Deliryum ve Diğer Kognitif Bozukluklar sitemize 18 Mart 2021 tarihinde eklenmiş ve 1 kişi tarafından ziyaret edilmiş.
DELİRYUM VE DİĞER KOGNİTİF BOZUKLUKLAR
Prof.Dr.Bekir A.Levent, Dr.Şükrü Uğuz
DELİRYUM
Deliryum asırlardır bilinen bir bozukluktur. Hekimler eskiden ateş yüksekliği, zehirlenmeler, diğer fiziksel veya nörolojik hastalıklara eşlik eden; ani başlayan ve bilinç düzeyinde değişiklikler dahil olmak üzere davranış bozuklukları tanımlamışlardır.
Klinik Özellikler
Deliryumun en tipik özelliği akut (saatler veya birkaç gün içinde) başlamasıdır. Bu başlangıç şekli deliryumu, beyin işlevinde bozulma ile seyreden diğer bozukluklardan (örneğin demans) ayırt ettirmektedir. Deliryumlu hastalarda bilinç bulanıktır. Dikkati belirli bir konu üzerinde odaklama, sürdürme ya da yeni bir konuya kaydırma yetisi bozulmuştur. Kişinin dikkati dağınık olduğu için sorulan soruların yinelenmesi gerekebilir ya da kişi dikkatini uygun bir biçimde yeni bir konuya kaydıracağına bir önceki soruya yanıt vermeyi sürdürebilir (perseverasyon).
Deliryumun şiddetine bağlı olarak diğer bilişsel işlevler de belirli derecede bozulmuştur. Hastalar yeni veri ve bilgileri kaydetmekte ileri derecede güçlük çekerler. Özellikle tespit belleği ve yakın bellek belirgin şekilde bozuktur.
Bilinç bulanıklığı ve bellek bozukluklarına bağlı olarak hastaların yönelimi de bozulur. Hastaların öncelikle zaman, ardından da mekan (yer) yönelimi bozulur. Hastaların kendilerine yönelimi (otopsişik oryantasyon) çoğu kez tamdır. Deliryumlu hastaların kendilerine yöneliminin tam oluşu; bu bozukluğu psikojenik kaçış (füg) durumlarından ayırt ettirir. Hasta kendi yakınlarını (örneğin, eşini) hiç tanımayabileceği gibi, daha önce hayatında hiç görmediği yabancı kişilere tanıdık ve bildik davranabilir.
Düşünce akışı ve içeriği bozulur. Hastaların çağırışımı çözüktür, konudan konuya atlamalar ve bloklar görülebilir. Düşünce içeriği incelendiğinde çeşitli sanrılar saptanabilir. Demans belirtileri olan hastaların aksine deliryumlu hastalarda düşünce içeriği zengin bir düşlem dünyasının varlığını yansıtır. Hastaların çoğunda sanrılar bulunur. Sanrılar çoğunlukla sistematik değildir; paranoid ve perseksüyon sanrıları sık görülür. Dil bozukluğu kendini disnomi (nesneleri adlandırma yetisinde bozulma) veya disgrafi (yazı yazma yetisinde bozukluk) teklinde gösterir.
Özellikle yaşlı hastalarda belirti ve bulguların gece daha da şiddetlendiği gözlenir. Hastaların çoğunda psikomotor aktivite artmıştır. Yatak örtülerini çekiştirme durma, genital organları kurcalama, zamansız bir şekilde ısrarla yataktan çıkmaya çalışma veya ani hareketler psikomotor aktivitenin arttığına işaret etmektedir.
Etyoloji:
Çoğu kez deliryum, beyinde kolinerjik nöronal iletinin inhibisyonuna bağlı olarak gelişmektedir. Önbeyinin bazalinde serebral kortekse uzanan kolinerjik assosiasyon yolları, başta bellek olmak üzere, bilişsel işlevlerin normal bir şekilde yürütülmesinde son derece önemli rol oynamaktadır. Yaşlılarda sıklıkla birden fazla tıbbi hastalık bulunur ve bunların tedavisinde çok sayıda ve çeşitli ilaçlar kullanılır. Bunlar içinde sık kullanılan antikolinerjik etkili ilaçlar hastalarda bilişsel işlevlerde bozulma ve deliryum gelişimine yatkınlık oluşturur.
Enfeksiyonlar: Menenjit, ensefalit, beyin apseleri, nörosifiliz, AIDS ve ateş yüksekliği ile giden tüm enfeksiyonlar.
Yoksunluk durumları: Alkol, benzodiazepinler (özellikle alprazolam), barbitüratlar ve sedatifler
Metabolik bozukluklar: Hepatik ensefalopati, üremi, hipoglisemi, hipoksi, hiponatremi, hipokalsemi ve hiperkalsemi, hipomagnezemi, hipermagnezemi, asidoz, porfiri, hiperozmolar durumlar
Entoksikasyonlar: Karbon monoksid, karbon disülfid, organik çöz genler, ağır metaller
Nörolojik durumlar: Kafa travması, inme, hipertansif ensefalopati, beyin tümörleri (özellikle frontal ve temporal), kompleks parsiyel nöbetler
Vitamin eksiklikleri: Tiyamin (B1), siyanokobalamin (B12) ve nikotinik asid
Endokrin bozukluklar: Hipotiroidizm-hipertiroidizm, Cushing hastalığı, Addison hastalığı, hipoparatiroidizm-hiperparatiroidizm, hipofiz yetmezliği
Madde kötüye kullanımı: Amfetaminler ve kokain, fensiklidin, hallüsinojenik, yapıştırıcılar ve nitöz oksid
İlaçlar: Antikoinerjik ilaçlar (atropin, trisiklik antidepresanlar, çoğu antipsikotikler, antihistaminikler),sedatif-hipnotikler (özellikle flurazepam gibi yarı-ömür kısa olanlar), sempatomimetikler, simetidin, dijittal, L-dopa, meperidin, metildopa, glukokortikoidler
Diğerleri: Sistemik lupus eritematozus, serabral vaskülitler (temporal arterit, polarteritis nodoza), paraneoplastik sendromlar
AYIRICI TANI
Deliryum öncelikle demanstan ayırt edilmelidir. Bellek bozukluğu hem deliryumda, hem de demansta sık görülür. Ancak demansta genellikle uyanıklık, dikkat ve konsantrasyon sağlamdır ve deliryumdaki bilinç bulanıklığı görülebilir. Demanslı hastalarda özellikle son evrede düşünce içeriğinde fakirleşme ve stereotipi kuraldır. Buna karşın deliryumlu hastalarda düşünce içeriği çoğunlukla kişinin geçmişteki yaşantıları ile ilgili zengin imgeler ve fanteziler içerir. Fakat demansın daha ileri evrelerinde hastayı değerlendirmek ileri derecede güçleştiği için deliryum ve bunama birbirinden kesin olarak ayırt edilmeyebilir. Demansın genellikle sinsi başlayıp yavaş bir seyir göstermesine karşılık deliryum saatler ve günler içinde oldukça ani başlar. Yeni bir fiziksel hastalık ya da ilaç endikasyonu daha çok deliryum olasılığını düşündürür.
Özetle deliryumdaki psikotik belirtiler gün içinde dalgalanmalar gösterir ve deliryum için tipik olan bilinç bulanıklığı ve yönelim bozukluğu gibi bulgular psikotik hastalarda asla bulunmaz.
LABORATUVAR İNCELEMELERİ
Çoğu kez öykü, fizik muayene ve özgül laboratuar incelemeleri ile tanı konur. Acil girişimi gerektiren ve kişinin deliryuma girmesine neden olan hipoksi, kan glukoz düzeyinde azalma, kalpte ritim bozuklukları veya kafa içi ani bir olay gibi yaşamı tehdit e eden durumların öncelikle göz önünde bulundurulması son derece önemlidir.
TEDAVİ
Tedavide, gerekli olan ilk yardım müdahaleleri, deliryuma yol açan asıl etkenin ortaya çıkarılması ve bu duruma yönelik girişimlerin yapılması temeldir. Ancak gerek altta yatan etken araştırılırken, gerekse bu etkene yönelik tedavi sürdürülürken nitelikli bir destekleyici bakım uygulanmalıdır. Yaşlılardaki deliryum durumlarında haloperidol gibi güçlü antipsikotik ilaçlardan yararlanılabilir. Bu ilacın antikolinerjik etkileri fazla olmayıp; kalp ve solunum sistemi üzerinde herhangi bir olumsuz etkisi yoktur. Hastadaki varsanılar, sanrılar ve davranış bozuklukları ortadan kalktıktan hemen sonra nöroleptik ilaçların kesilmesi gerekir.
Sedasyon sağlamak için nöroloeptik ilaçların yerine alternatif olarak benzodiazepin grubundan ilaçlar uygulanmaktadır. Ancak etyolojisi belirlenmemiş hastalarda solunum depresyonu yapabileceği göz önüne alınarak dikkatle kullanılmalıdır.
Hastanın yeterince uyuyabilmesini sağlamak için yardımcı olmalıdır. Hem uyaran fazlalığı, hem de uyaran yoksunluğu bazı ruhsal belirtilere ve davranış bozukluklarına yol açabilir bu nedenle hastanın tedavi edilmekte olduğu odadaki uyaran düzeyinin kişiye göre ayarlanması gerekir. Bu nedenle hasta ne çok fazla loş ne de ileri derecede aydınlatılmış odalarda tedavi edilmemelidir. Vizitler sırasında hastaya açık anlaşılır ve basit açıklamalar yapmak son derece yararlıdır.
AMNESTİK BOZUKLUKLAR
“Amnestik bozukluklar” bölümünde yer alan bozukluklar, ya genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine ya da bir maddenin (kötüye kullanılabilen bir madde, tedavi için uygulanan bir ilaç ya da toksinle karşılaşma) süregiden etkilerine bağlı bir bellek bozukluğu ile belirlidir. Bu grupta yer alan bozuklukların ortak ve temel bulgusu bellek bozukluğunun bulunmasıdır, ancak etyolojilerine göre birbirlerinden ayırt edilirler.
ETYOLOJİ
Wenicke-Korsakoff sendromu, tiamin eksikliği sonucu oluşan bir amnestik bozukluktur. Kronik alkolikler, yalnız bir şekilde yaşayan yaşlılar, yetersiz vitamin içeren bir diyetle beslenen bireyler ve obstrüktif gastrointestinal hastalığı olan kişiler tiamin eksikliği riski taşırlar. Bu sendrom genellikle yıllarca aşırı miktarda alkol kullanmış ve kalori gereksinimlerinin hemen hemen tamamını alkolden sağlamış kronik alkoliklerde görülür. Hastaların çoğu 40 yaşın üzerindedir. Başlangıç genellikle subakut olup, klinik bulgular birkaç gün veya birkaç hafta içinde belirgin hale gelir. Subakut evre Wernicke ensefalopatisi olarak adlandırırlar. Wernicke ansefalopatisi göz hareketlerinde bozukluklar (bakış paralizisi, nistagmus), serebellar işlev bozukluğu (ataksi) ve periferik nöropati gibi bulgularla belirli bir deliryum tablosudur. Wernicke ensefalopatisi erken dönemde yüksek doz tiamin ile tedavi edildiği taktirde klinik tablo düzelir. Fakat tanı konmasında gecikme ve yetersiz tedavi sonucu alkole bağlı kalıcı amnestik bozukluk (Korsakoff sendromu) gelişir.
Korsakoff sendromunda ise iki önemli bulgu vardır. Bunlardan ilki, hastalığın başlangıcını izleyen yeni anıların saklanmasındaki bozukluk (“anterograd amnezi”); diğeri ise hastalığın başlangıcından öncesine ilişkin anımsama bozukluğudur (“retrograd amnezi”). Retrograd amnezi ne yaygın, ne de tamdır. Fakat hastalığın başlangıcından önceki tüm dönemlere ilişkin anılara uzanabilir. Ancak anterograd amnezi çok belirgindir. Yakın bellekteki bu tüm ağır bozulmaya yönelim bozukluğunun eşlik etmesi olağandır. Konfabülasyon özellikle hastalığın başlangıcından çarpıcıdır.
Kafa Travması, srebrovasküler olaylar anoksi ve ilaç entoksikasyonları sonucunda da amnestik bozukluk gelişebilir.
Klinik Özellikler
Amnestik bozukluktaki temel özellik, yeni bilgiler öğrenme ya da daha önceden öğrenilmiş bilgileri ya da geçmişteki olayların anımsama yetilerinde bozulma olmasıdır. Bu bozuklukta yeni bilgiler öğrenme ve daha sonra anımsama yetisi değişmez bir şekilde her zaman etkilenirken; kişinin daha önceden edinmiş olduğu bilgileri anımsamada zorlukları beyin hasarının yerine ve şiddetine göre değişkenlik gösterir. Bellek bozukluğu en çok kendiliğinden anımsamayı gerektiren işlerde belirgindir ve klinisyenin, hastaya daha sonra uyaran vermesiyle de açığa çıkarılabilir. Etkilenen beyin bölgesine bağlı olarak bellekteki bozulmalar, daha çok sözel ya da görsel uyaranlarla ilitkili olabilir.
Özellikle bozukluğun erken evrelerden, kişi bellekteki boşlukları doldurmak üzere imgesel olaylar anlatabilir. Bu durum konfabülasyon (masallama) olarak tanımlanmaktadır. Konfabülasyon daha çok hastalığın akut döneminde belirgin olup zamanla ortadan kalkma eğilimi gösterir.
Tedavi
Tedavi tamamen klinik tablodan sorumlu etkene bağlıdır. Amnestik bozukluğa neden olan bu hastalıkların çoğunun özgül bir tedavisi yoktur.Wernicke ensefalopatisi, nöropsikiyatrik olarak acil bir durumdur. Bu hastalardaki tiamin eksikliği acil olarak giderilmelidir. Wernicke ensefalopatisinden kuşkulanılan her hastada tedaviye i.v. 100 mg ve i.m 50 mg tiamin verilerek başlanmalıdır. Daha sonraki bir hafta boyunca veya hasta ağızdan yeterince besleninceye kadar gündü 50 mg tiamin i.m. olarak verilmelidir.
KAYNAKLAR:
1- Amerikan Psikiyatri Birliği: Psikiyatrik Bozuklukların tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Basım (DSM-IV), Amerikan Psikiyatri Birliği, Washington DC, 1994’ten çeviren Köroğlu E, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1994.
2- ICD-10 Ruhsal ve Davranışsal Bozukluklar Sınıflandırması: Klinik tanımlamalar ve Tanı Kılavuzları, Dünya Sağlık Örgütü, Cenevre, 1992’den Öztürk O, Uluğ B (Ed), Türkiye Sinir ve Ruh Sağlığı Derneği, 1993.
3- Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA: Other Psychotic Disorders, in Synopsis of Psychiatry, Seventh Ed, Williams and Wilkins, Baltimore, 1994.
4- Öztürk O : Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. Hekimler Yayın Birliği, Ankara,1994
5-Temel Psikiyatri Kitabı, I. baskı, cilt I. Güleç C, Köroğlu E (ed). Hekimler Yayın Birliği, Ankara. s.355-359 1997