Sıvı tedavisine yönelik ilk iki yazımda kristaloid (https://bit.ly/2J00511) ve kolloid sıvıların (https://bit.ly/2J6ScXI) farmakokinetik ve farmakodinamik özelliklerini ve klinik kullanım alanlarını ayrıntıya girmeden özetlemeye çalışmıştım. Bu yazılarım bugün itibariyle toplamda 5500 okumaya ulaştı, ilginiz için teşekkür ederim.
Bu yazımda ise günlük sıvı tedavisini planlarken sıvı seçimi ve günlük doz ayarlamasını nasıl yaptığımı yine çok ayrıntıya girmeden özetlemek istiyorum.
Asistanlık yıllarımı da saymak gerekirse 10 yıllık iç hastalıkları pratiğimden sonra yoğun bakıma geldiğimin ilk yılı volüm yükü olan hastalarla uğraşmak günlük pratiğimin bir parçasıydı. Hatta YB pratiğimin altıncı ayında postop serebral kitle vakasının başında “bu volüm yüküne çözüm bulana Nobel ödülü vermeliler” dediğimi dün gibi hatırlıyorum.
Günümüzde YBÜ’lerde sıvı tedavisinin doz ayarı çok farklı olabilmekte, genelde gözlemlediğim saatlik total bir sıvı miktarı belirleyip, yanına pozitif inotrop, nütrisyon sıvısı vs. eklendiğinde belirlenen idame sıvısının dozunun her saat değiştirildiği. Bir gün hemşire arkadaş “Hocam kusura bakmayın, hastanın saatlik sıvılarını hesapladım saatlik 1cc’den İSOLAYT gitmesi gerekiyordu, baktım 14 saat kalmış 20’lik enjektöre çekip verdim” demişti J
Ben de ilk dönemlerde böyle denedim ancak hastalar planlanan total idame sıvısı alırlarken günde iki ya da üç dozda aldıkları antimikrobial tedavileri nedeniyle planlananın çok çok üzerinde sıvı yükleniyor, sonrasında bu fazlalığın atılması için yüksek dozlarda diüretik alıyor, bu da elektrolit dengesinin sağlanmasını zorlaştırıyordu.
Benim o zamana kadar alışık olduğum düzen, hastanın sıvı ihtiyacını göz kararı belirlemek örneğin bugün 1000 cc SF ve 1000 cc %5 Dx alsın gibi order ederdim. Sonrasında da hastanın hidrasyon durumuna ve idrar çıkımına göre (A= Ç+30 cc/saat) olsun kırk kuruş fazla olsun felsefesiyle, elektrolit dengesine göre de örneğin 1/3’ü SF; 2/3’de %5 gibi olsun derdim J Dahiliye pratiğinde hala bu taktik var mı bilmiyorum?
Bu iki yönteminde YB çok pratik olmadığını deneyimledim. Literatürü de karıştırarak kendimce bir sıvı planlaması yapmaya çalıştım. Bu noktadan sonra bahsedeceğim konu günlük idame sıvı planını nasıl yaptığım. Başlamadan önce belirmek istediğim konu, bu yazının hemodinamiği bozuk hastada sıvı resüsitasyonu ve sıvı yanıtlılığı hakkında olmadığı, o başka bir yazının konusu.
Hastanın şok nedeni her neyse bunun hakkında fikir sahibi olunması ve ona göre gerekliyse sıvı ve/veya pozitif inotrop/ vasopresör desteğini sağladınız ya da hasta hemodinamik olarak stabildi ancak farklı nedenlerle YBÜ’de daha takibi sürecek. Sıvı desteğine az ya da çok ihtiyacınız var.
Ben nasıl yapıyorumdan önce bu yöntemi yaklaşık üç yıldır kullandığımı ve klinik takipte büyük bir kolaylık sağladığını deneyimlediğimi belirtmek istiyorum. Meğerse çoğu volüm yükünün nedeni altta yatan hastalıklar değil benmişim. Fakülte yan dal eğitimim sırasında hasta yataklarımız tartılı olduğu için kilo takibini, kantitatif olarak yapabiliyordum. Ancak devlet hastanesi yataklarımızda tartımız olmamasına rağmen üç aylık deneyimim esnasında tedavi kaynaklı iyatrojenik hipervolemi gördüğümü hatırlamıyorum.
Ayrıca belirtmem gereken bir nokta da neredeyse üç yıldır hastanın volüm durumu hakkında ve sıvı tedavisine fikir vermesi açısından CVP takibi yapmıyorum.
Yaptığım özetle şu:
Öncelikle hastanın kilosuna göre 30-35 cc/kg/gün olacak şekilde günlük sıvı ihtiyacını belirliyorum. Altmış kg bir hasta için 1800 cc gibi, 80 kg ‘lık bir hasta için 2400 cc/gün gibi.
İkinci olarak hastanın bir gün önceki aldığı ve çıkardığı sıvı dengesine, cilt turgor tonusuna, ödemin varlığına, mukozalarına bakarak hidrasyon durumu hakkında fikir edinip, varsa renal laboratuvar paremetrelerini değerlendirip bugün vermem gereken idame sıvı miktarını ve gerekli ise diüretik dozunu belirliyorum.
Bazen öyle oluyor ki hastalar zaten aldıkları iki farklı antimikrobial ajanı ve veya diğer medikasyonları sulandırmak için aldıkları mayiler ile neredeyse günlük ihtiyaçları karşılayabiliyor.
Üçüncü olarak hastanın asidozu/alkalozu varmı? Sodyumu kaç? Nispeten stabil hasta için günlük biyokimya tetkiki gerekmeyebiliyor, bazı günler AKG veya VKG sıvı tedavisine yön vermek için yeterli olabiliyor.
Alkalozu olan hastalarda Ringer Laktat (RL) ya da Ringer asetatı (İSOLEN/ISOLAYT) tercih etmiyorum, bunun yerine SF ya da Mixt mayi (%5Dx+%45’lik NaCL)’yi tercih ediyorum. Ayrıca İSOLAYT almakta olan hastaların daha fazla Hipernatremik seyrettiklerini gözlemliyorum. Hasta Hipernatremik ise %5 Dx idame sıvısı verip, Nepro mamaya geçiyorum.
Potasyum dışında Magnesiyum ve Fosfor düzeylerini daha sık gerekli değilse en az haftada iki kez görüp gerekli replasmanları yapıyorum.
Son olarak hasta uzun süreli diüretik kullanarak geldi ya da klinik takibinde ben yüksek dozda diüretik veriyorsam olası Tiamin eksikliği açısından, Bemiks ampül (içinde 25 mg Tiamin var) desteği veriyorum.
Son olarak pratik bir uygulama olması açısından bir hasta örneği verip bitireyim. Hasta yaklaşık 70 kilo civarında (maalesef yaklaşık), 2100 cc gibi bir günlük sıvı desteğine ihtiyaç olduğunu düşünüyorum, hasta övolemik olsun, bu arada hastanın varsa saatlik aldığı enteral beslenme miktarını da saatlik sıvı girdisi olarak değerlendiriyorum.
Hastanın dün 3400 cc aldığı sıvı var, dün 80 cc/h ten İsolaty infüzyonu vermişim. Ayrıca hastanın AKG sinde metabolik alkaloz gelişmiş olsun, SF infüzyonuna geçip saatlik idame dozunu 30cc/saate düşüyorum. Böylece hastaya saatlik bir total belirlemek durumunda kalmadan günlük total sıvı düzeyini ayarlamış oluyorum.
Başlangıçta hemşire arkadaşlar oldukça yadırgadı ama bir hafta içinde çabucak alıştılar. Saatlik total vermemiz gereken sıvı miktarı ayarlaması ilgi alanımızdan çıktı. Ondan mı kıssak bundan mı eklesek derdimiz yok. Örneğin hastamız 30 cc/h ten SF İnfüzyonu alıyor, 40 cc/h’ten Enteral Nütrisyon desteği alıyor, aralarda da varsa vitaminler, A.B’ler ve diğer ilaçları içinde mayilerini alıyor, ertesi gün hepsi dahil 2500 alıyor. Böylece hipervolemi riskini azalttık bununla birlikte diüretik ihtiyacını da azaltmış olduk.
Anlattığım yöntemi ne olarak isimlendireceğimi bilemedim. Farklı bir tedaviyi çağrıştırsa da en uygunu bu geldi J Sıvı Tedavisinde “Ertesi Gün Yöntemi”
Sağlıcakla
Bu parça da yeni yıl hediyesi olsun https://bit.ly/2Vyy88m
zaman: Ocak 01, 2019 2 yorum:
Bunu E-postayla GönderBlogThis!Twitter'da PaylaşFacebook'ta PaylaşPinterest'te Paylaş
Etiketler: alkaloz, asidoz, Hipervolemi, İSOLAYT, İSOLEN, RİNGER LAKTAT, SF, sıvı tedavisi
Önceki Kayıtlar Ana Sayfa
Kaydol: Kayıtlar (Atom)
“Ya o canın boğaza gelip dayandığı zaman!”
Bu COVID 19 sürecinde neler yaşadık? Hazırlandık bekledik, nelerle karşılaşacağız neler yapacağız. Hangi tedavileri vereceğiz? Bir şeki...
APRV modunu kullanıyor musunuz?
Merhaba bugün biraz daha teknik bir konudan, mekanik ventilatörlerimizin çoğunda yer alan ancak pek ilgi görmediğini düşündüğüm “ Havayolu...
"Uzun süre maske takarsan, altındaki kişiliği de unutursun."
Artık öyle bir hale geldim ki neredeyse her gün bir yakınım, tanıdığım, dönem arkadaşım enfekte oluyor ve bazıları hastalığı ağır geçiriyo...
Kolloid sıvıları hangi hastalarda tercih etmeliyim?
İlk sıvı tedavisi yazımda kristaloidlerin pratik kullanımlarından bahsetmiştim. Buna paralel olarak çok sık kullanmasak ta kliniklerin il...
Select LanguageAfrikaansAlbanianArabicArmenianAzerbaijaniBasqueBelarusianBulgarianCatalanChinese (Simplified)Chinese (Traditional)CroatianCzechDanishDutchEnglishEstonianFilipinoFinnishFrenchGalicianGeorgianGermanGreekHaitian CreoleHebrewHindiHungarianIcelandicIndonesianIrishItalianJapaneseKoreanLatvianLithuanianMacedonianMalayMalteseNorwegianPersianPolishPortugueseRomanianRussianSerbianSlovakSlovenianSpanishSwahiliSwedishThaiTurkishUkrainianUrduVietnameseWelshYiddish
Okumanızı Şiddetle Tavsiye Ederim
DEVAM EDEBİLMEK ( AUSTİN KLEON)
T.U.H.A.F (M. İMER ÖZER)
TED GİBİ KONUŞ (CARMINE GALLO)
UNVANSIZ LİDER (ROBIN SARMA)
VERİ STRATEJİSİ (BERNARD MARR)
Translate
önceki bloglar
önceki bloglar Kas 28 (1) Kas 16 (1) Kas 15 (1) Kas 14 (1) Kas 10 (1) Kas 08 (1) Kas 07 (1) Kas 02 (1) Eki 19 (1) Ağu 24 (1) Haz 09 (1) Oca 01 (1) Ara 04 (1) Kas 28 (1) Eki 25 (2) Eyl 17 (1) Eyl 15 (1) Ağu 22 (1) Haz 11 (1) May 30 (2) May 26 (2) May 16 (1) Nis 04 (1) Mar 28 (1) Ara 29 (1) Ara 14 (1) Eki 19 (2) May 14 (1) May 03 (1) Mar 23 (1) Mar 10 (1) Şub 16 (3) Şub 03 (1) Şub 01 (2) Oca 31 (1) Oca 01 (1) Ara 24 (1) Ara 16 (1) Kas 10 (1) Kas 04 (1) Eki 31 (2) Eki 20 (1) Eki 17 (1) Eki 06 (1) Eki 04 (1) Eyl 05 (1) Eyl 01 (1) Ağu 20 (1) Tem 29 (1) Tem 25 (1) Tem 13 (1) Tem 09 (1) Tem 08 (1) Tem 07 (1) Tem 06 (1) Tem 04 (1) Tem 02 (1) Tem 01 (1) Haz 30 (1)
Etiketler
yoğun bakım gazete haberleri yoğun bakım kalite göstergeleri Beslenme COVID-19 sıvı tedavisi yatak devir hızı YDUS alkaloz asidoz beyin ölümü enteral beslenme futil tedavi kalite göstergeleri ketamin organ bağışı organ nakli poster precedex sedasyon septik şok yeniden yatış oranı yoğun bakım. "Bel ile kaburgalar arasından çıkan su" APACHE II Barış Özcan COVID COVID aşıları COVİD-19 COVİD-19 tedavisi CPR DEXMEDETOMİDİN Fil Necati Francielle Morelli HES Hayal kurmak Hipervolemi IVIG LMA N95 NRS-2002 NUTRIC Skor Nazım Hikmet PAAC PRİS PİCCO RASS Skoru Refeeding Sendromu RİNGER LAKTAT SEROQUEL SF SOFA SUT Sebahattin Ali SvO2 Wuhan Yan dal YouTube YouTube kanalı YÖKDİL acil servis akademik İngilizce analjezi buzul çağı böbrek nakli. covid hastasında nebül tedavisi covid-19 entübasyon covid-19 tedavi algoritması dahiliye uzmanı dekstran deliryum dengeli kristaloid dexmedotimidin dormicum eCPR ekstübasyon fentanil flumazenil haloperidol hemodinamik monitörizasyon her şey yolunda immun plazma tedavisi kalori ihtiyacı kapalı sistem aspirasyon sistemi. kapnogram karaciğer nakli kardiyak output. kardiyoversiyon kas gevşemesi kateter enfeksiyonu kişisel gelişim kitap kişisel gelişim konuşma kişisel gelişim video koagulasyon bozukluğu kolloid sıvı küresel soğuma küresel ısınma laktik asit largaktil malnütrisyon melatonin midazolam mobilya morfin muayenehane niş blog ortalama yatış süresi pabon laso's metod palyatif bakım parenteral beslenme performans puan performans ölçümü popüler sayfalar propofol ringer laktat roküronyum sepsis standardize mortalite oranı sugammadex tulum ultiva veba salgını ventilatör ilişkili pnomoni videolarengoskop virüs filtresi virüs. voluven weaning yaprak dökümü yatak doluluk oranı yatak doluluk oranı. yatak kapasitesi kullanım oranı yobuz yoğun bakim yoğun bakım uzmanı yoğun bakım uzmanı. Çizme galoş çekilme sendromları çocuk ölme hakkı İSOLAYT İSOLEN İngilizce öğrenmek İntensive care şiir kitabı