İleri düzey SUI (İdrar kaçırma) vakalarını hafifletmek için uygulanan ağ ameliyatının kadınların yaşam kaliteleri üzerinde önemli bir etkiye sahip olduğunu gördük. Buna rağmen, nispeten daha hafif seyreden SUI vakalarında öncelikli olarak koruyucu tedavi sunulmamış ya da olmamış kadınların ağ ameliyatı geçirdiklerinde ağ ameliyatının yıkıcı komplikasyonları ile yaşamak durumunda kaldıklarını gözlemledik.
“Üriner stres inkontinansı için TVT-O operasyonu oldum. Ben 42 yaşındaki iki çocuk annesi olarak çok formda bir insandım; her gün spor yapıp yüzerdim, çocuklar için bir yardım kuruluşunun başkanı ve kendi işimin sahibiydim sadece ara sıra zıpladığımda hafif bir sızıntı yaşardım. Cerrahım, bir hafta içinde işe ve spor salonuna geri dönebileceğim hızlı ve kolay 20 dakikalık bir ameliyatla bu sorunu çözebileceğini söyledi. “ “Bana hiçbir zaman alternatif koruyucu bir tedavi önerilmedi ve potansiyel riskler konusunda kesinlikle tam anlamıyla bilgilendirilmedim.”
Ağ komplikasyonları nedeniyle acı çeken kadınlar
Multi Disipliner Ekibin (MDT) alınacak kararların daha dikkatli bir şekilde ve dengeli olması adına çalıştıklarını ve yardımcı olduklarını duyduk. NICE ile herhangi bir ağ implantasyon kararının verilirken MDT iş birliği içermesi gerektiği konusunda hemfikiriz. 445 Tüm MDT üyelerinin kendilerini yüksek sesle ifade edebildiği ve görüşlerinin dinleneceğini bir kültür olmalıdır. Kararlarda tek bir bireyin söz sahibi olduğu MDT’ler kimseye fayda sağlamaz. Trusts, MDT’lerin etkili olması için bunu kolaylaştırıcı bir kültür oluşturmak adına çalışmalıdır.
Ameliyattan önce kadınlara koruyucu önlemler sunulmalıdır. Biz, pelvik taban fizyoterapisinin bu talebi karşılayamamasından endişe duyuyoruz; daha fazla kaynağa ihtiyacın olduğunu görüyoruz. Bize göre iş gücündeki bu boşlukları tespit ederek, uzman klinisyenleri, meslek örgütlerini ve kolejleri* bilgilendirmek hizmet komisyonunun görevidir. Böylece bu boşluğu kapatmak için koordineli bir strateji geliştirilebilir. Yetkili Fizyoterapi Derneği Uygulama ve Geliştirme Direktörü Natalie Beswetherick bize verdiği sözlü ifadesinde şunları aktardı; ‘Uzman işgücü sayısının, ihtiyacı olan herkese pelvik taban fizyoloji egzersizlerini sağlamada yetersiz olduğunu biliyoruz. Bu nedenle mevcut hizmet durumu sınırlı kalmaktadır. Bu durumun ve İngiltere’deki NHS’lerde değişkenlik gösterdiğinin farkındayız. ‘
Kadınlara hangi riskler olduğu anlatıldı? Bilgilendirilmiş onay
Hastalar, bu tedaviyi almak isteyip istemediklerine karar vermek için, potansiyel riskler ve alternatif tedavi seçenekleri konusunda tedavileri hakkında yeterli bilgiye sahip olmalıdır.
“Dürüst olmak gerekirse, bu insanların [cerrahların] hiçbirinin bu şeyin ne kadar kötü olduğunun farkında olmadığını düşünüyorum. Kimse buna rıza göstermez, değil mi? Seks hayatınızın sona ermesi ya da artık anne olamayacağınız veya bakıcılara ihtiyaç duyacağınız gerçeği… Buna kim razı olur ki? ‘
Candia McCullough, İngiltere Pelvik Ağ Trust Destek Grubu (Mesh UK Charitable Trust)
Ağ cerrahisi neredeyse tamamen seçime dayalı bir cerrahidir. Bu durumda operasyonun ayrıntılarının, risklerinin ve olası sonuçlarının hastaya iletilmesi gereken bir onay sürecini kapsaması gerekmekteydi. Ancak her zaman bu olmadı; ‘Bu prosedür hakkında bana verilen tek tavsiye/uyarı, “işe yaramayabileceği” idi, anestezi dışında herhangi bir olası komplikasyon hakkında bilgilendirilmemiştim ve bu da kısaca geçilmişti.’
Rıza ancak hastanın hem prosedürü hem de riskleri anladığında bilgilendirilmiş onayı olarak kabul edilebilir. Etkili iletişim eksikliği, hastaların özerkliklerini kaybetmesine yol açmaktadır ve bu çok yanlış ve kabul edilemez bir durumdur. Bu durumdan ve Montgomery kararının “Kapsayıcı Temalar” konulu Bölüm 2, Tema 3’deki sonuçlarından bahsedeceğiz.448
Bazı kadınların ağ kullanılacağını bile bilmeden pelvik ağ operasyonu geçirdiği konusu bizim tarafımızdan açıklığa kavuşmuş bir konudur. Cerrahlar tarafından kullanılan terminoloji değişken, kafa karıştırıcı ve bazen yanıltıcı olmuştur. Örneğin, bazı kadınlara operasyonlarının bir onarım süreci olduğu söylenirken bu onarımın ağ implantı ile olacağı konusunda doğru şekilde bilgilendirilmediler. Bazı cerrahlar “askı”, “bant” veya “şerit” kullanmak olarak tanımladılar. ‘Asla potansiyel riskler konusunda tam olarak uyarılmadım. Üstelik bana bu malzemenin plastik olduğu söylenmedi bunun bir “bant” olduğu söylendi. Aslında kullanılan tüm bu kelimeler tek bir anlama geliyordu ancak bu kadınlar için açık ve net değildi: ağ.
Hastalar ancak gerçekler hakkında bilgi sahibi olduklarında bilinçli bir karar verebilirler. Etkili risk iletişimi, bilinen risklerin ve komplikasyonların yanı sıra riskler ve komplikasyonlar hakkında bilinmeyenleri de açıklamayı içerir. Bir tedavinin riskleri hakkında sınırlı bilgi varsa, tedaviyi yürüten doktor hastaya riskin sıklığı ve şiddetini konusunda yeterli bilginin olmadığını söylemekle yükümlüdür. Kalıcı olarak implante edilmesi amaçlanan bir cihaz/malzeme varsa, doktor uzun vadeli riskler hakkında bilinen ve bilinmeyenleri iletmelidir.
Üreticiler, hastalara ve klinisyenlere iletilecek her türlü bilginin açık ve doğru bir şekilde verildiğinden emin olmak zorundadır. Ethicon, ürünün ilk pazarlandığı andan itibaren bu riski bildiklerini kabul etmesine rağmen, 2015 yılına kadar TVT için kullanılan IFU’ların disparöni ‘Bazı hastalarda iyileşmeyen ağrılı cinsel ilişki’ oluşturabileceği uyarısını içermiyordu.449 Broşürde hastalara verilen bilgiler ile klinisyenlere IFU’lar vb. hakkında verilen bilgiler tutarlı olmalıdır.
Birçok kadın bize risklerden bahsedilmediğini ya da risklerin etkisi veya şiddeti konusunda net bilgi verilmediğini söyledi ‘… bu ağ prosedürlerinin uygulandığı kadınlar olarak yeterli ve doğru şekilde bilgilendirildiğimizi hissetmiyoruz. Şimdi nasıl bilgiler verildiğini bilmiyorum ama kesinlikle bana bu malzemenin neyden yapıldığı ve başıma neler gelebileceği konusunda herhangi bir bilgi verilmedi. Bu durum aynı zamanda konuştuğum birçok kadın için de geçerli, onlara nasıl sonuçlanabileceği söylenmemiş ve bu karar onlara bırakılmamıştı. ‘ Teresa Hughes, Ağ Hastaları Topluluğu (Meshies United Group UK).450
Trusts Hastanesi ve Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) tarafından hazırlanan broşürler bazı durumlarda kullanıldı. Bu tür broşürlerin bir değeri olsa da uygun şekilde belgelendirilmiş bir risk iletişiminin yerini tutamazlar. Pek çok durumda, broşürler net olmaktan olabildiğince uzaktı.451 İleride, netlik ve anlaşılabilirliği sağlamak için tüm hasta bilgileri hastalarla birlikte ortak tasarlanmalıdır.