Mahkemenizce kurumumuzda görevli göz hastalıkları ve retina konusunda uzman öğretim üyelerinden oluşan 3 kişilik bilirkişi heyetinin görüşünün istendiği, 2017/515 numaralı davaya ait dosya tarafımızdan incelendi.
Konu: Davacı Sağlık Bakanlığı ve Davalı Ahmet NACAR arasında mahkemenizde görülmekte olan alacak (kurum zararı nedeniyle) davasında verilen ara karar gereğince; dava ile ilgili Adli Tıp Kurumu ile Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi tarafından düzenlenen raporlar arasındaki çelişkiyi düzeltecek şekilde bilirkişi görüşünün bildirilmesi istenmektedir. Dava, davalı doktorun muayene ve tedavide hata yaptığı gerekçesi ile davacı ve yakınlarına tazminat ödemek zorunda kalındığı iddiasıyla açılan rücuen tazminat davasıdır.
Sorulan Hususlar: Dava konusu olayda Dr. Ahmet NACAR’ın kusurunun bulup/bulunmadığı, varsa kusur oranı, olayda baka bir kişinin kusuru bulunup/bulunmadığının tespiti hususunda tarafımızdan rapor düzenlenmesi istenmektedir.
İnceleme: Görüş bildirmemiz talep edilen konular ile ilgili olarak dosyada yer alan; mahkeme evrakları, tıbbi kayıtlar, davacı, davalı ve bilirkişi raporlarına ait evraklar ayrıntılı olarak incelenmiştir.
Selin ÇORUK isimli 1 yaşında çocuk hastanın, yataktan porselen veya cam (dosyada farklı ifadelere yer verilmiştir) bardağın üzerine düşme sonucu, sağ gözünde gelişen yaralanma ile 8/02/2002 tarihinde saat 02:30’da Bandırma Dr. Güven Karahan Devlet Hastanesi Acil Servisine başvurduğu anlaşılmaktadır. Sağ kapak kesisi nedeniyle yapılan sütürasyonun ardından aynı günün sabahında göz hastalıkları hekimi Uzm. Dr. Ahmet NACAR tarafından muayene edilen hasta, tıbbi tedavi başlanmış ve takip önerilmiştir. Konjonktivada kızarıklık bulgusu gerilemeyince 6/03/2002’de Dr. Ahmet NACAR hastayı ileri tetkik ve tedavi için Uludağ Üniversitesine Tıp Fakültesi Retina Öğretim Üyesi Doç. Dr. Remzi AVCI’ya yönlendirmiştir. Burada yapılan muayenede yabancı cisim şüphesi ile sevk edilen hastanın sağ göz lens arkası hemoraji, kapak temporalinde skleranın düzensiz ve hiperemik olduğu, ultrasonografide retinanın yatışık, temporal skleral duvarda şüpheli yabancı cisim tanısıyla hastanın takip altına alındığı kayıt edilmiştir. Hasta 2 haftada 1 tekrarlanan muayeneler ile yakın takip altına alınmış, kendiliğinden çekilmesi beklenen göz içi kanama gerilemeyince ve travmanın etkilediği retinal bölgeye çekinti uygulayarak, retina dokusunun bütünlüğünü tehdit etmeye başladığında, 16/04/2002 tarihinde ameliyat kararı verilmiştir. Sağ göze vitreoretinal cerrahinin uygulandığı (izlemin 2. ayında) 09/05/2002 tarihli ameliyat notunda alt temporal konjonktiva üzerinde organik tabiatlı yabancı cisimler, yine saat 5’te skleral perforasyon yerinin membranlar ile kaplanmış olarak izlendiği rapor edilmiştir. Katarakt ve prefitizis başlangıcı da not edilmiştir. Operasyonda retina üzerindeki hemorajiler temizlenmiş, posterior sineşiler açılmış, göz içi yabancı cisme rastlanmadığı bildirilmiştir. Takiplerde retina yatışık olarak not edilmiş, 11/06/2002 tarihli muayenede sağ gözde katarakt başlangıcı, göz dibi bakısında makuler katlantı ve o gözde içe kayma saptanmıştır. Kataraktın ilerlemesi nedeni ile 15/10/2002 tarihinde sağ göze katarakt ve skleral fiksasyonlu göz içi yapay mercek implantasyonu operasyonu uygulanmıştır. Düzenli olarak takipleri devam eden hastaya 22/04/2003 tarihinde arka kapsülotomi yapılmış, çocuğun zor da olsa görmesinin değerlendirilecek yaşa gelmesi ile çok güvenilir olmamakla beraber sağ görme keskinliğinin en az 3 metreden parmak sayma düzeyinde olduğu belirlenmiştir. Sağ gözde içe kayma nedeni ile 9/09/2003 tarihinde şaşılık operasyonu yapılmıştır. Bundan sonraki süreçte hasta Uludağ Üniversitesindeki takiplerini bırakmış ve 2006 yılında Fatih Üniversitesi Göz Hastalıklarına başvurmuştur. Orada sağ göze arka kapsülotomi işlemi tekrarlanmış, göz tembelliği tedavisi için kapama ve gözlük verilmiştir. Olgunun 9/05/2007 tarihinde görme keskinliği halen 3 metreden parmak sayma düzeyinde olduğu not edilmiştir. Yine 22/05/2007 tarihinde sineşiyotomi yapılmış, ancak hasta takiplerine ara vermiştir. Tekrar 14/07/2009 tarihli başvurusunda sağ gözde proliferatif retinopati, atrofik retina, kronik retina dekolmanı ve optik atrofi nedeniyle ameliyattan fayda göremeyeceği (inoperabl olduğu) kabul edilmiştir. Fatih Üniversitesnini 7/09/2009 tarihli sağlık kurulu raporunda sağ gözde %100 görme kaybı ile maluliyet oranı %32.3 olarak rapor edilmiştir.
Yaralanma geçiren Selin ÇORUK’un annesi Gülnur ÇORUK ve babası Nurettin ÇORUK tarafından Bandırma Devlet Hastanesi’nde yapılan tıbbi işlemlerde hizmet kusuru işlendiği ve sağ gözde %100 görme kaybına neden olunduğu iddiası ile maddi ve manevi tazminat talebiyle Balıkesir 1. İdare Mahkemesinin 2010/701 E.sayılı dosyasıyla dava açılmıştır. Sayın mahkemece yapılan yargılama sonucunda 22/04/2015 tarihli ve 2015/589 sayılı karar ile tazminat taleplerinin kısmen kabulüne karar verilmiştir. Daha sonra karar müvekkil vekili tarafından temyiz edilmiş ve devam eden yargılama sürecinde kararın düzeltilmesi isteminin reddine karar verilmiştir.
Balıkesir İdare Mahkemesi’nin 2010/701 E. Sayılı dosyasından verilen 22/04/2015 tarihli karar ile sayın mahkeme tarafından alınan Adli Tıp Kurumu 2. Adli Tıp İhtisas Kurulu Başkanlığı’nın 05/12/2012 tarih raporu ve ek raporları dikkate alınarak; hastanın muayenesinde yeterli özeni göstermeyen göz hastalıkları hekimi Uzm. Dr. Ahmet NACAR’ın olayda %100 kusurlu bulunduğu, davacı küçüğün uğradığı maluliyet oranının %32.3 olduğunun belirlendiği, davacı aleyhine tazminata hükmedildiği anlaşılmaktadır. Tazminat kararının alacaklı vekilince Salihli 2. İcra Müdürlüğünün 2015/6888 sayılı dosyasında icra takibine konulduğu, davalının kusurlu hareketleri ve sebebiyet verdiği hizmet kusuru nedeniyle dava açan küçüğün anne, baba ve kardeşlerine söz konusu olan tazminatın ücretinin 10/01/2017 tarihinden itibaren yasal faiz işletilerek yargılama gideri ve vekalet ücreti ile birlikte davacıdan rücuen tahsiline karar verilmesini talep etmiştir.
Davalı vekili cevap dilekçesinde; müvekkilinin dava konusu çocuğun acilde yapılan müdahalesinden sonra optimal şartlarda gerçekleştirdiği göz muayenesinde travmatik değişiklikler saptayıp takibe aldığını, aleyhinde olan Adli Tıp Kurumu raporuna itiraz ettiğini, olayda bir kusuru bulunmadığı, başka bir bilirkişi heyetinden rapor alınması gerektiğini belirterek davanın reddine karar verilmesini talep etmiştir.
Bunun üzerine Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıklarında görevli 3 öğretim üyesi tarafından bilirkişi heyet raporu istenmiş ve hazırlanan 27/05/2019 tarihli bu raporda; davalının tıbbi tedavi ve takip ile ilgili göz hastalıkları yönünden herhangi bir kusurunun saptanmadığı, mevcut uygulamaların uygun olduğu belirtildiği, meydana gelen hasardan davalının kusurlu bulunmadığı davacı idare tarafından ödenen bedelin davalıdan rücuen talep edilemeyeceği belirtilmiştir.
Davacı vekili istinaf dilekçesinde; Adli Tıp Raporları ile Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları öğretim üyeleri tarafından hazırlanan bilirkişi raporları arasında çelişki olduğunu bu çelişkinin giderilmesini talep etmiştir.
Bunun üzerine mahkemeniz tarafından çelişki giderilmeden Kocaeli Üniversitesinde görevli bilirkişi heyetinin raporu esas alınarak karar verilmesi uygun görülmemiştir. Söz konusu bilirkişi heyet raporlarının arasındaki çelişkinin giderilmesi için başka bir üniversitesinin göz hastalıkları ve tedavileri konusunda uzmanlaşmış kişilerden oluşan bilirkişi heyet raporunun aldırılmasına karar verilmiştir.
Sonuçlar:
1. Durumu tespit amacıyla tıbbi evrakların incelendiğinde geçirdiği travma nedeniyle çocuk hastanın sağ gözünde kapak kesisi yanı sıra gözde travmaya bağlı bulguların oluştuğu anlaşılmaktadır. Kapak kesisi olgunun ilk başvurusu sırasında, Acil Servis şartlarında tamir edilmiştir. Aynı gün göz hekimi tarafından yapılan göz muayenesinde gözde travmaya bağlı bulgular tespit edilmiş ancak acil operasyon gerekliliği oluşturan göz bütünlüğünü bozacak şekilde, glob duvarında tam kat kesi veya göz içi yabancı cisim görülmemesi üzerine, müdahale edilmemiş ve tıbbi tedavi başlanmıştır. Hasta, travmanın gözde neden olduğu değişikliklerin iyileşme seyrini belirlemek üzere takibi uygun görülmüştür. Travmaya bağlı göz bulgularının iyileşme göstermemesi üzerine tedavisini üstlenen Uzm. Dr. Ahmet NACAR tarafından olgunun, üst merci olan üniversite hastanesine sevki yapılmıştır. Burada yapılan muayene ve tetkikler sonucunda sağ gözde travmaya bağlı göz içi kanama ve alt temporalde skleral duvarda (glob dışında) yabancı cisim şüphesi ile hasta yakın takibe alınmıştır. Enfeksiyon bulgusunun olmayışı ve retinanın (görmemizden sorumlu hücrelerin bulunduğu sinirsel tabaka) yatışık olması nedeniyle, küçük yaştaki vitreoretinal cerrahinin yüksek riskleri göz önüne alındığında hastanın takibi uygun görülmüştür. Ancak zamanla gözde darbenin neden olduğu kanamanın çekilmemesi, retina tabakasında çekintinin oluşmaya başlaması nedeniyle cerrahinin getirmesi olası komplikasyonları göze alınarak olguya vitreoretinal cerrahi uygulanmıştır. Başarılı olarak uygulanan bu cerrahi sırasında alt temporal bölgede yaralanmaya bağlı gözün beyaz renkli, kollajen liflerden oluşan dış tabakası “sklera”da membranlar ile kapanmış perforasyon hattı izlenmiş, organik natürde yabancı cisimler konjonktiva üzerinde gözlemlenmiş, göz içinde yabancı cisme rastlanmamıştır. Gözde pre-fitizik sürecin ve kataraktın başladığı not edilmiştir. Yine aynı kurumda görmenin korunması ve idamesi için katarakt, kapsülotoni ve şaşılık ameliyatları yapılmıştır. Hasta yakınları Uludağ Üniversitesindeki kontrollerine 3 yıl kadar ara verip, daha sonraki süreçta Fatih Üniversitesinde takip ve tedavisini sürdürmüştür. Hastanın Mayıs 2007’ye kadar takiplerini sürdürdüğü her iki kurumda da travmaya bağlı uzun vadede gelişen komplikasyonlar, yerinde ve zamanında yapılan müdahaleler ile başarılı şekilde yönetilmiş, görmenin arttırılması ve korunmasında etkili olan her türlü tedavi eksiksiz olarak uygulandığı söylenebilir. Uzun vadeli, hatta ömür boyu gözlem gerektiren travmatik gözler için düzenli takip, görmenin sürdürülmesinde büyük önem taşımaktadır.1,2 Hasta 2007 ile 2009 yılları arasında takipsiz kalmış, 29/07/2009 tarihli başvurusunda, yaralanmanın uzun vadede bir sonucu olarak oluşan kronik retina dekolmanı nedeniyle, görmenin geri dönüşümsüz ve artık herhangi bir tedaviden fayda görmeyecek şekilde kaybedildiği tespitinde bulunulmuştur.
2. Bu tespitler ışığında, olgunun sağ gözünde gelişen görme kaybının travmanın uzun vadedeki doğal sonucu olduğu3,4 ve hastanın ilk tedavisini üstlenen Dr. Ahmet ACAR’ın, daha sonra da tedavi ve takiplerini yapan Uludağ Üniversitesi ve Fatih Üniversitesi Göz Hastalıkları Bölümlerinin bir ihmalleri olmadığı kanısı oluşturmaktadır.
3. Göz yaralanmaları sonrası acil cerrahi müdahaleyi gerektirecek durumlar; göz duvarında tam kat kesiyi içeren açık yaralanmalar, glob bütünlüğünü bozacak geniş çaplı skleral perforasyonlar ve inert olamayan göz içi yabancı cisimlerdir.1,2 Söz konusu durumlarda 12 saat içinde yapılacak cerrahi işlem enfeksiyonu engellemek açısından önemlidir.4,5 Görmeyi korumak veya artırmak için yapılacak girişim ve ameliyatlar, enfeksiyonun engellenmesi ve glob bütünlüğünün sağlanmasının ardından 2. aşamada gündeme gelmektedir.1,2 Söz konusu olan olguda tam kat açık perforasyon ve göz içi yabancı cismin izlenmemesi nedeniyle hastayı ilk kez muayene eden göz hekimi Uzm. Dr. Ahmet ACAR acil operasyon düşünmemiş ve enfeksiyon riskine karşı başladığı tıbbi tedavinin yanında takip önermiştir. Travmaya bağlı gelişen göz içi kanamalar, ödem ve göz içi enflamasyonlar tıbbi tedavi ile ilk 3 ay içinde gerileyebilmektedir. Ancak gerilemediği durumlarda, görmenin korunması için daha ileri girişimler gerekebilmektedir.1-5 Olgunun yaralanmaya bağlı bulgularında tıbbi tedavi ile gerileme olmayınca Uzm. Dr. Ahmet ACAR tarafından yaralanmanın 1.ayında üst kuruma sevki gerçekleştirilmiştir. Olgunun bu sürede gözünde enfeksiyon veya kalıcı görme kaybının gelişmemiş olması uygulanan tıbbi tedavinin ve izlenen yaklaşımın uygun olduğunu düşündürmektedir. Uludağ Üniversitesi Göz Hastalıkları’nda yapılan ilk değerlendirme de takibin daha uygun olacağı şeklinde olmuştur. Ancak kalıcı görme kaybı yapabilecek retinal traksiyonların görülmesi üzerine gözün kendi kendini tamir edebileceği 3 aylık süre beklenmeyip, yapılması gerektiği şekilde 2. ayda vitreoretinal cerrahi uygulanmıştır. Başarılı şekilde gerçekleştirilen bu cerrahi sırasında göz içinde yabancı cisimler saptanmamıştır. Gözün en dış tabakası olan konjonktivada organik natürlü yabancı cisimler not edilmiştir. Bu yabancı cisimler göz içinde olmadığından görmeye olumsuz bir etki oluşturmaları beklenmez ve ameliyat için acil endikasyon oluşturmazlar. Takiplerde irritasyon veya inflamasyona neden oldukları saptandığında alınma endikasyonları doğar.
SONUÇ OLARAK:
Düşme sonucu sağ gözünden yaralanan Selin CORUK ile ilgili tıbbi evrak ve dosya incelemesinde; olayın geliştiği tarih olan 8/02/2002‘dan görmenin tamamen kaybedildiği rapor edilen 7/09/2009 tarihine kadar geçen 7 yıllık süreçte, olgunun gördüğü tedaviler ve geçirdiği müdahaleler ile görmenin korunması için gereken tüm müdahalelerin kurumlarca (Uludağ Üniversitesi ve Fatih Üniversitesi) zamanında ve eksiksiz yapıldığı, dolaysıyla olgunun takipsiz kaldığı 2 yıl sonunda yaralanmanın uzun vadede kendi doğal sonucu olan görme kaybından, ne ilk 1 ay içinde takibini ve sevkini gerçekleştiren Uzm. Dr. Ahmet NACAR’ın, ne de sonraki süreçte tedavisini üstlenen kurumların sorumlu tutulamayacağı düşünülmüştür.
Yüksek görüşlerinize saygıyla arz olunur.
Literatür:
1. Aydın P, Akova Y. Temel Göz Hastalıkları. Göz Travmaları. Sayfa: 369-380.
2. Kanski JJ. Klinik Oftalmoloji. 7. Basım. Glob Travmaları. Sayfa: 877-891.
3. Puodžiuvienė E, Jokūbauskienė G, Vieversytė M. A five-year retrospective study of the epidemiological characteristics and visual outcomes of pediatric ocular trauma. MC Ophthalmol. 2018;18(1):10. doi: 10.1186/s12886-018-0676-7.
4. Paton D, Gold Berg MF. Management of Ocular Injuries. 1st ed. Philadelphia: WB Sounders Company; 1978.454-456.