Kombine atlanto-aksiyel omurga kırıkları nadir görülürken, farklı kırık şekilleri ile prezante olabilirler. Bu kombine kırıklar, sıklıkla motorlu araç kazalarında ve yüksekten düşme olgularında görülürler. 64 yaşında erkek hasta
yüksekten düşme sonrası acil polikliniğimize başvurdu. Nörolojik muayenesi normal olan hastada, yapılan
görüntülemeleri sonrasında, atlanto-oksipital kombine kırıklar saptandı. Hasta, sekiz hafta süreyle Halovest
ile, sonrasında sekiz hafta Philadelphia tipi boyunluk ile immobilize edilerek tedavi edildi. Philadelphia tipi
boyunluk travmadan dört ay sonra çıkarıldı. On altı ay sonra yapılan lateral radyografiler ve bilgisayarlı tomografide, solid kemik füzyonu izlendi ve instabilite saptanmadı. Bu yazıda; C2 korpus posterior koronal kırığı,
antero-inferior gözyaşı kırığı, C1’in bilateral posterior arkus kırığı olan ve konservatif tedavi uygulayarak başarılı olduğumuz bir olgu sunulmuştur.
Anahtar kelimeler: Aksis cisim kırığı, koronale yönelimli aksis kırığı, posterior atlas kırığı, C2 gözyaşı kırığı
ABSTRACT
Unusual combined fractures of the axis and atlas: case report
Combined atlantoaxial fractures are rare and may present in various types. These combined fractures are
seen frequently after motor vehicle accidents and falls from height. A sixtyfour years old male patient was
admitted to our emergency room after fall from height. His neurological examination was normal. The
radiological imaging revealed atlanto-axial combined fractures. The patient was treated by immobilization
for eight weeks with Halovest and thereafter for eight weeks with Philedelphia collar. The Philedelphia
collar was left four months after the trauma. His lateral x-ray and computerized tomography imaging after
sixteen months revealed solid bone fusion and no instability detected. In this study a successfull case who
has undergone conservative treatment. Coronally orientated posterior corpus fracture and antero-inferior
teardrop fracture of the C2 and bilateral fractures of the posterior arcus of the C1 has been presented.
Key words: Axis body fracture, coronally oriented axis fracture, posterior atlas fracture, C2 teardrop
fracture
GİRİŞ
A
tlas (C1) ve aksisin (C2) kombine kırıkları tüm servikal omurga kırıklarının %3’ünü oluşturur (1). C2
kırıklarının %16’sı C1 kırıklarının eşliğinde görülürken,
C1 kırıklarının %43’ü C2 kırıkları ile birlikte görülürler
(2,3). Atlantoaksiyel kırıklar, sıklıkla motorlu araç kazalarında ve yüksekten düşme olgularında görülür, izole
C1 veya C2 kırıklarına göre daha fazla nörolojik yaralanma ile sonuçlanırlar (1). Bu kombine kırıklar, C2’nin
çeşitli odontoid kırık tipleri ve C1’in posterior arkus
kırıkları ile birlikte görülebilirler (4).
Travmatik C2 kırıkları üst servikal yaralanmalarda
nadir değildir. Bu kırıklar üç grupta sınıflandırılmıştır;
odontoid kısım kırıkları, travmatik spondilolistezis ile
sonuçlanan pars interartikülaris kırıkları ve C2 korpus
kırıkları, ki bu en nadir görülen gruptur (3,5,6). Benzel
Yazışma adresi / Address reprint requests to:
Ali Ender Ofluoğlu, Ayazağa Oyak Sitesi 16-B
Blok D.13, 34396, Şişli / Istanbul - Türkiye
Telefon / Phone: +90-532-441-0928
Faks / Fax: +90-212-332-0574
Elektronik posta adresi / E-mail address:
[email protected]
Kabul tarihi / Date of acceptance:
13 Şubat 2010 / February 13, 2010
ve arkadaşları yaptıkları çalışma ile C2 korpus kırıklarını, kırık hattının yönelimine göre; vertikal koronal, vertikal sagittal ve transvers aksiyel olarak üç farklı tipe
ayırmışlardır (7). Bu çalışmada biz, koronal yönelimli
bir C2 korpus kırığı ile beraber, atlasın bilateral posterior kırığı ve C2 anterior gözyaşı kırığını sunduk.
OLGU SUNUMU
Altmışdört yaşında erkek hasta, yüksekten düşme
sonrası ani gelişen boyun ağrısı yakınması ile acil polikliniğe başvurdu. Yapılan fizik muayenesinde sağ frontal saçlı deride, cilt laserasyonu ve orta frontoparietal alanda, 4 cm çapında ciltaltı hematomu izlendi.
Hastanın nörolojik muayenesi normaldi. Lateral servikal direkt grafide, C2 cisminin anteriorunda gözyaşı kırığı ve posteriorunda kırık hattı izlendi (Resim 1).
Düşünen Adam Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi, Cilt 23, Sayı 1, Mart 2010 / Düşünen Adam The Journal of Psiychiatry and Neurological Science, Volume 23, Number 1, March 2010
73
Atlas ve aksisin nadir görülen kombine kırıkları: Olgu sunumu
Resim 2: Sagittal rekonstrüksiyonlu BT’de, anterior
gözyaşı fraktürü ve posterior vertikal fraktür hattı izlenmekte.
Resim 1: Lateral direkt grafide, C2 korpusunun anteriorunda gözyaşı fraktürü ve posteriorunda vertikal fraktür hattı izlenmekte.
Bilgisayarlı tomografide (BT), C2 korpusunun posteriorunda koronal yönelimli vertikal kırık ile beraber, anteriorunda gözyaşı kırığı ve C1 posterior arkusunda bila-
A
teral kırık olduğu saptandı. (Resim 2, 3 A-B). Yapılan
manyetik rezonans görüntelemede, omurga kanalında
kemik işgalinin olmadığı görüldü.
Hasta, sekiz hafta süreyle Halovest ve sonrasında sekiz hafta süreyle Philadelphia tipi boyunluk ile
hareketleri kısıtlanarak, tedavi edildi. Philadelphia tipi
boyunluk travmadan dört ay sonra bıraktırıldı. Onaltı
B
Resim 3 A-B: Aksiyel BT’de, Atlas’ın bilateral posterior arkus fraktürü ve koronal yönelimli C2 cisim fraktürü izlenmekte.
74
Düşünen Adam Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi, Cilt 23, Sayı 1, Mart 2010 / Düşünen Adam The Journal of Psiychiatry and Neurological Science, Volume 23, Number 1, March 2010
A. E. Ofluoğlu, M. İ. Yassa, B. Tuğcu, H. Toplamaoğlu
A
B
Resim 4 A-B: 16 ay sonra yapılan kontrol BT’de, koronal fraktürde ve gözyaşı fraktüründe füzyon izlenmekte.
ay sonra, yapılan lateral radyografiler ile BT’de solid
kemik füzyonu izlendi ve instabilite saptanmadı (Resim
4 A-B).
TARTIŞMA
Karmaşık atlantoaksiyel kırıkların tanısı ve yönetimi iyi tanımlanmıştır. Bunlar, sıklıkla ileri yaş popülasyonunda, motorlu araç kazaları ve yüksekten düşmelerden sonra görülür. Bu güçlü bağ ve kemik desteğine
sahip bölgenin kırıklarının daha çok yaşlı popülasyonda görülmesi, osteoporoz nedeniyle omurganın kırığa
yatkınlığının artmış olması ile açıklanır (8-10).
Diğer servikal vertebralara göre farklı anatomik özelliklere sahip olan C2 omurgasının kırıkları çeşitli tiplere
ayrılır. Green ve arkadaşları 340 akut C2 kırığını analiz
ederek bir sınıflama yapmışlardır. Bu sınıflamaya göre,
C2 kırıkları üç ayrı sınıfa ayrılırlar: Odontoid kırıkları,
pars interartikülarisin bilateral travmatik spondilolistezisi (Hangman fraktürleri) ve diğer çeşitli kırıklar (1). Bu
sınıflamaya göre, C2 korpus kırıkları diğer kırıklar grubunda yer alır. Fujimara ve arkadaşları ise, otuz iki C2
korpus kırığında yapmış oldukları araştırmada, C2 korpus kırıklarını dört gruba ayırmışlardır: Avülsiyon kırıkları, transvers kırıklar, patlama kırıkları ve sagital kırık-
lar. Fujimara ve arkadaşları, çalışmada sagittal C2 kırıklarını da ileri iki gruba ayırmışlardır: Odontoid kısımdan C2 korpusuna uzanan kırıklar ve C2 korpusunu
geçerek, karşı kortekse uzanan kırıklar (8). Benzel ve
arkadaşları C2 korpusunun vertikal kırıklarını, koronal ve sagitale yönelimli olarak ayırmışlardır. On beş
hasta ile yaptıkları çalışmalarında yazarlar, C2’nin vertikal kırıklarında altta yatan mekanizmayı araştırmışlar ve koronale yönelimli kırıkların dört olası mekanizmayla oluştuğu sonucuna varmışlardır: Aksiyel yüklenme ile ekstansiyon, aksiyel yüklenme ile hiperekstansiyon, fleksiyon-aksiyel yüklenme ve fleksiyon distraksiyon. Hiperekstansiyona bağlı C2-3 disk mesafesi ayrılması ve yırtılması ile, C2’nin anterior-inferior bölümüne yapışan ligamanların aşırı gerilmesine bağlı olarak oluşan gözyaşı kırıklarının her ikisi de, aksiyel yüklenme mekanizmasıyla hiperekstansiyonda görülebilir.
Bizim olgumuzda, C2’nin koronal kırığına ek olarak,
korpusun anterior-inferior bölümünde bir gözyaşı kırığı
vardı. Bu bulgular, başın ön kısmına, düşme sonucunda
aksiyel yüklenmeyle hiperekstansiyon mekanizmasını
akla getirmektedir. Travmanın şiddetine bağlı olarak,
C2’nin vertikal fraktürleri ağır serebral ve kardiopulmoner problemlerle beraber ortaya çıkabilir. Ancak, eşlik
eden başka omurga kırığı yoksa, çoğunlukla nörolojik
Düşünen Adam Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi, Cilt 23, Sayı 1, Mart 2010 / Düşünen Adam The Journal of Psiychiatry and Neurological Science, Volume 23, Number 1, March 2010
75
Atlas ve aksisin nadir görülen kombine kırıkları: Olgu sunumu
bulgu saptanmaz. German ve arkadaşları çalışmalarında, C2 kırığı olan yirmi bir hastayı incelemişler ve on
altı hastadan sadece birinde (%6) nörolojik bulgu saptamışlardır (5). Ek olarak yazarlar, literatür taramalarında, 49 olgudan dördünde (%8) nörolojik defisit ortaya
çıktığını bildirmişlerdir. Bu düşük oranlar, kırık omurganın güçlü ligaman yapıları sayesinde, aşırı kaymaya
uğramasının engellenmesinin bir sonucudur.
Vertikal C2 korpus kırıkları, kırığın mekanizmasına
bağlı olarak, diğer kemik kırıkları ile beraber görülebilir (8). Bizim olgumuzda, C1’in bilateral posterior arkus
kırığı eşlik ediyordu. Moratta ve arkadaşları ile Lizuka
ve arkadaşları, C2 omurga korpusunun koronal yönelimli kırıklarını bildirmişlerdir (11,12). Bu iki olguda, C2
omurga korpusundaki kırık hatları bizim sunduğumuz
olguya benzemekle beraber, bizim olgumuzda, C1 posterior arkus kırığı ve ek olarak C2 korpus gözyaşı kırığı
eşlik etmektedir.
Bildirilmiş olan olgular gözden geçirildiğinde, C2
korpusunun koronal yönelimli vertikal kırıklarının
genellikle rijid boyunluklar ile tedavi edildikleri görülür. Ancak, özellikle nörolojik bulgusu olan kanal işgalinin ve instabilitenin olduğu olgularda, cerrahi tedavi
kaçınılmazdır. Bildirilen kırk dokuz adet koronal yönelimli vertikal C2 korpus kırığı olgusunun sadece dördüne cerrahi girişim uygulanmıştır (5). Konservatif yönetimde başarı oranları yeterli derecede yüksektir ve rijid
boyunluk verilen hiçbir olguda cerrahi girişim gerektirecek bir durum olmamıştır. Literatüre bakıldığında, çeşitli rijid eksternal sabitleyiciler ve bunların kombinasyonlarına rastlamak mümkündür (13). Halovest, bilinen en
iyi eksternal oksipito-servikal fiksatördür. Ancak, kullanım zorluğu nedeni ile, günümüzde pek tercih edilmemektedir. Konservatif tedavi tercih edilen hastalarda, daha kısa süreli Halovest uygulamasını takiben
Minerva ceket, Philadelphia tipi rijid boyunluk kombinasyonu, daha fazla tercih edilen yöntemler olmaktadır.
Bizim olgumuzda nörolojik bulgu yoktu ve sekiz haftalık Halovest ve ardından sekiz haftalık Philadelphia
rijid boyunluk uygulaması sonrası, mükemmel iyileşme
görüldü. On altıncı ay kontrollerinde, klinik veya radyolojik instabilite olmaksızın yeterli kemik kaynaması
oluşmuştu.
SONUÇ
Kombine atlantoaksiyel kırıklar, karmaşık kırıklar
olmasına rağmen, tedavi yönetimleri basittir. Çoğunlukla,
eksternal yarı ve tam rijid ortezlerle tedavi edilebilirler.
Tedavi şeklinin seçiminde C2 kırığının durumu ve cerrahın tecrübesi yol belirleyicidir. Nörolojik bulgusu olmayan hastalarda, konservatif tedavi iyi bir seçenek olmakla
beraber, dekompresyonun gerekli olduğu olgularda cerrahi tedavi kaçınılmazdır.
KAYNAKLAR
1. Dickman CA, Hadley MN, Browner C, Sonntag VK. Neurosurgical
management of acute atlas-axis combination fractures. A review
of 25 cases. J Neurosurg 1989;70:45-49.
2. Apostolides PJ, Theodore N, Karahalios DG, Sonntag VK.
Triple anterior screw fixation of an acute combination atlas-axis
fracture. Case report. J Neurosurg 1997;87:96-99.
3. Greene KA, Dickmann CA, Marciano FF, Drabier JB, Hadley
MN, Sonntag VK. Acute axis fractures. Analysis of management
and outcome in 340 consecutive cases. Spine 1997;22:1843–
1852.
4. Guiot B, Fessler R. Complex atlantoaxial fractures. J Neurosurg
1999;91(Suppl.2):139-143.
5. German JW, Hart BL, Benzel EC. Nonoperative management of
vertical C2 body fractures. Neurosurgery 2005;56:516-521.
6. Levine AM, Edwards CC. The management of traumatic
spondylolisthesis of the axis. J Bone Joint Surg Am 1985;67:217–
226.
76
7. Benzel EC, Hart BL, Ball PA, Baldwin NG, Orrison WW,
Espinosa M. Fractures of the C2 vertebral body. J Neurosurg
1994;81:206–212.
8. Ryan MD, Henderson JJ. The epidemiology of fractures and
fracture-dislocations of the cervical spine. Injury 1992;23:38-40.
9. Spivak JM, Weiss MA, Cotler JM, Call M. Cervical spine injuries
in patients 65 and older. Spine 1994;19:2302-2306.
10. Weller SJ, Malek AM, Rossitch E. Cervical spine fractures in the
elderly. Surg Neurol 1997;47:274-280.
11. Lizuka H, Shimizu T, Hasegawa W, Takagishi K. Fractures of the
Posterior Part of the body and unilateral spinous process of the
axis. Spine 2001;26:528-530.
12. Marotta TR, White L, TerBrugge KG, Spiegel SM, Stevens JK. An
unusual type of hangman’s fracture. Neurosurgery 1990;6:848–
851.
13. Fujimura Y, Nishi Y, Kobayashi K. Classification and Treatment
of Axis Body Fractures. J Orthop Trauma 1996;10:536-540.
Düşünen Adam Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi, Cilt 23, Sayı 1, Mart 2010 / Düşünen Adam The Journal of Psiychiatry and Neurological Science, Volume 23, Number 1, March 2010