Ordu, yurt gibi toplu yaşam alanları, hamamlar, yüzme havuzları, manikür-pedikür yaptırılması önemli bulaşma yollarıdır.
Tanı:Tinea Manum, Tinea Pedis, Tinea Ungium
Genel Bilgiler:
Dermatofitler Trichophytonlar, Microsporumlar ve Epidermophytonlardan oluşmaktadır. Dermatofitler epidermisin stratum corneumu, saçlar ve tırnaklar gibi cansız-yaşamayan keratinize dokulara kolonize olarak klinikte dermatofitosiz denilen tabloyu oluştururlar.
"Tinea" terimi de enfeksiyonun anatomik yerleşimi belirtilirken kullanılan diğer bir sinonimidir.
Dermatofitler keratinazlar sentezleyerek keratini sindirirler. Dermatofitoz oluşumunu hücresel immünite ve lökositlerin antimikrobiyel aktiviteleri engeller.
Atopi, topik ve sistemik kortikosteroidler, ihtiyosiz, kollojen doku hastalıkları, immün supresyon durumları, hiperhidrosiz, nemli ortamlar, sıkı olan ayakkabılar, nemli-sıcak iklimler, mesleki faktörler enfeksiyonun ortaya çıkmasını ve yayılmasını kolaylaştıran faktörlerdir.
Kedi, köpek gibi hayvanlardan ve topraktan bulaşabileceği gibi en sıklıkla insandan insana ortak malzeme kullanımı ve temas ile bulaşır. Ordu, yurt gibi toplu yaşam alanları, hamamlar, yüzme havuzları, manikür-pedükür yaptırılması önemli bulaşma yollarıdır.
Dermatoloji polikliniklerinde olduğu kadar birinci basamak sağlık hizmeti verilen kuruluşlarda da çok sık karşılaşılan önemli bir halk sağlığı sorunudur.
Hastaların hekime geç başvurması, gerekli hijyen koşullarına tam olarak uyulmaması, ilaçların düzensiz kullanımı hem ilaçlara karşı direnç gelişimine ve nükslere, hem de ikincil enfeksiyonlar (sellülit, erizipel, lenfanjit) gibi daha ciddi sağlık sorunlarına yol açmaktadır.
Klinikte en çok psöriazis lezyonları ve çeşitli ekzemalarla karışması ve bu iki hastalığın tedavisinde kullanılan topik steroidlerin mantar enfeksiyonunu daha da alevlendirmesi (tinea incognito oluşumu) bazı tanısal yöntemleri gerekli ve önemli kılmaktadır.
Tanısal Yöntemler
1. Direkt mikroskopi: Klinik uygulamada en çok kullanılan, son derece pratik ve yararlı bir muayene yöntemidir. Deri lezyonunun aktif kenarından ya da tırnaktan tam kat alınan örnekler bir lam üzerine konur ve üzerine %10-20'lik KOH solüsyonu damlatılıp bir lamelle kapatıldıktan sonra zemininde ıslak bir süzgeç kağıdı bulunan petri kutusuna yerleştirilir. Hazırlanan bu prepata "Nativ preperat" ismi verilmektedir. Bu preperat 20-30 dakika sonra hafifçe bastırılarak silinir ve mikroskopta incelenir. KOH fungal hücre duvarına etkimediği için sporlar ve hifalar görülebilir hale gelir.
Muayene materyalindeki mantarları ortaya çıkarmak için kullanılan diğer bir sıvı "pamuk mavili laktofenoldür.
Nativ preperat sonucunun (-) çıkması mantar hastalığı olasılığını ortadan kaldırmaz. Bir süre (2-3 gün) lezyon yıkanmadan yeniden değerlendirme yapılabilir.
Bu yöntem KOH solüsyonu ve mikroskop bulunan her türlü sağlık kuruluşunda kolaylıkla yapılabilecek bir muayene yöntemidir.
2. Wood Lambası: Fungal kolonizasyonun karanlık bir ortamda Wood ışığıyla refle vermesine dayanan bir muayene yöntemidir.
3. Kültür: Kesin tanı yöntemidir. Saboroud'un dekstrozlu agarı kullanılır.
4. Dermatopatoloji: Funguslar en iyi Periodic Acid Schieff (PAS) ve methenamine gümüş boyaları ile gösterilebilir.
Olgu:
Tinea manum tek başına ortaya çıkabileceği gibi daha çok tinea pedis ile birlikte görülmektedir ve bu durum tinea pedis et manum ya da Celal Muhtar hastalığı olarak isimlendirilmektedir. Zaman zaman çok kaşıntılı bir tablo ortaya çıkabilse de hastalar genellikle subjektif bir fizik yakınmadan çok kozmetik nedenlerle başvurmaktadırlar.
Bizim hastamız da ellerindeki lezyonları için aynı nedenle başvurmuş ve sorgulama sonucunda her iki ayak tabanında uzun zamandır varolan, yine zaman zaman kaşıntılı olabilen kuru, kabuklanmalar olduğunu belirtmiştir. Bu sorgulamanın ertesinde yapmış olduğumuz dermatolojik muayenede el sırtındaki annular, polisiklik, eritemli skuamlı plak dışında, yine aynı elin palmar yüzünde özellikle deri katlantılarında daha belirgin skuamasyon gösteren yaygın bir hiperkeratoz ile beraber her iki ayak tabanında yaygın kuru, skuamlı hiperkeratozik görünümlü plaklar, her iki ayak tırnaklarında, aynen el tırnaklarında olduğu gibi sarı-kirli beyaz renkte kalınlaşma ve şekil bozukluğu tespit ettik. Tarif ettiğimiz lezyonlar dışında bir dermatolojik patoloji saptanmadı.
Sonrasında bize düşen ayırıcı tanıyı ayrıntılandırmak ve farmokoloji bilgimizi yenilemek oldu.
Tırnaktaki klinik görünüm; Psöriazis vulgaris, el egzemasında görülen distrofik tırnak, Candida tırnağı başta olmak üzere, Reiter hastalığı, Darier hastalığı, Lichen planus, eksfoliatif dermatit, pachonychia congenita ve Norveç uyuzunun tırnak tutulumlarını akla getirmektedir.
Psöriaziste tırnaklarda "pitting: noktalanma", kronik egzemada transverse çizgilenmeler ve tırnağı çevreleyen deride egzematöz değişikliklerin görülmesi ve kandida tırnağında ise tırnağın sedefi beyaz rengi ile tırnak çevresinde genellikle bir paronişi bulunması ayırıcı tanıda yardımcıdır.
Eldeki klinik görünümün ayırıcı tanısındaysa yine psöriazis vulgaris, kontakt dermatit, irritan dermatit ve granuloma annulare düşünülmelidir. Granuloma annulare generalize olduğu zaman Diabetes mellitus ile birliktelik gösterebildiği için bu hastalık açısından da gerekli inceleme yapılmalıdır.
Palmar tutulumdaysa palmoplantar psöriasiz, püstüler bakterid, dishidrotik egzema, id reaksiyonu ve diğer egzemalar öncelikle düşünülmelidir.
İd reaksiyonu: Genellikle vezikülobülloz tipte tinea pedis ile beraber görülen, mantar toksinlerine karşı gelişmiş bir hipersensitivite reaksiyonudur. Alınan kazıntı örneklerinde mantar tespit edilmez. Mantar enfeksiyonunun tedavisi ile düzelen tablo için topik steroidli preperatlar önerilebilir.
Tedavi:
Derinin yüzeyel mantar enfeksiyonlarının tedavisinde topik ajanlar yeterli olabilmekle beraber, klinik dikkate alınarak sistemik ajanlar da kullanılabilmektedir.
Tırnak mantarının tedavisi ise derinin yüzeyel mantar enfeksiyonlarının tedavisine göre daha uzun sürer, genellikle sistemik ajan kullanımını gerekli kılar. Yalnız distal ve lateral subungual onikomikoziste topik ajanlar (Bifonazole+Üre, Tiokonozol, Naftifin) yararlı olabilmektedir.
1. Ketokanozol: İmidozol grubundan fungustatik bir ajandır. Emilimi için gastrik pH'nın 3'den küçük olması gerekmektedir. Bu nedenle antiasidler, antikolinerjikler, antiparkinsonian ajanlar , H2 reseptör antagonistleri ilacın emilini azaltabilir. İlaç aç karına alınmalıdır. Renal yetmezlikte ilacın plazma konsantrasyonu 2 kat kadar artabilir. Karaciğer fonksiyonlarının durumu ise daha da önemlidir. Ketakonozol fungal sitokrom p 450 enzim sistemini engellerken konağın enzim sistemine de etkiyerek hem karaciğer fonksiyonlarını bozabilir, hem de ilaç etkileşimi riski yüksek olabilir.
Astemizol ve terfenadinin plazma düzeylerini artırarak anormal kardiak repolarizasyona yol açabilir. Kumadinin antikoagülan etkisini artırarak çeşitli kanama sorunlarına yol açabilir.
2. Itraconazole: Etki mekanizması ketakonozole benzeyen ancak yan etki profili daha dar olan bir fungostatik ajandır. Karaciğer toksisitesi daha düşüktür. Ne var ki, terfenadinin, digoxinin, siklosporinin plazma düzeylerini artırarak bu ilaçların toksisitelerinin daha çabuk ortaya çıkmasına neden olur. Bu ilaçlarla ve simvastatin, astemizole, sisaprid, midozolam ve triazolam ile beraber kullanımı kontrendikedir.
3. Terbinafine: Kullanımda olan tek fungisid ajandır. Itraconozole'den daha dar spektruma sahiptir. Non-sitokromal enzimler üzerinden etki gösterdiği için ilaç etkileşimi pek görülmez. Çok büyük oranda karaciğerde metabolize olduğu için karaciğer yetmezliklerinde dikkatle kullanılmalıdır.
Hastamızın ikinci gelişinde hazırlanan nativ preperat pozitifti. Karaciğer fonksiyon testleri ve kan şekeri normal sınırlar içerisindeydi. Hastamız ayak tırnakları da tutulduğu için 12 hafta (el tırnakları için 6 hafta yeterli olabiliyor) boyunca 250 mg/gün dozunda terbinafin tedavisinden yarar gördü.