Elektrokonvulzif tedavi (EKT), majör depresif bozukluk, manik epizod ve diğer ciddi mental bozuklukların tedavisinde kullanılan güvenilir ve etkin bir tedavi metodudur. Birçok klinisyen araştırmacı EKT’nin bir tedavi olarak oldukça az kullanıldığına inanmaktadır. Bunun en önemli nedeni EKT hakkındaki yanlış kanılar ve önyargılardır, bu da basın tarafından yayılan yanlış bilgilendirme ve tahrik edici yazılar nedeni ile körüklenmektedir.
EKT’nin yapılabilmesi için elektrik gerektiğinden ve uygulanan hastada kasılmalara yol açtığından birçok kişi, hasta ve hasta yakınları anlaşılabilir bir nedenle EKT’den korkmaktadırlar.
EKT uygulanan hastarın yaklaşık %70’i Bipolar I Bozukluk, %13’ü ise şizofrenik bozukluklu hastalardır. EKT’nin üç aşikâr endikasyonu; majör depresif bozukluk, manik epizod ve bazı durumlarda şizofrenidir.
EKT’nin birincil endikasyonu majör depresif bozukluktur. EKT medikasyona cevap vermeyen, medikasyonu tolere edemeyen, ağır veya psikotik semptomları olan akut özkıyım veya insan öldürme riski olan hastalarda düşünülmelidir.
EKT hem majör depresif bozuklukta hem de bipolar I bozukluktaki depresyonda etkilidir. Bununla birlikte psikotik özellikli majör depresif epizod sadece antidepresan tedaviye yanıt verdiği için EKT bu hastalarda daha çok birinci sıra tedavi olarak düşünülmelidir. Yaşlı hastalar EKT tedavisine genç hastalardan daha yavaş cevap verirler.
EKT manik epizodların tedavisinde lityuma (Eskalith) en azından eşit hatta belki de üstün bir metoddur.
EKT kronik şizofrenide etkin olmamakla birlikte, şizofreninin belirli epizodlarının tedavisinde etkilidir. Belirgin pozitif semptomlara sahip, katatonik veya mizaç bulguları hakim olan şizofrenik hastalar EKT tedavisine en çok yanıt alınanlardır. EKT’nin bu hastalardaki etkinliği antipsikotiklerinkine eşittir.
EKT’nin epizodik psikozlar, atipik psikozlar, obsesif kompulsif bozuklukta ve deliryum, Parkinson hastalığının on-of fenomeninde, hipopitutiarism, inatçı nöbetler ve nöroleptik malign sendrom gibi tıbbi durumların tedavisinde yararlı olduğu bildirilmiştir.
Tedavi öncesi değerlendirme; Standart fizik muayene, nörolojik ve anestezi önerilerinde gerekli olan muayeneler ile tam bir tıbbi öyküyü içerecektir. Laboratuvar değerlendirilmesi; kan-idrar biokimyası, göğüs filmi ve EKG’yi içerecektir. Diş bakımı yetersiz ve yaşlı hastalarda, dişlerin durumunu değerlendirmek için diş muayenesi yapılmalıdır.
Trisiklik ve tetrasiklik ilaçların, MAOI, antipsikotiklerin EKT ile kullanılmasının genellikle kabul edilebilir olduğu düşünülür. Benzodiazepinler antikonvülzan etkileri nedeniyle kesilmelidir. Lityum, nöbeti uzatabileceğinden ve postiktal deliryuma yol açabileceğinden kesilmelidir. Klozapin geç ortaya çıkan nöbetlerin gelişmesine yol açabileceğinden kesilmelidir. EKT sırasında; Lidocaine (Xylocaine) nöbet eşiğini arttırabileceğinden verilmemelidir. Teofilinde kontraendikedir. Reserpin; EKT sırasında kardiyovasküler ve solunum sistemlerini tehlikeye sokabileceğinden kontraendikedir.
Hastalar tedavi öncesi 6 saat ağızdan hiçbirşey almamış olmalıdırlar. Tedavinin hemen öncesinde hastanın ağzı yabancı cisim ve dişleri açısından kontrol edilmelidir. Nöbet sırasında hastanın dilinin ve dişlerinin korunması için hastanın ağzına ısırma engeli sokulmalıdır.
Muskarinik antikolinerjik ilaçlar, EKT öncesi asistoli ve bradikardinin engellenmesi, ağız ve solunum yolu sekresyonlarının azaltılması için uygulanır.
EKT uygulaması, genel anestezi ve oksijenasyon gerektirir. Metohekzital (Brevital), (kilogram başına 0,75 – 1,0 mg. intravenöz bolus tarzında verilir) en sık kullanılan anesteziktir. Etki süresinin kısalığı, postiktal aritmi oluşması riskinin düşüklüğü nedeniyle seçilir. Thiopental (pentothal) (genellikle kg. başına 2 – 3 mg ı.v.) kullanılır; kardiyak etkilerinde farklılığın olmadığı kabul edilir. Diğer üç anestezik seçenek; etomidate, ketamine (ketalor) ve alfentanil ( Alfenta)dir. Anestezik etkinin başlaması sonrası, genellikle bir dakika içinde kas gevşetici uygulanır. Kemik kırığı riskini ve nöbet sırasındaki motor etkinlik sonucu oluşabilecek yaralanmaları en aza indirmek amaçlanır. Süksinilkolin (amentine); çok hızlı etkili depolarizan bloke edici alandır. Süksinilkolin 0,5 – 1,0 mg/kg i.v. bolus veya damla şeklinde kullanılır. Süksinilkolin etkisi rostrocaudal ilerleme gösteren, kas fasikülasyonlarıyla belirli depolarizan bir ajandır. Eğer pseudokolinesteraz eksikliği öyküsü biliniyorsa, süksinilkolin yerine atroküryum (Tracrium – 0,5 – 1,0 mg/kg i.v.) veya kürar kullanılabilir. Bu tip bir hastada süksinilkolin metabolizmasının bozulması, apnenin uzamasına yol açabileceğinden acil hava yolu açılması için önlemler alınmış olmalıdır.
Uyarı Elektrot Yerleşimi; EKT hem bileteral hem de unilateral yerleşimle elektrotlarla yapılabilir. Genellikle bilateral yerleşimle daha hızlı terapotik yanıt alınır. Unilateral yerleşimli uygulama ile tedavi sonrası ilk hafta veya haftalar içinde daha az bilişsel istenmeyen etkiler oluşur. Bilateral yerleşimli uygulama ilk olarak denenmiştir; bir uyaran elektrot beyinde her iki hemisfere yerleştirilir. Uniteral EKT’de her iki elektrotta nondominant hemisfere yerleştirilir (genellikle sağ hemisfere). Başlangıçta bilateral yerleşimli EKT uygulaması aşağıdaki durumlarda gereklidir; Şiddetli depresif semptomlar, belirgin ajitasyon, özkıyım riski, manik semptomlar, katatonik stupor ve tedaviye dirençli şizofreni. Geleneksel bilateral EKT uygulamasında elektrotların yeri her iki frontotemporalde dış kantus ile tragus arasındaki hayali çizginin orta noktasının 1 inç üstündedir. Unilateral EKT uygulamasında uyaran veren elektrot tipik olarak nondominant frontotemporal alan üstüne yerleştirilir. Hangi hemisferin dominant olduğu basit gözlemlerle (kullandığı el-ayak değerlendirilmeli) belirlenebilir. Sağ vücut yarısı, yüksek olasılıkla sol beyin dominansı ile bağlantılıdır. Kişilerin çoğunda sol hemisfer dominantdır, bu nedenle unilateral elektrodun yeri hemen her zaman sağ hemisfer üzerindedir.
Elektriksel Uyarı; elektriksel uyarı her biri bir pozitif ve bir negatif dalgayı içeren devirler halinde verilir. Eski makineler sinüs dalgasını kullanırlar, bugün bu tipte bir makine dalga yapısının yetersizliği nedeniyle modası geçtiği kabul edilir. Modern EKT makineleri elektriksel uyarıyı genellikle 1–2 msn’lik zaman döneminde kısa atışlı (pulse) dalga formu olarak kullanılır. Ultra kısa atışlı (pulse) (0,5 msn) makineler kısa atışlı (pulse) makineler kadar etkin değildir. Hastanın nöbet eşiğinin tespiti çok da basit değildir. Sık kullanılan teknik, belirli bir hasta için nöbet eşiğinin altında olduğu düşünülen elektriksel uyarı ile tedaviye başlamaktır ve daha sonra nöbet eşiğine ulaşana dek yoğunluk unilateral yerleşim için %100 ve bilateral yerleşim için %50 olacak şekilde arttırılır.
Nöbetlerin oluşumu; Nöbet ortaya çıkmazsızın uyarı akımının akışıyla birlikte, kısa bir musküler kasılma, genellikle hastanın çene ve yüz kaslarında daha güçlü olacak şekilde izlenir. Sıklıkla ilk davranışsal işareti 10–20 sn. kadar süren ve tonik fazı belirleyen plantar eksitasyondur. Bu fazı, frekansı azalan ve sonunda kaybolan ritmik (yani klonik) kasılmalar izler.
Nöbet monitarizasyonu; Hekim uyarı sonucu oluşan bilateral genaralize nöbeti objektif ölçümlerle değerlendirilebilmelidir. Uniteral EKT ile oluşan nöbetler asimetriktir. EKT sırasında nöbetin etkili olabilmesi için, nöbet en az 25 saniyede sonlanmalıdır.
EKT Tedavilerinin Yeri ve Sayısı; EKT genellikle haftada 2–3 kez uygulanır. Haftada 2 kez uygulanan tedavide, haftada 3 kez uygulanan tedaviye göre daha az bellek kaybı gözlenmektedir. Genellikle, majör depresif bozukluk tedavisinin gidişinde 6–12 tedavi (20 tedaviye kadar arttırılabilir), manik hecmede 8–20 tedavi, şizofrenide ise 15 tedaviden fazlası gerekirken, katatoni ve deliryumda 1–4 arası gibi az sayıda tedavi yeterli olabilir. Maksimum iyileşmenin alındığı nokta, hastanın iki ardı ardına tedavi sonrasında iyileşmenin durduğunun gözlendiği noktadır.
Multiple Moniterize EKT (MMEKT); MMEKT tek seansta çok sayıda EKT stimülasyonu çoğunluklada 2 dak. İçinde 2 bilateral uyarı verir. Bu yaklaşım şiddetli hastalığı olanlarda ve özellikle anestezik işlemler yüzünden yüksek riski olan hastalarda uygundur. MMEK en fazla şiddetli bilişsel yan etkilere neden olur.
Sürdürüm Tedavisi; Kısa süreli EKT bulgularda gerilemeyi başarır, ancak relapsı önleyemez. EKT sonrası sürdürüm tedavisi daima planlanmalıdır, genellikle sürdürüm tedavisi farmakolojiktir.
Kontraendikasyonlar; EKT’nin mutlak kontrendikasyonu yoktur, yalnızca hastalarda risk ve monitarizasyon gereksinimini artar. Gebelik EKT için kontraendikasyon değildir ve eğer gebelik yüksek riskli yada komplike değilse fetal monitarizasyon gereksizdir. Intracranial yer kaplayan lezyonu olan hastalarda beyin ödemi ve herniasyon riski EKT sonrası artar. EKT sırasında oluşan nöbetle intraserebral kan akımı artacağı için artmış intraserebral basıncı ya da serebral kanama riski olan hastalarda (örneğin; serebro vasküler hastalık ve anevrizması olan hastalar) risk yüksektir. Yakın zamanda myokardial enfarktüs geçirmiş hastalarda bir başka risk grubudur. Hipertansif hastaların, EKT öncesi antihipertansif tedavi ile tansiyonları stabilize edilmelidir.
Mortalite; EKT ile mortalite hızı yaklaşık olarak, her tedavide %0,002 ve her hasta için %0,01’dir. EKT ölümü genellikle kardiyovasküler komplikasyondan olur.
Merkezi sinir sistemi etkileri; EKT ile en sık, hasta genel anesteziden çıkarken nöbetten kısa süre sonra konfüzyon ve deliryum görülür. Deliryum günler içinde ya da birkaç haftada geçer. Hafıza; EKT ile ilgili en yaygın endişelerden biri EKT’nin hafıza kaybı ile olan ilişkisidir. EKT alan hastaların %75’i hafıza kayıplarının tedavinin en kötü etkisi olduğunu söylemektedirler. Tedavinin gidişi sırasında bellek kayıplarının neredeyse kural olmasına rağmen veriler göstermektedir ki aşağı yukarı 6 ay içinde hastaların bilişsel kayıpları normale dönmektedir. Bilişsel kaybın derecesi ve geri dönüşü, tedavi sırasında kullanılan elektriksel stimülasyon miktarına bağlıdır. Hafıza kaybı sıklıkla EKT ile az düzelmeler görülen hastalar tarafından bildirilir. Genellikle düzelen hafıza kayıplarına rağmen, EKT’nin beyin hasarına neden olduğunu gösteren veriler yoktur. Çeşitli beyin görüntüleme yöntemleriyle incelenen kişilerde de EKT’nin kalıcı beyin hasarı yaptığına dair kanıtlar bulunamamıştır.
Sistemik Etkileri; EKT sırasında nadiren, özellikle hastada kardiyak patoloji varsa geçici aritmiler olabilir. Aritmiler genellikle kısa süreli postiktal bradikardi şeklindedir ve antikolinerjik premedikasyon dozu arttırılarak önlenebilir. Diğer aritmiler nöbet sırasında oluşan taşikardiye ikincildir ve hastanın bilinci açılırken oluşabilir. Beta-blokerler ile profilaksi bu olgularda yararlıdır.