Kulak zarı, orta kulak boşluğu ile dış ortamı birbirinden ayıran çapı bir cm den biraz daha fazla, hava geçirmeyen, ince bir zardır.(resim-1)
Resim-1 kulak zarı görüntüsü
Orta kulak boşluğu kulak kemiğimiz içinde yer alan hava dolu bir boşluktur. Geniz yani burnumuzun arkası ile östaki kanalı adı verilen bir kanal yolu ile bağlantısı vardır. Orta kulak içerisindeki hava zamanla dokular tarafından emilerek azalır bu nedenle yenilenmesi gerekir. Esneme, yutkunma gibi hareketler ile az miktarda hava geniz boşluğumuzdan orta kulak boşluğuna girer; diğer zamanlarda bu kanal kapalı durur ve burnumuzda genzimizde yer alan mikropların orta kulağa ulaşmasını engeller. Östaki kanalının iyi çalışmadığı durumlarda zamanla orta kulaktaki hava azalır ve kulak zarında çökme gerçekleşir. Orta kulak boşluğunun görevi ses titreşimlerini güçlendirerek iç kulak sıvılarına iletmektir. Dış ortamdan gelen ses dalgaları kulak kepçesi tarafından toplanır ve kulak deliğine yönlendirilir, dış kulak yolu boyunca ilerleyerek kulak zarına ulaşır. Kulak zarı havadan gelen bu titreşimleri toplayarak sırasıyla birbiri ile temas halinde olan örs, çekiç ve üzengi isimli orta kulak kemikçiklerini titreştirir. Son kemikçik olan üzengi kemiği tabanı yolu ile iç kulak sıvıları ile temas halindedir. Titreşim iç kulak sıvılarına geçer ve kohlea adı verilen salyangoz kabuğu şeklindeki organ yolu ile sinir sinyallerine dönüşerek beyine ulaşır. Orta kulak kemikçikleri milimetrik boyutlarda insan vücudunda yer alan en küçük kemiklerdir. (Resim-2) Şekilleri ve birbirleri ile yaptıkları açı sayesinde ses titreşimlerini belli oranda güçlendirirler.
Resim-2 kulak anatomisi
Kulak zarı nasıl delinir?
Çoğu kulak zarı delinmesi çocukluk döneminde geçirilen orta kulak iltihapları sonucu oluşur. (Resim-3) Çoğu durumda bunlar küçük deliklerdir ve problemsizce iyileşirler. Ancak bazen kulak zarı deliği büyüktür veya orta kulak içerisinde ciddi ve tehlikeli iltihaplar tabloya eşlik eder. Bir patlama, dalış veya uçus sırasında oluşan ani basınç farklılıkları da kulak zarının basınç ile zorlanarak delinmesine yol açar. Bu tablo sıklıkla bir üst solunum yolu enfeksiyonu varken oluşur. Bu nedenle nezle veya soğuk algınlığı geçirirken doktora danışılmadan uçuş yapılmamalıdır. Kulak içerisine sivri cisimlerin batması (kulak temizleme çubukları gibi), kulağa gelen tokat gibi darbeler veya kafa travmları sırasında kulak kemiğinden geçen kemik kırık hatları sonucu da kulak zarı delinebilir. (Resim-4)
Resim-3 kulak zarındaki delik izlenmektedir.
Resim-4 travma ile kulak zarının delinmesi.
Kulak zarının delik olmasının sakıncaları nelerdir?
Kulak zarı delik olan kişiler sık sık kulak iltihaplanması yaşarlar. Kulak içerisine dışarıdan su kaçması veya hastanın nezle olması ile kulak yolundan iltihaplı akıntı gelir, bu problem antibiyotikli damlalar kulanmadıkça kendi başına iyileşmez. Kulak zarı delik kişilerin bu nedenle suyla temas ederken kulaklarını sudan korumaları gerekmektedir. Her iltihaplanma zaman içerisinde kulağı biraz daha tahrip ederek daha ciddi sorunlara yolaçabilir. Bunların arasında sinirsel işitme kaybı, başdönmesi, yüz felcini saymak mümkündür. Zardaki delik hastanın işitmesinde, deliğin büyüklüğüne ve orta kulak kemikçiklerinin hasar derecesine bağlı olarak farklı ölçülerde iletim tipi işitme kaybına yol açabilir. Kulak iltihapları, uygun şekilde tedavi edilmez ise seyrek de olsa kulak kemiği dışına çıkarak etraf dokularda ve özellikle kafa içerisinde ciddi enfeksiyonlara yol açabilir. Bu durumda kulak arkasında apse, boyunda apse, beyin veya beyincik apsesi, menenjit gibi çok tehlikeli problemler ortaya çıkabilir. Antibotiklerin bulunmasından önce kulak iltihaplarının öldürücü olabilen korkutucu bir hastalık olduğu unutulmamalıdır.
Kulak zarı delik kişiler nelere dikkat etmelidirler?
Kulak zarı delik kulaklarda kişinin dikkat etmesi gereken en önemli şey kulağa su kaçırmamaktır. Çoğu durumda yüzerken ve banyo yaparken kulak yolu vazelinli pamuk, yumuşak silikonlu tıkaç gibi materyaller ile tıkanarak korunmalıdır. Aksi halde kulakta iltihaplanma görülecektir. Aynı şekilde soğuk algınlığı veya nezle geçirilmesi de kulak zarı delik olan kişilerin kulaklarının kolayca iltihaplanmasına sebep olur. Kulak akıntısı Kulak Burun Boğaz doktoruna başvurmayı gerektiren bir durumdur.
Kulak zarı ameliyattta nasıl onarılır?
Küçük delikler veya travma sonucu yeni oluşmuş taze delikler, deliğin kenarları tazelenip iyileşmesi için uyarılarak kendini iyileştirmesi sağlanabilir. Bu iyileşme sırasinda kulak zarına bir kalıp görevi görecek ince özel bir malzeme yapıştırılır. Delik haftalar içerisinde kendiliğinden kapandıktan sonra bu kalıp alınır. Daha büyük veya iltihaplı kulaklarda bu işlem yetersiz kalacaktır. Kulak ameliyatları yapılacak ameliyatın büyüklüğüne, hastanın ve cerrahın tercihine bağlı olarak genel anestezi altında veya sedasyon ve lokal anestezi altında yapılabilir. Kulak çevresinden bir bölgeden alınan adele kılıfı, inceltilmiş kıkırdak veya kıkırdak zarı dokusu uygun şekil verildikten sonra, kulak zarındaki delik bölge hazırlanarak buraya temas edecek şekilde yerleştirilir. Bu yerleştirilen dokuya yama (greft) adı verilir. (Resim-5)
Resim-5 hastanın ameliyat öncesi 8a) ve sonrasındaki durumu (b)
Yerleştirme işlemi doğru yapılmışsa iki hafta içerisinde bu yama dokusu kulak zarı içerisine entegre olarak onun bir parçası haline gelir ve delik kapanmış olur. Bu ameliyat sırasında kulak içerisinde temizlenmesi gereken iltihaplı dokular var ise onlar da temizlenir, işitme kemikçiklerindeki eksiklik ve kopukluklar giderilir. İşitme azlığına neden olan kemikçik eksiklikleri, var olan kemikçiklerin şekillendirilmesi veya yer değiştirilmesi ile, bu mümkün olamıyor ise prefabrike kemikçik protezlerinin (titanyum veya hidroksiapetit-kemik yapısına benzeyen kimyasal bir bileşim) yerleştirilmesi ile giderilebilir. Tüm bu kulak ameliyatları ameliyat mikroskobu altında ve mikro cerrahi aletlerli kullanılarak yapılır. Kulak ameliyatları sırasında bazı durumlarda endoskop gibi yüksek teknolojilere ihtiyaç duyulabilir. Ameliyat kulak deliğinin içerisinden kesi yapmadan, veya kulak yolu, kulak önü veya kulak arkası kesileri ile yapılabilir. Bu karar cerrahın tercihlerine, kulak ameliyatının şekline gore verilir. Yalnızca kulak zarı deliği onarılmış ise cerrahi işleme miringoplasti, kulak zarı onarımı yanında orta kulak kemikçikleri de onarılmış veya orta kulaktan iltihaplı doku temizlenmiş ise timpanoplasti, tüm bu işlemlere kulak kemiği açılarak içeride bulunan iltihaplı dokular temizlenmesi eklenmiş ise timpanomastoidektomi ameliyatı adı verilir. Yama zarı yerinde düşmeden sabitleyebilmek için orta kulak jelfom adı verilen emilebilen tampon materyeli ile desteklenebilir veya yamanın kıyıları etraf dokular arasına kıstırılır. Yama dikiş ile tutturulmaz. Onarım sonucu oluşan yeni kulak zarı normal kulak zarı ile aynı veya çok yakın özelliklerde oluşur, işitme normal veya normale çok yakın hale gelir. Ancak işitme kemikçiklerinde ciddi hasar var ise işitmede belli bir kayıbı kabullenmek gerekebilir.
Kulaktaki iltihap (mastoidit) nasıl temizlenir?
Kulak ameliyatı sırasında kulak kemiğinin içinde de iltihaplı dokular var ise ameliyat sırasında kulak kemiği de açılıp içerideki dokuların temizlenmesi gereklidir. Bu ameliyata mastoidektomi ameliyatı denir. Bu gibi hastalarda ilaç tedavileri ile kontrol edilemeyen veya çok sık tekrarlayan kulak akıntıları olur. Ameliyat öncesi bilgisayarlı tomografi ile kulak kemiğinin durumunu görmek ve ameliyatı planlamak mümkündür. Kulak kemiğinin içinin temizlenmesi esnasında açılan kemik içerisindeki boşluk hastanın dokuları ile kapatılabilir, orta kulak boşluğu ile ilişkilendirilerek havalanması sağlanabilir, veya orta kulak ile ilişkisi kesilerek kulak yoluna açılabilir. Kulak yoluna açılan boşluğa kavite denir, ameliyat sonrası belirli aralıklarla doktor tarafından kontrol edilip temizlenmesi gerekir. Kulağında kavitesi oln hastalar kulaklarına su kaçırmamalıdır. Kolesteatoma adı verilen bir iltihap türü son derece tehlikelidir. Kulak içerisinde bırakılırsa zaman içerisinde büyüyerek tüm kulağı tahrip edebilir ve ciddi komplikasyonlara sebep olur. Kolesteatomalı kulaklar kesinlikle ameliyat edilmelidir. Bazı durumlarda kolesteatomanın tümünün temizlenmesi mümkün olmaz. Bu durumda kulak zarı kalıntıları, işitme kemikçiklerinden kalanların ve tüm kulak kemiğinin temizlenip içeride yüzeyi cilt ile örtülü büyük bir kavite oluşturulması gerekir. Bu ameliyata radikal mastoidektomi ameliyatı adı verilir. Hastalarda ciddi bir işitme azlığı olur ve kulaklarına su kaçırmamaları gerekir ancak tehlikeli iltihap kontrol altına alınmış olur. Bir grup hastada da, ilk ameliyatta yalnızca kulaktaki iltihap temizlenir ve kulak zarı onarılır. 6 ay sonra yapılan ikinci bir ameliyat ile de sağlam kulak zarı arkasında kalan kemikçikler onarılır.
Kulak zarı onarımı ameliyatlarının komplikasyonları nelerdir?
Kulak zarındaki delik tekrarlayabilir. Özellikle kulak zarı çökmesi veya kolesteatoma isimli kulak iltihabına bağlı kulak problemlerinin yıllar sonra bile tekrar etmesi söz konusu olabilir. Bu gibi hastalar ameliyat sonrası düzenli aralıklar ile kontrol muayenelerini yaptırmalıdır. Yüz hareketlerini sağlayan yüz siniri kulak kemiği içerisinden geçer. Son derece nadiren kulak ameliyatları sonrası yüz felci görülebilir. Ancak bu komplikasyon, doğuştan yüz sinirinin farklı bir rota izlediği hastalarda veya yaygın kolesteatomalı hastalarda hastalık nedeniyle normal kulak anatomisinin bozulduğu hastalarda görülür. Bu durumlarda yüz siniri cerrahın karşısına olmaması gereken bir yerde çıkar ve zarar görebilir. Tat siniri de kulak içerisinden geçer, kesilmeye veya gerilmeye bağlı olarak kulak ameliyatları sonrası nadiren ağızda tat değişikliği oluşur. Ancak hemen hemen tüm hastalarda geçicidir. Ameliyat sonrası ender olarak işitme azlığı oluşabilir. Bazı durumlarda cerrah kolestatoma gibi tehlikeli iltihap cinslerini tam olarak temizleyebilmek için işitme kemikçiklerini feda etmek zorunda kalır. Bu durum gerekli olur ise çoğu durumda aynı ameliyatta veya ikinci bir seansta protez işitme kemikçikleri ile işitme onarılabilir. İşitmenin olarak tümüyle kaybedilmesi nadir olarak gerçekleşebilir. Yukarıda sayılan tüm komplikasyonlar yalnızca basit bir kulak zarı deliğinin olduğu hastalardan çok, kulak kemiğini yaygın tutan tehlikeli iltihap cinslerinde görülür. Ancak bu hastalarda da ameliyatın mutlaka gerekli olduğu ve ameliyat olunmaz ise bu komplikasyonlar ile eninde sonunda karşılaşma ihtimali olduğu unutulmamalıdır.
Kulak zarı ameliyatında yama zarın tutma şansı nedir? Başarısızlığa neler sebep olabilir?
Yama zarın tutmaması ameliyat sonrası erken dönemde geçirilen bir kulak enfeksiyonuna veya yamanın yerinden kaymasına bağlı olabilir. Sigara kullanımı, kontrolsüz diabet hastalığı, böbrek yetmezliği gibi rahatsızlıklar, yama zarın tutma şansını azaltabilir. Kulaktaki problemin ve ameliyatın şekline bağlı olarak değişiklik göstermekle birlikte, kulak ameliyatı olan bir hasta genel olarak ameliyatın % 90 başarılı olmasını bekleyebilir.
Kulak zarı onarımı ameliyatı geçiren kişi nelere dikkat etmelidir, hangi aktiviteler kısıtlanır?
Ameliyat sonrası cerrahın tercihine göre değişen bir süre sonrasında kulak tamponları çıkarılır ve kulağa damla şeklinde ilaçlar başlanır. Burun temizleme ağır kaldırma gibi hareketlerden 3-4 hafta kaçınmak gerekir. 2-5 gün arası istirahat genelde yeterli gelmektedir. Bir ay ağır işlerden ve sportif aktivitelerden uzak durulmalıdır. Kulak zarı onarımı ameliyatı sonrası uçak yolculuğu 1-2 ay yapılmamalıdır. Ameliyat sonrası 3-6 ay kulağa su kaçırılmamalıdır. Ameliyat sonrası erken dönem haricinde kulaktan iltihaplı veya kanlı akıntı gelmesi zarda bir problem olduğunu gösterebilir.