Nonalkolik steatohepatit (NASH)’e bağlı ileri fibrozu olan hastalar dahil olmak üzere, nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı (NAFLD) olan bireyler, her zaman semptom sergilemez ve bu durum, hastaların proaktif klinik tetkikler yapılmadan belirlenmesini zorlaştırmaktadır.
Bazı hasta gruplarında, NAFLD ve NASH riski yüksektir. Bu durumlarda noninvaziv testler, kapsamlı değerlendirme için bir karaciğer uzmanına sevk edilmesi gereken hastaların belirlenmesine yardımcı olabilmektedir.
Hızlı Bağlantılar
NAFLD risk faktörleri Birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcılarının rolü Birincil testler Fibroz-4 (FIB-4 ) Hesaplayıcısı İlişkili içerik Referanslar Başa Dön
NAFLD risk faktörleri
Bazı hastalarda NAFLD’nin gelişme ve hastalığın NASH’e bağlı ileri fibroza ilerleme riski daha yüksektir. NAFLD ve NASH riskini arttıran faktörlerin anlaşılması, kapsamlı klinik tetkiklerden yararlanabilecek kişilerin belirlenmesini sağlamaktadır. Risk faktörleri arasında şunlar bulunur:
Obezite: Vücut kitle indeksi (VKİ; >30 kg/m2) veya bel çevresi ölçümleri (erkeklerde ≥94 cm ve kadınlarda ≥80 cm) kullanılarak tanımlanır ve normal kilo aralığına kıyasla 3,5 kat daha yüksek NAFLD gelişme riskiyle bağımsız olarak ilişkilendirilmiştir.1
Tip 2 diabetes mellitus (T2DM): T2DM’li hastalarda NAFLD prevalansının, %65–75 olduğu tahmin edilmektedir2 . NAFLD gelişme riski açlık glukoz düzeyleri yüksek olan kişilerde artmaktadır.3
Metabolik sendrom (MetS): Obezite, T2DM, hipertansiyon, hipertrigliseridemi, yüksek yoğunluklu lipoprotein-kolesterol düzeylerinin düşük olması faktörlerinin en az üçünün varlığıyla tanımlanır.4 Bu faktörlerin varlığı NAFLD’ye yönelik tetkikler yapmaya yönlendirmelidir.5
Genetik: Ailesel kümelenme ve ikiz çalışmaları, NAFLD’nin kalıtsal bir yönünü belirlemiştir; bu da aile öyküsünün bir risk faktörü olabileceğini düşündürmektedir.6,7
Irksal farklılıklar: Irksal ve etnik gruplar, hastalığın ilerlemesi açısından farklı eğilimler sergilemektedir. Hispaniklerde steatoz riski beyaz ırktan bireylere kıyasla daha yüksektir. Beyaz ırka mensup bireylerin steatoz riski ise siyahi bireylerden yüksektir.8 Hispaniklerde riskin yüksek olması, obezite ve insülin direnci prevalansının daha yüksek olmasıyla açıklanabilir.8 Siyahi ve beyaz popülasyonlar arasındaki prevalans farkı ise lipid metabolizmasındaki farklılıklardan kaynaklanabilmektedir.9
Birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcılarının rolü
Potansiyel NAFLD’li hastaların başvuracağı ilk kişi olan birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcısının (PCP) rolü şunları içerir:5
Yüksek riskli hastaların değerlendirilmesi
NAFLD ve/veya NASH’den şüphelenilmesi durumunda, tanıya yönelik karaciğer serum testlerinin/noninvaziv fibroz tetkiklerinin yapılması
Aşırı alkol tüketimi ve viral hepatit gibi karaciğer hastalığının diğer nedenlerinin dışlanması
NASH’e bağlı ileri fibroz riski yüksek olan hastaların karaciğer alanında uzman merkezlere yönlendirilmesi
NASH’e bağlı ileri fibroz gelişmesini önlemek için NAFLD’li hastalara yaşam tarzı tavsiyeleri verilmesi ve bu hastaların takip edilmesi
Birincil testler
Günümüzde, NASH’e bağlı ileri fibrozun tanısı genellikle karaciğer uzmanları tarafından doğrulanmaktadır. Ancak birinci basamakta hizmet veren hekimler, anormal karaciğer enzim düzeyleri ve serumda fibroz biyobelirteçleri nedeniyle NAFLD’den şüphelendikleri kişileri değerlendirebilirler.
Karaciğer fibrozu, karaciğer enzimleri alanin aminotransferaz (ALT) ve aspartat aminotransferaz (AST) gibi birçok serum biyobelirtecinde ölçülebilir değişikliklere neden olabilmektedir.5,10 Bu nedenle, NAFLD ve/veya NASH’den şüphelenilen yüksek riskli gruplarda bu enzimler değerlendirilmelidir. Serum biyobelirteçlerinin temel faydası, karaciğer biyopsisi gibi alternatif incelemelerle elde edilen küçük bir bölgeden daha çok tüm karaciğerdeki fibrozu yansıtabilmeleridir.11
Karaciğer enzimlerinin ileri fibrozlu hastalarda bile normal olabileceği unutulmamalıdır. ALT düzeyleri normal olan hastaların %37,5’inde NASH’e bağlı ileri fibroz görülebilir.12 Fibroz olup olmadığını araştırmak için ALT ve AST geçerli hesaplamalara kolaylıkla uygulanabilir; bunların en basiti Fibroz-4 (FIB-4) indeksidir.
Fibroz-4 indeksi
FIB-4 indeksi, ileri fibrozun (F3/F4) öngörülmesinde tanısal doğruluğunun yüksek olduğu gösterilmiş basit bir algoritmadır. İndekste, fibroz/siroz değerlendirmesi yapmak için sadece dört ölçüt kullanılmaktadır: Hasta yaşı, AST ve ALT düzeyleri ve trombosit sayısı.13 İleri fibrozun belirlenmesinde FIB‑4’ün doğruluk düzeyi yüksektir.14
FIB-4 score15
Fibroz şiddeti
<1.3
Düşük risk (F0-F2)
1.3–2.67
Neticesiz
>2.67
Yüksek risk (F3/F4)
>1,3’lük bir FIB-4 değeri, NASH’e bağlı ileri fibrozu ihtimal dışı bırakmaz; ileri tetkik yapılması tavsiye edilir.
Fibroz-4 (FIB-4 ) Hesaplayıcısı
FIB-4 hesaplayıcısı, karaciğer fibrozu/sirozunun değerlendirilmesine yardımcı olur. Değerlerin kutulara girilmesi nihai bir FIB-4 skoru verir.
Hasta Yaşı
30
AST Düzeyi (IU/L)
56
ALT (IU/L)
34
Trombosit Sayısı (109/L)
256
HESAPLAYIN
1,13 puan
<1,3 ise:
YAŞAM TARZINA İLİŞKİN TAVSİYELERDE BULUNUN
1,3’ten düşük bir sonuç, ileri fibroz riskinin düşük olduğunu gösterir; bu nedenle skorun düşük kalması durumunda hastanın sevk edilmesine gerek yoktur.13 Hastalar fibrozun ilerlemesini önlemek için beslenme ve yaşam tarzına ilişkin değişiklikler yapmanın faydasını görebilir. Beslenme, egzersiz ve yaşam tarzı tavsiyeleri hakkında daha fazla bilgi almak için buraya tıklayın.
>1,3 ise:
KARACİĞER UZMANINA YÖNLENDİRİN
2,67 üstü sonuçlar, ileri fibroz riskinin orta-yüksek düzeyde olduğunu gösterir ve hastanın derhal bir karaciğer uzmanına sevk edilmesini gerektiğine işaret eder.13 1,3 üstü sonuçlar, hastaların ileri tetkik ve tanı doğrulaması için bir uzmana sevk edilmesi gerektiğini gösterir.
Sevk ve tanı hakkında daha fazla bilgi almak için buraya tıklayın.
Yasal Uyarı
Bu hesaplayıcıya hiçbir veri veya değer kaydedilmez.
NAFLD fibroz skoru (NFS)
NFS’de, NASH’e bağlı ileri fibroz olup olmadığını belirlemek için hiperglisemi, albümin ve VKİ ile birlikte, FIB-4 indeksiyle aynı dört değişken kullanılmaktadır.16
NAFLD skoru 16
Fibroz şiddeti
<−1.455
F0–F2
−1.455–0.676
Neticesiz
>0.676
F3/F4
Bu test, uygulamasının ve klinik verilere ulaşmanın kolaylığı nedeniyle yaygın kullanılmaktadır.17 İleri fibrozun belirlenmesinde NFS’nin doğruluk düzeyi yüksektir; test sonuçları, hastanın bir karaciğer uzmanına sevkinin gerekli olup olmadığına karar verilmesinde yardımcı olabilir.
ELF™ skoru
Geliştirilmiş karaciğer fibrozu (ELF™) skoru, fibrozun şiddetini belirlemek için üç kan parametresini (hyalüronik asit, prokolajen III amino terminal peptid ve doku inhibitörü metaloproteinaz 1) ölçer. Bu biyobelirteçlerin yüksek düzeyde olması, yüksek ELF™ skoruna yol açar ve yüksek fibroz riskine veya şiddetli fibroz derecesine işaret eder.11
Çalışmalar, ELF™’nin doğruluğunun yüksek olduğunu göstermektedir.11 Ulusal Sağlık ve Klinik Mükemmellik Enstitüsü (NICE) kılavuzları, NASH’e bağlı ileri fibrozun tespit edilmesi ve izlenmesi için ELF™ algoritmasının kullanımını desteklemektedir. Yine de, ELF™ biyobelirteçleri, klinik çalışmalarda rutin olarak araştırılmamaktadır ve dolayısıyla kullanımı sınırlıdır.19
Şekil 1. Noninvaziv serum testlerinin özeti15,16,20,21,22
*1998-2012 arası çeşitli veritabanlarının meta analizinden alınmıştır
VKİ: Vücut kitle indeksi; HA: hyalüronik asit; PIIINP: pro-kolajen tip III, pro-peptid amino-terminal;
TIMP-1: doku inhibitörü metalloproteinaz 1
Uzmana sevk ve birinci basamak yönetim
Birinci basamak tedavi koşullarında NASH’e bağlı ileri fibrozun doğru şekilde teşhis edilmesi halen mümkün değildir. Burada adı geçen tetkikler, NASH’e bağlı ileri fibrozun tanısını doğrulamak veya elemek üzere ileri tetkik amacıyla sevk edilmesi gereken hastaları belirlemek için kullanılabilir.
Bu değerlendirmelerin NASH’e bağlı ileri fibroz olasılığını elemekte yeterli olmaması durumunda, hastanın daha ileri tetkikler için bir karaciğer uzmanına sevk edilmesi önerilmektedir.
Birinci basamak tedavi değerlendirmelerinin sonuçlarında fibroz riskinin düşük olduğu veya böyle bir riskin olmadığı görülüyorsa, EASL kılavuzlarında önerildiği üzere yaşam tarzına ilişkin öneriler (beslenme ve egzersiz) verilmeli ve hasta takip edilmelidir.
İlişkili içerik
NAFLD ve NASH kaynakları, kılavuz bağlantıları, tarama araçları ve daha fazlası
El kitabını keşfedin
En yeni karaciğer hastalığı haberleri ve olayları hakkında daha fazla bilgi edinin
Daha fazla bilgi
NAFLD ve NASH
NASH ve NAFLD bölümüne giriş ve ilgili sayfalar
DAHA FAZLA BİLGİ
NAFLD ve NASH'in yükü
Bu sayfa NAFLD ve NASH tanımları, epidemiyoloji, toplumsal etki gibi konuları kapsamaktadır.
DAHA FAZLA BİLGİ
Sevk ve NASH tanısı
Karaciğer biyopsisi, Fibroscan® ve noninvaziv testler dahil tanıya yönelik testleri kapsar.
DAHA FAZLA BİLGİ
NAFLD ve NASH'in Yönetimi
NAFLD ve NASH’li hastalara yönelik mevcut kılavuzlara ve yönetim hedeflerine atıfta bulunur.
DAHA FAZLA BİLGİ
Obezite ve NASH
Obezite ile NAFLD ve obezite ile NASH’e bağlı ileri fibroz arasındaki ilişki hakkında bilgiler sunar.
DAHA FAZLA BİLGİ
Diyabet ve NASH
Tip 2 diyabet, NAFLD ve NASH’e bağlı ileri fibroz arasındaki ilişki hakkında bilgiler sunar.
DAHA FAZLA BİLGİ
NASH ve NAFLD El Kitabı
Hastaların yönetimi, yaşam tarzı önerileri, tarama araçları ve daha fazlası hakkında NAFLD ve NASH kaynakları ve bağlantıları.
KAYNAKLARI KEŞFEDİN
Referanslar
Li L, et al. Obesity is an independent risk factor for non-alcoholic fatty liver disease: evidence from a meta-analysis of 21 cohort studies. Obes Rev 2016;17:510–9.
Targher G, et al. Prevalence of Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Its Association With Cardiovascular Disease Among Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care 2007;30:1212–8.
Sung KC, et al. Predicting incident fatty liver using simple cardio-metabolic risk factors at baseline. BMC Gastroenterol 2012;12:84.
McCracken E, et al. Pathophysiology of the metabolic syndrome. Clin Dermatol 2018;36:14–20.
European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. Obes Facts 2016;9:65–90.
Schwimmer JB, et al. Heritability of Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Gastroenterology 2009;136:1585–92.
Loomba R, et al. Heritability of Hepatic Fibrosis and Steatosis Based on a Prospective Twin Study. Gastroenterology 2015;149:1784–93.
Browning JD, et al. Prevalence of hepatic steatosis in an urban population in the United States: impact of ethnicity. Hepatology 2004;40:1387–95.
Foster T, et al. The prevalence and clinical correlates of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) in African Americans: the multiethnic study of atherosclerosis (MESA). Dig Dis Sci 2013;58:2392–8.
Afdhal N. Fibroscan (Transient Elastography) for the measurement of liver fibrosis. Gastroenterol Hepatol 2012;8:605–7.
Xie Q, et al. The performance of Enhanced Liver Fibrosis (ELF) test for the staging of liver fibrosis: A meta-analysis. PLoS ONE 2014;9:e92772.
Verma S, et al. Predictive value of ALT levels for non-alcoholic steatohepatitis (NASH) and advanced fibrosis in non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Liver Int 2013;33:
1398–405.
Sterling R, et al. Development of a simple noninvasive index to predict significant fibrosis in patients with HIV/HCV coinfection. Hepatology 2006;43:1317–25.
McPherson S, et al. Simple non-invasive fibrosis scoring systems can reliably exclude advanced fibrosis in patients with non-alcoholic liver disease. Gut 2010;59:1265–9.
Shah A, et al. Use of the FIB4 index for non-invasive evaluation of fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:1104–12.
Angulo P, et al. The NAFLD fibrosis score: a noninvasive system that identifies liver fibrosis in patients with NAFLD. Hepatology 2007;45:846–54.
Arulanandan A and Loomba R. Non-invasive testing for NASH and NASH with advanced fibrosis: Are we there yet? Curr Hepatol Rep 2015;14:109–18.
Dowman JK, et al. Systematic review: the diagnosis and staging of non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis. Aliment Pharmacol Ther 2011;33:525-540.
Cheah MCC, et al. Current modalities of fibrosis assessment in non-alcoholic fatty liver disease. J Clin Transl Hepatol 2017;5:261–71.
Castera L, et al. Non-Invasive Assessment of Liver Disease in Patients with NAFLD. Gastroenterology 2019. [Epub ahead of print]
Lichtinghagen R, et al. The Enhanced Liver Fibrosis (ELF) score: normal values, influence factors and proposed cut-off values. J Hepatol 2013;59:236–42.
Crossan C,et al. Cost-effectiveness of non-invasive methods for assessment and monitoring of liver fibrosis and cirrhosis in patients with chronic liver disease: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2015;19:1–409.
Bu sitedeki bilgiler, bir hekim veya eczacıya danışmanın yerine geçemez. Daha fazla bilgi için bir hekime ve / veya bir eczacıya başvurunuz
Hakkimizda
KARACİĞER HASTALIĞI EL KİTABI
Uzmanlık alanları
NAFLD ve NASH
HEPATİT B
HEPATİT C
Gilead Sciences İlaç Tic. Ltd. Şti. AND Kozyatağı, İçerenköy Mahallesi, Umut Sokak 10-12 Atasehir, İstanbul Türkiye. Telefon: +90 216 559 03 00 Faks: +90 216 504 87 39 MERSIS No: 0395082896300014
Gilead ürünleri ile ilgili advers etki bildirimleriniz, soru ve görüşleriniz için turkey.safety@gilead.com eposta adresinden ve 0216 559 03 22 numaralı telefondan irtibata geçebilirsiniz.
Gilead ürünleri ve tedavi alanlarıyla ilgili medikal bilgi talepleriniz için 0216 559 03 00 numaralı telefondan veya medinfotr@gilead.com eposta adresinden Gilead Türkiye Medikal Bilgi ve İletişim Departmanı ile irtibata geçebilirsiniz.
KULLANIM ŞARTLARI
GİZLİLİK POLİTİKASI
ÇEREZLER HAKKINDA BİLGİLENDİRME
TR-HBV-2020-05-0001 HAZIRLANMA TARİHİ: KASIM 2020	
Yasal Uyarı: Bu web sitesindeki görseller, modellerin kullanıldığı stok fotoğraflarıdı.
Yasal uyarı: Bu bağlantı sizi harici bir websitesine yönlendirecektir
İptal Kabul
Yasal uyarı: Bu bağlantı sizi harici bir websitesine yönlendirecektir	
hepatichhealth.com.tr sağlık uzmanları ve karaciğer hastalıklarına profesyonel olarak ilgi duyanlar için oluşturulmuş bir sitedir.