıran bilgi parçalarını” toparlamaya çalıştım, şimdi sıra polenleme yapmaya, sizlerle paylaşmaya geldi. Bilginin paylaştıkça çoğalacağına inancım sonsuz. En önemlisi de bilgiyi işe yarar kılmak, hayata geçirmek.
Çok sık kullanılan bir mod değil ancak ARDS olsun ya da olmasın hipoksemik solunum yetmezliğinde, özellikle yaygın konsolidasyon, kalp yetersizliğine bağlı akciğer ödemi ve/veya ateklektazili hastalarda tercih ettiğim bir mod. Kendi adıma deneyimim 8-10 vaka ile sınırlı olmakla birlikte birçok meslektaşımın deneyiminin olmadığını ya da bu modu tercih etmediğini gözlemliyorum.
Başlangıç için dört parametrenin ( PYüksek, PDüşük/P-PEEP, T-inspirium ve T-eksprium) ayarlanması genellikle yeterli,
Görüldüğü üzere insprium süresi alıştığımızın tersine oldukça uzun aşırı ters orantılı (İ/E = 8-10/1 ) bir ventilasyon desteği veriyoruz.
Solunum frekansının [60/T-Yüksek +T-Düşük] = Başlangıçta 10-14/dk olması öneriliyor.
FİO2 90-100 civarında başlayıp her yarım saatte bir %5-10 olacak şekilde azaltmaya çalışıyorum.
Kısa ekspiratuar salınım süresi akciğerlerin tam boşalmasını önleyerek oto-PEEP oluşturuyor böylece oluşan yüksek ortalama hava yolu basıncı stabil olmayan alveolleri kollapstan koruyor.
Bu modda sağlanan sabit hava yolu basıncı alveoler işe alımı kolaylaştırır, sağlanan tidal volümle uzun süreli bir alveolar açıklık sağlanır ve şantın azalması alveoller ile arterioller arası gaz difüzyonunu arttırır.
Her hastada sedasyon gerekli olmuyor ancak, dirençli hipoksemi varsa ARDS orta-ağır düzeyde ise sedoanaljezi ve kas gevşemesini takiben hastayı prone pozisyona alıyorum. Çalışmaların ortak sonucu bu modda sedasyon ve NM bloker ihtiyacının azaldığı yönünde.
Bu mod ek olarak dinamik ekspirasyon valvi sayesinde hastanın spontan solunumuna (*) izin
veriyor ve bu soluklara da PS desteği (örneğin 12 cmH2O) verebiliyoruz.
Spontan soluklar esnasında plevral basıncın düşmesi intratorasik ve sağ atriyal basıncı düşürür, böylece oluşan venöz dönüş artışı kardiyak debinin artmasıyla hemodinamik dengeye pozitif katkı sağlayabilir; serebral, renal ve portal kan akımları artar. ARDS’de geleneksel kontrollü ventilasyona göre kardiyak performansı artırdığı, vazopressör gereğini azalttığını gösteren çalışmalar var.
Bu modda soluyan hastalarda hem inspirium hem de ekspriumda spontan solunuma izin verilmesi, hastanın diyaframını daha fazla ve güçlü kullanmasına neden olarak alt akciğer bölgelerinin havalanmasını artırır. Böylece diyafram ve solunum kas disfonksiyonu önleyebildiği ve atelektazileri azalttığı saptanmıştır.
Bu modda, geleneksel ventilasyon modlarına göre basınç desteği sabit olduğundan dolayı tepe hava yolu basınçlarının nispeten düşüktür. Bu nedenle barotravma ve ventilatör ilişkili akciğer hasarı(VILI) riskinin daha düşük olduğu düşüncesi hakim.
Bununla birlikte ARDS gibi heterojen akciğer yaralanması durumunda, T-Yüksek fazında spontan soluyan hastada solunum kas aktivitesinin akciğeri çok daha yüksek lokal transpulmoner basınçlara dolayısıyla yüksek tidal hacimlere maruz bırakabileceğini belirten yayınlar da var. Transpulmoner basınç dalgalanmalarını en aza indirebilmek için sedasyon seviyesinin kontrol edilmesinin faydalı olabileceği belirtilmekte. Ayrıca retrospektif büyük bir seride mekanik ventilasyonda süresinde artış olduğu bildirilmiş.
Geleneksel ventilasyon modlarına göre APRV modunun mortalite üzerine etkisi net değil. Ventilatör performansları ve yazılımların homojen değil, her ventilatörün farklı bir APRV uygulaması var ve ventilatör ayarlarının optimizasyonu net değil.
* Başlangıç ayarlarını yaptık ama
*Bu tabloyu oluştururken Josh Farkas’ın 2017’de yazdığı “APRV Guideline” blog makalesinden faydalandım.
Sonuç olarak fayda ve olası kopmlikasyonları net olmasa da APRV modunun, özellikle kalp yetersizliğinin eşlik ettiği dirençli hipoksemi ya da atelektazi vakalarında akla gelmesi gereken hasta konforunu arttıran bir mod olduğu düşüncesindeyim. Unutulmaması gereken bir durum da şiddetli obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalar, yöntemin doğası gereği oluşan oto-PEEP nedenli APRV için ideal aday değildir.
Bu modun yönetiminde çok daha deneyimli, hocalarımız ve arkadaşlarımız mutlaka vardır. Değerli katkılarınızı bekliyorum.
Sağlıcakla.
zaman: Aralık 16, 2018
Bunu E-postayla GönderBlogThis!Twitter'da PaylaşFacebook'ta PaylaşPinterest'te Paylaş
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder
YOBAKAP Forum
Sonraki Kayıt Önceki Kayıt Ana Sayfa
Kaydol: Kayıt Yorumları (Atom)
“Ya o canın boğaza gelip dayandığı zaman!”
Bu COVID 19 sürecinde neler yaşadık? Hazırlandık bekledik, nelerle karşılaşacağız neler yapacağız. Hangi tedavileri vereceğiz? Bir şeki...
APRV modunu kullanıyor musunuz?
Merhaba bugün biraz daha teknik bir konudan, mekanik ventilatörlerimizin çoğunda yer alan ancak pek ilgi görmediğini düşündüğüm “ Havayolu...
"Uzun süre maske takarsan, altındaki kişiliği de unutursun."
Artık öyle bir hale geldim ki neredeyse her gün bir yakınım, tanıdığım, dönem arkadaşım enfekte oluyor ve bazıları hastalığı ağır geçiriyo...
Kolloid sıvıları hangi hastalarda tercih etmeliyim?
İlk sıvı tedavisi yazımda kristaloidlerin pratik kullanımlarından bahsetmiştim. Buna paralel olarak çok sık kullanmasak ta kliniklerin il...
Select LanguageAfrikaansAlbanianArabicArmenianAzerbaijaniBasqueBelarusianBulgarianCatalanChinese (Simplified)Chinese (Traditional)CroatianCzechDanishDutchEnglishEstonianFilipinoFinnishFrenchGalicianGeorgianGermanGreekHaitian CreoleHebrewHindiHungarianIcelandicIndonesianIrishItalianJapaneseKoreanLatvianLithuanianMacedonianMalayMalteseNorwegianPersianPolishPortugueseRomanianRussianSerbianSlovakSlovenianSpanishSwahiliSwedishThaiTurkishUkrainianUrduVietnameseWelshYiddish
Okumanızı Şiddetle Tavsiye Ederim
DEVAM EDEBİLMEK ( AUSTİN KLEON)
T.U.H.A.F (M. İMER ÖZER)
TED GİBİ KONUŞ (CARMINE GALLO)
UNVANSIZ LİDER (ROBIN SARMA)
VERİ STRATEJİSİ (BERNARD MARR)
Translate
önceki bloglar
önceki bloglar Kas 28 (1) Kas 16 (1) Kas 15 (1) Kas 14 (1) Kas 10 (1) Kas 08 (1) Kas 07 (1) Kas 02 (1) Eki 19 (1) Ağu 24 (1) Haz 09 (1) Oca 01 (1) Ara 04 (1) Kas 28 (1) Eki 25 (2) Eyl 17 (1) Eyl 15 (1) Ağu 22 (1) Haz 11 (1) May 30 (2) May 26 (2) May 16 (1) Nis 04 (1) Mar 28 (1) Ara 29 (1) Ara 14 (1) Eki 19 (2) May 14 (1) May 03 (1) Mar 23 (1) Mar 10 (1) Şub 16 (3) Şub 03 (1) Şub 01 (2) Oca 31 (1) Oca 01 (1) Ara 24 (1) Ara 16 (1) Kas 10 (1) Kas 04 (1) Eki 31 (2) Eki 20 (1) Eki 17 (1) Eki 06 (1) Eki 04 (1) Eyl 05 (1) Eyl 01 (1) Ağu 20 (1) Tem 29 (1) Tem 25 (1) Tem 13 (1) Tem 09 (1) Tem 08 (1) Tem 07 (1) Tem 06 (1) Tem 04 (1) Tem 02 (1) Tem 01 (1) Haz 30 (1)
Etiketler
yoğun bakım gazete haberleri yoğun bakım kalite göstergeleri Beslenme COVID-19 sıvı tedavisi yatak devir hızı YDUS alkaloz asidoz beyin ölümü enteral beslenme futil tedavi kalite göstergeleri ketamin organ bağışı organ nakli poster precedex sedasyon septik şok yeniden yatış oranı yoğun bakım. "Bel ile kaburgalar arasından çıkan su" APACHE II Barış Özcan COVID COVID aşıları COVİD-19 COVİD-19 tedavisi CPR DEXMEDETOMİDİN Fil Necati Francielle Morelli HES Hayal kurmak Hipervolemi IVIG LMA N95 NRS-2002 NUTRIC Skor Nazım Hikmet PAAC PRİS PİCCO RASS Skoru Refeeding Sendromu RİNGER LAKTAT SEROQUEL SF SOFA SUT Sebahattin Ali SvO2 Wuhan Yan dal YouTube YouTube kanalı YÖKDİL acil servis akademik İngilizce analjezi buzul çağı böbrek nakli. covid hastasında nebül tedavisi covid-19 entübasyon covid-19 tedavi algoritması dahiliye uzmanı dekstran deliryum dengeli kristaloid dexmedotimidin dormicum eCPR ekstübasyon fentanil flumazenil haloperidol hemodinamik monitörizasyon her şey yolunda immun plazma tedavisi kalori ihtiyacı kapalı sistem aspirasyon sistemi. kapnogram karaciğer nakli kardiyak output. kardiyoversiyon kas gevşemesi kateter enfeksiyonu kişisel gelişim kitap kişisel gelişim konuşma kişisel gelişim video koagulasyon bozukluğu kolloid sıvı küresel soğuma küresel ısınma laktik asit largaktil malnütrisyon melatonin midazolam mobilya morfin muayenehane niş blog ortalama yatış süresi pabon laso's metod palyatif bakım parenteral beslenme performans puan performans ölçümü popüler sayfalar propofol ringer laktat roküronyum sepsis standardize mortalite oranı sugammadex tulum ultiva veba salgını ventilatör ilişkili pnomoni videolarengoskop virüs filtresi virüs. voluven weaning yaprak dökümü yatak doluluk oranı yatak doluluk oranı. yatak kapasitesi kullanım oranı yobuz yoğun bakim yoğun bakım uzmanı yoğun bakım uzmanı. Çizme galoş çekilme sendromları çocuk ölme hakkı İSOLAYT İSOLEN İngilizce öğrenmek İntensive care şiir kitabı