Ayak bileği eklemini oluşturan üç ana kemikten birisi olan talus, Türkçe’de aşık kemiği olarak da bilinir. Bir kemiğin diğer bir kemikle az ya da çok hareket edecek şekilde birleşmesine eklem adı verilir. Kemiklerin eklemleşen yüzeyleri kıkırdak denilen parlak, gri-beyaz, sert ve kaygan bir doku ile kaplıdır. Kıkırdak doku hareketin daha az sürtünme ile yapılmasını sağlar. Kıkırdak katmanı, üstünü kapladığı kemiğe sıkıca yapışıktır. Kıkırdak dokunun kendi başına ya da altındaki kemikle birlikte hasarı pek çok eklemde görülebilir. Talus, bu tür hasarın en çok görüldüğü kemiklerdendir. Talus kemiğindeki bu türden hasarlara, talusun osteokondral lezyonu adı verilir ve kendine özgü bazı özellikleri vardır.
Talus kemiğinin osteokondral lezyonlarında bulgular nelerdir?
Talus osteokondral lezyonları, çocukluktan başlayarak her yaşta görülebilir. Hastada ağrı, takılma ve şişlik yakınmaları vardır. Belirtiler aralıklı ve aktivite düzeyi ile ilgili olabilir. Muayenede hastalığa özgü bir bulgudan çok ayak bileği çevresinde değişik bölgelerde hassasiyet ve şişlik saptanabilir. Radyolojik inceleme olarak direk grafiler ve MR gereklidir (Resim 1).
Resim 1: Talus kemiğindeki beyaz alan hasarlı kıkırdak ve kemiği gösteriyor
Talus kemiğinin osteokondral lezyonlarında ameliyatsız tedavi var mıdır?
Tesadüfen karşılaşılan lezyonlarda, ileri yaştaki hastalarda ve çocuklarda ameliyat dışı tedaviler ön plandadır. Yükten kurtarma , ağrı kesiciler ve enjeksiyonlar en sık kullanılan yöntemlerdir. Kemik iliği aspiratı ya da PRP en sık kullanılan enjeksiyonlardır. Bu grup hastalarda cerrahi dışı tedaviye rağmen yakınmalar 3-6 aydan daha uzun süre devam ederse cerrahi tedavi kararı verilebilir.
Talus kemiğinin osteokondral lezyonlarında cerrahi tedavi nasıl yapılır?
Cerrahi tedavi hastadaki lezyonun yeri, büyüklüğü, derinliği, hasta yaşı ve beklentisi gibi değişkenlere bağlı olarak çok çeşitlidir.
Debridman:
Sorunlu kıkırdak parçasının çıkartılması anlamına gelir. Küçük ve kıkırdağın bile tam kalınlığını geçip alttaki kemik dokuya ulaşmayan hasarlarda uygulanır. Artroskopik olarak yapılır. Hastane yatışı gerekmez, hasta birkaç gün içinde tam ağırlık vererek basabilir, birkaç haftada normal yaşama döner.
Mikrokırık:
1-1.5 cm2 den küçük , kıkırdağın tamamen hasar gördüğü, kemikteki derinliğin ise 5 mm den daha az olduğu durumlarda kullanılan bir yöntemdir. Hasarlı dokular temizlenip uzaklaştırıldıktan sonra, kemik yüzeyde özel bir alet yardımı ile 3-5 mm aralıklarla küçük kırıklar oluşturulur. Bu kırıklar aracılığı ile kemik iliğinden gelen hücrelerin hasarlı bölgede bir kıkırdak oluşturması beklenir. Oluşacak kıkırdak hastanın orijinal kıkırdağından (hyalen kıkırdak) farklıdır. Yeni oluşan kıkırdak daha az dayanıklıdır (Fibröz kıkırdak). Bu nedenle , çok küçük hasarlarda ve yüksek beklentili olmayanlarda kullanılır. Artroskopik olarak uygulanır. Hastane yatışı gerektirmez. Hasarın yerine ve özelliklerine göre 6-8 hafta koltuk değneği kullanılarak yükten koruma gerekli olabilir. Sportif aktivitelere dönüş ortalama 6 aydır.
AMIC (Autologous Matrix-Induced Chondrogenesis):
Bu yöntemin uygulandığı hasarlı kıkırdak alanı değişkendir. Genellikle 1 cm2 üzerindedir. Debridman ve mikrokırık işleminden sonra oluşan boşluk bir implant ile kaplanır-doldurulur. Çatı implantı (scaffold) denilen bu yapılar kollajen, hyaluronat ya da çitosan denilen maddelerden yapılırlar. Yeniden oluşacak kıkırdak için bir iskelet görevi yaparlar. Bazıları kıkırdak doku gelişimini de uyarabilir. Bu özelliklerinin artırılması için içlerine PRP ya da kemik iliği aspiratı da enjekte edilebilir. Bu yöntem artroskopik ya da açık cerrahi ile uygulanabilir. Bu yöntemle de fibrokıkırdak oluşur. Genellikle hastane yatışı gerektirmez. Hastaya ameliyattan sonra birkaç gün süreyle ayak bileğini hareketsiz tutan bir atel verilebilir. Genellikle 6-8 hafta süreyle, ameliyat bölgesini yükten korumak için koltuk değneği kullanılır. Spora dönüş ortalama 6 aydır.
Mozaikplasti - OATS (Osteochondral Autologous Transplantation System):
Genellikle 1 cm2 den büyük tam kat kıkırdak ve kemik hasarlarında kullanılır. Diz ekleminin kullanılmayan bölgesinden alınan silindirlerin talustaki hasarlı alana nakli olarak özetlenebilir. Teknik olarak artroskopik olarak yapılamaz, açık ameliyat uygulanır talusun kıkırdak hasarı genellikle ayak bileğinin iç tarafındadır. Bu bölgeye ulaşabilmek için Ayak bileği iç tarafındaki kemik (medial malleol) ana kemikten özel bir teknikle kesilerek kaldırılır. Böylece talusun iç yarısı görülebilir. Bu bölgedeki kıkırdak hasarı ölçülür. Hasarlı bölgeye nakledilecek silindirlere uygun ölçüde yuva hazırlanır. Aynı taraf diz eklemine birkaç cm’lik küçük bir kesi yapılarak, talustaki kıkırdak hasarını kaplayacak silindir (ler) alınır. Alınan silindir genellikle 15 mm boyundadır, üzeri kıkırdak doku ile örtülü geri kalanı kemiktir. Bu silindir talustaki yuvaya yerleştirilir. Talustaki kıkırdak hasarını kaplamak için bir ya da iki silindir genellikle yeterlidir. Silindir çapları 6-8 mm dolayındadır. Böylece üzeri orijinal kıkırdak (hyalen kıkırdak) kaplı, altındaki kemik yardımı ile yerleştirildiği kemik yuvaya kolayca kaynayan bir kaplama sağlanmış olur . Kaldırılan malleol kemiği yerine tekrar getirilerek genellikle iki vida ile tespit edilir. Bu cerrahi girişim de ayaktan yapılabildiği gibi bir gece hastane yatışı da gerektirebilir. Eklem hareketlerine hemen başlanır fakat 6 hafta yük verdirilmez. Bu sürenin sonunda röntgen ile kontrol edildikten sonra basma izni verilir. Spora dönüş ortalama 6 aydır. Teknik olarak hastalar açısından biraz göz korkutucu olsa da ameliyat sonrası ağrı, hareket güçlüğü ve komplikasyonlar açısından oldukça rahat ve iyi bir yöntemdir. Dizden kıkırdak alınan bölge ve kesilen malleole ilişkin sorunlar deneyimli cerrahların yaptığı ameliyatlarda son derece düşük orandadır. Kıkırdak hasarını kaplamada orijinal kıkırdak kullanılması yüksek beklentili genç hasta grubunda daha da önemlidir (Resim 2 ve 3).
Resim 2: Mozaikplasti ameliyatı sonrası 6. Ayda tam iyileşme gözleniyor
Resim 3: Solda talusta çok büyük kıkırdak ve kemik hasarı, sağda mozaikplasti sonrası tam iyileşme izleniyor
Kıkırdak nakli (ACI-MACI):
Genellikle 2 cm2'den daha geniş hasarlarda kullanılır. Bu yöntem iki aşamalıdır. İlk aşamada hastadan küçük bir kıkırdak parçası alınarak bu işlem için oluşturulmuş özel laboratuvarlara gönderilir. Hastanın kendi kıkırdak hücreleri özel koşularda çoğaltılır. Çoğaltılan kıkırdak hücreleri bir taşıyıcı implanta emdirilir ve ameliyat günü gönderilir. İmplantın hazır hale gelme süresi 3-6 haftadır. Laboratuardan gelen implant ile hasarlı bölge kaplanır. Bu yöntem ile hyalen benzeri kıkırdak oluşur. En önemli dezavantajı pahalı olmasıdır. İyileşme diğer açık ameliyatlar ile benzerdir.
Osteokondral allogreft:
Talustaki hasarlı alan buraya kadar saydığımız yöntemler ile kaplanamayacak kadar büyük ve kemik dokudaki hasar fazlaysa bu yöntem kullanılır. Genellikle birkaç kez ameliyat edilmelerine rağmen başarılı olunamayan hastalarda gereklidir. Kadavradan alınan talus kemiği özel koşullarda, kıkırdak hücrelerinin canlılığı korunarak 28 güne kadar saklanabilir. Bu süre içerisinde hasarlı alanı doldurmak üzere nakil işlemi yapılabilir. Canlı hücre nakli ve istediğimiz büyüklükte hasarın onarılabilmesi çok büyük avantajdır. Diğer yöntemlere göre daha pahalıdır.
Ayak bileği cerrahisi konusunda uzmanlaşmış olan ortopedi doktorunuz, sizi muayene edip röntgen, MR veya Bilgisayarlı tomografi görüntülerinizi inceledikten sonra sizin için en uygun tedaviye karar verecektir.