Bakırköy Renkli Ultrason Görüntüleme Merkezi İletişim 09:00 - 18:00:: 0 (212) 466 33 02 - 0 (212) 466 33 03 - 0(553) 889 3303 - Dr. Ersen Alp ÖZBALCI Randevu için 7/24: 0850 433 4261
Anasayfa
Hakkımda
Özbalcı
Uzmanlık Tezi
Neler Yapıyorum
Venöz Doppler (Varis Tanı)
Gebelik Ultrasonografisi
Yenidoğan Detaylı Ultrasonu
Tiroid
Biyopsiler
İleri Düzey Doppler
İleri Düzey Ultrasonografi
Taramalar
Tavsiyeler
Radyolojik Check Up
Meme Görüntüleme
Uz. Dr. Erhan Özel (Dahiliye Uzmanı)
Medikal İlüstrasyon - By Merve Evren
Olgular
Videolar
Dr. Ersen Alp Özbalcı Videoları
Gebelik Ultrasonu Videoları
Detaylı Gebelik Ultrasonu Videoları
4 Boyutlu Gebelik Ultrasonu Videoları
Venöz Doppler (Varis) Videoları
Ultrasonografi ve Doppler Videoları
Sağlık Rehberi
Alfabetik (A - H)
A
B
C - Ç
D
G
Alfabetik (I - P)
K
M
O - Ö
P
Alfabetik (R - Z)
R
T
V
İletişim
Yasal Uyarı! Sitemizde yer alan yazılar ve bilgiler eğitim amaçlı olup herhangi bir şekilde tıbbı önerme amaçlı değildir. Devamını oku
SAĞLIK BAKANLIĞI TALİMATLARI GEREĞİ COVİD19 ŞÜPHELİ OLGULAR KABUL EDİLMEMEKTEDİR.
Bir tık ile arayın
0 (212) 466 33 02 0 (212) 466 33 03 0 (553) 889 33 03
WhatsApp
RENKLİ ULTRASON
BİYOPSİ İŞLEMLERİ
EMAR
TOMOGRAFİ
MAMOGRAFİ
Bakırköy İstanbul
Randevu için
Doktor ismine tıklayın Dr. Ersen Alp ÖZBALCI
Dr. Ayşe Ahsen BAKAN
Anasayfa
Hakkımda
Uzmanlık Tezi
Uzmanlık Tezi	
T.C.
Sağlık Bakanlığı
Bakırköy Dr. Sadi Konuk
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Radyoloji Kliniği
Klinik Şefi: Dr. Tan CİMİLLİ
(Uzmanlık Tezi)
ANA FEMORAL VEN KAPAKLARININ SAFENOFEMORAL BİLEŞKEYE GÖRE YERİNİN ULTRASONOGRAFİ İLE BELİRLENMESİ VE KAPAK LOKALİZASYON VARYASYONLARININ TANIMLANMASI
Dr. Ersen Alp ÖZBALCI
İstanbul, 2010
T.C.
Sağlık Bakanlığı
Bakırköy Dr. Sadi Konuk
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Radyoloji Kliniği
Klinik Şefi: Dr. Tan CİMİLLİ
(Uzmanlık Tezi)
ANA FEMORAL VEN KAPAKLARININ SAFENOFEMORAL BİLEŞKEYE GÖRE YERİNİN ULTRASONOGRAFİ İLE BELİRLENMESİ VE KAPAK LOKALİZASYON VARYASYONLARININ TANIMLANMASI
Dr. Ersen Alp ÖZBALCI
Tez Danışmanı: Dr. Tan CİMİLLİ
İstanbul, 2010
ÖNSÖZ
Radyoloji uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, sabır ve hoşgörüleriyle beni daima daha iyi bir radyolog olmaya teşvik eden, radyoloji biliminin prensiplerini öğrenmemde bana destek olup yetişmemde emeği geçen başta; çok değerli hocam, Klinik Şefimiz Dr. Tan CİMİLLİ olmak üzere Klinik Şef Yardımcımız Dr. Sibel BAYRAMOĞLU’ na, tüm başasistan ve değerli uzmanlarımıza, asistan arkadaşlarıma, radyoloji birimlerinde çalışan tüm teknisyen arkadaşlarıma, kliniğimizin tüm yardımcı sağlık personeline teşekkürlerimi sunarım. Her zaman için desteklerini hissettiğim, radyoloji bilimini öğrenmemde üzerimde çok büyük emekleri olan ayrıca tez çalışmam sırasındaki yardımlarından dolayı Dr. Tan CİMİLLİ’ ye teşekkürlerimi ifade ederim. Tez çalışmamda bana yardımcı olan hastanemiz Kalp Damar Cerrahisi Klinik Şefi Doç Dr. Ahmet AKGÜL’ e engin bilgi ve tecrübesini benimle paylaştığı için teşekkür ederim. Çok sevgili arkadaşım Dr. Abdullah CEVAHİR’e bana olan destek ve yardımları için ayrıca teşekkür ederim. Bugünlere gelmemde ve yetişmemde en büyük katkılara sahip, haklarını hiç bir zaman ödeyemeyeceğim, babama, ablama ve rahmetli anneme sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
Dr. Ersen Alp ÖZBALCI
İstanbul - 2010
GİRİŞ
Kalp-damar cerrahisi kliniklerinde en sık karşılaşılan hastalıklardan birisi kronik venöz yetersizlik (Chronic Venous Insufficiency-CVI) ve buna bağlı komplikasyonlardır. Radyoloji kliniklerine de CVI nedeni ile birçok olgu refere edilmekte, özellikle pre-op dönemde venöz yetersizliğin etiyolojisinin daha iyi anlaşılabilmesi için çeşitli incelemeler yapılabilmektedir. Bu incelemeler arasında ucuz ve yaygın olması, hastaya iyonizan radyasyon uygulanmaması gibi nedenlerle en çok tercih edileni ‘alt ekstremite venöz Doppler’olarak adlandırılan dupleks renkli Doppler incelemesidir.
CVI için risk faktörlerinin başında genetik yatkınlık gelmektedir. Bunu ilerlemiş yaş, kadın cinsiyet, hamilelik izlemekte olup birçok çalışmada K/E oranı özellikle variköz venler için 2/1 olarak açıklanmıştır (1).
CVI tedavi seçenekleri çok çeşitlilik göstermekte olup konservatif tedaviden minimal invaziv olan endovaskuler uygulamalar ve invaziv cerrahiye dek geniş bir yelpazede yer almaktadır.
Modern varis tedavisinde eşlik eden derin venöz yetersizlik var ise sıklıkla konservatif tedavi yöntemleri tercih edilmektedir. Ancak operasyon öncesi Ana Femoral Ven’ deki (Common Femoral Vein-CVF) kapağın varlığının ve yerinin bilinmesi tedavi yaklaşımını değiştirerek konservatif tedaviden cerrahi tedaviye geçişe olanak sağlamakta ve hastanın yaşam kalitesinin düzelmesine yardımcı olabilmektedir.
Bu randomize prospektif çalışmada CVI tanısı almış ya da almamış, semptomatik ya da asemptomatik ayrımı yapmadan her iki CFV’ de kapak varlığının ve kapakların safenofemoral bileşkeye (Safeno femoral junction-SFJ) olan uzaklığının ultrasonografik (US) inceleme ile belirlenerek, lokalizasyonlarının varyasyonlarını tanımlamayı amaçladık.
GENEL BİLGİLER
Amerika Birleşik Devletleri’ nde erişkinlerin %10-35’ i CVI’ nın herhangi bir formuyla karşılaşmaktadır. 65 yaş üzeri populasyonun %4’ ü venöz ülserler nedeni ile tedavi edilmektedir (2,3). Hastalığın tekrar edici doğası, sağlık sistemine olan ağır yükü, güncel tedavilerin yetersizliği, CVI ile ilgili araştırmaların önemini ortaya koymaktadır.
Arterlerin tersine venler ince duvarlı, düşük basınçlı damarlardır. Üst ve alt ekstremitelerde ki muskuler kontraksiyonlar kanı kalbe doğru göndermekte ve sistemde yer alan kapaklarda kanın geriye kaçmasını engellemektedir. Valvuler destrüksiyon ya da disfonksiyon meydana geldiği zaman venöz reflüden söz edilmektedir. Reflü basınç artışına, basınç artışı da kapak disfonksiyonuna neden olmakta böylece bir döngü meydana gelmektedir. Sonuçta klinik olarak alt ekstremitede ödem, ağrı, kaşıntı, cilt renginde değişiklikler, variköz venler, venöz ülserler ve en ciddi şeklinde ekstremite kaybına kadar gidebilen değişiklikler meydana gelmekte ve CVI denilen hastalık ortaya çıkmaktadır(4). Yaş, cinsiyet, hamilelik, kilo, boy, diyet, barsak alışkanlıkları, meslek, postür, DVT öyküsü ve genetik, variköz venlerin gelişimine predispozan olarak değerlendirilmektedir.
CVI sık karşılaşılan bir hastalık olup variköz venler, venöz dermatit, hiperpigmentasyon ve lipodermatoskleroz gibi deri değişiklikleri ya da venöz ülser gibi manifestasyonlarla karşımıza çıkabilmektedir. CVI tanısını düşündüren semptom ve bulguların birlikte değerlendirilmesi ile temel fizyopatolojik değişikliğin venöz basınç artışı olduğu açıkça anlaşılmıştır (5,6). Yaş, cinsiyet, hormonal durum, postür, genetik yatkınlık gibi birçok faktör venöz hipertansiyon ile ilişkili bulunmuştur (7). Venöz hipertansiyon, venöz parenkim içerisinde ki ekstrasellüler matriksin reorganizasyonu sonucu gelişen vasküler remodelingi tetikleyen mekanizma olarak kabul görmüştür. Bu da sonuçta venöz kapakların bozulmalarına neden olmaktadır (8, 9).
TARİHÇE
Ferrara’ lı Giovanni Battista Canano 1540’ da renal, azygos ve eksternal ilyak venlerde kapakları (ostiolasive opercula) ilk tanımlayan kişidir. Frank Cockett, Battista Canano’ nın kapakların reflüyü önleme fonksiyonunu gösterdiğini de belirtmiştir. 1544’ de İspanyol anatomist Ludovicus Vassaeus ve bir yıl sonra Charles Estienne birbirlerinden ayrı olarak venöz kapakları (apophyses membranarum) tanımlamışlardır. Alt ekstremitelerde ki venöz kapaklar ilk olarak 1555’ de Sylvius Ambianus tarafından tanımlanmış ve 1585’ de Salomon Alberti’ nin De valvulis membraneis vasorum adlı çizimlerinde resmedilmiştir. Sonunda Acquapendente’ li Hyeronimus Fabricius 1603’ de yayınladığı muhteşem çiziminde venöz kapakları detaylı bir biçimde resmedebilmiştir (Resim 1). Venöz kapakların sadece kanın geriye kaçışını engellemediklerinin, aynı zamanda kan akımını düzenlediklerinin, Lurie ve ark. tarafından gösterilmesi için 400 sene geçmesi gerekmiştir (10).
Resim 1: Fabricius’un SFJ’ yi gösteren çizimi
ANATOMİ VE HİSTOLOJİ
HİSTOLOJİ: Venlerin duvarı üç tabakadan oluşur. İntima, medya, adventisya. İntima endotelyal hücrelerden ve hemen altındaki ince destek dokudan oluşmaktadır. Venöz kapaklar intima tabakasının içe doğru katlanması ile oluşurlar ve çok ince, destek dokudan oluşma iskelete sahiptirler. Venöz kapaklar biküspittir. Venler kapakların taban kesiminde hafif genişlemiş olarak izlenirler. Bunun olası nedeni fokal revers akımdır. İntimanın sınırı internal elastik lamina ile belirlenir. İnternal elastik lamina sadece büyük venlerde iyi gelişmiştir. Orta boyutlu venlerde az gelişmiş, küçük venlerde ise hiç gelişmemiştir. Medya tabakası düz kas hücrelerinden ve çoğunluğu kollajen olan destek dokusu liflerinden oluşur. Vena Safena Magna (Great Saphenous Vein-GSV) gibi daha büyük olan yüzeyel venlerde anlamlı olarak kasılabilen kalın düz kas tabakası izlenmektedir. Daha küçük dallarda ise daha ince medya tabakası bulunur ve bu nedenle variköz değişikliklere daha yatkındırlar. Baldır derin venlerinin medya tabakası bol miktarda kollajen doku içermektedir ki bu da daha güçlü duvar yapısı anlamına gelmektedir. Daha santraldeki femoral, ilyak venler çok az düz kas dokusu içermektedir. Süperiyor ve inferiyor vena cava’ da ise medya tabakası tümüyle destek dokusundan oluşmaktadır. Adventisya medya tabakasından güçlükle ayrılır. Zayıf destek dokusundan, vazo vazorumlardan ve sinir liflerinden oluşmaktadır (11,12).
ALT EKSTREMİTENİN VENÖZ ANATOMİSİ
CVI fizyopatolojisini ve etiyolojisini iyi anlayabilmek için derin ve yüzeyel venöz sistemin ilişkisini iyi anlamak gerekir. Baldır ve uyluk kaslarını çevreleyen fasya tabakası iki kompartmanı birbirinden ayırmaktadır. Yüzeyel kompartman deri ve fasya arasındaki tüm dokuları içerir. Diğeri de derin kompartman olup fasya ile kemik arasındaki tüm dokuları içermektedir ( Resim 2), (13). Yüzeyel venler yüzeyel kompartmanda, derin venler derin kompartmanda yer almaktadırlar. Perforatör venler fasyayı delip geçerek yüzeyel sistemi derin sisteme bağlarlar (14). Kominikan venler aynı kompartmandaki venleri birbirleri ile bağlarlar. GSV fibröz bir yapı olan safenöz fasya ile sarılıdır. Safenöz faysa derin fasyadan daha incedir ve üst-orta uylukta distale göre daha belirgindir (15). Safenöz fasya ile muskuler fasya arasındaki kompartman safenöz kompartmandır ve yüzeyel kompartmanın bir subkompartmanıdır.
Resim 2: Alt ekstremite venleri ile fasyanın ilişkisi. Fasya, kasları çevreler ve derin ve yüzeyel kompartmanları birbirinden ayırır. (a) yüzeyel venler subpapiller ve retiküler venöz pleksusları drene eder ve derin venlere perforatör venler(b) ile bağlanırlar. Safenöz fasya safen veni sarmaktadır. Safenöz kompartman yüzeyel kompartmanın bir subkompartmanıdır.
Ayağın yüzeyel venöz sistemi dorsal ve plantar subkutan ağ olarak ikiye ayrılır (Resim 3). Yüzeyel venöz dallar ayağın dorsumunda metatarsal kemiklerin proksimal başı düzeyinde dorsal venöz arka drene olurlar. Bu arkın medyal ve lateral uçları sırası ile GSV ve Vena Safena Parva ( Small Saphenous Vein-SSV) nin uç dalları ile devam etmektedir.
Resim 3: Ayak ve ayak bileğinin yüzeyel ve perforan venleri
Küçük yüzeyel venler cilt ve cilt altı dokuların subpapiller ve retiküler pleksuslarını drene ederek daha büyük dallar oluştururlar. En sonunda da tümü safen venlere bağlanır (16, 17). GSV ayak bileğinin hemen anteromedyalinden başlayarak tibyanın önüne geçer ve dizin medyaline doğru çıkar (Resim 4), (18, 19, 20). Dizin proksimalinde GSV uyluğun medyalinde yükselmeye devam eder ve pubik tüberkülün 3 cm inferiorundan ve 3 cm lateralinden fossa ovalise girer (21). Populasyonun %25 inde baldırda, %8 inde uylukta GSV çifttir. (22). Safenöz sinir baldırın distal 2/3 kesiminde GSV ile yakın komşuluk göstermektedir. Aksesuar GSV’ ler sıklıkla izlenir ve uyluk ve baldırda GSV ye paralel seyrederler. Ana damara göre anteriyorda, posteriyorda ya da yüzeyelde yer alabilirler. Baldırda yer alan posteriyor aksesuar GSV ( Eski ismiyle Leonardo veni ya da posteriyor ark veni) sık rastlanan bir dal olup medyal malleolun posteriyorundan başlayarak baldırın posteromedyal yüzünde yukarı çıkar ve dizin hemen distalinde GSV ye katılır. Anteriyor aksesuar GSV diz altında baldırın anteriyor yüzünü drene eder. Uylukta yer alan posteriyor aksesuar GSV eğer var ise medyal ve posteriyor uyluğu, anteriyor aksesuar GSV de anteriyor ve lateral uyluğu drene eder (Resim 4). Anteriyor ve posteriyor aksesuar GSV ler SFJ’ den hemen önce GSV de sonlanırlar. Süperfisyal sirkumfleks ilyak, süperfisyal epigastrik ve eksternal pudental venler birbirleri ile ve GSV ile birleşerek SFJ’ yi oluştururlar (Resim 5), (23). Ender olarak GSV alt abdomende ya da distalde femoral vende sonlanabilir. Bu takdirde süperfisyal inguinal venler ayrı ayrı femoral vene dökülürler (24). GSV nin kasıktaki diğer ender dalları anteriyor ve posteriyor uyluk sirkumfleks venlerdir.
Resim 4: Alt ekstremite yüzeyel ve perforan venleri
Resim 5: Yüzeyel inguinal venöz bileşkenin (SFJ) sık varyasyonları. (a. %33, b. %15, c. %15, d. %13)
SSV baldır distalinde Aşil tendonunun lateralinde yer alır (Resim 6), (25). Baldırın distal 2/3 kısmında SSV subkutan yağ dokusu içerisinde yer alır. Ardından fasyayı delerek M. Gastrocnemius’ un başları arasına girer. Popliteal fossada diz katlantısının yaklaşık 5 cm proksimalinde popliteal vene katılır. SSV nin kranyal uzantısı olan daha küçük bir ven sıklıkla izlenebilir (Resim 6), (26). Sık olmayarak SSV popliteal vene dökülmeden kranyal yönde devam ederek femoral vene ya da GSV ye dökülebilir. İntersafenöz ven ( Giacomini veni) SSV ile GSV yi posteromedyal uylukta birbirine bağlayan kominikan vene verilen isimdir. Bacağın ve uyluğun yüzeyel venleri lateral venöz sistemi oluştururlar ve multiple küçük dallarla GSV ya da SSV ye dökülürler.
Resim 6: SSV ve baldır lateral venöz sistemi.
Ayağın derin venleri plantar ve dorsal venler olarak ikiye ayrılırlar. Anastomozlardan zengin olan derin plantar ark plantar digital venleri plantar metatarsal venler aracılığıyla drene eder. Derin plantar venöz ark medyal ve lateral plantar venlere drene olur ve ayak bileğinin medyal kısmının arkasında posteriyor tibyal vene dökülürler (Resim 7), (27). Ayağın dorsalinde pedal venler, derin dorsal digital venleri dorsal metatarsal venler aracılığıyla drene eder. Pedal venler anteriyor tibyal venlere dökülür. Posteriyor ve anteriyor tibyal venler ile peroneal ven çiftleri aynı isimli arterlere eşlik eder ve hepsi popliteal vene drene olurlar (Resim 7-8). Geniş soleal ve gastrocnemius (medyal, lateral ve intergamellar) venler baldır kaslarının venöz sinüslerini drene ederek popliteal vene dökülürler. Venöz sinüsler derin venlerle yakın ilişkilidir. Baldır kaslarının içinde gömülü olup dilate olarak bol miktarda kan göllenmesine neden olabilirler. Baldır kaslarının yürürken kasılmasıyla kan daha proksimal derin venlere pompalanır (baldır kas pompası). Popliteal ven adduktor kanalı geçerek femoral ven olarak devam eder. Popliteal ve femoral venler sıklıkla duplike olabilirler (28). Distalde femoral ven femoral arterin lateralinde yer alırken proksimalde medyale geçmektedir. Derin femoral ven (vena profunda femoris) inguinal ligamentin 9 cm distalinde femoral venle birleşerek CFV yi oluşturur (29). CFV ana femoral arterin medyalinde yer alır ve inguinal ligament düzeyinde eksternal ilyak ven adını alır. GSV CFV ye süperfisyal inguinal venlerin birleştiği yerde bağlanır. CFV nin diğer dalları lateral ve medyal circumfleks femoral venlerdir. Uyluğun distal kesiminde femoro-popliteal segment derin femoral vene geniş kollateraller aracılığıyla bağlıdır. Bu sayede femoral venin tıkanması durumunda venöz drenaj sağlanmış olur. Primordiyal derin venöz sistemin ana veni olan Siyatik veni Siyatik siniri boyunca izlenmektedir.
Resim 7: Ayak ve baldırın derin venleri
Resim 8: Bacağın derin venleri
Alt ekstremitede yaklaşık 150 adet perforan ven (PV) bulunur. Ancak bunların çok azı klinik olarak önemlidir. PV lerin lokalizasyonlarında çok çeşitlilik söz konusudur. Ancak PV gruplarının dağılımı tahmin edilebilir bir paterndedir. Dorsal, plantar, medyal ve lateral ayak perforatörleri ayaktaki ana PV gruplarıdır (30). Birinci ve ikinci metatarsların arasında geniş bir PV yer alır ve yüzeyel venöz arkı pedal vene bağlar (31). Ayak bileğinde ki PV grupları anteriyor, medyal ve lateral bilek perforatörleridir (Resim 9) (32). Medyal baldır perforatörleri iki grup olup posteriyor tibyal ve paratibyal PV lerdir. Posteriyor tibyal PV lerin alt orta ve üst PV grupları( Cockett I-III) posteriyor aksesuar GSV yi posteriyor tibyal vene bağlarlar (Resim 3, 7, 9), (33, 34). Paratibyal perforatörler GSV yi posteriyor tibyal vene drene ederler (35, 36). Diz altında ki diğer perforatörler anteriyor, medyal ve lateral gastrocnemius, intergamellar ve Aşil PV leridir (Resim 7). İnfra-supra patellar ve popliteal fossa PV leri diz etrafında yer alır. Femoral kanal perforatörleri GSV dallarını femoral vene bağlarlar (Resim 8). İnguinal perforatörler uyluk proksimal kesiminde femoral vene dökülürler.
Resim 9: Baldırın derin ve yüzeyel posteriyor kompartımanları ile posteriyor tibyal perforatörlerin ilişkisi. PTV: Posteriyor tibyal ven
Alt ekstremite yüzeyel venlerindeki kapaklar sıklıkla majör dalların sonlarına yakın yerleşimlidir. Bazı kapaklar iyi gelişmiş olup tabanlarında sinüzoid dilatasyonlar gösterirler. GSV de yaklaşık 6 kapak bulunur ve diz üzerinde diz altına oranla daha azdırlar. GSV de hemen daima bir kapak femoral bifurkasyondan 2-3 cm distalde yer alır. SSV deki kapaklar GSV ye oranla birbirlerine daha yakındır. SSV ile GSV arasındaki kominikan venlerdeki kapaklar kanı SSV den GSV ye yönlendirecek şekilde oryente olmuşlardır. Yüzeyel venler gibi derin venlerde de kapaklar baldırda daha fazladır. Tibyal venler birçok kapak içerir. Popliteal vende bir ya da iki tane kapak bulunur. Femoral vende 3-5 kapak bulunur ve biri derin femoral ven bileşkesinin hemen distalindedir. CFV de genelde tek kapak bulunur. Major perforan venler 1-3 kapak içerirler ve tümü fasya altında olup kanı derin venöz sisteme yönlendirecek şekilde oryente olmuşlardır. Küçük perforanlar genelde kapaksız olup ayak PV leri de kapaksız ya da kanı yüzeyel sisteme doğru yönlendirecek şekilde oryente olmuş kapaklar içerirler.
VENÖZ FİZYOLOJİ
Vücudumuzda ki kanın %60-75 i venlerde yer alır. Bu hacmin yaklaşık %80 i 200 mikrometreden daha küçük olan venlerdedir. Venöz sistemin çok önemli bir rezervuar görevi gördüğü aşikardır. Splanchnic venöz sirkulasyon ve derinin venleri sempatik sinir sistemi ile yoğun ilişki içerisindedir. Ancak muskuler venler ile sinir sistemi arasında hemen hiç ilişki bulunmamaktadır. Diğer yandan iskelet kaslarında ki venler katekolaminlere cevap verebilmektedir.
Arteryel sistem basıncı kalp kasılmaları ile meydana getirilmekte, venöz sistem basıncı ise büyük oranda yer çekimi tarafından oluşturulmaktadır. Horizontal pozisyonda iken alt ekstremite venöz basıncı batın, göğüs kafesi ve uzanmış durumda ki kollarla aynıdır. Ancak ayağa kalkınca venöz basınçta dramatik bir değişiklik olur. Diyafram altında venöz basınç hidrostatik prensiplere göredir ve ana etken sağ atriumdan ölçüm yapılan yere olan uzaklıktır. Ayağa kalkınca yaklaşık 500 ml kan kapaksız vena cava inferiordan ve ilyak venlerden alt ekstremitelere akar. Dokulara bir miktar sıvı geçişi olursa da bu lenfatik sistemle tekrar venöz dolaşıma döner.
Venöz kapaklar alt ekstremitelerden kanın kalbe dönüşünde çok önemli rol oynarlar. Kapakların kapanması esnasında bir miktar revers aım görülmesi normaldir. Basınç artışı ve neden olduğu akım hızı 30 cm/sn den fazla olunca kapaklar kapanmaktadır. Venöz kapaklar özel US teknikleri ile direk olarak gözlenebilirler (37). Venöz akım normalde pulsatil olup venöz kapaklar düzenli siklik açılma ve kapanma periyotları gösterirler. Tümüyle açık olduklarında dahi kapak yaprakları arasında kalan alan kapak distalinde ki alandan %35 daha küçüktür. Kapak düzeyinden geçen akım direk jet akım ve sinüslere revers akım olarak meydana gelir. Sinüslere doğrı meydana gelen akım sonucunda staz oluşur tüm kapak yüzeyi eşit basınca maruz kalır. Sinüsleri dolduran akım basıncı direk jet akım basıncından fazla olunca kapaklar kapanır.
Ayakta iken venöz kapakların rolü çok iyi anlaşılabilmiş değildir. Ayakta iken yüzeyel ve derin venlerde ki basınç eşit sanılmakta idi ise de Arnoldi derin venlerde basıncın 1 mmHg daha yüksek olduğunu göstermiştir. Böylece perforan venlerdeki kapaklarda kapalı kalmaktadır (38). Normal fonksiyon gösteren perforan venler cildi ve subkutan dokuyu kas kasılması ile oluşan basınç artışından korumaktadır. Bu muskuler kontraksiyona sekonder basınç artışı 100-130 mm Hg ya kadar ulaşabilmektedir.
Egzersiz sırasında venöz kapakların fonksiyonu, ana görevleri yüzeyelden derine kan akışına müsaade etmek olduğu için, açıktır. Kas aktivitesi ile baldır venlerinde hacim ve basınç değişiklikleri olur. Dinlenirken ayak uzatılmış pozisyonda akım yoktur. Ancak topuğa basıldığında topuk ve plantar yüzdeki venöz pleksus (Bejar’s pleksusu) proksimale doğru boşalır. Kan ayak ve bilekten baldıra, baldırda ki kasılmalarla uyluk derin venlerine ve en sonunda kalbe ulaşır.
FİZYOPATOLOJİ
Alt ekstremite venlerindeki anormal fonksiyon klinik olarak venöz disfonksiyon ya da daha sık olarak venöz yetersizlik olarak tanınır. Kutanöz telenjiektaziler ve subkutan variköz venler birlikte Primer Venöz Yetersizlik başlığı altında toplanırlar. Hiperpigmentasyon, ödem, iyileşmiş ya da iyileşmemiş venöz ülser varlığında CVI den söz edilir.
Primer Venöz Yetersizlik
Önceden yayınlanmış ya da kabul görmüş venöz fizyopatoloji güncelliğini kaybetmiştir.
Ven duvarlarının ve kapaklarının zararlanması sonucunda venöz sistemin fonksiyonu bozulmaya başlar. Bu zararlanmanın ana nedeni edinilmiş bir fenomen olan enflamasyondur (39). Edinilmiş olmayan, heredite, obesite, cinsiyet, hamilelik ve ayakta çalışmak gibi faktörlerde olaya dahil olurlar. Ven duvarında ki zararlanmayı, gözle görülebilen değişikliklere yani varislere neden olan, vende uzama ve dilatasyon takip eder. Ven çapında ki artış kapak disfonksiyonuna neden olarak reflü ile sonuçlanmaktadır. Bu sürekli reflü sonucunda distal venöz basınçta kronik bir basınç artışı meydana gelir. Bu basınç artışı inguinal ligament düzeyinden başlayarak diz altına kadar uzanır. Venöz hipertansiyon patolojik süreçler kaskadını başlatır ve klinik olarak alt ekstremitede ödem, ağrı, kaşıntı, renk değişiklikleri ve ülserler meydana gelir (40).
Venöz yetersizliğin primer bulgusu sıklıkla elonge ve dilate epidermis-dermis venleri olup talenjiektazi olarak adlandırılır. Hafifçe derinde deri altında mavi-yeşil retiküler sistem de dilate ve elonge hale gelebilir (Resim 10). Sonuçta daha derinde ancak süperfisyal fasyanın yüzeyelinde yer alan variköz venler oluşabilir. Tüm bu venler elonge ve dilate olup disfonksiyone venöz kapaklar içerirler. Bu, ana neden olan enflamasyona işaret etmektedir.
Resim 10: Subkutan venöz dolaşımı şematize eden bu şekilde derin venlerden ya da GSV de ki venöz basıncın cilt ve cilt altı dokunun desteksiz venlerine nasıl iletildiği gösterilmiştir.
Kronik Venöz Yetersizlik (CVI)
Hiperpigmentasyon, eski ülser skarları ya da aktif ülserler CVI başlığı altında toplanırlar. Tarihsel anlamda birçok teori ortaya atılmışsa da günümüzde bunlar geçerliliğini kaybetmiştir.
Alt ekstremite venöz yetersizliğinin tüm bulgularını venöz hipertansiyonla ilişkili olan ven kapaklarının ve duvarlarının bozulması oluşturmaktadır (41).
MATERYAL VE METOT
Bu tez projesi Mayıs 2009-Mayıs 2010 tarihleri arasında Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniğinde yapılmıştır. Çalışma için hastanemiz yerel etik kurul onayı alınmıştır.
Çalışmaya yaşları 15 ile 65 yaş arasında toplam 200 hasta dahil edilmiştir. Tüm hastalar VOLUSON 730 PRO V (GE Medical Systems: Milwaukee, WI, USA) marka cihazla, aynı radyolog tarafından 10 mHz lineer transduser ile cihazın ‘venöz’ preseti kullanılarak değerlendirilmiştir. Çalışmaya dahil edilen hastaların 50’ si radyoloji kliniğimizin US polikliniğine ‘alt ekstremite venöz Doppler’ incelemesi için, geri kalanı da çeşitli nedenlerle başvuran olgulardan rastgele seçilmiştir.
Çalışmada ki amacımız normal populasyondaki CFV kapak lokalizasyonunun varyasyonlarını belirlemek olduğu için değerlendirilen 200 hastada CVI semptom varlığı ya da yokluğu kriter olarak kullanılmamıştır. 200 hastadan 50 tanesi (%25) US kliniğimize ‘alt ekstremite venöz Doppler’ incelemesi nedeniyle başvuran olgular olup bu hastalarda ki semptomlar göz ardı edilerek normal populasyonda ki yaklaşık %10-35’ lik ‘venöz yetersizliğin herhangi bir formunu gösterme’ oranı yakalanmaya çalışılmıştır.
Deneyimlerimize göre CFV deki kapağın sonografik olarak saptanması, rutin alt ekstremite venöz Doppler inceleme tekniği gereğince ayakta yapılması gereken incelemede, supine pozisyona göre daha zor olmaktadır. Ayakta durmanın gereği alt ekstremitelerdeki venöz basınç artmakta, damarlar genişlemekte ve buna ikincil olarak venöz kapaklar daha uzun süre açık kalmaktadır. Yüksek basınç nedeni ile duvarlara yakın duran kapakların valsalva manevrası ile kapanması daha güç olmaktadır. Bu nedenle inceleme esnasında olgular supine pozisyonda değerlendirilmiştir. Kapakların lokalizasyonu belirlenirken öncelikle transvers pozisyonda SFJ tespit edilmiş, ardından transduser longitudinal düzleme getirilerek CFV nin SFJ öncesinde ki proksimal kısmında kapak görüntülenmeye çalışılmıştır. Uygun transduser, uygun preset ayarları ile venöz kapaklar anekoik damar lümeni içerisinde ince lineer ekojeniteler olarak izlenmektedir (Resim 11). Valsalva manevrası ile kapakların biküspit formu ve kapanması net olarak gözlenebilmektedir. Ayrıca kapak lokalizasyonu için önemli bir ipucu valvuler sinüslerin varlığıdır. Valvuler sinüslere ikincil olarak kapak lokalizasyonlarında venöz kalibrasyon hafifçe artmaktadır (Resim 12, 13). Bu kriterler kullanılarak venöz kapakların lokalizasyonu tespit edilmiş ve kapakların duvarla birleştiği yer ile SFJ nin başlangıç noktası arasındaki uzaklık US görüntüsü üzerinde ölçülmüştür (Resim 14).
Resim 11: CFV içerisinde kapaklar (beyaz oklar) hareketli ince lineer ekojeniteler olarak izleniyor. Kavisli ok: SFJ
Resim 12: Valsalva manevrası ile tamamen kapanmış kapaklar (Kalın beyaz ok) ve kapakların hemen proksimalinde izlenen valvuler sinüsler (ince beyaz ok)
Resim 13: Transvers doğrultuda valsalva manevrası esnasında kapakların kapalı şekilde görüntülenmesi. Lümen içerisinde transvers olarak izlenen lineer ekojenite (beyaz ok) bikuspit kapakların birbirleri ile temas ederek lümeni tamamen kapattığını açıkça göstermektedir. CFA: Ana femoral arter
Resim 14: CFV deki kapak ile SFJ nin başlangıcı arasındaki uzaklığın US görüntüsü üzerinden ölçülmesi
BULGULAR
Bu çalışma Mayıs 2009-Mayıs 2010 tarihleri arasında Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniğinde 92’si (%46) erkek ve 108’i (%54) kadın olmak üzere toplam 200 olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların yaşları 18 ile 65 arasında değişmekte olup, ortalaması 40.90±13.91’dir.
Bulgular beş gruba bölünerek düzenlenmiş, olası varyasyonlar araştırılmıştır. Gruplar sırasıyla kapakların SFJ’ ye olan uzaklıklarına göre ‘kapağın izlenememesi’, ‘0-10 mm’, ‘11-20 mm’, ‘21-30 mm’ ve ‘31 mm ve üzeri’ olmak üzere oluşturulmuş ve 1 den 5 e kadar numaralandırılmıştır.
Cinsiyetlere göre sağ ölçümlerin dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Cinsiyetlere göre sol ölçümlerin dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Kadınlarda ölçümlerin 21 mm ile 30 mm arasında olma oranı, erkeklerden anlamlı düzeyde yüksektir (Tablo1).
Yaş gruplarına göre sağ ve sol ölçümlerin dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05), (Tablo 2).
Erkek (n=92)
Kadın (n=108)
Toplam (n=200)
p
n (%)
n (%)
n (%)
SAĞ
1
38 (%41,3)
42 (%38,9)
80 (%40,0)
0,090
2
4 (%4,3)
1 (%0,9)
5 (%2,5)
3
21 (%22,8)
21 (%19,4)
42 (%21,0)
4
20 (%21,7)
39 (%36,1)
59 (%29,5)
5
9 (%9,8)
5 (%4,6)
14 (%7,0)
SOL
1
38 (%41,3)
42 (%38,9)
80 (%40,0)
0,019*
2
3 (%3,3)
0 (%0)
3 (%1,5)
3
22 (%23,9)
20 (%18,5)
42 (%21,0)
4
20 (%21,7)
42 (%38,9)
62 (%31,0)
5
9 (%9,8)
4 (%3,7)
13 (%6,5)
Ki-kare test kullanıldı * p<0.05
Tablo 1: Cinsiyete Göre Sağ ve Sol CFV Kapaklarının SFJ’ ye Uzaklığının Değerlendirilmesi
Yaş
p
<20 (n=10)
20-29 (n=40)
30-39 (n=40)
40-49 (n=52)
50-59 (n=30)
≥60 (n=28)
Toplam (n=200)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
SAĞ
1
4 (%40,0)
16 (%40,0)
22 (%55,0)
16 (%30,8)
12 (%40,0)
10 (%35,7)
80 (%40,0)
0,889
2
0 (%0)
1 (%2,5)
1 (%2,5)
1 (%1,9)
1 (%3,3)
1 (%3,6)
5 (%2,5)
3
2 (%20,0)
9 (%22,5)
5 (%12,5)
13 (%25,0)
6 (%20,0)
7 (%25,0)
42 (%21,0)
4
2 (%20,0)
13 (%32,5)
9 (%22,5)
18 (%34,6)
10 (%33,3)
7 (%25,0)
59 (%29,5)
5
2 (%20,0)
1 (%2,5)
3 (%7,5)
4 (%7,7)
1 (%3,3)
3 (%10,7)
14 (%7,0)
SOL
1
4 (%40,0)
16 (%40,0)
22 (%55,0)
16 (%30,8)
12 (%40,0)
10 (%35,7)
80 (%40,0)
0,739
2
0 (%0)
0 (%0)
1 (%2,5)
1 (%1,9)
0 (%0)
1 (%3,6)
3 (%1,5)
3
2 (%20,0)
8 (%20,0)
5 (%12,5)
13 (%25,0)
8 (%26,7)
6 (%21,4)
42 (%21,0)
4
2 (%20,0)
15 (%37,5)
9 (%22,5)
19 (%36,5)
9 (%30,0)
8 (%28,6)
62 (%31,0)
5
2 (%20,0)
1 (%2,5)
3 (%7,5)
3 (%5,8)
1 (%3,3)
3 (%10,7)
13 (%6,5)
Ki-kare test kullanıldı
Tablo 2: Yaş Gruplarına Sağ ve Sol CFV Kapaklarının SFJ’ ye Uzaklığının Değerlendirilmesi
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra niteliksel verilerin karşılaştırılmasında Ki-Kare testi kullanıldı. Anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
TARTIŞMA
Venöz yetersizlik terimi normal venöz fonksiyonun bozulduğunu ifade etmektedir. Venöz yetersizliğin çeşitli manifestasyonlarını tanımlayan terimler genel başlık altında karışıklığa yol açmaktadır. Telenjiektaziler, spider venler tanımlayıcı olmakla birlikte farklı durumlardır. Kronik hastalıkta bozulmuş kapaklara sekonder oluşan venöz reflü hiperpigmentasyona, ülserasyona neden olmaktadır.
Basit primer venöz yetersizliğin manifestasyonları birbirinden farklıdır. Ancak telenjiektaziler, retiküler varisler, majör variköz venlerde temel problem elonge, dilate ve tortüoz venlerin varlığıdır. Kapak ve duvarlardaki hasarlanmanın araştırılması sonucunda problem anlaşılmakta ve cerrahi ya da medikal tedavi kararı verilmektedir (42, 43, 44, 45).
Variköz venlerin duvarlarında çeşitli derecelerde incelme elektron mikroskopu ile gösterilmiştir. En çok incelen alanlar variköz dilatasyonların bulunduğu yerlerdir. Bu alanlarda düz kasların yerini kollagen almakta olup bu bulgu variköz venlerin karekteristiğidir (46, 47). Araştırmacıların bulgularına göre variköz venler içeren bacakta safenofemoral bileşkedeki subterminal kapağın yokluğuna sık rastlanmaktadır (48). Anjiyoskopi (49, 50) ve cerrahi speysmenlerin (51) incelenmesi ile safenöz venöz kapaklarda perforasyon, ayrılma ve atrofi gösterilmiştir.
Venöz duvarlarda meydana gelen zayıflama ve buna sekonder gelişen valvuler yetersilik teorisini destekleyen bulgu kapak yaprakları arasında ki boşluğun artmasıdır (51). Valvuler reflü ile ilgili ilk ve en sık anormallik budur.
Venöz yetersizlik tedavi seçeneklerinden kısaca söz edersek; cerrahi ve konservatif tedaviler olarak kabaca iki gruba ayırmak mümkündür. Tedavi kararı, etiyoloji, hastanın beklentisi, hastalığın klasifikasyonu gibi birçok etken göz önünde bulundurularak verilmektedir.
Konservatif tedavi seçenekleri: Kompresyon tedavisi ve medikal tedavi bu başlık altındadır.
Cerrahi tedavi seçenekleri: Minimal invaziv ve açık cerrahi tedavi seçeneklerini içermekte olup çok çeşitlilik göstermektedir. Cerrahi tedavilerdeki ana amaç reflü kaynağını bularak öncelikle kısır döngüye neden olan reflüyü kesmekten ibarettir. Bu nedenle açık cerrahide en çok uygulanan geleneksel yöntem SFJ de GSV nin ligasyonu ve GSV nin dize kadar olan kısmının çıkartılmasıdır. Bu temel teknik üzerinde birçok varyasyon söz konusudur. Ayrıca konvansiyonel skleroterapi, US rehberliğinde skleroterapi, US rehberliğinde kateter ve köpük tedavisi, endovenöz lazer ablasyon yöntemi, VNUS yöntemi ile GSV nin kapatılması gibi minimal invaziv yöntemler ile de tedavi olasılığı bulunmaktadır. Cerrahi tedavilerden sonra rekürrens oranı oldukça yüksektir. Özellikle derin venöz yetersizlik olgularında çeşitli valvuloplasti yöntemleri kullanılabilmektedir. Geleneksel cerrahi metot olan safen ven ligasyonu ve stripping yöntemine ek olarak ana femoral vene eksternal valvuloplasti uygulamasının özellikle rekürrens oranını düşüreceğine inanmaktayız. Cerrahi tedavi sürecinde eksternal valvuloplasti düşünülen, özellikle CFV’de de reflüsü bulunan olgularda kapak lokalizasyonun bilinmesi cerrahi prosedür için oldukça önemlidir. Çalışmamız sonucunda elde ettiğimiz bulgular ışığında yaklaşık %40 oranında ana femoral vende kapak olmadığını gördük. Özellikle bu durumdaki olgularda eksternal valvuloplasti uygulanamayacak olmasının tedavi sürecini değiştirebileceğine inanmaktayız.
Primer venöz yetersizlik ve kronik venöz yetersizlik sağlık sistemlerine çok yük oluşturan, hastalığa maruz kalanların yaşam kalitesini belirgin şekilde etkileyen hastalıklardır. 2003 Bonn Ven çalışmasında da değinildiği üzere venöz hastalıkların yüksek prevelansı ve tedavi seçeneklerinin çokluğu venler ile ilgili temel çalışmaların değerini arttırmıştır. Venöz kapaklar variköz venler için primer etiyoloji olmasa da genel olarak kabul gören, valvuler yetersizliğin primer ve post-trombotik venöz hastalığın doğal sürecinin merkezinde olduğudur. Venöz kapakların yerinin ve varyasyonlarının bilinmesi varis patolojisini anlamamıza destek olacaktır.
Bu çalışmada normal populasyondan rastgele seçilmiş 200 olgunun toplam 400 ana femoral venini US eşliğinde inceleyerek ana femoral vendeki kapağın safeno femoral bileşkeye olan uzaklığını belirledik. Kapak lokalizasyonlarını bileşkeden proksimale doğru 10 mm aralıklarla sınıflandırdık. Elde ettiğimiz sonuçların varis patolojisinin anlaşılmasında destek olacağını düşünmekteyiz.
SONUÇ
Kronik venöz hastalıkların yüksek prevelansı (52) ve çok çeşitli tedavi seçenekleri(53) bizi bu çalışmaya yönlendiren nedenlerdir. Venlerdeki variköz değişiklikleri tetikleyen ana mekanizma venöz kapaklar ile ilgili olmasa da (54) genel kabul gördüğü üzere venöz kapaklar, primer ve post trombotik venöz hastalıkların doğal sürecinde merkezde yer almaktadırlar (55). Kapakların lokalizasyonlarının ve bunların varyasyonlarının bilinmesi varis patolojisini anlamaya yardımcı olacaktır. Böylece epidemiyolojik ve klinik çalışmalarda uygulanan’ alt ekstremite venöz doppler’ inceleme protokolünün de değişmesi söz konusu olabilecektir.
GSV ve dalları primer variköz değişikliklerde etkilenen ana damarlardır (56, 57). Bu nedenle bu venlerdeki kapaklarla ilgili yapılmış çok çalışma bulunmaktadır (58, 59, 60, 61). Terminal ve preterminal kapaklar %90 oranında izlenmektedir (59). Terminal kapak SFJ’ ye yakın yer alır ve CFV den olabilecek reflüye karşı bariyer görevi görür (58, 59, 61). Preterminal kapak ise daha distalde yer alıp diğer yüzeyel venlerden reflüye karşı korumaktadır ( 58, 59). Varislerin çoğu preterminal kapaktaki yetersizliğe bağlıdır (62). Venöz yetersizliğin başlangıç nedenlerinden biri de derin venöz sistem yetersizliği olduğu için vakaların %10 unda terminal ya da preterminal kapak yokluğu düşünüldüğünde özellikle CFV de ki kapaklar önem arz etmektedir (62, 63, 64). SFJ yukarısında kapak olmayışı ile kronik venöz hastalıklar için aile öyküsünün korelasyonu bu önemi desteklemektedir (63). CFV ve Femoral ven ile birlikte GSV de reflü bulunması olguların kronik venöz yetersizliğe doğru ilerlemesi ile yakından ilişkilidir (65).
Yüzeyel ve perforan venöz sistem kapaklarındaki yetersizlik daha sık olsa da kronik venöz yetersizliğe doğru ilerleyiş CFV de ki kapak yetersizliği ile ilgili olabilir (66). CFV ve femoral ven kapaklarına yönelik yapılan cerrahi prosedürlerde elde edilen tatminkar sonuçlar da bunu desteklemektedir (67, 68).
Bugüne kadar CFV de ki kapaklarla ilgili altı çalışma yapılmıştır (68, 69, 70, 71, 72, 73,). Bu çalışmaların bazıları karşılaştırma için uygun çalışmalar değildir. Çünkü kapakların sayısını ve lokalizasyonlarını farklı ilişkilerle açıklamışlardır. Örneğin, 1881 de Friedreich 185 kadavrayı inceleyip 137 örnekte ‘valvular aparatı’ proksimal CFV nin inguinal ligamentten başlayan 5 cm lik segmentinde tespit edebilmiştir. Sağda %82.2 ( 152/185), solda %80 ( 148/185), bilateral olarak da toplam 137 örnekte bu 5 cm lik segmentte kapakları gösterebilmiştir (71). 1952 de Basmajian 76 erkek hastanın ilyak ve femoral venlerini incelemiştir. Ölçüm inguinal ligamente göre yapılmıştır. Sonuçta SFJ nin proksimalinde %20.8 oranında kapak izlenmemiştir. %51’ inde bir, %6,9’ unda iki, %1.4 ünde ise üç kapak gözlenmiştir. 11 vakada kapaklar eksternal ilyak vende olsa da kapakların çoğu CFV de izlenmiştir. Sadece CFV ele alındığında ise inguinal ligamentin 5cm distal kesiminde sağda %60,5, solda %73,7 oranında kapak saptanmıştır (68). En güncel çalışmada Muhlberger 2008 de 32 kadavrayı incelemiş ve ölçümleri SFJ’ye göre yapmıştır. Sonuçta solda %66 oranında ortalama 3.8 cm uzaklıkta, sağda ise %77oranında ortalama 4 cm uzaklıkta kapak saptamıştır (73).
Bizim çalışmamız CFV deki kapakları US ile tanımlayıp SFJ’ ye göre uzaklıklarını belirleyen ilk çalışmadır. Sonuçlarımız önceki anatomik çalışmalar ile uyumluluk göstermektedir. US ile SFJ nin ilk 4 cm lik kısmı sağlıklı görüntülenebilmektedir. Bu seviyeden daha proksimaldeki kesim ve eksternal ilyak ven US ile kapak görüntülenebilmesi için uygun değildir. Çalışmamızda yaklaşık %40 oranında izlenmiş olan kapak görüntülenmemesinin sebebi bu olguların bir kısmında kapağın 4cm den daha proksimalde olması olabilir.
Valvuloplasti tekniği özellikle ciddi derin venöz sistem reflüsü olan hastalara önerilmektedir. Yüzeyel sisteme yönelik cerrahi girişimlere valvuloplastinin eklenmesi rekürrens oranını azaltabilir. Bu konu ile ilgili yeterli çalışma yoktur. Ayrıca SFJ reflüsü olan hastalarda CFV de kapak yokluğu oranı net olarak bilinmemektedir. Bu da araştırılması gereken bir diğer konudur. Bizim önerimiz özellikle derin ya da yüzeyel venöz yetmezlik olgularına yönelik yapılan standart alt ekstremite venöz doppler inceleme protokolüne CFV de ki kapak için yapılacak değerlendirmenin eklenmesi ve raporda bunun belirtilmesidir. Cerrahi prosedüre karar verecek olan cerrah böylece eksternal valvuloplastiyi prosedüre ekleyip eklememeye karar verebilir.
KAYNAKLAR
1. Criqui MH, Jamosmos M, Fronek A, Denenberg JO, Langer RD, Bergan J et al. Chronic venous disease in an ethnically diverse population: The San Diego Population Study, Am J Epidemiol. 2003. 158: 448–456.
2. White GH. Chronic Venous Insuffi ciency. In: Veith F, Hobson RW II, Williams RA, Wilson SE, eds. Vascular Surgery. New York: McGraw-Hill Inc. 1993. 865–888.
3. Callam MJ. Epidemiology of varicose veins, Br J Surg. 1994. 81:167–173.
4. Porter JM. International Consensus Committee on Chronic Venous Disease. Reporting Standards in venous  disease: An update, J Vasc Surg. 1995. 21: 635–645.
5. Bjordal R. Haemodynamic studies of varicose veins and the postthrombotic syndrome. In: Hobbs JT. The treatment of venous disorders. 1977. Lancaster: MTP Press Ltd. 38–55.
6. Takase S, Pascarella L, Bergan JJ, Schmid-Schonbein GW. Hypertension-induced venous valve remodeling, J Vasc Surg. 2004. 39(6):
7. Evans CJ, Fowkes FG, Ruckley CV, Lee AJ. Prevalence of varicose veins and chronic venous insuffi ciency in men and women in the general population: Edinburgh Vein Study, J Epidemiol CommunityHealth. 1999. 53(3): 149–153.
8. Pascarella L, Schmid-Schönbein GW, Bergan J. An animal model of venous hypertension: The role of infl ammation in venous valve failure,J Vasc Surg. 2005. 41(2): 303–311.
9. Takase S et al. The infl ammatory reaction during venous hypertension in the rat, Microcirculation. 2000. 7(1): 41–52.
10.  Lurie F, Kistner RL, Eklof B, Kessler D. Mechanism of venous valve closure and role of the valve in circulation: A new concept, J Vasc Surg. 2003. 38: 955–961.
11.  Parum DV. Histochemistry and immunochemistry of vascular disease. In: Stehbens WE, Lie JT, eds. Vascular Pathology. London: Chapman & Hall. 1995. 313–327.
12.  Patrick JG. Blood vessels. In: Sternberg SS, ed. Histology for pathologist. New York: Raven Press. 1992. 195–213.
13.  Hollinshead WH. The back and limbs. In: Hollinshead WH, ed. Anatomy for surgeons. New York: Harper & Row Publishers. 1969. 617–631, 754–758, 803–807.
14.  May R. Nomenclature of the surgically most important connecting veins. In: May R, Partsch H, Staubesand J, eds. Perforating veins. Baltimore: Urban & Schwarzenberg. 1981. 13–18.
15.  Caggiati A. Fascial relationships of the short saphenous vein. Journal of Vascular Surgery. 2001. 34(2): 241–246.
16.  Negus D. The blood vessels of lower limb: Applied anatomy. In: Negus D, ed. Leg ulcers: A practical approach to management. 2e. London: Butterworth-Heinemann.
17.  Braverman IM. The cutaneous microcirculation: Ultrastructure and microanatomical organization, Microcirculation. 1997. 4(3): 329– 340.
18.  Scultetus AH, Villavicencio JL, Rich NM. Facts and fiction surrounding the discovery of the venous valves [comment], Journal of Vascular Surgery. 2001. 33(2): 435–441.
19.  Caggiati A, Bergan JJ. The saphenous vein: Derivation of its name and its relevant anatomy, Journal of Vascular Surgery. 2002. 35(1): 172– 175.
20.  Caggiati A, Bertocchi P. Regarding “fact and fi ction surrounding the discovery of the venous valves” [comment], Journal of Vascular Surgery. 2001. 33(6): 1317.
21.  Gardner E, O’Rahilly R. Vessels and lymphatic drainage of the lower limb. In: Gardner E, O’Rahilly R, eds. Anatomy, a regional study of human structure. 5e. Philadelphia: W.B. Saunders. 1986. 190–196.
22.  Thomson H. The surgical anatomy of the superfi cial and perforating veins of the lower limb, Annals of the Royal College of Surgeons of England. 1979. 61(3): 198–205.
23.  Daseler EH AB, Reimann AF, Beaton LE. The saphenous venous tributaries and related structures in relation to the technique of high ligation: Based chiefl y upon a study of 550 anatomical dissections, Surg Gynec and Obst. 1946. 82: 53–63.
24.  Browse NL Burnand K, Irvine AT, Wilson NM. Embryology and radiographic anatomy. In: Browse NL, Burnand K, Irvine AT, Wilson NM, ed. Diseases of the veins, 2e. London: Arnold. 1999. 23–48.
25.  Kosinski C. Observations on the superfi cial venous system of the lower extremity, J Anat. 1926. 60: 131–142.
26.  Bergan JJ. Surgical Management of primary and recurrent varicose veins. In: Gloviczki P, Yao J, ed. Handbook of venous disorders, Guidelines of the American Venous Forum. London: Chapman & Hall Medical. 1996. 394–415.
27.  White JV, Katz ML, Cisek P, Kreithen J. Venous outfl ow of the leg: Anatomy and physiologic mechanism of the plantar venous plexus, Journal of Vascular Surgery. 1996. 24(5): 819–824.
28.  Zbrodowski A, Gumener R, Gajisin S, Montandon D, Bednarkiewicz M. Blood supply of subcutaneous tissue in the leg and its clinical application, Clinical Anatomy. 1995. 8(3): 202–207.
29.  Dodd H, Cockett F. Surgical anatomy of the veins of the lower limb. In: Dodd H, Cockett F, ed. The pathology and surgery of the veins of the lower limb. London: E. & S. Livingstone. 1956. 28–64.
30.  Kuster G, Lofgren EP, Hollinshead WH. Anatomy of the veins of the foot, Surgery, Gynecology & Obstetrics. 1968. 127(4): 817– 823.
31.  Stolic E. Terminology, division and systematic anatomy of the communicating veins of the lower limb. In: May R, Staubesand J, eds. Perforating veins. Baltimore: Urban & Schwarzenberg. 1981. 19–34.
32.  May R. Nomenclature of the surgically most important connecting veins. In: May R, Staubesand J, eds. Perforating veins. Baltimore: Urban & Schwarzenberg. 1981. 13–18.
33.  Mozes G, Gloviczki P, Menawat SS, Fisher DR, Carmichael SW, Kadar A. Surgical anatomy for endoscopic subfascial division of perforating veins, Journal of Vascular Surgery. 1996. 24(5): 800– 808.
34.  Mozes G, Gloviczki P, Kadar A, Carmichael SW. Surgical anatomy of perforating veins. In: Gloviczki P, Bergan J, ed. Atlas of endoscopic perforator vein surgery. London: Springer-Verlag. 1998. 17–28.
35.  Boyd AM. Discussion on primary treatment of varicose veins, Proc Royal Soc Med. 1948. 61: 633–639.
36.  Sherman RS. Varicose veins: Anatomic fi ndings and an operative procedure based upon them, Ann Surg. 1944. 120: 772–232.
37.  Lurie F, Kistner RL, Eklof B, Kessler D. Mechanism of venous valve closure and role of the valve in circulation: A new concept, J Vasc Surg. 2003. 38: 955–961.
38.  Arnoldi CC. Venous pressures in the leg of healthy human subjects at rest and during muscular exercise in the nearly erect position, Acta Chir Scand. 1965. 130: 520–534.
39.  Schmid-Schönbein GW, Takase S, Bergan JJ. New advances in the understanding of the pathophysiology of chronic venous insufficiency, Angiology. 2001. 52: Suppl 1: S27–34.
40.  Chronic Venous Insuffi ciency: Diagnosis and Treatment. Ballard JL, Bergan JJ, eds. Springer-Verlag, London Berlin Heidelberg. 2000.
41.  Takase S, Lerond L, Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW. The infl ammatory reaction during venous hypertension in the rat, Microcirculation. 2000. 7: 41–52.
42.  Takase S, Pascarella L, Bergan J, Schmid-Schönbein, GW. Hypertension-induced venous valve remodeling, J Vasc Surg. 2004. 39: 1329–1334.
43.  Takase S, Pascarella L, Lerond L, Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW. Venous hypertension, infl ammation and valve remodeling, Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004. 28: 484–493.
44.  Pascarella L, Schmid-Schönbein GW, Bergan JJ. An animal model of venous hypertension: The role of infl ammation in venous valve failure, J Vasc Surg. 2005. 41: 303–311.
45.  Pascarella L, Schmid-Schönbein GW, Bergan JJ. Microcirculation and venous ulcers, Annals of vascular surgery. 2005. 19(6): 921–927.
46.  Mashiah A, Ross SS, Hod I. The scanning electron microscope in the pathology of varicose veins, Isr J Med Sci. 1991. 27: 202–206.
47.  Travers JP, Brookes CE, Evans J et al. Assessment of wall structure and composition of varicose veins with reference to collagen, elastin, and smooth muscle content, Eur J Vasc Endovasc Surg. 1996. 11:230–237.
48.  Gradman WS, Segalowitz J, Grundfest W. Venoscopy in varicose vein surgery: Initial experience, Phlebology. 1993. 8: 145–150.
49.  Van Cleef IF, Desvaux P, Hugentobler JP et al. Endoscopie veineuse, J Mal Vasc. 1991. 16: 184–187.
50.  Van Cleef JF, Desvaux P, Hugentobler JP et al. Etude endoscopique des refl ux valvulaires sapheniens, J Mal Vasc. 1992. 17: 113–116.
51.  Ono T, Bergan JJ, Schmid-SchOnbein GW, Takase S. Monocyte infiltration into venous valves, J Vasc Surg. 1998. 27: 158–166.
52.  Rabe E, Pannier-Fischer F, Poncar C, Wittenhorst M, Bromen K, Schuldt K, et al. Bonner Venenstudie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie: epidemiologische Untersuchung zur Frage der Häufigkeit und Ausprägung von chronischen Venenkrankheiten in der städtischen und ländlichen Wohnbevölkerung. Phlebologie 2003;32:1-14.
53.  Campbell B. Varicose veins and their management. BMJ 2006;333: 287-92.
54.  London N, Nash R. ABC of arterial and venous disease. Varicose veins. BMJ 2000;320:1391-4.
55.  Lurie F, Kistner RL, Eklof B. The mechanism of venous valve closure in normal physiologic conditions. J Vasc Surg 2002;35:713-7.
56.  Hobbs JT. ABC of vascular diseases. Varicose veins. BMJ 1991;303: 707-10.
57.  Hach W, Gruß JD, Hach-Wunderle V, Jünger M. VenenChirurgie. Stuttgart, New York: Schattauer; 2006.
58.  Caggiati A, Rippa Bonati M, Pieri A, Riva A. 1603-2003: four centuries of valves. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;28:439-41.
59.  Mühlberger D, Morandini L, Brenner E. Frequency and exact position of valves in the saphenofemoral junction. Phlebologie 2007;36:3-7.
60.  Gottlob R, May R. Venous valves: morphology, function, radiology, surgery. Wien: Springer; 1986.
61.  Cotton LT. Varicose veins. Gross anatomy and development. Br J Surg 1961;48:589-98.
62.  Pieri A, Vannuzzi A, Duranti A. Ròle central de la valvule pré-ostiale de la veine saphène interne dans la genèse des varices tronculaires des membres inférieurs. Phlébologie 1995;48:227-9.
63.  Ludbrook J, Beale G. Femoral venous valves in relation to varicose veins. Lancet 1962;279:79-81.
64.  Somjen GM. Anatomy of the superficial venous system. Dermatol Surg 1995;21:35-45.
65.  Mendoza E. Duplexsonographie der oberflächlichen Beinvenen. Darmstadt: Steinkopff; 2006.
66.  Cheng SW, Wong J. Chronic venous insufficiency in a Chinese population: an anatomic and functional study by continuous-wave Doppler and photoplethysmography. Ann Vasc Surg 1995;9:274-9.
67.  Sakuda H, Nakaema M, Matsubara S, Higa N, Kamada Y, Kuniyoshi Y, et al. Air plethysmographic assessment of external valvuloplasty in patients with valvular incompetence of the saphenous and deep veins. J Vasc Surg 2002;36:922-7.
68.  Gruß JD. Rekonstruktive Venenklappenchirurgie. Zentralblatt für Chirurgie 2001;126:461-5.
69.  Basmajian JV. The distribution of valves in the femoral, external iliac, and common iliac veins and their relationship to varicose veins. Surg Gynecol Obstet 1952;95:537-42.
70.  Powell T, Lynn RB. The valves of the external iliac, femoral and upper third of the popliteal veins. Surg Gynecol Obstet 1951;92:453-5.
71.  Banjo AO. Comparative study of the distribution of venous valves in the lower extremities of black Africans and Whites: pathogenetic correlatesof prevalence of primary varicose veins in the two races. Anat Rec 1987;217:407-12.
72. Friedreich N. Ueber das Verhalten der Klappen in den Cruralvenen sowie ueber das Vorkommen von Klappen in den grossen Venenstaemmen des Unterleibes. Morph Jahrb 1882;7:323-5.
73.  Mühlberger, Morandini, Brenner. An anatomical study of femoral vein valves near the saphenofemoral junction. J Vasc Surg 2008;48:994-999