Hastalığın en bilinen ismi olan ''Grip'' kelimesi Galya yerlilerinin dilinde bulaşmak manasına gelen ''Gripan'' kelimesinden köken almaktadır. Hastalığın tıbbi yazındaki adı olan ''İnfluenza'' kelimesi ise İtalyancada ''yıldızlardan gelen gizli kuvvet'' manasına gelen bir kelimeden türemiştir. Hastalığa halk tarafından ''Paçavra Hastalığı'' gibi isimler de verilmiştir.
İnfluenza virüsleri, ilk kez Hipokrat tarafından “öksürüğü takiben gelişen pnömoni salgını” şeklinde tanımlanmış ve tarih boyunca pandemiler oluşturmaları nedeniyle güncelliklerini korumuşlardır. Bunun nedenleri arasında, virüsün genetik değişime uğrama özelliği, yaş, cinsiyet ve ırk gözetmeksizin her bireyi enfekte etme yeteneği, her yıl büyük iş gücü ve ekonomik kayıplara yol açan epidemiler oluşturması ve yüksek mortalite ile seyredebilen pandemilere neden olmasıdır.
Grip hastalığı hakkındaki kayıtlar çok eski zamanlara kadar dayanmaktadır. Hipokrat M.Ö. 5. yy'da Sicilya'da ordu içerisindeki bir grip salgınını kayda geçirmiştir. Daha sonrada dünyada çeşitli salgınlar olduğu görülmüştür.
Bilinen en eski pandemi 1580 yılına aittir. Bu pandemiden sonra 31 pandemi tanımlanmıştır. 1918-1919 yılında görülen pandemi en büyüğü olup 21 milyon kişinin ölümüne yol açmıştır.
İnfluenza virüsü ilk defa 1933 yılında izole edilmiştir. İnfluenza B ise 1939 yılında ve İnfluenza C virüs ise 1956 yılında izole edilmiştir. 1941 yılında virüsün Hemaglütinasyon özelliğini tanımlamıştır ve bu özelliklerinden yola çıkarak, geçmişte pandemilere sebep olan influenza virüslerinin canlılarda oluşturdukları antikorları tespit etmeyi başarmıştır. Böylece; hemaglütinasyonu inhibe eden antikorlarla, eski pandemilere neden olan influenza tipleri aydınlatılabilmiştir. 1940 yılında ilk influenza aşısı, 1960 yılında da tedavi ve profilakside kullanılan amantadin geliştirilmiştir.
Etken
İnfluenza virüsü Orthomyxoviridae ailesinden 80-120 nm çapında, pleomorfik, küresel yapıdadır. . Virüsün RNA yapısındaki nükleik asidi 8 segmentten oluşur. Negatif polariteli tek zincirli RNA içeren; helikal simetri gösterirler. Dışta çift katlı lipid tabakadan oluşan zarfı vardır. Zarfın yüzeyinde hemaglütinin (H) ve nöraminidaz (N) aktivitesine sahip glikoprotein yapılar bulunur. Her iki glikoprotein de antijenik özelliktedir.
Hemaglütinin (HA): Antijenik bölgelerinin yanısıra, eritrosit ve memeli hücrelerine bağlanma bölgelerini de içerir. İnfluenza A’nın subtiplerinde, hemaglütinini kodlayan amino asit dizilişi büyük farklılıklar gösterir. Hemaglütinin glikoproteini, virüsün konak hücreye bağlanma bölgesidir. Aynı zamanda influenza virüsünün major antijenik yapısıdır ve antijenik varyasyonun en çok görüldüğü proteindir.
Nöraminidaz (NA): Nöraminidaz da hemaglütinin gibi influenza virüsünün önemli antijenik yapılarından biridir. Zarfın yüzeyindeki nöraminidaz sayısı, hemaglütininden daha azdır. Solunum yollarında bulunan ve bir hemaglütinin inhibitörü olan müsin, nöraminidaz tarafından parçalanır. Böylece nöraminidaz, hemaglütinine yardımcı fonksiyon görür. Nöraminidazın bir diğer görevi de virüsün enfekte ettiği hücreden çıkarak yeni hücreleri enfekte etmesini sağlamaktır.
Mevsimsel grip (seasonal influenza) dünyanın tüm bölgelerinde dolaşan influenza virüslerinin neden olduğu kişiden kişiye kolaylıkla bulaşabilen akut bir solunum yolu enfeksiyonudur. Mevsimsel grip virüsleri bebeklik döneminden ileri yaşa kadar her yaş gurubunu etkileyebilir ve hastalık oluşturabilir. Ilıman iklimlerde özellikle kış aylarında mevsimsel grip epidemisi görülürken, tropikal iklimlerde belirgin bir mevsimsel dönem yoktur ve tüm yıl boyunca epidemi görülebilir. Mevsimsel grip önemli bir halk sağlığı problemidir, riskli gruplarda ağır hastalık tablolarına ve hatta ölümlere neden olabilir. Ayrıca iş gücü kaybı, üretim kaybı gibi ekonomik sonuçlara, sağlık sunumunda aksaklıklara neden olabilir.
İnfluenza virüsleri
Üç tip influenza virüsü bulunmaktadır, bunlar tip A, B ve C influenza virüsleridir. Influenza tip A virüsleri, virüsün yüzeyinde bulunan hemaglutinin (H) ve nöraminidaz (N) denilen 2 farklı proteinine göre sub-tiplere ayrılarak daha ileri sınıflandırma yapılmaktadır. Günümüzde insanlar arasında en çok dolaşan ve insanlarda en çok hastalık oluşturan sub-tipler influenza A(H1N1) ve A(H3N2) dir. Influenza A(H1N1) bazen A(H1N1)pdm09 olarak ifade edilebilmektedir. Bu sub-tip 2009 yılında görülen salgına (domuz gribi, swine flu) neden olan virüs alt tipidir, salgından sonraki yıllarda da bu suş toplumda dolaşmaya devam etmiş ve insanlarda en çok hastalık oluşturan sub-tiplerden biri olarak tespit edilmiştir. Bununla birlikte bu sup-tip salgın sonrasındaki yıllarda farklı isimlendirilmemiş, influenza A(H1N1) mevsimsel grip etkeni olarak değerlendirilmiştir. Sadece influenza tip A virüslerinin pandemiye neden olabilme potansiyeli vardır.
Influenza B virüslerinin 2 ana grubu mevcuttur, B/Yamagata ve B/Victoria olarak isimlendirilmektedir. Bu iki virüste mevsimsel grip virüsleri içerisinde yer almaktadır.
Influenza A ve B virüsleri dünyada dolaşmakta ve salgınlara, epidemilere neden olmaktadır. Dolaşan influenza A ve B virüsleri her yıl yeniden hazırlanan grip aşı içeriğine dahil edilmektedir.
Influenza C virüsleri daha az sıklıkta tespit edilmekte ve daha hafif hastalık tablosuna neden olmaktadır. Bu nedenle önemli bir halk sağlığı tehdidi olarak kabul edilmemektedir.
Belirti ve bulgular
Mevsimsel grip ani başlangıç gösteren yüksek ateş, öksürük (genellikle kuru), baş ağrısı, kas ve eklem ağrısı, ciddi halsizlik, boğaz ağrısı ve burun akıntısı semptom ve bulguları ile karakterizedir. Öksürük ciddi olabilir ve 2 hafta veya daha fazla sürebilir. Birçok kişi herhangi bir medikal tedavi gerektirmeksizin bir hafta içerisinde iyileşir. Fakat mevsimsel grip özellikle risk grubundaki kişilerde ağır hastalık tablosuna ve hatta ölümlere neden olabilir. Virüsün alınmasından hastalığın başlamasına kadar geçen süre (inkübasyon periyodu) ortalama 2 gün kadardır.
Mycoplasma pneumoniae, adenovirüs, respiratuar sinsitial virüs, rhinovirüs, parainfluenza virüs ve Legionella spp. gibi etkenlerin neden olduğu solunum yolu enfeksiyonları bulguları ile influenza bulguları benzerlik gösterebilir. Bu nedenle klinik belirti ve bulgular ile influenza tanısı koymak bazen güç olabilmektedir.
Kimler risk altındadır?
İnfluenza ile ilişkili komplikasyon gelişim riski hastanın yaşı, immün durumu ve alt kronik hastalıklarına göre değişmektedir. Altta yatan hastalığın kötüleşmesi (konjestif kalp yetmezliğinin ağırlaşması, astım atakları, KOAH alevlenmeleri), alt solunum yolu hastalıkları (pnömoni, bronşit, solunum yetmezliği), invaziv bakteriyel koenfeksiyonlar (miyokardit, miyozit, rabdomiyoliz, ensefalopati, ensefalit, septik şok, renal yetmezlik, solunum yetmezliği) gibi komplikasyonlara neden olabilmektedir.
İnfluenza ilişkili komplikasyon riski yüksek hasta grupları;
5 yaş altındaki çocuklar (özellikle 2 yaşından küçük çocuklar)
65 yaş ve üzerindeki kişiler
Gebe kadınlar (postpartum 2 hafta dâhil)
Bakımevlerinde ve diğer uzun dönem tedavi merkezlerinde kalanlar
Kronik hastalığı olanlar
Astım
Nörolojik hastalıklar (serebral palsi, epilepsi, mental retardasyon, v.b.)
Kronik akciğer hastalıkları (kistik fibrozis, KOAH)
Kan hastalıkları (orak hücreli anmei v.b.)
Kalp hastalıkları (konjenital kalp hastalığı, konjestif kalp yetmezliği v.b.)
Endokrin hastalıklar (diabet v.b.)
Karaciğer hastalıkları
Böbrek hastalıkları
Metabolik hastalıklar
İmmünsüpresyon (HIV/AIDS, kanser, kronik steroid kullanımı)
19 yaşından küçük uzun dönem aspirin kullanıcıları
Obezite (BMI 40 ve üzeri)
Hastalık yayılımı
Mevsimsel influenza okul ve bakımevi gibi kalabalık ortamlarda kolay ve hızlı bir yayılım göstermektedir. Enfekte olan bir kişinin öksürmesi veya hapşırması ile virüs içeren damlacıklar havaya ve etrafa saçılmakta, bu kişilere 2 metre ve daha yakınında nefes alan kişilere solunum yolu aracılığı ile bulaşmaktadır (damlacık yolu ile bulaş). Virüs ile kontamine olan yüzeylere dokunma ve sonrasında kirli ellerin göz mukozası, nazal mukoza ve oral mukozaya temas etmesi ile de hastalık bulaşmaktadır (temas ile bulaş). Yayılımı önlemek için hasta kişiler öksürürken ağızlarını ve burunlarını kapatmalı, sık sık ellerini yıkamalıdır.
Mevsimsel epidemiler
Ilıman iklimlerde mevsimsel epidemi özellikle kış aylarında görülür. Tropikal iklimlerde ise tüm yıl boyunca salgınlar görülebilir.
Hastalık hafif semptomlar ile seyredebildiği gibi ağır hastalık tablosu ve hatta ölümle sonuçlanabilir. Hastaneye yatışlar ve ölümler özellikle risk grubu hastalarda görülmektedir. Tüm dünyada bir yılda yaklaşık 3 – 5 milyon hastada ağır hastalık tablosu oluşmakta, 250 000 – 500 000 ölüm görülmektedir.
Gelişmiş ülkelerde influenza ilişkili ölümlerin çoğu 65 yaş ve üzeri hastalarda görülmektedir. Epidemiler yüksek oranda iş gücü kayıplarına, okul devamsızlıklarına ve üretim kaybına neden olabilmektedir. Hastalığın pik yaptığı dönemlerde hastanelerde ve polikliniklerde iş akışını aksatacak derecede yoğunluklar oluşabilmektedir.
Gelişmekte olan ülkelerde mevsimsel influenza etkileri tam olarak bilinmemektedir. Fakat araştırmacılar ölümlerin % 99’unun 5 yaş altı çocuklarda influenza ilişkili alt solunum yolu enfeksiyonları nedeni ile oluştuğunu tahmin etmektedirler.
Hastalığın önlenmesi
Hastalıktan korunmada en etkin yol aşıdır. Güvenilirliği ve etkinliği kanıtlanmış aşılar 60 yılı aşkın süredir mevcuttur ve uygulanmaktadır. Sağlıklı yetişkinlerde aşı suşu ile dolaşan suş eşleşmese bile influenza aşısı koruma sağlamaktadır.
Bununla birlikte yaşlılarda influenza aşısı hastalığı önlemede daha az etkilidir, fakat influenza aşısı hastalık şiddetini azaltmakta, komplikasyon gelişimi ve ölüm insidansını düşürmektedir. Aşılama özellikle influenza ilişkili komplikasyon gelişimi riski yüksek olan kişiler ve bu kişiler ile birlikte yaşayan, bakım veren kişiler için önemlidir.
Dünya sağlık örgütü (DSÖ) her yıl aşağıdaki risk gruplarının aşılanmasını önermektedir;
Gebeler (gebeliğin her üç dönemi dahil)
6 ay ile 5 yaş arası çocuklar
Yaşlılar (65 yaş ve üzeri)
Kronik hastalığı olanlar
Sağlık çalışanları
İnfluenza aşıları eğer dolaşan virüs ile aşı içeriğindeki virüs maksimumda eşleşir ise koruyuculuğu en yüksektir. İnfluenza virüslerinin sürekli değişim özelliği nedeni ile DSÖ Global Influenza Surveillance and Response System (GISRS), ulusal influenza merkezleri ve tüm dünyadaki işbirliği merkezlerini içeren bir sistem, insanlarda dolaşan influenza virüslerini sürekli izlemekte ve aşı içeriğini yılda iki kez güncellemektedir.
Uzun süredir, DSÖ aşı içeriğini üç suş içeren aşı (trivalent), iki influenza A sub-tipi ve bir influenza B virüsü, olarak güncellemektedir. 2013 -2014 kuzey yarım küre influenza sezonundan itibaren 4 farklı suş içeren aşı (quadrivalent) geliştirilmesini desteklemek için dörtlü aşıyı önermektedir. Quadrivalent aşılar trivalent aşıların içeriğindeki virüslere ilave olarak ikinci bir influenza B virüsünü içermektedir ve influenza B virüs enfeksiyonlarına karşı daha yüksek koruyuculuk beklenmektedir. Enjektabl formda birçok inaktive influenza aşıları ve rekombinant influenza aşıları mevcuttur. Nazal sprey olarak canlı atenüe influneza aşılarıda mevcuttur.
Tanı
Mevcut olan birkaç tanı testi influenza tanısı koymada yardımcı olabilir. Bununla birlikte influenzadan şüphelenilen tüm hastalarda tanı testlerinin yapılması gerekli değildir. Sporadik vakalarda bu testler tanı ve tedavi kararına yardımcı olarak klinik olarak yarar sağlamaktadır. Kapalı, toplu yaşam alanlarında (hastaneler, bakımevleri, okullar ve kreşler gibi) ortaya çıkan bir solunum yolu salgınında influenza tanı testleri salgının etkenin gösterilmesini sağlayarak oldukça yararlı olmaktadır.
İnfluenza için birçok tanı testi kullanılmaktadır. Viral kültür, serolojik testler, hızlı antijen testleri, RT-PCR, immunflorasan assay ve hızlı moleküler testler tanı testleri arasında yer almaktadır. Bu testlerin duyarlılık ve özgüllüğü kullanılan testin türüne, uygulayan laboratuvarın özelliklerine, örnek alınma zamanına ve alınan örneğin türüne göre değişmektedir. Viral izolasyon ve hızlı tanı testleri için nazofarengeal örnekler, nazal veya boğaz sürüntü örneklerine göre daha değerlidir ve virüsün gösterilebilme oranı daha yüksektir.
İnfluenza için hızlı antijen testleri yaklaşık 15 dakika içerisinde sonuç vermektedir ve hasta başında, polklinik veya acil şartlarında kolaylıkla uygulanabilen testlerdir.
Tedavi
Antiviral ilaçlar birçok ülkede mevcuttur ve ciddi komplikasyonları ve ölümleri azaltabilmektedir. İdeal olarak hastalığın erken döneminde (semptomların başlamasından sonraki 48 saat içerisinde) antiviral tedavi başlanması önerilmektedir. İki grup antiviral tedavi bulunmaktadır.
İnfluenza nörominidaz proteini inhibitörleri (oseltamivir ve zanamivir, bazı ülkelerde peramivir ve laninamivir de lisans almıştır)
M2 proton kanal inhibitörleri (amantadin ve rimantadin), sık olarak bu ajanlara karşı direnç bildirilmektedir, bu nedenle tedavi etkinliği sınırlıdır.
DSÖ dünyada dolaşan influenza virüslerinin antiviral duyarlılığını izlemektedir. Böylece kemoprofilaksi ve tedavi için zamanında ve doğru bilgilendirme yapabilmektedir. Günümüzde dolaşan virüslerin büyük bir kısmı M2 kanal inhibitörlerine dirençlidir. Bu nedenle DSÖ tedavi gerektiren durumlarda ilk seçenek olarak nörominidaz inhibitörlerinin kullanımını önermektedir.
DSÖ GISRS ağı ve diğer işbirliği içerisindeki kuruluşlar ile dünya çapında influenza aktivitesini izlemekte, Kuzey ve Güney yarım küre influenza sezonu için yılda iki kez influenza aşı içeriği önerisinde bulunmakta ve üye ülkelerin hastalığın önlenmesi, kontrol stratejilerinin geliştirilmesi çabalarına destek olmaktadır.
Kaynaklar
Global Influenza Program – World Health Organization http://www.who.int/influenza/en/
Centers for Diseases Control and Prevention, Influenza (Flu) Information for Health Professionals https://www.cdc.gov/flu/professionals/index.htm