2- Hipofiz adenomu ameliyatları burundan endoskopik ya da mikroskobik teknikle yapılabilir. Ben hipofiz adenomlarının büyük çoğunluğunu endoskopik olarak burundan yapıyorum ancak gerekiyorsa vakaların az bir kısmını mikrocerrahi teknikle kafatasını açarak ameliyat ediyorum.
3- Ameliyat ortalama 1-5 saat arasında sürer. Benim en hızlı yaptığım hipofiz adenomu ameliyatı 20 dakika sürdü.
4- Hipofiz adenomu ameliyatından sonra burun içine tampon koymuyorum.
5- Hipofiz adenomu ameliyatının hayati tehlikesi vardır.
6- Hipofiz adenomu görme kaybına neden olduysa ameliyat sonrasında %98 oranda iyileşme görülür, %1 oranında görme değişmez, %1 oranında ise görme daha kötüye gider.
7- Hipofiz adenomu ameliyatından sonra Beyin omurilik sıvısı kaçağı olursa yani burundan su akarsa menenjit tehlikesi vardır. Gerekirse Lomber kontunu drenaj takılmalı ya da ameliyatla tekrar tamir yapılmalıdır.
8- Hipofiz adenomu ameliyatından sonra hasta hastanede 2 ila 7 gün arasında yatar.
9- Hipofiz adenomu ameliyatı olan hastaların endokrinoloji tarafından takip edilmeleri gerekir.
10- Hipofiz adenomunun belirtilerini ve neden olduğu Cushing hastalığı ve Akromegali ile ilgili bilgi almak için bu sitenin ilgili sayfalarını ziyaret edebilirsiniz.
​
Hipofiz Adenomu ameliyatını yaparken ameliyatın başında burun safhasını nasıl geçiyorum? giderek daralan burun deliğinde mukoza kanaması insanın yolunu kesince anatomiye hakim olmayan ameliyata devam edemez. Bu zorluk FESS ameliyatı yapan KBB uzmanları için de geçerlidir. Sfenoid ostium nerededir ve nasıl bulunur? Sfenoid sinüsün içi nasıl görünür? Sella tabanı nasıl tanınır? Karotis ve optik sinirin birbirine göre konumu nasıldır? Optikokarotid reses (OCR) neresidir? Bu ve benzeri soruları animasyon destekli olarak hazırladığım bu videoda cevaplandırmaya çalıştım. Endoskopik hipofiz ameliyatı yapacak olan ve tüm beyin cerrahi ve KBB uzmanlarının izlemesini tavsiye ederim. Animasyonu kendim yaptım. Hazırlamak için çok emek verdiğim bu videoyu izlerken umarım beğenir ve YouTube kanalıma abone olursunuz.
Hipofiz adenomu ameliyatı-doktorlar için
Resim 11a
hipofiz adenomu resim galerisi
Galerinin Dışı
Galerinin Dışı
Hipofiz Adenomu ameliyatlarım: Editörlüğünü GATA Beyin ve Sinir cerrahi kliniğinin yaptığı “Temel Nöroendoskopi” kitabında yayınladığım ve endoskopik hipofiz adenomu ameliyatlarını nasıl yaptığımı örnekleriyle anlattığım Hipofiz adenomu bölümünü aşağıda okuyabilirsiniz.
​
​
​
ENDOSKOPİK HİPOFİZ AMELİYATI
​
Prof. Dr. Bülent DÜZ
​
​
​
Giriş
​
Hipofiz adenomları sık görülen intrakranial tümörlerden birisidir. Hormon salgılayan ve salgılamayan olmak üzere temel olarak iki grupta sınıflandırılırlar. Hipofiz adenomları salgıladığı hormon profiline göre akromegali, Cushing Hastalığı, hiperprolaktinemi gibi hastalıklara ya da çevre anatomik yapılara bası yapmaları sonucu görme bozukluğu, baş ağrısı gibi klinik bulgulara neden olabilirler. Prolaktinomalarda öncelikli tedavi medikal tedavi olmasına karşın medikal tedaviye rağmen büyümeye devam eden, medikal tedaviyi mide bulantısı ve kusmaya neden olmaları nedeniyle tolere edemeyen hastalarda, uzun süre medikal tedavi kullanmak istemediği için cerrahi tedaviyi kendi isteğiyle tercih eden hastalarda ve apopleksi gibi akut nörolojik defisitin ortaya çıktığı acil durumlarda nöroşirürjikal tedavi yapılmaktadır. Akromegali ve Cushing hastalığı gibi başarılı bir medikal tedavi olmayan hastalarda ilk tedavi seçeneği ise halen hiç kuşkusuz nöroşirüjikal tedavi metodlarıdır. Tedavide konvansiyonel radyoterapi optik sinir ve beyin üzerindeki olumsuz etkileri nedeniyle terk edilmiştir. Sterotaktik radyocerrahi (X-knife, Gammaknife, Cyberknife vb.) seçenekleri ise ameliyat sonrasında rezidü kitlesi kalan hastalarda, kendisi cerrahi tedaviyi kabul etmeyenlerde veya nöroşirürjikal mühale yapılmasını engelleyen medikal durumları olan hastalarda tercih edilmektedir. . Non fonksiyonel hipofiz adenomu olan hastalar ise adenomun boyutları, optik sinire basısı, kavernöz sinüse invazyonu, sfenoid sinüse invazyonu, intraknial uzanımının varlığına göre; hastanın yaşı, medikal durumu, gibi değişkenlerin değerlendirilemesi sonucunda hastanın ameliyatı isteyip istememesine göre cerrahi müdahale yapılmasına ya da hastanın periyodik aralıklarla görme alanının, hipofiz MRI larının ve hormonal profilinin takibine; hemen veya ilerleyen takipler sonrasında nöroşirürjikal müdahaleye veya steriotaktik radyocerrahi opsiyonlarına yönlendirilir.
​
20. yüzyılın ikinci yarısında hipofiz adenomlarının cerrahi tedavisinde mikrocerrahi teknik ile transsfenoidal yaklaşım standart cerrahi tedavi olarak benimsenmiştir. Burun yolu ile hipofize ulaşım yöntemlerinin ise yaklaşık 100 yıllık bir geçmişi vardır (3) (16) (28) (31) Günümüzde de pek çok cerrahi merkezde uygulanmakta olan bu klasik teknikte öncelikle dudak altı ya da burundan girilerek burun pasajları arasındaki nazal septum bulunmakta ve takiben septum mukozası altından gidilerek sfenoid sinüs ostiumlarına, sinüs ön duvarına ve buradan da sinüs yoluyla sella tursika ve hipofize ulaşılmaktadır. Burunda oluşturulan bu pasajı açık tutmak için özel bir nazal spekülum yerleştirildikten sonra operasyon mikroskop altında mikrocerrahi el aletleri ve skopi cihazı kullanılarak yapılmaktadır.
​
Son yıllarda giderek artan minimal invaziv cerrahi teknikler içinde en önemlilerinden birisi de hipofiz tümörlerine uygulanan “Endoskopik Endonazal Hipofiz Cerrahisi”dir. Günümüzde kimi cerrahlar endoskopu mikroskopik transsfenoidal hipofiz cerrahisi sırasında gizli anatomik köşelerin görüntülenmesinde yardımcı bir araç olarak da kullanmaktadır. Bir çok cerrah ise cerrahiyi tümüyle endoskopik olarak yapmaktadır. Kliniğimizde 2005 yılına kadar hipofiz adenomları transkranial veya mikroskobik transsfenoidal yolla opere edilmekte iken (Resim 1,2,3), 2005 yılından sonra transsfenoidal cerrahiler sadece endoskop yardımıyla yapılmaya başlanmıştır.
Resim 1: Non-fonksiyone hipofiz adenomlu 40 yaşında erkek olgunun preoperatif ve postoperatif MR görüntüleri. Endoskopik endonazal yaklaşımla opere edildi.
Resim 2: Non-fonksiyone hipofiz adenomlu46 yaşında erkek olgunun preoperatif ve postoperatif MR görüntüleri. Bir kez transkranial ve bir kez transsfenoidal yolla opere edildi ve subtotal rezeksiyon uygulandı.
Resim 3: Non-fonksiyone hipofiz adenomlu 48 yaşında bayan olgunun preoperatif ve postoperatif sagital MR görüntüleri.
Tarihçe
​
​
İlk endoskop 200 yıl önce aslen İtalyan bir aileden gelen Alman fizikçi Philipp Bozzini (1773-1809) tarafından keşfedilmiştir. Tüp içine yerleştirilmiş bir mum ışığı, yansıtıcı ayna ve oküler sistemden oluşan bu ilk endoskop, 1806’da Viyana Tıp Akademisinde sunulmuştur. (3) (16) (51) 1948’de Harold Hopkins’in zoom lens sistemini keşfetmesi, ardından bir gastroenterolog olan Basil Hirschowitz’in camla kaplı fleksible aydınlatma kablosunu (fiberoptik kablo sistemi) geliştirmesiyle optik sistemde çığır açılmıştır. Karl Storz (1911-1996)’un görüntü aktarımını ve soğuk ışık kaynağını geliştirmesiyle bugünkü anlamda modern endoskopların klinik kullanımı gerçekleşmiştir. (3, 36)
​
‘Endoskopi’ deyimi de ilk kez bir Fransız ürolog olan Antonin Jean Desormeaux (1815-1894) tarafından kullanılmıştır. 19.yüzyıl sonuna kadar endoskopun kullanımı ve gelişimi daha çok mesane, rektum ve farinks inspeksiyonuna dayanmıştır (22)
​
​
Nöroşirürjide endoskop
​
Nöroşirürjide endoskopun gelişimine baktığımızda ise 20. yüzyılın başlarından itibaren tıbbın değişik alanlarında endoskop kullanımına paralel olduğunu görmekteyiz (2, 17) (3, 61) (19) (21, 65) Paranazal endoskopik cerrahinin öncüsü olarak bilinen Hirschmann, 1901’de maksiller sinüsün gözlemlenmesinde sistoskopu kullanarak bir çığır açmıştır. 1910 yılında modifiye sistoskopla endoskopik torakoskopi ve laparoskopi ilk kez gerçekleştirilmiştir (19) (18). Aynı yıllarda Chicago’dan ürolog Victor Darwin Lespinasse (1878-1946) 2 hidrosefalik çocukta ilk kez intraventriküler endoskopu kullanmış ve tedavi amaçlı koroid pleksus koagülasyonu yapmıştır. Bunlardan biri postoperatif dönemde kaybedilmiş, diğeri 5 yıl yaşamıştır (24) Lespinasse koroid pleksus koagülasyonunu ilk yapan olsa da Walter Dandy nöroendoskopinin öncüsü olarak bilinir. 1922’de kısmen başarılı olan kendi adıyla anılan girişimleri gerçekleştirmistir (16). 1932’de ise endoskopik yolla koroid pleksusun eksizyonunu tanımlamıştır. 1923’de ise William Mixter ilk endoskopik 3. ventrikülostomiyi bildirmiştir (3).
​
Viyana’da KBB uzmanı uzmanı olan Schloffer (1868–1937) 1907 yılında lateral rinotomi ile nazoethmoidal transsfenoidal yolla ilk başarılı hipofiz adenomu ameliyatını gerçekleştirmiştir.
1910 yıılında Viyana’da KBB uzmanı olan Oskar Hirsch (1877–1965) lokal anestezi altında, ilk endonasal, transseptal, transsfenoidal yaklaşımını yayınlamıştır.
Cushing ilk endoskopik hipofizini 1909 yılında Schloffer’in tekniği ile yapmış. Sonra Hirsch’in tekniğine geçmiş ardından lokal anestezi yerine sublabial insizyonla yaptığı genel anestezi altındaki kendi tekniğini geliştirmiştir. (12)
Cushing’in 1910-1925 yılları arasında yaptığı 231 hastasında mortalite %5.6’dır.. BOS fistülü, kanama kontrolünün zor olması ve serebral ödem gelişmesi nedeniyle mortalitenin kabul edilemez olduğunu ifade ederek transsfenoidal cerrahiyi terk etmiştir.
1923’de Norman Dott (1897–1973), (İngilterede nöroşirürjinin babası kabul ediliyor.) Boston’da Cushing’in yanına eğitime gitmiş, Cushing’den öğrendiği tekniği uygulayarak 1956 yılına kadar 80 ameliyat yapmıştır. Mortaliteyi %0 olarak bildirmiştir.
1956’da Girard Guiot (1912–1998) Dott’u ziyaret emiş ve transsfenoidal cerrahi tekniğini öğrenerek Fransa’da uygulamaya başlamıştır. C kollu floroskopi’yi tekniğe eklemiştir. Kraniofaringioma, Kordoma ve parasellar lezyonlara yaklaşımlar yapmıştır.
1967 yılında Kanada Montreal’den gelerek Fransa’da eğitim alan Jules Hardy Guiot’dan transsfenoidal cerrahi tekniğini öğrenmiş ve ameliyatlarında mikroskobu kullanmaya başlamıştır. (43)(28).
1970’lerde Apuzzo (42), Bushe ve Halves (4), ekstrasellar uzanımı olan hipofiz adenomlarında mikroskoba yardımcı enstruman olarak endoskopu kullanmışlardır. Yine minimal invaziv nöroşirürjinin önderlerinden olan Axel Perneczky de nöroşirürjide endoskop kullanımının yaygınlaşmasına özellikle mikroşirürjide endoskopun yardımcı cihaz olarak kullanımına katkıda bulunmuştur. Griffith ve Veerapen’in (25) 1987’de septum’a dokunmadan transnazal-transsfenoidal yolu tanımlamış olmalarına karşın günümüze kadar bu yaklaşım popülerlik kazanamamıştır. Yine 1994 yılında Cooke ve Jones (11) mikroskop altında gerçekleştirdikleri transnazal-transsfenoidal cerrahinin; nazal, septal, dental ve sinüs komplikasyonları olmadan yapılabilmesinden dolayı olan üstünlüğünden bahsetmişlerdir. Endoskop kullanılmayan bu tür transnazal olgularda nazal spekulum veya retraktör kullanılması gerekmektedir. Transnazal-transsfenoidal hipofiz cerrahisinde endoskop ilk defa 1992 yılında Jankowski tarafından 3 olguda kullanılmıştır (32) I994’de Gamea (22) sublabial-transseptal-transsfenoidal yaklaşımın kullanıldığı 10 operasyonda mikroskoba ek olarak endoskop kullanımı ile tümörün daha iyi diseke edildiğini ifade etmiştir. Hipofiz cerrahisinde endoskopinin kullanılmasını popülerize eden ve 50 olgu ile ilk seriye sahip olan Jho’dur (35) (34). Jankowski (32) operasyon esnasında endoskopik cerrahiyi kolaylaştırmak amacı ile orta konkanın parsiyel rezeksiyonunu önermesine karşın Jho (35) gerekli olgularda orta konkanın kırılarak lateralize edilmesinin yeterli olduğunu savunmaktadır. İzleyen yıllardan günümüze dek Enrico de Divitiis (5) (15) (6), Cappabianca P(5, 6) Amin Kassam (8) (8, 23, 37-40, 48) ve Theodore Schwartz (54, 56) hem hipofiz cerrahisinde, hem de kafa kaidesine yönelik patolojilerde tamamıyla endoskopik tekniklerin gelişmesine önemli katkılarda bulunmuşlardır. 800 olguluk dünyanın en geniş serisi 2011 yılında Amin Kassam tarafından yayınlanmıştır. (40) Son dönemlerde hipofiz cerrahisi için salt endoskopik yaklaşım oldukça yaygınlaşmış ve endoskopik cerrahi ile mikrocerrahi yöntemlerini karşılaştıran pek çok makale yayımlanmıştır (7) (8) (9) (13) (36) (41) (44) (45) (52) (53) (63) (64). Ayrıca son yıllarda özellikle nöronavigasyon ve intraoperatif görüntüleme sistemlerinin geliştirilmesini takiben endoskopik yaklaşım giderek daha çok tercih edilmeye başlanmıştır (1) (20) (42) (49). ABD’de yapılan geniş olgu sayılı çalışmalarda minimal invaziv endoskopik tekniğin kullanılması ile ameliyat sonrasında hastanede kalma süresinin ortalama 6,3 günden 3,3 güne indiği saptanmıştır.
​
​
Teknik
​
Transsfenoidal hipofiz cerrahisi başlıca 5 metod ile yapılmaktadır.
​
1- Mikroskobik sublabial transsfenoidal yaklaşım
​
2- Mikroskobik transseptal transsefenoidal yaklaşım
​
3- Mikroskobik endonazal transsfenoidal yaklaşım
​
4- Endoskop yardımlı mikroskobik endonazal transsfenoidal yaklaşım
​
5- Endoskopik endonazal transsefenoidal yaklaşım
​
Yukarıdaki metoların farklılıkları ile ilgili deneyimlerimiz geniş olarak 2008 yılında yayınlanmıştır. Burada tamamiyle endoskopik endonazal hipofiz cerrahisinin nasıl yapıldığı anlatılacaktır.
​
​
​
ENDOSKOPİK HİPOFİZ AMELİYATI
​
​
A. Preoperatif hazırlık (Ameliyat öncesi hazırlık)
​
Hastaların uygulanacak cerrahi teknik hakkında ayrıntılı olarak bilgilendirilmesi, postoperatif ağrı ve diğer sıkıntıların azaltılmasını kolaylaştırmaktadır. Ayrıca bunun yasal zorunluluk olduğu da unutulmamalıdır. Endoskopik endonazal hipofiz ameliyatı planlanan tüm hastaların ayrıntılı bir burun ve sinüs muayenesinden geçmeleri gerekmektedir. Sinüs infeksiyonun semptomları olan baş ağrısı, yüzde baskı hissi, koku alma problemleri, geniz akıntısı gibi yakınmalar ve geçirilmiş ameliyat ve travmalar sorgulanmalıdır. Nazal pasajların endoskopik muayenesi yapılarak ameliyatı etkileyecek infeksiyon, burun eti büyümeleri, nazal deviasyonlar, polipler gibi bir problem olup olmadığı araştırılmalıdır. İnfeksiyon ya da polip saptanan hastalarda ameliyat öncesinde bu problemlerin tıbbi ya da cerrahi yolla tedavisi mutlaka yapılmalıdır. Bu tür bir cerrahide septal veya diğer nazal anatomik varyasyonlar zaman zaman endoskopik girişimin yapılmasını zorlaştırabilir. (Resim 4). Bu durumda geniş olan karşı burun pasajı kullanılabileceği gibi konka rezeksiyonu veya nazal septum cerrahisi operasyona eklenebilir. Ayrıca ciddi burun içi eğrilikler hipofiz cerrahisi sırasında düzeltilebilmektedir. Nazal pasajın ve sfenoid sinüs yapısının bilinmesi açısından her hastanın paranazal sinüs bilgisayarlı tomografisi (BT) çekilmelidir. Bu görüntülerde konkalar, sfenoid sinüsün yapısı, sfenoid sinüs havalanması, sfenoid sinüs içi septaların lokalizasyonu ve sella tabanıyla ilişkisi preoperatif dönemde iyi çalışılmalıdır. (Resim 5 a,b) Mümkünse sfenoid sinüs ostiumu belirlenir. Sfenoid sinüs ostiumunun %52-89,5 olasılıkla sinüs ön duvarının üst kısmında bulunduğu akılda bulundurulmalıdır (60). Bu peroperatif gelişebilecek komplikasyonların önlenmesi açısından çok önemlidir. Bazen sfenoid sinüs septalarının karotid kabarıklığa yapışık olabileceği unutulmamalıdır. Tüm hastalarda ameliyattan önce tam bir fizik muayene, nörolojik muayene, hormon seviyelerine yönelik endokrinolojik değerlendirme ve görme alanı muayenesinin yanı sıra navigasyona uygun formatta çekilecek bilgisayarlı sinüs tomografisi ve hipofizdeki patolojiye yönelik manyetik rezonans (MR) tetkikleri yapılmalıdır.
Resim 4: Endoskopik hipofiz cerrahisi yapılması planlanan bir olguda ameliyat öncesinde mevcut olan septal defekt görünümü.
Resim 5a: Sfenoid sinüs içi septumun paranazal CT aksiyel kesitteki görünümü
Resim 5b: Sfenoid sinüs içi septumun endoskopik ameliyat esnasında görünümü. Aksiyel kesiti ameliyat içi görünümle eşleştirmek için ön-arka ve sağ-sol repoze ettim. Sarı çizgi: sfenoid içi septum. Mavi üçgen: orta hat.
Pozisyon verilmesi:
​
Hasta supin pozisyonda sırt yaklaşık 0-20 derece aralığında fleksiyonda olabilir. Ancak kafanın fleksiyon ya da ekstensiyona getirilmesi ameliyat sahasının sella tabanından planum sfenoidaleye mi clivusa doğru mu yönlendirileceğine göre planlanarak ayarlanmalıdır. Baş sağa veya sola devie edilmeden orta hatta 3 çivili kafa sabitleyici ile tespit edilir. Cerrah hastanın sağında çalışacağından tecrübeye göre baş 0-20 derece aralığında sağa devie edilebilir. Ancak orta hattın kaybedilmemesi için başın devie edilmemesini tavsiye ediyoruz. (Resim 6)
Resim 6 Endoskopik hipofiz cerrahisinde hastanın pozisyonu
​
​
Hastaya foley kateter takılır, santral damar yolu açılır, her iki bacaga varis çorabı giydirilir. Göz kapakları konjonktiviaya antibiyotikli bir pomad sürüldükten sonra yapıştırcı bant ile kapatılır. Hastaya preoperatif proflaktik 1. Kuşak seftriakson yapılır.
​
Hastaya pozisyon verildikten sonra navigasyon aparatları takılarak registrasyon işlemi yapılır.
​
Burun içi aşağıda anlatılacağı şekliyle 1:100000 oranında seyreltilmiş adrenalin emdirilmiş pamuk tamponlar ile 10 dakika muamele edildikten sonra pamuk pediler çekilerek burun cevresi aseptik şartları sağlayacak şekilde yıkanır ve drape ile örtülür. Ameliyat sonunda yağ ve fasia almak için ya sağ femur laterali ya da abdominal duvar aseptik olarak yıkanır. Biz yağ dokusu ve fasia almak için umblikus sağ inferolateralinden yaklalık olarak 3 cm cilt kesisi yapmayı tercih ediyoruz.
Ameliyatta her an kanama problemi olabileceği öngörülerek 2 adet aspiratör hazırlanır ve çalışır halde sahada tutulur.
​
Hasta steril olarak örtüldükten sonra endoskopun video monitörü cerrahın bakış açışına göre ayarlanarak hastanın kafasına doğru yaklaştırılır. İrrigasyon için kullanılacak olan yıkama ünitesi de hazırlanarak monitör sisiteminin yanına yerleştirilir
​
Bir gece önceden genel vücut banyosunun yanısıra, nazal dekonjestan preparatlardan herhangi birinin (Otrivine R ya da Xylo-Comod R) intranazal 3×5 puff olarak kullanılması yararlıdır. Hasta ameliyathaneye alındığında ise her iki nazal pasaja, orta konkaya uzanacak kadar 1/100000’lik adrenalin emdirilmiş pedi ya da pamuk tamponların konulmasıyla mukozal dekonjesyon sağlanır. Epinefrin emdirilmiş pamuk tamponlar yaklaşık 10 dakika kadar burun içinde tutulduktan sonra çıkarılır. Bu tür vazokonstriktör ajanları intraoperatif olarak çok kullanılması hastta orta konkaya lokal lidokain infiltrasyonu tavsiye edilmemektedir. Geçmişte bu tür kanama kontrolü uygulamasının kanamayı azalttığı ve mukozal adezyonların gelişmesini önlediği düşünülüyordu. Ancak günümüzde edindiğimiz deneyim introperatif olarak aşırı vazokonstriktör ajan kullanımın intraoperatif kanama kontrolünde zaafiyete neden olmasından ötürü rebound vazodilatasyonala birlikte postoperatif kanamalara neden olduğu anlaşılmıştır. Özellikle sfenoid sinüsün açılmasından önce septum laterale devie edilirken monopolar kullanılarak yeterli hemostaz yapılaması kanam kontrolünde çok önemli olmaktadır. (33)Vazokonstrüktör ajanlar yerine monopolar kullanarak kanama kontrolü yapılmasını önermekteyiz. Ayrıca adrenalin kullanılarak yapılan vazokonstriksiyon sistemik kan basıncını arttırarak nazal kanamaya neden olmaktadır. Ameliyatın başında anestezinin uyarılarak sistolik kan basıncının 120 mm/Hg’nın altında tutulmasını sağlamak rahat bir operasyon için çok önemlidir.
​
İndüksiyonda tüm endokrin aktif ya da inaktif hipofiz adenomlarında stress dozu olarak tek doz 8 mg. intravenöz deksametazon preparatının yapılabilir ancak postoperatif erken dönemde kafa karıştırıcı hormon tetkik sonuçları ile karşılaşılmaması için ameliyattan önce endokrin konsültasyonu alınması uygundur. . Genellikle indüksiyon için verilen tek doz kortikosteroidin postoperatif idamesine gerek yoktur, Aksi halde postoperatif kortizol kontrolleri açısından yanılgıya neden olur (61).
​
​
C. Cerrahi Aşamalar
​
​
Nazal aşama:
​
Kullanılan aletler:
​
1-Endoskop: Yıkama amaçlı kılıflı olarak tercih ediyoruz.
​
2- Aspiratör koter: kaplı (insule edilmiş) apiratör özelliği olan ucu künt 2 mm kalınlığında aspiratör.
​
3- Yıkama sistemi
​
4- Buğu giderici solüsyon: Burun içine girilir girilmez endokopun ucu buğulanır ve görüntü kapanır. Buğu giderici solüsyonla ameliyat boyunca aralıklarla endoskopun ucunun silinmesi gereklidir. Buğu giderici solüsyon birkaç cm boyutlarındaki bir pamuk içine emdirilerek ameliyat boyunca kullanılabilir.
​
5-Kerrison rongeur: 4 mm 3 mm ve 2 mm kalınlıklarında hazır olmalıdır. Sfenoid sinüsün ön yüzünün alınmasında ve vomerin alınmasında kullanılır.
​
6- Kaba pitüiter rongeur: Sfenoid içindeki septumun alınmasında ve burun içinde düşen kemik parçaların alınmasında kullanılır.
​
7- Yüksek devirli pnömotik veya elektrikli drill: Nadiren gerekli olabilir.
​
İlk zamanlarda kulak burun boğaz uzmanlarınca gerçekleştirilen bu aşama, günümüzde nöroşirürjiyenler tarafından da kolaylıkla yapılmaktadır. Bu aşamada hangi nostrilin giriş yönü olarak kullanılacağı anatomik özelliklere göre belirlenir. Ancak başlangıç olgularında nöroşirürjiyenler açısından, alışık olunan taraftan girmek daha uygundur. Ancak her iki taraftan da girilebilir ya da iki taraflı kullanım da olabilir (63). Bizim tecrübemize göre ilk ameliyatlarda sol burun deliğini kullanmak daha kolay olmaktadır. Özellikle ameliyatın ilk aşaması olan nazal safhanın geçilmesi tek cerrah tarafından bimanuel ve tek nostril kullanılarak yapılmaktadır. Bu aşamada cerrah sol elinde endoskopu sağ elinde ise aspiratör koteri kullanır. Endokopik hipofiz cerrhisine başlayanların unutmaması gerekn en önemli kural kullanılan el aletinin her zaman endokopun önünde hareket etmesidir. Yani burun içine önce endokop ardından aspiratör ile girilmez. Daima önde aspiratörün ucu arkada endokop olmalıdır. Böylece görmeden burun içi yapılara zarar verme olasılığı ortadan kalkar. Ancak ilerleyen dönemlerde ameliyat içinde steriotipik olarak el ve beyin koordinasyonu sağlandığında keskin olmayan aspiratör ve disektör gibi el aletleri sefnoid sinüse kadar ilerletilebilir. Burun içine girildikten hemen sonra orta konka ile karşılaşılır. Girişte geniş olan burun kavitesi koni gibi sfenoid ostiuma doğru daralır. Bu nedenle derinleşildikçe endoskopun ucu kirlenir. Nazal safhada amaç sfenoid sinüs tabanına kadar geçiş bir başaj oluşturmak olduğundan koni şeklinde olan burun içinin genişletilerek yol açılmasıdır. Bu amaçla ya orta konka rezeke edilmeli ya da laterale doğru devie edilmelidir. Pittsburgh ekolü orta konkanın alınması yönündedir. Bizim tecrübelerimize göre orta konkanın alınmasına gerek yoktur. Schwartz TH de endoskopik hipofiz cerrahisinde orta konkayı almadığını bildirmiştir. (55) Orta konka alınmadığı zaman laterale doğru devie edildiğinden cerrahın sol elinde endoskop sağ elinde ise aspiratör koter varken buruna girilirken her defasında sol orta konkanın sağ elini kullanan cerrah tarafından laterale itilmesi daha kolay olmaktadır. Septal deviasyon olduğu zaman geniş olan nazal kavite tercih edilebilir.. Nazal pasaja girildiğinde genellikle ilk görülen büyük konka alt konkadır ve ve alt kankanın burun girişindeki uç kısmını geçer geçmez orta konka görülebilir (Resim 7).
Resim 7: Sol nazal kaviteye girdikten sonra aspiratör yardımıyla orta konka laterale deviye edilerek sfenoid ostealara doğru yol açılır.
​
Nazofarenks ve koana tespit edilip koananın yaklaşık 1-1,5 cm. yukarısında üst konka bulunur, üst konkanın inferomedialinde de sfenoid ostiuma ulaşılır. Sfenoid sinüs ostiumu sfenoid ön duvarı ve sella tabanı için bir belirteçtir. Bazen ostiumun lokalizasyonunu belirlemek zor olabilir. Bunun için navigasyon sisteminin kullanılması faydalı olabilir. Süperior nazal meatus ve üst konkanın ostiumun lokalizasyonunda önemli olduğu unutulmamalıdır (3, 60). Süperior meatus yoluyla yaklaşım ostiumun lokalizasyonunu kolaylaştırır ve orta konkanın daha az zarar görmesini sağlar. Ayrıca orta konkanın korunması, ameliyat sonunda, kapatma sırasında beyin-omurilik sıvısı (BOS) fistülünü önlemek için greft olarak da kullanılmasını sağlar (17) (59). Sfenoid ostiumu bulunduktan sonra etrafı koterize edilir.
​
Resim 8: Sfenoid sinüs ön duvarı üzerindeki dokular aspiratör ucu ile koagüle edildikten sonra vomer, sfenoid sinüs ön duvarı ve üstte her iki sfenoid osteum görülüyor. Sfenoid sinüs ön duvarı sınırları beyaz çizgili, sfenoid osteum ise yeşil renkte görülüyor.
​
Sfenoidal aşama:
​
Sfenoid sinüs ostiumunun çevresi ve nazal septumun posterior kısımları mukozası koterize edilip sıyrılır. Daha sonra septumun posterior kenarı krista sfenoidalisten ayrılır ve karşı tarafa geçilerek karşı sfenoid ostium bulunur. (Resim 7, 8). Septumun posterioru ve sfenoid sinusun rostral çıkıntısı yukarıdan aşağıya yaklaşık 1,5-2 cm uzunluğunda koterle yakılarak nazal septum kartilajı vomerden ve sfenoid rostrumdan sıyrılarak lateralize edilir. Burada dikkat edilmesi gereken posterior lateral septal arterin sfenopalatin arterden çıkarak orta konkanın inferior sınırının posteromedial köşesinden geçerek nasal septumu beslediğidir. Posterior laeral septal arter hem intraoperatif hem de postoperatif kanama olmaması için iyi kontrol edilmelidir. Bu işlem aspiratör özellikli insule edilmiş koter ile rahatlıkla yapılmaktadır. Bu bölgenin koterize edilmesinde bir diğer önemli nokta orta konkanın ameliyat sonunda BOS sızıntısı halinde sfenoid sinüsün içine devrilmesi planlanıyorsa koterize edilirken konkanın posterior inferolateral bağlantısının yakılmamasıdır. Orta konkanın posterior inferolateral bağlantısı korunursa, konka, anteriordan posteriora doğru nazal makasla kesilerek yumuşak olan korunmuş bağlantısı kullanılarak posteriora yani sfeonoid sinüsün içine doğru pediküllü olarak devrilebilmektedir. Nazal septum sfenoid rostrumdan ve vomerden 1,5-2 cm yukarıdan aşağıaya ayrılıp lateralize edildikten sfenoid kemikten ayrılmış nazal septumun posterioru 1 cm rezeke edilebilir. Karşı taraf ostiumu etrafındaki mukoza da koterize edilerek mukozası diseke edilir ve bu sayede daha geniş bir çalışma kavitesi elde edilebilir. her iki ostium ile sfenoid sinüs ön duvarı tamamen ortaya konur. Mukozanın diseksiyonu ve kaldırılması sırasında mukozayı küçük parçalara ayırıp aspire eden özel cihazlar kullanılabilir. Kerrison ronjur, yüksek devirli dril veya benzeri aletler kullanarak çalışılan taraftaki ostiumdan başlanıp karşı taraftaki ostiuma doğru anterior sfenoidotomi yapılır. Bu işlem sırasında inferolateralde sfenopalatin arterin olduğu ve korunması gerektiği unutulmamalıdır (60) . Vital yapıların hasarının önlenmesi için ostiumun lateral kısmı ve kapatma işlemi sırasında sinüs obliterasyonu için sinüs tabanını oluşturan inferior duvar çıkarılmamalıdır. Sfenoid sinüs septası her zaman orta hatta değildir, dolayısıyla septa anatomisinin önceden bilinmesi orta hat planının kaybedilmemesi açısından önem taşır. (Resim 5 ve 9) Transnazal çalışıldığından endoskopların orta hatta paralel olmadığı da gözönünde bulundurulmalıdır. Bazı olgularda posterior septektomi de gerekebilmektedir. Ancak anterior sfenoidotomi ne kadar geniş yapılırsa sellar aşamada aletlerin manüplasyonu o kadar rahat olmaktadır (Resim 5b, 8, 9).
Resim 9: Anterior sfenoidotomi yapıldıktan sonra içeride sella tabanı görülüyor. Aspiratörün ucu sellanın altında klivusun arka duvarını gösteriyor. Her iki yanda karotid protuberans mevcut. Apiratörün solunda sfenoid sinüsü boydan boya kat eden sinüs içi septumun posteriorda sella tabanına ve klivus posteriouna yapıştığı görülüyor. Her iki yanda karotid protuberans görülüyor.
​
​
Sfenoid sinüs içerisindeki septaların sella tabanına rahatlıkla ulaşmaya elvesili alan bırkacak şekilde rezeksiyonu gerekmektedir. Bazen septalar lateralden gelir ve tabanı carotid protuberansa geniş olarak yapışır. Bunların kerrisonr rongeur ile dikkatle küçültülmesi gerekir, çünkü tabanlarının kırılması halinde karotid yaralanmasına neden olabilirler. Sfenoid sinüs içindeki septların tümüyle çıkarılmasına gerek yoktur. sellar tabanın bütünüyle ortaya konulması yeterlidir. Sfenoid sinüs içindeki septalar ameliyat öncesi çekilen koronal ve aksiyal plandaki paranazal sinüs tomografileri iyice incelenerek anatomik yol gösterici yapılarolarak değerlendirilmelidir. Sfenoid ön duvar kaldırıldıktan sonra her iki optik ve karotid kabarıklık, her iki optikokarotid girinti ve sella tabanı belirlenmelidir. (Resim 10) Sfenoid mukoza ortadan yakılıp her iki kenara itilerek korunmalıdır. Bu sayede normal mukozal döşeme ameliyat sonunda sella tabanı rekonstriksüyonundan sonra iyileşebilmektedir. Sfenoid sinüs mukozasının mümkün olduğunca korunmasını ve tümör boşaltıldıktan sonra sella tabanına doğru yayılmasını önerek yayınlar mevcuttur. (33) Anatomik varyasyonlar olduğunda yahut tümörün kitle etkisiyle ya da akromegalilerde yüz anatomisinin bozulması nedeniyle sfenoid sinüs içinde sella tabanını tayin etmek zor olabilir. Navigasyon cihazı da anatomik bölgeyi doğrulamak için kullanılabilir (Resim 10,11 a, b,c). Özellikle tümör ekspansiyonuna bağlı olarak anatomik belirteçlerin kaybolduğu ya da reopere edilecek olgularda navigasyon sistemi daha büyük bir önem kazanır (61) .
​
Sellar aşamaya geçmeden önce binostril çalışmanın sağlanabilmesi için endoskopun her iki burun deliğinden sfenoid sinüsün içine ilerletilebileceği şekilde her iki burun deliğinin yukarıda anlatılan şekilde hazırlanması gerekmektedir. Biz önce sol burun deliğini kullanarak sfenoid sinüsün her iki ostiumunu bulup sfenoid sinüsün ön yüzünü kerrison rongeurlarla aldıktan sonra sfenoid sinüsün içinde yeterli çalışma alanı olunca diğer burun deliğine girerek diğer orta konkayı da lateralize ederek sfenoid sinüsün içine rahat erişimi sağlıyoruz. Bu aşamada nazal septumun posterior kenarı endoskopun ucunu kirlettiğinden daha geniş çalışma ve aydınlatma alanı sağlamak için nazal septumun posterioundan 0,5 cm kadar geriye doğru ısıran rongeurlar (backbiter) ile rezeksiyon yapıyoruz.
​
Sellar aşama: Bu aşamada ilk adım sella tabanının önce küçük olarak açılması daha sorna kerrison reongeurlar yardımıyla defektin genişletilmesidir. (Resim 10). Bu alan zaman zaman tümör tarafından zayıflatılmış olduğundan dev adenomlarda hedefe ulaşmak kolay olabilmektedir.
Resim 10: Sella tabanının geniş olarak rezeke edilmesi.
Resim 11b
​
Resim 11a, b: Sella tabanı bazı olgularda anatomik olarak farklı olabilmektedir. Sella tabanı farklı olan bu olguda navigasyonla yeri belirlendiktan sonra kemik rezeksiyon yapılmıştır.
Resim 11c: İntraoperatif CT-navigasyon yardımıyla önce sfenoid sinüs ön duvarına ulaşılır (üst resimler), ardından sinüs içerisinde ilerleyip sella tabanına ulaşılıp navigasyon ile doğrulanır (alt resimler).
​
Kemik destrüksiyonunun olmadığı durumlarda ise yüksek devirli dril veya çekiç-keski kullanmak gerekebilir. Endoskopun görsel avantajını kullanılarak, sella tabanı durası da geniş açılıp daha fazla tümör boşaltılabilmesi için ve anatomiye daha hakim olunabilmesi için her iki karotid kabarıklık sınırlarına kadar sella tabanı açıklığı kerrison rongeur yardımıyla genişletilebilir. (Resim 11,12). Sella tabanını geniş açmak özellikle dev adenomlarda faydalı olmaktadır. Ancak biz sella içinde sağda veya solda olduğu preoperatif MRI larda açıkça belli olan mikroadenomlarda navigasyon yardımıyla adenomun sınırları belirlendikten sonra sadece adenomu çıkaracak kadar sella tabanında bir defekt oluşturmayı yeterli buluyoruz. Ameliyat esnasnında sella tabanında oluşturduğumuz açıklık adenomun çıkarılması için yeterli gelmezse defekti ihtiyaca göre genişletmeyi daha minimal invaziv bir yaklaşım olarak değerlendiriyoruz.
Resim 12: Sella tabanı kerrison ile alındıktan sonra içerideki tümör kapsülü dışarı doğru protrüde olur.
​
Dural insizyondan önce interkavernöz sinüslerin yerleşiminin tespiti açısından dural ponksiyon yapılmasını öneren yayınlar mevcuttur. Dura gerektiği kadar bipolar ile koagüle edilir. Dura bipolar ile koterize edildikten sonra yukarıya ve aşağıya doğru insizyon genişletilerek olabildiğince geniş çalışma alanı sağlanabilir. Tümör bilinen mikroşirürjikal teknik ile endoskopik el aletleri kullanılarak boşaltılır (5) (Resim 13) hipofiz adenomlarının çıkarılmasında Dr. Amin kassam tarafından tanımlanan çift aspiratörle tümör masajı yapılması yöntemi çeşitli genişlik ve eğimlerde tasarlanmış aspiratörlerle tümörün sıvazlanarak içinin boşaltılması sonrası tümörün araknoid planda sınırının bulunmasına ve daha sonra da diseke edilmesi metodudur. Bu metoda göre adenomun çıkarılması için çift aspiratör de kullanılır. Ancak bu metod son derece zaman alıcıdır. Bizim uyguladığımız metod duranın açılmasından sonra öncelikle adenomdan mümkün olduğunda biyopsi alınmasıdır. Yumuşak kıvamlı olan adenomlar beyin pulsasyonu ile birlikte sella durası açılır açılmaz kendilerini bırakırlar. Bu nedenle sella tabanı açılırken ameliyat ekibinin uyarılması ve hızlıca biyopsi alınabilmesi için gerekli pitüiter rongeurun ve biyopsi kabının hazır tutulması gereklidir. Aksi takdirde sfenoid sinüsün içine kanla birlikte boşalan adenom aspiratöre gidebilir ve patoloji için gereken miktarda parça alınamayabilir. Hipofiz adenomlarının hemen hemen yarısı çok yumuşak kıvamnda değildir. . Bu durumda biz ring küret kullanarak kitleyi önce orta kısmından boşaltmayı ve boşalan kısımları da pitüiter rongeur ile alarak patolojik örneklemeyi sağlıyoruz. Mümkün olduğu kadar patoloji için örnek alınmasından sonra aspitrör yardımıyla tümörün kenarlarını boşaltmaya çalışıyoruz. Eğer tümör kolaylıkla aspiratöre gelirse adenomun boşalması rahat olmaktadır. Ancak aspiratöre kolay gelmiyorsa o zaman yardımcı nöroşirürjiyen endoskopu tutarak yol gösterir ve operasyonu yapan nöroşirürjiyen ise sol eline aspiratörü alır sağ eline ise değişmeli olarak ring küreti ve pitüiteri alarak adenomu kenarlardan sıyırıp pitüiterle alır. Bu esnada sağ burun deliğinde yukarıda endoskop aşağıda aspiratör, sol burun deliğinde ise ring küret veya pitüiter bulunur. Ameliyat esnasında sol elin tuttuğu aspiratörün derinliğine nöroşirürjiyenin üç boyutlu algısının adapte olması nedeniyle nöroşirüjiyenin sağ eli hastanın sol burun deliğinde rahatlıkla ve etrafa zarar vermeden rigg küret, pitüiter rongeur, yahut kerrison rongerur gibi aletleri işletebilmektedir. (Resim 14) Sert kıvamlı tümörleri boşaltmada su ile diseksiyon (waterjet dissection) veya ultrasonik aspiratör de kullanılabilir (46) (47). Dev adenomların çıkarılmasında lateralde İCA’lere zarar verememek için dura açılmadan önce ya da dura açıldıktan sonra tümör çıkarılırken doppler ultrasonografi kullanılabilir. (Resim 15)
Resim 13: Adenomun aspiratör tekniğiyle aspiratörle ve ring küretlerle çıkarılması
Resim 14: Ameliyatın nazal safhasında tek nöroşirürjiyen tarafından endoskop ve el aletinin kullanılması. Sol elde endoskop sağ elde aspiratör koter var. Hastanın sol burun deliğinden çalışılıyor.
Resim 15: Doppler ultrasonografi ile ameliyat esnasında dura açıldıktan sonra tümör boşaltılırken lateralde İCA’in pozisyonunun belirlenmesi.
​
30-45° açılı endoskoplarla rezidü supra ve parasellar alanların kontrolü yapılarak kalıntılar da yine endoskop eşliğinde boşaltılır. Eğer varsa navigasyon, intraoperatif BT veya MR cihazı da kullanılarak bu alanların kontrolü yapılabilir. Böylece şüphede kalınan bölgelerde rezidü tümör olup olmadığı anlaşılabilir.
​
Ameliyattan önce dikkatle incelendiğinde adenomun hipofizi hangi tarafa doğru lateralize ettiği görülebilmektedir. (Resim 16) Ameliyat esnasında tümör dokusundan hipofiz adenomunu ayırt etmek olguların hemen hemen hepsinde mümkündür. Hipofizin kendisi kırmızı ve ileri derecede vasküler bir yapı olarak ameliyatın sonunda ekspanse olmaktadır. (Resim 16, 17a,b,c ). Ancak bazı dev adenom olgularında hipofiz dokusu ileri derecede gerilerek incelmiş ve araknoide benzer bir zar halinde diafragma sellanın üzerine yayılmış olabilir. Normal hipofiz dokusu görüldüğünde nonfonksiyonel adenomlarda mümkün olduğunca korunmalıdır. Eger adenomun çıkarılması sonrasında hipofizin kendisi küret ile veya aspiratör ile mobilize edilmeye çalışılırsa postoperatif geçici diabetes insipitus olması kuvvetle muhtemeldir. Ancak oluşan diabetes insipitus saatlik idrar takibi ile saptanıp tek doz yarım ya da 1 ampul Minirin yapılması ile kontrol edilmektedir. Cushing hastalığına neden olmuş veya akromegaliye neden olmuş olan hormon aktif adenomlarda ise mikroskobik invazyonların da ortadan kaldırılması için biz hipofizin adenoma komşu ve yapışık olan kısımlarını bipolarla yakarak rezeke ediyoruz.
​
Ardından, kanama ve BOS kaçağı olmadığından emin olmak için valsalva manevrası yapılır. Büyük adenomlarda tümör orta kısımlarından ve yukarıdan tam olarak çıkarıldığında diafragma sella iyice düşerek sfenoid sinüsün içine doğru protrude olmaktadır. (Resim 18) Bu durumda lateralde karotid oluklarda rezidü tömör kalmaktadır. Bu nedenle stratejik olarak büyük adenomlarda önce sella tabanında inferiordan, sonra sağ ve sol lateral karotid oluklardan adenom iyice boşaltıldıktan sonra yukarıya yönelmeli ve diafragma sellaya yapışık ve komşu olan adenom kısımları ring küretle veya aspiratörle çıkarılmalıdır. Diafragma sella iyice çöküp protrude olduktan sonra içeriye pamuk pedi veya stripler iterek kalan adenomu rezeke etmek son derece zor olmaktadır. Eğer BOS kaçağı olmadıysa diafragma sella ile mücadele edilmesi genellikle difaragma sellada delinmelere ve BOS kaçağına neden olmaktadır. Bu durumda eğer adenom nonfonksiyonel ise ve adenomun %90’ı çıkarıldı ise yani optik yolların güvenliği için yeterli dekompresyon yapıldı ise kapatmaya geçilebilir. (Resim 20, 21, 22, 27, 28)
Resim 16: Akromegali hastasında GH salgılayan hipofiz adenomunun sagital ve koronal MR görüntüleri. Hipofizin kendisinin kontraslı MRI görüntülerinde yoğun kontrast tutarak sella içinde posterosuperiora deplase olduğu görülmektedir. Tümörün endoskopik endonazal eksizyonu, tümör sfenoid sinüs içine protrüde olup koyu kırmızı renkli olarak aspiratörün ucunda görülmekte.
Resim 17 a: Sellayı destrükte edip sfenoid sinüse doğru ilerlemiş hipofiz adenomu navigasyon eşliğinde endoskopik yolla çıkarılması. İntraoperatif görüntüde sfenoid sinüs içerisinde tümör dokusunun görülmesi. Navigasyon ile tümör dokusu doğrulanmıştır.
Resim 17b: Sfenoid sinüse uzanmış olan tümör dokusu çıkartıldıktan sonra sella içine girilip hipofiz adenomu boşaltılmaktadır. Sella içindeki tümör dokusu yine navigasyon ile doğrulanmaktadır.
Resim 17c: Navigasyon (sol sütun) ve intraoperatif MR (sağ sütun) sistemi yardımıyla tümörün basamak-basamak çıkarılması görülmektedir.
Resim 18: Dev adenom çıkarılırken diafragma sella protrude olmuştur. Diafragma sellnın üzerine yapışık incelmiş halde hipofiz bezi görülmektedir. Eğri aspiratörle diafragme sella ile karotis arasıdaki intrasellar karotid olukta yerleşmiş olan adenom parçaları çıkarılmaya çalışılmaktadır.
Resim 19a, b: Makroadenomun preoperatif konrastlı sagittal ve koronal MRI görüntüleri. Resim 19c ,d: Aynı hastanın postoperatif 3. Ayda kontrastlı sagittal ve koronal MRI kesitleri. Resim 19 e: Adenom total olarak çıkarıldıktan sonra diafragma sella sfenoid sinüs içine protrude olmuştur. Protrude olan diafragma sellayı yan tarafta futbol topu gibi çizimle gösterdim.
Resim 20: Hipofiz makroadenomun intraoperatif MR sistemi yardımıyla basamak-basamak total olarak çıkarılması.
Resim 21: Non-fonksiyonel hipofiz makro adenomun preopertaif ve postoperatif 1. gün MR görüntüleri
Resim 22: Non-fonksiyonel hipofiz makro adenomun preopertaif ve postoperatif MR görüntüleri
Resim 23/1: Hipofiz adenomu ameliyatında adenomun aksiyel, sagittal ve koronla görüntülerinin navigasyon ekranında görülmesi.
Resim 23/2:Navigasyon ekranında görülen adenomun çıkarılmasının farklı safhaları fotoğraflarla gösterilmiş.
Resim 23/3:Bu ameliyatta kapatmada orta konkanın devrilmesinden sonra sfenoid sinüs içi, devrilmiş orta konka ve koana gösterilmiştir.
​
​
KAPATMA-SELLA TABANI REKONSTRUKSİYONU
​
Diafragma sella görülüp, BOS kaçağı izleniyorsa sella içine kaçağın olduğu bölgeye yağ dokusu yerleştirilir ve kaçak tıkanır (Resim 24,25,26). Sella içindeki kanamaların da kontrol edilebilmesi için yağ dokusunun üzerine ince bir tabaka surgicel sarılarak sella içine yerleştirilmesi oldukça faydalı olmaktadır. Sfenoid sinus içerisine ufak spongostan parçaları konulabilir. Vaskülarize nazoseptal flep veya orta konka da kapamada ve BOS fistülünü engellemede kullanılabilir (10) (17) (30) (59).
​
Hipofiz adenomunun çıkarılması bitince kapatma aşamasına geçilir. Kapatma ve sella tabanı tamiri adenomun mikroadenom, makroedenom veya dev adenom olmasına göre ve ameliyat esnasında BOS kaçağı olup olmadığına, diafragma sellanın delinerek BOS kaçağı olması, diafragma sellada geniş bir defekt nedeniyle BOS kaçağı olması veya 3. Ventrikülün tabasınının açılması nedeniyle BOS kaçağı olmasına göre farklı metodlarla yapılmalıdır. Kapatmada ortak nokta tabaka tabaka kapatma işleminin planlanmasıdır.
​
Tabaka:Kapatmada önce sella içindeki kavitenin büyüklüğüne göre yağ konması postoperatif BOS kaçağı riskini azaltmaktadır. Yağa surgicel sarılarak veya sarılmadan sella içine konması aynı zamanda sella içinde küçük sızıntı halindeki kanamaları kontrol etmekte son derece faydalıdır. Mikroadenomlarda sella içine yağ konmayabilir. Bazen diafragma sella sella tabanındaki defekten dışarı doğru basınçla protrude olmaktadır. Bu durumda da içeriye yağ koymak mümkün olmamaktadır. Dev fibrotik adenomların rezeksiyonundan sonra oluşan çok geniş volümün tamamının yağ ile doldurulması istenmiyorsa yağ dokusunun yanısıra sella içine doku yapıştırıcısı da sıkılarak sella içinde geniş ölü boşluk oluşadak BOS kaçağı olması engellenebilir.
Tabaka: Epidural dura tamiri (inlay layer): Sella içindeki dura ile sella arasına dura yerleştirilmesi. (Resim 23/2k, 24) Dura ya ya dura yerine geçecek allogreft ya da laterl femoral bölgeden alınan fascia lata ya da abdomen ön duvarından alınacak fascia olabilir. Biz olguların BOS sızıntısı olduysa abdomen ön duvarından fascia alarak kullanmayı BOS sızıntısı olmadıysa ya da geniş bir diafragma defekti yoksa insan dura allogrefti kullnamayı tercih ediyoruz.
Tabaka: sella tabanındaki kemik defekti tamir etmek için ameliyatın başında alınarak saklanan bir parça kemiğin sella tabanına yerleştirilmesi. (Resim 23/2 l, 25) Kemik rekonstrüksiyonu yapılması zorunlu olan bir aşama değildir. Biz olguların üçte birinde kemik rekonstrüksiyonu yaptık.
Sfenoid sinüs içi mukozasının tamiri: (Onlay layer-Sellanın sfeoid sinüse bakan yüzünün desteklenmesi) Bu amaçla epidural dura tamirinde olduğu gibi ya insan dura allogrefti ya da fascia kullanıyoruz. Durayı veya fasciayı sfenoid sinüsün içine sellanın tabanına yayıyoruz. (Resim 25)
Greftin yapıştırılması: Sfenoid sinüs içine serilen duranın kayarak greft migrasyonu olmasını önlemek için ya bir yüzü yapışkan olan kollejen materyal (Tachocomb) ya da çok az miktarda doku yapıştırıcısı kullanılabilir. Biz doku yapıştırıcısının bu aşamada kullanılmasının eğer introperatif BOS sızıntısı varsa sfenoid sinüs içinde yapıştırma fonksiyonu yerine ölü boşluk oluşturarak dokuların teması ile granülasyon dokusunun gelişimin engelleyeceği düşüncesiyle uygun olmadığı kanaatindeyiz. Ancak sadece geçici olarak tutturmak için çok ince bir tabaka halinde doku yapıştırıcısı kullanılabilir.
Pediküllü Orta konka devrilmesi: Geniş diafragma sella defekti varsa veya daha önce transkranial hipofiz cerrhisi yapıldıysa yüksek akımlı BOS kaçağı olma riski yüksek olduğundan sella tabanına orta konka devrilir, yoksa bu aşama uygulanmaz. (Resim 23/1,2,3) Biz genellikle sol orta konkayı kullanıyoruz. Ameliyatın başında lateralize edilen orta konka anteriordan posteriora doğru superiordaki yapışma yerlerinden aspiratör koterle yakılarak posteroinferomedialde bir pedikül kalacak şekilde serbestleştirilir. Orta konka kısmen oftalmik arterin etmoid dalından beslenir, ancak esas beslenmesini maksillar arterin pterigopalatin seğmentinin sfenopalatin dalından almaktadır. Orta konkanın sfenoid ostiumun lateralinde nazal kaviteye tutunduğu yumuşak kısmın yakılmaması yeterli pedikül beslenmesine izin vermektedir. Posteriorda pedikülü sağlam bırakılarak üst kenarı serbestleştirilen orta konka uzunlamasına sella içine devrilerek sella tabanına dışarıdan destek olacak şekilde yaslanır.
Pediküllü septal flep çevrilmesi: (26) Eğer çok geniş dafragma sella defekti yoksa ve 3 ventrikül tabanı açılmadıysa yani yüksek akımlı BOS sızıntısı olasılığı yoksa bu aşama uygulanmaz. (Resim 28 a,b,c,d,e)Nazoseptal arter posterior septal arterin bir dalıdır ve nazal septumun her iki yanındaki septal mukoza kendi tarafından gelen bu arterle beslemektedir. Nazal septal mukoza nazoseptal arter korunacak şekilde posteriordan anteriora inferiora ve tekra posteriora doğru aspiratör kotere aracılığıyla yakılarak nazal septumdan sıyrılır. Kapatılmak istenen defektin büyüklüğüne göre nasal septal mukoza inferolateralde pedikülü sağlam bırakılacak şekilde hazılanır ve defekt alanına serilir. Nazal septumun üzeri çıplak bırakılabilir. Nazal septumun üzeri daha sonra ince bir granulasyon tabakası ile kapanmaktadır.
​
​
Sfenoid sinüsün içine yağ doldurulması: Dışarıdan serilen ve sıyrılmaması için geçici olarak yapıştırılan dura tabakasının içerden sızması olası BOS ile migre olmasını engellemek ve yapılan rekonstrüksiyona granülasyon gelişinceye kadar alttan destek olması için sfenoid sinüsün içini abdominal bölgeden alınan yağ ile oblitere ediyoruz. (Resim 25) Bu yağ dokusu 3-6 ay içinde eriyerek sfenoid sinüsün içi boşalmaktadır.
Doku yapıştırıcısı: Yağla oblitere edilen sfenoid sinüsün ön duvarının doku yapıştırıcısı ile kaplanmasıdır. (Resim 26) Doku yapıştırıcısı sıkılırken acele etmemeli yavaşça sıkılmalı ve yapıştırıcının koanaya akmadığından emin olmak gerekir. Yapıştırıcı sıkıldıktan sonra koananın ve nasal hava pasajının açık olduğunu kontrol etmek gerekir.
Nasal aşama: Burun içine tampon koymuyoruz. Laterale devie edilen nazal septum karşı burun deliğinden koana kontrol edilirken aspiratörün kenadı ile itilerek tekrar orta hatta konumlandırılır. Kanama ve koananın hava pasajı açısından açık olup olmadığını kontrol ettikten sonra ameliyata son verilir. Gerekirse nelaton sonda şişirilerek de önden bariyer oluşturulabilir. Biz burun içerisinde balon şişirerek destek yapılması veya her iki burun deliğinin merosel ile tampone edilmesi metodlarını artık kullanmıyoruz.
Lomber kontunyu drenaj takılması: Eğer geniş diafragma sella defekti nedeniyle introperatif BOS gelişi olduysa ve/veya 3. Ventrikül tabanı açıldıysa, veya hastaya daha önce transkranial operasyon yapılmışsa BOS kaçağını engellemek için hasta 3 ya da 5 gün süresince lomber drenaja alınır.
Resim 24: Sella tabanının açılması ve tümörün eksizyonu (üst resimler), sella tabanının fasia grefti ile kapatılması (alt resimler).
Resim 25: sella tabanının fasia, yağ dokusu ve doku yapıştırıcısı (Duraseal®) ile tamiri
Resim 26: Tümör çıkarıldıktan sonra sella tabanı kapatılıp üzerine doku yapıştırıcısı (Duraseal®) sıkılması.
Resim 27: Daha öncesinde transkranial hipofiz adenomu eksizyonu uygulanan hastaya navigasyon eşliğinde endoskopik transnazal yolla tümör eksizyonu uygulandı.
Resim 28 a,b,c,d: Reopere hipofiz adenomu olgusunun üçüncü ventriküle uzanan kısmının endoskop yardımıyla boşaltılması görülmektedir. A, 3. Ventrikülü dolduran adenom görülüyor. B, adenomun çıkarılması esnasında gerektiğinde bipolar koterin kullanılması görülüyor. C, üçüncü ventrşküldeki kütle çıkarıldıkatan sonra lojun sella içinden görünümü. D, Üçüncü ventrikül içini dolduran adenomun eksizyonunu müteakip ventrikül duvarları, foramen monro ve koroid pleksus yakından görülmektedir.
​
Resim 28e: Dev ve invazif adenomun subtotal çıkarılmasından sonra üçüncü ventrikül açılmış olduğu için kapatmada pediküllü septal flep tekniği kullanılmıştır.
​
​
Endoskopik Cerrahinin Avantajları
​
Endoskopun en önemli avantajı; patolojiye direkt yaklaşan ışık kaynağıyla sağlanan aktif aydınlatma ve fiberoptik-lens sistemi ve geliştirilmiş, oldukça duyarlı görüntü algılayıcı özellikleri olan kameralarla (ışığa karşı standart fotoğraf filminden 15 kat daha hassas) sağlanan geniş ve açılı, panaromik görüş alanıdır. Bu sayede özellikle transsfenoidal cerrahi koridorda en önemli yol gösterici anatomik yapılar olan;
​
• Karotid kabarıklık
​
• Optik kabarıklık
​
• Optikokarotid bileşke net olarak görüntülenebilmektedir.
​
Bu şekilde orta hat yapılarından uzaklaşılmamakta, sella tabanı tümüyle açılabilmekte ve mikroskopik cerrahide orta hattı sağlamak için kullanılan C kollu floroskopinin radyoaktif etkilerinden uzak kalınmaktadır. Ayrıca tümör dekompresyonu sırasında ve sonrasında, açılı endoskopun kullanılarak sella içinde tüm duvarlar görüntülenip kalıntı tümör dokuları görülerek temizlenebilmektedir. Peroperatif BOS sızıntısı olduğunda da, sızıntı yeri endoskopla görülerek daha güvenli bir tıkama yapılabilmektedir. Genel olarak normal anatomik açıklıklar kullanıldığından reoperasyonlar da endoskopik girişimde son derece kolaylıkla yapılabilmektedir. Ayrıca yine açılı endoskopla sella içinde tümör boşaldıktan sonra normal hipofiz dokusu duvara yaslanmış olarak izlenebilmektedir. Bu teknikte sublabial veya nazal insizyon yoktur. Dolayısıyla dental, gingival veya sinonazal komplikasyonlar minimaldir (29) (30) (41) Ayrıca septal mukoza ayrılmadığı için tampon konulmamakta, böylece de hastalar postoperatif dönemde daha konforlu ve rahat nefes almaktadırlar. Bu yaklaşımda komplikasyon olmadığı zaman hormon kontrolleri ayaktan yapılmak koşuluyla postoperatif 1. gün hastalar taburcu edilebilmektedir.
​
Endoskopik transsfenoidal girişimde nazal septum ve mukozanın korunması ile;
​
• Nazal tampona bağlı olarak %35 oranında görülen yüz ve başağrısı,
​
• Atrofik rinit,
​
• Septum perforasyonu,
​
• Hipozmi, anozmi,
​
• Alveolar his bozukluğu,
​
• Burun kemerinde deformite gibi komplikasyonlardan uzaklaşılmaktadır.
​
​
Dezavantajları
​
Endoskoplar ile sadece iki boyutlu görüntü sağlanabildiğinden endoskopik cerrahiye alışkın olmayanlar zorluklarla karşılaşabilmektedir. Mikroskop kullanımındaki derinliği de içeren üç boyutlu binoküler görüntü kalitesi endoskopta yoktur. İki boyutlu ve monitörden izlendiği için keskinliği ve berraklığı nispeten daha az bir görüntü elde edilmektedir. Ayrıca endoskopun gövdesi cerrahi koridoru daraltarak daha az manevra alanı sağlamakta, ayrıca daha az cerrahi alet alana sokulabilmektedir. Endoskop ile çalışırken cerrah bir eli ile endoskopu tuttuğundan operasyon esnasında sadece tek elini kullanmak zorundadır. Standart cerrahide mikroskop altında cerrahın iki elini de kullanması mümkündür. Jho endoskopun sabit tutulabildiği yardımcı cihazlar ile cerrahın iki elini de kullanabilmesinin mümkün olduğunu belirtmektedir. Başlangıçta ilk olgularda alışma devresi boyunca operasyon süresi konvansiyonel cerrahiye göre daha uzun olmakta, fakat bu süre deneyim kazandıkça çok daha fazla kısalmaktadır.
​
Daha önce opere edilen hipofiz adenomlarının reoperasyonunda ise anatomik yapılar ve belirteçler bozulduğu için cerrahi risklidir ve oryantasyon zordur. Bu durumda navigasyon sistemlerinin kullanılması gerekir. Navigasyon sistemi cerrahı yönlendirerek hem daha geniş ve radikal eksizyon olanağı sağlar, hem de önemli nöral ve vasküler yapıların korunmasını sağlar (Resim 11c,17a,b,c, 20, ). Özellikle üçüncü ventriküle uzanan dev hipofiz adenomlarında endoskopik rezeksiyon uygulanırken mutlaka her aşamada navigasyon sistemi kullanılmalı ve cerrahi oryantasyon sağlanmalıdır (Resim ,23,27,29). Ayrıca ventrikülün açıldığı bu gibi olgularda postoperatif rinore riski yüksek olduğu için kapama işlemi çok dikkatli yapılmalı ve mutlaka hastaya postoperatif lomber drenaj uygulanmalıdır.
​
Endoskopik Cerrahinin Komplikasyonları
​
Cerrahi yaklaşıma bağlı komplikasyonlar:
Nazal: Sfenopalatin arterin mukozal dallarından kanamalar olabilir. Hipozmi veya anozmi olabilir (üst nasal septum mokozasının aşırı koagülasyonuna bağlı gelişebilir). Eğer spekulum kullanılırsa nazal septum perforasyonu görülebilir.
Sfenoid sinüs: Sinüzit ve mukosel olabilir. Karotid kabarıntıya dikkat edilmeli ve sfenoid içinde çalışırken buradan uzak durulmalıdır. Karotid arter yaralanmasına bağlı kanama veya psödoanevrizma gelişebilir.
Supra ve parasellar: Subaraknoid kanama, damar yaralanması, hematom, görme bozukluğu olabilir. Kanama ve hematomlarda en sık nedenler anterior ve posterior serebral arter veya anterior kommünikan arterlerde yaralanma olmasıdır. Bazen de bu yaralanmalara bağlı psödoanevrizma gelişmektedir. Ayrıca yaralanan arterin beslediği bölgede infarkt da geç dönemde görülebilmektedir. Öncelikle kanama koagülasyon ve surgicell gibi basit yöntemlerle durdurulmaya çalışılmalıdır. Başarılı olunamıyorsa ve ciddi hematom meydana geldi ise hastaya acil kraniotomi yapılarak hematom boşaltılmalı ve kanama durdurulmalıdır. Ameliyattan sonra da anjiografi yapılarak kanamanın nedeni bulunmalı ve varsa diğer vasküler patolojiler ortaya konmalıdır. Gerekirse endovasküler yöntemlerle de tedavi uygulanmalıdır. Görme bozukluğu nedeni ise optik sinir yaralanmasıdır. Bundan kaçınmak için özellikle optik kabarıntıya dikkat edilmelidir.
Endokrin komplikasyonlar:
Anterior hipofiz yetmezliği: Hipopitüitarizm görülebilir.
Posterior hipofiz yetmezliği: Diabetes insipitus en sık görülen komplikasyondur.
İntrasellar: BOS fistülü ve pnömosefali olabilir. Nadiren damar yaralanması ve hematom olabilir. Ancak postoperatif en sık karşılaşılabilecek sorun BOS kaçağıdır. %1-4 arasında görüldüğü bildirilmiştir. Normal şartlar altında suprakiazmatik sistemin açılmadığı durumlarda BOS kaçağı beklenmez. Ancak tümörün suprasellar komponentinin büyük olması nedeni ile tümör boşaltılırken BOS sızdırması görülebilir. Bu durumda karın duvarından veya fasia latadan alınacak fasia grefti ile zedelenmiş olan diyafragma sella örtülür, sella içi boş kaldıysa adale dokusuyla doldurulur, ufak septal kemik ile sella tabanı güçlendirilir ve fibrin yapıştırıcılar ile sella tabanı kaplanır. Hasta lumbar drenaja alınır ve drenaja durumuna göre 2-5 gün devam edilir. Jho kemik grefti ile sella tabanı defektinin onarımından sonra karın yağ dokusu ile sfenoid sinüsün obliterasyonunu önermekte yağ obliterasyonunu yapmadığı bir olgusunda BOS kaçağına rastladığını belirtmektedir (35) (34) Ayrıca pediküllü nazoseptal flep veya nazal turbinate grefti ile rekonstrüksiyon da BOS fistülünü engeller. BOS kaçağına bağlı nadiren menenjit de gelişebilir. (27) Bu nedenle bu tip hastaların uzun süre antibiyotik tedavisi altına alınması önemlidir.
​
​
Hipofiz Apopleksisi
​
Hipofiz apopleksisi baş ağrısı, kusma, görme kaybı, oftalmoplaji ve bilinç bulanıklığı ile seyreden akut klinik tabloyu tarif etmektedir. Görüntüleme çalışmalarında, cerrahide veya histopatolojik incelemede adenom içinde küçük infarkt alanları ve hemorajiler görülebilir ancak bunlar genellikle asemptomatik olduğundan hipofiz apopleksisine neden olmazlar.
​
Hipofiz adenomu içine ilk katastrofik kanama olgusu 1898 yılında Pearce Bailey tarafından bildirilmiştir. (2) 1950 yılında Brougham ve ark. 5 olguda önceki literatürü de incelyerek hipofiz apopleksisi kliniğini tanımlamışlardır.
​
Hipofiz apopleksisi mevcut bir hipofiz adenomunun akut infarktı veya içine kanamasıyla olabildiği gibi içinde tümör olayan hipofiz bezinin içine kanamasını tarif etmek için de kullanılmaktadır (Resim 29). Apopleksi hipofiz adenomarının yanısıra kraniofaringiomalarda ve lenfositik hipofizit olgularında da bildirilmiştir. (58) Hipofiz apopleksisi kliniği saatler içinde gelişebildiği gibi apopleksi kliniği 2 güne kadar ortaya çıkabilmektedir. Patofizyolojisi bilinmemektedir.
​
Hipofiz adenomaları içinde asempotomatik hemoraji ve nekroz görülmesi insidansının %14-22 olduğu bildirimiştir ancak tarif edildiği gibi klinik olarak semptomatik hipofiz apopleksisi insidansının cerrahi olarak tedavi edilen hipofiz adenomlarının %0.6-9.1 arasında değiştiği bildirilmiştir. (62) (57)
​
Hipofiz apopleksisi genellikle spontan olmakla birlikte kafa travması, arteryel hipertansiyon, intrakranial basıncın geçici olarak artması, diabetes melltus, kardiak cerrahi, hipofiz fonksiyonunu araştırmaya yönelik dinamik testler, GnRh analogu kullanımı, antikoagülasyon, östrojenler, bromokriptin ve radyoterapi gibi birçok klinik durum ve medikasyonla ilişkilendirilmiştir. (50). Bu faktörler şu şekilde özetlenebilir: 1- Hipofiz bezi içine kan akımının azalması, 2- hipofiz bezi içindeki kan akımının akut olarak artması, 3- Hipofiz bezinin stimülasyonu 4- Hastanın antikoagülasyon durumu. (58)
​
Hipofiz apopleksisine neden olan patolojinin adenom içinde iskemi olması, iskemiyi takiben hemoraji olması veya sadece hemoraji olması sayılabilir. Ancak infarkta, hemorajiye veya bunların kombinasyonuna neden olan patofizyolojinin ne olduğu tam olarak bilinmemektedir. Hipofiz adenomunun büyüme hızının kan damarlarının gelişme hızından fazla olması infarkta ve bunu takiben de homorajiye neden olabilir; tümör büyürken superior hipofiyel damarlar tümör ile diafragma sella arasında sıkışarak iskemiye, infarkta bunu takiben de hemorajiye neden olabilir, ya da bazı yazarların öne sürdüğü sekilde hipofiz adenomu içindeki damarların intrinsik vaskülopatisine bağlı olarak hemoraji ortaya çıkabilir. Hemoraji ortaya çıktığı zaman ilk olarak iskemi mi ortaya çıktı yoksa doğrudan hemoraji mi oldu anlamak genellikle mümkün olmamaktadır. (57) Hipofiz apopleksisine neden olan patofizyoloji sadece iskemi ise apopleksinin kliniği iskemiyi takiben hemoraji veya sadece hemoraji olmasından daha az şiddetli olmaktadır. İnfarkt ile tümör içindeki basınç muhtemelen artmakta ancak bu artış hemorajide olduğu kadar çok olmamaktadır. Hemoraji olduğunda adenomun etrafındanki nöral yapılar, optik kiazma ve her iki kavernöz sinüs daha çok bası altında kalmaktadır. Virginia üniversitesinde Edward R. Laws ve ark. larının 62 olguluk serilerinde adenom içinde sadece infarkt olan olguların %77’sinin nörolojik muayenesinin normal olduğunu, hemoraji olan olguların ise sadece %37,8’inin nörolojik muayenesinin normal olduğu bildirilmiştir. (57)
​
Hipofiz apopleksisi tipik olarak hipofiz makroadenolarında görülür ancak apopleksi riskinin daha yüksek olduğu adenom subtipi bildirilmemiştir.
​
Hipofiz apopleksisi çoğunlukla daha önce hipofiz adenomu olduğu bilinmeyen hastalarda görülmektedir. Virginia üniversitesinde Edward R. Laws ve ark. larının 62 olguluk serilerinde bu oran %81 olarak bildirilmiştir. (58)
​
Hipofiz apopleksisi ile başvuran hastanın tedavisinde ilk basamak yakın takip yapılması gerekirse kortikosteroid verilmesidir. Özellikle progressif nörooftalmolojik kayıp yoksa erken cerrahi konusu tartışmalıdır. Görme kaybı varsa acil dekomresyon önerilmektedir. (50) Bununla birlikte hipofiz apopleksisi hayatı tehtit eden bir klinik durumdur. Apopleksinin ortaya çıkması ve klinik seyri nispeten benign bir hastalık halinden majör nölojik defisitlerin görülebildiği hatta ölüme gidebilen geniş bir yelpazede seyredebilir. Virginia üniversitesinde Edward R. Laws ve ark. larının 62 olguluk serilerinde minör nörolojik defisit %35.1, majör nörolojik defisit %16.2, ölüm oranı ise %8 olarak bildirilmiştir. (57)
​
Tedavide Transsfemoidal cerrahi, kraniotomi veya konservatif yaklaşım uygulanabilir. Edward Laws ve ark.larının serisinde sırasyla transsfenoidal cerrahi %77, kraniotomi %16, konservatif tedavi ise hastların %5’inde uygulanmıştır. 1 hasta ise tedaviden önce ölmüştür. Kraniotomiyi daha çok yazarın ilk olgularında kullandığı bildirilmiştir. (58)
​
Apopleksi tedavisi sonrasından görme keskinliği, görme alanı, ve kranial sinir fonksiyonlarının nasıl olduğu incelenmiş ve Edward Laws’un serisinde 55 hastanın tedavi öncesi ve sonrası kayıtları bulunmuştur. Buna göre Hastaların %69’unda görme keskinliği normal, %16 sından görme keskinliği iyileşerek normalleşmiş ancak %4’ünde değişiklik olmadığı görülmüştür. 52 hastanın görme alanı incelemesi karşılaştırılabilmiş ve buna göre hastaların %73’ünde görme alanı normal, %21’ind eiyileşmiş ancak normale dönememiş, %4’ünde değişmemiş, %2’sinde ise daha da kötüleşmiş olarak bulunmuştur. Kranial sinir defisitleri ise 54 hastada karşılaştırılabilmiş, hastaların %80’inde normal, %20 sinde iyileşmiş ancak normale dönememiş olduğu bildirilmiştir. Takip sonunda kranial sinir muayenesinde değişiklik olmayan veya kötüleşme olan hasta bildirilmemiştir. Hastaların %83’üne endokrin replasman tedavisi uygulanmıştır. Hastaların %5’inde geçici %9’unda ise kalıcı diyabetes insipitus görülmüştür. Yine aynı serinin sonuçlarına göre hastaların %60’ı semptomsuz iyileşmiş, %19’u kabul edilebilir semptomlarla iyileşmiş, %6’sı sakatlık derecesinde semptomlarla iyileşmiş, %5’i apopleksi nedeniyle ölmüş, %10’u ise apopleksi dışındaki nedenlerle ölmüştür.
​
Sonuç olarak hipofiz apopleksisinin tedavisinde 3 ana unsur önerilmektedir.
​
1-Yüksek doz kortikosteroid tedavisi
​
2-Sıvı elektrolit dengesinin dikkatle tedavi edilmesi
​
3-Transsfenoidal dekompresyon yapılması. Acil dekompresyon tartışmalı olmakla birlikte ilerleyici nörolojik defisit olan hastalarda özellikle önerilmektedir. Motta ve ark. cerrahi olarak tedavi edilmeyen olgularda ölüm oranının daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir. (14)
​
Randeva ve ark. transsfenoidal cerrahinin ilk 8 gün içinde yapılaması halinde (%73) daha sonra yapılmasına göre (%42) nörooftalmolojik iyileşmede daha etkili olduğunu bildirmişler ve apopleksi tedavisinde riskinin az olması nedeniyle trassfenodal cerrahi yapılmasını özellikle vurgulamışlardır. (50)
​
Sonuç olarak, hipofiz apopleksisi hayatı tehtit eden, acil tedavi gerektiren, özellikle ilerleyici nörolojik defisit gelişmesi halinde ise nöroşirürjikal müdahale ile tedavi edilmesi gereken önemli bir klinik durumdur. Endoskopik transsfenoidal cerrahi ise makalenin daha önceki kısımlarında anlatıldığı üzere riskinin nispeten az olması, daha iyi görüntüleme imkanı sağlaması ve daha geniş dekompresyon yapılmasına izin vermesi nedeniyle hipofiz apopleksisi hastalarında önerilen bir tedavidir.
Resim 29: Apopleksiye neden olan hipofiz adenomu
​
​
Sonuç
​
Endoskopik hipofiz cerrahisi;
​
• paranazal sinüs anatomi ve fizyolojinin korunması,
• daha iyi görüntü sağlanması,
• daha güvenli yaklaşım,
• daha az komplikasyon
​
nedenleriyle giderek nöroşirürji pratiğinde daha çok yer bulmaktadır. Günümüzde sellar-parasellar patolojilerin yanısıra, kafa tabanı tümörlerinin pek çoğu, hatta vasküler patolojiler de endoskopik yöntemlerle tedavi edilebilmektedir. Ancak endoskopik hipofiz cerrahisinin bir ekip ve teknoloji işi olduğu unutulmamalıdır. Navigasyon sistemi önemli bir yol göstericidir. Yeterli endoskopik donanım ve deneyimi olmayan ekiplerle endoskopik hipofiz cerrahisi girişimi yapılmamalıdır.
​
​
Kaynaklar
1. Ahn JY, Jung JY, Kim J, Lee KS, and Kim SH. How to overcome the limitations to determine the resection margin of pituitary tumours with low-field intra-operative MRI during trans-sphenoidal surgery: usefulness of Gadolinium-soaked cotton pledgets. Acta Neurochir (Wien) 150: 763-771; discussion 771, 2008.
2. Bailey P. Pathological report of a case of akromegaly, with
special reference to the lesions in the hypophysis cerebri and in the
thyroid gland; and a case of haemorrhage into the pituitary.
. Philadelphia Medical Journal 789-792., 1898.
3. Berker M. Endoskopik hipofiz cerrahisi. Türk Nöroşirürji Dergisi 89-92, 2006.
4. Bushe KA, and Halves E. [Modified technique in transsphenoidal operations of pituitary adenomas. Technical note (author’s transl)]. Acta Neurochir (Wien) 41: 163-175, 1978.
5. Cappabianca P, Alfieri A, Thermes S, Buonamassa S, and de Divitiis E. Instruments for endoscopic endonasal transsphenoidal surgery. Neurosurgery 45: 392-395; discussion 395-396, 1999.
6. Cappabianca P, Cavallo LM, Colao A, and de Divitiis E. Surgical complications associated with the endoscopic endonasal transsphenoidal approach for pituitary adenomas. J Neurosurg 97: 293-298, 2002.
7. Carrau RL, Jho HD, and Ko Y. Transnasal-transsphenoidal endoscopic surgery of the pituitary gland. Laryngoscope 106: 914-918, 1996.
8. Carrau RL, Kassam AB, and Snyderman CH. Pituitary surgery. Otolaryngol Clin North Am 34: 1143-1155, ix, 2001.
9. Ceylan S, Koc K, and Anik I. Endoscopic endonasal transsphenoidal approach for pituitary adenomas invading the cavernous sinus. J Neurosurg 112: 99-107, 2010.
10. Choe JH, Lee KS, Jeun SS, Cho JH, and Hong YK. Endocrine outcome of endoscopic endonasal transsphenoidal surgery in functioning pituitary adenomas. J Korean Neurosurg Soc 44: 151-155, 2008.
11. Cooke RS, and Jones RA. Experience with the direct transnasal transsphenoidal approach to the pituitary fossa. Br J Neurosurg 8: 193-196, 1994.
12. Cushing H. Surgical experiences with pituitary disorders. JAMA 1515-1525, 1914.
13. D’Haens J, Van Rompaey K, Stadnik T, Haentjens P, Poppe K, and Velkeniers B. Fully endoscopic transsphenoidal surgery for functioning pituitary adenomas: a retrospective comparison with traditional transsphenoidal microsurgery in the same institution. Surg Neurol 72: 336-340, 2009.
14. da Motta LA, de Mello PA, de Lacerda CM, Neto AP, da Motta LD, and Filho MF. Pituitary apoplexy. Clinical course, endocrine evaluations and treatment analysis. J Neurosurg Sci 43: 25-36, 1999.
15. de Divitiis E, Cappabianca P, and Cavallo LM. Endoscopic transsphenoidal approach: adaptability of the procedure to different sellar lesions. Neurosurgery 51: 699-705; discussion 705-697, 2002.
16. Duz B, Harman F, Secer HI, Bolu E, and Gonul E. Transsphenoidal approaches to the pituitary: a progression in experience in a single centre. Acta Neurochir (Wien)150: 1133-1138; discussion 1138-1139, 2008.
17. El-Banhawy OA, Halaka AN, Altuwaijri MA, Ayad H, and El-Sharnoby MM. Long-term outcome of endonasal endoscopic skull base reconstruction with nasal turbinate graft. Skull Base 18: 297-308, 2008.
18. Ergin NB, M. Altınörs, N. Dal, T. Transnazal pitüiter cerrahide endoskopinin yeri. . Turk Arch ORL 36: 50-54, 1998.
19. Ergin NB, M. Altınörs, N. Dal, T. Transnazal pitüiter cerrahisinde endoskopun yeri. . K BB ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi 7: 67-70, 1999.
20. Eskandari R, Amini A, Yonemura KS, and Couldwell WT. The use of the Olympus EndoArm for spinal and skull-based transsphenoidal neurosurgery. Minim Invasive Neurosurg 51: 370-372, 2008.
21. Evliyaoğlu Çİ, K. Keskin, G. Ceylan, S. Endoskopik endonazal transsfenoidal hipofiz cerrahisi. Türk Nöroşirürji Dergisi 93-99, 2001.
22. Gamea A, Fathi M, and el-Guindy A. The use of the rigid endoscope in trans-sphenoidal pituitary surgery. J Laryngol Otol 108: 19-22, 1994.
23. Gardner PA, Kassam AB, Rothfus WE, Snyderman CH, and Carrau RL. Preoperative and intraoperative imaging for endoscopic endonasal approaches to the skull base. Otolaryngol Clin North Am 41: 215-230, vii, 2008.
24. Grant JA. Victor Darwin Lespinasse: a biographical sketch. Neurosurgery 39: 1232-1233, 1996.
25. Griffith HB, and Veerapen R. A direct transnasal approach to the sphenoid sinus. Technical note. J Neurosurg 66: 140-142, 1987.
26. Hadad G, Bassagasteguy L, Carrau RL, Mataza JC, Kassam A, Snyderman CH, and Mintz A. A novel reconstructive technique after endoscopic expanded endonasal approaches: vascular pedicle nasoseptal flap. Laryngoscope 116: 1882-1886, 2006.
27. Han ZL, He DS, Mao ZG, and Wang HJ. Cerebrospinal fluid rhinorrhea following trans-sphenoidal pituitary macroadenoma surgery: experience from 592 patients.Clin Neurol Neurosurg 110: 570-579, 2008.
28. Hardy J. Transsphenoidal microsurgery of the normal and pathological pituitary. Clin Neurosurg 185-217, 1969.
29. Haruna S, Otori N, Moriyama H, and Kamio M. Endoscopic transnasal transethmosphenoidal approach for pituitary tumors: assessment of technique and postoperative findings of nasal and paranasal cavities. Auris Nasus Larynx 34: 57-63, 2007.
30. Heo KW, and Park SK. Rhinologic outcomes of concurrent operation for pituitary adenoma and chronic rhinosinusitis: an early experience. Am J Rhinol 22: 533-536, 2008.
31. Hirsch O. Endonasal method of removal of hypophyseal tumors. With a report of two successful cases. . JAMA 772-774, 1910.
32. Jankowski R, Auque J, Simon C, Marchal JC, Hepner H, and Wayoff M. Endoscopic pituitary tumor surgery. Laryngoscope 102: 198-202, 1992.
33. Jho HD, and Jho D. H. editor. Schmidek & Sweet Operative Neurosurgical Techniques indications, methods and results “Endoscopic transsphenoidal surgery”. Philadelphia PA: Saunders Elsevier, 2006, p. 332-347.
34. Jho HD, and Carrau RL. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery: experience with 50 patients. J Neurosurg 87: 44-51, 1997.
35. Jho HD, Carrau RL, Ko Y, and Daly MA. Endoscopic pituitary surgery: an early experience. Surg Neurol 47: 213-222; discussion 222-213, 1997.
36. Kabil ME, JB Shahinian, HK. Fully endoscopic transnasal versus transseptal transphenoidal pituitary surgery. . Neurosurg Q 190-196, 2005.
37. Kassam A, Snyderman CH, Mintz A, Gardner P, and Carrau RL. Expanded endonasal approach: the rostrocaudal axis. Part I. Crista galli to the sella turcica.Neurosurg Focus 19: E3, 2005.
38. Kassam A, Snyderman CH, Mintz A, Gardner P, and Carrau RL. Expanded endonasal approach: the rostrocaudal axis. Part II. Posterior clinoids to the foramen magnum. Neurosurg Focus 19: E4, 2005.
39. Kassam AB, Gardner P, Snyderman C, Mintz A, and Carrau R. Expanded endonasal approach: fully endoscopic, completely transnasal approach to the middle third of the clivus, petrous bone, middle cranial fossa, and infratemporal fossa. Neurosurg Focus 19: E6, 2005.
40. Kassam AB, Prevedello DM, Carrau RL, Snyderman CH, Thomas A, Gardner P, Zanation A, Duz B, Stefko ST, Byers K, and Horowitz MB. Endoscopic endonasal skull base surgery: analysis of complications in the authors’ initial 800 patients. J Neurosurg 114: 1544-1568, 2011.
41. Koren I, Hadar T, Rappaport ZH, and Yaniv E. Endoscopic transnasal transsphenoidal microsurgery versus the sublabial approach for the treatment of pituitary tumors: endonasal complications. Laryngoscope 109: 1838-1840, 1999.
42. Levy ML, Nguyen A, Aryan H, Jandial R, Meltzer HS, and Apuzzo ML. Robotic virtual endoscopy: development of a multidirectional rigid endoscope. Neurosurgery62 Suppl 2: 599-606, 2008.
43. Maroon JC. Skull base surgery: past, present, and future trends. Neurosurg Focus 19: E1, 2005.
44. Minet WW, Sommer DD, Yousuf K, Midia M, Farrokhyar F, and Reddy K. Retrospective comparison of an endoscopic assisted versus a purely endoscopic approach to sellar tumour resection. J Otolaryngol Head Neck Surg 37: 759-767, 2008.
45. O’Malley BW, Jr., Grady MS, Gabel BC, Cohen MA, Heuer GG, Pisapia J, Bohman LE, and Leibowitz JM. Comparison of endoscopic and microscopic removal of pituitary adenomas: single-surgeon experience and the learning curve. Neurosurg Focus 25: E10, 2008.
46. Oertel J, Gen M, Krauss JK, Zumkeller M, and Gaab MR. The use of waterjet dissection in endoscopic neurosurgery. Technical note. J Neurosurg 105: 928-931, 2006.
47. Oertel J, Krauss JK, and Gaab MR. Ultrasonic aspiration in neuroendoscopy: first results with a new tool. J Neurosurg 109: 908-911, 2008.
48. Prevedello DM, Pinheiro-Neto CD, Fernandez-Miranda JC, Carrau RL, Snyderman CH, Gardner PA, and Kassam AB. Vidian nerve transposition for endoscopic endonasal middle fossa approaches. Neurosurgery 67: 478-484, 2010.
49. Raappana A, Koivukangas J, and Pirila T. 3D modeling-based surgical planning in transsphenoidal pituitary surgery–preliminary results. Acta Otolaryngol 128: 1011-1018, 2008.
50. Randeva HS, Schoebel J, Byrne J, Esiri M, Adams CB, and Wass JA. Classical pituitary apoplexy: clinical features, management and outcome. Clin Endocrinol (Oxf)51: 181-188, 1999.
51. Reuter M. [Philipp Bozzini (1773-1809): The endoscopic idealist]. Urologe A 45: 1084-1088, 1090-1081, 2006.
52. Rodziewicz GS, Kelley RT, Kellman RM, and Smith MV. Transnasal endoscopic surgery of the pituitary gland: technical note. Neurosurgery 39: 189-192; discussion 192-183, 1996.
53. Rosen MR, Saigal K, Evans J, and Keane WM. A review of the endoscopic approach to the pituitary through the sphenoid sinus. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 14: 6-13, 2006.
54. Roth J, Singh A, Nyquist G, Fraser JF, Bernardo A, Anand VK, and Schwartz TH. Three-dimensional and 2-dimensional endoscopic exposure of midline cranial base targets using expanded endonasal and transcranial approaches. Neurosurgery 65: 1116-1128; discussion 1128-1130, 2009.
55. Schaberg MR, Anand VK, Schwartz TH, and Cobb W. Microscopic versus endoscopic transnasal pituitary surgery. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 18: 8-14, 2010.
56. Schwartz TH, Fraser JF, Brown S, Tabaee A, Kacker A, and Anand VK. Endoscopic cranial base surgery: classification of operative approaches. Neurosurgery 62: 991-1002; discussion 1002-1005, 2008.
57. Semple PL, De Villiers JC, Bowen RM, Lopes MB, and Laws ER, Jr.Pituitary apoplexy: do histological features influence the clinical presentation and outcome? J Neurosurg 104: 931-937, 2006.
58. Semple PL, Webb MK, de Villiers JC, and Laws ER, Jr. Pituitary apoplexy. Neurosurgery 56: 65-72; discussion 72-63, 2005.
59. Shah RN, Surowitz JB, Patel MR, Huang BY, Snyderman CH, Carrau RL, Kassam AB, Germanwala AV, and Zanation AM. Endoscopic pedicled nasoseptal flap reconstruction for pediatric skull base defects. Laryngoscope 119: 1067-1075, 2009.
60. Unlu A, Meco C, Ugur HC, Comert A, Ozdemir M, and Elhan A. Endoscopic anatomy of sphenoid sinus for pituitary surgery. Clin Anat 21: 627-632, 2008.
61. Wagenmakers MA, Netea-Maier RT, van Lindert EJ, Timmers HJ, Grotenhuis JA, and Hermus AR. Repeated transsphenoidal pituitary surgery (TS) via the endoscopic technique: a good therapeutic option for recurrent or persistent Cushing’s disease (CD). Clin Endocrinol (Oxf) 70: 274-280, 2009.
62. Wakai S, Fukushina, T., Teramoto, A. & Sano, K. . Pituitary apoplexy: its incidence and clinical significance. J Neurosurg 187-193., 1981.
63. Yano S, Kawano T, Kudo M, Makino K, Nakamura H, Kai Y, Morioka M, and Kuratsu J. Endoscopic endonasal transsphenoidal approach through the bilateral nostrils for pituitary adenomas. Neurol Med Chir (Tokyo) 49: 1-7, 2009.
64. Yue JX, Zhang S, Kong WJ, Wang YJ, Xiong XG, and Zhu LX. Trans-superior meatus endoscopic surgery of sphenoidal sinus and sellar area: a surgical technique for lesion of sellar area. Acta Otolaryngol 128: 1233-1237, 2008.
65. Zhang Y, Wang Z, Liu Y, Zong X, Song M, Pei A, Zhao P, Zhang P, and Piao M. Endoscopic transsphenoidal treatment of pituitary adenomas. Neurol Res 30: 581-586, 2008.
Prof. Dr. Bülent DÜZ
​
Her haklı saklıdır, izin alınmadan kısmen ya da tamamen kopyalanamaz. Yazılanlar bilgilendirme amaçlı olup başka amaçlar için kullanılamaz.
Reproduction, electronic or otherwise, without the permission of Bulent DUZ MD is strictly forbidden. All Rights Reserved.