Kamptomelik displazi: Prenatal tanı ve prognozun değerlendirilmesi . Perinatoloji Dergisi 2000;8(3):113-116
Yazar Bilgileri
Rıza Madazlı,
Merve Barbaros,
Önder Aydıngöz,
Beyhan Tüysüz
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum, Ortopedi ve Travmatoloji, Çocuk Hastalıkları Anabilim Dalları İSTANBUL TR
Yayın Geçmişi
Çıkar Çakışması
Çıkar çakışması bulunmadığı belirtilmiştir.
Amaç
Nadir görülen iskelet displazilerinden biri olan kamptomelik displazi, uzun kemiklerde eğrilik ve kısalıkla beraber hipoplastik skapula, omurgada yassılaşma ve mineralizasyon eksikliği ile karakterizedir.
Olgular
Ultrasonografi ile kamptomelik displazi prenatal tanısı konulan ve halen 2 yaşında olup, doğum sonrası ortopedik müdahaleler ile alt ekstremitedeki eğrilik ve kısalığın düzeltildiği bir olgu sunulmuştur
Sonuç
Kamptomelik displazinin prenatal ultrasonografik tanısı mümkündür Erken haftalarda tespit edildiğinde aile ile konuşarak gebeliğin sonlandırılması önerilebilir Ancak solunum güçlüğü gelişmeyen olgularda, gerekli müdahele ve takipler ile olumlu sonuçlar elde etmek de mümkün olabilir
Anahtar Kelimeler
Kamptomelik displazi, Prenatal tanı
Giriş
İskelet displazileri, kemiklerin oluşum ve gelişimindeki bozukluklar nedeniyle şekil, yapı ve uzunluklarındaki anormallikler ile kendini gösteren, oldukça karmaşık ve heterojen bir grup oluşturan hastalıklardır.
Nadir rastlanan ve çoğunlukla ölümcül iskelet displazilerinden biri olan kamptomelik displazi, ilk kez 1970 yılında Spranger ve ark. tarafından ayrı bir başlık olarak belirtilmiştir. Literatürde sıklığı 10,000 canlı doğumda 0.05 ile 1.6 arasında bildirilmektedir. Kamptomelik displazinin etyolojisi ve geçiş paterni kesin olarak bilinmemektedir. Olguların çoğunluğunda akraba evliliğinin olması otozomal resesif geçişi düşündürmektedir, pek çok olgu ise sporadiktir.
Kamptomelik displazide en belirgin ve değişmeyen özellik femur ve tibiada gözlenen belirgin bükülme ve kısalıktır. Uzun kemiklerdeki eğriliğin yanı sıra skapulanın hipoplastik olması, iliak kemiklerde ve omurgada yassılaşma saptanması da kamptomelik sendroma özgün bulgulardır. Ayrıca makrosefali, alın çıkıklığı, mikrognati, burun kökü basıklığı, damak yarığı, hipertelorizm, kulaklarda düşüklük gibi baş ve yüz anomalileri, dar göğüs kafesi, kısa ve kalın parmaklar, klinodaktili, pes ekinovarus, kalça, dirsek ve el eklemlerinde çıkıklar ve erkek psödohermafroditizmi sık görülen diğer bulgulardır.
Kamptomelik displazinin, özellikle risk altındaki ailelerde, ultrasonografi ile prenatal tanısı bildirilmiştir. Hastalığın prognozu genel anlamda kötüdür. Beluffi ve Fraccoro'nun 92 olguluk serisinde 89 çocuğun ilk 10 ay içinde öldüğü bildirilmiştir. Ölüm sebebi genellikle solunum sıkıntısı ve trakeomalasiye bağlıdır. Kalp, böbrek ve merkezi sinir sistemi anomalileri de ölüm nedenleri arasındadır. Yaşayan olgularda ileri yaşlarda, omurga problemleri sorun yaratmaktadır. Son yıllarda, kamptomelik displazi olgularında omurgaya başarılı ortopedik girişimlerin uygulandığı seriler bildirilmeye başlanmıştır.
Ultrasonografi ile kamptomelik displazi prenatal tanısı konulan ve halen 2 yaşında olup, doğum sonrası ortopedik müdahaleler ile alt ekstremitedeki eğrilik ve kısalığın düzeltildiği bir olgu sunulmuştur.
Olgular
23 yaşında gravida 1, parite 0 ve 3. derece akraba evliliği olan gebe, 31 gebelik haftasında yapılan ultasonografide fetusda iskelet sistemine ait anomaliler gözlenmesi üzerine ileri tetkik ve tanı amacıyla kliniğimize refere edildi. Ultrasonografi ile fetusun değerlendirilmesinde, alt ekstremitelerin ileri derecede kısa olduğu gözlendi. Femur, tibia ve fibula ölçümlerinin her iki bacakta ileri derecede kısa olduğu (gebelik haftası için 2 standart deviasyonun altında) ve belirgin bükülme olduğu saptandı (Resim 1). Üst ekstremitelerdeki uzun kemikler ise normal boyut ve biçimde idi. Elde parmaklar kısa ve künt, ayaklarda ise pes ekinovarus mevcuttu. Yüzde, mikrognati, çıkık alın ve yarık damak saptandı. Omurgada yassılaşma belirlendi ve skapula hipoplazik olarak gözlendi. Bu bulgularla kamptomelik displazi tanısı konuldu. Diğer sistemlere ait herhangi bir anomali saptanmadı. Fetal kan örneklemesi ile elde edilen kanda karyotip 46 XY olarak bulundu. Durum aile ile detaylı olarak tartışıldı. Gebeliğin yaşı, kliniğimizin tıbbi tahliye sınırlarını aştığından, aileye tahliye seçeneği sunulmadı. Gebelik terme kadar izlendi ve 39 gebelik haftasında normal spontan doğumla 3440 gr. ağırlığında, 1. dakkika Apgar'ı 9 olan erkek bebek doğurtuldu.
Yenidoğanda, alt ekstremitelerde kısalık ve uzun kemiklerde belirgin bükülme saptandı. Ayrıca burun kökü basıklığı, düşük kulak, damak kubbe yüksekliği, yumuşak damak yarığı, pes ekinavarus ve mikropenis gözlendi. Radyolojik incelemede, her iki femurda bükülme, hipoplastik skapula, omurgada mineralizasyon eksikliği ve yassılaşma saptandı (Resim 2). Bu bulgular ışığında, genetik ve ortopedik konsültasyon sonucunda yenidoğanda, kamptomelik displazi tanısı teyid edildi.
Yenidoğan döneminden itibaren ortopedi kliniği tarafından takibe alınan ve gerekli müdahaleleri yapılan olgumuz halen 2 yaşındadır (Resim 3). Yapılan ortopedik girişimler ile alt ektremitelerindeki kısalığı ve eğriliği düzeltilen çocuğumuz yürüyebilmektedir ve ayrıca motor, mental ve fiziksel gelişimi normal olarak devam etmektedir
Tartışma
İskelet sistemi displazileri oldukça karmaşık ve heterojen bir grup oluşturan hastalıklardır. Ayırıcı tanıları zor ve zahmetlidir. Antenatal dönemde ultrasonografi ile fetusda iskelet sistemine ait anomaliler tespit edildiğinde, ayırıcı tanıda bulunabilmek çoğu zaman tam anlamıyla bir bulmaca çözmeye benzer. Ultrasonografi ile iskelet displazilerinin prenatal tanısında; özellikle etkilenen kemiklerin belirlenmesi, kısalıkla beraber kırılma veya bükülmenin olup olmadığı, kemiklerdeki mineralizasyonun derecesi, kafanın ve omurganın şekli, göğüs kafesi ve kaburga kemiklerinin özelliği, parmakların sayısı ve birbirleriyle ilişkisi değerlendirilmesi gereken hususlardır. Tüm zahmetine karşın prenatal tanı için bütün çaba harcanmalıdır. Doğru tanı, fetusun prognozunu belirlemek ve gebeliğin akibeti hakkında doğru karar verebilmek için gerekli olduğu gibi, ailenin daha sonraki gebeliklerindeki risklerini belirleyebilmek açısından da son derece önemlidir. Doğum sonrası da klinik genetisyen ve ölümün olduğu olgularda otopsi ile olgu, bir ekip tarafından tüm detayı ile incelenerek tanı konulmaya çalışılmalıdır. Kamptomeli, eğilmiş, bükülmüş ekstremite anlamına gelir. Kamptomelik displazide de en belirgin bulgu alt ekstremite kemiklerinde gözlenen belirgin eğriliktir. Bu bulgunun yanı sıra skapulanın hipoplastik olması, iliak kemiklerde ve omurgada yassılaşma saptanması da önemli bulgulardır. Baş ve yüz anomalilerine, hidrosefaliye, kalp ve böbrek anomalilerine de sıkça rastlanır.
Kamptomelik displazinin her iki cinste görülme sıklığı eşittir. Ancak. genotipi erkek olan olguların % 75 ‘inde dış genitallerde kız fenotipi veya ambigü genitalia görülmektedir . Gonadal ve genetik olarak erkek olan olgularda gözlenen psödohermafroditizim, son yıllarda hastalığın nedenin, SRY-bağımlı gende oluşan mutasyonun olduğunun gösterilmesiyle izah edilmiştir.
Olgumuzda utrasonografi ile penis gözlenmiş ve yapılan karyotiplemede 46 XY saptanmıştır. Doğduktan sonra yapılan genital muayenede, erkek genital organları normal olarak gözlenmiştir ancak penis, genetisyen tarafından mikropenis olarak değerlendirilmiştir. Olgumuzun prenatal tanısında, alt ekstremite uzun kemiklerinde kısalık ve eğrilik, pes ekino varus, mikrognati, burun kökü basıklığı, yarık damak, skapula hipoplazisi ve omurgada yassılaşma saptanması yol gösterici olmuştur. Ayırıcı tanıda, kemiklerde bükülme ile kendini gösterebilen osteogenesis imperfekta, tanatoforik displazi ve hipofosfatazya düşünülmüştür. Mineralizasyon eksikliğinin sadece omurgada olması, mineralizasyonu normal olan kalvaryumun gözlenmesi ve kemik kırıklarına rastlanmaması osteogenesis imperfekta ile hipofosfatazya tanılarından uzaklaştırmıştır. Kalvaryumun şeklinin yonca yaprağı görünümünde olmaması ve kısalığın yalnızca alt ekstremite uzun kemiklerinde saptanması thanataforik displazinin aleyhine yorumlanmıştır.
Kamptomelik displazinin başlıca radyolojik bulguları; uzun kemiklerde kısalık ve eğilmeye eşlik eden skapula aplazisi- hipoplazisi, vertebra pediküllerinde mineralizasyon eksikliği ile vertikal planda iliak kemikler arasındaki mesafenin azalmasıdır. Olgumuzda radyolojik olarak saptanan femurlardaki bükülme, omurgadaki mineralizasyon eksikliği ve skapula hipoplazisi kamptomelik displazi için tanı koydurucu niteliktedir.
Kamptomelik displazi olgularının yaklaşık %50'si ölü doğumla ya da doğumu takiben birkaç hafta içinde solunum sıkıntısına bağlı ölümle sonuçlanır. Dar göğüs kafesi, dar larinks ve trakeomalasi ölüme sebep olan solunum güçlüğünün nedenleridir. Kalp, böbrek ve merkezi sinir sistemi anomalileri de önemli ölüm nedenleri arasındadır. Ancak solunum güçlüğüne neden olacak problemleri ve diğer ilave ciddi anomalileri olmayan olgular yaşamlarını sürdürebilmektedir. İleri yaşlara kadar yaşayan olgularda omurgaya ait problemler ortaya çıkmaktadır. Dolayısıyla ciddi solunum problemleri gelişmeyen çocuklarda, yaşamın ilk yıllarında alt ekstremitelerdeki eğrilik ve kısalığın giderilmesine yönelik ortopedik girişimlerin yapılması ve daha sonrada yakın takipe devam edilerek omurgada gelişebilecek sorunların tespit edilerek tedavisine yönelik girişimlerin yapılması gerekir. Olgumuzda erken dönemdeki ortopedik girişmler başarı ile uygulanarak alt ekstremite eğriliği düzeltilmiştir. Halen 2 yaşında olan çocuğumuz Ortopedi Kliniğimiz tarafından yakından ve çok başarılı bir şekilde takip edilmektedir. Ayrıca Çocuk Kliniği genetik bölümü tarafından da periyodik takipleri yapılmaktadır. Motor, mental ve fiziksel gelişimi normal olarak devam etmektedir.
Sonuç
Kamptomelik displazinin prenatal ultrasonografik tanısı mümkündür. Erken haftalarda tespit edildiğinde aile ile konuşularak gebeliğin sonlandırılması önerilebilir. Ancak olgumuzun da ortaya koyduğu üzere, ilave anomalileri olmayan ve erken dönemde solunum güçlüğü gelişmeyen olgularda gerekli müdahele ve takipler ile olumlu sonuçlar elde etmek mümkün olabilir. Aileye prognoz belirtilirken, hastalığın çoğunlukla ölümcül olduğunu belirtmekle beraber, madalyonun diğer yüzüyle ilgili veriler sunmak da gerektiği kanısındayız.
Kaynaklar
1. Spranger J, Langer LO, Moraleaux P. Increasing frequency of a syndrome of multiple osseous defects. Lancet 1970; 2:716
2.Orioli M, Castilla EE, Barbosa-Neto JG. The birth prevalance rates for skeletal dysplasias. J Med Genet 1986; 23:328-32
3. Stoll C, Dott B, Roth BP et al. Birth prevalance rates for skeletal dysplasias. Clin Genet 1989; 35:88-94
4. Romero R, Pilu G, Jeanty P, Ghidini A, Hobbins JC. Skeletal Dysplasias. In Prenatal Diagnosis of Congenital Anomalies. Appleton and Lange, 1988, California, pp 311-84
5. Weaver DD. Catalog of Prenatally Diagnosed Conditions. 3rd ed, The Johns Hopkins University Press, 1999, London, pp 138-9
6.Winter R, Rosenkranz W, Hofmann H et al. Prenatal diagnosis of campomelic dysplasia by ultrasonography. Prenat Diagn 1985; 5:1-8
7. Fryns JP, van der Berghe K, van Assche A et al. Prenatal diagnosis of campomelic dwarfism. Clin Genet 1981; 19:199-HH
8. Kwok C, Weller PA, Guioli S et al. Mutations in SOX9, the gene responsibale for campomelic dysplasia and autosomal sex reversal. Am J Hum Genet 1995; 57:1028-36
9. Beluffi G, Fraccoro M. genetical and clinical aspects of campomelic dysplasia. Prog Clin Biol Res, 1982; 104:53-6
10.Thomas S, Winter RB, Lonstein JE. The treatment of progressive kyphoscoliosis in campomelic dysplasia. Spine 1997; 22:1330-7
11. Mansour S, Hall JM, Pembrey ME, Young ID. Sex reversal in campomelic dysplasia. J Med Genet 1995; 32:415-20
Dosya / Açıklama
Resim 1
Femur, tibia ve fibula ölçümlerinin ileri derecede k›sa (gebelik haftas› için 2 standart deviasyonun alt›nda) ve belirgin bükülme olduğu gözlenmektedir.
Resim 2
Radyolojik incelemede, her iki femurda bükülme , hipoplastik skapula , kollumna vertabraliste mineralizasyon eksikli- ği ve yassılaşma gözlenmektedir.
Resim 3
Yenidoğan döneminden itibaren ortopedi kliniği tarafı ndan takibe al›nan ve ortopedik giriflimler ile alt ektremitelerindeki k›sal›¤› ve e¤rili¤i düzeltilen olgunun 2 yaşındaki görünümü.