1 - Tıbbi Farmakoloji Antibiyotik Kullanım İlkeleri Antibiyotik Kullan Antibiyotik Kullanı ım m İ İlkeleri lkeleri Do Doğ ğru Tan ru Tanı ı Koy Koy - -A Antibiyotik ntibiyotik vermeden önce kültür için örnek al vermeden önce kültür için örnek al (Kan, püy, idrar,balgam ve serebrospinal sıvı) (Kan, püy, idrar,balgam ve serebrospinal sıvı) - -Kültür imkanı yoksa olası enfeksiyon etkeni iyi Kültür imkanı yoksa olası enfeksiyon etkeni iyi bilinmelidir bilinmelidir Tedavi engellerini kaldır: Tedavi engellerini kaldır: A Abse drenajı sağlanmalı, obstrüksiyon varsa bse drenajı sağlanmalı, obstrüksiyon varsa giderilmeli, enfekte katater gibi yabancı giderilmeli, enfekte katater gibi yabancı cisimler uzaklaştırılmalı cisimler uzaklaştırılmalı En uygun a En uygun antibiyotik ntibiyotik seç seçilmelidir ilmelidir Antibiyotik ile ilgili fakt Antibiyotik ile ilgili faktö örler rler: : - -Spesifiklik, farmakokinetik Spesifiklik, farmakokinetik Hasta ile ilgili fakt Hasta ile ilgili faktö örler rler Spesifiklik Spesifiklik: : - -Geniş spektrumlu a Geniş spektrumlu anti ntib biyotik iyotik kullanımı kullanımı diren direnç gelişimine ç gelişimine ve fırsatçı ve fırsatçı e enfeksiyonlara neden olabilir. nfeksiyonlara neden olabilir. - -Genel bir kural olarak Genel bir kural olarak enfeksiyon etkeni enfeksiyon etkeni mikro mikroorganizmanın organizmanın ve a ve anti ntib biyotik iyotik duyarlılığının belirlenmesi gerekir. duyarlılığının belirlenmesi gerekir. - -Ama her zaman klinik yanıt laboratu Ama her zaman klinik yanıt laboratuv var ar verileriyle uyumlu olmayabilir. verileriyle uyumlu olmayabilir. İlacın emilimi, dokulara girişi, dokuların İlacın emilimi, dokulara girişi, dokuların PH sı, oksijenasyonu, m PH sı, oksijenasyonu, mikro ikroo organizma’ rganizma’nın nın metabolik durumu gibi parametreler metabolik durumu gibi parametreler cevabı etkiler. cevabı etkiler. - -Ciddi enfeksiyonlarda ise dünya Ciddi enfeksiyonlarda ise dünya genelindeki genelindeki ve bölge ve bölgedeki deki direnç durumları direnç durumları göz önüne alınarak göz önüne alınarak a ampirik tedavi mpirik tedavi başlanmalı başlanmalıdır dır. . Farmakokinetik Farmakokinetik Antibiyotik e Antibiyotik etki yerine ulaşıyor mu? tki yerine ulaşıyor mu? - -Kan beyin bariyerini geçiyor mu? Kan beyin bariyerini geçiyor mu? - -Prostat ta yo Prostat ta yoğ ğunla unlaşı şıyor mu? yor mu? Hasta ile ilgili faktörler Hasta ile ilgili faktörler - -Alerji öyküsü, Alerji öyküsü, - -B Böbrek ve karaciğer işlevleri, öbrek ve karaciğer işlevleri, - -B Bağışıklık durumu, ağışıklık durumu, - -Y Yaşı, aşı, - -H Hastalığın derecesi, astalığın derecesi, - -K Kadın hastalar için adın hastalar için - -gebe gebelik lik - -emzir emzirme me - -oral kontraseptif kullanı oral kontraseptif kullanımi mi Böbrek fonksiyon bozukluklarında böbrekler Böbrek fonksiyon bozukluklarında böbrekler yoluyla elimin yoluyla elimine e edilen ilaçların dozu edilen ilaçların dozu azaltılmalıdır. azaltılmalıdır. Örneğin Örneğin P Penisilinler, enisilinler, A Aminoglikozidler minoglikozidler Bunun yanında diyaliz pek çok Bunun yanında diyaliz pek çok antibiyotiğin eliminasyonunu artırır. Bu antibiyotiğin eliminasyonunu artırır. Bu antibiyotiklerin dozu artırılmalıdır. antibiyotiklerin dozu artırılmalıdır. Bazi antibiyotikler ise diyalizden etkilenmez: Bazi antibiyotikler ise diyalizden etkilenmez: Ornegin Ornegin Eritromisin, tetrasiklinler, seftriakson, Eritromisin, tetrasiklinler, seftriakson, sefoperazon sefoperazon Hepatik eliminasyona giren ilaçların dozu Hepatik eliminasyona giren ilaçların dozu ise karaciğer yetmezliğinde azaltılmalıdır. ise karaciğer yetmezliğinde azaltılmalıdır. Eritromisin, klindamisin, kloramfenikol, Eritromisin, klindamisin, kloramfenikol, rifampin ve ketokonazol rifampin ve ketokonazol karaciğerden karaciğerden elimine edilen ilaçlara örnektir. elimine edilen ilaçlara örnektir. Gebelerde dikkatli Gebelerde dikkatli olunmalıdır. olunmalıdır. • • Tetrasiklinler enamel ve kemik gelişiminde Tetrasiklinler enamel ve kemik gelişiminde bozukluklara yol açabilir, aynı bozukluklara yol açabilir, aynı sebeplerden sebeplerden ötürü ötürü 8 8- -12 yaşına kadar 12 yaşına kadar çocuklarda kullanımı da sakıncalıdır çocuklarda kullanımı da sakıncalıdır • • Ko Ko- -trimoksazol trimoksazol folat eksikliğinden dolayı folat eksikliğinden dolayı teratojenik teratojeniktir. tir. • • S Sulfonamidler ulfonamidler doğuma yakın doğuma yakın kullanıldıklarında yenidoğanda kernikterus kullanıldıklarında yenidoğanda kernikterus yapabilir yapabilirler ler (plazma proteinlerinden (plazma proteinlerinden bilirubini ayırır bilirubini ayırırlar lar) ) • • Kinolonlar Kinolonlar kıkırdak gelişimini bozdukları kıkırdak gelişimini bozdukları için gebelerde ve çocuklarda sakıncalı için gebelerde ve çocuklarda sakıncalıdır dır • • Çoğu antiviral ve antifungal ilaçlar Çoğu antiviral ve antifungal ilaçlar teratojeniktir teratojeniktir • • Metronidazol, rifampin Metronidazol, rifampin emzirme emzirme döneminde kullanılmaları sakıncalı olan döneminde kullanılmaları sakıncalı olan antibiyotiklere örnektirler. Bu ilaçlar aynı antibiyotiklere örnektirler. Bu ilaçlar aynı zamanda teratojeniktirler zamanda teratojeniktirler. . İlaç Etkileşimleri: İlaç Etkileşimleri: • • Aminoglikozidlerin Aminoglikozidlerin toksisitesi kıvrım toksisitesi kıvrım diüretikleri ve vankomisin ile artar diüretikleri ve vankomisin ile artar • • Sulfonamidler Sulfonamidler bazı ilaçları plazma bazı ilaçları plazma proteinlerinden ayırırlar: proteinlerinden ayırırlar: – – Sulfonilürelerle hipoglisemi oluşabilir Sulfonilürelerle hipoglisemi oluşabilir – – V Varfarinin etkisi artar arfarinin etkisi artar • • Eritromisin Eritromisin karaciğer enzimlerini inhibe karaciğer enzimlerini inhibe ederek fenitoin, kinidin, teofilin, ederek fenitoin, kinidin, teofilin, v varfarin arfarin gibi bazı ilaçların etkisini artırır. gibi bazı ilaçların etkisini artırır. • • Rifampin Rifampin ise karaciğer enzimlerini ise karaciğer enzimlerini indükleyerek digoksin, oral indükleyerek digoksin, oral kontraseptifler, kinidin ve varfarinin kontraseptifler, kinidin ve varfarinin etkisini azaltır etkisini azaltır Kombinasyon: Kombinasyon: Pek çok Pek çok e enfeksiyon için tek a nfeksiyon için tek antibiyotik ntibiyotik yeterlidir. yeterlidir. Kombinasyon yapıldığı duruml Kombinasyon yapıldığı durumlar ar: : • • Tüberküloz gibi kron Tüberküloz gibi kroni ik k e enfeksiyonlarda nfeksiyonlarda direnç gelişimini önlemek için direnç gelişimini önlemek için • • Nedeni henüz bilinmeyen ciddi Nedeni henüz bilinmeyen ciddi infeksiyonlarda (ciddi toplumda kazanılmış infeksiyonlarda (ciddi toplumda kazanılmış pnömoni, nötropeni sonucu septisemi vb) pnömoni, nötropeni sonucu septisemi vb) ve karma mikrorganizmaların neden olduğu ve karma mikrorganizmaların neden olduğu infeksiyonlarda infeksiyonlarda (barsak perforasyonu (barsak perforasyonu sonucu peritonit gibi) etki spektrumunu sonucu peritonit gibi) etki spektrumunu genişletmek için genişletmek için • • Ayrı ayrı verildiklerinde etki elde Ayrı ayrı verildiklerinde etki elde edilemeyen ama beraber verilince etki edilemeyen ama beraber verilince etki alınan antibiyotikler ile alınan antibiyotikler ile – – (enterokokal endokarditte (enterokokal endokarditte penisilin penisilin ve ve gentamisin gentamisin kombinasyonu) kombinasyonu) • • Antibiyotiklerin dozunu ve dolayısıyla yan Antibiyotiklerin dozunu ve dolayısıyla yan etkileri azaltmak için etkileri azaltmak için – – (Kriptokok menenjitinde (Kriptokok menenjitinde flusitozin flusitozin ve ve amfoterisin B amfoterisin B kombinasyonu) kombinasyonu) İlacı uygun doz ve şekilde İlacı uygun doz ve şekilde ver. ver. - -Antibiyotik dozu yaş, vücut ağırlığı, Antibiyotik dozu yaş, vücut ağırlığı, böbrek ve karaciğer işlevleri ve böbrek ve karaciğer işlevleri ve enfeksiyonun şiddeti gibi pek çok etmene enfeksiyonun şiddeti gibi pek çok etmene bağlı olarak değişir. bağlı olarak değişir. - -Ciddi enfeksiyonlarda Ciddi enfeksiyonlarda doz art doz artı ır rı ılmal lmalı ı, , - -B Bunun yanında yetersiz unun yanında yetersiz doz doz direnç direnç gelişimine gelişimine de de neden olabilir neden olabilir Öte yandan terapötik indeksi dar olan Öte yandan terapötik indeksi dar olan a anti ntib biyotiklerin iyotiklerin ( ( aminoglikozidler gibi aminoglikozidler gibi) ) kullanımında aşırı dozdan kaçınmak kullanımında aşırı dozdan kaçınmak önemlidir ve ilacın plazma önemlidir ve ilacın plazma konsantrasyonları takib edilmelidir konsantrasyonları takib edilmelidir - -Ciddi infeksiyonlarda, yüksek terapötik Ciddi infeksiyonlarda, yüksek terapötik konsantrasyonlara hızlı ve güvenilir bir konsantrasyonlara hızlı ve güvenilir bir şekilde ulaşıldığı için parante şekilde ulaşıldığı için paranteral ral yol tercih yol tercih edilmelidir. edilmelidir. - -Klinik düzelmeden sonra ise oral yola Klinik düzelmeden sonra ise oral yola geçilmelidir. Pek çok antibiyotiğin emilimi geçilmelidir. Pek çok antibiyotiğin emilimi iyidir iyidir. . - -B Bunun yanında oral uygulama sonucu unun yanında oral uygulama sonucu antibiyotik ile ilişkili diyare riski daha antibiyotik ile ilişkili diyare riski daha yüksektir. yüksektir. Belirgin iyileşme sağlanıncaya Belirgin iyileşme sağlanıncaya kadar tedaviye devam et kadar tedaviye devam et - -Akut enfeksiyonların çoğu 5 Akut enfeksiyonların çoğu 5- -10 10 gün tedavi edilir. gün tedavi edilir. - -Bunun yanında tüberküloz ya da Bunun yanında tüberküloz ya da kronik osteomyelit gibi durumlarda kronik osteomyelit gibi durumlarda tedaviye uzun süre devam tedaviye uzun süre devam edilmelidir. edilmelidir. Antibiyotik proflaksisinin Antibiyotik proflaksisinin yapıldığı durumlar: yapıldığı durumlar: 1)Primer 1)Primer e enfeksiyonun önlenmesi: nfeksiyonun önlenmesi: R Romatizmal ateş, tekrarlayan üriner omatizmal ateş, tekrarlayan üriner sistem infeksiyonları sistem infeksiyonları gibi gibi 2) 2)Kronik bir enfeksiyonun akut Kronik bir enfeksiyonun akut alevlenmelerinin önlenmesi alevlenmelerinin önlenmesi: : Kistik fibroziste bronşit. Kistik fibroziste bronşit. 3) 3)İnsanlar arasında bazı İnsanlar arasında bazı infeksiyonların yayılımının önlenmesi: infeksiyonların yayılımının önlenmesi: Meningokokal menenjitte rifampisin Meningokokal menenjitte rifampisin 4)Fırsatçı enfeksiyonların önlenmesi: Dişle ilgili girişimler sonucu bakteriyal endokardit ve barsak cerrahisi sonrası peritonit. İmmün sistemi baskılanmış hastalar antibiyotiklerden fayda görebilirler. Örneğin nötropenili hastalarda Gram – septisemi olmaması için oral kinolon verilmesi, pnomosistis karini pnömonisine karşı ko-trimoksazol verilmesi Bakteriyel infeksiyonlara karşı uzun Bakteriyel infeksiyonlara karşı uzun süreli proflaksi genellikle tedavi do süreli proflaksi genellikle tedavi doz zunun unun altındaki dozlarla sağlanabilir. altındaki dozlarla sağlanabilir. Cerrahi girisimlerde d Cerrahi girisimlerde dar spektrumlu ar spektrumlu bir antibiyotik sadece riskli bir antibiyotik sadece riskli zamanda verilmeli ve kısa süreli zamanda verilmeli ve kısa süreli olmalı. olmalı. - -C Cer errahi g rahi gi irişimden hemen önce rişimden hemen önce başlamalı başlamalı, , dirençli organizmalar dirençli organizmalar seçilmemiş olur seçilmemiş olur. . Virüs infeksiyonlarında (solunum Virüs infeksiyonlarında (solunum yollarınındaki ve kızamık gibi) yollarınındaki ve kızamık gibi) proflaktik a proflaktik antibiyotik ntibiyotik kullanımı kullanımı tartışmalıdır. A tartışmalıdır. Antibiyotiğin ntibiyotiğin yan yan etkisi ve dirençli m etkisi ve dirençli mikroorganizma ikroorganizma sonucu infeksiyon bu uygulamanın sonucu infeksiyon bu uygulamanın dezavantajlarıdır. Bu durumlarda dezavantajlarıdır. Bu durumlarda a antibiyotik ntibiyotik vermek yerine vermek yerine komplikasyon oluşursa hemen tedavi komplikasyon oluşursa hemen tedavi etmek genellikle daha akılcıdır etmek genellikle daha akılcıdır Ab Kullanımı İle İlgili Sorunlar Ab Kullanımı İle İlgili Sorunlar Direnç: Direnç: M Mikroorganizma ikroorganizmalar a lar antibiyotiklere ntibiyotiklere karşı primer olarak dirençli olabilir karşı primer olarak dirençli olabilir ya da antibiyotik kullanımı sonucu ya da antibiyotik kullanımı sonucu dirençli m dirençli mikroorganizmalar ikroorganizmalar ortaya ortaya çıkabilir. çıkabilir. Direnç gelişimine karşı şu Direnç gelişimine karşı şu tedbirler alınmalıdır: tedbirler alınmalıdır: • • Endikasyon, seçilen a Endikasyon, seçilen antibiyotik ntibiyotik, dozu ve , dozu ve tedavi süresi uygun olmalı, tedavi mümkün tedavi süresi uygun olmalı, tedavi mümkün olduğunca kısa sürede sonlandırılmalı. olduğunca kısa sürede sonlandırılmalı. Mümkün olduğunca dar spektrumlu Mümkün olduğunca dar spektrumlu a antibiyotikle ntibiyotikler tercih edilmeli. r tercih edilmeli. • • Tüberküloz gibi direnç gelişimi kolay olan Tüberküloz gibi direnç gelişimi kolay olan durumlarda kombine a durumlarda kombine antibiyotik ntibiyotik kullanımı kullanımı • • Hastenelerin ve toplumun direnç Hastenelerin ve toplumun direnç durumunun takibi ve durumunun takibi ve a ampirik tedavinin mpirik tedavinin buna göre düzenlenmesi buna göre düzenlenmesi • • Hastanelerde, dirençli Hastanelerde, dirençli m mikroorganizmaların ikroorganizmaların yayılmaması yayılmaması için için infeksiyonlar iyi kontrol edilmeli infeksiyonlar iyi kontrol edilmeli (taşıyıcılar izole edilmeli, sağlık (taşıyıcılar izole edilmeli, sağlık personelinin el yıkama alışkanlıkları personelinin el yıkama alışkanlıkları geliştirilmeli). geliştirilmeli). • • Hastanelerin belirli bir a Hastanelerin belirli bir antibiyotik ntibiyotik politikası olmalı politikası olmalı • • Antibiyotik kullanımının sınırlandırılma Antibiyotik kullanımının sınırlandırılmal lı ı: : • • Özellikle y Özellikle yeni a eni anti ntib biyotiklerin iyotiklerin kullanımı kullanımı sınırlı olmalıdır, mümkün olduğunca eski sınırlı olmalıdır, mümkün olduğunca eski a anti ntib biyotik iyotiklerle tedaviye devam lerle tedaviye devam edilmelidir. edilmelidir. Süperinfeksiyon: Süperinfeksiyon: A Antibiyotik ntibiyotik kullanımı sonucu genellikle kullanımı sonucu genellikle normal flora baskılanır. Bu durum daha normal flora baskılanır. Bu durum daha çok geniş spektrumlu antibiyotikler ile çok geniş spektrumlu antibiyotikler ile görülür. Bazen bu baskılanma sonucu ilaca görülür. Bazen bu baskılanma sonucu ilaca dirençli m dirençli mikroorganizmalar ikroorganizmalar e enfeksiyon nfeksiyon oluşturabilirler oluşturabilirler. . (candida albikans (candida albikans, , pseudomonas, pseudomonas, s.aureus, c.difficile s.aureus, c.difficile gibi gibi) ) Antibiyotikle ilişkili kolit (psödomembranöz Antibiyotikle ilişkili kolit (psödomembranöz enterokolit). enterokolit). - -Clostridium difficile Clostridium difficile’ ’in oluşturduğu bir in oluşturduğu bir süperinfeksiyondur. süperinfeksiyondur. Klindamisin Klindamisin bu duruma bu duruma en sık yol en sık yolaçan antibiyotiktir. Bunun yanında açan antibiyotiktir. Bunun yanında bu duruma bu duruma daha daha sık yol açan diğer sık yol açan diğer a antibiyotik ntibiyotikler ler enjektab enjektabı ıl sefalosporinler l sefalosporinler ve ve am ampisilin/amoksisilin pisilin/amoksisilin dir. dir. Hafif vakalar genellikle ilacın kesilmesiyle Hafif vakalar genellikle ilacın kesilmesiyle düzelir. Ağır vakalarda düzelir. Ağır vakalarda oral metronidazol oral metronidazol verilir, verilir, vankomisin vankomisin de verilebilir. de verilebilir.