Bir dahiliye uzmanı olarak yoğun bakıma alışma sürecinde en çok zorlandığım ve bilinmezlerle dolu konu buydu.
Hangi ilaçları ne dozda hangi kombinasyonlarda vermem gerekli. Başlaması ayrı, takibi ayrı, kesmesi de ayrı bir konu. Yoğun bakımlarda, anestezist arkadaşlarımız dışında da istekli ya da zorunlu olarak nöbete dahil olan farklı uzmanlık dallarında arkadaşlarımız var. Bu konuda bir özet yapmanın faydalı olabileceğini düşündüm.
Yoğun bakım pratiğinde hastalarımıza birçok endikasyonda sedoanaljezi desteği vermekteyiz. Mekanik ventilasyona uyumun sağlanması, ciddi hastalık ve ortam değişikliğinin neden olduğu anksiete ve ağrılarını azaltabilmek, delirium tablosunu önleyebilmek ya da tedavi etmek, trakeotomi açılması ve bası ülserlerinin debridmanı, PEG açılması, bronkoskopi uygulaması gibi yatak başı girişimler esnasında hasta konforunun sağlanması başlıca kullanım alanlarımız.
Serebrovasküler olaylarda nöbet kontrolü sağlamanın yanı sıra akut dönemde, kafa içi basınç artışı ve sekonder beyin hasarının önlenmesi amacıyla serebral metabolizmanın azaltılması amaçlarıyla da uygulanabilir. Eski adıyla "teropotik hipotermi" yeni adıyla "hedeflenmiş sıcaklık yönetimi" nde hasta sıcaklığı kontrolünde titremeyi önlemek amaçlı da kullanmaktayız.
Öncelikle YB pratiğinde hastaların sürekli uyur durumda olması herkesin hoşuna gidebilir, iş yükünüz azalır, alarm sesi duyulmaz, nöbet güzel geçer. Ancak hastalara verdiğimiz derin sedoanaljezi, diafram ve solunum kaslarını her geçen gün daha da zayıflatacak, mekanik ventilasyon süresini uzatacak ve buna bağlı ventilatör ilişkili pnömoni riskiniz, yatış süreniz uzayacak, bası ülser riskiniz artacaktır.
Bu nedenle derin sedasyondan kaçınıyoruz, bunun için de ölçüt RASS’ın 0 ile -2 puan arasında bir aralıkta tutulması, yani hasta uyur görüntüde olsa bile sesli uyaran ile gözlerini açıp bir süre sizi izleyebilmeli.
Ayrıca bizler sabah ilk iş olarak hasta vizitinde sedasyon verdiğimiz tüm hastaların dozlarını belli sınırlar dahilinde azaltıp kesiyor ve GKS’lerini değerlendiriyoruz. Hasta eğer tolere edebildi, ajite değil ise tekrar başlamıyoruz. Bu uygulama “sedasyon tatili” olarak adlandırılıyor.
Peki hangi ajanları kullanıyoruz, başlarken ve keserken nelere dikkat ediyoruz?
Aşağıdaki tabloda pratikte sık kullandığımız medikasyonları ismen özetlemeye çalıştım.
Bu medikasyonları etkilerine göre sınıflandıracak olursak
Sedatif etkili
Analjezik etkili
Sedatif + analjezik etki
Dormicium (Midazolam)
Propofol
Morfin
Fentanyl
Ultiva (Remifentanyl)
Ketamin
Precedex (Dexmedotimidin)
Hastalara ihtiyaçlarına göre, sedatif etkili gruptan ve analjezik etkili gruptan birer ilaç seçip birlikte verebiliriz. Yani midozolam ya da propofol, opioit analjeziklerden herhangi biriyle kombine edilebilir ya da bu iki grubun da özelliğini taşıyan ketamin ya da dexmedotimidin tek başlarına tercih edilebilir.
Ben kendi pratiğimde morfin’i nörotoksik metaboliti olması ve nispeten daha fazla gastrik motilite kaybı yapması nedeniyle genellikle kullanmıyorum.
Dormicium’u da etki süresinin ortadan kalkması çok uzun (4-8 saat kadar) sürdüğünden ve nefrotoksik metaboliti olması nedeniyle genellikle tercih etmiyorum, çünkü sabah saat 09 -10 gibi sedasyon tatili uyguladığınızda ilacın etkisinin geçip hasta mental durumunun, mekanikle uyumunun gözlenmesi mesayi bitim saatlerine denk gelmekte. Bu nedenle etki süresi genellikle 20 dk en geç bir saat içinde geçen propofolü kullanmak daha pratik geliyor. Ancak hemodinamisi bozuk hastada daha iyi tolere edilebildiği için bazı hastalarda Dormicum ön plana geçebiliyor.
Bununla birlikte Propofol kan beyin bariyerini hızla geçebildiğinden KİBAS durumlarında tercih nedeni olabilir. Ayrıca myokard oksijen tüketimini azalttığından kardiyak iskemi durumlarında tercih edilebilir.
Ancak dikkatli olunması gereken bir durum propofol verdiğiniz hasta dehidrate ise hastayı şiddetli hipotansiyona sokabilirsiniz. Yine bradikardik etkisi olabileceği akılda tutulmalı ultiva ile kombine ediliyorsa bu etkinin artabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Bu arada ultiva ultra hızlı etkili bir ajandır. Etkisinin geçmesi de en hızlı olmaktadır, bu nedenle kullanımı nispeten daha kolaydır.
Propofol+ Ultiva birlikteliğini oldukça sık kullanıyorum, gördüğüm hastaların güzel tolere ettiği, ultiva renal yetmezlikte ve karaciğer yetmezliğinde rahatlıklakullandığımız bir analjezik çünkü plazmada kolinesterazlarla metabolize edilip etkisiz hale getiriliyor. Diğer analjeziklere göre pahalı bir tedavi olması dezavantajı.
Propofol + Talinat birlikteliği de sık kullandığımız kombinasyonlardan.
Propofolün yüksek dozda ve uzun süre kullanılması Propofol İnfüzyon Sendromu denilen ölümcül bir tabloya neden olabilir. Çok şükür hiç karşılaşmadım.
Propofol İnfüzyon Sendromu
24-48 h fazla infüzyon
67 mcg/kg/dk. üzeri
Genç hasta
Yüksek yağ ve düşük KH alımı
Katekolamin veya KS birlikte kullanımı
%1 den az ama mortalite %33-66
Bradikardi
Hiperlipidemi (Tg), Hepatomegali
Rabdomiyoliz (CK, myoglob artışı), ARY
Laktik asidoz
Kalp yetmezliği
Kardiyak arrest
Anksieteyi azaltabilmek için bazı medikasyonları örneğin Propofol, Talinat, Precedex’i düşük dozlarda ekstübe hastada da kullanılabiliyoruz. Bu amaçla verilecek ise solunum depresyonu açısından hastalar yakın takip edilmelidir. Ultiva’yı ise solunumu deprese edici etkisinin daha fazla olduğunu gördüğümden bu amaçla tercih etmiyorum.
Deliriuma girdiğini düşündüğüm hastaya ise genellikle Precedex’i tercih ediyorum. Precedex takibinde ise hipotansiyon ve bradikardi için dikkat ediyorum.
Ketamini ise daha çok EF’si düşük hastalarda kardiyak outputu arttırabilmek adına başlıyorum, ancak sempatik aktiviteyi arttırması nedeniyle taşikardi kullanmamıza engel olabiliyor, seçilmiş hastalarda Propofol ile kombinasyonu akılda tutulabilir. Astım krizinde bronkodilatör etkisi fayda sağlayabilir.
Yoğun bakım pratiğinde kaş gevşeticiler günümüzde nadiren kullanılmakta şiddetli ARDS gibi yoğun solunum sıkıntısının eşlik ettiği vakalarda etkin ve yüksek dozlarda seoanaljezi ile hasta mekanik uyumunu sağlayamadığımızda (en fazla ilk 48 saat), hedeflenmiş sıcaklık yönetiminde (24 saat), trakeotomi açılması ve zorlu entübasyonlarda kullanabilmekteyiz. Kullanma zorunluluğu doğduğunda ise süreyi mümkün olduğunca kısa tutmaya çalışıyoruz.
Son olarak bu konuda bahsetmek istediğim bu ilaçları nasıl keselim? Sık tercih ettiğimiz ilaçlardan dormicium ve opioit analjezikler çekilme sendromlarına neden olurlarken, Propofolün çekilme sendromu yoktur. Bu nedenle sedasyon tatili yapılırken propofol’ün bir avantajıda burada karşımıza çıkıyor.
Son notlar:
· *** Midazolam'ın etkisini Flumazenil (Anexat) ile geri döndürebiliriz. ( iki dakikada bir 0,5 mg; maks. altı uygulama)
*** Fentanilin etkisi ise Naloxan ile geri çevrilebilir.
· *** Rokuronyum ve vekuronyum gibi steroid yapıdaki NMB’nin etkisini geri çevirmek için Sugammadeks (Bridion) tek doz şeklinde on saniyede uygulanmaktadır, yoğun bakımda kullanılması yaygın değildir. Renal yetmezlik ve KC yetmezliğinde dikkatli olunmalı.
*** Dormicium, Propofol ve Ketamin ayrıca status epileptikus tedavisinde de infüzyon şeklinde tercih edilmekte, başarı sağlanamazsa Tiyopental infüzyonu 24-48 saat kadar EEG takibi ile kullanmaktayız.
zaman: Temmuz 13, 2018 1 yorum:
Bunu E-postayla GönderBlogThis!Twitter'da PaylaşFacebook'ta PaylaşPinterest'te Paylaş
Etiketler: analjezi, çekilme sendromları, dexmedotimidin, flumazenil, kas gevşemesi, ketamin, midazolam, PRİS, propofol, RASS Skoru, roküronyum, sedasyon, sugammadex, yoğun bakım.
Önceki Kayıtlar Ana Sayfa
Kaydol: Kayıtlar (Atom)
“Ya o canın boğaza gelip dayandığı zaman!”
Bu COVID 19 sürecinde neler yaşadık? Hazırlandık bekledik, nelerle karşılaşacağız neler yapacağız. Hangi tedavileri vereceğiz? Bir şeki...
APRV modunu kullanıyor musunuz?
Merhaba bugün biraz daha teknik bir konudan, mekanik ventilatörlerimizin çoğunda yer alan ancak pek ilgi görmediğini düşündüğüm “ Havayolu...
"Uzun süre maske takarsan, altındaki kişiliği de unutursun."
Artık öyle bir hale geldim ki neredeyse her gün bir yakınım, tanıdığım, dönem arkadaşım enfekte oluyor ve bazıları hastalığı ağır geçiriyo...
Kolloid sıvıları hangi hastalarda tercih etmeliyim?
İlk sıvı tedavisi yazımda kristaloidlerin pratik kullanımlarından bahsetmiştim. Buna paralel olarak çok sık kullanmasak ta kliniklerin il...
Select LanguageAfrikaansAlbanianArabicArmenianAzerbaijaniBasqueBelarusianBulgarianCatalanChinese (Simplified)Chinese (Traditional)CroatianCzechDanishDutchEnglishEstonianFilipinoFinnishFrenchGalicianGeorgianGermanGreekHaitian CreoleHebrewHindiHungarianIcelandicIndonesianIrishItalianJapaneseKoreanLatvianLithuanianMacedonianMalayMalteseNorwegianPersianPolishPortugueseRomanianRussianSerbianSlovakSlovenianSpanishSwahiliSwedishThaiTurkishUkrainianUrduVietnameseWelshYiddish
Okumanızı Şiddetle Tavsiye Ederim
DEVAM EDEBİLMEK ( AUSTİN KLEON)
T.U.H.A.F (M. İMER ÖZER)
TED GİBİ KONUŞ (CARMINE GALLO)
UNVANSIZ LİDER (ROBIN SARMA)
VERİ STRATEJİSİ (BERNARD MARR)
Translate
önceki bloglar
önceki bloglar Kas 28 (1) Kas 16 (1) Kas 15 (1) Kas 14 (1) Kas 10 (1) Kas 08 (1) Kas 07 (1) Kas 02 (1) Eki 19 (1) Ağu 24 (1) Haz 09 (1) Oca 01 (1) Ara 04 (1) Kas 28 (1) Eki 25 (2) Eyl 17 (1) Eyl 15 (1) Ağu 22 (1) Haz 11 (1) May 30 (2) May 26 (2) May 16 (1) Nis 04 (1) Mar 28 (1) Ara 29 (1) Ara 14 (1) Eki 19 (2) May 14 (1) May 03 (1) Mar 23 (1) Mar 10 (1) Şub 16 (3) Şub 03 (1) Şub 01 (2) Oca 31 (1) Oca 01 (1) Ara 24 (1) Ara 16 (1) Kas 10 (1) Kas 04 (1) Eki 31 (2) Eki 20 (1) Eki 17 (1) Eki 06 (1) Eki 04 (1) Eyl 05 (1) Eyl 01 (1) Ağu 20 (1) Tem 29 (1) Tem 25 (1) Tem 13 (1) Tem 09 (1) Tem 08 (1) Tem 07 (1) Tem 06 (1) Tem 04 (1) Tem 02 (1) Tem 01 (1) Haz 30 (1)
Etiketler
yoğun bakım gazete haberleri yoğun bakım kalite göstergeleri Beslenme COVID-19 sıvı tedavisi yatak devir hızı YDUS alkaloz asidoz beyin ölümü enteral beslenme futil tedavi kalite göstergeleri ketamin organ bağışı organ nakli poster precedex sedasyon septik şok yeniden yatış oranı yoğun bakım. "Bel ile kaburgalar arasından çıkan su" APACHE II Barış Özcan COVID COVID aşıları COVİD-19 COVİD-19 tedavisi CPR DEXMEDETOMİDİN Fil Necati Francielle Morelli HES Hayal kurmak Hipervolemi IVIG LMA N95 NRS-2002 NUTRIC Skor Nazım Hikmet PAAC PRİS PİCCO RASS Skoru Refeeding Sendromu RİNGER LAKTAT SEROQUEL SF SOFA SUT Sebahattin Ali SvO2 Wuhan Yan dal YouTube YouTube kanalı YÖKDİL acil servis akademik İngilizce analjezi buzul çağı böbrek nakli. covid hastasında nebül tedavisi covid-19 entübasyon covid-19 tedavi algoritması dahiliye uzmanı dekstran deliryum dengeli kristaloid dexmedotimidin dormicum eCPR ekstübasyon fentanil flumazenil haloperidol hemodinamik monitörizasyon her şey yolunda immun plazma tedavisi kalori ihtiyacı kapalı sistem aspirasyon sistemi. kapnogram karaciğer nakli kardiyak output. kardiyoversiyon kas gevşemesi kateter enfeksiyonu kişisel gelişim kitap kişisel gelişim konuşma kişisel gelişim video koagulasyon bozukluğu kolloid sıvı küresel soğuma küresel ısınma laktik asit largaktil malnütrisyon melatonin midazolam mobilya morfin muayenehane niş blog ortalama yatış süresi pabon laso's metod palyatif bakım parenteral beslenme performans puan performans ölçümü popüler sayfalar propofol ringer laktat roküronyum sepsis standardize mortalite oranı sugammadex tulum ultiva veba salgını ventilatör ilişkili pnomoni videolarengoskop virüs filtresi virüs. voluven weaning yaprak dökümü yatak doluluk oranı yatak doluluk oranı. yatak kapasitesi kullanım oranı yobuz yoğun bakim yoğun bakım uzmanı yoğun bakım uzmanı. Çizme galoş çekilme sendromları çocuk ölme hakkı İSOLAYT İSOLEN İngilizce öğrenmek İntensive care şiir kitabı